ROTEM vid levertransplantation

Anestesi- och Intensivvårdsavdelningen 2012-01-16Huddinge

ROTEM® analys vid levertransplantation

Inledning

ROTEM® (rotational thromboelastometry) är en värderingsteknik av koagulation baserad på viskoelastiska egenskaper av blodet.ROTEM® gör en funktionell bedömning av koagulation.

Provtagning

INTEM, EXTEM, FIBTEM testas rutinmässigt. Eftersom hyperfibrinolys är tillräckligt tydlig i dessa tester, kommer APTEM inte att analyseras.

I samband med levertransplantation ska 3 ROTEM® prov tas rutinmässigt (undantag FAP patienter utan koagulationsrubbningar).

1. Efter induktion av anestesi2. Början av anhepatiska fasen3. En timme efter påsläpp

Fler prov kan tas vid behov t.ex. blödning. Viktigt att komma ihåg att så länge ROTEM® analys pågår (ca 1 timme) är det omöjligt att utföra en annan analys.

Blodprovet tas i ett blått provtagningsrör och samtidigt fyller man i en speciell remiss som finns i pärmen märkt "ROTEM" på förberedelserummet sal 33 . Röret och remissen skickas till blodcentralen.

Så fort ROTEM® analys har startats kan man se kurvorna på en datorskärm på sal 33 (den dator som hänger på väggen vid ingången). Öppna ROTEM® genom att klicka på genvägen Start.exe som finns i mappen My Documents eller My Computer (disk H:). Markera Delta lab.1, klicka sedan på Gå.Man kan skriva ut bilden under pågående undersökning men detta måste göras innan analysen är slutförd (inom en timme), annars försvinner bilden. Det finns även möjlighet att spara bilden på ett USB minne. ROTEM® analysen sparas automatiskt och kan hämtas sedan från blodcentralen.

ROTEM® svaret ska arkiveras i ROTEM pärmen.

Utfärdare Utskriven Dokumentnummer Gäller fr.o.m. Sida

Gabriel Dumitrescu 1(11)Detta dokument är endast giltigt på Anestesi- och Intensivvårdskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

ROTEM® analys

Koagulation aktiveras antigen via intrinsic pathway (med caolin) eller extrinsic pathway (med aktiverad faktor VII), vilket resulterar i INTEM respektive EXTEM ROTEM® kurvor. Parallellt med koagulation aktiveras även fibrinolys.

FIBTEM – analyserar fibrinogen funktionen. Koagulation aktiveras på samma sätt som EXTEM men utan trombocyter som blockeras. Bildning av koagel är således beroende av fibrinogen.

APTEM – analyserar fibrinolys genom tillsättning av aprotinin (fibrinolys hämmare) till EXTEM.

HEPTEM – analyserar effekten av heparin genom tillsättning av heparinas till INTEM.



Genom att analysera ROTEM® kurvorna kan man särskilja mellan olika komponenter inblandade i koagulationen och upptäcka eventuell dysfunktion hos koagulationsfaktorer, trombocyter eller fibrinogen. Samtidigt är ROTEM® den enda tekniken som kan visa hyperfibrinolys.

CT (clotting time) - sträcker sig från aktivering av koagulation tills blodet börjar koagulera och ger information om funktion av koagulationsfaktorer. En förlängd CT kan tolkas som brist på koagulationsfaktorer eller som heparineffekten.

CTF (clot formation time) - sträcker sig från slutet av CT tills amplituden uppnår 20 mm och ger information om funktion av fibrinogen, trombocyter och F XIII. En förlängd CFT kan tolkas som brist på fibrinogen och/eller trombocyter. CFT som är kortare än referensvärde kan indikera hyperkoagulation.



α- angle - har samma betydelse som CFT. En α vinkel mindre än referensvärde kan innebära brist på fibrinogen och/eller trombocyter medan en α vinkel större än referensvärde kan indikera hyperkoagulation.

MCF (maximum clot firmness) – maximal amplitud som kurvan uppnår under hela förloppet, motsvarar maximal koagelfasthet. Ger information om koagelsstabilitet och kvalitet som påverkas av fibrinogen, trombocyter, F XIII. MCF mindre än referensvärde betyder brist på fibrinogen och/eller trombocyter, medan MCF större än referensvärde kan vara tecken på hyperkoagulation.

A 10 - amplitud efter 10 min. A10 har samma betydelse som MCF och kan hjälpa till med en snabb diagnostik.

ML (maximum lysis) – procentuell sänkning av amplitud (% av MCF). Visar sänkt stabilitet av koagel, beroende på fibrinolys. Normalt är ML mindre än 15 %, medan ML > 15 % pekar på hyperfibrinolys.



ROTEM®baserad behandling vid levertransplantation

Huvudprincip – behandla enbart om det blöder!Huvudprincip – behandla enbart om det blöder!

1. Brist på koagulationsfaktorer

Kan förekomma vid ett förlängt CT i INTEM och EXTEM. Förlängt CT ses även vid fibrinogen dysfunktion varför korrigering av fibrinogen rekommenderas i första hand.



2. Brist på fibrinogen eller trombocyter

Dysfunktion eller brist på fibrinogen eller trombocyter bedöms i första hand med hjälp av A10 eller MCF i EXTEM och FIBTEM.

Börja med att kolla FIBTEM. Om A10FIB < 8 mm ge fibrinogen 2-4 g . Observera att A10FIB kan vara mindre än

normalt även om fibrinogen i blodet ligger över 2 g/L (hittills har vi haft gräns på 2,5 g/L för att administrera fibrinogen och vi fortsätter med detta tills vidare).

Om A10FIB ligger normalt (>8 mm) och A10EXT är lägre an normalt (< 35 mm) ge trombocyter enligt sedvanliga rutiner och i samråd med kirurgen.



3. Hyperfibrinolys

Hyperfibrinolys förekommer ganska ofta under levertransplantation, särskild i fas III. Oftast krävs ingen behandling. En viss grad av hyperfibrinolys är nyttig för att lysera koagler som bildas i den transplanterade levern.Om man diagnostiserar hyperfibrinolys samtidigt som patienten blöder allvarligt, kan man ge cyklokapron i behandlingsdos. Kom ihåg att antifibrinolytisk behandling hos en levertransplanterad patient innebär en stor risk för trombos och rekommenderas enbart vid en livsfarlig blödning.

Hyperfibrinolys är ofta associerad med hypofibrinogenemi vilket ses på FIBTEM och ska behandlas enligt sedvanliga rekommendationer.

Begränsningar

ROTEM® kan inte analysera första fasen av koagulation, så kallad primär hemostas. Primär hemostas initieras av adherens av cirkulerande trombocyter till subendotelium med hjälp av von Willebrands faktor (VWF). Därför kan patienter med von Willebrands sjukdom blöda pga. koagulationsrubbning och ändå visa ett normal ROTEM® svar.

ROTEM® kan inte heller analysera koagulationsrubbning hos patienter som tar trombocytaggregationshämmandemedel (ex. plavix, trombyl).



Exempel på olika patologiska tillstånd:



För att särskilja mellan trombocyt och fibrinogen dysfunktion måste både EXTEM och FIBTEM analyseras.

Normal MCF på FIBTEM överstiger 8 mm.

Hyperfibrinolys

Hyperfibrinolys är ofta associerad med sänkt fibrinogen (A10 FIB < 10 mm).



Sammanfattningsvis:



Referenser:

1. Margaret Coakley ett all , Transfusion Triggers in Orthotopic Liver Transplantation: A Comparison of the Thromboelastometry Analyzer, the Thromboelastogram, and Conventional Coagulation Tests, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 20, No 4 (August), 2006: pp 548-553

2. K. Görlinger ,Gerinnungsmanagement bei Lebertransplantationen, Hämostaseologie 2006; 26 (Suppl. 1): S64 –S76

3. K. Görlinger ett all, Reduction of blood transfusion rate and cost-saving by rotational thrombelastometry-based point-of-care coagulation management in visceral surgery and liver transplantation, 2008 Joint International Congress of ILTS, ELITA & LICAGE, July 9–12, 2008, Paris, France

4. F. Herbstreit ett all, Monitoring of haemostasis in liver transplantation: comparison of laboratory based and point of care tests, Anaesthesia, 2010, 65, pages 44–49

5. S. Roullet ett all , Rotation thromboelastometry detects thrombocytopenia and hypofibrinogenaemia during orthotopic liver transplantation, British Journal of Anaesthesia,2010, 104 (4): 422–8

6. Calatzis et all, Rotem Targeted Treatment of Acute Haemostatic Disorders , Departement of Haemostasis and transfusion medicine, Ludwig-Maximilian University, München, 2008

Gabriel Dumitrescu, spec läk



ROTEM vid levertransplantation

Documents

Transcript of ROTEM vid levertransplantation