Rol de los métodos no invasivos en la evaluación de … · y Tratamiento de Hepatitis Virales"...
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Dr Joaquin Solari "Actualizaciones en Tamizaje, Diagnóstico y Tratamiento de Hepatitis Virales" Sociedad Argentina de Virología, Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado ¨Rol de los métodos no invasivos en la evaluación de las hepatitis virales¨
Transcript of Rol de los métodos no invasivos en la evaluación de … · y Tratamiento de Hepatitis Virales"...
Dr Joaquin Solari
"Actualizaciones en Tamizaje, Diagnóstico
y Tratamiento de Hepatitis Virales"
Sociedad Argentina de Virología,
Asociación Argentina de Hemoterapia e InmunohematologíaAsociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado
¨Rol de los métodos no invasivos en
la evaluación de las hepatitis virales¨
Métodos No Invasivos en Argentina
En 2005 se publican los primeros estudios…..
En 2009 primer Fibroscan en Argentina…
En 2010 charlas sobre métodos No Invasivos…
Negativas de ¨muchos¨ profesionales
No cobertura por coberturas
Único equipo por años…
Evaluación de la fibrosis hepática
Mayor morbilidad
Mayor mortalidad
Peor tolerancia a los tratamientos
Evaluación de la fibrosis hepática
Evaluación de la fibrosis hepática
Por qué los Métodos No Invasivos?
Sub-diagnóstico
Error de muestreo
Variabilidad
Inter-observador
INVASIVO
COSTOSA
Por qué los Métodos No Invasivos?
Elastografía por Fibroscan.
4.000 estudios:
impacto en la biopsia hepática y
relación con mortalidadSolari J1, Kucharczyk M2, Bandi J1, Galdame O1, Mullen E3, Gadano A1.
1. Sección Hepatología, Hospital Italiano de Buenos Aires
2. Servicio de Dx por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires
3. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Italiano de Buenos Aires
Enero
2014
Resultados
Octubre
200951 meses
n: 4101
24%16%
26%
34%n: 1395
≈90/mes
Enero
2014
Resultados
Octubre
200951 meses
n: 4101
39%
14%
63%
71%
Métodos No Invasivos en Argentina
En 2016 en Argentina….
6
Métodos No Invasivos en Argentina
En 2016 en Argentina y toda la región…..
¿Por qué utilizar la biopsia?
Solo en caso de NO poder acceder a métodos no invasivos
Métodos No Invasivos para evaluar Fibrosis
Bio marcadores Elasticidad hepática
Índice Componentes AUC F ≥ 2 AUC F4
Fibrotest®GGT, haptoglobina, bilirrubina,
Apolipoproteina 2, alfa 2 macroglobulina
0.74-0.89 0.82-0.92
APRI AST, plaquetas 0.69-0.88 0.61-0.94
Bio-marcadores para evaluar Fibrosis
Índice Componentes AUC F 2 AUC F4
Fibrotest®GGT, haptoglobina, bilirrubina,
Apolipoproteina 2, alfa 2 macroglobulina 0.74-0.89 0.82-0.92
El biomarcador con más ensayos en pacientes con virus C
Pacientes co infectados
Elevada reproducibilidad y aplicación (> al 95%)
2013: 35 pacientes
2014: 60 pacientes
2015 (abril) : 15 pacientes
Bio-marcadores para evaluar Fibrosis
Índice Componentes AUC F 2 AUC F4
Fibrotest®GGT, haptoglobina, bilirrubina,
Apolipoproteina 2, alfa 2 macroglobulina 0.74-0.89 0.82-0.92
Limitaciones (hemolisis, Gilbert, inflamación…)
Performance inferior al Fibroscan ® en cirrosis
Costos
Disponibilidad
Consideraciones
Bio-marcadores para evaluar Fibrosis
APRI APRI (cut-off bajo) APRI (cut-off alto)
F ≥ 2 0.5 1.5
Cirrosis 1.0 2.0
F ≥ 2 S
E
82
57
39
92
Cirrosis S
E
77
78
48
94
Índice Componentes AUC F 2 AUC F4
APRI AST, plaquetas 0.69-0.88 0.61-0.94
Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. WHO, april 2014
Bio-marcadores para evaluar Fibrosis
APRI APRI (cut-off bajo) APRI (cut-off alto)
F ≥ 2 0.5 1.5
Cirrosis 1.0 2.0
F ≥ 2 S
E
82
57
39
92
Cirrosis S
E
77
78
48
94
Índice Componentes AUC F 2 AUC F4
APRI AST, plaquetas 0.69-0.88 0.61-0.94
Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. WHO, april 2014
APRI< 0.5: 18% posibilidades de F ≥ 2
> 2.0: 94% posibilidades de cirrosis
Bio-marcadores para evaluar Fibrosis
Métodos Físicos p/ estadificar Fibrosis
Fibroscan Shear wave (ARFI) Fibrosis por
Resonancia2D-SWE
“Quand le foie est dur
le pronostic est mauvais”
Métodos Físicos p/ estadificar Fibrosis
Hígado normal
Baja velocidad
Baja rigidez
Hígado cirrótico
Alta velocidad
Alta rigidez
Ziol M. Hepatol 2005;41:48-54.Castera L. Gastroenterol 2005;128:343-50.
Métodos Físicos p/ estadificar Fibrosis
75 kPa3
65
2.5 cmVolume exploré
4 cm
1 cm
Elastografía por Fibroscan
Duración entre 5 y 10’
Resultado inmediato
Alta reproducibilidad
Elastografía por Fibroscan
Duración entre 5 y 10’
Resultado inmediato
Alta reproducibilidad
Elastografía por Fibroscan
Duración entre 5 y 10’
Resultado inmediato
Alta reproducibilidad
Elastografía por Fibroscan
Duración entre 5 y 10’
Resultado inmediato
Alta reproducibilidad
Elastografía por Fibroscan
Fibroscan: diferentes puntos de corte
Cut-off reportados para diferentes etiologías varían desde:
10.3 kPa para Hepatitis B 17.3 kPa para colestásis crónica
1.Ganne-Carrie N, et al. Hepatoogy 2006;44:1511-1517.
Dx de fibrosis significativa Dx de cirrosis
Friedrich-Rust M. Gastroenterol 2008;134(4):960-74.
Elastografía por Fibroscan
Consideraciones Técnicas
Elastografía por Fibroscan
Duración entre 5 y 10’
Resultado inmediato
Alta reproducibilidad
Elastografía por Fibroscan
1°
2°
Elastografía por Fibroscan
Métodos para evaluar fibrosis
Dirección de Sida y ETS
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE
LAS HEPATITIS VIRALES
Fibroscan
Métodos Físicos p/ estadificar Fibrosis
Shear wave (ARFI)
Friedrich-Rust et al. Radiology 2009 ; 252: 595-604
Nightingale et al. UMB 2002 ; 28: 227-35
Elastografía por ARFI
Resultado inmediato Sin reporte de complicaciones Incluido en equipo de US
Friedrich-Rust M. Radiology 2009; 252: 595-604
Consideraciones
Similares al Fibroscan®
No están establecidos los criterios de calidad del estudio
Espectro de medidas reducido
ARFI. Consideraciones
Muller et al. UMB 2009; 35: 219-29
Bavu et al. UMB 2011;37: 1361-73
Supersonic shear Imaging (Aixplorer®)
Muthupillai et al. Science 1995; 269: 1854-7
Huwart et al. Gastroenterology 2008; 135: 32-40
Elastografía por Resonancia
Hepatitis C
Capacidad de la elastografía y los métodos séricos para
detectar cirrosis en pacientes con hepatitis C
Castera L. J Hepatol 2009;50:59-68.
Elastografía en Cirrosis por virus C
1,00,80,60,40,20,0
1 - Specificity
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Se
ns
itiv
ity
F0123 vs F4
APRI
Lok
FT
FS
Platelet
PI
AAR
0.96
0.84
0.82
0.82
0.80
0.76
0.67
P<0.001
Capacidad de la elastografía y los métodos séricos para
detectar cirrosis en pacientes con hepatitis C
Castera L. J Hepatol 2009;50:59-68.
Elastografía en Cirrosis por virus C
Degos F. J Hepatol 2010;53:1013-21.
Cirrosis
• Estudio prospectivo, 1037 pacientes (913 HVC, 284 HVB y 110 HVC-VIH)
• Biopsia, métodos séricos y elastografía
Fibroscan: AUROC 0.90
Séricos: AUROC 0.77- .84
Elastografía en Hepatitis C
“Capacidad diagnóstica” (Meta análisis)
Estudios (n)
Pacientes (n)
AUROC
F ≥ 2 Cirrosis
Talwalkar19 2.083 0.870 0.957
Stebbing222 4.760 0.84 0.94
Friedrich-Rust350 8.206 0.84 0.94
Chon418 2.772 0.85 0.92
Índice Componentes AUC F 2 AUC F4
Fibrotest®GGT, haptoglobina, bilirrubina, Apolipoproteina 2,
alfa 2 macroglobulina 0.74-0.89 0.82-0.92
1. Talwalkar et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1241-1220.
2. Stebing et al. Clin Gastroenterol2010;44:214-219.
3. Friedrich-Rust et al. Gastroenterology 2008,134:960-974
4. Chon et al. PLoS One 2012;7e:44930
Fibroscan® en Hepatitis C
Sobre
vid
a (
%)
Meses
Vergniol J et al. Gastroenterol 2011;140:1970-79
1457 Pacientes con hepatitis C; seguimiento a 5 años
Elastografía por Fibroscan
La RVS se asocia a progresiva normalización de los valores
de rigidez hepática
Macias J. Enfer Infecc Clin 2013:31(7):424-429
Elastografía en Hepatitis C
Criterios para Tratamientos con
esquemas libres de interferón
o ≥ F3 en pacientes mono infectados (9.5 kPa….)
o ≥ F2 en pacientes co infectados (9.0 kPa….)
o Manifestaciones extra hepaticas graves…
o Otras….
Fibroscan® en Argentina..
Hepatitis B
11.0 kPa AUROC 0.93 F4
7.2 kPa AUROC 0.81 F ≥ 2
• Estudio prospectivo, multicéntrico, n: 173
Biopsia hepática y fibroscan pareados
Marcellin P.Liver Int 2009;29:242e7.
Fibroscan®: pacientes con Hepatitis B
Predicción de eventos hepáticos relacionados utilizando
fibroscan en pacientes con hepatitis B crónica y fibrosis hepática
avanzada.
Kim SU. PLoS One. 2012;7(5):e36676. doi: 10.1371/journal.pone.0036676. Epub 2012 May 4.
Fibroscan®: “otras” aplicaciones en pacientes con Hepatitis B
Cambios en la elastografía en pacientes tratados con entecavir
Papatheodoridis, Poster 47785, AASLD, Nov 2013.
Fibroscan®: “otras” aplicaciones en pacientes con Hepatitis B
Cirrosis
Fibroscan y dx de várices
Cut-off 21.5 p/varices 73% clasificados correctamente30.5 p/ v grandes 79% clasificados correctamente
La performance de FS p evitar VEDA es insuficiente
Fibroscan e HTP
1. Esta observación es consistente con la fisiología de la HTP: circulación hiperdinámica
2. El FS no parecería una buen herramienta para el seguimiento hemodinámico, por ejemplo: respuesta a drogas.
Duración entre 5 y 10’
Resultado inmediato
Alta reproducibilidad
Elastografía por Fibroscan
Fibroscan®: “otras” aplicaciones en pacientes con VHC
Baveno VI
BAVENO VI
A la fecha….
Criterios para Tratamientos con
esquemas libres de interferón
o ≥ F3 en pacientes mono infectados
o ≥ F2 en pacientes co infectados
o Manifestaciones extra hepaticas graves…
o Otras….
Acceso al tratamiento en hepatitis C
Acceso al tratamiento en hepatitis C
Estudios aceptados para considerar pacientes con fibrosis avanzada
Biopsia hepáticaFibroscanFibrotestAPRI
Ecografía hepática Video endoscopía digestiva alta
APRI APRI (cut-off bajo) APRI (cut-off alto)
F ≥ 2 0.5 1.5
Cirrosis 1.0 2.0
F ≥ 2 S
E
82
57
39
92
Cirrosis S
E
77
78
48
94
Índice Componentes AUC F 2 AUC F4
APRI AST, plaquetas 0.69-0.88 0.61-0.94
Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. WHO, april 2014
APRI en Argentina
Criterios para Tratamientos con
esquemas libres de interferón
o ≥ F3 en pacientes mono infectados (9.5 kPa….)
o ≥ F2 en pacientes co infectados (9.0 kPa….)
o Manifestaciones extra hepaticas graves…
o Otras….
Acceso al tratamiento en hepatitis C
“Capacidad diagnóstica”
3 7512.9
F < 495%
n: 1307 pacientes con hepatitis virales, 14% con cirrosis
Degos et al. J Hepatol 2010; 53:1013--21
AUROC: > 90%
Fibroscan® para estadificar VHC
“Capacidad diagnóstica”
3 7512.9
F < 495%
F = 453%
n: 1307 pacientes con hepatitis virales, 14% con cirrosis
Degos et al. J Hepatol 2010; 53:1013--21
AUROC: > 90%
Fibroscan® para estadificar VHC
Población con VHC
Drogas para
el tratamiento
Acceso al Tratamiento en Hepatitis C
En Argentina se estima que menos del 30% de los pacientes con virus C están
diagnosticados.
Población con VHC
Drogas para
el tratamiento
Acceso al Tratamiento en Hepatitis C
Drogas para
el tratamientoJulio 2016
Mendoza: 43 estudios (1 día)
Neuquen: 47 estudios (1 día)
Tucuman: 115 estudios (2 días)
San Juan: 42 estudios (1 día)
Acceso al Tratamiento en Hepatitis C
6
Proyecto de Fibroscan
del Programa Nacional
de Hepatitis
Acceso al Tratamiento en Hepatitis C
7200 estudios
3600 VHC
34%≥ 9.5 kpa
Edad media: 59 años
En América Latina se estima que menos del 30% de los pacientes con virus C estan diagnósticados
Datos personales, marzo 2016
Dr Joaquin Solari
"Actualizaciones en Tamizaje, Diagnóstico
y Tratamiento de Hepatitis Virales"
Sociedad Argentina de Virología,
Asociación Argentina de Hemoterapia e InmunohematologíaAsociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado
Muchas gracias.
