Roberto Bernabei

Convegno Famiglia e Alzheimer

19 ottobre 2011 - Biella

1

Il modello e la metodologia

per assistere le fragilità

Prof. Roberto BernabeiBiella 19.10.2011

ASPETTATIVA DI VITA ALLA NASCITA I RECORD DEGLI ULTIMI 160 ANNI

●

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- - - - - - - - - - -

●●●●●

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▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲

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■■■■

■■■■

■

▲▲

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■■

■▲

▲■

●●

▲

AustraliaIrlandaGiapponeOlandaNuova Zelanda non MaoriNorvegiaSveziaSvizzera

Nazioni Unite 1986

Nazioni Unite 1999

Nazioni Unite 2001-

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

Dublin 1928

Olshansky 1990

1840 1880 1920 1960 2000 2040

Record aspettativa di vita m

edia donne

Anni di rilevazioni

Modificato da Science 2002



2

MORTALITY AT OLDER AGES

Annual rate of decline:

3% for octuagenarians

2% for nonagenarians

Japan

France

Sweden

England

Iceland

USA

Science 1998

-10,3%

-26,5%

-4,6%

-26,5%

9,8%

26,5%

19,6%

78,5%

99,3%

362,2%

21,1%

53,3%

-50 50 150 250 350

65->90

≥ 85

75-84

65-74

15-64

0-14

0 %

Classi d’età in anni

2020 2051

PROIEZIONE ISTAT (2006) - IPOTESI MEDIA -Variazioni percentuali nelle singole classi d’età rispetto alle corrispondenti

grandezze osservate nel 2004



3

Aged under 15: the ten highest Aged over 75: the ten highest

FR Cayenne 30.1% IT Trieste 13.2%

FR Saint Denis 25.5% IT Bologna 13.0%

UK Derry 25.0% IT Firenze 12.3%

FR Pointe-a-Pitre 22.4% FR Nice 11.8%

PT Ponto Delgada 22.1% IT Genova 11.7%

UK Birmingham 22.0% IT Ancona 11.0%

UK Bradford 21.9% IT Venezia 10.8%

PL Suwalki 21.6% IT Cremona 10.8%

FR Fort-de-France 21.2% PT Lisboa 10.3%

UK Stevenage 21.1% ES Barcelona 10.2%

Demographic, economic and social data

on 258 cities across Europe

EUSTAT, June 2004



4

♂

♀

LONGEVITA’ ECCEZIONALE E LIVELLO NON ECCESSIVO DI DISABILITA’

Coorte 1905 – PNAS 2008

♂+♀

--

--------

- - - - -0

50

100

92 94 96 98 100

ETA’

27,8%N 126

30,2%

N 338

34,1%

N 818

37,0%

N 1656

--

--------

- - - - -0

50

100

92 94 96 98 100

ETA’

53,3%

N 3038,1%N 84

43.0%N 242

44,6%N 578

♂

♀--

--------

- - - - -0

50

100

92 94 96 98 100

PE

RC

EN

TO

IN

DIP

EN

DE

NT

I

ETA’

69,9%N 156

32,7%N 156

32,8%N 422

36,1%N 1060

38,9%N 2234

♂ + ♀

Paziente moderno

Fragilità

Multimorbidità > 75 aa

Polifarmacoterapia

Incontinenza

Problemi nutrizionali

Cadute

Osteoporosi

Stato cognitivo

Funzione fisica

Tono dell’umore

Condizione socio-

economica

Anemia

Deficit

funzionale=

Sarcopenia

♀



5

Marengoni et al. JAGS 2009

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 1 2 3 4

No disability - no comorbidity

No disability - comorbidity (2 diseases)

No disability - comorbidity (3+ diseases)

Disability - no comorbidity

Disability - comorbidity (2 diseases)

Disability - comorbidity (3+ diseases)

Years

Su

rviv

al ra

te

Disability, more than multimorbidity, was predictive of mortality among older persons aged 80 years and older.

Landi F et al. J Clin Epidemiol. 2010



6

Paziente moderno

Fragilità

Multimorbidità > 75 aa

Polifarmacoterapia

Incontinenza

Problemi nutrizionali

Cadute

Osteoporosi

Stato cognitivo

Funzione fisica

Tono dell’umore

Condizione socio-

economica

Anemia

Deficit

funzionale=

Sarcopenia

♀

12

Fragilità: “... perdita progressiva della capacità

omeostatica”

• “being in a weakened state”

• “ailing, sickly, and infirm, as well as feeble, and lack of energy.”

• “being in a delicate state..”

• the opposite of hardiness

• “excess demand imposed on reduced capacity..”

• “a precarious balance easily perturbed”

• “at risk for adverse health outcomes”

• “sarcopenia”

• “underweight”

• “failure to thrive”

• “tendency to fall”

• “slowing mentation”



7

• Sindrome multifattoriale, determinata dalla

riduzione della fisiologica riserva funzionale e

della capacità di resistere a eventi stressanti

ambientali (capacità di omeostasi)

• Comporta un aumentato rischio di eventi clinici:

disabilità, ospedalizzazione, istituzionalizza-

zione, morte

• Condizione complessa e dinamica, della quale

si sono proposti numerosi modelli

Fragilità: definizione

Definizione operativa di fragilità in popolazione generale anziana – Cardiovascular Health Study

1. Forza (handgrip) nel quintile inferiore

2. Velocità del cammino nel quintile inferiore

3. Perdita di peso non intenzionale ≥4,5 kg nell’ultimo anno

4. Facile esauribilità

5. Livello di attività fisica nel quartile inferiore

PHENOTYPE FRAILTY INDEX (PFI)

Fragile: ≥3 componenti

Intermedio (prefragile): 1 o 2 componenti

Non fragile (robusto): 0 componenti

L Fried, et al. J Gerontol 2001



8

Riduzione della performance fisica e fragilità:

la Short Physical Performance Battery (SPPB)

Guralnik J, et al. J Gerontol Med Sci 1994; 49: 85

– Include tre test:•Test dell’equilibrio (fino a 10 secondi per prova)

– Piedi uniti– Semi-tandem – Tandem

•Test della marcia (4 m)

•Test della sedia

– Punteggio da 0 a 4 per ogni test, totale range 0-12

0 1 2 3 4 m

Assistenza all’ anziano

(RSA, ADI, Ospedale etc)

Organizzazione VMD



9

BM

J 1998;3

16:1

348-5

1



10

ESPERIENZA ADI ROVERETOBernabei et al. BMJ 1998; 316: 1348-51

Pre-ADI Post-ADI p

Numero di pazienti

ricoverati

536 (44.5) 317 (26.3) <0.001

Giorni totali di ricovero 15490 6417 0.001

Giorni in Ospedale

(media±±±±SD) - Per paziente

- Per ricovero

28.9±24.8

17.7±15.1

20.8±22.1

12.8±11.7

<0.001

<0.001

Landi et al. J Clin Epidemiol 2001 Sep;54(9):968-70

A new model of integrated home care for the elderly: impact on hospital use



11

Onder G JAGS 2007



12



13



14



15

Assistenza all’ anziano

(RSA, ADI, Ospedale etc)

Organizzazione VMD



16

LA VALUTAZIONE

MULTIDIMENSIONALE

La Valutazione Multidimensionale (VMD) è la

metodologia che tramite una vasta gamma di

test, misurazioni e scale di valutazione, capaci

di misurare le aree problematiche dell’ anziano

fragile, affianca il normale inquadramento

nosologico delle patologie del paziente. Questo

ne permette una conoscenza maggiore, in

particolare sul piano funzionale, cognitivo e

sociale ampliando la capacità diagnostica del

tradizionale esame obbiettivo.

Geriatric

Assessment

Technology:The State of the

Art

L.Z. RubensteinD. WielandR.Bernabei

KURTIS



17

ATTIVITA’ DEL VIVERE QUOTIDIANO (ADL)TIPO

CONTINENZA

SCORE

Autonomia completa 1

Necssità di essere ricordato o pulito o sporcarsi-bagnarsi più di una volta alla settimana o totale incontinenza 0

ALIMENTARSI


Un qualche aiuto durante il pasto o necssità di essere pulito dopo o disordinato tanto da dover essere aiutato o necessità di notevole aiuto per ogni pasto o totale non autosufficienza

0

VESTIRSI

Autonomia completa anche nello scegliersi i vestiti 1

Minore assistenza, assistenza moderata anche nello scegliersi i vestiti, maggiore assistenza anche se si sforza dicollaborare, non autosufficienza totale

0

CURA PERSONA(PULIZIA, CAPELLI, MANI,VOLTO,ABITI)


Minore assistenza (esempio radersi), assistenza moderata e supervisione, assistenza totale però si mantiene curato, rende vano qualsiasi sforzo degli altri

0

DEAMBULAZIONE


Solo dentro casa, deve essere aiutato, autonomo nella sedia a rotelle ma deve essere aiutato per spostarsi, confinato a letto

0

LAVARSI


Qualche aiuto dentro o fuori dalla vasca, può lavarsi faccia e mani ma non il resto, totale aiuto ma collaborante, non autosufficienza completa

0

ATTIVITA’ DEL VIVERE QUOTIDIANO (IADL)

TIPO DI ATTIVITA’ SCORE

USO TELEFONO


Fa bene solo i numeri che conosce 1

Risponde ma non fa i numeri 1

Non usa per niente il telefono 0

FARE ACQUISTI


Autonomo solo per le piccole spese 0

Necessita stabilmente di una compagnia 0

Assolutamente non autonomo/a 0

CUCINARE


Cucina solo se fornito/a da altri degli ingredianti 0

Scalda e serve cibi già preparati, ma mantiene una dieta adeguata

0

Assolutamente non autonomo/a

BIANCHERIA


Lavaggio piccoli capi, calzini ecc 1


TIPO DI ATTIVITA’

MEZZI DI TRASPORTO

SCORE


Solo taxi, nessun altro mezzo di trasposto 1

Mezzi pubblici solo se accompagnato 1

Auto o taxi solo se accompagnato 0


OSSERVANZA PRESCRIZIONI FARMACI


Autonomo solo per quanto preparato da altri 0


GESTIONE RISORSE


Spese giornaliere, ma neecessità di aiuto per il resto (andare alla banca ecc)

1

Assolutamente non autonomo 0



18

GERIATRIC DEPRESSION SCALE - GDS

SI NO1. È soddisfatto della sua vita? 0 12. Ha abbandonato molte delle sue attività e dei suoi interessi? 1 03. Ritiene che la sua vita sia vuota? 1 04. Si annoia spesso? 1 05. Ha speranza nel futuro? 0 16. È tormentato da pensieri che non riesce a togliersi dalla testa? 1 07. È di buon umore per la maggior parte del tempo? 0 18. Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto? 1 09. Si sente felice per la maggior parte del tempo? 0 110. Si sente spesso indifesa? 1 011. Le capita spesso di essere irrequieto e nervoso? 1 012. Preferisce stare a casa, piuttosto che uscire a fare cose nuove? 1 013. Si preoccupa frequentemente per il futuro? 1 014. Pensa di avere più problemi di memoria rispetto alla maggior parte delle persone? 1 015. Pensa che sia bello stare al mondo, adesso? 0 116. Si sente spesso abbattuto e triste, adesso? 1 017. Trova che la sua condizione attuale sia quasi indegna di essere vissuta? 1 018. Si tormenta molto pensando al passato? 1 019. Trova che la vita sia molto eccitante? 0 120. Le risulta difficile iniziare ad occuparsi di nuovi progetti? 1 021. Si sente pieno di energia? 0 122. Pensa di essere in una situazione priva di speranza? 1 023. Pensa che la maggior parte delle persone sia in condizioni migliori della sua? 1 024. Le capita spesso di turbarsi per cose poco importanti? 1 025. Ha frequentemente voglia di piangere? 1 026. Ha difficoltà a concentrarsi? 1 027. Si alza con piacere la mattina? 0 128. Preferisce evitare gli incontri sociali? 1 029. Le riesce facile prendere delle decisioni? 0 130. Ha la mente lucida come prima? 0 1Punteggio Totale: ___/30 0-10 assente, 11-16 lieve-moderata, maggiore di 17 grave

Second and third generation assessment instruments: the birth of standardization in geriatric care

The systematic adoption of "second-generation" comprehensive geriatric assessment

instruments, initiated with the Minimum Data Set (MDS) implementation in U.S.

nursing homes, and continued with the uptake of related MDS instruments

internationally, has contributed to the creation of large patient-level data sets. In the

present special article, we illustrate the potential of analyses using the MDS data to:

(a) identify novel prognostic factors; (b) explore outcomes of interventions in relatively

unselected clinical populations; (c) monitor quality of care; and (d) conduct

comparisons of case mix, outcomes, and quality of care. To illustrate these

applications, we use a sample of elderly patients admitted to home care in 11

European Home Health Agencies that participated in the AgeD in HOme Care (AD-

HOC) project, sponsored by the European Union. The participants were assessed by

trained staff using the MDS for Home Care, 2.0 version. We argue that the

harmonization by InterRAI of the MDS forms for different health settings, referred to

as "the third generation of assessment," has produced the first scientific,

standardized methodology in the approach to effective geriatric care

Bernabei R, Landi F, Onder G, Liperoti R, Gambassi G.

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Mar;63(3):308-13



19

Residents characteristics by country

SHELTER

NH residents

ADHOC

HC patientsIT

FR

DE

EN

CS

NL

S

NOIS

DK FI

Non EU countries

HC patients

USA

CA



20

Mortalità a 1 anno, in funzione del punteggio di rischio, nel sottogruppo “validazione”

0.5

11.5

0 100 200 300 400

Follow-up (mesi)

Mo

rtali

tà

Punteggio >11

Punteggio 8-11

Punteggio 4-7

Punteggio <4

Punteggio HR

95% CI

<4 1

4-7 2

1.7-3.4

8-11 2.9

2.5-3.4

>11 5.4

4.6-6.3

Un punteggio ottenuto da soli dati amministrativi predice la prognosi a lungo termine di anziani ospedalizzati

Di Bari et al J Gerontol 2010

Mortalità a 1 anno di pazienti ammessi in Medicina Interna e Geriatria, per classe di rischio

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Mo

rtalità Geriatria vs.

Medicina InternaHR 1.1 (0.7-1.6)

Punteggio <4

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0Punteggio 4-7

HR 1.0 (0.7-1.3)

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 100 200 300 400

Follow-up (mesi)

Mo

rtalità

Punteggio 8-11

HR 0.9 (0.7-1.1)

0 100 200 300 400

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Follow-up (mesi)

Punteggio >11

HR 0.7 (0.6-0.9)

Ultra75enni ospedalizzati ad alto rischio hanno una prognosi a lungo termine migliore se

ricoverati in Geriatria

Di Bari et al J Gerontol 2010



21

Relazione tra fragilità, disabilità e comorbosità secondo il PFI

L Fried, et al. J Gerontol 2001

Disabilità(n=67) Comorbosità

(n=2131)

Fragilità26.6%

(n=98)

(n=196)

5.7%

(n=21)46.2%

(n=170)

21.5%

(n=79)

42

Di Tommaso et al. Notiziario ISS 24(1), 2011

Roberto Bernabei

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