Rinitis Alergica

MECANISMOS ETIOLOGICOS

FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSTICO CLINICO

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Unused Section Space 1

TRATAMIENTO

INMUNOTERAPIA

ALERGENOS

FORMAS CLINICAS Y

CLASIFICACION

Nuevo Enfoque 2010

Definicion

• Expresion clinica de la inflamacion de la mucosa nasal en el curso de una respuesta inmunologica exagerada (hipersensibilidad), mediada por IgE frente a un alergeno especifico.

RESPUESTA INMUNOLOGICA

Alergeno especificoCelulas especificasComponente humoral

Inflamacion Nasal: Un mecanismo subyacente en la Rinitis Alergica

Pearlman. J Allergy Clin Immunol. 1999;104:S132. Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406. Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

Late-Phase ResponseCellular Infiltration/Inflammation

Eosinophil

Monocyte

Lymphocyte

Degranulation

Mast cell

Allergen

Chemotactic factors

HistamineProteases

Neosynthesis

Other Inflam. mediators

Early-Phase ResponseMast Cell

Basophile

Nasal Mucosa in Patients with PAR

Oth

er In

flam

mat

ory

Med

iato

rs

Las celulas Mastocitos median la Alergia y las Reacciones Inflamatorias

IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,

IL-8, IL-10, IL-13, TNFa, MIPs, IFNg,

GM-CSF, TGFb, bFGF,

VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF, Serotonin,Heparin,

Chondroitin-sulfate,

Chymase, Tryptase,

Cathepsin G

Recruitment

Extravasation

Vasodilation

Activation

MC

Graphics courtesy of Prof. M. Maurer.

Mediadores Inflamatorios de la Congestion Nasal en la Rinitis Alergica

IL = interleukin.Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406.Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Pearlman. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S132. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7.

Late-Phase ResponseCellular Infiltration/Inflammation

Eosinophil

CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP

Monocyte

CysLTs, TNF-, PAF, IL-1

Lymphocyte

IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF

Degranulation

Mast cell

Allergen

Chemotactic factors

(CysLTs, PAF, IL-5)

HistamineProteases

NeosynthesisCysLTsProstaglandinsPAFBradykininILsTNF-GM-CSF

Early-Phase ResponseMast Cell

BasophilHistamine, CysLTs,TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

CASCADA ALÉRGICA : FASE TEMPRANA

Antigen

IgE

ExudationVasodilatation

+

+

CNS / Peripheral nervesHistamineLTCsPGDsTryptase

Estornudos / Picazón

AntigenNasal epithelium

Mast cell

RinorreaEdema Mucosa

+

+

CASCADA ALÉRGICA : FASE TARDÍAAntigeno

IgE

Bone marrow

Adhesion molecules (ICAM-1)

IL-4IL-13

IL-5 Eotaxins RANTES

RANTESEosinophils

Endothelium

Basophils

T lymphocytes Macrophages

+

+

+

Antigen

Nasal epithelium

Mast cell

+

+

Obstrucción Nasal Crónica

Cellular infiltrationEosinophils: MBP,ECPBasophils: Cytokines

Chemokines

+

+

Enfermedad Sistemica Alergica

Dermatitis

Atopica

Urticaria

Conjunctivitis

Asma Rinitis Alergica

Alergia Farmacos Alimentos

Enfermedad Sistemica Alergica Otitis Media

Serosa

SinusitisAlteracion del Sueño.

AOS

Definicion

• Son particulas medioambientales con capacidad para producir reacciones de hipersensibilidad, debido a su estructura proteica.

• Son moleculas bioactivas

Tipos

Alergenos Mayores

Alergenos Menores

Panalergeno

Alergenos mas comunesDel interior• Acaros• Animales• Insectos

Del exterior• Polen

Ocupacionales• Depende del entorno laboral del paciente

Intrinsecos ExtrinsecosEndogenos Exogenos

Tamaño molecular Sexo Contaminantes

Concentracion Predisposicion genetica Humo de tabaco

Solubilidad Peso al nacer Infecciones viricas

Estabilidad Via de exposicion Higiene

Actividad bioquimicaDistancia filogenetica

Eventos inflamatorios locales

Estacion del año en que se nace

The WHO ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) Initiative C. Bachert, P. van Cauwenberge Markert UR, Elsner P (eds): Local Immunotherapy in Allergy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2003, vol 82, pp 119–126

En pacientes no tratados

Intermitente< 4 días/semana0 < 4 semanas

Persistente> 4 días/semana

y > 4 semanas

LeveSueño Normal

No deterioro de las actividades diarias, deporte, distracciones, trabajo normal,

escuelaNo síntomas complicados

Moderada - Severa(uno o mas items)

Sueño anormal, deterioro de las actividades diarias, deporte , recreación

Problemas para trabajar y la escuelaSíntomas complicados

Rinitis Alérgica

Historia Clinica

• Anamnesis– Momento valioso y oportuno de comunicacion

para futuras pruebas alergicas cutaneas.• Estornudo• Prurito nasal• Rinorrea hialina• Obstruccion nasal

Epidemiologia

•7-15 años , raro en mayores de 45 años.

•Niños atopicos presentan cambios inmunes en los 6 primeros meses.

Edad

•Previo a la adolescencia, mas frecuente en varones.

•Tras la adolescencia, no existe diferencia.

Sexo

•Trabajo, Vivienda.

•Relacion con los agentes polucionales.

•Clima, mascotas, irritantes.

Factores sensibilizantes

Inspeccion

Pliegue en dorso nasal SALUDO ALERGICO

Edema palpebral secundario a estasis venosa

Dermatitis en zona facial

Lengua geografica

Reduccion del arco dentario superior

Alteraciones septales

Aprosexia nasal

Atopia

Comorbilidades• Conjuntivitis– Prevalencia 50%

• Otitis Media Supurativa– En pacientes sin cirugia, la incidencia es ~50%

• Rinosinusitis– Prevalencia de rinosinusitis cronica >75%

• Farinigitis• Maloclusion dental– 4 veces mas frecuentes en respiradores bucales

• Asma– 25%-35% de los pacientes, tambien presentan Asma– >85% de los pacientes con Asma tienen Rinitis Alergica

• Eczema atopico

Snoring Prevalence in Ecuadorian children and concomitant rhinitis symptomsAlfonso Tafur MD 1, Cecilia Patiño MD2, Iván Chérrez MD3, and Cynthia Rand PhD2

1.- Mayo Clinic Rochester, MN2.- Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, MD

3.- Hospital Luís Vernaza. Guayaquil - Ecuador

• Study Objectives: To determine the prevalence of habitual snoring and its association with symptoms

of rhinitis in a Latin American country.

• Design: A cross sectional caregiver survey.

• Setting: Schools of Guayaquil-Ecuador.

• Patients or Participants: 1193 six to twelve year old students.

Results

We found 162 children with HS, reflecting a 15.1% prevalence.

The caregivers of male students reported a higher prevalence of HS as opposed to caregivers of the female population (17.1 vs. 13.9%, p=0,2). Snoring prevalence was not associated with age (p = 0.9)

•Each of the rhinitic symptoms was significantly associated with HS. Cumulative rhinitic symptoms were also significantly associated with HS, with more symptoms associated with a higher prevalence of HS (Figure 1).

Snoring Prevalence in Ecuadorian children and concomitant rhinitis symptomsAlfonso Tafur MD 1, Cecilia Patiño MD2, Iván Chérrez MD3, and Cynthia Rand PhD2

1.- Mayo Clinic Rochester, MN2.- Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, MD

3.- Hospital Luís Vernaza. Guayaquil - Ecuador

Despite the frequency of HS only 9.8% of the HS caregivers reported being well informed, including 12.5% of those with all 4 rhinitic symptoms. (Table 3)

*Small base (n<20).Base: Physicians who treat paediatrics for allergic rhinitis.Q.3b: What percentage of your adult and paediatric allergic rhinitis patients do you consider to have mild vs. moderate vs. severe allergic rhinitis?Refer to Tabular Report: Tables 14-16 (T10549-1,7). Source: US MM/C The Treatment of Allergic Rhinitis Study X, April 2003.

49% 36%

31%

15%

10%

12%

38%

56%

23%

48%

56%

36%

35%

49%

39%

16%

28%

24%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Total Physicians

GP/FPs

Ims

Peds

Allergs

Otos

Mild Moderate Severe

(n=239)

(n=61)

(n=15)*

(n=50)

(n=63)

Severity of Paediatric Allergic Rhinitis Patients

Especialistas atienden a los pacientes con RA mas severa

(n=50)

Exploracion nasal

• Rinoscopia anterior– Aspecto y color de la mucosa.– Presencia y tipo de secreciones.– Morfologia de los cornetes.– Existencia de lesiones ocupantes de espacio.– Sangrado.– Morfologia del tabique.

Diagnostico diferencial de la Rinitis AlergicaRinitis Alergica Rinitis Colinergica Rinitis Intrinseca

Obstruccion Moderada, dependiente

Moderada Marcada

Estornudos Frecuentes, paroxisticos

Ocasionales Ocasionales

Prurito Intenso Moderado Moderado

Rinorrea Clara y abundante Intensa Mucosa y abundante

Poliposis Ocasional No Frecuentes

Color de mucosa Palida Eritematosa Violacea

Diagnostico Clinico

Diagnostico Etiologico in vivo

Colocar Puncionar Observar

PRICK TEST

Diagnostico in vitro• IgE especifica de alergeno.

• Frente a alergenos individuales.• Frente a mezcla de neumoaleregenos

(Phadiatop ®)• Eosinofilos en secrecion nasal

Diagnostico

• IgG4 en sangre especificos de alergeno.• Marcadores de inflamacion alergica.• Otros mediadores.• Ensayos funcionales.

Investigacion, seguimiento del

tratamiento

Indicacion de pruebas de LaboratorioMayores•Alta sospecha clinica con pruebas negativas.•No se dispone de extracto.•En tratamiento que interfiera con la prueba.

Menores•Control positivo es negativo.•Ausencia del extracto en la consulta.•Dermografismo.•Riesgo elevado de reaccion sistemica.•Embarazo.•Si se necesita valoracion cuantitativa•Pacientes en la primera infancia, vejez.

The WHO ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) Initiative C. Bachert, P. van Cauwenberge Markert UR, Elsner P (eds): Local Immunotherapy in Allergy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2003, vol 82, pp 119–126

LeveIntermitente

ModeradaSevera

Intermitente

LevePersistente

Moderadasevera

persistente

Corticosteroide intranasal

Cromonas local

Bloqueador H1 no sedativo oral o local; bloqueadores de leucotrienos

Descongestionante intranasal (<10 días); orales

Evitar alergenos e irritantes

Inmunoterapia específica

Episodic(1 medication)

Decongestant (nasal, oral),

Antihistamine, (oral, nasal),Eye drops,

Cromolyn, INS, Atrovent

Mild (1 medication)

INS, Antihistamine

(oral [D], nasal), Singulair, Atrovent

Mild to moderate

(2 medications or change

medication)

INS, Antihistamine

(oral [D], nasal),

Singulair, Atrovent

Moderate to severe

(2-3 medications

and/or change medications)

INS, Antihistamine

(oral [D], nasal),

Singulair, Atrovent

Severe

oral corticosteroid

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Step 5

US Rhinitis Practice Parameters Update 2008

Adapted from Wallace et al. J Allergy Asthma Clin Immunol 2008; 122: S1-84.

Position paper, Consensus statement* on the treatment of allergic rhinitis , P. van Cauwenberge y col. Allergy 2000: 55: 116±134

Rinitis Alérgica Estacional

Requiere terapia ?

Corticoides nasalesMas

Antihistamínicos orales/nasales

•Agregar tratamiento sintomático adicional•Curso corto de esteroides•Considerar inmunoterapia

Antihistamínicos orales o nasales

Síntomas oculares Antihistamínicos

tópicos

Corticoides nasales

Síntomas oculares Antihistamínicos

tópicos

Enfermedad leve

O Síntomas ocasionales

Síntomas severos

Control inadecuado

Control inadecuado

Control inadecuado

EnfermedadModerada

o largaDuración

Position paper, Consensus statement* on the treatment of allergic rhinitis , P. van Cauwenberge y col. Allergy 2000: 55: 116±134

Rinitis Alérgica Perenne Adultos

Curso corto de descongestionante tópicoo descongestionante oral o curso corto de esteroide oral

Cirugía ?

Bromuro Ipratropio nasal

Inmunoterapia?

Bloqueo Nasal

Casos resistentes

Rinorrea resistente

Si es resistente

Position paper, Consensus statement* on the treatment of allergic rhinitis , P. van Cauwenberge y col. Allergy 2000: 55: 116±134

Rinitis Alérgica Perenne Adultos

Requiere terapia ?

Antihistamínicos orales/nasales

Evaluación posterior

Corticoides nasales Corticoides nasales mas antihistamínicos

Enfermedad leve

O Síntomas ocasionales

Síntomas severos

EnfermedadModerada

ControlInadecuado

Evitar

Control ambiental

O síntomasfrecuentes

ControlInadecuado

Position paper, Consensus statement* on the treatment of allergic rhinitis , P. van Cauwenberge y col. Allergy 2000: 55: 116-134

Rinitis Alérgica Perenne en niños jóvenes

Requiere terapia ?

Antihistamínicos orales/nasales, Cromonas

Inmunoterapia

Corticoides nasales a dosis adecuadas

Evitación cuando sea necesario

Control ambiental

Indicaciones

Mal control con medidas

ambientales

Uso prolongado de tratamiento

sintomatico

Enfermedad mediada por IgE

Gravedad progresiva del

cuadro

Cociente riesgo/beneficio

justificado

Vias de administracion

Intranasal

Intrabronquial

Oral

Sublingual

Subcutanea

Tratamiento de las reacciones adversasReacciones locales•Inmediatas

•Papula<5cm, proseguir.•Papula>5cm, rebajar una dosis.

•Tardias•Papula<10cm, continuar.•Papula>10cm, rebajar una dosis.

Reacciones sistemicas•Torniquete por encima del punto de inyeccion.•Adrenalina subcutanea 1/1000•Aplicar beta2.•Dejar via aerea permeable.•Buscar via periferica.•Antihistaminicos endovenosos.•Oxigenoterapia.•Piernas elevadas.•Corticoides para sintomas tardios.