Guía de atención integral basada en la evidencia para Hipoacusia Neurosensorial

inducida por Ruido en el lugar de trabajo

ANTECEDENTES DE (HNIR)ANTECEDENTES DE (HNIR)

Personas mayormente afectadas se desempeñan en diversos oficios e industrias, así como en el servicio militar (Kryter, 2004).

El número estimado de personas afectadas por la patología aumentó de 120 millones en 1995 (WHO, 1999; WHO, 2001) a 250 millones en el mundo en el año 2004 (Smith, 2004).

EEUU: Más de 10 millones de trabajadores con pérdidas en el umbral auditivo superiores a 25 dB en el año 2002 (USDOL, OSHA, 2002).

ANTECEDENTES DE (HNIR)ANTECEDENTES DE (HNIR)

Unión Europea en el año 2000, el 28% de los trabajadores reportaron que al menos durante la cuarta parte de su tiempo se encontraban ocupacionalmente expuestos a ruido

16 de cada 100 casos de pérdida de la audición registrados en el mundo son atribuibles a la exposición laboral a ruido.

Globalmente el 67% de los años saludables perdidos a causa del ruido ocupacional son aportados por los hombres.

Tercer lugar en la frecuencia de diagnósticos de enfermedad profesional para el período 2001 – 2003

Cuarto en el año 2.004

OIDOOIDO

dBdB

RUIDORUIDOSonido desagradable y molesto, con niveles excesivamente altos que son potencialmente nocivos para la audición.

SONIDO: Es una perturbación física que se propaga en un medio elástico produciendo variaciones de presión o vibración de partículas que pueden ser percibidas por el oído humano o detectadas mediante instrumentos. El sonido se propaga en forma de ondas transportando energía más no materia.

LA ONDA : •Velocidad de propagación

• Nivel de presión sonora

•Espectro de frecuencia

CLASIFICACIÓN DEL RUIDOCLASIFICACIÓN DEL RUIDO

Continuo estable:

Niveles de presión sonora no presentan oscilaciones y se mantienen relativamente constante a través del tiempo. Ej: Motor Vehículo en marcha.

Intermitente: Presenta subidas bruscas y repentinas de la intensidad sonora en forma periódica. Puede ser fijo o variable j: Lavado con chorro de arena o taladro.

CLASIFICACIÓN DEL RUIDOCLASIFICACIÓN DEL RUIDO

Continuo fluctuante: Cuando se tiene variaciones apreciables del nivel de presión sonora considerando periodos de tiempo relativamente cortos.

De impacto o impulso: Se presentan variaciones rápidas de un nivel de presión sonora de intervalos de tiempo menores. Es el mas nocivo. Ej: martillo de una troqueladora

EFECTOS DEL RUIDOEFECTOS DEL RUIDO

LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD AUDITIVA ES EL EFECTO PERJUDICIAL LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD AUDITIVA ES EL EFECTO PERJUDICIAL DE RUIDO MÁS CONOCIDO Y PROBABLEMENTE EL MÁS GRAVE, PERO DE RUIDO MÁS CONOCIDO Y PROBABLEMENTE EL MÁS GRAVE, PERO

NO EL ÚNICO. NO EL ÚNICO.

LOS ACUFENOS (SENSACIÓN DEZUMBIDO EN LOS OÍDOS)

LAS ALTERACIONESDEL RENDIMIENTO LABORAL.

CEFALEA, ESTRÉS, PERTURBACIÓN DEL SUEÑO, FATIGA, NEUROSIS DEPRESIÓN

DAÑOS A LOS TRABAJADORES, PERDIDAS ECONOMICAS Y DEMANDAS DAÑOS A LOS TRABAJADORES, PERDIDAS ECONOMICAS Y DEMANDAS HACIA LA EMPRESA.HACIA LA EMPRESA.

ALTERACIONES EN LOS SISTEMAS CIRCULATORIOS Y DIGETIVOS.AUMENTO DE SECRECIONES HORMONALES. ENTRE OTROS.

LA INTERFERENCIA EN LA COMUNICACIÓN HABLADA Y EN LA PERCEPCIÓN DE LAS SEÑALES DE ALARMA.

La exposición prolongada a niveles peligrosos de

ruido en el trabajo.

Factores genéticos que predisponen al trauma

acústico

Hipoacusia Es la disminución de la capacidad auditiva por

encima de los niveles definidos de normalidad Hipoacusia neurosensorial:

Disminución de la capacidad auditiva por alteración a nivel del oído interno, del octavo par craneal o de las vías auditivas centrales. Las alteraciones más frecuentes se relacionan con las modificaciones en la sensibilidad coclear.

Hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo (HNIR): Es la hipoacusia neurosensorial producida por la

exposición prolongada a niveles peligrosos de ruido en el trabajo. Su compromiso es predominantemente sensorial por lesión de las células ciliadas externas.

Características HNIR

Es neurosensorial afectando las células ciliadas del oído interno.

Es casi siempre bilateral.

Casi nunca produce una pérdida profunda. Usualmente los límites de las frecuencias graves están alrededor de los 40dB y las agudas están alrededor de los 75dB

Una vez que la exposición a ruido es descontinuada no se observa progresión adicional como resultante de la exposición previa a ruido.

Características HNIR

La previa hipoacusia inducida por ruido no hace al oído más sensible a nuevas exposiciones

El daño más temprano del oído interno se refleja en la pérdida a nivel de 3, 4 y 6 KHz, la mayor pérdida usualmente ocurre a 4 KHz.

Dadas unas condiciones estables de exposición las pérdidas en 3, 4 y 6 KHz usualmente alcanza su máximo nivel a los 10 a 15 años.

La exposición continua a ruido durante los años es más dañina que la exposición intermitente a ruido, la cual permite al oído tener un tiempo de descanso.”

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL INDUCIDA EN EL LUGAR DE TRABAJO (GATI-HNIR)

Disminución de la capacidad auditiva de uno o ambos oídos, parcial o total, permanente y acumulativa, de tipo neurosensorial que se origina gradualmente, durante y como resultado de la exposición a niveles perjudiciales de ruido en el ambiente laboral, de tipo continuo o intermitente de intensidad relativamente alta (> 85 dB SPL) durante un periodo grande de tiempo.

Afecta principalmente a las células ciliadas externas, en el oído Interno.

Patogénia.

Mecanismos favorecedores del daño por ruido.

Teoría del Micro trauma: Los picos del nivel de presión sonora de un ruido constante, conducen a la pérdida progresiva de células, con la consecuente eliminación de neuroepitelio en proporciones crecientes.

Patogénia.

Teoría Bioquímica Postula que la Hipoacusia se origina por las alteraciones bioquímicas que el ruido desencadena, conllevando a un agotamiento de metabolitos y en definitiva a la lísis celular. Estos cambios bioquímicos son:

3. Disminución de la presión de O2 en el conducto coclear.

4. Disminución de los ácidos nucleicos de las células.

5. Disminución del Glucógeno, ATP, etc.

Patogénia.

Aumento de elementos oxigeno reactivos (ROS), como los superóxidos, peróxidos, y radicales de hidroxilo, favoreciendo el estrés oxidativo inducido por ruido.

Disminución de los niveles de enzimas que participan en el intercambio iónico activo (Na(+),K(+)-ATPasa y Ca(2+)-ATPasa).

Patogénia.

Teoría de la conducción del Calcio intracelular:

Se sabe que el ruido es capaz de despolarizar Neuronas en ausencia de cualquier otro estimulo. Los niveles bajos de calcio en las células ciliadas internas, parece intervenir en la prevención de la hipoacusia inducida por ruido.

Patogénia.

Mecanismo mediado por Macro trauma:

La onda expansiva producida por un ruido discontinuo intenso es transmitida a través del aire generando una fuerza capaz de destruir estructuras como el tímpano y la cadena de huesecillos.

Factores influyentes en la lesión auditiva

Intensidad del ruido:

Se considera que el límite para evitar la hipoacusia es de 80 dB (A) para una exposición de 40 h. semanales, a un ruido constante. Aunque no es un punto de total seguridad, por encima de esta cifra, la lesión aparece y aumenta en relación con la misma.

Factores influyentes en la lesión auditiva

Frecuencia del ruido: Las células ciliadas más susceptibles corresponden a las frecuencias entre 3000 y 6000 Hz, siendo la lesión en la banda de 4000 Hz el primer signo en la mayoría de casos.

Tiempo de exposición: La lesión auditiva inducida por ruido sigue una función exponencial. Si el deterioro es importante puede continuar tras la exposición.

ASPECTOS RELEVANTES HNIR ASPECTOS RELEVANTES HNIR

Usualmente los límites de las frecuencias graves están alrededor de los 40 dB y las agudas están alrededor de los 75 dB.

Una vez que la exposición a ruido es descontinuada no se observa progresión adicional como resultante de la exposición previa a ruido.

ASPECTOS RELEVANTES HNIR ASPECTOS RELEVANTES HNIR

La pérdida más temprana se observa en las frecuencias de 3000 - 4000 y 6000 Hz, la mayor pérdida usualmente ocurre a 4000Hz.

Las frecuencias más altas y las bajas tardan mucho más tiempo en verse afectadas.

Las principales fuentes del ruido: Industrias especialmente las metalmecánicas, los transito de automotores, transito aéreo y la industria de construcción.

Efectos del ruido sobre la salud.

Dificultad para la comunicación oralCefaleaDisminución de la capacidad auditiva o hipoacusiaPerturbación del sueño y descanso.EstrésFatiga, neurosis, depresión.Molestias o sensaciones desagradables que el ruido provoca. A menudo s acompaña de zumbido y tinnitus, en forma continua o intermitente.

Efectos del ruido sobre la salud.

Efectos sobre el rendimientoAlteración del sistema circulatorio (Hiperpresión arterial y vasoespoasmo) y digestivo (Aumento de secreciones y peristaltismo intestinal).Aumento de secreciones hormonales: tiroides y suprarenales (cortisol)Trastornos en el sistema sensorioneuralDisfunción sexual

Otros efectos.

Cuadro Clínico

Síntomas:• Efectos auditivos:

– Hipoacusia. – Tinnitus.– Vértigo. (Habitualmente los reportes de la

literatura plantean que el ruido no produce efectos adversos sobre el sistema vestibular. Estudios recientes plantean la existencia de trastornos vestibulares en hipoacusias asimétricas, estando ausentes en las hipoacusias simétricas). Otros plantean que el ruido de impulso origina deterioro del sistema vestibular

Cuadro Clínico

b. Efectos no auditivos:La exposición a ruidos de elevada intensidad puede tener otros efectos en el ser humano.

Síntomas:

– Se considera factor condicionante de hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, hiperacidez, disminución del apetito.– Interfiere con una eficaz comunicación hablada y puede causar distracción.– Mayor propensión a sufrir accidentes de trabajo.–

Cuadro Clínicob. Efectos no auditivos:La exposición a ruidos de elevada intensidad puede tener otros efectos en el ser humano.

Síntomas:

–– Posible disminución en el desempeño laboral.– Puede incrementar el nivel personal de estrés.– Además originar irritabilidad y alteraciones del sueño.Signos:– Examen otoscópico normal.

Diagnóstico diferencial

Algunas enfermedades auditivas son indistinguibles de la hipoacusia por ruido, en algún momento de su evolución. La otosclerosis laberintinizadaHipoacusias hereditariasOtotoxicidad o la pérdida de audición en las otitis crónicas, pueden tener audiogramas idénticos o bien sumar sus efectos si están presentes los individuos expuestos a ruido.

Exámenes y Pruebas Diagnósticas.

AcumetrAcumetríía Instrumental o prueba dea Instrumental o prueba dediapasones (Prueba de Rinne, Pruebadiapasones (Prueba de Rinne, Pruebade Weberde Weber).).

LogoaudiometrLogoaudiometríía.a.

LogometrLogometríía.a. AudiometrAudiometríía de impedancia:a de impedancia:TimpanometrTimpanometrííaaReflejo auditivo o estapedialReflejo auditivo o estapedial

AudiometrAudiometríía Tonal liminar.a Tonal liminar. Potenciales evocados auditivos de talloPotenciales evocados auditivos de tallocerebral (PEATC).cerebral (PEATC).

AudiometrAudiometríía tonal supraliminar:a tonal supraliminar:InvestigaciInvestigacióón del reclutamiento (SISI)n del reclutamiento (SISI)Fatiga acFatiga acúústica (Prueba de Peyser)stica (Prueba de Peyser)Prueba de Cahart “Tone Decay”)Prueba de Cahart “Tone Decay”)

Potenciales Evocados Auditivos dePotenciales Evocados Auditivos deestado estable a Mestado estable a Múúltiples Frecuenciasltiples Frecuencias(PEAeeMF)(PEAeeMF)

Emisiones otoacEmisiones otoacúústicas sticas

INTERVENCIÓN DE RIESGOS HIGIÉNICOS – RUIDO DIAGRAMA GENERAL DE INTERVENCIÓN DE RIESGOS HIGIENICOS A

RUIDO

INICIO IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS HIGIÉNICOS

CARACTERIZACIÓN DE AMBIENTE

CARACTERIZACIÓN DE CIRCUNSTANCIAS

FUENTES

PROCESOS

NATURALEZA

CONTROLES

TIEMPO

LUGAR

TURNOS

EPP

VALORACIÓN CUALITATIVA

GRUPOS DE EXPOSICIÓN SIMILAR

A RUIDO

CATEGORÍA

ESTRATEGIA UNIVERSO MUESTRA

EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN

OCUPACIONAL A RUIDO

DECIBELES dB

TWA

DOSIMETROS PERSONALES

TLVs ACGIH

CRITERIOS DE DECISIÓN

DOSIS < 0,5

SITUACIÓN CONTROLADA -REEVALUACIÓN PERIÓDICA

DEG > 2.0

GES NO ACEPTABLEREVISE METODOLOGÍA

DOSIS ≥ 0,5

SITUACIÓN FUERA DE CONTROL -

CONTROL INMEDIATO Y VIGILANCIA

VIGILANCIA MÉDICADEG ≤ 2.0

GES ACEPTABLE

AUDIOMETRIAS Audiometría tonal: Es la medición de la sensibilidad auditiva de

un individuo mediante el registro del umbral de percepción de tonos puros calibrados.

Audiometría de base: Es la audiometría tonal contra la cual se comparan las audiometrías de seguimiento. Será en principio la preocupacional o de ingreso, pero podrá ser cambiada si se confirma un cambio permanente en los umbrales auditivos.

Audiometría de confirmación: Es la audiometría tonal realizada bajo las mismas condiciones físicas que la de base, que se realiza para confirmar un descenso de los umbrales auditivos encontrado en una audiometría de seguimiento.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIÓNRECOMENDACIONES EN EVALUACIÓN

Conformar grupos similares (GES)

Utilizar Dosímetros personales en variaciones sonoras notables Ej. Trabajados expuesto R. Intermitente o de impacto y Sonómetros integradores para rangos entre (80 y 140 dB ) R. Estable y trabajador estacionario.

Se recomienda tener en cuenta el estándar ISO 9612:1997 y casos de (callcenter) (ISO 11904-1 (2000) o ISO 11904-2 (2000).

RECOMENDACIONES EN EVALUACIÓNRECOMENDACIONES EN EVALUACIÓN

Para la evaluación auditiva se indica audiometría tonal realizada por personal calificado y en cumplimiento de los estándares de calidad.

Deben examinarse las frecuencias de 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz en cada uno de los oídos.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIÓNRECOMENDACIONES EN EVALUACIÓN

Las audiometrías pre y postocupacionales se realizan bajo las mismas condiciones, con reposo de mínimo 12 horas, no sustituido por uso de protectores auditivos.

Se seguimiento deben ser realizadas al terminar la jornada laboral o bien adelantada la misma, con el fin de detectar descensos temporales en lo umbrales auditivos.

Es indispensable disponer de la evaluación audio métrica pre ocupacional, para determinar cambios en los umbrales

RECOMENDACIONES EN EVALUACIÓNRECOMENDACIONES EN EVALUACIÓN

No aplicar corrección por presbiacusia para la valoración de casos individuales.

Descripción frecuencial de la curva audio métrica con el fin de no excluir ningún cambio en los umbrales, que puede ocurrir con el uso de clasificaciones que tienden a promediar los hallazgos de algunas frecuencias al resto del audiograma.

Estos registros deben conservarse y permanecer disponibles para las audiometrías de seguimiento.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIÓNRECOMENDACIONES EN EVALUACIÓN

Si en la audiometría se encuentra un desplazamiento de 15 dB o más, en al menos una de las frecuencias evaluadas en cualquiera de los oídos, se recomienda repetir inmediatamente la audiometría, verificando que se han controlado todas las posibles causas de error.

Si persiste descenso de 15 dB en alguna de las frecuencias evaluadas, se indicará audiometría tonal de confirmación de cambio de umbral auditivo dentro de los siguientes 30 días, bajo las mismas condiciones de toma de la audiometría pre ocupacional.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIÓNRECOMENDACIONES EN EVALUACIÓN

La recuperación de los umbrales es considerada un Cambio de Umbrales Auditivos Temporal (CUAT), lo cual indica reforzar el cumplimiento del programa de conservación auditiva.

Ante persistencia de descenso de umbrales se considera puede haber un Cambio de Umbrales Auditivos Permanente (CUAP) Reevaluar nivel de exposición Reevaluar medidas de control implementadas Remisión para valoración clínica por medicina laboral u

otorrinolaringología.

RECOMENDACIONES EN EVALUACIÓNRECOMENDACIONES EN EVALUACIÓN

Si no se tiene duda con respecto a los umbrales se procederá a realizar un registro cambio de los umbrales para las siguientes audiometrías de seguimiento.

Se indica el uso de ayudas diagnósticas auditivas complementarias cuando se presentan dudas al respecto de los umbrales auditivos reportados por el paciente en la audiometría tonal, sea pre ocupacional, de confirmación de cambio del umbral auditivo o postocupacionales.

Valores Limites PermisiblesValores Limites PermisiblesEn Colombia es valida la norma básica de ruido industrial establecida por la ACGIH.y acogida en la Resolucion 2400 de 1.979

Tiempo de exposición/Horas Nivel de presion sonora

16 80

8 85

4 90

2 95

1 100

Expresa la magnitud de la presión sonora

RECOMENDACIONES EN LA RECOMENDACIONES EN LA INTERVENCION DEL CONTROL HNIRINTERVENCION DEL CONTROL HNIR

Se recomienda la aplicación de métodos administrativos y de control técnico o de ingeniería en la fuente de generación de la contaminación por ruido y/o en el medio de transmisión para el control de la exposición a ruido en los sitios de trabajo.

Los programas de conservación auditiva deben incluir estrategias educativas y de motivación para la aplicación de las medidas de control dirigidas al empleador y a los trabajadores.

METODOS DE CONTROL EN LOS TRES METODOS DE CONTROL EN LOS TRES NIVELESNIVELES

FUENTELa mejor manera de evitarlo es eliminar el riesgo. Así pues, combatir el ruido en su fuente es la mejor manera de controlar el ruido y, además, a menudo puede ser más barato que cualquier otro método. Para aplicar este método, puede ser necesario sustituir alguna máquina ruidosa.

METODOS DE CONTROL EN LOS TRES METODOS DE CONTROL EN LOS TRES NIVELESNIVELES

MEDIO

Si no se puede controlar el ruido en la fuente, puede ser necesario aislar la máquina, alzar barreras que disminuyan el sonido entre la fuente y el trabajador o aumentar la distancia entre el trabajador y la fuente. .

METODOS DE CONTROL EN LOS TRES METODOS DE CONTROL EN LOS TRES NIVELESNIVELES

PERSONA

Protección de los oídos es, la forma más habitual, pero la menos eficaz, de controlar y combatir el ruido.

RECOMENDACIONES EN LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE RECOMENDACIONES EN LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORESLOS TRABAJADORES

Implementar un programa de vigilancia médica:

Todos los trabajadores expuestos a niveles iguales o superiores a 80 dBA TWA.

Evaluaciones médicas, aplicación de cuestionarios tamiz, y pruebas audiológicas; como la audiometría y complementarias.

Se recomienda realizar evaluación auditiva pre ocupacional, de seguimiento y pos ocupacional.

RECOMENDACIONES EN LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE RECOMENDACIONES EN LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORESLOS TRABAJADORES

Para la evaluación auditiva se indica audiometría tonal . Deben examinarse las frecuencias de 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz en cada oído.

Las audiometrías pre y postocupacionales se realizan bajo las mismas condiciones, con reposo de mínimo 12 horas, no sustituido por uso de protectores auditivos.

RECOMENDACIONES EN LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE RECOMENDACIONES EN LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORESLOS TRABAJADORES

La periodicidad recomendada para el seguimiento:

5 Años entre 80-<82 BATWA

1 años 82 a 99 dBA TWA

Semestrales 100 dBA TWA o más.

Cada vez que se presenten cambios en los procesos de producción, adquisición de equipos, mantenimiento, reubicación laboral o se sospeche que los niveles de ruido han variado.

RECOMENDACIONES EN LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE RECOMENDACIONES EN LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORESLOS TRABAJADORES

Para la interpretación de los umbrales auditivos, se recomienda no aplicar corrección por presbiacusia.

Se recomienda el uso de la descripción frecuencial de la curva audiometría

Si en la audiometría se encuentra un desplazamiento de 15 dB o más, en al menos una de las frecuencias evaluadas en cualquiera de los oídos, se recomienda repetir inmediatamente la audiometría.

VIGILANCIA MÉDICA

Tratamiento Control de los factores de riesgo

Aplicar un nivel de referencia de 85dbA como límite permisible de exposición ponderada para 8 horas laborales/día

Aplicación de métodos administrativos y de control técnico o de ingeniería en la fuente de generación del ruido y/o en el medio de transmisión.

Equipo de protección personal Programas de conservación auditiva.

Tratamiento BAHA

Es un equipo conductor de vía ósea que tiene la particularidad que su trasductor de energía vibrátil se acopla directamente al hueso de la base de cráneo a través de un implante de titanio y de manera percutánea.

Tratamiento• Está indicado en pérdidas de tipo conductivo

primordialmente, pero también se ha empleado para casos de hipoacusia unilateral, ya sea conductiva o neurosensorial.

• Requiere una coclea con adecuadas condiciones para ser estimulada, por tal motivo no se considerará su uso en hipoacusias severas a profundas neurosensoriales bilaterales.

Tratamiento Implante coclear:

pacientes postlinguales con presencia de hipoacusia neurosensorial bilateral de severa a profunda, con una capacidad de discriminación en contexto abierto de frases del 30% o menos, bajo las mejores condiciones posibles de amplificación auditiva.

TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓNTRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

Tratamiento quirúrgico con implante coclear para pacientes post-linguales es la presencia de hipoacusia neurosensorial bilateral de severa a profunda, con una capacidad de discriminación en contexto abierto de frases del 30% o menos, bajo las mejores condiciones de amplificación auditiva.

TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓNTRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

Algunos trabajadores presentarán indicación de rehabilitación auditiva, la cual no difiere de indicaciones para las pérdidas neurosensoriales de otro origen.

Se apoya tanto en los hallazgos audiológicos como en las limitaciones referidas por el paciente desde el punto de vista comunicativo.