Rougeole, Coqueluche, Zona

Journée des référents en hygiène

de la Sarthe

Dr Nicolas CROCHETTE

08/12/2017

Une histoire de R0…

• R0 = nombre de personnes

potentiellement infectées par un malade

Measles = rougeole, Pertussis = coqueluche

Rougeole

Virus de la rougeole en microscopie électronique Crédit : CDC/ Cynthia S. Goldsmith; William Bellini, Ph.D.

Epidémiologie

• Avant la vaccination (1963) : Épidémies de grande ampleur tous les 2-3 ans.

30 millions de cas annuels, > 2 millions de décès

Avant l’âge de 15 ans >90% des enfants avaient eu la rougeole

• Après la mise en place de la vaccination (à l’âge de 12 mois) : la majorité des cas de rougeole surviennent avant

l’âge d’1 an (au moment où l’enfant perd les Ac maternels protecteurs)

Nombre de décès dans le monde dû à la rougeole en 2015 : 134 200

• Taux de létalité 3 à 6 % mais variable en fonction des populations

Microbiologie

• C’est un virus à ARN, enveloppé.

• Le réservoir du virus est l’homme malade.

Le virus est éliminé dans la gorge, les

urines, le sang et les sécrétions

conjonctivales.

Transmission

• Maladie interhumaine stricte

• Transmission par voie aérienne (muqueuse des

voies aériennes ou conjonctives), via des gouttelettes qui sont de petite taille et peuvent rester en suspension 2 à 4 heures.

Transmission possible dans un lieu même après le départ du patient malade

• Très contagieuse

– Contagiosité débute 5 jours avant l’éruption et persiste 4 jours après, maximal au moment des signes respiratoires

Physiopathologie

Tableau clinique

Complications (1)

• Infections bactériennes secondaires (immunodépression relative post infectieuse) :

otites

• Complications abdominales/digestives :

– le plus souvent diarhhées (8%)

• Complications pulmonaires 6% :

– pneumonie (la principale cause de décès chez l’enfant)

Complications (2) • Complications neurologiques :

– Encéphalites : 1 cas/1000, décès 15%, séquelles 25%

– Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) : maladie auto immune démyélinisante survenant dans les semaines suivant la rougeole. Mortalité 10-20%, séquelles fréquentes.

– Panencéphalite sub aigue sclérosante : • 7-10 ans en moyenne après la rougeole (en lien avec la persistance

d’une infection cérébrale à bas bruits avec variants viraux),

• presque exclusivement après infection naturelle,

• clinique variée au départ puis évolution stéréotypée, mortalité 100%

• plus fréquente qu’on le pensait (1 cas pour 10 000 ou 100 000 patients) ?

Entre 2003 et 2009

Estimation à 1 cas pour

1700 à 3300 si rougeole

avant 5 ans, Schonerger K et al, PLoS one, 2013

Entre 1988-1991, l’ incidence

de la PESS

- 1:1367 si < 5 ans,

- 1:609 si <12 mois au

moment de la rougeole Wendorf KA et al. Clin Infect dis, 2017

Diagnostic

• Clinique

• Confirmation par – Sérologie

– Biologie moléculaire

Traitement

• Symptomatique de la maladie et des

complications

• Pas d’antiviral validé mais des pistes :

– RIBAVIRINE

• Vitamine A systématique :

– Complications plus fréquentes en cas de

carences

– Risque de cécité

Mesures associées

• Déclaration obligatoire

• Immunisation :

• Vaccination<72h

• Immunoglobulines polyvalentes si CI vaccination

• Mesures d’éviction

• Patients ambulatoire

– Eviction de la collectivité jusqu’au 5ème jour post éruption (éviction scolaire ou arrêt de travail)

• Patient hospitalisé : PC type AIR

– Ne pas utiliser la chambre dans les 2 h suivant la sortie du patient

Prévention

• Vaccination – Efficacité vaccinale de l’enfant :

Après 12 mois 92,5% à la 1ère injection, 95% de

ceux qui n’ont pas réagit à la 1ère réagiront à la

seconde.

Du fait du réservoir strictement humain et d’une vaccination possible et

efficace, ce virus est potentiellement

éradicable

C’est un objectif de l’OMS d’ici 2020…

Coqueluche

Bordetella pertussis à la coloration de GRAM Crédit photo : CDC

Epidémiologie : dans le monde

• Incidence dans le monde en diminution

grâce à la vaccination

• On dénombre, cependant, toujours de 40

à 60 millions de cas de coqueluche

dans le monde avec environ 300 000

décès par an dont la majorité recensés

dans les pays en développement.

Epidémiologie : En France

• Dans les régions ayant une vaccination généralisée, on a observé un changement de transmission de la maladie dû principalement à l’absence de rappel vaccinal après l’âge de dix-huit mois.

la transmission ne se fait plus d’enfants à enfants, comme pendant l’ère pré-vaccinale, mais d’adolescents-adultes à nouveau-nés.

Les rappels vaccinaux n’étaient pas recommandés en raison d’une éventuelle augmentation des effets secondaires entraînés par des vaccinations répétées avec le vaccin à germes entiers.

Epidémiologie : En France

• Pour cette raison, depuis 1998 un rappel tardif à 11-13 ans est recommandé pour les adolescents et depuis octobre 2004 pour tous les adultes se trouvant dans l’entourage d’un nouveau-né (les jeunes parents, les grands parents, les nourrices…), les adultes à risque, et les personnels de santé en contact avec des nouveau-nés.

Ces rappels ont pu être introduits grâce à la mise sur le marché, de vaccins sous unitaires ou acellulaires (c’est-à-dire composés de protéines bactériennes inactivées) adaptés au nourrisson, à l’adolescent et à l’adulte.

Epidémiologie : En France

La couverture restant très faible chez

l’adulte, depuis 2008 la France recommande

une vaccination pour tous les adultes

n’ayant pas reçu de rappel vaccinal

coquelucheux depuis plus de dix ans,

pour tous les personnels de santé et les

personnels travaillant en collectivité, en

particulier dans les établissements de

nouveau-nés ou de personnes âgées.

Microbiologie

• Infection interhumaine à Bordetella

pertussis (et B.parapertussis).

• Petit cocco bacille gram négatif

Physiopathologie

• Transmission interhumaine stricte (aérosols

et gouttelettes), taux d’attaque 70%

• C’est une TOXI INFECTION :

– Réplication au niveau trachéo-bronchique et

expression de facteurs de virulence (adhésines et

toxines)

action synergique

Syndrome infectieux (local, limité à l’épithélium

bronchique)

Syndrome toxinique (local et général)

Tableau clinique

Toxi Infection = PAS de FIEVRE LE symptôme = la TOUX

Chez le nourrisson ou l’enfant non vacciné

Incubation : 7-10 jours, puis évolution en 3 phases

1. Catarrhe • 7-15 jours

• Période la plus contagieuse

2. Quintes : • 4 à 6 semaines

• Diminution progressive de la contagiosité

3. Convalescence : • Diminution progressive des quintes

• Hyperréactivités bronchique résiduelle (quelques semaines ou mois, 6 mois en moyenne ) = tic coqueluchoïde

Chez les individus anciennement vacciné ou chez l’adulte, la forme est volontiers atypique.

Toux > 1 semaine chez l’enfant anciennement

vacciné ou l’adulte =

coqueluche

Quinte classique avec « chant du coq » chez un enfant,

Nourrisson présentant une coqueluche

Complications

• Elles sont redoutées chez le nourrisson et

font toute la gravité

– Pulmonaires :

• Quintes asphyxiantes

• Apnées

• atélectasies

– Infections secondaires

– Décompensations comorbidités

– mécaniques (fractures costales, pneumothorax)

– nutritionelles

Diagnostic

• Confirmation requise (++ si personne à risque exposée)

– Confirmation Microbiologique / épidémiologique par défaut

– Méthode : identification directe • PCR (jusqu’à J21) = référence

• Culture (alternative jusqu'à J15)

• Autres examens :

– hyperlymphocytose évocatrice mais inconstante,

– pas de syndrome inflammatoire

– Radiographie thoracique souvent normale

©2017 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.

Sérologie

Traitement

• 2 objectifs :

– Raccourcir la durée des symptôme (si débuté au moment de la catarrhe, inefficace ensuite)

– Diminuer la contagiosité

• Molécules :

– macrolides : Azithromycine (3j), Clarithromycine (7j)

– A défaut BACTRIM (14j)

– Blactamines inefficaces

Prévention (1)

• C’est un aspect ESSENTIEL de la prise

en charge :

1. Eviction entourage et collectivité

• Patient à domicile :

– Pas d’antibiothérapie : 21 jours

– Sous Azithromycine : 3 jours

– Sous Clarithromycine ou BACTRIM : 5 jours

• Patient hospitalisé :

– PC GOUTTELETTES, CHAMBRE SEULE

– Durée = idem domicile

Prévention (2)

2. Antibioprophylaxie Traitement idem curatif

3. Vaccination Calendrier vaccinal

Stratégie de coocooning

Milieu professionnel

4. Notification des cas Notification des :

- Cas groupés (≥2) en collectivités

- Cas nosocomiaux (≥2) en maternité, Hôpital, EHPAD

Pas de Déclaration obligatoire

Zona

Virus VZV en microscopie électronique Crédit photo : CDC/ Dr. Erskine Palmer; B.G. Partin

Epidémiologie

• Incidence du zona similaire dans la plupart

des pays d’Europe. 2,0 à 4,6/1000

personnes/année.

– Incidence très faible avant 40 ans, < 2/1000

– 7 à 8/1000 après 50 ans,

– 10/1000 après 80 ans.

• Incidence plus élevée chez les femmes,

accentuation avec l’âge.

Figure Age-specific zoster incidence rates around the worldCompiled by E. Brenitz, MD, PhD,

Merck and Co., for ICID, Bangkok, Thailand, June 2012.

Barbara P. Yawn, and Don Gilden Neurology 2013;81:928-

930

© 2013 American Academy of Neurology

Microbiologie

• Virus varicelle Zona

Physiopathologie

• Réactivation du

virus Varicelle

Zona latent à

partir d’un

ganglion sensitif

Tableau clinique

• Eruption cutanée vésiculeuse touchant un ou plusieurs métamères +/- précédées de douleurs neuropathiques sur le territoire (sensation de brulûres, prurit, etc..) (75% des cas)

• Douleurs post zostériennes

Diagnostic

• Le plus souvent clinique

• En cas de présentation atypique ou chez

le patient immunodéprimé :

– Biologie moléculaire sur liquide de lésion

Traitement

• Zona non compliqué de l’immunocompétent : Objectifs :

– Diminuer la durée et la sévérité des douleurs neuropathiques initiales

– Améliorer la guérison des lésions et prévenir la formation de nouvelle lésion

– Diminuer le risque de transmission

– Diminuer le risque de douleur post zostérienne

Molécules : VALACICLOVIR 1gx3/ jour 7 jours

• Zona compliqués ou de l'immunodéprimé => Traitement prolongés ou IV

Prévention • Vaccination

– ZOSTAVAX : 1 dose unique sans rappel, à partir de 50 ans

– Pris en charge à 30% pour les personnes âgées de 65 à 74 ans révolus. Non remboursé par l’assurance maladie en dehors de ces tranches d’âge

– Efficacité : dépendant de l’âge : – Réduction de l’incidence de 70 % à 38% selon les classes

d’âge,

– Réduction des douleurs aigues (environ 60%) et post zostériennes (67-70% environ)

• Par ailleurs : – Couvrir les lésions jusqu’à cicatrisation

– Eviter le contact avec les femmes enceintes n’ayant pas eu la varicelle, les nouveaux nés prématurés ou de faible poids, les personnes immunodéprimées

Conclusion

• Des maladies strictement humaines

• Parfois graves

• Contagieuses

– Mesures prophylactiques

• Evitables par la vaccination