Fono Ayuda600 600 3535

FUN N

Plan de Salud Complementario

En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Vida Tres S.A., Institucin de Salud Previsional, registrada bajo el cdigo de operacin nmero 80, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cdiz, Rut N 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el a liado(a):

Sr(a): Cdula de Identidad N: Domiciliado en: calle nmero comuna ciudad

que se regir por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Las notas explicativas se encuentran en las siguientes pginas de este Plan de Salud

x PLAN INDIVIDUAL PLAN GRUPAL

www.vidatres.cl

ROJO 1A /13CLNICA SANTA MARA

TRJ131A-

Tope General Anual por Beneficiario UF 8.000 (m) Atencin Dental con descuento en Centros en Convenio con la Isapre (Excluye PAD dentales) (p) Cobertura Internacional (q)

COBE

RTUR

A HO

SPITA

LARI

A

DA CAMA

90%

7 UF

Sin Tope

70%Habitacin Individual Simple en:Clnica Santa Mara (b)

(Slo Mdicos Staff) (b)

MXIMO COPAGO POR EVENTO (b): ONCOLOGA: 0 UF

OTRAS HOSPITALIZACIONES70 UF

Sin Tope Clnica Indisa (Hab. Individual

Simple)

SALA CUNA 3,2 UFINCUBADORA 7 UF

DA CAMA CUIDADO INTENSIVO, INTERMEDIO O CORONARIO 14 UF

EXMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGA

0,8 veces A10

DERECHO PABELLNKINESIOLOGA, MEDICINA FSICA Y FISIOTERAPIA

PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MDICOS QUIRRGICOS

CONSULTA MDICA HOSPITALARIAPRTESIS Y RTESIS EN HOSPITALIZACIN 50 UF 50 UFMEDICAMENTOS Y MATERIALES CLNICOS (d) (r) Sin Tope Sin Tope Sin Tope

COBE

RTUR

A AM

BULA

TORI

A

PRESTACIONES AMBULATORIAS CONSULTA MDICA

70%

0,6 UF

Sin Tope

60%Clnica Santa Mara (b)

(Slo Mdicos Staff) (b)

Sin Tope

Clnica Indisa

EXMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGA

0,7 veces A10

DERECHO PABELLN PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MDICOS QUIRRGICOS (r)FONOAUDIOLOGA 5 UF 5 UFKINESIOLOGA, MEDICINA FSICA Y FISIOTERAPIA 5 UF 5 UFATENCIN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA Y ENFERMERA (e) 2,5 veces A10 2,5 UF 2,5 UF

OTRAS PRESTACIONES CONVENIDAS: PETSCAN, SCREENING AUDITIVO 0,1 veces A10 Sin Tope Sin Tope

PRTESIS Y RTESIS AMBULATORIAS (f) 0,7 veces A10 20 UFSlo Libre Eleccin

PRESTACIONES DENTALES (PAD) (s) 40% 1 vez A10 2 UF

COBE

RTUR

A RE

STRI

NGID

A

PRESTACIONES RESTRINGIDAS PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE CIRUGA REFRACTIVA (g) 50% de la cobertura genrica

Sin Tope

50% Clnica Santa Mara (Slo Mdicos Staff) (b)

Sin Tope Clnica Indisa

PRESTACIONES HOSPITALARIAS DE PSIQUIATRA, CIRUGA DE PRESBICIA Y CIRUGA BARITRICA O DE OBESIDAD (g)

25% de la cobertura genrica Slo Libre Eleccin

CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRA Y PSICOLOGA 70% 0,6 UF 6 UF 60% Clnica Santa Mara (b)(Slo Mdicos Staff) (b)

6 UF Clnica Indisa

OTRA

S PR

ESTA

CION

ES OTRAS PRESTACIONESDROGAS ANTINEOPLSICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CNCER (h) (r) 90% Sin Tope Sin Tope

Slo Libre EleccinTRASLADOS (i)

70%2 UF 2 UF

MARCOS Y CRISTALES PTICOS (j) 2 UF 2 UFMEDICAMENTOS TRATAMIENTO ESCLEROSIS MLTIPLE (k) (r) 16 UF 190 UF

COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)

PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA (l)

CLNICA SANTA MARA MONTOSMXIMOSUsuario/Ao (m)

PRESTADORESDERIVADOS (n)% Bonificacin Tope Bonificacin

CONSULTA MDICA DE URGENCIA

EXMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGA, DERECHO PABELLN Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA 60%

Sin TopeSin Tope Clnica Indisa

MEDICAMENTOS Y MATERIALES DE URGENCIA (r) 1,5 UF

TRJA/13

PRESTACIONES HOSPITALARIAS (a), CIRUGAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS HOSPITALARIAS (c)

LIBRE ELECCIN (a) MONTOSMXIMOSUsuario/Ao

(m)

OFERTA PREFERENTE (b) (**) MONTOSMXIMOSUsuario/Ao

(m)

PRESTADORESDERIVADOS (n)Bonificacin Bonificacin

% Tope % Tope

La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin, corresponder al mayor valor entre la cobertura genrica del plan de salud y la cobertura mnima Fonasa (o)

TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CDIGO 57)Nombre Arancel

A9 (*)Unidad Arancel

Pesos

TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CDIGO 57)Nombre Arancel

A9 (*)Unidad Arancel

Pesos

TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CDIGO 57)Nombre Arancel

A9 (*)Unidad Arancel

Pesos

Isapre Vida Tres

TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CDIGO 57)Nombre Arancel

A10 (*)Unidad Arancel

Pesos

TRJA

/13

Notas Explicativas del Plan de Salud:

a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:La hospitalizacin ha ocurrido por indicacin escrita, precisa y espec ca del mdico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilizacin de, a lo menos, un da cama, cualquiera sea el tipo de ste conforme el arancel vigente en la Isapre.Las cirugas ambulatorias asociadas a un cdigo de pabelln 5 o superior tendrn boni cacin como cobertura hospitalaria.La cobertura hospitalaria de libre eleccin se otorgar de acuerdo a los porcentajes y topes de boni cacin, y montos mximos indicados en el plan complementario de salud.

b) La cobertura preferente se realizar slo con presentacin de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.La oferta preferente hospitalaria comprende slo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, depender de si existe disponibilidad fsica y tcnica en Clnica Santa Mara indicado en el plan, en caso contrario, el bene ciario deber comunicarse con la Isapre, quien derivar a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para da cama habitacin individual simple se aplica hasta el valor de la habitacin individual simple con bao privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitacin de mayor valor tendr como boni cacin mxima la anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitacin superior a la indicada, ser de cargo del bene ciario. Los Honorarios Mdicos Quirrgicos de la oferta preferente, sern sin tope, slo con mdicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se boni car de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem. Mdico Staff es el mdico que tiene relacin contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Mdico pactado entre dicho prestador y la Isapre.Mximo Copago por Evento: La Isapre cubrir los copagos hospitalarios cubiertos por el plan una vez acumulado un deducible de 70 UF por un mismo evento/bene- ciario, luego de aplicada a la cobertura hospitalaria la oferta preferente del plan, para ese evento. Se entiende por evento/bene ciario una misma hospitalizacin. Las prestaciones de la oferta preferente referidas a Clnica Santa Mara son slo las que se otorgan en Avda. Santa Mara 0500, Providencia.

c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deber acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deber acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente.Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de aviso en el plazo antes referido, el bene ciario debe ingresar efectivamente al prestador prefe-rente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de bene cios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr acceso a esta cobertura. Tanto el bene ciario como la Isapre estn facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre por libre eleccin al igual que los correspondientes gastos de traslado.

d) Se proceder a la boni cacin de los Medicamentos y Materiales Clnicos slo en prestaciones que requieran hospitalizacin y en las prestaciones asociadas a Cirugas Ambulatorias (cdigo de pabelln 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/bene ciario. Se entiende por evento/bene ciario una misma hospitali-zacin con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalizacin domiciliaria). Se excluyen drogas antineoplsicas para el tratamiento del cncer, las cuales se boni carn en sus porcentajes y topes espec cos del cuadro de bene cios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la boni cacin de medicamentos y materiales clnicos para diagnsticos o tratamientos ambulatorios.

e) Las prestaciones asociadas a la Atencin Integral de Enfermera slo tendrn boni cacin de acuerdo a los topes y montos mximos indicados en el plan de salud, conforme al arancel Fonasa modalidad libre eleccin.

f) En el caso de los audfonos, slo se contempla cobertura a los mayores de 55 aos de acuerdo al arancel.g) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, slo con cobertura libre eleccin en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatra, Ciruga de Presbicia

y Ciruga Baritrica o de Obesidad.La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Psiquiatra, Ciruga de Presbicia y Ciruga Baritrica o de Obesidad, ser la de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacin genrica correspondiente y la cobertura nanciera mnima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccin.Las prestaciones hospitalarias de Ciruga Refractiva, tendrn cobertura reducida en libre eleccin y oferta preferente, y ser la de mayor valor entre el 50% de la cobertura del plan para la prestacin genrica correspondiente y la cobertura nanciera mnima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccin. Estas prestaciones tendrn cobertura preferente slo cuando sea efectuada en Clnica Santa Mara, por mdicos staff de este establecimiento.

h) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye slo drogas antineoplsicas para el tratamiento del cncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el perodo de tiempo que comprende el nmero de das empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplsico.

i) Esta boni cacin regir slo para traslados solicitados por el mdico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deber ser autorizado siempre y en forma previa por la contralora mdica de la Isapre. Esta boni cacin incluye y se extiende solamente al paciente.

j) Corresponder la boni cacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la receta mdica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta mdica para los mayores de 40 aos.

k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis mltiple remitente recurrente, slo tendrn boni cacin de libre eleccin, conforme al arancel Fonasa modalidad libre eleccin y la cobertura se otorgar slo contra presentacin de programa mdico.

l) Atencin de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta mdica, exmenes de laboratorio, imagenologa, derecho pabelln, procedimientos de urgencia, medicamentos y materiales de urgencia, que requiera el bene ciario durante esta atencin. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones pos-teriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relacin con ella, las que tendrn las coberturas del plan de salud segn corresponda. Esta cobertura rige slo con presentacin de bonos, en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad fsica o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este tem. Si el a liado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura ser la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccin del plan. Asimismo, la cobertura para prestaciones ambulatorias de urgencia distintas a las sealadas en este prrafo, ser la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccin del plan.

Tipo de Bene ciarioEdad Cotizantes Cargas

Para calcular la equivalencia del

precio en moneda nacional se utilizar el valor que tenga

la UF el ltimo da del mes en

que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del

cotizante.

(Aos) Hombre Mujer Hombre Mujer0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.802 a menos de 5 0.80 0.80 0.60 0.60

5 a menos de 10 0.70 0.70 0.50 0.5010 a menos de 15 0.70 0.70 0.50 0.5015 a menos de 20 0.70 0.70 0.50 0.5020 a menos de 25 0.80 2.00 0.50 0.8025 a menos de 30 0.90 2.35 0.70 1.5030 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.8535 a menos de 40 1.00 3.30 1.00 1.7540 a menos de 45 1.20 2.40 1.20 1.6045 a menos de 50 1.30 2.40 1.30 1.8050 a menos de 55 1.60 2.45 1.60 1.8555 a menos de 60 2.10 2.55 2.10 2.1060 a menos de 65 2.70 2.70 2.70 2.7065 a menos de 70 3.20 3.20 3.20 3.2070 a menos de 75 3.80 3.80 3.80 3.8075 a menos de 80 4.50 3.90 4.50 3.90

80 y ms 4.70 4.50 4.70 4.50

- Los tiempos se cuentan desde el da siguiente, al da en que el paciente solicite la prestacin.

- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos mximos de espera, el paciente ser derivado a otro prestador por la Isapre.

TIEMPOS MXIMOS DE ESPERA EN DAS CORRIDOS EN LOSPRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE

(mientras sea mdicamente aconsejable)

PRESTACIN N DIASConsulta Mdica 10 dasExmenes de Laboratorio 4 dasImagenologa 4 dasProcedimientos Diagnsticos y Teraputicos 5 dasIntervenciones Quirrgicas Programadas 9 das

Precio BaseUF

Precio Total PlanUF

Isapre Vida Tres

TRJA

/13

m) Los montos mximos por usuario/ao son nicos y comprenden las boni caciones de las prestaciones de que se trate, por libre eleccin y por la oferta preferente. El valor indicado rige individualmente para cada bene ciario por ao de vigencia de bene cios. La boni cacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del a liado. Cuando la suma de las boni caciones en un ao sea superior al monto mximo anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley, determinndose de esta forma el nuevo copago del a liado.Para los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) de Prestaciones Dentales, el monto mximo, para cada uno de los cdigos, por bene ciario y por ao-contrato, ser la cobertura indicada para la respectiva prestacin en el Arancel de Modalidad Libre Eleccin de Fonasa.El tope general anual por bene ciario es nico y comprende todas las boni caciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre eleccin y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de bene cios. Alcanzado este tope general anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley.

n) Cuando se con gura una insu ciencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el bene ciario o familiar deber solicitar a la Isapre la derivacin a algn prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. La solicitud de derivacin podr realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. El monto del copago, la cobertura y tope de boni cacin ser el que hubiese correspondido al bene ciario de haberse mantenido en el prestador preferente.

o) La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin no podr ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestacin genrica correspondiente y ser siempre la que resulte mayor entre sta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccin. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgar sta ltima de acuerdo al artculo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005, del Ministerio de Salud.

p) La atencin dental proceder slo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a travs de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este bene cio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio. Se excluye de estos descuentos, los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD).

q) La Isapre otorgar cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:El a liado y los bene ciarios del contrato tendrn derecho a boni cacin por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de boni cacin, topes y montos mximos usuario/ao indicados en la columna Libre Eleccin del Plan de Salud. Los tems que no tengan topes expresados en ella, tendrn un tope de boni cacin de un 90% del arancel de Clnica Santa Mara, con un tope nico y total en medicamentos y materiales clnicos de 300 UF anuales . Para requerir esta cobertura, el a liado deber atenerse a lo indicado en el artculo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La boni cacin correspondiente se pagar en moneda nacional al cambio o cial vigente de la moneda con que se efectu el pago, el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin. Con todo, el bene ciario deber requerir el reembolso de las prestaciones mdicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al espaol, que identi quen y detallen las prestaciones mdicas y su valor cuya boni cacin se solicita y dentro del plazo de 180 das contados desde la fecha de facturacin, transcurrido dicho plazo la Isapre no estar obligada a otorgar bene cio alguno.

r) Todos los medicamentos, materiales clnicos e insumos, incluidas las drogas antineoplsicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis mltiple, se boni carn nicamente en la medida que estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) con nes curativos (por lo que se exceptan, en consecuencia, los medicamentos con nes de investigacin y experimentacin).

s) Los Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) de Prestaciones Dentales slo tendrn boni cacin en modalidad de libre eleccin, sujeto a los mismos trminos, topes y condiciones aplicables bajo el arancel Fonasa modalidad libre eleccin, por lo que la cobertura se otorgar slo a los bene ciarios que tengan entre 12 aos y 17 aos 11 meses 29 das.

(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de Abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul.

(**) CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:Atencin de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes. Trmino o Modi cacin del Convenio: El trmino del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modi cacin que stos le introduz-can no afectar la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.

Trmino de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores prefe-rentes o experimentare una prdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.

Modi cacin de Contrato: En caso de que el A liado modi que su domicilio acreditando de que dicho cambio di culta signi cativamente el acceso de los bene ciarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o bene ciario que se ha ceido a los procedimien-tos de acceso y derivacin de nidos, la Isapre deber ofrecer un nuevo plan si ste es requerido por el a liado fundamentndose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud entre los en comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del a liado al momento de modi carse el contrato.

Segunda Opinin Mdica: Esta se podr obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.

Opiniones Mdicas Divergentes: Frente a divergencias entre las opiniones mdicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinin mdica, le asiste al cotizante y/o a los bene ciarios del plan de salud el derecho de requerir del Director Mdico o Jefe del Servicio del prestador indivi-dualizado en la oferta preferente del plan de Salud, en un plazo mximo de 30 das, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisin adoptada y la identi cacin y rma de quien lo emita.

NORMAS DE BONIFICACINOrden Mdica: Toda prestacin ambulatoria, excepto la consulta mdica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aos, requerir tanto para obtener el reem-bolso como la orden de atencin, acompaar la indicacin mdica que lo origin con su correspondiente diagnstico o hiptesis diagnstico.

La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de boni cacin, cuando corresponda. Los topes de boni cacin se expresan en Unidades de Fomento o UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Boni cacin y Montos Mximos Usuario/Ao, se calcularn de acuerdo al valor que tenga la UF el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin al igual que para el clculo de la cotizacin.

Este Plan de Salud se rma en dos ejemplares, quedando uno en poder del a liado.

FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO Huella dactilar A liado