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Editorial

19/3-S1

UMA PUBLICAÇÃO DA Associação Médica de Minas

Gerais – AMMG • Conselho Regional de Medicina de Mi-

nas Gerais – CRM-MG • Cooperativa Editora e de Cultura

Médica Ltda. – Coopmed • Faculdade de Ciências Médi-

cas de Minas Gerais – FCMMG • Faculdade de Medicina

da UFMG – FM/UFMG • Faculdade da Saúde e Ecologia

Humana – FASEH • Federação Nacional das Cooperati-

vas Médicas – Fencom • Secretaria de Estado da Saúde

de Minas Gerais – SES/MG • Secretaria Municipal de Saú-

de de Belo Horizonte – SMSa/BH • Sindicato dos Médicos

do Estado de Minas Gerais – Sinmed-MG • Unimed-BH

Cooperativa de Trabalho Médico Ltda – Unimed-BH.

Diretoria Executiva do Conselho GestorFrancisco José Penna – Presidente •

Helton Freitas – Diretor Financeiro •

Marcelo Gouvea Teixeira – Diretor de Relações Institucionais •

Conselho GestorAmélia Maria Fernandes Pessôa (Sinmed-MG) •

Antônio Carlos Martins Guedes (Coopmed) • Assuero

Rodrigues da Silva (FASEH) • Ciro José Buldrini

Filogônio (Fencom) • Cláudio de Souza (CRM-MG) •

Francisco José Penna (FM/UFMG) • Helton Freitas

(UNIMED-BH) • Marcelo Gouvea Teixeira (SMSa-BH)

• José Côdo Albino Dias (AMMG) • Ludércio Rocha

de Oliveira (FCMMG) • Nery Cunha Vital (SES/MG) •

Editor AdministrativoMaria Piedade Fernandes Ribeiro Leite

Secretária Suzana Maria de Moraes Miranda

Normalização Bibliográfi caMaria Piedade Fernandes Ribeiro Leite

RevisãoMagda Barbosa Roquette Taranto

Projeto gráfi co: José Augusto Barros

Produção Editorial: Folium

Tiragem: 1000 exemplares

Indexada em: LILACS – Literatura Latino-Americana

em Ciências da Saúde; PERIODICA – Indice de Revistas

Latinoamericanas; LATINDEX – Sistema Regional de

Información en Linea para Revistas Científi cas de

América Latina, el Caribe y Portugal.

Versão online: http://rmmg.medicina.ufmg.br/

Início da Publicação: v.1, n.1, jul./set. 1991

Correspondências e artigos

Revista Médica de Minas Gerais

Faculdade de Medicina da UFMG

Av. Prof. Alfredo Balena, 190 – Sala 12

30130-100 – Belo Horizonte. MG.Brasil

Telefone: (31) 3409-9796

e-mail (artigos): [email protected]

e-mail (correspondências): [email protected]

Prezados leitores,

A Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais – SAMG informa com

grande alegria e entusiasmo que, em 2009, completamos o nono ano de

publicações de artigos de revisão em anestesiologia.

Neste ano, buscando ampliar a visibilidade e a qualidade das matérias

veiculadas por meio da indexação em base de dados bibliográficas, alcan-

çamos um marco importante, pois, conforme anunciado no editorial do ano

passado, iniciamos preciosa parceria com a Revista Médica de Minas Gerais

- RMMG, que passará doravante, de forma suplementar, a editar os trabalhos

de interesse da SAMG. Com tais alterações os trabalhos publicados passarão

a ser distribuídos, semestralmente, como suplemento da RMMG.

Assim, nossas publicações passam a ser indexadas na base de dados

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS

e disponibilizada na Internet, texto completo, no site da RMMG

< http://rmmg.medicina.ufmg.br.> e no site da SAMG < www.samg.org.br.>.

Ao concretizarmos esta parceria caminhamos firmes, em direção ao

nosso maior objetivo, para fomentar as publicações científicas aos nossos

leitores e associados, solidificando a publicação como um poderoso instru-

mento de educação médica continuada no âmbito da comunidade médica.

Mantivemos, em 2009, a base ideológica proposta nos últimos anos, tra-

zendo para debate artigos de revisão do seguinte tema central – ANESTESIA

EM OBSTETRÍCIA, uma subespecialidade da anestesiologia em constante

progresso da ciência médica e dos recursos disponíveis a esta especialida-

de que desafia até mesmo os anestesiologistas mais experientes.

Anelamos que esta edição possa ser um importante instrumento

para a reciclagem dos conhecimentos, a fim de ser utilizado na prá-

tica diária. Agradecemos, desde já, a todos que colaboraram para a

realização desta nova fase.

A Comissão Editorial

Conselho Editorial do Suplemento da Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais

Coordenadores: Dr. Emerson Seiberlich Rezende, Dr. Wagner Fernandes Júnior,

Membros: Dr. Adriano Bechara de Souza Hobaika, Dra. Eliane Cristina de

Souza Soares, Dr. Fabiano Souza Araújo, Dr. José Roberto de Rezende Costa, Dr.

Ziltomar Donizetti de Oliveira Borges,

Contatos:

Sociedade de Anestesiologia de Minas Gerais

Rua Eduardo Porto, 575 - B. Cidade Jardim

30.380-060- Belo Horizonte/MG

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Rev Med Minas Gerais 2008; 19(3 Supl 1): S1-S80

sumário

19/3-S1

3 • Analgesia de parto: bases

anatômicas e fisiológicas

Labor analgesia: anatomical and physiological bases

Magda Lourenço Fernandes, Flavia

Costa Junqueira de Andrade

7 • Analgesia de parto:

bloqueios locorregionais e

analgesia sistêmica

Labor analgesia: regional and sistemic analgesia

Juliana Faria de Freitas, Sofia Meinberg

15 • Fisiologia e farmacologia da

placenta: efeitos da anestesia

sobre o útero, placenta e feto

Placental physiology and pharma-cology: effects of anesthesiaon the uterus, placenta and fetus

Leandro Fellet Miranda Chaves, Ita-

gyba Martins Miranda Chaves, Hellen

Bedin Bonin, Tássia Veloso Gomes

24 • Condutas anestésicas

nas síndromes hemorrágicas

obstétricas

Anesthetic management in obstetrical hemorrhagic syndromes

Alcebíades Vitor Leal Filho, Marilene

Miranda Araújo, Carlos Alexandre de

Freitas Trindade, Vinícius Caldeira

Quintão

Artigos de Revisão 34 • Manejo anestésico na

gestante obesa mórbida

Anesthetic management for the mor-bidly obese pregnant woman

Dener Augusto Diniz, Izabela Fortes

Lima

52 • Cefaleia pós-punção da

dura-máter em obstetrícia

Post-spinal punction headache after obstetric anesthesia

Vinicius La Rocca Vieira; Carlos

Furtado Macedo, Elson José Martins

de Sousa Júnior

59 • Embolia por líquido

amniótico

Amniotic fluid embolism

Bruno Carvalho Cunha de Leão,

Yerkes Pereira e Silva

70 • Anestesia para cirurgia

não-obstétrica durante a

gravidez

Anesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy

Walkíria Wingester Vilas Boas,

Michelle Reis de Lucena, Renata da

Cunha Ribeiro

80 • Normas de publicação


Capa: Logomarca da Sociedade de

Anestesiologia de Minas Gerais

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(3 Supl 1): S3-S6 3

ARTIGO DE REVISÃO

Instituição:Santa Casa de Belo Horizonte

Endereço para correspondência:Magda Lourenço Fernandes

Rua: Padre Marinho, 480/1206; Santa Efigênia

Belo Horizonte, MG

CEP: 30140-040

E-mail: [email protected]

1 Anestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte e do

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas

Gerais (UFMG). Responsável pelo Centro de Ensino e Trei-

namento (CET) da Santa Casa de Belo Horizonte2 Anestesiologista da Santa Casa de Belo Horizonte e do

Biocor Instituto

RESUMO

Parto normal pode produzir significante dor, requerendo tratamento apropriado. A

dor do parto é um fenômeno complexo, influenciado por características anatômicas

e fisiológicas, além de fatores psicossociais e culturais. O conhecimento da natureza

multifatorial da dor é requisito básico para se realizar adequada analgesia de parto.

Analgesia de parto promove conforto e bem-estar da mãe e pode melhorar as condi-

ções do feto. Esta revisão faz uma abordagem dos aspectos anatômicos e fisiológicos

do parto normal e das particularidades da dor do parto, objetivando orientar a conduta

anestésica na analgesia de parto.

Palavras-Chave: Parto Normal; Trabalho de Parto/fisiologia; Dor de Parto; Analgesia

Obstétrica; Analgesia Epidural.

ABSTRACT

Labor can produce significant pain requiring appropriate management. Labor pain is influenced by anatomical, physiological, psychological and cultural characteristics. Knowledge of the nature of pain is essential to perform the adequate analgesia. Labor analgesia increases mother’s satisfaction and may improve fetal condition. This review aims to guide professionals in order to provide the best anesthetic management of labor pain considering its anatomical and physiological characteristics.

key words: Natural Childbirth; Labor Obstetric/physiology; Labor Pain; Analgesia, Ob-stetrical; Analgesia, Epidural.

INTRODUÇÃO

O parto normal tem características individuais, na dependência de fato-

res anatômicos e fisiológicos da mãe. A dor resultante desse processo é uma

resposta complexa, subjetiva e multidimensional a um estímulo sensorial ge-

neralizado.1 Fatores psicológicos, culturais e ambientais podem aumentar a

sensibilidade da paciente à dor e piorar seu desconforto durante o trabalho

de parto (TP). Uma eficaz analgesia de parto controla a dor e a ansiedade

materna, beneficiando o binômio mãe-feto.2 O objetivo desta revisão é dis-

cutir as bases anatômicas e fisiológicas do trabalho de parto e a origem mul-

tifatorial da dor de parto, cujo conhecimento é fundamental para se realizar

adequada analgesia.

Labor analgesia: anatomical and physiological bases

Magda Lourenço Fernandes1, Flavia Costa Junqueira de Andrade2

Analgesia de parto: bases anatômicas e fi siológicas



medula espinhal nos segmentos T10 a L1. Essas fi-

bras passam pelo útero, pelo plexo cervical e pelo

plexo hipogástrio até atingir a medula. Quando a

dor do início do TP é de pouca intensidade, seus

impulsos são transmitidos pelos segmentos espi-

nhais T10 e T11, mas, quando se torna mais intensa,

atinge T12 a L1. 5

Segundo estágio

Compreende o intervalo entre a dilatação cervi-

cal total até a saída do feto. Durante o segundo es-

tágio surge o componente somático da dor devido à

distensão no assoalho pélvico, vagina e períneo. Es-

sas informações são transmitidas pelo nervo puden-

do, que é composto de fibras somáticas sacrais (S2 a

S4). Além da inervação sensitiva da vagina, vulva e

períneo, os nervos pudendos fazem a inervação mo-

tora a vários músculos da pelve e região perineal.

Outras estruturas vizinhas, como anexos, peritônio

parietal, bexiga e reto sofrem tração. Portanto, a dor

é intensa e possui componente visceral e somático,

com fibras que penetram na medula nos segmen-

tos T10 a S4.5 Quando se utiliza analgesia, essa fase

pode perdurar até duas horas nas pacientes multípa-

ras ou até três horas nas pacientes nulíparas.4

Terceiro estágio

Compreende o período entre a saída do feto até a

expulsão das membranas fetais e da placenta. Ocor-

re aumento do retorno venoso por descompressão

da veia cava e pela autotransfusão materna, resul-

tante da contração uterina. A maior complicação ob-

servada nesse período é a hemorragia, que merece

especial atenção do anestesiologista. Porém, as per-

das sanguíneas durante o parto vaginal raramente

são expressivas, limitando-se a um total de 500 mL,

devido à rápida contração do miométrio após a de-

quitação e ao estado de hipercoagulação materna.6

BASES FISIOLÓGICAS DO TRABALHO DE PARTO

A fisiologia do parto é complexa, o que dificulta

até mesmo o diagnóstico de início do TP. Altera-

ções no colo e na frequência das contrações uteri-

BASES ANATÔMICAS DO TRABALHO DE PARTO

Do ponto de vista anatômico, sabe-se que múlti-

plas estruturas estão envolvidas no TP. O miométrio,

o colo uterino, a placenta e o feto agem em conjunto

para assegurar o sucesso do parto. Esse sucesso de-

pende, ainda, das diferenças no formato e no tama-

nho da pelve. Assim sendo, embora a contratilidade

uterina seja importante, ela não é um fator isolado.3

A inervação uterina é complexa. A inervação

funcional é feita por nervos parassimpáticos prove-

nientes de S2 a S4 e nervos simpáticos provenien-

tes de T7 a T8, que inervam também a bexiga e a

porção superior da vagina. Já o períneo é inervado

pelo nervo pudendo, que entra na medula espinhal

no nível de S2 a S4. A inervação sensitiva do útero,

responsável pela percepção da dor do parto, se faz

através de fibras aferentes viscerais provenientes

do corpo uterino, que entram na medula espinhal

no nível de T11 e T12. O colo uterino, a vagina e o

períneo são inervados por nervos que entram na

medula no nível de S2 a S4. Como parte das fibras

nervosas uterinas atinge a medula espinhal em

nível alto, é fácil entender-se por que o bloqueio

sacral por si só não seria suficiente para promover

adequada analgesia e anestesia, particularmente

durante o primeiro estágio do TP. 4

Os impulsos dolorosos do TP são transmitidos

por fibras A delta e C.5 A dor assume características

e intensidade diferentes, de acordo com a progres-

são do parto. Didaticamente, o TP foi dividido em

estágios, nos quais se diferem essas estruturas ana-

tômicas que, controladas por estímulos nervosos,

vão atuar contribuindo para a expulsão do feto. O

conhecimento desses estágios é fundamental para

o planejamento da analgesia de parto.

ESTÁGIOS DO TRABALHO DE PARTO

Primeiro estágio

Compreende o intervalo entre o início do traba-

lho de parto e a completa dilatação cervical. A dor,

basicamente visceral, é causada pelas contrações

uterinas, pela dilatação do colo do útero e pela dis-

tensão do segmento inferior do útero.6 Os impul-

sos dolorosos são transmitidos por fibras viscerais

que acompanham as fibras simpáticas e entram na



deve ser minimizada sempre que possível, sendo

indicado o posicionamento da gestante em decú-

bito lateral esquerdo durante e após a aplicação

da analgesia.2,6

A DOR DO PARTO E A ANALGESIA

A Associação Internacional para o Estudo da

Dor (IASP) conceitua dor como sendo uma experi-

ência sensorial e emocional desagradável associa-

da a dano tecidual atual ou potencial ou descrita

em termos daquele dano. A dor do parto se destaca

entre dores agudas ou crônicas porque, diferente-

mente destas, ela não está associada a uma doença,

mas sim à mais básica e fundamental das experiên-

cias de vida: o início de uma nova vida. O motivo

pelo qual esse processo fisiológico causa dor tem

sido objeto de debates religiosos e filosóficos.1

Embora dor aguda, como a do parto, tenha duas

dimensões, a sensorial e a afetiva, tanto na pesquisa

como na prática clínica o foco primário de avaliação

da dor do parto é frequentemente a transmissão física

do estímulo doloroso, e não a dor como uma experi-

ência sensorial e afetiva. Porém, o grau de sofrimento

que causa a dor é altamente variável de acordo com

as características do parto, perfil físico e psicossocial

da mulher, variações culturais, tipo de ambiente e de

cuidado dispensado à paciente nesse momento. O

entendimento de todos esses fatores que influenciam

a experiência da dor do parto é complexo e limitado,

até mesmo pela qualidade e quantidade de pesquisas

disponíveis. Entretanto, em relação à intensidade da

dor, estudos mostraram que a do parto tem escores

comparáveis às de outras condições clínicas como

câncer não-terminal, neuralgia pós-herpética, dor de

dente, artralgias e dor da amputação de um artelho.1

Dor não controlada durante o TP resulta au-

mento nas catecolaminas circulantes, o que pode

levar à diminuição do fluxo sanguíneo uterino

com alterações na frequência cardíaca fetal. As

consequências endócrino-metabólicas dessa dor

se assemelham à resposta ao trauma cirúrgico,

com aumento também na concentração plasmáti-

ca de endorfinas, lactato e ácidos graxos, gerando

acidose metabólica fetal e materna.5,8

Por outro lado, adequada analgesia de parto

pode beneficiar a mãe e, indiretamente, o feto. A

partir dela consegue-se controlar o exagerado au-

mento da frequência cardíaca, do débito cardíaco

nas são provavelmente os dois sinais clínicos mais

usados para avaliar o parto, embora este último

não reflita a força do parto. Controvérsias também

persistem sobre qual o melhor meio para se avaliar

e quantificar a contratilidade uterina. Na fase pre-

coce do TP, as contrações tipicamente têm pico de

intensidade entre 25 e 30 mmHg, chegando a 60 a

65 mmHg durante o segundo estágio. A avaliação

da performance uterina baseada somente na am-

plitude das contrações é falsa, já que a intensidade

destas varia com a fase do TP, o tratamento da dor

e a necessidade de recursos para contrair o útero.3

Durante a gestação ocorre aumento dos níveis

de progesterona na grávida, visando preparar seu

organismo para enfrentar o TP. Entre outras ações,

a progesterona promove mais sensibilidade dos

nervos aos anestésicos locais, fazendo com que

menores doses por dermátomos sejam eficazes,

tanto na analgesia peridural ou subaracnoidea.2,7

Essa reduzida necessidade de anestésicos

no neuroeixo tem sido também atribuída ao

ingurgitamento venoso peridural, comum após

a segunda metade da gravidez. O aumento da

pressão no espaço peridural promove disper-

são cefálica do anestésico, resultando em níveis

mais altos de bloqueio simpático. O ingurgita-

mento venoso ocorre devido à pressão do úte-

ro sobre a veia cava inferior, a aorta e os vasos

ilíacos. Consequentemente, o retorno venoso

ao coração passa a ser feito através de um com-

plexo sistema de anastomoses de tributárias da

veia cava inferior com as veias vertebrais.2,7,8

O ingurgitamento venoso peridural não só au-

menta a área de absorção do anestésico local

como facilita a punção acidental de vasos san-

guíneos. Ele também propicia a cateterização

desses vasos durante a realização da anestesia

peridural contínua, o que pode resultar graves

consequências. Desse modo, para a realização

de bloqueios do neuroeixo na gestante, a dose

e o volume do anestésico local devem ser redu-

zidos, independentemente se a administração

será peridural ou subaracnoidea. Além disso, a

injeção deve ser feita lentamente e no intervalo

entre contrações uterinas.5

A compressão aorto-cava é um aspecto de fun-

damental importância na fisiologia da gestante.

Sua relevância é ainda maior durante o TP, prin-

cipalmente se a paciente está em posição supina.

Para evitar prejuízos ao feto, essa compressão



anatômicos, fisiológicos e psicossociais envolvidos

na origem da dor. A analgesia deve visar ao bene-

fício mútuo para mãe e feto. Realizá-la de forma

criteriosa e embasada no conhecimento científico

disponível é, portanto, mais que uma responsabili-

dade, um dever do médico anestesiologista.

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col. 2002; 186:S16-24.

2. Gautier P, Jew E, Deschner B, Santos AC. Obstetric re-

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McGraw-Hill; 2007. p.697-718.

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Garfi eld RE, Weiner C. The forces of labour. Fet Mat

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tetrícia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2007. p.73-96.

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9. Mayberry LJ, Clemmens R, De A. Epidural analgesia

side effects, co interventions, and care of women dur-

ing childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gyne-

col. 2002; 186:S81-93.

10. Liu EHC, Sia ATH. Rates of cesarean section and in-

strumental vaginal delivery in nulliparous women

after low concentration epidural infusions or opioid

analgesia: systematic review. BMJ. 2004; 328:1410.

11. Eberle AS, Ganem EM, Módolo NSP, Amorim RB, Naka-

mura G, Marques CD et al. Interação entre analgesia

de parto e o seu resultado. Avaliação pelo peso e ín-

dice de Apgar do recém-nascido. Rev Bras Anestesiol.

2006; 56:43-5.

12. Abenhaim HA, Fraser WD. Impact of pain level on

second-stage delivery outcomes among women with

epidural analgesia: results from the PEOPLE study. Am

J Obstet Gynecol. 2008; 199:500.e1-e6.

e da pressão arterial maternas, resultantes de con-

trações uterinas dolorosas. Esse efeito se deve à

redução da secreção de catecolaminas maternas.2

A analgesia regional pode também beneficiar o

feto por cessar a hiperventilação materna em respos-

ta à dor. A hiperventilação promove aumento do vo-

lume minuto e do consumo de oxigênio na mãe. Isto

resulta em hipocarbia e alcalemia maternas, vaso-

constrição umbilical importante e redução do fluxo

sanguíneo umbilical e da tensão de oxigênio arterial

fetal. Pode ocorrer desvio para a esquerda na curva

de dissociação da hemoglobina, com aumento da afi-

nidade do oxigênio pela hemoglobina materna, difi-

cultando a sua transferência placentária para o feto.2,5

Embora seus benefícios sejam descritos e a

analgesia epidural seja amplamente aceita pelo

aumento do conforto materno, possíveis efeitos

indesejáveis ainda são motivo de controvérsia em

relação a essa técnica.9 Entre os riscos temidos

estão hipotensão arterial, prolongamento do TP,

aumento da prevalência de mau posicionamento

fetal,3 instrumentação do parto10 e necessidade de

ocitócitos.9 Recentes estudos avaliando a relação

causa-efeito sugerem que as associações citadas

são confundidas pela distocia, uma vez que esta

aumenta a dor e a necessidade de medicação adi-

cional. Portanto, a partir da revisão de vários estu-

dos, concluiu-se que o uso da anestesia epidural

não altera significativamente os resultados do TP

quando a ocitocina é usada.3 Quanto às condições

fetais, uma pesquisa que avaliou o peso e o índice

de Apgar do recém-nascido mostrou que técnicas

de analgesia peridural contínua e duplo bloqueio,

com baixas doses de anestésicos, não interferiram

nesses resultados.11 Outro estudo avaliou a influ-

ência da analgesia nos eventos obstétricos ocorri-

dos durante o parto e concluiu que uma analgesia

subótima está relacionada a índice mais alto de

intercorrências obstétricas como fórceps e cesa-

riana em relação à ótima analgesia.12 Isto reforça

a importância dos nossos esforços em otimizar a

técnica da analgesia de parto.

CONCLUSÃO

A realização de adequada analgesia de parto

requer conhecimentos acerca da natureza multifa-

torial da dor relacionada ao trabalho de parto. Nes-

te contexto, é importante considerar os aspectos


ARTIGO DE REVISÃO

Instituição:CET/SBA Santa Casa de Belo Horizonte

Endereço para correspondência:Rua: Cláudio Manuel, 632/1103

Bairro: Funcionários

Belo Horizonte, MG

CEP: 30140-100


1Anestesiologista. Título Superior de Anestesiologia pela

Sociedade Brasileira de Anestesiologia (TSA/SBA); Anes-

tesiologista da Maternidade Hilda Brandão; Instrutora do

CET da Santa Casa de Belo Horizonte; Médica Intensivista

do Hospital Municipal Odilon Behrens, 2Anestesiologista da Maternidade Hilda Brandão, Respon-

sável pela Clínica de Dor da Santa Casa de Belo Horizonte,

RESUMO

Está bem estabelecido que a analgesia de parto promove alívio eficaz, confiável e segu-

ro para as dores do trabalho de parto e do período expulsivo. O objetivo desta revisão

é discutir as opções disponíveis ao anestesiologista para realização desta técnica e,

portanto, contribuir na promoção do parto humanizado.

Palavras-chave: Parto Normal; Trabalho De Parto; Dor De Parto; Analgesia Obstétrica;

Analgesia Epidural; Raquianestesia.

ABSTRACT

It is well known that labor analgesia provides effective, reliable and safe pain relief dur-ing labor and delivery. The objective of this review is to discuss the alternatives available, which will, eventually, contribute to a more humanized delivery.

Key words: Natural Childbirth; Labor Obstetric; Labor Pain; Analgesia, Obstetrical; Analge-sia, Epidural; Anesthesia Spinal.

INTRODUÇÃO

O controle da dor durante o trabalho de parto tem longa história. Há relatos de uso

de opiáceos, bebidas alcoólicas e poções inaladas, ingeridas ou aplicadas na pele da

mulher em trabalho de parto na China antiga, Pérsia e na Europa da Idade Média.1 A

Rainha Vitória (1819-1901) é conhecida pelo reinado mais longo que o Reino Unido já

teve. Foram 64 anos como rainha, originando o termo “Era Vitoriana”. Incorporou a

Índia ao Império Britânico, testemunhou a Revolução Industrial e casou-se por amor.

Poderosa, ousada e humana, sucumbiu às dores do parto durante o nascimento do

oitavo filho. Pois também foi a primeira parturiente a receber alívio eficaz para seu

sofrimento por meio da analgesia de parto fornecida por um anestesiologista.2

Muito se evoluiu desde então: técnicas anestésicas, novas drogas, conhecimen-

tos sobre fisiopatologia de mãe e filho e sobre a dinâmica do trabalho de parto.

Hoje, o alívio da dor e do sofrimento, qualquer que seja sua natureza, tornou-se com-

promisso e obrigação do médico.3 A Organização Mundial da Saúde recomenda a

humanização da assistência ao parto e isso inclui o incentivo ao parto vaginal, ao

aleitamento materno, ao alojamento conjunto e à presença de acompanhante. Ao

promover o parto natural sem dor, o anestesiologista se torna parte fundamental do

processo de humanização do atendimento à gestante.4 A literatura é extensa e rica

sobre as opções de que se dispõe para aliviar o sofrimento da mãe sem, contudo,

trazer prejuízo para ela ou o filho. Faz-se aqui uma revisão das opções disponíveis

Labor analgesia: regional and sistemic analgesia

Juliana Faria de Freitas1, Sofia Meinberg2

Analgesia de parto: bloqueioslocorregionais e analgesia sistêmica


Analgesia de parto: bloqueios locorregionais e analgesia sistêmica

3. Revisão do material de intubação, ventilação

e aspiração, além de drogas de apoio às possí-

veis complicações e situações de emergências.

4. Monitorização: a paciente deverá ser monito-

rizada durante a realização da analgesia com

medidas intermitentes de pressão arterial (a

cada cinco minutos nos primeiros 30 minutos e

a seguir a cada 30 minutos até o nascimento) e

monitorização contínua de oximetria de pulso,

cardioscopia, frequência cardíaca; a monitori-

zação dos batimentos cardiofetais não deve ser

negligenciada, podendo ser de forma contínua

ou intermitente.

5. Atenção especial deve ser dada ao deslocamen-

to do útero para a esquerda, com o objetivo de

promover descompressão aorto-cava e evitar am-

bos: a hipotensão materna e a má-perfusão fetal.

6. Vasopressores disponíveis (Tabela 2): devem

ser usados quando houver baixa da pressão ar-

terial materna a despeito do deslocamento do

útero para a esquerda.7

7. Punção venosa com cateter 20 ou 18 G. O volume

da hidratação intravenosa é outro ponto contro-

verso. Entretanto, a tendência atual tem sido a

diminuir essa hidratação, inclusive a expansão

volêmica, com cristaloides antes da realização

dos bloqueios espinhais, para que não ocorra al-

teração da dinâmica uterina por diminuição da

concentração plasmática da ocitocina endógena.

8. Deambulação é permitida somente após o exa-

me realizado pelo anestesiologista, constatan-

do ausência de bloqueio motor e estabilidade

hemodinâmica nas posições deitada, sentada

e em pé. Deve-se confirmar a ausência de con-

traindicação obstétrica para deambular e de

realização de monitorização fetal contínua. A

parturiente deve deambular por períodos de, no

máximo, 15 minutos, com acompanhante de um

lado e suporte de soro do outro lado. Em nenhu-

ma circunstância deve deambular sem acompa-

nhante. Deve-se delimitar a área disponível para

deambulação durante o trabalho de parto.

ao anestesiologista para realizar a analgesia de parto

de forma eficaz e segura. Ressalta-se, também, a im-

portância da educação, informação e esclarecimento

à sociedade, para que ocorra o resgate da participa-

ção ativa do casal durante o nascimento. O objetivo

final é reverter o despreparo psicológico e cultural,

minimizar o medo da dor e privilegiar o bem-estar

da gestante, parturiente, recém-nascido e puérpera.5

PREPARO PRÉ-ANALGESIA

1. Avaliação pré-anestésica cuidadosa e comple-

ta das gestantes (história clínica, exame físico,

pré-natal, evolução do trabalho de parto).

2. Quanto ao jejum, é permitida a ingestão de líqui-

dos claros como água, suco de frutas sem pol-

pa, chá claro, café preto, isotônicos. A literatura

não é clara se há limites no volume de ingestão,

mas sugere que seja oferecido em pequenas

quantidades. A preocupação com a aspiração

do conteúdo gástrico é real e séria, porém o ris-

co está quase totalmente associado ao uso da

anestesia geral (Tabela 1). Portanto, o grau de

risco está diretamente relacionado à frequência

com que a anestesia geral acompanha o parto,

e esse risco é muito baixo. Além disso, mesmo

o jejum prolongado na grávida não garante es-

vaziamento gástrico. Recomenda-se atenção e

cuidado adicional nos casos de obesidade mór-

bida, diabetes mellitus, via aérea difícil.6

Tabela 1 - Estratégias para minimizar o efeito da aspiração do conteúdo gástrico

Neutralização da acidez gástrica (antiácidos não particulados)

Citrato de sódio 0,3 M 15-30 ml VO antes da analgesia

Pró-cinéticoMetoclopramida 10mg EV 10 minutos antes da analgesia

Inibidor de secreção gástrica

Ranitidina 50 mg EV 30 minutos antes da analgesia

Tabela 2 - Vasopressores mais usados em anestesia obstétrica

Droga Apresentação Diluição Concentração Bolus EV

Efedrina 50 mg/1ml 9 ml SF0,9% 5 mg/ml 5-10 mg

Fenilefrina 10 mg/1ml 200 ml SF0,9% 50 mcg/ml 50 mcg

Metaraminol 10 mg/1ml 50 ml SF0,9% 200 mcg/ml 200 mcgEV: endovenoso



provam sua superioridade frente a essa droga.

Não há registros de diminuição da contratilidade

uterina ou prolongamento de trabalho de parto,

porém, assim como os demais opioides, pode cau-

sar depressão respiratória e bradicardia no feto.

Ressalta-se que a administração repetida aumenta

a meia-vida de decaimento.

O alfentanil e sufentanil não apresentam vanta-

gens frente a este, são mais onerosos e, portanto,

pouco utilizados em analgesia sistêmica para tra-

balho de parto.

REMIFENTANIL

É um agonista μ puro, potente, de ação ultra-

curta, utilizado há mais de uma década em anes-

tesia. Em obstetrícia, inicialmente era indicado

em cesarianas de gestantes cardiopatas ou em

pré-eclâmpsia na anestesia geral ou associado à

peridural. Apresenta rápido início de ação e elimi-

nação por esterases plasmáticas em metabólitos

inativos, o que permite administrações prolonga-

das sem acúmulo. Essas características o tornam

uma droga bem indicada em analgesia de trabalho

de parto. O remifentanil cruza a barreira placentá-

ria com facilidade, porém apresenta grande volu-

me de distribuição e rápido metabolismo. Pode ser

administrado em bolus, infusão contínua ou em

associação, dos dois modos, sendo que o aumento

intermitente de bolus, conforme a necessidade, é

o método mais seguro e adequado, pois permite

ajuste de dose conforme a individualidade, evitan-

do-se os efeitos colaterais. O tempo entre o início

do bolus e o efeito é de aproximadamente dois mi-

nutos e o fim da contração coincide com o efeito

máximo. Uma série de casos relata a eficácia do

remifentanil, porém os achados são inconsistentes

em relação aos efeitos colaterais. Há referências a

diversos modos de administração e doses, varian-

do de 0,5 a 0,9 mcg/Kg em bolus, com intervalos de

dois a cinco minutos e infusão contínua de 0,05 a

0,1 mcg/Kg/min. Em baixas doses geralmente não

apresenta efeito clínico e em altas doses há mais

efeitos colaterais. Essa droga tem sido indicada

pela administração fácil e por sua farmacocinética

previsível quando está contraindicada analgesia

regional, mas certamente há a necessidade de in-

vestigação científica para a concretização de sua

indicação em analgesia obstétrica.9

ANALGESIA SISTÊMICA

A analgesia sistêmica é considerada método al-

ternativo, sendo indicada quando há contraindica-

ções aos bloqueios regionais ou na ausência de re-

cursos para a realização dos mesmos. Analgésicos

podem ser administrados por diversas vias, como

a intramuscular, inalatória e endovenosa, porém

a última possibilita rápido efeito terapêutico e,

consequentemente, titulação de doses. O desafio

é identificar o analgésico com as melhores carac-

terísticas farmacocinéticas, ou seja, rápido início e

declínio de ação, independentemente da via, que

permita flexibilidade na utilização, já que a efici-

ência da analgesia e o aparecimento de efeitos

colaterais, são dose-dependentes. Muito opioides

são utilizados, entretanto, é notório o fato de que

produzem analgesia incompleta e, dependendo do

tipo e quantidade utilizadas, podem trazer efeitos

colaterais para mãe e feto. Todos os medicamen-

tos dessa classe atravessam a barreira placentária.

Quanto maior a concentração plasmática na mãe,

maior será a transferência.8

MEPERIDINA

Largamente utilizada, principalmente por obs-

tetras, devido à familiaridade e baixo custo, porém

sua eficácia vem sendo questionada em relação

ao alívio parcial da dor, possibilidade de depres-

são respiratória, bradicardia fetal, redução da

contração uterina e prolongamento da fase ativa

do trabalho de parto. Os efeitos no recém-nascido

ocorrem entre uma e quatro horas após a admi-

nistração intramuscular, portanto, deve-se avaliar

o momento da realização da analgesia para evitar

depressão fetal ao nascimento, sendo que essa de-

pressão neurocomportamental pode persistir por

um a cinco dias, apesar do uso de baixas doses. A

meperidina tem como metabólito ativo a normepe-

ridina, que apresenta meia-vida longa, responsável

por efeitos colaterais, inclusive excitabilidade de

sistema nervoso central.7,9

OPIOIDES LIPOFÍLICOS

O fentanil é aproximadamente 800 vezes mais

potente que a meperidina e vários estudos com-



produzem boa analgesia, nenhuma amnésia e boa

cooperação da parturiente. Devido ao evidente risco

de aspiração da gestante, deve-se sempre manter o

contato verbal com a paciente e, quando necessário,

superficializar. A administração pode ser intermiten-

te, conforme a necessidade, e com ajuda em fase

avançada do trabalho de parto. O anestésico presen-

te na corrente sanguínea materna será transferido

pela placenta, porém seu efeito pode ser revertido

pela assistência respiratória adequada e consequente

eliminação pulmonar. Quanto mais longa a duração

da administração, mais possibilidade de efeitos no

recém-nascido. O óxido nitroso é utilizado na propor-

ção de 20-60% com oxigênio, sendo suficiente, isola-

damente, para a primeira fase de trabalho de parto

sem comprometer a atividade uterina e o feto.7

BLOQUEIO PARACERVICAL

Na década de 50 era técnica muito utilizada

para analgesia de primeiro estágio de trabalho

de parto, porém foi substituída pelos bloqueios

espinhais devido à incidência de depressão ne-

onatal.8 O bloqueio paracervical interrompe a

transmissão de estímulos de fibras aferentes de

T10-T12 envolvidos na primeira fase do trabalho

de parto, mas não produz analgesia no período

expulsivo, devendo ser complementado pelo blo-

queio do nervo pudendo, raquianestesia ou infil-

tração local. Esse bloqueio deve ser feito quando

a dilatação do colo encontra-se entre três e nove

centímetros, sob visualização direta com espéculo

vaginal, administrando-se na submucosa não mais

que a 3-5 mm de profundidade, nas posições 3 e 9

ou 4 e 8, 5-10 mL de solução anestésica. Antes da

injeção, deve-se proceder à aspiração cuidadosa

para evitar injeção vascular. Apresenta duração

de 45-120 min, podendo ser repetido. O bloqueio

paracervical produz analgesia sem afetar a ativida-

de uterina e não causa alterações hemodinâmicas

na mãe, mas a injeção intravascular ou miometrial

inadvertida leva à hipotonia uterina. Raramente há

comprometimento materno, mas há risco neonatal

e citam-se como complicações: punção de couro

cabeludo, de vasos uterinos, bradicardia fetal, aci-

dose e depressão neonatal. As complicações mais

importantes se devem a concentrações elevadas

de anestésicos locais e recomenda-se o uso de

soluções anestésicas mais diluídas. A bradicardia

ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA)

O PCA pode ser utilizado para analgesia de par-

to, tendo como vantagens melhor qualidade com

uso de menores doses, menos incidência de efei-

tos colaterais maternos e menor transferência pla-

centária, além de mais satisfação da parturiente.8

Há casos de uso de fentanil, meperidina e remifen-

tanil em bombas de PCA.

MORFINA

Não é utilizada para analgesia em trabalho de

parto devido à incidência de efeitos colaterais e

forte tendência à depressão respiratória neonatal.

CETAMINA

São utilizadas baixas doses, 0,25 a 0,5 mg/Kg, com

intervalos de dois a cinco minutos, no máximo de 100

mg em 30 minutos. Nestas doses a cetamina produz

analgesia sem afetar os parâmetros hemodinâmicos

maternos, a contratilidade uterina e o feto, podendo

ser utilizada para complementar anestesia local ou

bloqueio regional insuficiente. Há questionamentos a

respeito da qualidade da analgesia, da incidência de

efeitos indesejáveis e de depressão no recém-nascido.

OBSERVAÇÕES

Sedativos e tranquilizantes, além de apresenta-

rem risco de comprometimento fetal, não têm efei-

to analgésico, portanto, não devem ser utilizados.

A naloxona é o agente antagonista opioide utili-

zado em adultos em doses a partir de 0,02 a 0,04 mg

EV e em neonatos 0,01 mg/Kg. Tem efeitos aparentes

em minutos, com duração de uma a quatro horas.

ANALGESIA INALATÓRIA

Agentes inalatórios devem ser administrados em

doses subanestésicas para que ofereçam alívio da

dor, sem interferir na consciência e reflexos prote-

tores da laringe, além de não afetar a contratilidade

uterina pelo efeito tocolítico. Quando bem utilizados,



demais funções maternas. Nenhuma droga isola-

da e nenhuma técnica alcança esse grau de se-

letividade, porém os bloqueios espinhais chegam

bem perto desse ideal. Os diferentes métodos de

analgesia espinhal (raquianestesia, peridural ou

combinada raque-peridural) constituem as técni-

cas mais efetivas para analgesia do trabalho de

parto de que se dispõe na prática clínica atual.

Eles estão indicados para a analgesia de todas

as fases do trabalho de parto. Além de promover

alívio da dor, a analgesia regional não produz de-

pressão materna e neonatal e permite que a mãe

permaneça desperta e participe ativamente do

trabalho de parto. São contraindicações absolutas

para sua realização: recusa da gestante, infecção

cutânea no local de punção, distúrbios francos da

coagulação, hipovolemia materna não corrigida e

pressão intracraniana aumentada. As contraindi-

cações relativas (por exemplo: deformidades da

coluna, infecção sistêmica, doença neurológica

prévia, distúrbios leves da coagulação) devem ser

avaliadas individualmente, considerando-se os

riscos e os benefícios de cada método disponível

para analgesia.10

RAQUIANESTESIA

Apresenta como vantagens: facilidade de apli-

cação, curto período de latência, mínimas concen-

trações fetais e maternas da solução anestésica.

Pode ser usada em dose única durante o período

expulsivo, o que permite a realização de fórceps,

episiotomia, manipulação e revisão do canal de

parto. A associação de 2,5 mg de bupivacaína hi-

perbárica a 0,5% a 15-20 μg de fentanil ou 2,5-5 μg

de sufentanil promove analgesia de excelente qua-

lidade, com mínimo bloqueio motor e simpático,

com duração em torno de 60 minutos.11-13

PERIDURAL CONTÍNUA

A injeção titulada da solução anestésica confe-

re muita flexibilidade para os diferentes estágios

do parto, permitindo, inclusive, a conversão para

parto por via abdominal. Após a dose inicial, o

bloqueio peridural para analgesia de parto pode

ser mantido de diferentes maneiras: bolus inter-

mitente, infusão contínua ou bolus mandatório e

fetal ocorre 2-10 minutos após a administração do

anestésico, pode durar até 30 minutos e tem sido

atribuída à vasoconstrição da artéria uterina, au-

mento do tônus uterino pelo anestésico e efeito

tóxico do anestésico, isoladamente ou em asso-

ciação. A frequência dessa complicação chegava

a 70%, mas com a diminuição de doses e concen-

trações utilizadas, a incidência encontra-se entre 2

e 10%, principalmente associada à lidocaína. Não

há diferença clínica na evolução após o nascimen-

to. O bloqueio paracervical é contraindicado em

pacientes com insuficiência placentária crônica

ou feto com doenças preexistentes.7,8 O uso desta

técnica em obstetrícia é controverso, mas há traba-

lhos recentes mostrando segurança para o feto.7,8

BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO

Geralmente é realizado pelo obstetra, pou-

co antes do nascimento, em pacientes que não

receberam bloqueio de neuroeixo. O nervo pu-

dendo é formado por fibras somáticas S2-S3-S4

que transmitem estímulos do segundo estágio do

trabalho de parto por distensão da vagina, vulva,

períneo e reto. São descritas as vias transvaginal

e transperineal, sendo a primeira mais simples e

confortável quando realizada no início do perí-

odo expulsivo, exceto pela presença do feto no

canal vaginal. Administram-se 5-10 mL de lidocaí-

na 1% ou bupivacaína 0,25-0,5% sem vasoconstri-

tor, bilateralmente, atrás da espinha isquiática, o

que possibilita episiotomia e fórceps. A analgesia

pode durar 30 a 90 minutos. São raras as compli-

cações maternas e fetais. Há aumento da incidên-

cia de distocias de rotação e uso de fórceps, po-

rém em número mais baixo que no bloqueio de

neuroeixo.7 A principal complicação é a toxicida-

de por anestésicos locais. Esse tipo de bloqueio é

insuficiente para revisão do canal de parto e úte-

ro, está relacionado a alto índice de falhas, além

do uso de maior quantidade de anestésicos locais

quando comparado à raquianestesia.8

ANALGESIA REGIONAL

O anestésico ideal para o trabalho de parto e

período expulsivo é aquele que produz bloqueio

exclusivo das vias de dor, deixando intactas as



do colo uterino, abreviando o trabalho de parto, e

menor incidência de parto instrumental. Pode ser

realizado por meio de punção única com agulhas

próprias ou por dupla punção. A técnica combina-

da está associada a complicações menos graves

do que a peridural, mostrando ser técnica segura

e com muita satisfação para a parturiente. Uma

complicação possível, mas não frequente, é quan-

do, mesmo com as agulhas bem posicionadas, não

ocorre retorno de líquor pela agulha de raque. O

anestesiologista não deve, então, injetar a solução,

sendo a condução da analgesia realizada pela téc-

nica peridural exclusiva uma boa opção. Compa-

rada à analgesia peridural contínua, essa técnica

está relacionada a menos consumo de anestésico

local por hora. (Tabela 4)

COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS DOS BLOQUEIOS ESPINHAIS

As complicações potenciais podem ser efeitos

colaterais dos medicamentos usados na analgesia

(opioides e/ou anestésicos locais) ou complica-

ções da técnica anestésica utilizada: raque, peri

ou a associação de ambas. São possíveis compli-

cações: prurido, náusea e/ou vômitos, hipotensão

arterial, retenção urinária, bloqueio motor, sono-

lência materna, depressão respiratória materna,

cefaleia pós-punção de dura-máter, ruptura e mi-

gração do cateter. O anestesiologista deve estar

preparado para acompanhar e, se preciso, tratar

qualquer uma destas possíveis complicações,

como em qualquer outra anestesia.17

infusão controlada pela paciente. Embora a bupi-

vacaína seja o anestésico local mais utilizado, há

tendência à administração de agentes menos tóxi-

cos, como a ropivacaína e levobupivacaína. A ro-

pivacaína está relacionada com menos incidência

de bloqueio motor; por ser menos potente que a

bupivacaína, e pode exigir complementação para

analgesia eficaz. Parada cardíaca por bupivacaína

em analgesia de parto via peridutal é excepcional,

justamente pela injeção fracionada do anestésico

local diluído. Atenção especial deve ser dada ao

risco aumentado de punção venosa acidental pelo

cateter peridural. A injeção de 5 mL de SF0,9% no

espaço peridural facilita a passagem do cateter e

diminui a incidência de cateterização venosa. A

dose-teste com lidocaína com epinefrina não deve

ser realizada, pelo risco de comprometer a dinâ-

mica do trabalho de parto e a deambulação das

pacientes, além de não ser fidedigna para revelar

punção venosa.13-17 (Tabela 3)

BLOQUEIO COMBINADO RAQUE-PERI

O bloqueio combinado raque-peridural (BCRP)

apresenta a característica de preservar as van-

tagens de cada método, procurando diminuir as

desvantagens. O uso de cateter peridural permite a

manutenção da analgesia e a conversão para anes-

tesia peridural, quando necessário. Oferece as van-

tagens: rápido início de ação, excelente analgesia,

possibilidade de administração nos estágios ini-

ciais de trabalho de parto, bloqueio motor mínimo

ou ausente, mais rapidez na dilatação completa

Tabela 3 - Analgesia de parto – bloqueio peridural contínuo

Paciente sentada e monitorizada

Antissepsia da região da punção com álcool 70%

Anestesia da pele e tecido subcutâneo com lidocaína 1% sem adrenalina

Punção peridural na linha mediana em L2-L3 ou L1-L2. Identificação do espaço pela técnica de perda da resistência ao ar (volume máximo 3 mL). Injetar 5 mL de SF0,9%. Passagem do cateter peridural em direção cefálica e aspirar, testando retorno de sangue. Se negativo, fixar o cateter

Injeção peridural de bolus de 10 mL de bupivacaína 0,125% com epinefrina1:800.000 + 10-20 μg sufentanil ou 50 μg de fentanil

Iniciar infusão contínua de solução de bupivacaína 0,0625% com epinefrina + sufentanil 0,2 μg/mL ou fentanil 2 μg/mL, na velocidade de 10 mL/h

Caso seja necessário aumentar a analgesia, administrar bolus de 5 mL de bupivacaína 0,125% ou 3 mL de bupivacaína 0,25% via peridural e reavaliar em 10-15 minutos



4. Tornquist CS. Paradoxos da Humanização em uma

Maternidade no Brasil. Cad Saúde Pública. 2003;

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5. Chaves IMM, Pereira RIC, Bastos CO, Pereira RR. O

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siol. 2004; 54(4):467-72.

CONCLUSÃO

A participação do anestesiologista durante o

trabalho de parto alcança resultados que trans-

cendem o bem-estar da mãe e do recém-nascido.

O incentivo ao parto sem dor reduz a incidência

do número de cesarianas e suas complicações

(risco três a quatro vezes mais alto que o do par-

to vaginal). A rápida recuperação materna per-

mite o contato precoce desta com seu filho e o

incentivo ao aleitamento materno. O principal

objetivo do parto hospitalar humanizado é con-

tribuir para que este seja natural e que a mulher

possa se sentir segura no comando do processo.

O anestesiologista é um dos profissionais que

mais podem contribuir para isto, oferecendo o

alívio para a dor e tornando esse momento re-

almente prazeroso e único para o casal e o seu

recém-nascido. A solicitação materna é suficien-

te justificativa para alívio da dor no parto.18

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3. Caton D, Frolich MA, Euliano TY. Anesthesia for Child-

birth: Controversy and Change. Am J Obstet Gynecol.

2002; 186:S25-30.

Tabela 4 - Analgesia de parto – bloqueio combinado raque-peridural (dupla punção)

Paciente sentada e monitorizada

Antissepsia da região da punção com álcool 70%

Anestesia da pele e tecido subcutâneo com lidocaína 1% sem adrenalina

Punção peridural na linha mediana em L2-L3 ou L1-L2. Identificação do espaço pela técnica de perda da resistência ao ar (volume máximo 3 mL). Injetar 5 mL SF0,9%. Passagem do cateter peridural em direção cefálica; aspirar testando retorno de sangue. Se negativo, fixar o cateter

Punção subaracnoide em L3-L4 com agulha 27G

Injeção de fentanil (12,5-20 μg) ou sufentanil (2,5-5 μg) + 2,5 mg de bupivacaína 0,5% pesada

Paciente permanece em decúbito lateral esquerdo

Iniciar infusão contínua de solução de bupivacaína 0,0625% + sufentanil 0,2 μg/mL ou fentanil 2 μg/mL, na velocidade de 10 mL/h

Caso seja necessário aumentar a analgesia, administrar bolus de 3-5 mL de bupivacaína 0,125% ou 3 mL de bupivacaína 0,25% via peridural e reavaliar em 10-15 minutos



17. Norris MC, Fogel ST, Dalman H. Labor epidural analge-

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ARTIGO DE REVISÃO

Trabalho realizado no CET/SBA do Hospital Universitário

da Universidade Federal de Juiz de Fora – MG.

Endereço para correspondência:Dr. Leandro Fellet Miranda Chaves

Avenida Independência, 1585/1403 – Centro.

Juiz de Fora – MG


1Anestesiologista Título Superior em Anestesiologia pela

Sociedade Brasileira de Anestesiologia; Corresponsável

pelo CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF; Chefe do

Serviço de Anestesiologia do Hospital Ascomcer; Aneste-

siologista do Hospital Albert Sabin, em Juiz de Fora - MG2Anestesiologista Título Superior em Anestesiologia pela

Sociedade Brasileira de Anestesiologia; Corresponsável

pelo CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF; Professor

Aposentado da disciplina Anestesiologia da Faculdade de

Medicina da UFJF; Membro do Conselho Editorial da Revis-

ta Brasileira de Anestesiologia; Membro da equipe de trans-

plante renal do Hospital João Felício em Juiz de Fora - MG3Médica em Especialização do 3º ano em Anestesiologia

do CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF em Juiz de

Fora - MG4Médica em Especialização do 1º ano em Anestesiologia

do CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF em Juiz de

Fora - MG

RESUMO

Justificativa e objetivos: o objetivo desta revisão é proporcionar ao leitor informações

úteis para a condução adequada da anestesia obstétrica. Conteúdo: inicialmente,

discorre-se sobre a fisiologia e as funções da placenta e os principais determinantes

do fluxo útero-placentário. Os mecanismos de passagem transplacentária de fármacos

são elucidados com destaque para a difusão simples, que se fundamenta na lei de Fick.

A correlação de técnicas e drogas anestésicas com a segurança materna, circulação

útero-placentária e o bem-estar fetal é pormenorizada nos seguimentos da anestesia re-

gional, relacionada ao uso de anestésicos locais e opioides e da anestesia geral, com o

uso de anestésicos venosos, inalatórios e bloqueadores neuromusculares. Conclusão: o progresso e novos conhecimentos sobre as técnicas anestésicas em obstetrícia são de

suma importância para a segurança materno-fetal.

Palavras-chave: Placenta; Troca Materno-Fetal; Feto; Anestesia Geral; Anestesia Por

Condução; Anestesia Obstétrica.

ABSTRACT

Background and objectives: The objective of this review is to provide the reader with useful information for the proper conduct of obstetric anesthesia. Contents: Initially, the authors discuss about the physiology and functions of the placenta and the major determinants of utero-placental flow. The mechanisms of transplacental transfer of drugs are elucidated with emphasis on simple diffusion, which is based in the Fick’s law. The correlation of anesthetic drugs and techniques with maternal safety, uteroplacental circulation and fetal well-being is detailed in regional anesthesia, related to the use of local anesthetics and opioids, and in general anesthesia, related to the use of inhaled and intravenous anesthetics, and also neuromuscular blockers. Conclusion: Progress and new knowledge about anesthetic techniques in obstetrics are important to provide a good level of security to the mother and fetus.

Key words: Placenta; Maternal-Fetal Exchange; Fetus; Anesthesia, General; Anesthesia, Conduction; Anesthesia, Obstetrical.

CONSIDERAÇÕES ANATOMOFUNCIONAIS

A placenta humana é um órgão hemocorial, ou seja, os glóbulos vermelhos

entram em contato direto com o trofoblasto fetal. É responsável pela transferên-

cia de gases para o feto, papel desempenhado pelos pulmões ao nascimento.

Atua também de maneira semelhante aos rins, realizando a excreção, o balanço

hídrico e a manutenção fisiológica do pH fetal. Tem função endócrina, secretan-

Placental physiology and pharmacology: effects ofanesthesiaon the uterus, placenta and fetus

Leandro Fellet Miranda Chaves1, Itagyba Martins Miranda Chaves2, Hellen Bedin Bonin3, Tássia Veloso Gomes4

Fisiologia e farmacologia da placenta: efeitos da anestesia sobre o útero,placenta e feto


Fisiologia e farmacologia da placenta: efeitos da anestesia sobre o útero, placenta e feto

passagem de drogas através da membrana placen-

tária se faz pelos seguintes mecanismos:

Difusão simples

Processo mais comum, passivo, que depende

apenas de um gradiente de concentração e que

não envolve gasto de energia nem a presença de

carreadores. Por esse processo, atravessam a pla-

centa o O2, CO

2, sódio, cloreto, ácidos graxos e a

maioria das moléculas com peso molecular abai-

xo de 600 daltons. A passagem transplacentária

por difusão simples obedece à lei de Fick, repre-

sentada pela seguinte fórmula:3-5

Q/t = K A (Cm – Cf) / D, onde:

Q/t = velocidade de difusão

K = constante de difusão, que é diretamente

proporcional à lipossolubilidade da substância e

inversamente proporcional à ligação proteica, à

ionização e ao peso molecular da mesma.

A = área de superfície da membrana: propor-

cional à transferência transplacentária. Nos casos

de abruptio placentae (redução aguda), no infarto

placentário, na hipertensão (formação de fibrose)

e nos casos de infecção intrauterina, a área encon-

tra-se reduzida. No diabetes mellitus, a placenta

está aumentada, o que pode ser causa do maior

desenvolvimento do feto, por aumentar a transfe-

rência de nutrientes.

Cm = Concentração materna: além da dose ad-

ministrada, todos os fatores que aceleram a absor-

ção das drogas ou que reduzem seu metabolismo

ou excreção vão contribuir para que a concentra-

ção materna seja elevada e, consequentemente, o

gradiente materno-fetal se eleve.

Cf = Concentração fetal: o fato de que parte do

sangue que retorna pela veia umbilical passa pelo

ducto venoso sem passar pelo fígado reduz, mas não

elimina a possibilidade de metabolismo de primei-

ra passagem, aumentando a biodisponibilidade de

drogas. Além disso, o fígado fetal imaturo tem ainda

capacidade limitada de depuração. Esses dois fato-

res são importantes por facilitarem a elevação da

concentração sanguínea das drogas no feto e, con-

sequentemente, interferir no estabelecimento de um

gradiente materno-fetal. Outros fatores, como as alte-

rações de pH, podem também influir nesse processo.

do os hormônios proteicos como a gonadotrofina

coriônica (hCG) e esteroides como a progestero-

na, estradiol, estrona e estriol.1

O fluxo sanguíneo uterino origina-se das arté-

rias uterinas, com mais ou menos contribuição das

artérias ovarianas.1 Os principais fatores que regu-

lam o fluxo sanguíneo são:

■ pressão de perfusão: é o principal determi-

nante do fluxo sanguíneo uterino. Não se obser-

va no útero, ao contrário de outras circulações

(cerebral, coronariana), o fenômeno da autorre-

gulação nem a hiperemia reativa pós-isquêmi-

ca. O fluxo sanguíneo útero-placentário varia

linearmente de acordo com a pressão arterial

materna. Assim, no terceiro trimestre, uma que-

da de pressão arterial média de 90 mmHg para

60 mmHg diminuirá o fluxo uterino em aproxi-

madamente 33%;

■ resistência vascular intrínseca: um estímulo

endógeno (simpático) ou exógeno (drogas) que

aumenta a resistência vascular uterina, sem al-

terar a pressão arterial sistêmica, ocasionará

diminuição do fluxo sanguíneo uterino e das

trocas materno-fetais. Como regra geral, os es-

tímulos que causam vasoconstrição periférica

também causam vasoconstrição uterina, po-

rém predomina a resposta vascular uterina;

■ resistência vascular extrínseca: é representa-

da pelas contrações uterinas, que comprimem

os vasos que suprem a musculatura uterina.

Em resposta à compressão vascular extrínse-

ca, ocorre diminuição de perfusão uterina e

da circulação útero-placentária. Não há dúvida

em afirmar-se que as alterações na pressão de

perfusão são os principais determinantes do

fluxo placentário durante as contrações uteri-

nas, com evidentes reflexos no bem-estar do

concepto. A hipoperfusão e asfixia fetal aconte-

cerão sempre que houver hipotensão sistêmica

materna, elevação da resistência vascular uteri-

na ou elevação da tensão miometrial.2

TRANSFERÊNCIA TRANSPLACENTÁRIA DE DROGAS

Respeitados os princípios farmacocinéticos, o

que circula pela mãe passa para o feto.3 As trocas

materno-fetais se fazem entre as vilosidades pla-

centárias (feto) e os espaços intervilosos (mãe). A



■ categoria B - Sem evidência de risco huma-no. Estudos em animais não indicam riscos,

mas não existem estudos em humanos ou es-

tudos animais evidenciaram riscos que não

foram confirmados em estudos humanos bem

controlados;

■ categoria C - O risco não pode ser afastado. Faltam estudos em humanos e os estudos em

animais ou são positivos ou igualmente faltam.

Entretanto, os benefícios potenciais podem jus-

tificar o possível risco;

■ categoria D - Evidência positiva de risco. Dados de investigação preliminar ou pós-co-

mercialização demonstraram risco para o feto.

Entretanto, os benefícios potenciais podem ser

mais significativos que o risco potencial;

■ categoria X - Contraindicada na gravidez. Estudos em animais ou humanos, investigação

preliminar ou pós-comercialização caracteri-

zam risco fetal que claramente se sobrepõe a

qualquer possível benefício para a paciente.6

Na Tabela 1, são relacionadas, utilizando essa

classificação, as drogas mais frequentemente utili-

zadas durante a anestesia.

EFEITOS DA ANESTESIA SOBRE O ÚTERO, PLACENTA E FETO

Quando se analisam os possíveis problemas que

podem advir da anestesia obstétrica, uma das preocu-

pações é o não-comprometimento da contratilidade

uterina, pois o prolongamento do trabalho de parto

pode resultar risco para o feto.2 Além disso, as drogas

utilizadas não devem induzir depressão no feto.

Anestésicos locais

A maioria das drogas utilizadas em anestesia

atravessa facilmente a placenta através de difusão

simples, porém, deve-se relembrar que, nesse pro-

cesso, o equilíbrio entre os compartimentos mater-

no e fetal faz-se apenas pela fração lipossolúvel,

livre (não-ionizada). Os anestésicos locais são ba-

ses fracas, com relativo baixo grau de ionização e

considerável lipossolubilidade.3 No caso dos ami-

noamidas, os valores de pKa (7.6 a 8,1) são sufi-

cientemente próximos do pH fisiológico, de forma

D = Espessura da membrana: a membrana

placentária é formada por camadas celulares e

tecido conjuntivo, o que a torna espessa. Essa

espessura tende a ir se reduzindo com o tempo,

sendo em torno de 25 μ no início da gestação

e 2 a 6 μ (média de 3,7 μ) na época do nasci-

mento. A passagem de drogas fica progressiva-

mente mais fácil à medida que a gravidez progri-

de, facilitando o atendimento das necessidades

crescentes de um organismo em intenso desen-

volvimento. Entretanto, a partir da 36ª semana,

começa a haver diminuição da permeabilidade,

indicando o início de um processo de envelhe-

cimento do órgão.

Difusão facilitada

Nesse processo não ocorre dispêndio de ener-

gia, entretanto, necessita de um carreador, que tor-

na a passagem mais eficiente. Esse é o mecanismo

pelo qual moléculas de glicose ou de ácido lático

atravessam a placenta.

Transporte ativo

O transporte ativo através da membrana cons-

titui um mecanismo menos frequente, porém

responsável pela passagem transplacentária de

substâncias como cálcio e ferro, aminoácidos e

vitaminas A e C.3-5 Esse tipo de transporte envol-

ve gasto de energia e independe de gradiente de

concentração.

EXPOSIÇÃO INTRAUTERINA A AGENTES QUÍMICOS

A FDA (Food and Drug Administration) propôs

uma classificação para as drogas utilizadas e exis-

tentes no mercado, relacionada ao risco de pro-

duzir alterações no desenvolvimento embriofetal.

Embora tenha sido proposto seu abandono, ela

ainda continua sendo fonte de informação extre-

mamente útil para uso clínico.5,6

■ categoria A - Estudos controlados mostram não haver risco. Estudos adequados, bem con-

trolados, em mulheres grávidas não mostraram

risco para o feto;



de atravessar a barreira placentária de volta ao plas-

ma materno, com tendência a acúmulo e toxicidade

para o concepto (íon trapping).9 A diminuição de

pH fetal leva ao aumento absoluto de cerca de 30%

da quantidade de moléculas do anestésico local no

feto.3 Estudos demonstraram que a bupivacaína é

mais segura que a lidocaína nessas situações, já que

a transferência de drogas com alto grau de ligação

proteica materna como a bupivacaína é limitada.10

que alterações bioquímicas materno-fetais podem

alterar significantemente a proporção entre fra-

ções ionizadas e não-ionizadas dos mesmos.

A absorção de anestésicos locais do espaço peri-

dural ou mesmo a injeção intravascular inadvertida

leva à sua passagem transplacentária por difusão

simples para o plasma e tecidos fetais onde, em situ-

ações de acidose (hipóxia fetal), ocorre a ionização

da fração livre do anestésico, que terá dificuldade

Tabela 1 - Classifi cação de Drogas Utilizadas em Anestesia Segundo seu Risco Teratogênico7,8:

Grupo Farmacológico Categoria B Categoria C Categoria D Categoria X

AINES Cetoprofeno, diclof-enaco, naproxeno

Ác. mefenâmico,fenilbutazona

Analgésicos (ambos os tipos e seus an-tagonistas)

NaloxonaAspirina e salicilatos, opióides (codeína, fentanil e similares, morfina, naltrexona)

Anestésicos GeraisEnflurano, sevoflu-rano, desflurano, metohexital, propofol

Halotano, isoflurano, óxido nitroso, cetamina, etomidato, tiopental

Barbitúricos (exceto tiopental e metohexi-tal)

Anestésicos Locais Etidocaína, lidocaína, prilocaína, ropivacaína

Bupivacaína, cloroprocaína, propacaína, tetracaína

Antibióticos e Anti-parasitário

Metronidazol, penici-linas, cefalosporinas Gentamicina

Aminoglicosí-deos (exceto gentamicina), tetraciclinas

Anticolinérgico Ipatrópio Demais componentes do grupo

Antieméticos Metoclopramida,ondansetron

Benzodiazepí-nicos Alprazolam, loraz-epam, midazolam

Temazepam, triazolam

Beta-Bloqueadores Acebutol, pindolol, sotalol

Bisoprolol, esmolol, labetalol, metoprolol, nadolol, propran-olol, timolol

Atenolol

Broncodilata-dores Adrenér-gicos Terbutalina

Efedrina, epinefrina, nor-epinefrina, isoproterenol, salbutamol

DrogasCardiovasculares

Adenosina, bloqueadores do canal de cálcio, IECA (1º trimestre), nitroprussiato de sódio, quinidina

Amiodarona, IECA (2º e 3º trimestres)

Nitrito de amilo

Hemostáticos Ac. tranexâmico Protamina, fator VIII humano

Hormônios Corticosteróides vasopres-sina

Estrógenos conjugados e esterificados, ocitocina

Agentes Diversos

Albumina humana,bloqueadores neuromusculres, KCl, droperidol, furosemida, dopamina, fenilefrina, meta-raminol, nafazolina, xantinas

Ergotamina



obstetrícia. Por outro lado, a margem de segurança

da mistura racêmica é menor do que a de outros

agentes. Em relação à estereoisomeria da bupiva-

caína na transferência transplacentária e, adicio-

nalmente, aos efeitos dessa passagem sobre o feto,

estudos realizados em ovelhas gestantes revelaram

a passagem dos enantiômeros R(+) e S(-) através da

placenta. As razões de concentrações plasmáticas

da bupivacaína, com administração de 75 mg via

peridural para cesariana em humanos, salienta-

ram relação entre o sangue do cordão umbilical e

o sangue materno de 0,33 versus 0,31 μg/mL para

os enantiômeros R(+) e S(-) da bupivacaína, sem

diferença estatisticamente significativa.11 Estudo

comparando a transferência placentária de bupi-

cavacaína racêmica com ropivacaína realçou que

ambas atravessam a barreira com taxas semelhan-

tes, apesar das diferenças em relação à lipossolu-

bilidade e estereoisomeria.13

Concentrações plasmáticas progressivamente

elevadas são encontradas após injeções peridurais

repetidas de anestésicos locais, especialmente os

do tipo aminoamidas, que apresentam meia-vida

de eliminação prolongada.9 O aminoéster 2-cloro-

procaína é rapidamente metabolizado pela pseu-

docolinesterase plasmática, de modo que, após

injeção peridural, a meia-vida de eliminação plas-

mática materna é de aproximadamente três minu-

tos. Em casos de reinjeções, a 2-cloroprocaína é

detectável no plasma por apenas cinco a 10 minu-

tos e não existe evidência de acúmulo desse fárma-

co. Além da segurança materna, praticamente só

aparece no sangue fetal o metabólito inativo ácido

cloroaminobenzoico da 2-cloroprocaína, uma am-

pla vantagem em relação aos aminoamidas, que

têm seu metabolismo diminuído pela imaturidade

hepática do concepto.14

A administração subaracnoidea de anestésicos

locais resulta em concentrações plasmáticas bai-

xas devido a pequenas doses e à relativa pouca

vascularização da área. Entretanto, a raquianeste-

sia ainda pode levar a concentrações significantes

de drogas no sangue venoso umbilical fetal.

Opioides espinhais

Os opioides lipofílicos melhoram a qualidade

do bloqueio sensitivo ao serem associados aos

anestésicos locais durante analgesia e anestesia

Trabalhos realizados com bloqueio perineal

com dose de 80 mg de lidocaína descreveram

concentração máxima (Cmax) de 0,64 μg/mL,

com concentração materna e fetal no momento

do parto de 0,54 e 0,42 μg/mL, respectivamente, e

relação feto/materna de 0,73. Utilizando 0,80 mg/

kg por via perineal, observaram concentrações

plasmáticas materna e fetal no momento do parto

de 0,14 e 0,06 μg/mL, respectivamente, com rela-

ção feto/materna de 0,45.11

Na administração de lidocaína pela via peridu-

ral, utilizando dose média de 420 mg de lidocaína

2% para realização de parto cesáreo, Cavalli et al. (2006) evidenciaram Cmax de 6,4 μg/mL e a rela-

ção feto/materna no momento do parto de 0,44.

Utilizando 400 mg da lidocaína 2% em anestesia

peridural de gestantes com ou sem pré-eclâmp-

sia, encontraram Cmax de 2,8 μg/mL no grupo-

controle e relação feto/materna de 0,73. Portanto,

demonstram que, em doses habituais, a lidocaína

apresenta taxa de transferência placentária em tor-

no de 50%. A lidocaína, na dose de 400 mg adminis-

trada por via perineal para bloqueio locorregional

em pacientes submetidas a parto via vaginal, apre-

sentou tempo para a concentração (Tmax) na cir-

culação sanguínea materna de 15 min com Cmax

de 3,22 μg/mL. O tempo de latência entre a admi-

nistração da droga por via perineal e a ocorrência

do parto foi de 11 minutos, com concentração ma-

terna e fetal de 2,7 e 1,3 μg/mL, respectivamente,

enfatizando taxa de transferência placentária em

torno de 46% no momento do nascimento.11

Na literatura são descritas concentrações plas-

máticas tóxicas da lidocaína em torno de 5 a 6 μg/

mL para indivíduos adultos, que podem apresentar

crises convulsivas, bradicardia e hipotensão quan-

do a droga atinge os níveis tóxicos.12 Em relação

ao feto, não se conhece o nível com potencial de

toxicidade, porém são descritas bradicardia fetal,

dificuldade para adaptação à vida extrauterina e

crise convulsiva nas primeiras 24 horas de vida nos

casos em que a mãe apresenta níveis elevados da

concentração plasmática. Os dados apresentados

sobre nível plasmático materno que atinge 3 a 4

μg/mL e a transferência placentária da lidocaína

na gestante em torno de 50% alertam para os cui-

dados necessários com o uso da lidocaína, mesmo

por diferentes vias de administração.11,12

A bupivacaína é provavelmente a droga anes-

tésica mais utilizada para anestesia peridural em



intensidade das contrações e diminuindo o aporte

sanguíneo ao feto.3

Modernamente, o uso de opioides hidrofílicos

espinhais como a morfina em obstetrícia visa à

analgesia pós-operatória em cesarianas, com pou-

co espaço na analgesia de parto devido ao seu

risco-benefício. Por causa de seu caráter hidrosso-

lúvel e uso de pequenas doses, é pouco absorvida

pela circulação sistêmica e é praticamente destitu-

ída de efeitos diretos no feto.

Anestésicos inalatórios

O halotano, enflurano, isoflurano e sevoflu-

rano são potentes e equivalentes depressores

miometriais, existindo direta relação entre a sua

concentração e o grau de depressão uterina, com

risco de hipotonia uterina quando usados em

concentrações superiores a 0,5 a 1 CAM. Estudos

em animais de laboratório (ratos) mostram que a

ação depressiva da musculatura lisa seria devida

à alteração das concentrações intracelulares do

AMP-cíclico não mediada pelos receptores beta,

já que não é antagonizada pelos agentes bloquea-

dores beta-adrenérgicos. Ocorre também diminui-

ção da resposta à ocitocina, podendo resultar em

atonia uterina.2

O óxido nitroso não interfere diretamente no

fluxo útero-placentário, porém, na anestesia com

óxido nitroso em associação ao oxigênio a 50-70%

e na ausência de halogenados, diminui o fluxo

útero-placentário devido aos níveis elevados de

noradrenalina que ocorrem. Além disso, se o óxi-

do nitroso está sendo usado, há tempo para seu

acúmulo no recém-nascido, podendo provocar hi-

póxia por difusão.2

Anestésicos venosos

Os agentes venosos não parecem afetar dire-

tamente a contratilidade miometrial.16 O mais pro-

vável é que a redução no débito cardíaco, como

resultado dos efeitos gerais das drogas, leve à

redução no fluxo uterino, com consequente hi-

poperfusão placentária e inibição temporária das

contrações uterinas.

Os opioides têm amplo emprego em obstetrícia,

principalmente por via intramuscular e peridural,

de parto. O fentanil e o sufentanil têm sido os mais

comumente utilizados na prática obstétrica. O

mecanismo de ação dos opioides, administrados

por via peridural, é espinhal e supraespinhal, este

por absorção sistêmica. Apresentam curto tempo

para pico de ação, rápido término dos efeitos após

dose única e manutenção da estabilidade cardio-

vascular. Entretanto, quando utilizados em altas

doses ou com infusão contínua, essas drogas têm

efeitos mais duradouros. Altas doses maternas de

fentanil e sufentanil estão associadas à bradicar-

dia, diminuição do tônus e até mesmo depressão

respiratória fetal.11,15

Na literatura, há relatos de caso de depressão

respiratória fetal com doses repetidas em analge-

sia peridural para trabalho de parto, porém não se

conhece bem o nível de toxicidade para o feto. O

fentanil passa rapidamente do espaço peridural,

área de rica vascularização, para a corrente san-

guínea e apresenta curto intervalo de tempo para

equilíbrio entre esses setores. Este fato é eviden-

ciado pela detecção do fármaco no plasma já na

primeira coleta sanguínea (1 minuto) de gestantes

submetidas a parto cesáreo com anestesia peri-

dural utilizando fentanil na dose única de 100 μg.

Em relação à transferência placentária do fentanil,

foi encontrada relação feto/materna de 0,892, com

níveis de concentração plasmática fetal e materna

no momento do parto de 0,245 e 0,310 ng/mL, res-

pectivamente. Neste estudo não foram observadas

complicações perinatais secundárias ao uso do

fentanil por via peridural em dose única de 100 μg.

Os dados apresentados para uso do fentanil em

dose única por via peridural para cesariana aler-

tam para cuidados com o uso de doses repetidas

na analgesia peridural contínua durante o trabalho

de parto, devido à alta taxa de transferência pla-

centária desse fármaco e a possibilidade de doses

cumulativas para o feto.11

Em ensaio clínico comparando técnica raqui-

peridural combinadas com a meperidina venosa

para analgesia de parto, foi observada bradicardia

fetal profunda em algumas pacientes que recebe-

ram sufentanil intratecal em uma hora após a in-

jeção. Apesar destas e outras descrições de bradi-

cardia fetal após uso de opioide lipofílico tanto por

via subaracnoidea quanto peridural para analgesia

de parto, acredita-se que o principal fator envolvi-

do seja a queda súbita dos níveis de catecolami-

nas, que são tocolíticas, causando aumento da



xona. Isso mostra que, apesar da rápida depuração

plasmática, o remifentanil atravessa a barreira pla-

centária e pode causar depressão respiratória no

feto. Entretanto, no grupo do remifentanil somente

com bolus inicial, não houve diferença nos índices

de Apgar e de oxigenação fetal em relação ao gru-

po-controle (sem remifentanil).18-20

Não existem estudos até o momento que indi-

quem o uso do propofol com segurança durante a

gestação. Seu uso em cesariana é corroborado por

amplas investigações comparativas com o tiopen-

tal, nos quais não foi observada diferença em rela-

ção ao Apgar do recém-nascido no caso de injeção

de propofol na indução anestésica.21 No que toca à

recuperação materna, esta foi mais rápida. O propo-

fol atravessa a barreira placentária, mas as concen-

trações medidas no sangue do cordão umbilical são

pequenas e não parecem ter significado clínico.22 O

uso de propofol como agente de manutenção em

anestesia geral para cesariana proporciona desper-

tar materno e índices de comportamento neonatal

comparados aos obtidos com o isoflurano.23

O tiopental sódico não afeta a contratilidade

uterina, mesmo em doses superiores a 500 mg,

mas tem sido observada redução do fluxo san-

guíneo uterino de aproximadamente 15% em ani-

mais de laboratório. Em humanos, foi detectada

redução do fluxo interviloso usando a técnica do

Xe 133. Atravessa também a membrana placentá-

ria, apresentando pico de concentração na veia

umbilical em menos de dois minutos e, na artéria

umbilical, três a quatro minutos após sua adminis-

tração. Depois disso, sua concentração na mãe e

no feto começa a diminuir.21,24 Boa parte do que

passa para o feto sofre metabolismo de primeira

passagem no fígado, tendo sido encontradas altas

concentrações de tiopental no fígado fetal. O tio-

pental deprime o feto somente se usado em doses

acima de 4 mg/kg.

O etomidato parece provocar alterações ácido-

básicas fetais de menos intensidade do que as vis-

tas com o tiopental sódico, o que provavelmente

está associado à estabilidade hemodinâmica, com

manutenção de fluxo sanguíneo mais adequado à

manutenção da circulação útero-placentária.2,3

A cetamina eleva o tônus basal e a atividade

miometrial proporcionalmente à dose injetada.

Doses acima de 2 mg/kg elevam-no em cerca de

40%, havendo, também, aumento do tônus pós-par-

to. Devido à elevação dos níveis de catecolaminas

para alívio da dor no trabalho de parto. Entretanto,

pela possibilidade de promover depressão respira-

tória materno-fetal, devem ser usados com cautela.

Estudos em ovelhas informaram que o fentanil, al-

fentanil e sufentanil venosos rapidamente cruzam

a placenta e podem ser detectados no sangue fetal

em aproximadamente um minuto.15 Ficou demons-

trado que doses venosas de 1 μg/kg de fentanil em

pacientes submetidas à cesariana não causam alte-

rações nos índices de Apgar, na gasometria arterial

ou na avaliação neurocomportamental dos recém-

nascidos, quando comparados com outro grupo

em que não foi utilizado o fentanil.15

Estudo realizado com 15 gestantes hígidas sub-

metidas à anestesia geral para cesariana com 10

μg/kg de fentanil resultou em um (6,25%) neona-

to com índice de Apgar 8 no quinto minuto, um

(6,25%) com índice 9 e os demais com índice 10

(87,5%), além de baixas concentrações fetais do

opioide.17 A extração hepática na primeira passa-

gem e a diluição que o fentanil sofre na circulação

fetal, após ter ultrapassado a placenta, poderiam

explicar a baixa concentração na artéria umbili-

cal e a não-ocorrência de depressão respiratória

nos recém-nascidos.17 Porém, relatos de casos de

anestesia geral para cesariana demonstraram de-

pressão respiratória fetal com fentanil em doses

menores que as utilizadas na citação anterior.

O remifentanil venoso pode ser utilizado para

analgesia de parto e anestesia geral para cesariana.

Na gestante, a depuração plasmática é o dobro do

adulto normal.18 Apesar dessa aparente segurança,

ainda não se conhece sua ação sobre a contratili-

dade e o fluxo sanguíneo uterino.19 Várias técnicas

de analgesia com remifentanil têm sido descritas

na literatura, com muito sucesso. Pode-se utilizar

a analgesia controlada pelo paciente (PCA) com

uma pequena infusão contínua basal (0,05 μg/kg/

min) associada a bolus de resgate (25mcg), quan-

do solicitado pelo paciente, ou apenas a técnica

de PCA com bolus intermitentes (0,2 a 0,5 μg/kg

em intervalos de um a cinco minutos). Comparado

com a meperidina venosa, o PCA de remifentanil

apresentou baixos escores de dor, mais satisfação

materna e menores incidências de hipoxemia ma-

terna e alterações na frequência cardíaca fetal.18,20

Em pesquisa acerca de cesarianas sob aneste-

sia geral, o uso do remifentanil em bolus, associa-

do ou não à infusão contínua, causou depressão

respiratória fetal prontamente revertida pela nalo-



Anestesia regional versus anestesia geral

A opção mais frequente de anestesia na pa-

ciente grávida, especialmente para a realização

do parto (seja ele vaginal ou cesariana), é a anes-

tesia regional. Nesta, os anestésicos locais atra-

vessam facilmente a placenta, porém, desde que

respeitadas as doses máximas recomendadas, sua

tolerância é boa, tanto pela mãe como pelo feto.

Considerando os anestésicos gerais, em condições

maternas e fetais normais, os resultados obtidos

são semelhantes aos da anestesia regional.3

Entretanto, se houver comprometimento fetal,

o benefício do uso da anestesia regional pode ser

significativo. De maneira geral, os índices de Ap-

gar, após anestesia geral, são piores ao nascimento,

mas, na ausência de hipóxia, hipotensão arterial,

compressão da aorta e/ou da veia cava e excessi-

va hiperventilação, o equilíbrio ácido-básico não é

alterado e o recém-nascido tem boa recuperação.

Os índices neurocomportamentais podem ser afe-

tados, mas por curto período. Costuma-se valori-

zar muito o tempo decorrido entre a indução da

anestesia geral e a retirada do feto. Se esse tempo

não excede oito a 10 minutos, o recém-nascido

fica bem, porque há pouco tempo para que fato-

res maternos induzam acidose fetal.2,3,11 Um fator,

entretanto, que parece mais importante é o tempo

decorrido entre a incisão uterina e a retirada do

feto, que não deve ultrapassar a três minutos, mes-

mo quando se trata de bloqueio.

CONCLUSÃO

O bem-estar fetal é fruto da harmonia entre o

feto, a placenta e a circulação útero-placentária.

Devido aos importantes progressos alcançados

nessa área de conhecimento em relação ao uso de

fármacos e técnicas anestésicas durante o período

de gestação, o anestesiologista dispõe de novas

drogas e novas informações que lhe permitem ofe-

recer bom nível de segurança ao binômio mãe-feto.

REFERÊNCIAS 1. Rezende J, Linhares E. Endocrinologia da gravidez:

trocas materno-ovulares. In: Rezende J, Montenegro

CAB. Obstetrícia fundamental. Rio de Janeiro: Guana-

bara Koogan; 1999. p.50-67.

plasmáticas, pode levar à vasoconstrição com re-

dução do fluxo sanguíneo uterino e hipóxia fetal.

Constitui boa opção para a indução da anestesia,

especialmente nas pacientes hipovolêmicas, não

comprometendo o feto, desde que não sejam utili-

zadas doses acima de 1,5 mg/kg.2,3

Quanto ao uso de benzodiazepínicos, o mida-

zolam, embora apresente meia-vida mais curta

que o tiopental e melhores resultados em relação

à mãe (mais estabilidade circulatória, melhor

hipnose), produz mais depressão fetal, especial-

mente nas duas primeiras horas de vida. Entre-

tanto, testes neurocomportamentais em neona-

tos realizados algumas horas após o nascimento

não indicaram diferenças significativas quanto

ao uso do tiopental e midazolam.2,3 O diazepam,

quando utilizado, é encontrado em concentra-

ções mais altas no feto do que na mãe, podendo

essa relação chegar até o dobro. Isto se deve ao

fato de que a ligação do diazepam às proteínas

se apresenta reduzida na grávida, fazendo com

que uma fração maior de droga livre passe para

o concepto, podendo resultar em depressão res-

piratória neonatal.11 Além disso, devido à sua alta

taxa de ligação com proteínas plasmáticas, ele

pode deslocar outras substâncias, como as bilir-

rubinas de seu sítio de ligação proteica no feto,

predispondo à icterícia neonatal. Seu uso não é

indicado em obstetrícia.

Bloqueadores neuromusculares

Os bloqueadores neuromusculares constituem,

entre as drogas utilizadas em anestesia, uma ex-

ceção importante em relação à passagem trans-

placentária, pois apresentam pesos moleculares

bastante altos e possuem, em sua estrutura, dois

grupamentos aminoquaternários, o que significa

elevado grau de ionização.2,3,11 Essas duas carac-

terísticas, importantes para impedir sua penetra-

ção no sistema nervoso central, fazem com que

a passagem transplacentária dos bloqueadores

neuromusculares seja mínima. Durante o primeiro

trimestre da gestação, a concentração das colines-

terases plasmáticas cai aproximadamente 25%,

permanecendo estável até o termo, sendo causa

de aumento da atividade de fármacos cujo meta-

bolismo depende dessas enzimas com a succinil-

colina e o mivacúrio.2,3,11



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ARTIGO DE REVISÃO

Endereço para correspondência:Dr. Alcebíades Vitor Leal Filho

Professor Estevão Pinto, 55, apto. 1601, Bairro Serra

CEP 30220-060. Belo Horizonte - MG

1Preceptor do Centro de Ensino e Treinamento em Aneste-

siologia do Hospital das Clínicas da UFMG. TSA- SBA2Anestesiologista do Hospital das Clínicas da UFMG

3Residente do segundo ano de Anestesiologia do CET

- Hospital das Clínicas da UFMG

RESUMO

Este artigo de revisão tem como objetivo abordar de maneira geral as síndromes

hemorrágicas obstétricas, especialmente as hemorragias pós-parto, com ênfase nas

condutas anestésicas recomendadas pela literatura atualizada por meio de artigos,

livros textos e medicina baseada em evidências.

Palavras-chave: Hemorragia; Gravidez; Anestesia; Hemorragia Pós-Parto.

ABSTRACT

This article reviews the hemorrhagic syndromes during pregnancy and pospartum, and current recommended anesthetic management of such conditions, through extensive analysis of updated review articles, text books and evidence-based medicine.

Key words: Hemorrhage; Pregnancy; Anesthesia; Postpartum Hemorrhage.

INTRODUÇÃO

As síndromes hemorrágicas obstétricas são causas importantes de morbi-

dade materna nos países desenvolvidos e de mortalidade nos países em de-

senvolvimento. Entre 10 e 15% das gestações apresentam hemorragias antes ou

após o parto. Podem ser complicações gestacionais ou agravos ginecológicos

concomitantes com o período gravídico.1 Nos Estados Unidos, a hemorragia é

a terceira causa de morte materna, ficando atrás do tromboembolismo e da

embolia de líquido amniótico.2

No Brasil, dados recentes concluídos pelo Departamento de Epidemiologia

da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, englobados no

“Estudo de mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos”, revelam que 54,3% das

mortes maternas por 100.000 nascidos vivos (de média) são por distúrbios he-

morrágicos, sendo que na região Sul a mortalidade materna é de 42/100.000 nas-

cidos vivos e no Nordeste é de 73,2/100.000. A assistência pronta, oportuna e

adequada pode evitar a maioria dessas mortes.3

Neste artigo de revisão será abordado o tratamento das hemorragias

obstétricas, em especial as hemorragias pós-parto, com ênfase nas condu-

tas anestésicas.

Anesthetic management in obstetrical hemorrhagic syndromes

Alcebíades Vitor Leal Filho1, Marilene Miranda Araújo2, Carlos Alexandre de Freitas Trindade3, Vinícius Caldeira

Quintão3

Condutas anestésicas nas síndromes hemorrágicas obstétricas



FISIOLOGIA

Para entender as causas e o tratamento da HPP,

é importante compreender os mecanismos que

previnem a perda sanguínea excessiva durante a

gestação normal. Fluxo sanguíneo para o útero

gravídico é em torno de 800 a 1.000 mL/minuto

e grande quantidade de sangue pode ser perdida

rapidamente. Sem mecanismos para minimizar a

perda sanguínea, poderá ocorrer exsanguinação

materna em poucos minutos. Após a dequitação

da placenta, o útero se contrai. Devido à disposi-

ção das fibras miométricas em diferentes direções,

a contração dessas fibras oclui os vasos sanguíne-

os, prevenindo a perda sanguínea. Essa contração,

mais do que a formação de coágulo ou a agrega-

ção plaquetária, é o principal mecanismo para he-

mostasia após o parto.12

ADAPTAÇÃO MATERNA DURANTE A GESTAÇÃO

O volume sanguíneo materno aumenta 40 a 50%

durante a gestação, resultando no aumento do vo-

lume plasmático e da massa de células vermelhas.

O aumento do volume sanguíneo protege a mãe

das consequências da hemorragia durante o traba-

lho de parto, podendo perder até 20% do volume

sanguíneo antes que sintomas clínicos apareçam.12

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco para HPP são a hemorragia

pós-parto prévia, idade materna avançada, ges-

tação multifetal, parto prolongado, polidrâmnio,

parto instrumental, morte fetal, descolamento de

placenta, anticoagulação, multiparidade, uso pro-

longado de ocitocina, macrossomia, parto cesá-

reo, placenta prévia, acretismo placentário, corioa-

mnionite e anestesia geral.12

CAUSAS DE HPP

São causas primárias de HPP atonia uterina,

lacerações do trato genital, restos placentários,

placenta anômala, coagulopatias e anticoagu-

lação, inversão uterina e embolia do líquido

CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORRAGIAS EM OBSTETRÍCIA

As hemorragias durante a gravidez são classifi-

cadas conforme o tempo de ocorrência do sangra-

mento em hemorragias pré-parto e pós-parto.

Hemorragia pré-parto

Tem como definição o sangramento que ocor-

re após a 20ª. semana de gestação, mas antes do

parto. É problema relativamente frequente, ocor-

rendo em 5 a 6% das mulheres grávidas. Muitos

casos originam de doenças benignas e não resul-

tarão em morbidade materna e fetal significativa,

mas placenta anormal, usualmente placenta prévia

e descolamento de placenta podem resultar sérias

complicações para mãe e filho.4-7 São causas de he-

morragia pré-parto a placenta prévia4, descolamen-

to prematuro de placenta e rotura uterina8, vasa

prévia4,9, distúrbio da coagulação10 e trauma.11

Hemorragia pós-parto (hpp)

A HPP é tradicionalmente definida como a he-

morragia que excede 500 mL no parto normal e

1.000 mL no parto cesáreo.12 Uma melhor definição

para HPP inclui perda sanguínea suficiente para cau-

sar hipotensão, queda de 10% no hematócrito após

o nascimento ou necessidade de hemotransfusão.13

Tal perda ocorre em 4% dos partos vaginais e 6% dos

partos cesáreas. A maioria dos casos de HPP aconte-

ce nas primeiras 24 horas após o parto e é chamada

de hemorragia HPP primária. A HPP secundária é ve-

rificada entre 24 horas e seis semanas após o parto.12

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

A HPP é associada com significativa morbidade

e mortalidade. De fato, é a principal causa de mor-

talidade materna no mundo e a segunda causa na

Europa e América do Norte. Choque hipovolêmi-

co, transfusões sanguíneas e suas complicações,

injúria cirúrgica, febre, falência renal e hepática,

insuficiência respiratória aguda, coagulação intra-

vascular disseminada e infertilidade são algumas

consequências da HPP.12



timado. Os anestesiologistas foram os que me-

lhor estimaram a perda sanguínea, com mar-

gem de erro de 4% abaixo do valor esperado.16

■ colher amostras para hemograma, coagulogra-

ma, tipagem sanguínea e prova cruzada;

■ ter disponível sangue tipo O Rh negativo em

casos de emergência (tipagem e prova cruza-

da podem demorar até 45 minutos). No preparo

para cirurgia com potencial para perda sanguí-

nea maciça, o número de unidades de concen-

trado de hemácias disponível na sala de cirur-

gia deve ser equivalente ao volume sanguíneo

da paciente (usualmente seis unidades). É reco-

mendada também a disponibilidade de quatro

unidades de plasma fresco congelado e de uma

aférese de plaquetas;17,18

■ aquecimento ativo da paciente com cobertores

e aquecimento das soluções para infusão intra-

venosa;

■ providenciar equipamentos para infusão rápi-

da de sangue e fluidos;

■ diagnosticar estado hemodinâmico da pacien-

te e iniciar reanimação apropriada.

Reanimação

A reanimação de uma paciente com HPP é con-

ceitualmente similar à reanimação de um trauma,

em que os objetivos são o rápido controle do san-

gramento e a manutenção do transporte de oxigê-

nio aos tecidos. A literatura define duas fases sobre

a reanimação no trauma: uma fase inicial imedia-

tamente após a injúria com sangramento ativo e

uma fase de manutenção após a estabilização. Os

protocolos modernos de reanimação no trauma

advogam uma administração sequencial dos com-

ponentes terapêuticos, iniciando com cristaloides-

coloides para repor a perda de volume intravascu-

lar. Secundariamente, a transfusão de concentrado

de hemácias é instituída para restaurar a capacida-

de de carreamento de oxigênio aos tecidos. Em ter-

ceiro lugar, fatores de coagulação e plaquetas são

usados na restauração da hemostasia fisiológica.18

Terapia com componentes sanguíneos

De acordo com a Força-Tarefa em transfusão

sanguínea da Sociedade Americana de Aneste-

amniótico. Restos placentários, infecção uteri-

na, subinvolução e anticoagulação são causas

secundárias.12 Atonia uterina, placenta retida e

lacerações cervical/vaginal respondem por 95%

de todas as causas de HPP.4

CONDUTAS NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

O atendimento à paciente com síndrome hemor-

rágica requer preparo e diagnóstico precoce, pronto

atendimento e organização com estrutura mínima

para oferecer segurança.14 Sucesso no tratamento

requer equipe multidisciplinar (obstetras, aneste-

siologistas, equipe de enfermagem, hematologistas,

laboratório e banco de sangue, radiologistas) prepa-

rada.4 Para diminuir a mortalidade materna devido

à hemorragia, o Colégio Americano de Ginecologis-

tas e Obstetras (AGOC) recomenda que todas as uni-

dades obstétricas desenvolvam protocolos efetivos

para o controle da hemorragia obstétrica (Figura

1).13 É importante o estabelecimento de uma equi-

pe obstétrica com capacidade para rápida resposta,

com atribuições específicas, rotinas para identifica-

ção das pacientes com alto risco de sangramento,

melhora da comunicação entre diferentes níveis de

atendimento e o envolvimento de equipe de trauma

nos casos mais graves de hemorragia.

As medidas gerais incluem:15

■ dois acessos venosos periféricos calibrosos (ca-

teter 14G ou 16G);

■ monitorizar ECG contínuo, pressão sanguínea

não-invasiva e oximetria de pulso. Monitorizar

débito urinário de hora em hora. Considerar

monitorização hemodinâmica invasiva em pa-

cientes hemodinamicamente instáveis;

■ colher história médica e obstétrica detalhada,

examinar a paciente para estabelecer a causa e

sítio do sangramento;

■ examinar para excluir retenção de restos ovu-

lares ou lacerações do trato genital (anestesia

poderá ser necessária);

■ estimar perda sanguínea. Há evidências de que

obstetras frequentemente subestimam a perda

sanguínea durante o parto. Bose et al. recria-

ram 12 cenários mais comuns de hemorragias

obstétricas utilizando unidades vencidas de

concentrados de hemácias e acessaram a ca-

pacidade de estimar o volume sanguíneo das

equipes envolvidas. Nenhum caso foi superes-



cado nas desordens hemorrágicas relacionadas

à deficiência ou ineficácia desses fatores. Reco-

mendações para administração incluem tempo

de protrombina maior que duas vezes o valor

normal ou tempo parcial de tromboplastina ati-

vada maior que 1,5 vez o valor normal.19,20 Com-

patibilidade ABO deve ser considerada quando

se administra PFC.20

Crioprecipitado é rico em fator VIII e fibri-

nogênio e é usado para tratar sangramento mi-

crovascular na vigência de deficiência destes.

Concentração de fibrinogênio acima de 150

mg/dL usualmente não requer crioprecipitado,

mas abaixo de 80 a 100 mg/dL indica a neces-

sidade de transfusão.19,20 Devido à pequena

quantidade de plasma, a compatibilidade ABO

não é necessária.

siologia (ASA), a transfusão de concentrado de

hemácias é raramente indicada, com nível de

hemoglobina superior a 10 g/dL e quase sempre

indicada com nível de hemoglobina abaixo de

6 g/dL19 Transfusão de plaquetas é raramente in-

dicada quando a contagem é superior a 100.000

células/μL, mas deve ser considerada quando

há sangramento excessivo com plaquetas abai-

xo de 50.000 células/μL.19,20 Embora seja possí-

vel transfusão de plaquetas ABO-incompatíveis,

essas células podem ter vida mais curta. Com-

patibilidade Rh deve ser considerada na popu-

lação obstétrica e imunoglobulina Rh deve ser

administrada se plaquetas Rh-positivo são ad-

ministradas a paciente Rh-negativo.20 O plasma

fresco congelado (PFC) contém todas as proteí-

nas plasmáticas e fatores da coagulação e é indi-

Figura 1 - RMP: remoção manual da placenta; MEU: exploração manual do útero; PFC: plasma fresco congelado; PVC: pressão venosa central; PIA: pressão arterial invasiva; rFVIIa: fator VII ati-vado recombinante.Fonte: Modificado de Mercier FJ, Van de Velde M. Major obstetric hemorrhage. Anesth Clin 2008; 26: 53-66.

Chamar ajuda

Prostaglandinas

Esvaziar BexigaOcitocina

Massagem útero

Ligar artérias

RMP e MEUExame Sutura

Tamponamento uterino

Embolização

2o acesso venosoLaboraório

Reservar Sangue

rFVIIa?

Histerectomia

Monitoração

OxigênioVolume

Vasopressor

Sonda vesicalDiurese/hAntibiótico

Aquecer paciente

Concentrado hemáciasManter Hb: 8-10 g/dL

PFC: alteração coagulação↓ fibrinogênio

Plaquetas se < 500000

Manter PAM60-80 mmHgVasopressor

NoradrenalinaPIA?PVC?

t0

t30

t60

(min)



A ocitocina é a droga mais usada para aumen-

tar a contração uterina e a primeira escolha para

tratamento e prevenção da hemorragia pós-parto.

Pode ser administrada IM ou IV. A dose varia de 10

a 20 UI. É bem tolerada e apresenta poucos efeitos

colaterais, mas a infusão rápida pode causar hipo-

tensão. Apresenta efeito antidiurético.4

Alcaloides do Ergot rapidamente induzem forte

contração tetânica do útero. Podem ser adminis-

trados por via parenteral ou oral. Nos casos de

hemorragia pós-parto, a via de escolha é a intra-

muscular. Podem causar aumento rápido e signifi-

cativo da pressão arterial, sendo contraindicados

em pacientes hipertensas ou com pré-eclâmpsia.

A via endovenosa deve ser evitada.4

A prostaglandina F2α é um potente uterotô-

nico, com longa duração de ação. Pode ser ad-

ministrada por via endovenosa, intramuscular

ou diretamente no miométrio. Essa prostaglan-

dina pode causar broncoconstrição e elevação

da pressão arterial e, por isto, é contraindicada

em pacientes asmáticas e hipertensas. Apresen-

ta, ainda, outros efeitos colaterais como diarreia,

náuseas, vômitos e febre.

O misoprostol é um análogo da prostaglandina

E1. É um potente uterotônico usado na prevenção

e tratamento da hemorragia pós-parto. Estudos re-

lataram que o misoprostol é altamente eficaz no

tratamento da hemorragia pós-parto causada por

atonia. Pode ser administrado por via oral, vaginal

ou retal. Efeitos colaterais incluem diarreia e febre.4

Transfusão maciça

Transfusão maciça é definida como administra-

ção de mais de 10 unidades de concentrado de he-

mácias. A paciente com sangramento maciço deve

ser reavaliada frequentemente para determinar a

eficácia do tratamento, assim como identificar

complicações corrigíveis. O tratamento da hemor-

ragia com transfusão de concentrado de hemácias

pode piorar a coagulopatia pela diluição das pla-

quetas e dos fatores de coagulação, assim como

pode contribuir para a hipotermia e acidose.20

Por esta razão, plaquetas e fatores de coagulação

devem ser administrados à paciente com sangra-

mento maciço. Recentes estudos em hemorragia

(não-obstétrica) maciça sugerem que a morbidade

e mortalidade são reduzidas quando a transfusão

é iniciada mais cedo e quando o PFC/concentrado

de hemácias é usado na proporção de 1:1.20-22

As principais indicações de transfusão de com-

ponentes sanguíneos em hemorragias obstétricas

estão resumidas na Tabela 1.

Medidas para interrupção do sangramento

Inicialmente e concomitantemente ao trata-

mento da hemorragia propriamente dita, utilizam-

se drogas para otimizar a contração uterina e com

isso comprimir os vasos intrauterinos, diminuindo

ou até mesmo controlando a hemorragia.

Tabela 1 - Principais indicações de transfusão de componentes sanguíneos em hemorragias obstétricas

Produto Conteúdo Indicações Comentários

Concentrado de hemácias HemáciasMelhorar transporte de oxigênio; Hemoglobina inferior a 6 g/dL

Realizar tipagem sanguínea e prova cruzada

Unidade de plaquetas Plaquetas Contagem de plaquetas inferior a 50.000/μL

Componente sanguíneo com o maior índice de contaminação bacteriana

Plasma fresco congelado Proteínas plasmáticas e fatores de coagulação

Sangramento devido à defi-ciência de fatores de coagu-lação; RNI maior 2 X normal; PTTa maior 1,5 X normal

Deve ser descongelado 20 a 30 minutos antes do uso

Crioprecipitado Fator VIII, XIII, von Wille-brand e fibrinogênio

Deficiência de fibrinogênio Fibrinogênio abaixo de 80-100 mg/dL

Pode ser usado para deficiências congênitas de fibrinogênio ou doença de von Willebrand

Fonte: Modifi cado de Fuller AJ, Bucklin B. Blood component therapy in obstetrics. Obstetrics e Gynecology Clinics of North America. 2004; (34) 443-458.



ventivo de escolha quando sangramento grave

é suspeitado, como nas implantações anômalas

da placenta.4 A taxa de sucesso da embolização

da artéria uterina relatada na literatura é acima

de 90%. Na maioria das pacientes a fertilidade é

preservada e a menstruação normal retorna em

quase 100% dos casos.4 Complicações menores

como dor e inflamação transitória com febre são

raras (zero a 10%).4,25 Complicações graves, como

infecção pélvica, embolia pulmonar, necrose de

útero ou bexiga foram relatadas, mas são extre-

mamente raras.4,26,27

O tamponamento do útero pode ser efetivo

para diminuir a hemorragia secundária à atonia

uterina após parto vaginal, quando uterotônicos

falham em promover contração satisfatória.13 Uma

variedade de técnicas tem sido usada para tampo-

nar a cavidade uterina. Essas técnicas incluem en-

chimento uterino, balão Sengstaken-Blakemore e

diversos outros balões.12,28 Taxa de sucesso de 84%

foi relatada com o uso de balões, sendo o balão

esofageano Sengstaken-Blakemore mais frequen-

temente empregado.4,29

A sutura de B-Lynch é um procedimento novo

que promove a compressão do corpo uterino e di-

minui o sangramento excessivo causado pela ato-

nia uterina. Foi descrita em 1997 por Christopher

B-Lynch et al., que usaram a técnica numa série de

cinco casos.12,13,30 Um estudo referiu mais de 1.000

procedimentos com apenas cinco falhas.13,31 Publi-

cações iniciais sugeriram que o procedimento era

seguro e não associado à morbidade significativa.12

As drogas mais usadas no tratamento das hemor-

ragias obstétricas estão resumidas na Tabela 2.

Terapia invasiva

Várias opções invasivas são disponíveis para

controlar a HPP quando o tratamento farmacológi-

co é insuficiente para coibir o sangramento.12

A ligadura bilateral da artéria uterina é parti-

cularmente útil quando o sangramento excessivo

ocorre durante a cesárea, com eficácia em 75%

dos casos de HPP grave. Lesão ureteral, sangra-

mento e hematoma são complicações possíveis.9,23

A ligadura da artéria ilíaca interna (hipogástri-

ca) deverá ser realizada apenas por cirurgião ex-

periente que tenha familiaridade com a anatomia

pélvica. É mais complicado e requer mais tempo

do que a ligadura da artéria uterina; seu risco de

complicações é mais alto e, se não for efetivo, po-

derá atrasar a terapia definitiva. Entretanto, é efe-

tivo em 2/3 dos casos de mulheres que desejam

manter a fertilidade.12,13

A embolização da artéria uterina foi descrita

pela primeira vez em 1979, por Brown et al. para

controle de HPP.24 Desde então, vários relatos

têm demonstrado a segurança e a eficácia no tra-

tamento da hemorragia, assim como na preven-

ção.4,12 O procedimento, entretanto, é disponível

em apenas poucos centros terciários e requer

profissional capacitado e algum grau de estabili-

dade da paciente. É atualmente o tratamento pre-

Tabela 2 - Principais drogas usadas no controle de hemorragias obstétricas

Droga Dose e Via Intervalo Comentários

OcitocinaEV: 10 a 40 UI em SS NaCl 0,9% ou RLIM: 10 UI

Contínua Evitar infusão rápidaPode causar hipotensão

Metilergonovina IM: 0,2 mg 2 a 4 h Evitar em paciente hipertenso

DinoprostoneProstaglandina E2

SupositórioVaginal ou retal20 mg

2 h Evitar em paciente hipertensoPode ocorrer febre

MisoprostolProstaglandina E1

Vaginal ou retal800 a 1000 μg 2 h

Prostaglandina F2α IM: 0,25 mg15 a 90 minutosOito doses no máximo

Evitar em pacientes asmáticos, com cardiopatias, doença renal ou doença hepática. Pode ocorrer taquicardia, diarreia e febre

EV endovenosa; IM intramuscular; SS solução salina; RL ringer lactatoFonte: Modifi cado de Dildy GA, Clark SL. Pospartum hemorrhage. Contemp Ob/Gyn 1993; 28(8): 21-9.



cas. Nessa técnica, o sangue é coletado do campo

operatório, as hemácias são separadas e a seguir

transfundidas ao paciente.37

Embora essa conduta seja bem estabelecida

em outras especialidades, seu uso em obstetrícia

tem recebido resistência em decorrência do risco

de imunização pelo fator Rh e embolia pelo líqui-

do amniótico.38 Embolia pelo líquido amniótico,

hoje, é reconhecido como um fenômeno imunoló-

gico e não tem sido registrado em casos de uso de

cell savage.38 Hemoglobina fetal pode permanecer

depois do processamento do sangue, aumentando

o risco de aloimunização materna e alterações em

gestações subsequentes.20 Existem referências a

mais de 400 casos do uso do Cell salvage em obs-

tetrícia sem identificação de complicações.37

O uso de cell savage na hemorragia periparto

ainda é controverso, embora as sociedades de obs-

tetrícia aceitem essa conduta como uma alterna-

tiva à transfusão alogênica,4,36 principalmente em

pacientes com alto risco de sangramento como

placenta prévia, placenta acreta e pacientes com

tipos sanguíneos raros. Pode ser também usada

para tratamento de pacientes testemunhas de Jeo-

vá ou em regiões onde o suprimento de sangue

alogênico é diminuído.39,40 A limitação prática é

a necessidade de pessoal treinado disponível em

tempo integral para emergências.

Fator VII ativado recombinante (rFVIIa)

Uma nova alternativa à terapia com componen-

tes sanguíneos é o fator VII ativado recombinante.

Essa droga é idêntica em estrutura e função ao

fator VII humano e foi originalmente desenvolvida

para prevenir ou tratar sangramento em pacientes

com hemofilia A e B. Tem sido usada em outras si-

tuações como sangramento incontrolável, incluin-

do hemorragia obstétrica grave. O rFVIIa atua na

via extrínseca da coagulação ligando-se ao fator

tissular e ativando diretamente os fatores IX e X.

Sua atividade é reduzida durante a hipotermia e

acidose. Complicações documentadas incluem

trombose, CID e infarto do miocárdio. 41-45

Tem sido reconhecido o sucesso do rFVIIa em

interromper sangramento em vários casos de HPP,

cuja dose variou de 16,6 μg/kg a 120 μg/kg. Contu-

do, seu uso em hemorragia obstétrica ainda neces-

sita de mais estudos.

Subsequentemente, entretanto, foram rela-

tadas necrose uterina grave, infecção e outras

complicações12,30 e também gestação após a téc-

nica B-Lynch.12,31

Técnicas compressivas similares foram salien-

tadas por Ouahba et al.,32 Cho et al., 33 Hayman et al. 34 e Ghezzi et al.35

Histerectomia é requerida no tratamento da

HPP em aproximadamente um em 1.000 nas-

cimentos. O procedimento deve ser reservado

para os casos em que outras medidas falharam.

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecolo-

gistas recomenda que se a histerectomia for rea-

lizada devido à atonia uterina, as outras terapias

usadas anteriormente devem ser documenta-

das.12,13 Na maioria dos casos de suspeita de pla-

centa acreta, entretanto, a histerectomia poderá

ser o tratamento primário, especialmente se a

mulher não deseja gestações futuras. As histe-

rectomias periparto são feitas durante a cesárea

em 75% das vezes e em 30% após parto vaginal.

As alterações vasculares e o edema tecidual

que se verificam durante a gestação tornam a

histerectomia periparto mais difícil, com mais

sangramento e considerável potencial para le-

sões de estruturas adjacentes, particularmente

ureter e bexiga.12

Transfusão autóloga e hemodiluição

normovolêmica aguda

Transfusão autóloga e hemodiluição normovo-

lêmica não são usadas rotineiramente em obste-

trícia, mas são opções viáveis para pacientes com

riscos de sangramento periparto, especialmente

aquelas com anticorpos raros, que terão dificulda-

de para transfusão homóloga compatível.13,20 Doa-

ção autóloga foi usada com sucesso, no passado,

sem comprometimento fisiológico para mãe e feto.

Tem limitado valor porque a maioria dos casos de

hemorragia obstétrica requer transfusão sanguí-

nea em quantidade maior do que pode ser coleta-

do no pré-operatório.36,37

Cell salvage em hemorragia obstétrica

Cell salvage foi descrita em 1970 e tem sido usa-

da em cirurgias cardíacas, vasculares e ortopédi-



segura e a técnica combinada raqui-peridural tem

preferência devido a menos latência e mais dura-

ção do bloqueio. A anestesia geral fica reservada

para emergências, casos de instabilidade hemodi-

nâmica e coagulopatias. O tratamento farmacoló-

gico com ocitocina, prostaglandinas e alcaloides

do Ergot tem papel importante e deve ser consi-

derado no controle das hemorragias. A reposição

volêmica, manutenção do transporte de oxigênio

para os tecidos e tratamento da coagulopatia de-

vem ser os pilares do tratamento. A abordagem

pronta e imediata é de extrema importância, visto

que quanto mais rápido o início da intervenção,

mais altos os índices de sucesso do tratamento. A

terapia transfusional deve ser considerada quando

o risco de anemia supera o da transfusão. A trans-

fusão de hemácias é raramente necessária quando

a hemoglobina está acima de 10 g/dL. Transfusão

com plaquetas deve ser considerada quando estas

estiverem abaixo de 50.000 células/μΛ e houver

sangramento excessivo. Plasma fresco congelado

pode ser usado quando há coagulopatia ou defici-

ência de fatores que acompanham transfusão ma-

ciça. Crioprecipitado fica reservado para casos em

que o fibrinogênio se encontra abaixo de 100 mg/

dL. A morbimortalidade parece diminuir com o rá-

pido início da transfusão e quando a relação PFC/

concentrado de hemácias é usada na proporção

de 1:1. Alternativas ao sangue doado incluem doa-

ção autóloga, hemodiluição normovolêmica e Cell salvage intraoperatório. Elas poderão ser conside-

radas em pacientes que apresentam dificuldade de

compatibilidade e/ou que recusam a transfusão. O

fator VIIa recombinante é um novo adjuvante para

o tratamento da hemorragia maciça e deve ser

considerado, se disponível.

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TÉCNICA ANESTÉSICA

Evidências indicam que a anestesia regional é

segura e pode ser utilizada. Se for a técnica esco-

lhida, a raquianestesia-peridural combinada pode

ser preferida, pela menor latência e mais duração.

Em casos de emergência, instabilidade hemodi-

nâmica e preocupações sobre coagulopatia, a

anestesia geral é a técnica de escolha.15 Em casos

eletivos de placenta prévia, a literatura preconiza

que a escolha da técnica anestésica dependerá

do paciente e do anestesiologista.15 Já se compro-

vou que a anestesia regional é segura e pode ser

usada nessas situações.15 A anestesia geral pode

ser necessária e tudo deve estar preparado para a

conversão. Para casos de placenta acreta, alguns

centros adotam a anestesia regional, mas a anes-

tesia geral permite melhor controle hemodinâmi-

co. Em casos de anestesia geral, a via aérea em

gestantes pode ser de difícil acesso. Após indução

da anestesia em que ocorra dificuldade de intuba-

ção não reconhecida previamente, o algoritmo de

via aérea difícil da Força-Tarefa da ASA, publicado

na Anesthesiology em março de 2006, pode ser de

grande valia.

Em algumas circunstâncias, quando já foi rea-

lizada punção do espaço peridural e passagem do

cateter para analgesia, incremento cauteloso pelo

cateter pode ser apropriado.15

CONCLUSÃO

As hemorragias em obstetrícia são importan-

tes causas de morbimortalidade materna. Podem

acontecer antes e após o parto e são causadas por

diversas etiologias, incluindo anormalidades pla-

centárias, atonia uterina, distúrbios de coagulação.

A abordagem clínica e obstétrica é de extrema im-

portância e uma equipe multidisciplinar, incluindo

o anestesiologista, deve estar preparada para a

pronta resolução do quadro. A abordagem inicial

inclui história médica e obstétrica, identificação

da causa do sangramento, quantificação do risco

hemorrágico e monitorização do estado hemodi-

nâmico do paciente, incluindo ECG, oximetria de

pulso e pressão arterial não-invasiva. Em casos de

instabilidade hemodinâmica, considerar monitori-

zação invasiva, como pressão intra-arterial e pres-

são venosa central. A anestesia regional parece ser



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ARTIGO DE REVISÃO

Endereço para correspondência:Dr. Dener Augusto Diniz

Rua Odilon Braga, 485 / 1001 – Anchieta

30310.390 Belo Horizonte, MG


1Anestesiologista do Hospital Vila da Serra e Life Center,

Belo Horizonte2ME-3 Hospital Universitário São José - Belo Horizonte

RESUMO

A prevalência da obesidade vem aumentando, apesar das estratégias de prevenção.

Obesidade e gestação estão associadas a um vasto espectro de problemas, incluindo o

risco aumentado de cesariana, diabetes, hipertensão e pré-eclâmpsia. Obesidade é um

fator de risco para mortalidade materna relacionada à anestesia, sendo que a gestante

obesa mórbida requer consulta pré-anestésica durante seu cuidado pré-parto. A utiliza-

ção mais ampla das técnicas de anestesia regional pode reduzir a mortalidade materna

ligada à anestesia na população obesa. A introdução profilática do cateter epidural na

gestante obesa em trabalho de parto, quando não contraindicado, diminui potencial-

mente as complicações perinatais e anestésicas associadas à realização de anestesia

geral ou regional em caráter de emergência.

Palavras-chave: Obesidade; Anestesia; Analgesia; Trabalho de parto; Cesárea.

ABSTRACT

The prevalence of obesity continues to increase despite preventive strategies. Obesity in the pregnant woman is associated with a broad spectrum of problems, including dramati-cally increased risk for cesarean delivery, diabetes, hypertension and pre-eclampsia. Obesity is a risk factor for anesthesia related maternal mortality and the morbidly obese pregnant deserve an anaesthetic consultation during their antenatal care. A more liberal-ized use of regional techniques may be a means to reduce anaesthetic – related maternal mortality in the obese population. Prophylactic placement of an epidural catheter when not contraindicated in labouring morbidly obese woman would potentially decrease anaesthetic and perinatal complications associated with attempts at emergency provision of regional or general anaesthesia.

Key words: Obesity; Anesthesia; Analgesia; Labor, Obstetric; Cesarean Section.

INTRODUÇÃO

Durante as duas últimas décadas, a obesidade tornou-se um problema de

saúde global, epidêmico, com maior prevalência entre as mulheres.1 Esse ex-

pressivo aumento na incidência de obesidade na população geral também

estende-se para as mulheres em idade reprodutiva. Um estudo que avaliou a

tendência de obesidade na gestante, realizado em nove estados americanos,

mostrou elevação na incidência de obesidade na gestante de 13% entre 1993 e

1994 para 22% entre 2002 e 2003.2 Pesquisa brasileira relatou prevalência de 5,5%

de obesidade na gestante.3

Anesthetic management for the morbidly obese pregnant woman

Dener Augusto Diniz1, Izabela Fortes Lima 2

Manejo anestésico na gestante obesa mórbida



AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Devido à maior associação de comorbidades e

risco aumentado de parto prematuro, o ideal é que

a consulta com o anestesiologista seja realizada no

início do terceiro trimestre, embora a maioria des-

sas pacientes tenha o primeiro contato com o anes-

tesiologista já na sala de parto. Nessa situação, o

contato com esse profissional deve ser o mais pre-

coce possível, para que ele possa traçar um plano

de manejo anestésico com antecedência.22

Na gestante obesa mórbida, a história e o exa-

me físico no pré-anestésico devem ser focados na

via aérea, sistema respiratório e cardiovascular.

Muitos dos efeitos da obesidade e gravidez são

aditivos e levam a comprometimento funcional

significativo, com redução na reserva fisiológica.

O conhecimento da fisiopatologia é o melhor guia

na avaliação e manejo individual desses pacientes,

uma vez que a magnitude das anormalidades re-

sultantes da obesidade não pode ser baseada ape-

nas pelo peso isoladamente.

GRAVIDEZ, OBESIDADE E FISIOLOGIA

Obesidade e gravidez estão associadas a altera-

ções fisiológicas significativas, sendo que em mui-

tos órgãos os efeitos são aditivos e podem compro-

meter seriamente a reserva fisiológica da gestante

(Tabelas 1 e 2 ).

VIA AÉREA

Obesidade e gravidez aumentam a dificuldade

à intubação.18,19,23 Ambas as condições também

elevam a taxa metabólica, reduzem a capacidade

residual funcional e encurtam o período de tempo

disponível para laringoscopia direta e intubação

antes que ocorra hipoxemia. Gravidez aumenta

o edema da mucosa da nasofaringe, orofaringe e

laringe, particularmente em pacientes com hiper-

tensão induzida pela gravidez.

Uma avaliação cuidadosa da via aérea deve ser

realizada antes de qualquer procedimento anes-

tésico e deve incluir a medida da circunferência

cervical, escala de Mallampati, abertura de boca,

avaliação da dentição, distância tireomentoniana

e mobilidade cervical. Sintomas como estridor,

A obesidade complica o manejo obstétrico

e está associada a hipertensão gestacional, pré-

eclâmpsia, diabetes gestacional e maior incidên-

cia de cesariana.4-10 Macrossomia fetal também é

comum nesses pacientes.11 Nas pacientes subme-

tidas à cesariana, as complicações per e pós-ope-

ratórias incluem tempo cirúrgico mais prolongado,

mais perda sanguínea, maior incidência de infec-

ção na ferida operatória e endomiometrite e mais

tempo de internação hospitalar.12,14

O recém-nascido da parturiente obesa apresen-

ta risco aumentado de trauma cefálico, distocia de

ombro, lesões do plexo braquial e fratura de cla-

vícula.15 Obesidade materna também aumenta o

risco de malformações congênitas, especialmente

os defeitos do tubo neural, como a espinha bífida.16

Em relação ao manejo anestésico, o impacto da

obesidade associada à gestação ocorre de manei-

ra significativa. O tecido adiposo em excesso com-

promete as referências anatômicas, complicando

o acesso venoso e epidural nessas pacientes. Apro-

ximadamente 75% das gestantes obesas requerem

múltiplas tentativas na realização dos bloqueios do

neuroeixo17; falha na introdução do cateter epidu-

ral ocorre em quase 42% das gestantes acima de

130 kg comparados com 6% de falha nas pacientes

com peso normal.18

A incidência de via aérea difícil é maior nessas

pacientes. Em um estudo de caso, a incidência de

intubação difícil foi de 35% (12/36) entre as gestan-

tes com mais de 130 kg, comparados com 0% (0/8)

entre o grupo-controle.18 No paciente cirúrgico

obeso, não-gestante, a incidência de intubação di-

fícil foi de 22%; e de 7,6% nos pacientes cirúrgicos

não-obstétricos com peso normal.19

Obesidade materna, cirurgia de emergên-

cia e anestesia geral estão associados à morte

materna relacionada à anestesia.20 Um relató-

rio sobre mortalidade materna no Reino Unido

constatou que 35% das gestantes que faleceram

eram obesas.21 O risco anestésico aumentado

pode ser atribuído à maior incidência de comor-

bidades, complicações associadas à gestação

e aos procedimentos obstétricos em caráter de

urgência e emergência. Óbito materno pode ser

atribuído a um desastre no manejo da via aérea

durante a indução e emergência da anestesia,

pneumonite aspirativa e colapso hemodinâmi-

co, sendo que a reanimação é mais difícil nas

pacientes obesas.



sistêmica e também com hipertensão pulmonar.

Essas pacientes têm, também, risco aumentado de

doença coronariana, acidente vascular cerebral e

arritmias cardíacas.24

A apneia obstrutiva do sono apresenta-se clini-

camente com sonolência diurna excessiva e ron-

cos ao dormir, sendo que os episódios de hipoxe-

mia materna que ocorrem durante os períodos de

apneia podem resultar em hipóxia fetal, compro-

metendo o crescimento do concepto.25

O reconhecimento da apneia obstrutiva do

sono precocemente durante a gestação pode pre-

venir um prognóstico materno fetal adverso. Pres-

são positiva contínua na via aérea (CPAP) é trata-

mento seguro, com efeito adverso mínimo e que

pode melhorar o prognóstico perinatal.25

rouquidão e dificuldade em respirar pelo nariz aju-

dam a identificar edema na via aérea na paciente

obstétrica. A combinação da escala de Mallampati

e distância tireomentoniana tem sensibilidade de

100% e valor preditivo positivo de 61,5% na previ-

são de intubação difícil.18

Independentemente do plano anestésico pri-

mário, é importante uma estratégia para o manejo

da via aérea, devendo constar também um plano

alternativo no caso de falência de ventilação ou

intubação. Na suspeita de via aérea difícil, a intu-

bação traqueal deve ser realizada com a paciente

acordada, sob laringoscopia direta ou com o auxí-

lio do fibrobroncoscópico.

Apneia obstrutiva do sono é comum na ges-

tante obesa e tem associação com hipertensão

Tabela 1 - Alterações respiratórias na gravidez, obesidade e associação gravidez e obesidade (adaptado por Saravanakumar e cols. Obesidade e anestesia obstétrica. Anaesthesia 2006; 61: 36–48)

Parâmetro Gravidez Obesidade Combinados

Nível de progesterona ↑ ↔ ↑

Sensibilidade ao CO2 ↑ ↓ ↑

Volume corrente ↑ ↓ ↑

Freqüência respiratória ↑ ↔ ou ↑ ↑

Volume minuto ↑ ↑ ou ↔ ↑

Capacidade inspiratória ↑ ↓ ↑

Volume de reserva inspiratória ↑ ↓ ↑

Volume de reserva expiratória ↓ ↓↓ ↓

Volume residual ↓ ↓ ou ↔ ↑

Capacidade residual funcional ↓↓ ↓↓↓ ↓↓

Capacidade vital ↔ ↓ ↓

FEV1 ↔ ↓ ou ↔ ↔

FEV1/VC ↔ ↔ ↔

Capacidade pulmonar total ↓ ↓↓ ↓

Complacência ↔ ↓↓ ↓

Trabalho respiratório ↑ ↑↑ ↑

Resistência ↓ ↑ ↓

V/Q distúrbio ↑ ↑↑ ↑↑

PaO2 ↓ ↓↓ ↓

PaCO2 ↓ ↑ ↓

↑, aumenta; ↓, diminui; ↔, sem alteraçãoCO2, dióxido de carbono; FEV1, volume expiratório forçado no 1º segundo; VC, capacidade vital; V/Q, razão ventilação e perfusão; PaO2, pressão parcial do oxigênio arterial; PaCO2, pressão parcial do dióxido de carbono arterial.



Gravidez e obesidade também elevam a de-

manda metabólica, o consumo de oxigênio e a

produção de CO2. Esses efeitos, combinados com a

diminuição da complacência torácica, aumentam

de maneira significativa o trabalho respiratório e

diminuem a reserva pulmonar na posição supina e

de trendelenburg. A CRF pode cair abaixo do volu-

me de fechamento pulmonar, levando ao colapso

de pequenas vias aéreas, atelectasias, distúrbio de

ventilação/perfusão e hipoxemia.27

Em alguns aspectos, a gravidez pode ter efei-

to protetor para a mulher obesa. A progesterona

aumenta a sensibilidade do centro respiratório ao

CO2, estimula diretamente a respiração e promove

dilatação das pequenas vias aéreas. Obesidade e

gravidez diminuem o volume de reserva expirató-

ria e a CRF, mas estes efeitos não são necessaria-

mente aditivos.28

Mulheres obesas estão mais propensas a ter

apneia obstrutiva do sono, sendo desconhecida

sua prevalência na gravidez. Distúrbio do sono e

fadiga diurna são comuns no final da gestação,

sendo que a apneia do sono pode não ser diagnos-

ticada. Mulher com IMC acima de 35 kg/m2, cir-

SISTEMA RESPIRATÓRIO

Gravidez e obesidade alteram a mecânica pul-

monar, os volumes, a oxigenação, capacidade re-

sidual funcional (CRF) e a ventilação. De maneira

geral, esses efeitos são aditivos. A complacência

da parede torácica está reduzida significativamen-

te, em ambas as condições. Na paciente obesa, o

tecido adiposo sobre a parede torácica e abdome

diminuem a complacência do tórax e limitam o vo-

lume corrente, particularmente na posição supina

e de trendelenburg.

Na gestante, o útero gravídico comprime as

estruturas intra-abdominais contra o diafragma,

provocando o achatamento dos arcos costais e a

redução da complacência da parede torácica. O

enfraquecimento da musculatura da parede torá-

cica induzida pela anestesia do neuroeixo pode

exacerbar esses efeitos na mecânica pulmonar.

Mulheres obesas submetidas à anestesia espinhal

para cesariana apresentam comprometimento pro-

longado (> 3 h) e significativo na capacidade vital,

capacidade vital forçada e volume expiratório for-

çado no primeiro segundo.26

Tabela 2 - Alterações cardiovasculares na gravidez, obesidade e obesidade e gravidez e obesidade combina-dos (Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia 2006; 61: 36–48)

Parâmetro Gravidez Obesidade Combinados

Freqüência cardíaca ↑ ↑↑ ↑↑Volume sistólico ↑↑ ↑ ↑Débito cardíaco ↑↑ ↑↑ ↑↑↑Índice cardíaco ↑ ou ↔ ↔ ↔ ou ↓Hematócrito ↓↓ ↑ ou ↔ ↑Volume sanguíneo ↑↑ ↑ ↑Resistência vascular sistêmica ↓↓ ↑ ↑Pressão arterial média ↑ ↑ ↑Hipotensão supina Presente Presente ↑ ↑Morfologia ventricular esquerda Hipertrofia Hipertrofia e dilatação ↓↓Atividade simpática ↑ ↑↑ ↑Função sistólica ↔ ↔ �� ↓ ↔Função diastólica ↔ ↓ ↔Pressão venosa central ↔ ↑ ↓Pressão capilar pulmonar ↔ ↑↑ ↓Hipertensão pulmonar Ausente Pode estar presente Pode estar presente

Pré-eclâmpsia ↔ (N/A) ↑↑↑, aumenta; ↓, diminui; ↔, sem alteração; N/A, não aplicável.



Apneia do sono e SHO podem levar à hiper-

tensão pulmonar e falência do ventrículo direito.

Há vários relatos de miocardiopatia periparto na

gestante obesa, mas não está claro se a obesidade

é um fator de risco para sua ocorrência.35,36 Inde-

pendentemente da etiologia da falência cardíaca,

sinais e sintomas na gravidez incluem dispneia pro-

gressiva, ortopneia, sibilos, tosse noturna, sopro de

regurgitação recente, crepitações pulmonares, dis-

tensão jugular, taquicardia inexplicada e ganho de

peso acima de 2,5 a 4,0 kg por semana.

A síndrome da hipotensão supina, que acon-

tece em decorrência da compressão dos gran-

des vasos intra-abdominais pelo útero gravídico,

também pode acometer a paciente obesa devido

à compressão dos vasos abdominais pelo tecido

adiposo, sendo que na gestante obesa esse efeito é

ainda mais pronunciado.

A anamnese e o exame físico bem feitos, as-

sociados ao eletrocardiograma e RX de tórax,

são de muita utilidade na avaliação inicial da

gestante com suspeita de cardiopatia associada.

A gestante obesa sintomática deve ser avaliada e

acompanhada por um cardiologista para que ela

possa ter sua função cardíaca otimizada antes do

início do parto.22

SISTEMA GASTROINTESTINAL

As alterações anatômicas e hormonais aumen-

tam a incidência e gravidade do refluxo gástrico

na gestante. A obesidade pode piorar as alterações

associadas à gravidez, diminuindo ainda mais o tô-

nus no esfíncter esofágico inferior, levando a alto

risco de aspiração do conteúdo gástrico. Roberts

e Shirley estudaram grávidas obesas e não-obesas

em trabalho de parto e concluíram que o volume

gástrico nas parturientes obesas era cinco vezes

maior do que nas não-obesas.37

SISTEMA ENDÓCRINO

Diabetes tipo II e diabetes gestacional estão

associados à obesidade. A combinação de dia-

betes e obesidade aumenta o risco de macrosso-

mia fetal e complicações obstétricas, incluindo

maior incidência de cesariana. O manejo ade-

quado do diabetes no período intraparto se faz

cunferência cervical acima de 55 cm, sintomas de

obstrução da via aérea durante o sono (incluindo

roncos, pausas respiratórias, despertar frequente

do sono) ou sonolência diurna importante deve

ser submetida à polissonografia para diagnóstico

da apneia do sono.

A síndrome de hipoventilação da obesidade

(SHO) compromete um subgrupo de pacientes

com apneia do sono. Em resposta à hipoventilação

crônica e hipoxemia, essas pacientes desenvolvem

policitemia, aumento no débito cardíaco, cardio-

megalia, hipertensão pulmonar e eventualmente

falência cardíaca direita, com aumento significati-

vo na morbimortalidade materno-fetal. A gasome-

tria arterial é útil nestes casos e pode apresentar

hipercarbia, hipoxemia e acidose. Na suspeita de

SHO, encaminhar a paciente ao cardiologista para

melhor avaliação da função cardíaca.22

SISTEMA CARDIOVASCULAR

As alterações patogênicas induzidas pela obesi-

dade possuem efeitos significativos na função cardí-

aca, endotelial e vascular. Ao contrário do sistema

respiratório em que a gravidez possui alguns efeitos

favoráveis na paciente obesa, a sobrecarga ao siste-

ma cardiovascular tem efeito aditivo. As alterações

inflamatórias e microvasculares associadas à obe-

sidade são potencializadas pela gravidez.30,32

A extensão das alterações patogênicas cardio-

vasculares secundárias à obesidade depende da

duração da obesidade e de sua gravidade.33 Para

cada 100 g de tecido gorduroso armazenado ocor-

re aumento de 30 a 50 mL/min. no débito cardíaco,

acompanhado pela elevação no volume sanguí-

neo. Inicialmente, ocorre hipertrofia do ventrículo

esquerdo devido à sobrecarga de volume. Subse-

quentemente, em decorrência da sobrecarga de

pressão, o miocárdio começa a dilatar-se. A sobre-

carga de pressão é verificada devido ao aumento

da atividade simpática, potencializada pela ação

de hormônios como a leptina, insulina e outros

mediadores inflamatórios. O aumento da frequên-

cia cardíaca, proporcional ao aumento do débito

cardíaco, leva à diminuição no intervalo diastólico

e no tempo de perfusão miocárdica, acarretan-

do disfunção diastólica. Se o depósito gorduroso

ocorrer no tecido miocárdico, a condução e con-

tratilidade poderão estar seriamente afetadas.33, 34



distocia de ombro, sendo cada uma dessas anor-

malidades um fator de risco para contrações ute-

rinas dolorosas e complicações durante o traba-

lho de parto.38 As técnicas contínuas de bloqueio

do neuroeixo são o método de escolha para anal-

gesia de parto na gestante obesa.

A obesidade aumenta o grau de dificuldade

técnica para a realização da anestesia regional e

é exatamente esse grupo que mais se privilegia

da sua utilização, de maneira que as dificuldades

técnicas encontradas não devem impedir a utili-

zação da analgesia epidural nas parturientes obe-

sas. A anestesia do neuroeixo, quando cuidadosa-

mente titulada, permite manter a gestante alerta,

alta qualidade no alívio da dor e mínimo impacto

sobre a função pulmonar, hemodinâmica e físi-

ca. Os métodos alternativos, tais como anestesia

inalatória com óxido nitroso ou opioide sistêmi-

co, podem levar a sonolência, obstrução de via

aérea e hipoxemia. O fato das gestantes obesas

terem risco aumentado de cesariana não plane-

jada; da sua via aérea ser de difícil manipulação;

e da existência de dificuldade na realização do

bloqueio, a utilização da anestesia regional com

implante de cateter representa um dispositivo de

segurança em caso de cirurgia em caráter de ur-

gência e emergência.39 A anestesia geral está as-

sociada a risco muito mais alto de mortalidade

materna quando comparada à anestesia regional,

como relatado por Hawkins et al.40,41 O estudo de

processos fechados realizado pela Sociedade

Americana de Anestesia (ASA Closed Claim Stu-dy) em 1991 revela que as mortes maternas foram

predominantemente relacionadas à anestesia

geral, especificamente devido à incapacidade

em estabelecer e manter uma via aérea paten-

te.42 Uma maneira de evitar essas complicações

é pela instalação precoce, durante o trabalho

de parto, de um cateter espinhal ou epidural em

toda parturiente obesa mórbida, desde que não

exista contraindicação para isto. O cateter pode

ser utilizado para extender o bloqueio nos casos

de uma cesariana de emergência, evitando-se, as-

sim, o uso da anestesia geral.

Outro fator que influencia a utilização da

anestesia regional é a constatação de que dados

disponíveis mostram que a taxa de cesariana

não aumenta com a analgesia epidural durante o

trabalho de parto,43 porém a obesidade por si só

aumenta a necessidade de parto cirúrgico.

a partir da infusão contínua de insulina, uma

vez que a necessidade desta pode aumentar no

transcorrer do parto e diminuir acentuadamente

no pós-parto.

TÉCNICA ANESTÉSICA

A técnica anestésica utilizada em pacientes

obesas segue os princípios da anestesia obstétrica

das gestantes não-obesas. No entanto, o grau de

obesidade aumenta exponencialmente os riscos

de complicações perinatais e cardiopulmonares. A

avaliação prévia da gestante obesa minimiza esses

riscos e amplia a segurança materna e fetal.

A monitorização correta deve ser realizada uti-

lizando-se, para a medida da pressão arterial, man-

guito de tamanho adequado, evitando-se superes-

timação da pressão arterial, mas se o braço for

excessivamente grande pode-se realizar a medida

no antebraço. Oximetria de pulso deve ser consi-

derada durante o trabalho de parto para orientar a

necessidade de oxigênio suplementar e é essencial

em qualquer procedimento anestésico. A punção

venosa pode ser de difícil acesso. Sempre tentar

obter dois acessos calibrosos e, se necessário, uti-

lizar acesso venoso central. A paciente obesa tem

risco mais alto de hemorragia intraoperatória, prin-

cipalmente se tiver cesariana prévia. Considerar

antecipadamente a possibilidade de utilização de

hemoderivados e expansores volêmicos.

Mesmo no início da gravidez, é necessário o

deslocamento uterino para descompressão aorto-

cava, seja por compressão uterina ou da própria

parede abdominal. A posição semissentada me-

lhora a mecânica pulmonar, evitando hipoxemia; e

quando o cateter estiver implantado no neuroeixo,

ensinar a paciente a protegê-lo. A obesa mórbida

em trabalho de parto exige planejamento quanto

ao seu transporte e ao manejo em caso de urgên-

cia ou emergência cirúrgica. Seu posicionamento

na mesa cirúrgica, a verificação da perviedade e o

correto posicionamento do cateter são essenciais.

ANALGESIA PARA TRABALHO DE PARTO

Obesidade prévia à gestação está associada à

maior incidência de macrossomia fetal e a anor-

malidades durante o trabalho de parto, como



ral; as opções incluem agulhas de 12, 18 e 20 cm.

Porém, essas agulhas têm o potencial de causar

danos mais marcantes, de modo que a agulha nor-

matizada deve sempre ser utilizada em primeiro

lugar. A maioria dos estudos relata que apenas al-

guns pacientes têm o espaço peridural com mais

de 8 cm.49,51 Uma agulha longa deve ser utilizada

após a clara ideia da localização, direção e pro-

fundidade aproximada do ligamento amarelo e

espaço peridural.

Se as tentativas de punção peridural lombar

não forem bem-sucedidas, pode-se fazer uma pun-

ção torácica baixa com inserção de cateter ou,

ainda, pode-se utilizar o ultrassom para localiza-

ção do espaço intervertebral e da profundidade do

ligamento amarelo.53 Grau et al. sugeriram que a

qualidade das imagens obtidas com abordagem

longitudinal paramediana é superior às das obti-

das com transversal e longitudinal médio.54 Segun-

do Meike et al., a abordagem transversal é frequen-

temente mais fácil de realizar. Imagens obtidas

pela linha transversal permitem a identificação da

linha média pela visualização dos processos es-

pinhosos. A profundidade do espaço peridural é

previsível a partir da ultrassonografia de medição

de profundidade, pela visualização do ligamento

amarelo.55,56 Estudos ultrassonográficos têm con-

firmado que existem mudanças significativas na

anatomia da coluna vertebral na gravidez, sendo

encontrada medida da distância pele-peridural

maior nas gestantes. Eles também revelaram que

a distância de segurança entre a transfixação do

ligamento amarelo e punção inadvertida da dura-

máter é menor.57

Com o sucesso da punção lombar, o cateter

deve ser introduzido 4 a 5 cm em direção cefálica;

faz-se a dose-teste usual e, em caso de introdução

intravascular desse cateter, pode-se tentar uma se-

gunda punção em decúbito lateral com a cabeça

mais baixa em relação ao corpo, o que diminui

o ingurgitamento dos vasos epidurais, apesar de

aumentar a dificuldade técnica. A introdução in-

travascular parece ser mais comum em pacientes

obesas em relação às não-obesas. Porém, em caso

de punção inadvertida ou falha na tentativa de lo-

calizar o espaço peridural, uma punção dural in-

tencional e inserção de cateter subaracnoideo po-

dem ser bem sucedidas. O cateter deve ser inserido

2 a 3 cm no espaço subaracnoideo, aspirando-se o

líquor até preencher o cateter e todo o ar ser remo-

As dificuldades técnicas são amplas, porém o

objetivo é minimizá-las. A taxa de insucesso inicial

no posicionamento do cateter pode ser muito ele-

vada (42%) e é comum a necessidade de múltiplas

tentativas. Jordan et al. salientaram que 74,4% das

gestantes morbidamente obesas necessitaram de

mais de uma tentativa e 14% necessitaram de mais

de três tentativas para o implante com sucesso do

cateter epidural. Esse grupo de pacientes apresen-

ta, ainda, alta incidência de punção inadvertida da

dura-máter (4%), quando comparada a pacientes

não-obesos (0,5-2,5%).44,45,46,47

A punção pode ser feita em decúbito lateral

com a posição da cabeça declinada para baixo,

pois assim diminui-se a congestão venosa peridu-

ral, com menos chance de implante intravenoso

do cateter.48 Entretanto, a posição sentada facilita

a identificação da linha média, por meio da união

de uma linha imaginária entre o occipito ou a pro-

eminência de C-7 e a fenda glútea. Além disso, a

posição lateral pode alterar a distribuição da gor-

dura, obscurecendo a linha média. Hamza et al. constataram que o peso e o IMC foram positiva-

mente correlacionados com a distância da pele ao

espaço peridural e que essa distância era signifi-

cativamente menor quando a anestesia peridural

era realizada na posição assentada comparada

ao decúbito lateral.49 Esses achados são compro-

vados por um estudo tomográfico utilizado para

medir a profundidade do espaço peridural na pa-

ciente não-grávida, enfatizando correlação signifi-

cativa entre o IMC e a distância da pele ao espaço

peridural.50 Entretanto, Watts demonstrou que, em

pacientes obesos, o IMC é um fraco preditor da dis-

tância do espaço peridural comparado ao grupo

de não-obesos, podendo estar mais próximo da

pele do que o esperado para o peso do paciente.51

A própria paciente pode orientar a introdução da

agulha, informando se sente esta mais à direita ou

mais à esquerda da coluna. A inclinação da mesa

para o anestesista pode promover a abertura do

espaço interespinhoso, forçando a parturiente a

curvar-se para frente. A dificuldade de identifica-

ção da linha média exacerba a probabilidade de

projeção da agulha lateralmente, aumentando a

profundidade do espaço e o mau posicionamen-

to do cateter.52 A perda da resistência é a técnica

mais confiável para confirmar a localização do es-

paço peridural. Ocasionalmente são necessárias

agulhas longas para puncionar o espaço peridu-



bilidade e confiabilidade, com controle estrito do

nível anestésico e duração do bloqueio.

Uma possível complicação é a cefaleia pós-

punção da dura-máter, com incidência de 30 a

70% nos pacientes com punção acidental da du-

ra-máter, utilizando-se agulha 17 G de Tuohy. No

entanto, Faure et al. acentuaram que a chance de

diminuição da incidência de cefaleia pós-punção

inadvertida é significativa em parturientes obesas

mórbidas.67 O grande volume abdominal aumenta

a pressão intra-abdominal, reduzindo o grau de

vazamento do fluido espinhal através do local da

punção.67 A raque contínua também é um fator

que diminui a incidência de cefaleia pós-punção.

Em não-gestantes e pacientes não-obesos a anes-

tesia subaracnoidea contínua apresentou incidên-

cia de cefaleia pós-punção dural de 1%.68 Norris

e Leigthton deixaram cateter subaracnoideo por

duas horas em parturientes e não houve relato de

cefaleia.69 Posteriormente, Cohen et al. constata-

ram que após utilização prolongada (> 24 h) do

cateter subaracnoideo para analgesia pós-opera-

tória, nenhum paciente apresentou cefaleia.70 A

partir daí, Denny et al. observaram que o cateter

age como uma barreira ao vazamento do líquor,

provocando reação inflamatória no local da pun-

ção. Uma alternativa à anestesia regional é a utili-

zação da anestesia inalatória ou opioide venoso,

com os incovenientes tão temidos pelas pacientes

obstétricas, como sedação, amnésia e alto risco

de depressão respiratória.

ANALGESIA PARA CESARIANA

Obesidade e cesariana estão associadas, como

fatores de risco independentes, à morbidade e à

mortalidade maternas.71 A obesidade isoladamen-

te aumenta significativamente a incidência de ce-

sariana, além de complicações cirúrgicas, como

mais perda sanguínea, tempo cirúrgico aumenta-

do, alto risco de endometrite e infecção de ferida

operatória.72,73 Um estudo realizado por Weiss et al. informou taxa de cesariana em nulíparas de 20,7%

nas não-obesas quando comparados a 33,8% nas

obesas e 47,4% nas obesas mórbidas.72

Uma análise direta das mortes maternas devi-

do à anestesia, relatado em inquérito confidencial

realizado entre 1979-2002, referiu o predomínio de

mortes em anestesia geral quando comparada à

vido. Fazem-se bolus 1 mL de solução de bupiva-

caína isobárica 0,5% mais 2,5 mcg de sufentanil,

repetindo-se 2,5 mg de bupivacaína isobárica 0,5%

sem opioide, se necessário, para complementar a

analgesia. Toda a equipe deve estar atenta para os

cuidados com o cateter que está localizado no es-

paço subaracnoideo. Após a introdução do cateter,

o risco de deslocamento é aumentado no paciente

obeso. O deslizamento da pele ao longo do tecido

subcutâneo tem sido descrito como fator impor-

tante na migração do cateter.58 Iwama e Katayama

notaram 3 cm de deslizamento do cateter em algu-

mas pacientes e, para evitar o deslocamento deste,

sugerem introduzi-lo rotineiramente 7 cm no espa-

ço peridural nas pacientes obesas.59 Hamilton et al. demonstraram que os cateteres epidurais não-fixos

à pele podem ter movimentação de 1 a 2,5 cm para

dentro do espaço quando a posição é mudada de

assentada para o decúbito lateral. Assim, é pruden-

te colocar a paciente em decúbito lateral antes de

fixar o cateter na pele.60,61 Como a incidência de

intervenção cirúrgica é maior em paciente obesas,

deve-se testar a patência deste e, se não funcio-

nante, substituí-lo prontamente. Hodgkinson et al. realçaram que o IMC e o peso são os principais

determinantes na dispersão cefálica da anestesia

peridural.62,63 Já um estudo realizado por Milligan

et al. não mostrou diferença na dispersão entre

obesos e não-obesos, independentemente da po-

sição.64 A dose de anestésico deve ser avaliada de

acordo com a queixa da paciente, monitorização e

avaliação do nível sensorial. Embora alguns dados

sugiram que a gestante obesa tem mais sensibili-

dade à dor,65 a concentração necessária para se

conseguir analgesia eficaz é menor nessas pacien-

tes em comparação com gestantes não-obesas.66

Portanto, se uma gestante é obesa e o alívio da dor

não é o ideal, avaliar a possibilidade de desloca-

mento do cateter para substituí-lo precocemente.

Uma alternativa à analgesia epidural, devido

à sua falha relativamente elevada na população

obesa e pela importância de se utilizar um cateter

no caso de emergência, é a analgesia subaracnoi-

dea contínua. Jill M. Mhyre relata a utilização de

cateter subaracnoideo em casos de emergência na

gestante obesa. Quando ocorre a punção aciden-

tal do espaço subaracnoideo, deve-se considerar

a anestesia subaracnoidea contínua. Jill assegura

que essa é uma anestesia de considerada previsi-



al. ressaltaram volume médio de líquor menor em

pacientes com IMC elevado, o que poderia explicar

a diminuição da exigência quanto à dose do anes-

tésico local, devido à menor diluição anestésica.84

Outro estudo associou a queda do volume de

líquor com a compressão do saco dural pelo ingur-

gitamento do plexo venoso peridural e aumento

da pressão peridural secundária à compressão

da veia cava inferior com a redistribuição do re-

torno venoso dos membros inferiores e pelve.85

Uma pesquisa confirmou, por meio da ressonân-

cia magnética, que há diminuição do volume do

líquor em parturientes obesas.86 Greene propôs

que a obesidade, por si só, não aumenta a disper-

são cefálica do anestésico, mas sim a posição de

tremdelemburg da coluna em relação às nádegas

de grande volume.87 Outros mecanismos relaciona-

dos com menos necessidade de anestésico local

na gestante obesa incluem as alterações na ação

de neurotransmissores em nível medular, poten-

cializando o efeito analgésico endógeno e aumen-

tando a permeabilidade da bainha neural, além de

outras alterações farmacocinéticas e farmacodi-

nâmicas.88 Independentemente do mecanismo, a

dose do anestésico local a ser administrado deve

ser titulada de forma a conseguir um bloqueio efi-

ciente, sem os inconvenientes de um bloqueio ex-

tenso, principalmente na presença de via aérea di-

fícil. Qualquer que seja a técnica regional utilizada,

uma avaliação minuciosa do sucesso do bloqueio

antes da incisão cirúrgica é ainda mais importan-

te em obesos mórbidos e anestesia obstétrica.89

A conversão dessa anestesia para uma anestesia

geral poder ter consequências catastróficas para

essa paciente.

ANESTESIA PERIDURAL

A peridural é a técnica de escolha se um cate-

ter funcional já se encontra instalado, se o tempo

cirúrgico for superior a 120 minutos, se a avalia-

ção da via aérea demonstrou possível dificuldade

de manipulação ou se a função pulmonar está

comprometida.

A peridural, quando comparada à anestesia su-

baracnoidea, oferece vantagens por ser facilmen-

te titulável quanto à dose e ao nível anestésico e

tem a possibilidade de estender o bloqueio anes-

tésico. As alterações hemodinâmicas se instalam

anestesia regional.74,75 Outro estudo realizado nos

EUA por Hawkins verificou que o número absoluto

de óbitos decorrentes da anestesia geral, embora

baixo, não decresceu ao longo do tempo.76 Con-

cluiu-se que a anestesia regional é a opção mais

segura para o binômio materno-fetal.

Toda paciente obesa, e principalmente obesa

mórbida, quando submetida à cesariana, deve estar

corretamente posicionada para a realização segura

do procedimento anestésico. Ela deve ser colocada

em posição de decúbito dorsal com o tronco semie-

levado (ramped position), com deslocamento uteri-

no para a esquerda, independentemente da técnica

anestésica primária, mesmo se há intenção de in-

duzir anestesia geral. Essa posição melhora a visão

sob laringoscopia em pacientes obesas mórbidas

submetidas à cirurgia bariátrica.77 O efeito pode ser

ainda mais importante em parturientes com gran-

des mamas, que é um fator dificultador da visualiza-

ção laringoscópica. Cobertores são dobrados sob o

tórax e cabeça, objetivando atingir o alinhamento

horizontal entre a orelha externa e manúbrio do

esterno, facilitando o trabalho respiratório dessa

paciente. Pacientes que sofrem de apneia do sono

e que estavam em uso de CPAP pré-operatório de-

vem ser mantidas em uso do mesmo no per e no

pós-operatório.78 Nas parturientes com apneia obs-

trutiva, deve ser iniciado CPAP com 10-15 cm H2O

ainda no pré-operatório.79, 80

Considerar profilaxia de tromboembolismo ve-

noso, pois a obesidade é um importante fator de ris-

co.81,82 Uma dificuldade frequentemente enfrentada

nesse grupo de pacientes, principalmente nas obe-

sas mórbidas, são a medida e o acompanhamento

da pressão arterial. Em caso de impossibilidade de

medições corretas e contínuas, especialmente em

pacientes com comorbidades, tais como hiperten-

são arterial crônica e pré-eclâmpsia, deve-se optar

por utilizar medição arterial contínua com cateter

intra-arterial em artéria radial, o que permite, ainda,

constante controle hemogasométrico, se indicado.

ANESTESIA REGIONAL

A anestesia regional na paciente obesa apre-

senta peculiaridades que devem ser de entendi-

mento do anestesiologista. Hodgkinson e Husain

descreveram aumento da propagação cefálica do

anestésico local em pacientes obesas.83 Hogan et



pode posteriormente ser ajustada na posição de

trendelemburg para otimizar a altura do bloqueio.

Atualmente, a anestesia combinada raque-pe-

ridural representa uma alternativa atraente para

a realização de procedimentos cirúrgicos, com

possibilidade de tempo operatório prolongado.91

Combina vantagens como início rápido e bloqueio

denso, com possibilidade de prolongar a sua uti-

lização no pós-operatório, allém da utilização de

doses menores e melhor titulação do anestésico,

sem os riscos de hipotensão arterial brusca por do-

ses elevadas de anestésico no espaço subaracnoi-

deo. O inconveniente é o desafio técnico encontra-

do nesse grupo de pacientes.

RAQUIANESTESIA CONTÍNUA

Embora a raquianestesia contínua represente a

melhor alternativa para anestesia de parturientes

obesas, o seu mérito ainda está em estudo. Pode

ser utilizada como opção em caso de punção inad-

vertida com agulha de peridural.

INFILTRAÇÃO ANESTÉSICA

Utilizada em raras circunstâncias, quando

ocorre falha do bloqueio e outras técnicas anesté-

sicas alternativas apresentam riscos inaceitáveis.

Há registro de infiltração anestésica em cesaria-

na de parturiente obesa mórbida (150 Kg) com

pré-eclampsia grave e em anasarca. Foi utilizada

lidocaína 1% com adrenalina (80 microgramas)

para incisar a pele e bainha do reto, sendo in-

filtrados 300 mg de lidocaína a 0,5% com adre-

nalina no peritônio, associado a óxido nitroso e

oxigênio (50:50).

ANESTESIA GERAL

Obesidade e gravidez provocam importantes

mudanças anatômicas e fisiológicas. Na vigência

de estômago cheio, independente do tempo de

jejum, é importante fazer prevenção de aspiração

do conteúdo gástrico em qualquer gestante, em es-

pecial na obesa. Pode-se utilizar citrato de sódio

antes do início do procedimento anestésico. Esse

agente diminui rapidamente a acidez do conteúdo

mais lentamente e são facilmente controladas. A

peridural apresenta bloqueio motor menos inten-

so, podendo ser utilizada para analgesia pós-ope-

ratória. A redução do volume do espaço peridural

contribui para a propagação excessiva de agentes

anestésicos em parturientes obesas. No entanto,

a injeção fracionada de anestésico local reduz o

efeito da obesidade na disseminação da anestesia

peridural. A extensão da analgesia epidural para

realização de cesariana requer a utilização de

anestésico em maiores concentrações, sendo que

a dose ótima permanece indeterminada.

RAQUIANESTESIA

Amplamente utilizada para cesariana eletiva,

essa técnica apresenta alguns riscos adicionais na

parturiente obesa, porém com a vantagem de pro-

mover anestesia de início rápido e bloqueio denso.

Nesse grupo de pacientes, a possibilidade de ocor-

rer dispersão cefálica de anestésico local aumenta

o risco de raquianestesia alta, podendo ser difícil

quantificar a dose ideal do anestésico necessá-

rio para produzir um nível suficiente de anestesia

para a cesariana. Além da dificuldade de quan-

tificação de dose, a raque produz anestesia por

um período limitado, sendo um inconveniente na

utilização dessa técnica, pois nessas pacientes o

tempo cirúrgico é geralmente prolongado, exigin-

do muitas vezes doses adicionais de anestesia.90 A

dificuldade técnica, o risco de bloqueio torácico

com comprometimento da dinâmica respiratória e

a incapacidade de prolongar o bloqueio são fato-

res limitantes desse recurso. Muitas vezes é mais

fácil localizar o espaço peridural com uma agulha

rígida, como a de peridural, do que com uma de

menor calibre e flexível, como a agulha espinhal.

Pode-se utilizar a agulha de Tuohy como introdu-

tor de uma agulha Whitacre em casos difíceis. Para

evitar bloqueios excessivamente elevados, a dose

de bupivacaína hipobárica deve ser reduzida. Uma

estratégia consiste em injetar uma dose padrão de

bupivacaína hiperbárica com a paciente em po-

sição sentada e, em seguida, rapidamente inserir

uma rampa atrás da paciente, com deslocamento

uterino esquerdo. Essa posição retifica a cervical

e torácica, evitando a elevação da coluna lombos-

sacra em mulheres com grandes nádegas, o que

dispersaria cefalicamente o anestésico. A cama



de ventilação transtraqueal também devem estar

disponíveis.

A intubação acordada por laringoscopia direta

pode ser realizada, porém com risco aumentado

de liberação de catecolaminas e hipertensão arte-

rial, situações que afetam negativamente o fluxo

sanguíneo uterino. É uma técnica de difícil realiza-

ção em situações de urgência e emergência, como

hemorragia materna e sofrimento fetal agudo.104 A

via nasal não é recomendada, devido ao ingurgita-

mento da mucosa nasal durante a gravidez, com

mais risco de sangramento. Em caso de falha de

intubação, deve-se seguir o algoritmo de via aérea

difícil, mantendo-se a oxigenação adequada.105

À indução, a gestante deve ser pré-oxigenada

de forma efetiva devido ao risco aumentado de

dessaturação rápida. A literatura descreve três

técnicas diferentes de pré-oxigenação. O método

mais comum é oferecer O2 a 100% durante três a

cinco minutos. Hamilton e Eastwood destacaram

que a desnitrogenação de 95% é concluída em dois

a três minutos após a respiração normal, manten-

do-se um volume corrente com fluxo de 5 L/min.106

No entanto, em situações de emergência, pode

não haver tempo suficiente para a pré-oxigenação

com essa técnica. Gold et al. reportaram que qua-

tro inspirações profundas com O2 a 100%, durante

30 segundos, é tão eficaz quanto com cinco minu-

tos no aumento da PaO2 na paciente não-gestante

e não-obesa.107 Posteriormente, Norris e Dewan

verificaram que o mesmo ocorre em pacientes grá-

vidas.108 Um trabalho realizado mais recentemente

por Baraka et al. obteve que oito inspirações pro-

fundas dentro de 60 segundos com um fluxo de O2

a 10 L/min não só resultou em mais PaO2, mas tam-

bém em uma lenta dessaturação da hemoglobina

quando comparadas com as quatro inspirações

profundas.109 Utilizando os dados desses estudos

anteriores, foi feita uma comparação das técnicas

em gestantes e demonstrou-se que a respiração

por três minutos com FIO2 a 100% atingiu melhores

resultados que com quatro inspirações profundas.

E quando comparadas as oito inspirações profun-

das com a respiração de volume corrente por três

minutos, verificou-se que com oito inspirações

profundas a desnitrogenação foi alcançada mais

rapidamente, sendo essa técnica a mais adequa-

da para utilização em emergências obstétricas.110

O posicionamento é também de muita importân-

cia. Na posição de elevação do tronco em 25 graus

gástrico, minimizando as consequências drásticas

em caso de aspiração. Administrá-lo, se possível,

30 minutos antes do início da anestesia.92,93 Reco-

menda-se, em cesarianas eletivas, a administração

oral de antagonista H2 ou inibidor de bomba de

prótons na noite anterior e, na manhã da cirurgia,

60 a 90 minutos antes da indução anestésica.94 Uma

associação importante é a metoclopramida, com o

intuito de maximizar o efeito e aumentar a veloci-

dade de esvaziamento gástrico, sendo particular-

mente útil nas gestantes que se alimentaram pou-

co tempo antes do procedimento e nas diabéticas,

que possuem esvaziamento gástrico retardado.95,96

A obesa tem o risco aumentado de aspiração em

qualquer condição.97 A indicação obstétrica de ur-

gência deve ser equilibrada com o tempo necessá-

rio para se conseguir indução anestésica segura.

As gestantes, e principalmente as obesas, quan-

do submetidas à anestesia geral, apresentam maior

incidência de intubação traqueal difícil e dessatu-

ração rápida em períodos de apneia. Esses fatores

exigem anestesiologista experiente e com material

de via aérea difícil necessário em mãos. A incidên-

cia de via aérea difícil entre parturientes obesas

é muito maior que nas parturientes não-obesas,

especialmente nas que apresentam grande circun-

ferência do pescoço e/ou pontuação elevada de

Mallampati.98,99,100 Além disso, não há apenas o ris-

co de falha de intubação, há também a dificuldade

de adaptação da máscara para ventilação.99

Collins et al., avaliando o posicionamento da

paciente e a visão obtida pela laringoscopia em 60

obesas mórbidas, constataram que a posição em

rampa, ou seja, elevação do tronco e cabeça com

cobertores sob a paciente, alcançando alinhamento

horizontal entre o meato acústico externo e o manú-

brio esternal, claramente melhora a visão da laringe,

quando comparado com o posicionamento padrão.

Uma opção em cirurgias eletivas é a utiliza-

ção de broncofibroscópio ou laringoscópio de

Bullard®,101 porém essa não é uma técnica ideal

para emergências. A máscara laríngea não é indi-

cada em obstetrícia, pois não evita a aspiração de

conteúdo gástrico. Contudo, ela deve ser conside-

rada em casos de falha na intubação, pois pode

salvar a vida da paciente. Tanto a máscara laríngea

como o combitube têm sido usados para resgate

em pacientes com falha na intubação e ventila-

ção.102,103 Equipamento para cricotireiotomia e jato



ções de agentes voláteis. Depois do nascimento, a

maioria dos anestesiologistas diminui ou interrom-

pe a administração de agentes halogenados voláteis

para permitir melhor involução uterina, aumentan-

do a concentração do N2O. Porém, na paciente obe-

sa, o aumento da concentração de óxido nitroso é

limitado, pois estas necessitam de maior concentra-

ção inspirada de O2. O desflurano tem se mostrado

seguro ao complementar a mistura N2O/O

2 e melhor

saturação de oxigênio na sala de recuperação pós-

anestésica,117,118 porém é uma droga de difícil acesso

em nosso meio. O uso de sevoflurano ou isoflurano

a 0,5 CAM no final da cesariana produz amnésia re-

lativamente satisfatória.119,120

Pequenas doses de opioides e midazolam são

rotineiramente administradas, com o intuito de

reduzir o risco de consciência materna no intra-

operatório. Em pacientes obesas são necessárias

doses elevadas de midazolam para atingirem-se

concentrações plasmáticas adequadas, pelo fato

dessa droga ser altamente lipofílica e pelo maior

volume de distribuição, esperando-se prolongado

tempo de sedação.114

A capacidade residual funcional diminui em

pacientes sob anestesia geral, sendo influenciada

por fatores como a posição supina, uso de agentes

voláteis, uso de bloqueadores neuromusculares

e posicionamento cefálico do panículo adiposo

durante o procedimento cirúrgico. Esses fatores

promovem estreitamento precoce das pequenas

vias aéreas, agravando a hipoxemia. Técnicas para

manter a oxigenação adequada incluem:

■ aumento do volume corrente (12 a 15 mL/kg de

peso corporal ideal);

■ FiO2 > 50%;

■ elevação do tronco e da cabeça;

■ elevação do panículo adiposo. Manter a PEEP

melhora ligeiramente a PaO2, porém pode pio-

rar o débito cardíaco e a oferta de O2 para o

feto.121 O aumento da FiO2 parece ser a melhor

alternativa para maximizar a oxigenação em

obesos mórbidos.

Em pacientes com risco aumentado de aspi-

ração pulmonar, passa-se uma sonda orogástrica

para esvaziamento gástrico, podendo ser útil ad-

ministrar citrato de sódio antes da extubação. A

extubação traqueal deve ser feita com a paciente

gestante obesa totalmente acordada, com o blo-

queio neuromuscular revertido e de preferência

(head-up position) ou na posição assentada a

pré-oxigenação foi mais efetiva nos obesos mórbi-

dos.111,112 Salienta-se a necessidade de um assisten-

te experiente, se possível outro anestesista, para a

realização de forma segura da anestesia geral na

gestante obesa.113

A escolha do agente de indução venosa é relativa-

mente pouco importante se não existem doenças as-

sociadas. Como na obesa ocorre alteração na distri-

buição da resposta às drogas anestésicas, associadas

ao aumento do volume sanguíneo, débito cardíaco e

da massa muscular, pode ser necessária maior dose

inicial de tiopental à indução anestésica. Dewan su-

gere o uso de 4 mg/kg de tiopental, até dose máxima

de 500 mg, com o objetivo de evitar consciência pe-

rioperatória, hipertensão e diminuição do fluxo san-

guíneo uterino durante a anestesia.113

Para o propofol, não há diferença no volume de

distribuição inicial entre pacientes obesas e não-

obesas, recomendando-se dose de indução base-

ada no peso corporal magro.114 O etomidato (0,1 a

0,3 mg/kg) é preferido para pacientes com insufi-

ciência cardíaca; para pacientes com evidência de

perda sanguínea significativa, pode-se optar pelo

uso da cetamina (1 mg/kg).

A succinilcolina continua sendo o bloqueador

neuromuscular de escolha para intubação em ges-

tantes. Sua duração de ação é determinada pelo

nível de atividade da pseudocolinesterase plasmá-

tica e pelo volume do líquido extracelular, ambos

aumentados na obesidade.15,116 Como na gestante

ocorre menos atividade da pseudocolineterase

plasmática, a dose de 1 a 1,5 mg/kg, até dose má-

xima de 200 mg, é razoável.113 A intubação traqueal

deve ser confirmada pela onda de capnografia e a

intubação endobrônquica deve ser prontamente

diagnosticada, evitando-se complicações pulmo-

nares no per e pós-operatório. No evento de falha

à intubação, após indução em sequência rápida, é

imperativo instituir um plano de falência de intuba-

ção sem demora. Tentativas repetidas de intubação

e uma segunda dose de succinilcolina raramente

são benéficas e frequentemente trazem danos co-

laterais. O objetivo primário é garantir adequada

oxigenação materna, apesar da preocupação com

o bem-estar fetal e o risco de regurgitação materna.

Na paciente obesa mórbida, pode ser necessá-

ria uma concentração inspirada de O2 relativamente

maior quando comparada com os não-obesos, o

que reflete a necessidade de elevadas concentra-



pulmonar, depressão respiratória e hipoxemia.67 A

antibioticoprofilaxia deve ser realizada após o clam-

peamento do cordão umbilical, pois reduz significa-

tivamente a incidência de infecção pós-cesariana.127

Parturientes obesas têm risco potencialmente

aumentado de hipoxemia, TVP e cardiomiopatia

pós-parto.67 Eichenberger et al. constataram que

a anestesia geral em obesas mórbidas gera muito

mais atelectasia que em pacientes não-obesas e o

alvéolo permanece atelectasiado por um período

de 24 horas, em média, muito superior ao com-

parado com pacientes não-obesas.128 O correto

posicionamento da paciente, a mobilização pre-

coce e o adequado controle da dor contribuem

para resolução mais rápida das atelectasias e da

função pulmonar. Curiosamente, Hood e Dewan

constataram que na gestante obesa mórbida todas

as complicações no pós-parto aconteceram naque-

las submetidas à cesariana e não nas que tiveram

parto vaginal.18 O uso de opioides no neuroeixo se

mostra mais eficaz que seu uso endovenoso, redu-

zindo, também, a incidência de atelectasia e com-

plicações pulmonares.129,130

Entretanto, os opioides devem ser utilizados

com cautela devido ao risco de depressão respira-

tória, especialmente nas pacientes com apneia do

sono. Monitorização pela equipe de enfermagem

para a presença de sinais de depressão respirató-

ria deve ser realizada de hora em hora nas primei-

ras 24 horas e, posteriormente, a cada duas horas

nas próximas 24 horas.

Episódios tromboembólicos é a principal causa

de morte materna no Reino Unido, sendo a obe-

sidade um fator de risco independente para TVP.

Estratégias farmacológicas e mecânicas são uti-

lizadas para tromboprofilaxia, sendo que a dose

ideal de heparina de baixo peso molecular ainda

não foi estabelecida na paciente obesa mórbida.

Sugere-se que a dose seja baseada no peso corpo-

ral atual.131 Quando a paciente está em uso de um

cateter epidural ou espinhal, é importante o co-

nhecimento do regime de anticoagulação utiliza-

do. De acordo com o protocolo europeu, quando

uma dose única diária de heparina de baixo peso

molecular é utilizada, o cateter pode ser removido

10-12 horas após a última dose e quatro horas antes

da próxima. Nos EUA utiliza-se mais frequentemen-

te o regime de duas vezes ao dia. De acordo com

protocolo da Sociedade Americana de Anestesia

Regional e Controle da Dor, os cateteres podem ser

com monitoramento do nível de bloqueio neuro-

muscular, devido à maior incidência de falha na

extubação nas pacientes obesas.49,50 A elevação do

tronco em 30º facilita a extubação, pois minimiza

a compressão diafragmática pelo conteúdo abdo-

minal, melhorando a oxigenação.122,123

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Após a cesariana, o posicionamento com a ca-

beceira elevada maximiza a oxigenação, pelo au-

mento da CRF. Deve-se utilizar oximetria de pulso

contínua para orientar a administração de O2 su-

plementar. Pacientes com apneia do sono devem

ser mantidas com CPAP, com o intuito de preser-

var a perviedade das vias aéreas, minimizando-se

a atelectasia. O ECG de cinco derivações deve ser

utilizado para acompanhamento a pacientes com

doenças cardiovasculares ou diabéticas. A moni-

torização hemodinâmica deve ser vigilante devido

ao risco do sangramento intra-abdominal não ser

diagnosticado na parturiente obesa.

Uma analgesia pós-operatória eficaz é impor-

tante para melhorar a função pulmonar, evitando-

se complicações respiratórias e trombose venosa,

e para acelerar a recuperação funcional. A utili-

zação do opioide pode ser feita através da anal-

gesia venosa controlada pelo paciente, sendo que

a recuperação funcional e analgesia são melho-

res quando o opioide é administrado via cateter

epidural ou injeção intratecal.124 Em qualquer

técnica existe o risco de depressão respiratória,

particularmente nas pacientes obesas mórbidas

ou com apneia do sono.125,126 Monitores de apneia

e oximetria de pulso são prudentes nas primeiras

24 horas. Os pacientes com risco elevado de com-

plicações pulmonares pós-operatória podem ser

manuseados mais adequadamente com injeção

de soluções diluídas de anestésico local e opioi-

des lipofílicos via cateter epidural.

MORBIDADE PÓS-PARTO

O pós-parto de pacientes obesas é delicado e

requer atenção redobrada, pois estas possuem ris-

co significativamente aumentado de complicações

como hemorragia, endometrite, infecção de ferida

operatória, trombose venosa profunda, embolia



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deve ser feita 24 horas após a cirurgia.132

A cardiomiopatia periparto tem sido associada

à obesidade. Embora não tenha sido estabelecida

ainda uma associação direta entre elas, a obesi-

dade pode ser um fator potencial de risco.133 Com-

plicações na ferida operatória ocorrem mais fre-

quentemente na paciente obesa, principalmente

naquela submetida à incisão abdominal mediana,

levando a uma recuperação mais prolongada, mais

tempo de internação hospitalar e alto custo.134,135

CONCLUSÃO

A obesidade representa um problema de saú-

de epidêmico que vem acometendo cada vez

mais as mulheres em sua fase reprodutiva. As alte-

rações patogênicas e comorbidades associadas à

obesidade fazem da gestante uma paciente espe-

cial, representando um verdadeiro desafio para o

anestesiologista.

O ideal seria que a gestante obesa fosse avalia-

da pelo médico anestesiologista em uma consulta

pré-anestésica, com realização de uma anamnese

e exame físico detalhados, procurando identificar

doenças associadas como hipertensão, diabetes,

doença caronariana, entre outras; e que fosse feita

adequada avaliação da via aérea e da coluna verte-

bral, tendo em vista o risco aumentado de falha na

intubação traqueal e a maior dificuldade na reali-

zação do bloqueio do neuroeixo.

O risco de morte materna relacionado à aneste-

sia geral é muito mais alto quando comparado ao

bloqueio do neuroeixo, pela maior incidência de

via aérea difícil e maior risco de aspiração do con-

teúdo gástrico nas pacientes obesas, de maneira

que a introdução precoce do cateter epidural pode

evitar os riscos associados à anestesia geral e me-

lhorar o prognóstico materno-fetal.

A técnica espinhal contínua também é alterna-

tiva atrativa, permitindo um controle previsível e

confiável do nível de bloqueio, com duração prolon-

gada. Em situações de emergência, permite que o

bloqueio seja estendido rapidamente em nível cirúr-

gico. Essa abordagem multidisciplinar coordenada

envolvendo o paciente, anestesiologista, obstetra e

equipe de enfermagem é extremamente importante

para minimizar o risco anestésico e obstétrico e pro-

porcionar conforto e segurança ao paciente.



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ARTIGO DE REVISÃO

Trabalho realizado no CET do Hospital Universitário da

Universidade Federal de Juiz de Fora-MG

Endereço para correspondência:Rua Pasteur, 164/1201 – Bloco beta


1Anestesiologista Título Superior em Anestesiologia pela

Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Corresponsável

pelo CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF e Aneste-

siologista do Hospital Monte Sinai, em Juiz de Fora-MG2Médico em especialização do 3º ano em Anestesiologia

do CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF – Juiz de

Fora-MG3Médico em especialização do 2º ano em Anestesiologia

do CET/SBA do Hospital Universitário da UFJF – Juiz de

Fora-MG

RESUMO

Neste artigo os autores fazem uma síntese atualizada dos aspectos históricos,

fisiopatológicos, bem como da prevenção e tratamento da cefaleia pós-punção da

dura-máter em obstetrícia, abordando conceitos já estabelecidos e trazendo novas

perspectivas a fim de otimizar o seu manejo. Em virtude da maior incidência de

cefaleia pós-punção da dura-máter em pacientes obstétricas e da prevalência dos

bloqueios espinhais em obstetrícia, essa afecção torna-se extremamente importan-

te para os anestesiologistas.

Palavras-chave: Cefaleia pós-punção dural; Dura-máter; Anestesia obstétrica; Aneste-

sia epidural.

ABSTRACT

In this article autors made a short discussion about historic and phisyopathologic aspects of post dural headache. Prevention and treatment are also goals of these revision, particulary in obstetric patients. Tradicional concepts as new researches are presents in this paper in order to offer a better approach of these important anaesthe-sic complication.

Key words: Post-dural puncture headache; Dura mater; Anesthesia, Obstetrical; Anesthe-sia, Epidural.

INTRODUÇÃO E ASPECTOS HISTÓRICOS

A cefaleia pós-punção da dura-máter tem sido documentada desde a

introdução da anestesia espinhal, por Karl August Bier, em 1898. Naquele

tempo a incidência de cefaleia chegava a 66%.1 Especificamente em obste-

trícia, a anestesia espinhal foi introduzida em 1901 por uma obstetra suíça

que utilizou cocaína subaracnoidea para alívio da dor no segundo estágio

do trabalho de parto.2 Em 1951, Whitacre e Hart3 desenvolveram a agulha

ponta-de-lápis com base em observações de Greene4 em 1926.4 Desde en-

tão, o desenvolvimento de novas agulhas, mais finas e atraumáticas, tem

reduzido significativamente a incidência de cefaleia pós-punção da dura-

máter em obstetrícia.

Post-spinal punction headache after obstetric anesthesia

Vinicius La Rocca Vieira1, Carlos Furtado Macedo2, Elson José Martins de Sousa Júnior3

Cefaleia pós-punção da dura-máter em obstetrícia



produção, ocorre diminuição do volume e pres-

são do LCR, marcadamente quando o paciente

assume a posição ortostática. Em adultos, a pres-

são do LCR, que normalmente varia de 5 a 15

cm H2O, é reduzida para 4 cm H

2O ou menos. A

perfuração determina perda de LCR que varia de

0,084 a 4,5 mL/s (a produção de LCR é da ordem

de 0,35 mL/s), particularmente com a utilização

de agulhas mais grossas.7,8 Apesar do conceito

da perda de LCR e da diminuição da pressão su-

baracnoidea estar estabelecida, o mecanismo de

produção da cefaleia ainda não é claro. Há duas

explicações possíveis: primeiro, a diminuição da

pressão subaracnoidea causaria tração de estru-

turas intracranianas sensíveis à dor quando em

ortostatismo. Segundo, a perda de LCR produzi-

ria venodilatação compensatória e esta seria a

causa da cefaleia.9

Incidência

A incidência de cefaleia pós-punção da dura-

máter é sabidamente maior em pacientes obsté-

tricas, por serem mulheres jovens. Quando sub-

metidas à raquianestesia, a incidência de cefaleia

pós-punção da dura-máter em pacientes obstétri-

cas pode variar de 2,8 a 8,7%, dependendo do tipo

de agulha utilizada, sendo que menores incidên-

cias são encontradas com utilização de agulhas

mais finas e não-cortantes.10 Em pacientes subme-

tidas à anestesia peridural, a incidência de pun-

ção inadvertida da dura-máter está entre 0 e 2,6%.

Quando ocorre punção inadvertida com a agulha

de Tuohy 16G, a incidência de cefaleia chega a

mais de 70%.11

Fatores de risco

A população obstétrica apresenta risco eleva-

do de desenvolvimento de cefaleia pós-punção

da dura-máter, pela influência do sexo, idade e da

grande difusão da anestesia regional em obstetrí-

cia. Além dos fatores já mencionados, a história

prévia de cefaleia pós-punção, o tipo de agulha

utilizada, a orientação do bisel durante a punção,

o número de tentativas e a experiência profissio-

nal têm impacto na incidência de cefaleia pós-

punção da dura-máter.12

FISIOPATOLOGIA DA PUNÇÃO DA DURA-MÁTER

Anatomia da dura-máter

A dura-máter classicamente é descrita como

uma densa membrana composta de colágeno

e fibras elásticas dispostas longitudinalmente.

Baseado nessa disposição das fibras, encon-

trada em análises histológicas, estudos clínicos

têm recomendado que o bisel da agulha seja

introduzido paralelamente às fibras, produ-

zindo menor pertuito em relação à orientação

perpendicular do bisel.4 Entretanto, recentes es-

tudos avaliando a dura-máter de humanos sob

microscopia eletrônica têm contestado essa

clássica descrição longitudinal das fibras. Esses

estudos descreveram a dura-máter consistindo

de fibras colágenas arranjadas em diversas ca-

madas sem orientação específica.5 Além disso,

recentes avaliações demonstraram que a dura-

máter não apresenta espessura uniforme, po-

dendo um mesmo nível apresentar espessuras

distintas. Quanto maior a espessura da dura-

máter no local da punção, menor é a perda de

líquido cefalorraquidiano para o espaço epidu-

ral. Daí a imprevisibilidade das consequências

dessa perfuração.6

Líquido cefalorraquidiano

O líquido cefalorraquidiano (LCR) é produzi-

do no plexo coroide dos ventrículos cerebrais e

absorvido pelas vilosidades aracnoideas, pelos

vasos linfáticos perineurais e veias do parênquima

cérebro-espinhal. Em torno de 500 mL de LCR são

produzidos diariamente e somente 150 a 200 per-

manecem no espaço cérebro-espinhal. A cada 12

horas todo o LCR é renovado. A pressão do LCR

na região lombar em decúbito dorsal está entre 5

e 15 cm H2O. Ao assumir a posição ortostática, a

pressão aumenta para 40 cm H2O.

Consequências da perfuração da dura-máter

A perfuração da dura-máter, seja ela intencio-

nal ou inadvertida, determina a perda de LCR

para o espaço peridural. Se a perda excede a



Entretanto, existem algumas desvantagens das

agulhas ponta-de-lápis e calibre mais fino. Além

do custo elevado, agulhas de fino calibre como a

Whitacre 29G estão associadas a mais dificuldade

de punção e número mais alto de tentativas.

Punção inadvertida da dura-máter durante

anestesia peridural

A anestesia peridural é técnica amplamente uti-

lizada em obstetrícia, marcadamente em analgesia

de trabalho de parto. Em parturientes submetidas

à anestesia peridural, a incidência de punção inad-

vertida da dura-máter está entre 0 e 2,5%. A inci-

dência é inversamente relacionada à experiência

do anestesiologista e é reduzida com a orientação

paralela do bisel durante a punção. Em relação à

técnica utilizada, a perda de resistência com a utili-

zação de ar confere mais risco de punção inadver-

tida em relação à técnica que utiliza fluidos como

a solução salina.14 Mais de 70% das parturientes re-

latam sintomas de cefaleia pós-punção inadvertida

da dura-máter com a agulha de Tuohy 16G.15

APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO DA DURA-MÁTER

Sintomatologia

A cefaleia pós-punção da dura-máter instala-se,

em 90% dos casos, até o terceiro dia após a punção.

Em 66% dos casos, os sintomas iniciam-se nas pri-

meiras 48 horas. Raramente a cefaleia desenvolve-

se entre o quinto e o 14o. dia após o procedimento.

O desenvolvimento de sintomas de cefaleia ime-

diatamente após a punção é raro e deve alertar

o anestesiologista para outras causas. A cefaleia

Anestesia subaracnoidea e cefaleia

pós-punção da dura-máter

A anestesia subaracnoidea é, sem dúvida, uma

técnica extremamente utilizada em obstetrícia. A

cefaleia pós-punção da dura-máter em pacientes

obstétricas submetidas à anestesia subaracnoidea,

seja em analgesia de trabalho de parto ou cesaria-

na, está diretamente relacionada ao calibre e tipo

de agulhas utilizadas. Manoel et al. analisaram

prospectivamente a incidência de cefaleia e a ne-

cessidade de tampão sanguíneo epidural em 1.002

gestantes submetidas à anestesia subaracnoidea

para cesariana com cinco diferentes tipos de agu-

lhas: Atraucan 26G, Quincke 25G, Sprotte 24G, Ger-tie Marx (GM) 24G e Whitacre 25G (Figura 1). Eles

concluíram que as agulhas ponta-de-lápis (Sprotte

e Whitacre) determinam menores incidências de

cefaleia pós-punção da dura-máter e menos neces-

sidade de tampão sanguíneo epidural comparadas

às agulhas de bisel cortante (Quincke e Atraucan)13

(Tabela 1).

Figura 1 - Os diferentes tipos de agulha para anes-tesia espinhal. Da esquerda para direita: Atraucan, Quincke, Sprotte, Gertie, Marx,

Sprotte e Whitacre.

Fonte: ANESTH ANALG 2000; 91:916-20

Tabela 1 - Tipo de agulha, dados antropométricos, custo das agulhas e história de Cefaleia pós-punção de dura máter (CPPDM)

Agulha Idade (anos) Altura (cm) Peso (kg) Gestação (semanas) Custo ($) CPPDM (%)

26-gauge Atraucan (n=180) 31,7 ± 5,2 163,7 ± 7 82,4 ± 15 38,6 ± 2,0 6,45 1,9

25-gauge Quincke (n=172) 32,1 ± 5,0 163,3 ± 6 83,8 ± 17 38,7 ± 1,8 2,00 4,7

24-gauge Gertie Marx (n=201) 31,5 ± 4,5 164,3 ± 7 84,0 ± 19 39,0 ± 1,8 6,30 3,5

24-gauge Sprotte (n=211) 31,6 ± 4,8 162,5 ± 7 82,1 ± 15 38,5 ± 2,4 10,00 2,8

25-gauge Whitacre (n=201) 31,2 ± 5,3 162,9 ± 7,0 81,6 ± 17 38,6 ± 2,1 7,50 3,5

P value 0,425 0,058 0,492 0,113 0,714 0,432Fonte: vallejo et al. postdural puncture headache Anesth Analg 2000;91:916-20



medidas que variam de acordo com a intensidade

desse distúrbio, compreendendo tratamentos conser-

vadores até procedimentos mais invasivos. Repouso

em posição supina, hidratação, analgésicos e anti-in-

flamatórios não-esteroidais são medidas usualmente

empregadas, mas não provêm completo alívio.

Terapia farmacológica

Uma série de agentes farmacológicos tem sido usa-

da no controle da cefaleia pós-punção da dura-máter,

reduzindo a necessidade de terapias mais agressivas.

Cafeína

A cafeína é um estimulante do sistema nervo-

so central que produz vasoconstrição cerebral. Há

pouca evidência que suporta o tratamento efetivo da

cefaleia pós-punção da dura-máter pelo uso da cafe-

ína oral ou intravenosa.17 Entretanto, alguns estudos

mostram alívio dos sintomas com o uso de 300 mg

de cafeína uma a duas vezes ao dia. A cafeína não

é isenta de efeitos adversos e em doses terapêuticas

pode gerar toxicidade do SNC e fibrilação atrial.18

Agonistas de receptores 5-HT

Os agonistas serotoninérgicos agem de manei-

ra similar à cafeína, produzindo vasoconstrição

cerebral. Estudos prévios sugerem que o Sumatrip-

tan (agonista 5-HT1D

) é inefetivo para o tratamento

de cefaleia pós-punção grave. Um novo agonista

(5-HT1B/1D

), o Frovatriptan, que possui longa dura-

ção de ação e é bem tolerado, diminuiu a incidên-

cia de cefaleia pós-punção da dura-máter quando

usado profilaticamente por cinco dias em pacien-

tes submetidos à raquianestesia com agulhas de

grosso calibre.19 Porém, mais evidências são neces-

sárias antes do uso clínico dessa droga.

ACTH

O hormônio adrenocorticotrófico também tem

sido proposto como alternativa para o tratamento

da cefaleia pós-punção da dura-máter. Alívio dos

sintomas de cefaleia após infusão intravenosa de

distribui-se predominantemente nas regiões frontal

e/ou occiptal, podendo irradiar-se para o pescoço

e ombros. O grau de intensidade é extremamente

variável, sendo classificada como leve, moderada e

grave. A dor é exacerbada pelo movimento da ca-

beça e em ortostatismo e é aliviada pela adoção

de decúbito horizontal. O aumento da gravidade

da cefaleia em posição ortostática é condição sine qua non desse evento pós-punção da dura-máter.

Outros sintomas como náuseas, vômitos, distúrbios

auditivos (hipoacusia, zumbidos), distúrbios visu-

ais (fotofobia, diplopia) e até paralisia de nervos

cranianos podem acompanhar o quadro de cefa-

leia pós-punção.16 Em 72% dos casos os sintomas

de cefaleia regridem em sete dias e 87% têm resolu-

ção em seis meses. Em uma minoria de pacientes a

cefaleia pode persistir por mais tempo16 (Tabela 2).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de cefaleia pós-punção da dura-

máter é frequentemente claro pela história de pun-

ção e presença de cefaleia postural. Entretanto, é

importante considerar diagnósticos alternativos que

podem apresentar sintomas semelhantes aos da

cefaleia pós-punção da dura-máter. Entre os diag-

nósticos diferenciais, estão: tumores intracranianos,

hematoma intracraniano, apoplexia pituitária, trom-

bose venosa cerebral, migrânea, meningite química

ou infecciosa e cefaleia não-específica.

Tratamento

O tratamento da cefaleia pós-punção da dura-

máter em pacientes obstétricas envolve uma série de

Tabela 2 - Taxa estimada de recuperação espontânea de cefaleias pós-punção de dura-máter

Duração Porcentagem de recuperação

1-2 24

3-4 29

5-7 19

8-14 8

3-6 semanas 5

3-6 meses 2

7-12 meses 4Fonte: Turnbull D. K. Br J Anaesth 2003; 91: 718-29



Nas parturientes, cuja incidência de cefaleia

pós-punção da dura-máter é alta, o uso profilático

do TSE após punção inadvertida é uma opção atra-

tiva,24 apesar da incidência de sucesso ser inferior

à obtida quando da injeção após 24 horas.

Alternativas ao tampão sanguíneo epidural

Solução salina e Dextran40® no espaço peridural

A injeção de solução salina no espaço peridural

exerceria o mesmo efeito do TSE, elevando a pressão

subaracnoidea e aliviando os sintomas de cefaleia.

No entanto, esse efeito não é sustentado.25 Não há

estudos que ressaltem que a solução salina epidural

acelere o fechamento da perfuração da dura-máter.

Esse mesmo efeito de alívio transitório ocorre com a

administração de Dextran 40® no espaço peridural.26

Opioides

Os opioides têm sido usados na tentativa de alí-

vio dos sintomas da cefaleia pós-punção da dura-

máter, porém, a maioria dos trabalhos são relatos

de caso e estudos inadequadamente controlados.

Alguns autores usam morfina epidural após o iní-

cio dos sintomas, outros a utilizam de maneira pro-

filática no espaço peridural ou subaracnoideo ou

em combinação com um cateter subaracnoideo.27

Cola de fibrina

Tem sido proposto o uso da cola de fibrina no

reparo das perfurações da dura-máter, que são

frequentemente reparadas com sucesso. No caso

da perfuração lombar, a cola de fibrina pode ser

utilizada através de injeção percutânea guiada por

TC.28 Todavia, há risco de desenvolvimento de me-

ningite asséptica com esse procedimento.29

Cateter subaracnoideo

Após perfuração acidental da dura-máter com

agulha de peridural, tem sido sugerida a instalação

1,5 UL/Kg de ACTH foi descrito por Foster.20 Mais

evidências são necessárias para determinar o real

valor do ACTH no tratamento da cefaleia pós-pun-

ção da dura-máter.

Hidrocortisona

O uso da hidrocortisona na dose de 100 mg três

vezes ao dia por 48 horas foi superior à terapia con-

vencional (repouso no leito e analgésicos) na diminui-

ção da intensidade da cefaleia pós-punção da dura-

máter,21 porém estudos mais amplos são necessários

para confirmação da efetividade desse fármaco.

TAMPÃO SANGUÍNEO EPIDURAL (TSE)

Quando o manejo conservador é insatisfatório

ou a cefaleia é grave e incapacitante, o TSE é o tra-

tamento de escolha. O mecanismo de ação seria a

oclusão da perfuração localizada na dura-máter

pelo sangue depositado no espaço peridural, impe-

dindo a perda de LCR. Com o paciente posicionado

em decúbito lateral, o espaço peridural é localizado

em nível da punção da dura-máter ou no espaço in-

tervertebral abaixo. Em torno de 20 mL de sangue

autólogo retirados do braço do paciente são injeta-

dos lentamente pela agulha de peridural. A manifes-

tação de dor lancinante à injeção deve interromper

o procedimento. As técnicas de coleta de sangue e

punção peridural devem obedecer à assepsia e an-

tissepsia rigorosas. Não há consenso sobre o volume

ideal de sangue a ser utilizado. O uso de 20 a 30 mL

normalmente garante o sucesso.22 A compressão do

espaço subaracnoideo e consequente aumento de

sua pressão explica o rápido alívio dos sintomas de

cefaleia, entretanto, a manutenção do efeito terapêu-

tico é devida à oclusão da perfuração da dura-máter.

Apesar de controverso, o melhor momento para a re-

alização do TSE para se obter sucesso no tratamento

da cefaleia parece ser 24 horas após a punção.23

A técnica tem sucesso em 70 a 98% das vezes se

realizada após 24 horas da punção da dura-máter.

Se o TSE falhar em aliviar a cefaleia, um segundo

tampão sanguíneo deve ser realizado 24 horas

após o primeiro. Na falha do segundo tampão, uma

terceira tentativa pode ser considerada, entretanto,

na vigência de cefaleia grave e persistente, causas

alternativas devem ser pesquisadas.



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de um cateter no espaço subaracnoideo. A presen-

ça do cateter provoca reação inflamatória, acele-

rando o processo de cicatrização e fechamento

do orifício na dura-máter. A evidência que sustenta

essa teoria é conflitante.30,31

CONCLUSÕES

A cefaleia pós-punção da dura-máter é uma

complicação que deve ser tratada agressivamen-

te, por representar causa primária de morbidade e

aumento da permanência hospitalar para pacien-

tes obstétricas. A terapia farmacológica, apesar

de amplamente utilizada, apresenta insuficientes

níveis de evidência que corroboram sua eficácia.

Recentes publicações têm confirmado o valor te-

rapêutico do tampão sanguíneo epidural em par-

turientes. O benefício do tampão sanguíneo profi-

lático não é claro, mas deve ser considerado nas

pacientes obstétricas submetidas à punção inad-

vertida da dura-máter em virtude do risco elevado

de desenvolvimento de cefaleia. Há ocasiões em

que o tampão sanguíneo não é eficaz. Nesta situa-

ção, outras causas devem ser consideradas antes

da aplicação de técnicas alternativas.

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ARTIGO DE REVISÃO

Endereço para correspondência:Bruno Carvalho Cunha de Leão

Av. do Contorno, 4747/19

B: Serra

Belo Horizonte, MG

CEP: 30110-090


1 Anestesiologista. Título Superior de Anestesiologia pela

Sociedade Brasileira de Anestesiologia (TSA - SBA); Anes-

tesiologista do Hospital Life Center 2 Médico Pediatra, Mestre e Doutor em Pediatria pela Uni-

versidade Federal de Minas Gerais, Professor do Departa-

mento de Pediatria da UFMG; Médico Anestesiologista do

Hospital Life Center; Anestesiologista da ONG - Operation

Smile

RESUMO

A embolia por líquido amniótico (ELA) é uma entidade rara, porém associada a

elevados índices de mortalidade para o binômio materno-fetal e também à morbidade

devido às sequelas neurológicas de longo prazo. Em relação à mortalidade, ela vem

decrescendo nos últimos inquéritos, porém ainda permanece entre as causas mais

importantes de morte materna no mundo. A síndrome parece ser mais incidente do que

tem sido publicada, porém somente são catalogados casos clinicamente exuberantes.

No Brasil, o sub-registro das declarações de óbito dificulta ainda mais o real monitora-

mento dessa complicação. Algumas revisões já foram escritas sobre o tema e em todas

a dúvida quanto à etiopatogenia dessa entidade permanece no centro da discussão. A

ELA apresenta, ainda, fisiopatologia complexa que conduz a: hipertensão pulmonar,

falência cardíaca e coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é clínico e,

sobretudo, de exclusão, não havendo até o momento nenhum método isolado capaz de

confirmar a embolia por líquido amniótico. A conduta mediante a suspeita é a institui-

ção precoce e eficaz de medidas de suporte a vida e, como em mais de 60% dos casos

o feto está intraútero, sua extração imediata deve ser realizada, se houver maturidade

pulmonar para tal. Amplia-se aqui a discussão sobre uma hipótese: a dramaticidade

dos casos estaria relacionada não propriamente ao fenômeno embólico, mas sim às

alterações humorais provocadas por fatores contaminantes, como a presença de mecô-

nio no conteúdo embolizado.

Palavras-chave: Embolia do Líquido Amniótico; Mortalidade Materna; Hipertensão

Pulmonar; Insuficiência Cardíaca; Coagulação Intravascular Disseminada.

ABSTRACT

Amniotic Fluid Embolism (AFE) is rare, but associated with high mortality and as well morbidity rates for the binomial maternal-fetal , due to long-term neurological sequels. Al-though mortality due to Amniotic Fluid Embolism has decreased in recent surveys, it still remains among the most important causes of maternal death in the world. The syndrome seems to have a higher incidence than has been published because only the most exuber-ant clinical cases are reported. In Brazil, the underregistration of death declaration, ham-pers further the real monitoring of complications. Several revisions were written on the topic but the pathogenesis of the syndrome remains unclear. The AFE has still complex pathophysiology that leads to pulmonary hypertension, heart failure and disseminated intravascular coagulation. The diagnosis is based on clinical signs and symptoms after excluding other possibilities, because there is still not any laboratory or imaging method able to confirm the Amniotic fluid embolism. After initial suspicion, the treatment should be the institution of early and effective life suportive actions.In more than 60% of the cases, at the time of diagnosis, the fetus is still in maternal uterus, and its extraction must be done immediately, as long as allowed considering lung maturity . In this revision , we would like to make other considerations discussing the hypothesis that the great majority of the most severe cases are not only related to embolic phenomena, but to also humoral

Amniotic fluid embolism

Bruno Carvalho Cunha de Leão1, Yerkes Pereira e Silva2

Embolia por líquido amniótico



parada cardiocirculatória em uma multípara de 21

anos. A indagação de uma possível embolia por

líquido amniótico surgiu em virtude do achado

post mortem de inúmeras células fetais na circula-

ção sanguínea materna.1 Porém, somente em 1942

é que Lushbaugh e Steiner2, dois patologistas da

Universidade de Chicago, delinearam solidamente

a entidade com uma série de oito casos bem docu-

mentados cujas parturientes tiveram choque inex-

plicável durante ou logo após o parto e nas quais a

autópsia confirmou a presença de células fetais e

mecônio na circulação pulmonar. Assim, concluiu-

se que os conteúdos sólidos de líquido amniótico

se tornam êmbolos ao penetrar na circulação ma-

terna através das veias uterinas.

A partir dos relatos de Lushbaugh e Steiner2, di-

versas teorias foram traçadas. Uma vez na circula-

ção, esse material estranho desencadeia uma “rea-

ção sistêmica grave”, à semelhança de uma reação

alérgica. Outra teoria é de que a hiperestimulação

uterina facilita a quebra da barreira sanguínea ma-

terno-fetal, propiciando a embolização do líquido

amniótico. Em 1969, Levam e Raz descreveram 14

casos de morte materna em que havia células epi-

teliais fetais na circulação pulmonar, rins, fígado e

encéfalo.3 Em 1979, Morgan4 revisou 272 casos e

observou que a ELA esteve associada à hiperesti-

mulação e à hipertonia uterina em 28% dos casos e

com o uso de ocitocina em apenas 22%. Tal estudo

enfraqueceu a teoria da hipertonia uterina como

facilitador da embolia.4

Os estudos mais recentes foram conduzidos por

Clark et al.6, visando compreender melhor a ELA.

Clark e seus colegas da Universidade de Medicina

de Utah criaram, em 1988, um banco de dados

nacional visando ao registro dessa complicação

obstétrica. Além disto, procederam a uma série de

experimentos em animais e seres humanos. Foi a

partir das investigações desse grupo que a etiopa-

togenia da ELA começou a ser questionada. Obser-

varam que em um elevado número de ocorrências

de ELA não havia elementos fetais e concluíram

que a embolização de vasos pulmonares por con-

teúdo sólido do líquido amniótico poderia contri-

buir e agravar a síndrome, mas não deveria ser a

base patogênica desse fenômeno. Curiosamente,

verificaram também que 41% das mulheres de seu

banco de dados informaram alguma história de

atopia. Tais achados, somados à similaridade, do

ponto de visto clínico, do quadro de choque ana-

changes caused by contaminant factors, such as the presence of meconium in embolized content.

Key words: Embolism, Amniotic Fluid; Maternal Mortal-ity; Hypertension, Pulmonary; Heart Failure; Dissemi-nated Intravascular Coagulation.

INTRODUÇÃO

Cenário

Maria, 33 anos, multigesta, 38a semana gesta-cional, é admitida em trabalho de parto. Após anestesia espinhal e extração de feto saudável, a alegria materna e de seu cônjugue presente na sala se concretiza. Após alguns minutos ao clampeamento do cordão, a paciente se queixa de dificuldade respiratória. Ela se agita! Taqui-cardia e queda da oximetria estão presentes. O anestesista realiza medida da pressão arterial e constata importante colapso circulatório; nesse momento, a paciente apresenta diminuição do nível de consciência. Medidas ressucitativas são iniciadas e, aflito, o cônjuge é retirado da sala. Apreensivo, questiona o obstetra: o que está acontecendo?

Desde o início do século passado, relatos como

este são publicados em diversas revistas médicas

em todo o mundo. Apesar de rara, a embolia por

líquido amniótico (ELA) é um evento catastrófico,

associada a altos índices de mortalidade para o

binômio materno-fetal e morbidade, em decorrên-

cia, principalmente, das sequelas neurológicas de

longo prazo.

É considerada uma causa comum de morte ma-

terna nos abortos, no parto, no pós-parto imediato

e também no puerpério. Em função da raridade

do quadro e complexa fisiopatologia, a maioria

dos anestesistas apresenta dificuldades quanto

ao diagnóstico e conduta diante da suspeita de

embolia amniótica. Visando contribuir para o en-

tendimento acerca dessa grave entidade é que se

justifica a presente revisão.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Em 1926, Ricardo Meyer, chefe do Laboratório

de Patologia da Faculdade de Medicina de São

Paulo, relatou um caso de hipotensão, dispneia e



do, com taxa de 30% na Austrália e 16% no Reino

Unido.7,9-13 Derek sugere que tal fato se deva prova-

velmente à melhoria e precocidade dos cuidados

intensivos e também ao diagnóstico de casos mais

leves, antes não catalogados.11

Em termos globais, para a atualidade a morta-

lidade materna está entre 11,2 por 100.000 nasci-

mentos na França; 5,5 na Finlândia; 7,0 no Reino

Unido; 7,1 na Alemanha e 14,5 na Hungria.

A última revisão epidemiológica sobre a ELA

foi publicada em 2008 por Stein et al.14, que ana-

lisaram o banco de dados nacional americano

com mais de 500 hospitais incluídos e catalogaram

12.000 casos em mais de 112 milhões de partos

(10,7/ 100.000 partos). Quanto aos resultados, ob-

servou-se maior incidência em partos cesarianos

(22:100.000 x parto normal 8/100.000) e em mulhe-

res entre 30-39 anos (17/100.000). Em relação aos

partos cesarianos, pode ocorrer o fenômeno de

causalidade reversa, ou seja, a maior incidência de

cesariana seria de cirurgias de urgência em virtu-

de das manifestações da ELA.14

No Brasil, dois fatores dificultam o real moni-

toramento dos níveis de mortalidade materna: a

subinformação e o sub-registro das declarações

de óbito.15 Assim, não se dispõe de estatística

confiável de ELA. Levantamento sobre a mor-

talidade materna, baseado em dados do censo

demográfico de 1980, relatou que as embolias

pulmonares obstétricas aparecem em oitavo lu-

gar, com 3,57% dos óbitos maternos. Uma vez,

porém, que os autores desse estudo optaram por

agrupar todas as causas de embolia (aérea, trom-

boembólica, líquido amniótico, etc.), a verdadei-

ra contribuição da ELA nessa percentagem não

pôde ser conhecida.16

Estudo retrospectivo em um hospital terciário

do Rio Grande do Sul analisou as mortes relaciona-

das à gestação e puerpério durante 19 anos. Entre

os 81 óbitos catalogados em 63.000 nascidos vivos,

apenas um foi em decorrência de ELA.17 Pesqui-

sadores da Universidade de São Paulo avaliaram

a mortalidade materna em 26 capitais brasileiras,

encontrando 239 mortes em 54.300 nascidos vivos.

Novamente a ELA esteve diluída nos grupos maio-

res e inespecíficos como doenças do aparelho

circulatório complicando a gravidez e outras do-

enças complicando a gravidez, parto e puerpério,

de forma que sua participação nesses domínios se

torna imensurável.18

filático que viera sustentar uma base imunológica

para a ELA, levou a entidade a ser denominada, na

ocasião, de síndrome anafilactoide da gestação.5,6

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

A embolia significativa por líquido amniótico é

rara, a incidência global varia de 1:8.000 a 1:80.000

partos. Essa grande variação se dá em função da

dificuldade de se confirmar clinicamente o diag-

nóstico e de que mais precisão somente é possível

mediante autópsia.7

Já em relação à morbimortalidade, não existe

dúvidas. A ELA sempre esteve associada a eleva-

dos índices de mortalidade maternidade e morbi-

dade. Aproximadamente 30 a 50% das pacientes

morrem no momento da embolia e outra metade

posteriormente. Nas sobreviventes, as sequelas

neurológicas podem atingir até 80%.8

Clark et al.6 registraram 69 casos entre 1983 e

1993, com mortalidade materna de 61%, sendo que

das sobreviventes apenas 15% permaneceram sem

sequelas neurológicas. O mesmo observador obte-

ve taxas de sobrevida neonatal de 79%, entretanto,

somente 50% destes sobreviveram sem compro-

metimento neurológico. Gilbert et al.7 conduziram

um estudo retrospectivo em banco de dados de

328 maternidades no estado da Califórnia. Foram

catalogados 53 casos de ELA ocorridos em 1994

e 1995, obtendo incidência bem menor do que as

sugeridas anteriormente (1:20.646). O coeficiente

de mortalidade materna foi de 26,4%.7

A ELA sempre esteve entre as mais importan-

tes causas de mortalidade materna no mundo. Em

inquérito norte-americano (1974-1978), esteve jun-

to à doença hipertensiva da gravidez como a prin-

cipal causa de morte materna. O Colégio Ameri-

cano de Obstetrícia e Ginecologia traçou o perfil

de mortalidade materna nos EUA para o período

de 1991 a 1997 e a ELA esteve entre as cinco pri-

meiras causas. Nos EUA e Austrália, é responsável

por 7,5 a 10% das mortes maternas. Na França e

no Reino Unido, o embolismo de líquido amnióti-

co é considerado a terceira e a quinta causa mais

frequente, respectivamente, de morte materna.

Em Singapura, estudos de necropsia salientaram

a ELA como responsável por 30% das mortes ma-

ternas diretas.11 Inquéritos mais recentes mostram

que, apesar de alta, a mortalidade vem decrescen-



Particularmente intrigante é o fato de que a

ELA parece ser significativamente mais comum

em gestantes cujos fetos são masculinos. A possí-

vel isoimunização destas fortalece a hipótese da

reação anafilática na patogênese da doença.6

ETIOPATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Conteúdos sólidos de líquido amniótico, mecô-

nio, descamação epitelial, mucina, tecido amorfo,

lipídios, pigmentos biliares e lanugem entram na

circulação materna, quer através dos sinusoides

venosos da circulação uteroplacentária, quer pe-

las veias endocervicais. Ao se alojar sobre as ar-

teríolas pulmonares, esse material não só obstrui

o fluxo sanguíneo, como propicia algum grau de

vasoconstricção pulmonar reflexa, levando a um

quadro de cor pulmonale agudo.25

Embora essa antiga explicação possa ser lógica

por se tratar de uma entidade embólica, já há al-

gum tempo as pesquisas sobre a etiopatogenia da

ELA se concentram em fatores imunológicos. Clark

et al.6 sugeriram que até mesmo pequena quantida-

de de líquido amniótico na circulação sanguínea

resulta na liberação de vários mediadores endóge-

nos (histamina, bradicinina, citocinas, prostaglan-

dinas, leucotrienos e tromboxano), ocasionando

quadro de vasoconstricção pulmonar e choque

distributivo muito semelhante ao observado nos

choques anafilático e séptico.6

Mais recentemente, a endotelina, peptídeo

presente no líquido amniótico, tem chamado a

atenção dos pesquisadores e postula-se que esse

mediador possa ser o principal responsável pela

fase aguda da ELA.26 A endotelina, mais especifica-

mente a ET-1, atua no desenvolvimento das células

mesenquimais placentárias e no controle do fluxo

sanguíneo placentário. Sua anormal elevação no

líquido amniótico comumente está associada à

presença de mecônio.27 Os receptores para endo-

telina se concentram na musculatura lisa vascu-

lar, com mais densidade nas correntes pulmonar

e coronariana, assim como no músculo cardíaco,

endotélio e córtex da suprarrenal. De acordo com

a localização dos receptores, a ET faz a mediação

dos diversos efeitos deletérios e clinicamente rele-

vantes que influenciam decisivamente a gênese da

hipertensão arterial pulmonar e da insuficiência

cardíaca. Em altas concentrações levará à vaso-

Relevante questionar por que nos países desen-

volvidos a ELA aparece sempre entre as 10 primei-

ras causas de mortalidade materna e nas estatísticas

nacionais não é citada ou apenas agregada a grupos

maiores inespecíficos. Segundo Andrade et al.19, no

Brasil o embolismo é pouco diagnosticado, prova-

velmente pelo baixo índice de necropsias no país.

As estatísticas de ELA são constituídas por

eventos de desfecho crítico ou fatal. Estudiosos do

tema acreditam que diversos casos dessa síndro-

me, por serem mais brandos e até terem resolução

espontânea, não são catalogados, contribuindo

para subnotificação e aumento da mortalidade por

essa entidade.

FATORES DE RISCO

Dos mais de 300 casos relatados na literatura,

cerca de 70% ocorreram durante o trabalho de

parto e somente 10% após o parto vaginal. Cirurgia

cesariana aparece em 19% dos casos. Uma mino-

ria dos eventos já foi descrita em outras ocasiões,

como aminiocentese, trauma, curetagem uterina e

até durante o abortamento.6,20-23

Zagelidou et al.24 descrevem como fatores de

risco: multiparidade, presença de mecônio, lacera-

ção cervical, feto morto, hipertonia uterina, rotura

uterina, corioamnionite, macrossomia (mãe diabé-

tica), feto do sexo masculino, história materna de

alergia (41%), polidrâmnio e placenta acreta. No en-

tanto, não foi observada correlação com trabalho

de parto prolongado e idade materna avançada. A

utilização de ocitocina permanece controversa.24

A hiperestimulação uterina persistiu por déca-

das como o principal fator predisponente, basean-

do-se no fato de que a hipertonia facilita o surgi-

mento dos focos de entrada do líquido amniótico

na circulação materna. Essa teoria foi questionada

pelos estudos de Clark et al.6 ao demonstrarem que,

embora a barreira entre a circulação sanguínea ma-

terna e fetal pudesse ser quebrada, o aumento na

frequência ou duração da contração uterina viria

a diminuir o tempo de fluxo sanguíneo, tornando

menos provável a transferência líquida entre essa

interface. Esse grupo postulou que a hipertonia ute-

rina, encontrada na maioria dos quadros de ELA,

seria, na verdade, uma consequência da instabilida-

de hemodinâmica e consequente hipóxia uterina, e

não um fator desencadeante da síndrome.6



pouco tempo se manifesta hipóxia e hipotensão

acentuadas. Embora estas duas manifestações se

destaquem em um cenário crítico de ELA, amplo es-

pectro de sinais e sintomas pode cortejar o quadro.

De acordo com o registro nacional americano,

entre os achados mais frequentes estão: hipoten-

são e sofrimento fetal agudo (100%), edema pul-

monar ou SARA (93%), parada cardiopulmonar

(87%) e cianose e coagulopatia (83%). Ainda se

encontraram: dispneia (49%), convulsão (48%),

atonia (23%), broncoespasmo (15%), hipertensão

transitória (11%), tosse e cefaleia (7%) e dor torá-

cica (2%). Vale ressaltar que em alguns casos a

paciente não pôde ser avaliada para alguns desses

porque houve óbito.6

O colapso circulatório ocorre em função da

hipertensão pulmonar e insuficiência ventricular

direita; a hipoxemia pelo aumento do espaço mor-

to que se segue à exposição inicial ao líquido am-

niótico.30 Essa fase dura cerca de 30 minutos e é

tão crítica que apenas 50% das parturientes sobre-

vivem e, destas, muitas terão sequelas neurológi-

cas.31 Nas sobreviventes, desenvolvem-se progres-

sivamente falência cardíaca esquerda e edema

agudo pulmonar, caracterizando-se a segunda

fase da doença.32

Os índices hemodinâmicos mais comumente

encontrados nos relatos e experimentos são: au-

mentos variáveis nas pressões de enchimento e na

pressão de artéria pulmonar, queda do índice cardí-

aco e, consequentemente, da oferta de oxigênio.29

Além da falência ventricular esquerda e da

angústia respiratória, 40 a 80% dos pacientes que

experimentam essa segunda fase desenvolveram

coagulação intravascular disseminada (CIVD) nas

próximas quatro horas. A CIVD ocorre em função

de um estado de hiperfibrinólise secundária à libe-

ração ou exacerbada exposição ao fator tecidual.

Não está esclarecido como o líquido amniótico de-

sencadeia essa coagulopatia. Acredita-se que ele

seja rico em tromboplastina ou que tenha a pro-

priedade de ativar diretamente o fator X.33-39 Como

resultado, a coagulação é exacerbada a ponto de

levar à formação de fibrina vários pontos da mi-

crovasculatura, consumindo plaquetas (trombo-

citopenia), fatores da coagulação (coagulopatia),

destruindo hemácias (anemia hemolítica microan-

giopática) e obstruindo pequenos vasos (gangrena

periférica). O consumo de fatores da coagulação e

de plaquetas não consegue ser compensado pelo

constrição pulmonar e coronária via receptor ETA

e vasodilatação sistêmica via receptor ETB presen-

te no endotélio vascular.26,28-33

Após experimento com infusão de líquido am-

niótico em coronárias de ratos, Richards et al.34

observaram que o líquido amniótico, de forma do-

se-dependente, é capaz de deprimir a função mio-

cárdica, sugerindo que a falência cardíaca obser-

vada na ELA pode ser explicada pela diminuição

do fluxo sanguíneo coronariano, provavelmente

pela intensa ação constritora da endotelina nes-

sa circulação.34 O mecanismo do choque da ELA

é tipicamente cardiogênico, porém, naquelas que

sobrevivem às fases iniciais, verifica-se o desenvol-

vimento de um choque tipicamente distributivo. O

componente hemorrágico pode estar presente em

qualquer fase da doença.33

Lee et al.28 demonstraram, em um experimen-

to in vitro, que o líquido amniótico é capaz de

aumentar substancialmente a produção de leu-

cotrienos pelos leucócitos sanguíneos e pulmo-

nares. A elevação desse mediador durante a ELA

pode explicar em parte as manifestações clínicas

da síndrome, assim como sua similaridade com a

reação anafilática.28

Amplo questionamento sobre a proposta de

uma síndrome anafilactoide da gestação se deve

ao fato de que a maioria das gestantes apresen-

ta componentes do líquido amniótico na circu-

lação sem apresentar quaisquer manifestações.

A utilização de líquido amniótico heterólogo em

modelos animais na ausência de gestação não

tem produzido resultados confiáveis, e por vezes

são contraditórios.

Hankins et al.29, em experimento com modelo

animal, compararam a infusão de líquido amnió-

tico homólogo sob as formas: puro, filtrado e com

mecônio. Observou-se que a depressão cardiovas-

cular, assim como o edema pulmonar, era signifi-

cativamente maior no grupo do líquido amniótico

contaminado com mecônio.29 Tais resultados su-

gerem que a etiopatogenia da ELA, ou a gravidade

desta, possa estar relacionada à constatação ou

não de excrementos fetais no líquido amniótico.

Isto também justifica a similaridade clínica da

ELA com a sepse.

Pode-se dividir clinicamente a ELA em duas

fases. A primeira fase, dita aguda, é precedida por

sintomas inespecíficos como: mal-estar, calafrios,

angústia, náuseas, dor torácica, tosse seca; mas em



rio oferece oportunidade para intensa exposição

da circulação materna ao líquido amniótico.6,36,38

Diversos autores já tentaram estabelecer algum

marcador visando confirmar a ELA, contudo, a

despeito dos esforços empenhados, pouco se evo-

luiu neste aspecto. Na década de 70, a constatação

de células fetais em amostra coletada através de

um cateter de artéria pulmonar foi precipitada-

mente considerada patognomônica da doença. Po-

rém, estudos subsequentes descreveram o mesmo

achado em uma série de parturientes hígidas.28,43-47

Tramoni et al. descreveram um caso de ELA no

qual o diagnóstico foi apoiado pela existência de

escamas fetais em lavado broncopulmonar.36

Em 2001, Farrar e Gherman48 encontraram ele-

vação da triptase (conhecido marcador para ana-

filaxia) em uma paciente com diagnóstico de ELA,

contudo, no mesmo ano, Benson et al.49 ressalta-

ram níveis normais de triptase sérica e histamina

urinária em sete mulheres com ELA. Nesse mesmo

estudo, observaram elevação dos níveis de antíge-

no fetal e grave depressão dos níveis de comple-

mento em todas as pacientes.49

Kobayashi et al. demonstraram que o anticor-

po monoclonal TKH-2, elemento característico do

mecônio e líquido amniótico, pode ser encontrado

por radioimunoensaio na circulação materna de

mulheres com ELA. Os autores enfatizam que esse

teste pode se mostrar um método simples, sensível

e indireto para o diagnóstico de ELA, no entanto,

mais estudos são necessários para determinar a

sua utilidade prática.50

O zinc coproporphyrin, conhecido marcador

bioquímico da presença de mecônio no líquido

amniótico, foi também encontrado em pacientes

com suspeita de ELA, passando também a ser re-

comendado como método diagnóstico.51

Em relação à CIVD aguda, os critérios que de-

finem o diagnóstico são: hipofibrinogenemia (fi-

brinogênio<70-100 mg/dL), aumento dos produtos

de degradação da fibrina (PDF > 40 μg/mL), alar-

gamento do PTTa, do TP e do TT, além, é claro, de

trombocitopenia. Anemia hemolítica com esqui-

zócitos pode estar presente. De todos os fatores, o

mais depletado é o fibrinogênio (fator I), que pode

chegar a valores indetectáveis. Entre os PDFs, o D-

dímero tem significado especial, pois só é liberado

pela degradação direta dos polímeros de fibrina, e

não dos monômeros ou do fibrinogênio. Ou seja,

aparece quando a fibrinólise é resultado da forma-

aumento da produção hepática e medular e, as-

sim, tem-se um distúrbio geral na hemostasia co-

mumente agravando o sangramento. Em conjunto

com a hemorragia, esses pacientes apresentam mi-

crotrombose difusa, levando à insuficiência renal

aguda, disfunção hepática, depressão do sensório

e gangrena de dígitos.

Alguns casos de ELA se manifestam tardiamen-

te, após o parto. Courtney et al.40 salientaram que,

após cesariana, o líquido amniótico fica estático

nas veias uterinas e, posteriormente, alcança a cir-

culação materna.40 Margarson41 realçou que o re-

torno do tônus simpático e da mobilidade median-

te a recuperação da anestesia regional contribui

para a liberação tardia do líquido amniótico.41

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da ELA é clínico e, sobretudo,

de exclusão.42 Importante enfatizar que, como

não existe conduta específica para essa compli-

cação, mais importante do que tentar estabelecer

seu diagnóstico é iniciar imediatamente o suporte

à vida e excluir causas mais comuns de colapso

circulatório (sepse, tromboembolismo pulmonar,

infarto do miocárdio, descompensação de cardio-

patia prévia, eclampsia), causas anestésicas (como

intoxicação por anestésicos locais e anafilaxia) e

também causas de choque hemorrágico (atonia

uterina, ruptura uterina e descolamento prematuro

de placenta - DPP).30

O sangramento uterino durante o trabalho de

parto sempre conduz ao diagnóstico diferencial

das hemorragias da segunda metade da gravidez.

A ELA pode se assemelhar ao DPP pela existên-

cia de hipertonia uterina e contexto materno-fetal

crítico passível de complicações, como choque,

CIVD e cor pulmonale agudo. Todavia, mediante

o quadro de dor abdominal forte e persistente, o

diagnóstico de DPP deve ser prioritariamente con-

siderado em função de sua preponderante incidên-

cia (0,5 a 1,5% das gravidezes e mais de 30% das

hemorragias do terceiro trimestre).

Na revisão de Clarck et al.6, a análise post mor-tem revelou que em seis dos 46 casos documenta-

dos de ELA havia DPP. Acredita-se que a coexistên-

cia dessas entidades não seja coincidência, mas

sim que elas compartilhem substrato fisiopatológi-

co comum, uma vez que o descolamento placentá-



plos componentes, a saber: falência ventricular di-

reita secundária à hipertensão pulmonar, falência

ventricular esquerda, possível comprometimento

do fluxo sanguíneo coronariano, além do variável

comprometimento da resistência vascular periféri-

ca. Segundo esses autores, o frequente fracasso na

tentativa de oferecer suporte hemodinâmico nas

primeiras fases da ELA se deve ao maior ou menor

grau de hipertensão arterial pulmonar.30

Baseando-se na bem-sucedida utilização do

óxido nítrico em outros tipos de embolia pulmo-

nar, Tanus-Santos e Moreno56 salientaram benefí-

cio na utilização desse agente no tratamento da

hipertensão pulmonar por ELA.57 Van Heerden58

relata o tratamento de uma paciente com ELA

com prostaciclina em aerossol, corrigindo a hi-

poxemia grave secundária à embolia; este agente

apresenta efeito vasodilatador pulmonar seletivo,

sem que ocorra a hipotensão desencadeada pelos

vasodilatadores sistêmicos.

Outras condutas intervencionistas foram rela-

tadas isoladamente. Stanten et al.59 optaram pela

instituição de circulação extracorpórea em um

caso grave de ELA refratário às medidas iniciais.

Em relato não menos grave, Hsiieh et al. instituíram

contrapulsão com balão intra-aórtico devido à in-

suficiência ventricular esquerda refratária.60

A plasmaferese, assim como a hemodiafiltra-

ção contínua, já foi utilizada em casos de ELA,

não como técnica de reanimação, mas para re-

moção de citocinas responsáveis pela falência

múltipla de órgãos, limitando, assim, a morbida-

de das sobreviventes.61

Conduta na CIVD

Em 1953, Reid e Weiner62 recomendaram a

administração de 50 a 70 mg de heparina endo-

venosa, visando neutralizar os efeitos do líquido

amniótico sobre o sistema de coagulação. Segun-

do eles, é improvável que tal dosagem produza

alguma alteração no componente trombínico do

mecanismo de coagulação. Se o sangue não co-

agular após heparinização, inicia-se a transfusão

de hemoderivados. À luz das evidências atuais, o

benefício do uso da heparina em baixas doses não

foi comprovado na CIVD aguda, talvez a depleção

da antitrombina III justifique a ineficácia dessa

abordagem. A heparinização somente é indicada

ção prévia de trombos. Na fibrinólise primária, os

PDFs estão elevados, mas o D-dímero está normal.

O PTTa e o TP podem estar normais em até 50%

dos casos, já os PDFs e o D-Dímero estão elevados

em 85 a 100% dos casos. Entretanto, esses dois

marcadores podem estar elevados em pós-ope-

ratório e até pós-parto normal. Logo, não podem

isoladamente caracterizar a CIVD.50,52,53

Na ausência de testes diagnósticos, Benson

propôs critérios diagnósticos para a ELA, dando

ênfase à presença de um colapso circulatório que

acontece durante a gravidez ou até 48 horas após

o parto associado à taquicardia persistente (por

mais de quatro horas), na ausência de outras con-

dições que justifiquem o quadro.49

Na atualidade, a associação de quadro clínico

pertinente a achados de autópsia compatíveis dão

suporte ao diagnóstico de ELA. Os achados são:

edema e hemorragia alveolar associados a esca-

mas fetais, gordura e mucina obstruindo arteríolas

com menos de 1 mm de diâmetro.8 Entretanto, re-

visão publicada pela Sociedade de Medicina-Legal

romena considera que as células fetais não só são

tecnicamente difíceis de serem isoladas como tam-

bém de serem diferenciadas de células maternas.52

CONDUTA

Não existe tratamento específico para a ELA.

Baseado em suas semelhanças com uma reação

alérgica, alguns autores sugeriram a administração

de corticoides, anti-histamínicos H1 e H2; mas não

existe qualquer benefício comprovado.54 A con-

duta mais pertinente mediante uma suspeita de

ELA é a instituição precoce e eficaz de medidas

de suporte do aparelho cardiovascular e respira-

tório. Como em mais de 60% dos casos o feto está

intraútero, a extração imediata deve se realizada,

se houver maturidade pulmonar.

Considerando que tanto na primeira como na

segunda fases clínicas a falência cardíaca está

presente, muitos autores entendem que drogas

inotrópicas devam fazer parte do suporte hemo-

dinâmico. Há relatos em que se utilizaram a dopa-

mina e a epinefrina, em função de sua ação beta-

adrenérgica.55

William et al.30 descreveram o tratamento do

choque associado à ELA como uma árdua tarefa,

uma vez que a fisiopatologia deste envolve múlti-



Obviamente, tratando-se de uma doença em-

bólica, o fator quantitativo sempre teve relevância

na etiopatogenia, seja pelo componente mecâni-

co obstrutivo ou pela maior liberação de media-

dores. Entre 1941 e 1993, foram realizados 16 ex-

perimentos com infusão de líquido amniótico nos

mais diversos animais, porém estes foram pouco

conclusivos por não conseguirem reproduzir o

mesmo cenário crítico descrito nos relatos e pro-

duzirem resultados não extrapoláveis para os se-

res humanos.20 Um dos mais bem conduzidos des-

ses estudos foi o de Rogers et al.31, com ovelhas,

em circulação extracorpórea, com líquido amni-

ótico autólogo infundido em grande quantidade

(100 mL/Kg) na circulação sistêmica e também no

circuito pulmonar isoladamente. O líquido amnió-

tico era rigorosamente filtrado para remover pos-

sível presença de mecônio. Os resultados foram

surpreendentes ao não mostrarem mudanças na

função cardíaca e na pressão de artéria pulmonar

mediante infusão sistêmica. Entretanto, moderada

queda da resistência vascular periférica foi verifi-

cada. Elevação da resistência vascular pulmonar

somente foi constatada quando o líquido amnióti-

co era infundido diretamente sobre a vasculatura

pulmonar. Outro aspecto interessante foi que os

efeitos hemodinâmicos eram transitórios, retor-

nando aos valores normais poucos minutos após

interrupção da infusão.31

Vê-se com muita restrição e pouca validade ex-

terna a infusão do líquido amniótico em circuitos

vasculares isolados, como já executado em diver-

sos trabalhos.31,34 Embora tais experimentos pos-

sam ser úteis na caracterização das propriedades

de determinada substância, eles não reproduzem

sistemas biológicos reais, uma vez que anulam

componentes fundamentais da cinética de con-

centração, como distribuição e metabolização.

Considera-se bastante plausível a ideia de que o

líquido amniótico, normalmente estéril, quando ex-

posto a fatores contaminantes (amniorrexe prema-

tura, feto morto ou mecônio) sofra progressivas alte-

rações, mais especificamente elevação de citocinas,

refletindo a resposta imunológica macrocitária de de-

fesa fetal. Mais ainda, mecônio, ruptura das membra-

nas ou feto morto sempre estiveram presente nas revi-

sões sistemáticas como fator de risco para a ELA.2,6,55

Corroborando essa ideia, um trabalho recente

estudou 50 gestantes a termo, 30 delas com amnior-

rexe. Em ambos os grupos não havia evidências

na CIVD crônica para tratar os eventos macrotrom-

bóticos. Os antifibrinolíticos são contraindicados

em qualquer forma de CIVD, pois podem agravar

a microtrombose.63

O sangramento deve ser abordado com a reposi-

ção de plaquetas (se contagem <50.000/mm3), plas-

ma fresco congelado (PFC) e crioprecipitado, este

último visando manter os níveis plasmáticos de fibri-

nogênio acima de 100 mg/dL. Além de fibrinogênio,

o crioprecipitado também é rico em fibronectina,

FCVIII, FCXIII e FvWB. Rodgers correlaciona o su-

cesso no tratamento de seis casos CIVD-ELA à admi-

nistração de crioprecipitado. Segundo alguns traba-

lhos, o benefício se deve muito mais à reposição de

fibronectina do que do fibrinogênio. Essa glicopro-

teína, que tem seus níveis diminutos na ELA, presta

importante ajuda ao sistema retículo endotelial na

filtração de antígenos e toxinas.31,55 Conforme recen-

te protocolo, os hemoderivados: hemácias, PFC e

plaquetas devem ser ofertados, respectivamente, na

proporção de 6:4:1, assemelhando-se à composição

sanguínea.64 Novos estudos sugerem a utilização do

fator 7 recombinante na CIVD. Recentemente, foi re-

latado um caso de ELA com grave hemorragia, no

qual esse fator foi utilizado com sucesso.65,66

CONCLUSÃO

Diversas revisões já foram escritas sobre a ELA

e em todas elas a dúvida quanto à etiopatogenia

desta entidade permanece no centro da discussão.

Porém, é interessante enfatizarem-se alguns aspec-

tos: os casos catalogados são, em sua maioria, de

súbito colapso cardiovascular em que se excluí-

ram outros diagnósticos. Em função da raridade,

os critérios diagnósticos para registro em países

como Estados Unidos e Inglaterra são bastante es-

tritos, o que provavelmente orientou a seleção de

um subgrupo de mais gravidade.6,7,67

Vários autores acreditam que a embolização de

líquido amniótico seja bem mais frequente do que

a documentada, uma vez que seus componentes

podem ser habitualmente encontrados em partu-

rientes hígidas. Clark et al.6 também concordam

que a existência de escamas fetais, seja em cateter

de artéria pulmonar, seja em autópsias, não é sensí-

vel nem específico para o diagnóstico de ELA. En-

tão, qual seria a real incidência de ELA? O que jus-

tificaria a ELA ser clinicamente evidente ou não?



et al.30, em boa parte dos eventos a conduta deve

ser direcionada para o controle da hipertensão

pulmonar.30 A combinação de fluidos, inotrópicos

e vasopressores pode significar vão esforço se não

amenizados os níveis de pressão da artéria pulmo-

nar. Considera-se que, diante de casos refratários,

o melhor estudo do paciente com solicitação de

ecocardiograma e passagem de cateter de artéria

pulmonar é medida recomendável.

Finalizando, impõem-se dois questionamentos:

embolia por líquido amniótico ou embolia por lí-

quido amniótico meconial? Quanto uma melhor

elucidação dos aspectos etiopatogênicos poderia

influenciar a conduta terapêutica? O suporte à vida

nessas pacientes deve ser justo e precoce, indepen-

dentemente do fator causal. No entanto, conside-

rando-se a hipótese de toxemia grave por contami-

nação do líquido amniótico, outros aspectos mais

específicos, como antibioticoterapia, presente em

protocolos específicos, seriam muito relevantes.

Novas pesquisas são necessárias para o ama-

durecimento dessas hipóteses, a fim de melhor en-

tender a ELA e guiar sua terapia e prevenção.

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22(5):825-46.

clínicas de coriomionite. O líquido amniótico foi

avaliado quanto à concentração de citocinas e sub-

metido à cultura para diversos patógenos. Os resul-

tados mostraram que 24 gestantes pertencentes ao

grupo da amniorrexe apresentavam corioamionite

subclínica. No líquido amniótico destas observou-

se substancial elevação das interleucinas (IL-1, IL6),

assim como do fator de necrose tumoral (TNFα) e

interferon gama. Ressaltou-se o fato de que nos ca-

sos de corioamionite e amiorrexe as interleucinas

também se elevaram no soro materno.68

Sabidamente, o TNFα é um importante marcador

de gravidade de contextos críticos, como na sepse,

assim como grande estimulante da fibrinólise.69 Nes-

se intento é que se acredita importante realçar o ex-

perimento de Hankins et al., que chama a atenção

ao obter resultados expressivos quando compara a

infusão de líquido amniótico com e sem mecônio29.

Diversos autores concordaram haver associação

dos casos em que o líquido amniótico estava tinto

em mecônio ou o feto estava morto com a gravidade

do evento, mais especificamente com a rapidez de

instalação da falência cardíaca, evolução desfavorá-

vel com CIVD e sequela neurológica.6,36

De acordo com Bick, a coagulopatia é mais grave

quando o líquido amniótico está tinto de mecônio.70

Tal evidência – somada à similaridade do quadro de

ELA com a sepse grave, assim como à má evolução

dos pacientes que sobrevivem à fase inicial, no que

tange à incidência de CIVD e falência múltipla de

órgãos – deveria necessariamente redirecionar a in-

vestigação etiopatogênica para alterações humorais

mais relacionadas à existência de patógenos do que

simplesmente uma reação de hipersensibilidade.

Grande parte dos relatos de ELA caracteriza-se

pelo abrupto colapso cardiovascular, o que não é

compatível com o habitual quadro de septicemia,

no qual as manifestações clínicas ocorrem de for-

ma mais paulatina. Entretanto, há de se considerar

que a súbita e intensa liberação de líquido amni-

ótico composto de mecônio e mediadores como

TNFα e endotelina na circulação materna justifica

a velocidade e gravidade do quadro, em função da

grave hipertensão pulmonar, assim como do rápi-

do desenvolvimento de CIVD.

O índice de mortalidade nas primeiras fases

da ELA é altíssimo; até dois terços dos casos. Esse

fato é comumente atribuído ao fracasso no suporte

hemodinâmico em virtude da complexa fisiopato-

logia do choque. Concordantemente com Willians



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ARTIGO DE REVISÃO

Trabalho realizado no Hospital Municipal Odilon

Behrens.

Endereço para correspondência:Walkíria Wingester Vilas Boas

Rua Formiga, 50 - Bairro São Cristóvão

Belo Horizonte/MG


1TSA/SBA. Mestrado e Doutorado em Fisiologia pela

UFMG. Responsável pelo CET do HC/UFMG. Anestesiolo-

gista do Hospital Lifecenter. Coordenadora do Serviço de

Anestesiologia do Hospital Municipal Odilon Behrens2Anestesiologista do Hospital SOCOR e Hospital Munici-

pal Odilon Behrens3Anestesiologista do HC/UFMG e Hospital Municipal

Odilon Behrens

RESUMO

Anestesiologistas em cada subespecialidade encontram, com variada regularidade,

pacientes se apresentando para cirurgias durante o curso de uma gravidez. Até 2% de

todas as mulheres grávidas são submetidas à cirurgia não-obstétrica durante a gravidez,

que pode ser indicada em qualquer idade gestacional. O estágio da gestação e o proce-

dimento cirúrgico indicado parecem ter influências prognósticas maternas e fetais. Em

geral, o segundo estágio é tido como o mais oportuno para aqueles procedimentos que

não podem esperar até depois do parto, porque a organogênese já está completa e o

risco de parto prematuro é mais baixo do que no terceiro trimestre. A escolha da anes-

tesia para a cirurgia não-obstétrica em grávidas possui características clínicas únicas,

já que envolve dois pacientes e a fisiologia específica da gravidez. O objetivo final é

promover uma anestesia segura para a mãe, enquanto simultaneamente minimiza-se o

risco de comprometimento fetal. Manutenção da perfusão útero-placentária e adequa-

da oxigenação materna preservam a oxigenação fetal e são de importância máxima

para qualquer anestesia durante a gravidez.

Palavras-chave: Procedimentos cirúrgicos operatórios; Cirurgia; Complicações na

gravidez; Gravidez; Anestesia.

ABSTRACT

Anesthesiologists in every subspecialty encounter, with varying regularity, patients presenting for surgery during the course of pregnancy. About 2% of pregnant women undergo nonobstetric surgery during pregnancy, which may be required at any gestational age. Timing and indications for the surgical procedure seem critical to the maternal and fetal outcome. In general, the second trimester is regarded as the most opportune for those procedures which cannot be delayed until after delivery, as organogenesis is complete and the risk of preterm labor is lower than in the third trimester. The choice of anesthesia for nonobstetric surgery in pregnancy have unique clinical concern, since involves two patients and physiology specific to pregnancy. The ultimate goal is to provide safe anesthesia to the mother while simultaneously minimizing the risks to the fetus. Maintenance of uterine perfusion and adequate maternal oxigenation preserves fetal oxygenation and are of utmost importance to any anesthesia during pregnancy.

Key words: Surgical procedures, Operative; Surgery; Pregnancy; Pregnancy complica-tions; Anesthesia.

INTRODUÇÃO

Anestesiologistas em cada subespecialidade encontram, com variada regulari-

dade, pacientes se apresentando para cirurgias durante o curso de uma gravidez.

Anesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy

Walkíria Wingester Vilas Boas1, Michelle Reis de Lucena2, Renata da Cunha Ribeiro3

Anestesia para cirurgia não-obstétrica durante a gravidez



provavelmente pouco influenciado pelo manejo

anestésico.1,3 Estudos prognósticos têm demons-

trado que gestantes submetidas a cirurgias não-

obstétricas terão o parto mais cedo e os bebês

serão menores.1,7,11 O Colégio Americano de

Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda,

sempre que possível, que um obstetra seja con-

sultado antes de um procedimento anestésico

cirúrgico não-obstétrico na gestante, com fins

de monitorar, conduzir e tratar a situação fetal e

um possível trabalho de parto prematuro duran-

te o perioperatório.3,8,12

MUDANÇAS FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ E IMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS

Na gestação, a fisiologia materna sofre profun-

das mudanças: aquelas que ocorrem sob a influên-

cia de hormônios gestacionais, que são essenciais

para assegurar suprimento de oxigênio e nutrien-

tes para o feto e preparar para o trabalho de parto,

e aquelas que resultam de efeitos mecânicos do

útero gravídico aumentado. As mais importantes

para a condução anestésica são as seguintes:

■ respiratórias: consumo de oxigênio aumenta-

do devido a demandas metabólicas aumenta-

das, redução da capacidade residual funcional,

suave alcalose respiratória crônica com PaCO2

entre 28 e 32 mmHg e alterações anatômicas

das vias aéreas superiores com edema e vascu-

larização aumentada. Tais alterações colocam a

paciente em risco de desenvolver hipoxemia e

rápida dessaturação quando apneicas, intuba-

ção traqueal difícil, sangramento de vias aéreas

e dificuldade para ventilação sob máscara;3,4,6

■ cardiovasculares e hematológicas: débito car-

díaco e volume sanguíneo aumentados, anemia

dilucional, compressão aortocava na posição

supina, resposta vascular reduzida – apesar

de resposta dos barorreceptores aumentada –,

leucocitose e estado hipercoagulável. Tais alte-

rações indicam deslocamento uterino quando

na posição supina a partir do segundo trimestre

e cuidados para se evitar tromboembolismo pe-

rioperatório;3,4,6

■ gastrointestinal: o tônus do esfíncter gastroe-

sofágico está reduzido a partir da 15ª semana

de gestação, aumentando o risco de aspiração

pulmonar;3,4,6

Até 2,0% de todas as gestantes são subme-

tidas à cirurgia não-obstétrica durante a gravi-

dez.1,2,3,4 Essa percentagem não inclui pacientes

que estão na fase inicial de uma gravidez ainda

não diagnosticada.1,4 Entretanto, testes labora-

toriais só seriam necessários se indicados pela

história da paciente.5,6 A incidência de condi-

ções cirúrgicas não-obstétricas encontradas em

pacientes grávidas é semelhante à da população

feminina em idade fértil: trauma, cistos ovaria-

nos, apendicite, colecistite e nódulos de mama.

Procedimentos maiores como craniotomia,

bypass cardiopulmonar e transplante hepáti-

co podem também ser necessários.3 A cirurgia

não-obstétrica pode ser indicada em qualquer

estágio da gravidez.7 O tempo de gestação pode

ter influências prognósticas.2 Em geral, o segun-

do trimestre é tido como o mais oportuno para

aqueles procedimentos que não podem esperar

até depois do parto, porque a organogênese já

está completa e o risco de parto prematuro é

mais baixo que no terceiro trimestre. Além dis-

so, o tamanho do útero interfere menos no pro-

cedimento cirúrgico.8

Embora a segurança da cirurgia e da anes-

tesia não-obstétrica durante a gravidez tenha

sido bem estabelecida para quase todos os

procedimentos cirúrgicos,2,9 a anestesia para

cirurgia não-obstétrica possui características

clínicas únicas, já que envolve dois pacientes e

a fisiologia específica da gravidez. A escolha da

anestesia é geralmente guiada por indicações

maternas, pelo local e natureza da cirurgia.2,9 O

objetivo final é promover anestesia segura para

a mãe, enquanto simultaneamente minimiza-se

o risco de trabalho de parto e parto prematuros,

comprometimento e perda fetal.4 Manutenção

da perfusão uterina e adequada oxigenação

materna preservam a oxigenação fetal e são de

importância máxima para qualquer anestesia

durante a gravidez.3,6 Efeitos teratogênicos ma-

croscópicos estruturais e funcionais dos anesté-

sicos rotineiramente usados são provavelmente

mínimos e ainda não foram conclusivamente

demonstrados em humanos.2,3,10 A prevenção e

o tratamento de parto prematuro são problemas

dos mais difíceis de se resolverem no periope-

ratorio e são a causa mais comum de perda fe-

tal3 relacionada principalmente com a doença

subjacente e o procedimento cirúrgico em si,



foi muito pesquisada e debatida,15 mas as evidên-

cias parecem não comprovar essa relação16,17,18; e

em situação de estresse, uma dose única pode ter

mais benefícios que possíveis riscos.4 Outra droga

de uso controverso na gestação é o óxido nitroso,

que, por aumentar o tônus adrenérgico, pode con-

trair vasos uterinos e reduzir fluxo uterino, se não

combinado com halogenados3. E, por atravessar

a placenta, pode oxidar a vitamina B12 e inibir a

atividade da metionina sintase no feto, alterando,

entre outros, sua produção de DNA.14 Mas seu uso

é extenso, sem efeito adverso demonstrado duran-

te a gravidez humana e é liberado durante trabalho

de parto pela FDA.8

Até o momento, nenhum dos agentes anesté-

sicos rotineiramente utilizados foi definitivamen-

te identificado como um agente teratogênico.2,3,4

Os estudos de avaliação prognóstica em gestan-

tes que se submeteram à cirurgia não-obstétrica

preconizam apenas um aumento no risco de

abortos, restrição do crescimento e na frequência

de recém-nascidos pequenos para a idade gesta-

cional (PIG).1,7 Parece ser mais importante evitar

hipóxia, hipercarbia, hipocarbia, hipertonia ute-

rina e hipotensão materna durante cirurgia não-

obstétrica em grávidas do que se preocupar com

a teratatogenicidade das drogas anestésicas.6 Mas

não se pode assumir que algum potencial para te-

ratogênicidade das drogas não exista. É prudente,

portanto, atrasar procedimentos anestésicos ci-

rúrgicos maternos eletivos até depois do parto.2,9

Recentemente, trabalhos experimentais sobre blo-

queadores de receptor NMDA (ex: cetamina, oxido

nitroso) e facilitadores de receptor GABAA (ben-

zodiazepínicos, agentes de indução intravenosa,

agentes voláteis), mecanismo de ação da maioria

das drogas anestésicas, exceto opioides, demons-

traram que a exposição fetal e de recém-nascidos

animais aos agentes citados resultou em neurode-

generação apoptótica difusa e persistentes redu-

ções de memória e aprendizado.19,20 Uma vez que

os anestésicos atravessam facilmente a placenta,

o cérebro fetal em desenvolvimento seria exposto

sempre que a paciente grávida fosse submetida a

uma anestesia geral, com risco de neurotoxidade

e reduções de memória e aprendizado no futuro.

No momento ainda não existem informações sufi-

cientes para mudar essa prática clínica,3 mesmo

porque há trabalhos experimentais que não con-

firmam essas informações.21

■ sistema nervoso central e periférico: a neces-

sidade de anestésicos locais e a concentração

alveolar mínima (CAM) para agentes inalató-

rios estão ambas reduzidas em 25-40% durante

a gravidez.3,4,6

DROGAS ANESTÉSICAS E GRAVIDEZ

Teratogenicidade

Uma das maiores preocupações numa anes-

tesia durante a gravidez é qual será o efeito das

drogas anestésicas e coadjuvantes sobre o feto em

crescimento.13,14 Embora, a FDA tenha separado as

medicações em classes de risco (Tabelas 1 e 2), as

drogas são raramente testadas nas gestantes, com

os dados frequentemente baseados em estudos

animais; e sua aplicabilidade em humanos no con-

texto de doença e cirurgias é incerta.8

A teratogenicidade é definida como a observa-

ção de qualquer mudança significativa na função

ou forma de uma criança, secundária a tratamento

ou exposição pré-natal.4 Teoricamente, qualquer

agente pode ser teratogênico se ocorre exposição

suficiente em estágio sensível do desenvolvimen-

to.2,4,6 A maioria das anormalidades estruturais tem

resultado de exposição a drogas durante o perío-

do de organogênese (primeiro trimestre). Anor-

malidades funcionais são associadas à exposição

a drogas durante gravidez tardia.3,4,6 Associação

entre benzodiazepínico e defeitos crânio-faciais

Tabela 1 - Classes de risco do FDA em relação as medicações

Classe de risco Descrição

A Estudos humanos não mostram riscos

B Estudos animais mostram riscos, mas estu-dos humanos não mostram

CEstudos animais mostram risco, mas estudos humanos não foram realizados. OU nenhum estudo animal ou humano realizado

D Evidência de risco humano fetal

XEstudos têm demonstrado anormalidades animais e humanas, e os riscos suplantam qualquer possível benefício

Modifi cado de Craigo PA8.



As consequências do volume de distribuição au-

mentado, da hipoalbuminemia fisiológica e do au-

mento do clearance são elevação da variabilidade

da fração livre das drogas durante os intervalos das

doses, com toxicidade no início e perda potencial

do efeito terapêutico no final.4,24 Em geral, a trans-

ferência das drogas através da placenta obedece

à lei de difusão de Fick.25 Alterações farmacociné-

ticas e farmacodinâmicas são, entretanto, individu-

ais, refletindo o resultado final da interação entre

as diferentes mudanças fisiológicas relacionadas à

gravidez e às propriedades fisicoquímicas de cada

droga. Bloqueadores neuromusculares ilustram a

complexidade dessas mudanças. Os níveis de coli-

nesterase plasmática estão reduzidos em torno de

25%, do início da gravidez ao sétimo dia de pós-

parto, mas bloqueio neuromuscular prolongado

com succinilcolina é incomum, porque o volume

de distribuição aumentado contrabalança o impac-

to da hidrólise reduzida.26 Vecurônio, nas doses de

0,2 mg/kg, mostra menos latência, mas duração

de ação mais prolongada na gravidez.27 A latência

do rocurônio, nas doses de 0,6 mg/kg, está inalte-

rada, mas também salienta mais duração de ação

quando comparada à de pacientes não-grávidas.28

A necessidade de exames de imagem durante a

gravidez é outra situação que gera dúvidas. O risco

de radiação é real, embora frequentemente superesti-

mado.8 Os riscos fetais de radiação ionizante incluem

teratogenicidade, restrição do crescimento e aborto.

Efeitos tardios podem incluir leucemia na infância.8

Embora o ACOG informe que o risco comece com uma

exposição de 1-2 rads (10-20 mGy),22 tanto ele quanto

o Colégio Americano de Radiologia consideram ser

seguro, para evitarem-se anomalias e perda fetal, uma

exposição de até 5 rads (50 mGy).23 A quantidade de

radiação liberada para o feto varia significativamente,

dependendo do número de filmes e técnicas especí-

ficas (Tabela 3). Ultrassom e ressonância magnética

não usam radiação ionizante e não são contraindica-

dos. O ACOG sugere que um exame de imagem bem

indicado (mesmo usando radiação ionizante) não

deve ser negado a uma mãe, se contribuirá para o seu

tratamento ou solução de um problema primário.22

Farmacologia na gravidez

A farmacocinética e farmacodinâmica das dro-

gas durante a gestação estão alteradas (Tabela 4).

Tabela 2 - Classifi cação de risco das drogas frequentemente usadas em anestesia (FDA)

Classe Droga Droga/Classificação FDA

Agente Inalatório Enflurano/B; Desflurano/B; Sevoflurano/B; Halotano/C; Isoflurano/C

Analgésicos Oxido Nitroso/*; Cetorolaco/C; Ibuprofen/D

Anestésicos Locais Lidocaína/B; Ropivacaína/B; Bupivacaína/C;

Antiarrítmicos Amiodarona/D

Antibióticos Ampicilina/B; Cefalotina/B

Anticoagulantes Enoxaparina/B; Heparina/C; Varfarina/X

Anticonvulsivante Magnésio/A

Antiemético Ondansetron/B; Prometazina/C; Droperidol/C; Escopolamina/C

AntihipertensivoNifedipina/C; Labetalol/C; Esmolol/C; Hidralazina/C; Nitroprussiato/C;

Captopril/C - 1º. Semestre e D 2º. Semestre

Estimulante Cafeína C

Hipnóticos Cetamina/?; Propofol/B; Tiopental/C; Etomidato/C; Midazolam/D; Lorazepam/D

OpióidesFentanil/C; Sufentanil/C; Alfentanil/C; Remifentanil/C; Morfina/C; Meperidina/C;

Codeína/C

Relaxantes MuscularesCisatracúrio/B; Atracúrio/C; Succinilcolina/C; Mivacúrio/C; Pancurônio/C;

Rocurônio/C; Vecurônio/C

Vasopressores Vasopressina/C; Epinefrina/C; Efedrina/C; Fenilefrina/C*Aprovado para trabalho de parto e parto. Modifi cado de Craigo PA8.



(2,0 CAM) por tempo prolongado causa hipotensão

materna, redução do fluxo sanguíneo placentário e

efeitos deletérios sobre o feto.9

MANEJO ANESTÉSICO DA PACIENTE GRÁVIDA PARA CIRURGIA NÃO OBSTÉTRICA

Avaliação pré-anestésica

A avaliação pré-anestésica da gestante para

cirurgia não-obstétrica deverá incluir avaliação

Bloqueadores neuromusculares cuja eliminação é

órgão independente também têm farmacocinética al-

terada na gravidez, como o Cisatracúrio, que tem me-

nos latência e menos duração de ação.29 Em relação

aos agentes de indução anestésica, os mais usados

são proprofol, tiopental, cetamina e etomidato. Pro-

profol é bastante popular para anestesia geral obsté-

trica, é lipofílico, tem baixo peso molecular, atraves-

sa rapidamente a placenta, é rapidamente eliminado

da circulação neonatal e baixas concentrações são

detectadas no leite materno.30 O tiopental atravessa

rapidamente a placenta, porém, com doses inferio-

res a 4 mg/kg, o pico das concentrações no cérebro

fetal raramente excede o limiar para depressão.31 A

Cetamina também é um agente de indução muito

útil em pacientes obstétricas,31 tem rápido início de

ação e promove analgesia, hipnose e amnésia. Suas

propriedades simpaticomiméticas são vantajosas

em pacientes com asma ou hipovolemia leve. Altas

doses aumentam o tônus uterino, mas não dose de 1

mg/kg. O Etomidato é um agente de indução venosa

também usado com frequência na prática da anes-

tesia obstétrica. Ele pode causar supressão das con-

centrações séricas de cortisol fetal, embora ainda

não seja claro se o nível de supressão é clinicamente

significativo. Por causar mínimas alterações cardio-

vasculares, ele é uma boa indicação em pacientes

hemodinamicamente instáveis.13 Opioides e agentes

de indução reduzem a variabilidade da frequência

cardíaca fetal e produzem depressão fetal.13 Haloge-

nados em concentrações moderadas (0,75-1,0CAM)

têm mínimos efeitos colaterais maternos e fetais em

estudos animais. Já o uso de concentrações maiores

Tabela 3 - Exemplos de exames radiológicos comuns e a Exposição Fetal associada com cada um deles

Exame Dose em mGy Número de exames maternos que poderiam hipoteticamente ser realizados e ainda somar exposição <50mGy

Rx coluna cervical <0.001 50.000

Rx de tórax <0.001 50.000

Rx de abdome 1-3 16-50

Pielografia 6 8

CT de crânio 0 Muito grande

CT de tórax 0.2 250

CT coronárias 0.1 500

CT de abdome 4 12

CT de abdome e pelve 25 2

CT de aorta 34 1Modifi cado de Craigo PA8.

Tabela 4 - Impacto da gravidez na farmacocinética e farmacodinâmicas das drogas

Mudanças Fisiológicas da gravidez

Efeito na farmacocinética e farmacodinâmica

↑ Débito Cardíaco ↑ Volume de Distribuição

↑ Volume Sanguíneo

↑ Volume plasmático

↓ Albumina Altera taxa de droga ligada a proteína

↑ α1-glicoproteina ácida

↓ motilidade grastroin-testinal

Prolonga tempo de trânsi-to gastrointestinal

↑ Débito cardíaco ↑ Clearance

↑ Taxa de filtração glo-merular

↑ Fluxo sanguíneo renal e hepático

↑ Atividade enzimática hepáticaModifi cado de Craigo PA8.



dos limites normalmente vistos durante a gravidez

(PaCO2=28-32mmHg).3,4 Hipercarbia materna li-

mita o gradiente de difusão de CO2 do feto para a

mãe, levando à acidose fetal e seus riscos. Durante

procedimentos prolongados, a glicemia materna

deve ser monitorada para evitar-se hipoglicemia.3

A partir da16-18ª semanas de gestação, a moni-

torização da frequência cardíaca fetal (FCF) torna-

se possível.4,6,8 Já a partir da 25-26ª semanas de ges-

tação, a variabilidade da FCF também passa a ser

disponível.4,6,8 Entretanto, o uso da monitorização

fetal durante a cirurgia é controverso, a literatura

ainda é incipiente para permitir recomendações

baseadas em evidências sobre o assunto e não há

confirmação mostrando que a monitorização in-

traoperatória da FCF melhora o prognóstico fetal.6

As últimas recomendações do CAOG para cirurgia

não-obstétrica em grávidas indicam uma consulta

obstétrica antes da cirurgia não-obstétrica, uma

abordagem multidisciplinar da grávida e uma de-

cisão caso a caso em relação à necessidade de

monitorização contínua fetal.3,8,12 Já a Sociedade

Americana de Anestesiologistas (ASA) não tem fei-

to recomendações oficiais sobre o cuidado de ges-

tantes durante cirurgias não-obstétricas, enquanto

os livros-textos de anestesiologia estimulam o uso

precoce (a partir da 16ª semana de gestação) da

monitorização da FCF intraoperatória.33,34 A técni-

ca pode ser limitada por interferência com o cam-

po cirúrgico (cirurgias abdominais), cirurgias de

urgência, obesidade materna, falta de experiência

com o método, alta frequência de padrões falso-

positivos, falta de estudos sobre a FCF durante ci-

rurgia e anestesia e possibilidade de distração do

foco principal.8 No entanto, a FCF é considerada

um monitor de perfusão útero-placentária, que

pode fornecer dados não oferecidos pelos moni-

tores maternos de rotina.35 Bradicardia e desace-

leração da FCF persistentes geralmente indicam

sofrimento fetal verdadeiro, devendo ser iniciadas

medidas de aumento da perfusão útero-placentá-

ria. Tais medidas incluem otimizar oxigenação e

débito cardíaco maternos e sua transmissão para

o leito placentário, aumentar o desvio do útero,

proceder à reanimação materna com líquidos e

sangue, assegurar equilíbrio ácido-básico respira-

tório, reposicionar instrumentos cirúrgicos, iniciar

relaxamento do útero (tocolíticos) e ajustar mano-

bras cirúrgicas que afetem a perfusão uterina (in-

suflação peritoneal, compressão de grandes vasos,

clínica, esclarecimento do risco anestésico (ou

falta dele) para o feto e para a mãe e informa-

ção sobre sinais e sintomas de trabalho de par-

to prematuro à paciente.

A administração de drogas pré-operatórias

para alívio de dor e ansiedade é apropriada, pois

nível de catecolamina materna elevado pode re-

duzir o fluxo sanguíneo uterino.2,3,4 Baixas doses

de midazolam (0,5-2,0 mg)3 e opioides (25-50 μg

de fentanil) também podem ser usadas.2 A partir

da 16ª semana de gestação,4 profilaxia para aspira-

ção pulmonar e pneumonia deve ser realizada.2,3,4

Geralmente é utilizada a combinação de antiácido

não particulado via oral, metoclopramida (10 mg)

e antagonista de receptor H2.

Durante a avaliação pré-anestésica, deve-se dis-

cutir terapêutica tocolítica com o obstetra da pa-

ciente. Indometacina (oral ou supositório) e sulfato

de magnésio são os tocolíticos mais comumente

utilizados no perioperatório.3 A Indometacina tem

poucas implicações anestésicas, mas o magnésio

potencializa bloqueadores neuromusculares e re-

duz a resposta vascular a vasopressores. Gestantes

são propensas a eventos tromboembólicos. Medi-

das profiláticas adequadas deveriam ser adotadas,

incluindo administração profilática de heparina de

baixo peso molecular.6

Posicionamento e monitorização materna

e fetal

A partir da 16ª semana de gestação4 existe

compressão aortocava na posição supina e desvio

lateral esquerdo de no mínimo 15-20°. Para facilitar

o deslocamento uterino, é necessário para evitar

hipotensão arterial. Mudanças bruscas na posição

materna podem ter efeitos hemodinâmicos profun-

dos e a posição de trendelemburg ou proclive deve

ser estabelecida de forma lenta. Circulação útero-

placentária não possui autorregulação de seu flu-

xo sanguíneo, sendo inteiramente dependente da

manutenção de uma pressão sanguínea sistêmica

materna adequada.4

Durante cirurgia não-obstétrica na gestante, a

monitorização regular materna padrão deverá in-

cluir ECG, pressão sanguínea, oxímetro de pulso,

capnografia e temperatura.3,4 Existe correlação li-

near entre a PaCO2 materna arterial e o ET-CO

2.32

Os níveis de ET-CO2 devem ser mantidos dentro



riabilidade da FCF é mantida. Hipotensão causa-

da por hipovolemia, drogas anestésicas, bloqueio

do neuroeixo ou compressão aortocava coloca

em risco o feto e deve ser tratada agressivamente.

Apesar da efedrina ter sido muito usada ao longo

dos anos, dados recentes sugerem que a fenilefrina

é igualmente eficaz para manter a pressão sanguí-

nea materna normal e produzir melhor equilíbrio

ácido-básico fetal.38

Pós-operatório

Monitorização pós-operatória da FCF e ativida-

de uterina devem continuar. Trabalho de parto pre-

maturo deve ser tratado precoce e agressivamente.

Promover analgesia adequada também é impor-

tante no pós-operatório, já que a dor aumenta o

risco de parto prematuro.4 Entretanto, analgesia

pós-operatória pode mascarar trabalho de parto

prematuro e atrasar a tocólise. Administração pro-

filática de tocolíticos é controversa e geralmente

limitada àquelas pacientes em que houve manipu-

lação do útero no intraoperatório.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Cirurgias laparoscópicas

Indicações mais comuns: apendicite aguda,

colelitíase, cisto ovariano persistente e torção ane-

xial.4,39 No passado, a gravidez foi considerada uma

contraindicação absoluta para a laparoscopia.4

Contudo, os últimos anos mostram extensa e boa

experiência com essa técnica durante toda a ges-

tação,40 apesar de alguns autores indicarem sua

realização, se possível, apenas no segundo trimes-

tre.39 Os benefícios da cirurgia laparoscópica sobre

a cirurgia convencional na gestante são semelhan-

tes àqueles da não-gestante e o prognóstico fetal é

semelhante entre laparotomia e laparoscopia.3 En-

tretanto, muitas questões maternas e fetais específi-

cas da laparoscopia ainda existem: risco de trauma

uterino e fetal, risco de acidose fetal por absorção

do CO2, redução do débito cardíaco e redução do

fluxo sanguíneo placentário secundário à pressão

intraperitoneal aumentada. Estudos animais mos-

tram que o pneumoperitônio com CO2 resulta em

grande gradiente entre PaCO2 e ETCO

2 e acidose

etc.).3,8 Já a variabilidade da FCF e acelerações são

sinais tranquilizadores do bem-estar fetal, mas po-

dem desaparecer, sem significar sofrimento fetal,

durante o sono fetal, sedação materna, anestesia

geral ou hipotermia.5,8

Anestesia geral e regional

Anestesia geral ou regional tem sido usada

com sucesso em gestantes.5 A anestesia regional

evita o risco potencial de falha de intubação e

aspiração pulmonar e reduz a exposição do feto

a teratógenos potenciais. Nenhuma pesquisa até

o momento mostrou superioridade de uma técni-

ca sobre a outra em relação ao prognóstico fetal.

Estudo recente sobre a mortalidade materna re-

lacionada com anestesia36,37 ameaça um dogma

da anestesia obstétrica: nenhuma morte materna

relacionada à anestesia durante o parto estava

associada à aspiração pulmonar ou falha de intu-

bação na indução anestésica. Essas mortes mater-

nas ocorreram no despertar e sala de recuperação

e se relacionaram à obstrução de vias aéreas ou

hipoventilação.36 A padronização e divulgação do

manejo de uma via aérea difícil também pode ter

contribuído para esses resultados.37

A anestesia geral deve incluir pré-oxigenação,

denitrogenação completa e indução em sequên-

cia rápida com pressão cricoide, evitando-se a

hipóxia. Embora intubação traqueal seja manda-

tória, em casos de falha a máscara laríngea tem

sido usada para ventilação em paciente na posi-

ção de proclive, por breves períodos, com suces-

so e segurança.4 A manutenção é geralmente feita

com anestésicos inalatórios.3,4 A administração de

agentes para reversão de bloqueadores neuromus-

culares deve ser lenta, para impedir aumentos agu-

dos de acetilcolina circulante, que poderia induzir

contrações uterinas.3 A ventilação com pressão

positiva deve ser usada com cuidado e ETCO2 deve

ser mantido dentro dos limites normalmente vistos

na gravidez.3,4,6 A aplicação de PEEP deve levar em

consideração as mudanças hemodinâmicas que

poderiam comprometer a perfusão placentária.4

As pacientes devem ser extubadas acordadas.4

Na anestesia regional, quantidade menor de

anestésicos locais é necessária para produção de

mesmo nível de anestesia em pacientes grávidas

que em não-grávidas.3,4,6 Se não há sedação, a va-



■ manutenção da taxa de fluxo da bomba > 2,5

L.mim-1.m-2 e pressão de perfusão >70 mmHg;

■ manutenção de hematócrito > 28%;

■ usar perfusão normotêrmica, quando possível;

■ usar fluxo pulsátil;

■ usar manejo α-stat de pH.

A heparina pode ser usada com segurança nas

doses de anticoagulação sem risco para o feto.24 A

monitorização da FCF durante e após a cirurgia car-

díaca é uma decisão individualizada, mas, de manei-

ra geral, após 22 semanas é indicada se disponível.

A monitorização das contrações uterinas pode tam-

bém ser realizada. E tratamento tocolítico, se neces-

sário, deve contar com a orientação do obstetra.3,4,5,24

Neurocirurgia

Procedimentos neurocirúrgicos tais como cli-

pagem de aneurisma, reparo de malformações ar-

teriovenosas3 ou tumores cerebrais sintomáticos4

podem ser necessários durante a gravidez. Em ge-

ral, pressão sanguínea materna deve ser mantida

dentro de limites estreitos, próximos dos valores

de base. Se a pressão arterial materna se encon-

tra um pouco mais alta (pré-eclâmpsia), ela deve

ser controlada objetivando um nível próximo de

140/90 mmHg.47 Em procedimentos neurocirúrgi-

cos de urgência, no qual a pressão intracraniana

está elevada, reduzir a pressão arterial materna é

menos aconselhável.47 Embora a hiperventilação

controlada para reduzir aumentos agudos de pres-

são intracraniana permaneça como uma opção,

sugere-se que a PaCO2 seja mantida em torno de

30 mmHg.47 Normotermia é desejável. Monitoriza-

ção fetal pode ser de ajuda no caso de hipotensão,

grandes desvios de líquidos ou perda sanguínea.3

Diurese agressiva pode reduzir a perfusão uterina.

Em estudos animais, altas doses de manitol cau-

sam desidratação fetal, mas isto provavelmene não

é clinicamente relevante, já que há relatos de casos

individuais do uso do manitol, em doses de 0,5-

0,25mg/Kg, com segurança.48 O uso de corticoide

não é teratogênico, parece seguro e age para ace-

lerar a maturidade pulmonar.47 Tratamento endo-

vascular de aneurisma cerebral roto tem sido reali-

zado com sucesso durante a gravidez.3 Blindagem

fetal deveria ser usada durante procedimentos ra-

diológicos intervencionistas.3

fetal.41,42 Mas esses achados não foram confirmados

em estudos humanos.43,44 Baseado nessas observa-

ções, monitorização de gases sanguíneos arteriais

(gasometrias arteriais seriadas), como sugerido

inicialmente pela Sociedade de Cirurgiões Endos-

copistas Americanos, pode não ser necessária du-

rante cirurgias laparoscópicas em grávidas.40

O manejo anestésico geral para pacientes grávi-

das submetidas à laparoscopia não difere da anes-

tesia geral durante a gravidez para outros procedi-

mentos. Mas algumas precauções relacionadas ao

procedimento em si se aplicam:

■ ETCO2 deve ser mantido entre 32-34 mmHg;

■ pressão sanguínea materna deve ser mantida

dentro de ± 20% dos valores de base com va-

sopressores;

■ as mudanças de posição da mesa cirúrgica

devem ser graduais assim como a insuflação e

desinsuflação do pneumoperitônio;

■ não há necessidade de monitorização invasiva

ou monitorização fetal e uterina contínuas no

intraoperatório para casos de rotina;39,40

■ FCF deve ser avaliada no pré e pós-operatório;

■ a técnica de introdução do trocater deve ser

aberta;

■ a pressão de insuflação deve ficar entre 12-

15mmHg;

■ atividade uterina deve ser avaliada no pré e

pós-operatório;

■ tocólise iniciada se atividade uterina detectada;

■ se necessário colangiograma intraoperatório,

blindagem fetal deve ser realizada;

■ compressão pneumática intermitente dos mem-

bros inferiores deve ser realizada;

■ rotação lateral esquerda da mesa é benéfico.2,3,39,40

Cirurgia cardíaca

Cirurgia cardíaca com bypass cardiopulmonar

durante a gravidez tem se tornado um procedimen-

to relativamente seguro para a mãe, mas não para

o feto.3,45,46 A taxa de mortalidade fetal em cirurgias

cardíacas materna com circulação extracorpórea

permanece alta, chegando a 33%.3,24,45,46 Fatores

contribuindo para essas altas taxas de mortalida-

de fetal incluem a urgência e duração da cirurgia e

a resposta fetal e placentária ao bypass cardiopul-

monar.45 As estratégias atuais de proteção ao feto

durante o bypass materno incluem:



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CONCLUSÕES

O objetivo final do cuidado anestésico a

pacientes grávidas durante cirurgias não-obs-

tétricas é promover anestesia segura para mãe

enquanto simultaneamente minimiza os riscos

potenciais para o feto, o que muitas vezes re-

quer modificações das abordagens cirúrgica e

anestésica nas várias especialidades. O objetivo

central, para o feto, durante o manejo anestésico

é a manutenção da perfusão útero-placentária,

seguida pela prevenção e tratamento do parto

prematuro. Para um bom prognóstico materno e

fetal, as considerações anestésicas para cirurgias

não-obstétricas durante a gravidez deveriam su-

mariamente incluir:

■ conhecimento das alterações anatômicas e fi-

siológicas da gravidez;

■ manutenção de fluxo sanguíneo útero-placen-

tário adequado;

■ evitar e tratar hipotensão materna;

■ evitar compressão aortocava;

■ selecionar drogas e técnicas anestésicas com

bom relato de segurança;

■ usar anestesia regional, se possível;

■ lembrar que nenhum agente anestésico foi pro-

vado ser teratogênico em humanos;

■ promover vigilância fetal a partir de monitoriza-

ção da FCF e tônus uterino, quando disponível

e possível;

■ fazer ajustes de condutas guiados pelos resul-

tados.

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phia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.

34. Levinson G. Anesthesia for surgery during pregnancy.

In: Hughes S, Levinson G. Rosen M, editors. Anesthe-

1. Revista Médica de Minas Gerais (RMMG) destina se à publica-

ção de artigos originais, revisões, atualizações, resumo de teses,

relatos de casos ou notas técnicas inéditas de qualquer especia-

lidade médica.

2. A revista tem periodicidade trimestral (março, junho, setembro

e dezembro) com a seguinte estrutura: Editorial, Artigos Originais,

Educação Continuada (atualização/revisão), Atualização Terapêutica,

Relato de Caso, Educação Médica, História da Medicina, Cartas aos

Editores, Comunicados das Instituições Mantenedoras, Normas de

Publicação.

2.1. Para efei to de cate go ri za ção dos arti gos, con si de ra-se:

a) Artigo Original: trabalhos que desenvolvam crítica e criação sobre

a ciência, tecnologia e arte da medicina, biologia e matérias afins

que contribuam para a evolução do conhecimento humano sobre o

homem e a natureza.

b) Educação Continuada: trabalhos que apresentam síntese atuali-

zada do conhecimento disponível sobre medicina, biologia e matérias

afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar, simplificar aborda-

gem dos vários problemas que afetam o conhecimento humano sobre

o homem e a natureza.

c) Atualização Terapêutica: trabalhos que apresentam síntese atu-

alizada do conhecimento disponível sobre a terapêutica em medicina,

biologia e matérias afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar,

simplificar a abordagem sobre os vários processos utilizados na

recuperação do ser humano de situações que alteram suas relações

saúde doença.

d) Relato de Caso: trabalhos que apresentam a experiência médica,

biológica ou de matérias afins em função da discussão do raciocínio,

lógica, ética, abordagem, tática, estratégia, modo, alerta de proble-

mas usuais ou não, que ressaltam sua importância na atuação prática

e mostrem caminhos, conduta e comportamento para sua solução.

e) Educação Médica: trabalhos que apresentam avaliação, análise,

estudo, relato, inferência sobre a experiência didático-pedagógica e

filosófica, sobre os processos de educação em medicina, biologia e

matérias afins.

f) História da Medicina: trabalhos que revelam o estudo crítico,

filosófico, jornalístico, descritivo, comparativo ou não sobre o desen-

volvimento, ao longo do tempo, dos fatos que contribuíram para a

história humana relacionada à medicina, biologia e matérias afins.

g) Cartas aos Editores: correspondências de leitores comentando,

discutindo ou criticando artigos publicados na revista. Recomenda-se

o tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências bibliográ-

ficas. Sempre que possível, uma resposta dos autores ou editores

será publicada junto com a carta.

3. Os trabalhos para publicação devem ter até 16 páginas de texto,

incluindo ilustrações e referências, exceto os artigos da seção

“Relato de Caso” que devem ter até 8 páginas. A RMMG reserva-se o

direito de recusar artigos acima desses limites.

4. Os trabalhos recebidos serão analisados pelo Corpo Científico

da RMMG ( Editor Geral, Editores Associados, Conselho Editorial e

Consultores Ad Hoc). Um trabalho submetido é primeiramente protoco-

lado e analisado quanto a sua apresentação e normas, estando estas

em conformidade, o trabalho é repassado aos Editores Associados que

indicarão dois revisores da especialidade correspondente. Os reviso-

res são sempre de instituições diferentes da instituição de origem do

artigo e são cegos quanto à identidade dos autores e local de origem

do trabalho. Após receber ambos os pareceres, os Editores Associados

os avalia e decide pela aceitação do artigo, pela recusa ou pela devo-

lução aos autores com as sugestões de modificações. Um manuscrito

pode retornar várias vezes aos autores para esclarecimentos mas cada

versão é sempre analisada pelo Editores Associados e/ou Editor Geral,

que detém o poder da decisão final, podendo a qualquer momento ter

sua aceitação ou recusa determinada.

5. Os trabalhos devem ser digitados utilizando a seguinte configura-

ção: margens: esquerda e superior de 3 cm e direita e inferior de 2 cm;

tamanho de papel formato A4 (21 cm x 29,7 cm); espaço entrelinhas

de 1,5 cm, fonte Arial ou Times New Roman, tamanho 12. A primei-

ra página deve conter: título do trabalho, título em inglês, nome(s)

completo(s) do(s) autor(es), sua(s) titulação(ões) e afiliação(ões), indi-

cação da instituição onde o trabalho foi desenvolvido, indicação do

autor correspondente com endereço completo, fax, e-mail, telefone

e a indicação da categoria do artigo, conforme item 2.1. A segunda

página deve conter o título do trabalho em português e inglês, o resu-

mo, as palavras-chave, o summary e as key words. A partir da terceira

página apresenta-se o conteúdo do trabalho.

6. Para os trabalhos resultados de pesquisas envolvendo seres huma-

nos, deverá ser encaminhado uma cópia do parecer de aprovação

emitido pelo Comitê de Ética reconhecido pela Comissão Nacional

de Ética em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resolução do

Conselho Nacional de Saúde – CNS/196/96, e para os manuscritos

que envolveram apoio financeiro, este deve estar explicito claramen-

te no texto e declarados na carta de submissão a ausência de qual-

quer interesse pessoal, comercial, acadêmico, político ou financeiro

na publicação do mesmo.

7. Os trabalhos devem ser enviados para o endereço eletrônico

(e-mail: [email protected]), anexando o original

e suas respectivas ilustrações, anexos e apêndices; Parecer do

Comitê de Ética, quando houver; e a correspondência de submissão

do manuscrito, dirigida ao Editor Geral, indicando a sua origina-

lidade, a não submissão a outras revistas, as responsabilidades

de autoria, a transferência dos direitos autorais para a revista em

caso de aceitação e declaração de que não foi omitido qualquer

ligação ou acordo de financiamento entre o(s) autor(es) e compa-

nhias que possam ter interesse na publicação do artigo.

8. Para efeito de normalização, serão adotados os “Requerimentos do

Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas” (International

Committee of Medical Journal Editors – ICMJE) (Estilo Vancouver)

disponível em:<http://www.icmje.org/>.

9. Todo trabalho deverá ter a seguinte estrutura e ordem:

a) Primeira página: título; título em inglês; nome(s) completo do(s)

autor(es), acompanhado(s) de seu(s) respectivos(s) título(s) e

afiliação(coes); citação da instituição onde o trabalho foi realizado;

endereço para correspondência; indicação da categoria do artigo.

b) Segunda página: Título; título em inglês; resumo (em formato semi-

estruturado para os artigos originais)* do trabalho em português, sem

exceder o limite de 250 palavras; Palavras-chave (três a dez), de acor-

do com o DECS Descritores em Ciências da Saúde da BIREME (http://

decs.bvs.br/); Summary (resumo em língua inglesa), consistindo na

correta versão do resumo para aquela língua; Key words (palavras-

chave em língua inglesa) de acordo com a lista Medical Subject

Headings (MeSH) do PUBMED) da National Library of Medicine

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh);

c) Terceira página: TEXTO: Introdução, Material ou Casuística

e Método ou Descrição do Caso, Resultados, Discussão e/ou

Comentários (quando couber) e Conclusões;

d) Agradecimentos (opcional);

e) Referências como especificado no item 11 dessas normas;

*Nota: O resumo no formato semi-estruturado deverá ser adotado

para os artigos da categoria “artigos originais”, compreendendo,

obrigatoriamente, as seguintes partes, cada uma das quais devi-

damente indicada pelo subtítulo respectivo: Objetivos; Métodos;

Resultados; Conclusões.

10. As ilustrações devem ser colocadas imediatamente após a

referência a elas. Dentro de cada categoria deverão ser numeradas

seqüencialmente durante o texto. Exemplo: (Tabela 1, Figura 1).

Cada ilustração deve ter um título e a fonte de onde foi extraída.

Cabeçalhos e legendas devem ser suficientemente claros e com-

preensíveis sem necessidade de consulta ao texto. As referências

às ilustrações no texto deverão ser mencionadas entre parênteses,

indicando a categoria e o número da tabela ou figura. Ex: (Tab. 1,

Fig.1). As fotografias deverão ser enviadas em aquivos anexos, e não

devem ser incorporadas no editor de texto; podem ser em cores e

deverão estar no formato JPG, em alta resolução (300 dpi) e medir, no

mínimo, 10cm de largura (para uma coluna) e 20cm de largura (para

duas colunas). Devem ser nomeadas, possuir legendas e indicação de

sua localização no texto.

11. As referências são numeradas consecutivamente, na ordem em

que são mencionadas pela primeira vez no texto. Devem ser apresen-

tadas de acordo com as normas do Comitê Internacional de Editores

De Revistas Médicas, disponível em:< http://www.nlm.nih.gov/bsd/

uniform_requirements.html> Os títulos das revistas são abrevia-

dos de acordo com o “Journals Database” do PUBMED, disponível

em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals>. As

referências no texto devem ser citadas mediante número arábico

sobrescrito, após a pontuação, quando for o caso, correspondendo

às referências no final do artigo. Nas referências, citar como abaixo:

11.1.ARTIGOS DE PERIÓDICOS

a) Artigo padrão de revista científica

Incluir o nome de todos os autores (último sobrenome, em caixa

baixa, seguido da primeira letra dos demais nomes e sobrenomes,

quando são até seis. Mais de seis autores indicar os seis primeiros

seguidos de et al.

You CH, Lee HY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrografic

study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting.

Gastroenterology. 1980; 79:3114.

Viana MB, Giugliani R, Leite VH, Barth ML, Lekhwani C, Slade

CM, et al. Very low levels of high density lipoprotein cholesterol in

four sibs of a family with non-neuropathic Niemann-Pick disease and

sea-blue histiocytosis. J Med Genet. 1990 Aug; 27(8):499-504.

b) Autor corporativo:

The Royal Marsden Hospital BoneMarrow Transplantation Team.

Failure os syngeneic bonemarrow graft in post hepatitis marrow apla-

sia. Lancet. 1977; 2:2424.

c) Sem autoria (entrar pelo título):

Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). BMJ.

1981; 283:6289.

d) Suplemento de revista:

Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann

Intern Méd. 1980; 92 (2 pt 2): 3168.

Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional asplenia:

demonstration of esplenic activity by bone marrow sean (resumem).

Blood. 1979; 54 (supl 1): 26.

11.2. LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS

a) Autor(es) pessoa física:

Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular

principles of the immune response. 5th ed. New York: Harper and

How; 1974.

b) Editor, compilador, coordenador como autor:

Dausset J, Colombanij D, editors. Histocompatibility testing

1972. Copenhague: Munksgaard; 1973.128p.

c) Autor(es) institucional:

Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of

Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice deve-

lopment, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001.

11.2.1. Capítulo de livro:

Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of inva-

ding microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors.

Pathologic physiology: mechanisms of diseases. Philadelphia: WB

Saunders; 1974. p.457-72.

11.2.2. Trabalhos apresentados em congressos, seminários, reuniões etc.:

Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Mello JL, Eckert GE. The

growing threat of injury and violence against youths in southern

Brazil. Abstracts of the Second World Conference on Injury Control;

1993 May 2023; Atlanda, USA. Atlanda: CDC; 1993. p.1378.

11.3 DISSERTAÇÕES E TESES

Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxigens [Tesis].

Berkeley (Ca): University of California; 1965.

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey

of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central

Michigan University; 2002.

11.4. ARTIGO DE JORNAL (não científico)

Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to unlock mustei-

ries of the brain: discoveries could help cure alcoholism and insom-

nia, explain mental illnes. How the messengers work. Wall Street

Journal, 1977; ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1).

11.5. ARTIGO DE REVISTA (não científica)

Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus culture. The

New Yorker, 1971; sep. 4: 6681.

12. Agradecimentos devem constar de parágrafo à parte, colocado

antes das referências bibliográficas, após as key words.

13. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser

expressas em unidades do sistema métrico decimal (metro, quilo,

litro) ou seus múltiplos e submúltiplos. As temperaturas em graus

Celsius. Os valores de pressão arterial em milímetros de mercúrio.

Abreviaturas e símbolos devem obedecer padrões internacionais. Ao

empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida

do termo ou expressão completos, salvo se se tratar de uma unidade

de medida comum.

14. Lista de checagem: recomenda-se que os autores utilizem a lista

de checagem abaixo para certificarem-se de que toda a documenta-

ção está sendo enviada. Não é necessário enviar a lista.

• Carta de submissão assinada (assinatura digital) por todos os autores

• O manuscrito em arquivo .doc, contendo:

• Página de rosto com todas as informações solicitadas

• Resumo em português, com palavras chaves

• Texto contendo: introdução, métodos, resultados e discussão

• Resumo em inglês e palavras chave Summary/Keywords

• Referências no estilo Vancover numeradas por ordem de apareci-

mento das citações no texto

• Citações numeradas por ordem de aparecimento no texto com

algarismos arábicos

• Tabelas numeradas por ordem de aparecimento

• Gráficos numerados por ordem de aparecimento

• Legenda das figuras

15. Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão Editorial.

16. O Conselho Editorial e RMMG não se responsabilizam pelas opi-

niões emitidas nos artigos.

17. Em casos de não aprovação de artigos, os autores serão comuni-

cados por escrito. Os artigos reprovados não serão devolvidos.

18. Os artigos devem ser enviados para:

Revista Médica de Minas Gerais

Av. Alfredo Balena, 190

Prédio da Faculdade de Medicina, sala 12

30130-100 • Belo Horizonte • MG

Fone/Fax: (31) 3409-9796


Normas de Publicação

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(3 Supl 1): S80

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