RIESGOS ASOCIADOS A LA GESTIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS CENTROS DE SALUD DEL AGS CAMPO DE GIBRALTAR

Autores de la presentación:C. Payá; M. Flores; M. Méndez; A. Aragón y A. Fernández.

OBJETIVO:

El objetivo fue identificar, estimar y valorar los riesgos asociados a la gestión de medicamentos en los centros de salud del distrito y proponer medidas de control.

METODOLOGÍA:

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

• Mapa de Riesgos• Auditorias para conocer el estado de situación y

funcionamiento de los botiquines de los C.S.

ANÁLISIS DE RIESGOS

Análisis Modal de fallos y Efectos

• Estimación del riesgo (magnitud/probabilidad)• Valoración del riesgo (tolerabilidad)

MEDIDAS DE CONTROL

1. Excede la capacidad de almacenamiento 27%

2. Medicamentos caducados 38.5%, 36,4% en CARRO PARADA

3. Existen cajetines para la colocación 52%

4. Ordenados alfabéticamente 55.8%, 63% en CARRO PARADA

5. Medicamentos bien identificados 40%

6. Ordenados según caducidad 52%7. Separados por forma

farmacéutica 71%8. Medicamentos sin cupón

precinto 33%9. Colirios con fecha de apertura

26.5%10. Se registra diariamente la

temperatura 44%11. Los estupefacientes se

conservan bajo llave 69%

Riesgos Identificados Audotorías

RESULTADOS:

1. Errores en el suministro de medicamentos (cambio de dosis, forma farmacéutica, presentación, stockaje).

2. Ausencia de un sistema protocolizado de petición, almacenaje y reposición de medicamentos..

Riesgos Identificados en los AMFES

1111

2222

3333

AMFESAnálisis de Riesgos

1. Falta reposición

2. Caducidad

3. Medicación no disponible

4. Desorden de almacén

5. Mala conservación

6. Falta revisión pedido

7. Similitud presentación

8. Confusión medicación

9. Confusión P. Activo–Marca

10. Blister recortados

1. Programar revisiones

2. Programar revisiones

3. Previsión y control de stock

4. Orden en almacén

5. Protocolo y Revisión de Tª

6. Revisión del pedido

7. Correcta identificación

8. Orden e identificación

9. Orden por P. Activo

10. No recortar blister

MODOS DE FALLO MEJORAS PROPUESTAS

CAUSAS

•FACTOR HUMANO

•FACTOR TÉCNICO

MEDIDAS

•FORMACIÓN/INFORMACIÓN

•ESTRUCTURALES/ORGANIZATIVOS

MEDIDAS DE CONTROL

Gestión de Pedidos-Hospital

Responsabilidades

Listado cerrado de medicación

Orden por Principio activo

Stock máximo y mínimo

Informatización pedidos

CONCLUSIONES:

• Para trabajar en seguridad es fundamental involucrar a los profesionales implicados

• La gestión de medicamentos en Centros de Atención Primaria genera riesgos

• Auditorias y AMFE son herramientas validas para identificarlos, analizar los riesgos y proponer medidas de control.

• Un error es consecuencia de múltiples causas que identificadas son evitables.

• Un error cometido debe ser utilizado de forma constructiva y su notificación impulsa medidas correctoras