ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE

INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE

CCEENNTTRREE CCOOLLLLAABBOORRAATTEEUURR DDEE LL’’OOMMSS

CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE

PUBLIQUE

FILIERE MANAGEMENT DES SERVICES DE SANTE

PROMOTION (2008-2010)

Mémoire de fin d’études élaboré par : DR EL MOSTAPHA BOUTTERRADA

JUILLET 2010

ETUDES DES MOTIFS DES TRANSFERTS

DES URGENCES MEDICO-CHIRURGICALES DU SERVICE DES URGENCES DE

L’HOPITAL KHEMISSET VERS LE CHIS DE RABAT

RESUME : La présente étude a pour objet d’étudier les principaux motifs de transferts des

urgences médico-chirurgicales du service des urgences de l’hôpital de Khémisset

vers : Hôpital Ibn Sina, Hôpital d’enfant et l’Hôpital de spécialité.

C’est une étude descriptive transversale à visée analytique de nature qualitative et

quantitative, étalée sur deux mois (du 01/03/2010 au 30/à4/2010).

Ses objectifs spécifiques visent à :

Recenser les pathologies objets de transferts vers le CHU ;

Identifier et analyser les motifs des ces transferts ;

Relever les transferts non justifiés ;

Proposer des pistes d’amélioration en vue de réduire les transferts non

justifiés.

Comme procédé de recueil de donnée nous avons élaboré une grille de collecte

pour chaque patient transféré du service des urgences de l’H.K et une autre grille

de collecte pour les patients arrivés à destination. Un questionnaire composé de

questions ouvertes et de questions fermées pour les médecins impliqués dans les

services des urgences des deux niveaux, nous a permis d’enrichir et de compléter

l’information recherchée.

Les résultats de l’étude ont monté que la structure de morbidité, objet de

transferts, tourne essentiellement autour de 4 groupes de pathologies selon

la CIM 10 :

Lésions traumatiques, empoisonnement et certaines autres conséquences

de causes externes (chapitre XIX de la CIM 10) représentent 43% ;

Maladies de l’appareil circulatoire (chapitre IX) 20% ;

Maladies de l’appareil respiratoire (chapitre X) 10% ;

Maladies de l’appareil digestif (chapitre XI) 9% ;

Les principaux motifs de transferts sont : 1) La non disponibilité du médecin spécialiste est relevé dans 60% des cas; 2) Absence de la spécialité requise à l’hôpital est noté dans 47% des cas ;

sur 118 transferts arrivés à destination 49 étaient non justifiés soit 42% A la lumière de ces résultats des pistes d’améliorations ont été proposées pour

réduire le taux des transferts non justifiés

Mots clés: Transferts interhospitaliers - urgences médico-chirurgicales - Hôpital

provincial- CHIS

ii

TABLE DES MATIERE

INTRODUCTION…………………………………………………………. 1

1-Problème et questionnements………………………………….. 3

2-Les objectifs de l’étude…………………………………………… 4

3-Etat de connaissances…………………………………………… 4

3.1. Définition des concepts………………………………………… 4

3.2. Revue de littérature……………………………………………… 7

4-Cadre conceptuel de l’étude……………………………………… 9

5-Les hypothèses…………………………………………………… 10

6-Méthodologie de recherche……………………………………… 11

6.1. Devis de recherche…………………………………………….. 11

6.2. Définition opérationnelle des variables ……………………… 11

6.3. Lieu de l’étude…………………………………………………… 12

6.4. Population cible………………………………………………… 18

6.5. Méthode de collecte des données…………………………… 18

6.6. Contraintes et limites de l’étude……………………………… 19

7-Présentation et interprétation des résultats……………………… 20

8-discussion………………………………………………………….. 38

9- recommandations………………………………………………… 41

10-Conclusion………………………………………………………… 43

BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………… 44

ANNEXES ……………………………………………………………… 46

iii

LISTE DES ANNEXES N° INTITULE DE L’ANNEXE

1 Activités d’urgences produites de

l’hôpital Khémisset durant les années

2008 et 2009

2 Organisation de la CIM 10

3 Répartition des médecins et de la

capacité litière par service et par

spécialité

4 Equipement médico-technique de

l’hôpital

5 Ressources matérielles du service des

urgences par salle

6 Grille de collecte de données pour le

service des urgences de l’hôpital

Khémisset

7 Grille de collecte de données pour le

service des urgences des trois hôpitaux

du CHIS Rabat

8 Questionnaire pour les médecins

généralistes du service des urgences de

l’hôpital Khémisset

9 Questionnaire pour les médecins

spécialistes de service l’hôpital

Khémisset

10 Questionnaire pour les médecins des

trois services des urgences du CHIS

(H.I.S-H.E.R-H.S)

11 Monographie de la province Khémisset

12

Organigramme de l’hôpital Khémisset

iv

13 Décret : garde et astreinte Circulaire N° 72 DHSA/00

Autorisation de collecte de donnée

LISTE DES TABLEAUX

N°

INTITULE DU TABLEAU PAGE

I Indicateurs Hospitaliers 14

II Relations internes et externes du service des urgences de l’H.K 17

III Indicateurs de production du service des urgences H.K 18

IV Comparaison des taux de transferts des urgences médico-

chirurgicales 20

V Caractères d’âge et sexe des malades transférés 21

VI Distribution des cas transférés selon le lieu de transfert 22

VII Principaux groupes de pathologies (selon la CIM10) impliqués aux

urgences de l’hôpital de Khémisset 23

VIII Causes des traumatismes 24

IX Répartition des transferts en fonction du profil médecin qui réfère 28

X Nombre de transfert par médecin en fonction de la formation en

urgentologie et ancienneté 29

XI Causes des transferts 30

XII Devenir des cas transférés/la nature médicale ou chirurgicale de

l’urgence 31

XIII Hospitalisation des cas transférés par nature médicale ou

chirurgicale de l’urgence 33

XIV Traitement ambulatoires des cas transférés par nature médicale ou

chirurgicale de l’urgence 34

XV Répartition des TNJ selon la structure d’accueil 35

XVI Répartition des TNJ par nature de l’urgence

36

v

XVII Hospitalisation selon la nature justifiée ou non des transferts 37

LISTE DES FIGURES

N°

INTITULE DU FIGURE PAGE

1 Cadre conceptuel illustrant les liens entre la pertinence des

transferts et les facteurs qui l’influencent 9

2 Circuit du patient au niveau du service des urgences H.K 16

3 Nombre de transferts par tranche horaire d’évacuation 25

4 Répartition des Transferts selon le jour d’évacuation 26

5 Répartition des patients transférés selon les moyens

d’évacuation 27

6 Devenir des cas transférés /le type de structure 32

vi

LISTE DES ACRONYMES

CIM Classification Internationale des Maladies

CSE Consultation spécialisé externe

CHP Centre hospitalier provincial

CHU Centre Hospitalier Universitaire

DHSA Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

ESSB Etablissement des soins de santé de base

H .E.R Hôpital d’Enfant de Rabat

H.I.S Hôpital Ibn Sina

H.KH Hôpital Khémisset

H Heure

H.S Hôpital Spécialité

SEGMA Service d’état géré de manière autonome

SAMU Service d’Aide Médicale d’Urgence

SAU Service d’accueil des urgences

T.J Transfert Justifié

T.N.J Transfert Non Justifié

U.CH Urgence Chirurgicale

U.M Urgence Médicale

USI Unité de soins intensifs

1

INTRODUCTION : Au Maroc, les hôpitaux sont organisés, selon leur champ d'action et le niveau de

prestations qu'ils offrent, selon trois niveaux [1] :

Premier niveau :

Il est représenté par l’hôpital local qui constitue le premier niveau de référence

dans la filière de soins hospitaliers. Il assure des soins hospitaliers de proximité; il

comprend en plus des urgences les disciplines de base : médecine, chirurgie,

obstétrique et pédiatrie.

Deuxième niveau :

Il est représenté par l’hôpital provincial et l’hôpital régional

L’hôpital provincial ou préfectoral peut être général et/ou spécialisé. Il constitue,

dans la limite territoriale de la province ou préfecture de son implantation, la

référence pour l’hôpital local et les établissements de soins de santé de base.

Il assure les prestations portant sur les disciplines médicales essentielles de

l’hôpital local et dispense, en outre, des prestations de soins et services spécialisés

dans les spécialités médicales suivantes:

L'ophtalmologie, la psychiatrie, la pneumo-phtisiologie, la gastro-entérologie,

la traumatologie-orthopédie, l'oto-rhino-laryngologie, la stomatologie et chirurgie

maxillo-faciale, la cardiologie et la néphrologie.

L’hôpital régional peut être lui aussi général ou spécialisé. Il constitue un lieu de

référence pour le premier niveau et pour l’hôpital provincial ou préfectoral de sa

région de desserte.

Il assure les prestations rendues par le centre hospitalier provincial ou préfectoral et

dispense des prestations de soins et services dans d'autres spécialités médicales,

notamment la chirurgie pédiatrique, la chirurgie réparatrice et plastique, l'urologie,

la neurochirurgie, la rhumatologie, la neurologie et la médecine interne.

Troisième niveau :

Le centre hospitalier universitaire(CHIS) constitue le troisième niveau de référence,

il dispense des soins médicaux qui nécessitent un niveau élevé de compétence et

une technologie de pointe appropriée.

A chaque niveau, le service des urgences constitue le niveau de contact le plus

sensible du patient avec le système de soins vu qu’il s’y présente dans des

situations d’urgence très stressantes aussi bien pour lui que pour le personnel

2

soignant. En effet, c’est à ce niveau que le malade ressent de façon intense le

besoin d’être pris en charge avec le plus de célérité et de qualité de soins et de

service (accueil, rapidité et qualité d’intervention).

Lorsque l’état du patient nécessite des compétences ou des moyens non

disponibles sur place, les médecins du service des urgences, en concertation avec

les spécialistes de l’hôpital, est amené à décider du transfert du cas vers une

structure pouvant assurer la prise en charge souhaitée. Le but ultime de ces

transferts est d’assurer une prise en charge correcte des malades transféré.

Ces transferts résultent d’un certain nombre de facteurs et c’est l’objet de notre

projet qui se propose d’étudier les motifs des transferts des urgences médico-

chirurgicales de l’hôpital provincial de Khémisset vers les hôpitaux du CHIS de

Rabat.

3

1 PROBLEME ET QUESTIONNEMENTS: La province médicale de Khémisset fait parie de la région sanitaire Rabat-Salé-

Zemmour-Zaer. Le réseau hospitalier de cette province qui constitue le C.H.P

comprend :

L’hôpital provincial de Khémisset,

L’hôpital local de Tiflet ;

L’hôpital local de Romani.

L’Hôpital provincial de Khémisset dispose de plusieurs spécialités médico-

chirurgicales et d’un plateau technique lui permettant de répondre aux besoins de

la population de son niveau.

Lors de notre stage d’analyse au mois de juillet 2009, nous avons procédé à une

étude exploratoire portant sur les transferts des urgences du service des urgences

de l’hôpital de Khémisset vers les hôpitaux du CHIS de Rabat. Les premières

investigations ont montré une hausse des transferts: le taux de transfert est passé

de 25% en 2008 à 34% en 2009 (Voir annexe N° 1).

Ce constat a été confirmé par le comité régional du SAMU régional de Rabat-

Salé-Zemmour-Zaer et Gharb-Chrarda-Béni-Hssen (P.V du 7/10/09) qui a relevé

aussi la hausse des transferts à partir des hôpitaux de la région dont l’hôpital de

Khémisset fait parti.

La question qui se pose alors: est ce que tous ces transferts sont justifiés et

nécessitent réellement les compétences et le plateau technique du CHIS ?

Cette situation est problématique de part ses conséquences fâcheuses aussi bien

pour les malades référés, que pour l’image de marque de l’hôpital.

En effet, les malades transférés au CHIS voient le coût de leurs demandes de

soins majoré par le coût de transport, en plus du risque encouru par les délais de

transport.

Le but de l’étude est d’explorer en profondeur les causes de transferts et de

proposer des suggestions pouvant contribuer à solutionner ce problème.

4

2. LES OBJECTIFS DE L’ETUDE : 2.1 OBJECTIF GENERAL :

Rationaliser les transferts des urgences médico-chirurgicales de l’hôpital

provincial de Khémisset vers le CHIS Rabat.

2.2 OBJECTIFS SPECIFIQUES :

Recenser les pathologies objets de transferts vers le CHIS,

Identifier et analyser les motifs des ces transferts vers le CHIS,

Relever les transferts non justifiés,

Proposer des recommandations en vue de réduire les transferts non justifiés.

3. ETAT DES CONNAISSANCES : 3.1 Définitions des concepts :

3.1.1 Le transfert

Le terme transfert regroupe les mouvements des patients intra-établissements ou

inter-établissements en considérant qu’il s’agit, pour le patient, de changer de

discipline pour être soigné, de changer de lieu, de changer d’équipe médicale ou

d’équipe paramédicale et également de changer d’habitude de séjour [2]. Dans

notre cas, le transfert est fait du 2eme niveau (Hôpital provincial Khémisset) vers

le niveau supérieur (Hôpital Ibn Sina, Hôpital d’enfant et Hôpital Spécialité) pour

bénéficier de soins ou investigations non disponibles sur place.

:

3.1.2 Le transfert justifié

C’est le transfert ayant permis au patient transféré de recevoir à l’hôpital d’accueil

des soins qu’il n’aurait pas pu recevoir à l’hôpital provincial ou régional de

provenance.

:

3.1.3 Le transfert non justifié

C’est le transfert ayant permis au patient transféré de recevoir à l’hôpital d’accueil

des soins qu’il aurait pu recevoir à l’hôpital provincial ou régional de provenance

[3].

:

Ces deux dernières définitions se basent donc sur les interventions subies par les

patients transférés durant leur prise en charge à l’hôpital d’accueil. En d’autres

5

termes il s’agit de spécifier le type de soins (soins secondaires ou tertiaire) que le

patient a reçu au niveau de la structure d’accueil.

3.1.4

Nous entendons par taux de transferts, le rapport entre le nombre de patients

référés par le service des urgences et le nombre de patients admis en salle

d’observation, pour une urgence médico-chirurgicale.

Le taux de transfert :

3.1.5

La régulation médicale est une fonction exercée par des médecins qui réalisent un

acte médical au téléphone à distance du patient. Elle couvre toutes les activités

visant à orienter l’urgence vers le prestataire de soins le plus approprié, à faire le

tri initial du degré d’urgence et à décider de l’intervention requise et des moyens

à engager, à organiser le transport sanitaire du patient et son cheminement vers

l’établissement le plus approprié, ainsi que les transferts secondaires entre les

hôpitaux. Un numéro unique, gratuit, simple et connu de tous, est mis à la

disposition du public sur le réseau téléphonique national sur proposition des

autorités sanitaires. Ce numéro doit être sectorisé en zones géographiques

autonomes concernant les appels téléphoniques au numéro du centre de la

régulation.

La régulation médicale :

Le centre de régulation médicale est une structure dont la direction est assurée par

un médecin de santé publique, nommé par le ministre de la santé sur proposition

du délégué coordonnateur régional de la santé. Il doit être situé dans un hôpital où

lui être très étroitement lié.

Tout appel au SAMU est reçu par le centre de régulation et doit trouver une

solution basée sur la connaissance par le médecin régulateur des moyens

disponibles (logistique, hôpitaux d’accueil, banques de données…) et le respect

du libre choix de la destination par le patient.

Le centre de régulation médicale doit être en interconnexion avec le centre

d’écoute/alarme de la Protection Civile, de la Police ou de la Gendarmerie

Royale, la Wilaya, les Municipalités et tout autre partenaire de la même zone

de desserte , les autres centres de régulation médicale , les hôpitaux de la région,

les services d’accueil des urgences (SAU), les unités de soins intensifs (USI), le

centre antipoison [4].

6

3.1.6

« Une urgence est toute situation de détresse sanitaire ressentie à tort ou à

raison, par le patient ou son entourage ». Ce concept est porteur de situations

très variées, allant de l’urgence ressentie (l’angoisse) à la détresse vitale réelle, en

passant par l’exigence parfois abusive de l’individu simplement pressé. Il sera lié

surtout aux possibilités de réponses engendrées par le centre de réception et de

régulation des appels du SAMU [4]

L’urgence :

3.1.7 Les soins secondaires

Sont des soins plus spécialisés que ceux dispensés à l’échelon le plus

périphérique, il s’agit par exemple de diagnostic radiographique, de chirurgie

générale, de soins aux femmes souffrants de la grossesse ou de l’accouchement,

de diagnostic et de traitement de maladies peu fréquentes ou graves [5].

:

3.1.8 Les soins tertiaires

Ce sont des soins plus spécialisés que les soins secondaires, nécessitant des

installations hautement adaptées, un personnel de santé extrêmement qualifiée

[5].

:

La définition proposée par le groupe de professeurs de l’H.I.S que nous avons

consultés propose « Les soins tertiaires désignent les soins donnés aux malades

dans une formation hospitalière de 3éme niveau, pour des pathologies nécessitant

pour leurs diagnostic et/ou leurs traitement un niveau de compétence et de

spécialisation élevée, une équipe multidisciplinaire et une technologie

performante »

3.1.9

La morbidité est définie comme étant «l’ensemble des causes qui peuvent

produire une maladie» et l’état morbide comme étant «un état pathologique

relatif à la maladie» [6].

LA MORBIDITE :

3.1.10

L'appellation complète de la Classification internationale des maladies est «

Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de

La classification internationale des maladies (dixième révision)

7

santé connexes » (en anglais : International Statistical Classification of Diseases

and Related Health Problems). La CIM est une norme internationale permettant le

codage des maladies, des traumatismes et de l'ensemble des motifs de recours aux

services de santé.

Elle est publiée par l'OMS et est utilisée à travers le monde pour enregistrer les

causes de morbidité et de mortalité, à des fins diverses parmi lesquelles le

financement et l'organisation des services de santé ont pris ces dernières années

une part croissante. (Voir annexe N°2).

3.2 Revue de la littérature :

Les études bibliographiques réalisées sur le thème de la problématique des

références dans les services de santé au niveau du district proviennent

essentiellement des pays développés, notamment de la Grande Bretagne [7]. Ces

études ont montré que le taux de références varie d’un médecin généraliste à un

autre et que ces variations sont dues à plusieurs facteurs :

L’importance des compétences, de l’expérience et du degré de certitude clinique

dans la prise de décision du transfert ont été l’objet d’études de plusieurs

auteurs.

Facteurs liés aux professionnels :

Ces auteurs signalent que :

Le manque de compétence peut engendrer des références trop nombreuses :

Dans une étude sur la pertinence des transferts, les spécialistes en consultation

orthopédique du District de Doncaster en Grande-Bretagne [8], ont jugé que

42,7% (n=213) des références étaient probablement ou certainement non

justifiées. C’est aussi la conclusion d’une étude sur les références pour examen

du colon, les médecins généralistes ne faisaient que très rarement des

investigations suffisamment complètes avant de référer [9], ce qui entrainait un

taux élevé d’examens inutiles.

l’expérience et le degré de certitude clinique dans la prise de décision de

transfert évoqué par les auteurs [10], constituent des facteurs influençant la

décision du transfert.

La disponibilité de la spécialité ou des spécialistes est un facteur influençant la

décision du transfert [11].

8

D’autres études ont rapporté que :

Facteurs liés au système de soins :

La disponibilité des moyens techniques et logistiques constituent des éléments

important à la prise de décision du transfert. Lorsqu’ils font défaut ou sont

inadéquats, le transfert du patient vers une autre structure est décidé même si la

prise en charge en charge relève des compétences et des potentialités humaines

locales [12].

La disponibilité de critères et d’instructions claires définissant les patients

nécessitant un transfert vers un niveau supérieur, serait un autre facteur

influençant la décision de référence. Un groupe de travail du Royal Collège Of

Radiologist de Grande-Bretagne [13] a décrit les améliorations apportées grâce à

l’adoption des manuels d’instruction dans l’utilisation du service de radiologie par

les médecins généralistes et les médecins spécialistes. Le résultat a été une

diminution de 12% du nombre total de radiographie prescrites par ces médecins.

La communication et la coordination entre les différents niveaux de recours

par l’organisation des réunions de coordination périodiques, constituent une étape

importante pour un réajustement concernant le diagnostic et la référence justifiée

et permettent au médecin de savoir le devenir des malades qu’il a transférés vers

l’échelon supérieure de manière à apprendre davantage sur les conduites qu’il

doit adopter ultérieurement [14].

La pression du patient ou de sa famille pourrait influencer également sur la

pertinence des transferts. Une étude anglaise a investigué auprès [15] de 122

médecins généralistes l’importance des pressions exercées pour le transfert de 862

patients: dans 39% (n=336) des cas une pression du patient a été perçue par le

médecin généraliste.

Facteurs liés au patient :

9

4 CADRE CONCEPTUEL DE L’ETUDE :

Il ressort de la revue de la littérature que les motifs qui influencent la pertinence

des références peuvent être des :

1°-Facteurs inhérent aux praticiens ;

2°-Facteurs en rapport avec les caractéristiques des services de soins ;

3°-Facteurs en rapport avec les caractéristiques des patients.

CARACTERESTIQUES DES PROFESSIONNELLES : -Compétence, -Expérience -Effectif spécialiste -Disponibilité du médecin -Implication du médecin spécialiste dans la prise de décision de référence

CARACTERESTIQUES DES SERVICES DE SOINS : -Disponibilité des moyens techniques -Disponibilité des critères de transferts -Communication et Coordination avec le centre de régulation

CARACTERISTIQUES DES PATIENTS : -Influence du patient ou de sa famille sur la décision du médecin

LA PERTINENCE DES TRANSFERTS

10

Figure N°1

Le modèle théorique présenté, construit à partir de la revue de la littérature,

: Cadre conceptuel illustrant les liens entre la pertinence des

transferts et les facteurs qui l’influencent.

nous servira de cadre de référence pour l’étude des motifs des transferts de

l’hôpital de Khémisset vers le CHIS de Rabat.

5 LES HYPOTHESES : Les transferts non justifiés seraient favorisés par :

1. La non disponibilité du médecin spécialiste ; 2. La nom implication des médecins spécialistes dans la prise de décision du

transfert ; 3. Le manque de compétences (expérience dans le domaine des urgences

médico-chirurgicales) des médecins généralistes exerçant au niveau du

service des urgences ; 4. L’absence de coordination avec le centre de régulation; 5. L’absence de protocoles de transfert.

11

6 MÉTHODOLOGIE DE RECHERCHE : 6.1 Devis de recherche :

C’est une étude descriptive transversale à visée analytique de nature qualitative et

Quantitative, étalée sur deux mois.

En effet, l’étude s’est intéressée à la description et à l’analyse des différents

transferts des cas urgents du service des urgences de l’hôpital Khémisset vers le

CHU de Rabat. Nous nous sommes limités aux transferts vers l’hôpital Ibn Sina,

l’hôpital d’Enfant et l’hôpital des Spécialités à Rabat par contrainte du temps.

6.2 Définition opérationnelle des variables :

La pertinence des transferts des urgences médico-chirurgicales du service des

urgences de l’hôpital de Khémisset vers le CHIS de Rabat constitue la variable

dépendante de notre étude.

Variable dépendante :

Variables en relation avec les services de soins :

Variables indépendantes :

Disponibilité de médecin(s) spécialiste (s) au niveau de l’hôpital de Khémisset ,

Implication des médecins spécialiste dans la prise de décision du transfert des

urgences,

Compétence des praticiens,

L’effectif du personnel médical,

Disponibilité d’équipement biomédicaux nécessaires pour le diagnostic et ou le

traitement des urgences médico-chirurgicales au niveau de l’hôpital Khémisset ;

Aspect organisationnel :

12

-coordination avec le centre de régulation médicale,

-disponibilité des critères des transferts.

Variables en rapport avec le patient :

Influence du patient ou de sa famille sur la décision du médecin.

6.3 LIEU DE L’ETUDE : Le lieu de la recherche est le service des urgences de l’hôpital de Khémisset.

6.3.1 Présentation du site de l’étude :

6.3.1.1 Hôpital provincial de Khémisset :

L’Hôpital provincial de Khémisset est érigé en SEGMA depuis 1995 et en CHP

en 1998. Il a été construit sur une superficie totale de 13 266m2 (dont 7 348m2

comme superficie bâtie) avec une conception architecturale mixte à prédominance

pavillonnaire.

L’hôpital de Khémisset comprend en plus des disciplines de base (urgences,

médecine, chirurgie et pédiatrie), des spécialités médicales et chirurgicales (la

traumatologie, la cardiologie, l’otorhinolaryngologie, l’ophtalmologie, la

gastroentérologie, l’endocrinologie, la dermatologie et l’urologie), il comprend

également des services médico-techniques (laboratoire, imagerie médicale, bloc

opératoire)

Il a une capacité litière de 152 lits fonctionnels répartis comme suit :

56 lits pour le service de médecine ;

32 lits pour le service de chirurgie ;

16 lits pour le service de pédiatrie ;

14 lits pour le service de maternité ;

12 lits pour le service de réanimation ;

06 lits pour le service des urgences.

L’hôpital de Khémisset dispose d’un centre de diagnostic pour les consultations

spécialisées externes, d’un service administratif et financier et d’un service

économique et de maintenance.

13

Il dessert une population de 700 000 habitants à prédominance rurale (60% de la

population totale). C’est un hôpital qui dispose de compétences humaines

multidisciplinaires et d’un plateau technique développé.

6.3.1.1.1 Ressources de l’hôpital :

Les ressources humaines :

En 2010, l’effectif du personnel de l’hôpital de Khémisset s’élève à 252 cadres et

agents, répartis comme suit :

Personnel médical 41 (16% de l’ensemble du personnel); avec un ratio

lits/médecin en moyen de 4lits par médecin (Moyenne nationale

4.3lits/médecin).

La répartition des médecins par service et par spécialité est représentée en

annexe N°3, Personnel paramédical 164 (65%), avec un ratio lits/infirmier

qui est de 0.93 lit par infirmier (Moyenne nationale 1.64 lit/infirmier).

Personnel administratif, technique et de soutien : 61 (24%).

Les ressources matérielles :

L’hôpital de Khémisset dispose d’un plateau technique relativement développé lui

permettant de répondre à la majorité des situations relevant de son niveau.

Le tableau en annexe N°4 donne plus de détails sur les équipements des différents

services médico-techniques.

Les ressources financières :

L’hôpital de Khémisset est en mode de gestion SEGMA. L’autonomie de gestion

se limite aux ressources financières de fonctionnement et à la gestion des comptes

spéciaux qui servent surtout à l’achat de médicaments et de fongibles médicaux.

La subvention de l’état est de 6 270 000 DH en 2009 contre 4 150 000 en 2008

soit une augmentation de 51%.

14

6.3.1.1.2 Quelques indicateurs hospitaliers :

La comparaison entre quelques indicateurs hospitaliers de l’hôpital de Khémisset

(année 2008-2009), révèle une diminution du nombre d’interventions

chirurgicales majeurs, et une diminution du taux d’occupation moyen en

comparaison avec la moyenne nationale.

Le tableau N° I ci-dessous illustre les résultats de quelques indicateurs hospitaliers

Tableau N°I : Indicateurs hospitaliers (2008-2009)

LES INDICATEURS

2008

2009

Pourcentage

Passages aux urgences

29804

29768 -0.12%

Admissions

7912

8240 +4%

Journées d’hospitalisations

30212

27679

-8%

Taux d’occupation moyen

54.46

49.83 -5%

Durée moyenne de séjour

3.82

3.27 -0.55

Interventions chirurgicales

majeures

2191

1901

-13%

Imagerie médicale

33598

38820

+16%

15

Examens Laboratoires

88986

92645

+4%

Total des accouchements

2639

3164

+20%

Césariennes

343

372

+8%

Décès

121

138

-

*Moyenne national calculée à partir de « Les hôpitaux publics au Maroc, niveau de l’offre et bilan d’activité-2006 »

6.3.1.2 Service des urgences de l’hôpital de Khémisset:

Le service des urgences est une interface importante entre les différents services

de santé et l'hôpital. Il constitue une des portes d'entrée pour le système de soins,

il permet l'accès en permanence à la prise en charge ou l’orientation des patients

urgents dans les différentes filières de soins .Il joue de ce fait un rôle déterminant

dans l'activité hospitalière.

Locaux :

Ils se composent essentiellement de :

• Une salle de consultations ;

• Une salle de soins ;

• Deux salles d’observation de 06 lits avec source d’oxygène ;

• Une salle de déchoquage équipé ;

• Une salle de petite chirurgie ;

• Une salle opératoire équipée, réservée aux urgences. .

Le personnel :

L’équipe du service des urgences travaille avec un effectif de :

• 4 médecins généralistes;

• 16 infirmiers polyvalents,

• 4 agents de service.

Cette équipe assure la garde au niveau du service par roulement de12/36H.

16

Les ressources matérielles: (Voir annexe N°5)

Toutes les salles du service des urgences sont dotées de matériels nécessaire à la

prise en charge des cas urgents relevant de son niveau.

Le recueil des données (Système d’information des urgences) : Il est représenté surtout par le registre des admissions, renseigné par les infirmiers.

C’est un registre sur lequel sont inscrits l’heure d’arrivée du patient, le nom et

prénom, l’âge et l’adresse complète du patient, ainsi que le motif pour lequel ce

dernier a eu recours au service des urgences et les prestations reçues. Le devenir

du patient (traitement ambulatoire, hospitalisé, référé) est aussi inscrit dans ce

registre.

Circuit du patient: (Figure N° 2). Le service des urgences de l’hôpital de Khémisset gère les cas urgents à

l’exception des urgences gynéco-obstétriques qui sont prises en charge

directement par la maternité.

Les patients admis sont reçus à l’entré par l’infirmier de l’accueil qui prend tous

les renseignements du patient et lui attribue un numéro du registre. Le malade est

dirigé ensuite vers le médecin de garde qui, après examen, décide de son

traitement, demande un avis spécialisé ou réfère le patient vers une autre structure

de soins.

L’infirmier enregistre le diagnostic du malade après l’examen médicale et

enregistre également le traitement reçu et les examens complémentaires

demandés. La figure ci-après résume le circuit du malade.

Diagramme de processus de deuxième niveau

Entrée Accueil Enregistrement Consultation médicale

Urgence vitale

Urgence Vraie

Urgence Ressentie

Système d’information

17

Figure N°2

Relations :

: Circuit du patient au service des urgences de l’hôpital

Khémisset.

Le tableau ci-dessous illustre les différents services qui sont en relations avec le

service des urgences :

Tableau N°II

: Relations internes et externes du service des urgences

RELATIONS INTERNES RELATIONS EXTERNES

Services d’hospitalisation

Services médico-techniques

CSE

Services Administratifs

Service de maintenance

ESSB

Hôpitaux locaux

CHU de Rabat

Secteur privé

SAMU de Rabat

Institut national d’hygiène

Protection civile

Autorité locales

Déchoquage Examen Bilan Orientatio

Transfert Hospitalisation Observation

Traitement ambulatoire

Sortie

DC

18

L’activité du service des urgences :

En comparant les indicateurs de production du service des urgences au cours de

l’année 2008-2009 nous avons relevé une diminution :

• du nombre de passage aux urgences de 12% ;

• du nombre d’admission en urgences de 5% ;

• du nombre d’interventions en urgences de 5%.

Le tableau ci-dessous illustre quelques indicateurs de production du service des

urgences.

Tableau III

: Indicateurs de production du service des urgences au cours

de l’année 2008-2009.

Activités du service des urgences 2008 2009 Pourcentage

Nombre de passages aux urgences

29804

29768

-0.12%

Nombre d’admissions en urgences

1726

1633

-5.38%

Nombre d’interventions chirurgicales en

urgences

1244

1180

-5.14%

6.4 Population cible : Il s’agit des urgences médico-chirurgicales enregistrées durant la période d’étude

(2mois), qui sont référées du service des urgences de l’hôpital de Khémisset vers

19

les trois services des urgences des hôpitaux du CHIS : Hôpital Ibn-Sinae, Hôpital

d’Enfant et l’Hôpital de Spécialité.

Sont donc inclues dans l’étude toutes les urgences médico-chirurgicales qui sont

admises au niveau du service des urgences de l’hôpital de Khémisset et

transférées vers le CHIS de rabat.

Sont exclues, les urgences auto-référées (c'est-à-dire qui n’ont pas été référées

par le service des urgences), les urgences gynéco-obstétricales, néonatales et les

urgences psychiatriques qui relèvent d’autres hôpitaux du CHIS.

.

6.5 Méthode de collecte des données : Outils de collecte de données utilisées dans notre étude sont:

Une grille de collecte de données pour chaque transfert à partir du service des

urgences de l’hôpital de Khémisset, dans laquelle les items suivants étaient

détaillés : Identification du patient, modalité de la prise en charge, motif du

transfert, profil du médecin référent (Voir annexe N°6 ) et une autre grille de

collecte pour chaque transfert arrivé au niveau du service des urgences des trois

hôpitaux (H.I.S – H.E.R – H.S) dans laquelle nous avons détaillé les items

concernant la structure et profil du médecin accueillant le malade, diagnostic

d’admission, examens réalisés, soins dispensés, devenir du patient (Voir annexe

N°7).

Un questionnaire pour les médecins généralistes exerçant au niveau du service

des urgences de l’hôpital de Khémisset (voir annexe N°8), un questionnaire pour

les médecins spécialistes de l’hôpital de Khémisset(voir annexe N°9) et un

questionnaire pour les médecins qui accueillent le malade au niveau des trois

services des urgences des hôpitaux du C.H.U (H.I.S- H.E.R – H.S) (voir annexe

N°10).

Ces outils sont composés de questions fermées et de questions ouvertes portant

sur l’état des lieux, sur l’organisation des urgences, les motifs des transferts,

l’organisation de ces transferts, les difficultés rencontrées et les suggestions.

Pour la classification des transferts (Transferts justifiés et Transferts non

justifiés), nous avons soumis les grilles de collectes de données à l’avis de cinq

professeurs (Un Professeur des urgences porte chirurgicales à l’ H.I.S , un

Professeur des urgences porte médicale à l’H.I.S, un Professeur des urgences

20

médicales pédiatriques à l’H.E.R , un Professeur des urgences chirurgicales

pédiatriques à l’H.E.R, un Professeur du service des urgences de l’H.S) en leur

demandant de spécifier le type de soins (soins secondaires ou tertiaires) que le

malade a reçu dans le service des urgences des trois hôpitaux de CHIS objet de

l’étude .

6.6 Contraintes et limites de l’étude : La période de la collecte des données était très astreignantes vue le temps alloué

par rapport au nombre d’hôpitaux à observer, la multiplicité des partenaires au

niveau des urgences et le volume des activités du service des urgences. Par

ailleurs, le personnel étant tout le temps occupé, il était très difficile de prendre

de leurs temps pour répondre au questionnaire (bien qu’il soit allégé au

maximum). La majorité des cas de transferts a été suivie par mes soins,

occasionnant des allers et retours entre la structure référente et la structure de

destination. Les transferts des urgences psychiatriques n’ont pas fait l’objet de

notre étude par contrainte du temps. Les urgences obstétricales et néonatales sont

exclues de notre étude car leurs transferts se font à partir du service de la

maternité.

7. PRESENTATION ET INTERPRETATION DES RESULTATS 7.1 Données générales sur les transferts des U.M-CH: 7.1.1 Le taux de transfert :

L’évolution du taux de transfert a connu une tendance à la hausse, il est passé de

29% en 2008 à 45% en 2009 (479Transferts sur 1630 admissions/670 Transferts

sur 1499 admissions) (Voir annexe N°1).

Cette hausse a été retrouvée lors de notre étude étalée sur deux mois avec une

hausse de l’ordre de 10%.

Le tableau ci dessous illustre les détails de ces transferts.

Comparaison des taux de transferts des urgences médico-chirurgicales du

service des urgences de l’hôpital de Khémisset.

Tableau N°IV :

(Mois Mars-Avril 2009 /Mois Mars-Avril 2010)

21

Service des urgences H .K

Mois Mars-Avril 2009 Mois Mars- Avril 2010

Nombre

d’admissions

Nombre de

Transferts % de TR

Nombre

d’admissions

Nombre de

Transferts % de TR

272 111 41% 271 138 51%

7.1.2 Les caractéristiques démographiques des malades transférés:

Le tableau ci-dessous décrit les principales caractéristiques démographiques des

cas enregistrés au cour des deux mois de l’étude.

Tableau N°V :

Caractéristiques d’âge et de sexe des malades transférés

GROUPES D’AGES TOTAL

<15ans 15-59 60 et + Nombre %

Masculin 30 45 20 95 69

Feminin 15 18 10 43 31

Total 45 63 30 138 100

% 33 46 21 100

22

Nous avons noté qu’il y’a une prédominance masculine des cas transférés pour

une urgence médico-chirurgicale avec un pourcentage de 69% pour le sexe

masculin.

46% des urgences médico-chirurgicales transférées sont dans la tranche d’âge

entre 15 et 59 ans, c’est la tranche d’âge la plus active donc la plus exposée aux

accidents de la voie publique, agressions, et autres et font parties des transferts.

Les patients âgés de moins de 15 ans et de 60 ans et plus ne représentent

respectivement que 33% et 21%.

7.2 Distribution des transferts :

7.2.1 Selon la structure d’accueil :

Sur le total des 138 Cas transférés vers les services des urgences du CHIS de

Rabat, seulement 118 cas sont arrivés à destination. Sur les 20 cas qui ne sont pas

arrivés, 3cas sont décédés au cours du transfert.

L’H.I.S a pris en charge 58 cas sur les 118 transférés contre 40 cas pour

l’H.E.R et 20 cas pour l’H.S.

Le tableau N°IV ci-dessous illustre la distribution des transferts selon leur

destination.

Tableau N°VI

: Distribution des cas transférés et arrivés selon le lieu de

transfert durant la période d’étude (Mars – Avril 2010).

Structures accueillantes n=118

H.I.S H.E.R H.S

Nb de malades

TR et arrivés %

Nb de malades

TR et arrivés %

Nb de malades TR

et arrivés %

23

58 49% 40 34% 20 17%

7.2.2 Selon la nature de morbidité objet de transfert :

Nous avons observé que le premier motif des transferts est constitué par les

lésions traumatiques et empoisonnements avec 44%des cas.

Les maladies de l’appareil circulatoire viennent en deuxième position avec 20%.

Ces deux chapitres de la CIM 10 représentent plus de 60% de la morbidité objet

des transferts du service des urgences de l’hôpital Khémisset vers le CHIS de

Rabat. Cela peut être expliqué par l’indisponibilité ou l’absence de certaines

spécialités requises à l’hôpital.

Viennent par la suite les maladies de l’appareil respiratoire avec 10% , les

maladies de l'appareil digestif 9%, les maladies du sang, des organes

hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire 5%, les maladies

endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques 2%, les maladies de l'appareil

génito-urinaire 1%, les maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané 1% et

les Maladies du système nerveux avec 1%.

Cette répartition est illustrée dans le tableau N°VII ci-dessous :

Principaux groupes de pathologies (selon la CIM10) relevés aux urgences de l’hôpital de Khémisset, par ordre décroissant pour la période de l’étude (Mars-Avril 2010).

Tableau N° VII

CHAPIRE DIFFERENTS TYPES

DE MORBIDITE

AGE

TOTAL Pourcentage <15ans

15-59ans

60 et +

M F M F M F

XIX Lésions traumatiques, 10 5 31 12 2 1 61 44%

24

7.2.3 Causes des traumatismes :

Le tableau N°VIII ci dessous illustre les causes des traumatismes selon qu’il s’agit

d’un enfant ou d’un adulte.

Tableau N°VIII

: Causes des traumatismes

Causes du traumatisme Population

Infantile

Population

Adulte

Total %

empoisonnements et

certaines autres

conséquences de causes

externes

IX Maladies de l'appareil

circulatoire 5 4 11 7 27 20%

X

Maladies de l’appareil

respiratoire

5 3 4 1 1 14 10%

XI Maladies de l’appareil

digestif 4 1 2 5 12 9%

III Maladies du sang et des

organes hématopoïétiques

et certains troubles du

système immunitaire

4 2 1 7 5%

I Certaines maladies

infectieuses et parasitaires 3 2 1 1 7 5%

IV Maladies endocriniennes,

nutritionnelles et

métaboliques

1 1 1 3 2%

XIV

Maladies de l'appareil

Génito-urinaire 1 1 2 1%

XII

Maladies de la peau et du

tissu cellulaire sous cutané 1

1

2 1%

XVIII

Symptômes, signes et

résultats anormales

d'examen cliniques et de

laboratoires non classé

ailleurs

2

2 1%

VI

Maladies du système

nerveux 1

1 1%

TOTAL 30 15 45 18 20 10 138 100%

25

A.V.P 8 26 34 56%

Coups et blessures

volontaires

2 12 14 23%

Chute 2 2 4 7%

Brulures 3 3 5%

Ingestion de corps étranger 3 3 5%

Intoxication 2 2 3%

Morsures d’animaux 1 1 1%

TOTAL 15 46 61 100%

Une analyse plus fine montre que les accidents de la voie publique représentent

57% des lésions traumatiques. Cela est expliqué par le fait que l’hôpital de

Khémisset est situé sur un axe routier très accidenté, en plus du taux d’agressions

de plus en plus grandissant.

Les traumatismes restent la pathologie la plus fréquente au niveau des services des

urgences, cela a été décrit à l’échelle nationale. En effet, l’étude faite au niveau

des urgences de l’hôpital d’enfants de Rabat [16] a rapporté que la pathologie

traumatique occupe plus de la moitié de la morbidité vue au niveau des urgences

chirurgicales.

7.2.4 Selon l’heure d’évacuation :

La répartition des transferts des urgences selon l’heure d’évacuation nous a permis

de relever que plus de la moitié des transferts des urgences se font en dehors des

heures normales du travail, au delà de 16h 30 min avec un pic entre 16h30 –

20h30.

43% des transferts se font pendant les horaires normaux du travail, sachant que

l’horaire adopté dans les administrations publiques est l’horaire continu qui est de

26

8h30min à 16h30min. La figure N°3 ci dessous illustre le résultat des transferts

selon l’heure de transfert.

Figure 3

: Nombre de transferts par tranche horaire d’évacuation

7.2.5 Selon le jour d’évacuation (jour ouvrable-jour non

ouvrable)

Nous constatons à travers la répartition des transferts selon le jour d’évacuation

que 64% des transferts des urgences se font au cours des jours ouvrables (Lundi

jusqu'au Vendredi) et que 36% des transferts ont été faits au cours des jours non

ouvrables et jours fériés comme l’illustre la figure N°4 ci-dessous.

27

Figure 4

: Nombre de transferts selon le jour d'évacuation.

7.2.6 Selon le moyen d’évacuation :

La figure 5 ci dessous illustre la répartition des transferts selon les moyens

d’évacuations.

28

Figure 5

L’ambulance publique est utilisée dans 75% des cas pour évacuer les urgences

médico-chirurgicales vers le CHIS, alors que dans 30% des cas les patients

utilisent leurs propres moyens du fait que l’hôpital ne dispose que d’une seule

ambulance avec quatre chauffeurs qui font un système de garde . Les évacuations

par l’ambulance publique sont à la charge des malades (Montant à payer pour une

évacuation est 250 dirhames) sauf pour les cas urgents qui ne sont pas

accompagnés par leur famille ou les cas démunis. Nous avons constaté lors de

notre étude que l’ambulance de l’hôpital est utilisée pour l’évacuation des

malades nécessitants une mise en condition et un accompagnement par un

personnel paramédical.

: Nombre de transferts selon le moyen d'évacuation.

7.2.7 Selon le niveau de la prise de décision :

29

La prise de décision des transferts est faite par le médecin généraliste dans 114 cas

sur 138 soit 83% pour les différentes urgences médico-chirurgicales car c’est le

médecin généraliste qui prend en charge en premier lieu le patient.

La prise de décision revient dans 17% des cas seulement au médecin spécialiste.

Ces résultats sont illustrés dans le tableau N°IX ci-dessous.

Répartition des transferts des urgences médico-chirurgicales en fonction

du profil du médecin qui décide le transfert.

Tableau N°IX

Profil Nombre de transfert Pourcentage

Médecin généraliste 114 83%

Pédiatre 11 8%

Chirurgien viscéraliste 9 7%

Traumatologue 3 2%

Anesthésiste 1 1%

Chirurgien infantile 0 0%

Ophtalmologue 0 0%

Cardiologue 0 0%

ORL 0 0%

TOTAL 138 100%

57% des transferts se font en dehors des horaires normaux du travail ou les

médecins spécialistes ne sont pas présents, à l’exception des chirurgiens

visceralistes qui assurent l’astreinte. Cette prise de décision de transfert par le

médecin généraliste est expliquée aussi par l’absence de certaines spécialités

requises à l’hôpital de Khémisset.

La répartition des 114 cas transférés sur les quatre médecins généralistes révèle

qu’il y’a moins de transferts réalisés par le médecin le plus ancien qui a en même

30

temps bénéficié d’une formation en urgentologie (15 cas), alors sur les trois

autres médecins qui n’ont bénéficié d’aucune formation continue en matière

d’urgentologie, nous avons constaté que plus le médecin est ancien dans le poste

moins il y’a de transferts.

Le tableau N°X ci-dessous illustre la répartition du nombre de transferts par

médecin généraliste en fonction de son ancienneté dans le poste et la formation en

urgentologie.

Tableau N°X

Nombre de transfert par médecin en fonction de la formation en

urgentologie et ancienneté

:

ANCIENNETE FORMATION EN

URGENTOLOGIE

NOMBRE DE

TRANSFERTS

MEDECIN A 8 ANS OUI 15

MEDECIN B 5 ANS NON 23

MEDECIN C 3 ans NON 30

MEDECIN D 1 an et demi NON 46

7.3 Causes des transferts des urgences médico-chirurgicales :

31

Plusieurs causes peuvent être notées chez un même patient. Le pourcentage est

Calculé par rapport au nombre total de patients transférés qui est 138. Le tableau

N°XI ci-dessous illustre les différentes causes de transferts relevées au cours de

l’étude.

Tableau N°XI

: Causes de transferts des patients.

Motifs Nombre de patients transférés Pourcentage

La non disponibilité du médecin

spécialiste 84 60%

Absence de la spécialité requise à

l’hôpital provincial 65 47%

Manque de médicaments (sang)

et dispositifs médicale 7 5%

Famille recommande le transfert 2 1%

Les causes des transferts sont dominées par la non disponibilité du médecin

spécialiste au moment du transfert dans 60% des cas.

L’absence de la spécialité requise à l’hôpital provincial représente 47%.

Le manque de médicaments, du sang et dispositifs médicale ou l’influence de la

famille sont des causes moins souvent évoquées (6%).

32

7.4 Devenir des patients transférés : 7.4.1 Selon la nature de l’urgence :

Le tableau N°XII ci dessous illustre la répartition des cas transférés selon la

nature médicale ou chirurgicale de l’urgence.

Tableau N°XII:

Répartition des cas transférés et arrivés aux structures accueillantes selon

la nature médicale ou chirurgicale de l’urgence pour la période de l’étude

(Mars-Avril 2010)

Structure H.I.S

n=(58)

H.E.R

n=(40)

H.S

n=(20)

TOTAL

Nature de

l’urgence

U.CH U.M U.CH U.M U.CH U.M U.CH U.M

Nombre 32 26 13 27 13 7 58 60

% 55% 45% 32% 68% 65% 35% 49% 51%

Nous avons constaté globalement qu’il n’y’a pas de différence notable entre

les transferts des malades présentant une urgence chirurgicale (49%) et ceux

transférés pour une urgence médicale (51%).

Cependant au niveau de l’H.E.R les urgences médicales pédiatriques

viennent en première position avec 27 cas sur 40 soit 68% contre 13 cas

pour les urgences chirurgicales pédiatriques soit 32%.

Il en est de même pour l’H.S où 13 cas sur 7 sont des urgences

chirurgicales soit 65%.

Ce ci s’expliqué d’une part par la nature des cas transférés qui est dans 71%

traumatiques ou cardio-respiratoire et d’autres part par l’indisponibilité du

médecin spécialiste au moment de l’urgence.

33

7.4.2 Devenir selon le type de structure :

Nous constatons que l’H.I.S et H.E.R viennent en première position en matière

d’hospitalisations avec 40 cas pour l’H.I.S et 38 cas pour l’H.E.R, alors que l’H.S

n’a enregistré que 3 hospitalisations sur un total de 20 cas référés.

Pour les cas transférés et qui ont bénéficié d’un traitement ambulatoire nous

trouvons l’H.I.S et l’H.S en première position alors que seulement deux cas ont

bénéficié d’un traitement ambulatoire au niveau des urgences de l’H.E.R.

Figure 6

: Devenir des cas transférés/type de structure.

34

7.4.3 Hospitalisation selon la nature médicale ou chirurgicale de

l’urgence :

Le tableau N°XIII ci dessous illustre le devenir des cas selon la nature médicale

ou chirurgicale de l’urgence.

Hospitalisation des cas transférés par nature médicale ou chirurgicale de

l’urgence.

Tableau N°XIII :

Structures H.I.S

n=(58)

H.E.R

n=(40 )

H.S

n=(20)

TOTAL

Hospitalisation selon la

Nature de l’urgence U.CH U.M U.CH U.M U.CH U.M U.CH U.M

Nombre 22 18 12 26 3 0 37 44

% 59% 41% 33% 59% 15% 0% 46% 54%

Parmi les 81 cas hospitalisés 44 cas étaient des urgences médicales soit 54%

contre 37 urgences chirurgicales soit 46%.

Pour l’H.I.S sur les 40 hospitalisations 22 cas étaient des urgence chirurgicales

soit 59% alors que18 cas étaient des urgences médicale soit 41%.

Parmi les 38 cas hospitalisés à l’H.E.R, 26 cas étaient des urgences médicales

et 12 cas étaient des urgences chirurgicales..

Pour L’H.S les 3 cas hospitalisés sont des urgences chirurgicales.

35

7.4.4 Traitement ambulatoire selon la nature médicale ou

chirurgicale :

Traitement ambulatoires des cas transférés par nature médicale ou

chirurgicale de l’urgence

Tableau N°XIV :

Structures H.I.S

n=(58)

H.E.R

n=(40 )

H.S

n=(20)

TOTAL

Traitement selon la

Nature de l’urgence U.CH U.M U.CH U.M U.CH U.M U.CH U.M

Nombre 10 8 1 1 10 7 21 16

% 48% 50% 4% 4% 15% 48% 57% 43%

Parmi les 37 cas ayant reçu un traitement ambulatoire 21 étaient des

urgences chirurgicales soit 57% contre 16 urgences médicales soit 43%.

Le tableau N°XII ci dessus illustre la répartition des cas transférés et traités en

ambulatoire selon la nature médicale ou chirurgicale de l’urgence et traités en

ambulatoire.

On relève que le même nombre de cas ayant reçu un traitement ambulatoire est

enregistré au niveau de l’H.I.S et l’H.S, alors que l’H.E.R, deux cas ont reçu un

traitement ambulatoire.

36

7.5 La pertinence des transferts : Pour relever le nombre de transferts non justifiés destinés par structure, nous

avons soumis les cas, à l’avis de 5 professeurs impliqués dans la prise en charge

des urgence dans les trois structures afin de spécifier si le type de soins que le

malade a reçu au niveau des ces structures d’accueil relevait théoriquement du

3éme niveau de soins.

7.5.1 Distribution des TNJ selon la structure d’accueil

Sur 118 transferts, 49 sont considérés comme relevant du 2éme niveau de soins

donc théoriquement non justifiés. Le tableau N°XV ci-dessous illustre la part de

ces transferts pour chaque structure accueillante.

Tableau N°XV

Répartition des TNJ selon la structure d’accueil (H.I.S- H.E.R-H.S):

Transférés et

arrivés

TNJ Pourcentage

H.I.S 58

27 47%

H.E.R 40 20 50%

H.S 20 2 1%

Total 118 49 42%

Nous constatons que la moitié des transferts des urgences médico-chirurgicales

pédiatriques sont théoriquement des TNJ.

H.I.S a reçu 27 TNJ sur 58 transferts soit 47%.

Pour l’H.S sur les 20 cas transférés 2 cas sont considérés non justifiés.

37

7.5.2 TNJ selon la nature médicale ou chirurgicale de l’urgence :

La répartition des TNJ selon la nature médicale ou chirurgicale de l’urgence est

illustrée dans le tableau N°XV et la figure N° 8 ci-dessous

Tableau N° XVI

: Répartition des TNJ par nature de l’urgence

H.I.S H.E.R H.S

Nb de

TNJ

% Nb de

TNJ

% Nb de

transferts

%

U.CH 14 52% 8 40% 2 100%

U.M 13 48% 12 60% 0 0

TOTAL 27 100% 20 100% 2 100%

Le Tableau ci-dessus montre que 12 cas sur 20 soit 60% des TNJ des urgences

médicales pédiatriques devraient être pris en charge au niveau de l’hôpital de

Khémisset au lieu d’être référés, contre 8 cas de TNJ des urgences chirurgicales

pédiatriques soit 40%.

Pour l’H.I.S, sur les 14 urgences chirurgicales considérées comme non justifiés, 8

cas relèvent de la traumatologie et 6 cas de la chirurgie viscérale. Contre 13

urgences médicales considérées comme non justifiées se répartissant ainsi :

6 cas de la cardiologie, 4cas de pneumologie, 3 cas d’endocrinologie,

Les 2 U.CH considérés comme non justifié pour l’H.S relève de l’ORL.

38

7.5.3 Hospitalisation selon la nature justifiée ou non des

transferts :

L’analyse de la proportion des transferts non justifiés qui ont bénéficiés d’une

hospitalisation révèle que:

Parmi les 40 cas hospitalisés à l’H.I.S, 16 cas était considérés comme des

transferts non justifiés soit 40%Urgences médico-chirurgicales

Parmi les 38 cas hospitalisés à l’H.E.R, 18 cas étaient des transferts non

justifiés soit 47% ;

Pour l’H.S les 3 cas hospitalisés sont justifiés.

Cependant les réponses de certains professeurs ont révélé que le recrutement

d’une proportion de ces patients transférés pour des pathologies qui peuvent être

prises en charge au niveau des hôpitaux provinciaux, offrent plus d’opportunité de

pratiquer aux médecins en formation.

Le tableau ci-dessous nous donne la part des T.J et T.N.J qui ont bénéficié de

l’hospitalisation au niveau des structures d’accueil.

Tableau N°XVII :

Hospitalisation selon la nature justifiée ou non des transferts

HOSPITALISE TJ TNJ

Nombre Nb % Nb %

H.IS 40 24 60% 16 40%

H.E.R 38 20 53% 18 47%

H.S 3 3 100% 0 0%

TOTAL 81 47 58% 34 42%

39

8- DISCUSSION : Durant les deux mois de l’étude, nous avons recensé 138 patients transférés au

CHIS pour une urgence médico-chirurgicale sur les 271 admis au niveau du

service des urgences de l’H.K soit 51% des cas.

Parmi les 138 cas transférés, seuls 118 patients sont arrivés à destination dans les

trois structures du CHIS de Rabat (H.IS, H.E.R, H.S), alors que 20 patients sont

perdus de vue dont 3 cas décédés au cours du transfert.

L’analyse de la répartition des 118 cas arrivés à destination révèle que l’H.I.S

vient en première position dans la prise en charge des cas transférés avec 58 cas

soit 49%, ceci s’explique par la dominance de la pathologie traumatique et

cardiocirculatoire adulte qui ne peut être prise en charge qu’au niveau de cette

structure. L’entretien avec les 12 médecins exerçant au niveau du CHIS ont

confirmé par ailleurs que la première cause de transferts des urgences

chirurgicales est la pathologie traumatique.

Parmi les 118 cas transférés, les professeurs du CHIS ont considérés 49 transferts

comme non justifiés.

Parmi les causes des transferts non justifiés le résultat de l’étude nous a révélé

que :

La non disponibilité du médecin spécialiste au moment de l’urgence est relevée

dans 43% des transfert pendant les horaires normaux du travail (la majorité des

médecins spécialistes habitent à Rabat). Ce sont des transferts évitables, s’il

y’avait une rigueur dans le respect des horaires du travail.

La non disponibilité du médecin spécialiste en dehors des horaires normaux

du travail, c'est-à-dire après la sortie des médecins spécialistes, est notée dans

57% de cas. Ces transferts pourront être évitables si la réglementation en

vigueur organisant l’astreinte aux niveaux des hôpitaux (Annexe N°13) est

40

appliquée d’autant plus que l’hôpital de Khémisset dispose d’un effectif répondant

au champ d’action de cette réglementation.

Pour les médecins généralistes de l’H.K, l’indisponibilité, constitue un motif de

transfert dominant qu’ils dénoncent.

Les médecins visceralistes de l’H.K confirment que l’indisponibilité de certains

spécialistes (médecin anesthésiste réanimateurs, médecin radiologue) est parmi

les facteurs favorisant ces transferts non justifiés.

La non implication des médecins spécialistes dans la décision du transfert.

L’analyse des donnée quantitatives montre que le transfert est dicté par le médecin

généraliste pour 114 cas sur 138 soit 82% pour les différentes urgences médico-

chirurgicales, alors que l’implication du médecin spécialiste n’a été relevée que

dans 18% des cas. C’est le cas pour les médecins anesthésistes réanimateurs qui

ne collaborent que rarement avec le service des urgences et que leurs activités sont

limitées au bloc opératoire. C’est le médecin généraliste qui prend en charge en

premier lieu le patient dans la majorité des cas. Les difficultés de communication

et de coordination entre les médecins du service des urgences et certains

spécialistes indispensables pour une prise en charge des urgences vitales sont

notées dans la totalité des réponses des médecins généralistes.

Le manque de compétence (expérience dans le domaine des urgences médico-

chirurgicales) des médecins généralistes exerçant au niveau du service des

urgences.

Outre la formation de base, nous avons jugé le critère de la compétence

sur l’ancienneté dans le poste, la formation continue en matière d’urgentologie et

de manière indirecte en comparant les transferts effectués par chaque médecin

généraliste.

Nous avons relevé qu’il y’a moins de transfert réalisés par le médecin le plus

ancien qui a en même temps bénéficié d’une formation en urgentologie (15cas).

Pour les trois autres médecins qui n’ont bénéficié d’aucune formation continue en

matière d’urgentologie les cas transférés ne sont respectivement (23.30, 46). Le

critère ancienneté dans le poste nous a permis de constater que plus le médecin est

ancien dans le poste moins il y’a de transferts.

41

Les médecins généralistes questionnés ont soulevés l’absence d’encadrement par

les médecins spécialistes. Ils ont révélé certaines difficultés à accomplir leurs

taches qui se traduisent par des transferts à outrance notamment en l’absence du

médecin spécialiste. Parmi les difficultés que les médecins généralistes ont

évoquées :

Difficulté d’interprétation de l’électrocardiogramme,

La non maitrise de la technique du drainage pleurale et la mise en place d’une

attèle plâtré pour les fractures non déplacés.

L’absence de protocoles de transfert est un facteur favorisant les transferts non

justifiés.

L’H.K ne dispose pas de protocoles élaborés et adaptés aux transferts des

urgences.

Les transferts se font en se référant aux connaissances acquises lors de la

formation de base et à l’expérience personnelle.

On ne dispose pas de données pour se prononcer sur cette hypothèse.

L’absence de coordination avec le centre de régulation est un argument en

faveur des transferts non justifiés.

Parmi les 138 urgences médico-chirurgicales transférées du service des urgences

de l’H.K aucune n’a été régulée.

Cependant, l’analyse des transferts de l’année 2008 montre que sur 729 transferts

404 étaient régulés soit 55%. (15)

Pour ces cas, 23% des appels pour transfert ont été résolus localement à travers

des conseils médicaux, alors que les 32% ont été orientés vers la structure adaptée

à leurs situations.

Les entretiens avec les médecins spécialistes du CHIS affirment qu’à travers le

centre de régulation beaucoup de transferts peuvent être évitables.

42

9 RECOMMANDATIONS : Les résultats obtenus nous ont permis de constater qu’il existe au niveau de nos

hôpitaux provinciaux beaucoup d’insuffisances en matière d’organisation et de

coordination. Afin de permettre aux formations hospitalières de réduire le nombre

de transferts non justifiés vers le niveau tertiaire et d’assurer une meilleure prise

en charge des urgences, nous allons proposer quelques mesures qui vont à notre

sens corriger ces insuffisances.

1. A L’ECHELON CENTRAL:

Actualiser les dispositions de la circulaire N° 72 /DHSA/00 du 26-02-01

régissant les transferts interhospitaliers et rappelant aux directeurs des hôpitaux le

contenu de la dite circulaire afin de sensibiliser les professionnels des hôpitaux sur

des procédures de transferts à respecter.

Création de comité nationale pour l’élaboration de standards pour les transferts

des urgences.

Création de pôles d’excellence pour certaines spécialités au niveau régional.

2. A L’ECHELON REGIONAL :

Elaborer des outils spécifiques aux transferts (manuel de procédure…)

favorisant une meilleure prise en charge des urgences, par la création d’une

commission composée de médecins spécialistes des deux niveaux et des médecins

43

généralistes exerçant au niveau du service des urgences, chargée de l’élaboration

d’un référentiel de pathologies à référer et de pathologies à prendre en charge.

Ce référentiel permettra de rationaliser les transferts interhospitaliers.

Organisation de journées de formation continue pratiques au profit des

médecins et infirmiers à formaliser dans le cadre d’une convention entre le CHIS

et les CHP.

Redynamisation de la régulation médicale.

Organisation de réunion de coordination des responsables provinciaux et ceux

du C.H.U de Rabat étant donné que les problèmes de l’un retentissent sur les

autres et que tous ils œuvrent pour le même but qui est la prise en charge la plus

efficace la plus efficiente pour tous les patients transférés.

3. AU NIVEAU PROVINCIAL :

Une réorganisation interne s’impose basée sur :

Application de la réglementation en vigeure concernant la garde et l’astreinte

des médecins spécialistes.

Elaboration d’un référentiel de pathologies courantes inspirées du référentiel

régional et adaptés au contexte local.

Sensibilisation des équipes médicales des services des urgences à recourir

systématiquement à la régulation médicale.

Elaboration d’un planning de formation continue avec implication des

médecins spécialistes et possibilité de recours aux personnes ressources du CHIS.

44

10 CONCLUSION : La logique du transfert d’un patient est celle d’une continuité des soins. La

décision du transfert doit être pesée et le médecin en charge du patient dans l’unité

de départ, qui a réalisé l’évaluation médicale initiale et qui demande le transfert

doit être capable de le justifier.

Les transferts non justifiés ont des conséquences fâcheuses aussi bien pour les

malades référés, que sur l’image de marque de l’hôpital.

Les résultats de l’étude montrent qu’il y’a une hausse des transferts des urgences

médico-chirurgicales de 10%.

Sur les 271 admis pour une urgence médico-chirurgicale au niveau du service des

urgences de l’hôpital de Khémisset, 138 cas sont transférés vers le CHIS de Rabat

soit 51%.

Les lésions traumatiques et empoisonnement constituent la première cause de

transfert avec 44%.

Sur les 118 urgences médico-chirurgicales transférées et arrivées à destination,

49 cas sont considérés comme transferts non justifiés soit 41%.

Les principaux facteurs influençant la pertinence des transferts sont :

La non disponibilité du médecin spécialiste au moment de l’urgence ;

La non implication du médecin spécialiste ;

45

Le manque de compétence des médecins généralistes exerçant au niveau du

service des urgences ;

L’absence de coordination avec le centre de régulation ;

L’absence des critères établis pour les transferts.

Au vue de ces constatations et pour permettre à chaque niveau de soins de remplir

amplement sa mission dans le sens d’une réduction des transferts non justifiés,

des mesures réglementaires et organisationnelles, concrètes et efficaces sont

impératives.

BIBLIOGRAPHIE : 1- DHSA . Les Hôpitaux publiques au Maroc, niveau de l’offre et bilan d’activité 2006 p19. 2- Cahier de Gestion Hospitalières, Avril 2000 N° 161, pp : 322-331. Accompagner les personnes hospitalisées d’un établissement à un autre.

3- BENNANI S.: Déterminisme de l’organisation du système de soins périphérique dans l’utilisation injustifiée du C.H.U. Mémoire, INAS. Juillet 1993. 4- DHSA (Division des urgences). Stratégie nationale de gestion des urgences

médicales et des risques sanitaires. MS 2005. 5- OMS Glossaire de la série Santé pour tous Volume N° 1 à 8 Genève 1984 6- BCHIR A., LETAIE M., BEN SALEM K., ECHEIKH H. and SOLTANI M. Morbidité hospitalière dans un district urbain de Tunisie. Eastern Mediterranean Health Journal 1998; Vol 4; Issue 1; Page 44- 99. 7- FRANÇOIS B, DEBROWERE V., LAABID A.et, DUJARDIN B.: L’évaluation des filières dans les systémes de santé Santé publique 1995,7éme année n°4,pp :443-449.

46

8- ROLAND M .O. and al.: Improving Care: a study of orthopadic outpatient referrals BMJ, district hospital Tropical doctor, 1991Vol 302,pp :1124-8.

9- STEINE S. and LAERUM E. “Referrals for radiological examination of the large bowel pre-radiologicale examination test and referral lettrs” Family practice, 1994, 11, pp: 21.

10- ARMSTRONG.D et al. : Inappropriate reatteendances in out-patient departments Journal of public health medicine,1992,14 :173-176.

11- TABOULET P., SCHLEMMER B., DEGOS L., LE GALL J.R. Réanimation Urgence : 1999 ,8 :21- 6 Filiéres d’arrivée aux urgences et transferts secondaires des patients :exemple d’un hopital parisien. 12- COULTER A .BRADLOWJ. Effect of NHS reforms on general practitioners referral patterns .BMJ, Vol.306, 1993, pp : 433-437. 13- EVAN A Astudy of the referral decision in general practice.Family practice, 1993, Vol.10, N°2, pp: 104-110.

14- KEN WNEWELL : « La voie à suivre pour les systémes de santé de district » Forum mondial de la santé, Vol 10, 1989. 15-ARMSTRONG D.al: « Doctors’ perceptions of pressure from patients for referral » BMJ 1991, 302 pp: 1186-8. 16. Darkaoui, DE BROUWERE V., ZAYYOUN A., FILALI H., BELOUALIF R., Gouaima et al. Utilisation of an Emergency Department as a first line health service (study in the Children’s Hospital of Rabat, Morocco). Epidém. Et Santé Publ 1999; 47 2S53- 2S64. 17. Rapport d’activité SAMU, du CHU Rabat Année 2008.

47

Annexe N°1 Activités d’urgences produites de l’hôpital khemisset durant les années

2008 et 2009 :

Année 2008

Mois

Nombre de

passages

aux

urgences

Nombre

d’admissions

urgences M.CH

Nombre

d’interventions

chirurgicales en

urgences

Nombre de transferts secondaires

Médical Chirurgicale Pédiatrique

Janvier 2737 160 86 21 20 07

Février 2481 134 94 15 11 08

Mars 2757 128 112 13 14 10

Avril 2637 146 101 12 18 09

Mai 2961 154 136 11 18 07

Juin 3039 180 127 15 13 07

Juillet 3061 155 139 16 19 11

Août 2753 135 108 20 19 14

Septembre 1898 127 110 09 17 12

Octobre 2072 130 98 11 17 10

Novembre 1428 135 79 13 24 07

48

Décembre 1980 142 54 07 19 05

TOTAL 29804 1726 1244 163 209 107

Année 2009

Mois

Nombre de

passages aux

urgences

Nombre

d’admissions

en urgences

mbre d’interventions

rurgicales en

gences

Nombre de transferts secondaires

Médical Chirurgicale Pédiatrique

Janvier 1893 115 110 17 19 04

Février 1797 132 85 19 18 08

Mars 2140 153 124 17 28 08

Avril 2070 119 92 14 11 24

Mai 2515 153 108 14 20 18

Juin 2725 170 92 13 26 12

Juillet 2947 169 129 18 30 11

Août 3014 136 100 23 31 14

Septembre 2267 114 104 16 20 14

Octobre 2588 151 76 18 34 14

Novembre 2858 114 70 18 33 22

Décembre 2954 107 90 19 34 11

TOTAL 29768 1633 1180 206 304 160

Annexe N° 2 : Organisation de la CIM 10

La CIM10 est organisée comme suit :

Organisation de La CIM

CHAPITRES

Chapitre 1 Chapitre 2 Chapitre……

Chapitre 21

Groupe 1 Groupe… Groupe n Groupe 1 Groupe 2 Groupe n

Catégorie 1 Catégorie n

49

Exemple :

CHAPITRE IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques

GROUPE 2 : Diabète sucré (E10-E14)

Catégorie 1 : Diabète sucré insulino dépendant (E10)

Sous catégorie : Coma diabétique

Organisation de la CIM10

La CIM 10 est organisée en vingt deux chapitres qui sont les suivants :

Chapitre I : Certaines maladies infectieuses et parasitaires (A00-B99)

Chapitre II : Tumeurs (C00-D48)

Chapitre III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains

troubles du système immunitaire (D50-D89)

Chapitre IV : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (E00-

E90)

Chapitre V : Troubles mentaux et du comportement (F00-F99)

Chapitre VI : Maladies du système nerveux (G00-G99)

Chapitre VII : Maladies de l'œil et de ses annexes (H00-H59)

Chapitre VIII : Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoïde (H60-H95)

Chapitre IX : Maladies de l'appareil circulatoire (I00-I99)

Chapitre X : Maladies de l'appareil respiratoire (J00-J99)

Chapitre XI : Maladies de l'appareil digestif (K00-K93)

Chapitre XII : Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané (L00-L99)

Sous catégorie 1 Sous Catégorie n

50

Chapitre XIII : Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu

conjonctif (M00-M99)

Chapitre XIV : Maladies de l'appareil génito-urinaire (N00-N99)

Chapitre XV : Grossesse, accouchement et puerpéralité (O00-O99)

Chapitre XVI : Certaines affections dont l'origine se situe dans la période

périnatale (P00-P96)

Chapitre XVII : Malformations congénitales et anomalies chromosomiques

(Q00-Q99)

Chapitre XVIII : Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques

et de laboratoire, non classés ailleurs (R00-R99)

Chapitre XIX : Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres

conséquences de causes externes (S00-T98)

Chapitre XX : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98)

Chapitre XXI : Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux

services de santé (Z00-Z99)

Chapitre XXII : Codes d'utilisation particulière (U00-U99)

Annexe : 3

Répartition des médecins et de la capacité litière par service et par

spécialité.

Tableau N° I :

Services Spécialités lits Médecins

Chirurgie Chirurgie Générale 33 3

Chirurgie infantile 2

Urologie 1

Traumatologie 6 1

Ophtalmologie 6 2

ORL 4 1 Pédiatrie Pédiatrie 16 3 Médecine Médecine générale 56 2 Cardiologie 1 Dermatologie 1 Gastroentérologie 3

51

Endocrinologie 1 Urgences Médecine générale 6 4 Réanimation Réanimation 12 2 Maternité Gynécologie 14 3 Laboratoire Biologie Imagerie médicale Imagerie médicale 2 Pharmacie Pharmacie 1

153 34

Annexe N°4 Tableau N°II : Equipement médico-technique de l’hôpital

CATEGORIE TYPE D’EQUIPEMENT Hôpital DE KHÉMISSET

Imagerie

Scanner 01

Échographe 05

Mammographie 01

Table pour examens spécialisés 01

Table pour examens standards 01

Biologie Spectrophotomètre 01

Automate d’hématologie 02

52

Automate de biochimie 02

Automate de microbiologie 01

Bloc Opératoire

Table opératoire/interventions

programmées 02

Table opératoire/ interventions

urgents 01

Table/urgences gényco-obstétricales 01

Hémodialyse Appareil de dialyse 09

Explorations Fonctionnelles

Echo-doppler 02

ECG 07

Fibroscopie Digestive 02

Holter ECG 01

53

Annexe N°5 : Ressources matérielles du service des urgences par salle

Salle de

consultation Salle de soins

Salle de

déchoquage

Salle

d’observation

Salle de petite

chirurgie

Salle réservé à

la pharmacie

Bloc opératoire des

urgences

02 Tables d’examen

04Placards

de pharmacie

01 Négatoscope

01 Bureau

02 Escarbots

04Placardsde pharmacie

01 tensiomètre mural

02 Tables d’examen

01 Poupinelle

01 Réfrigérateur

01 Paravent

01 Chariot

02Llits

01 Aspirateur

01 Défibrillateur

01 Scope

01 ECG

02 Sources d’oxygène

01Placard

pour matériel de

réanimation

01 Chariot

01 Placard pour la

pharmacie

05Lits

04Sources

d’oxygène

01 Table d’examen

01 bureau

01 poupinelle

01 paravent

01 armoire pour

pharmacie et matériel de

petite chirurgie

.

01 bureau

01placard

métallique ou sont

stockes les

médicaments

01 ordinateur

Table opératoire

Bistouri électrique

Respirateur

Scope

Un négatoscope

Amplificateurs de brillance

Scialytique plafonné

Instrumentation de chirurgie

Table d’instruments

Accessoires (pédale bistouris)

Aspirateur01

Annexe N° 5 Tableau N°IV :Ressources matérielles du service des urgences par salle

54

Annexe N°6 : Grille de collecte de données sur les transferts au niveau du service des

urgences de l’H.K :

Nom :………………………………

I-IDENTIFICATION DU PATIENT :

Age :……………………………

Sexe :…………………………….

II-TYPE DE PATHOLOGIE :

Médicale :…………………….

(Cochez et préciser la spécialité)

Chirurgicale :…………………

1) Admission :

III-MODALITE DE PRISE EN CHARGE :

2) Date : /…/2010 Heure :………….

3) Examens paracliniques réalisés : …………………………

4) Diagnostic :……………………………………………….

5) Soins dispensés :………………………………………….

1) Heure :………………………..

IV-TRANSFERT :

2) Date :…/…/2010

3) Diagnostic:………………………………………………

4) Profil du médecin ayant pris la décision de transfert:

Généraliste

Spécialiste Lequel………………………

55

5) Motifs :

Absence de la spécialité requise à l’hôpital:

Oui

Non

Si OUI Laquelle……………………

Disponibilité du médecin spécialiste au moment du transfert:

Oui

Non

Si NON pourquoi..........................................................................

Absence de plateau technique :

Oui

Non

Si OUI lequel :…………………………………………………………...

Autres ( à préciser) :…………………………………………………….

6) Influence de la famille sur la décision du transfert :

Oui

Non

7) La mise en condition du malade avant le transfert :

Voie veineuse

Intubation

Malade accompagné par un professionnel de la santé

56

8) Lieu de transfert :

• Hôpital Ibn sina :

• Hôpital spécialité :

• Hôpital d’enfant :

9) Moyens de transfert :

Ambulance :

Santé

Privé

Particulier :……………………….

10) Contact du centre de régulation :

Oui

Non

57

Annexe N°7 Grille de collecte de données des patients transférés et arrivés a leur

destination (H.I.S-H.E.R-H.S) :

Nom :………………………………

I-IDENTIFICATION DU PATIENT :

Age :……………………………

Sexe :…………………………….

Service :……………………………………………

Date d’arrivé:…../……./2010

Heure d’arrivée :……………………………………..

Professeur :

II-PROFIL DU MEDECIN AYANT REÇU LE PATIENT :

Professeur assistant :

Assistant :

Interne de CHIS :

Médecin résidant :

………………………………………………………………………………………………………………

III-DIAGNOSTIC D’ADMISSION:

……………………………………………………………………………………………………………

IV-TYPES D’EXAMENS PARACLINIQUES REALISES :

………………………………………………………………………………………………………………

V-SOINS DISPENSE :

• Hospitalisé :

VI-DEVENIR DU PATIENT :

Oui

Non

Si oui Diagnostic d’hospitalisation…………………………………

58

• Traitement en ambulatoire :

Oui

Non

• Autres ………………………………………

V-Type de soins

: secondaire Tertiaire

59

Annexe N°8 : Questionnaire pour les médecins généralistes service des urgences de

l’hôpital khémisset ;

I-

Nom de la structure : …………………………………………………..

IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE :

Service des urgences : ………………………………………………….

II- IDENTIFICATION DU MEDECIN EXERCANT AU NIVEAU DU SERVICE

DES URGENCES :

1) Médecin généraliste

2) Ancienneté dans le poste :

2-4ans Plus de 4ans

3) Avez-vous demandé votre affectation au service des urgences ?

Oui Non

4) Etes-vous sollicité dans d’autres services pendant votre garde ?

Oui Non

Comment voyez-vous la mission d’un service des urgences ?

III-MISSION :

…………………………………………………………………………………….

60

1) Avez-vous reçu une formation en urgentologie (certificat en urgentologie) ?

IV-FORMATION/ENCADREMENT :

Oui Non

Si Oui précisez quand :………………………………………

2) Avez-vous Bénéficié de séminaire ?

Oui Non

Si Oui précisez Quand :………………………………………

Nature des thèmes :………………………………………………

3) Quel rôle joue les médecins spécialistes dans votre encadrement :

……………………………………………………………………..

V-

Selon vous quels sont les motifs de transferts :

SYSTEME DE TANSFERT (EVACUATION) :

Absence de la spécialité requise à l’hôpital

Oui Non

Si Oui Laquelle…………………………………………………

Disponibilité du médecin spécialiste :

Oui Non

Si Non : Type de spécialiste………………………………….

Cause(s) ?.................................................................

Disponibilité du plateau technique (équipement utile pour traiter ou poser un

diagnostic)

Oui Non

Si Non lequel……………………………………………………

Autres…………………………………………………………

61

VI-

1) Disposez-vous de standards ou protocole écrits, connus et adaptés aux prises

en charge des urgences médico-chirurgicales ?

PROCEDURES :

Oui Non

Si Oui pour quelle pathologie :………………………………

Ce protocole est il élaboré :

Localement

Au niveau National

2) Disposez-vous de critères connus et adaptés pour les transferts des urgences

chirurgicaux ?

Oui Non

Si Oui pour quelles pathologies ?...................................................

VI-

1) Qui prend la décision du transfert du patient ?

IMPLICATION DU MEDECIN SPECIALISTE :

Médecin spécialiste

Médecin Généraliste

Si c’est le médecin généraliste pour quelles raisons ?..........................................

2) Selon vous est ce que le médecin spécialiste est joignable cas d’urgence médico-

chirurgicale ?

Oui Non

Si Non pourquoi ? ……………………………………………………………

62

VII-COMMUNICATION ET COORDINATION :

1) En cas de transfert contactez-vous l’hôpital de référence ?

Oui Non

Si Oui de quelle manière :

En appelant le centre de régulation

Oui Non

Si Non pourquoi ?........................................................................................

2) Recevez-vous un feed back sur le patient ?

Oui Non

Si Oui par quels moyens ?

L’établissement vous informe

Le patient ou sa famille vous informe

Vous vous renseignez vous-même auprès de l’établissement ou de la famille.

VIII-

QUELLES SONT LES DIFICULTES ET LES PROBLEMES

RENCONTREES EN FACE D’UNE URGENCE MEDICO-CHIRURGICAL :

IX-

SUGGESTIONS :

Pour rationnaliser les transferts des urgences médico-chirurgicaux qu’est ce que vous

suggérez ?

63

Annexe N°9 Questionnaire pour les médecins spécialistes de l’hôpital khémisset.

Nom de la structure :…………………………

I-IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE :

Service des urgences : ……………………….

II-IDENTIFICATION DU MEDECINS SPECIALISTES INTERVENANT AU

NIVEAU DU SERVICE DES URGENCES :

1) SPECIALISTE EN…………………………………………………….

2) Ancienneté dans le poste :

2-4ans Plus de 4ans

4) Etes-vous sollicitez dans d’autres services ?

Oui Non

III-MISSION :

Pouvez-vous décrire la mission d’un service des urgences ?

…………………………………………………………………………………………………………

IV-FORMATION/ENCADREMENT :

-Avez-vous Bénéficié de formation continue ?

Oui Non

Si OUI :- quand ?

-Nature des thèmes ?......................................................

64

V-

LE SYSTEME DE TRANSFERT (EVACUATION) :

1) Selon vous les motifs des transferts :

Manque de plateau technique (équipement nécessaire pour le

diagnostic et/ou le traitement)

Oui Non

Si Oui : Quelles équipements ?..................................................

Quelles sont les types de pathologies que vous juger nécessaire de les

transférer ?

2) Autres motifs :……………………………………………

VI-

PROCEDURE :

1) Disposez-vous des standards ou protocole de soins médicaux écrits, connus et

adaptés aux prises en charge des urgences médico-chirurgicales?

Oui Non

Si oui lesquels ?...............................................................................

2) Ce protocole est-t-il élaboré au niveau : Local

National

3) Disposez -vous de critères connus et adaptés pour les transferts des urgences

médico-chirurgicaux ?

Oui Non

Si Oui Lesquelles :……………………………………………………………….

65

VII-

IMPLICATION DU MEDECIN SPECIALISTE :

–L’appel du spécialiste en cas d’urgence médico-chirurgicale est elle facile dans

votre unité ?

oui Non

-Qui prend la décision du transfert du patient :

Médecin spécialiste Médecin généraliste

-Selon-vous est ce que le médecin spécialiste est impliqué dans la prise de décision

du transfert ?

Oui Non

Si non pourquoi ?.........................................................................................

VIII-

1) En cas de transfert contactez- vous l’hôpital de référence :

COMMUNICATION ET COORDINATION :

Oui Non

si oui :

de quelle manière

• En appelant le Centre de régulation :

Oui Non

• En contactant un spécialiste de l’établissement

Oui Non

Si non :

Pourquoi ?............................................................................................................

66

2) Recevez-vous un feed back du devenir du patient ?

Oui Non

Si oui :

Par quels moyens ?

• L’établissement vous informe

• Le patient ou sa famille vous informe

• Vous vous renseignez vous-même auprès de l’établissement ou de la famille.

IX-PERCEPTION DES TRANSFERTS :

-D’après-vous est ce que les transferts des urgences médico-chirurgicales vers le

CHU de Rabat ?

Sont toutes justifiés ?

Sont souvent non justifiés ?

Sont parfois non justifiés ?

Commentaire :……………………………………………………………………

X-

……………………………………………………………………………………

QUELS SONT LES DIFFICULTES ET LES PROBLEMES

RENCONTREES EN FACE D’UNE URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE?

XI-

Pour rationnaliser les transferts qu’est ce que vous suggérez ?

SUGGESTIONS :

67

Annexe N°10 Questionnaire pour les médecins du C.H.U RABAT

1) Nom de la structure : ………………………..

I-IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE :

2) Service des urgences : ………………………

3)

II-IDENTIFICATION DU MEDECIN EXERCANT AU NIVEAU DU SERVICE

DES URGENCES :

-Professeur

-Professeur assistant

-Assistant

-Interne de CHIS

-Médecin résidant

-Ancienneté dans le poste :

2-4ans Plus de 4ans

-Etes-vous sollicitez dans d’autres services ?

Oui Non

Comment voyez-vous la mission d’un service des urgences ?

III-MISSION :

…………………………………………………………………………………………………………

68

IV- LE SYSTEME DE TRANSFERT DES URGENCES MEDICO-

CHIRURGICALES(EVACUATION) DES HOPITAUX PROVINCIAUX VERS

LE CHIS :

1) Au niveau du service des urgences Selon-vous qui mérite d’être pris en charge

Tous les transferts quelque soit la pathologie chirurgicale dont les malades

Transférés souffrent,

Tous les transferts qui nécessitent des actes techniques ;

Tous les transferts qui ne peuvent être pris en charge au niveau de leur

Hôpital de référence.

2) Selon-vous y’a-t-il des transferts des urgences vers le CHIS qui ne nécessite

pas l’intervention du niveau tertiaire(CHIS):

Oui Non

Si oui sur quels critères vous fondez votre jugement ?

……………………………………………………………………………………

3) Selon vous quels sont les Pathologies objet de transferts que vous recevez aux

urgences ?

………………………………………………………………………………………

4) Qui prend la décision de la prise en charge du patient transférer d’un hôpital

Provincial vers le CHIS ?

-Professeur

-Professeur assistant

-Assistant

-Interne de CHIS

-Médecin résidant

5) Selon vous quels sont les Pathologies objet de transferts que vous recevez aux

urgences ?........................................................................................

Pour rationnaliser les transferts qu’est ce que vous suggérez ?...............................

V-SUGGESTIONS :

69

Annexe N°11 : Monographie de la ville de KHÉMISSET : PRESENTATION DE LA PROVINCE DE KHÉMISSET :

La délégation provinciale du ministère de la santé à Khémisset a été créé, en même

temps que la province administrative par dahir du 13-08-1973, dans le cadre de la

politique de décentralisation et de la déconcentration, mise en œuvre par les hautes

instances politiques du pays, pour rapprocher l’administration des citoyens. Elle fait

partie de la Région de Rabat- Salé- Zemmour - Zaer.

A- Donnés géographiques

:

La province de Khémisset s’étend sur une superficie totale de 7 783 km² (81% de la

région) avec une densité de 70 habitants / km², elle est limitée par :

La province de Kenitra au nord ;

La province de Khouribga au sud ;

La province de Meknès à l’est ;

La province de Rabat-Sale à l’ouest.

B- Donnés démographiques

Population totale : 582 000 habitants (21% de la région) ;

(données 2009) :

Population rurale : 292 000 habitants (55%) ;

Population urbaine : 236 000 habitants (45%);

Nombre de ménage : 107 143.

C- Donnés socio-économiques

Principales activités économiques de la population :

:

La province dispose d’une immense et riche plaine arrosée par l’Oued Baht et

ses affluents ;

l’agriculture est l’activité principale de l’économie de la province et la source

de revenu de la majorité de la population ;

Outre l’élevage, artisanat, commerce et le tourisme ;

La province dispose d’une infrastructure routière développée, sans ignorer sa

proximité de la capitale administrative du Royaume.

Taux d’Analphabétisme : 49.6%, dont 36.1% de sexe masculin,

Taux de Scolarisation : 57.2% ;

70

Taux de chômage : 59,2%

Ratio médecin / habitant : 1/2860

Ratio infirmier / habitant : 1/1074.

D-Infrastructure sanitaire

a- Couverture Sanitaire par le Secteur Public :

:

a1- Réseaux de soins de santé de base :

Tableau I

: Répartition des ESSB à la Province de Khémisset :

CCSSUUAA CCSSUU CCSSCCAA CCSSCC DDRR UURRBBAAIINN RRUURRAALL TOTAL

00 08 11 21 07 08 39 47

Avec un moyen de Ratio ESSB / Habitant = 1/11234

a2- Réseaux hospitalier :

Tableau II: Répartition des Hôpitaux à la Province de Khémisset

:

Hôpital Catégorie Capacité

litière

Mode de

gestion

Hôpital Provincial Khémisset HG 152 SEGMA

Hôpital Local de Tiflet HG 53 SEGMA

Hôpital Local de Roumani HG 76 SEGMA

Ratio lits / Habitant = 1 lits/1879 Habitants.

71

a3-Structures d’Appui :

Tableau III

: Structures d’appui

b- Couverture Sanitaire par le Secteur Privé : (Année 2009)

Tableau IV

: Répartition de l’offre de soins du secteur privé

STRUCTURES NOMBRE

Cliniques Privées 05

Cabinets Médicaux 60

Cabinets Dentaires 32

Laboratoires d’Analyses médicales 03

Officines et Dépôts de Médicament 161

Cabinets de Radiologie 01

TOTAL 262

STRUCTURES NOMBRE

Centre de Diagnostic et de Traitement des Maladies Respiratoires -

CDTMR 1

Laboratoire d’Epidémiologie et d’Hygiène du Milieu LEHM 1

Laboratoire de Tuberculose 4

Laboratoire des Maladies Parasitaires 2

Maisons d’Accouchement 13

Centres de Consultation Externes 3

Laboratoires d’Analyses Médicales 3

Centres de Transfusion Sanguine et Banques de Sang 1

Centres d’Hémodialyse 1

Bureaux Municipaux et Communaux d’Hygiène 4

72

E- Carte sanitaire de la province de Khémisset

:

73

Annexe N°12

A- ORGANIGRAMME DE L’HOPITAL DE KHÉMISSET

:

Service de Médecine Bloc Opératoire & Service de Réanimation Bureau des permis de conduire

Service de Pédiatrie Service de Chirurgie Service des Urgences

Service de Maternité Service Laboratoire d’analyses médicales Consultations Externes Spécialisées

Service de Radiologie Service d’hémodialyse Unité de rééducation.

Pole Affaires Médicales Dr. M. BENZEROUAL

Directeur du CHP Dr. A. BOUTALEB

Pole Affaires Administratives

Mr. S. BOUSFARGEL

Pole Soins Infirmiers

Mr. A. BAYER

Unité Maintenance Biomédicale Mr AKLAFEN

Pharmacie Mme BOUGHA

Comité d’établissement Comités de projets Comité de suivi et évaluation

C.I.I Mr. S. ICHOU

C.M.D.P Dr. ZAKARIA

Hygiène Hospitalière Mlle B. OUZIANE

Secrétariat Mme AOUATIF

Unité Statistique Mr Rachid EL HAMMA

CLIN : Dr. ZAKARIA

s/s ORD & Marchés Mme BENSITL

Service Comptabilité Mr AZIZ

BAF Mr. J. BOUDCHICH

SERVICE RH Mme KHALDI

Parc Auto Mme YAHYA

Formation Continue et Communication

Mr HSAIN

Nutrition Clinique Mme SAOUDI

74

Annexe N°13

75