RéparationtissulaireetcicatrisationDrVanessaSzablewski

1-Réparationtissulaire:généralités

• Lacapacitederéparerlesaltérationstissulairescauséespardesagressionsdiversesetl'inflammationestessentielleàlasurvied'unorganisme,Laréparationtissulairefaitréférenceàlarestaurationdel'architecturetissulaireetaprèsunelésion.

• Laréparationtissulairemetenjeu2processusdifférents:larégénérationcellulaireetleremplacementoufibrogénèse.

• Régénérationcellulaire:remplacementdescellulesléséespardescellulesdumêmetypepouvantnelaisserparfoisaucunetracedel’agressionpréalable.Elleseproduitparlaproliférationdesreliquats(indemnes)decellulesquiconserventlacapacitédesediviser

• Fibrogénèse:remplacementdelapertedesubstancepardutissuconjonctifquilaisseenplaceunecicatriceindélébile.Bienquelacicatricefibreusenepuisseexercerlafonctiondescellulesparenchymateusesdétruites,elleoffreunestabilitearchitecturalesuffisantepourqueletissualtérésoitenmesuredefonctionner.

• Danslaplupartdescasces2processuscontribuentàlaréparationtissulaire.Deplusrégénérationcellulaireetfibrogénèsesontdéclenchéspardesmécanismesglobalementidentiquesmettantenjeudesphénomènesdemigration,proliférationetdifférenciationcellulaireainsiquedesinteractionscellules-matricedontlerôleestparticulièrementimportant.

• Unerégénérationcorrectementordonnéed’untissuépithélialcutanéoud’unviscèrenécessitelaprésenced’unemembranebasale(MB).Ils’agitd’unematriceextra-cellulaire(MEC)spécialiséefonctionnantcommeunecharpenteextracellulairepermettantunerégénérationcorrectedesstructuresépithélialespréexistantes.L’intégritédecetteMBestnécessairepourassurerladifférenciationspécifiqueetlapolarisationcellulaire.

• Danslestissusadultes,levolumeevolumedespopulationscellulairesestdéterminéeparunéquilibreentrelaproliférationcellulaire,lamortcellulaireparapoptose,etl'apparitiondenouvellescellulesdifférenciéesàpartirdecellulessouches.L’impactdumécanismededifférenciationdépenddescirconstancesdanslesquelsceluiintervient.Lescellulesprogénétricesdelamoelleosseusepeuventsediviserplusieursfoismaispeuventaussiévoluerversunstadededifférenciationterminaleoùellesnepeuventplussemultiplier.Laréplicationdecellulesdifférenciéespeutsurvenirdanscertainstissusadultes.Aprèshépatectomiepartielleparexemple,ladivisioncellulairedeshépatocytescontinuejusqu’àcequ’unsignall’arrête

2-ContrôledelacroissancedescellulesnormalesLaproliférationcellulairepeut-êtrestimuléeparuneagression,parlamortcellulaireouparladéformationmécaniquedestissus.Laproliférationcellulaireestunélémentclédelarégénération.Laréplicationcellulaireestcontrôléepardesfacteurschimiquesprésentsdanslemicroenvironnementagissantsoitenstimulantsoiteninhibantlaproliférationcellulaire.

2-1-Potentieldeprolifération

• Lacapacitédestissusàseréparerestfortementinfluencéeparleurcapacitéproliférativeintrinsèque.Ondistingue:

-destissuslabiles(endivisioncontinu):cellulescontinuellementperdueset remplacées.Celluleshématopoïétiquesdelamoelleosseuse,épithéliumsde surface. -destissusstables:cellulesaurepos(activitéréplicativeminime)capablesde proliférerenréponseàunelésionouunepertedelamassetissulaire.Cellules foie,reinsetpancréas. -destissuspermanents:cellulesenphaseterminaledifférenciéeetnon proliférante.NeuronesetdescellulesmusculairescardiaquesDanslestissus permanents,laréparationestgénéralementdominéparlaformationde cicatrices.

• Danslestissuslabileslarégénérationseproduitàpartirdecellulessouchesquiontunecapacitédeproliférationillimitéeetquipeuventsubirdesvaguesdedifférenciation

• Bienquelescelluleslabilesetstablessoientcapablesdeserégénérer,iln’yaurapasobligatoirementderestitutiondelastructurenormaledutissuaprèsuneagression.L’intégritédutissuconjonctifsousjacentauxcellulesparenchymateuse(enparticulierdelaMB)estnécessairepourqueseproduiseunerégénérationorganisée.LaMBformeainsiunsupportpourlaréplicationdescellulesparenchymateuses.QuandlesMBsontdétruites,lescellulespeuventproliférerdefaçonanarchiqueetaboutiràlaformationd’amascellulairesdésorganiséssanssimilitudeavecl’organisationinitiale.Danslefoieparexempleaucoursdeshépatitesviraleslescellulesparenchymateusessontdétruitessansatteintedutissuconjonctifsousjacentquiformel’architecturelobulaire.Audécoursd’unehépatitevirale,larégénérationhépatocytaireaboutitàunerestitutionintégraledel’architecturelobulaire.Al’inverseunabcèsdufoiequis’accompagnedeladestructiondeshépatocytesmaisaussidutissuconjonctifestsuivid’unefibrosemutilante.

• Letissuconjonctifetlescellulesmésenchymateuses(fibroblastes,cellulesendothéliales,cellulesmusculaireslisses,chondrocytesetostéocytes)sontdescellulesquiescenteschezl’adulte.Cescellulesprolifèrentenréponseàuneagression.

2-2-Lescellulessouches

• Lescellulessouchessontcaractériséespardeuxpropriétésimportantes -Auto-renouvellement -Réplicationasymétrique:lorsqu'unecellulesouchesedivise,unecellulefille entredansunevoiededifférenciationetdonnenaissanceàdescellulesmatures, tandisquel'autreresteunecellulesoucheindifférenciée.

• Lescellulessouchesembryonnaires(ES):cellulessoucheslesplusindifférenciéesretrouvéesdanslamassecellulaireinternedublastocyste.Ellespossèdentunevastecapacitéderenouvellementcellulaire.

• Lescellulessouchesadultes,égalementappeléescellulessouchestissulaires.EllessontmoinsindifférenciéesquecellulesES.Ellessetrouventparmilescellulesdifférenciéesauseind'unorganeoud'untissu.

2-3-LesfacteursdecroissanceLesfacteursdecroissancesontdesprotéinesquistimulentlasurvieetlaproliférationdescellules.Ilspeuventfavoriserlamigration,ladifférenciation,etautresréponsescellulaires.Ilsinduisentlaproliférationdescellulesenseliantàdesrécepteursspécifiquesetaffectantl'expressiondegènes.Ilssontproduitsparlesmacrophagesetleslymphocytesquisontrecrutéssurlesitedelalésionousontactivésdanscesite,entantquepartieduprocessusinflammatoire.

• EGF/TGFα:Epidermalgrowthfactor/Transforminggrowthfactorα.L’EGFsefixesurunrécepteuràactivitéthyrosinekinasedontl’activationdéclenchedesmécanismesdetransductioncellulaire.LeTGFαaunehomologiedeséquenceimportanteavecl’EGFetsifixeauxrécepteursdel’EGF.

• PDGF:Platelet-derivedgrowthfactor.LePDGFeststockédanslesgranulesalphadesplaquettesetrelarguéaprèsactivationdesplaquettes.Ilpeut-êtreégalementproduitpard’autrestypescellulairesdontlesmacrophagesactivés,lescellulesendothéliales,lescellulesmusculaireslissesainsiquedenombreusescellulestumorales.LePDGFinduitàlafoisunemigrationetuneproliférationdesfibroblastes,descellulesmusculaireslisses,desmonocytesetpossèdentégalementdescapacitéspro-inflammatoires.

• FGF:Fibroblastgrowthfactor.LeFGFestreconnuparunefamillederécepteursdesurfaceayantuneactivitéintrinsèquethyrosinekinaseaprèsfixationdeleurligand.DenombreusesfonctionssontattribuésauFGF:laformationdenouveauxvaisseaux(angiogénèse),lacicatrisationd’uneplaie(leFGFparticipeàlamigrationdesmacrophages,desfibroblastes,descellulesendothélialesverslestissusendommagésetstimulelamigrationdel’épithéliumpourformerunnouvelépiderme),ledéveloppement(FGFjoueunrôledansledéveloppementdesmusclessquelettiquesetdanslamaturationdupoumon),l’hématopoïèse.

• VEGF:Vascularendothelialgrowthfactor.VEGFestimpliquédanslaformationdesvaisseauxaucoursdudéveloppement(vasculogénèse)etégalementdanslacroissancedenouveauxvaisseaux(angiogénèse)

• TGFβ:Transforminggrowthfactorβ.TGFβestuninhibiteurdecroissancepourlaplupartdescellulesépithélialesenculture.

• Cytokines:bienquelescytokinesaientdesfonctionsimportantesentantquemédiateursdel’inflammationetdelaréponseimmune,cesprotéinespeuventégalementêtreinclusesdanslegroupefonctionneldesfacteursdecroissance.

3-Matriceextracellulaireetintéractioncellule-matriceLescellulescroissent,sedéplacentetsedifférencientaucontactdelamatriceextra-cellulaire(MEC).LaMECestproduitelocalementets’assembleenunréseausituéentrelescellules.Elleoccupeuneproportionsignificativeduvolumedetouslestissus.Elleestconstituéedemacromoléculessituéesàl’extérieurdescellules.TroisgroupesdemacromoléculessontphysiquementassociéespourconstituerlaMEC:desprotéinesstructuralesfibreusestellesquelecollagèneetl’élastine,ungroupedeglycoprotéinesadhésivesdiversesdontlafibronectineetlalaminineetungelconstituédeprotéoglycanesetd’acidehyaluronique.Cesmacromoléculess’organisenten2structuresprincipales:lamatriceinterstitielleetlamembranebasale(MB).Lamatriceinterstitielleestprésentedanslesespacesséparantlesépithéliums,l’endothéliumetlesfibresmusculaireslissesainsiquedansletissuconjonctif.Elleestconstituéepardescollagènesfibrillaires(typeI,IIIetV)etnonfibrillaires,del’élastine,delafibronectine,desprotéoglycanes,del’acidehyaluroniqueetd’autrescomposants.LesMBsontproduitespardescellulesépithélialesetmésenchymateusesetsontétroitementassociésàlasurfacedescellules.Ellessontconstituéesd’unréseaudecollagènenonfibrillaire(typeIV),delaminine,d’héparanesulfate,deprotéoglycanesetd’autresglycoprotéines.

3-1-Composantsdelamatriceextracellulaire

3-1-1-Protéinesstructuralesfibreuses• Collagène.Lecollagèneestlaprotéinelaplusabondantedumondeanimal,

constituantlatrameextra-cellulairedetouslesorganismes.Ilexiste14typesdecollagènedistincts.LestypesI,IIetIIIconstituentlescollagènesfibrillairesouinterstitielsetsontlesplusabondants.LescollagènesdetypeIV,VetVIsontnonfibrillaireouamorphesetsontprésentsdanslestissusinterstitielsetlesMB.

• Elastine,fibrillineetfibresélastiques.Destissuscommelesvaisseauxsanguins,lapeau,l’utérusetlespoumonsnécessitentd’êtreélastiquespouraccomplirleursfonctions.Larésistanceàlatensiond’untissuestfourniepardesmembresdelafamilleducollagèneetlacapacitéàsedistendreparlesfibresélastiques.Cesfibrespeuvents’allongeretatteindreplusieursfoisleurtaillenormalepourretrouverensuiteleurtailleinitialeaprèsrelâchementdelatension.Dupointdevuemorphologiquelesfibresélastiquessontconstituéesd’unnoyaucentralentouréparunréseaupériphériquemicrofibrillaire.Lenoyaucentralestfaitessentiellementd’élastine.Leréseaupériphériquemicrofibrillairequientourelenoyaucentralestconstituéessentiellementdefibrilline.

3-1-2-GlycoprotéinesadhésivesetintégrineLesglycoprotéinesadhésivesetlesintégrinessontdesprotéinesdestructurevariéesdontlapropriétéprincipaleestleurcapacitéàsefixerd’unepartsurd’autrescomposantsdelaMECetd’autrepartsurdesprotéinesspécifiquesdelamembrane

cellulaire.EllesassurentainsiunlienentrelesdifférentscomposantsdelaMECetentrelaMECetlescellules.

• Lafibronectineestuneprotéineadhésivemultifonctionnelledontlerôleprincipalestd’amarrerlescellulesàdifférentesmatrices.Elleestassociéeauxsurfacescellulaires,auxmembranesbasalesetàlamatricepéri-cellulaire.Elleestproduiteparlesfibroblastes,lesmonocytes,lescellulesendothélialesetd’autrescellules.Ellesefixeàdenombreuxcomposantsmatriciels(collagène,fibrine,protéoglycanes)etauxcellulesparl’intermédiairededomainesetrécepteursspécifiques.Elleaunrôledirectdansl’attachementetlamigrationcellulaire.

• Lalaminineestlaglycoprotéinelaplusabondantedesmembranesbasales.Elleestconstituéepardesprotéinesquitraversentlalamebasaleensefixantd’uncôtésurdesrécepteursspécifiquessituéssurlasurfacedescellulesetdel’autresurdescomposantsmatricielscommelecollagènetypeIVetl’héparanesulfate.Lalaminineetlafibronectinesefixentauxrécepteursdelafamilledesintégrines

• Lesintégrinesconstituentlaprincipalefamillederécepteurssituésàlasurfacedescellulesimpliquéesdansl’adhérencedescellulesàlaMEC.Certainesintégrinessontégalementimpliquéesdanslesintéractionscellules-cellules

3-1-3-ProtéoglycaneetacidehyaluroniqueLesprotéoglycanesetl’acidehyaluroniqueconstituentle3èmegroupedecomposantsmatriciels.

• Lesprotéoglycanessontconstituésparuneprotéinecentraleassociéeàunouplusieurspolysaccharidesappelésglycosaminoglycanes.Ceux-cisontformésparlarépétitiondelongspolymèresdedisaccharidesspécifiques.Lesprotéoglycanessontdénommésenfonctiondelastructuredeleursprincipauxdisaccharidesrépétés.Lespluscommunssontl’héparanesulfate,lachondroïtinesulfateetledermatansulfate.Ilsrégulentlastructureetlaperméabilitétutissuconjonctif.

• L’acidehyaluroniqueestprésentdanslaMECautourdenombreusescellules.Ilsertdeligandpourdesprotéinesaxialestellesquelesprotéinesdeliaisonducartilage.Ilfixedenombreusesmoléculesd’eaupermettantlaformationd’ungelhydratévisqueuxquiassurel’hydratationdutissuconjonctifetluipermetderésisteràlacompression.

3-2-Fonctiondelamatriceextracellulaire• Ancragephysiquedescellules,migrationdescellulesetmaintiendelapolarité

cellulaire• Contrôledelaproliférationcellulaire

§ Parliaisonetprésentationdesfacteursdecroissance• Echafaudagepourlerenouvellementdestissus

§ Intégritédelamembranebasaleetdescellulesdustromaessentiellepourlarégénérationdestissus

• Miseenplacedumicroenvironnement

4-Réparationpardutissuconjonctif:fibrogénèseLadestructiontissulaireavecatteinteàlafoisdescellulesparenchymateusesetdutissuconjonctifsurvientaucoursdel’inflammationnécrosanteetestcaractéristiquedel’inflammationchronique.Enconséquence,laréparationnepeutpasêtreréaliséeuniquementgrâceàlarégénérationdescellulesmêmedansunorganeoùcelles-cisontcapablesderégénérer.Laréparationtissulairemetalorsenjeuleremplacementdescellulesparenchymateusespardutissuconjonctifcequientraînelaproductiondefibroseetdecicatrices.Ceprocessuscomporte4étapes:1-formationdenouveauxvaisseaux(angiogénèse)2-migrationetproliférationdesfibroblastes3-dépôtdeMEC4-maturationetorganisationdutissufibreuxégalementappeléremodelage.Laréparationestunévénementprécoceaucoursdel’inflammation.Celle-cisurvientparfoisdansles24Hseulementaprèsl’agressionlorsquelarésolutiondelaplaien’estpassurvenue.Lesfibroblastesetlescellulesendothélialescommencentàproliférerpourformer(versle3ème-5èmejour)untissuspécialisécaractéristiquedelacicatrisationappelé«tissudegranulation».Cetermedérivedesonaspectrose,mouetgranuleuxàlasurfaced’uneblessuremaiscesontdescritèreshistologiquesquisontcaractéristiques:formationdenouveauxvaisseaux(angiogénèse)etproliférationde

fibroblastes.Cesnouveauxvaisseauxsontperméableslaissantpasserdesprotéines,deshématiesdanslesespacesextravasculaires.Ainsilenouveautissudegranulationestoedémateux.

4-1-AngiogénèseLaformationdesvaisseauxestunprocessusen2étapes:lavasculogénèseaucoursdelaquelleunréseauvasculaireprimitifestétablipendantlavieembryonnaireàpartirdecellulesendothélialesprécurseurslesangioblastesetl’angiogénèseounéo-vascularisationaucoursdelaquelledesbourgeonscapillairesquiproduirontdenouveauvaisseauxsedéveloppentàpartirdevaisseauxpréexistants.Ilexisteuneséried’étapesnécessairesaudéveloppementdenouveauxvaisseauxaucoursdel’angiogénèse:

• dégradationprotéolytiquedelamembranebasaleduvaisseauparentalpourpermettrelaformationdebourgeonscapillairesetlamigrationcellulaire;

• migrationdecellulesendothélialesverslestimulusangiogénique;• proliférationdecellulesendothélialesauniveaudufrontdemigration• maturationdescellulesendothélialesassociantinhibitiondelacroissanceet

remodelageentubescapillaires• recrutementdecellulespéri-endothéliales(péricytespourlespetitscapillaireset

cellulesmusculaireslissespourlesgrosvaisseaux)nécessairespoursupporterlestubesendothéliaux.

Toutescesétapessontcontrôléesparlesintéractionsentredesfacteursdecroissance,descellulesvasculairesetlaMEC.Undesélémentsclésdansl’angiogénèseestlamobilitéetlamigrationdirigéedescellulesendothéliales.Cemécanismeestcontrôléparplusieursclassesdeprotéinesdontlesintégrinescritiquespourlaformationetlemaintiendesvaisseauxnéo-formés,lesprotéinesmatricellulairesdontlathrombospondine1,leSPARCetlatenascineCquidéstabilisentlesinteractionscellule-matricefavorisantainsil’angiogénèseetdesprotéasescommelesmétalloprotéasesmatricielles.

4-2-Fibrose(fibrogénèse)LafibrogénèsesurvientauseindutissudegranulationconstituéparlesnéovaisseauxsanguinslaMEClâchequiformeinitialementletissuderéparation.Deuxprocessussontimpliquésdanslafibrose:1-lamigrationetlaproliférationdefibroblastesverslelieudel’agression2-ledépôtdeMECparlescellules

4-2-1-Proliférationdesfibroblastes• Letissudegranulationcomportedenombreuxnéovaisseaux.LeVEGFfacilitela

néoangiogénèsemaisestégalementresponsabledelaperméabilitédesvaisseaux.Cedernierprocessusentrainel’accumulationdanslaMECdeprotéinesplasmatiquescommelefibrogèneetlafibronectinequifacilitelacroissancedesfibroblastes.

• Lamigrationdesfibroblastesverslelieudel’agressionetleurproliférationsontdéclenchéespardenombreuxfacteursdecroissancedontleTGF-β,PDGF,EGF,FGF,etdescytokinesfibrogéniquescommeIL-1etTNF-α.Cesfacteursdecroissancessontproduitsparlesplaquettes,certainescellulesinflammatoiresainsiquelescellulesendothélialesactivées.

• Lesmacrophagesquisontdesconstituantsimportantsdutissudegranulationpermettentl’éliminationdesdébrisextra-cellulairesdefibrineetd’autresmatérielsétrangersauniveaudusitederéparation.IlsproduisentégalementTGF-β,PDGFpermettantainsilamigrationetlaproliférationdesfibroblastes.

• Silesstimulichémotactiquessontprésents,lesmastocytes,leséosinophilesetleslymphocytespeuventégalementproliférer.

• ParmilesfacteursdecroissancesimpliquésdanslafibroseinflammatoireleTGF-βalerôleleplusimportantcomptetenudeseseffetsmultiples.Ilestproduitparlaplupartdescellulestutissudegranulationetentrainelamigrationdesfibroblastes,leurprolifération,l’augmentationdesynthèseducollagèneetladiminutiondeladégradationdelaMECparlesmétalloprotéases.

4-2-2-Dépôtsdematriceextracellulaire• Aufuretàmesurequelaréparationprogresse,lenombredecellules

endothélialesetdefibroblastesquiprolifèrentdiminue.LesfibroblastesdéveloppentprogressivementdesactivitésdesynthèseproduisantdesquantitésimportantesdeMEC.

• Lescollagènesfibrillairesconstituentlamajeurepartiedutissuconjonctifauniveaudusitederéparationoùilsontunrôleimportantdanslarésistanceaucoursdelacicatrisationd’unepalie.

• Lasynthèsedecollagèneparlesfibroblastescommencerelativementtôt(3ème-5émejour)etpeutcontinuerpendantplusieurssemainesenfonctiondelatailledelaplaie.

• DenombreuxfacteursdecroissancequirégulentlaproliférationfibroblastiquestimulentégalementlasynthèsedelaMEC.

• L’accumulationdecollagènedépendnonseulementdesasynthèsemaiségalementdesadégradation.

• Finalementletissudegranulationesttransforméenunecicatriceconstituéedefibroblastesfusiformesassociésàducollagènedense,desfibresélastiquesetd’autrescomposantsdelaMEC.

• Aufuretmesuredelamaturationdelacicatricelavascularisationdiminueaboutissantàuntissudegranulationrichementvasculariséenunecicatricepâleetavasculaire.

Facteursdecroissanceimpliquésdanslacicatrisationd’uneplaieChimiotactismedesmonocytes PDGF,FGF,TGFβMigrationdesfibroblastes PDGF,EGF,FGF,TGFβ,TNFProliférationdesfibroblastes PDGF,EGF,FGF,TNFAngiogénèse VEGF,Ang,FGFSynthèsedecollagènes PDGF,TGFβ,TNFSécrétiondescollagénase PDGF,GF,EGF,TNF,inhibiteursduTGFβ

4-3-Remodelagetissulaire• Leremplacementdutissudegranulationparunecicatricenécessitela

modificationdelacompositiondelaMEC.• Certainsfacteursdecroissancesquistimulentlasynthèseducollagèneet

d’autresmoléculesdutissuconjonctifagissentégalementenrégulantlasynthèseetl’activationdesmétalloprotéases,enzymesquiassurentladégradationdescomposantsdelaMEC.

• LasynthèseetladégradationdelaMECréalisentleremodelagedelatrameconjonctive,aspectimportantaucoursdel’inflammationchroniqueetdelaréparationtissulaire.

• Ladégradationducollagèneetd’autresprotéinesdelaMECestassuréeparunefamilledemétalloprotéasesmatricielles.

• Cesenzymessontproduitesparplusieurscellules(fibroblastes,macrophages,polynucléairesneutrophiles,cellulessynovialesetcertainescellulesépithéliales)etleursécrétioneststimuléepardifférentsfacteursdecroissances(PDGF,FGF),descytokines(IL-1,TNF-α),laphagocytoseetlestressphysique.

• Unefoisproduites,lesmétalloprotéasesmatriciellesactivéessontrapidementinhibésparunefamilled’inhibiteurstissulairesdesmétalloprotéases(TIMP)quisontproduitsparlaplupartdescellulesmésenchymateuses,prévenantainsiuneffetnoncontrôlédesprotéinases.

5-Cicatrisationd’uneplaieLacicatrisationd’uneplaieestunphénomènecomplexemaisordonnémettantenjeudifférentsmécanismes:

• uneréactioninflammatoireaiguedéclenchéeparl’agression• larégénérationdescellulesparenchymateuses• lamigrationetlaproliférationdescellulesparenchymateuseset

mésenchymateuses• lasynthèsedeprotéinedelaMEC• leremodelagedutissuconjonctifetduparenchyme• lacollagénéisationetl’acquisitiond’unerésistanceàlatension

5-1-Cicatrisationdepremièreintention(plaieàbordsapposés)L’exempleleplussimpledelacicatrisationestceluid’uneplaiecutanée,propre,noninfectée,secondaireàuneincisionchirurgicaleetdontlesbordsontétérapprochésparunesuture.Cetypedecicatrisationestappelécicatrisationprimaireoucicatrisationde

premièreintention.L’incisionentraineunedestructiond’unnombrelimitédecellulesépithélialesetconjonctivesainsiquedel’interruptiondelacontinuitédelamembranebasale.Cettesolutiondecontinuitéétroiteestimmédiatementoccupéeparuncoagulumcomportantdelafibrineetdescellulessanguines.Ladéshydratationducaillotsanguinaboutitàlaformationd’unecroûtequirecouvrelaplaie

• Danslespremières24H00,lespolynucléairesneutrophilesapparaissentsurlesbordsdel’incisionetsedéplacentverslecaillotdefibrine.L’épiderme,auniveaudesberges,s’épaissitgrâceàl’augmentationdel’activitémitotiquedescellulesbasalesetdansles24-48H00suivantes,lescellulesépithélialesmigrentdepuislesbordsdelaplaiepourrecouvrirlapertedesubstanceendéposant,parallèlementàleurmigration,lescomposantsdelamembranebasale.Lescellulesépithélialesconfluentetfusionnentverslarégionmédianedelasurfacedelaplaieproduisantainsiunrevêtementépithélialfinetcontinu.

• Au3èmejour,lespolynucléairesontétéremplacésengrandemajoritépardesmacrophages.Letissudegranulationcombleprogressivementlapertedesubstance.Lesfibresdecollagènessontmaintenantprésentesauxmargesdel’incisionmaissontinitialementorientéesverticalement.Laproliférationdescellulesépithélialescontinue,permettantl’épaississementdurevêtementépidermique

• Au5èmejour,lapertedesubstanceestoccupéeparuntissudegranulation.Lanéo-vascularisationestmaximale.Lesfibresdecollagènesdeviennentplusabondantes.L’épidermearetrouvésonépaisseurinitialeetsadifférenciationnormaleréalisantunépithéliummalpighienstratifiékératiniséetmature.

• Aucoursdela2èmesemaine,lecollagènecontinueàs’accumuleretlesfibroblastesprolifèrent.L’infiltratàpolynucléaires,l’œdèmeetlavascularisationontlargementdiminué.Danslemêmetempsleprocessusdeblanchimentcommencecaractériséparl’accumulationdecollagèneetàunerégressiondesvaisseauxsanguins.

• Alafindupremiermoislacicatriceestconstituéeparuntissuconjonctifcellulairedépourvud’infiltratinflammatoireetrecouvertd’unépidermeintact.Lesannexescutanéesléséesparlaplaiesontdéfinitivementdétruites.Larésistanceàlatensiondelacicatriceaugmentemaisplusieursmoispeuventêtrenécessairespourquelacicatriceretrouvesarésistancemaximale.

Cicatrisationdepremièreintention

5-2-Cicatrisationdesecondeintention(plaieàbordséloignés)Quandlapertecellulaireettissulaireestplusimportante,commeparexempledansuninfarctus,desulcèresinflammatoires,desabcèsetquelaplaies’accompagned’unepertedesubstanceimportanteleprocessusderéparationestpluscompliqué.Ledénominateurcommunàtoutescessituationsestlapertedesubstanceimportantequidoitêtrecomblée.Larégénérationdescellulesparenchymateusesnepermetpaslareconstructiondel’architectureinitiale.Untissudegranulationimportantsedéveloppeàpartirdesbergespourparticiperàlaréparation.Cetteformedecicatrisationestappeléecicatrisationsecondaireoucicatrisationparsecondeintention.Ellediffèredelacicatrisationprimaireparplusieursaspects:

• Unepertedesubstanceimportanteinitialequis’accompagnededébrisnécrotiques,defibrineetd’unexsudatplusabondantquidoiventêtresecondairementéliminés.Parconséquentlaréactioninflammatoireestplusintense

• Unequantitéplusabondantedetissudegranulationestformée.• Lacontractiondelacicatrice.

CicatrisationdesecondeintentionLacicatricefinaleestpluspetitequelablessureoriginaleenraisondelacontractiondelaplaie

5-3-Facteurslocauxetsystémiquesinfluençantlacicatrisationd’uneplaie

5-3-1-Facteursgénéraux• Lanutrition:carenceenprotéine,carenceenvitamineCquiinhibelasynthèse

decollagèneetretardelacicatrisation• Lestatutmétabolique:lediabèteestassociéàunecicatrisationretardée• L’étatcirculatoire:unevascularisationinsuffisantealtèrelacicatrisation(ex:

artériolosclérose,anomaliesveineuses)

• Leshormones:lesglucocorticoïdesontuneffetanti-inflammatoirequiinfluencentl’inflammationetlafibrogénèse.

5-3-2Facteurslocaux• L’infection:causelaplusimportanted’unecicatrisationretardée• Lesfacteursmécaniques:pressionlocaleaccrue,torsion,mobilisationprécoce• Présencedecorpsétrangers:matérieldesuture,fragmentsd’aciersoudeverre,

fragmentd’os• Latailleetlalocalisationetletypedeplaie:uneplaiesituéedansunezonetrès

vasculariséecommelafacecicatriseplusvitequ’uneplaiesituéenzonepeuvascularisécommelepied.

5-4-Aspectspathologiquesdelaréparationd’uneplaie

5-4-1Défautdeformationdelacicatrice• Formationinadéquated’untissudegranulationoud’unecicatricepeut

entraîner:déhiscence,ulcération• Déhiscenceouruptured’unecicatrice:fréquenteaprèschirurgieabdominale,

secondaireàl’augmentationdelapressionabdominale• Ulcération:laplaiepeuts’ulcéreràcaused’unevascularisationinadéquate

5-4-2-Formationexcessivedescomposantsduprocessusderéparation• L’accumulationexcessivedecollagènedonnelieuàunecicatricepseudo-

tumoraleappeléechéloïdeoucicatricehypertrophique.Ils’agitd’uneprédispositionindividuelle,plusfréquentechezlessujetsderacenoiredontlemécanismedeformationestinconnue

• Formationexcessivedutissudegranulationquiempêchelaré-épithélialisation.Ellecorrespondàuntissudegranulationexubérant(botriomycome).Letissudegranulationexcessifdoitêtreenlevéchirurgicalementpourassurerlarestaurationdelacontinuitédel’épithélium

5-4-3-Larétractionexcessive• Lacontractiond’unecicatriceestunélémentimportantduprocessusde

cicatrisationnormale• Larétractionentraîneladéformationdelacicatriceetdutissuavoisinant• Larétractionsedéveloppeleplussouventauniveaudespaumesdesmains,

plantesdespiedsetfaceantérieureduthorax• Souventobservéaprèsbrûlure.