ROTEIRO DO EXAME NEUROLÓGICO - Dr. Gerardo...
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ROTEIRO DO EXAME NEUROLÓGICO
Instrumentos e materiais necessários
Oftalmoscópio
Estetoscópio
Lanterna
Café/Tabaco
Trena
Martelo
Diapasão
Algodão
Agulha
Tubos de ensaio (quente-frio)
Doce/Sal/Amargo/Ácido
Exame Neurológico
Diagnóstico sindrômico
Diagnóstico topográfico
Diagnóstico etiológico
Exame Neurológico
Perguntas:
Em que nível está localizada a lesão?
Qual o tipo da lesão?
Apresenta efeito de massa?
Qual o caráter da lesão?
Qual a origem da lesão?
Qual sistema está comprometido?
Etapas do Exame Neurológico
Função cortical difusa
Função hemisférica específica
Nervos cranianos
Coordenação motora
Função motora
Função sensitiva
Reflexos
Equilíbrio e marcha
COMPONENTS OF THE NEUROLOGIC EXAMINATION
For the beginner, even remembering all of the components of the neurologic exam can be difficult. Memorizing the first letter of the seven main sections of the exam (M C M C R S G) may be helpful for avoiding omissions when first learning the examination:
Mental statusCranial nervesMotorCoordinationReflexesSensoryGait and station
FUNÇÃO CORTICAL DIFUSA
Nível de consciênciaNormalDeprimidaHiperalerta
Alerta
Letargia (“abre os olhos após chamado, olha, responde e volta ao sono”).
Obnubilação (“abre os olhos após sacudido, olha, responde confusamente e lentamente, e volta ao sono”).
Torpor (“acordado apenas por estímulos dolorosos e volta ao sono quando o estímulo cessa”)
Coma (“permanece com os olhos fechados, não emite respostas evidentes a estímulos”).
Conteúdo da consciência
Função cognitiva (mini mental state)
Orientação
Conhecimento
Memória
Percepção e julgamento
Concentração
Cálculo
Pensamento abstrato
Fluência verbal
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MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
ORIENTAÇÃO Pontos
• Dia da semana (1 ponto)
• Dia do mês (1 ponto)
• Mês (1 ponto)
• Ano (1 ponto)
• Hora aproximada (1 ponto)
• Local específico (andar ou setor) (1 ponto)
• Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto)
• Bairro ou rua próxima (1 ponto)• Cidade (1 ponto)• Estado (1 ponto)
MEMÓRIA IMEDIATA Pontos
• Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao
paciente pelas 3 palavras. Dê 1 ponto para cada resposta correta
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as
aprendeu, pois mais adiante você irá perguntá-las novamente.
ATENÇÃO E CÁLCULO Pontos
• (100 - 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente
(1 ponto para cada cálculo correto)
(alternativamente, soletrar MUNDO de trás para frente)
EVOCAÇÃO Pontos
• Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente
(1 ponto por palavra)
LINGUAGEM Pontos
• Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos)
• Repetir "nem aqui, nem ali, nem lá) (1 ponto)
• Comando: "peque este papel com a mão direita, dobre ao meio
e coloque no chão (3 pontos)
• Ler e obedecer: "feche os olhos" (1 ponto)
• Escrever uma frase (1 ponto)
• Copiar um desenho (1 ponto)
ESCORE: máximo 30
Pontuação Escolaridade Diagnóstico< 24< 18< 14
Altamente escolarizadoGinásioAnalfabeto
Possível demênciaPossível demênciaPossível demência
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FUNÇÃO HEMISFÉRICA ESPECÍFICA
Hemisfério dominante
Linguagem
Compreensão
Repetição
Nominação
Leitura
Escrita
Afasias
Fluência
Compreensão
Repetição
Escrita
Nominação
Hemisfério não-dominante
Orientação visio-espacial
Grafestesia
Estereognosia
Percepção espacial do corpo contra-lateral (hemiassomatognosia)Orientação espacialDuplo estímulo simultâneo
Extinção sensitivaExercício com relógioApraxia ideomotora
NERVOS CRANIANOS
Olfatório (I)
Utilização de substâncias aromáticas
Café/Tabaco
Erva-doce
Formas sintomáticas
Hiposmia/Anosmia/Parosmia
Óptico (II)
Acuidade visual
Campo visualTeste de confrontaçãoTeste de ameaça
Fundo de olho
Visão de cores
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Reflexos pupilares (II e III)
Pupila: forma, tamanho, posição, reflexos
Constricção pupilarReflexo fotomotor diretoReflexo consensualReflexo de acomodação
* Pupila de Argyll-Robertson Reage à acomodação e não à luz – lesão no tectum do mesencéfalo* Pupila de Marcus-Gunn Reage ao reflexo consensual e não à luz direta – lesão da retina, nervo
óptico, quiasmo óptico ou trato óptico
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Controle dos movimentos extra-oculares (III, IV e VI)Exame da motilidade ocular (paralisias, nistagmo)Exame da pupila: forma, tamanho, posição, reflexosIII (reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior)IV (oblíquo superior)VI (reto lateral)
DiplopiaConjugaçãoReflexo óculo-cefálico (olhos de boneca)Nistagmo
Nervo trigêmeo (V)
Sensibilidade facial (parte sensitiva)
V1, V2 e V3
Reflexo corneano
Testa V e VII
Reflexo nasopalpebral e superciliar
Testa II e VII
Função motora (inspeção/palpação)
Músculos mastigatórios (execução de movimentos de mastigação)
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Movimentos faciais (VII)
Inspeção: assimetria da face, desvio da comissura labial, abertura ocular, sulcos naso-labiais e marcas fisionômicas
Execução de movimentos com a musculatura facial (enrugar a testa, abrir a boca amplamente, mostrar os dentes, assobiar, etc.)
Reflexos: corneano, nasopalpebral, superciliar
Parte sensitiva: 2/3 anteriores da língua
Paralisia facial central
Paralisia facial periférica
Paralisia facial bilateral
Simetria facial
Fraqueza facial bilateral
Reflexo nasopalpebral
Testa VII e II
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Audição (VIII) (vestíbulo-coclear)
Ramo coclear
Percepção área do som – estímulos sonoros junto ao ouvido externo com oclusão do lado não examinado
Percepção óssea do som – provas de Rinne, Weber, Schwabach
Ramo vestibular
Nistagmo espontâneo
Provas do nistagmo provocado (calórica e rotatória)
Prova do desvio do índice de Barany
Prova de Rombert
Acuidade auditiva
Teste de RinneSurdez sensório-neuralSurdez de condução
Teste de Weber
Função vestibular
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Glossofaríngeo (IX)
Sensibilidade do 1/3 posterior da língua
Inspeção da cavidade oral
Postura da úvula
Parede posterior da faringe (sinal da cortina de Vernet)
Avaliação com pronúncia da letra A (deslocamento da parede faríngea – simétrica/assimétrica)
Reflexos: faríngeo, velopalatino
Vago (X)
Exame do véu do paladar (assimetria/simetria)
Exame da laringe (voz)
Reflexo: velopalatino
Glossofaríngeo (IX) & Vago (X)
Elevação do palatoDiga “ah”
Reflexo do vômitoAferente IX e Eferente X
Função sensorialTocar palato mole
Qualidade da vozRouquidão
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Acessório (XI)
Inspeção muscular (esternocleidomastóideo, trapézio)
Motilidade dos músculos mencionados acima
Esternocleidomastóideo
Trapézio
Hipoglosso (XII)
Inspeção, palpação e exploração da motilidade da língua
Paralisia da hemi-língua
Atrofia ou fasciculações da língua
COORDENAÇÃO MOTORA
Hemisférios cerebelares
Coordenação de movimentos finos, fala, direção e intensidade de forças
Controle ipsilateral
Teste dedo-nariz dismetria
Teste tornozelo-joelho-tíbia
Estalar de dedos
Movimentos alternados rápidos disdiadococinesia
Desenhar espiral
Coordenação da fala Fala escondida
Vermis cerebelar
Estabilidade postural
Manobra de retropulsão
Manobra de inclinar o corpo para frente, para trás e para os lados, levantando-se da cama sem o auxílio das mãos
Ortostase e marcha
Base alargada
Ataxia
Tremor cefálico
Em pé, com os pés juntos, postura, oscilações e dança dos tendões
Dar leves empurrões para frente e para trás e para os lados
Avaliar com os olhos fechados e olhos abertos
Teste de Romberg
Manter os braços estendidos com olhos abertos e fechados
Caminhar em linha reta, mudar de direção, com os olhos fechados e abertosCaminhar encostando o calcanhar nos artelhos (tandem)
Caminhar na ponta dos pés
Caminhar apoiado no calcâneo
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Gânglios da base
Sistema extra-piramidal
Bradicinesia/Hipercinesia
Dissociação de movimentos
Postura desarmônica
Controle de movimentos (tremor e coréia)
Testes de coordenação motora
Girar ao seu redor
Desenhar espiral
Retropulsão
FUNÇÃO MOTORA
Tônus muscular
Inspeção: semiflexão, hipotonia
Palpação: trofismo muscular
Movimentação passiva: sentir a resistência muscular ao estiramento passivo: Sinal da Roda Dentada, Sinal do Canivete.
Examinar os MMSS e MMII separadamente
Comparar os hemicorpos
Volume muscular
Atrofia
Fasciculações
Hipertrofia
Força muscular
Contração muscular contra força ou gravidade
Execução de movimentos de extensão e flexão, contra a gravidade e contra a resistência nos miótonos comparando bilateralmente
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Manobra de Mingazzini, Barret (MMII)
Manobra de Mingazzini, Hachinski, Babinski (MMSS) e manobra dos braços estendidos.
Força muscular – Pontuação5 – Força completa4 – Movimento contra gravidade e resistência3 – Movimento contra gravidade2 – Movimento sem gravidade1 – Contração palpável mas com pouco movimento visível0 – Sem contração
Funções motoras integradas (Apraxias)Apraxia construtiva (perda dos gestos normalmente organizados, tais como desenhar, modelar ou copiar modelos).Apraxia ideomotora (dificuldade ou incapacidade de realizar gestos simples, como pegar na orelha ou bater três vezes sobre a mesa).Apraxia ideatória (capacidade de realizar gestos simples isoladamente, mas ao serem reunidos em um ato complexo, perdem ou reduzem a capacidade de realizá-los em uma seqüência lógica e harmoniosa. Como pegar o copo em uma bandeja, despejar a água, levar o copo à boca e beber a água).Apraxia do vestir (dificuldade ou incapacidade para executar os atos habituais de despir-se ou vestir-se).Apraxia da marcha (dificuldade da marcha, em especial o seu início.).Apraxia bucolinguofacial (alteração dos gestos da mímica facial, da boca e da língua. O paciente não consegue realizar atos simples, como mostrar a língua ou os dentes, sorrir ou beijar).
FUNÇÃO SENSITIVA
Grandes fibras e funções da coluna dorsal
Sensibilidade vibratória
Sensibilidade de posição
Teste de Romberg
Teste dedo-dedo
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Pequenas fibras e funções espinotalâmicas
Sensibilidade térmica
Sensibilidade dolorosa
Sensibilidade tátil-leve
Testar bilateral e comparativamente o maior número de dermátomos possíveis, procurando avaliar o nível sensitivo, quando houver indicação, descobrir o nível mais próximo possível.
Sensibilidade superficial:
Táctil
Dolorosa
Térmica
Sensibilidade profunda:
Pressão (barestesia e barognosia)
Vibratória (palestesia)
Sentido das atitudes segmentares (batiestesia)
Cinetoestesia
Estatoestesia
Sensibilidade dolorosa profunda (sensibilidade dos músculos e tendões a compressão profunda)
Sensibilidade superficial e profunda combinadas
Estereognosia
Grafestesia
Funções sensitivas integrativas
Astereognosia (não reconhecer objetos pelo toque)
Agrafestesia (não reconhecer número ou letra escrito na mão)
Ausência de discriminação de dois pontos(astereognosia em que o paciente percebe a estimulação de dois pontos como se fosse um ponto único)
Alestesia (estimulação tátil de um membro que é percebido pelo membro do lado oposto nas símdromes de negligência)
Negligência unilateral (notório prejuízo na percepção de uma das metades do espaço egocêntrico em decorrência de lesão contralateral)
Anosognosia (desconhecimento completo da própria deficiência, é a falta de registro do paciente da hemiplegia, cegueira ou amnésia, após um insulto de AVC)
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REFLEXOS
Reflexo tendinoso profundo
Escala
4 – Muito vivo (clonus)
3 – Vivo
2 – Normal
1 – Mínimo
0 – Ausente
Reflexo tendinoso profundo
Reflexo biciptal (C5-C6)
Reflexo triciptal (C7-C8)
Reflexo patelar (L3-L4)
Reflexo aquileu (S1-S2)
Flexores dos dedos
Estilorradial
Adutores da coxa
Masseteriano
Mentoniano
Reflexos superficiais
Cutâneoplantar
Cutâneo-abdominal
Reflexos
Sinal de Babinski
Lesão do trato piramidal
Disfunção cerebral difusa
Sinais de liberação frontal
Graspping
Sinal de sugar
Sinal glabelar
Reflexos patológicos
Lesão neurônio motor superior
Perda da inibição
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EQUILÍBRIO E MARCHACaminharCaminhar sobre a ponta dos pésCaminhar sobre os calcanharesCaminhar em tandem
Tipos de marchaMarcha com pé caído (steppage)Marcha cerebelarMarcha sensório-atáxicaMarcha hemiplégicaMarcha paraplégicaMarcha distróficaMarcha parkinsonianaMarcha apráxicaMarcha antálgicaMarcha coréica
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Inspiração/Expiração Diafragma C3C4Elevação do Omoplata Trapésio C3C4Depressão do Omoplata Trapésio C3C4Abdução + Rotação Superior da Escápula
Grande denteado C5C6C7
Abdução + Rotação Inferior da Escápula Rombóide C5 + Trapésio C3C4Flexão do Ombro Deltóide C5C6 + Coracobraquial C7Extensão do Ombro Deltóide C5C6 + Grande dorsal C7C8 +
Grande redondo C5C6C7C8Abdução do Ombro Deltóide + Supraespatular C5C6Adução do Ombro Grande peitoral + Grande dorsal
C5C6C7C8D1Abdução Horizontal do Ombro Deltóide C5C6Adução Horizontal do Ombro Grande peitoral porção clavicular C5C6C7Adução do Ombro a 30º Grande peitoral porção externa C7C8D1Rotação Externa do Ombro Infraespinhoso + Pequeno redondo C5C6Rotação Interna do Ombro Subescapular C5C6 + Grande peitoral +
Grande dorsal C5C6C7C8Flexão Antebraço Bíceps + Branquial anterior C5C6Extensão Antebraço Tríceps C7C8Supinação Antebraço Bíceps + Curto Supirador C5C6Pronação Antebraço Pronador redondo C6 + Pronador quadrado
C8D1Flexão Punho Grande palmar C6 + Cubital anterior C8D1Extensão Punho 1º e 2º radiais externos C6C7 + Cubital
posterior C7Flexão Metacarpo Falange Lumbricóides C6C7C8 + Interósseos dorsaisFlexão Interfalangiana Proximais e Distais
Flexor superior + profundo C7C8D1
Extensão e Articulação Metacarpofalangiana
Extensor comum + Extensor indicador C7
Abdução Dedos Interósseos dorsais + Adutor mínimo C8Adução Dedos Interósseos palmares C8Flexão Polegar Flexor curto C7C8 + Flexor longo C8D1Abdução Polegar Abdutor longo e curto polegar C6C7Adução Polegar Adução polegar C8Oponência Oponente polegar e mínimo C6C7C8Elevação Pélvis Quadrado lombar D12L1L2Flexão Coxa Psoas L2L3Extensão Coxa Grande glúteo L5S1S2 Semitendinoso
L4L5S1S2S3Abdução Coxa Glúteo médio L4L5S1Adução Coxa Grande adutor L3L4 + Médio adutor L3L4Rotação Externa Coxa Obturador interno externo S1S2S3-L3L4
quadrado L5S1 + Piramidal da pélvis S1S2Rotação Interna Coxa Pequeno glúteo + Tensor fascia lata L4L5S1Flexão Perna Bíceps crural L4L5S1S2 + Semitendinoso +
Semimembranoso L4L5S1S2S3Extensor Perna Vasto interno externo + Retoanterior + Crural
L2L3L4Flexão Plantar Pé Gêmeos + Sóleo S1S2Dorsiflexão Pé Tibial anterior L4L5S1Rotação Interna Pé em Flexão Tibial posterior L5S1
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