Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel...

36
Beleving Risico- acceptatie Menselijke beheersbaarheid Ethische vragen Onzekerheid Benno Baksteen [email protected] www.adviescollege-degas.nl

Transcript of Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel...

Page 1: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Beleving

Risico-acceptatie

Menselijke beheersbaarheid

Ethische vragen

Onzekerheid

Benno [email protected]

www.adviescollege-degas.nl

Page 2: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

“ the only thing he ever made fly was Government money” ($100.000)

Denkers & Doeners 8 december 1903

Page 3: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

400 km verder

Denkers & Doeners 8 december 1903

Page 4: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

“Eight days after Langley's spectacular failure,a sturdy, well-designed craft,

costing about $1000,struggled into the air in Kitty Hawk”

Denkers & Doeners 17 december 1903

Page 5: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Wetenschapswereld

Systeemwereld

Leefwereld

Doeners

Beheersing

Ondersteuning

Page 6: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid
Page 7: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

0

10

20

30

40

50

Total-loss per miljoen starts

45

1

<

Page 8: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

bemanning vliegtuig onderhoud weer vliegveld/ATC overig

1959 2014

Page 9: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

8

7

6

3

2

4

1

5

09

Page 10: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

8

7

6

3

2

4

1

5

09

20.900

Page 11: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

• Perceptie

• Geheugen

• Tunnelvisie

• Beslissen

• Conformeren

• Ego

Page 12: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

H

L ES

L

Bron: Frank Hawkins

Human Factors in Flight

Ashgate (1987) (based on Edwards, 1972)

Page 13: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Policy Genericproblem

Humanfactors

Unsafeact

/ Swiss Cheese

CrewManagement

Bron: Wagenaar, Hudson and Reason

Cognitive Failures and Accidents

Applied Cognitive Psychology, vol. 4, 273 – 294 (1990)

Page 14: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Bron: Patrick Hudson Safety Reporting in Aviation

Page 15: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Helpt bij

Denken

Niet bij

Doen

Page 16: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Procedures Checklisten Teamwork

• Veiligheid ontstaat door daden• niet door procedures

• Goede procedures zijn onmisbaar• maar niet heilig

• De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar

• Feilbare Mens - Reddende Engel

Page 17: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

1. Regels zijn gereedschap

2. Veiligheid is deel van een geheel

3. Weerbaarheid is het vangnet

Page 18: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid
Page 19: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Bron: Grote Oliemaatschappij

Page 20: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

• Slips• Doen wat je niet van plan was te doen

• Omissions• Niet doen wat je van plan was te doen

• Mistakes• Niet begrepen, daardoor verkeerd gedaan

• Violations• Bewuste afwijking

afwijken lijkt Beter

kosten lijken Onnodig

afwijken lijkt Onvermijdelijk

Page 21: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Openbaar Ministerie

ja

Strafbaar

Voorval

Actie / Omissiedoor Actor?

Overtreding regels?

SMS / QMSuitsluitend ter

verbetering

SMS / QMSuitsluitend ter

verbetering

ja

ja

Oprechte foutof optimalisatie

nee

neeVoorvalzonder

overtreding

Grove nalatigheidof misdrijf?

nee SMS / QMSter verbetering

Pre-mortem

analyse

Page 22: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Bron: Sidney Dekker

The Field Guide to Understanding Human Error

Ashgate (2006)

Outside

Beste: Begrijpen

Beter: Analyseren

Primitief: Straffen

?

?

?

Page 23: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Regelaars Actors

Policy Genericproblem

Humanfactors

Unsafeact

Gestolde Ervaring

Page 24: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Gestold Wantrouwen

Regelaars Actors

Policy Genericproblem

Humanfactors

Unsafeact

Page 25: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Incident-Regelreflex

Perceptie

Beleid

Publiek

Politici

EmotiePers

Laat zien wat wel werkt

Page 26: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid
Page 27: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Actie verkeerd Actie te laat

Bron: Erik Hollnagel

The ETTO Principle

Ashgate (2009)

Beperkte tijd - Beperkte informatie - Handelen moet

Actie geslaagd

Afweging

Efficiëntie Grondigheid

Page 28: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid
Page 29: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

• Veiligheid kan Nooit hoogste prioriteit zijn

Betaalbaar

BetrouwbaarVeilig

Page 30: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid
Page 31: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

• Techniek• redundant, fail-safe

• Procedures• reality check, vertakkingen

• Mensen• kennis, kunde en gereedschap

Page 32: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

• Checklist / Time-out• eenvoudige maar kritieke handelingen

• Standard Operating Procedures / Protocollen• gestolde ervaring

• Teamwork / Crew Resource Management• benut alle ervaring, ogen en oren

Page 33: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Checklist in de Luchtvaart

Page 34: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Verantwoording in plaats van Verantwoordelijk

Controle in plaats van Gereedschap

Page 35: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Resilience Part of a Whole

Rules are

Tools

In-depth Analysis

Story Telling

Just Culture

Benno [email protected]

www.adviescollege-degas.nl

Pre-mortemanalyse

Page 36: Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar •Feilbare Mens - Reddende Engel 1. Regels zijn gereedschap 2. Veiligheid

Dank U!

Resilience Part of a Whole

Rules are

Tools

In-depth Analysis

Story Telling

Just Culture

Pre-mortemanalyse