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O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I

M R 2 I N F E C T O L O G Í A

H O S P I T A L G U I L L E R M O A L M E N A R A

S E P T I E M B R E 2 0 1 5

(Rino)sinusitis fúngica

Contenido

El problema: clasificación, nomenclatura.

Clasificación RSF: Invasiva vs no invasiva

Diagnóstico: histopatológico, microbiológico

Tratamiento: terapia inicial y manejo quirúrgico

Problema

Rinosinusitis fúngica abarca un espectro de enfermedad: desde meramente irritativa a rápidamente fatal

Es importante diferenciar rinosinusitis fúngica invasiva vs no invasiva

Implica diferencias en el tratamiento y pronóstico de estos pacientes

Primer intento de clasificación

deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Fungal sinusitis. N Engl J Med 1997; 337:254.

ClasificaciónHistopatológica: Basado en la invasión de la mucosa

Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema addressing currentcontroversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.

Invasiva

RSF invasiva aguda (fulminante)

RSF granulomatosa invasiva

RSF invasiva crónica

No invasiva

Infestación fúngica saprofítica

Bola fúngica

RSF eosinofílica

Rinosinusitis fúngica alérgica

Clasificación según evoluciónAguda vs crónica

Entre 4-12 semanas subaguda

Aguda Crónica

Histopatología Neutrófilos Eosinófilos

Tiempo < 4 semanas >12 semanas

RSF invasiva1) RSF invasiva aguda (fulminante)

Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schemaaddressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.

Tiempo <4 semanas

Predomina invasión vascular en inmunocomprometidos

Histopatologíainvasión de vasos sanguíneos, puede incluir a arterias carótidas y senos cavernosos, vasculitis /trombosis, hemorragia, infarto tisular e infiltrados neutrofílicos agudos

También llamada RSF necrotizante aguda ya que se puede observaruna reacción necrotizante patológica con mínima inflamación y abundantes hongos en el tejido necrótico

RSF invasiva1) RSF invasiva aguda (fulminante)

FR: severa disfunción de neutrófilos o neutropenia , DM no controlada, hemocromatosis o, QT y trasplantados

Rara vez en inmunocompetentes aparentes

Aspergillus y Zigomicetos son los agentesetiológicos principales


2) RSF granulomatosa invasiva crónica


Evolución >12 semanas Masa en mejilla, órbita, nariz, SPN en

inmunocompetente La proptosis es un signo prominente Histopatológicamente: respuesta granulomatosa con

fibrosis, granulomas no caseificantes con células cuerpoextraño o Langhans

Hifas usualmente escasas . Principalmente asociado A. Flavus

La presencia de anticuerpos precipitantes se correlacionacon actividad de la enfermedad

Sudan, Pakistan, Arabia Saudita

Precipitinas de Aspergillus sp.

3) RSF invasiva crónica


Evolución >12 semanas Proceso lentamente destructivo compromiso : senos

etmoidales y esfenoidales Histopatológicamente acumulaciones densas de hifas,

invasión vascular ocasional y reacción inflamatoria pocodensa comprometiendo estructuras locales

SIDA, DM, uso de corticosteroides Cultivos positivos en >50%, A. fumigatus es el agente

aislado más común, otros hongos hialinosPseudallescheria boydii-Scedosporium apiospermum(Hongos dermatiáceos: Bipolaris, Curvularia, AlternariaSp)

RSF NO INVASIVA1. Colonización fúngica


Anormalidades anatómicas de los senos paranasales que impidan drenaje, como pólipos nasales o estadosinflamatorios crónicos predisponen a colonizaciónfúngica.

Injuria de la mucosa acumulación de moco y colonización fúngica

Generalmente no relevancia clínica

Aspergillus colonizador más común

Generalmente en la rinosinusitis crónica la microbiomano incluye hongos Subconjunto de pacientes: Pólipos y/o usuarios recientes de

antibacterianos pueden tener hongos

Boase S, Foreman A, Cleland E, et al. The microbiome of chronic rhinosinusitis: culture, molecular diagnostics and biofilm detection. BMC Infect Dis 2013; 13:210.

1. Colonización fúngica1.1 Bola fúngica

Nicolai P, Lombardi D, Tomenzoli D, et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in 160 patients treated with endoscopic surgery. Laryngoscope 2009; 119:2275.

Colección densa de hifas en una cavidad obstruida

Síntomas de rinusinusitis crónica

Generalmente una sola cavidad

Tratamiento:

quirúrgico para resolver la obstrucción

Extraer bola fúngica

No hay beneficio en antifúngicos o corticoides

RSF no invasiva2. RSF Eosinofílica

Nicolai P, Lombardi D, Tomenzoli D, et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in 160 patients treated with endoscopic surgery. Laryngoscope 2009; 119:2275.

Presencia de mucina eosinofílica

Presencia de hifas, ácidos nucleicos o antígenos fúngicos

Elevación de IgE-Eosinofilia

Apariencia de cottage cheese o queso cuajado en cirugía

Tratamiento:

Drenaje

RSF invasiva Diagnóstico


CT-MRI: sospecha, no es específico

Biopsia:

Histopatológico+Cultivo

Corte por congelación es útil

Cultivos usualmente son positivos

Importante diferenciar Aspergillus de Mucorales y de hongos dermatiáceos

Ghadiali MT, Deckard NA, Farooq U, et al. Frozen-section biopsy analysis for acuteinvasive fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:714.

Süslü AE, Oğretmenoğlu O, Süslü N, et al. Acute invasive fungalrhinosinusitis: our experience with 19 patients. Eur ArchOtorhinolaryngol 2009; 266:77.

Tratamiento

Monroe MM, McLean M, Sautter N, et al. Invasive fungalrhinosinusitis: a 15-year experience with 29 patients. Laryngoscope2013; 123:1583.

Difícil de tratar la mayoría inmunocomprometidos

Supervivencia es pobre (60%)

Peor pronóstico asociado a compromiso intracraneal y compromiso de pares craneales

Tratamiento debe ser pronto y agresivo

Terapia inicial

Gillespie MB, O'Malley BW. An algorithmic approach to the diagnosis and management of invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromisedpatient. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:323.

Evaluación quirúrgica urgente para debridamiento y biopsia.

Pueden ser necesarias múltiples intervenciones

Endoscopía nasal semanal

Control de condición predisponente: glicemia, retiro de inmunosupresores

GSC-F (controversial)

Oxígeno hiperbárico (controversial)

Gillespie MB, O'Malley BW. An algorithmic approach to the diagnosis and management of invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromisedpatient. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:323.

Terapia inicial

Empírica de inicio:

Anfotericina B (EV) de preferencia lipídica

Voriconazol si se descartó Mucorales

Excepciones:

Pseudallescheria boydii-Scedosporium apiospermum resistentes ANFO-B

Terapia antifúngica

Voriconazol 6mg/kg EV BID por dos dosis

Y luego 4 mg/kg EV BID por algunos días (hasta evidenciar respuesta)

Se puede hacer el cambio a VO 200mg BID

Dosaje de niveles de voriconazol (1-5.5ug/ml)

Terapia antifúngica

Vía oral

Hongos dermatiáceos, Aspergillus, Scedosporiumapiospermum y Fusarium

Voriconazol

Mucor:

Posaconazol (tabletas) 300mg BID 1er día y luego 300 mg /día

Isavuconazol (capsulas) 200 mg TID por 6 dosis y luego 200mg /día

Tratamiento

Duración de terapia:

No hay RCT

Es razonable continuar terapia hasta:

evidenciar mejoría clínica y radiológica

Se hayan controlado factores de inmunosupresión

2-3 meses

Luego de eso terapia supresora de 3-6 meses (?)

Algunos de por vida…

Gracias

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