Ruang 8- Kasus 1 Modul Penurunan Kesadaran
-
Upload
amelia-manatar -
Category
Documents
-
view
7.831 -
download
6
Transcript of Ruang 8- Kasus 1 Modul Penurunan Kesadaran
SKENARIO 1
RUANG 8
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT 2012
Kasus 1
Seorang laki-laki 27 tahun dibawa ke ruang gawat darurat denganpenurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum MRS.Penurunan kesadaran bersifat progresif dalam satu hari. Setelahpenderita terlihat seperti mengantuk dan mulai berbicarakacau, penderita mengalami kejang kelonjotan seluruh tubuhdengan mata mendelik ke atas. Sampai saat MRS kesadaran tidakpernah pulih sempurna dan kejang sudah dialami tiga kali denganpola yang sama.Ada riwayat demam tinggi empat hari dan nyeri kepala yangmenghebat sekitar tiga hari disertai muntah.Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/80mmhf, nadi 92x/menit, penafasan 24 x/menit dan suhu badan39,2oC. Terdapat otore di telinga kiri. Hasil pemeriksaan fisik umumlain tidak ada yang penting.
Pada pemerikssaan neurologis ditemukan GCS E3M5V4 = 12.Pupil isokor, diameter 3,5 mm/3,5 mm, reflex cahaya langsungdan tidak langsung, baik di kedua mata, tanda rangsanganmeningeal positif tidak ditemukan kesan paresis saraf-sarafotak, tidak ditemukan kesan hemiparesis pada pemeriksaanstatus motorik refleks, refleks fisiologis masih ++ tanpa reflekspatologis.
Hasil pemeriksaan laboratorium awal ditemukan hemoglobin11 gr/dl, leukosit 18.700/mm3, dan trombosit257.000/mm3, tes fungsi ginjal, tes fungsi liver, elektrolitserum dan glukosa darah sewaktu masih dalam batas normal.Pemeriksaan foto toraks PA tidak memperlihatkan kelainan.
Kalimat Kunci
• Wanita, 27 tahun
• Penurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit
• Ada riwayat demam tinggi dan nyeri kepalahebat
PEMBAHASAN
Anamnesis
• Identitas pasien
• Keluhan utama
• Nyeri Kepala :
– Sejak kapan?
– Dibagian kepala sebelah mana?
– Bagaimana sifat nyeri?
– Frekuensinya?
– Timbul mendadak atau bertahap?
Anamnesis
• Kejang– Sejak kapan?– Apakah pernah mengalami kejang sebelumnya? – Apakah kejang di bagian tubuh tertentu atau
seluruhnya? – Bagaimana frekuensinya? Lamanya kejang ? – Bagaimana kesadaran pasien saat kejang? – Apakah kejang saat ada aktivitas atau pada saat
istirahat? – Apakah kejangnya pada saat pasien dalam keadaan
demam atau tidak?
Anamnesis
• Penurunan kesadaran pasien
– Apakah pasien mengalami penurunan kesadaransecara cepat atau perlahan? Apakah sebelumnyapernah mengalami penurunan kesadaran serupa?
• Demam
– Sejak kapan?
– Suhu tubuh yang mendadak tinggi atau perlahan?
– Adakah keluhan penyerta seperti : menggigil? berkeringat, dll?
Anamnesis
• Keluhan penyerta
– Adakah gejala penyerta Fotofobia, kakukuduk, mual, muntah, mengantuk, atau bingung?
– Saat kapan saja terjadi muntah? Frekuensinyabagaimana? Bercampur darah atau tidak?
– Otore sejak kapan? Apakah hilang timbul ataukahterus menerus?
– Ada batuk atau tanda-tanda ISPA lainnya?
– Adakah bagian tubuh yang tiba-tiba melemah?
Anamnesis
• Riwayat penyakit terdahulu
– Apakah pasien pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya?
– Trauma kepala berat, infeksi telinga, atausinusitis?
• Riwayat penggunaan obat-obatan dan alergi
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital Inspeksi Auskultasi
TensiNadiRespirasiSuhu
Pupil isokor atau anisokor Konjunctiva anemis
(ada/tdk) Sklera ikterik
(ada/tdk)Otore ada/tdkOedem ada/tdk Kulit kemerahan ;
kulit kering ; berkeringat ada/tdk
Bunyi napas tambahan ada/tdk
PengkajianFungsi
Serebral
Observasi penampilan
Tingkah laku
Nilai gaya bicaraEkspresi wajah
aktivitas motorik
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Neurologis
Glasgow Coma Scale (Kuantitaif)
Mata
Respons Verbal (Bicara)
Respons Motorik (Gerakan)
Rangsang Meningeal Kaku kuduk
Kernig sign
Brudzinski sign
Lasegue
Saraf Kranialis
Kesadaran
Kesadaran
Tingkat Kesadaran
Kompos Mentis
Somnolen
Stupor
Semi koma
Koma
Kasus:Kesadaran tidakpulih sempurna
Glasgow Coma Scale
Mata -Eye (E) Motorik (M) Verbal (V)
Spontan: 4 Dengan diajak
bicara: 3 Dengan
rangsangannyeri: 2
Tidakmembuka: 1
Sesuai perintah: 6Terhadap rangsang nyeri
Gerakan normal: 5 Fleksi cepat , abduksi
bahu (reaksi): 4 Fleksi lengan dengan
adduksi bahu: 3 Ekstensi
lengan, adduksi, endorotasi bahu, pronasilengan bawah: 2 Tidak ada gerakan: 1
Orientasi baik: 5 Jawaban kacau:
4 Berkata tidak
sesuai: 3 Hanya
mengerang: 2 Tak ada suara: 1
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk kepala ditekuk, tangan yang lain diletakkan di atas dada, perhatikan adanya tahanan. Tahanan +
Kernig Paha fleksi sampaimembuat sudut 90 . Tungkai bawahdiekstensikan sampai membentuksudut>135 . Tahanan dan rasa nyeripada sudut sudut<135 +
Lasegue Salah satu tungkai diangkat lurus dengan fleksi dipersendian panggul. Tungkai lain lurus. Normal : Dapatmencapai sudut 70 sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila rasa sakit dan tahanan pada <70 +
Rangsang Meningeal
Brudzinski I TandaLeher
Brudzinski II Tungkai Kontralateral
• Tungkai yang akandirangsang difleksikan padasendi lutut.
• Tungkai atas diekstensikanpada sendi panggul.
• Gerakan reflektorik berupafleksi tungkai kontralateralpada sendi lutut danpanggul +
Saraf Kranial
NERVUS OLFAKTORIUS ( N I) Penghidu
NERVUS OPTIKUS ( N II ) tajampenglihatan, warna, lapang pengelihatan, fundus(funduskopi)
NERVUS III, IV, VI Kedudukan bola mata, gerakanmata sesuai perintah, fungsi & reaksi pupil
NERVUS TRIGEMINUS (N V) fungsi motorik(menggigit, membuka mulut) dan sensorik(nyeri, suhu, raba)
Saraf Kranial
NERVUS FASIALIS ( N VII) motorik dan sensorik
NERVUS VESTIBULOKOKLEARIS ( N VIII) bisik, garputala, schwabach, weber, romberg
Nervus Glosofaringeus (IX) & Nervus Vagus (X) motorik(menelan, fonasi suara, sekresi kelenjar ludah), sensorik(reflek muntah, pengecapan)
Saraf Kranial
Nervus Aksesorius (N XI) Fungsi sternokleidomastoideusFungsi trapezius
Nervus Hipoglosus (N XII) inspeksi lidah (deviasi)
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah– Sel-sel darah, kadar elektrolit, LED
• Pungsi Lumbal– Dilakukan untuk menilai CSS biasanya pada
segmen L4-L5. Tidak dilakukan pada pasiendengan tekanan tinggi intrakranial (TTIK)
• Analisis Cairan Serebrospinal (CSS)– Menilai tekanan CSS, kekeruhan CSS (infeksi
bakterial), leukosit, protein, dan glukosa.
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan mikrobiologi
– Untuk mengidentifikasi etiologi. Bisa dilakukankultur darah/hidung/telinga ataupun urin.
• CT-scan
– Untuk melihat lokasi lesi intrakranial.
• Kekeruhan CSS terjadikarena infeksi bakteri dimeningen.
• Peningkatan konsentrasiprotein (1-5 gr/dl)
• Mengidentifikasietiologi
Diagnosis Banding
• Menigitis
• Abses Serebri
• Malaria serebral
Etiologi
• Streptococcus pnemoniae
• Neissera meningitidis
• Staphilococcus aureus
• Haemophilus influenza
Faktor Resiko
• Usia
• Lingkungan
• Infeksi Sistemik
• Trauma Kepala / Pembedahan
Epidemiologi
Insidens :
• Bervariasi sesuai etiologi yang spesifik.
• Diperkirakan lebih tinggi dinegara berkembang karenarendahnya layanan pencegahan, seperti vaksinasi.
• Di negara berkembang terjadi 10 kali lipat
• Tertinggi pada anak < 5 thn & dewasa >60 thn
• Pria -> 3.3/100,000 populasi dan wanita -> 2.6/100,000 populasi
Patofisiologi
Agen penyebab(bakteri)
Masuk SSP melaluip.darah & Blood Brain
Barrier
Migrasi ke lapisansubarakhnoid
Menyerangmekanisme
petahanan tubuh danbereplikasi dalam CSS
Respon inflamasi dipiameter, arakhnoid
dan CSS
CSS mengalamikekeruhan dan
terbentuk eksudat
Eksudat yang purulenakan terkumpul
dalam cairan otak
Inflamasi dan edema lebih lanjut sel
meningeal
Terjadi perubahanfisiologis intrakranial
Penatalaksanaan
Pemberian Antibiotik
Kortikosteroid
Terapi Operatif
Pengobatan Simptomatik
I. AntibiotikUsia Bakteri
PenyebabAntibiotika
7-50 TAHUN S. pneumoniaeN. meningitidesL.monocytogenes
* Cefotaxime/ ceftriaxone + Ampicilin* Chloramfenicol + Trimethoprim/sulfamethoxazole.Bila prevalensiS.pneumonia resistencephalosporin > 2% diberikan: * Cefotaxim/ ceftriaxone + Vancomycin* Chloramfenicol/ Clindamycin/meropenem
II. Kortikosteroid
Efek anti inflamasi dari terapi steroid dapat
• Menurunkan edema serebri
• Mengurangi tekanan intrakranial
Pemberian steroid dapat menurunkan penetrasiantibiotika ke dalam abses.
III. Terapi Operatif
• Pendekatan mastoidektomi harus dapatmenjamin eradikasi seluruh jaringan patologik di mastoid. Maka sering diperlukan mastoidektomi radikal.
IV. Pengobatan Simptomatik
• IV : 0.2 – 0.5 mg/kg/dosis
• Rectal 0.4 – 0.6/mg/kg/dosisDiazepam
•5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari. Fenitoin
•10 mg/kg/dosis.Parasetamol atau salisilat
Pengobatan Simptomatik
Manitol
Hiperventilasi
MenurunkanTIK
Komplikasi
Edema Serebri
Ventrikulitis
Hidrosefalus
D I C
Meningitis Berulang
Prognosis
Jika segera diberikan pengobatan, makajumlah penderita yang meninggal mencapaikurang dari 10%. Tetapi jika diagnosismaupun pengobatannya tertunda, makabisa terjadi kerusakan otak yang menetapatau kematian, terutama pada anak yangsangat kecil dan usia lanjut.
Prognosis bergantung pada :
Usia Penyebab
Lama sakitsebelum
mendapatpengobatan
Jenis dan dosisantibiotik yang
diberikan
Berat ringannyainfeksi
Adanya danpenanganan
penyakit
FOLLOW UP
1. Kontrol keadaanumum, nadi, respirasi, tekanan
darah, dan kejang.2. Pantau pemberian obat
3. Cegah jangan sampai terjadikerusakan lebih
lanjut/mengurangikomplikasi/jangan sampai
rekuren
4. Konsul ke spesialis saraf & rehab medik
Pencegahan
Primer Sekunder Tersier
Vaksinasi & Kemoprofilaksis Kurangi kontaklangsung denganpenderitaTingkatkankebersihanperorangan
Diagnosis dini danpengobatansegera Kenaligejala awal
Mengurangikelemahandan kecacatanakibatmeningosnsefalitis.
Arigatou Gozaimasu