Riktlinjer - swedeye.org · Trabekulektomi 78 NPT-tekniker (djup sklerektomi, viskokanalostomi) 80...

SVERIGES ÖGONLÄKARFÖRENING

Swedish Ophthalmological Society

Riktlinjerför Glaukomsjukvården

Sveriges Ögonläkarföreningwww.swedeye.org

Riktlinjer för G

laukomsjukvården

Riktlinjer för Glaukomsjukvården

Riktlinjer för

Glaukomsjukvården

Anders Heijl

Albert Alm

Boel Bengtsson

Anders Bergström

Berit Calissendorff

Bertil Lindblom

Christina Lindén

© Sveriges Ögonläkarförening

Omslag design Johnny Ring, Ögonkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö.Fig. 11 och 13 Daniel Kjellgren.Octopusexemplen i Fig. 6 har tillhandahållits av Sacid Pirouznia.

Produktion Bäcklund Media, Malmö 2010, www.backlunds.se

ISBN 978-91-633-7775-4

F Ö R F AT TA R E 5

FÖRFATTARE

Anders Heijl, professor och överläkare, Ögonkliniken Skånes Universitetssjukhus Malmö, ordförande i SBUs expertgrupp Öppenvinkelglaukom och Svenska Glaukomklubben

Albert Alm, professor emeritus, Ögonkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala, ingick i SBUs expertgrupp Öppenvinkel-glaukom, styrelseledamot i Svenska Glaukomklubben

Boel Bengtsson, docent och universitetslektor, Institutionen för Kliniska Vetenskaper i Malmö, Oftalmologi, Lunds Universitet, ingick i SBUs expertgrupp Öppenvinkelglaukom, styrelseleda-mot i Svenska Glaukomklubben

Anders Bergström, medicine doktor och överläkare, Ögon-kliniken Skånes Universitetssjukhus, Malmö-Lund, styrelse-ledamot i Svenska Glaukomklubben.

Berit Calissendorff, docent, ingick i SBU:s expertgrupp Öppen-vinkelglaukom, tidigare överläkare och klinikchef på St Eriks Ögonsjukhus, Stockholm

Bertil Lindblom, professor, ögonläkare, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, tidigare ordförande i Svenska Glaukom-klubben

Christina Lindén, universitetslektor och överläkare, Ögon-kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, ingick i SBUs expertgrupp Öppenvinkelglaukom, sekreterare i Svenska Glaukomklubben.

I N N E H Å L L 7

INNEHÅLL

FÖRORD 11

SJUKDOMSDEFINITION, SYNHANDIKAPPOCH LIVSKVALITET 13Sjukdomsdefinition 13

Faran för synhandikapp och blindhet 13

Livskvalitet 14

Bedömning av livskvalitet 14

Livskvalitet hos glaukompatienter 15

EPIDEMIOLOGI OCH RISKFAKTORER 17Epidemiologi 17

Riskfaktorer för öppenvinkelglaukom

och glaukomprogress 19

Riskfaktorer – individ 20

Ålder 20

Ursprung/ras 20

Hereditet 20

Riskfaktorer – ögon 20

Ögontryck 20

Fluktuationer i ögontryck 20

Perfusionstryck 20

Exfoliationssyndrom 21

Myopi 21

Central Corneal Thickness (CCT) 22

Tecken på glaukom 22

Riskfaktorer – allmänna sjukdomar 22

Blodtryck 22

Kardiovaskulära sjukdomar 22

Diabetes mellitus 23

Migrän och Raynauds fenomen 23

Sömnapné 23

R I K T L I N J E R F Ö R G L A U K O M S J U K V Å R D E N8

Mediciner 23

Livsstilsfaktorer 24

SJUKDOMSFYND OCH DIAGNOSTIK 25Papill och nervfiberlager 25

Synnervspapillen 25

Det retinala nervfiberlagret 28

Undersökningstekniker 28

Oftalmoskopi 28

Direkt oftalmoskopi 28

Indirekt oftalmoskopi 29

Biomikroskopi 29

Papillfotografering 29

Analog fotografering 29

Digital fotografering 30

Tekniker för papill- och nervfiberlageranalys 30

Scanning Laser Tomography 30

GDxVCC och GDxECC 30

Optical Coherence Tomography (OCT) 32

Perimetri 32

Undersökningstekniker 33

Screening och tröskelprogram 34

Tolkningar av synfältstest – Diagnos 35

Uppföljning – tolkningar av synfältstest – progress 38

Eventanalyser 39

Trendanalyser 40

High-pass resolution (”Ring”) perimetri 42

Intraokulärt tryck och tonometri 43

Normalt ögontryck 43

Ögontrycksvariationer 44

Faktorer som påverkar ögontrycket 44

Metoder 45

Goldmanns applanationstonometer 46

Perkins tonometer 48

”Luftpuff” (eng. noncontact tonometry, NCT) 48

Ocular response analyzer (ORA) 48

Tonopen 48

Dynamic contour tonometry (DCT)/Pascal® 48

Rebound tonometry/Icare® 49

Hornhinnetjocklek och pakymetri 49

Metoder 50

I N N E H Å L L 9

Ultraljudspakymetri 50

Orbscan® (”slit-scan”-pakymetri) 50

Framtid 51

Gonioskopi 51

Metoder 51

Statisk gonioskopi 51

Dynamisk gonioskopi 52

Bedömning av kammardjup med van Hericks metod 53

PRINCIPER VID HANDLÄGGNING AV GLAUKOM 55Att ställa diagnos 55

Synnervsskada med normalt synfält 55

Synfältsskada med normal synnerv 56

Instrumentell undersökning av papilltopografi

och nervfiberlagertjocklek 57

Radiologiska undersökningar 58

Allmänna behandlingsprinciper 58

Behandlingsmål 58

Behandlingstyper och behandlingseffekter 59

Riskberäkning och måltryck 60

Progresshastighet 61

Individualiserad glaukomhandläggning 62

Samlad bedömning 63

BEHANDLINGSFORMER 65Farmakologisk behandling av glaukom 65

Beta-receptorblockerande medel 66

Prostaglandinanaloger 66

Sympatomimetika 67

Parasympatomimetika 68

Karbanhydrashämmare 68

Kombinationspreparat 69

Gravida och barn 69

Behandlingsstege/strategi 72

Switch eller add 72

Kombinationsbehandling 72

Annan medicinsk behandling än trycksänkning 73

När räcker inte droppar längre? 74

Laserbehandling 74

LTP/ALT 74


SLT 75

Primär laser 76

Diodlasercyklofotokoagulation 76

Kirurgi 77

Kirurgiska metoder 77

Trabekulektomi 78

NPT-tekniker (djup sklerektomi, viskokanalostomi) 80

Shuntar 81

Cyklodestruktiva processer 81

Antimetaboliter peroperativt 81

Betastrålning 82

Postoperativt handläggande 82

Massage 82

Suturtagning 82

Tagbara suturer – justerbara suturer 83

Needling 83

YAG-laser-goniopunktion 83

5-FU postoperativt 83

HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKT GLAUKOM OCH OKULÄR HYPERTENSION 85Okulär hypertension 85

Misstänkta papiller 86

Papillblödningar 86

Exfoliationer 87

Hereditet för glaukom 87

POPULATIONSSCREENING OCH CASE-FINDING 89

REFERENSER 91

INDEX 111

11F Ö R O R D

FÖRORD

svenska glaukomklubben utarbetade 1995 ”Riktlinjer för handläggning av öppenvinkelglaukom och okulär hypertension”. Dessa riktlinjer accepterades och rekommenderades av Sveriges Ögonläkarförening. År 1997 publicerade Socialstyrelsen State-Of-The-Art-dokumentet Öppenvinkelglaukom.

Önskemål har under lång tid framförts att dessa dokument borde uppdateras, ett synnerligen rimligt krav med tanke på de viktiga framsteg som gjorts inom glaukomområdet under den senaste tioårsperioden, bl.a. genom de stora randomiserade glau-komstudierna. Sådana uppdateringar har emellertid fått vänta. Orsaken har varit arbetet med en flerårig, stor systematisk genom-gång av behandling och diagnostik vid glaukom.

Resultatet av denna publicerades i oktober 2008 av SBU som ”Öppenvinkelglaukom (grön starr) – diagnostik, uppföljning och behandling. En systematisk litteraturöversikt.”

Med denna SBU-rapport som bakgrund är det naturligt att ta fram nya riktlinjer. Detta arbete har utförts på uppdrag av Sveriges Ögonläkarförening av medlemmarna i SBUs expertgrupp: Albert Alm, Boel Bengtsson, Berit Calissendorff, Christina Lindén och undertecknad samt av ytterligare två experter från Svenska Glau-komklubbens styrelse, Anders Bergström och Bertil Lindblom.

Riktlinjerna har granskats på Sveriges Ögonläkarförenings upp-drag av Björn Friström och Enping Chen och därefter reviderats.

Det är arbetsgruppens och Sveriges Ögonläkarförenings för-hoppning att dessa nya riktlinjer skall komma till vidsträckt an-vändning i den svenska glaukomsjukvården.

hösten 2010Anders Heijlför arbetsgruppen

1

13S J U K D O M S D E F I N I T I O N , S Y N H A N D I K A P P O C H L I V S K V A L I T E T

SJUKDOMSDEFINITION, SYNHANDIKAPP OCH LIVSKVALITET

Sjukdomsdefinition

Glaukom definieras som en progressiv sjukdom som ger upphov till typiska skador i synnervspapillen, det retinala nervfiberlagret och synfältet. Medan man för diagnosen primärt öppenvinkel-glaukom tidigare krävde förhöjt ögontryck ingår numera inte för-höjt ögontryck i sjukdomsdefinitionen. Tidigare sades patienter med normalt tryck ha lågtrycksglaukom, men numera innefattar primärt öppenvinkelglaukom patienter såväl med förhöjt som med normalt tryck. De senare betecknas numera hellre normal-trycksglaukom än lågtrycksglaukom. Det finns dock en strävan att inte skilja på normaltrycks- och högtrycksglaukom.

Vid primärt öppenvinkelglaukom skall kammarvinklarna vara öppna och speciella orsaker till glaukom inte identifierbara.

I större delen av världen betraktas exfoliationsglaukom som ett sekundärglaukom. Så är inte alltid fallet i Norden. Exfoliations-glaukom är synonymt med pseudoexfoliationsglaukom eller kap-sulareglaukom, två termer som tidigare var vanligare.

Faran för synhandikapp och blindhet

Öppenvinkelglaukom är den näst vanligaste orsaken till blindhet i västvärlden efter makuladegeneration (Resnikoff et al. 2004). Bland glaukompatienter är 3–5% blinda (Quigley & Broman 2006), men eftersom sjukdomsprocessen är progressiv ökar andelen blinda glaukompatienter med stigande ålder. Därför blir en större procent av patienterna blinda under sin livstid; siffrorna varierar från cirka 6–15% vid sista kontroll före dödsfall (Hattenhauer et al. 1998; Forsman et al. 2007). Blindhet på ett öga är mycket vanligare.

Ögontrycket

ingår inte längre

i definitionen av

glaukom

En betydande

minoritet av

alla glaukom-

patienter blir

blinda på båda

ögonen under

sin livstid och

blindhet på ett

öga är vanligt


WHOs definition

av blindhet:

Synskärpa

mindre än 3/60

eller ett synfält

med en största

diameter under-

stigande 10°

Vetenskapligt

underlag för

heltäckande

livskvalitets-

bedömning saknas

Den största riskfaktorn för blindhet är stora synskador vid diagnosen (Chen 2004), men yngre ålder vid diagnos ökar natur-ligtvis också risken. Medelåldern vid glaukomdiagnos är så hög som cirka 70 år, varför t ex en 60-årig patient med manifest glau-kom måste betraktas som ung (Rudnicka et al. 2006).

Andelen blinda varierar med definitionen av blindhet. I Sve-rige följer vi WHOs definition (marginal). I USA har man infört sociala förmåner för glaukompatienter som har så stora synfälts-defekter att mean deviation- (MD) värdet vid undersökningen är sämre än –22dB på bästa ögat (http://ssa.gov/disability/professio-nals/bluebook/2.00-SpecialSensesandSpeech-Adult.htm; 2.03).

Livskvalitet

Forskning och intresse för livskvalitet (Quality of Life, QoL) har ökat stadigt under senare år. Ur ett patientperspektiv är påverkan av livskvalitet mycket betydelsefull. Information om QoL bidrar till en mer nyanserad bild av sjukdomens konsekvenser än enbart funktionsbortfall orsakade av sjukdomen.

Bedömning av livskvalitet

Begreppet livskvalitet är multidimensionellt och komplext. Det omfattar såväl fysisk och psykisk funktion som mental och allmän hälsa. Även sociala och ekonomiska aspekter ingår i bilden. Den individuella patientens psykiska läggning liksom eventuella andra samtidiga sjukdomar påverkar upplevelsen. Därtill kommer att många instrument mäter mer från utfrågarens perspektiv d.v.s. vad man förväntar sig att sjukdomen skall medföra än från den enskilda patientens perspektiv.

Insikten av formulärens betydelse har medfört att allt fler vali-derade formulär har skapats och utvecklats under det senaste de-cenniet. Beroende på vad man vill studera finns olika validerade formulär att tillgå:

Generella/globala instrument mäter olika allmänna dimensioner av livskvalitet och används för jämförelse mellan olika sjuk-domsgrupper.

S J U K D O M S D E F I N I T I O N , S Y N H A N D I K A P P O C H L I V S K V A L I T E T 15S J U K D O M S D E F I N I T I O N , S Y N H A N D I K A P P O C H L I V S K V A L I T E T

Att få diagnosen

”Glaukom”

nedsätter

övergående

livskvaliteten

Uttalad

nedsättning av

synfunktionen

nedsätter

livskvaliteten

Synspecifika instrument ställer synfunktionen i relation till QoL. Här finns även vissa för glaukomsjukdomen specialiserade for-mulär.”Utility” (patientnytta) skattar patientens värdering av hälsotill-ståndet.

Vissa generella eller s.k. globala livskvalitetsinstrument är valide-rade för gruppjämförelser, andra för intra-individuell bedömning över tid. Det vanligast förekommande instrumentet är SF-36 Health Survey som översatts till flera språk. EuroQol (EQ-5D) som är baserad på brittiskt material används ofta i Europa. Det är också det i Sverige vanligast förekommande instrumentet i såväl kliniska- som befolkningsstudier. Eftersom en sjukdomstyp i sig påverkar QoL har under senare år även utvecklats specifika strate-gier för olika sjukdomar. Hit hör t.ex. Visual Activites Questionair (VAQ) som modifierats för vissa ögonsjukdomar. VFQ-25 är ett synrelaterat instrument som är översatt till svenska och validerat.

I en review-artikel belyses svårigheterna att finna adekvata instrument för bedömning av livskvalitet hos glaukompatienter (Severn et al. 2008).

För att korrelera patientens sjukdomsupplevelse med kostnad/effektivitet och därmed få bättre underlag för resursfördelning har även instrument för mätning av ”patientnytta” (utility) utveck-lats. Det mäter hur den sjuke värderar ett givet hälsotillstånd på en skala ofta från full hälsa (=1) till död (=0).

Begreppet livskvalitet är så multidimensionellt och komplext att inga instrument för bedömning är heltäckande. Validitetsproblem och avsaknad av ”gold standard” medför att mätresultaten ibland blir svåra att tolka och jämföra. Även internationellt godkända validerade enkäter kan ge olika resultat på samma patientmaterial.

Livskvalitet hos glaukompatienter

De flesta studier av livskvaliteten vid glaukom rör synfunktionen och visar att kraftigt nedsatta synfunktioner ger sämre livskvalitet (Gutierrez et al. 1997; Sherwood et al. 1998; Janz et al. 2001; Hyman et al. 2005; Varma et al. 2006). Ingen enighet råder dock


Livskvaliteten hos

glaukompatienter

som grupp är ej

säkert sämre än

hos kontroller i

motsvarande ålder

om vid vilken grad och typ av nedsättning som QoL nedsättes. Många ögonspecifika instrument är fokuserade på synskärpan och sällan på specifika synfältsdefekter vilket försvårar jämförelser. Slutsatserna huruvida behandlingen påverkar livskvaliteten eller ej divergerar också, liksom inverkan av ekonomiska faktorer. Där-emot råder enighet om att besked om diagnosen påverkar patien-ten negativt. Den initiala oron minskar dock med tiden, vilket framkommer i vissa longitudinella studier (Janz et al. 2007).

I ett par stora behandlingsstudier, EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial)(Hyman et al. 2005) och CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study)(Janz et al. 2001), jämförs i långtidsuppföljning även olika behandlingsstrategiers påverkan på livskvaliteten. Kirurgiskt behandlade patienter uppvisade vid 5-årsuppföljningen något mer lokala besvär från ögonen jämfört med medicinskt behandlade, men i övrigt var grupperna i stort jämförbara och QoL relativt god (CIGTS)(Janz et al. 2001). Be-handlade respektive icke behandlade patienter uppvisade ingen skillnad i QoL vid 6-års kontroll (EMGT)(Hyman et al. 2005).

En av svårigheterna när det gäller att bedöma livskvaliteten hos glaukompatienter jämfört med personer utan glaukom utgör som ovan nämnts val av enkät-formulär. Andra problem är att finna ålders-matchade kontroller. Kontrollpatienter är ofta yngre. Vissa studier visar ej någon säker skillnad i livskvalitet mellan glaukompatienter och kon-troller (Gutierrez et al. 1997; Parrish et al. 1997; Wändell et al. 1997) medan andra finner sämre QoL hos glaukompatienter (Sherwood et al. 1998; Wilson et al. 1998). I en svensk studie jämfördes glaukom-patienter med en åldersmatchad grupp personer som ej hade glaukom (Wändell et al. 1997). Enkäten byggde på den svenska versionen av Health Related Quality of Life (HRQoL), som är ett generellt instru-ment. Författaren fann ej någon skillnad i QoL mellan grupperna. Inte heller verkade medicinering med betablockerare påverka QoL.

E P I D E M I O L O G I O C H R I S K F A K TO R E R 17

EPIDEMIOLOGI OCHRISKFAKTORER

2

Glaukom är den

näst vanligaste

åldersrelaterade

ögonsjukdomen

Okulär hypertension

är dubbelt så vanligt

som glaukom i

Sverige

Epidemiologi

Glaukom är den vanligaste åldersrelaterade ögonsjukdomen näst kata-rakt (Ryskulova et al. 2008), och också den näst vanligaste orsaken till blindhet i världen (Resnikoff et al. 2004, Quigley & Broman 2006). År 2010 räknar man med att ungefär 60 miljoner människor över 40 år är drabbade; en fjärdedel har glaukom med sluten kammarvin-kel, resterande har öppenvinkelglaukom. Prevalensen (andel sjuka i befolkningen) av öppenvinkelglaukom hos personer över 40 år upp-skattas till 2% (Quigley & Broman 2006), men varierar mycket bero-ende på vilken åldersgrupp och vilken befolkning som undersöks.

Även i europeisk befolkning över 40 år är prevalensen cirka 2% (Quigley & Broman 2006) eller 6% hos personer över 70 år(Rudnicka et al. 2006). Liknande resultat visades i den stora svenska screeningundersökningen, Malmö Eye Survey, där preva-lensen hos 75-åringar var drygt 5% (SBU 2008) eller drygt 2% i åldrarna 57–79 år. Andra, mindre omfattande, svenska studier visar på såväl lägre (Bengtsson 1981), som betydligt högre preva-lens (Ekström 1996; Åström et al. 2007). Varierande förekomst av exfoliationer kan möjligen förklara en del av dessa skillnader.

Exfoliationssyndrom är vanligt i Sverige, framför allt hos kvin-nor (Ekström 1996; Åström & Lindén 2007) och ökar starkt med ökande ålder (Åström et al. 2007). I Skellefteå hade 23% av alla 66-åringar exfoliationer och efter 21 års uppföljning, vid 87 års ålder, hade 61% utvecklat exfoliationer i ena eller båda ögonen.

En annan riskfaktor, okulär hypertension (förhöjt ögontryck), ökar också med åldern. Prevalensen i flera studier är 5–9% eller flera gång-er högre än för öppenvinkelglaukom. I Malmö Eye Survey var okulär hypertension ungefär dubbelt så vanligt som glaukom (SBU 2008).


Hälften eller fler

av alla glaukom är

odiagnostiserade

Antalet personer

med glaukomdiagnos

i Sverige är osäkert,

men har uppskattats

till 100.000

Glaukompatienter

som är kända

inom sjukvården

skiljer sig från dem

som upptäckts

vid screening-

undersökningar

Prevalens öppen-

vinkelglaukom i

vuxen befolkning är

omkring 2% i Europa

och världen och

minst 2% i Sverige

Det är oklart om

könsskillnader

förekommer

Eftersom personer med glaukom inte skiljer sig från andra vad gäller livslängd (Grødum et al. 2004) kan åldersspecifika preva-lensdata användas för att uppskatta incidens (andel nyinsjuknade) (Podgor et al. 1983). Då prevalensen ökar exponentiellt – mest uttalat i vit befolkning – med ökande ålder drar man slutsatsen att också incidensen ökar med ökande ålder (Rudnicka et al. 2006). Högre ålder medför således ökad risk att insjukna i glaukom. Det finns få incidensstudier i litteraturen, men flera är svenska. I dessa varierar årliga incidensen från 0,24% hos 65–80-åringar i Dalby (Bengtsson 1989) till höga 0,64% för motsvarande åldersgrupp i Tierp (Ekström 2008) och 0,9% hos 66–87-åringar i Skellefteå (Åström et al. 2007). Liknande hög incidens finns bara rapporte-rad i svart befolkning (Leske et al. 2007).

Hälften (Ekström 1996; Quigley 1996) eller fler (Quigley & Broman 2006) av alla glaukom upptäckta vid befolkningsunder-sökningar är odiagnostiserade. Det exakta antalet personer i Sve-rige med känd glaukomsjukdom är mycket osäkert, men har i oli-ka sammanhang uppskattats till cirka 100.000. Stora osäkerheter föreligger dock i denna beräkning. Eftersom det finns 4,6 miljo-ner svenskar (SCB 2008) över 40 år skulle 100.000 kända glau-kom betyda att

1) de flesta personer med glaukom i Sverige verkligen är kända, vilket hittills utförda prevalensundersökningar talar emot, eller att

2) glaukomprevalensen är högre än 2%, vilket det kan finnas visst stöd för, eller att

3) uppskattningen är felaktig och t.ex. också innefattar perso-ner med okulär hypertension.

I en relativt färsk meta-analys som omfattar 25 studier med to-talt drygt 60.000 individer, varav 1.355 med glaukom, har man visat att prevalensen hos män är ca 1,4 gånger av prevalensen hos kvinnor (Rudnicka et al 2006). Med andra analysmetoder har motstridiga resultat rapporterats.

Personer med glaukom som upptäckts vid en befolkningsunder-sökning skiljer sig i många avseenden från patienter som diag-nostiserats vid en ögonklinik. Bland klinikupptäckta glaukom är högt ögontryck, större synfältsskada och bilateral sjukdom


Exfoliationssyndrom

är vanligt i Sverige

och ökar med åldern

betydligt vanligare (Grødum et al. 2002a), liksom förekomst av exfoliationer. I Malmö och Tierp var 44 respektive 60% av de kli-nikupptäckta glaukomen av exfoliationstyp, mot endast 16% av de screeningupptäckta i båda områdena. Å andra sidan är nor-maltrycksglaukom betydligt vanligare i den screenade gruppen. I Malmö utgjorde de hälften av de screeningupptäckta, i Tierp en tredjedel, medan de är ovanliga bland patienter på klinik; 14% i Malmö respektive inga i Tierp (Ekström 1996; Grødum et al. 2002a), vilket talar för att de oftare förbises i kliniken.

Riskfaktorer för öppenvinkelglaukomoch glaukomprogress

En riskfaktor är en händelse, ett tillstånd, ett beteende eller något annat tecken, som är av betydelse för utvecklande av en sjukdom. Det finns ett kausalt och statistiskt samband mellan en riskfak-tor och sjukdomen i fråga. För en riskmarkör/riskindikator räcker ett enkelt statistiskt samband mellan risken och sjukdomen. Ofta skiljer vi inte på dessa båda begrepp utan kallar alla, lite slarvigt, för riskfaktorer, så även i dessa riktlinjer. Många riskfaktorer fast-ställs i epidemiologiska tvärsnittsstudier. Därför är en enhetlig de-finition av sjukdomen viktig när vi studerar riskfaktorer. Vision 2020, tillkommen på initiativ av bl.a. WHO är en plan för att eliminera blindhet som går att undvika. I Vision 2020 definierasglaukom som både strukturella och funktionella skador.

Ibland ser vi t.ex. att papillförändringar eller onormalt värde på något synfältsindex tolkas som riskfaktorer för glaukom. Dessa är sjukdomstecken och kan egentligen inte anses vara riskfaktorer för uppkomst av glaukom. En rad andra faktorer, som ökar riskenför glaukom och för glaukomprogress, har rapporterats. De är ofta desamma, men verkar ibland ha olika stor betydelse för uppkomst av glaukom respektive sjukdomsprogress.


Riskfaktorer – individ

Ålder

Högre ålder visar starkt samband med glaukom. Både incidens och prevalens ökar med åldern (Gordon et al. 2002; de Voogd et al. 2005; Miglior et al. 2007; Leske et al. 2008). Högre ålder är också en riskfaktor för glaukomprogress (Lichter et al. 2001; The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) 2002; Leske et al. 2007; Chauhan et al. 2008b).

Ursprung/ras

Hos individer med afrikanskt ursprung är prevalensen högre än hos vita (europeiskt ursprung)(Leske et al. 1994). Redan i ålders-intervallet 51–60 år är prevalensen över 4 gånger högre hos afro-amerikaner än hos vita (Tielsch et al. 1991).

Hereditet

Glaukom i familjen eller hos nära släktingar är en riskfaktor, obe-roende av ögontryck (Hulsman et al. 2002; Leske et al. 2008). Risken är möjligen större om syskon har glaukom än om någon förälder har sjukdomen (Wolfs et al. 1998). För rekommendation av kontroller, se avsnittet ”Hereditet för glaukom” sid. 87.

Riskfaktorer – ögon

Ögontryck

Förhöjt ögontryck är den viktigaste riskfaktorn för både glaukom (Kass et al. 2002) och glaukomprogress (Heijl et al. 2002). Förhöjt ögontryck är dessutom den enda behandlingsbara riskfaktorn.

Fluktuationer i ögontryck

Det finns ingen evidens för att fluktuationer i ögontryck skulle vara en oberoende riskfaktor för glaukom eller glaukomprogress. Flera studier visar motsägande resultat (Singh & Shrivastava 2009).

Perfusionstryck

Lågt perfusionstryck har i ett flertal studier visat samband med både glaukom och progress av glaukom (Leske 2009). Den kli-niska betydelsen är osäker.

Förhöjt ögontryck

är den viktigaste

och enda

behandlingsbara

riskfaktorn både

för glaukom och

glaukomprogress


Perfusionstryck beskriver hur blodtrycket kan påverka cirkula-tionen i ögat, men begreppet är alldeles för oprecist för att användas vid behandling av enskilda patienter. European Glaucoma Societys ”Terminology and Guidelines for Glaucoma” (European Glaucoma Society 2008, s 89) anger anger perfusionstrycket som skillnaden mellan arteriellt blodtryck och ögontryck, men perfusionstrycket är ett begrepp baserat på allmänna fysiologiska principer. Det tar inte hänsyn till tryckfallet mellan öga och hjärta, som också beror på kroppsläget, eller tryckfallet i de små kärlen fram till ögat. En mätning av blodtryck och ögontryck i en enskild patient ger inte någon säker uppfattning om just det ögats perfusionstryck.

Exfoliationssyndrom

Risken för glaukom ökar starkt vid förekomst av exfoliationer i samband med förhöjt ögontryck. Enbart exfoliationssyndrom förefaller inte öka risken för glaukom (Grødum et al. 2005; Ek-ström & Alm 2008). Exfoliationssyndrom är även en stark risk-faktor för glaukomprogress, och förefaller då vara oberoende av ögontryck (Leske et al. 2003). Exfoliationssyndrom är vanligt förekommande i Norden. För mer information se kapitlet ”Epi-demiologi” på sid. 17. För rekommendation av handläggning av patienter med exfoliationssyndrom, se kapitlet ”Handläggning av misstänkt glaukom och okulär hypertension” sid. 86, 87.

Myopi

Vid normala ögontryck är myopi en riskfaktor för glaukom (Grø-dum et al. 2001; Oku et al. 2009). Det är svårare att upptäcka glaukomskador i ögon med små papiller (Heijl & Mölder 1993). Större papiller hos myopa skulle därför kunna förklara samban-det mellan myopi och glaukom, men studier om papillstorlek och refraktion är motsägande (Miglior et al. 1994; Varma et al. 1994). Myopi är troligen ingen riskfaktor för progress (Leske et al. 2007).

Förhöjt ögontryck

i samband med

exfoliationer är

en mycket stark

riskfaktor för att

utveckla glaukom

Exfoliationer är

en stark sannolikt

oberoende riskfaktor

för glaukomprogress


Central Corneal Thickness (CCT)

Med Goldmanns applanationstonometer mäts ögontrycket falskt lågt vid tunna hornhinnor och falskt högt vid tjocka hornhinnor. Tunn hornhinna är därför en riskfaktor för glaukom (Kass et al. 2002), men obetydlig sådan för glaukomprogress (Leske et al. 2007).

Tecken på glaukom

Strukturella och funktionella förändringar som ingår i definitio-nen av glaukom kan inte anses vara riskfaktorer för uppkomst av glaukom. Betydelsen eller storleken av sådana förändringar kan därför bara bedömas för glaukomprogress. Ögon med sämre syn-fält/mer defekter progredierar snabbare än ögon med mildare syn-fältsbortfall (Leske et al. 2007). Papillblödningar ökar risken för progress (Siegner et al. 1996, Leske et al. 2007, Bengtsson et al. 2009).

Riskfaktorer – allmänna sjukdomar

Blodtryck

Det föreligger ett positivt samband mellan blodtryck och ögon-tryck, men det finns inget samband mellan blodtryck och glau-kom eller glaukomprogress (Tielsch et al. 1995b). Detta kan möj-ligen förklaras av att högt blodtryck förbättrar perfusionstrycket och därmed reducerar risken av förhöjt ögontryck.

Kardiovaskulära sjukdomar

Rapporter är ej entydiga. Några nyligen publicerade epidemio-logiska studier har visat samband mellan kardiovaskulär sjukdom och glaukom (Lee et al. 2006; Wu et al. 2008), vilket några tidigare studier ej kunnat påvisa (Klein et al. 1995; Borger et al. 2003). I den svenska Early Manifest Glaucoma Trial var kardiovasku-lär sjukdom ingen riskfaktor för progress efter 6 års uppföljning (Leske et al. 2003), men däremot efter 8 års uppföljning (Leske et al. 2007). I en kanadensisk longitudinell studie (Chauhan et al. 2008) fanns inga samband efter 5 års uppföljning.


Diabetes mellitus

Länge ansågs diabetes vara en riskfaktor för glaukom, vilket kan förklaras av en bias; diabetespatienter genomgår regelbundna ögonundersökningar, vilket inte andra gör. Således ökar sanno-likheten hos diabetiker för att ev. glaukom ska upptäckas. I Blue Mountains Eye Study rapporterades dock ett samband mellan diabetes och glaukom (Mitchell et al. 1997), men flera andra mo-derna studier har inte funnit att diabetes skulle vara en riskfak-tor för glaukom även om ögontrycket var högre hos diabetikerna (Tielsch et al. 1995a; de Voogd 2006). I Ocular Hypertension Treatment Study hade diabetes en skyddande effekt mot glaukom (Gordon et al. 2002). Det verkar alltså inte finnas någon evidens för att diabetes skulle var en riskfaktor för glaukom.

Migrän och Raynauds fenomen

Vasospasm, som förekommer vid dessa båda sjukdomar, har före-slagits vara en faktor för normaltrycksglaukom (Gasser et al. 1990). Det är dock osäkert om dessa båda sjukdomar har något samband med glaukom eller glaukomprogress. Migrän har rapporterats som riskfaktor för glaukom i Blue Mountains Eye Study (Wang et al. 1997) och i Beaver Dam Eye Study (Klein et al. 1993), men de-finitionen av migrän varierade och har ifrågasatts. I svenska Early Manifest Glaucoma Trial var varken migrän eller Raynauds syn-drom någon riskfaktor för progress (Leske et al. 2003).

Sömnapné

Det är osäkert om sömnapné har något samband med glaukom. Ett par klinikbaserade studier kan tyda på att så skulle vara fallet (Mojon et al. 2000; Girkin et al. 2006), medan andra ej funnit något samband (Geyer et al. 2003; Bendel et al. 2008; Roberts et al. 2009).

Mediciner

Det är känt sedan lång tid tillbaka att ögondroppar som innehål-ler kortison höjer ögontrycket. Även oral kortisonbehandling har visats höja risken för okulär hypertension och glaukom (Garbe et


al. 1997). En senare studie kan tyda på att nässprayer och inha-lationsmediciner som innehåller kortison ökar risken för okulär hypertension och glaukom fr.a. hos individer med hereditet för glaukom (Mitchell et al. 1999). I dessa studier har patienterna varit personer med okulär hypertension och med glaukom. Sepa-rata analyser för enbart glaukompatienter verkar inte finnas. Det är därför rimligt att anta att risken för glaukom är indirekt via okulär hypertension.

Livsstilsfaktorer

Det finns inga påvisade samband mellan glaukom och fysisk akti-vitet (Passo et al. 1991), rökning, Body Mass Index (BMI), alko-holintag, kaffekonsumtion eller kost.

Det finns inget

samband mellan

livsstilsfaktorer

och glaukom

S J U K D O M S F Y N D O C H D I A G N O S T I K 25

3 SJUKDOMSFYND OCHDIAGNOSTIK

Papill och nervfiberlager

Synnervspapillen

Grunden för glaukomdiagnosen är synnervsskadan. I de allra flesta fall är en sådan skada förenad med synfältspåverkan, men papillskada utan synfältsskada (s.k. preperimetriskt glaukom) förekommer, liksom motsatsen. Synfältspåverkan utan identifier-bar papillskada förekommer i enstaka fall när papillen är ovanligt liten. Hos en sådan papill kan glaukomskadan vara svår att upp-täcka, speciellt om sjukdomen är bilateral och man inte har en frisk papill att jämföra med.

Vid undersökning av synnervspapillen är därför en uppskatt-ning av dess storlek fundamental. Exakt mätning av papillstor-leken är svår att göra och har sällan kliniskt intresse. För att upp-skatta papillstorleken kan man justera spalthöjden vid biomikro-skopi så att spalten blir lika hög som den vertikala (eller horison-tella) papilldiametern (Lim et al. 1996). Mätvärdet måste sedan omvandlas beroende på vilken försättslins man använder (Lim et al. 1996). En annan enkel metod är att jämföra papilldiametern (DD) med papill-fovea avståndet (DM), mätt från centrum av papillen till fovea. Medelvärdet av kvoten DM/DD är 2,5 (Mok & Lee 2002). Med erfarenhet kan man oftast göra en uppskatt-ning av papillstorleken utan mätvärden. I det här sammanhanget duger en grov indelning i 5 klasser – mycket stor, stor, medelstor, liten, mycket liten. En stor papill har vanligen en stor exkavation, som lätt kan misstolkas som en glaukomskada (Heijl & Mölder 1993). En liten papill har vanligen en liten eller ingen exkavation, och tidiga glaukomskador kan därför vara svåra att upptäcka. Vid

Bedömning av

papillens storlek är

fundamental vid

glaukomdiagnostik


analys av papillutseendet är det därför viktigt att inte koncentrera sig på exkavationen, utan i första hand bedöma nervfiberkantens (”brämets”) utseende, och om möjligt också det retinala nerv-fiberlagrets tjocklek (Fig. 1).

Ett säkert tecken på papillskada vid glaukom är en lokaliserad uttunning av nervfiberkanten, s.k. notch (Fig. 2). En sådan pa-pillförändring är förenad med en lokaliserad uttunning av det re-tinala nervfiberlagret i samma område.

Figur 1 En stor normal synnervspapill med en stor exkavation.

Det neurala brämet är jämnbrett och intakt.

Figur 2 Glaukomatös synnervspapill med notch (markerad med pil).


Mindre säkra tecken på papillskada vid glaukom är en generell uttunning av nervfiberkanten (förstorad exkavation). Papillstor-leken har här en avgörande betydelse. Ett mått som C/D-kvot har mycket litet värde om det inte sätts i relation till papillstorleken. Som mått vid longitudinell uppföljning har det samtidigt låg sen-sitivitet, varför man kan ifrågasätta om begreppet C/D-kvot över huvud taget skall användas.

Nervfiberkantens (brämets) bredd kan dock vara till hjälp i analysen. Den s.k. ISNT-regeln säger att den normala nervfiber-kanten är bredast nedtill (inferior - I) sedan upptill (superior - S), sedan nasalt (N) och den är smalast temporalt (T) (Jonas et al. 1988a). Avvikelser från denna regel skall väcka misstanke på glaukomskada, men är varken ett känsligt eller specifikt tecken på glaukom (Sihota et al. 2008).

Skillnad i exkavationens storlek mellan ögonen är ett observan-dum, men man måste först försäkra sig om att papillstorleken inte uppvisar samma sidoskillnad.

Ett vanligt fynd vid glaukom är en liten blödning, antingen i papillkanten eller på papillytan (Drance 1989). Sådana papill-blödningar är vanligare vid normaltrycks- än vid högtrycksglau-kom (Kitazawa et al. 1986). De är ofta snabbt övergående. Orsa-ken är oklar, men de är vanligare vid samtidig förekomst av dia-betes eller bruk av salicylpreparat (Grødum et al. 2002b; Soares

Papillblödning är

ett vanligt fynd vid

öppenvinkelglaukom

Figur 3 Glaukomatös papill med peripapillär atrofi. Papillkanten är

markerad med en pil.


et al. 2004). Även om papillblödningar förekommer i ögon utan glaukomsjukdom (Healey et al. 1998), bör de väcka misstanke om glaukom, speciellt om andra riskfaktorer föreligger (Diehl et al. 1990).

En felkälla vid papillbedömning kan vara att det vid kraftigt glaukomskadade papiller med peripapillär atrofi ibland är svårt att bestämma papillgränsen. Om den peripapillära atrofin av misstag räknas in i papillytan kan exkavationsgraden underskattas (Fig. 3). Peripapillär atrofi är vanligt vid glaukom, men fyndet är ospecifikt och ses ofta hos äldre personer utan glaukomsjukdom (Curcio et al. 2000), liksom vid andra tillstånd än glaukom, t.ex. kraftig myopi (Jonas et al. 1988b).

Det retinala nervfiberlagret

I ett tidigt skede av glaukomsjukdomen kan man ofta se en re-duktion av det retinala nervfiberlagret. Faktorer som underlättar bedömningen är klara medier, kraftig pigmentering och låg ålder. En generell minskning av nervfiberlagrets tjocklek är ofta svår att värdera. Begränsade defekter är lättare att se, antingen med direkt oftalmoskopi (rödfritt ljus underlättar) eller med hjälp av fundus-fotografering (Airaksinen & Nieminen 1985).

Undersökningstekniker

Oftalmoskopi

Trots utveckling av flera nya tekniker för analys av papill- och nervfiberlagertopografi, är oftalmoskopi och papillfotografering fortfarande viktiga undersökningar vid diagnostik av glaukom. De olika metoderna för fundusinspektion skiljer sig från varandra.

Direkt oftalmoskopi

Fördelar

Ger en bild med hög förstoring. Den överlägset bästa metoden för inspektion av det retinala nervfiberlagret, speciellt vid använ-dande av rödfritt ljus


Nackdelar

Monoskopisk bild

Indirekt oftalmoskopi

Fördelar

Lätt att se genom en liten pupill

Nackdelar

Låg förstoring Monoskopisk bild

Biomikroskopi

Fördelar

Hög förstoring, speciellt med 60D lins Stereoskopisk bild (kräver ibland dilatation)

Nackdelar

Kräver kornealmikroskop

Papillfotografering

Fotografering av synnervshuvudet är den viktigaste metoden för beständig dokumentation. Moderna metoder för topografisk ana-lys av papill eller retinalt nervfiberlager är under snabb utveckling, men det finns inga garantier för att framtida instrument kommer att vara kompatibla med dagens. Oavsett vilket instrument som används är det därför viktigt att åtminstone vid diagnostillfället skaffa fotografisk dokumentation av papillutseendet. Undantag kan vara vid mycket avancerad papillskada. Hos en helt exkaverad papill kan det vara omöjligt att upptäcka fortsatt skadeprogress.

Analog fotografering

Fördelar

Mycket hög bildkvalitet

Nackdelar

Tidskrävande Svårt att kontrollera resultatet

Om möjligt bör

papillen fotograferas,

när glaukom eller

okulär hypertension

upptäcks


Digital fotografering

Fördelar

Snabbt Omedelbar kontroll av resultatet Bildbearbetning lätt att utföra

Nackdelar

Bildkvaliteten inte alltid optimal, speciellt med äldre utrustning

Det råder delade meningar om vikten av stereoskopisk avbildning av glaukompapiller. Tveklöst kan den tredimensionella avbild-ningen underlätta bedömningen av papillexkavationen. Å andra sidan sker stereofotograferingen sällan med en fast stereobas, en möjlig felkälla i bedömningen.

Tekniker för papill- och nervfiberlageranalys

Scanning laser tomography

Vid denna undersökning används konfokal teknik för att med hjälp av laserljus göra multipla avbildningar av ögonbotten på olika skiktdjup. Avbildningarna sätts sedan samman till en tredimen-sionell bild. Den mest spridda av dessa instrument är Heidelberg Retina Tomograph (HRT) (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Tyskland). Detta instrument finns nu i version 3, som är bakåt-kompatibel med de föregående. I den senaste versionen används två olika program för analys av papillutseendet, Moorfields Regression Analysis och Glaucoma Probability Score (Fig. 4) Eftersom HRT analyserar papillexkavationens utseende, finns samma felkälla som vid oftalmoskopisk papillanalys – det finns en risk för överdiagnos-tik av glaukomskadan hos stora papiller, medan motsatsen gäller för små papiller.

GDxVCC och GDxECC

GDxVCC (Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, Ca, USA) analyserar det retinala nervfiberlagret med hjälp av laserljus. Vid ljusets pas-sage genom nervfiberlagret polariseras det, och det är förändring-en i polarisering som ligger till grund för beräkningen av nerv-


fiberlagrets tjocklek. Polarisering kan ske även i andra medier i ögat och i de nyare versionerna av detta instrument kompenseras för de förändringar av ljuset som kan ske genom passagen i fram-för allt hornhinnan (ändelsen VCC står för variable corneal com-pensation, ECC står för enhanced corneal compensation).

Figur 4 Utskrift från Heidelberg Retina Tomograph med Moorfields

regression analysis


Optical Coherence Tomography (OCT)

Det mest använda instrumentet av detta slag har varit Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin. Ca., USA). Det är tämli-gen allmänt spritt vid landets ögonkliniker eftersom det används vid diagnostik av retinala sjukdomar. Det finns flera nyare instru-ment på marknaden, men erfarenheten av dessa för glaukomdiag-nostik är idag begränsad. OCT bygger på interferometrisk analys av ljus som belyser näthinnan. På så vis kan de olika lagren i nät-hinnan åskådliggöras. Vid glaukomdiagnostik är det framför allt det retinala nervfiberlagret som är av intresse. Detta lager är dock tunt i förhållande till instrumentets upplösning. Instrument med högre upplösning är under utveckling.

Perimetri

Glaukomatösa förändringar i papill och nervfiberlager orsakar skador i ögats synfält. Tidiga skador uppträder oftast inom de centrala 20–30° av synfältet i form av sänkningar av känsligheten i ett visst område, t.ex. i den övre eller nedre nasala kvadranten, eller som bågformiga defekter i det övre eller nedre paracentrala området. Den mest centrala delen av synfältet är ofta intakt tills mycket sena stadier av sjukdomen. Reproducerbara, men något varierande synfältsdefekter inom samma area av synfältet är ett tillförlitligt tecken på glaukom, fr.a. om de överensstämmer med skador i papill och/eller nervfiberlager. Tidiga glaukomatösa syn-fältskador är nästan alltid lokaliserade (Fig. 5A). Ett diffust bort-fall som märks som en generell sänkning ovanpå de lokaliserade defekterna kommer oftast i senare stadier. Enbart diffust bortfall är nästan alltid orsakat av katarakt eller andra mediegrumlingar (Fig. 5B). När sjukdomen förvärras progredierar synfältsskadorna och i sena stadier återstår oftast bara en central rest; patienten får tunnelseende. I andra fall återstår endast en temporal skärva av synfältet, men i detta stadium testas sällan synfältet eftersom möj-ligheten att fixera inte längre finns.


Undersökningstekniker

Standard Automated Perimetry (SAP) bygger på Goldmann-peri-meterns principer med vita stimuli mot en vit bakgrund. Gold-mann-perimetern användes främst för kinetisk perimetri där sti-mulus manuellt förflyttas från periferi mot fixationspunkten. Sta-tisk perimetri, där stimuli visas i förutbestämda testlokalisationer, upptäcker glaukomatösa synfältskador på ett tidigare stadium än kinetisk perimetri (Aulhorn 1967; Heijl 1976; Johnson et al. 1979). SAP använder statiska stimuli. De två absolut mest använda peri-metrarna för SAP är Octopus (Haag-Streit, Bern, Schweiz) och Humphrey Field Analyzer (Carl Zeiss Meditec, Dublin. Ca., USA).

Kinetisk perimetri är inte känslig för tidiga till måttligt stora glaukomatösa synfältsdefekter och bör inte användas för glau-komdiagnostik. Datoriserad statisk perimetri är betydligt käns-ligare än kinetisk för att upptäcka glaukomatösa synfältsdefekter.

Andra typer av perimetri, s.k. selektiv perimetri, har utvecklats med målet att kunna upptäcka glaukomatösa defekter tidigare än med SAP, men det saknas evidens för att så skulle vara fallet (van der Schoot et al. 2010, SBU 2008). En typ av selektiv perimetri, High Pass Resolution Perimetry, även kallad Ringperimetri, är en svensk uppfinning och är relativt vanlig i vissa delar av landet.

Figur 5A Synfält med lokaliserat nedre nasalt bortfall orsakat av glaukom

Figur 5B Synfält med generellt nedsatt känslighet orsakad av katarakt


Ringperimetri behandlas därför i ett särskilt avsnitt i detta kapitel, se sid 42, som i övrigt främst handlar om test och analysprogram lämpliga för att upptäcka och följa glaukompatienter med Octo-pus- och Humphrey-perimetern.

Screening och tröskelprogram

Screeningprogram kan användas för att testa personer med liten misstanke om glaukom, t.ex. vid kontroll av individer med glau-komhereditet. Screeningprogram syftar till att snabbt och med hög specificitet testa om synfältet är normalt. Stimulusintensiteten i screeningprogram ska vara supraliminell, d.v.s. ljusstarkare än trös-kelvärdet hos normala ögon och stimuli skall därför förväntas vara synliga för alla med normala synfält. Screeningtest bör ha relativt få testpunkter koncentrerade inom de centrala 20–30°. Isolerade syn-fältsdefekter utanför 30° förekommer i princip inte vid glaukom. Det bör påpekas att en typ av selektiv perimetri, Frequency Doub-ling Perimetry (Carl Zeiss Meditec, Dublin Calif, USA), har ett screeningprogram med 17 testfält (lokalisationer) som uppvisat hög specificitet, 81–99%, och hygglig sensitivitet, 49–96%, med en testtid på mellan 30 och 60 sekunder per öga (SBU 2008). Glaskor-rektion och lappning behöver ej användas. Även om denna metod kanske bäst lämpar sig för synfältsundersökning utanför ögonsjuk-vården (t.ex. vid populationsscreening), så kan metoden användas även inom ögonsjukvården t.ex. för personer med positiv glaukom-hereditet.

Tröskelprogram används för att kvantifiera synfältet, vilket be-tyder att tidiga grunda defekter kan upptäckas. Tröskelmätande program är alltså lämpliga att använda vid stark misstanke på glaukom, eller på patienter med hög riskprofil, och vid uppfölj-ning av glaukompatienter för att mäta progress. Tröskelmätning innebär att gränsen mellan synliga och osynliga stimuli ska kart-läggas. Det är naturligtvis mer tidskrävande än screeningtest, men också känsligare för att upptäcka defekter.

De nya snabbare tröskelprogrammen i Humphrey-perimetern, SITA Standard och SITA Fast, är minst lika känsliga och specifika som de äldre mer tidskrävande tröskeltesten Full Threshold och

Ett snabbt screening-

test med god

specificitet är

lämpligt att använda

vid måttlig eller låg

glaukommisstanke,

som t.ex. när

hereditet föreligger

Tröskeltest är

känsligare och bör

alltid användas för

säker diagnos och

uppföljning


Fastpac. Tröskelvärdet i SITA Standard bestäms med större nog-grannhet än i SITA Fast (Bengtsson et al. 1997; Bengtsson & Heijl 1998), som därför är mindre tidskrävande än SITA Standard. SITA Fast är dock något svårare för patienter med ingen eller liten erfaren-het av tröskelmätande perimetri. Diagnostisk noggrannhet är ganska lika med de två SITA-programmen; studier har visat sensitivitet och specifi citet kring eller över 90% (Budenz et al. 2002; Pierre-Filho Pde et al. 2006). SITA Fast test uppvisar något större test-retest va-riabilitet än SITA Standard (Artes et al. 2002), vilket betyder att det är lite okänsligare för tidig progress än SITA Standard. Båda SITA-programmen fungerar bra i klinisk rutinpraxis, men det är lämpligt att bestämma sig för antingen det ena eller andra för att undvika programinducerad variabilitet som kan försvåra progressmätning.

Det nya snabba tröskelprogrammet i Octopus perimetern, Dy-namic Range, är lika känsligt som det äldre tidskrävande Normal Strategy. Octopus har även en extra snabb teststrategi kallad Ten-dency Oriented Perimetry (TOP). TOP är inget egentligt tröskel-test; det uppmätta tröskelvärdet kan aldrig bli bättre än det ålders-normala tröskelvärdet.

Det är möjligt att vid tröskelmätning välja olika testpunkts-mönster inom de centrala 30° av synfältet. Humphrey-perimeterns mest använda mönster är 24-2 där området inom de centrala 24° testas. Det är lite snabbare än det större 30-2 mönstret och har lite bättre specificitet, men något sämre sensitivitet (Heijl et al. 2008).

Tolkningar av synfältstest – Diagnos

En utskrift av ett enskilt synfältstest innehåller flera kartor och index (Fig. 6).

Sannolikhetskartor (Fig. 6D och 6F) påvisar som regel glau-kombetingade synfältsdefekter innan de blir tydliga i numeriska kartor (Fig. 6C och 6E) och gråskalan/färgskalan av uppmätta tröskelvärden (Fig. 6B). Den bästa tolkningshjälpen ger den sannolikhetskarta (Fig. 6F) som är korrigerad för både ålders-variation och generell sänkning. Denna karta visar defekternas lokalisation och utbredning, utan att störas av t.ex. katarakt. Andra index som är lämpliga för att upptäcka tidiga glaukomska-

Lämpliga testpunkts-

mönster är 30-2 eller

24-2 i Humphrey-

perimetern, G1/G2

eller 32 i Octopus.

Dessa program testar

inom de centrala 30°

(Humphrey-

perimetern 24-2

inom de centrala 24°)


dor i synfältet är Humphreys Glaucoma Hemifield Test (Fig. 6G), eller Octopus kumulativa defektkurva (Fig. 6H).

Globala synfältsindex, som Mean Deviation (MD), Pattern Standard Deviation (PSD), Visual Field Index (VFI) i Humphrey-perimetern, och Mean Defect (MD), Loss Variance (LV) i

Figur 6 ”Single Field Analysis” av synfältstest med Humphrey-peri-

metern (vänster) och ”Seven-in-One” med Octopus-perimetern (höger)

Figur 6 A Numeriska uppmätta tröskelvärden

Figur 6 B Gråskala eller färgskala av uppmätta tröskelvärden.

Figur 6 C och E Avvikelse från åldersnormala tröskelvärden.

Figur 6 D och F Sannolikhetskarta som markerar testpunkter med


Octopus-perimetern, är inte lämpade för att ställa diagnos.Pålitlighetsparametrarna Falska Positiva svar (FP), Falska Nega-

tiva svar (FN) och Fixation Loss (FL) (Fig. 6I) är tänkta att visa hur väl patienten klarat av perimetrin. FP-svar visar att patienten tryckt för mycket på svarsknappen, d.v.s. att vederbörande svarat även om

signifikant reduktion från det åldersnormala tröskelvärdet efter

korrektion av generell sänkning av tröskelkänsligheterna

Figur 6 G Humphrey – Glaucoma Hemifield Test

Figur 6 H Octopus – kumulativ defektkurva

Figur 6 I pålitlighetsindex, d.v.s antal eller andel falska positiva och

falska negativa svar


inget stimulus visats. Idag sätts en övre gräns för tillförlitlighet på 15%. Denna gräns är baserad på data från en stor normalpopula-tion (n≈330) (Bengtsson & Heijl 2000). Synfält med mer än 15% FP-svar anses ej bedömbara. I sådana fall behöver patienten nya el-ler ändrade instruktioner om hur testet går till. Hög andel FN-svar kan betyda att patienten inte svarat på synliga stimuli, men metoden för att mäta FN-svar fungerar inte när patienten har synfältsdefekter (Katz & Sommer 1988; Bengtsson & Heijl 2000). Vi ska således inte fästa avseende vid hög andel FN-svar hos glaukompatienter. Friska ögon med normala synfält ska däremot inte uppvisa många FN-svar.

Sannolikhetskartor, särskilt de som är korrigerade för generella sänkningar, oftast orsakade av katarakt, ger värdefull informa-tion om utbredning och lokalisation av synfältsdefekter. Dessa benämns ”pattern deviation probability map” (eng.) eller ”möns-teravvikelse” (sv.)(Humphrey) eller ”corrected probability map” (Octopus).

Uppföljning – tolkningar av synfältstest – progress

Det behövs oftast flera synfält för att med säkerhet kunna bedöma progresshastighet eller avgöra om synfältsprogress har skett. Glau-komatösa synfält har större test-retest variabilitet än friska synfält, d.v.s. reproducerbarheten är sämre vid glaukom. Den relativt storatest-retest variabiliteten förklarar varför det krävs ett antal test för att med godtagbar noggrannhet kunna avgöra om progress har skett. Stora plötsliga förändringar är ovanliga vid glaukom om vi inte testar synfältet mycket sällan.

Det är naturligtvis möjligt att subjektivt bedöma om synfältet försämras genom att bläddra i högar med utskrifter, eller skrolla på en datorskärm. Tyvärr är detta en okänslig metod, som också uppvisar stor variation mellan olika bedömare (Viswanathan et al. 2003). Både Humphrey- och Octopusperimetern har inbyggda program som underlättar tolkningen av synfältsserier.

Det finns i huvudsak två typer av inbyggd progressanalys i peri-metrarna: ”event”analyser, som visar om progress har skett samt trendanalyser, som kvantifierar och visar progresshastigheten.

Glaukomdiagnos med

synfält underlättas av

Glaucoma Hemifield

Test (Humphrey-

perimetern) eller

av den kumulativa

defektkurvan

(Octopus-

perimetern).

Glaukomsynfält med

höga procentsatser

FN-svar skall inte

kasseras, men synfält

med mer än 15%

falska positiva svar

(FP) är inte pålitliga.


Eventanalyser

I Humphrey-perimeterns Glaucoma Change Probability Maps (Fig. 7). flaggas testpunkter (trianglar) som försämrats signifikant (p<5%), d.v.s. testpunkter som försämrats mer än vad som för-väntas av den slumpmässiga test-retest variabiliteten.

Eftersom vi testar tämligen många punkter i synfältet och varje testpunkt har 5% risk att bli falskt flaggad, finns det risk att analy-sen visar progress, även om det bara råkar bero på slumpen. Skulle samma trianglar återkomma i två konsekutiva synfält kan vi vara mer säkra på att det skett en försämring, och skulle de återkomma i tre eller fler konsekutiva test så är vi betydligt mer säkra. Därför visas olika trianglar, vita vid första gången, svart/vita vid andra tillfället, och helsvarta vid tredje eller fler återkommande tillfäl-len. Vidare tillämpas den regel som användes i Early Manifest Glaucoma Trial (Leske et al. 1999) för att mäta progress: ett text-meddelande om ”possible progression” visas när det föreligger tre eller fler svartvita trianglar, och ”likely progression” visas när det finns tre eller fler helsvarta trianglar.

Figur 7 Humphrey-perimeterns eventanalys: kartan längst till höger

kallas ”Glaucoma Change Probability Map” och visar trianglar i

signifikant försämrade testpunkter. Trianglarna har olika utseende,

svarta trianglar betyder att signifikant försämring har flaggats i tre

konsekutiva test.

Event-analyser

används för

att upptäcka

synfältsprogress

och signifikant

försämrade punkter

(Humphrey-

perimetern)


Trendanalyser

Ett globalt index, som sammanfattar resultatet av ett synfältstest och plottas över tid kan visa trenden av synfältsutvecklingen. I Humphrey-perimetern finns ett index som kallas för ”mean de-viation” (MD), som med en siffra sammanfattar medelvärdet av avvikelser från det normala ålderskorrigerade känsligheten i alla testade punkter. Motsvarande index i Octopus benämns ”mean defect” (MD), och beskriver differensen mellan medelsensitivite-ten och det ålderkorrigerade normala synfältet. Under antagan-de att progressen är linjär beräknas en koefficient som visar hur mycket synfältet (MD) försämras per år, detta är ett mått på ”rate of progression” (Fig.8). Rate of progression varierar mycket bland glaukompatienter. Kännedom om rate of progression hjälper oss att skatta om det verkar föreligga någon risk för patienten att ut-veckla allvarligt synhandikapp under sin livstid, eller om progres-sen är långsam och det verkar osannolikt att patienten någonsin kommer att få allvarliga besvär av sitt glaukom. Rate of progression är en viktig faktor vid skötsel av glaukompatienter , se Progress-hastighet sid 61.

Figur 8 Rate of progression med det globala MD-indexet över tid med

Humphrey-perimetern (vänster) och med Octopus-perimetern (höger).

Ögat som är testat med Humphrey tappar totalt 0,5 dB/år av sin ålder-

korrigerade medelkänslighet och ögat som är testat med Octopus ökar

sin medeldefekt med 1,5 dB/år d.v.s. progredierar 3 gånger snabbare.


Det finns andra globala index som är baserade på spridningsmått, t.ex. standard deviation och varians (Pattern Standard Deviation i Humphrey och Loss Variance i Octopus). Båda perimetrarna till-handahåller grafer med dessa index liknande dem som visas för MD, men de anger inte rate of progression. De visar förloppet av intra-test spridning av uppmätta tröskelkänsligheter och har inget linjärt förlopp. Standard deviation/varians är mycket liten i både normala och nästan blinda synfält. Trendanalys av dessa index torde inte tillföra något till bedömning av progresshastighet.

I Humphrey-perimetern finns ett nytt globalt Visual Field Index (VFI), (Fig. 9). VFI är betydligt mindre känslig än MD för effekter av ökande katarakt, vilket är en fördel. I Octopus-perimetern finns det två nya index, ”diffuse defect” (DD) och ”abnormal response area” (ARA) som även kallas ”Local Defect”. Båda dessa index an-vänds för att beskriva trender, DD visar utvecklingen av det diffusa synfältsbortfallet över tid och är kataraktkänsligt. ARA, som visar utvecklingen av lokala defekter över tid, slutar fungera när lokala defekter utgör mer än 50% av det totala synfältet. ARA korrelerar väl till Loss Variance och är alltså inte linjärt över tid.

Figur 9 Rate of progression med Humphrey-perimeterns nya VFI.

VFI uttrycks i procent av ett ålderkorrigerat normalt synfält, d.v.s. 100%

är ett normalt synfält och 0% ett perimetriskt blint synfält. I detta

exempel kan vi se att patienten hade tappat 20% (VFI = 80%) och var

64 år gammal när glaukomsjukdomen upptäcktes. Med nuvarande

behandling tappar patienten 3,6% av sitt synfält varje år och har nu,

vid en ålder av 72 år, cirka 60% kvar. Fortsätter trenden kan vi se att

patienten, vid 77 års ålder, kommer att ha ungefär 40% kvar.

Trend-analyser

används för att

kvantifiera och

mäta hastighet av

synfältsprogress

(rate of progression).

Octopus-användare

använder lämpligen

MD över tid för

att skatta rate

of progression,

Humphrey-användare

använder lämpligen

MD eller VFI över tid

för att skatta rate of

progression


Trendanalyser är på sätt och vis viktigare än eventanalyser. Glau-kom definieras som en progressiv sjukdom, vilket betyder att vi kan förvänta oss att finna progress hos de flesta glaukompatienter om de följs tillräckligt länge och testas med någorlunda känsliga metoder för att mäta progress. Med trendanalyser kan vi identifiera patienter som progredierar snabbt och behöver extra uppmärksam-het och intensifierad behandling. Vi kan också se vilka som verkar ha ett långsamt förlopp där behandlingen fungerar tillfredställande och kontroller kan glesas ut. Eventanalyser kan dock upptäcka progress tidigare än trendanalyser och är därför värdefulla hos ny-upptäckta glaukompatienter. Stora och plötsliga förändringar är mycket sällsynta vid glaukom och beror oftast på något annat, t.ex. stroke eller retinal kärlocklusion. Både event- och trendanalyser påverkas naturligtvis av en sådan synfältsskada och kan inte sär-skilja den från glaukom. Vid plötslig och stor förändring av syn-fältsskadan bör därför undersökaren misstänka annan sjukdom och, beroende på patientens tillstånd, skapa ny synfältsbaseline för att kunna följa fortsatt glaukomprogress. Event- och trendanalyser kompletterar varandra. Analyserna inkluderar samma synfältstest och perimetrarna tillhandahåller dessa analyser.

High-pass resolution (”Ring”) perimetri

Ring-perimetri introducerades 1987 (Frisén 1987). Målsättning-en var att finna en testmetod som var korrelerad till gangliecells-tätheten i näthinnan på ett tydligare sätt än konventionell peri-metri. Undersökningen hade också fördelen att vara snabb och patientvänlig. Med utvecklingen av SAP mot kortare undersök-ningstider har dock skillnaden i testtid mellan Ring-perimetri och konventionell perimetri utjämnats.

Testet använder sig av ett ringformat objekt – därav namnet – med låg kontrast (high-spatial-frequency-filtered). Objektens storlek varieras under undersökningen. Resultatpresentationen är rättfram, ju mindre ringar, desto bättre synfunktion. I ett nor-malt synfält är ringarna i centralt belägna testpunkter små, medan ringarna blir successivt större mer perifert. Avvikelse från denna förväntade progression är onormal. Till hjälp finns olika indices


på samma sätt som vid SAP. Global Deviation är ett mått på den totala åldersrelaterade avvikelsen (motsvarar Mean Deviation i Humphrey-perimetern). På samma sätt motsvarar Local Deviation Humphrey-perimeterns Pattern Standard Deviation och Octopus Loss Variance. Någon motsvarighet till Glaucoma HemifieldTest finns dock inte. Däremot finns i den äldre Ring-versionen en instrumentell bedömning huruvida synfältet är normalt eller inte. Något motsvarande finns inte i den nyare Windows-base-rade Ring-versionen. För longitudinell uppföljning kan man på samma sätt som vid SAP skriva ut en serie av synfält, och också få en plot av Global Deviation över tiden. Ring-perimetern saknar dock de nyare och mer detaljerade metoderna för bedömning av glaukomprogress, som man återfinner i framför allt Humphrey-perimetern.

Enligt några studier (Martinez et al. 1995; Chauhan et al. 1999; Sample et al. 2006) är resultaten med Ring-perimetern jämförbara med SAP när det gäller förmågan att upptäcka tidig glaukomskada liksom progress av befintlig glaukomskada. Stora studier saknas.

Intraokulärt tryck och tonometri

Att ögontrycket har betydelse för utveckling (Kass et al. 2002) och progress ( Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group 1998a och 1998b; Heijl et al. 2002) av glaukom är numera helt accepterat. Ju högre tryck desto högre risk att insjukna respek-tive progrediera. All behandling syftar till att sänka ögontrycket. Tryckmätning ingår därför alltid i undersökningen både inför diagnossättande och vid uppföljning av individer med misstänkt eller definitivt glaukom.

Normalt ögontryck

Ur funktionell synvinkel är alla trycknivåer som inte ger upphov till skador ”normala”, men eftersom nivån som ger upphov till skador varierar mellan olika individer är det ofta inte möjligt att vid ett enstaka tryckmätningstillfälle säkert avgöra om trycket är


normalt eller inte. Till grund för det kliniskt mindre relevanta gränsvärdet 21 mmHg ligger åtskilliga populationsstudier, i vilka medeltrycket hos den vuxna befolkningen ligger kring 16 mmHg och har en standardavvikelse på 2,5 mmHg (Shiose 1990). Emel-lertid är trycket inte normalfördelat efter 40 års ålder, utan det finns en skevhet mot högre värden. Eftersom glaukom kan ut-vecklas vid alla trycknivåer, kan tryckmätning ensamt inte använ-das för screening av glaukom, men en hög trycknivå motiverar större uppmärksamhet.

Barn har lägre ögontryck än vuxna. Trycket är 6–8 mmHg hos nyfödda och ökar med omkring 1 mmHg vartannat år till 12 års ålder (European Glaucoma Society Guidelines 2008, s 61). Trycket hos friska personer är ganska stabilt eller ökar något med ökande ålder (Gabelt et al. 2005), kanske någon millimeter per tio-års-period efter 40 års ålder (Martin 1992).

Ögontrycksvariationer

Ögontrycksmätningen ger enbart en ögonblicksbild av det för stunden aktuella trycket i ögat och ögontrycket varierar över tiden. Dygnsvariationerna är proportionella till ögontryckets höjd (Bengts-son & Heijl 2005b). I de flesta studier är variationen 6 mmHg el-ler lägre hos normala individer (Shields 2005), medan obehandlade patienter med förhöjt ögontryck i medeltal har en större spridning. Värdet av kunskap om tryckvariationers storlek är tveksamt.

För att få en uppfattning om det obehandlade ögontrycket är det lämpligt med upprepade tryckmätningar före behandling. Eftersom kroniskt öppenvinkelglaukom är en sjukdom med, i de flesta fall, långsamt förlopp är detta i regel möjligt. Då trycket varierar över dyg-net kan det vara av värde med flera mätningar vid olika tidpunkter. Det rekommenderas då att notera klockslag vid tryckmätningen, inte minst för att ha att jämföra med vid kommande undersökningar.

Faktorer som påverkar ögontrycket

Många faktorer påverkar ögontrycket:1. Yttre tryck; t.ex. ögonlockshållande, ögonlocksknipande eller

babyskrik (ökar).


2. Episkleralt ventryck; t.ex. valsalvamanöver eller krage och slips som sitter åt (ökar).

3. Position; blickriktning uppåt eller nedåt ökar ofta trycket nå-got. I liggande eller tillbakalutad position är trycket högre jämfört med sittande (Anderson & Grant 1973; Krieglstein et al. 1976; Jain 1976). Ännu högre är det vid huvudstående (Weinreb et al. 1984).

4. Upprepade mätningar under kort tid (sänker).5. Vissa droger; LSD höjer, medan alkohol och cannabinoider

sänker.6. Hjärtcykeln; orsakar s.k. okulära pulsationer (eng. ocular pulse

amplitude, OPA). Dessa är vanligen 1–2 mmHg, även om större skillnader mellan diastole och systole förekommer.

7. Generell anestesi; till barn används ofta fluorerade kolväten som sevofluran och halotan (inhalationsanestetika) som sänker ögontrycket, eller ketamin (bl.a. för intramuskulärt bruk) som ökar. Lustgas får inte användas i efterförloppet efter ingrepp där intravitreal gas givits, eftersom lustgas kan diffundera in i slutna hålrum och tillsammans med intravitreal gas orsaka massiv tryckförhöjning (Yang et al. 2002; Åström et al. 2003).

Metoder

All tryckmätning (tonometri) för kliniskt bruk görs utanpå ögat och är alltså en skattning av det verkliga intraokulära trycket. Det finns idag fyra principiellt olika metoder att använda vid mätning. Klassiskt skiljer man på indentations- och applanations-tonometri,som båda deformerar hornhinnan genom att en yttre kraft an-bringas. Vid indentation deformeras hornhinnan genom intryck-ning, vid applanation genom utplaning. I många instrument kombineras de två principerna. På senare tid har tillkommit in-strument baserade på ytterligare två principer. I engelsk litteratur kallas de ”contour-matching” respektive ”rebound” tonometri. En utmärkt översikt över tryckmätningsmetoder är nyligen publice-rad i Survey of Ophthalmology (Kniestedt et al. 2008).


Goldmanns applanationstonometer

Goldmanns applanationstonometri i spaltlampemikroskopet är fortfarande standardmetoden och det är gentemot denna metod som alla nya tryckmätare jämförs (ISO 1997; ISO 2009). Den baseras på Imbert Ficks lag, P=F/A (P; tryck, F; kraft, A; area). I tryckkonen som har en diameter på 3,06 mm finns ett prisma som delar den fluoresceinfärgade tårfilmen i två halvcirklar. För-storingen i mikroskopet samt vernieravläsning av halvcirklarnas innerkanter bidrar till Goldmannmetodens precision.

Tillvägagångssätt vid ögontrycksmätning med Goldmanns

applanationstonometer

1. Patienten undersöks sittande i spaltlampemikroskopet. 2. Om höggradig astigmatism saknas, sätts tryckkonen in i sin

hållare så att det lilla vita strecket på hållaren sätts mot 0 eller 180 graders-markeringen på tryckkonen.

3. Använd 10x förstoring, blått ljus, bred spalt och ha spaltlam-peljuset från sidan i en vinkel så att belysningen på tryckkonen blir maximal.

4. För att bedöva ögats ytskikt och färga tårfilmen används van-ligtvis en kombinationsdroppe. Alternativt används bedöv-ning och färg var för sig.

5. Ställ in tonometerratten på 10 mmHg.6. För tryckmätaren mot ögat så att tryckkonen kommer i kon-

takt med hornhinnan.7. Justera mikroskopet i höjdled så att de två halvcirklarna ses

likstora genom mikroskopets okular. Justera kraften med rat-ten på kraftgivaren så att innerkanterna av de två halvcirklarna precis nuddar varandra (Figur 10).

8. Avläs siffran på tonometerratten och multiplicera med 10 för att få ögontrycket uttryckt i mmHg.

Felkällor

Fluoresceinmängd

För mycket fluorescein i ögat ger breda ringar och ett falskt för högt tryck mäts. För lite ger tunna ringar och ett falskt för lågt tryck.


Olikstora halvcirklar

Felaktig inställning i höjdled, dvs. då konen inte är centrerad ger olikstora halvcirklar, vilket medför att den undanträngda volymen ökar och ett falskt för högt ögontryck mäts.

Hornhinnetjocklek (eng. central corneal thickness, CCT)

Tjock hornhinna medför att man mäter ett falskt för högt tryck och tunn hornhinna ett för lågt.

Hornhinneödem

Hornhinneödem ger visserligen tjockare hornhinna men medför också att hornhinnan får en annan konsistens och blir mer ”svam-pig”. Det sistnämnda har större betydelse och falskt för lågt ögon-tryck mäts (Whitacre & Stein 1993).

Hornhinnekurvatur

Ökad brytkraft medför falskt för högt ögontryck och vise versa. En tumregel som används är att 3 dioptriers ändrad brytkraft medför en ändring i ögontryck av cirka 1 mmHg.

Astigmatism

Vid hög (>3D) korneal astigmatism rekommenderas att rotera tryckkonen så att minuscylinderns axel ställs mot den röda marke-ringen på hållaren (43 grader). Ett enklare sätt är att mäta två tryck, ett horisontellt och ett vertikalt och ta medelvärdet av de två.

Trycket i ögat högre Trycket i ögat sammasom på tonometern

Korrekt

Innerkanter gränsar till varann

Trycket i ögat lägre

Figur 10 Ringarna vid Goldmann-tonometri


Refraktiv kirurgi

Metoder som används för korrigering av närsynthet genom modi-fiering av hornhinnan, t.ex. radiär keratotomi, PRK, LASIK och LASEK, ger alla efter behandling upphov till varierande grad av underskattning av trycket (Rosa et al. 1998; Jóhannesson accep-terad 2010).

Reproducerbarhet

Mätresultatet varierar vid upprepade mätningar på samma in-divid. Om samma operatör mäter två gånger på samma individ varierar mätresultatet 2 mmHg eller mer i 8% av fallen. Motsva-rande siffra för två olika operatörer är 40% (Thorburn 1978).

Perkins tonometer

Handhållen Goldmann-variant att använda i såväl liggande som sittande.

”Luftpuff” (eng. noncontact tonometry, NCT)

En ökande luftström planar ut hornhinnan. Används utan anes-tesi. Mätningarna är så kortvariga att de okulära pulsationerna har betydelse. Bland nackdelarna märks också en större variabilitet.

Ocular response analyzer (ORA)

Vidareutveckling av ”luftpuff-tonometri” som också mäter kor-neal hysteres, som i detta sammanhang beskriver hornhinnans viskoelastiska egenskaper.

Tonopen

Handhållet instrument som anbringas mot hornhinnan, sam-tidigt som en central kolv applanerar densamma. Den kraft som krävs för att hålla den centrala kolven i samma nivå som fotplat-tan är relaterad till ögontrycket.

Dynamic contour tonometry (DCT)/Pascal®

Uppges vara mindre beroende av hornhinnans egenskaper. DCT liknar Goldmanninstrumentet i sin utformning och sätts på bio-mikroskopet. Konen följer hornhinnans kontur och den centrala


sensorn avlastas ovidkommande krafter. Trots att det diastoliska ögontrycket mäts tenderar trycket att skattas högre än av Gold-mann-tonometern. Skillnaderna är större vid lägre trycknivåer (Schneider & Grehn 2006; Jóhannesson et al. 2008). Trycket re-gistreras kontinuerligt; därigenom kan man följa de okulära pulsa-tionerna För många är tekniken mer svåranvänd jämfört med andra tryckmätningstekniker (Chihara 2008; Jóhannesson et al. 2008).

Rebound tonometry/Icare®

Handhållet, portabelt instrument som mäter trycket genom att en mycket tunn pistong skjuts ut ur en magnetisk hållare och studsar mot hornhinnan. Förändringen i hastighet då pistongen studsar tillbaka är relaterad till ögontrycket. Mäter i medeltal högre tryck jämfört med Goldmann (ElMallah & Asrani 2008; Jóhannesson et al. 2008). Används utan anestesi. Detta samt metodens relativa enkelhet har gjort att den snabbt blivit populär inom barnsjuk-vården. Gravitationskraften medför dock att nuvarande instru-ment ej kan användas på liggande individer.

Hornhinnetjocklek och pakymetri

Hornhinnetjockleken påverkar resultatet av ögontrycksmätningen (Goldmann 1959; Doughty & Zaman 2000). En tunn hornhinna ger ett falskt för lågt tryckvärde och anses också medföra ökad risk för att utveckla glaukom (Gordon et al. 2002). I en metaanalys (Doughty & Zaman 2000) ger 10% avvikelse från medeltjockleken, 544μm (ultraljudspakymetri), en tryckskillnad på 3,4 mmHg hos friska individer. Enligt en annan modell, Dresden correction table, baserad på 125 kannulerade ögon, justeras erhållet applanations-värde med 1 mmHg för varje 25μm avvikelse från 550 μm (Kohl-haas 2006). Variationen mellan olika studier är dock betydande. De många formler som finns för att korrigera tryckvärdet för horn-hinnetjocklek bör därför användas med stor försiktighet.

Det finns många metoder att mäta hornhinnetjockleken, men ultraljudspakymetri är vanligast vid glaukomfrågeställning. Nya instrument som inte bara mäter hornhinnetjocklek utan också

Goldmannmetoden

är fortfarande

standardmetod för

tryckmätning

Undvik frekvent byte

mellan metoder

Mätning av

hornhinnetjocklek

är en enkel under-

sökning som kan

göras med god

precision


åskådliggör hornhinnan genom topografisk och tomografisk av-bildning, t.ex. Orbscan® eller Scheimpflug-kamera, kan också an-vändas. Mätresultaten är dock inte helt jämförbara.

Hornhinnan är tunnast centralt och blir tjockare i periferin. Om inte annat anges avses central hornhinnetjocklek (eng. central cor-neal thickness, CCT). Hos vuxna, vita personer förefaller hornhin-netjockleken vara tämligen stabil under livet (Doughty & Zaman 2000). Ur glaukomsynpunkt räcker det därför att utföra en mät-ning, försåvitt man inte har anledning att misstänka kornealödem.

Metoder

Ultraljudspakymetri

Många olika instrument finns. Genom att hålla en ultraljudssond mot hornhinnan mäts tidsskillnaden mellan ekon från hornhin-nans främre och bakre yta. Tidsskillnaden är direkt relaterad till hornhinnetjockleken.

Fördelar

LättanväntVanligen portabelt instrument

Nackdelar

Droppanestesi nödvändigSonden måste rengöras mellan patienter

Orbscan® (”slit-scan”-pakymetri)

Avbildningsmetod. Mätningen medieras av en datastyrd mjukva-ra som kontrollerar ett projicerande (slit-scan) och reflekterande (placido) system, vilket ger avbildning av såväl hornhinnans fram- som baksida och därmed både kurvatur och hornhinnetjocklek.

Fördelar

Ingen anestesi krävsIngen sond att rengöra

Nackdelar

Patenten måste fixeraIcke-portabelt dyrare instrument

Hornhinnetjockleken

är av större

intresse vid okulär

hypertension än vid

manifest glaukom


En grov indelning i t.ex. tunn, normal eller tjock hornhinnaär ibland av värde, f.f.a. vid omhändertagandet av personer med okulär hypertension. Sannolikt finns det större anledning att be-handla okulär hypertension hos personer med en tunn hornhinna jämfört med en tjock. Däremot har mätningen tveksamt värde i ögon med manifest glaukom, eftersom skadeutvecklingen i sig redan visat att trycket är för högt och bör sänkas

En enkel tumregel är att en tunn hornhinna är <500μm och en tjock >600μm

Framtid

Resultaten av OHTS-studien (Kass et al. 2002) och refraktionskirur-gins expansion har medfört att det i dag finns ett stort intresse för forskning rörande ögats biomekaniska egenskaper. Fler parametrar än hornhinnetjocklek påverkar tryckmätningen. Instrument som kan mäta okulära pulsationer samt viskoelastiska egenskaper i horn-hinnans finns redan på marknaden, men deras kliniska relevans är oklar.

Gonioskopi

Metoder

Vid undersökning av kammarvinkeln i spaltlampemikroskopet används indirekt gonioskopi. Det finns två huvudtyper av indi-rekt gonioskopi: statisk gonioskopi och dynamisk (indentations-) gonioskopi. Undersökning av kammarvinkeln skall alltid ske i ett mörkt rum med användande av smalast möjliga ljusspalt.

Statisk gonioskopi

Detta är den mest använda undersökningsmetoden. Den utförs med Goldmann-gonioskop eller någon av dess varianter. Gonio-skopi-linsens anläggningsyta mot kornea är stor.

Fördelar

Mycket god bildkvalitetEnkel att lära sig


Alla personer med

okulär hypertension,

misstänkt glaukom

eller manifest

glaukom skall

undersökas med

van Hericks test

för att bedöma

kammardjupet

Om det perifera

kammardjupet

understiger halva

kornealtjockleken,

eller om det

finns andra skäl

att misstänka

trångvinkelglaukom,

bör gonioskopi

utföras

Nackdelar

Kontaktvätska måste användasIndentering ej möjlig

Dynamisk gonioskopi

Detta är den lämpligaste metoden för rutinbruk men är svårare att lära sig bemästra. Man använder en 4-spegellins som har en liten kontaktyta mot kornea.

Fördelar

Ingen kontaktvätska behövsIndentering möjlig

Nackdelar

Lätt att applicera för hårt tryck mot kornea varvid bildkvaliteten försämras och en sluten kammarvinkel oavsiktligt kan öppnas

I de flesta fall fungerar de båda metoderna lika bra. Det finns dock vissa tillstånd vid vilka indentationsgonioskopi nästan är en förutsättning för korrekt diagnos, framför allt vid förekomst av platåiris.

Figur 11 Olika gonioskopiska öppningsgrader.


Figur 12 Bestämning av perifert kammardjup med van Hericks test.

I detta fall uppgår det perifera kammardjupet till mer än halva korneal-

tjockleken.

Bedömning av kammardjup med van Hericks metod

Van Hericks test är ett snabbt och enkelt sätt att värdera djupet av främre kammaren (Van Herick et al. 1969). Rätt utförd (mörkt rum, minimal ljusspalt, inget ljus in genom pupillen) är det en utmärkt metod som kan ersätta gonioskopi hos ögon med nor-malt kammardjup och där inga misstankar om trångvinkelglau-kom föreligger (trycktoppar, värk o.d.). Om det perifera kammar-djupet understiger halva hornhinnetjockleken bör gonioskopi utföras, och om det understiger en fjärdedel av hornhinnetjock-leken måste gonioskopi utföras åtminstone någon gång under ut-redningens gång.


Tabell: Uppskattning av kammardjup enligt van Herick

Perifert kammardjup (jämfört med kornealtjockleken) Grad (Shaffer)

≥ ½ 4

¼ till ½ 3

¼ 2

<¼ 1

0 0

Websidan www.gonioscopy.org innehåller allt man behöver veta om gonioskopi och rekommenderas varmt.

P R I N C I P E R V I D H A N D L Ä G G N I N G AV G L A U K O M 55

PRINCIPER VID HANDLÄGGNINGAV GLAUKOM

4

Att ställa diagnos

Att fastställa glaukomdiagnosen är i många fall en rättfram pro-cess, med både papill- och synfältsförändringar typiska för glau-kom och ofta med ett förhöjt ögontryck. I en del fall kan dock diagnosen vara svår eller till och med omöjlig att ställa. Faktorer som kan försvåra diagnostiken kan vara:1. Avvikande papillutseende (oftast en mycket liten eller en myck-

et stor papill)2. Papillanomali (t.ex. hypoplasi, myopi, papilldrusen)3. Grumliga medier4. Oförmåga att utföra synfältsmätning (barn, dementa, mycket

gamla)5. Genomgångna ögonsjukdomar (t.ex. kärlocklusioner i nät-

hinnan)

Det vanliga är dock att kombinationen av synnervs- och synfälts-skada bekräftar diagnosen, ofta underbyggd av ett förhöjt intra-okulärt tryck. För en helt säker glaukomdiagnos kan man kräva att skadan är progressiv. I klinisk verksamhet kan man inte tilläm-pa denna princip, eftersom det tar lång tid att fastställa progress.

Synnervsskada med normalt synfält

Om papillen bedöms vara glaukomskadad trots att en synfältsun-dersökning utfaller normalt, bör man fundera på följande:1. Är papillen (och papillexkavationen) onormalt stor? Det är en

vanlig orsak till överdiagnostik av glaukom (Heijl & Mölder 1993). Finns det övertygande lokaliserade papillfynd, t.ex. notchbildning eller randstående exkavation?

I de allra flesta fall

baseras glaukom-

diagnosen på

både papill- och

synfältsskador


2. Är synfältsundersökningen tillförlitlig? Detta diskuteras i syn-fältskapitlet. Hög andel falska positiva svar (FP) ger opålitliga synfältsresultat, medan en hög andel falska negativa svar (FN) inte indikerar ett opålitligt synfält i glaukomögon.

Glaukom kan förekomma utan att synfältsresultatet avviker från det normala. Fastställandet av sådant ”pre-perimetriskt” glaukom kan vara svårt och bygger helt på värdering av papillens och/el-ler nervfiberlagrets utseende. Naturligtvis är inte det intraokulära trycket oväsentligt i sammanhanget. Om trycket är förhöjt ökar sannolikheten för glaukom.

En stor papill har vanligen en stor exkavation; en liten papill har vanligen en liten exkavation. Bedömning av papillstorleken är därför fundamental vid glaukomdiagnostik.

Om man är osäker om glaukom föreligger, kan man hos de fles-ta patienter avvakta och följa utvecklingen, möjligen med undan-tag av unga personer eller dem med ordentligt förhöjt ögontryck. Om det intraokulära trycket är normalt eller endast lätt förhöjt finns det särskilt stor anledning att avvakta med behandling.

Synfältsskada med normal synnerv

Vid analys av synfältsresultat är det viktigt att tänka på att det inte finns något synfältsutseende som är helt patognomont för glaukom. Bågformade nasala defekter som respekterar den nasala horisontala meridianen är naturligtvis nästan alltid orsakade av glaukom, speciellt om det finns i både övre och nedre synfälts-halvan, men inte heller sådana synfält kan med absolut säkerhet kopplas till glaukomsjukdom.

Om synfältet har förändringar överensstämmande med glaukom-betingad skada men synnerven ser normal ut, bör man fundera på följande:1. Är papillen ovanligt liten? Är i så fall exkavationen oproportio-

nerligt stor i förhållande till papilldiametern? En liten papill har normalt en liten exkavation eller ingen exkavation alls, och även en liten exkavation kan vara förenlig med glaukomskada.

2. Finns tecken på papilldrusen eller andra papillanomalier?


3. Finns det tecken på aktuell eller tidigare näthinnesjukdom? 4. Är ögat gravmyopt? Vita atrofiska områden i sådana ögon mot-

svaras av absoluta synfältsdefekter.5. Går det att analysera det retinala nervfiberlagret? Om förhål-

landena är gynnsamma kan skador i nervfiberlagret ibland upptäckas även om papillen ser normal ut.

6. Är medverkan vid synfältsprövningen god? – se ovan och i syn-fältskapitlet.

7. Har undersökningen utförts med totalt felaktig korrektion t.ex. +3 istället för –3? Detta ger en allmän nedsättning av känsligheten.

8. Finns det uttalade förändringar i ögats medier, t.ex. katarakt? Katarakt ger ej upphov till lokaliserade synfältsdefekter (Hay-ashi et al. 2001), utan ger en allmän nedsättning av känslig-heten.

9. Om man kan påvisa en relativ afferent pupilldefekt med swing-ing flash test stöder detta en neuronal skada. Vid asymmetrisk synnervspåverkan, oavsett orsak, ser man ofta en relativ affe-rent pupilldefekt i det skadade eller mest skadade ögat. Efter-som glaukom sällan är strikt symmetrisk, gäller detta även vid bilateral sjukdom (Kalaboukhova et al. 2007).

Instrumentell undersökning av papilltopografioch nervfiberlagertjocklek

Undersökning av strukturella förändringar i papillens eller det re-tinala nervfiberlagrets utseende är som tidigare nämnts (se sid 25) av stort värde vid diagnostik och/eller uppföljning av glaukom. Datoriserade undersökningar av papill och nervfiberlager (med t.ex. HRT, GDx eller OCT) har dock bara måttligt hög diagnos-tisk träffsäkerhet (SBU 2008), men är ändå i nivå med glaukom-experters papill- och nervfiberlagerbedömningar.

Det saknas tillförlitliga långtidsuppföljningar av de olika in-strumentens förmåga att upptäcka glaukomprogress.


Diagnosen låg- eller

normaltrycks-

glaukom är ingen

uteslutningsdiagnos

utan kan sättas utan

större utredningar

hos patienter med

synfältsdefekter

och papiller med

glaukomatöst

utseende

Radiologiska undersökningar

Det görs idag ett stort antal CT- och MR-undersökningar av pati-enter med misstänkt glaukom, speciellt om det intraokulära tryck-et är normalt. I nästan alla fall är sådana undersökningar onödiga och orsakar patienterna obehag och sjukvården stora kostnader. Å andra sidan är det inte helt ovanligt att tillstånd med synnervs- eller chiasmakompression feldiagnosticeras som glaukom, ibland resulterande i synskada som skulle kunna ha förhindrats med kor-rekt diagnos och behandling. För diagnosen normaltrycksglau-kom bör man kräva glaukomtypisk synnervsskada (se sid 25). Om sådan föreligger är radiografisk utredning vanligen inte in-dicerad (Greenfield 1999) – normaltrycksglaukom är inte en ute-slutningsdiagnos. Synfältsdefekter i frånvaro av sådan synnervs-skada skall föranleda ytterligare utredning, som bl.a. kan innefatta radiografisk undersökning. En viktig undersökning vid misstänkt synnervsskada är som redan nämnts påvisande av relativ afferent pupilldefekt. Vid osäkerhet huruvida glaukombetingad synnervs-skada föreligger är det lämpligt med papillfotografering som ett första steg, gärna med inhämtande av synpunkter från en eller flera andra bedömare, innan beslut tas om ev. radiologisk under-sökning.

Allmänna behandlingsprinciper

Behandlingsmål

Behandlingsmålet vid glaukom är att bevara patientens synfunk-tion och livskvalitet, inte att hålla ögontrycket under en bestämd nivå. Studier av livskvalitet vid glaukom har ofta visat att tydliga mätbara effekter på livskvaliteten är relativt små och inte upp-står förrän betydande synfältsdefekter uppkommit på bästa ögat (Wändell et al. 1997; Hyman et al. 2005). Andra studier antyder dock viss påverkan på livskvaliteten redan vid lindriga synfälts-defekter (Varma et al. 2006). Ökad risk för fallolyckor och trafik-olyckor har påvisats redan vid lindriga till måttliga synfunktions-skador (McGwin et al. 2005; Coleman et al. 2007; Freeman et al. 2007; Haymes et al. 2007; Haymes et al. 2008).


Behandlingsmålet

vid glaukom är att

bevara patientens

synfunktion och

livskvalitet

Rätten att köra bil kan påverkas även vid relativt lindriga synfälts-skador om synfältsdefekterna är överlappande i de båda ögonen.

Med bevarande av livskvalitet som behandlingsmål är det allde-les klart att man bör förhindra att patienten under sin livstid för-lorar 50% eller mer av synfältet i sitt bästa öga. Det är sannolikt att detta mål inte är tillräckligt ambitiöst på grund av ovan disku-terade faktorer. Existerande instrument för att mäta livskvalitet kan vara alltför okänsliga.

Behandlingstyper och behandlingseffekter

Det är nu klart visat att ögontryckssänkning resulterar i minskad risk för synfältsförsämring och minskar hastigheten i sjukdoms-progressen (Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group 1998b; Heijl et al. 2002). Andra sätt att behandla, till exempel genom neuroprotektion har inte kunnat visas ha effekt. Det finns heller ingen evidens för andra behandlingstyper, t.ex. att använda koksalt för att höja blodtrycket vid lågtrycksglaukom eller med ämnen som nifedipiner.

Trycksänkning är effektiv vid glaukom både om det obehand-lade trycket är högre än det statistiska normalområdet och vid normaltrycksglaukom (Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group 1998b; Heijl et al. 2002). Trycksänkning minskar också risken för utveckling av glaukom vid okulär hypertension (Kass et al. 2002).

Effekten av trycksänkning är större än man tidigare trott. IEMGT minskade risken för progress med 10–14% för varje mmHg tryck-sänkning (Leske et al. 2003). Liknande siffror har erhållits i andra studier (Gordon et al. 2002; Miglior et al. 2007; Chauhan et al. 2008), och även när man beräknat minskning av risken av tryck-sänkning vid okulär hypertension (Gordon et al. 2002; Miglior et al. 2007). Detta innebär naturligtvis inte att man i varje fall skall försöka sänka trycket absolut så lågt som det går, men tillgäng-liga studier tyder på att om erhållen trycksänkning är otillräcklig – t.ex. för att progressen på erhållen trycknivå är för stor – så kan ytterligare bara några få millimeters trycksänkning vara värdefull.


Riskberäkning och måltryck

Risken att bli blind, handikappad eller förlora livskvalitet är störst om man redan vid diagnosen har betydande synfältsskador i båda ögonen. Motsatt kan man då konstatera att riskerna är små hos äldre patienter som har små eller unilaterala synskador.

Åldern spelar alltså en viktig roll och yngre patienter med syn-fältsdefekter får alltid anses ha risk för allvarliga synskador under sin livstid. Hos den individuella patienten kan progresshastig-heten uppskattas först efter flera år, men kan då användas för att beräkna risken för framtida synsvaghet.

Ögontrycket är också en viktig faktor. Patienter med högre ögontryck har ökad risk för progress än patienter med lägre tryck. Vi vet också att naturalhistorien för sjukdomsprogress vid öppen-vinkelglaukom är avsevärt gynnsammare för normaltrycksglau-kom än för primärt öppenvinkelglaukom med förhöjt ögontryck (Heijl et al. 2009).

Andra oberoende riskmarkörer är exfoliationssyndrom och pa-pillblödningar (jämför sid 21, 27 och 86).

Måltrycket är beroende av dessa faktorer. Samtidigt ingår näs-tan regelmässigt en procentuell tryckminskning från det obehand-lade trycket som en del av måltrycksdefinitionen, ofta kombinerad med en numerärt definierad högsta acceptabel trycknivå. Detta innebär att man skulle kunna nöja sig med något högre tryck hos patienter som har högre tryck när de diagnostiseras med glaukom, och motsatt att man skulle kräva lägre måltryck hos patienter som utvecklat glaukom vid lägre tryck.

Man får då följande faktorer som alla pekar i riktning mot lägre måltryck: 1. Yngre ålder2. Större funktionsdefekter3. Lägre obehandlat tryck4. Exfoliationer 5. Papillblödningar

De motsatta förhållandena indikerar något högre måltryck. Det är inte möjligt att ange någon numerisk gräns som skulle

Ögontrycksänkning

bromsar sjukdoms-

progress vid glaukom,

även från statistiskt

normala nivåer

Varje mmHg verkar

kunna ha betydelse

Vid diagnosen pekar

följande faktorer

mot lägre måltryck:

yngre ålder, större

synfältdefekter, lägre

obehandlat tryck,

exfoliationer och

papillblödningar


Progresshastigheten

varierar starkt mellan

olika patienter

Genom frekventa

synfält de första

åren efter diagnos

(kanske 6 synfält

de första 2–3 åren

efter diagnos)

kan man tidigare

identifiera farligt

progredierande

patienter innan

alltför mycket skador

tillkommit

passa alla patienter med glaukom. Under långa tidsperioder an-sågs ju en ”normalisering” av ögontrycket (till < 21mmHg) vara en god tryckreglering. Även om vi nu har vetenskapliga bevis för att man bör vara mera ambitiös än så bör vi nog inte fastna för någon gemensam rekommendation av numerisk typ.

Vid diagnos av glaukom bör man ta flera obehandlade ögon-tryck för att bättre kunna bedöma effekten av insatt terapi

Det är viktigt att måltrycket är dynamiskt. De olika formler som finns för att definiera måltrycket och som ofta tar hänsyn till det obehandlade trycket har störst aktualitet när patienten är nydiagnostiserad. När patienten följts några år och progress-hastigheten kan bedömas har man mycket större möjligheter att bedöma om det ursprungliga måltrycket varit korrekt. Om man då beaktar befintliga synfältsskador, observerad progresshastighet, och förväntad livslängd kan man bedöma om tryckregleringen varit acceptabel, eller om ett nytt och lägre måltryck måste sättas – ett tryck som är lägre än de ögontryck patienten uppvisat under behandlingstiden.

Progresshastighet

Glaukom är en progressiv sjukdom och de flesta patienter progre-dierar även om de behandlas och trycken håller sig inom statistiska normalgränser. Man kan numera inte anse det som särskilt realis-tiskt att all försämring skall kunna förhindras. Samtidigt vet vi att progresshastigheten varierar väldigt mycket mellan patienter, även hos patienter med samma trycknivåer, ålder och andra riskfaktorer.

En betydande minoritet av behandlade glaukompatienter har snabb sjukdomsprogress trots behandling och rimliga trycknivåer. Viktiga målsättningar i modern glaukomsjukvård måste vara att inom rimlig tid identifiera dessa patienter så att behandlingen kan förstärkas och att uppskatta progresshastigheten hos alla patienter.

En rekommendation, som stöds av European Glaucoma Society är att ta 3 synfält per år de första 2 åren (European Glaucoma So-ciety 2008, s 87; Chauhan et al. 2008a). Man kan ändå få en god skattning av progresshastigheten efter 3 år med mätningar varje halvår.


På sikt bör

progresshastigheten

skattas på basen av

gjorda synfält

Då behandlingsmålet är relaterat till synfunktion är progress-hastigheten av synskadorna mest intressant. Den mäts genom upprepad synfältsundersökning. Efter några års uppföljning bör man ha uppskattat progresshastigheten.

Då livskvalitetet beror av synfunktionen, ter det sig logiskt att i första hand följa individen med synfältsundersökning. Papill-dokumentation och nervfiberlagerfoto ger inte samma möjlighet att bedöma synhandikapp, varför dessa metoder som regel inte kan ersätta synfältsmätningar. Skäl som talar för dokumentation av papill och/eller nervfiberlager är främst att detta kan ge en varningssignal om förändringar tidigt i sjukdomsförloppet. Med fotografier är behovet av en serie undersökningar mindre än om synfält används.

När man identifierat en farligt snabbt progredierande patient och vidtagit ytterligare kraftfulla åtgärder för att sänka ögon-trycket med avsikt att åstadkomma ett trendbrott är det ange-läget att om möjligt ånyo följa patienten med relativt täta intervall (synfältsundersökning ett par gånger per år). Enbart så kan man fastställa om progresshastigheten reducerats, eller om måltrycket måste sättas ännu lägre.

Om man emellertid redan är nere på så låga trycknivåer att man inte tror sig kunna sänka trycket mer är det naturligtvis föga meningsfullt att noga monitorera glaukomskador vare sig med synfält eller papill- eller nervfiberlager-mätningar.

Individualiserad glaukomhandläggning

Handläggningen av patienter med glaukom bör alltid individuali-seras. Detta gäller vid såväl val av undersökningar som kontroll-intervall och behandling. Eftersom målet är att förhindra synhan-dikapp och därmed förlust av livskvalitet, så måste risken för syn-handikapp vara den ledande komponenten när behandling och kontrollintensitet bestäms.

Man kan genast identifiera grupper där risken för allvarlig sjuk-dom är liten, t ex gamla patienter med unilateral sjukdom eller mycket gamla patienter med enbart små synfältsdefekter, även


Glaukomhand-

läggningen bör

individualiseras

så att patienter

med högre risk för

allvarliga skador

behandlas och

monitoreras mer

intensivt än patienter

med liten risk

om sjukdomen är bilateral. Andra patienter med mycket liten risk för minskad livskvalitet eller synhandikapp är patienter med oku-lär hypertension åtminstone om de är 70 år eller äldre. I motsattände av spektrum – patienter med stor risk för synhandikapp – finns patienter som diagnostiseras med betydande bilaterala syn-fältsdefekter eller yngre patienter med synfältsdefekter. En 60-årig patient med bilaterala synfältsdefekter måste anses ha betydande risk för synhandikapp under sin återstående livstid, även om de-fekterna från början är relativt små.

Om man uppmätt en sjukdomsprogresshastighet med rim-lig precision, kan man extrapolera synfältsutvecklingen under patientens förväntade återstående livslängd. Skattningen är na-turligtvis osäker men en linjär extrapolering får ända anses vara den bästa gissningen om det kommande sjukdomsförloppet om behandlingen inte ändras (Bengtsson et al. 2009). Om en sådan extrapolering tyder på att hälften eller mer än hälften av synfältet i båda ögonen riskerar att förloras under patientens livstid, måste man betrakta risken för reducerad livskvalitet och/eller synhandi-kapp som mycket stor. Det är angeläget att sådana, ganska vanligt förekommande, patienter identifieras i rimlig tid och att behand-lingen och kontrollintervallerna då intensifieras.

Omvänt är det ofta motiverat att glesa ut kontroller på patien-ter som följts under mycket lång tid, där man kunnat mäta sjuk-domens progresshastighet och funnit att risken för synhandikapp rimligtvis måste vara liten även ur ett livslångt perspektiv. Om man funderar i dessa banor inser man snart att gamla patienter med okulär hypertension kan kontrolleras med långa intervaller, kanske vartannat år.

Samlad bedömning

Det är av avgörande betydelse vid handläggning av glaukompati-enter att man tar sig tid att göra en samlad bedömning av sjuk-domsutvecklingen, åtminstone med ett par års mellanrum.

Man bör göra en bedöming om progresshastigheten inger farhågor ur ett livsperspektiv (jfr progresshastighet ovan). Om


En samlad

bedömning av

patienten är

betydelsefull

Såväl läkare som

ögonsjuksköterskor

är viktiga i

glaukomsjukvården.

Specialintresse

och kontinuitet är

positiva faktorer

progresshastigheten är hög och klart pekar mot synhandikapp vid en projektion framåt, bör man se hur trycket legat under upp-följningstiden, bestämma och försöka uppnå ett betydligt lägre måltryck, även om behandlingen måste ökas på sätt som inne-bär ökade besvär med flera droppar eller risker med kirurgi. Om progresshastigheten är tveksamt hög bör behandlingen stärkas om detta kan ske utan större nackdelar.

Om data fortfarande inte tillåter någon bedömning av sjuk-domsprogress, men ögontrycket verkar onödigt högt och patien-ten står på singelterapi, skall man kanske öka terapin. Likadant kan man överväga en terapiförstärkning hos en stabil eller bara mycket långsamt progredierande patient om tonus börjar stiga från tidigare nivåer, där sjukdomsutvecklingen varit acceptabel. Motsatt kan man lätta på behandlingen hos en gammal patient som följts under lång tid och där skador och progress är små, om patienten har svårigheter med droppningen eller t.o.m. ofarliga och lindriga biverkningar av glaukombehandlingen.

Att göra sådana här samlade bedömningar går fortare och blir lättare om man har stor vana, och det är säkerligen positivt för glaukompatienterna om så många patienter som möjligt sköts av personer med specialkunskaper och särskilt intresse för glaukom-sjukvård. Detta är säkert minst lika viktigt som kontinuitet – ock-så en viktig kvalitetsfaktor.

B E H A N D L I N G S F O R M E R 65

BEHANDLINGSFORMER5

Farmakologisk behandling av glaukom

Det primära målet vid farmakologisk behandling av glaukom är att sänka ögontrycket. Detta åstadkoms antingen genom att minska produktionen av kammarvatten eller genom att öka utflö-det via trabekelverket eller den uveosklerala vägen.

Vid val av terapi bör, förutom den trycksänkande effekten, även faktorer som biverkningar, kostnad, livskvalitet, och sannolik-heten för god ordinationsföljsamhet (compliance) beaktas. I många fall är konserveringsmedel orsak till lokala besvär. I dessa fall är endosförpackningar utan konserveringsmedel att föredra. Enklare dropp-schema med färre dropptillfällen och färre flaskor antas för-bättra ordinationsföljsamheten, men idag finns det bara begränsat stöd i litteraturen för detta (Gray et al. 2009).

Av en given droppe resorberas endast 20% i ögat (Mishima 1981; Korte et al. 2002). Den mängd som absorberas via näs- och svalg-slemhinna kan ibland ge upphov till generella biverkningar. Ocklu-sion av tårkanalen med en silikonplugg minskar det generella uppta-get (Salminen 1990) och absorptionen till ögat ökar påtagligt (Lin-dén & Alm 1990). Det finns dock inget stöd för att man märkbart ökar den mängd drog som går in i ögat genom att blunda eller trycka mot tårkanalen i 1 minut efter given droppe (Lindén & Alm 1990).

I det följande redovisas preparat som fanns tillgängliga i Sve-rige hösten 2010. Angivna värden för den trycksänkande effekten vid maximal effekt, i % av obehandlad trycknivå, (peak) och vid minsta effekt, strax före administration av nästa droppe (trough) har tagits från van der Valk et al. 2005. Det är en meta-analys av 27 randomiserade studier med minst 1 månads behandling med det aktuella läkemedlet. För mer detaljerad information om de


enskilda preparaten hänvisas till FASS. Nedan kommenteras de aktuella preparatgrupperna.

Beta-receptorblockerande medel

Ciliarepitelet är försett med adrenerga beta-receptorer, i första hand beta2- receptorer, som vid stimulation ökar kammarvattenproduk-tionen. Den icke selektiva beta-receptorblockaren timolol sänker kammarvattenproduktionen med 30–40% under dagtid (Brubaker 1991). Den relativt beta1-selektiva adrenerga blockaren betaxolol utövar troligen också sin effekt genom blockad av beta2-receptorer, men mindre effektivt än timolol (Gaul et al. 1989). Detta avspeglar sig också i effekten på ögontrycket. På natten är tonus på den adre-nerga betareceptorn så låg att blockad av receptorn inte har någon större inverkan på den basala, nattliga kammarvattenproduktionen (Topper & Brubaker 1985; Brubaker 1991).

Den rekommenderade doseringen är 1 gång dagligen för depå-preparaten men 1–2 gånger dagligen för timolol- och betaxolol-lösningar. Timolol utövar en mätbar effekt på ögontrycket redan vid 0.008% (0.08 mg/ml) (Mottow-Lippa et al. 1990), och vid instillation en gång dagligen ses ingen skillnad på ögontrycket oavsett om droppen givits morgon eller kväll (Letchinger et al. 1993). Detta talar för att dosering en gång dagligen av den lägre koncentrationen är tillfyllest för de flesta ögon.

Systemeffekten av topikala betablockerare är inte negligerbar (Korte et al. 2002) och timolol är kontraindicerat vid astma, grav lungsjukdom, ej kompenserad hjärtinsufficiens, och AV- block grad II och III. För betaxolol gäller samma kontraindikationer för hjärtat, och viss försiktighet bör iakttagas vid astma även om ris-ken för en kliniskt signifikant blockad av beta2-receptorer i lungan får anses vara liten.

Prostaglandinanaloger

Prostaglandinanalogerna latanoprost, travoprost, bimatoprost och tafloprost är mer selektiva för FP-receptorn än den naturligt förekommande modersubstansen prostaglandin F2alfa (PGF2alfa) (Stjernschantz 2001). Därmed har de mindre effekt på kärlen


och ger mindre irritation än PGF2alfa (Stjernschantz et al. 2000). Prostaglandinerna sänker ögontrycket genom att öka det uveoskle-rala utflödet (Stjernschantz 2001). De utövar sin effekt genom att påverka ciliarmuskelns kollageninnehåll och därmed flödesmot-ståndet i den uveosklerala avflödesvägen (Sagara et al. 1999).

Effekten är långvarig och läkemedlet skall endast doseras en gång om dagen. Mer frekvent dosering reducerar effekten (Alm et al. 1995).

Prostaglandinanalogerna anses inte ge upphov till några system-biverkningar. Den mest uppmärksammade biverkningen är en färgförändring av iris, som uppträder i ungefär en tredjedel av ögon behandlade med latanoprost (Alm et al. 2004). Den anses dock ha enbart kosmetisk betydelse (Albert et al. 2008). Färgförändringen be-ror på en påverkan på melaninproduktionen och kan också leda till mörkare och längre ögonfransar och/eller en ökad pigmentering av huden på ögonlocken. De två senare är, till skillnad till färgföränd-ringen i iris, reversibla och försvinner inom några månader efter utsät-tande av preparatet. Konjunktival hyperemi ses med samtliga prosta-glandinanaloger. Försiktighet bör också iakttagas i ögon med ökad risk för intraokulär inflammation, inklusive cystiskt makulaödem.

Sympatomimetika

De adrenerga alfa2-agonisterna apraklonidin och brimonidin stimulerar en receptor på ciliarepitelet, som minskar kammar-vattenproduktionen. Apraklonidin är endast avsedd för tillfälligt bruk, för att förhindra stegring av ögontrycket efter argonlaser-trabekuloplastik eller i avvaktan på filtrerande kirurgi. Brimoni-din är en betydligt mer selektiv agonist för den adrenerga alfa2-receptorn (Burke & Schwartz 1996). Den är också rätt fettlöslig och passerar genom blod-hjärn-barriären.

Den rekommenderade doseringen är 1 droppe två gånger dag-ligen. Den maximala effekten på ögontrycket är i samma nivå som för timolol men avtar mer innan nästa dropptillfälle (Tabell 1)(van der Valk et al. 2005).

Vanliga lokala biverkningar är muntorrhet, ögonallergi och follikulär konjunktivit. Systemeffekter av centralnervös natur är


trötthet/somnolens och brimonidin skall inte ges tillsammans med MAO- (monoaminooxidas) hämmare eller läkemedel som påverkar den noradrenerga transmissionen, t.ex. tri- eller tetra-cykliska antidepressiva läkemedel. På grund av de centralnervösa effekterna (somnolens, apné) är brimonidin också kontraindicerat för barn under 2 år och skall användas med stor försiktighet för barn mellan 2 och 7 år (kroppsvikt under 20 kg).

Parasympatomimetika

De kolinerga agonisterna ökar avflödet via trabekelverket genom att den kontraherade muskeln drar i skleralsporren vilket leder till att plattorna i trabekelverket separeras. Därigenom sänks avflödesmot-ståndet (Kaufman & Barany 1976). De är idag den enda använda preparatgruppen som påverkar utflödesfaciliteten, den faktor i kammarvattendynamiken som anses påverkad av sjukdomsförlop-pet och ger upphov till ögontryckstegringen vid glaukom.

Dessa preparat har relativt kort verkningstid och måste ges 3 gånger dagligen för god effekt över dygnet och används allt mer sällan i kliniken.

Initialt är huvudvärk inte ovanligt. I övrigt orsakas biverkning-arna av den kraftiga effekten på muskler i iris och ciliarkropp med uttalad mios och, hos yngre, varierande myopi.

Karbanhydrashämmare

Vid bildningen av kammarvatten katalyserar enzymet karban-hydras bildandet av HCO3

- från OH- och CO2. Det finns minst 12 isoformer av karbanhydras och två av dem återfinns i ögat; CA II och CA IV finns i ciliarutskotten. En full dos av den pe-rorala karbanhydrashämmaren acetazolamid reducerar kammar-vattenproduktionen med 30–40% (Brubaker 1991). De topikala karbanhydrashämmarna dorzolamid och brinzolamid är inte lika effektiva som acetzolamid (Maus et al. 1997), möjligen genom att inte helt inhiberar båda de karbanhydras-isoenzymer (CA II och det membranbundna CA IV) som är involverade i kammar-vattenproduktionen (Larsson & Alm 1998).

Acetazolamid ges som tabletter i en dos om 0,5 till 1 gram dag-


ligen. För dorzolamid och brinzolamid är den rekommenderade dosen 1 droppe 2–3 gånger dagligen, den lägre doseringen som regel när preparaten kombineras med timolol som genom att re-ducera kammarvattenproduktionen minskar omsättningshastig-heten av andra läkemedel i kammarvattnet.

Genom att karbanhydras finns i de flesta av kroppens vävnader och att acetazolamid effektivt hämmar dessa enzymer leder pe-roral behandling till besvärliga biverkningar: trötthet, illamående, aptitlöshet, parestesier och gastrointestinala störningar. Karban-hydrashämmare ökar också risken för njursten genom att redu-cera njurens citratutsöndring. Detta leder i sin tur till större risk för kalkutfällningar i urinvägarna. Dessa preparat liknar kemiskt sulfonamiderna och kan leda till störningar av blodbilden med agranulocytos, trombocytopeni och aplastisk anemi. Många pa-tienter avbryter också behandlingen (Lichter et al. 1978) varför peroral behandling numera är ovanlig.

Dorzolamid och brinzolamid ges som ögondroppar och ger, som väntat, mycket mindre risk för systembiverkningar. Patien-ter med grava njur- eller leverskador skall dock inte behandlas med dessa preparat. Huvudvärk, bitter smak i munnen samt lokal irritation, inklusive allergiska reaktioner, är vanliga biverkningar.

Kombinationspreparat

I samtliga kombinationsdroppar kombineras ett läkemedel med betablockeraren timolol. Kontraindikationer och biverkningar styrs av de ingående komponenterna.

Gravida och barn

När trycksänkande behandling blir aktuellt hos gravida kvinnor, ammande mödrar eller barn saknas som regel bra underlag för en säker bedömning av riskerna för fosterskador eller påverkan av barnet. En aktuell sammanställning av dagens kunskaper finns dock på www.janusinfo.se.

Risken för fosterskador vid behandling med ögondroppar bedöms ofta som låg, framför allt för de läkemedel som varit i bruk länge, pilokarpin och timolol. Timolol ögondroppar under


graviditeten påverkar inte barnets födelsevikt (Ho et al. 2009) och koncentrationen av timolol i bröstmjölken hos en ammande kvinna kan inte anses medföra någon risk för friska barn (Madadi et al. 2008). Det är därför rimligt att se timolol som ett första-handpreparat vid behandling av högt ögontryck hos gravida kvin-nor där trycksänkande behandling bedöms som nödvändig och laserbehandling inte är något alternativ.

Topikala beta-blockare i låg koncentration, topikala karban-

Grupp Verksam

substans

Preparat-

namn

Styrka Pipett Dos Peak Trough

Parasympa-

tomimetika

Pilokarpin Isopto-

pilokarpin

Pilokarpin

20 och

40 mg/ml

Ja 1 * 2–3

Karbakolin Isopto-

Karbakolin,

Karbakolin-

klorid

30 mg/ml Nej 1 * 1–3

Pilokarpin-

Fysostigmin

Pilokarpin-

Fysostigmin

40 resp 2 el-

ler 4 mg/ml

Nej

Sympato-

mimetika

Apraklonidin Iopidin 5 och 10

mg/ml

10 mg/

ml

Brimonidin Alphagan,

Brimoratio,

Glaudin

2 mg/ml Nej 1 * 2 25 18

Karban-

hydras-

hämmare

Acetazolamid Diamox

tablett

125 och 250

mg

Acetazolamid Injektions-

vätska

500 mg

Dorzolamid Trusopt 20 mg/ml Ja 1 * 3 22 17

Brinzolamid Azopt 10 mg/ml Nej 1 * 2–3 17 17

Beta-recep-

torblockare

Timololol Blocadren,

Optimol,

Timolol,

2.5 och 5

mg/ml

Ja 1 * 1–2 27 26

Depotögon-

droppar

Blocadren

Depot

5 mg/ml Nej 1 * 1

Tabell 1.


hydrasinhibitorer och latanoprost fördras väl vid behandling av små barn (Ott et al. 2005, Coppens et al 2009). Beta-blockare skall naturligtvis undvikas om kontraindikationer för betablock-are föreligger. Miotika är knappast aktuellt, med tanke på effek-ten på linsen, och adrenerga alfa2-agonister skall inte användas till barn under 2 år och med försiktighet till barn mellan 2 och 7 åreller med kroppsvikt under 20 kg, med tanke på centralnervösa biverkningar (Al-Shahwan et al. 2005).

Grupp Verksam

substans

Preparat-

namn

Styrka Pipett Dos Peak Trough

Betaxolol Betoptic,

Betoptic S

5 resp 2.5

mg/ml

Betoptic 1 * 2 23 20

Prostaglan-

dinanaloger

Latanoprost Xalatan 50 μg/ml Nej 1 * 1 31 28

Bimatoprost Lumigan 0,3 mg/ml Nej 1 * 1 33 28

Travoprost Travatan 40 μg/ml Nej 1 * 1 31 29

Tafluprost Taflotan 15 μg/ml Ja 1 * 1

Kombina-

tioner

Pilokarpin +

timolol

Fotil och Fotil

Forte

5 resp 20

eller 40 mg/

ml

Ja 1 * 2

Dorzolamid +

timolol

Cosopt 20 resp 5

mg/ml

Ja 1 * 2

Brinzolamid +

timolol

Azarga 10 resp 5

mg/ml

Nej 1 * 2

Brimonidin +

timolol

Combigan 2 resp 5 mg/

ml

Nej 1 * 2

Latanoprost +

timolol

Xalcom 50 μg resp 5

mg/ml

Nej 1 * 1

Travoprost +

timolol

Duotrav 40 μg resp 5

mg/ml

Nej 1 * 1

Bimatoprost +

timolol

Ganfort

0,3 mg resp

5 mg/ml

Nej 1 * 1

Tabell 1. fortsättning


Behandlingsstege/strategi

Man inleder med ett läkemedel. De olika preparatens trycksänk-ande effekt och biverkningsprofilerna talar för att timolol eller en prostaglandinanalog skall ses som förstahandsval om inga kontra-indikationer föreligger. Den trycksänkande effekten är vanligen maximal efter 1–2 timmar för de flesta preparaten. Undantag är prostaglandinanalogerna som når maximal effekt först efter 6–8 timmar (Alm & Villumsen 1991). Viss effekt finns kvar flera veckor efter utsättande av beta-blockerare och prostaglandinana-loger (Schlecht & Brubaker 1988; Lindén et al. 1997).

Switch eller add

När insatt monobehandling inte räcker till för att nå måltrycket bör behandlingen ändras, endera genom att pröva ett annat läkemedel, eller genom att lägga till ett andra trycksänkande läkemedel. Om nyligen insatt monobehandling har gett god effekt på ögontrycket, men otillräcklig för att nå måltrycket, är det rimligt att i första hand lägga till ett annat läkemedel. Om effekten är liten bör man först pröva med ett annat läkemedel. I båda fallen kan också laserbehand-ling vara ett bra alternativ. När ögontrycket stiger efter en längre tids framgångsrik behandling med ett läkemedel är det inte möjligt att avgöra om det är läkemedlets effekt som avtagit eller avflödesmot-ståndet som stigit. I dessa fall bör byte till annat läkemedel övervägas, endera genom att byta direkt eller genom att så småningom pröva att sätta ut det läkemedel som man misstänker har reducerad effekt.

Kombinationsbehandling

Ofta krävs mer än ett läkemedel för att nå det uppsatta måltrycket. Olika kombinationer har också visat sig ge ökad trycksänkning. Kombinationen prostaglandinanaloger och kolinerga agonister som pilokarpin har dock ifrågasatts då kontraktion av ciliarkrop-pen skulle kunna förhindra att prostaglandinanalogen når sitt mål, ciliarmuskeln. Den intensiva kontraktionen av ciliarmuskeln är dock kortvarig, och trycksänkningen har visat sig vara additiv (Friström & Nilsson 1993; Lindén & Alm 1997).

Vid kombination av två läkemedel för att sänka ögontrycket är

När inga

kontraindikationer

föreligger är

betablockare och

prostaglandiner

förstahandsval


Det finns inget stöd

för att behandling

som inte sänker

ögontrycket påverkar

sjukdomsförloppet

det vanligt att man rekommenderar att kombinera läkemedel med olika verkningsmekanism, t.ex. ett med effekt på utflödet och ett med effekt på produktionen. Det finns emellertid idag inte några studier som har visat på skillnad mellan olika kombinationer när det gäller effekten på ögonsjukdomen eller på biverkningar, för-utom de som är knutna till respektive läkemedel.

Fler än två flaskor med trycksänkande droppar bör undvikas, då en sådan ordination är besvärlig för patienten och äventyrar följsamheten i behandlingen. Idag finns emellertid många kombi-nationsdroppar med två aktiva substanser i samma flaska, varför man kan ordinera tre aktiva farmaka utan alltför stora svårighe-ter. Man kan inte förvänta sig att en fjärde substans skulle ge så mycket mer trycksänkande effekt.

Annan medicinsk behandlingän trycksänkning

Två typer av läkemedel som inte har effekt på ögontrycket dis-kuteras ofta för deras potentiella positiva effekter på glaukom; läkemedel som ökar blodflödet och läkemedel med potentiell neuroprotektiv effekt, d.v.s substanser som förhindrar celldöd i nervvävnad. Det finns emellertid idag inga studier som över-tygande kunnat visa att läkemedel som inte sänker ögontrycket har någon effekt på sjukdomsförloppet. Någon övertygande effekt på blodflödet i synnerv eller retina har heller inte visats för de i dag använda glaukomläkemedlen (Costa et al. 2003).

Den enda neuroprotektiva substans som testats i randomise-rade, maskerade studier på patienter med glaukom är memantine, en NMDA glutamatreceptor antagonist som idag finns som re-gistrerat läkemedel för behandling av lindrig Alzhemier (Ebixa®). Resultaten har inte visat någon effekt på glaukomsjukdomens för-lopp (Osborne 2009).

Man bör sträva

efter ett enkelt

behandlingsschema

för att underlätta

ordinations-

följsamheten. Mer

än två dropptillfällen

per dag och mer

än två flaskor per

dropptillfälle bör om

möjligt undvikas


När räcker inte droppar längre?

Om progresshastigheten med rimlig maximal behandling kan förväntas leda till allvarlig synpåverkan eller om det föreligger svå-righeter att följa ordinationer måste kirurgi, eller laserbehandling, om det inte är gjort, övervägas. Detta bör övervägas också om tillräcklig trycksänkning inte kan erhållas med droppbehandling utan betydande biverkningar.

På kort sikt kan naturligtvis glaukombehandling inte styras en-bart efter synfältsutvecklingen och därför används begreppet mål-tryck (se Riskberäkning och måltryck ovan). Enstaka tryck över måltrycket behöver inte alltid leda till terapiändring, men om för höga tryckvärden noteras upprepade gånger på rimligt maximal behandling finns anledning att misstänka otillräcklig effekt av be-handlingen eller dålig ordinationsföljsamhet. Man bör då över-väga laserbehandling eller kirurgi.

Laserbehandling

LTP/ALT

ALT (argonlasertrabekuloplastik) används här synonymt med LTP (lasertrabekuloplastik) (Wise & Witter 1979).

Vid laserbehandling är det viktigt att kunna orientera sig i kam-marvinkeln; se avsnittet Gonioskopi (sid 52).

När LTP var nytt behandlade man 360 grader av kammarvin-keln, men eftersom man får effekt även med halva behandlingen, 180 grader, kan man starta med detta och avvakta med den andra halvan. Effekterna sättes på den pigmenterade (anteriora) delen av trabekelverket. Effekten ska vara så stor att man får enstaka gasblåsor och ingen synlig avblekning, syns det mer än så ligger man sannolikt för högt i effekt, och då ökar risken för perifera främre synekier (Rolim de Moura et al. 2007). Parametrarna och klockslagen dokumenteras i journalen för eventuella senare kom-pletterande behandlingar.


Parametrar LTP

Spotsize: 50 μmTid: 0,1 sEffekt beroende på maskin, men ofta 400–1000 mW50 icke-konfluerande effekter per 180 grader

Behandlingen kan ge upphov till en oftast låggradig iritretning var-för lokala steroider kan övervägas en kortare tid efter behandlingen. Aktuell ögontryckssänkande behandling kan lämnas oförändrad åtminstone initialt eftersom effekten av behandlingen ofta dröjer några veckor till någon månad. Därför är en tryckkontroll vanlig efter en månad med en utvärdering av den primära effekten.

Det avråds ofta från förnyad behandling av samma område, då detta anses ge mera inflammation och större risk för trycksteg-ringar, men entydiga studieresultat rörande detta saknas.

LTP har i randomiserade kontrollerade studier visats ha en bättre trycksänkande effekt än äldre trycksänkande ögondroppar, men jämförande studier gentemot nyare substanser (prostaglan-dinanaloger, brimonidin, topikala karbanhydrashämmare) saknas (Rolim de Moura et al. 2007).

SLT

SLT (selektiv lasertrabekuloplastik) är en nyare variant av LTP (Realini 2008). För denna behandling behövs en Q-switchad, frek-

Figur 13 Placering av lasereffekter vid argonlasertrabekuloplastik


vensdubblad YAG-laser. Man sätter 100 lasereffekter över 360 grader av trabekelverket, men precis som vid LTP kan man börja med att be-handla enbart en mindre del av cirkumferensen (Chen et al. 2004).

Parametrar SLT

Spotsize: 400 μmTid: 3 nsEnergi : Starta på 0,8 mJ, titrera till högsta energi som inte ger gasblåsor

SLT har visat sig ge en trycksänkande effekt likvärdig med LTP (Damji et al. 2006; Realini 2008) och även med latanoprost (Nagar et al. 2005). SLT levererar mindre energi till trabekelver-ket, och den teoretiska fördelen med SLT skulle vara att metoden tillåter förnyad behandling av samma område i trabekelverket. Trots att metoden funnits tillgänglig sedan många år, saknas dock fortfarande kontrollerade studier som stödjer detta påstående.

Primär laser

Primär LTP har diskuterats sedan länge (The Glaucoma Laser Trial (GLT) 1990; Bergeå et al. 1994) och kan mycket väl övervägas i synnerhet om det finns skäl för att undvika ögondroppar, t.ex. hos äldre patienter som har svårigheter att admininstrera droppar.

Diodlasercyklofotokoagulation

Transskleral behandling av corpus ciliare med diodlaser är en al-ternativ behandling av grava glaukom (Bloom et al. 1997; Wal-land 1998; Fankhauser et al. 2004). Metoden bygger på samma princip som cyclokryo (se sid. 81), används mest på blinda ögon och kräver en fullgod bedövning (retrobulbär, subtenonal flush eller motsvarande).


Parametrar diodlasercyklofotokoagulation med

IRIS diodlaser 810 nm – icke seende ögon

Tid: 2000 msEffekt: 1500–2000 mW Cirka 20 effekter på 360 grader, G-proben sättes i limbus-kanten och flyttas så man erhåller en halv probe-bredd mel-lan varje effekt

Väljer man att behandla seende ögon bör man behandla försik-tigare p.g.a. risken för ftis. Vanliga komplikationer är inflamma-tion varför lokala steroider behövs efter behandlingen. Mindre vanliga komplikationer är hypotoni och ftis. Även skleral perfo-ration (Amariotakis et al. 2007), stafylom (Prata et al. 2008), su-prachoroidal blödning (Tay et al. 2006) och sympatisk oftalmi (Roberts et al. 2009) har rapporterats.

Metoden är på många ställen, beroende på lokala traditioner, ett alternativ till shunt (Yildirim et al. 2009). Fördelen med diod-laser är att det är ett mindre och snabbare ingrepp; nackdelen är att behandlingen är svårstyrd, och att det ofta behövs flera be-handlingar, varför behandlingsserien kan dra ut på tiden.

Kirurgi

Huvudindikationen för filtrerande kirurgi är progredierande glau-kom där medicinsk behandling eller laserbehandling inte ger en acceptabel sänkning av ögontrycket. Filtrerande kirurgi är således inte förstahandsval vid glaukombehandling, i huvudsak beroende på de små, men reella, risker för allvarliga och synhotande kom-plikationer som kirurgi innebär. Däremot står det klart att kirurgi är effektivare som trycksänkande behandling än både medicinsk behandling och laserbehandling (Migdal et al. 1994; Lichter et al. 2001). Filtrerande kirurgi är också, liksom laserbehandling, inte beroende på ordinationsföljsamhet (compliance). Betydelsen av compliance för effekten av medicinsk glaukombehandling disku-


teras ofta, men säkra data för effekten av dålig compliance saknas. Enstaka missade doser har troligen liten effekt med tanke på att de idag mest använda läkemedlen ger effekt på ögontrycket under lång tid efter senaste dosen.

De med kirurgin förknippade riskerna gör att man många gånger skjuter på det kirurgiska ingreppet, och det blir en allra sista utväg. Postoperativa risker och effekt på sjukdomsförloppet vid filtrerande kirurgi har jämförts med medicinsk behandling i två studier (Migdal et al. 1994; Lichter et al. 2001). Båda studier-na visar övertygande att trycksänkningen efter filtrerande kirurgi är bättre och riskerna med kirurgin i dessa studier var acceptabla. En sammanlagd bedömning av dessa studier har likväl ännu inte visat att filtrerande kirurgi har bättre effekt på sjukdomsförloppet än medicinsk behandling. En studie avsedd att jämföra laserbe-handling med filtrerande kirurgi vid avancerat glaukom- AGIS (The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) 2000) har i en post-hoc analys rapporterat att ögon med kontinuerligt låga ögontryck (under 18 mmHg vid varje besök efter operationen) som regel har stabila synfält över lång tid. I EMGT-studien och ytterligare prospektiva studier har man också funnit att risken för glaukomprogress avtar för varje mmHg lägre ögontryck i behand-lade ögon (Heijl et al. 2002; Chauhan et al. 2008). Sammanta-get bör man tills vidare utgå från att den effektiva sänkningen av ögontrycket efter filtrerande kirurgi har fördelar som väl kan mäta sig med riskerna. I fall med initialt höga ögontryck eller där pro-gress ses tidigt i sjukdomsförloppet bör filtrerande kirurgi därför övervägas tidigt.

Kirurgiska metoder

När det gäller glaukomkirurgi saknas ofta randomiserade kontrol-lerade studier varför det vetenskapliga underlaget blir bristfälligt.

Trabekulektomi

”Gold standard” i glaukomkirurgi är trabekulektomin (Sugar 1961; Cairns 1968; Linnér 1970). Principen är att en ny avflödes-väg för kammarvattnet konstrueras. Vätskan dräneras genom ett


hål i trabekelverket/perifera kornea, ut under en skleral lucka, och därifrån till det subkonjunktivala rummet (Fig. 14). Tekniken står sig fortfarande väl och används utbrett.

Problemen med trabekulektomier är flera:1. Operationen är inte komplikationsfri. Den mest fruktade kom-

plikationen är endoftalmit som dels kan inträffa i det akuta skedet, dels kan komma senare i förloppet. Tidig postoperativ hypotoni är också en potentiellt allvarlig komplikation, som om den blir långdragen kan ge synnedsättning, chorioidalav-lossning och makulaödem.

2. Även om operationen primärt går bra och ger god initial tryck-sänkning, så tenderar trycket med tiden att återgå till för höga värden. Ett viktigt skäl till detta är att fistuleringen kan läka även sent i förloppet.

Figur 14 Trabekulektomi. Kammarvätskan dräneras från främre

kammaren genom ett hål i trabekelverk/kornea ut under skleralluckan,

vidare ut till det subkonjunktivala rummet där den resorberas av

konjunktivala blodkärl. För att undvika att iris dras upp mot trabekulek-

tomin görs även en perifer iridektomi.


NPT-tekniker (djup sklerektomi, viskokanalostomi)

För att komma runt de ofta besvärande tidiga hypotoni-kompli-kationerna utvecklades den icke-penetrerande tekniken (NPT, Non-Penetrating Trabeculectomy), som finns i flera olika varian-ter, med eller utan filtration ut till det subkonjunktivala rummet. Till skillnad från den klassiska trabekulektomin gör man här inte ett hål ända in i främre kammaren utan lämnar en tunn membran. Därför ger NPT-tekniker ett något större kvarvarande avflödes-hinder än trabekulektomi (Fig. 15). Fördelen med de icke-pene-trerande teknikerna framför den klassiska trabekulektomin är att de i mindre utsträckning ger postoperativa hypotonier och sanno-likt också minskar risken för endoftalmit, eftersom man inte ope-rerar intraokulärt. Till nackdelarna hör att tekniken är svårare och ger sämre trycksänkande effekt (Mendrinos et al. 2008).YAG-laser-goniopunktion (se nedan) efter djup sklerektomi kan dock förbättra resultatet (Mendrinos et al. 2008).

Figur 15 Till skillnad från vid en trabekulektomi gör man vid en NPT

inte ett klipp ända in i främre kammaren. Istället lämnar man kvar ett

tunt lager av trabekelverkets/korneas inre vägg. Denna tunna membran

förhindrar uttalad hypotoni men tillåter ett sivande vätskeutflöde

(”percolation”). Då man inte går in i främre kammaren gör man inte

heller en perifer iridektomi.


Shuntar

Flera olika typer av shuntar finns beskrivna. Molteno och Baer-veldt tillåter flöde i bägge riktningarna medan Ahmed och Krupin innehåller en ventil som förhindrar eller försvårar backflöde, och de sistnämnda kan därmed även kallas ventiler. I en nyligen pu-blicerad randomiserad multicenterstudie på 212 ögon var shunt bättre än trabekulektomi efter tre års uppföljning (Gedde et al. 2009). Några studier har visat att ytan på plattan har betydelse så att den trycksänkande effekten är proportionell mot plattans area (Minckler et al. 2006), men studierna är inte entydiga och en större platta är också tekniskt svårare att lägga in. Alla shuntar har sina risker och problem.

Cyklodestruktiva processer

Tekniken att destruera corpus ciliare är inte ny men har fort-farande en plats i terapistegen (Fankhauser et al. 2004).

Cyklokryo

En gammal form av cyklodestruktiva processer är cyklokryobe-handling, som enbart kräver en god bedövning och en fryspenna. Tekniken är inte standardiserad och rapporterad effekt varierar avsevärt. En nackdel är relativt stora besvär i form av postoperativ smärta, inflammation och svullnad.

Diodlasercyklofotokoagulation

Se avsnittet Laser sid. 76.

Antimetaboliter peroperativt

Problemet med för snabb och kraftig läkning i både konjunktiva och sklera i operationsområdet är generellt vid alla typer av tryck-sänkande operationer. För att komma runt detta har tekniker ut-vecklats med peroperativa adjuvantika i form av olika cytostatika som 5-fluorouracil (5-FU) och mitomycin C (MMC). Antimeta-boliten appliceras lokalt i operationsområdet; styrkan och tiden som har använts varierar. Med hjälp av antimetaboliter ökar trycksänk-ningen, men biverkningar i form av postoperativ hypotoni, sår-läckage, endoftalmit och sena smältningar i sklera och konjunktiva


är begränsande faktorer. Visst belägg finns även för att kataraktrisken ökar (Wilkins et al. 2005).

Betastrålning

Peroperativ betastrålning, vanligen med Strontium-90, har visats förbättra trycksänkningen. Biverkningar är framför allt katarakt (Kirwan et al. 2009).

Postoperativt handläggande

Uppföljningen postoperativt är mycket viktig och resurskrävande. Patienten bör ses dagen efter operationen och sedan var eller varan-nan vecka under 6–8 veckor. Lokala steroider är standard men do-sen och durationen varierar; man bör hålla på tills filtrationsblåsan bleknar av. Vissa ger dilatantia och lokala NSAID. Vid tendens till för kraftig läkning med åtföljande tryckstegring kan olika åtgärder övervägas såsom massage, suturtagning, needling, goniopunktion och injektioner av 5-FU, vilket också kräver tätare kontroller.

Massage

Tidiga stopp kan bero på ett koagel eller en fibrinplugg i operations-kanalen och kan i så fall ofta masseras bort med patienten sittande i spaltlampan. Massera bulben omkring och på skleralluckan genom det stängda ögonlocket med ett rent finger eller en bomullspinne. Alternativt kan man med en steril glasstav massera direkt på bulben.

Suturtagning

De vanligt förekommande skleralsuturerna, t.ex. en 10-0 nylon-sutur, är mörka och kan därför med fördel brännas bort med laser om inte operationsområdet skyms alltför mycket av blödningar eller en ödematös konjunktiva. Använd en brännande laser (typ argonlaser). Suturen smälter och går av. Åtgärden kan underlättas genom att omgivande vävnad pressas bort med t.ex. knoppen på en glasstav eller en speciallins för ändamålet, en Hoskins-lins.

Svårigheten med

glaukomkirurgi är

inte själva kirurgin,

den är tämligen

enkel för en van

intraokulärkirurg

Svårare är att

före operationen

besluta vem som ska

opereras


Den postoperativa

kontrollen är

synnerligen

viktig och kräver

förhållandevis stora

resurser. Eftersom

glaukomkirurgin

är så varierande

och förloppet så

olika krävs relativt

täta kontroller

och beredskap

för intervention

postoperativt

Tyvärr finns få

randomiserade

kontrollerade studier

varför mycket

fortfarande måste

lämnas åt kirurgens

vana och erfarenhet

Bra hemsida:

Moorfields safe

surgery system på

www.ucl.ac.uk/ioo/

research/khawlibrary.

htm

Parametrar lasersuturolys

Spotsize: 50–100 μmTid: 0,1–0,2 sEffekt: Medelhög (200–400 mW)

Tagbara suturer – justerbara suturer

Om man vid operationen förberett suturtagning genom att sätta tagbara eller justerbara suturer så kan man enkelt i spaltlampan dra bort eller justera suturen med en liten pincett. Ett stort antal olika knutar finns beskrivna (de Barros et al. 2008).

Needling

En avkapslad filtrationsblåsa kan öppnas genom att man med patienten sittande framför spaltlampan (eller på operationsbor-det) med en tunn nål (grå nål) under droppbedövning går in i konjunktiva och tunnelerar fram till filtrationsblåsan där man kan sticka och skära upp antingen konjunktiva eller sklera (under skleralluckan). På så sätt kan man förbättra utflödet genom trabe-kulektomin/motsvarande. Alternativet att behandla ögon med en avkapslad blåsa med trycksänkande ögondroppar behöver dock inte vara sämre. Enligt Cochrane visade den enda randomiserade studien som gjorts att droppar faktiskt är bättre än needling (Feyi-Waboso & Ejere 2004).

YAG-laser-goniopunktion

YAG-laser-goniopunktion kan bara göras efter NPT, då man allt-så har lämnat kvar en tunn membran motsvarande innersta delen av kornea/trabekelverk. Via gonioskopiglas kan man då skjuta hål i membranen och förbättra filtrationen, ibland även lång tid (år) efter operationen. Man får ofta gå upp förvånande högt i energi.

5-FU postoperativt

Ovanstående åtgärder kan kombineras med upprepade postope-rativa injektioner av 5-FU. Dessa injektioner ges subkonjunkti-


valt efter droppbedövning med patienten sittande i spaltlampan. Vanligaste biverkan är korneala erosioner varför detta måste kon-trolleras före varje injektion. Uppkommer erosioner skall 5-FU-injektionerna avslutas. 5 mg 5-FU givet 5 gånger på detta sätt har visats ge en förbättrad trycksänkning, däremot inte en mindre mängd eller färre injektioner (Wormald et al. 2001).

H A N D L Ä G G N I N G AV M I S S TÄ N K T G L A U K O M O C H O K U L Ä R H Y P E R T E N S I O N 85

HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKT GLAUKOM OCH OKULÄR HYPERTENSION

6

många patienter med misstänkt glaukom kontrolleras inom ögonsjukvården. Vanligast är okulär hypertension, men misstänkt glaukom kan förekomma även utan förhöjt ögontryck. Det rör sig då mestadels om stora papillexkavationer, misstänkta notchbild-ningar eller nervfiberlagerdefekter, eller papillblödningar. Sådana patienter bör som regel ej behandlas.

Okulär hypertension

Förhöjt ögontryck (>21 mmHg) utan skador på synfält, papill eller nervfiberlager benämns okulär hypertension (OH). Okulär hypertension är vanligare än manifest glaukom och risken att ut-veckla glaukom vid okulär hypertension är c:a 5 gånger högre än i ögon med normalt ögontryck (Ekström 1993). I Ocular Hyper-tension Treatment Study (OHTS-studien), där studieögonen hade tryck mellan 24 och 32 mmHg, fick 9,5% av de obehandladeögonen skador inom en medeluppföljningstid på 6 år. Då hade dock mer än hälften av dessa ögon fortfarande normala synfält (Kass et al. 2002). Risken för glaukomskador är högre vid högre ögontryck och/eller tunnare hornhinna (Gordon et al. 2002).

Patienter med återkommande tryck över 25 mm Hg bör erbju-das kontroll årligen eller vartannat år så länge det förhöjda ögon-trycket består. Behandling bör övervägas om ögontrycket översti-ger 28–30 mmHg eller om exfoliationer finns (se nedan). Åldern måste också vägas in; det finns större anledning att behandla yng-re patienter. Kontrollintervall bör vara 1–2 år och kontrollerna måste inriktas på att identifiera eventuella glaukomskador, genom upprepade synfältsundersökningar, eller genom upprepad avbild-ning av synnervspapillen.


Ögon med tryck på 35 mm Hg eller högre har inte inklude-rats i ovanstående studier och för dessa ögon är tätare kontrollin-tervall (initialt var 3:e månad), eller behandling, motiverad. En speciell grupp bland patienter med OH är ögon med kombina-tion PEX och OH. PEX ger i sig 5–10 ggr högre risk att utveckla glaukom och i ögon med kombinationen PEX och OH är risken att utveckla glaukom mer än 50 ggr större än i ögon utan PEX med normalt ögontryck (Ekström 1993) och en mkt stor andelav sådana ögon utvecklar glaukomskador efter 10 år (Grødum et al. 2005) Ögon med enbart PEX, men normalt ögontryck, utgör en så stor grupp bland äldre (Åström et al. 2007) att det inte är rimligt att erbjuda dem regelbundna kontroller.

Misstänkta papiller

Om man identifierar en stor papillexkavation är det nödvändigt att bedöma papillens storlek, då exkavationsstorleken i normala ögon är starkt relaterad till papillstorleken (Bengtsson 1976).

Det är vanligt att stora normala papiller felaktigt bedöms som glaukomatösa (Heijl & Mölder 1993), och man bör därför vara särskilt försiktig med begreppet pre-perimetriskt glaukom om ögontrycket är normalt. Asymmetriska papillexkavationer beror ofta på olikstora papiller (Bengtsson 1980) och om man misstän-ker glaukom p.g.a. av asymmetriska exkavationer bör man jäm-föra storleken på papillerna i de båda ögonen för att se om detta är förklaringen till fyndet. I så fall är misstanken om glaukom mycket liten.

Papillblödningar

Papillblödningar är sannolikt en starkare riskindikator för fram-tida glaukomskador än ett lätt förhöjt ögontryck och patienter med papillblödningar utan synfältsdefekter bör kontrolleras med långa intervall om flera år.

H A N D L Ä G G N I N G AV M I S S TÄ N K T G L A U K O M O C H O K U L Ä R H Y P E R T E N S I O N 87

Uppmana glaukom-

patienter att

instruera syskon

och barn över

50 års ålder att

kontrollera sig med

frågeställningen

glaukom

Rekommendera

kontroll vart 5:e år

Utformningen av

kontrollen (hos vem

och hur den skall

genomföras) får

utformas lokalt, men

kontrollerna måste

kunna identifiera

glaukomskada;

enbart tonometri är

otillräckligt

Exfoliationer

Exfoliationer är vanligt hos äldre personer i Sverige – hos gamla t.o.m. extremt vanligt (Åström & Lindén 2007). Exfoliationer med normalt ögontryck utgör därför ingen orsak till kontroller, medan situationen blir en helt annan om ögontrycket är förhöjt (Grødum et al 2005), jämför ovan.

Hereditet för glaukom

Kunskapen om glaukomens ärftlighet ökar snabbt, men fortfa-rande har man inte så stor hjälp av det i den kliniska vardagen. Många glaukompatienter är gamla och vet inte eller minns inte om deras släktingar hade glaukom. Fortfarande är det vanligt med misstaget att blanda ihop grön och grå starr. Sällan har man en fast grund att stå på när det gäller rådgivning om kontroller.

För kliniskt bruk kan det vara bra att begränsa glaukomhereditet till att minst en nära släkting (förälder, syskon eller barn) har (eller hade) någon form av glaukom i vuxen ålder. Om resurser finns bör man er-bjuda personer över 50 år och hereditet för glaukom en läkarkontroll med ögonundersökning. Enbart tryckmätning är inte tillfyllest; någon form av undersökning inriktad mot glaukomskador måste också ingå, t.ex. synfältsundersökning eller bedömning av papill och nervfiber-lager. Om allt är normalt kan de sedan erbjudas kontroller vart femte år. I släkter med många glaukomfall bör kontrollerna ske oftare och tidigare, framför allt om släktingarna fått sjukdomen i lägre åldrar.

Vid undersökning av personer med glaukomhereditet (en grupp där de flesta är friska) bör man använda undersökningstek-niker med hög specificitet och istället acceptera lite lägre sensiti-vitet. Synfältsundersökningar kan gärna utföras med screening-teknik; se under avsnittet Perimetri, sid. 34.

Om man vill hänvisa personer med glaukomhereditet till optiker för kontroll bör man göra detta i samarbete med optiker som har möjlighet att inte bara mäta trycket utan även göra synfältsunder-sökningar och/eller fotografera papillen. Dessa samarbetsavtal mås-te utformas lokalt beroende på lokala resurser och förhållanden.

P O P U L AT I O N S S C R E E N I N G O C H C A S E - F I N D I N G 89

POPULATIONSSCREENINGOCH CASE-FINDING

7

det är ett stort problem att många glaukompatienter har all-varliga synskador redan när de diagnosticeras, särskilt som risken för synhandikapp är störst vid sen diagnos (Chen 2004). I Malmö hade kliniskt diagnosticerade patienter med glaukomskador i båda ögonen vid tiden för diagnosen i medeltal förlorat mer än hälften av synfältet på det sämsta ögat (Grødum et al. 2002a). Synska-dorna hos screeningidentifierade patienter var mycket mindre. Inte så få patienter med normaltrycksglaukom identifierade vid screeningundersökningen hade frikänts vid klinisk undersökning p.g.a. positiv hereditet. Det är väl känt att i västvärlden är cirka hälften, ibland fler, av glaukompatienterna odiagnosticerade.

Det är angeläget att glaukompatienter kan diagnosticeras ti-digare och det finns säkerligen mer att vinna här än genom att försöka tidigarelägga glaukomdiagnosen hos patienter som redan kontrolleras p.g.a. misstänkt glaukom (t.ex. p.g.a. okulär hyper-tension). Idag uppkommer säkert glaukommisstanken mestadels vid tonometri (Quigley & Jampel 2003), men detta är inte till-räckligt.

Tonometri hos optiker kan identifiera en del patienter, men detta är inte heller hos optiker någon total-lösning på problemet, då majoriteten av oupptäckta glaukompatienter har normala eller bara lätt förhöjda tryckvärden. Vi kan inte, för att kunna upptäcka sådana patienter, rekommendera en låg tryckgräns för remiss från optiker till ögonläkare. Resultatet skulle då bli att stort antal falsk-larm, vilka skulle kunna minska vårdresurserna för patienter med glaukom.


Om vi skall diagnosticera glaukom tidigare kan följande rekom-menderas:1. Uppmuntra konsekvent glaukompatienter att uppmana barn

och syskon över 50 års ålder att genomgå ögonundersökning för att hitta glaukom.

2..Titta på papillen med glaukomfrågeställning hos alla patienter över 60 års ålder, som kommer till ögonundersökning.

3. Populationsscreening bör studeras, men kan inte rekommen-deras på nuvarande stadium (Wilson et al. 2006).

Ad 1. Denna undersökning kan inte vara bara tonometri.Ad 2. T.ex. alla kataraktpatienter.Ad 3. Det är viktigt att populationsscreening för glaukom be-gränsas till vissa riskgrupper. Prevalensen av oupptäckt glaukom är t.ex. så låg att screening av personer under 60 år knappast kan vara motiverad. Incidensen av glaukom är också låg, så screening-undersökningar behöver inte repeteras ofta (Stoutenbeek et al. 2008). Det är också viktigt att mycket specifika metoder används för att starkt begränsa antalet falskt positiva fall. Eftersom mycket hög specificitet inte går att kombinera med hög sensitivitet, får man acceptera att mycket tidiga eller tidiga glaukom kan missas vid screeningen. Däremot är det knappast acceptabelt att använda screeningmetoder, som kan missa mer avancerade glaukomska-dor. Innan populationsscreening rekommenderas måste den tes-tas i storskaliga undersökningar på samma ställen där screeningen är avsedd att utföras, t.ex. hos optiker.

R E F E R E N S E R 91

REFERENSER

Airaksinen PJ & Nieminen H (1985): Retinal nerve fiber layer photography in glaucoma. Ophthalmology 92:877–9.

Albert DM, Gangnon RE, Grossniklaus HE, Green WR, Darjat-moko S & Kulkarni AD (2008): A study of histopathological features of latanoprost-treated irides with or without darkening compared with non-latanoprost-treated irides. Arch Ophthal-mol 126:626–31.

Alm A, Schoenfelder J & McDermott J (2004): A 5-year, multi-center, open-label, safety study of adjunctive latanoprost therapy for glaucoma. Arch Ophthalmol 122:957–65.

Alm A, Widengård I, Kjellgren D, Söderström M, Friström B, Heijl A & Stjerschantz J (1995): Latanoprost administered once daily caused a maintained reduction of intraocular pres-sure in glaucoma patients treated concomitantly with timolol. Br J Ophthalmol 79:12–6.

Alm A & Villumsen J (1991): PhXA34, a new potent ocular hypotensive drug. A study on dose-response relationship and on aqueous humor dynamics in healthy volunteers. Arch Ophthalmol 109:1564–8.

Al-Shahwan SM, Al-Torbak AA, Turkmani SM, Al-Omran MM, Al-Jadaan IM & Edward DP (2005): Side-effect profile of bri-monidine tartrate in children. Ophthalmology 112:2143–48.

Amariotakis G, Ressiniotis T, Voros GM & Birch M (2007): Scle-ral perforation after trans-scleral cyclodiode laser for intraocular pressure reduction. Clin Experiment Ophthalmol 35:290–1.

Anderson DR, Grant WM (1973): The influence of position on intraocular pressure. Invest Ophthalmol 12: 204–12.

Artes PH, Iwase A, Ohno Y, Kitazawa Y & Chauhan BC (2002): Properties of perimetric threshold estimates from Full Thres-


hold, SITA Standard, and SITA Fast strategies. Invest Ophthal-mol Vis Sci 43:2654–9.

Aulhorn E HH (1967): Early visual field defects in glaucoma: I Leydhecker W (redaktör) Glaucoma, Tutzing Symposium, sid. 151–86. Karger Basel.

Bendel RE, Kaplan J, Heckman M, Fredrickson PA & Lin SC (2008): Prevalence of glaucoma in patients with obstructive sleep apnoea – a cross-sectional case-series. Eye 22:1105–9.

Bengtsson B (1976): The variation and covariation of cup and disc diameters. Acta Ophthalmol (Copenh) 54:804–18.

Bengtsson B (1980): The alteration and asymmetry of cup and disc diameters. Acta Ophthalmol (Copenh) 58:726–32.

Bengtsson B (1981). The prevalence of glaucoma. Br J Ophthal-mol 65:46–9.

Bengtsson B (1989): Incidence of manifest glaucoma. Br J Ophthalmol 73:483–7.

Bengtsson B & Heijl A (1998): SITA Fast, a new rapid perimetric threshold test. Description of methods and evaluation in pa-tients with manifest and suspect glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 76:431–7.

Bengtsson B & Heijl A (2000): Acceptable frequencies of false answers in computerized perimetry. Abstract ARVO. Invest Ophthalmol Vis Sci 41:478.

Bengtsson B & Heijl A (2000): False-negative responses in glau-coma perimetry: indicators of patient performance or test relia-bility. Invest Ophthalmol Vis Sci 41:2201–04.

Bengtsson B & Heijl A (2005b): Diurnal IOP fluctuation: not an independent risk factor for glaucomatous visual field loss in high-risk ocular hypertension. Graefes Arch Clin Exp Ophthal-mol 243:513–8.

Bengtsson B, J Olsson, A Heijl & H Rootzen (1997): A new gene-ration of algorithms for computerized threshold perimetry, SITA. Acta Ophthalmol Scand 75:368–75.

Bengtsson B, Patella VM & Heijl A (2009): Prediction of glau-comatous field loss by extrapolation of linear trends. Arch Ophthalmol 127:1610–5.


Bengtsson B, Leske MC, Yang Z, Heijl A (2009): Disc hemorrha-ges and treatment in the Early Manifest Glaucoma Trial. Opht-halmology 115:2044–8.

Bergeå B, Bodin L & Svedbergh B (1994): Primary argon laser trabeculoplasty vs pilocarpine. II: Long-term effects on intra-ocular pressure and facility of outflow. Study design and addi-tional therapy. Acta Ophthalmol (Copenh) 72:145–54.

Bloom PA, Tsai JC, Sharma K, Miller MH, Rice NS, Hitchings RA & Khaw PT (1997):”Cyclodiode”. Trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma. Ophthalmology 104:1508–19; discussion 1519–20.

Borger PH, van Leeuwen R, Hulsman CA, Wolfs RC, van der Kuip DA, Hofman A & de Jong PT (2003): Is there a direct association between age-related eye diseases and mortality? The Rotterdam Study. Ophthalmology 110:1292–6.

Brubaker RF (1991): Flow of aqueous humor in humans [The Friedenwald Lecture]. Invest Ophthalmol Vis Sci 32:3145–66.

Budenz DL, Rhee P, Feuer WJ, McSoley J, Johnson CA & Ander-son DR (2002): Sensitivity and specificity of the Swedish in-teractive threshold algorithm for glaucomatous visual field de-fects. Ophthalmology 109:1052–8.

Burke J & Schwartz M (1996): Preclinical evaluation of brimoni-dine. Surv Ophthalmol 41 Suppl 1:S9–18.

Cairns JE (1968): Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. Am J Ophthalmol 66:673–9.

Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goni FJ, Rossetti L, Bengtsson B, Viswanathan AC & Heijl A (2008a): Practical recommen-dations for measuring rates of visual field change in glaucoma. Br J Ophthalmol 92:569–73.

Chauhan BC, House PH, McCormick TA & LeBlanc RP (1999): Comparison of conventional and high-pass resolution peri-metry in a prospective study of patients with glaucoma and healthy controls. Arch Ophthalmol 117:24–33.

Chauhan BC, Mikelberg FS, Balaszi AG, LeBlanc RP, Lesk MR


& Trope GE (2008b): Canadian Glaucoma Study:2. risk fac-tors for the progression of open-angle glaucoma. Arch Opht-halmol 126:1030–6.

Chen E, Golchin S & Blomdahl S (2004): A comparison between 90 degrees and 180 degrees selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma 13:62–5.

Chen PP (2004): Risk and risk factors for blindness from glau-coma. Curr Opin Ophthalmol 15:107–11.

Chihara E (2008): Assessment of true intraocular pressure: the gap between theory and practical data. Surv Ophthalmol 53:203–18.

Coleman AL, Cummings SR, Yu F, Kodjebacheva G, Ensrud KE, Gutierrez P, Stone KL, Cauley JA, Pedula, KL, Hochberg MC & Mangione CM (2007): Binocular visual-field loss increases the risk of future falls in older white women. J Am Geriatr Soc 55:357–64.

Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group (1998a). Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthal-mol 126:487–97.

Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group (1998b). The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 126:498–505.

Coppens G, Stalmans I, Zeyen T & Casteels I (2009): The safety and efficacy of glaucoma medication in the pediatric popu-lation J Pediatr Ophthalmol Strabismus 46:12–8.

Costa VP, Harris A, Stefansson E, Flammer J, Krieglstein GK, Orzalesi N, Heijl A, Renard JP & Serra LM (2003): The effects of antiglaucoma and systemic medications on ocular blood flow. Prog Retin Eye Res 22:769–805.

Curcio CA, Sauncers PL, Younger PW & Malek G (2000): Peri-papillary chorioretinal atrophy. Bruch´s membrane changes and photoreceptor loss. Ophthalmology 107:334–43.

Damji KF, Bovell AM, Hodge WG, Rock W, Shah K, Buhrmann R & Pan YI (2006): Selective laser trabeculoplasty versus argon


laser trabeculoplasty: results from a 1-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 90:1490–4.

de Barros DS, Gheith ME, Siam GA & Katz LJ (2008): Releas-able suture technique. J Glaucoma 17:414–21.

de Voogd S (2006): Is diabetes mellitus a risk factor for open angle glaucoma? The Rotterdam Study. Ophthalmology 113:1827–31.

de Voogd S, Ikram MK, Wolfs RC, Jansonius NM, Hofman A & de Jong PT (2005): Incidence of open-angle glaucoma in a general elderly population: the Rotterdam Study. Ophthal-mology 112:1487–93.

Diehl DL, Quigley HA, Miller NR, Sommer A & Burney EN (1990): Prevalence and significance of optic disc hemorrhage in a longitudinal study of glaucoma. Arch Ophthalmol 108:545–50.

Doughty MJ & Zaman ML (2000): Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol 44:367–408.

Drance SM (1989): Disc hemorrhages in the glaucomas. Surv Ophthalmol 33:331–7.

Ekström C (1993): Elevated intraocular pressure and pseudo-exfoliation of the lens capsule as risk factor for chronic open-angle glaucoma. A population-based five-year follow-up study. Acta Ophthalmol (Copenh) 71:189–95.

Ekström C (1996): Prevalence of open-angle glaucoma in central Sweden. The Tierp Glaucoma Survey. Acta Ophthalmol Scand 74:107–12.

Ekström C (2008): Incidence of open-angle glaucoma in central Sweden. Acta Ophthalmol 86:747–54.

Ekström C & Alm A (2008): Pseudoexfoliation as a risk factor for prevalent open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol 86:741–6.

ElMallah MK & Asrani SG (2008): New ways to measure intra-ocular pressure. Curr Opin Ophthalmol 19:122–6.

European Glaucoma Society (2008): Terminology and guidelinesfor glaucoma. Savona. Editrice Dogam S.r.l.

Fankhauser F, Kwasniewska S & Van der Zypen E (2004): Cyclo-destructive procedures. I. Clinical and morphological aspects: a review. Ophthalmologica 218:77–95.


Feyi-Waboso A & Ejere HO (2004): Needling for encapsulated trabeculectomy filtering blebs. Cochrane Database Syst Rev: CD003658.

Forsman E, Kivela T & Vesti E (2007): Lifetime visual disability in open-angle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma 16:313–9.

Fraunfelder FW (2004): Ocular side effects from herbal medicines and nutritional supplements. Am J Ophthalmol 138:639–47.

Freeman EE, Munoz B, Rubin G & West SK (2007): Visual field loss increases the risk of falls in older adults: the Salisbury eye evaluation. Invest Ophthalmol Vis Sci 48:4445–50.

Frisén L (1987): A computer-graphics visual field screener usinghigh-pass spatial frequency resolution targets and multiple feedback devices. Doc Ophthalmol Proc Ser 49:441–6.

Friström B & Nilsson SE (1993): Interaction of PhXA41, a new prostaglandin analogue, with pilocarpine. A study on patients with elevated intraocular pressure. Arch Ophthalmol 111:662–5.

Gabelt BT, Kaufman PL. (2005): Changes in aqueous humor dyna-mics with age and glaucoma. Prog Retin Eye Res 24:612–37.

Garbe E, LeLorier J, Boivin JF & Suissa S (1997): Risk of ocular hypertension or open-angle glaucoma in elderly patients on oral glucocorticoids. Lancet 350:979–82.

Gasser P, Flammer J, Guthauser U & Mahler F (1990): Do vaso-spasms provoke ocular diseases? Angiology 41:213–20.

Gaul GR, Will NJ & Brubaker RF (1989): Comparison of a non-cardioselective beta-adrenoceptor blocker and a cardioselective blocker in reducing aqueous flow in humans. Arch Ophthal-mol 107:1308–11.

Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD & Budenz DL (2009): Three-year follow-up of the tube versus trabeculectomy study. Am J Ophthalmol 148:670–84.

Geyer O, Cohen N, Segev E, Rath EZ, Melamud L, Peled R & Lavie P (2003): The prevalence of glaucoma in patients with sleep apnea syndrome: same as in the general population. Am J Ophthalmol 136:1093–6.


Girkin CA, McGwin Jr G, McNeal SF & Owsley C (2006): Is there an association between pre-existing sleep apnoea and the development of glaucoma? Br J Ophthalmol 90:679–81.

Goldmann H (1959): Some basic problems of simple glaucoma. Am J Ophthalmol 48, Part 2:213–20.

Gordon MO, JA Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, HigginbothamEJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, Parrish RK 2nd, Wilson MR & Kass MA (2002): The Ocular Hypertension TreatmentStudy: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 120:714–20; discussion 829–30.

Gray TA, Orton LC, Henson D, Harper R &Waterman H (2009): Interventions for improving adherence to ocular hypotensive therapy. Cochrane Database Syst Rev: CD006132.

Greenfield DS (1999): Glaucomatous versus nonglaucomatous optic disc cupping: clinical differentiation. Semin Ophthalmol 14:95–108.

Grødum K, Heijl A & Bengtsson B (2001): Refractive error and glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 79:560–6.

Grødum K, Heijl A & Bengtsson B (2002a): A comparison of glaucoma patients identified through mass screening and in routine clinical practice. Acta Ophthalmol Scand 80:627–31.

Grødum K, Heijl A & B Bengtsson (2002b): Optic disk hemorr-hages and generalized vascular disease. J Glaucoma 11:226–30.

Grødum K, Heijl A & Bengtsson B (2004): Glaucoma and mor-tality. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 242:397–401.

Grødum K, Heijl A & Bengtsson B (2005): Risk of glaucoma in ocular hypertension with and without pseudoexfoliation. Ophthalmology 112:386–90.

Gutierrez P, Wilson MR, Johnson C, Gordon M, Cioffi GA, Ritch R, Sherwood M, Meng K & Mangione CM(1997): Influence of glaucomatous visual field loss on health-related quality of life. Arch Ophthalmol 115:777–84.

Hattenhauer MG, Johnson DH, Ing HH, Herman DC, Hodge DO, Yawn BP, Butterfield LC & Gray DT (1998): The proba-


bility of blindness from open-angle glaucoma. Ophthalmology 105:2099–104.

Hayashi K, Hayashi H, Nakao F & Hayashi F (2001): Influence of cataract surgery on automated perimetry in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol 132:41–6.

Haymes SA, Leblanc RP, Nicolela MT, Chiasson LA & Chauhan BC (2007): Risk of falls and motor vehicle collisions in glau-coma. Invest Ophthalmol Vis Sci 48:1149–55.

Haymes SA, LeBlanc RP, Nicolela MT, Chiasson LA & ChauhanBC (2008): Glaucoma and on-road driving performance. Invest Ophthalmol Vis Sci 49:3035–41.

Healey PR, Mitchell P, Smith W & Wang JJ (1998): Optic disc hemorrhages in a population with and without signs of glau-coma. Ophthalmology 105:216–23.

Heijl A (1976): Automatic perimetry in glaucoma visual field screening. A clinical study. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 200:21–37.

Heijl A, Bengtsson B, Chauhan BC, Lieberman MF, Cunliffe I, Hyman LK & Leske MC (2008): A comparison of visual field progression criteria of 3 major glaucoma trials in Early Manifest Glaucoma Trial patients. Ophthalmology 115:1557–65.

Heijl A, Bengtsson B, Hyman L, Leske MC; Early Manifest Glau-coma Trial Group (2009): Natural history of open-angle glau-coma. Ophthalmology 116:2044–8.

Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L & Hussein M (2002): Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthal-mol 120:1268–79.

Heijl A & Mölder H (1993): Optic disc diameter influences the ability to detect glaucomatous disc damage. Acta Ophthalmol (Copenh) 71:122–9.

Ho J-D, Hu C-C & Lin H-C (2009): Antiglaucoma medications during pregnancy and the risk of low birth weight: a popula-tion-based study. Br J Ophthalmol 93:1283–6.

Hulsman CA, Houwing-Duistermaat JJ, Van Duijn CM, Wolfs


R, Borger PH, Hofman A & De Jong PT (2002): Family score as an indicator of genetic risk of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 120:1726–31.

Hyman LG, Komaroff E, Heijl A, Bengtsson B & Leske MC (2005): Treatment and vision-related quality of life in the Early Manifest Glaucoma Trial. Ophthalmology 112:1505–13.

ISO (1997) Book 15004; www.iso.org.ISO (2009) Ophthalmic instruments - tonometers. Book 8612;

www.iso.org.Jain MR, Marmion VJ (1976): Rapid pneumatic and Mackey-

Marg applanation tonometry to evaluate the postural effect on intraocular pressure. Br J Ophthalmol 687–93.

Janz NK, Wren PA, Guire KE, Musch DC, Gillespie BW & Lich-ter PR (2007): Fear of blindness in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: patterns and correlates over time. Ophthalmology 114:2213–20.

Janz NK, Wren PA, Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE & Mills RP (2001): The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: interim quality of life findings after initial medical or surgical treatment of glaucoma. Ophthalmology 108:1954–65.

Jóhannesson G, Hallberg P, Eklund A & Lindén C (2008): Pascal, ICare and Goldmann applanation tonometry – a comparative study. Acta Ophthalmol 86:614–21.

Johnson CA, Keltner JL & Balestrery FG (1979): Suprathreshold static perimetry in glaucoma and other optic nerve disease. Ophthalmology 86:1278–86.

Jóhannesson G, Hallberg P, Koskela T, Eklund A, Lindén C: Change in intraocular pressure measurement after myopic LA-SEK – a study evaluating Goldmann, Pascal and Applanation Resonance Tonometry”. J Glaucoma, accepterad för publika-tion 2010.

Jonas JB, Gusek GC & Naumann GOH (1988a): Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and correlations in normal eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 29:1151–8.

Jonas JB, Gusek GC & Naumann GOH (1988b): Optic disk


morphometry in high myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthal-mol 226:587–90.

Kalaboukhova L, Fridhammar V & Lindblom B (2007): Relative afferent pupillary defect in glaucoma: a pupillometric study. Acta Ophthalmol Scand 85:519–25.

Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, Parrish RK 2nd, Wilson MR & Gordon MO (2002): The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 120:701–13; discussion 829–30.

Katz J & Sommer A (1988): Reliability indexes of automated perimetric tests. Arch Ophthalmol 106:1252–4.

Kaufman PL & Barany EH (1976): Loss of acute pilocarpine effect on outflow facility following surgical disinsertion and retrodisplacement of the ciliary muscle from the scleral spur in the cynomolgus monkey. Invest Ophthalmol 15:793–807.

Kirwan JF, Rennie C & Evans JR (2009): Beta radiation for glau-coma surgery. Cochrane Database Syst Rev: CD003433.

Kitazawa Y, Shirato S & Yamamoto T (1986): Optic disc hemorr-hage in low-tension glaucoma. Ophthalmology 93:853–7.

Klein BE, Klein R, Meuer SM & Goetz LA (1993): Migraine headache and its association with open-angle glaucoma: the Beaver Dam Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 34:3024–7.

Klein R, Klein BE & Moss SE (1995): Age-related eye disease and survival. The Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol 113:333–9.

Kniestedt C, Punjabi O, Lin S & Stamper RL (2008): Tonometry through the ages. Surv Ophthalmol 53:568–91.

Kohlhaas M. Boehm AG, Spoerl E, Pürsten A, Grein HJ, Pillu-nat LE (2006): Effect of central corneal thickness, corneal curvature, and axial length on applanation tonometry Arch Ophthalmol 124:471–6.

Krieglstein GK, Brethfeld V, von Collani E (1976): Comparative intraocular pressure measurements with position independent


hand-applanatation tonometers. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 199:101–13.

Korte JM, Kaila T & Saari KM (2002): Systemic bioavailability and cardiopulmonary effects of 0.5% timolol eyedrops. Grae-fes Arch Clin Exp Ophthalmol 240:430–5.

Larsson LI & Alm A (1998): Aqueous humor flow in human eyes treated with dorzolamide and different doses of acetazolamide. Arch Ophthalmol 116:19–24.

Lee AJ, Wang JJ, Kifley A & Mitchell P (2006): Open-angle glau-coma and cardiovascular mortality: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 113:1069–76.

Leske MC (2009): Ocular perfusion pressure and glaucoma: clinical trial and epidemiologic findings. Curr Opin Ophthal-mol 20:73–8.

Leske MC, Connell AM, Schachat AP & Hyman L (1994): The Barbados Eye Study. Prevalence of open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 112:821–9.

Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L & Komaroff E (2003): Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 121:48–56.

Leske MC, Heijl A, Hyman L & Bengtsson B (1999): Early Manifest Glaucoma Trial: design and baseline data. Ophthal-mology 106:2144–53.

Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B, Dong L & Yang Z (2007): Predictors of long-term progression in the Early Mani-fest Glaucoma Trial. Ophthalmology 114:1965–72.

Leske MC, Wu SY, Hennis A, Honkanen R & Nemesure B (2008): Risk factors for incident open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 115:85–93.

Leske MC, Wu SY, Honkanen R, Nemesure B, Schachat A, Hyman L & Hennis A (2007): Nine-year incidence of open-angle glaucoma in the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 114:1058–64.

Letchinger SL, Frohlichstein D, Glieser DK, Higginbotham EJ, Wilensky JT, Viana MA & Zeimer R (1993): Can the con-


centration of timolol or the frequency of its administration be reduced? Ophthalmology 100:1259–62.

Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA & Mills RP (2001): Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study compa-ring initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology 108:1943–53.

Lichter PR, Newman LP, Wheeler NC & Beall OV (1978): Patienttolerance to carbonic anhydrase inhibitors. Am J Ophthalmol85:495–502.

Lim CS, O’Brien C & Bolton NM (1996): A simple clinical method to measure the optic disc size in glaucoma. J Glaucoma 5:241–5.

Lindén C & Alm A (1990): The effect of reduced tear drainage on corneal and aqueous concentrations of topically applied fluor-escein. Acta Ophthalmol (Copenh) 68:633–8.

Lindén C & Alm A (1997): Latanoprost and physostigmine have mostly additive ocular hypotensive effects in human eyes. Arch Ophthalmol 115:857–61.

Lindén C, Nuija E & Alm A (1997): Effects on IOP restoration and blood-aqueous barrier after long-term treatment with latanoprost in open angle glaucoma and ocular hypertension. Br J Ophthalmol 81:370–2.

Linnér E (1970): Microsurgical trabeculectomy ’ab externo’ in glaucoma. Trans Ophthalmol Soc U K 89:475–9.

Madadi P, Koren G, Freeman DJ, Oertel R, Campbell RJ & Trope GE (2008): Timolol concentrations in breast milk of a woman treated for glaucoma: calculation of neonatal exposure. J Glau-coma 17:329–31.

Martin XD (1992): Normal intraocular pressure in man. Ophthal-mologica 205:57–63.

Martinez GA, Sample PA & Weinreb RN (1995): Comparison of high-pass resolution perimetry and standard automated peri-metry in glaucoma. Am J Ophthalmol 119:195–201.

McGwin JR G, Xie A, Mays A, Joiner W, DeCarlo DK, Hall TA & Owsley C (2005): Visual field defects and the risk of mo-


tor vehicle collisions among patients with glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 46:4437–41.

Mendrinos E, A Mermoud & T Shaarawy (2008): Nonpene-trating glaucoma surgery. Surv Ophthalmol 53:592–630.

Migdal C, Gregory W & Hitchings R (1994): Long-term func-tional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open-angle glaucoma. Ophthalmology 101:1651–6; discussion 1657.

Miglior S, Brigatti L, Velati P, Balestreri C, Rossetti L, Bujtar E & Orzalesi N (1994): Relationship between morphometric optic disc parameters, sex and axial length. Curr Eye Res 13:119–24.

Miglior S, Pfeiffer N, Torri V, Zeyen T, Cunha-Vaz J & Adamsons I (2007): Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 114:3–9.

Miglior S, Torri V, Zeyen T, Pfeiffer N, Vaz JC & Adamsons I (2007): Intercurrent factors associated with the development of open-angle glaucoma in the European glaucoma prevention study. Am J Ophthalmol 144:266–75.

Minckler DS, Vedula SS, Li TJ, Mathew MC, Ayyala RS & Fran-cis BA (2006): Aqueous shunts for glaucoma. Cochrane Data-base Syst Rev: CD004918.

Mishima S (1981): Clinical pharmacokinetics of the eye. Proctor lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci 21:504–41.

Mitchell P, Cumming RG & Mackey DA (1999): Inhaled corti-costeroids, family history, and risk of glaucoma. Ophthalmo-logy 106:2301–6.

Mitchell P, Smith W, Chey T & Healey PR (1997): Open-angle glaucoma and diabetes: the Blue Mountains Eye Study, Austra-lia. Ophthalmology 104:712–8.

Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Bohnke M, Korner F & Mathis J (2000): Primary open-angle glaucoma is associated with sleep apnea syndrome. Ophthalmologica 214:115–8.

Mok KH & Lee VW (2002): Disc-to-macula distance to disc-dia-meter ratio for optic disc size estimation. J Glaucoma 11:392–5.

Mottow-Lippa LS, Lippa EA, Naidoff MA, Clementi R, Bjorns-


son T & Jones K (1990): 008% timolol ophthalmic solution. A minimal-effect dose in a normal volunteer model. Arch Ophthalmol 108:61–4.

Mozaffarieh M, Grieshaber MC, Orgul S & Flammer J (2008): The potential value of natural antioxidative treatment in glau-coma. Surv Ophthalmol 53:479–505.

Nagar M, Ogunyomade A, O’Brart DPS, Howes F & Marshall J (2005): A randomised, prospective study comparing selective laser trabeculoplasty with latanoprost for the control of intra-ocular pressure in ocular hypertension and open angle glau-coma. Br J Ophthalmol 89:1413–7.

Oku Y, Oku H, Park M, Hayashi K, Takahashi H, Shouji T & Chi-hara E (2009): Long axial length as risk factor for normal tension glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 247:781–7.

Osborne NN (2009): Recent clinical findings with memantine should not mean that the idea of neuroprotection in glaucoma is abandoned. Acta Ophthalmol 87:450–4.

Ott EZ, Mills MD, Arango S, Getson AJ, Assaid CA & Adam-sons IA (2005): A randomized trial assessing dorzolamide in patients with glaucoma who are younger than 6 years. Arch Ophthalmol 123:1177–86.

Parrish RK 2nd, Gedde SJ, Scott IU, Feuer WJ, Schiffman JC, Mangione CM & Montenegro-Piniella A (1997): Visual func-tion and quality of life among patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 115:1447–55.

Passo MS, Goldberg L, Elliot DL & Van Buskirk EM (1991): Exercise training reduces intraocular pressure among subjects suspected of having glaucoma. Arch Ophthalmol 109:1096–8.

Pierre-Filho Pde T, Schimiti RB, de Vasconcellos JP & Costa VP (2006): Sensitivity and specificity of frequency-doubling tech-nology, tendency-oriented perimetry, SITA Standard and SITA Fast perimetry in perimetrically inexperienced individuals. Acta Ophthalmol Scand 84:345–50.

Podgor MJ, Leske MC & Ederer F (1983): Incidence estimates for lens changes, macular changes, open-angle glaucoma and diabetic retinopathy. Am J Epidemiol 118:206–12.


Prata TS, Lima VC, Pinto LM, Costa EF & Melo LA, Jr. (2008): Diode laser transscleral cyclophotocoagulation-induced staphy-loma following trabeculectomy with mitomycin C. Ophthal-mic Surg Lasers Imaging 39:343–5.

Quigley HA (1996): Number of people with glaucoma world-wide. Br J Ophthalmol 80:389–93.

Quigley HA & Broman AT (2006): The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 90:262–7.

Quigley HA & Jampel HD (2003): How are glaucoma patients identified? J Glaucoma 12:451–5.

Realini T (2008): Selective laser trabeculoplasty: a review. J Glau-coma 17:497–502.

Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP & Mariotti SP (2004): Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ 82:844–51.

Roberts MA, Rajkumar V, Morgan G & Laws D (2009): Sympa-thetic ophthalmia secondary to cyclodiode laser in a 10-year-old boy. J AAPOS 13:299–300.

Roberts TV, Hodge C, Graham SL, Burlutsky G & Mitchell P (2009): Prevalence of nocturnal oxygen desaturation and self-reported sleep-disordered breathing in glaucoma. J Glaucoma 18:114–8.

Rolim de Moura C, Paranhos JR A, & Wormald R (2007): Laser trabeculoplasty for open angle glaucoma. Cochrane Database Syst Rev: CD003919.

Rosa N, Cennamo G, Breve MA & La Rana A (1998): Gold-mann applanation tonometry after myopic photorefractive keratectomy. Acta Ophthalmol Scand 76:550–4.

Rudnicka AR, Mt-Isa S, Owen CG, Cook DG & Ashby D (2006): Variations in primary open-angle glaucoma prevalence by age, gender, and race: a Bayesian meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci 47:4254–61.

Ryskulova A, Turczyn K, Makuc DM, Cotch MF, Klein RJ & Janiszewski R (2008): Self-reported age-related eye diseases


and visual impairment in the United States: results of the 2002 national health interview survey. Am J Public Health 98:454–61.

Sagara T, Gaton DD, Lindsey JD, Gabelt BT, Kaufman PL & Weinreb RN (1999): Topical prostaglandin F2alpha treatment reduces collagen types I, III, and IV in the monkey uveoscleral outflow pathway. Arch Ophthalmol 117:794–801.

Salminen L (1990): Review: systemic absorption of topically app-lied ocular drugs in humans. J Ocul Pharmacol 6:243–9.

Sample PA, Medeiros FA, Racette L (2006): Identifying vision loss with visual-function-specific perimetry in the diagnosticinnovations in glaucoma study. Invest Ophthalmol Vis Sci 47:3381–9.

SBU (2008): Diagnostik, uppföljning och behandling av öppen-vinkelglaukom (grön starr). En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Stockholm.

SCB. Statistiska Centralbyrån (2008): Sveriges officiella statistik. Sveriges befolkning efter kön och ålder.

Schiose Y (1990): Intracular pressure: new perspectives. Surv Ophthalmol 34:413–35.

Schlecht LP & Brubaker RF (1988): The effects of withdrawal of timolol in chronically treated glaucoma patients. Ophthal-mology 95:1212–6.

Schneider E & Grehn F (2006): Intraocular pressure measure-ment-comparison of dynamic contour tonometry and Gold-mann applanation tonometry. J Glaucoma 15:2–6.

Severn P, Fraser S, Finch T & May C (2008): Which quality of life score is best for glaucoma patients and why? BMC Ophthal-mol 8:2.

Sherwood MB, Garcia-Siekavizza A, Meltzer MI, Hebert A, Burns AF & McGorray S (1998): Glaucoma’s impact on qua-lity of life and its relation to clinical indicators. A pilot study. Ophthalmology 105:561–6.

Shield (2005): Shields’ textbook of Glaucoma. 5th ed. Philadel-phia. Lippincott, Williams and Wilkins: s 38 sektion 1.


Shiose Y (1990): Intraocular pressure: new perspectives. Surv Ophthalmol 34:413–35.

Siegner SW & Netland PA (1996): Optic disc hemorrhages and progression of glaucoma. Ophthalmology 103:1014–24.

Sihota R, Srinivasan G, Dada T, Gupta V, Ghate D & Sharma A (2008): Is the ISNT rule violated in early primary open-angle glaucoma – a scanning laser tomography study. Eye 22:819–24.

Singh K & Shrivastava A (2009): Intraocular pressure fluctua-tions: how much do they matter? Curr Opin Ophthalmol 20:84–7.

Soares AS, Artes PH, Andreou P, Leblanc RP, Chauhan BC & Nicolela MT (2004): Factors associated with optic disc hemorr-hages in glaucoma. Ophthalmology 111:1653–7.

Stjernschantz J, Selen G, Astin M & Resul B (2000): Microvascu-lar effects of selective prostaglandin analogues in the eye with special reference to latanoprost and glaucoma treatment. Prog Retin Eye Res 19:459–96.

Stjernschantz JW (2001): From PGF(2alpha)-isopropyl ester to latanoprost: a review of the development of xalatan: the Proc-tor Lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci 42:1134–45.

Stoutenbeek R, de Voogd S, Wolfs RC, Hofman A, de Jong PT & Jansonius NM (2008): The additional yield of a periodic screening programme for open-angle glaucoma: a population-based comparison of incident glaucoma cases detected in regu-lar ophthalmic care with cases detected during screening. Br J Ophthalmol 92:1222–6.

Sugar HS (1961): Experimental trabeculectomy in glaucoma. Am J Ophthalmol 51:623–7.

Tay E, Aung T & Murdoch I (2006): Suprachoroidal haemorrhage: a rare complication of cyclodiode laser therapy. Eye 20:625–7.

The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) (2000):7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 130:429–40.

The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) (2002):12. Baseline risk factors for sustained loss of visual field and visual


acuity in patients with advanced glaucoma. Am J Ophthalmol 134:499–512.

The Glaucoma Laser Trial (GLT) (1990): 2. Results of argon laser trabeculoplasty versus topical medicines. The Glaucoma Laser Trial Research Group. Ophthalmology 97:1403–13.

Thorburn W (1978): The accuracy of clinical applanation tono-metry. Acta Ophthalmol (Copenh) 56:1–5.

Tielsch JM, Katz J, Quigley HA, Javitt JC & Sommer A (1995a): Diabetes, intraocular pressure, and primary open-angle glau-coma in the Baltimore Eye Survey. Ophthalmology 102:48–53.

Tielsch JM, Katz J, Sommer A, Quigley HA & Javitt JC (1995b): Hypertension, perfusion pressure, and primary open-angle glaucoma. A population-based assessment. Arch Ophthalmol 113:216–21.

Tielsch JM, Sommer A, Katz J, Royall RM, Quigley HA & Javitt J (1991): Racial variations in the prevalence of primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey. JAMA 266:369–74.

Topper JE & Brubaker RF (1985): Effects of timolol, epine-phrine, and acetazolamide on aqueous flow during sleep. Invest Ophthalmol Vis Sci 26:1315–9.

Walland MJ (1998): Diode laser cyclophotocoagulation: dose-standardized therapy in end-stage glaucoma. Aust N Z J Ophthalmol 26:135–9.

van der Schoot J, Reus JN, Colen TP & Lemij HG (2010) The ability of short-wavelength automated perimetry to predict conversion to glaucoma. Ophthalmology 117:30–4.

van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, Zeegers MP, Hendrikse F & Prins MH (2005): Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of ran-domized clinical trials. Ophthalmology 112:1177–85.

van Herick W, Shaffer RN, Schwartz A (1969): Estimation of width of angle of anterior chamber. Incidence and significance of the narrow angle. Am J Ophthalmol 68:626–9.

Wandell PE, Lundström M, Brorsson B & Åberg H (1997):


Quality of life among patients with glaucoma in Sweden. Acta Ophthalmol Scand 75:584–8.

Wang JJ, Mitchell P & Smith W (1997): Is there an association between migraine headache and open-angle glaucoma? Fin-dings from the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 104:1714–9.

Varma R, Tielsch JM, Quigley HA, Hilton SC, Katz J, Spaeth GL & Sommer A (1994): Race-, age-, gender-, and refractive error-related differences in the normal optic disc. Arch Ophthalmol 112:1068–76.

Varma R, Wu J, Chong K, Azen SP & Hays RD (2006): Impact of severity and bilaterality of visual impairment on health-rela-ted quality of life. Ophthalmology 113:1846–53.

Whitacre MM & Stein R (1993): Sources of error with use of Goldmann-type tonometers. Surv Ophthalmol 38:1–30.

Weinreb RN, Cook J, Friberg TR (1984): Effect of inverted body position on intraocular pressure. Am J Ophthalmol. 98:784–7.

Wilkins M, Indar A & Wormald R (2005): Intra-operative mito-mycin C for glaucoma surgery. Cochrane Database Syst Rev: CD002897.

Wilson MR, Coleman AL, Yu F, Bing EG, Sasaki IF, Berlin K, Winters J & Lai A (1998): Functional status and well-being in patients with glaucoma as measured by the Medical Out-comes Study Short Form-36 questionnaire. Ophthalmology 105:2112–6.

Wilson R LC, Lee P, Yamamoto T, Grigera D, Healey P, Zangwill L, Heijl A (2006): Screening for open-angle glaucoma: Where are we now and where to from here? Report from the Global AIGS Committee on screening for open angle glaucoma. Int Glaucoma Rev 7:350–4.

Wise JB & Witter SL (1979): Argon laser therapy for open-angle glaucoma. A pilot study. Arch Ophthalmol 97:319–22.

Viswanathan AC, Crabb DP, McNaught AI, Westcott MC, Kamal D, Garway-Heath DF, Fitzke FW & Hitchings RA (2003): In-terobserver agreement on visual field progression in glaucoma:


a comparison of methods. Br J Ophthalmol 87:726–30.Wolfs RC, Klaver CC, Ramrattan RS, van Duijn CM, Hofman

A & de Jong PT (1998): Genetic risk of primary open-angle glaucoma. Population-based familial aggregation study. Arch Ophthalmol 116:1640–5.

Wormald R, Wilkins MR & Bunce C (2001): Post-operative 5-Fluorouracil for glaucoma surgery. Cochrane Database Syst Rev: CD001132.

Wu SY, Nemesure B, Hennis A, Schachat AP, Hyman L & Leske MC (2008): Open-angle glaucoma and mortality: The Bar-bados Eye Studies. Arch Ophthalmol 126:365–70.

Yang YF, Herbert L, Ruschen H & Cooling RJ (2002): Nitrous oxide anaesthesia in the presence of intraocular gas can cause irreversible blindness. BMJ 325:532–3.

Yildirim N, Yalvac IS, Sahin A, Ozer A & Bozca T (2009): A com-parative study between diode laser cyclophotocoagulation and the Ahmed glaucoma valve implant in neovascular glaucoma: a long-term follow-up. J Glaucoma 18:192–6.

Åström S, Kjellgren D, Mönestam E & Backlund U (2003): Nitrous oxide anesthesia and intravitreal gastamponade. Acta Anaesthesiol Scand 47:361–2.

Åström S & Lindén C (2007): Incidence and prevalence of pseudoexfoliation and open-angle glaucoma in northern Swe-den: I. Baseline report. Acta Ophthalmol Scand 85:828–31.

Åström S, Stenlund H & Lindén C (2007): Incidence and pre-valence of pseudoexfoliations and open-angle glaucoma in northern Sweden: II. Results after 21 years of follow-up. Acta Ophthalmol Scand 85:832–7.

I N D E X 111

INDEX

A

abnormal response area (ARA) 41acetazolamid 68alkohol 24, 45ALT 74ammande 70antimetaboliter 81, 82applanationstonometri 46apraklonidin 67argonlasertrabekuloplastik 74

B

barn 68, 69behandlingseffekter 55behandlingsformer 65behandlingsmål 58behandlingsstege 72behandlingstyper 59beta-receptorblockerande medel 66betastrålning 82betaxolol 66biomikroskopi 29blindhet 13blodflöde 73blodtryck 22Body Mass Index (BMI) 24brimonidin 67, 70brinzolamid 68brämet 26

C

cannabinoider 45case-finding 89

C/D-kvot 27central corneal thickness (CCT) 22,

47, 49compliance 77corrected probability map 38CT-undersökning 58cyklodestruktiva processer 81cyklokryo 81

D

DCT 48diabetes 23diagnos 55diffuse defect (DD) 41diodlasercyklofotokoagulation

76djup sklerektomi 80dorzolamid 68dynamic contour tonometry 48Dynamic Range 35dynamisk gonioskopi 52

E

effekten av trycksänkning 59endoftalmit 81epidemiologi 17EuroQol 15eventanalyser 39exfoliationer 17, 19, 21, 85, 86, 87exfoliationssyndrom 17, 19, 21, 85,

86, 87exkavationen 26extrapolering 41, 63


F

faktorer som påverkar ögontrycket 44

Falska Negativa svar (FN) 37Falska Positiva svar (FP) 37farmakologisk behandling 65Fastpac 355-fluorouracil 815-FU 815-FU postoperativt 83filtrerande kirurgi 77Fixation Loss (FL) 37fluktuationer i ögontryck 20FN-svar 37, 38fosterskador 69FP-svar 37, 38Frequency Doubling Perimetry

34Full Threshold 34fysisk aktivitet 24

G

GDx 30, 57GDxECC 30, 57GDxVCC 30, 57generell anestesi 45Glaucoma Change Probability Maps

39Glaucoma Hemifield Test 36Glaucoma Probability Score 30glaukomhereditet 20, 34, 87Global Deviation 43Goldmanns applanationstonometer

46gonioskopi 51gravida 69gravmyopi 57gråskala 36

H

handläggning av glaukom 55handläggning av misstänkt glaukom

85handläggning av okulär hypertension

85Heidelberg Retina Tomograph 30,

31, 57hereditet 20, 34, 87High Pass Resolution Perimetry 33,

42hornhinnetjocklek 22, 47, 49HRQoL 16HRT 30, 31, 57Humphrey Field Analyzer 33hypertoni 22hypotoni 81

I

Icare 49icke-penetrerande tekniker 80incidens 18individualiserad glaukom-

handläggning 62intraokulärt tryck 20, 43ISNT-regeln 27

J

justerbara suturer 83

K

kaffekonsumtion 24kammardjup 53, 54karbakolin 70karbanhydrashämmare 68kardiovaskulära sjukdomar 22katarakt 32, 33, 57kinetisk perimetri 33kirurgi 74, 77kombinationsbehandling 72kombinationspreparat 69konserveringsmedel 65

I N D E X 113

kontinuitet 64kontrollintervaller 63kortison 23kost 24kumulativ defektkurva 36, 37, 38

L

laserbehandling 74lasertrabekuloplastik 74likely progression 39livskvalitet 14, 58livslängd 18livsstilsfaktorer 24Loss Variance 36LSD 45LTP 74luftpuff – tonometri 48lågtrycksglaukom 13

M

massage 82MD 36Mean Defect (MD) 36Mean Deviation (MD) 36mediegrumlingar 32, 33, 57memantine 73migrän 23misstänkt papill 86mitomycin C 81MMC 81Moorfields regression analysis 30, 31MR-undersökning 58myopi 21måltryck 60, 64, 74mönsteravvikelse 38

N

naturalhistoria 60needling 83nervfiberkanten 26nervfiberlager 25neuroprotektion 59, 73

noncontact tonometry (NCT) 48Non-Penetrating Trabeculectomy 80normaltrycksglaukom 13normalt ögontryck 43notch 26NPT 80NPT-tekniker 80numeriska kartor 35, 36, 37

O

ocklusion av tårkanalen 65OCT 32, 57Octopus 33Ocular response analyzer (ORA) 48oftalmoskopi 28okulär hypertension 17, 85Optical Coherence Tomography

(OCT) 32, 57Orbscan 50

P

pakymetri 49papill 25papillblödningar 27, 86papilldiameter 25, 56, 86papilldokumentation 29, 30, 62papillfotografering 29papillstorlek 25, 56, 86parametrar diodlasercyklofoto-

koagulation 77parametrar lasersuturolys 83parametrar LTP 75parametrar SLT 76parasympatomimetika 68Pascal 48patientnytta 15pattern deviation probability map 38Pattern Standard Deviation (PSD)

36peak 65perfusionstryck 20perimetri 32


peripapillär atrofi 27, 28Perkins tonometer 48pilokarpin 68populationsscreening 34, 89possible progression 39postoperativt handläggande 82preperimetriskt glaukom 25, 56prevalens 17primär laserbehandling 76primärt öppenvinkelglaukom 13progresshastighet 38, 40, 41, 61, 63prostaglandinanaloger 66pålitlighetsparametrarna 37

Q

QoL 14

R

radiologiska undersökningar 58Raynauds fenomen 23Rebound tonometry 49Ringperimetri 33, 42riskberäkning 60riskfaktorer 19riskindikator 19riskmarkör 19rökning 24

S

salicylpreparat 27samlad bedömning 63sannolikhetskartor 35, 36, 37, 38scanning laser tomography 30, 31,

57screeningprogram 34selektiv lasertrabekuloplastik 75selektiv perimetri 33Seven-in-One 37SF-36 15shuntar 81Single Field Analysis 36SITA Fast 34

SITA Standard 34sjukdomsdefinition 13SLT 75Standard Automated Perimetry

(SAP) 33statisk gonioskopi 51statisk perimetri 33supraliminell 34suturtagning 82switch 72sympatomimetika 67synfältsprogress 38synfältsundersökning 32synhandikapp 13, 62synnervspapillen 25sömnapné 23

T

Tendency Oriented Perimetry 35timolol 66tolkningar av synfältstest 38tonometri 43Tonopen 48TOP 35trabekulektomi 78, 79trendanalyser 40trough 65tryckmätning 43tröskelprogram 34

U

ultraljudspakymetri 50ursprung/ras 20utility 15

V

van Hericks test 53vasospasm 23VFI 36, 41VFQ-25 15viskokanalostomi 80Visual Field Index (VFI) 36, 41

I N D E X 115

Y

YAG-laser-goniopunktion 83

Å

ålder 20, 60, 85

Ö

ögontryck 20, 43ögontryckssänkning 59ögontrycksvariationer 20, 44

Riktlinjer - swedeye.org · Trabekulektomi 78 NPT-tekniker (djup sklerektomi, viskokanalostomi) 80...

Documents

Transcript of Riktlinjer - swedeye.org · Trabekulektomi 78 NPT-tekniker (djup sklerektomi, viskokanalostomi) 80...