RO-RO tehnologija i primjena RO-RO tehnologije na području ...
Ro/n/cfwa Potwieixizenie pizyj^ wniosku pi7ez urz^d gminy ... · Zai^cznik do ^ozpo^z^dze^ia...
Transcript of Ro/n/cfwa Potwieixizenie pizyj^ wniosku pi7ez urz^d gminy ... · Zai^cznik do ^ozpo^z^dze^ia...
Zai^cznik do ^ozpo^z^dze^ia Ministra Ro/n/cfwa ; Rozwoju Wsi z dnia 28 czerwca 2013 r. (poz. 789)
WNIOSEK o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju
napedowego wykorzystywanego do produkcji rolnej
na rok luty sierpien
Potwieixizenie p i z y j ^ wniosku pi7ez urz^d gminy lub miasta (piecz?e)
Date pnyj^ia i podpis
Podstawa prawna: ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napedowego wykorzystywanego do produkcji rolnej (Dz. U. Nr 52, poz. 379, z p6zn. zm.).
Termin sktadania wniosku: od dnia 1 lutego do ostatnlego dnia lutego; od dnia 1 slerpnia do dnia 31 slerpnia.
MIejsce sktadania wniosku; wojt, bumlstrz (prezydent miasta) wtasciwy ze wzgl?du na miejsce potozenia gruntow b?d^cycti w posiadaniu lub wsp6lposiadaniu producenta rolnego.
I. M I E J S C E SKLAOANIA WNIOSKU 01. Wojt, burmistrz (prezydent miasta), do litdrego jest sidadany wmosel<
II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
02. Nazwisko 1 Nazwa pelna 05. NIP '** 02. Nazwisko 1 Nazwa pelna 02. Nazwisko 1 Nazwa pelna
06. PESEL ••"
02. Nazwisko 1 Nazwa pelna
\ i i i
02. Nazwisko 1 Nazwa pelna
07. Numer dowodu osobistego " "
02. Nazwisko 1 Nazwa pelna 02. Nazwisko 1 Nazwa pelna
07a. Wydany paez
02. Nazwisko 1 Nazwa pelna 02. Nazwisko 1 Nazwa pelna
08. Inny dokument potwierdzaj^cy tozsamosc (rodzaj, numer dokumentu)""
03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq 03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq
08a. Wydany przez
03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq 03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq
09. Numer w Krajowym Rejestrze S^dowym (w przypadku, gdy pmducent rolnypodlega wp/sow/ do (ego rejestru).
03. Pierwsze imi^ / Nazwa skrocona 04. Drvgie imiq
i
III. M I E J S C E ZAMiESZKANIA I A D R E S / SIEDZIBA 1 A D R E S PRODUCENTA R O L N E G O 10. Pahstwo 11. Wojewodztwo 12. Powiat
13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu
17. Uiejscowosc 18. Kod pocztowy 19. Poczta
IV. OSWIADCZENIE O POWiERZCHNI U 2 Y T K 6 W R O L N Y C H
Oswjadczam, ze jestem posiadaczem uzytkow rolnych o powierzclini I ha a,
wspotposiadaczem uzytkow rolnych o powierzchni | ha la okreslonej w ewidencji gruntow
i budynkow wg stanu na dzieii 1 lutego j roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,
polozonych na obszarze gminy I _ _ _
V. INFORMACJA O ZAt^CZNIKACH
Zaznaczyc vi przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 slerpnia do dnia 31 stycznia. Zaznaczyc w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 tipca. Podajii te podmioty. More s^ obowi^zane posiadac NIP na podstawie przepisow ustewy z dnia 13 paidziemika 1995 c o zasadach ewidencji i identyHkacji podatnikdw i platnikdw (Dz. U.z2012r poz 1314 oraz z 2013 r poz. 2).
' Podai numer PESEL a/bo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentu potwlerdzaj^cego tozsamoic. * Podai liczb? faktur VAT albo ich kopil.
1/2
21. Zal^zniki Nazwa zal^cznikdw Liczba zaleicznik6w
IS-
VI. Prosz^ o wyptacenie zwrotu podatku w gotowce
Prosz^ o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy
VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy) 22, Nazwisko i imi^ I nazwa oraz adres posiadacza rachunku
23. Nazwa pefria banku
24. PeJny numer rachunku bankowego
VIII. ZGODA W S P b t P O S I A D A C Z Y NA WYPLAT^ ZWROTU PODATKU*
1)
2)
3)
4)
5)
(imi^ i nazwisko) (data i podpis)
(imi^ i nazwisko)
(imiq i nazwisko)
(data i podpis)
(data i podpis)
(imi^ i nazwisko) (data i podpis)
(imi^ i nazwisko) (data i podpis)
6) (imi^ i nazwisko) (data i podpis)
IX. O^WIADCZENIA
Oswiadczam, ze: 1) znane mi skutki sktadania fatszywych oswiadczeri wynikaj^ce z art. 297 § 1 Kodeksu karnego; 2) znane mi s^ zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napedowego
wykorzystywanego do produkcji rolnej.
25. Data i podpis wnioskodawcy
data wypetnienia wniosku (dzieri - miesi^c - rok) (czytelny podpis wnioskodawcy)
X. ADNOTACJE URZ^DU GMINY/MIASTA 26. Uwagi
' Wypeinic w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowi^ przedmiot wspdiposiadania (nie dotyczy wspotmalzonkow).
2/2