ROLUL ASITENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU LITIAZÃ BILIARÃ

Cuprins

I. 1. Introducere: definitie, istoric

2. Noiuni de anatomie si fiziologie a cãilor biliare

3. Etiologie

4. Patologie

5. Anatomie patologicã

6. Simptomatologie

7. Investigatii complementare

8. Diagnostic de certitudine si diferential

9. Evolutie

10. Complicatii

11. Profilaxie

12. Tratament

II. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu litizã biliarã

III. Proces de nursing (trei cazuri de bolnavi cu litiazã biliarã)

Bibliografie

Motto:

„Un zâmbet nu costã nimic, dar oferã mult. El îmbogãteste pe cei ce-l

primesc, fãrã a-I face mai sãraci pe cei ce-l dãruiesc.

El ia numai o clipã, dar amintirea lui dãinuie uneori pentru totdeauna.

Nimeni nu este atât de bogat si puternic încât sã poatã trece în viata fãrã el

si nimeni nu este mai sãrac decât acela care poate fi îmbogãtit prin el.

Un zâmbet aduce fericirea în casã, bunã-voinþã în muncã si este

semnul prieteniei. El aduce odihna celor truditi, veselie celor tristi si este cel

mai bun leac al naturii pentru necazuri.

Cu toate acestea zâmbetul nu poate fi cumpãrat, cersit, împrumutat

sau furat, pentru cã el nu are valoare pentru nimeni pânã când nu este

dãruit.“

„DIN ÎNTELEPCIUNEA ANTICHITÃTII“

Motivatia lucrãrii

Întrucât litiaza biliarã este o afectiune larg rãspânditã în întreaga lume

cu o incidentã crescutã la toate vârstele începând de la populatia tânãrã,

pânã la vârstele cele mai avansate, solicitând o îngrijire adaptatã atât

particularitãtilor anatomo-patologice cât si personalitãtii pacientilor,

consider cã litiaza biliarã este o temã potrivitã pentru lucrarea mea de

diplomã.

În decursul celor 3 ani de învãtãmânt medical am observat o incidentã

crescutã în aceastã cazuisticã.

I

1. Introducere

Istoricul bolii

Litiaza biliarã este o afectiune larg rãspânditã în întreaga lume. Incidenta acesteia creste odatã cu vârsta, statisticile necropsice, pentru femeia de rasã albã, demonstrând 5% pentru decada a III-a ºi 30% pentru decada a VII-a.

La o populatie asimptomaticã cu media de vârstã de 48 ani, incidenta litiazei biliare a fost de 7,5%.

În tara noastrã, frecventa colelitiazei este apreciatã la 222,51/100.000 de locuitori.

Litiaza biliarã este raportatã la toate vârstele începând de la nou-nãscuþi pânã la vârstele cele mai avansate. Frecventa cea mai mare a bolii apare în decada a V-a. Cresterea frecventei litiazei biliare cu vârsta ar fi explicatã prin:

a. staza vezicularã, favorizatã, de reducerea aportului alimentar, viata sedentarã, reducerea contractilitãtii veziculare din cauza miasteniei, scãderea colecistokininei.

b. cresterea vâscozitãtii bilei cu tendinta de a trece din starea coloidalã de sol în cea de gel.

c. reducerea biligenezei cu alterarea compozitiei bilei. d. cresterea colesterolemieie. scãderea hormonilor sexuali.

În ceea ce priveste raportul dintre sexe, predominatia sexului feminin de 2-4 ori mai mare este recunoscutã de toþi autorii.

Pe o statisticã clinicã, raportul BF a fost de 1/3, iar pe o statisticã necroscopicã raportul a fost de 5/12. La femei boala devine mai devreme manifestatã clinic.

Predominanta femininã a afectiunii este explicatã prin compoziþia diferitã a bilei la cele douã sexe, prin afectiunea estrogenilor si prin interventia sarcinii. S-a demonstrat cã la femei bila vezicularã are concentratia mai mare în substanþe solide decât la bãrbati (14% faþã de 9%) ºi sunt mai mici raporturile: acizi biliari 12a – hidroxilaþi / acizi biliari nehidroxilati (1,11 la femei fatã de 1,53 la bãrbati), sãruri biliare glicuronoconjugate / tauroconjugate (2,31 la femei faþã de 4,49 la bãrbati), acid colic/acid deoxicolic (70,74 la femei fatã de 1,21 la bãrbati).

Influenta mai mare a colelitiazei la femei de vârsta procreãrii, care, însã, nu a nãscut niciodatã, ar fi atribuitã influentelor hormonale. Aceastã frecventã este redusã la fetite înaintea menarhei si scade mult dupã menopauzã. Contractilitatea veziculei biliare descreste progresiv cu ciclul menstrual. La femeile cu litiazã biliarã aceastã pantã manifestã o regresiune semnificativã în zona folicularã a ciclului menstrual. Actiunea foliculinei de hipotonizare a veziculei biliare, prin staza pe care o antreneazã, favorizeazã litogeneza.

Atât la om cât si la animale litiaza biliarã este mai frecventã la femeia care a nãscut si anume mult mai frecventã la multipare decât la primipare si cu incidenþã totusi mai crescutã la unipare faþã de nulipare.

Factorii care favorizeazã litogeneza în timpul sarcinii tin de hipercolesterolemie, de împiedicarea fluxului biliar prin cresterea presiunii abdominale si de hipotonia vezicularã din ultimul trimestru al sarcinii. Colecistografia efectuatã dupã nastere a demonstrat întârzierea evacuãrii veziculei biliare în 56% din cazuri.

Repartizarea geograficã diferitã a litiazei biliare sugereazã intervenþia unor factori genetici. Se stie cã litiaza biliarã este foarte frecventã în Europa, SUA, Orientul Mijlociu si necunoscutã în Indonezia, Egipt, Africa Centralã sau rarã în China, Japonia, India. Incidenta la europeni este aproape de douã ori mai mare decât la asiatici si africani.

Natura calculilor diferã dupã aria geograficã si dupã sex. În Europa si SUA, calculii sunt formati din colesterol si carbonat de calciu, în regiunea tropicalã predominã bilirubinatul de calciu – consecinþã a proceselor hemolitice ºi a parazitozelor, în Africa de Sud, colesterol, fosfat ºi palmitat de calciu. În Japonia, în 1940 predominau calculii din bilirubinat de calciu pentru ca astãzi incidenþa acestora sã scadã ºi sã predomine calculii de colesterol. Acest fenomen este atribuit europenizãrii regimului alimentar, în speranþa creºterii aportului de grãsimi. În general, tipul caucazian înregistreazã cele mai mari concentraþii în colesterol ale calculilor biliari, iar dintre sexe, sexul feminin.

Chiar dacã unii autori o considerã o boalã a civilizaþiei, incidenþa sa crescând cu gradul de civilizaþie ºi nivelul de trai, omul a cunoscut litiaza biliarã din antichitate.

Ea a fost evidenþiatã la mumiile egiptene ºi primele descrieri ale bolii le datorãm lui Sylvaticus (1314 î.e.n.), Gentile de Foligno din Padova (1348), Benivieni (1420) ºi Paracelsus (1500).

Definiþia bolii

Definiþia litiazei biliare este o afecþiune provocatã de dezvoltarea

unor calculi biliari în vezicula biliarã sau în cãilor biliare extra- ºi

intrahepatice ºi a cãror prezenþã poate sã nu se manifestã clinic sau poate

sã se însoþeascã de o simptomatologie zgomotoasã.

Vezicula biliarã este locul principal de formare a calculilor, pe de o

parte datoritã faptului cã bila din colecist este o bilã mai concentratã, pe de

altã parte la acest nivel se realizeazã mai frecvent staza ºi infecþia biliarã.

Frecvenþa este mare în populaþia adultã, 10-15% din oameni sunt

purtãtori de calculi. Dintre sexe, frecvenþa la femei este superioarã:

raportul de 4/1 – 5/1.

2. Notiuni de anatomie ºi fiziologie a cãilor biliare

Anatomia

Cãile biliare sunt conducte care asigurã transportul bilei de la celulele

hepatice pânã la duoden. Cãile biliare sunt comparate de Testut cu un

arbore ale cãrui ramuri sunt situate în parenchimul hepatic iar rãdãcina

unicã este implantatã în peretele intern al duodenului II. Ele alcãtuiesc

aparatul excretor al ficatului. Deosebim douã tipuri de cãi biliare: intra ºi

extrahepatice.

Cãile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculele biliare

intralobulare fãrã perete propriu, colangiole, canale biliare interlobulare

situate în spaþiul port, canalele hepatice drept ºi stâng.

Cãile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatice

comun rezultat prin unirea canalului hepatic drept ºi a canalului hepatic

stâng, canalul coledoc, vezicula biliarã ºi canalul cistic. Canalul hepatic ºi

canalul coledoc alcãtuiesc împreunã canalul hepatocoledoc sau canalul

colector care dreneazã bila în duoden. Vezicula biliarã ºi canalul cistic

formeazã împreunã aparatul diverticular al cãilor biliare extrahepatice.

Canalul hepatocoledoc este un conduct cu diametrul de 4-5mm format din

douã segmente ºi anume canalul hepatic comun ºi canalul coledoc.

Canalul hepatic comun ia naºtere din cele douã trunchiuri biliare de

origine: unul drept ºi altul stâng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic,

întinzându-se pânã la confluenþa cu canalul cistic. Canalul hepatic comun

coboarã de-a lungul marginii libere a micului epiploon hepatoduodenal

împreunã cu artera hepaticã ºi vena portã. Lungimea sa variazã între 1-5

cm, iar diametru variazã între 0,4-1,5 (media 0,8 mm).

Din punct de vedere structural canalului hepatic i se descriu douã

tunici:

a. internã, mucoasã

b. externã, elasticã mai mult sau mai puþin bogatã în fibre

musculare.

H. Lang demonstreazã în 1947 existenþa în tunica externã a fibrelor

musculare cu dispoziþie spiralatã.

Canalul coledoc continuã direcþia canalului hepatic comun,

întinzându-se de la confluenþa canalului hepatic cu cisticul, îndreptându-se

de sus în jos ºi din afarã înãuntru, pânã la prima porþiune a duodenului.

Lungimea sa este variabilã, cuprinsã între 1,5-9 cm, în funcþie de locul

unirii canalului hepatic comun cu cisticul. Diametrul are valoarea, medie de

4-5 cm; el creºte cu vârsta, dar oricum dimensiuni de peste 10-12 mm, sunt

considerate patologice. În porþiunea terminalã, pe o lungime de 11-27 mm,

coledocul se îngusteazã mult, luând aspect infundibuliform, zonã

cunoscutã sub denumirea de sfincterul Oddi.

Canalul coledoc coboarã în jos ºi înãuntru, trece înapoia duodenului ºi

pancreasului ºi apoi strãbate peretele porþiunii descentrate a duodenului în

care se deschide împreunã cu canalul pancreatic principal Wirsung în

ampula hepatopancreaticã (Vater).

Ampula lui Vater se deschide în duoden printr-un orificiu mic la nivelul

papilei mari. Extremitãþile celor douã canale coledoc ºi Wirsung sunt

înconjurate de cãtre un fascicul muscular cu rol de sfincter.

Vezicula biliarã ºi canalul cistic

Vezicula biliarã este un organ cavitar, în formã de parã cu o lungime

de 8-10 cm, lungimea de 3-4 cm ºi capacitatea de 40-50 ml. Ea constituie

principalul component al aparatului diverticular care depoziteazã ºi

concentreazã bila. Vezicula biliarã este aºezatã pe faþa inferioarã a

ficatului, în segmentul anterior al ºanþului sagital drept, în fosa veziculei

biliare. Ea cuprinde 3 porþiuni: fundul, corpul ºi gâtul sau colul extern.

Vezicula biliarã are fundul rotund, situat la nivelul incizurii cistice a

marginii anterioare a ficatului, care, când vezicula este plinã, atinge

peritoneul parietal la extremitatea anterioarã a carilajului coastei a IX-a.

Corpul veziculei are o faþã superioarã, care aderã de faþa inferioarã a

ficatului ºi o faþã inferioarã, care este acoperitã de seroasa peritonealã ºi

care vine în raport cu colonul transvers ºi cu prima porþiune a duodenului.

Colul are lungimea de 2 cm ºi traiectul oblic de jos în sus, de la

dreapta la stânga ºi dinainte – înapoi, luând forma unui „S“ italic. Privit

dinãuntru are forma unei pâlnii. Importanþa colului este marcatã prin

prezenþa unui dispozitiv interior, alcãtuit din 3 valvule: una mare, situaþia

între infundibul ºi col, care este ºi cea mai importanþã, una plasatã la

mijlocul pâlniei, slab dezvoltatã, pur mucoasã, ºi o a treia situatã la

începutul cisticului, alcãtuitã dintr-un plin mucos circular, care poate fi

consideratã drept prima valvulã Heister. La extremitatea sa inferioarã, colul

se continuã cu canalul cistic, fãrã demarcaþie netã.

În vecinãtatea colului, pe marginea dreaptã a veziculei, se gãseºte o

dilataþie, denumitã „bazinetul veziculei“. Pe marginea stângã a bazinetului

se descriu o incizurã care gãzduieºte ganglionul cistic.

Vezicula biliarã este solidarã cu faþa inferioarã a ficatului, fiind strâns

legatã de patul veziculei în toatã lungimea, prin þesut conjunctiv

(mezocolecistul), rãmânând liber doar fundul acoperit de seroasã. Rezultã

deci cã deplasarea veziculei este în funcþie mai mult de elasticitatea

legãturii conjunctive decât de tonicitatea vezicularã.

În funcþie de fixarea sa, vezicula se deplaseazã împreunã cu ficatul

mai ales în timpul miºcãrilor respiratorii. În ptoza ficatului, ea coboarã

împreunã cu acesta, realizându-se hepato-colicistoptoza, iar când lobul

Riedel este situat mult caudal, vezicula va fi trasã de el în aceastã direcþie,

luând aspectul de veziculã alungitã.

Dacã ficatul este normal situat ºi fascia visceralã a peritoneului

(mezocolecistul) este oblic inseratã, cu direcþie ventrocaudalã, axa

veziculei biliare va fi oblicã nu numai în plan sagital, dar ºi în cel transversal

ºi frontal, întreprinzându-se medial, cranial ºi dorsal (de la fund spre col).

Raporturile veziculei biliare sunt anterior cu colonul, iar posterior cu

pilorul ºi bulbul duodenal. Colul veziculei vine în contact direct cu

ligamentul hepato-duodenal, ligamentul fiind situat oblic, dedesupt ºi medial

faþã de vezicula biliarã. Raporturilor cu acest ligament fasciculeazã

formarea aderenþelor cu duodenul în procesele inflamatorii.

Histopatologic, vezicula biliarã este alcãtuitã din trei tunici:

– tunica mucoasã

– tunica conjunctivo-muscularã

– tunica seroasã

Tunica mucoasã prezintã la examenul cu ochiul liber, o serie de pliuri,

dintre care unele dispar dupã întinderea peretelui, altele nu. Acestea din

urmã delimiteazã mici cavitãþi sau areole pe suprafaþa mucoasei.

Microscopia cu contrast de fazã ºi electro-microscopia au demonstrat

prezenþa unor microvilozitãþi care uneori conþin lipide ºi celule caliciforme.

Mucoasa nu conþine glande, cu excepþia regiunii colului unde în

lamina proprie se pot întâlni glande tubulo-alveolare cu epiteliu cuboid ºi

clar, secretante de mucus. O caracteristicã a acestei tunici este absentã

muscularei mucoasei, ca ºi prezenþa numeroaselor pliuri, dintre care

majoritatea dispar când vezicula se destinde.

Tunica muscularã este alcãtuitã din fibre musculare netede, dispuse

longitudinal, oblic ºi transversal, întretãiate de fibre conjunctive ºi elastice.

La unirea veziculei biliare cu canalul cistic se observã în 75% din cazuri, o

îngroºare a tunicii musculare, descrise de Lütckens cu 1917, ºi care joacã

rolul de sfincter al colului vezicular, cunoscut sub numele de „sfincterul

Lütckens“. În porþiunea externã tunica este dublatã de un înveliº fibros

bogat vascularizat cu rol de protecþie faþã de schimbãrile volumetrice ale

colecistului.

Tunica seroasã este formatã din peritoneul visceral se pe faþa

inferioarã a corpului veziculei ºi din regiunea fundului, pe faþa superioarã a

corpului se aflã þesutul conjunctiv lax.

Canalul cistic ia naºtere la nivelul colului vezicular, deobicei pe

marginea stângã a acestuia. Are traiect în „S“, îndreptându-se spre

extremitatea inferioarã a canalului hepatic, cu care se uneºte pentru a

forma canalul coledoc. Traiectul, lungimea ca ºi modul de terminare ale

cisticului sunt deosebit de variate. În literatura s-a semnalat chiar absenþa

cisticului în 18 cazuri.

Cisticului i se descriu douã porþiuni: una superioarã, moniliformã,

despãrþitã incomplet de col prin valvula Heister, care proeminã în lumen ºi

una inferioarã netedã. Prezenþa valvulei Heister la capãtul proximal al

canalului are rolul de a se opune picãrii acestuia de pe o parte, ºi de pe alta

de a permite trecerea bilei în veziculã, oricare ar fi presiunea sa.

Structura histologicã a cisticului este asemãnãtoare cu a veziculei

biliare, cu excepþia faptului cã fibrele musculare au dispoziþie exclusiv

longitudinalã.

Vascularizaþia ºi inervaþia cãilor biliare extrahepatice

Vascularizaþia arterialã a cãilor biliare este asiguratã de artera

hepaticã comunã, situatã pe marginea stângã a canalului hepato-coledoc.

La o distanþã variabilã de ficat, aceasta se divide în douã ramuri dreaptã ºi

stângã, situate posterior faþã de canalele hepatice corespunzãtoare. Din

ramura stângã arterei hepatice se formeazã artera cisticã, care dupã un

traiect iniþial, înapoia hepaticului stâng intrã în colul veziculei biliare. Existã

însã numeroase variante anatomice ale traiectului ºi raporturile arterei

hepatice cu canalele hepatice, precum ºi ale modului de formare a arterei

cistice, foarte variate de la un individ la altul.

Venele veziculei biliare, sunt ºi ele deosebit de variabile, relaþia lor cu

arterele hepatice nefiind constantã. Dintre numeroasele posibilitãþi

amintim: formarea unui plex venos în jurul hepatocoledocului ºi al canalelor

hepatice, vãrsarea direct în ficat dupã un traiect pe marginea stângã a

colului vezicular. În ficat se anastomozeazã la nivelul capilarelor hepatice,

fãrã a se uni cu ramurile intrahepatice ale venei porte.

Plexurile limfatice, prezente în toate tunicile veziculei biliare, sunt

colectate la nivelul marginii stângi ºi marginii drepte a acesteia. Primele

dreneazã direct în ganglionii limfatici ai hiatusului Winslow, în timp ce

celelalte ajung la ganglionii din col, de unde formeazã trunchiuri aferente ce

se varsã în ganglionii retropancreatici. Limfaticele veziculare se

anastomozeazã rar cu cele ale ficatului.

Intervenþia este asiguratã de plexurile hepatice: cel anterior dispus în

jurul venei porte. La formarea acestor plexuri participã nervii vagi (drept ºi

stâng) ºi plexul celiac, care conþine fibre simpatice provenite din

segmentele toracice VII, VIII, IX, X. Regiunea cea mai bogat inervatã este

confluenþa hepato-cisticã. La nivelul sfincterului Oddi, în ciuda bogatei

inervaþii a sa, nu existã receptori senzitivi cu rol de reglare a deschiderii ºi

închiderii sfincterului.

Fiziologia cãilor biliare

La om, existenþa sfincterelor aparatului biliar ºi a rezervorului biliar,

reprezentat de vezicula biliarã creeazã condiþiile unei excreþii biliare

intermitente, controlatrã de sistemul nervos prin intermediul sfincterelor

descrise ºi provocatã de prânzuri.

Funcþia principalã a cãilor biliare este de a transporta bila produsã de

ficat, care, dupã ce este secretatã de hepatocit, suferã un proces de

concentrare la nivelul capiliculelor biliare, modificându-ºi uºor compoziþia

pentru ca în cele din urmã sã fie cumulatã în rezervorul biliar. În vezicula

biliarã este intens concentratã ºi evacuatã la cerere în duoden, unde îºi va

executa rolul sãu în digestie.

Bila – produs de secreþie exocrinã a ficatului este secretatã în mod

continuu de celulele hepatice, aceasta poartã numele de bilã hepaticã.

În perioadele interdigestive, bila hepaticã este transportatã prin canalul

hepatic ºi cistic în vezicula biliarã, unde se acumuleazã ºi se concentreazã

de aproximativ zece ori, aceasta se numeºte bila vezicularã.

Bila este un lichid a cãrei culoare variazã în raport cu provenienþa ei.

Cea care se scurge din vezicula biliarã (bila vezicularã), fiind mai

concentratã, este de culoare brun-închis, iar cea care se scurge din canalul

coledoc ºi din canalele hepatice (bila hepaticã) este de culoare galben

aurie.

Bila hepaticã are o reacþie alcalinã pH = 6,5 - 8, iar bila vezicularã

uºor acidã, pH = 6 - 5. Bila este produsã continuu la o presiune de 150 -

200 mm apã; volumul zilnic secretat variazã între 600-800 ml de bilã,

variind în funcþie de circulaþia sãrurilor biliare ºi de acþiunea diferitelor

substanþe asupra colerezei.

Debitul maximal al bilei nu depãºeºte 3 ml/minut, secreþia biliarã

încetând la o presiune mai mare de 30 mm apã.

Creºterea cantitãþii de bilã secretatã de ficat se numeºte colerezã, iar

substanþele care produc colereza se numesc coleretici. Efect coleretic are:

umplerea stomacului cu alimente, sãruri biliare, gãlbenuºul de ou ºi carnea,

o serie de droguri cu acþiune colecitokineticã (de exemplu, extractele de

hipofizã posterioarã administrate parenteral).

1. Funcþia de concentrare este cea mai importantã.

Vezicula biliarã normalã concentreazã bila hepaticã recepþionatã de 5-

10 ori, atingând limita superioarã în 16-24 ore. Concentrarea bilei se

datoreazã în primul rând capacitãþii de absorbþie considerabilã a epiteliului

vezicular; ea diferã în timpul zilei (3-7 cmc apã) faþã de noapte (1,7 cmc

apã).

Prin acest proces se realizeazã îndepãrtarea a 90% din conþinutul de

apã al bilei hepatice. Consecinþa este creºterea progresivã a concentraþiei

bilei în acizii biliari, sodiu, potasiu ºi calciu ºi scãderea concentraþiei clorului

ºi bicarbonaþilor.

Funcþia de concentrare a veziculei biliare se realizeazã prin procesele

de transport activ ale electroliþilor.

Diamond, a produs o teorie, confirmatã ulterior, a transportului activ,

echimolecular, a anionilor ºi cationilor, clorul (Cl–) ºi bicarbonaþii (HCO3–)

pentru anioni sunt indispensabili pentru transportul activ, care nu este

posibil decât dacã anionii ºi cationii respectivi sunt disponibili. Ionii

anorganici cu molecula cea mai micã pot traversa celulele epiteliale prin

difuziune pasivã.

Dintre celelalte substanþe absorbite la nivelul epiteliului vezicular

trebuie amintite substanþele liposolubile de tipul bilirubinei libere, acidului

chenodeoxicholic, fosfolipidelor.

Pigmenþii biliari ºi sãrurile biliare nu sunt absorbiþi decât într-o micã

proporþie. Absorbþia lor creºte, însã în condiþii patologice, cum este

inflamaþia sau iritaþia veziculei biliare.

2. Funcþia secretorie a veziculei biliare constã în secreþia unor

glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei biliare, cunoscute sub

diferite denumiri: mucus, mucine, mucoproteine, mucopolizaharide,

glucoproteine. Cantitatea secretatã este de cca. 20 ml pe zi, crescând în

litiaza vezicularã.

3. Funcþia motorie a veziculei biliare rezidã într-o activitate spontanã,

ritmicã ºi lentã a veziculei, care asigurã o presiune de 10-30 mm apã în

perioada de repaus ale rezervorului biliar.

Componentele bilei ºi rolul lor în digestie

Bila hepaticã este alcãtuitã din 97% apã ºi 3% substanþe organice ºi

substanþe anorganice.

Substanþele anorganice în proporþie de numai 0,7% sunt formate din

sãruri de Na, K, Mg ºi Ca (bicarbonaþi, fosfaþi, cloruri).

Substanþele organice în proporþie de 2,3% sunt reprezentate de

urmãtorii compuºi: acizii ºi sãruri biliare, prigmenþi biliari, colesterolul ºi

diferite grãsimi. Acizii biliari ºi sãrurile biliare joacã cel mai important rol

fiziologic în digestia ºi absorbiþia intestinalã.

În bila omului se gãsesc patru acizi biliari cu formule chimice

asemãnãtoare ºi anume:

– acidul colic

– acidul dezoxicolic

– acidul chenodezoxicolic

– litocolic

Acizii colici cuplaþi (conjugaþi) de celule hepatice cu glicocolul ºi

taurina (derivaþi al cistinei), formând acizii glicocolici, trombocolic,

glicodezoxicolic etc. La rândul lor, aceºti acizi se combinã cu sodiul ºi

potasiul formând sãrurile biliare. Dintre aceste sãruri glicocolatul ºi

taurocolatul de sodiu se gãsesc în cantitãþi mari, dupã care urmeazã

glicodezoxicolatul ºi taurodezoxicolatul de sodiu.

Sãrurile biliare au multiple roluri. Ele manifestã o acþiune

asemãnãtoare detergenþilor, scãzând tensiunea superficialã a particulelor

mari de grãsime ºi determinând astfel fracþionarea sau emulsionarea lor în

particule foarte fine. Prin emulsionare, suprafaþa de contact a grãsimilor

alimentare cu lipaza pancreaticã devine mult mai mare, ceea ce

accelereazã procesul de descompunere enzimaticã hidroliticã a acestora.

Intervin în procesul de absorbþie intestinalã a grãsimilor ºi vitaminelor

liposolubile: A, B, E, K, F.

De asemenea, se considerã cã sãrurile biliare au proprietatea de a

activa lipaza pancreaticã. În sfârºit, ele intervin, aºa cum vom vedea mai

departe, în procesul de absorbþie intestinal a grãsimilor ºi în stimularea

peristaltismului intestinal. Sãrurile biliare reabsorbite ajung din nou la ficat,

unde exercitã o acþiune stimulantã asupra secreþiei biliare (acþiune

colereticã).

Acizii biliari au ºi un rol antiputrid, care poate fi indirect; în lipsa din

intestin a sãrurilor biliare, grãsimile nedigerate se depun pe suprafaþa

proteinelor, împiedicând digestia lor, iar în colon proteinele nedigerate

suferã acþiunea florei de putrefacþie.

Pigmenþii biliari reprezintã produºii de degradare ai grupãrii prostetice

din molecula hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau coloraþia bilei.

În bilã existã doi pigmenþi biliari:

– bilirubina care se gãseºte în cantitãþi mari;

– biliverdina care se gãseºte în cantitãþi mici.

Biliverdina este un produs de oxidare al bilirubinei.

Bilirubina existentã în plasma sanguinã circulã combinatã cu o

globulinã sau cu o albuminã. La nivelul celulelor hepatice, ea este

desprinsã de aceste proteine, cuplatã (conjugatã) cu acidul glucuronic,

dupã care se revarsã în canaliculii biliari, iar de aici trece în intestin, prin

cãile biliare extrahepatice.

Pigmenþii biliari nu au nici un rol în digestie, ei fiind produºi de

degradare ºi se eliminã prin urinã 1-2 g/zi ºi prin fecale 150 mg/zi.

Producerea excesivã de pigmenþi biliari sau împiedicarea eliminãrilor

din cauza unor leziuni hepatocelulare sau a obstruãrii cãilor biliare sunt

urmate de instalarea unui icter caracterizat prin creºterea concentraþiei

sanguine a pigmenþilor biliari ºi depunerea lor în piele ºi mucoase, cãrora le

oferã o coloraþie galbenã caracteristicã.

Colesterolul – este substanþa din care iau naºtere acizii biliari. Ca ºi

sãrurile ºi pigmenþii biliari, colesterolul din bilã este în parte eliminat prin

fecale, în parte resorbit, în sângele din teritoriul venei cave, ajungând astfel

din nou la ficat (este aºa-numitul circuit enterohepatic, al sãrurilor biliare, al

pigmenþilor biliari ºi al colesterolului).

Colesterolul nu are rol în digestie. Menþinerea raportului colesterol –

sãruri biliare (normal 1/20 – 1/30) are o deosebitã importanþã. Când

aceasta scade sub 1/13 se favorizeazã precipitarea colesterolului care

formeazã calculii biliari.

Rolurile bilei

Bila joacã un rol foarte important în digestie. Ea desface grãsimile în

particule din ce în ce mai mici, proces numit emulsionare. Astfel fãrâmiþele,

grãsimile sunt mai uºor atacate de anumiþi fermenþi digestivi care le

descompun în procese ce pot trece peretele intestinal în sânge.

Lipsa bilei din intestin duce la pierderea prin scaun a 2/3 din lipidele

ingerate, iar în cazul absenþei prelungite determinã ºi instalarea unor

hipovitaminaze complexe.

Dar, în afarã de acest rol digestiv, bila îndeplineºte ºi funcþia de

menþinere al unui echilibru al florei intestinale, excitã ficatul pentru a

fabrica o nouã cantitate de bilã, neutralizeazã sucul gastric acid, care se

varsã în intestin, excitã miºcãrile intestinului ºi prin acesta împinge

conþinutul intestinal spre ieºire (rol laxativ indirect).

Prin bilã se eliminã, de asemenea, o serie de produºi toxici proveniþi

din arderile ce se produc în mod normal în intestin. O serie de substanþe

vãtãmãtoare, introduse cu totul accidental în corp ºi care au fost mai întâi

neuralizate de ficat, sunt eliminate tot pin bilã.

În sfârºit, bila este cea care dã culoare materiilor fecale. Medicii

egipteni aveau cunoºtinþã de acest lucru pentru cã în unica scriere

medicalã rãmasã de la ei, „Papirusul Eberth“, se scrie: „lipsa bilei face ca

scaunul sã fie alb, ceea ce este socotit boalã.“

De asemenea, bila este mediul de formare a calculilor, iar sodiul

litiazei este constituit din cãile biliare.

Vezicula biliarã prin particularitãþile sale anatomice (ca un fund de sac

în care se adunã ºi stagneazã bila) ºi fiziologice (bila se concentreazã aici)

este locul unde calculii biliari se gãsesc cel mai frecvent. Urmeazã în

ordinea frecvenþei cãilor care se gãsesc sub vezicula biliarã ºi foarte rar se

gãsesc calculi pe canalele hepatice.

Reglarea secreþiei ºi excreþiei biliare

Reglarea secreþiei biliare: se face printr-un mecanism dublu: nervos ºi

umoral.

Mecanismul nervos se manifestã prin acþiunea excreto-secretoare a

sistemului nervos vegetativ parasimpatic ºi prin efectele inhibitoare ale

simpaticului.

Mecanismul umoral este reprezentat în special de secretinã, care ia

naºtere în mucoasa duodenalã, în urma excitanþilor alimentari. Printre

factorii principali care regleazã secreþia biliarã se aflã sãrurile biliare ºi

unele substanþe alimentare ca: grãsimile ºi produºii de degradare protidicã,

care sunt substanþe coleretice puternice, în timp ce glucidele inhibã

secreþia biliarã.

În perioadele interdigestive secretatã continuu, nu trece în duoden,

deoarece sfincterul Oddi este închis, iar pentru deschiderea sa este

necesarã o presiune de 100-200 mmH2O în timp ce în canalele biliare

extrahepatice presiunea este de doar 50-70 mmH2O. De aceea bila este

împinsã spre colecist care se destinde pasiv ºi la nivelul cãruia este

concentratã puternic (de 5-10 ori) ca urmare a resorbþiei de apã; se mai

absorb parþial CO3H+, Na+, Cl–, sãruri biliare ºi poate ºi lipide, ºi se

adaugã mucus secretat de celulele care tapeazã suprafaþa internã a

colecistului.

Cu timpul, sub influenþe complexe neuroumorale se produce

contracþia veziculei biliare ºi a canalelor biliare mari, urmatã de

deschiderea sfincterului Oddi ºi eliminarea bilei în duoden. Apoi, pe mãsurã

ce digestia avanseazã, tonusul sfincterului Oddi creºte din nou, ºi bila nu

mai poate ajunge în duoden, luând calea veziculei biliare.

Reglarea excreþiei biliare (evacuarea bilei din cãile biliare în duoden)

se face printr-un mecanism dublu: nervos ºi umoral. Astfel contracþiile

ritmice ale veziculei biliare, care au ca efect excreþia bilei în duoden, sunt

reglate atât pe cale nervoasã cât ºi umoralã.

Reglarea nervoasã se realizeazã prin reflexe la care participã nervii

simpatici ºi parasimpatici. Contracþiile veziculei biliare sunt stimulate de

excitaþiile parasimpatice ºi inhibate de excitaþiile simpatice. În cazul

musculaturii sfincterului Oddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul

inhibã contracþia acestui sfincter, iar simpaticul o stimuleazã.

Reglarea umoralã se realizeazã prin intermediul unui hormon numit

colecistochinina, care se formeazã la nivelul mucoasei duodenale prin

contractul cu chimul gastric provenit din stomac ºi principiile alimentare

(lipide, gãlbenuº de ou, untdelemn, produse de degradare protidicã, HCl

etc.) precum ºi cu sulfat de magneziu.

Hormonul are multe similitudini cu pancreazimina, dar diferã de

aceasta prin faptul cã nu influenþeazã secreþia pancreaticã.

Deoarece dupã blocarea prealabilã a receptorilor duodenali prin

badijonarea cu cocainã, nu se elibereazã colecistorinina la contactul

mucoasei cu chimul gastric, este probabil cã secreþia acestui hormon sã

depindã de un mecanism reflex local.

3. Etiologie

Incidenþa litiazei biliare este apreciatã în jur de 20% din totalul

populaþiei care depãºeºte 40 de ani, frecvenþa ei crescând pe mãsura

înaintãrii în vârstã. Sexul feminin este afectat de 3-5 ori mai des decât cel

masculin, datoritã sarcinii care aduce variaþii mari hormonale, metabolice ºi

digestive.

Regimul alimentar bogat în grãsimi din anumite regiuni ale globului, ca

ºi viaþa sedentarã favorizeazã, de asemenea, formarea calculilor.

Factorul genetic poate fi incriminat în litogeneza la unele familii în care

sexul feminin este frecvent afectat. Probabil cã se moºteneºte un teren

constituþional metabolic caracterizat prin obezitate, aeromatozã,

hipotiroidie etc.

Alãturi de aceºti factori generali sau particulari, legaþi de mediu,

obiceiuri alimentare, caractere familiale, trebuie sã amintim o serie de

factori patologici care se întâlnesc mai des la purtãtorii de calculi ºi anume:

parazitozele digestive ºi biliare, ciroza hepaticã, alcoolismul cronic,

afecþiuni intestinale care evolueazã cu tulburãri de absorbþie, rezecþii de

intestin, rezecþii gastrice etc.

Cercetãri mai recente aduc argumente complementare în acest sens,

demonstrând cã în comparaþie cu bãrbatul, vezica biliarã a femeii, nu se

goleºte în momentul contracþiei decât în proporþie de 80%.

Printre alþi factori favorizanþi, astãzi unanim confirmaþi, mai

menþionãm unele boli infecþioase cu gemeni care au un trapism particular

pentru cãile biliare (ex. febra tiroidã), unele ictere hemolitice (exces de

pigmenþi).

4. Patologie

În ceea ce priveºte mecanismul fiziologic care stã la baza formãrii calculilor, acesta este foarte complex ºi cercetãrile recente au adus contribuþii substanþiale. Într-adevãr, vechile teorii care susþineau rolul determinant al infecþiei („catarul litogen“ – Naunum) sau al „stazei biliare“ (Aschoff) s-au dovedit cã nu pot explica întotdeauna numeroase cazuri, uneori reprezentând doar factorii asociaþi sau chiar consecutivi litiazei. Astfel, s-a constatat cã în condiþiile similare de infecþie sau stazã biliarã, unii calculi rãmân nemodificaþi vreme îndelungatã, în timp ce alþii îºi mãresc volumul.

Astãzi apare pe deplin câºtigatã noþiunea cã la baza litogenezei stã faptul cã bila – o soluþie coloidalã în care elementele constituante nu precipitã – suferã o modificare fizicã, trecând dintr-o stare de „sol“ într-una de „gel“. Aceastã „instabilitate coloidalã“ este consideratã a fi cauza determinantã a litogenezei, în condiþii favorizante, printre care ºi infecþia sau staza. Cu alte cuvinte, în funcþie de factorii favorizanþi coexistenþi la un anumit bolnav, forma, componenþa, ritmul de creºtere al calculilor poate fi diferit, dar mecanismul primar rãmâne acelaºi.

Analiza mai aprofundatã a acestui mecanism a dovedit cã solubilitatea colesterolului în bilã este dependent de cantitatea altor componenþi ai acestuia, îndeosebi a sãrurilor biliare ºi a fosfolipidelor, cu precãdere a lecitinei. Astfel s-a demonstrat cã lecitina, care, de asemenea, este insolubilã în soluþii apoase, este transformatã de cãtre sãrurile biliare în micelii care nu precipitã ºi în care este înglobat ºi menþinut colesterolul. În consecinþã, raportul cantitativ între colesterol, sãruri biliare ºi lecitinã determinã gradul de soluþionare al bilei, de care depinde în ultimã instanþã, momentul în care începe procesul de depunere ºi cristalizare.

Factorii care pot provoca acest mecanism s-au dovedit a fi foarte numeroºi: constituþia, anumite bacterii (bacilul tific, streptococul), staza biliarã, reflexul în cãile biliare a sucului intestinal sau pancreatic, disfuncþiile hepatice, acþionând fie prin creºterea colesterolului, fie prin scãderea sãrurilor biliare.

Deci nici unul dintre aceºti factori nu este obligatoriu, faptul cã în majoritatea litiazelor veziculare, o explorare amãnunþitã pre- ºi intraoperatorie evidenþiazã frecvent staza biliarã, pledeazã în favoarea unui rol mai important al acesteia.

Formarea calculilor se desfãºoarã în trei etape:

a. Producerea unei bile anormale. Bila anormalã este secretatã de

ficat ºi anomalia rezidã în disproporþia dintre colesterol pe de-o

parte ºi lecitinã ºi sãruri biliare pe altã parte. Bila suprasaturatã în

colesterol este litogenã pentru cã se separã în douã faze: lichidã

ºi solidã. În faza solidã, colesterolul devine precipitabil. Rolul

esenþial în elaborarea bilei anormale îl deþine hepatocitul, bila

secretatã de acesta putând fi modificatã în micã mãsurã în

tranzitul ei prin arborele biliar. Infecþiile pot deconjuga sãrurile

biliare. Sãrurile biliare libere rezultate, pe de o parte sunt

incapabile sã formeze miceliile, iar, pe de altã parte ele nu sunt

ionizate la pH-ul bilei ºi de aceea precipitã. Sãrurile biliare libere

vor intra în competiþie cu colesterolul pentru a fi solubilizate în

cristalul lichid de lecitinã, scoþând astfel colesterolul din micele

ºi agravând circumstanþele precipitante.

b. Nuclearea microcristalelor. Pentru ca precipitantul de

microcristale sã ducã la formarea calculilor, este necesarã

intervenþia unor agenþi nucleaþi: pigmenþi biliari, proteine,

bacterii, mucus, malformaþii ale veziculei biliare.

c. Creºterea calculilor. Calculii biliari odatã formaþi nu rãmân ca

atare, nu sunt statici. Ei sunt rezultatul dezechilibrului fizico-

chimic ai bilei ºi sunt în interdependenþã cu constituenþii

acesteia. Dacã bila continuã sã fie litogenã, calculii îºi mãresc

volumul, iar dacã înceteazã a fi litogenã, ei rãmân la acelaºi

volum sau pot sã descreascã.

Dimensiunile limitate ale veziculei biliare reduc volumul bilei care vine

în contact cu calculii, diminuând posibilitatea de schimb, dintre bilã ºi

calculi.

5. Anatomie patologicã

Structura calculilor diferã dupã zona geograficã ºi dupã sex. În

compoziþia sa intrã colesterolul în 85% din cazuri, bilirubinatul în 82% din

cazuri, carbonatul de calciu în 15% din cazuri, palmitatul de calciu în 6% ºi

mai rar apatita, clorura de sodiu, acidul palmitic, proteinele, cuprul, fierul,

magneziul.

La femei calculii sunt mai bogaþi în colesterol, iar la bãrbaþi în

carbonat ºi palmitat de calciu.

Spectroscopia cu infraroºu faciliteazã studiul compoziþiei calculilor.

Dupã suprafaþa care predominã în structura acestora, Kameda distinge:

– calculi predominant colesterolici 46,6%

– calculi predominant bilirubinici 41,5%

– calculi în care predominã acizii graºi 6,1%

– calculi în care predominã calciu 4,2%

– în rest calculi al cãror constituent principal este format din

trigliceride, polizaharide sau proteine.

Clasificarea dupã compoziþia calculilor este urmãtoarea:

a. calculi radiari din colesterol pur se întâlnesc în 6-14% din cazuri

de colelitiazã. Sunt etichetaþi drept calculi „metabolici“, deci

formaþi în condiþii aseptice. Au formã rotundã sau ovalã, cu

suprafaþa netedã, cu aspect radiar sau cu granulaþii fine,

transparenþe. Calculii de colesterol de cele mai multe ori sunt

solitari sau puþin numeroºi.

b. calculii de bilirubinat de calciu se observã în 3,2% din cazurile de

colelitiazã. Solowag ºi colaboratorii sãi eticheteazã drept calculi

pigmentari orice calcul de culoare neagrã sau maro închis care

conþine colesterol în proporþie mai micã de 25%, indiferent dacã

bilirubina este componentul principal. Ei au aspect muriform ºi

sunt formaþi tot în condiþii aseptice. Au formã sfericã, ovalã sau

fatetaþi, cu dimensiuni mici, cu înveliº de culoare închisã. În

general calculii pigmentari sunt numeroºi, fiind localizaþi atât în

veziculã cât ºi în cãile biliare.

c. calculii micºti sunt cei mai frecvent întâlniþi (82%). Ei sunt

numeroºi, de formã poliedricã, faþetaþi cu dimensiuni variabile.

Calculii micºti, spre deosebire de cei metabolici, descriºi pânã

aici, sunt însoþiþi adesea de inflamaþia cronicã a veziculei

biliare.

d. calculii combinaþi au calcul radiar de colesterol în centru, care

este acoperit de un înveliº cu structura calcului mixt.

e. forme rare:

– calculii laminaþi de colesterol – sunt rari. Ei se pot prezenta

sub douã variante: solitar sau numeroºi, mici, uniformi, de

culoare albã-strãlucitoare (calculi perlaþi).

– calculi din carbonat de calciu (foarte rari ºi niciodatã puri). În

general sunt solitari, voluminoºi, putând sã ocupe vezicula în

întregime. Sunt alb-cretoºi, mai friabili.

– calculii din trigliceride, polizaharide sau proteine.

– calculii care au ca nucleu un corp strãin.

– mulaje ale canalelor biliare.

Obstrucþia cisticului influenþeazã compoziþia calculilor veziculari.

Calculul care obtureazã cisticul poate sã aibã o coadã care sã rãmânã în

veziculã, fiind scãldatã de bila vezicularã. Pe aceastã coadã se depune un

strat gros de calciu în timp ce capul inclavat în cistic rãmâne nemodificat.

Litiaza coledocicã provine în 90% din cazuri din calculi migraþi din

vezicula biliarã.

Calculii intrahepatici – incidenþa acestora diferã dupã zona geograficã.

Vezicula biliarã

Dacã uneori vezicula locuitã de calculi poate avea un aspect

macroscopic normal, de regulã prezintã modificãri determinate de multiple

cauze: mecanice, inflamatorii, trofice sau degenerative (asociate capricios).

Remediile morfologice sunt cele mai frecvente ºi de regulã, datoritã

acþiunii mecanice a calculilor din lumen: pungi diverticulare, boseluri ale

peretelui, îndeosebi în regiunea infundibularã datoritã fixãrii în aceastã

regiune a unui calcul mai voluminos. În aceastã ultimã ipotezã, de regulã

apare o boselare pe versantul caudal al infundibulului, cunoscutã sub

denumirea de „guºa Hartmann“. În cazul în care în cistic se înþepeneºte un

calcul ºi împiedicã drenajul bilei, vezicula biliarã este global mãritã de

volum.

Leziunile inflamatorii ºi degenerative se proiecteazã foarte diferit dupã

gradul septicitãþii, fenomenele reactive ºi vechimea evoluþiei; leziunile

acute sunt caracterizate prin hiperemie, roºeaþã, aderenþe periveziculare,

îngroºarea peretelui, leziuni sclerohiperatrofice sau scleroatrofice. De

aceste remanieri morfopatologice, atât de diferite se pot, totuºi, desprinde

unele aspecte caracteristice mai importante pentru orientarea

diagnosticului intraoperator.

VEZICULA FRAGA în care modificãrile patologice sunt caracteristice

la nivelul mucoasei, care apare roºie-vie ºi „împãnatã“ cu granule mici, alb-

gãlbui, care rezultã din depunerea colesterolului în corion, fiind considerate

o consecinþã a stazei limfatice la nivelul infundibulo-cistic ºi ca un nucleu

potenþial al viitorilor calculi.

HIDROCOLECISTUL (hidropsul vezicular) în care vezicula apare

uniform destinsã datoritã unui calcul înþepenit în cistic. Colecistul, exclus

faþã de calea principalã, conþine în lumen bila clarã, uneori albã, vâscoasã

(mucocelul vezicular) datoritã rezorbþiei pigmentului biliar ºi acumulãrii

secreþiei de reacþie a mucoasei.

VEZICULA DIN COLECISTITA LITIAZICÃ ACUTÃ este, de

asemenea, mãritã de volum ºi cavitate, de regulã exclusã. Pereþii prezintã

modificãri fazei evolutive: cataralã, edematoasã, flegmatoasã, fiind

înconjuraþi de aderenþe care îl fixeazã mai mult sau mai puþin strâns de

formaþiunile învecinate (duoden, pilon, colon transvers, epiploon) sau

acoperiþi de false membrane roz-albicioase.

În cavitate se gãsesc calculi ºi bila tulbure sau cu flocoame, alteori

franc purulentã, echivalent septic al hidrocolecistului. Când virulenþa

microbilor este mãritã de la început sau evolutiv – datoritã stazei, peretele

veziculei prezintã zone fragmentate sfacelate (aspect de „frunzã veºtedã“)

sau perforaþii. Aceste leziuni sunt datorate faptului septic, în patologia lor

participând ºi tulburãri trofice vasculare (ischemie reflexã) sau mecanice

(compresie prin calcul care determinã tulburãri ischemice ºi trofice).

VEZICULA SCLEROATROFICÃ este, de asemenea, exclusã

funcþional printr-un calcul „înþepenit“ în infundibulul, redusã de volum, cu

pereþii îngroºaþi (proces degenerativ ºi sclerozã) ºi conþinând în lumen

unul sau mai mulþi calculi, o micã cantitate de bilã tulbure sau decoloratã,

de obicei cu intens proces cronic de pericolecistitã. Asemenea forme ce se

observã în cazurile de litiazã biliarã cu evoluþie îndelungatã, întretãiatã de

puseuri acute inflamatorii când s-a aplicat tratamentul medical repetat –

îndeosebi antibiotice dar, tratamentul chirurgical a fost mereu amânat.

Aceastã succintã enumerare a formelor morfopatologice ale litiazei

veziculare ne aratã marea lor diversitate. Pe planul aplicaþiei practice,

subliniem cã ele explicã diferite forme clinice evolutive ºi problemele tot atât

de diferite ale diagnosticului ºi taratementului chirurgical.

6. Simptomatologie

Formele clinice uzuale se pot sistematiza astfel:

a. forma latentã mutã clinic este de cele mai multe ori o descoperire

echograficã sau radiologicã. Bolnavul îºi poartã calculii fãrã sã

ºtie nimic de existenþa lor, ei fiind descoperiþi cu ocazia unor

intervenþii chirurgicale abdominale. Uneori descoperirea

calculilor este necroscopicã – bolnavii decedaþi din alte cauze

care n-au acuzat nici o suferinþã biliarã. Frecvenþa formelor

latente este mare - circa 40% din totalul litiazelor biliare.

b. forma cu tulburãri dispeptice, necaracteristice – plenitudinea

îndelungatã dupã mese, pirozis, gurã amarã dimineaþa, diaree

postprandialã – uneori se asociazã migrene (cefalee prelungitã,

reacþii vasomotorii variate), stare de somnolenþã postprandialã

etc. Asemenea manifestãri clinice constatate la o femei obezã cu

sarcini antecedente, trecutã de 40 de ani, ne sugereazã de multe

ori litiaza biliarã.

c. forma dureroasã se caracterizeazã prin colici biliare, care apar

tardiv, la 2-4 ore dupã mesele mai copioase. Durerea violentã cu

caracter de colicã are sediul în epigastru, mai rar în hipocondru

drept ºi radiazã în dreapta, în umãr, în scapulã ºi la baza

hemitotoracelui drept. Greþurile ºi vãrsãturile repetate, la început

alimentare, apoi biliare, însoþesc deseori durerea. Durata

colicilor este variabilã ºi se calmeazã la tratamentul cu

antispastice – analgetice, dar pot reveni la intervale regulate în

timp.

Þinând seama de marea varietate a simptomelor se pot sintetiza unele

forme clinice mai rare, dar importante pentru diagnostic.

a. forma torpidã prelungitã este rareori primarã, fiind de regulã

termenul evolutiv final al unei colecistite litiazice, care a prezentat

colici repetate, unele conturate cu complicaþii evolutive care nu

au cedat decât incomplet ºi trecãtor sub influenþa tratamentului

medical. Fenomenele subiective sunt în general mai atenuate, în

schimb la palpare se simte mai des vezicula modificatã

morfologic ºi dureroasã.

b. forma dispepticã se manifestã prin semne necaracteristice,

înºelãtorie ºi diagnosticul este anevoios. Fenomenele subiective

sunt foarte variate: arsuri epigastrice, eruptaþii, greþuri, vãrsãturi

care stimuleazã o afecþiune gastricã; durei retrosternale, disfagie

care ne orienteazã cãtre o afecþiune esofagianã; tulburãri de

tranzit (diaree, constipaþie); toate acestea asociate uneori cu

migrene, a cãror corelaþie cu colecistita a fost mult discutatã,

fãrã a se gãsi o explicaþie pe deplin satisfãcãtoare.

c. forma asimptomaticã (foarte rarã) pe care am amintind-o ºi

asupra cãreia vom reveni când vom analiza indicaþiile

tratamentului chirurgical.

Semne subiective

Semnele subiective ale litiazei biliare sunt foarte diferite ºi fãrã

corelaþie cu numãrul sau volumul calculilor. O litiazã multiplã poate evolua

(mai rar) asimptomatic vreme îndelungatã, în timp ce un calcul mic se

poate proiecta printr-o simptomatologie zgomotoasã, ceea ce, de altfel,

explicã aforismul autorilor clasici care susþineau cã „litiaza vezicularã este

o boalã fãrã simptome ºi doar cu complicaþie“. În majoritatea cazurilor,

însã, litiaza se manifestã clinic prin semne subiective importante pentru

diagnostic.

Debutul litiazei veziculare se face de cele mai multe ori brutal prin

colicã biliarã. Colica biliarã se caracterizeazã printr-o durere paroxisticã

localizatã în 1/3 medie a epigastrului ºi/sau în hipocondrul drept, uneori cu

iradiere subcostalã dreaptã la baza hemitoracelui drept, în umãrul drept

sau în regiunea subscapularã respectivã. În majoritatea cazurilor, durerea

este localizatã în epigastru.

Localizarea durerii în hipocondru drept sugereazã inclavarea calculului

în cistic sau edem important al regiunii infundibilo-cistic.

Sunt menþionate localizãri rare, atipice, în hipocondrul stâng, în

regiunea vertebralã, în regiunea subscapularã, stângã, substernalã, la

stânga ombilicului sau în hipogastru. Localizarea durerii la stânga liniei

mediane sugereazã participare pancreaticã. În 20% din cazuri, durerea

rãmâne în epigastru fãrã iradiere. Deºi iradierea durerii în stânga

abdomenului este consideratã rarã, Smith o menþioneazã în 24% din

cazuri.

Apariþia colicii este adesea perceputã de un abuz alimentar ºi în

special de exces de grãsimi (rântaºuri, ouã, friºcã, ciocolatã). La unii

bolnavi zdruncinãturile (motocicletã, camion, echitaþie) par sã declanºeze

colica. Cãlãtoriile, prin surmenaj, dar mai ales prin schimbarea obiceiurilor

alimentare pot sã aibã rol declanºator. La unele femei, repetarea colicii este

legatã de menstruaþie. La altele, prima colicã apare în timpul sarcinii sau

dupã naºtere.

Timpul de apariþie al colicii este mai ales nocturn, între orele 20-3.

Multe crize survin în somn, la puþin timp dupã ce bolnavul a adormit, la 3-6

ore dupã prânzul vinovat ºi curând dupã adoptarea poziþiei de culcat, în

pat.

Criza este adesea anunþatã de o durere slabã, dar persistentã în

epigastru, constantã, dar care, încet ºi progresiv, creºte în intensitate,

ajungând nesuporabilã, asemãnãtoare cu durerea din infarctul de miocard.

Bolnavul comparã durerea cu senzaþia de rupturã sau de menghinã. Fiind

accentuatã de inspiraþie, bolnavul îºi inhibã miºcãrile respiratorii. Îl gãsim

imobil, anxios, cu gambele flectare, cãutând fãrã rezultat o poziþie

antalgicã.

De obicei, intensitatea durerii este moderatã la început, pentru ca în 10

minute, pânã la o orã de la debut sã atingã intensitatea maximã. În 30% din

cazuri, durerea are intensitate maximã de la început. Dupã ce durerea a

atins pragul superior, evolueazã în platou, fãrã oscilaþii, pânã ce atacul se

terminã în urma tratamentului sau spontan. Durata unei crize depinde de

tratamentul aplicat. Frecvenþa crizei depinde de dimensiunea ºi numãrul

calculilor, de starea veziculei, de modul cum tolereazã ºi respectã dieta de

intervenþia factorilor precipitanþi. Colica biliarã se însoþeºte adesea de

greþuri, vãrsãturi bilioase, febrã. Transpiraþia ºi astenia însoþesc în mod

constant colica biliarã. Icterul este prezent în 70% în litiaza coledocã.

În colica biliarã comunã apare uneori sub icter, cu scaune mai

decolorate ºi urini colurice.

Important de reþinut, îndeosebi pentru diagnosticul diferenþial este

faptul cã, indiferent de localizare, iradierile au întotdeauna un sens

ascendent.

În paralel cu colica pot apare alte „simptome satelite“: ameþeli,

senzaþie de leºin, frison trecãtor (care trebuie deosebit de acela solemn, ce

anunþã o complicaþie evolutivã – colecistitã acutã) ºi care dispar toate

odatã cu încetarea durerilor.

Semne obiective

Inspecþia ºi palparea abdomenului ne dau informaþii variabile – cu

momentul când examinãm bolnavul – în perioada de colicã sau de calm ºi

cu constituþia acestuia (obez, musculatura peretelui mai mult sau mai

puþin dezvoltatã).

Dupã un examen obiectiv al întregului abdomen, ne apropiem treptat,

prin palpare superficialã de hipocondru drept, în locul unde presupunem cã

se aflã vezicula, orientaþi de sediul durerii ºi de poziþia ficatului, a cãrei

margine ventralã o putem, uneori, repera sau deduce prin percuþie

(reperele fixe, cum ar fi „punctul colecistic“ sau „zona pancreato-

duodenalã“, stabilite pe date obþinute pe cadavru).

În aceastã zonã vom insista cu palparea, cãutând sã pãtrundem cât

mai profund cu degetele în cavitate, prin intermediul peretelui.

În prima colicã, palparea este anevoioasã pentru cã bolnavul are, de

obicei, hiperestezie cutanatã, mai puþin intense, sau au retrocedat, în

parte, cu precãdere în intervalul liber, palpare blândã, la început

superficialã, apoi, treptat, mai profundã, produce de regulã o durere în

zona în care se presupune cã se aflã colecistul.

7. Investigaþii complementare

Examenul paraclinic se bazeazã pe echografia ºi explorarea

radiologicã.

Ecoscopia – echoscopia se dovedeºte un examen valoros, deoarece,

pe lângã prezenþa calculilor în colecist ºi, eventual, în calea biliarã

principalã, ne furnizeazã informaþii foarte corecte asupra morfologiei

veziculei biliare, hepatocoledocului, ficatului, pancreasului etc.

Radiologia simplã a hipocondrului drept poate arãta prezenþa

calculilor radioopaci. Uneori calculii renali, mai frecvent radioopaci se pot

proiecta pe radiografia de faþã în aria colecistului. În aceastã situaþie de

dubiu este necesarã radiografia de profil în care calculii biliari rãmân

totdeauna anterior de coloana vertebralã, cei renali sunt la nivelul coloanei

sau posterior.

Colecistografia oralã este metoda de radioopacifiere a veziculei biliare

ºi cãilor biliare prin administrarea unei substanþe de contrast iodatã,

captatã, metabolizatã ºi excretatã de cãtre hematocit în fluxul biliar. Prin

prezenþa ei în bilã determinã o opacitate detectabilã direct la nivelul

veziculei biliare ºi a cãii biliare principale sau numai dupã concentrarea

produsului de rezervorul biliar.

Colecistografia oralã depisteazã calculii radiotransparenþi, numãrul ºi

dimensiunea lor. Produsul triiodat se administreazã pe cale oralã ºi

fracþionat, cu 10-12 ore înaintea efectuãrii radiografiei. Substanþa de

contrast este absorbitã la nivelul intestinului ºi prin circulaþia cu acid

gluconic, sub aceastã formã este excretatã de bilã. Excreþia substanþei

iodate este stimulatã prin excreþia concomitentã a sãrurilor biliare.

Concentraþia acidului iopanoic în bila hepaticã este în general

insuficientã pentru a opacifia calea biliarã principalã. Rareori se

înregistreazã o slabã opacifiere a coledocului de secreþie, în condiþiile

colecistografiei orale.

Acumularea ºi concentrarea bilei în veziculã îi permite sã devinã intens

radioopacã. Evacuarea acesteia sub influenþa prânzului Boyden sau a

substanþelor farmacodinamice permite opacifierea coledocului de excreþie.

Opacifierea veziculei biliare ºi a coledocului prin metoda oralã este

condiþionatã de trei factori:

– absorbþia intestinalã;

– funcþiile normale ale hepatocitului de captare, metabolizare ºi

excreþie a anionilor organici;

– capacitatea de concentrare a veziculei biliare.

În condiþiile alterãrii uneia sau a mai multor funcþii din cele amintite,

substanþa de contrast ajunge la concentraþie insuficientã în bilã ºi

colecistografia rãmâne negativã, independent de vreun obstacol la nivelul

cisticului. De asemenea, colecistografia rãmâne negativã în caz de

colecistotonie, dacã vezicula biliarã nu a fost golitã în prealabil de bila

vezicularã stagnatã. Toþi aceºti factori sunt incriminaþi în neopacifierea

veziculei biliare în 30% din cazuri.

Colecistocolangiografia venoasã pune în evidenþã concomitent

calea biliarã principalã ºi vezicula biliarã, semnalând eventualii calculi

inaparenþi clinic în coledoc. Opacifierea numai a cãii biliare principale, fãrã

opacifierea colecistului este numitã vezicula exclusã radiologic – semn

important în litiaza vezicularã.

Este metoda de radioopacifiere rapidã a veziculei biliare ºi a cãilor

biliare în urma administrãrii intravenoase a substanþelor tri- ºi hexaiodate.

Aceastã metodã permite opacifierea de la început a coledocului (coledoc

de secreþie) independent de prezenþa sau funcþionalitatea veziculei

biliare.

La 10-20 de minute dupã injectarea substanþei de contrast,

concentraþia acesteia în bilã este suficientã ca sã opacifieze coledocul.

Cisticul ºi vezicula biliarã se opacifiazã pe cale retrogradã ºi sunt bine

vizibile la 30-60 minute de la administrare. Substanþa de contrast nu este

supusã ciclului entero-hepatic, în caz de funcþionalitate hepaticã normalã

fiind eliminatã prin fecale în proporþie de 90% ºi prin urinã în proporþie de

10%; în insuficienþa hepaticã creºte considerabil eliminarea renalã.

Tubajul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge în duoden,

iar examenele macroscopic ºi de laborator aduc informaþii preþioase

pentru diagnostic. Tubajul duodenal se practicã ºi în scop terapeutic.

Tubajul se face cu ajutorul sondei Einhorn. Dimineaþa pe nemâncate

se introduce sonda pânã în stomac, la 45-55 de cm de la arcada dentarã,

bolnavul stând aºezat. Apoi bolnavul este aºezat în decubit lateral drept ºi i

se pune o pernã, nu prea mare, sub mijloc. Pacientul va înghiþi apoi încet

sonda, câte 1 cm la 1-2 minute, pânã se va ajunge cu diviziunea 65-67 la

arcada dentarã. La aceastã cifrã, oliva metalicã va ajunge în porþiunea a II-

a duodenalã. În acest moment se verificã dacã oliva a ajuns în duoden sau

nu cumva s-a încolãcit sonda în stomac. Vom ºti dacã oliva este în duoden,

dacã se scurge spontan un lichid galben, vâscos alcalin (albãstreºte hârtia

de turnesol) sau la aspiraþia cu seringa se obþine un astfel de lichid.

Dacã nu apare lichidul caracteristic, controlul se face în douã feluri:

– se injecteazã pe sondã 10-20 ml de apã sau soluþie

clorurosodicã izotonicã încãlzitã ºi se aspirã imediat; dacã

lichidul nu revine în seringã, oliva se aflã în duoden; dacã

lichidul revine în seringã sonda a rãmas cu oliva în stomac.

– se controleazã radiologic poziþia sondei. Dacã sonda nu a

pãtruns în duoden ea se retrage pânã la cifra 50 ºi va fi înghiþitã

din nou. Dacã nici de data aceasta nu se reuºeºte, vom

introduce pe sondã 10-15 ml dintr-o soluþie caldã de procainã

1% sau dintr-o soluþie cãlduþã Bourget sau se face o injecþie

cu Atropinã sau Papaverinã. La bolnavii iritabili este bine sã se

procedeze o sedare înainte de tubaj.

Dupã introducerea sondei în duoden se scurge un lichid galben închis,

pe care-l colectãm în eprubete; aceasta este bila A sau bila coledocianã.

Dupã ce fluxul de bilã A se micºoreazã, se introduce pe sondã o soluþie

colecistokineticã: 30 ml soluþie de sulfat de magneziu 33% cãlduþã sau

25-30 ml untdelemn cãlduþ; se mai poate face o injecþie cu extract de

retrohipofizã (oxiton). Dupã 15 minute se mai scurge puþinã bilã A, apoi se

mai scurge o bilã de culoare brun-verzuie, ºi care în mod normal este în

cantitate de circa 50 ml. Dupã ce se va termina bila B se va scurge pe

sondã un lichid de culoare galben-auriu deschis, numitã bila C sau bila

hepaticã.

Toate tipurile de bilã vor fi colectate separat, în eprubete etichetate

spre a fi supuse examenului macroscopic ºi de laborator. Macroscopic ne

intereseazã dacã s-a obþinut sau nu bila vezicularã, culoarea,

vâscozitatea, claritatea, cantitatea. Examenele de laborator urmãresc

aspectele: citologic, chimic, parazitologic ºi bacteriologic.

Pentru examenul parazitologic bacteriologic se recolteazã biliculturã în

condiþii de sterilitate.

La examenul citologic intereseazã prezenþa ºi cantitatea celulelor

epiteliale, a eritocitelor ºi cantitatea celulelor epiteliale, a eritrocitelor ºi

leucocitelor, precum ºi de bilirubinat de calciu.

La examenul chimic importanþa cea mai mare o are determinarea

conþinutului de bilirubinã. Pentru stimularea secreþiei biliare ºi a

contracþiei vezicii se introduce prin sonda de cauciuc o soluþie de sulfat de

magneziu (sare amarã) sau ulei comestibil.

Tubajul MELTZER-LYON este tubajul duodenal clasic constând în:

lipsa de bilã A cu toate cã sonda este în duoden.

Lipsa de scurgere a bilei A ne aratã cã sfincterul Oddi este închis (în

spasme, neoplasme, litiaze). Când bila A este vâscoasã ºi tulbure ne aratã

un proces de angiocolitã sau coledocitã.

Lipsa de scurgere a bilei dupã instalarea sulfatului de magneziu ne

aratã prezenþa unui obstacol în colul vezicii biliare sau în canalul cistic.

Acest obstacol poate fi un calcul sau o tumorã.

Evacuarea în cantitate mare a bilei B de culoare închisã aratã o

hipotonie biliarã.

Apariþia bilei B mai târziu dupã introducerea de sulfat de magneziu în

cantitate micã, slab coloratã ºi asociatã cu dureri în hipocondru drept aratã

o hipotonie biliarã.

Lipsa de scurgere a bilei C este posibilã atunci când este astupat

canalul hepatic comun. Din oricare din aceste tipuri de bilã se pot face

însãmânþãri pe medii de culturã (bilicultura). Din bilã se pot face examen

citologic când se poate observa prezenþa unor paraziþi Giardia.

Dacã bila recoltatã se lasã în aºteptate se formeazã un sediment în

care pot sã aparã celule epiteliale, leucocite, ceea ce ne aratã un proces

inflamator.

Tubajul duodenal MINUTAT (VARELLA). Pentru a obþine informaþii

mai precise despre funcþia motorie a cãilor biliare se urmãresc în timp

scurgerea bilei ºi modificãrile care apar în scurgerea ei. Tubajul minutat

comportã cinci timpi succesivi. Pentru fiecare se noteazã durata, cantitatea

ºi modul de scurgere a bilei (continuu sau sacadat) debitul din 5 în 5

minute, caracterul bilei ºi reacþiile succesive ale bolnavului.

Cei cinci timpi sunt urmãtorii:

– timpul coledocian (1) începe cu deschiderea sfincterului Oddi,

permite recoltarea a 10-15 ml de bilã ºi are o duratã nedefinitã.

Se recolteazã bila ºi se introduce pe sondã 20-40 ml de

untdelemn cãlduþ.

– timpul Oddi închis (2) dureazã 3-6 minute, în care scurgerea

bilei este întreruptã.

– timpul de scurgere a bilei A (3) dureazã 2-6 minute, în care se

scurge bila în hepatocoledoc când sfincterul Oddi a fost închis;

bila se scurge regulat cu un debit de 1-2 ml/minut.

– timpul vezicular (4) dureazã circa 20 minute ºi se scurge 35-45

ml bila B.

– timpul hepatic (5) începe cu apariþia bilei C; dupã ce se scurge

o cantitate de bilã C se face o instalaþie cu sulfat de magneziu

pentru a se constata dacã vezicula s-a golit complet în timpul 4.

Ecotomografia reprezintã o explorare, care pentru cei cu experienþa

comparatã a celor douã metode, are valoare competitivã cu aceea a

examenului radiologic. Informaþiile care ni le dã par mai fiabile în

diagnosticul afecþiunilor veziculare decât în cele ale cãii biliare principale.

Astfel cã, atunci când este pozitivã, unii autori considerã cã este suficientã

pentru a confirma diagnosticul indicând numai pe baza ei intervenþia, cu

condiþia unei explorãri preoperatorii corecte, incluzând colangiografia. Dar

acest punct de vedere nu e unanim admis.

Imaginile ecotomografiei. Mai caracteristice sunt acelea în care se

contureazã vezicula, având în lumenuri „ecouri“ dense ºi mobile cu

respiraþia. Astfel de imagini ar corespunde dupã unii autori, în 96% cu

confirmarea intraoperatorie a litiazei biliare. În condiþiile în care dispunem

de aparatura necesarã, ecotomografia reprezintã o primã explorare care

are avantajul de a fi simplã, lipsitã de orice risc ºi independentã de

condiþiile biologice ale bolnavului. Practic este deosebit de preþioasã la

bolnavii care au sensibilitate la iod, colangiografia fiind contraindicatã.

Radiomanometria uneºte colangiografia cu mãsurarea tensiunii

existentã în veziculã ºi în cãile biliare în timpul intervenþiilor chirurgicale.

Examenele de laborator vizeazã sângele, urina, bila ºi materiile

fecale.

Examenul sângelui: – HLG (hemoleucograma completã)

– VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)

– Glicemie

– Grup sanguin ºi Rh

– TS (timp de sângerare)

– TC (timp de coagulare)

– Uree

– Ionogramã sanguinã

– Bilirubinã

– Colesterol

Examenul sângelui aratã în majoritatea cazurilor hipercolesterolemie.

Hipercalcemia este frecventã.

Hiperbilirubinemia ºi creºterea sãrurilor biliare (hipercolalia) existã mai

des în litiaza coledocului VSH crescutã ºi leucocitoza sunt martorii apariþiei

unei infecþiei.

Examenul urinei: – sumar de urinã

– uroculturã

Examenul urinei aratã creºterea urobinogenului ºi prezenþa bilirubinei

hipocolie sau acolie; dupã colici biliare pot fi gãsiþi, uneori, calculi în

materiile fecale.

Examenul bilei se face prin recoltarea bilei pe medii de culturã

(bilicultura) cu ocazia efectuãrii tubajului duodenal.

8. Diagnostricul de certitudine ºi diferenþial

Diagnosticul de certitudine

Diagnosticul de litiazã biliarã poate fi susþinut prin examenul clinic

numai în cazul în care bolnavul prezintã o colicã biliarã caracteristicã. Dar

nici atunci el nu poate fi afirmat cu certitudine deoarece colica biliarã este

în ultimã instanþã mãrturia unei suferinþe veziculare, datoritã contracþiei

spastice a peretelui, care poate fi determinatã ºi de alte leziuni – colecistita

nelitiazicã, diskinezii biliare etc.

De fapt singurul semn clinic caracteristic de litiazã biliarã îl constituie

prezenþa calculilor în fecale, în cazul unei complicaþii evolutive mecanice.

În aceste condiþii diagnosticul de litiazã biliarã, sugerat de examenul clinic,

trebuie confirmat prin explorãri paraclinice dintre care primul loc îl deþine

radiografia.

Diagnosticul diferenþial

În formele latente ºi mai ales în formele în care predominã fenomenele

dispeptice va trebui eliminatã ipoteza unei gastrite, a unui ulcer, a unei

colite sau apendicite.

Anumite semne clinice: localizarea durerilor, iradierea lor,

periodicitatea sezonierã ºi cotidianã; explorãrile radiologice: colangiografia,

radioscopia gastroduodenalã, chimismul gastric ºi alte examene

corespunzãtoare orienteazã diagnosticul. În formele de litiazã biliarã

proiectatã clinic prin colicã, trebuie, în primul rând, sã eliminãm unele boli

generale sau afecþiuni care se pot manifesta prin crize dureroase

abdominale.

Crizele gastrice tabetice sunt uºor de exclus prin absenþa semnelor de

neurosifilis (antecedente, reflexe rotuliene prezente, absenþa rigiditãþii

pupilare).

Colicile saturniene sunt mai difuze, nu au iritaþii, iar bolnavul, pe lângã

specificul profesional, are ºi alte semne de intoxicaþii cu plumb.

Dintre afecþiunile toracice, leziunile pleuro-pulmonare drepte pot da

dureri cu iradiaþii în hipocondrul drept, dar semnele respiratorii clinice ºi

radiologice ne ajutã sã le eliminãm. De asemenea crizele angioase sau

durerile din infarctul cardiac pot avea uneori iradiaþii atipice descendent,

dar ele se deosebesc de colica biliarã prin EKG, hipotensiune arterialã sau

colapsul grav, rezistenþa la calmantele uzuale.

În formele anatomo-clinice ale litiazei în care se identificã o formaþiune

tumoralã: colecistita cronicã hipertroficã, plastrom, piocolecist, trebuie sã

eliminãm unele afecþiuni ale viscerelor abdominale care dau la palpare o

senzaþie asemãnãtoare.

Mai ales trebuie sã eliminãm afecþiunile altor organe abdominale cãci

se pot proiecta, prin fenomene dureroase asemãnãtoare colicii hepatice:

ulcerul gastroduodenal în puseu acut, colica renalã, colica apendicularã,

pancreatita acutã.

Colica renalã are sediul lombar, durerile iradiazã ascendent ºi este

însoþitã de tulburãri urinare: micþiuni frecvente, hepaturie macroscopicã ºi

microscopicã.

Radiografia simplã ºi urografia contribuie la diagnostic.

Colica apendicularã are un sediu diferit ºi se însoþesc mai frecvent cu

semne de iritaþie peritonealã ºi leucocitoza (când apendicele este normal

aºezat). Dar în cazul unui apendice aºezat ectopic subhepatic, diagnosticul

clinic este aproape imposibil; în urgenþã ºi în caz de dubiu este bine sã

intervenim, precizând diagnosticul prin explorare preoperatorie. Pancreatita

acutã se caracterizeazã prin: intensitatea ºi sediul durerii (transversalã spre

hipocondru ºi baza hemitoracelui stâng), frecvenþa ºi precocitatea stãrii de

ºoc, probele biologice (amilazemie ºi amilazurie crescute). De asemenea

existã destul de des o „reacþie pancreaticã“ însoþitoare a suferinþei

veziculare, fãcând parte din sindromul de „colecistopancreatitã“ cu care se

definesc corelaþii ºi interdependenþa fiziopatologicã binecunoscutã dintre

cele douã organe – care poate da împreunã diagnosticul.

Diagnosticul clinic ne orienteazã în mare mãsurã pentru tumorile

renale, contactul lombar ºi semnele urinare; plastromul apendicular se

instituie mai brusc, dupã un episod acut scurt ºi este situat pe un plan mai

ventral decât plastromul colecistic. Uneori însã un piocolecist cu

pericolecistitã poate avea un fals contract lombar sau poate fi uºor

confundat cu o tumorã o feþei caudale a ficatului. De aceea este de regulã

necesar sã apelãm la explorãri paraclinice dupã caz: scintigrafie hepaticã,

urografie, colangiografie, examen de urinã etc.

9. Evoluþie

Evoluþia litiazei biliare este extrem de variabilã. În multe din cazuri se

observã prezenþa calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor

intervenþii chirurgicale. Alteori, evoluþia este cronicã ºi manifestãrile sunt

minore, de tip dispeptic sau poate sã evolueze supãrãtor, zgomotos, cu

colici biliare frecvente.

10. Complicaþii

Complicaþiile sunt însã cele care pot imprima litiazei biliare o evoluþie

de o deosebitã gravitate.

Pentru sistematizare vom expune complicaþiile evolutive diferenþiate

în:

– mecanice;

– infecþioase;

– degenerative.

Complicaþii mecanice

Hidropsul vezicular (hidrocolecistul, megacolecistul scut ºi cronic)

apare dupã inclavarea unui calcul în regiunea infundibulocisticã.

Începe de obicei brusc, proiectat sub forma unei banale colici hepatice;

mai rar se considerã insidios.

Precedatã sau nu de colicã, complicaþia se caracterizeazã prin

apariþia în zona colecistului a unei „tumori“ rotunde – ovalare, remitent –

elasticã, mobilã în sens craniocaudal cu respiraþia sensibilã la presiune.

În mod excepþional (la indivizii slabi) se poate observa ca o

proeminenþã a peretelui abdominal. În unele cazuri, ca urmare a

dezinfectãrii calculului, vezicula îºi reduce volumul, dar recidivele survin de

obicei repetat (vezicula în „acordeon“). De regulã, tumoarea persistã sau

se mãreºte, determinând durere, ºi cu totul excepþional ºi perforaþie).

În cavitatea veziculei, limitatã de pereþii subþiri, se resoarbe pigmentul

ºi rãmâne un lichid clar, de culoarea apei (de unde ºi numele) sau

conþinând mucus secretat în exces („mucocelul vezicular“). Adeseori se

supraadaugã infecþia ºi apar semnele unei colecistite acute.

Litiaza secundarã de coledoc este condiþionatã de volumul mic al

calculilor ºi permeabilitatea cisticului care le favorizeazã migrarea; mult mai

mare este consistenþa instituirii unei fistule biliare interne. Complicaþia se

manifestã la început ca o colicã hepaticã. Ca semn orientativ pentru

diagnostic, ori de câte ori colica se prelungeºte în timp ºi nu cedeazã la

calmante obiºnuite, trebuie sã se sugereze litiaza de coledoc sau colecistita

acutã.

Deplasarea spre regiunea dorsalã a durerilor pledeazã, de asemenea,

în favoarea componentei coledociene.

Fistule veziculare

În afarã de deplasarea calculilor pe cãile biliare, aceºtia pot pãrãsi

cavitatea veziculei prin efracþia peretelui. Mai mulþi factori concurã la

apariþia acestei complicaþii: compresiunea excitatã de canal (ulceraþia de

decubit), tensiunea crescutã din lumen, tulburãri trofice care diminueazã

rezistenþa peretelui. Dupã sensul traiectului pe care-l urmeazã calculul

(colicii) deosebim douã forme anatomoclinice:

a. Fistula externã spontanã – consecinþã a unei colecistite acute care

a evoluat multã vreme fãrã un tratament corespunzãtor – se observã

astãzi, cu totul excepþional. Fistula externã postoperatorie, de asemenea,

fãrã vârstã, se instituie în urma unei colecistostomii pentru cã tehnic a fost

incorectã (fixarea mucoasei la tegumente în ectropion), fie pentru cã

persistã un obstacol în drenajul bilei spre coledoc sau duoden.

Constituirea fistulei spontane este de regulã precedatã de semnele

unei colecistite acute (durere, febrã, leucocitozã), urmatã de apariþia

peretelui abdominal a unui flegmon, apoi a unei soluþii de continuitate prin

care se exteriorizeazã bila.

Dupã acest episod acut, fenomenele clinice se atenueazã datoritã

evacuãrii conþinutului vezicular septic, dar fistula persistã.

Examenul local, explorarea cu stiletul ºi fistulografia precizeazã

diagnosticul ºi cauza persistenþei fistulei (obstacol cistic, litiazic, oddita

etc.).

b. Fistula internã survine mai des ºi are la rândul ei douã variante

morfopatologice:

– fistula biliobiliarã apare consecutiv unui calcul inclavat în

regiunea infundibulocisticã. Procesul de pericolecistitã ºi ulceraþia

compresivã exercitatã de calculul inclavat într-un prim timp la aplicarea ºi

aderarea peretelui vezicular la cel al hepatocoledocului, urmatã de

stabilirea unei comunicãri directe între lumenul veziculei ºi cel al hepaticului

comun. Printr-un proces de sclerozã retractilã, vezicula se micºoreazã,

mulându-se în jurul unui calcul inclavat în joncþiunea dintre cele douã

cavitãþi biliare cu evoluþie îndelungatã, însoþite de puseuri inflamatorii

acute. Uneori este precedatã de o colicã mai violentã, febrã sau icter,

alteori se instituie insidios, constituind o surprizã în cursul explorãrii

preoperatorii. Colecistografia venoasã aratã, de regulã, un colecist exclus

sau este negativã, ºi, chiar când, pe cliºeu apare calea biliarã principalã, nu

ne oferã semne caracteristice pentru diagnostic. Semnele clinice nu sunt

nici ele caracteristice, cel mult evoluþia la care ne-am referit ºi unele semne

asociate periodic de suferinþã a cãii biliare principale ne-ar putea orienta

spre un diagnostic prezumtiv.

– fistula biliodigestivã uneºte direct sau prin intermediul unei

cavitãþi intermediare (peritonita închistatã) cavitatea vezicularã la duoden,

mai rar la colon. Mecanismul este similar cu acela al fistulei biliobiliare:

alipirea peretelui vezicular la duoden printr-un proces de pericolecisticã,

apoi perforaþia prin ulceraþie compresivã, favorizatã ºi de tulburãri trofice.

Simptomele iniþiale sunt variabile cu modul de constituire al fistulei direct

sau prin intermediul unei cavitãþi intermediare, în care caz este precedatã

de un episod de peritonitã acutã localizatã.

Dupã constituire, fistula biliodigestivã se proiecteazã printr-o

simptomatologie foarte variabilã, care depinde în bunã parte de lungimea ºi

calibrul traiectului fistulos, ca ºi de drumul urmat de calculul pãtruns în

traiectul digestiv. Uneori, în mod aparent paradoxal, observãm o atenuare

a eventualelor semne septice (febrã, leucocitozã) explicabilã prin efectul de

drenaj.

În cazul în care calculii migraþi sunt evacuaþi pe calea digestivã,

remisiunile pot fi de lungã duratã. Alteori, apar unele simptome noi,

nesistematizate, dar care, nefiind caracteristice litiazei ar trebui sã ne

atragã atenþia: puseuri de angiocolitã, datoritã infecþiei ascendente ºi a

dificultãþilor de drenaj, în urma apariþiei cicatricelor stenozante pe traiectul

fistulei lipsitã de pereþii proprii, uneori hemoragii digestive datoritã

ulceraþiilor de decubit (determinat de un calcul inclavat) sau dureri

asemãnãtoare cu cele de ulcer sau pancreatitã. Deºi antecedentele ºi

istoricul ne pot sugera ipoteza unei complicaþii, diagnosticul de fistulã

biliodigestivã nu trebuie afirmat decât prin radiografia gastroduodenalã care

ne poate evidenþia douã semne importante: reflexul substanþei baritate în

cãile biliare ºi aerobilia.

Icterul mecanic

Complicaþia este determinatã de obstrucþia canalului coledoc printr-

un canal format în vezicula biliarã ºi migrat în canalul coledoc, dar în acelaºi

timp poate fi determinat de infiltraþia inflamatorie propagatã la pancreas

sau de compresiunea directã a coledocului de cãtre vezicula biliarã.

Pigmenþii biliari (bilirubina) se adaugã o datã cu bila deasupra

obstacolului, dilatã cãile biliare, mai întâi pe cele mari ºi apoi pe cele din ce

în ce mai fine, pânã la nivelul celulei hepatice pe care o strãbat, vãrsându-

se în sânge ºi colorând pielea în galben (icter). Tot aºa se explicã de ce

scaunul devine alb ºi urina închisã la culoare.

Icterul mecanic de origine biliarã se caracterizeazã prin: durere cu

caracter continuu ºi progresiv, febrã, frison, sindrom icteric, scaune

acolurice. Acest lucru se produce datoritã imposibilitãþii vãrsãrii bilei în

duoden.

Dintre semnele de laborator, cel mai semnificatic este leucocitoza.

Asemenea semne colaborate cu o anamnezã corectã, deºi variabile, ne

îngãduie sã punem diagnosticul de colecistitã acutã ºi sã o diferenþiem de

alte suferinþe gastroduodenale.

Radiografia hipocondrului drept îl poate susþine în cazul în care

evidenþiazã calculii radioopaci. Deosebit de important este sã apreciem

dacã este vorba de o formã simplã ºi localizatã (cataralã, edematoasã,

purulentã) sau o formã distructivã ºi generalizatã (gangrena, perforaþia,

peritonita localizatã sau generalizatã).

Complicaþii infecþioase

Colecistita acutã este cea mai frecventã complicaþie a litiazei biliare.

În majoritatea cazurilor ea este consecinþa unei complicaþii mecanice:

obstrucþia cisticului, mai rar a coledocului printr-un canal inclavat în papilã.

Cauzele care explicã puseul inflamator acut – în condiþii favorizante ale

unei staze biliare – sunt multiple, uneori asociate. Iniþial s-a acordat cu rol

prevalent factorul septic.

Agenþii patogeni pot pãtrunde în cavitatea veziculei pe cale

hematogenã (direct din circulaþia generalã sau din intestin pe calea venei

porte), mai rar pe cale endocanalicularã (pe traseul papilo-coledoc, cistic).

Germenii obiºnuiþi sunt Escherichia Coli, bacilul perfrigens, stafilococul

auriu, bacilul tific, streptococul. Important este faptul cã germenii pot fi

identificaþi în bilã numai în proces de aproximativ 30% din cazuri, de aceea

este indicat sã facem culturi ºi din peretele vezicular, ceea ce sporeºte

ºansele de a preciza agentul patogen ºi a orienta alegerea antibioticului

corespunzãtor.

Teoria septicã a iscat controverse care au pus în discuþie rolul

prevalent al factorului infecþios; altora li se acordã credit ºi altor ipoteze

patologice. Prima susþine rolul activãrii în cavitatea vezicularã a enzimelor

pancreatice, refluate pe cale ascendentã prin coledoc ºi cistic, îndeosebi în

condiþiile favorabile ale unui obstacol oddian (bineînþeles unde existã un

canal „comun“, rezultat din unirea Wirsung-ului ºi a coledocului).

Aceastã ipotezã are ºi o susþinere experimentalã; injectarea enzimelor

pancreatice în cavitatea unei vezicule al cãrui cistic este obstruat determinã

constant manifestãri caracteristice de colecistitã acutã. Pe plan clinic, de

asemenea, par demonstrative unele cazuri când un canal inclavat în papilã

determinã colecistopancreatita acutã.

O altã ipotezã este cea a iritaþiei chimice ºi susþine cã, în condiþiile

unei obstrucþii a cisticului, bila vezicularã devine hiperconcentratã prin

rezorbþia apei – ºi în aceastã stare – provoacã o inflamaþie asepticã a

mucoasei (edem, infiltrat) a cãrei permeabilitate creºte în acest fel. Astfel s-

ar crea „patul favorabil“ supraadãugãrii factorului septic, în condiþiile în

care obstacolul cistic persistã.

Leziunile de colecistitã acutã sunt de dimensiuni variabile: de la

hiperemie, congestie, catar inflamator, pânã la ulceraþie, gangrenã,

perforaþie (forme distructive).

Leziunile inflamatorii se propagã de regulã ºi la organele vecine:

duoden, colon, pancreas, pediculul hepatic. Fapt important pentru

explorarea preoperatorie este acela cã leziunile încep, sau sunt mai

evidente în regiunea infundibularã (acþiunea canalului inclavat) sau în

regiunea fundicã (vascularizaþie mai precarã). Bila este tulbure, floconoasã

sau purulentã, acumulatã într-o veziculã sub tensiune.

Aspectele macroscopice sunt variabile cu faza evolutivã, virulenþa

microbianã ºi reacþia organismului.

Colecistita acutã, forma obiºnuitã, prezintã aspecte variabile dupã faza

evolutivã, mergând aºa cum am arãtat: de la o simplã congestie pânã la

gangrenã. În jurul veziculei se constituie un proces de reacþie peritonealã

care datoritã aderenþelor – blocheazã adesea propagarea centrifugã a

inflamaþiei. Uneori se formeazã un proces de peritonitã plasticã, adezivã,

asemãnãtoare cu plastromul apendicular. Între acestea existã unele

diferenþe determinate de topografia celor douã organe care le pot da

naºtere.

Plastromul colecistic este format majoritar din aderarea organelor

vecine – coledoc transvers ºi piloroduoden – fiind situat pe plan mai

profund. Spre deosebire de apendice – organ liber în cavitatea peritonealã

– epiploonul participã în micã mãsurã la componenta plastromului. Când

procesul de peritonitã plasticã nu a blocat extensia infiltraþiei inflamatorii,

se poate constitui o peritonitã supuratã localizatã (abcesul pericolecistic)

sau generalizatã. Asemenea procese de gravitate gradatã mai apar în

general pe etape evolutive în timp; dar, uneori poate debuta cu o formã

distructivã (gangrenã, perforaþie, urmatã de peritonita purulentã

generalizatã), fapt care subliniazã importanþa unui diagnostic precoce.

Simptomatologia colecistitei acute litiazice este determinatã de forma

anatomoclinicã ºi reactivitatea terenului. În forma tipicã se caracterizeazã

prin suprapunerea semnelor de infecþie – febrã, leucocitoza, frison – pe

fondul unei colici biliare, care iniþial nu prezintã nimic particular (rar ca o

primã manifestare a bolii).

Simptomul principal este durerea, asemãnãtoare ca sediu, în

intensitate ºi iradiere cu o colicã precedentã. Unele caractere evolutive ne

obligã sã ne gândim la colecistitã acutã: durerea este tot mai intensã, se

prelungeºte în timp, ºi este incomplet, temporar sau deloc influenþatã de

antialgice ºi antispastice.

Hidrocolecistul denumit ºi colecistita acutã hidropicã mai mult pe

considerentul instalãrii bruºte, are un conþinut de regulã steril.

Se datoreazã obstruãrii colului sau cisticului. Vezicula biliarã se

destinde ºi devine palpabilã sub forma subþiatã. Conþine bila sau lichid

albicios, clar, limpede, fãrã pigmenþi biliari, denumitã bila albã.

Hidrocolecistul poate sã disparã prin deblocarea spontanã a veziculei. Se

caracterizeazã prin: febrã, frison, sindrom icteric.

Piocolecistul este forma tipicã a complicaþiei infecþioase favorizatã

de o cauzã mecanicã. Vezicula destinsã prezintã semne caracteristice de

inflamaþie, bila e floconoasã sau purulentã.

Piocolecistul se caracterizeazã prin suprapunerea semnelor de

infecþie – febrã, frison, leucocitozã – pe fondul unei colici biliare care iniþial

nu prezintã nimic particular (rar ca o primã manifestare a bolii).

Simptomul principal este durerea. Dintre celelalte semne subiective,

asociate în proces variabil, reþinem vãrsãturile ºi îndeosebi frisonul, uneori

repetat ºi solemn, febrã oscilantã ºi în platou.

Dintre semnele obiective notãm: apãrarea muscularã, contracturã

localizatã sau generalizatã, perceperea la palpare a unui împãstãri sau

chiar a veziculei sub tensiune (în raport cu forma anatomo-clinicã).

Complicaþii degenerative

Hepatita satelitã: termen sub care sunt incluse leziunile hepatice în

absenþa unui factor colecistic. Ca mecanism patologic s-a produs ca

infecþia, s-ar propaga de la vezicula litiazicã, prin contigiutate, pe cale

limfaticã sau venoasã.

Pancreatita cronicã satelitã: leziunile sunt mai puþin grave ºi în

general reversibile dupã colecistectomie.

Ileus biliar, accident întâlnit frecvent la femeile în vârstã, produs prin

migrarea unui calcul voluminos la nivelul tubului digestiv – fie pe cale

naturalã, fie printr-o fistulã bilioduodenalã.

11. Profilaxie

Pentru a realiza profilaxia litiazei biliare, asistenta medicalã trebuie sã

facã educaþie sanitarã a populaþiei, indiferent de vârstã, sex,

personalitatea individului, grad de culturã sau religie, întrucât ºtim cã litiaza

vezicularã poate apare la orice persoanã care nu are un regim de viaþã

echilibrat ºi o alimentaþie echilibratã.

Profilaxia litiazei biliare se realizeazã pentru prevenirea apariþiei

tulburãrilor endocrine, bolilor de nutriþie (diabet zaharat, obezitate),

infecþiilor biliare sau intestinale, sau tratarea corectã a acestora în cazul în

care ele au fost deja depistate.

Prevenirea litiazei biliare se mai poate realiza printr-o alimentaþie

echilibratã, deci evitând abuzurile alimentare; prin evitarea sedentarismului

întâlnit frecvent în mediul urban ºi mai rar în mediul rural ºi evitarea

surmenajului prin respectarea orelor de odihnã ºi somn, prin activitãþi de

recreere ºi bunã dispoziþie.

12. Tratamentul

Tratamentul este cel al colicilor biliare ºi al litiazei biliare.

Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va rãmâne în repaus

complet; pe regiunea hipocondrului drept se fac aplicaþii calde, iar în caz

cã existã febrã se va aplica o pungã cu gheaþã. Regimul alimentar va fi

hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonadã, suc de fructe; apoi se va trece

la supe de zarzavat, strecurate, cu griº, lapte îndoit cu ceai, iaurt, iar mai

târziu piureuri de legume, cartofi, paste fãinoase, compot; dupã 4-5 zile se

va trece la dieta litiazicului cronic.

Medicamentele folosite sunt antispastice pe bazã de nitraþi,

nitroglicerinã, petidinã sau asocierea Papaverinã-Atropinã, Scobutil,

Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultatele bune se obþin cu perfuzii cu

Atropinã ºi Papaverinã. Morfina nu este cea mai recomandatã, provocând

spasm oddian ºi vãrsãturi; dacã totuºi colica nu cedeazã, vor fi preferate

Mialgimul sau Hidromorfon-atropinã. Blocajul vagosimpatic regional cu

procainã 1% poate da rezultate bune. Dupã calmare se recomandã

evacuarea intestinului prin clisme uºoare.

Tratamentul litiazei biliare în afara colicilor este medical ºi chirurgical.

Tratamentul medical

Repausul va fi indicat numai în cazul unei vezicule sensibile sau caz

de febrã. Compresele umede alcoolizate sunt recomandate; în stãrile

febrile, punga cu gheaþã.

Medicamentele folosite sunt antispastice uºoare (Lizadon, Foladon,

Scobutil) eventual cu adausuri de tranchilizante (Hidraxizin, Meprobamat).

Colagoagele ºi colereticele se prescriu în perioadele de liniºte: 1-2 linguriþe

de ulei de mãsline dimineaþa pe nemâncate, cu puþinã lãmâie, prafuri

Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil, Fiobelin, Rowachol,

ceaiuri medicinale (hepatic, sunãtoare, Boldo). Laxativele nutritante pot fi

utilizate, dacã persistã constipaþia. Antibioticele nu se prescriu decât dacã

apar semne de infecþie.

Tubajul duodenal terapeutic se va face numai în perioade de liniºte,

când existã semne de atonie sau hipotonie colecisticã sau în caz de icter

cu obstrucþie incompletã. Dacã existã fenomene infecþioase

supraadãugate sau disbacterii intestinale, se pot instila pe tub ºi antibiotice.

Nu se va face în caz de veziculã hipertonã, în procesele aderenþiale de

pericolecistitã sau în litiaza cisticului.

Tratamentul medical poate fi temporar eficient, ameliorând starea

generalã, diminuând suferinþa bolnavului (durere, febrã), într-o mãsurã

redusã ameliorând ºi condiþiile locale, îndeosebi difuziunea pe cale

limfaticã a infecþiei; antibioticele nepãtrunzând în cantitatea suficientã în

vezicula biliarã, nu pot influenþa procesul septic constituit.

Litoliza chimicã este metoda care urmãreºte dizolvarea calculilor ºi se

face cu acid Chenodezoxicolic (Chenolith, Chenodol). Se administreazã

500-1000 mg/zi (4-8 capsule) în trei prize sau într-o singurã prizã, seara, la

culcare, timp îndelungat (6 luni – 2 ani).

Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puþin o lunã

dupã ultima colicã, staþiunile indicate fiind Sângeorz, Slãnic Moldova,

Olãneºti, Cãlimãneºti, Cãciulata. Acest tratament are efect coleretic ºi de

alcalinizarea bilei.

Litotriþia extracorporalã. Metoda de litiazã a calculilor biliari prin

mijloace fizice (ultrasunete, rezonanþã magneticã, laser). Dupã tratament

se administreazã acid chenodezoxicolic ºi Rowaschol ºi se efectueazã

colecitografie ºi/sau echografie de control. Contraindicaþii: infecþiile cãilor

biliare, vezicula nefuncþionalã ºi calculi mai mari de 3 cm.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este singurul mijloc eficient ºi radical în

tratamentul litiazei biliare. Este indicat în urmãtoarele situaþii: calcul

coledocian persistent; litiaza complicatã cu infecþie, vezicula plinã de

calculi; confirmarea diagnosticului la un bãrbat chiar dacã a existat o

singurã colicã antecedentã; dacã debitul sau colicile au survenit la o femeie

dupã menopauzã; când funcþia vezicularã este nulã sau redusã.

Tipul operaþiei este colecistectomia (extirparea colecistului calculos),

cu controlul cãii biliare principale, pentru a verifica absenþa calculilor în

canalul hepatocoledoc. Este o operaþie de amploare mijlocie, relativ

simplã, dacã nu sunt modificãri anatomice importante. Calea de acces este

mediana supraombilicalã sa subcostalã dreaptã.

Colecistectomia poate fi executatã direct, anterograd, pornind de la

fundul veziculei, eliberând apoi vezicula din patul ei hepatic ºi terminând cu

ligatura ºi secþiunea canalului cistic. Existã ºi metoda colecistectomiei

retrograde în care se fac întâi ligatura ºi secþionarea canalului cistic, apoi

eliberarea veziculei dinspre cãile biliare principale, având mai puþine riscuri

de traumatism al cãilor biliare principale.

Existã astãzi o unanimitate în ceea ce priveºte tratamentul chirurgical,

în toate cazurile de litiazã, atât datoritã riscului mare al complicaþiilor cât ºi

datoritã posibilitãþii transformãrii complete în cancer al litiazei biliare. Unii

medici recomandã intervenþia chirugicalã tuturor bolnavilor cu litiazã

biliarã.

Mortalitatea operatorie a colecistectomiei executatã „la rece“, în afara

complicaþiilor litiazei, este sub 1% (circa 0,5%). Rezultatele tardive sunt

foarte bune, cu condiþia de a nu fi existat ºi o litiazã a cãii biliare principale

rãmasã nedescoperitã ºi netratatã.

II

Rolul asistentei medicale în ingrijirea pacientului cu litiazã biliarã

Generalitãþi

Virginia Hendenson în 1966 defineºte nursingul, ca funcþie unicã a

asistentei medicale, este aceea de a asista individul bolnav sau sãnãtos, în

efectuarea acelor activitãþi care contrbuie la însãnãtoºirea acestuia sau la

o moarte uºoarã, activitãþi pe care individul le-ar face uºor dacã ar avea

puterea, voinþa sau cunoºtinþele necesare ºi de a face asta astfel încât

individul sã-ºi recapete sãnãtatea cât mai repede.

Virginia Henderson spune cã omul este unic, este o unitate

biopsihosocialã, astfel de îngrijire este individualizatã ºi planul de îngrijire

este individualizat.

Pentru Virginia Hendenson individul bolnav sau sãnãtos este un întreg

unic care prezintã 14 nevoi fundamentale. Rolul asistentei medicale este

de a-l ajuta pe omul sãnãtos sã-ºi menþinã independenþa în satisfacerea

nevoilor sale ºi de a-l ajuta pe omul bolnav sã-ºi recâºtige independenþa

cât mai repede posibil.

Îngrijirea bolnavului se defineºte ca un proces ºtiinþific care are ca

instrument de lucru planul de îngrijire.

Planul de îngrijire este influenþat de vârsta pacientului, temperamentul

sau statutul social, naþionalitatea sa, capacitatea sa fizicã ºi intelectualã.

Planul este, de asemenea, influenþat de stãri patologice ºi sindroame ca:

ºocul, febra, infecþia, deshidratarea ºi depresia. Un plan scris conceput de

persoanele în cauzã contribuie la unitatea ºi continuitatea îngrijirilor. Totuºi

trebuie avut în vedere cã acest plan va fi subiectul unor modificãri de la orã

la orã, în fiecare zi sau sãptãmânã, în funcþie de nevoile permanent

schimbãtoare ale pacientului.

Etica profesionalã

Asistentul generalist este cadrul sanitar cu o pregãtire pluridisciplinarã,

cu responsabilitãþi în pãstrarea sãnãtãþii, prevenirea îmbolnãvirii,

restaurarea sãnãtãþii, înlãturarea suferinþei. Asistenta medicalã este o

practicianã a nursingului, obligatã sã rãspundã pentru îngrijirea pe care o

acordã. Funcþiile asistentului medical derivã din rolul nursingului în

societate, sunt constante indiferent de timpul în care îngrijirea de nursing

este acordatã individului sau colectivitãþii, în munca de ocrotire a sãnãtãþii.

În scopul îngrijirii bolnavilor cu litiazã biliarã, asistentul medical trebuie

sã posede o serie de calitãþi psihologice: tact, stãpânire, blândeþe,

devotament faþã de bolnav ºi faþã de suferinþele lui, conºtinciozitate pentru

cã de aceasta depinde viaþa bolnavului. Asistenta medicalã trebuie sã aibã

curaj ºi tãrie, devotamentul sã se manifeste egal faþã de toþi bolnavii, iar

grijile personale nu trebuie sã-i afecteze atitudinea (comportamentul)

asistentei medicale faþã de bolnav, faþã de celelalte categorii de personal

sau faþã de vizitatori.

Asistenta trebuie sã urmãreascã perseverent asigurarea celor mai

bune condiþii de confort bolnavului, sã-i creeze acestuia sentimentul de

securitate, sã-i explice necesitatea intervenþiei chirurgicale.

Asistenta medicalã are responsabilitatea de a rãspunde de actele

sãvârºite în faþa autoritãþilor competente, dar în primul rând faþã de ea

însãºi.

Asistenta medicalã are oligaþia de a supraveghea minuþios bolnavul.

Se vor supraveghea:

– funcþiile vitale ºi vegetative: temperatura, pulsul, tensiunea

arterialã, respiraþia, diureza, scaunul;

– apariþia unor schimbãri în starea bolnavului: apariþia febrei ºi a

stãrii subfebrile, apariþia unor infecþii ale pielii, de exemplu

dermita în zona de intervenþie chirurgicalã ºi apariþia

menstruaþiei la femei.

Oricare din aceste manifestãri apãrute vor fi semnalate medicului ºi

dacã nu este o urgenþã,operaþia se amânã pânã la intrarea în normal a

stãrii bonavului.

În obligaþiile asistentei medicale mai intrã ºi pregãtirea bolnavului

pentru recoltãri ºi examene paraclinice.

Pregãtirea bolnavului pentru recoltãri

Rolul asistentei medicale în recoltarea sângelui ºi urinei este:

a. pregãtirea bolnavului – pregãtire psihicã ºi pregãtire fizicã care

constã în explicarea bolnavului cu o zi înainte sã nu mãnânce ºi sã nu

fumeze înaintea recoltãrii;

b. de a pregãti materialul necesar pentru recoltare;

c. de a efectua recoltarea sângelui ºi urinei, respectând mãsurile de

asepsie ºi tehnica corectã.

Analize hepatologice:

• VSH – viteza de sedimentare a hematiilor

• Hemoleuograma – se face prin înþeparea pulpei degetului sau

prin puncþie venoasã 2 ml/EDTA

– hematii (eritrocite)

– leucocite: neutrofile, eozinofile, bazofile

– limfocite

– monocite

– trombocite

– hemoglobina

– hematocrit: prin PV 3-5 ml de sânge, pe anticuagulant

heparinã

• TS – timp de sângerare

• TC – timp de coagulare

• Timp Quick – timp de protrombinã

Analize biochimice:

• Glicemie. Se recolteazã prin puncþie venoasã cu anticoagulant

(fluorurã de sodiu) 2-5 ml de sânge.

• Uree. Se recolteazã prin puncþie venoasã 5 ml de sânge cu sau fãrã

anticoagulant.

• Colesterol. Se recolteazã prin puncþie venoasã 5 ml de sânge.

• Pentru determinarea de grup sanguin ºi Rh se reolteazã prin puncþie

venaosã 2-5 ml sânge cu sau fãrã anticoagulant.

Pentru recoltarea urinii în scopul efectuãrii sumarului de urinã,

asistenta trebuie sã-i dea pacientului un recipient în care sã capteze urina

de dimineaþã, dupã ce a efectuat toaleta organelor genitale.

Pentru recoltarea uroculturii, asistenta medicalã trebuie sã procure

eprubeta sterilã, trebuie sã înveþe bolnavul sã-ºi efectueze toaleta

organelor genitale externe la femei ºi a glandului la bãrbat, dezinfectarea

lor cu substanþe dezinfectante, trebuie sã îl înveþe sã utilizeze dopul ºi

eprubeta fãrã a le desteriliza, se capteazã în alt recipient primul jet ºi se

capteazã apoi 10-15 ml urinã în eprubetã, adaptând apoi dopul eprubetei

fãrã al desteriliza.

d. de a eticheta corect produsele recoltate

e. de a transporta produsele recoltate, la laborator, corespunzãtor

ambalate ºi imediat pentru a nu fermenta sau suprainfecta.

Pregãtirea bolnavului pentru examene paraclinice

În scopul efectuãrii colecistografiei asistenta medicalã intervine în

pregãtirea psihicã ºi fizicã a pacientului, testarea bolnavului la substanþa

de contrast, introducerea corectã a substanþei de contrast, respectarea

intervalului între radiografii, supravegherea bolnavului pe toatã perioada.

Asistenta medicalã recomandã bolnavului cu 2-3 zile înaintea

examenului un regim uºor digerabil evitând celulozele ºi hidrocarbonaþii, se

indicã un regim bogat în grãsimi, cu smântânã, ou, iar cu o zi înainte pâine

prãjitã, carne, ceai, fructe.

Asistenta medicalã face testarea la substanþa de contrast, de obicei –

razebil – se sfãrâmã în gurã, se aºteaptã sã se dizolve, apoi se aºteaptã

reacþia. În caz de intoleranþã se manifestã prin: roºeaþã, senzaþie de

arsurã pe limbã, tahicardie, ameþeli, rãu general, se anunþã medicul

contraindicând examinarea. Când nu apar aceste semne, se efectueazã

colecistografia, asistenta medicalã spunându-i bolnavului sã-ºi prãgãteascã

„prânzul Boyden“ format din 2 gãlbenuºuri sau 50 g ciocolatã cu zahãr, ulei.

Pentru efectuarea colecistocolangiografiei se poate utiliza ca

substanþã de contrast pobilan sau alta similarã; testarea sensibilitãþii se

face cu o zi înainte sau în ziua respectivã cu 1-2 ore înaintea examenului

prin injecþie intradermicã sau prin picurare în sacul conjunctival.

Educaþia pentru sãnãtate a bolnavilor cu litiazã biliarã

Educaþia pacientului urmãreºte dezvoltarea încrederii lui în vindecare.

În aceastã acþiune de educaþie trebuie antrenatã cel puþin încã o

persoanã din familie, de obicei cea care pregãteºte alimentele.

Asistenta medicalã îl sfãtuiºte corect pe pacient cât de important este

tratamentul, dar ºi dieta, în vindecarea cât mai rapidã a bolii ºi în a evita

complicaþiile.

Dieta constã în supe, carne slabã, legume, lactate, fructe. Legumele ºi

carnea trebuie fierte ºi nu prãjite.

În cursul ºi spre sfârºitul spitalizãrii, asistenta va sfãtui pacientul privitor

la modul de viaþã, alimentaþiei ºi al necesitãþii controalelor periodice la

intervale precise, stabilite de medic.

În acest caz se fac urmãtoarele recomandãri:

– regim alimentar bine stabilit ºi respectat;

– tratamentul stabilit (de la caz la caz) bine respectat;

– controale periodice la policlinicã;

– prevenirea ºi depistarea complicaþiilor (icter, colecistitã acutã,

piocolecist);

– evitarea oricãrui fel de efort, multã odihnã, evitarea stresului.

Toate aceste recomandãri la indicaþia medicului.

Asistenta medicalã trebuie sã dea ultimele lãmuriri suplimentare în

cazul în care pacientul nu a înþeles perfect ºi sã se convingã cã pacientul a

înþeles. Asistenta medicalã trebuie sã se convingã cã pacientul va pãrãsi

spitalul însoþit de un memebru al familiei ºi cu un mijloc de transport

comod.

În cazul de complicaþii sau alte probleme ce pot interveni, pacientul

trebuie sã se prezinte urgent la control.

Alimente permise:

– lactate: lapte dulce, iaurt;

– pâine: albã sau intermediarã, veche sau prãjitã;

– supe de zarzavat cu griº, orez sau paste fãinoase;

– carne ºi peºte: slabã de vacã, viþel, gãinã, pui; rasol simplu,

periºoare fierte, peºte slab, rasol fiert;

– brânzeturi: brânza de vaci, caº slab, urdã, telemea;

– grãsimi: unt proaspãt ºi untdelemn neprãjit, adãugat la fiert;

– ouã, albuº, omletã dieteticã;

– legume ºi zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,

fructe dulci, coapte, compoturi fãrã coji ºi sâmburi;

– dulciuri: prãjituri din aluat uscat (cu brânzã de vaci, fructe, tarte

cu zeamã de fructe, gelatinã, miere, dulceaþã);

– condimente: sare normalã (dacã nu este contraindicatã), mãrar,

pãtrunjel, cimbru, þelinã, zeamã ºi coji de lãmâie.

Alimente interzise:

– carne grasã de porc, oaie, gâscã, raþã, mezeluri, peºte gras,

sãrat sau afumat;

– brânzeturi grase, fermentate;

– ouã în cantitate mare, prãjite sau gãlbenuºuri;

– pâine neagrã sau fãinoase nerafinate;

– unturã, slãninã, seu, grãsime prãjitã;

– legume bogate în celulozã grosolanã, ridichi ceapã usturoi,

varzã, legume uscate;

– fructe: alune, nuci, migdale;

– dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prãjituri cu nuci, alune, aluat cu

unt, îngheþatã;

– bãuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.

III

Proces de nursing

Cazul clinic nr. 1

Doamna M.L. de sex feminin, în vârstã de 75 de ani, pensionarã cu

domiciliul în Bucureºti, se interneazã în „Spitalul Clinic de Urgenþã M.I.

Prof. Dr. Dimitrie Gerota“, la secþia de chirurgie, în urma unei colici biliare,

în data de 20.06.2002, fiind adusã de familie. Condiþiile de viaþã ale

pacientei sunt bune. Nu a nãscut niciodatã, însã a fãcut 3 avorturi, iar în

urmã cu 20 de ani (1982) rãmâne la menopauzã.

Din antecedentele patologice ale femeii menþionãm: hipertensiune

arterialã din 1982, aflatã sub tratament ºi pleurezie TBC dreaptã 1984.

Motivele internãrii sunt: durere în hipocondrul drept, meteorism

abdominal, greþuri ºi constipaþie.

Istoricul bolii: bolnava relateazã apariþia simptomelor de mai sus în

urmã cu 3 sãptãmâni, care se amelioreazã puþin sub tratament cu

Metoclopramid ºi Anghirol.

În urma unei echografii se pun în evidenþã mulþi calculi micºti, cu

diametrul de aproximativ 1-1,5 cm, polifaþetaþi.

Diagnosticul la internare este: colicã biliarã

Diagnosticul final, stabilit dupã efectuarea ecografiei este: litiazã

biliarã, hidrops vezicular cronic, fiind recomandat tratament de specialitate.

Obiectivul general: tratarea corectã a litiazei biliare ºi evitarea

complicaþiilor.

Obiective secundare:

– combaterea durerii, tratând cauza provocatoare;

– reluarea tranzitului intestinal;

– combaterea meteorismului;

– combaterea greþurilor;

– tratarea hipertensiunii arteriale;

– crearea condiþiilor favorabile pentru diminuarea anxietãþii ºi

insomniei.

Plan de îngrijire preoperator

1. Nevoia: a bea ºi a mânca

Problema: greþuri.

Sursa de dificultate: alimentaþie inadecvatã.

Obiective: – respectarea regimului alimentar;

– diminuarea senzaþiei de greaþã.

Intervenþii:

Se prescrie: Metoclopramid – 3 tablete administrate peros la orele 6-

12-18.

Regim alimentar: se explicã bolnavei sã nu facã abuz de alimente

bogate în grãsimi ºi sã respecte regimul prescris.

Se prescrie ecografie abdominalã: asistenta pregãteºte bolnava psihic

ºi fizic pentru ecografie ºi îl însoþeºte pentru investigaþii.

Evaluare: – a fost diminuatã senzaþia de greaþã;

– bolnava a respectat regimul alimentar.

2. Nevoia: a elimina

Problema: – constipaþie;

– meteorism abdominal.

Sursa de dificultate: alimentaþia inadecvatã.

Obiective: – combaterea constipaþiei ºi a meterismului;

– alimentaþie adecvatã.

Intervenþii:

Evaluare: tranzit intestinal normal.

3. Nevoia: a evita pericolele

Problema: – durere în hipocondrul drept;

– anxietate;

– insomnie;

– HTA.

Sursa de dificultate: – calculi în veziculã ºi cãile biliare;

– intervenþia chirurgicalã.

Obiective: – suprimarea durerilor;

– creºterea condiþiilor favorabile pentru diminuarea ºi

chiar

dispariþia anxietãþii ºi insomniei;

– prevenirea apariþiei complicaþiilor infecþioase;

– tratarea HTA.

Intervenþii:

Evaluare: – diminuarea durerilor;

– dispariþia parþialã a anxietãþii;

– somnul bolnavei este liniºtit;

– T.A. în limite normale.

Interevenþia chirurgicalã este efectuatã în data de 24.06.2002, sub

anestezia generalã a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, se practicã intubaþia

orotrahealã (I.O.T.). S-au descoperit circa 10 calculi micºti, cu diametrul de

aproximativ 1-1,5 cm.

Plan de îngrijire postoperator

1. Nevoia: a evita pericolele

Problema: – durere postoperatorie;

– dezechilibru hidroelectrolitic;

– HTA.

Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.

Obiective: – calmarea durerii postoperatorii;

– reechilibrare hidroelectroliticã;

– tratarea H.T.A. existente;

– prevenirea complicaþiilor inflamatorii;

– prevenirea apariþiei escarelor.

Intervenþii:

Evaluare: – durerea postoperatorie este suportabilã;

– echilibrul hidroelectrolitic normal;

– nu au apãrut complicaþii inflamatorii;

– nu au apãrut escare;

– T.A. în limite normale.

2. Nevoia: a se alimenta

Obiective: respectarea regimului alimentar.

Intervenþii:

Rol propriu:

21.06.2002 – în primele 12 ore regim absolut. Senzaþia de sete este

atenuatã prin umezirea buzelor cu un tampon umezit cu apã.

22.06.2002 – regim hidric: ceai neîndulcit, apã.

23.06.2002 – regim hidrozaharat – ceai îndulcit, compoturi, citronade,

supã de zarzavat.

24.06.2002 – bolnava consumã piureuri de legume ºi zarzavat.

25.06.2002 – se introduc carne albã fiartã sau friptã, lapte, iaurt.

Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

3. Nevoia: a fi curat

Obiective: – igiena corespunzãtoare;

– supravegherea pansamentului ºi drenului.

Intervenþii:

Rol propriu:

– toaleta bolnavei ºi schimbarea lenjeriei de pat ºi de corp, ori de câte

ori este nevoie.

– schimbarea pansamentului o datã pe zi.

– schimbarea pungii de dren când este nevoie, în funcþie de cantitatea

drenatã.

23.06.2002 – drenaj 100 ml;

24.06.2002 – drenaj 75 ml;

25.06.2002 – drenaj minim;

27. 06.2002 – se scoate drenul;

30. 06.2002 – se scot firele.

Evaluare: – pansamentul curat;

– stare generalã bunã;

– plaga cu evoluþie spre cicatrizare.

4. Nevoia: a învãþa

Problema: lipsa de informaþii.

Obiective: conºtientizarea bolnavei de necesitatea respectãrii

regimului igieno-dietetic

Intervenþii:

Rol propriu:

– educaþia pentru sãnãtate a bolnavei;

– trebuie explicat bolnavei regimul alimentar:

Alimente permise:

– lactate: lapte dulce, iaurt;

– pâine: albã sau intermediarã, veche sau prãjitã;

– supe de zarzavat cu griº, orez sau paste fãinoase;

– carne ºi peºte: slabã de vacã, viþel, gãinã, pui; rasol simplu,

periºoare fierte, peºte slab, rasol fiert;

– brânzeturi: brânza de vaci, caº slab, urdã, telemea;

– grãsimi: unt proaspãt ºi untdelemn neprãjit, adãugat la fiert;

– ouã, albuº, omletã dieteticã;

– legume ºi zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,

fructe dulci, coapte, compoturi fãrã coji ºi sâmburi;

– dulciuri: prãjituri din aluat uscat (cu brânzã de vaci, fructe, tarte

cu zeamã de fructe, gelatinã, miere, dulceaþã);

– condimente: sare normalã (dacã nu este contraindicatã), mãrar,

pãtrunjel, cimbru, þelinã, zeamã ºi coji de lãmâie.

Alimente interzise:

– carne grasã de porc, oaie, gâscã, raþã, mezeluri, peºte gras,

sãrat sau afumat;

– brânzeturi grase, fermentate;

– ouã în cantitate mare, prãjite sau gãlbenuºuri;

– pâine neagrã sau fãinoase nerafinate;

– unturã, slãninã, seu, grãsime prãjitã;

– legume bogate în celulozã grosolanã, ridichi ceapã usturoi,

varzã, legume uscate;

– fructe: alune, nuci, migdale;

– dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prãjituri cu nuci, alune, aluat cu

unt, îngheþatã;

– bãuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.

Evaluare: bolnava a învãþat sã se protejeze de factorii dãunãtori ºi a

înþeles necesitatea regimului prescris.

5. Nevoia: a se odihni

Problema: insomnie.

Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.

Obiective: obþinerea unui somn liniºtit al bolnavei.

Intervenþii:

Evaluare: bolnava are un somn liniºtit.

Bolnava s-a externat în data de 30.06.2002, cu stare generalã bunã.

Cazul clinic nr. 2

Pacienta F.A. de sex feminin, în vârstã de 28 de ani, cu domiciliul în

Bucureºti, în prezent fiind vânzãtoare la o societate comercialã, se

interneazã în „Spitalul Clinic de Urgenþã M.I. Prof. Dr. Dimitrie Gerota“, la

secþia de chirurgie, în data de 4.06.2002.

Este cãsãtoritã, are un copil în vârstã de 5 ani. Condiþiile de viaþã nu

sunt cele mai bune, iar în familie existã unele neînþelegeri. Fumeazã circa

20 þigãri pe zi ºi consumã circa 5-6 cafele pe zi.

Din antecedentele personale menþionãm: rupturã uterinã cu

hemoragie internã în august 2001 într-un accident rutier, când avorteazã o

sarcinã de 15 sãptãmâni ºi se practicã histerectomie totalã.

Motivele internãrii: durere în hipocondrul drept cu iradiere în umãrul

drept, constipaþie, arsuri epigastrice, gust amar, vãrsãturi.

Istoricul bolii: boala debuteazã în urmã cu o lunã, cu dureri epigastrice

ºi în hipocondrul drept, pirozis, regurgitaþii acide, ce se amelioreazã la

ingestia cu Ranitidinã. Durerile sunt mai accentuate dupã consumul de

alimente grase. Scaun constipat la 2-3 zile. Dupã vãrsãturi durerea de

amelioreazã.

Diagnosticul la internare este: colicã biliarã

Diagnosticul la 72 ore: litiazã vezicularã

Obiectivul general: tratarea corectã a litiazei biliare ºi evitarea

complicaþiilor.

Obiective secundare:

– ameliorarea durerii;

– reluarea tranzitului intestinal;

– combaterea vãrsãturilor.

Plan de îngrijire preoperator

1. Nevoia: a bea ºi a mânca

Problema: – vãrsãturi;

– durere în hipocondrul drept.

Sursa de dificultate: alimentaþie inadecvatã.

Obiective: – combaterea vãrsãturilor;

– suprimarea durerii.

Intervenþii:

Evaluare: – diminuarea durerii;

– calmarea vãrsãturilor.

2. Nevoia: a elimina

Problema: constipaþia.

Sursa de dificultate: perturbarea tranzitului intestinal.

Obiective: reluarea tranzitului intestinal.

Intervenþii:

Evaluare: s-a reluat tranzitul intestinal.

3. Nevoia: a evita pericolele

Problema: anxietate.

Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.

Obiective: – combaterea anxietãþii;

– prevenirea apariþiei complicaþiilor inflamatorii.

Intervenþii:

Evaluare: – bolnava nu este anxioasã;

– nu au apãrut complicaþii.

4. Nevoia: a se odihni

Problema: insomnie.

Sursa de dificultate: teama de operaþie.

Obiective: asigurarea unui somn odihnitor.

Intervenþii:

Evaluare: bolnava are un somn liniºtit.

Intervenþia chirurgicalã este efectuatã în data de 6.06.2002, sub

anestezia generalã, cu intubaþie orotrahealã. Anestezia se efectueazã cu

Fentanyl 2 fiole. La intrarea în sala de operaþie TA este 120/70 mm Hg, AV

= 80 bãtãi/minut, caracter regulat.

În urma operaþiei s-au gãsit în vezicula biliarã circa 20 calculi

polifaþetaþi, de culoare negricioasã.

Plan de îngrijire postoperator

1. Nevoia: a se alimenta

Obiective: respectarea regimului alimentar prescris.

Intervenþii:

Rol propriu:

6.06.2002 – regim absolut. Senzaþia de sete este atenuatã prin

umezirea buzelor cu un tampon umezit cu apã.

7.06.2002 – regim hidric: ceai neîndulcit, apã.

8.06.2002 – regim hidrozaharat – ceai îndulcit, compoturi, citronade,

supã de zarzavat.

9.06.2002 – regim lactat: se introduc piureuri, lapte, iaurt.

10.06.2002 – se introduc fructe, carne albã fiartã sau friptã.

Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

2. Nevoia: a evita pericolele

Problema: – durere postoperatorie;

– dezechilibru hidroelectrolitic;

– posibilitatea apariþiei escarelor.

Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.

Obiective: – calmarea durerii postoperatorii;

– prevenirea apariþiei escarelor;

– reechilibrare hidroelectroliticã;

– urmãrirea funcþiilor vitale.

Intervenþii:

Evaluare: – durerea postoperatorie este suportabilã;

– nu au apãrut escare;

– starea generalã a bolnavei este bunã;

– echilibrul hidroelectrolitic normal;

– T.A., puls, temperaturã – normale.

3. Nevoia: a fi curat

Obiective: – igiena corporalã corespunzãtoare;

– supravegherea pansamentului ºi drenului.

Intervenþii:

Rol propriu:

– ajutarea bolnavei în scopul efectuãrii toaletei corporale.

– schimbarea lenjeriei de corp ºi de pat.

– schimbarea pansamentului ori de câte ori este nevoie.

– schimbarea pungii de dren o datã pe zi.

13. 06.2002 – se scoate drenul;

17. 06.2002 – se scot firele.

Evaluare: – pansamentul curat;

– plaga cu evoluþie spre cicatrizare;

– starea generalã a bolnavei este bunã.

4. Nevoia: a se odihni

Problema: insomnie.

Obiective: obþinerea unui somn liniºtit al bolnavei.

Intervenþii:

Evaluare: bolnava are un somn liniºtit.

5. Nevoia: a învãþa

Problema: lipsa de cunoºtinþe.

Obiective: conºtientizarea bolnavei de necesitatea respectãrii

regimului alimentar.

Intervenþii:

Rol propriu:

– educaþia pentru sãnãtate a bolnavei;

– trebuie explicat bolnavei regimul alimentar:

Alimente permise:

– lactate: lapte dulce, iaurt;

– pâine: albã sau intermediarã, veche sau prãjitã;

– supe de zarzavat cu griº, orez sau paste fãinoase;

– carne ºi peºte: slabã de vacã, viþel, gãinã, pui; rasol simplu,

periºoare fierte, peºte slab, rasol fiert;

– brânzeturi: brânza de vaci, caº slab, urdã, telemea;

– grãsimi: unt proaspãt ºi untdelemn neprãjit, adãugat la fiert;

– ouã, albuº, omletã dieteticã;

– legume ºi zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,

fructe dulci, coapte, compoturi fãrã coji ºi sâmburi;

– dulciuri: prãjituri din aluat uscat (cu brânzã de vaci, fructe, tarte

cu zeamã de fructe, gelatinã, miere, dulceaþã);

– condimente: sare normalã (dacã nu este contraindicatã), mãrar,

pãtrunjel, cimbru, þelinã, zeamã ºi coji de lãmâie.

Alimente interzise:

– carne grasã de porc, oaie, gâscã, raþã, mezeluri, peºte gras,

sãrat sau afumat;

– brânzeturi grase, fermentate;

– ouã în cantitate mare, prãjite sau gãlbenuºuri;

– pâine neagrã sau fãinoase nerafinate;

– unturã, slãninã, seu, grãsime prãjitã;

– legume bogate în celulozã grosolanã, ridichi ceapã usturoi,

varzã, legume uscate;

– fructe: alune, nuci, migdale;

– dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prãjituri cu nuci, alune, aluat cu

unt, îngheþatã;

– bãuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.

Evaluare: bolnava a învãtat sã se protejeze de factorii dãunãtori.

Bolnava s-a externat în data de 17.10.2012, cu stare generalã bunã.

Cazul clinic nr. 3

Pacienta B.Z. în vârstã de 60 de ani, de sex feminin, pensionarã, cu

domiciliul în Buzau, se interneazã în spital în urma unei colici biliare, în

data de 28.09.2012.

Motivele internãrii: durere în hipocondrul drept, inapetentã, meteorism

abdominal, greatã, constipatie.

Istoricul bolii: boala relateazã aparitia în urmã cu 3 sãptãmâni a unor

dureri în hipocondrul drept, însotite de pirozis. De atunci durerile au devenit

aproape permanente, accentuându-se în special postprandial. Bolnava mai

sesizeazã si o scãdere în greutate, datoritã inapetentei si senzatiei de

greatã. Nu a urmat nici un tratament medicamentos.

În urma unei ecografii se pun în evidentã prezenta în vezicula biliarã a

numerosi calculi cu dimensiuni cuprinse între 1-2 cm. În urma examenului

clinic se mai depisteazã prezenta unui ulcer duodenal.

Diagnosticul la internare este: colicã biliarã

Diagnosticul final: litiazã vezicularã

Obiectivul general: tratarea corectã a litiazei biliare cât si a ulcerului

duodenal si prevenirea complicatiilor.

Obiective secundare:

– ameliorarea durerii eliminând cauza provocatoare;

– combaterea stãrii de greatã;

– combaterea meteorismului si constipatiei

– asigurarea conditiilor favorabile stimulãrii apetitului.

Plan de îngrijire preoperator

1. Nevoia: a bea si a mânca

Problema: inapetentã, senzatie de greatã, pirozis.

Sursa de dificultate: abuz alimentar.

Obiective: – stimularea apetitului;

– combaterea senzatiei de greatã;

– diminuarea senzatiei de arsurã.

Interventii:

Evaluare: – a dispãrut senzatia de greatã si de pirozis;

– apetit alimentar prezent.

3. Nevoia: a evita pericolele

Problema: dureri în etajul abdominal superior si în hipocondrul drept.

Sursa de dificultate: boala ulceroasã prezentã: alimentatie

inadecvatã.

Obiective: – tratarea ulcerului;

– prevenirea complicaþiilor infecþioase;

– suprimarea durerilor.

Interventii:

Evaluare: – durerile s-au diminuat;

– nu au apãrut complicaþii inflamatorii.

3. Nevoia: a se odihni

Problema: insomnie.

Sursa de dificultate: teama de interventia chirurgicalã.

Obiective: asigurarea unui somn linistit al bolnavei.

Interventii:

Evaluare: bolnava are un somn linistit.

Intereventia chirurgicalã s-a efectuat pe data de 30.10.2012, sub

anestezia generalã a bolnavei cu Fentanyl 2 fiole, cu I.O.T.

În urma operatiei s-au gãsit în vezicula biliarã circa 20 calculi

polifatetati, de culoare negricioasã.

Plan de îngrijire postoperator

1. Nevoia: a evita pericolele

Problema: – durere postoperatorie;

– dezechilibru hidroelectrolitic;

– ulcer duodenal.

Sursa de dificultate: intervenþia chirurgicalã.

Obiective: – calmarea durerii postoperatorii;

– reechilibrare hidroelectroliticã;

– prevenirea complicatiilor inflamatorii;

– prevenirea aparitiei escarelor;

– continuarea tratamentului ulcerului duodenal.

Interventii:

Evaluare: – durerea postoperatorie este suportabilã;

– echilibrul hidroelectrolitic normal;

– nu au apãrut complicatii inflamatorii;

– nu au apãrut escare.

2. Nevoia: a se alimenta

Obiective: respectarea regimului alimentar prescris.

Interventii:

Rol propriu:

În primele 24 de ore dupã operatie regim absolut. Senzatia de sete

este atenuatã prin umezirea buzelor cu un tampon udat cu apã.

31.09.2012 – regim hidric: ceai neîndulcit, apã.

1.10.2012 – regim hidrozaharat. Se permite ceai îndulcit, compoturi

deoarece a eliminat gazele. Se introduc supe de zarzavat.

2.10.2012 – piureuri de legume, apoi se introduce carne albã fiartã si

regim lactat.

Evaluare: bolnava a respectat regimul alimentar.

3. Nevoia: a-si menþine tegumentele curate

Obiective: – igiena corporalã corespunzãtoare;

– supravegherea pansamentului si drenului.

Interventii:

Rol propriu:

– toaleta bolnavei;

– schimbarea lenjeriei de corp si de pat de câte orie este nevoie;

– schimbarea pansamentului si schimbarea lui o datã pe zi;

– schimbarea pungii de dren ori de câte ori este nevoie, în funcþie de

cantitatea drenatã.

5.10.2012 – se scoate drenul;

10. 10.2012 – se scot firele.

Evaluare: – pansamentul curat;

– plaga operatorie evolueazã spre cicatrizare.

4. Nevoia: a învãta

Problema: lipsa de informaþii.

Obiective: educaþia sanitarã a bolnavului.

Interventii:

Rol propriu:

– constientizarea bolnavie de necesitatea respectãrii regimului igieno-

dietetic;

– învãtarea bolnavului sã evite tutunul, cafeaua, condimentele,

alcoolul, frigul, umezeala si efortul fizic.

Alimente permise:

– lactate: lapte dulce, iaurt;

– pâine: albã sau intermediarã, veche sau prãjitã;

– supe de zarzavat cu gris, orez sau paste fãinoase;

– carne si peste: slabã de vacã, viþel, gãinã, pui; rasol simplu,

perisoare fierte, peste slab, rasol fiert;

– brânzeturi: brânza de vaci, cas slab, urdã, telemea;

– grãsimi: unt proaspãt si untdelemn neprãjit, adãugat la fiert;

– ouã, albus, omletã dieteticã;

– legume si zarzavaturi: fierte, soteuri, piureuri, budinci, salate,

fructe dulci, coapte, compoturi fãrã coji ºi sâmburi;

– dulciuri: prãjituri din aluat uscat (cu brânzã de vaci, fructe, tarte

cu zeamã de fructe, gelatinã, miere, dulceaþã);

– condimente: sare normalã (dacã nu este contraindicatã), mãrar,

pãtrunjel, cimbru, þelinã, zeamã si coji de lãmâie.

Alimente interzise:

– carne grasã de porc, oaie, gâscã, ratã, mezeluri, peste gras,

sãrat sau afumat;

– brânzeturi grase, fermentate;

– ouã în cantitate mare, prãjite sau gãlbenusuri;

– pâine neagrã sau fãinoase nerafinate;

– unturã, slãninã, seu, grãsime prãjitã;

– legume bogate în celulozã grosolanã, ridichi ceapã usturoi,

varzã, legume uscate;

– fructe: alune, nuci, migdale;

– dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prãjituri cu nuci, alune, aluat cu

unt, înghetatã;

– bãuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale, clorurosodice.

Evaluare: bolnava a învãtat necesitatea respectãrii recomandãrilor

fãcute.

Bolnava s-a externat în data de 10.07.2002, cu stare generalã bunã.

Bibliografie selectivã

1. „Compediu de anatomie si fiziologie a omului“ de Mozes si

Ianculescu

2. „Chirurgie“, vol.2 de Al Priscu

3. „Patologie chirurgicalã“, vol. 6 de E. Proca

4. „Fiziologia umanã“ de Groza

5. „Boala litiazicã“ de Caras, Traian si Filip

6. „Bolile ficatului, cãilor biliare si pancreasului de C. Buligescu si

A.Ribet

7. „Manual de medicinã internã pentru cadre medii“ de C. Borundel

8. „Tehnica îngrijirii bolnavului“ de C. Mozes

9. „Complicatii de medicinã internã“ de Leonard D. Domniºoru