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“RM en el ictus agudo”“RM en el ictus agudo”

Àlex RoviraMR Unit (Department of Radiology)

Hospital Universitari Vall d’Hebron.

Barcelona

[email protected]

Neurorradiología en el ictus isquémico agudo

Requerimientos

1. Exclusión de simuladores de ictus isquémico

2. Demostración del estado de las arterias intracraneales, extensión de la2. Demostración del estado de las arterias intracraneales, extensión de laisquemia y del infarto

3. Capacidad de realizarse de forma inmediata y adecuada 24h/7d

Alicante 2012 XLI Reunión Anual de la SENR www.senr.org

ControversiaControversiaSelección pacientes

¿Cúal debería ser la técnica de primera elección en la

selección de pacientes candidatos a terapia

trombolítica/recanalizadora? ¿TC o RM?trombolítica/recanalizadora? ¿TC o RM?

• Ventana terapéutica (0-4,5h)

• Ventana extendida (4,5-6h)

• Origen indeterminado (ictus al despertar)


TC simple + NIHSS ± angio TCVentajas

�Disponibilidad� Sencilla, rápida� Bajo coste� Responde a preguntas esenciales:

Excluye hemorragia

d. hemorragia

d. lesion isquémica extensa

� Predice respuesta trombólisis iv (0-4,5 horas)� ¿Eficacia en selección de terapia intraraterial?

Excluye hemorragia

Signos precoces y extensos de infarto

Oclusión arterial. Carga de trombo

Circulación colateral


�Baja sensibilidad

�Signos precoces difíciles de identificar: escasa

Signos precoces

TC simple + NIHSS ± angio TCLimitaciones

�Signos precoces difíciles de identificar: escasa

concordancia

�No responde a preguntas relevantes

• Extensión de tejido infartado• Presencia y extensión de tejido en riesgo (penumbra)

Tratamiento i.v. no es efectivo en ventana extendida


Tratamiento iv / ia (0-4,5 horas)

rtPa iv

NIHSS <6 No hemorragia

ASPECTS >3

DTC: oclusión M2

ASPECTS 8

Oclusión M2

rtPa iv

Trombectomía mecánica


•Individualizar terapia en base a:

•Seguridad: excluir perfiles malignos, alto riesgo de hemorragia

Ventana extendida (4,5-6 hours)

parénquima, arterias, perfusión

¿es necesario utilizar TC o RM multimodal?

•Seguridad: excluir perfiles malignos, alto riesgo de hemorragia

(microsangrados, leucoarayosis extensa)

•Identificar pacientes con mayor beneficio: penumbra isquémica

Recomendaciones STAIR para estudios con ventana extendida:

imagen de penumbraSaver et al. Stroke 2009


Técnicas avanzadas TC/RM en la selección de pacientes en ventana extendida

Köhrmann & Schellinger. Radiology 2009

Wintermark et al. Radiology 2009

Disponibilidad, rapidez, precisión del estado arterialDisponibilidad, rapidez, precisión del estado arterial

Nefropatía por contraste yodadoNefropatía por contraste yodado


Tratamiento en ventana extendida (4,5-6 horas)

pTC

NIHSS > 12No hemorragia

ASPECTS 10

Oclusión arterial proximal

pTC

mismatch

CBV CBF



Köhrmann & Schellinger. Radiology 2009

Wintermark et al. Radiology 2009

Imagen infarto, predice riesgo de hemorragia (Imagen infarto, predice riesgo de hemorragia (disrupción BHE, microsangrados,

leucoarayosis), descarta simuladoresdescarta simuladores


dRM es mas sensible que la TC en la detección de lesión isquémica precoz


Brazzelli et al. The Cochrane Library 2009

Coste, disponibilidad, contraindicaciones, …


T2*W / SWI

Microsangrados �Marcador de microangiopatía (lipohialinosis, AAC)

�Marcador de estado prohemorrágico

�Predictor de recurrencia ictus

¿Factor de riesgo transformación hemorrágica?

No existe suficiente evidencia para excluir pacientes de tratamiento

anticoagulante / antiagregante / trombolítico

BRASIL study. Fiehler et al., Stroke 2007

p=0.170


Modelo Modelo mismatchmismatch DIFUSION / PERFUSIONDIFUSION / PERFUSION(3-6 horas, estudio DEFUSE)

Perfil Maligno Perfil lesión pequeña Mismatch diana

Albers et al. Ann Neurol 2006

DWI ≥100cc o PW (≥ 8 s. TTP) ≥ 100cc.

Reperfusión asociada con HIC fatal

DW y PW ≤ 10cc

Evolución favorable con

independencia del tto

DW/PW mismatch ≥ 20% (exclusión

perfil maligno)

Respuesta favorable


rtPA iv

NIHSS 9

Tratamiento iv/ia (4,5-6 horas)

No hemorragia

ASPECTS (ADC) 8

ARM + pMR

Tratamiento

intrarterial

ARM + pMR

ARM TOF Tmax> 5 segs

ASPECTS 8; oclusión M1; Mismatch >20%


Selección pacientes basado en TC / RM

Ventana normal / extendida

Selección basada en RM es más segura y potencialmente más eficaz (a pesar de

ventana extendida y mayor NIHSS)

Schellinger et al. Stroke 2007


TC: 0-3 horas

RM: 0-6 horas

Selección pacientes basado en TC / RM

Ventana normal / extendida

Köhrmann et al. Lancet Neurol 2006

•>3 horas (y quizás en las primeras horas), la adecuada selección de pacientes es más

importante que el tiempo para una evolución favorable

•La selección con RM, con independencia del tiempo, muestra una mayor seguridad y al

menos más efectiva que la efectuada con TC en las primeras 3 horas


Meta-análisis de trombolisis basada en el modelo mismatch dRM/pRM

Mishra et al. Stroke 2010


Trombolisis en pacientes seleccionadas en base al modelo mismatch dRM/pRM

Aumento reperfusión / recanalización

Sin significación estadística

Evolución favorable

� Mejor definición y cuantificación de la penumbra isquémica

� No suficiente evidencia para recomendar terapia en ventana

extendida en base al modelo mismtach dRM/pRM en la práctica

clínica

� Precisan ensayos clínicos fase III

Mishra et al. Stroke 2010


Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)Ictus de origen indeterminado < 6 horas (ictus al despertar)

• Representan hasta el 57% de los ictus (25-29% al despertar)

• Pacientes se han excluido de ensayos clínicos y del posible efecto

beneficioso de tratamiento recanalizador

• Un subgrupo de pacientes tiene el ictus inmediatamente antes del

despertar y podrían ser buenos candidatos a tratamiento recanalizador

(50%)

• La RM multimodal podría ser la técnica de elección para selección de

pacientes



Exclusión de terapia Exclusión de terapia recanalizadorarecanalizadora

Hipodensidad evidente y extensa Hiperseñal inequívoca en FLAIR asociada a lesión de dRM

Marcadores de inicio del ictus

Probablemente > 4,5-6 horas


FLAIR +


MismatchMismatch dRMdRM--FLAIRFLAIR

Estudio observacional multicéntrico (n >500)

Thomalla et al. Lancet Neurol 2011

FLAIR -0-4,5 horas

Sensibilidad 62%

Especificidad 78%


FLAIR +


MismatchMismatch dRMdRM--FLAIRFLAIR

Song et al. Stroke 2012

FLAIR -

SIR: intensidad señal lado afecto/ IS lado sano

SIR <1,15 identifica pacientes <4,5 horas (vpp 0,90)

1,15

Signal intensity ratio (SIR)


NIHSS 15

•No hemorragia

•ASPECTS (dRM) 8


MismatchMismatch dRMdRM--FLAIR + RM multimodalFLAIR + RM multimodal

•ASPECTS (dRM) 8

•Mismatch dRM-FLAIR positivo mismatch

•Mismatch dRM/pRM >20%

•Oclusión M1

Trombectomía mecánica


Dificultades a la práctica de RM

•Contraindicaciones a la RM (marcapasos)

•Anatomía (peso > 140 kg)

•Estado clínico

•Claustrofobia

RM multimodalRM multimodal

InconvenientesInconvenientes

•Claustrofobia

•Problemas técnicos

•Falta de disponibilidad (equipo, personal)

Representa 20-25% de pacientes

Retraso proceso diagnóstico


30

40

50

60

Tiempo (minutos)Septiembre 2002 (nuevo equipo)

Duración total

Duración total estudio RM

26,5 min26,5 min

0

10

20

1 2 3 4 5 6 7

Junio 2001

Dec 2001

Junio 2002

Dec 2002

Junio 2003

Dec 2003

Marzo 2004

Duración RM

26,5 min26,5 min

14,5 min14,5 min


Modelo Modelo mismatchmismatch difusióndifusión--perfusiónperfusión

InconvenientesInconvenientes

� Aproximación grosera a la penumbra isquémica� Mapas de pRM sobrevaloran la extensión de la penumbra isquémica (incluyen áreas

de oligohemia)

� Lesión en dRM no equivale al CORE, incluye penumbra

� Medidas contaminadas

� Escasa precisión del análisis visual de los mapas de pRM

� Falta de estandarización del post-proceso e interpretación pRM

� Mapas de pRM no valorables en 7-10% de casos (movimiento, fallo

técnico)

� Riesgo de FSN en pacientes con insuficiencia renal grave


Sobrevaloración penumbra isquémica

Especialmente frecuente y extensa en pacientes con estenosis ACI

Antonio Carvajal, UDIAT. Sabadell

Neumann-Haefelin et al. Stroke 2000


Tmax> 4 segundos (penumbra vs oligoemia)

Olivot et al. Stroke 2009

Umbral de perfusión

TOF MRA Tmax ADC

Perfscape* Software, Olea Medical www.olea-medical.com

Tmax> 4 segundos

Antonio Carvajal, UDIAT. Sabadell

Volmen lesión: 21.04 cc

Mismatch: 3.7

Volumen hipoperfusión: 76.9 cc

Ratio mismatch: 72.6 %


90´ post-ictus Antonio Carvajal, UDIAT. Sabadell

Reversibilidad de la lesión

en difusión en

recanalizaciones rápidas y

precoces

Delgado-Mederos et al. Stroke 2007 post-tPa


DIFFUSION / PERFUSION MISMATCH MODELDIFFUSION / PERFUSION MISMATCH MODEL

Nuevo conceptoNuevo conceptoConcepto clásicoConcepto clásico

Modified from Kidwell et al. Stroke 2003


PreguntaPregunta

¿¿PodemosPodemos utilizarutilizar métodosmétodos de de imagenimagen parapara selecciónselección de de

pacientespacientes no no basadosbasados en el en el modelomodelo mismatch mismatch

dRMdRM//pRMpRM??dRMdRM//pRMpRM??


Volumen Volumen lesionallesional basal basal dRMdRM y y pRMpRM(no la extensión (no la extensión mismatchmismatch))

(3-6 horas, estudio EPITHET)

Perfil pequeño pRMPerfil mal pronóstico Perfil buen pronóstico

Parsons et al. J Cereb Blood Flow Metab 2010

Tmax + 2 segs < 20mL o Tmax + 8 segs < 10

mL

Pronóstico favorable con

independencia del tratamiento

Mal pronóstico aun tras tratamiento

tPA

Lesión extensapRM (Tmax >2segs 190mL, o

Tmax >8 segs >150mL; lesión dRM > 65mL.

baseline DWI lesion <25mL

Respuesta favorable si

tratamiento con tPA

Respuesta al tratamiento iv tPA, depende de los volúmenes lesionales basales en dRM y

pRM (no del mismatch)


Rovira et al. Radiology 2002

Volumen lesional en pRM puede predecirse en base a la presencia y localización oclusión

arterial

MétodosMétodos de de imagenimagen no no basadosbasados en el en el modelomodelo mismatch mismatch dRMdRM//pRMpRM

Mismatch Mismatch difusióndifusión / / AngioAngio RMRM

dRM ARM Tmax

ARM como marcador de la extensión

de la lesión en perfusión

Perfscape* Software, Olea Medical www.olea-medical.com


NIHSS, NIHSS, pRMpRM y y dRMdRM en relación con la localización de la oclusión en relación con la localización de la oclusión

arterial arterial (Vall d’Hebron)

NIHSS pRM dRM

PW vol (mL) DW vol (mL)

NormalICA M1 M2

N = 204 pacientes


(3-6 horas, estudio DEFUSE)

dRM-ARM

<25 cc; M1-ICA ; <15cc; distal (44%)

(baja sens/espec mismatch dRM/Tmax 2 segs ≥ 20%)

MétodosMétodos de de imagenimagen no no basadosbasados en el en el modelomodelo mismatch mismatch dRMdRM//pRMpRM

Mismatch Mismatch difusióndifusión / / AngioAngio RMRM

(baja sens/espec mismatch dRM/Tmax 2 segs ≥ 20%)

Lansberg et al. Stroke 2008

Evolución favorable

•Mismatch ARM-dRM: OR 12.5%OR 12.5%

•Sin mismatch: OR 0.2%OR 0.2%


CriterioCriterio de de selecciónselección basadosbasados en RMen RM

VentanaVentana extendidaextendidaNuevasNuevas propuestaspropuestas

•Inicio >4,5 horas < 6 horas

•Oclusión arterial documentada

•Mismatch dRM/pRM >20% (Tmax >4 segs)

TOF MRA ADC

61 cc

Mismatch : 2.1

Tmax > 4 s

130 cc


CriterioCriterio de de selecciónselección basadosbasados en RMen RM

VentanaVentana extendidaextendidaNuevasNuevas propuestaspropuestas

•Inicio >4,5 horas < 6 horas

•Oclusión arterial documentada

•Mismatch dRM/pRM >20% (Tmax >4 segs)

•Mismatch dRM/ARM <25 cc (ASPECTS >6); M1-ACI

TOF MRAdRM

15 cc

•Mismatch dRM/ARM <25 cc (ASPECTS >6); M1-ACI

FLAIR


CriteriosCriterios de de tratamientotratamiento (RM)(RM)Ventana extendida

•Oclusión arterial proximal (ACI, M1)

•Mismatch dRM/MTT >20%

•Volumen lesional en difusión < 1/3 ACM (ASPECTS >6)

RM multimodal (difusión, perfusión, angio)


•Sin hiperseñal inequívoca en T2-FLAIR

RM multimodal simplificada (difusión, angio)

•Oclusión arterial proximal (ACI, M1)


•Sin hiperseñal inequívoca en T2-FLAIR


<4,5 horas evolución

1ª opción: TC simple

4,5 - 6 horas evolución

1ª opción: RM

multimodal2ª opción: TC + angio-TC

Algoritmo diagnóstico general en fase Aguda (Urgencias)

Horario indeterminado o ictus del

despertar con < 6 horas desde la última

vez asintomático (síndrome no lacunar)

multimodal

2ª opción: TC +TC-

perfusión + angio-TC

1ª opción: RM

multimodal

2ª opción: TC + angio-TC + TC-

perfusión

2ª opción: TC + angio-TC

3ª opción: RM

multimodal


TC simple

recanalizadora

Hemorragia, tumor, criterios de

exclusión para terapia

recanalizadora1

STOP2

NIHHS

<4,5 horas evolución

NIHHS > = 87

Sindrome lacunar o

NIHHS < 87

Si se considera RESCATE

(evolución clínica o

diagnóstico de oclusión

arterial por DTC) 6

TC simple + angio-TC5

tPA intravenosa3tPA intravenosa3

Terapia intraarterial4Terapia intraarterial4

tPA intravenosa3tPA intravenosa3

Angio-TC2,5


TC simple

NIHHS

NIHSS > = 8NIHHS < 8 o síndrome lacunar

RM multimodal1,2

T2* EG

Difusión b 1000

Axial FLAIR

4,5 - 6 horas evolución

TC simple2,3

Axial FLAIR

Angio TOF 3D

Perfusión T2* ????

Si se considera RESCATE (evolución

clínica o diagnóstico de oclusión

arterial por DTC) recanalizadora

Hemorragia, tumor, criterios de

exclusión para terapia

recanalizadora

STOP

Terapia

intraarterial4Terapia

intraarterial4

tPA

intravenosa4

tPA

intravenosa4

TC- perfusión +angio-

TC5

TC simple + TC- perfusión

+angio-TC5


RM multimodal1,2,3

T2* EG

Difusión b 1000

Axial FLAIR

Angio TOF 3D

Perfusión T2*???

TC simple (segunda opción)

Hemorragia, tumor, criterios de exclusión

para terapia recanalizadora

Horario indeterminado o ictus del despertar con < 6

horas desde la última vez asintomático (síndrome no

lacunar)

Perfusión T2*???

STOP3

Terapia intraarterial4Terapia intraarterial4

tPA intravenosa4

TC- perfusión +angio-TC5

Representan el 57% de ictus

25% de los ictus son del despertar. El 50%

de éstos son tratables


CONCLUSIONESCONCLUSIONES

�Antes de utilizar la RM multimodal en la selección de pacientes, deben

conocerse sus limitaciones

�Diseño de estrategias simplificadas y estandarizadas (ensayos clínicos y

práctica asistencial)práctica asistencial)

�El uso de estrategias simplificadas basadas en RM en determinadas

situaciones clínicas probablemente permitirá una mayor y mejor selección

de pacientes


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