Rinosinusitis: KONSEP LANCAR DAN MANAJEMEN A. DANIEL Pinheiro GEORGE W. penempuh EUGENE B. Kern

A. D. Pinheiro, G. W. penempuh, dan E.B. Kern: Departemen Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Anatomi dan Fisiologi sinus Patofisiologi Lokal, Regional, dan sistemik Penyebab rinosinusitis Faktor-faktor predisposisi untuk Rinosinusitis Klasifikasi Rinosinusitis Sinusitis alergi jamur Gejala Pemeriksaan fisik Mikrobiologi Rinosinusitis Manajemen Bedah Manajemen Komplikasi Darurat Arah Baru dalam Rinosinusitis Kesimpulan Bab Referensi Rinosinusitis didefinisikan sebagai peradangan pada lapisan mukosa dari sinus. Peradangan paling umum dari sinus paranasal dan hidung adalah flu biasa. Berbagai aspek akut, subakut, dan kronis supuratif rinosinusitis bakteri dibahas dalam bab ini, termasuk faktor predisposisi, mekanisme pathophysiologic, diagnosis diferensial, manajemen medis, dan komplikasi. Sinusitis adalah perawatan kesehatan yang paling umum masalah di Amerika Serikat. Ini mempengaruhi lebih dari 31 juta orang per tahun. Amerika menghabiskan sekitar $ 150 juta 1989 untuk produk yang direkomendasikan atau diresepkan oleh dokter untuk pengelolaan sinusitis. Sinusitis akut jarang terbatas pada satu sinus. Konsep lama diterima bahwa sebagian besar dari penyakit sinus melibatkan sinus maksilaris telah digantikan oleh konsep bahwa penyakit terutama melibatkan kompleks ostiomeatal.Penekanan telah ditempatkan pada pengakuan awal predisposisi faktor dalam pengembangan sinusitis. Diagnosis sinusitis akut biasanya tidak sulit, namun, diagnosis sinusitis kronis mungkin lebih menantang karena dapat menyamar sebagai kondisi lain.Keluarga praktisi, dokter anak, alergi anak, dan otorhinolaryngologists telah menjadi semakin sadar akan kemungkinan sinusitis, terutama di kalangan anak-anak.Kemajuan dalam computed tomography (CT) dan endoskopi hidung telah membantu meningkatkan pemahaman dan diagnosis sinusitis (1,2 dan 3). ANATOMI DAN FISIOLOGI sinus Fungsi yang tepat dari empat sinus paranasal dipasangkan tidak diketahui. Beberapa derajat sinus hidung pernapasan-maksilaris hidung pernapasan terbukti oleh Cottle. Fungsi sinus termasuk peredam

tekanan intranasal tiba-tiba meningkat, resonansi suara, partisipasi mungkin dalam penciuman, dan humidifikasi udara diilhami serta penurunan berat tengkorak. Sinus maksilaris dan ethmoidal hadir saat lahir, sedangkan sinus frontalis sphenoidal dan muncul dengan tahun kedua hingga tahun ketiga kehidupan.pembangunan sinus Lengkap biasanya terjadi pada tahun kedelapan belas kehidupan. Sinus frontal sangat bervariasi dalam ukuran dan bentuk. Duktus nasofrontal mengalir ke reses frontoethmoidal di meatus tengah. Sepuluh persen menjadi 12% dari orang dewasa memiliki sinus frontal yang belum sempurna atau kurangnya pneumatisasi tulang frontal. Ethmoidal sinus adalah sinus paling berkembang saat lahir. Sel-sel di dinding medial orbit pada orang dewasa sangat bervariasi dalam ukuran dan jumlah. Sinus ethmoidal dipisahkan dari orbit oleh lapisan yang sangat tipis tulang, papyracea lamina. Infeksi mudah dapat menembus tulang tipis dan cepat menyebabkan komplikasi orbital. Para ethmoidal anterior dan tengah sel mengalir ke meatus tengah, sedangkan saluran sel posterior ke meatus superior. Para ostia dari sinus ethmoidal adalah sekitar 1 sampai 2 mm dengan diameter. Sinus maksilaris biasanya hadir pada saat lahir. Sinus maksilaris sepenuhnya dikembangkan adalah piramidal. ostium yang mengalir melalui meatus tengah membran. Diameter rata-rata 2,5 mm, dengan luas penampang sekitar 5 sampai 6 mm2. Satu atau lebih ostia aksesori sering hadir di tengah meatus anterior. The ostia aksesori, saat ini, terletak di infundibulum atau daerah membran dari dinding medial sinus. Sphenoidal sinus mulai berkembang pada tahun kedua atau ketiga kehidupan dan biasanya benar-benar pneumatized oleh tahun ketujuh atau kedelapan belas kehidupan. Sphenoidal sinus mengalir ke sphenoethmoidal reses. Hubungan anatomi yang bersangkutan dari meatus menengah penting untuk memahami konsep sinusitis. Sekarang diketahui bahwa pada kebanyakan kasus sinusitis maksilaris disebabkan oleh penyakit di kompleks ostiomeatal. Mukosa pembengkakan dan obstruksi di daerah kritis dapat mengganggu fungsi sinus, dan gangguan yang dapat menyebabkan penyakit serius dan gejala (Gambar 30.1).

GAMBAR 30.1. Anatomi fitur kompleks ostiomeatal. Hubungan dari turbinate tengah, proses uncinate, dan meatus tengah jelas.

Patofisiologi Mekanisme pathophysiologic penyakit sinus berhubungan dengan tiga faktor patensi ostium, fungsi silia, dan kualitas lendir hidung (Tabel 30.1). Perubahan pada salah satu dari faktor-faktor, sendiri atau dalam kombinasi, mengubah sistem fisiologis dan menyebabkan sinusitis. Berkurang patensi dari ostium sinus mencegah drainase sinus memadai. Karena clearance ciliary lendir terhadap ostium alami, obstruksi ostial menyebabkan akumulasi cairan di dalam sinus bahkan jika membuka dibuat dalam posisi yang lebih tergantung pada sinus, seperti jendela nasoantral meatus inferior. Dalam sinus maksilaris, lendir akan dihapus melawan gravitasi terhadap ostium alami. Obstruksi dari ostium penyebab penyakit sinus. Ostial obstruksi dapat disebabkan oleh edema, polip hidung, dan faktor struktural lainnya, seperti

concha bullosa terkemuka, kehadiran sel Haller, septum deviasi, dan synechiae pascaoperasi. polip hidung dalam pengaturan atau cystic fibrosis atopi dan edema yang disebabkan oleh alergi atau infeksi virus atau bakteri dapat menyebabkan obstruksi ostial. Setelah ostium terhambat, hipoksia lokal mengembangkan dalam rongga sinus. Hypooxygenation dan obstruksi menyebabkan akumulasi ostial sekresi di dalam sinus dan memberikan medium yang ideal untuk bakteri (Gbr. 30.2).

TABEL 30.1. PATHOPHYSIOLOGIC KARAKTERISTIK PENYAKIT sinus

GAMBAR 30.2. Obstruksi dari ostium sinus memproduksi hipoksia, disfungsi silia, dan retensi sekresi.

Silia membutuhkan media cairan di mana untuk mengalahkan dan berfungsi normal. Sinus dan sekresi hidung sangat penting untuk fungsi normal. Lingkungan ciliary normal adalah terdiri dari dua lapisan lendir lapisan-dangkal gel kental dan lapisan serosa atau sol yang mendasarinya. Seperti pada semua saluran napas bagian atas, hidung lendir diproduksi oleh sel-sel piala diselingi antara sel-sel columnar bersilia dari epitel hidung dan oleh kelenjar submukosa yang memproduksi lendir. Perubahan komposisi elastisitas lendir menurun atau meningkat viskositas-mengubah efektivitas bulu mata dalam kliring lendir intranasal dan intrasinus.Rongga sinus, yang diyakini hampir steril antara orang dengan fungsi kekebalan tubuh normal, mengakumulasi cairan dan bakteri, yang dapat menyebabkan penyakit. Susunan lendir dapat diubah oleh perubahan dalam transportasi air dan elektrolit, seperti pada dehidrasi parah dan cystic fibrosis. Faktor penting lainnya adalah peningkatan produksi lendir, yang dapat disebabkan oleh iritasi jalan napas atau polutan atau dipicu oleh alergi atau terpapar udara dingin. Jika tingkat produksi lendir melebihi tingkat clearance, lendir menumpuk dan dapat berfungsi sebagai media untuk pertumbuhan bakteri. fungsi ciliary Diubah menyebabkan akumulasi cairan dan bakteri di dalam sinus. clearance ciliary tidak efektif dapat disebabkan oleh diperlambat motilitas silia, hilangnya koordinasi metachronous antara silia, atau hilangnya sel-sel bersilia dari epitel hidung. Diperlambat motilitas silia dapat disebabkan oleh berbagai penghinaan, termasuk udara dingin, ciliotoxins virus dan bakteri, sitokin, dan mediator inflamasi lainnya (4,5). clearance ciliary Gangguan bisa bawaan, seperti dalam tardive ciliary primer, seperti sindrom Kartagener. clearance Normal lendir tergantung pada kegiatan terkoordinasi dari seluruh populasi sel bersilia. Gangguan aktivitas metachronous hasil sel bersilia di clearance terganggu. band berserat bekas luka di epitel hidung dapat mencegah gerakan efektif selimut lendir di

epitel hidung. sel bersilia bisa hilang sebagai akibat dari cedera pada epitel hidung oleh iritasi saluran napas atau polutan, pembedahan (mukosa pengupasan, jaringan parut), penyakit kronis, atau virus atau bakteri-induced kematian sel. Abnormal aliran udara intranasal tinggi telah dikaitkan dengan hilangnya sel-sel bersilia dari epitel hidung (4). Sinusitis Studi eksperimental pada hewan telah menunjukkan bahwa pada sinusitis akut ultrastruktur sel bersilia terganggu.Respon inflamasi awal dicirikan oleh dominasi leukosit pada jaringan. Mungkin dalam menanggapi mediator diuraikan oleh leukosit, metaplasia skuamosa dan akhirnya fibrosis dan involusi kelenjar mengikuti fase akut awal. Gangguan pembebasan ciliary lendir dan bakteri, obstruksi ostial, dan perubahan sifat rheologic infeksi penyebab lendir. Semua faktor ini mengubah homeostasis sinus dan merupakan faktor predisposisi untuk penyakit sinus. LOKAL, REGIONAL, DAN SISTEMIK PENYEBAB Rinosinusitis menyebabkan predisposisi Lokal invasi bakteri sekunder ke dalam sinus berhubungan dengan penurunan fungsi transportasi mukosiliar. Inspirasi udara dingin atau kering dapat mengubah fungsi transport mukosiliar dan menyebabkan infeksi sinus. Obat-obatan dan obat-obatan dapat mempengaruhi transportasi mukosiliar. Faktor predisposisi utama regional untuk sinusitis adalah infeksi gigi supuratif apikal. Ada juga dapat menyebabkan lokal, seperti hidung atau trauma midfacial awal, yang dapat mengubah konfigurasi anatomi kompleks ostiomeatal. Mekanik obstruksi dapat disebabkan oleh kelainan septal. atresia Choanal, yang mengganggu drainase hidung, bisa menjadi faktor predisposisi penting. Edema akibat infeksi saluran pernapasan atas dapat menghambat ostium dari sinus, dan bakteri bisa masuk ke dalam sinus dan menghasilkan sinusitis supuratif. Barotrauma (perubahan tekanan) selama perjalanan udara atau berenang dan menyelam dapat menghasilkan edema ostium sinus. Berenang di air yang terkontaminasi dapat juga memungkinkan bakteri ke dalam hidung dan sinus dan menghasilkan sinusitis supuratif. polip hidung, benda asing, atau pengemasan hidung dapat mengubah ventilasi sinus dan menghasilkan sinusitis. Tumor hidung dapat menjadi faktor predisposisi dalam pengembangan sinusitis bakteri. silia Immotile sindrom atau tardive ciliary, gangguan bawaan yang melibatkan disorientasi dari silia dan kelainan lengan dynein, dapat menghasilkan sinusitis dan bronkitis sebagai hasil dari hilangnya clearance mukosiliar. Faktor predisposisi UNTUK Rinosinusitis faktor sistemik predisposisi untuk pengembangan rinosinusitis adalah kondisi yang melemahkan umum seperti kekurangan gizi, terapi steroid jangka panjang, diabetes yang tidak terkontrol, dyscrasia darah, kemoterapi, dan faktor lain yang berkontribusi terhadap keadaan deplesi metabolisme. Untuk alasan ini, sinusitis nosokomial (didapat di rumah sakit) tampaknya lazim di unit perawatan intensif. Pasien kritis memiliki beberapa faktor risiko yang mempengaruhi mereka untuk perkembangan penyakit sinus.Di antara penyebab daerah obstruksi disebabkan oleh tabung nasotracheal atau nasogastrik, yang tampaknya mempengaruhi pasien untuk infeksi sinus. Hipermetabolisme, kekurangan tenaga, disfungsi organ multiple, dan kolonisasi dari saluran pencernaan dan pernapasan bagian atas oleh basil gram-negatif enterik juga merupakan faktor predisposisi untuk infeksi. Dalam unit perawatan intensif, ada mungkin perkembangan penyakit sinus yang dimulai dengan akumulasi cairan dalam sinus yang diikuti oleh kolonisasi bakteri pada saluran pernapasan bagian atas, termasuk sinus, dan mungkin infeksi. Dalam pengaturan ini, sinusitis mungkin mencerminkan infeksi berlangsung bersamaan di lokasi lain.Secara khusus, ketika tidak ada bukti radiografi atau klinis untuk menyarankan sepsis intrakranial,

rasanya tidak mungkin bahwa sinusitis adalah penyebab tunggal atau utama demam atau sepsis antara pasien sakit kritis. Sinusitis bisa menjadi manifestasi dari defisiensi imun serius, seperti immunoglobulin (IgG) defisiensi G. Kekurangan harus dipertimbangkan dalam semua kasus infeksi sinus berulang.Rinosinusitis dapat terjadi sebagai manifestasi dari infeksi human immunodeficiency virus (HIV). Telah dilaporkan bahwa sedikitnya 80% dari pasien dengan acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) memiliki gejala sinusitis. Pasien-pasien ini mungkin cenderung untuk rinosinusitis awal dalam perjalanan penyakit karena transportasi mukosiliar tertunda (6). Di antara orang-orang dengan infeksi HIV yang tidak memiliki gejala AIDS, organisme yang sama yang menyebabkan penyakit di antara orang-orang dengan fungsi imun normal kemungkinan terlibat. Namun, organisme Pseudomonas telah muncul sebagai patogen penting di antara pasien tersebut. Ketika penyakit berkembang, organisme yang terlibat dalam menyebabkan sinusitis sering adalah mereka yang menyebabkan penyakit di tempat lain di antara orang-orang dengan fungsi kekebalan tubuh, termasuk microsporidia, cytomegalovirus, Aspergillus (invasif), Histoplasma, Cryptococcus, dan mikobakteri atipikal. Non-Hodgkin limfoma bisa menyamar sebagai sinusitis antara pasien dengan infeksi HIV dan termasuk dalam diagnosis diferensial sinusitis kronis antara populasi pasien ini. Pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang adalah contoh lain dari orang-orang dengan fungsi kekebalan tubuh di antaranya infeksi sinus sering mungkin. Di antara pasien ini, organisme Aspergillus invasif telah diidentifikasi sebagai patogen penting yang dapat menyebabkan penyakit berpotensi fatal. KLASIFIKASI Rinosinusitis Rinosinusitis digolongkan sepanjang lima sumbu berikut: (a) presentasi klinis (akut, subakut, kronis), (b) situs anatomi keterlibatan (ethmoidal, maksila, frontal, sphenoidal), (c) organisme (virus, bakteri, jamur) , (d) adanya keterlibatan extrasinus (rumit, tidak rumit), dan faktor (e) memodifikasi atau menjengkelkan, seperti atopi, imunosupresi (sebutkan penyebab), atau obstruksi ostiomeatal (catat penyebab). Contoh dari sistem lima-sumbu untuk mengklasifikasikan sinusitis adalah (a) kronis, (b) frontal, (c) sinusitis bakteri (d) rumit oleh osteomielitis tulang frontal dan (e) diperburuk oleh imunosupresi akibat diabetes mellitus. manajemen yang tepat medis dan bedah sinus penyakit menular tergantung pada pengetahuan yang akurat dari semua faktor. Klinis, rinosinusitis akut adalah setiap kondisi dalam sinus yang berlangsung 1 hari sampai 4 minggu. Pengelolaan sinusitis akut adalah terapi medis; intervensi bedah jarang diperlukan. Drainase dari sinus yang terinfeksi dalam tahap akut penyakit dapat diindikasikan jika komplikasi intrakranial orbital atau mengancam.Subakut Rinosinusitis adalah infeksi sinus yang tetap hidup 4 minggu sampai 3 bulan. Pada sinusitis subakut, peradangan biasanya masih reversibel. Penanganan medis diindikasikan.Pembedahan jarang diperlukan dalam fase subakut selain untuk memperbaiki faktor-faktor predisposisi yang mendasari. Kronis Rinosinusitis adalah istilah yang digunakan ketika sinusitis telah berlangsung lebih dari sekitar 3 bulan. Rinosinusitis kronis pada dasarnya hasil dari sinusitis akut yang tidak terkontrol baik atau telah tidak cukup dikelola. Peradangan telah begitu rusak mekanisme alam yang mempromosikan drainase sinus bahwa proses ini tidak dapat diubah tanpa intervensi bedah. patensi Ostial harus dikembalikan pembedahan untuk memungkinkan pemberantasan mucopus dari sinus. Sinus ventilasi dan drainase harus dicapai untuk resolusi gejala rinosinusitis kronis. sinusitis virus paling sering berikut rhinitis virus. Jarang membutuhkan pengobatan kecuali orang

imunosupresi dengan infeksi persisten dengan patogen seperti sitomegalovirus.Rinosinusitis Sebelumnya virus dapat merusak silia sebagai akibat dari kehadiran ciliotoxins virus dan predisposisi sinusitis bakteri. sinusitis jamur bisa invasif atau invasif. bentuk noninvasif termasuk mycetoma (bola jamur yang tumbuh di dalam rongga sinus yang terkena) dan sinusitis jamur alergi. bentuk invasif termasuk sinusitis jamur fulminan, yang memiliki presentasi akut dengan perkembangan yang cepat, orang biasanya mempengaruhi imunosupresi, dan bisa berakibat fatal, dan sinusitis jamur malas, yang mempengaruhi orang-orang dengan fungsi kekebalan tubuh normal dan memiliki presentasi kronis. Sinusitis diklasifikasikan berdasarkan sinus yang terlibat atau sesuai dengan komplikasi atau kekurangan itu. Komplikasi biasanya perambahan orbital atau intrakranial dari proses penyakit. Memodifikasi faktor dapat mempengaruhi pasien untuk infeksi sinus atau dapat mencegah infeksi resolusi lengkap.Faktor-faktor ini termasuk atopi, imunosupresi, tardive ciliary, dan obstruksi mekanis, antara lain. klasifikasi lengkap dari sinusitis adalah penting untuk menyesuaikan perlakuan dengan situasi.Sinusitis akut dan sinusitis kronis dikelola berbeda, seperti sinusitis frontal dan maksila. Jamur dan bakteri patogen dikendalikan berbeda, dan komplikasi infeksi sinus harus ditangani dengan benar. ALERGI jamur Sinusitis Sinusitis alergi jamur (AFS) adalah bentuk sinusitis kronis yang ditandai dengan sumbatan hidung, nyeri sinus, Rhinorrhea, dan gejala orbital sering, biasanya proptosis. Gejala lain termasuk pusing, anosmia, dan eksaserbasi asma. Penumpukan lendir di AFS sering menyebabkan erosi tulang dari dinding sinus, dan keduanya ekstensi orbital dan intracranial telah dilaporkan meskipun kurangnya karakteristik invasiveness jamur penyakit ini. Sinusitis alergi jamur setelah didiagnosa setelah pasien telah menjalani prosedur pembedahan berganda dengan luapan baru lanjutan dari gejala setelah periode bebas penyakit berumur pendek. Pada operasi, tebal, kental, berwarna coklat sampai lendir hijau dengan konsistensi seperti selai kacang biasanya ditemukan. pemeriksaan histologis menunjukkan bahwa ini "lendir alergi" berisi lembar eosinofil, kristal Charcot-Leyden, dan hifa jamur sesekali tetapi jaringan tidak. Oleh karena itu digambarkan sebagai noninvasif. Karena jamur di AFS adalah noninvasif, budaya material biopsi dari dinding sinus tidak akan tumbuh organisme penjajah sinus. Budaya dari lendir alergi atau sinus dan pencucian hidung lebih mungkin untuk menumbuhkan organisme kausatif. The pathophysiologic dari AFS adalah reaksi alergi (Gell dan Coombs tipe I dan tipe hipersensitivitas III) untuk jamur yang berkolonisasi rongga sinus. Reaksi inflamasi sebagian besar terdiri dari eosinofil yang mengeluarkan mediator, seperti protein dasar utama dan protein kationik eosinofilik, yang merusak kemampuan silia untuk secara efektif lendir dari bagian hidung.Peran IgG dan melengkapi aktivasi AFS belum didefinisikan.pembentukan polip selalu dikaitkan dengan peradangan kronis dari AFS. Polip lebih lanjut menghambat kliring lendir dengan menyebabkan obstruksi mekanis ostia tersebut. Pasien dengan AFS sering memiliki keterlibatan sepihak dari satu atau dua sinus. Dihitung pemeriksaan tomografi menunjukkan area hyperdensity di rongga sinus diburamkan. Erosi dari dinding sinus tulang sering dijumpai pada CT scan. Di masa lalu itu seragam erosi disebabkan invasi. teori saat ini adalah bahwa ini erosi tulang disebabkan oleh (a) faktor osteolitik disekresikan oleh jamur sendiri, (b) cytokine-mediated osteoklas aktivasi, atau (c) tekanan lama berdiri di dinding sinus. Kriteria diagnostik berikut ini telah diadaptasi dari satu set yang diusulkan oleh Bent dan Kuhn (7) untuk diagnosis AFS: (a) hasil tes positif atau riwayat atopi jamur, (b) poliposis hidung, (c) CT scan menunjukkan materi hyperdense di rongga sinus dan mungkin bukti erosi dinding sinus, (d) lendir alergi

dengan dokumentasi histologis dominan eosinofilik, (e) identifikasi jamur oleh noda, budaya, immunosorbent assay enzim-linked, atau polymerase chain reaction di sinus rongga lendir, dan (f) tidak ada bukti histologis invasi jaringan oleh jamur kolonial. karakteristik lain dari penyakit ini eosinofilia perifer, peningkatan konsentrasi total imunoglobulin E (IgE), dan kehadiran IgE alergen spesifik. Manajemen AFS terdiri dari ethmoidectomy dan antrostomy meatus menengah dengan pemusnahan dari lendir alergi dan polypectomy diikuti dengan terapi pasca operasi dengan semprotan steroid dan irigasi sering saline nasal. Beberapa otolaryngologists menganjurkan program perioperatif dari glukokortikoid sistemik untuk semua pasien dengan AFS. Pasien dengan penyakit bandel mungkin perlu ethmoidectomy revisi dan mungkin inferior meatus nasoantral jendela untuk memungkinkan irigasi lanjutan dan pembersihan sinus maksilaris. Meskipun pemesanan sebelumnya terhadap penggunaan desensitisasi antigen jamur, data terbatas pada penggunaan imunoterapi mendukung ukuran ini dalam pengelolaan AFS (8). agen antijamur sistemik yang tidak bermanfaat dalam pengelolaan AFS karena jamur tidak invasif. Kecuali itu dikeluarkan ke dalam rongga sinus, sebuah obat antijamur tidak berpengaruh pada jamur menjajah sinus. Secara teori, antijamur dengan spektrum yang tepat dari aktivitas terhadap jamur dematiaceous terlibat dalam AFS bisa memberikan manfaat klinis jika diterapkan intranasal. Sebuah semprot anti jamur topikal kemudian dapat digunakan untuk mengurangi atau menghilangkan kolonisasi jamur, sehingga menghilangkan atau mengurangi beban antigen. Studi semacam sedang berlangsung. Masa Depan AFS penelitian kemungkinan akan ditujukan untuk mengidentifikasi antigen penting untuk berbagai genera jamur yang terlibat dalam AFS. Antigen ini dapat digunakan untuk immunotherapy dan untuk pengembangan antibodi untuk memungkinkan deteksi spesies tertentu dengan teknik seperti immunosorbent assay enzim-linked dan pengujian radioallergosorbent. Di sisi lain, mungkin ada lebar reaktivitas silang antara antigen jamur berbeda. Ini berarti bahwa desensitisasi dengan satu set antigen akan cukup untuk memberi immunoprotection terhadap semua jamur yang terlibat dalam AFS.Masa Depan upaya penelitian klinis harus menjelaskan peran antijamur topikal yang diterapkan dalam pengelolaan AFS. Peran imunoterapi harus diteliti lebih lanjut dalam studi double blind.agen lainnya, seperti antagonis leukotriene dan sitokin, harus dikembangkan dan diuji kemampuan mereka untuk mengurangi peradangan dan memberikan bantuan klinis gejala. Sementara itu, steroid sistemik akan terus nilai sampai ditemukan perawatan yang sama-sama berkhasiat tetapi tanpa risiko efek tidak diinginkan dari terapi steroid berkepanjangan. GEJALA Gejala rinosinusitis bakteri terkait dengan lokasi dan durasi (akut, subakut, kronis) keterlibatan sinus. Gejala yang paling luar biasa dan umum rinosinusitis supuratif akut adalah nyeri. Hal ini dapat menjadi sakit hidung atau wajah atau sakit kepala. Karena banyak pasien yang melaporkan sakit kepala sinus tidak memiliki kelainan sinus, penyebab lain dari nyeri wajah termasuk dalam diagnosis diferensial, terutama bila pasien tidak memiliki tanda-tanda fisik dari penyakit sinus supuratif. Pasien dengan rinosinusitis akut memiliki gejala berlarut-larut dari obstruksi dingin, seperti hidung dan discharge hidung. Asosiasi gejala sistemik adalah demam, malaise, dan kelesuan. Gejala rinosinusitis akut dan kronis yang dibedakan dalam Tabel 30.2.Dalam rinosinusitis akut, nyeri biasanya hadir atas sinus yang terinfeksi. Rasa sakit dapat diterjemahkan ke baik daerah sinus frontal, ethmoidal, atau rahang atas. sakit Ethmoidal termasuk rasa sakit di bagian medial hidung atau daerah retroorbital.Sphenoidal sinusitis dapat bermanifestasi sebagai simpul atau sakit kepala

bitemporal. Pasien dengan sinusitis akut supuratif mungkin memiliki debit unilateral atau bilateral hidung mukopurulen kehijauan-kuning. Ketika riwayat infeksi saluran pernapasan atas sebelumnya merupakan faktor predisposisi, kedua belah pihak dapat terlibat, dan gejala sistemik yang umum.Pasien mungkin mengalami demam, kelesuan, dan malaise.sinusitis berulang supuratif akut adalah situasi khusus dan menuntut pencarian hati-hati untuk faktor predisposisi, yang dapat menjadi faktor lokal, regional, atau sistemik atau kombinasi dari faktor ini.

TABEL 30.2. PERBANDINGAN GEJALA DARI rinosinusitis supuratif AKUT DAN KRONIS

Pasien dengan rinosinusitis biasanya memiliki debit mukopurulen dan gejala sumbatan hidung ringan, rasa sakit dan gejala-gejala sistemik yang jelas tidak ada. Pasien biasanya tidak mengalami demam dan tidak melaporkan sakit kepala atau nyeri wajah-bertentangan dengan apa yang telah ditekankan dalam iklan.Rinosinusitis supuratif akut dapat ditumpangkan pada infeksi sinus kronis. Pasien dengan sinusitis maksilaris akut dapat melaporkan sakit gigi, ditandai obstruksi jalan nafas hidung, dan discharge hidung. Karena lokasi dan kedekatan ostia dari sinus maksila, ethmoidal, dan frontal di wilayah sempit meatus menengah di kompleks ostiomeatal, infeksi dapat menyebar dengan mudah dari satu sinus yang lain. Proses inflamasi melibatkan semua sinus dikenal sebagai pansinusitis. Pasien mungkin memiliki gejala dapat dijadikan acuan untuk semua sinus terlibat. edema periorbital bisa hadir ketika sinus ethmoidal, frontal, dan rahang atas yang terlibat secara individu atau bersama-sama karena kedekatan dari sinus ke mata. Mata dasarnya dibatasi pada tiga sisi oleh sinus, sehingga mata dapat terlibat dalam penyakit sinus. Kebutaan bisa menjadi komplikasi dari sinusitis (Gambar 30.3). Sphenoidal dan sinusitis ethmoidal dapat menghasilkan oksipital, titik, atau sakit parietal, nyeri hidung dan retroorbital, dan nyeri menjalar ke leher atau bahu.

GAMBAR 30.3. Menggambar menunjukkan hubungan dekat sinus untuk mata. 1, rahang atas sinus, 2, sel-sel ethmoidal, 3, sinus frontal, 4, sinus sphenoidal. (Dari Yayasan Mayo, dengan izin.)

Presentasi sinusitis akut antara anak-anak berbeda dari presentasi di kalangan orang dewasa. Anak-anak sangat kecil kemungkinannya untuk melaporkan sakit kepala sinus klasik.Sebaliknya, presentasi biasa adalah "dingin" yang telah berlangsung selama lebih dari 7 sampai 10 hari, batuk siang hari dengan eksaserbasi nokturnal, nasal discharge mukopurulen, napas busuk, dan demam ringan. PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosis rinosinusitis didirikan melalui pemeriksaan sejarah dan fisik dan dikonfirmasi dengan temuan radiografi dan hasil budaya, ketika budaya ditunjukkan. Temuan pemeriksaan hidung secara hati-hati dicatat. rhinoscopy anterior dengan pencahayaan yang baik sangat berharga untuk mempelajari fitur anatomis dan mukosa. edema mukosa dan eritema mungkin ada, yang mungkin melesat dari debit mukopurulen. Wilayah debit didokumentasikan, yang dapat membantu dalam menentukan sinus terlibat. Setiap kelembutan wajah dan lokasi didokumentasikan. Daerah sinus frontal, daerah orbital medial (sinus ethmoidal), bagian anterior dari wajah, dan sulkus gingiva bukal (sinus maksilaris) diperiksa dengan cara palpasi dan perkusi. Pemeriksa mencari edema periorbital dan, terutama di kalangan anak-anak, napas berbau busuk. nasofaring ini diperiksa dengan cermat untuk obstruksi adenoidal, tumor, atresia choanal, dan debit bernanah postnasal.Sebuah telinga lengkap, hidung, dan pemeriksaan tenggorokan harus dilakukan karena otitis media atau otitis media serosa dapat terjadi dengan sinusitis. Transillumination dapat dilakukan, meskipun tidak dapat diandalkan. Hanya sinus frontal dan maksilaris bisa transilluminated. Penurunan transillumination pemeriksa dapat memberikan kesan palsu bahwa sinus yang tersumbat oleh sekret atau nanah saat menurunkan sebenarnya disebabkan oleh hipoplasia dari frontal atau kontraksi dari sinus maksilaris. Dengan endoskopi hidung, dokter dapat memastikan yang sinus atau sinus yang terlibat dan adanya faktor-faktor etiologi lokal.Endoskopi dapat dilakukan dengan baik endoskopi serat optik kaku atau fleksibel. Pemeriksaan hidung dilakukan sebelum dan sesudah decongestion topikal (1 fenilefrin%) untuk memungkinkan pemeriksa untuk melihat cacat septum, meatus tengah, yang turbinat tengah dan rendah, dan setiap perubahan, polip, atau tumor yang mungkin ada. Setelah decongestion, anestesi topikal (lidokain 4% atau kokain 5%) dapat digunakan. Kami menggunakan lidokain 4% dengan alat penyemprot hidung diikuti dengan endoskopi hidung untuk memeriksa hampir semua pasien dengan masalah hidung dan sinus (Gambar 30.4, Gambar 30,5,. Gambar. 30,6 dan Gambar. 30.7). (Lihat juga Warna Plate 1, Warna Plate 2, Warna dan Warna Foto 3 Foto 4 berikut p. 370.) Sinuscopy dengan budaya, biopsi, atau lavage dapat dicapai melalui tusukan rahang atas anterior dengan anestesi infiltrasi lokal (2 lidokain 1% mL ) atau dengan cara memasukkan endoskop melalui tusukan meatus inferior atau jendela antral buat sebelumnya.

GAMBAR 30.4. Kaku Storz endoskopi dengan 0 °, 30 °, dan 70 ° lensa objektif. (Lihat juga Warna Plate 1 berikut p. 370.)

GAMBAR 30,5. Endoskopi melihat rongga hidung kiri menunjukkan deviasi septum menuju meatus

turbinate dan menengah menengah. (Lihat juga Color Plate 2 berikut p. 370.)

GAMBAR 30,6. Endoskopi melihat dari meatus tengah kanan menunjukkan sekresi purulen karena sinusitis akut. (Lihat juga Warna Foto 3 berikut p. 370.)

GAMBAR 30,7. Endoskopi pandangan polip di meatus tengah kiri.(Lihat juga Warna Foto 4 berikut p. 370.)

Ultrasonografi bukannya radiograf berulang dapat membantu dalam mengikuti resolusi sinusitis akut supuratif. penelitian radiografi sangat membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis.Dataran radiografi sinus sangat membantu dalam evaluasi sinusitis akut supuratif-lebih lagi untuk rahang atas daripada sinus ethmoidal, namun, CT telah secara dramatis meningkatkan kemampuan untuk mengevaluasi hubungan anatomi dan kelainan kompleks ostiomeatal dan sejauh mana sinus keterlibatan.Perubahan radiografi mungkin sinusitis akut supuratif menebal membran mukosa sinus, level udara-cairan, atau kekeruhan lengkap sinus atau sinus terlibat. polip hidung dapat dikaitkan dengan sinusitis, atau akan ada keterlibatan polypoid diskrit dalam salah satu sinus, terutama sinus ethmoidal dan maksilaris (Gbr. 30,8, Gambar 30,9,. Gambar. 30,10 dan Gambar 30,11.).Radiografi dan CT dari sinus membantu untuk mengkonfirmasikan diagnosis sinusitis supuratif akut atau kronis, namun informasi yang paling penting berasal dari mendengar, meraba, dan melihat, yang meliputi endoskopi hidung (Tabel 30.3). Computed tomography telah menjadi tes standar untuk menilai rinosinusitis sebagaimana dibuktikan dengan munculnya beberapa sistem berbasis pementasan CT. Hasil dari satu penelitian (9) mengkonfirmasikan keandalan evaluasi CT dan konsistensi temuan dari waktu ke waktu.

GAMBAR 30,8. sinus radiografi polos (Waters view) menunjukkan kiri pansinusitis dari sinus maksila, ethmoidal, dan frontal dan hemat sinus sphenoidal.

GAMBAR 30,9. Langsung dihitung tomografi scan koronal menunjukkan impaction septum ke meatus tengah tepat tanpa bukti penyakit sinus.

GAMBAR 30,10. Langsung dihitung tomografi scan koronal menunjukkan impaction septum ke meatus tengah kanan dan kekeruhan dari sinus ethmoidal kiri dan rahang atas anterior.

GAMBAR 30,11. Langsung dihitung tomografi scan koronal menunjukkan penyakit polypoid di kedua fosa posterior hidung dan sinus ethmoidal.

TABEL 30.3. DIAGNOSIS supuratif Rinosinusitis AKUT

MIKROBIOLOGI DARI Rinosinusitis Budaya spesimen diperoleh langsung dari sinus lebih akurat daripada spesimen yang diperoleh dari hidung, nasofaring, dan orofaring. Banyak peneliti telah menunjukkan bahwa ada hubungan sedikit biasanya antara hasil budaya dengan spesimen yang diperoleh secara acak dari hidung atau nasofaring

dan yang diperoleh dengan aspirasi sinus. Kebudayaan material dapat diperoleh langsung dari sinus dengan cara tusukan sinus dan lavage atau selama eksplorasi bedah. Karena budaya intranasal tidak cukup mencerminkan organisme bakteri dalam sinus, manajemen antibiotik sinusitis akut biasanya adalah empiris dan berdasarkan hasil penelitian sebelumnya. Mungkin ada lebih korelasi akurat antara hasil budaya dengan spesimen diperoleh dengan endoskopi dari meatus menengah dan bakteri di sinus maksilaris (3). Organisme biasa yang menyebabkan akut supuratif sinus-itis yang serupa pada kedua orang dewasa dan anak-anak (Tabel 30.4).Kebanyakan infeksi tampaknya disebabkan oleh Streptococcus-niae pneumo, Haemophilus influenzae, Moraxella (sebelumnya Branhamella) catarrhalis, dan spesies streptokokus lainnya.Bakteri anaerob terkadang terisolasi dari sinus maksilaris selama infeksi akut. Sinus kronis terinfeksi pada orang dewasa dan anak-anak biasanya tumbuh bakteri anaerob dengan frekuensi jauh lebih besar daripada sinus akut terinfeksi. a-Hemolytic Streptococcus, Staphylococcus aureus, dan H. influenzae juga patogen umum. Jenis organisme diambil dari sinus kronis terinfeksi mungkin tergantung pada jenis terapi antimikroba sebelum budaya. sinusitis kronis supuratif jarang jika pernah menyelesaikan dengan manajemen antibiotik.

TABEL 30.4. KARAKTERISTIK mikrobiologis sinusitis

pasien imunosupresi, termasuk mereka dengan AIDS, tampaknya rentan terhadap sinusitis. Mereka dipengaruhi oleh organisme yang sama yang menyebabkan penyakit di antara orang-orang dengan fungsi imun yang normal. Dengan meningkatnya tingkat imunosupresi, patogen lebih atipikal ditemukan (Tabel 30.4).Sinusitis nosokomial paling sering adalah polymicrobial dan biasanya disebabkan oleh organisme paling lazim di sebuah institusi. Tidak jarang mereka adalah organisme enterik sama yang menjajah saluran pencernaan dan pernafasan atas pasien sakit kritis (10). Organisme yang tepat dan kerentanan antimikroba yang mencerminkan pengobatan antimikroba sebelumnya. Ketika seorang pasien sangat sakit, ketika ada temuan sistemik, atau ketika pasien mengalami sakit parah, adalah bijaksana untuk mendapatkan suatu budaya langsung dari sinus terlibat. Ketika seorang pasien tidak merespon terapi empirik antibiotik untuk sinusitis supuratif akut, sinus budaya harus dipertimbangkan.Sinus aspirasi dan budaya dianggap dalam perawatan pasien imunosupresi yang tidak merespon terhadap antibiotik spektrum luas yang ditujukan terhadap organisme biasa. MANAJEMEN Antibiotik adalah batu kunci manajemen medis sinusitis akut supuratif. Amoksisilin adalah pilihan yang baik untuk terapi empirik lini pertama bertujuan menjangkau kedua organisme gram positif dan gram-negatif. Amoksisilin mencakup H. influenzae dan M. catarrhalis kecuali jenis yang memiliki enzim b-laktamase. Hal ini juga mencakup S. pneumoniae (pneumokokus) kecuali jenis yang sangat tahan terhadap penisilin karena perkembangan perubahan dalam protein penisilin-mengikat. Banyak strain dari pneumococci yang intermediately tahan ketika diuji secara in vitro, tetapi mereka masih bisa

berhasil dengan amoksisilin karena tingkat darah terapi obat biasanya melebihi konsentrasi hambat minimum yang ditentukan untuk organisme in vitro. Sangat tahan S. pneumoniae relatif jarang terjadi di Amerika Serikat, tetapi jika ia meningkatkan frekuensi dapat menimbulkan masalah resistensi yang serius, karena vankomisin hanya mencakup yang paling resisten isolat.pilihan diterima dan murah lainnya untuk termometer lini pertama-APY adalah kombinasi dari eritromisin dan sulfonamida (eritromisin-sulfisoxazole untuk anak-anak, eritromisin dan trimetoprim-sulfametoksazol untuk orang dewasa) atau sefaleksin dan sulfonamida sebuah. antibiotik penisilin sintetik dengan inhibitor b-laktamase, seperti amoksisilin-klavulanat dan ampisilin-sulbaktam, memiliki spektrum yang lebih luas aktivitas terhadap strain b-laktamase dari H. influenzae dan M. catarrhalis, tapi mereka tidak efektif terhadap penisilin- tahan pneumococci.Sefalosporin generasi kedua menutupi organisme b-laktamase. Dalam persidangan, multicenter acak, double-blind, peneliti membandingkan keamanan dan kemanjuran ciprofloxacin dan klaritromisin dalam pengobatan 560 orang dewasa dengan rinosinusitis akut. Para peneliti melaporkan bahwa mereka mengamati resolusi klinis atau peningkatan antara 84% dari pasien yang diobati dengan ciprofloxacin dan di 91% dari mereka yang dirawat dengan klaritromisin. Namun, dua kali kambuh banyak terjadi di antara mereka yang dirawat dengan klaritromisin (11). Ketika pengobatan antibiotik telah gagal atau pasien memiliki riwayat episode sering perlawanan terhadap amoksilin pengobatan, antibiotik dengan spektrum yang lebih luas yang dipilih. Amoksisilin-klavulanat adalah pilihan yang masuk akal.Insiden diare dengan terapi amoksisilin-klavulanat dapat dikurangi dengan hari dua kali dosis rejimen dan resep yogurt selama terapi antibiotik. pilihan diterima lainnya adalah klaritromisin dan sefalosporin generasi kedua, seperti cefpodoxime, loracarbef, aksetil, dan cefprozil. Kuinolon seperti siprofloksasin, telah digunakan untuk mengobati orang dewasa dengan sinusitis.Penggunaan agen ini untuk mengobati anak-anak dan wanita yang mungkin hamil dihindari karena adanya interferensi dengan perkembangan tulang rawan. parenteral antibiotik digunakan untuk mengobati pasien dengan infeksi rumit, seperti yang dengan ekstensi orbital atau intrakranial sinusitis. Salah satu faktor untuk mempertimbangkan untuk pasien ini adalah penetrasi antibiotik penghalang darah-otak. Seftriakson adalah pilihan yang baik dalam kasus seperti itu karena selain mencakup semua organisme yang relevan, memiliki penetrasi yang sangat baik dari penghalang darah-otak. Lain agen parenteral sesuai adalah ampicillin-sulbaktam dan agen serupa.Anaerobik cakupan dapat diberikan dengan metronidazol, yang, tidak seperti klindamisin memiliki penetrasi yang baik ke dalam cairan cerebrospinal. Nosokomial sinusitis dikelola dengan antibiotik parenteral dipilih berdasarkan budaya tertentu dan data sensitivitas. Para agen dengan spektrum sempit yang mungkin dipilih untuk mencegah munculnya organisme resisten. Namun, sebelum budaya dan sensitivitas data yang tersedia, agen-agen antimikroba yang dipilih harus mencakup organisme gram positif dan gram negatif, termasuk Pseudomonas dan bakteri anaerob. pilihan yang dapat diterima untuk cakupan luas awal adalah ampisilin ditambah metronida-zole plus seftazidim baik, cefotaxime, atau siprofloksasin. Imipenem dan piperasilin-tazobactam dapat digunakan sebagai agen tunggal dalam situasi seperti itu, karena mereka mencakup luas organisme gram positif dan gram negatif dan bakteri anaerob. Jika Staph methicillin-resisten. aureus diduga kuat, misalnya, diisolasi dari situs lain seperti sekresi trakea, vankomisin digunakan. Untuk mencegah munculnya organisme vankomisin-tahan, vankomisin dihentikan segera setelah hasil sensitivitas menunjukkan organisme rentan terhadap suatu penisilin antistaphylococcal

seperti oksasilin. Terapi kontrol organisme Pseudomonas biasanya mandat penggunaan dua agen bertindak secara sinergis untuk mencegah munculnya strain resisten. Jadi suatu aminoglikosida seperti gentamisin atau tobramycin ditambahkan ke penisilin antipseudomonal, seperti piperasilin, atau sefalosporin antipseudomonal, seperti seftazidim.perbaikan klinis biasanya terjadi dalam waktu 48 sampai 72 jam inisiasi terapi antimikroba. Pasien dengan demam pada pertemuan awal kembali ke temperatur normal. Debit nyata menurun atau mereda, dan batuk, terutama pada anak-anak, sangat lega. Antibiotik terapi dilanjutkan selama minimal 7 hari setelah gejala hilang. Pengobatan biasanya berlangsung minimal 10 hari, dan sering berlangsung 3 minggu atau lebih. Pengobatan untuk jangka pendek dapat membolehkan kambuh, atau penyakit yang dapat berkembang menjadi sinusitis kronis. Selain menghancurkan organisme yang terlibat, penting untuk mengurangi edema sekitar ostia untuk memfasilitasi drainase dan memungkinkan oksigenasi sinus. Dekongestan topikal dan sistemik yang bermanfaat dan memfasilitasi oksigenasi dan drainase sinus nanah dengan mengurangi edema mukosa ostial. Ini adalah salah satu dari beberapa contoh di mana dekongestan topikal, tetes, atau semprotan menganjurkan dan bermanfaat, asalkan tidak digunakan untuk lebih dari 3 hari. Kami tidak menyarankan antihistamin karena mereka dapat menghasilkan inspissation lebih lanjut dari sekresi dan dapat menyebabkan efek samping yang substansial. Antihistamin dianggap hanya untuk mengobati pasien dengan alergi sebagai faktor predisposisi untuk sinusitis. pasien tersebut bisa mendapatkan keuntungan dari immunotherapy ditujukan terhadap alergen mediasi peradangan kronis dan edema mukosa. Analgesik penting untuk mengendalikan rasa sakit. Humidifikasi dapat bermanfaat, terutama pada waktu tidur, dan dapat diperoleh dengan uap atau humidifier air dingin. Mucolytics dan ekspektoran seperti guaifenesin sangat membantu untuk beberapa pasien, terutama bila sekret tebal masalah. Saline nasal irigasi sangat membantu untuk kebanyakan pasien yang memiliki sejumlah besar sekresi hidung. Prosedur Medis drainase seperti perpindahan Proetz dapat digunakan, namun, kami lebih suka hisap decongestion dan sinus hidung setelah aplikasi perak protein ringan paket yang terdiri dari larutan protein 50% perak.Hal ini sangat berguna 7 hari setelah onset infeksi akut.Pengobatan dengan bungkus perak protein tidak menimbulkan rasa sakit dan efektif dalam mengeluarkan nanah dari sinus dan memungkinkan oksigen masuk saat bernafas hidung (Tabel 30.5).

TABEL 30,5. PENGOBATAN MASYARAKAT MEMPEROLEH Rinosinusitis AKUT

Bagian lain yang berharga dari manajemen medis sinusitis supuratif akut adalah pendidikan pasien tentang sifat gangguan tersebut dan rencana manajemen. Pasien perlu memahami bahwa terapi medis hanya bagian dari pengobatan dan prosedur operasi mungkin diperlukan, baik di kantor atau di ruang operasi. Pasien juga perlu memahami bahwa dokter sedang mencoba untuk menentukan faktor

predisposisi dan etiologi mungkin harus memperoleh radiografi dan tes darah atau bahkan melakukan prosedur pembedahan dengan benar mendiagnosa atau pembedahan memperbaiki segala faktor predisposisi memproduksi sinusitis. MANAJEMEN OPERASI Bedah manajemen dapat dilakukan untuk memfasilitasi drainase dari sinus yang terlibat. intervensi bedah mungkin mendesak setelah komplikasi yang akan datang, ketika sakit parah harus lega, atau ketika pasien tidak menanggapi manajemen medis.Indikasi utama untuk irigasi sinus maksilaris adalah adanya bahan mukopurulen pada pasien imunosupresi atau pasien suspek sinusitis maksila subakut atau kronik atau sinusitis akut yang tidak menanggapi terapi antibiotik. Manfaat utama dari irigasi sinus maksilaris adalah penghilangan bahan mukopurulen dari sinus terlibat dan fasilitasi ventilasi (oksigenasi) dari sinus. Jika sinus rahang atas irigasi, aspirasinya adalah budidaya untuk bakteri, jamur, basil asam-cepat, dan bakteri anaerob. Dalam kasus yang jarang, studi sitologi dapat berguna dalam mendiagnosa lesi ganas jika pasien memiliki kekeruhan yang tidak dapat dijelaskan sinus maksilaris sepihak. Dalam situasi ini, irigasi sinus bisa terapeutik dan dapat membantu dalam menetapkan diagnosis.Setiap contoh yang tidak dapat dijelaskan dari kekeruhan sinus sepihak harus diambil serius dan diikuti sebagai olah itu adalah tumor ganas sampai terbukti sebaliknya. KOMPLIKASI Komplikasi dapat terjadi antara pasien dengan sinusitis akut, subakut, atau kronis. Tingkat komplikasi serius rendah, tetapi kejadian yang tepat tidak diketahui. Komplikasi biasanya terkait dengan wilayah lokal sinus terlibat. Karena mata dikelilingi pada tiga sisi oleh sinus, ekstensi bakteri untuk isi orbital dapat terjadi.Orbital dan komplikasi periorbital termasuk selulitis dan abses subperiosteal orbital dan orbital. Jika pasien tidak diobati, gangguan ini dapat memperpanjang ke puncak orbital dan menyebabkan kebutaan. penyakit akut ethmoidal, terutama di kalangan anak-anak, dan infeksi sinus frontal di antara orang dewasa dapat menghasilkan keterlibatan mata di awal perjalanan penyakit akut. Infeksi pada sinus sphenoidal dapat menyebabkan perubahan visi karena hubungan antara sinus sphenoidal dan sinus gua, yang dilalui oleh oculomotor (III saraf kranial), trochlear (IV saraf kranial), dan abducent (saraf kranial VI) saraf. Osteomyelitis dapat melibatkan tulang frontal atau rahang. Karena pengobatan dini, osteomyelitis merupakan komplikasi yang jarang terjadi sinusitis di dunia barat. Oroantral fistula dapat disebabkan oleh masalah gigi dan manajemen mereka. komplikasi intrakranial jarang terjadi tetapi bisa termasuk abses epidural dan subdural, meningitis, abses otak dan trombosis sinus gua. Pasien harus secara aktif dan agresif diobati jika komplikasi mengancam untuk dikembangkan. Insisi dan drainase yang tepat harus dipertimbangkan awal dalam situasi ini. Ophthalmologic atau konsultasi bedah saraf diperoleh awal, ketika sinusitis adalah virulen, pasien lemah, dan komplikasi yang akan datang. Pasien diberitahu bahwa ada berbagai langkah dalam pengelolaan sinusitis akut, subakut, dan kronis. manajemen medis diindikasikan terutama untuk sinusitis akut dan subakut dan berhasil dalam kebanyakan kasus. Ini mungkin diperlukan dalam fase subakut untuk mempertimbangkan pengobatan bedah minor.Dalam sebagian besar kasus, pembedahan kuratif. Pada fase kronis sinusitis, pengobatan bedah dapat diindikasikan untuk membalikkan penyakit dan ventilasi (oksigenat) sinus yang terinfeksi. Pembedahan untuk sinusitis maksilaris akut dilakukan jika rasa sakit itu bertahan selama lebih dari 24 sampai 48 jam meskipun terapi antibiotik yang tepat atau jika komplikasi oftalmik dan neurologis terjadi (Tabel 30.6).

TABEL 30,6. KOMPLIKASI AKUT supuratif Rinosinusitis

DaRuRaT darurat dapat terjadi dalam hubungan dengan sinusitis akut dan subakut dan jarang dengan sinusitis akut ditumpangkan pada sinusitis kronis. intervensi bedah mungkin diperlukan untuk bantuan darurat sakit parah atau pencegahan komplikasi yang akan datang. Komplikasi yang paling umum melibatkan mata karena kedekatannya dengan sinus. Orbital komplikasi biasanya memerlukan evaluasi segera dan intervensi bedah, yang dapat mencakup drainase abses dari sinus. Sinus ethmoidal kontribusi komplikasi orbit lebih sering daripada sinus lainnya. Pada tingkat lebih rendah, sinus frontal dan sphenoidal dapat menghasilkan gejala visual. Orbital komplikasi, seperti orbital selulitis, abses subperiosteal, dan abses orbital, dapat memperpanjang ke puncak orbital dan menghasilkan kebutaan. Mungkin perlu untuk mempertimbangkan pembedahan darurat untuk mencegah komplikasi orbital serius. Ketiga-paresis saraf dapat disebabkan oleh sinusitis sphenoidal dan memerlukan drainase bedah segera.Seorang pasien dengan mengembangkan selulitis orbital perlu diperiksa secara teratur baik oleh otorhinolaryngologist dan dokter mata. Jika ada perubahan dalam gerakan mata luar mata atau penurunan tajam penglihatan terjadi, darurat intervensi bedah dilakukan. sinusitis akut ethmoidal dengan komplikasi orbit yang memerlukan intervensi bedah mungkin lebih baik dikelola melalui pendekatan ethmoidectomy eksternal. Jika tidak ada komplikasi, adalah wajar untuk pendekatan drainase abses dan endoskopi ethmoidal intranasal. komplikasi intrakranial akan datang termasuk abses epidural dan subdural, meningitis, abses otak dan trombosis sinus gua. Jika ada komplikasi ini terjadi, keadaan darurat telah mengembangkan, dan pasien harus secara aktif dan agresif diperlakukan pembedahan untuk mengeringkan sinus bertanggung jawab atas komplikasi. Pasien diperiksa dan diamati baik oleh dokter mata dan ahli bedah saraf jika ophthalmologic atau komplikasi neurologis berkembang atau yang akan datang (Tabel 30.7).

TABEL 30.7. DaRuRaT Rinosinusitis

ARAH BARU DI Rinosinusitis Karena Rinosinusitis didiagnosa dan dikelola oleh berbagai ahli dan disiplin ilmu, seperti

otolaryngologists, dokter anak, internis, dokter keluarga, ahli alergi, dan ekstender dokter, ada kebutuhan besar untuk standardisasi terminologi, kriteria diagnostik, dan protokol pengobatan. American Academy of Otolaryngology-Bedah Kepala dan Leher Foundation telah mengambil posisi kepemimpinan di bidang ini dengan kekuatan tugas rinosinusitis.konsensus laporan periodik dan program pendidikan yang kuat untuk meningkatkan kesadaran dokter telah dimulai (12). Tugas Rinosinusitis kekuatan dan lain-lain telah menekankan pentingnya studi hasil dalam upaya untuk menentukan penyakit dan untuk meningkatkan efektivitas intervensi terapeutik (13,14). KESIMPULAN Diagnosis dini dan awal sesuai dan agresif medis (antibiotik, dekongestan, analgesik) sinusitis kontrol terapi supuratif akut di hampir semua kasus. Pasien harus diberitahu bahwa ada beberapa langkah dalam pengelolaan sinusitis akut dan kronis.manajemen agresif diindikasikan untuk menurunkan kejadian komplikasi sinusitis, yang dapat mengancam kehidupan.Komplikasi dianggap sebagai darurat medis atau bedah akut. Banyak informasi yang tersedia untuk berlatih dokter tentang pengelolaan medis rinosinusitis telah datang dari penyelidikan dan pengamatan dokter individu atau kelompok-kelompok kecil.Beberapa studi ini telah dikritik untuk desain studi miskin, bias penulis, pengaruh sponsor komersial, dan faktor lainnya. Seperti kita mengejar standar keputusan manajemen berbasis bukti, kami mencari hasil studi multiinstitutional yang lebih besar dan laporan yang didukung oleh masyarakat ilmiah dan lembaga-lembaga publik (15,16).

IKHTISAR

Rinosinusitis adalah perawatan kesehatan yang paling umum masalah di Amerika Serikat.

Sinusitis akut jarang terbatas pada satu sinus, dan mekanisme pathophysiologic umumnya melibatkan kompleks ostiomeatal.

Penekanan pada pengakuan awal faktor predisposisi dalam pengembangan sinusitis bersama dengan diagnosis dini sehingga terapi medis yang tepat dan agresif dapat dilembagakan dini untuk mengontrol sinusitis supuratif akut.

Tiga faktor penting untuk fungsi normal dari sinus paranasal adalah patensi dari ostium sinus, fungsi silia, dan kualitas sekresi kelenjar hidung. Perubahan pada salah satu dari faktor-faktor ini

mempengaruhi seseorang untuk sinusitis.

Faktor predisposisi bersifat lokal, regional, dan sistemik.Rinosinusitis diklasifikasikan sesuai dengan lima sumbu berikut: (a) presentasi klinis (akut, subakut, kronis), (b) sinus terlibat (kanan atau kiri ethmoidal, maksila, frontal, atau sphenoidal, pansinusitis), (c) organisme kausatif ( virus, bakteri, jamur, protozoa), (d) adanya komplikasi (tanpa komplikasi atau rumit dengan ekstensi extrasinus), dan (e) faktor-faktor memodifikasi atau yang memberatkan, seperti imunosupresi atau faktor predisposisi.Sebuah pertimbangan tambahan adalah apakah infeksi diperoleh masyarakat atau rumah sakit diperoleh, karena patogen berbeda.

Gejala yang paling umum sinusitis akut adalah nyeri, yang dapat hidung atau wajah, atau sakit kepala. gejala obstruktif hidung dapat terjadi.

Temuan fisik adalah kelembutan hidung dan wajah, edema mukosa dan eritema, dan debit hidung kotor mukopurulen.

Endoskopi hidung menawarkan keuntungan klinis yang berbeda dalam memastikan sinus atau sinus terlibat dalam proses akut.

Patogen yang paling umum terlibat dalam sinusitis supuratif akut adalah S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, dan organisme streptokokus lainnya.

alergi sinusitis jamur merupakan penyebab penting sinusitis kronis yang ditandai dengan (a) Rhinorrhea dalam pengaturan atopi jamur, (b) sumbatan hidung yang disebabkan oleh poliposis, dan (c) nyeri sinus, sakit kepala, dan gejala orbital disebabkan oleh akumulasi lendir alergi dalam sinus yang terkena. Manajemen meliputi operasi endoskopi, steroid (intranasal dan mungkin sistemik), dan menutup follow-up care. Peran imunoterapi dalam pengelolaan AFS adalah kontroversial.

Ukuran manajemen paling penting adalah terapi antibiotik selama minimal 7 hari setelah semua gejala hilang.

Komplikasi yang mungkin rinosinusitis tapi jarang dan memerlukan agresif medis dan di kali manajemen operasi.

BAB PUSTAKA

1. Lanza DC, DW Kennedy. Dewasa rinosinusitis didefinisikan.Otolaryngol Kepala Leher Surg 1997; 117: S1.

2. Lund VJ, DW Kennedy. Pementasan untuk Rinosinusitis.Otolaryngol Kepala Leher Surg 1997; 117: S35.

3. Modlin JF, RM Naclerio. Mikrobiologi sinusitis kronis pada anak-anak. Disampaikan pada American Society of Pediatric Otolaryngology, Toronto, 18 Mei 1990.

4. Waguespack R. mukosiliar pola clearance setelah operasi sinus endoskopi. Laryngoscope 1995; 105:1-40.

5. Norlander T, Westrin KM, Stierna P. Respon inflamasi dari mukosa sinus dan hidung selama sinusitis: implikasi untuk penelitian dan terapi. Acta Otolaryngol (Stockh) 1994; 515 [Suppl] :38-44.

6. Milgrim LP, JS Rubin, CB Kecil. Mukosilia clearance kelainan pada pasien terinfeksi HIV: pelopor untuk sinusitis akut.Laryngoscope 1995; 105:1202-1208.

7. Bent JP, FA Kuhn. Diagnosis sinusitis jamur alergi. Otolaryngol Kepala Leher Surg 1994; 111:580-588.

8. Mabry RL, Manning SC, CS Mabry. Imunoterapi dalam pengobatan sinusitis jamur alergi. Otolaryngol Kepala Leher Surg 1997; 116:31-35.

9. N. Bhattacharyya Test-retest reliabilitas dari tomografi dihitung dalam penilaian rinosinusitis kronis. Laryngoscope 1999; 109:1055.

10. Bert F, Lambert-Zechovsky N. Mikrobiologi sinusitis nosokomial di unit perawatan intensif pasien. J Infect 1995; 31:5-8.

11. Clifford K, W Huck, M Shan, et al. Double blind perbandingan percobaan siprofloksasin versus clarithromycin dalam pengobatan sinusitis bakteri akut. Ann Rhinol Otol Laryngol 1999; 108:360.

12. American Academy of Otolaryngology-Bedah Kepala dan Leher, Laporan Komite Task Force rinosinusitis, Leher Kepala Otolaryngol Surg 1997; 117 [Suppl]: S1-S68.

13. Metson RB, RE Gliklich. Hasil klinis pada pasien dengan sinusitis kronis. Laryngoscope 2000; 110 [Suppl 94] :24-28.

14. DW Kennedy, Wright ED, Goldberg AN. Objektif dan subjektif hasil dalam operasi untuk sinusitis kronis. Laryngoscope 2000; 110 [Suppl 94] :29-31.

15. Brook I, III WM Gooch, Jenkins SG, et al. Penanganan medis sinusitis bakteri akut: rekomendasi dari komite penasihat klinis sinusitis pediatrik dan dewasa. Ann Rhinol Otol Laryngol 2000; 109 [Suppl 182] :1-20.

16. Anon J. pedoman pengobatan antimikroba untuk rinosinusitis bakteri akut. Otolaryngol Kepala Leher Surg 2000; 123 [Suppl]: S1-S32.