Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel...
Transcript of Risico- Ethische acceptatie Beleving Menselijke Onzekerheid...•De wereld is fundamenteel...
Beleving
Risico-acceptatie
Menselijke beheersbaarheid
Ethische vragen
Onzekerheid
Benno [email protected]
www.adviescollege-degas.nl
“ the only thing he ever made fly was Government money” ($100.000)
Denkers & Doeners 8 december 1903
400 km verder
Denkers & Doeners 8 december 1903
“Eight days after Langley's spectacular failure,a sturdy, well-designed craft,
costing about $1000,struggled into the air in Kitty Hawk”
Denkers & Doeners 17 december 1903
Wetenschapswereld
Systeemwereld
Leefwereld
Doeners
Beheersing
Ondersteuning
0
10
20
30
40
50
Total-loss per miljoen starts
45
1
<
bemanning vliegtuig onderhoud weer vliegveld/ATC overig
1959 2014
8
7
6
3
2
4
1
5
09
8
7
6
3
2
4
1
5
09
20.900
• Perceptie
• Geheugen
• Tunnelvisie
• Beslissen
• Conformeren
• Ego
H
L ES
L
Bron: Frank Hawkins
Human Factors in Flight
Ashgate (1987) (based on Edwards, 1972)
Policy Genericproblem
Humanfactors
Unsafeact
/ Swiss Cheese
CrewManagement
Bron: Wagenaar, Hudson and Reason
Cognitive Failures and Accidents
Applied Cognitive Psychology, vol. 4, 273 – 294 (1990)
Bron: Patrick Hudson Safety Reporting in Aviation
Helpt bij
Denken
Niet bij
Doen
Procedures Checklisten Teamwork
• Veiligheid ontstaat door daden• niet door procedures
• Goede procedures zijn onmisbaar• maar niet heilig
• De wereld is fundamenteel onvoorspelbaar
• Feilbare Mens - Reddende Engel
1. Regels zijn gereedschap
2. Veiligheid is deel van een geheel
3. Weerbaarheid is het vangnet
Bron: Grote Oliemaatschappij
• Slips• Doen wat je niet van plan was te doen
• Omissions• Niet doen wat je van plan was te doen
• Mistakes• Niet begrepen, daardoor verkeerd gedaan
• Violations• Bewuste afwijking
afwijken lijkt Beter
kosten lijken Onnodig
afwijken lijkt Onvermijdelijk
Openbaar Ministerie
ja
Strafbaar
Voorval
Actie / Omissiedoor Actor?
Overtreding regels?
SMS / QMSuitsluitend ter
verbetering
SMS / QMSuitsluitend ter
verbetering
ja
ja
Oprechte foutof optimalisatie
nee
neeVoorvalzonder
overtreding
Grove nalatigheidof misdrijf?
nee SMS / QMSter verbetering
Pre-mortem
analyse
Bron: Sidney Dekker
The Field Guide to Understanding Human Error
Ashgate (2006)
Outside
Beste: Begrijpen
Beter: Analyseren
Primitief: Straffen
?
?
?
Regelaars Actors
Policy Genericproblem
Humanfactors
Unsafeact
Gestolde Ervaring
Gestold Wantrouwen
Regelaars Actors
Policy Genericproblem
Humanfactors
Unsafeact
Incident-Regelreflex
Perceptie
Beleid
Publiek
Politici
EmotiePers
Laat zien wat wel werkt
Actie verkeerd Actie te laat
Bron: Erik Hollnagel
The ETTO Principle
Ashgate (2009)
Beperkte tijd - Beperkte informatie - Handelen moet
Actie geslaagd
Afweging
Efficiëntie Grondigheid
• Veiligheid kan Nooit hoogste prioriteit zijn
Betaalbaar
BetrouwbaarVeilig
• Techniek• redundant, fail-safe
• Procedures• reality check, vertakkingen
• Mensen• kennis, kunde en gereedschap
• Checklist / Time-out• eenvoudige maar kritieke handelingen
• Standard Operating Procedures / Protocollen• gestolde ervaring
• Teamwork / Crew Resource Management• benut alle ervaring, ogen en oren
Checklist in de Luchtvaart
Verantwoording in plaats van Verantwoordelijk
Controle in plaats van Gereedschap
Resilience Part of a Whole
Rules are
Tools
In-depth Analysis
Story Telling
Just Culture
Benno [email protected]
www.adviescollege-degas.nl
Pre-mortemanalyse
Dank U!
Resilience Part of a Whole
Rules are
Tools
In-depth Analysis
Story Telling
Just Culture
Pre-mortemanalyse