Rinitai : diagnostika, gydymas. - emedicina.lt · Anatomija • Trys poros nosies kriaukli ų...

RinitaiRinitai:: ddiagnostikaiagnostika, g, gydymasydymas..Dr. Darius RaubaDr. Darius Rauba

VUL SantariVUL Santarišškikiųų klinikklinikųų ANG ligANG ligųų centro centro vyr.ordinatoriusvyr.ordinatorius

• Nosies anatomija• Rinitai• Alerginis rinitas• Vazomotorinis rinitas• Medikamentinis rinitas• Ūminis infekcinis rinitas

Turinys

Anatomija

• Trys poros nosies kriaukliųskiriasi savo lokalizacija, dydžiu, bei funkcija.

• Tai kauliniai iškyšuliai, padengti storu gleivinės sluoksniu

• Apatinė bei vidurinė kriauklės yra svarbios reguliuojant įkvepiamo oro srovės judėjimo kryptį.

Kvėpuojamasis epitelis

• Gleivinės paviršių sudaro daugiasluoksnis virpamasis cilindrinis epitelis turintis mikroplaukelius-cilijas.

• Gleivinė padengta gleivėmis, kurių sudėtyje yra baltymų, sIgA, lizocimų, mucinų

Akytasis audinys

• Akytasis audinys prisipildo ir ištuštėja refleksiškai, veikiant fiziniams, cheminiams ar psichiniams dirgikliams, kurie veikia simpatinę ir parasimpatinę nervų sistemas.

• Prisipildžius kraujagyslėms, gleivinė gali sustorėti iki 4-5 mm.

• Semantiškai žodis rinitas reiškia nosies gleivinės uždegimą, tačiau uždegiminiųląstelių infiltracija gleivinėje nėra būdinga visiems susirgimams, kuriuos vadiname rinitu.

• Kliniškai rinitą būtų galima apibūdinti kaip nevienalytę grupę nosies susirgimų, kuriems būdingas 1 ar daugiau šiųsimptomų: čiaudulys, nosies užgulimas, nosies varvėjimas (rinorėja), nosies perštėjimas.

Rinitas (sloga, gr.coryza)

•Reakcija į uždegiminius procesus nosies gleivinėje ir nosiaryklėje, kurie dirgina trišakio nervo receptorius, ko pasekoje gaunamas atsakas:

� aktyvuojami kvėpavimo ir veido raumenys

� poveikis į nosies liaukas - gausios vandeningos išskyros

•I kartos antihistamininiai ir anticholinerginiaipreparatai (ipratropiumas) dalinai slopina čiaudulį

•Čiaudulys labiau būdingas alerginiam rinitui, kur histaminas yra vienas iš pagrindinių mediatorių ir kuris tuo pačiu provokuoja čiaudulį

Motorinės

Parasimpatinės

VII nervas

Čiaudulys

Nosies užgulimo mechanizmas

• Nosies užgulimas- pablogėjęs kvėpavimas per nosį ar nosies pilnumo pojūtis dėl gleivinės uždegiminės infiltracijos, kraujagyslių išsiplėtimo, padidėjusios nosies sekrecijos ir gleivinės edemos

• Sergant infekciniu ar alerginiu rinitu skatinamas uždegiminių, kraujagysles plečiančių mediatorių, kaip bradikininas, išsiskyrimas ir taip sukeliamas patologinis nosies gleivinės kraujagysliųišsiplėtimas, gleivinės paburkimas.

• Padidėjusi liaukų sekrecija ir sutirštėjęs sekretas padidina užgulimo pojūtį

Nosies venos yra 5 kartus jautresnės cirkuliuojančiam adrenalinui, nei širdis, kas leidžia parinkti

saugią peroralinių dekongestantų (pseudoefedrino) dozę, kuri sutrauktų išsiplėtusias nosies

kraujagysles nesukeldama ryškaus širdies-kraujagyslių sistemos pašalinio poveikio

• Nosies sekretas valo ir drėkina nosies gleivinę ir padeda kovoti su infekcija. Jo pasigamina iki 1 litro per parą.

• Sekretą sudaro kompleksas elementų, išsiskiriančių iš liaukų, taip pat gobleto ląstelės, plazmos ląstelės, plazmos eksudatas iškapiliarų

• Submukozinės liaukos pagamina didžiausią kiekį nosies sekreto� Išskyros gaminasi dėl parasimpatinės liaukų stimuliacijos, išsiskyrus

acetilcholinui

• Išskyros dažnai nuteka į nosiaryklę� Nosies išskyros keliauja žemyn nosiarykle, surinkdamos alergenus,

bakterijas, kurios nunešamos į virškinimo sistemą� Paprastai šios išskyros yra nuryjamos, to net nejaučiant

Nosies išskyros- normalus procesas

Rinorėjos mechanizmas

• Vandeningos nosies išskyros yra ankstyvas peršalimo simptomas ir dažnai susijęs su čiauduliu, taip pat dažnai lydi alerginį ir vazomotorinįrinitą.� Esant trišakio nervo dirginimui dėl parasimpatinės cholinerginės

nosies liaukų aktyvacijos

• Padidėjusi stimuliacija- per gausios nosies išskyros- atsiranda veikiant įvairiems uždegimo mediatoriams ar aplinkos faktoriams.

• Rinorėjos simptomas g.b kontroliuojamas taikant anticholinerginįgydymą (ipratropiumą).

RinitaRinitass

AlerginisAlerginisSezoninisSezoninisNuolatinisNuolatinis

InfekcinisInfekcinisŪŪminisminisLLėėtinistinis

Kitos formosKitos formosIdiopatinis/vazomotorinisIdiopatinis/vazomotorinisNARESNARESProfesinisProfesinisMedikamentinisMedikamentinisHormoninisHormoninisFiziniFiziniųų/chemini/cheminiųų dirg. dirg. ssukeltasukeltas

EmocinisEmocinisAtrofinisAtrofinis

Alerginis rinitas

• Alergenų sukeltas ir IgE sąlygotas, dažniausiai lėtinis nosies gleivinės uždegimas paprastai pasireiškiantis:� nosies užburkimu� rinorėja� čiauduliu� niežuliu

• Globalinė sveikatos problema� Paplitimas pasaulyje - 10 - 25%� Lietuvoje - žiedadulkių sukeltu epizodiniu AR serga 7000 gyventojų� 2000 m vaikams AR diagnozuotas 6%, AR simptomai ~ 40% (kai 1992 m.

diagnozuotas tik 1% vaikų)

Alerginis atsakas AR atveju pasireiškia dviem fazėm:

1. Ankstyvoji fazė:IgE-putlioji ląstelė-alergenas histaminas,

bradikininas, PGD2, LTC4 ,LCD4,LTE 4

a) kraujagyslių pralaidumas gleivinės edema, vandeningos išskyros

b) niežulys, čiaudulys (dirginami juntamieji nervai)

Simptomai atsiranda netrukus patekus alergenui

Sensibolizuota putlioji lastelė

Alergenas

Mediatoriai

IgE

Alerginio rinito patofiziologija

2. Vėlyvoji fazė (4-8 val. po alergeno patekimo):

a) TH išskiria citokinus IL-3 ,IL-4 ,IL-5 gleivinės infiltracija eozinofilais, neutrofilais, bazofilais,T limfocitais, makrofagais uždegiminiai mediatoriai nosies obstrukcija

b) IL-3 ,IL-4 ,IL-5 hypothalamus nuovargis, negalavimas, dirglumas ir kt.

Alerginio rinito patofiziologija

Epizodinis

Simptomai

• < nei 4 dienas per savaitęarba• < kaip 4 savaites

Lengva eiga

• normalus miegas• normali veikla dieną, normalus sportas, laisvalaikis• normalus darbas, mokslas• nėra varginančių simptomų

Nuolatinis

Simptomai

• > nei 4 dienas per savaitęarba• > kaip 4 savaites

Vidutinio sunkumo-sunki

eigaViena ar daugiau pasekmių

• nenormalus miegas• sutrikusi veikla dieną, sutrikęs sportas, laisvalaikis• problemos darbe, besimokant• varginantys simptomai

Alerginio rinito klasifikacija

Alerginio rinito diagnostika

• Anamnezė - šlapios ar sausos nosies simptomai- alerginiai odos mėginiai patvirtina specifinę alergiją (vaikams iki 1 metų g.b “-”)

• Diagnostiniai tyrimai:

� alergenui specifinių IgE antikūnų kiekis� alerginiai provokaciniai nosies mėginiai� rinoskopija� citologinis nosies sekreto tyrimas� klinikinis kraujo tyrimas

Alerginio rinito gydymas

• Mokymas• Vengti kontakto su alergenu• Farmakoterapija• Specifinė imunoterapija• Chirurginis gydymas

H1 antihistamininiai

Gliukokortikoidai į nosį

Kromonai

Dekongestantai

Anticholinerginiai

Antileukotrienai

Alerginio rinito gydymas

RinitaRinitass





• Lėtinio pobūdžio rinito simptomų pasireiškimas, kai nenustatoma alergija, infekcija, struktūriniai pakitimai nosyje, sisteminės ligos ar vaistų vartojimas.

• Nosies obstrukcija ir sekrecija dažnesni nei čiaudulys ar nosies niežėjimas.

• Nespecifinis nosies gleivinės hiperaktyvumas dėl temperatūros, drėgmės pokyčių ir respiratoriniųdirgiklių: kvapai, dūmai, dulkės ir kt.

Vazomotorinis rinitas

• Autonominės NS disfunkcija

• Absoliutus parasimpatinės NS dominavimas dėl hipertonuso, trišakio nervo receptorių jautrumo padidėjimo.

• Santykinis parasimpatinės NS dominavimas, sumažėjus simpatinės NS tonusui

Vazomotorinis rinitas. Patogenezė

• Kvėpavimo per nosį sutrikimas� Apsunkintas kvėpavimas per nosį� Nosies užgulimas

• Rinorėja� Išskyros per šnerves� Išskyros į nosiaryklę

• Uoslės sutrikimas• Nosies niežėjimas• Čiaudulys

* trunka ilgiau nei 1 metus

Vazomotorinis rinitas. Simptomai*

• Aplinkos dirgiklių vengimas� Dirginančių kvapų, dūmų, temperatūrinių pokyčių, aštrių maisto

produktų, pervargimo.

• Medikamentinis gydymas:

1. Vietinio poveikio vaistai� Vietiniai adrenomimetikai� Vietiniai antihistamininiai vaistai (Allergodil)� Vietiniai adrenomimetikai +antihistamininiai vaistai� Jūros vandens tirpalai

Vazomotorinis rinitas. Gydymas

2. Peroraliniai medikamentai� Dekongestantai: pseudoefedrinas, fenilpropanolaminas, fenilefrinas

� Dekongestantai kartu su antihistamininiais preparatais

3. Intranazaliniai gliukokortikoidai (Nasonex, Flixonase) – vyraujant nosies obstrukcijai

4. Anticholinerginiai (Ipratropiumo bromidas) – vyraujant rinorėjai


Chirurginis gydymas


RinitaRinitass





Medikamentinis rinitas• Rikošetinis nosies užgulimas, atsirandantis ilgai vartojant vietinius dekongestantus • Pasireiškia nosies užgulimu, nosies gleivinės hiperemija

Mechanizmas

� α adrenerginių receptorių funkcijos sutrikimas dėl pastovaus jųstimuliavimo, kas sukelia toleranciją ir didėjantį vietinių dekongestantųporeikį norint pasiekti tą patį terapinį efektą. Pasireiškia“užburto rato” fenomenas.� Sukeliama nosies gleivinės virpamųjų plaukelių atrofija: sunkiau pasišalina gleivės padidėja užgulimo pojūtis� Pastovi gleivinės hipoksija , reakcinė hiperemija, vazodiliatacija

Gydymas

� vietinių dekongestantų vartojimo nutraukimas. Pirmos 7d. sunkiausios� jūros vandens, intranazalinių steroidų vartojimas� peroralinių dekongestantų vartojimas

RinitaRinitass





Ūminis infekcinis rinitas

• Virusinė liga, kurią sukelia daugiau nei 200 rūšių virusų, bet dažniausiai rinovirusas arba koronavirusas

• Serga įvairaus amžiaus žmonės� Suaugusieji: 2- 5 epizodai per metus� Vaikai: 7-10 epizodai per metus

• Simptomai paprastai trunka 7–10 dienų

• Svarbi yra alerginio ir nealerginio rinito diferencinėdiagnostika.

Lengvai diagnozuojami simptomai• Pagrindiniai simptomai:

� Čiaudulys� Rinorėja (varvanti nosis)� Užgulusi nosis

• Simptomai atsiranda dėl organizmo imuninio atsako į uždegimą ir neurogeninio reflekso, bet ne dėl audinių pažeidimo

• Kiti įprasti simptomai:� Gerklės perštėjimas/skausmas� Skausmas sinusų srityje� Ašarojančios akys� Kosulys� Galvos skausmas� Šalčio krėtimas� Raumenų skausmai

1. Dekongestantai (sisteminiai ir vietiniai)� Padeda palengvinti užgulimą sutraukdami nosies gleivinės kraujagysles

• Sisteminiai nereceptiniai dekongestantai – pseudoefedrinas ir fenilefrinas

� Mažina nosies gleivinės paburkimą ir tuo būdu gerina oro praeinamumą

� Taip pat veikia į sinusų ir eustachijaus vamzdžio gleivinę

• Trumpai ir ilgai veikiantys nereceptiniai vietiniai degongestantai-ksilometazolinas, oksimetazolinas, fenilefrinas, nafazolinas

� Greitai atkemša nosį

� Gerina oro praeinamumą mažindami nosies paburkimą, gerindami nutekėjimą išsinusų

Ūminis infekcinis rinitas. Medikamentinis gydymas

2. Antihistaminikai (I-os kartos)- feniraminas, chlorfenaminas,

triprolidinas

� Gali padėti sumažinti paburkimą ir išskyrų gamybą� Reikalauja atsargos, nes gali sukelti slopinimą

3. Anticholinergikai- vietinis ipratropiumo bromidas

� Įrodytas efektyvumas nosies išskyrų gamybai mažinti� Vietinis nosies purškalas neturi sisteminio anticholinerginio šalutinio

poveikio, nes tik 20% rezorbuojama į kraują (pvz. burnos džiūvimas)� Nesutrikdo nosies kaip drėkintuvo funkcijos� Logiškiau naudoti vietinį anticholinergiką ir išvengti šalutinio sedacinio

antihistaminikų poveikio

Ūminis infekcinis rinitas. Medikamentinis gydymas

Rinitai : diagnostika, gydymas. - emedicina.lt · Anatomija • Trys poros nosies kriaukli ų...

Documents

Transcript of Rinitai : diagnostika, gydymas. - emedicina.lt · Anatomija • Trys poros nosies kriaukli ų...