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Rote, schuppende Haut: Differentialdiagnose, Vorgehen und Therapie

KlinFor 2015, St. Gallen6. November 2015

Antonio Cozzio, MD PhDLeiter Poliklinik Dermatologie, USZ

Dokumentenname Datum Seite 1

Rote, schuppende Haut

Dokumentenname Datum Seite 2

Erythematosquamse Dermatosen

Die grossen Drei: Psoriasis Ekzem Mykose

Lichen ruber Pityriasis-artige Dermatosen Parapsoriasis und Hautlymphome Kollagenosen (Lupusformen) Erythrodermien

Dokumentenname Datum Seite 3

Grundstzliches zur roten schuppenden HautDiagnostik:

Voller Hautstatus Pilzverdacht Biopsie

Therapie:

Dermatologiedreieck: fett wssrig trocken!

Schuppung und Nssung: feucht behandeln Schuppung und trocken: fett behandeln

Intertrigins: Mit Paste behandeln Schuppung: Dyskeratose, oder Hyperkeratose: idR wirken hydratisierende, keratolytische

Substanzen

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Grundstoffe von Pflegeprodukten

fest fett

Hydrogel

Emulsion

Crme

Salbe

Fettsalbe

z.B. Fette, le, Wachse

Puder

z.B. Talkum, Zinkoid

Lsung z.B Alkohol, Wasser

Schttelmixtur (Lotion)

flssig

Lipophile Paste(Zinkpaste)

HydrophilePaste(Cremepaste)

Zinkl

Nssende entzndliche Dermatosen

trockene entzndliche Dermatosen

intertriginseDermatosen

Nssende entzndliche Dermatosen

Dokumentenname Datum Seite 5

Tinea faciei?

Meerschweinchen alsHaustier

Geschwister mitlokalisiertemHaarausfall

Dokumentenname Datum Seite 6

DermatophytenSpezies Wirt Klinik Vorkommen

Trichophyton

Trichophyton rubrum Mensch Tinea pedisTinea manumTinea corporisOnychomykose

Sehr hufig

Trichophyton mentagrophytes

Meerschweinchen Tinea corporisTinea faciei Tinea capitisTinea barbae

Kinder

Trichophyton verrucosum KuhPferd

Tinea corporisTinea barbae

Metzger, Landwirte

Epidermophyton

Epidermophyton floccosum

Mensch Tinea inguinalis(fast nie Haare/Ngel)

Hufig

Microsporum

Microsporum canis Katze / Hund Tinea capitisTinea corporis

Kinder, hufig

Dokumentenname Datum Seite 7

Tinea faciei

Meerschweinchen alsHaustier

Geschwister mitlokalisiertemHaarausfall

+KOH 20%

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Dokumentenname Datum Seite 8

Tinea faciei?

Hufiger bei KindernAlle Dermatophyten, Haustiere!

DD:

Therapie: topische Therapie 2x/d unter Folie mit 2-3 cm Sicherheitsabstand, + 1 Woche nach Abheilung. Bei vielen Herden Kombination mit systemischer Therapie, z.B. Terbinafin

Ekzem, Impetigo, Psoriasis, CDLE

Dokumentenname Datum Seite 9

Tinea faciei?

Seit Frhjahr grssenprogrediente schuppende Herde

Zentral abblassend

Kein Juckreiz, aber etwas empfindlich

Verschlechterung im Sommer

Biopsie: CDLE, Chronisch diskoider Lupus erythematodes

Dokumentenname Datum Seite 10

Tinea faciei?

Dokumentenname Datum Seite 11

DD:MykoseKollagenosen (CDLE)InfektionenGranulomatse Prozesse

LeishmanioseKind war mit den Eltern in der Heimat desVaters: Aleppo, Nordsyrien

Diagnose: durch Biopsie

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Dokumentenname Datum Seite 12

Tinea corporis?Seit zwei Wochen eine schuppende Hautstelle an der linken Flanke

Seit 4 Tagen disseminierte flache, randbetont schuppende Hautvernde-rungen

Keine Beschwerden

Pityriasis rosea Gibert

Plaque mre

Dokumentenname Datum Seite 13

Tinea corporis?Milde Behandlung:zB Excipial U Lipolotio, Klasse II-III Steroid beiBedarf: Elocom, Advantan, Prednitop 1 Woche, 1xtgl

Pityriasis rosea Gibert

Plaque mre

Dokumentenname Datum Seite 14

Pityriasis versicolor (Hefepilz)

Dokumentenname Datum Seite 15

Therapie der Pityriasis versicolor

Antimykotisches Shampoo (Azolhaltig), 2 bis 3x/Woche, ev. als langfristige Therapie, oftmals frustran verlaufend (oder hufige Wiederansteckungen)

Fluconazol 400mg Einmaldosis; 50mg/d f. 2-4 WoItraconazol 200mg/d / 1-2 Wochen

Information an Patienten: Repigmentierung erfolgt frhestens bei nchster Exposition.

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Dokumentenname Datum Seite 16

Einnahme idealerweise nach einer Mahlzeit, fetthaltig auf nchternen Magen Resorption minimal

Cave: Antazida Resorption von Itraconazol verringert

Induktion von Cyp34ARifampicin, Rifabutin, Carbamazepin und PhenytoinPhenobarbital, Isoniazid und Hypericum perforatum(=Johanniskrautextrakte) Bioverfgbarkeit von Itraconazol und

Hydroxy-Itraconazol 6090% reduziert,

Hemmung von Cyp34ARitonavir, Indinavir, Clarithromycin und Erythromycin Bioverfgbarkeit von Itraconazol erhht.

Arzneimittel, welche unter Itraconazol kontraindiziert sind (gehemmter Abbau):- Terfenadin, Astemizol, Mizolastin, Cisaprid, Dofetilid, Chinidin, Pimozid, Levacetylmethadol

(Levomethadyl) und Sertindol- HMG-CoA Reduktase-Hemmer wie Simvastatin, Lovastatin und Atorvastatin.- Triazolam und orales Midazolam.- Ergotalkaloide wie Dihydroergotamin, Ergometrin (Ergonovin), Ergotamin und

Methylergometrin (Methylergonovin).- Vorsicht Calcium-Kanal-Blockern (negativ inotroper Effekt, welcher von Itraconazol verstrkt

werden kann).- Vardenafil und andere PDE zur Potenzsteigerung

Azole: Pharmakologie (Itraconazol )

Dokumentenname Datum Seite 17

Tinea inguinalis

E. floccosum, T. rubrumM>WPenis/Skrotum idR nicht befallen

DD: Candida (oft inkl. Skrotum) Psoriasis inversa Erythrasma Irritativ-toxisches Ekzem Seltenere Ursachen

Dokumentenname Datum Seite 18

DD: Psoriasis inversa, Candida, Kontakt-ekzem, Tinea, seltenere Erkrankungen(Hailey-Hailey Disease, ..), und:

Erythrasma: Corynebacteriumminutissimum

Therapie: Imidazol(Imazol Crme Paste)

Intertriginse Tinea?

intertriginseDermatosen

Dokumentenname Datum Seite 19

Tinea corporis?

Rezidivierende juckende und schuppende HV, Besserung an der SonneNagelvernderungen

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Dokumentenname Datum Seite 20

Tinea corporis?

Rezidivierende juckende und schuppende HV, Besserung an der SonneNagelvernderungen

Psoriasis vulgaris et unguium Dokumentenname Datum Seite 21

Psoriasis vulgaris

Dokumentenname Datum Seite 22

Polyzyklisch-anulrerSCLE

papulosquamserSCLE

Psoriasis vulgaris

Dokumentenname Datum Seite 23

Plaque Psoriasis

Pustulse Psoriasis

Inverse Psoriasis

Guttata Psoriasis

Nagel Psoriasis

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Dokumentenname Datum Seite 24 Dokumentenname Datum Seite 25

Elimination von Przipitationsfaktoren bei der Psoriasis vulgaris

- Infekte, Stress, Medikamente, mangelnde Hautpflege

- Gewichtsabnahme

- Psychologischer Stress als wichtiger Provokationsfaktor

- Medikamente:-2-Betablocker -ACE-Hemmer -Antimalarika-Lithium u. NSAR

- Tgliche Hautpflege auch bei Erscheinungsfreiheit od. minimaler Krankheitsausprgung

Dokumentenname Datum Seite 26

Stoffwechsel: bergewicht und dessen Komplikationen (metabolisches Syndrom)

Herz-Kreislauf: Arterielle Hypertonie Koronare Herzkrankheit

Psychosozial: Depression Alkoholismus

Immunologisch: Arthritis M. Crohn Uveitis

Ko-Morbiditten der Psoriasis

Die Psoriasis ist eine tdliche Erkrankung

Topische Therapie Psoriasis, 5. November 2015, 27/23

Entwicklung topischer Kortikosteroide (TCS)

Veresterung (Reaktion mit einer Sure) Erhhung der Lipophilie

Halogenierung (Anfgen von Halogenatomen, F oder Cl) Erhhung der Potenz

TCS Generation entsprechend der chemischen Modifikation 1. Hydrocortison und Prednisolon2. Einfache Halogenierung mit Fluor3. Doppelte Halogenierung4. Nicht-halogenierte, doppelt veresterte Glukortikoide

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Topische Therapie Psoriasis, 5. November 2015, 28/23

http://www.derma.de/fileadmin/derma/pdfs/ll_glukokortikoide.pdfBr J Dermatol 2011;165:943JAAD 2014;70:401

Beides Klasse III TCS

VeresterungHalogenierung

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Moderat -Schwere Psoriasis

Ashcroft D.M. et al, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2000, 25, 1-10

TNFiUstekinumab

Secukinumab..

MTX, CsA,Fumarsureester

Acitretin, Apremilast

Topische hochpotente und potente SteroideVitamin D3 Analoga

(Dithranol, Steinkohleteer)

Leichte PsoriasisRckfettende Therapie

Keratolytika (Salicylsure, Urea)

Therapie der Psoriasis

PUVA / UVB

Biologika

Systemtherapie

Lichttherapie

TopischeTherapie

Topische Therapie Psoriasis, 5. November 2015, 30/23

Topische Induktionstherapie

4 Wochen Behandlung, 10% KOF maximal

Angestrebte Besserung: 75% PASI Reduktion, Verbesserung

Behandlungsoptionen: First line:

Vitamin D Analoga (VD) Corticosteroide (TCS)

Second line: (Tazaroten: in der Schweiz nicht verfgbar)

Third line (Klassische Therapien, stationr): Dithranol, (Teer)

Dokumentenname Datum Seite 31

Topische Steroide sind effektiv in Initialtherapie

Samarasekera, British Journal of Dermatology (2013) 168, pp954967Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD005028

Skalp

Krper

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Dokumentenname Datum Seite 32

In mild-moderater Psoriasis Plaque Typ und Skalp Psoriasis:

10% KOF Behandlungsflche, 50g/Woche Limite

4 Wochen Behandlungsdauer, falls keine Besserung um mindestens 50%: ev. Therapieeskalation

JEADV 2011;25:3

Europische Guidelines fr Initialtherapie der Psoriasis mit hochpotenten TCS

Topische Therapie Psoriasis, 5. Nov