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UNICANCER Groupe des Centres de Lutte Contre le Cancer

Rôle du manipulateur lors d’une radio-embolisation à l’Yttrium 90

AL Hellegouarch, C Lecamus, N Pirault,

JM Huitorel, Pr E Garin*, Dr Y Rolland

Imagerie , Médecine Nucléaire*

Objectifs

Connaitre le rôle du manipulateur lors d'une radio-embolisation à l'Yttrium 90 (émetteur b)

Connaitre l’intérêt de 2 angiographies

Décrire l'artériographie pré-thérapeutique: cartographie et injection scintigraphique (MAA Tc99m) pour simuler le traitement

Décrire l'angiographie thérapeutique.

PLAN

Principes du traitement

Rôle du manipulateur


Pour réaliser une radio embolisation à l'yttrium 90, il existe 2 étapes:

- une angiographie pré thérapeutique permet de déterminer la position idéale d'injection, le plus souvent lobaire. Les éventuelles branches extra hépatiques peuvent être embolisées avant l'injection de macro agrégats technétiés. Une scintigraphies est ensuite réalisée pour calculer la dose nécessaire pour traiter la tumeur et le shunt pulmonaire.

- l'angiographie thérapeutique est réalisée la semaine suivante, le cathéter placé au même endroit.

Contexte

Augmentation régulière de la fréquence des tumeurs hépatiques:

CHC (Carcinomes Hépato-Cellulaires )

Cholangiocarcinomes

Métastases hépatiques (tumeurs endocrines, tumeurs colo-rectales), résistantes à la chimiothérapie

Augmentation des indications des traitements intra artériels

Principe

Radiothérapie métabolique interne ou radioembolisation

Déposer des microsphères marquées à l’Yttrium 90 (émetteur b)

Administration sélective d’Y90 au niveau du lobe hépatique contenant la ou les tumeurs

Contexte local

Collaboration entre la radiologie, la médecine nucléaire et la radiopharmacie

Radiologie

Scanner, cathétérisme, embolisation

Service de Médecine Nucléaire et Radiopharmacie

Commande et gestion du matériel

Injection des radio pharmaceutiques et scintigraphie

Mesure des doses et dosimétrie

Deux angiographies

Une artériographie diagnostique pour

choisir le site optimal d’injection et obtenir un bon ciblage lésionnel en s’assurant de l’absence de branches extra hépatiques

Fusionner les données TDM préopératoires et les données angiographiques 3D (CBCT) pour valider le site d’injection

Injecter les macro agrégats de sérum albumine humaine marqués au Tc 99m (MAA) en position de traitement

La position de traitement est validée par la scintigraphie de perfusion

hépatique qui a lieu immédiatement après l’angiographie. Le médecin

nucléaire fait alors une étude dosimétrique et vérifie l’absence de

shunt pulmonaire ou extra hépatique

Angiographie pré thérapeutique

Volumineuse lésion hypervascularisée du foie droit

Embolisation

Embolisation éventuelle de branches extra hépatiques

Embolisation par coils de l’arcade gastro duodénale

Cone beam CT (CBCT)

Fusion de données angiographies 3D et TDM

3D angio TDM

Scintigraphie planaire

Bonne captation lésionnelle et shunt pulmonaire modéré

SPECT CT

Fusion scintigraphie 3D et TDM

Angiographie thérapeutique

But :

Repositionner le cathéter à l’identique de l’artériographie diagnostique qui a eu lieu 1 semaine avant

Injection faite par le médecin nucléaire sans contrôle angiographique : un faible volume de microsphères (<1 cc) est injecté en moins d’une minute dans 20 cc de sérum physiologique.

Les microsphères sont emportées par le flux artériel et vont se bloquer dans les capillaires hépatiques et tumoraux, elles ne re-circulent pas et ne sont pas métabolisées par l’organisme

Angiographie thérapeutique

PLAN




Le manipulateur s'occupe du matériel d'angiographie ainsi que des produits radioactifs.

Il participe activement au geste en étant habillé en stérile.

Il prépare le dispositif d'injection de l'Yttrium 90.

Le manipulateur prend soin du patient, gère l'aspect technique de l'examen, la radioprotection du patient et du personnel.

Le manipulateur s'occupe de la vérification de non-contamination des locaux et du personnel.

Notre bloc opératoire interventionnel est composé :

D’un sas de transfert (pour l’accueil du patient et son passage en zone « propre »)

D’un vestiaire

D’une salle de préparation

D’un arsenal médical

De la salle interventionnelle

D’un pupitre

D’un système de surpression : la surpression évite l’entrée d’air éventuellement contaminé à partir des zones avoisinantes

Notre salle est une zone à risque 3 en matière d’asepsie

et ISO 7 (classe bactériologique B10)

Présentation de la salle

Présentation de la salle

SIEMENS Artis Zee Equipée d’un capteur plan, ce système combine un positionnement très flexible et un excellent accès au patient. Le système permet l’imagerie 2D et 3D à faible dose.

Déroulement de l’examen 1-Artériographie Diagnostique

Artériographie Diagnostique

Avant l’arrivée du patient

Préparation du personnel :

Port d’un dosimètre passif et d’un dosimètre opérationnel

Port d’une bague dosimétrique

Pyjama de bloc

Charlotte et masque

Tablier plombé et protège thyroïde en plomb pour toute personne en salle

La spécificité de notre service est qu’il y a toujours un manipulateur aide opératoire au côté du radiologue et qui prépare l’ensemble du matériel stérile, et un manipulateur « volant » qui s’occupe de la partie non stérile


Le manipulateur aide opératoire

Prépare la table stérile : rinçage du matériel de cathétérisme, préparation de l’anesthésie

Met en place le champ stérile sur le patient une fois celui-ci installé

Met en place les charlottes de protections (paravent, détecteur et injecteur)

Raccorde la partie stérile de l’injecteur

S’occupe de la radioprotection personnel et patient : choix du protocole faible dose, diaphragmes, rapprochement du détecteur au plus près du patient, éloignement du tube pour diminuer la dose à la peau, mise en place des écrans plombés (paravent, tablier de table)


Le manipulateur « volant » :

Le manipulateur charge le dernier scanner ( triphasique) et affiche les images nécessaires à l’artériographie sur les écrans.


Le manipulateur « volant » (suite)

Prépare le cache plombé pour l’administration des macro-agrégats d’albumine humaine marquée au 99mTc (stérilisation à froid par trempage dans du BIOXAL M

®

)

Prépare le dossier patient : Check list, traçabilité (numéro de lot, dispositif implantable si nécessaire : coils)

Habille le radiologue en stérile

Prépare le masque pour l’administration du Kalinox®

S’occupe du patient : confort, gestion de la douleur

Aide à la préparation de l’injecteur et de la table stérile


Préparation du patient (dans le service)

Prémédication dans service d’hospitalisation (si nécessaire)

Dépilation et pose du patch Emla®

au niveau du site de ponction

Douche antiseptique

Transport alité

A l’arrivée du patient (prise en charge par le manipulateur)

Vérification de l’identité

Renseignement de la check-list avec vérification du dossier (bilan sanguin : coagulation, fonction rénale, allergie, diabète…)

Vérification des contre-indications au kalinox®


Installation du patient dans la salle d’examen

Décubitus dorsal

Mise en place du masque de Kalinox® pour la ponction artérielle

Mise en place du scope (saturation et rythme cardiaque)

Première désinfection de la zone de ponction en 4 temps par le manipulateur volant

Deuxième désinfection par le manipulateur aide opératoire

Installation du champ stérile sur le patient en fonction du coté à ponctionner. Pour l’artériographie diagnostique, le radiologue cathétérise l’artère fémorale droite


Début de l’artériographie

Kalinox®

sur 9ml/mn pour la ponction

Anesthésie locale sous cutanée par le radiologue

Ponction artérielle avec un cathlon 18 G

Mise en place de l’introducteur 5F

Cathétérisme de l’artère hépatique par sonde type Cobra 4F

Injection de produit de contraste

Cartographie artérielle


Le manipulateur, renseigne le chemin clinique dans le dossier. C’est à dire la feuille permettant la traçabilité de l’examen et la réalisation des transmissions inter-services

Depuis la préparation dans le service

Jusqu’à l’examen en radiologie

La validation du médecin nucléaire

Le traitement Yttrium


Artériographie

diagnostique

Artériographie

Thérapeutique

Service

d’hospitalisation


Cartographie artérielle


coils

+/- Embolisation

Identifier les artères naissant de l’artère hépatique et

vascularisant d’autres structures que le foie => embolisation (artère gastro-duodénale)

Le manipulateur réalise la traçabilité

du coils


Cathétérisme sélectif

Réalisation d’un contrôle 3D à un temps parenchymateux par le manipulateur, afin de valider le positionnement du cathéter. Vérification du secteur hépatique prenant le contraste

Traitement des images et reconstructions par le

manipulateur « volant ».

Lors de cet examen, une fusion entre le TDM préopératoire et les données angiographiques 3D permet de valider le site d’injection et de faire la quantification de perfusion tumorale

Prise de contraste



Validation du positionnement par le radiologue et le médecin nucléaire

Préparation de l’injection du Tc 99m

Stérilement, prélèvement de la totalité du produit radioactif avec une seringue munie d’un protège plombé stérilisé

Puis les particules d’albumine

radio-marquées sont injectées

par le radiologue dans le cathéter

Un cliché unique est alors réalisé

pour mémoriser le site d’injection


Fin de l’examen

Kalinox®

sur 9ml/mn pour la pose de la suture artérielle

Le radiologue pose ce système Angioseal, ce qui évite une compression manuelle

= Radioprotection

Le patient devra garder sa

carte Angio-seal ® pendant 90 jours

Le manipulateur aide opératoire réalise le pansement (pansement adhésif transparent)

Il débarrasse la table stérile

Le patient doit garder la position allongée stricte pendant 2 heures

Le manipulateur « volant » évacue les déchets radioactifs

Stockage des déchets radioactifs dans une poubelle plombée puis dans un local « tampon »

Vérification de la non-contamination des locaux et du personnel


Transfert du patient

Le patient est transféré en lit, en position allongée stricte, par un brancardier dans le service de Médecine Nucléaire dès la fin de l’examen pour réaliser la scintigraphie de perfusion hépatique


2- Réalisation de la scintigraphie

L’injection de particules d’albumine radio marquées puis la

scintigraphie permettent de simuler le trajet des microbilles et de vérifier qu’il n’y a pas de shunt hépato-pulmonaire et de fixation extra-hépatique.

Elle permet une étude dosimétrique, réalisée par le médecin

nucléaire (calcul et commande de la dose à injecter)

Déroulement de l’examen 2-Contrôle scintigraphique

Acquisition 3D en radiologie Scintigraphie

Déroulement de l’examen 2-Contrôle scintigraphique

Artériographie Thérapeutique

7-10 jours après l’artériographie diagnostique

Préparation du personnel

Idem artériographie diagnostique

Préparation de la salle


Mise en place au sol d’un champ imperméable (éviter contamination) et d’un drap (si fuite, les billes ne rouleront pas)

Préparation du patient


Déroulement de l’examen 3-Artériographie Thérapeutique

Le radiologue réalise la ponction du côté opposé à celui de la semaine précédente. Repositionnement du cathéter par le radiologue à l’identique de l’artériographie diagnostique. Utilisation de la même sonde et du même micro-cathéter

Artériographie Diagnostique Artériographie Thérapeutique



Préparation du chariot

Les manipulateurs préparent le chariot d’administration des microsphères en salle de préparation

Préparation du matériel en habillage stérile

Importance d’une check-list pour les étapes de préparation

Avantage du système

Hygiène et asepsie

Radioprotection

préparation rigoureuse du système : 15 min

Système d’injection protégé par du plexiglas : arrêt rayonnement

Bêta

Tubulure de perfusion stérile à usage unique permettant de raccorder stérilement une poche de diluant Nacl 0,9 % au flacon de TheraSphere

®

du patient


Système de perfusion stérile à usage unique pré-monté

Raccord KT

Seringue d’infusion (remplie

à partir de la poche de Nacl

0.9 %

Piston avec aiguilles d’entrée et

de sortie, placée sur le flacon de

Therasphere

Soupape de

pression

Une fois le chariot prêt, il peut être rentré dans la salle au plus près du patient, afin de raccorder le cathéter au système d’injection



Une fois en place, injection des microsphères par le médecin nucléaire après un dernier contrôle radiologique

Injection et rinçage : 10 mn

Check-list (dictée et remplie

par le manipulateur)

Début de la check list


Les TheraSphères sont injectées par passage dans le flacon d’une solution de NaCl 0,9% sous pression

Contrôle de la pression : Le Nacl

0.9% est dirigé vers un flacon vide si le pression est trop importante

Vérification d’absence de fuite (flacon, robinet)

Vérification d’absence d’activité résiduelle

Contrôle par dosimétrie

5 µSv à 0 µsv/h

3 rinçages sont préconisés


Fin de l’examen

Kalinox®

sur 9ml/mn pour la pose de la suture artérielle par le radiologue

Le manipulateur habillé en stérile réalise le pansement (pansement adhésif transparent)

Il débarrasse la table stérile

Le patient doit garder la position allongée stricte pendant 2 heures

Vérification de la non-contamination des locaux et du personnel: Mesure au contaminomètre des draps, blouses : si non contaminés = DASRI


Evacuation des déchets radioactifs

90Y issus de l’intervention : Poubelle usage unique + protection plexiglas (cathéter + champs de protection, tubulures + flacon + gants)

Mesure de l’activité des déchets à la radiopharmacie : détermination de la dose réelle injectée

Rendement environ 98 %

1 seul cas de TheraSphere bloquées dans le système de perfusion (KT) (30 % de la dose )

= irradiation du personnel

90Y issus de l’intervention : Poubelle UU + protection plexiglas (cathéter +

champs de protection, tubulures + flacon, gants )



–1 seul cas de TheraSphere bloquées dans le système de perfusion (KT) (30 % de la dose ) = irradiation du personnel

90Y issus de l’intervention : Poubelle UU + protection plexiglas (cathéter +

champs de protection, tubulures + flacon, gants )



–1 seul cas de TheraSphere bloquées dans le système de perfusion (KT) (30 % de la dose ) = irradiation du personnel


Vérification de la non-contamination des locaux et du personnel

Scintigraphie Post-thérapeutique : SPECT-TDM

Isotope : microsphères marquées à l’Yttrium 90

Interprétation des images

Recherche de shunt pulmonaire ou digestif

Déroulement de l’examen 4-Contrôle Scintigraphique

Dosimétrie

Dosimétrie opérateurs : optimisée (émission b sur quelques cm)

Dosimétrie patient : très favorable ++++

Les radiophysiciens ont

optimisé les paramètres Diminution dose

(Arteriographie hépatique)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

0 10 20 30 40 50 60 70

Numéro Patient

Do

se

au

po

int

de

ré

fére

nc

e (

Gy

)

Installation Après 1 an Après optimisation radiophysique Linéaire ( )

- Epaisseur de la filtration de cuivre

- Dose par image (graphie)

- Dose par pulse (scopie)…

Les manipulateurs ont un rôle important, lors des angiographies dans le cadre de la radio embolisation :

soignant envers le patient (surveillance, gestion de la douleur)

aide opératoire auprès du Radiologue

radioprotection du personnel et du patient

gestionnaire du matériel et archivage des données

gestionnaire des produits radioactifs (dispositif d'injection, contrôle de contamination)

Conclusion

Multidisciplinarité +++

Structure adéquate

Salle de Radiologie Interventionnelle - Médecine Nucléaire

Contraintes de coordination importantes

Radiologie interventionnelle / Isotopes / Radio pharmacie

Commande des doses de traitement

Examen peu douloureux

Traitement nécessitant une grande rigueur:

Artériographie et embolisation

Dosimétrie

A retenir

QUIZZ…

Quel est le but de l’artériographie diagnostique ?

Pourquoi le système d’injection d’Yttrium est il en plexiglas ?

Quel examen réalise-t-on après l’artériographie thérapeutique pour vérifier la localisation des microsphères d’Yttrium ?

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