Bruno MenegatiLuiz Fernando Floresta

Orientadora: Profª .Drª . Mônica Marcolino

Doenças que mais matam na Atualidade???

Síndrome Metabólica

...Síndrome MetabólicaAterosclerose??? Definição

Acúmulo de gordura na região mesentérica.

Obesidade denominada do tipo central, visceral ou androgênica.

Associação com maior risco de doença aterosclerótica.

Pacientes apresentam triglicérides elevados, HDL-C baixo, partículas de LDL pequenas e densas, hiperlipidemia pós prandial.

.... Diagnóstico

O diagnóstico de síndrome metabólica requer a presença de obesidade abdominal, como condição essencial e dois ou mais dos critérios expostos na Tabela ao lado >>>>>>>>>>

Nosso trabalho se enquadra nos quesitos do diagnóstico mesmo não tendo exames laboratoriais disponíveis???

Resistência a Insulina A resistência a insulina segundo Ascaso et al., 2003, em

“condições patológicas é caracterizada por falta de resposta fisiológica dos tecidos periféricos à ação da insulina, levando a alterações metabólicas e hemodinâmicas”.

ObsA Síndrome Metabólica, a obesidade, a resistência à insulina estão correlacionados ao estilo de vida da sociedade atual. Alguns fatores como tipo de dieta, prática de exercício, hábito do tabagismo e situações de estresse agudo estão sob investigação.

Resistência a Insulina A obesidade é um dos principais fatores de risco para

o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 1 bilhão de pessoas no planeta esteja acima do peso, sendo 300 milhões obesos.

Por outro lado, 800 milhões enfrentariam carências alimentares.

No Brasil, a obesidade afeta aproximadamente 40% da população adulta, sendo estimada em 38,6 milhões de indivíduos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2005), em conjunto com o Ministério da Saúde.

Resistência a insulina Nos últimos tempos, a obesidade tornou-se um

problema de economia e de saúde pública. A prevalência desta condição expandiu-se rapidamente durante os últimos 20 anos (Beck, 2000).

Hipócrates reconheceu que “a morte súbita é mais comum naqueles que são naturalmente mais gordos do que os naturalmente mais magros”.(Bray, 2004).

Resistência a Insulina Obesidade:É considerada a principal causa de morte

evitável, ao lado do tabaco (Viuniski, 2003).

Há dois tipos básicos de obesidade: hipercelular, que ocorre com aumento no número de adipócitos, e a hipertrófica, causada pelo aumento no tamanho dos adipócitos.

Resistência a Insulina O hábito crônico do tabagismo é encontrado na

literatura como fator que leva à resistência à insulina, obesidade, hiperinsulinemia e dislipidemia.

O estresse agudo provoca resistência à insulina pelo fato do cortisol elevar a glicemia sérica, além de impedir a utilização da glicose não-hepática (Kelly, 2000).

Resistência a Insulina À medida que o IMC aumentou, o risco relativo aumentou,

tanto que no IMC de 35 kg/m2 o risco relativo aumentou 40 vezes, ou seja, 4000% (Bray, 2004), se tratando de DM.

ObsOs fatores etiológicos da obesidade são divididos em dois grupos: exógenos, que compreendem os fatores externos, como comportamentais, dietéticos e ambientais; e endógenos, relacionados a componentes genéticos, endócrinos, neuropsicológicos e metabólicos. Os fatores exógenos são mais comuns e compreendem 95% dos casos, enquanto que os endógenos representam apenas 5% dos casos (Dâ-maso et al., 2003).

Fisiopatologia da Resistência a Insulina

Na obesidade, os adipócitos secretam maiores concentrações de TNF-A e interleucina 6, que são antagonistas à ação da insulina.

O desenvolvimento da resistência à insulina nos adipócitos resulta no acúmulo de ácidos graxos livres na circulação.

O acúmulo de ácidos graxos leva ao aumento da concentração de vários metabólitos celulares, que alteram o processo de translocação do GLUT-4.

Fisiopatologia da Resistência a Insulina

No fígado, os ácidos graxos promovem aumento do processo de gliconeogênese e diminuição do clearancede insulina (Fontes, 2003; Greenfield & Campbell, 2004; Manco et al., 2004; Machann et al., 2004).

No pâncreas, a exposição prolongada de ácidos graxos pode levar à diminuição da liberação de insulina através dos mecanismos da lipotoxicidade, com disfunção até apoptose das células-B.

Síndrome MetabólicaResistência a insulina... Índio Pima dos EUA...

Síndrome Metabólica Qual vantagem de não tê-la?

...Síndrome Metabólica?

Aterogênese Aterosclerose prematura deriva nestes assuntos da

interação sinérgica de alterações metabólicas e hemodinâmicas somando-se à inflamação, disfunção endotelial, síntese de oxido nítrico alterada.

Estudos indicam que a DHGNA também pode ser um fator de risco cardiovascular, como a SM.

Aterosclerose prematura foi recentemente observada em humanos com DHGNA.

Uma proporção significativa de pacientes com DHGNA desenvolve hipertensão, diabetes e dislipidemia, em 3-4 anos após o diagnóstico.

Aterogênese Inicia-se com a agressão ao endotélio vascular devido a

fatores de risco como elevação de lipoproteínas aterogênicas (LDL, IDL, VLDL,remanescentes de quilomícrons), hipertensão arterial ou tabagismo.

OS: -> Lipoproteínas de alta densidade (HDL) podem proteger o do acumulo excessivo de lipídios no vaso.

Além da lesão endotelial prévia os macrófagos saturados com lipídios, antes ou depois da sua morte, podem liberar muitos produtos danosos ao endotélio, tais como, LDL oxidante e os radicais livres.

Aterogênese-Fisiopatologia Disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da

íntima às lipoproteínas plasmáticas favorecendo a retenção das mesmas no espaço subendotelial.

Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, causando a exposição de diversos neo-epítopos, tornando-as imunogênicas.

Surgimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial, processo estimulado pela presença de LDL oxidada.

Induzidos por proteínas quimiotáticas, os monócitos migram para o espaço subendotelial, que por sua vez captam as LDL oxidadas.

Aterogênese-Fisiopatologia

Estes elementos formam na placa aterosclerótica, o núcleo lipídico, rico em colesterol e a capa fibrosa, rica em colágeno.

*As placas estáveis caracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico de proporções menores.

Aterogênese-Fisiopatologia

*As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa, especialmente nas suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico proeminente e capa fibróticatênue.

Aterogênese

**A ruptura desta capa expõe material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um trombo sobrejacente.

Placa Vulnerável Rica em Lipídio e Sua Ruptura

As placas que sofrem ruptura tendem a ser relativamente pequenas e macias.

Possuem uma elevada quantidade de ésteres de colesterol.

Ocorre mais freqüentemente entre o núcleo lipídico e o lúmen, onde a capa fibrosa é mais fina, mais intensamente infiltrada por células espumosas e mais frágil.

Placa Vulnerável Rica em Lipídio e Sua Ruptura

Vulnerabilidade se deve a três fatores:

1) Estresse parietal circunferencial ou “fadiga da capa” -> a pressão arterial e o raio do lúmen, estresses cíclicos repetitivos a longo prazo podem enfraquecer a placa e aumentar sua vulnerabilidade a fratura.

2) Localização, tamanho e consistência do núcleo ateromatoso.

3) Característica do fluxo sanguíneo, particularmente o impacto proximal da placa.

Tipos de Trombos Trombos vermelhos-> A constituição desse tipo de

trombo é de hemácias, leucócitos e plaquetas dispersos numa rede de fibrina.

Trombos Brancos -> constituídos predominantemente por fibrina e plaquetas.

Trombos Mistos-> mais freqüentes, contendo componentes do trombo branco e hemácias. As plaquetas e leucócitos ficam mais na periferia, e as hemácias permanecem mais centrais

Trombos Hialinos-> ocorrem na microcirculação e são constituídos essencialmente por fibrina.

Fatores de risco a Aterosclerose Dieta-> A ingestão de gorduras saturadas está associada a

uma maior trobogenicidade.

Hipertensão->Na HAS, a disfunção endotelial promove aterogênese pela atenuação das respostas aos vasodilatadores endoteliais, maior permeabilidade a macromoléculas (maior aderência leucocitária).

Tabagismo-> Indução da liberação de catecolaminas e ou nicotina, o que pode elevar os níveis sanguíneos de fibrinogênio (morte subita). Há aumento do tonus vascular. O tabagismo ainda diminui o HDL e aumenta a oxidação do LDL, sendo o ultimo devido a exposição aos radicais livres presentes na fumaça.

Fatores de risco a AteroscleroseDiabetes-> Hipertrigliceridemia com depleção do

HDL circundante representa o perfil lipídico do característico da resistência a insulina e da deabetes mal controlada 80 % dos pacientes com DM tem fatores diagnóstico para a obesidade(IMC maior que 30 kg/m²).

O diabético tem risco de duas a três vezes maior de IAM; aumento de oito vezes o risco de HAS. É um fator de risco independente para a aterosclerose acelerada.

A resistência a insulina por si só aumenta a aderência plaquetaria, disfunção das células endoteliais, estado pró coagulante induzido, aumento da produção de endotelina(aterogênico) e inibidor do ativador do plasminogênio.

Epidemiologia da Aterosclerose Cerca de 32% da população brasileira apresenta

sobrepeso [Índice de Massa Corporal (IMC) > 25)] ???

Estudo conduzido em nove capitais, envolvendo 8.045 indivíduos com idade mediana de 35 + 10 anos, no ano de 1998, mostrou que 38% dos homens e 42% das mulheres possuem CT > 200 mg/dL.

A estimativa de hipertensão arterial na população brasileira adulta de acordo com o Ministério da Saúde (1991) e IBGE (Censo Populacional de 1991) foi de 15%.

Doença Aterotrombótica Carotídea Cerca 20% dos AVCIs e ataques isquêmicos

transitórios ocorre quando uma placa aterosclerótica significativamente estenótica carotídea extracranianasé agudamente complicada pela ruptura.

As placas carotídeas de alto risco são significativamente estenóticas e não são ricas em lipídeos , mas sim heterogêneas e ricas em material fibroso.

“Obs-> Dça silenciosa...”

Doença Aterotrombótica Carotídea A aterosclerose carotídea, uma das principais causas de

AVC e de DCV, também tem na HA o principal fator desencadeante.

Mais de 30% dos indivíduos assintomáticos com placas ateroscleróticas nas artérias carótidas são hipertensos.

Obesidade Relacionada ao Excesso de Mortalidade

A obesidade contribui para 14 e 20% das mortes por câncer em homens e em mulheres.

Risco de câncer de cólon e reto, câncer de estômago, pâncreas e fígado em homens e de ovário, linfoma não-Hodgkin, câncer de útero, mama e fígado em mulheres.

Um aumento linear no risco de câncer de endométrio, com aumento de peso ou IMC foi observado na maioria.

HAS e AVE Artigo Isolado Ao redor de 30% dos doentes que sofrem um AVC

falecem no primeiro ano e 30% ficam com seqüelas graves e/ou incapacitantes.

A hipertensão arterial (HA) é o principal fator de risco modificável para as doenças cerebrovasculares (DCV) principalmente para o AVC.

Cerca de 80% dos AVCs estão relacionados à HA, que pode causar todos os diferentes tipos de AVC, como infarto, hemorragia, grandes AVCs ou lacunares e as demências vasculares.

HAS e AVE Artigo Isolado Uma constatação bastante interessante e ainda sem

explicação adequada é que a HA normalmente é mais lesiva ao cérebro do que a outros órgãos.

Os hipertensos têm uma incidência duas vezes maior de infarto agudo do miocárdio e quatro vezes de acidente vascular cerebral, comparativamente aos normotensos 1.

HAS e AVE Artigo Isolado

HAS e AVE Artigo Isolado Tanto a HA sistólica (HAs) como a diastólica (HAd)

são lesivas ao cérebro e ambas devem ser avaliadas e controladas.

O estudo SHEP (“Prevention of Stroke by Antihyertensive Drug Treatment in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension ”) mostrou que o controle da HAs reduz em 36% a incidência de AVC, 24% a incidência de crise isquêmica transitória e em 40% a mortalidade.

HAS e AVE Artigo Isolado Com relação à redução do risco relativo de AVC e redução

da pressão arterial, os estudos mostram que quando há uma redução de 2 mmHg, o risco relativo cai 4%; de 3 mmHg, o risco relativo cai 8%; e de 10 mmHg, o risco relativo chega a cair 33%.

No Brasil, estima-se uma prevalência de HAS está em torno de 36% entre os diabéticos de 78% 24.

A HA pode comprometer todas as artérias cerebrais, como as de grande calibre (carótidas, cerebrais), as de médio calibre e as de fino calibre, como as artérias penetrantes. Pode também comprometer todas as estruturas que compõem as artérias, principalmente as camadas íntima e média.

Artigo de AVE em Jovens-> Análise de 164 casos

Fatores de riscos aterotrombóticos foi prevalentes em 48,22% dos casos dos pacientes com AVCI.-> pcts cujos primeiro episódio ocorreu dos 15 e 49 anos.

Nos casos da AVCH a HAS foi a etiologia mais freqüente. “Não esquecer que os AVCIs podem estar relacionados a

distúrbios da coagulação”. Realizado no ambulatório de doenças cerebrovasculares do

hospital das clinica da UFPR. #*# Provável AVC aterotrombótico foi considerado aos pacientes

sem evidencia de embolismo e que apresentavam mais do que dois dos seguintes fatores de risco: HAS, DM, hipertrigliceridemia, etilismo e hipertrofia do ventrículo esquerdo, com clínica compatível de comprometimento cortical +TC. (48,22%).

Conclusão O tratamento de SM não deve ser dirigida a alterações

de núcleo simples, mas que visa reduzir a resistência à insulina e todas as doenças.

Do mesmo modo, uma dieta restrita e moderada a elevado grau de atividade física melhora a Resistência a insulina.

Os AVEs e os IAMs são em sua maioria doenças secundárias aos critérios da síndrome metabólica.

Conclusão O debate sobre a melhor forma para prevenir a

Síndrome Metabólica continua. Muitos especialistas acreditam que o método inicial seja direcionar uma terapia para a Síndrome, para isso deve-se considerar especialmente o contexto do trabalho existente na relação médico-paciente para estimular a atividade física (exercícios), alteração alimentar e a perda de peso, enfim, mudanças no estilo de vida.

Conclusão O controle da pressão arterial é um item fundamental

e prioritário na prevenção primária ou secundária dos AVCs. Deve ser feito de modo exaustivo e contínuo, e, assim, estaremos oferecendo uma boa proteção aos nossos pacientes, frente a essa terrível doença que é o AVC.