2017 65

Laura Bosqued Molina

Riesgo de incidencia de demenciaasociado a dependencia paraactividades cotidianas en una

muestra comunitaria de personasmayores de 55 años

Departamento

Director/es

Medicina, Psiquiatría y Dermatología

Quintanilla López, Miguel ÁngelLobo Satué, Antonio

© Universidad de ZaragozaServicio de Publicaciones

ISSN 2254-7606

Director/es

Tesis Doctoral

Autor

Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

Reconocimiento – NoComercial –SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.

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Tesis Doctoral

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ISSN 2254-7606

Laura Bosqued Molina

RIESGO DE INCIDENCIA DE DEMENCIA ASOCIADO A

DEPENDENCIA PARA ACTIVIDADES COTIDIANAS EN UNA MUESTRA COMUNITARIA DE PERSONAS

MAYORES DE 55 AÑOS

Medicina, Psiquiatría y Dermatología

Director/es

Quintanilla López, Miguel Ángel

Lobo Satué, Antonio

Tesis Doctoral

Autor

2017

Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es

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Reconocimiento – NoComercial –SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.

Departamento

Director/es

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ISSN 2254-7606

Director/es

Tesis Doctoral

Autor

Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

Reconocimiento – NoComercial – SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.

RIESGODEINCIDENCIADEDEMENCIAASOCIADOADEPENDENCIAPARAACTIVIDADESCOTIDIANASEN

UNAMUESTRACOMUNITARIADEPERSONASMAYORESDE55AÑOS.

TESISDOCTORALDña.LauraBosquedMolina

DepartamentodeMedicina,PsiquiatríayDermatologíaFacultaddeMedicina.UniversidaddeZaragoza

Programadedoctorado:Medicina,Psiquiatríaydermatología(RD99/2011).Títulodelpresente trabajo: Riesgode incidenciadedemenciaasociadoadependenciaparaactividadescotidianasenunamuestracomunitariadepersonasmayoresde55años.Palabras Clave: Actividades cotidianas; Demencia; Alzheimer; Incidencia; Factor de riesgo;Estudioprospectivo;RegresióndeCox;Comunidad;PoblaciónGeneral;Ancianos.Áreas de Conocimiento del Consejo de Universidades: 745 (Psiquiatría); 615 (MedicinapreventivaySaludPública).MateriasdelaUNESCO:3211(Psiquiatría);3202(Epidemiología).MemoriaparaoptaralgradodeDoctorporlaUniversidaddeZaragozapresentadapor:

LauraBosquedMolinaFacultativoEspecialistadeÁreadePsiquiatríaHospitalClínicoUniversitariodeZaragoza

Directores:

Dr.AntonioLoboSatuéProfesorEméritodePsiquiatríaDepartamentodeMedicina,PsiquiatríayDermatología

FacultaddeMedicina UniversidaddeZaragoza.

Dr.MiguelÁngelQuintanillaLópezFacultativoEspecialistadeÁreadePsiquiatríaHospitalClínicoUniversitariodeZaragoza ProfesorAsociadodePsiquiatríaDepartamentodeMedicina,PsiquiatríayDermatología

FacultaddeMedicinaUniversidaddeZaragoza.

Losabajo firmantes:D.AntonioLoboSatué,ProfesorEméritodePsiquiatría,yD.MiguelÁngelQuintanilla López, F.E.A de Psiquiatría en elHospital ClínicoUniversitario de Zaragoza(HCUZ)yProfesorAsociadodePsiquiatría,ambospertenecientesalDepartamentodeMedicina,PsiquiatríayDermatologíadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeZaragoza,

En cumplimiento de la normativa vigente establecida en el artículo 6 del Real Decreto

99/2011,del28deEnero:

HACENCONSTAR:Que el trabajo original de investigación titulado: " Riesgo de incidencia de demencia

asociadoadependenciaparaactividadescotidianasenunamuestracomunitariadepersonasmayoresde55años.",quepresentaDña.LauraBosquedMolina,hasidorealizadobajonuestradirecciónyseconsideraadecuadoparaserdefendidocomoTesisparalaobtencióndelgradodeDoctorporlaUniversidaddeZaragoza.

Seemiteuninformefavorabledeestetrabajoysedestacanlosaspectosmásnotablesdel

mismoque,ajuiciodelosfirmantes,sonlossiguientes:§ Larevisiónbibliográficaesadecuadayestáactualizada.§ El motivo del estudio está justificado, dada la alta frecuencia de dependencia y de

demenciaenlapoblacióngeriátrica.§ Seplanteanobjetivosconcretosaestudio,plasmadosenunashipótesisdetrabajo,yse

aplicaunametodologíaadecuadaparasuinvestigación.§ El estudio de la dependencia y sus características en este grupo poblacional, y los

posteriores análisismultivariados que documentan el riesgo de demencia incidente,suponen además un enfoque novedoso respecto a otros estudios nacionales einternacionales.

§ Sepresentan resultados que se discuten en el contexto de la bibliografía nacional einternacional, y se finaliza con unas conclusiones que vienen respaldadas por losresultadoshallados.

§ Estasconclusionessonrelevantesparalaprácticamédico-psiquiátricaylasaludpública.

EnZaragoza,a22deFebrerode2017,Fdo:AntonioLoboSatuéProfesorEméritodePsiquiatríaUniversidaddeZaragozaFdo:MiguelÁngelQuintanillaLópezFacultativoEspecialistadeÁreadePsiquiatríaHCUZProfesorAsociadoPsiquiatríaUniversidaddeZaragoza

ElProyectoZARADEMP,yconsecuentementeelpresente trabajo,hasido llevadoacabograciasalafinanciacióndevariosproyectosdeinvestigaciónyotrosapoyosespecíficosporpartedediferentesinstitucionespúblicasyprivadas,principalmentelassiguientes:

§ Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), Ministerio de Sanidad, Madrid, España.Expedientes:94-1562,98-0103,01-0255y04-2722.

§ Comisión InterministerialdeCienciayTecnología (CICYT),de laDirecciónGeneraldeInvestigación Científica y Técnica, Secretaría General de Universidades, Madrid.ExpedientenoSAF93-0453.

Asimismo,elapoyodelassiguientesinstitucioneshacontribuidoalaconsecucióndeestetrabajo:

§ HospitalClínicoUniversitario.ServicioAragonésdeSalud.GobiernodeAragón.

§ InstitutoAragonésdeCienciasdelaSalud(I+CS).ServicioAragonésdeSalud.GobiernodeAragón.

§ UniversidaddeZaragoza.

AGRADECIMIENTOS:Amisdirectores,AntonioLoboyMiguelÁngelQuintanillaportrasmitirmesuinterésporlas

personasmayores ypor la investigación, porhaberhechoposible esta Tesis ypor su apoyopersonalyprofesionalilimitado.

APatriciaGracia,ConchitadelaCámara,ydenuevoamisdirectores,porquesustrabajos

previoshanfacilitadoelmíogenerosamente.A mis compañeros del Grupo de Trabajo ZARADEMP, y a los entrevistadores que han

invertidotantashorasparasacaradelanteesteproyecto.A los ancianos de la ciudad de Zaragoza que tan amablemente aceptaron nuestra

intromisiónensuscasas.Aloscompañerosquehansidotestigosdemievoluciónlaboral:ServiciodePsiquiatríadel

HospitalClínicoUniversitariodeZaragoza,delHospitalSantaMaríadeLérida,delHospitalRoyoVillanovaydelHospitalErnestLlunch.

AmispadresEnriqueyMagdalena;yamishermanosCristianyJesica,porsupacienciaydisponibilidad.

AAlfonso,poracompañarmealolargodeesteyotrosmuchosproyectos.

ÍNDICE

ÍNDICE

ÍNDICE

ÍNDICE

I.INTRODUCCIÓN1

I.1.ENVEJECIMIENTO3

I.1.1.VISIÓNGLOBAL3I.1.2.ASPECTOSSOCIODEMOGRÁFICOS3I.1.2.1.Esperanzadevidamedia3I.1.2.2.Índicedeenvejecimiento4

I.2.LADEPENDENCIA4

I.2.1.CONCEPTODEDEPENDENCIA4I.2.2.CONCEPTODEESPERANZADEVIDALIBREDEINCAPACIDAD(EVLI)6I.2.3.EPIDEMIOLOGÍADELADEPENDENCIA7I.2.3.1.Introducción7I.2.3.2.Cuestionesmetodológicas7I.2.3.2.1.Definiciónoperativadedependencia7I.2.3.2.2.Valoraciónfuncionalenlademencia10I.2.3.2.3.Dificultadesmetodológicas10I.2.3.3.Prevalenciadedependenciaglobal11I.2.3.4.Prevalenciadedependenciaparacadaactividad11I.2.3.5.Tendenciasdemográficas11I.2.4.ORIGENDELADEPENDENCIA12I.2.4.1.El“procesodiscapacitante”12I.2.4.2.El“procesodiscapacitante”enlademencia:factoresasociados13

I.3.LADEMENCIA14

I.3.1.FACTORESDERIESGODEDEMENCIA15I.3.1.1.Edad15I.3.1.2.Sexofemenino15I.3.1.3.Niveleducativo16I.3.1.4.Estadocivilytipodeconvivencia16I.3.1.5.Antecedentesfamiliaresdedemencia16I.3.1.6.Factoresgenéticos17I.3.1.7.Factoresderiesgovascularesymetabólicos17I.3.1.7.1.Diabetes17I.3.1.7.2.Hipertensiónarterial18I.3.1.7.3.Obesidad18I.3.1.7.4.Colesterol18I.3.1.7.5.Tabaco18I.3.1.7.6.Alcohol19I.3.1.7.7.Accidentecerebrovascular(ACV)19I.3.1.7.8.Cardiopatíaisquémica19I.3.1.8.Depresión19I.3.1.9.Deteriorocognoscitivo20I.3.1.10.Estilodevida20

ÍNDICE

I.4.LADEPENDENCIACOMOPREDICTORDERIESGODEDEMENCIA20

I.5.JUSTIFICACIÓN27

I.6.HIPÓTESISYOBJETIVOS29I.6.1.HIPÓTESISGENERAL29I.6.2.HIPÓTESISESPECÍFICAS29I.6.3.OBJETIVOGENERAL29I.6.4.OBJETIVOSESPECÍFICOS29

II.MATERIALYMÉTODOS31

II.1.CONTEXTODELESTUDIO33

II.1.1ORIGENDELESTUDIO:ELPROYECTOZARADEMP33II.1.2.ÁMBITODELESTUDIO33

II.2.DISEÑODELESTUDIO34

II.2.1.ESTRATEGIAYDISEÑODELPROYECTOZARADEMP34II.2.2.CARACTERÍSTICASESPECÍFICASDELDISEÑODELPRESENTEESTUDIO37

II.3.TRABAJODECAMPO42

II.3.1.PROCEDIMIENTODELTRABAJODECAMPO42II.3.2.OLAI:ESTUDIODEBASEOBASELINE(ZARADEMP-I)42II.3.3.OLASII,IIIYIV:ESTUDIODESEGUIMIENTO(ZARADEMP-II,-IIIY-IV)43

II.4.MUESTRA44

II.4.1.TÉCNICASDEMUESTREOYTAMAÑOMUESTRALDELPROYECTOZARADEMPENFUNCIÓNDELOSERRORESTIPOIYTIPOII.44II.4.2.MUESTRAINICIAL45II.4.3.CAUSASDENOENTREVISTA46II.4.4.MUESTRAFINALDELESTUDIOZARADEMP-I48

II.5.DESCRIPCIÓNDELOSINSTRUMENTOS51

II.5.1.LAENTREVISTAZARADEMP51II.5.2.MINI-EXAMENCOGNOSCITIVO(MEC)OEXAMENCOGNOSCITIVO“MINI-MENTAL”(ECMM)DE30ITEMS52II.5.3.GERIATRICMENTALSTATE(GMS-B)53II.5.4.HISTORYANDAETIOLOGYSCHEDULE(HAS)54II.5.5.ELSISTEMACOMPUTARIZADOAGECAT54II.5.6.STATUSFUNCIONAL56II.5.6.1.EscaladeActividadesInstrumentalesdelaVidaDiaria(AIVD)(LawtonyBrody)56II.5.6.2.ÍndiceparalasActividadesBásicasdelaVidaDiaria(ABVD)(Katz)56II.5.6.3.Valoracióndeafectacióndelaesferasocial56II.5.6.4.Instruccionesparavalorarlasactividadescotidianas57II.5.7.CUESTIONARIOEURODEMDEFACTORESDERIESGO59

ÍNDICE

II.6.DESCRIPCIÓNDELASVARIABLESDELESTUDIO60

II.6.1.CARACTERÍSTICASSOCIODEMOGRÁFICAS60II.6.1.1.Edad60II.6.1.2.Sexo60II.6.1.3.Máximoniveldeestudiosalcanzados60II.6.1.4.Estadocivil61II.6.1.5.Tipodeconvivencia61II.6.2.FACTORESDERIESGOYENFERMEDADESVASCULARES61II.6.2.1.HipertensiónArterial61II.6.2.2.DiabetesMellitus62II.6.2.3.Enfermedadvascular62II.6.3.DIAGNÓSTICOAGECATDEDEPRESIÓN63II.6.4.EXPLORACIÓNCOGNOSCITIVA63II.6.4.1.ExamenCognoscitivoMini-Mental(ECMM)63II.6.5.DIAGNÓSTICODSM-IVDEDEMENCIAINCIDENTE63II.6.6.STATUSFUNCIONAL64II.6.6.1.Actividadesinstrumentalesdelavidadiaria(AIVD)64II.6.6.1.1.DependenciaparaAIVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I)65II.6.6.1.2.DependenciaparacadaAIVDporseparadoenelestudiodebase(ZARADEMP-I)65II.6.6.1.3.DependenciadenuevaapariciónparaAIVDenelestudiodeseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)65II.6.6.1.4.DependenciadenuevaapariciónparacadaAIVDporseparadoenelestudiodeseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)65II.6.6.2.Actividadesbásicasdevidadiaria(ABVD)66II.6.6.2.1.DependenciaparaABVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I)66II.6.6.2.2.DependenciaparacadaABVDporseparadoenelestudiodebase(ZARADEMP-I)66II.6.6.2.3.DependenciadenuevaapariciónparaABVDenelestudiodeseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)66II.6.6.2.4.DependenciadenuevaapariciónparacadaABVDporseparadoenelestudiodeseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)67

II.7.PROCESAMIENTOYANÁLISISDELOSDATOSDELESTUDIO67

II.8.ASPECTOSÉTICOSYLEGALES67

III.RESULTADOS69

III.1.ESTUDIODESCRIPTIVOENELESTUDIODEBASE71

III.1.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD71III.1.1.1ComparacióndelascaracterísticassociodemográficassegúnAIVD71III.1.1.2ComparacióndelasvariablespsicopatológicassegúnAIVD72III.1.1.3ComparacióndelosindicadoresdesaludsegúnAIVD72III.1.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD73III.1.2.1.ComparacióndelascaracterísticassociodemográficassegúnABVD74III.1.2.2.ComparacióndelasvariablespsicopatológicassegúnABVD74

ÍNDICE

III.1.2.3.ComparacióndelosindicadoresdesaludsegúnABVD75

III.2.ANÁLISISDELAINCIDENCIADEDEMENCIAYDEENFERMEDADDEALZHEIMER76

III.2.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD76III.2.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD78

III.3.ANÁLISISDELASTASASDEINCIDENCIADEDEMENCIAYDEENFERMEDADDEALZHEIMER80

III.3.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD80III.3.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD82

III.4.ANÁLISISDELASCURVASDESUPERVIVENCIA84

III.4.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD84III.4.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD89

III.5.ANÁLISISDESUPERVIVENCIA93

III.5.1.MODELOUNIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARALAMUESTRAENELESTUDIODEBASE93III.5.1.1.SegúnclasificacióndeAIVD93III.5.1.2.SegúnclasificacióndeABVD94III.5.2.MODELOMULTIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARALAMUESTRAENELESTUDIODEBASE95III.5.2.1.SegúnclasificacióndeAIVD95III.5.2.2.SegúnclasificacióndeABVD98III.5.3.MODELOUNIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARASUJETOSINDEPENDIENTESENELESTUDIODEBASE100III.5.3.1.SegúnclasificacióndeAIVD100III.5.3.2.SegúnclasificacióndeABVD102III.5.4.MODELOMULTIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARASUJETOSINDEPENDIENTESENELESTUDIODEBASE103III.5.4.1.SegúnclasificacióndeAIVD103III.5.4.2.SegúnclasificacióndeABVD105

IV.DISCUSIÓN107

IV.1.DELAMETODOLOGÍA:MUESTRAYDISEÑO109

IV.1.1.DELASMUESTRAS109IV.1.2.DELASTASASDERESPUESTA109IV.1.3.SESGODEINFORMACIÓN110IV.1.4.INSTRUMENTOSUTILIZADOS111IV.1.5.LIMITACIONESDELDISEÑODELESTUDIO111IV.1.6.ANÁLISISESTADÍSTICO112

IV.2.DELOSRESULTADOS112

IV.2.1.DELESTUDIODESCRIPTIVO112IV.2.1.1.Deladependencia113IV.2.1.2.Delasvariablessociodemográficas,psicopatológicasydesaludenfuncióndeladependencia114IV.2.1.2.1.Distribucióndelaedadsegúnlaclasificacióndedependencia114IV.2.1.2.2.Distribucióndelsexosegúnlaclasificacióndedependencia115IV.2.1.2.3.Distribucióndelniveleducativosegúnlaclasificacióndedependencia115

ÍNDICE

IV.2.1.2.4.Distribucióndelestadocivilytipodeconvivenciasegúnlaclasificacióndedependencia115IV.2.1.2.5.Distribucióndeindicadoresdesaludsegúnlaclasificacióndedependencia116IV.2.1.2.6.Distribuciónderendimientocognoscitivosegúnlaclasificacióndedependencia116IV.2.1.2.7.Distribucióndeladepresiónsegúnlaclasificacióndedependencia116IV.2.2.DELANÁLISISDEINCIDENCIA117IV.2.2.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD117IV.2.2.2.SegúnlaclasificacióndeABVD118IV.2.3.DELANÁLISISDELASTASASDEINCIDENCIA118IV.2.3.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD118IV.2.3.2.SegúnlaclasificacióndeABVD119IV.2.4.DELANÁLISISDELASCURVASDESUPERVIVENCIA119IV.2.4.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD119IV.2.4.2.SegúnlaclasificacióndeABVD120IV.2.5.DELANÁLISISDESUPERVIVENCIA120IV.2.5.1.Paralamuestraenelestudiodebase121IV.2.5.1.1.ModelounivariadoderegresióndeCox121IV.2.5.1.2.ModelomultivariadoderegresióndeCox123IV.2.5.2.Parasujetosindependientesenelestudiodebase128IV.2.5.2.1.ModelounivariadoderegresióndeCox128IV.2.5.2.2.ModelomultivariadoderegresióndeCox129

V.CONCLUSIONES131VI.BIBLIOGRAFÍA135VII.ANEXOS151

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

2

INTRODUCCIÓN

3

I.1.ENVEJECIMIENTOI.1.1.VISIÓNGLOBAL

Lavejeznosedefineentérminoscuantitativos.Es imposibleestableceruncorteapartirdelcualseconsideraancianaunapersona.Ellosóloesadmisibleendossituaciones:aefectosadministrativos,cuyaexpresiónmásnotoria es la jubilación (en tornoa los65añosenEspaña), o enepidemiologíade cara aestudiosdeprevalenciaodeintervenciónentornoaundeterminadoproceso.Enamboscasossetratadedecisionesarbitrariasyorientativas,pormásquepuedansernecesariasparalosefectosquepersiguen1.

Resultamásadecuadohablardeenvejecimientoodeprocesodeenvejecerentérminosdinámicos.Es

algoqueseiniciaconelnacimiento(algunossitúanesteinicioentornoalos30añosalalcanzarselamáximaplenitud y empezar el dominio de los fenómenos catabólicos sobre los anabólicos) y es de naturalezamultifactorial. Eldenominador comúnmás importanteesunapérdidade losmecanismosde reservadelorganismo(delavitalidad),loquellevacomoconsecuenciaunaumentoenlavulnerabilidadantecualquiertipo de agresión, y con ello mayor probabilidad de sucumbir ante la enfermedad y la muerte (mayormorbilidadymayormortalidad)1.

I.1.2.ASPECTOSSOCIODEMOGRÁFICOSI.1.2.1.Esperanzadevidamedia

Laesperanzadevida(EV)es lamaneraclásicadeaproximarsealestadodesaluddelapoblación.Se

tratadeunindicadorquereflejanosóloelniveldesalud,sinoelnivelsocial,económicoysanitariodeunlugarconcreto.Laesperanzadevidaaunaedadxeselpromediodelnúmerodeañosqueseesperaquevivaunindividuodeesaedadx,sisemantienenlastendenciasactualesenlastasasespecíficasdemortalidadporedad.Talpromedioserefierealconjuntodelosindividuosdelapoblaciónynoaunindividuoenparticular,quepodrávivirmásdeloindicadoporlaesperanzadevidao,porelcontrario,fallecerantesdelaexpectativacorrespondiente2.

La EV al nacer en España en 2007 era 81,1 años. Lógicamente, amedida que aumenta la edad, la

esperanzadevidadisminuye:porejemplo,enesemismoaño2007,laesperanzadevidaalañodeedad,alos15años,alos45añosyalos65añosfue80,4,66,5,37,5y20,0años,respectivamente2.

Comoenlamayoríadelospaísesdesarrollados,enEspañasehaobservadounaevoluciónascendente

deesteindicadoradiferentesedadesalolargodelsiglopasado.Elincrementoenlaesperanzadevidaalnacerenlaúltimadécada—entre1995y2007—fuede3,1años2.

DesdeprincipiosdelsigloXXlaesperanzadevidahasidosuperiorenlasmujeresqueenhombres,con

unincrementopaulatinodeladiferenciaafavordelasmujeres.EnEspaña,laesperanzadevidaalnaceren2007era77,8añosenhombresy84,3añosenmujeres.Estadiferenciaafavordelasmujeressemantieneacualquieredad.Alos65años,laesperanzadevidaen2007era17,8añosenhombresy21,9añosenmujeres.Noobstante,elaumentode laesperanzadevidaen losúltimosañoshasidomayorenhombresqueenmujeres. La esperanza de vida al nacer aumentó entre 1995 y 2007 3,5 años enhombres y 2,7 años enmujeres2.

INTRODUCCIÓN

4

I.1.2.2.Índicedeenvejecimiento

Elíndicedeenvejecimientoexpresalaproporcióndepersonasmayoresde65añosexistentesenunacomunidadenrelaciónconeltotaldelapoblación.EnEspaña,enestosmomentosesteíndiceesdel18,2%,cuandohaceapenas25-30añosestabaenel11%y,aprincipiosdelsigloXX,enel5,2%.Lasprevisionessonhaciaelaumentodelmismoenlaspróximasdécadas,tantoporlaprogresivamayoresperanzadevidamediadelosciudadanoscomoporeldescensollamativoquehatenidolugarlatasadenatalidad.Así,seestimaqueserádel24,9%en2029ydel38,7%en20643.

Enelaño2001,seprodujoporprimeravezenlahistoriadeEspañalacircunstanciasignificativadeque

elnúmerodeciudadanosconmásde65añossuperasealdemenoresde15años.Lasprediccionesactualesnosindicanquelasdiferenciasabsolutasyrelativasvanaacentuarseenlospróximosañosdeformaque,sien2008estastasasestabanseparadaspor2,4puntos,en2060ladiferenciapuedealcanzarlos17puntos.Dichodeotraforma,eneseaño,deacuerdoconlosdatosactuales,habría2,3personasconmásde65añosporcadamenorde15años3.

Unfenómenoactual,eselconocidocomo“envejecimientodelenvejecimiento”,estoes,elincremento

especialmentesignificativoenlosnúmerosabsolutosyrelativosdeaquellaspersonasquehansuperadolos80 o incluso los cien años. Así, en el quinquenio comprendido entre 2003 y 2007, el incremento de lapoblaciónde65ymásañoshasidodeun4,9%,perolapoblaciónoctogenariahacrecidoenun21,1%.SegúnelpadrónmunicipalexistíaneneseañoenEspaña2.046.554personasmayoresde80añosquerepresentabael4,5%delapoblacióntotalyel27,2%delapoblaciónmayorde65.Lasprevisionesparael2060elevanestastasashastael13,1yel44%,respectivamente.Enelcasodeloscentenarios,seestimaquelapoblacióncentenariapasaríadelas14.828personasenlaactualidad,amásde372.000dentrode50años3.

Lasconsecuenciasdetodoloanteriorincidendirectamenteenlasaluddelapoblación,sobretodoala

horadeplanificaryestablecerprioridadesencuantoaladistribuciónderecursosyentodolorelacionadocon las campañas de prevención a cualquier nivel, incluyendo aspectos como el cribado precoz dedeterminadosprocesoscrónicos,lascampañasdehigiene,lasvacunaciones,olaluchaenprodeunestilodevidamássaludable.I.2.LADEPENDENCIAI.2.1.CONCEPTODEDEPENDENCIA

LaLey39/2006,de14dediciembre,dePromocióndelaAutonomíaPersonalyAtenciónalasPersonasensituacióndeDependenciaenelart.2.2defineladependenciacomo"elestadodecarácterpermanenteenqueseencuentranlaspersonasque,porrazonesderivadasdelaedad,laenfermedadoladiscapacidad,yligadasalafaltaoalapérdidadeautonomíafísica,mental,intelectualosensorial,precisandelaatencióndeotrauotraspersonasoayudasimportantespararealizaractividadesbásicasdelavidadiariao,enelcasode las personas con discapacidad intelectual o enfermedadmental, de otros apoyos para su autonomíapersonal4.

ElConsejodeEuropadefineladependenciacomo"lanecesidaddeayudaoasistenciaimportantepara

lasactividadesdelavidacotidiana",o,demaneramásprecisa,como"unestadoenelqueseencuentranlaspersonasqueporrazonesligadasalafaltaolapérdidadeautonomíafísica,psíquicaointelectual,tienen

INTRODUCCIÓN

5

necesidaddeasistenciay/oayudasimportantesafinderealizarlosactoscorrientesdelavidadiariay,demodoparticular,losreferentesalcuidadopersonal”5.

Estadefinición,plantealaconcurrenciadetresfactoresparaquepodamoshablardeunasituacióndedependencia: en primer lugar, la existencia de una limitación física, psíquica o intelectual que mermadeterminadascapacidadesdelapersona;ensegundolugar,laincapacidaddelapersonapararealizarporsímismo las actividades cotidianas; en tercer lugar, la necesidadde asistencia o cuidados por parte deuntercero.

Esaperspectivaescoherenteconelplanteamientode lanuevaclasificacióndediscapacidadesde la

OrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),denominadaClasificaciónInternacionaldelFuncionamiento,delaDiscapacidad y de la Salud (CIF)6. La CIF propone el siguiente esquema conceptual para interpretar lasconsecuenciasdelasalteracionesdelasalud:-Déficitenelfuncionamiento(sustituyealtérmino“deficiencia”,talycomoseveníautilizandoporlaanteriorClasificaciónInternacionaldeDeficiencias,DiscapacidadesyMinusvalías,CIDDM,de1980):eslapérdidaoanormalidaddeunapartedel cuerpoodeuna función fisiológicaomental. Eneste contextoel término“anormalidad”seusaparareferirseaunadesviaciónsignificativadelanormaestadística(porejemplo,lamedianadeladistribuciónestandarizadadeunapoblación).-Limitaciónenlaactividad(sustituyeeltérmino“discapacidad”,talycomoseveníautilizadoenlaCIDDM):sonlasdificultadesqueunindividuopuedetenerenlaejecucióndelasactividades.Laslimitacionesenlaactividadpuedencalificarseendistintosgrados,segúnsuponganunadesviaciónmásomenosimportante,entérminosdecantidadocalidad,enlamanera,extensiónointensidadenqueseesperaríalaejecucióndelaactividadenunapersonasinalteracióndesalud.Entrelasactividadesquepuedenverselimitadasestánlasdenominadas“actividadesdelavidadiaria”,quesonaquellasqueunapersonahaderealizardiariamenteparapodervivirdeformaautónoma,integradaensuentornohabitualycumpliendosurolsocial.- Restricción en la participación: (sustituye el término “minusvalía”, tal y como se venía utilizado en laCIDDM):sonproblemasqueunindividuopuedeexperimentarensuimplicaciónensituacionesvitales.Lapresenciaderestriccionesenlaparticipaciónesdeterminadaporlacomparacióndelaparticipacióndeundeterminadoindividuoconlaparticipaciónesperadadeunindividuosindiscapacidadenunadeterminadaculturaosociedad.- Barrera: son todos aquellos factores ambientales en el entorno de una persona que condicionan elfuncionamiento y crean discapacidad. Pueden incluir aspectos como por ejemplo un ambiente físicoinaccesible, la falta de tecnología asistencial apropiada, las actitudes negativas de las personas hacia ladiscapacidad,ytambiénlainexistenciadeservicios,sistemasypolíticasquefavorezcanlaparticipación.-Discapacidad:enlaCIF,esuntérmino"paraguas"queseutilizaparareferirsealosdéficits,laslimitacionesenlaactividadylasrestriccionesenlaparticipación.Denotalosaspectosnegativosdelainteracciónentreelindividuoconunaalteracióndelasaludysuentorno(factorescontextualesyambientales).

Ladependenciapuedeentenderse, por tanto, comoel resultadodeunprocesoque se inicia con laaparicióndeundéficitenelfuncionamientocorporalcomoconsecuenciadeunaenfermedadoaccidente,quecomportaunalimitaciónenlaactividadqueafectaalasactividadescotidianas.Cuandoestalimitación

INTRODUCCIÓN

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nopuedecompensarsemediantelaadaptacióndelentorno,provocaunarestricciónenlaparticipaciónqueseconcretaenladependenciadelaayudadeotraspersonaspararealizarlasactividadesdelavidacotidiana.I.2.2.CONCEPTODEESPERANZADEVIDALIBREDEINCAPACIDAD(EVLI)

Enlamayoríadelospaísesdesarrollados,laesperanzadevida(EV)presentaunaevolucióntemporalascendente;sinembargo,ellonoimplicanecesariamentequetodoslosañosdevidaenlosqueseincrementaeste indicador sean años en buen estado de salud, ya que los individuos pueden sufrir enfermedades yproblemasdesaludquelesocasionenunapérdidadecalidaddevidaaunquenoproduzcanlamuertedemanera inmediata. En general, esto ocurre con las enfermedades denominadas crónicas, cuya presenciacontribuyeaquelatasademortalidadpierdaprogresivamentevalorcomoindicadordelasituacióndesaludde laspoblaciones. Seespecula sobre si, enel futuro,el aumentode laesperanza seacompañarádeunincrementodelamorbilidad,conunaugeprogresivodeenfermedadescrónicasytrastornosmentales,osilamayorduracióndelavidatranscurriráenbuenasalud,graciasalosprogresosmédicosyalaprevencióndelasenfermedades.

EnEspaña,laEVLIalnaceren2007era72,6años—71,3enhombresy73,8enmujeres—,presentando

importantes diferencias con la EV. Esa diferencia con la EV es precisamente lo que quiere reflejar laexpectativadeincapacidad:elpromediodelnúmerodeañosqueseesperaseanvividosenincapacidad.Laexpectativade incapacidaden2007erade8,5añosalnacer—6,5enhombresy10,5enmujeres—.LasdiferenciasentresexosenlaEVsereducendeformaimportantecuandosetieneencuentalosañosvividoslibresdeincapacidad,detalmaneraquelagananciadeañosdeesperanzadevidaenlasmujeresrespectoaloshombresserealiza fundamentalmenteaexpensasdeañosvividosen incapacidad(FIGURAI.2.2.).Porejemplo,lasmujeresvivíanenmedia6,5añosmásqueloshombresen2007;sinembargo,lamediadeañoslibresdeincapacidadfuesólo2,6añossuperiorenlasmujeresqueenhombres2.

FIGURA I.2.2. Esperanza de vida libre de incapacidad (EVLI) y expectativa deincapacidad(I),segúnsexo.España,2000y2007.

INTRODUCCIÓN

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I.2.3.EPIDEMIOLOGÍADELADEPENDENCIAI.2.3.1.Introducción

La salud funcional y las dificultadespara realizar las actividades cotidianas son indicadoresde saludgeneral complementarios de otros específicos sobre morbilidad, salud autopercibida, o carga deenfermedad.

Nosóloresultandeenfermedadesotrastornoscrónicos,sinoquepuedensercausaasuvezdenuevos

problemasdesalud.I.2.3.2.CuestionesmetodológicasI.2.3.2.1.Definiciónoperativadedependencia

Unade las categorizacionesmáscomunesdedependenciaeselgradodedificultadpara realizar lasactividadescotidianas,tambiéndenominadasactividadesdevidadiaria(AVD).Enestegrupodeactividadesseincluyenlasactividadesinstrumentalesdelavidadiaria(AIVD)ylasactividadesbásicasdelavidadiaria(ABVD).Elgradodedificultadquelapersonaexperimentapararealizarlasactividadescotidianasdenotasuniveldedependencia.

Acontinuaciónseexponenlasprincipalescaracterísticaseinstrumentosdemedidamásfrecuentespara

lasAIVDyABVD:ActividadesInstrumentalesdelaVidaDiaria(AIVD)LasAIVDmidenaquellasfuncionesquepermitenqueunapersonapuedaserindependientedentrode

lacomunidad(capacidadparahacerlacompra,lacomida,realizarlalimpiezadoméstica,elmanejodelasfinanzas...),esdecir,actividadesquepermitenlarelaciónconelentorno,sonactividadesmáselaboradas,quesepierdenantesquelasactividadesbásicasdelavidadiariayafectanalfuncionamientosocial,porloque su dependencia es un indicador de riesgo, especialmente en aquellas personas que viven solas.Requieren la toma de decisiones e interacciones difíciles con el medio o resolución de problemas quecapacitan al individuo para alcanzar la autonomía personal. Pueden verse influenciadas por el sexo, laeducación, lacultura, lasociedady laedad.Sudeterioropuedeserunmarcadorprecozde iniciodeunademencia7.

Lamásusadaes laescaladeLawtonyBrody8:esunodelos instrumentosdemedicióndeAIVDmás

utilizadointernacionalmenteylamásutilizadaenlasunidadesdegeriatríadeEspaña,sobretodoaniveldeconsultayhospitaldedía.Valora8items(capacidadparautilizarelteléfono,hacercompras,preparacióndelacomida,cuidadodelacasa,lavadodelaropa,usodemediosdetransporte,responsabilidadrespectoalamedicación y administración de su economía) y les asigna un valor numérico 1 (independiente) o 0(dependiente). La puntación final es la suma del valor de todas las respuestas. Oscila entre 0 (máximadependencia)y8(independenciatotal).Lainformaciónseobtienepreguntandodirectamentealindividuooasucuidadorprincipal.Eltiempomediorequeridoparasurealizaciónesde4minutos.Cualquiermiembrodelequipopuedeaplicarestaescalaperodebeestarentrenado.Unagranventajadeestaescalaesquepermiteestudiaryanalizarnosólosupuntuaciónglobalsinotambiéncadaunodelosítems.Hademostrado

INTRODUCCIÓN

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utilidadcomométododevaloraciónobjetivoybrevequepermiteimplantaryevaluarunplanterapéuticotanto a nivel de los cuidados diarios de los pacientes como a nivel docente e investigador. Detecta lasprimerasseñalesdedeteriorodelanciano.Aunquetambiénpresentaalgunaslimitaciones:lasvariablesqueseestudianestáninfluidasporaspectosculturalesydelentorno,porloqueesnecesarioadaptarlasalnivelculturaldelapersona;algunasactividadesrequierenseraprendidasorequierenlapresenciadeelementosexternospara su realización. Las actividades instrumentales sonademásdifícilesde valorar enpacientesinstitucionalizados por las limitaciones impuestas por el entorno social propio del centro. No todas laspersonas requieren lamismahabilidadanteelmismogradode complejidad y lapuntuacióndediversosparámetrosdelaescalapuedenreflejarciertassituacionessocialesmásqueelverdaderogradodecapacidaddelindividuo.Seconsideraunaescalamásapropiadaparalasmujeres(muchasdelasactividadesquemidela escalahan sido realizadas tradicionalmentepor ellas) pero también se recomienda su aplicación a loshombresaunquetodavíaestánpendientesdeidentificaraquellasactividadesinstrumentalesrealizadasporellossegúnlospatronessociales.Tieneunelevadocoeficientedereproductividadintereintraobservador(0.94).Nosehancomunicadodatosdefiabilidadyengeneral,esunaescalasensible,peropocoespecífica.

Existenotrasescalascomo:- CuestionariodeactividadesfuncionalesdePfeffer9:Preguntasobrelossiguientes11ítems:manejode

dinero,hacerlacompra,preparartéocaféyapagarelfuego,hacerlacomida,conocerlasnoticiasdesucomunidad,entenderydiscutirlasnoticiasderadioytelevisión,leerrevistasylibros,recordarcitasyfechasimportantes,manejodemedicación,viajarsolofueradesubarrio,saludaralasamistadesysalirsolo a la calle sin peligro. Cada ítem puntúa de desde 0 (normal) – 3 (totalmente dependiente). Laadministracióndeestaescalarequiereunmínimoentrenamientoporpartedelexaminador.Setardaenpasarentre2–10min.Engeneral lacuestionariodeactividadesfuncionalesdePfefferrequieremástiempodeadministraciónquelaescaladeAIVDdeLawtonyBrody.

- FunctionalAssessmentStaging(FAST)10:Escalautilizadaparaevaluarelestadofuncionalydeterminarel

estadioenqueseencuentraunademencia.Desdesuorigen,estaescalasedesarrollóespecíficamenteparalavaloraciónfuncionaldeancianoscondemencia,ymásconcretamenteparasuaplicaciónenlaenfermedaddeAlzheimer.Porestemotivo,esuninstrumentomuyespecífico,perotambiénlimitado.Consta de siete apartados, con subdivisiones en los apartados seis y siete. Se puede aplicarexclusivamente en la enfermedad de Alzheimer, ya que el cortejo evolutivo de los síntomas esdifícilmenteaplicableaotrotipodedemencia.Sigueunaescalaordinaldesde1,indicativodefunciónnormal,a7,indicativadedemenciagrave.Eltiempodeadministracióndelapruebaoscilaentre15y20minutos.

ActividadesBásicasdelaVidaDiaria(ABVD)

LasABVDmidenlosnivelesfuncionalesmáselementales(comer,usarelretrete,conteneresfínteres)ylosinmediatamentesuperiores(asearse,vestirse,andar)queconstituyenlasactividadesesencialesparaelautocuidado.Estándirigidasaunomismo,yligadasalasupervivenciaycondiciónhumana,esdecir,alasnecesidadesbásicasdecadaindividuo.Sonactividadesuniversales,serealizanentodaslas latitudesynoestán influidasnipor factoresculturalesniporelsexo.Serealizandiariamentede formaautomática.Unaspectoimportanteesquesudeterioroseproducedemaneraordenadaeinversaasuadquisiciónduranteeldesarrolloenlainfancia.Supérdidacompletaesincompatibleconlavidasinosonsustituidasporalgúncuidador7.

INTRODUCCIÓN

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Lasescalasmásusadasson:

- ÍndicedeKatz11:esunodelosmásampliamenteutilizadosymáscuidadosamenteevaluados.Setratade

unaescalasencillacuyosgradosreflejannivelesdedestrezaenseisfuncionessociobiológicas.Sucarácterjerárquicopermiteevaluardeformasencillaelestadofuncionalglobaldeformaordenada,compararindividuos y grupo, y detectar cambios a lo largo del tiempo. Es el patrón estándar con el quehabitualmente se compara la validez concurrente de otras escalas de valoración funcional. Escalaheteroadministrada.ConstadeseiselementosyevalúalasAVDproporcionandouníndicedeautonomía-dependencia en un breve tiempo de administración (unos veinte minutos). Estos seis ítems estánorganizados jerárquicamente según la secuencia en que los pacientes pierden y recuperan laindependenciapararealizarlos,locual,ajuiciodelosautores,reflejaunaorganizaciónprimariabiosocialdelindividuo,independientedeinfluenciasexternascomoelaprendizajeyelentornocultural.ElíndiceasíconsideradoconstituyeunaescalatipoGuttman,quesehamostradoaltamentereplicable,conunoscoeficientesde replicabilidadentre0.94 y 0.97. Está formadapor los siguientes ítems: alimentación,continencia,vestirse,traslados,usodelretreteybaño.Seconsideraindependienteaunapersonaquenoprecisaayudaoutilizaayudamecánica,ydependienteaaquellaquenecesitaayudadeotrapersona,incluyendolamerasupervisióndelaactividadporotro.

- ÍndicedeBarthel12:suusoestámenosgeneralizadoqueelíndicedeKatz.Porotraparte,eslaescalamás

utilizada internacionalmente para la valoración funcional de pacientes conpatología cerebrovascularagudaysuscomplicacionescomolademenciavascular.Suaplicaciónesespecialmenteútilenunidadesderehabilitación.Esunaescalaheteroadministrada.Evalúa10ABVD:comer,lavarse,vestirse,arreglarse,deposición,micción,iralretrete,trasladarsesillón-cama,deambulación,subirybajarescaleras;dandomás importancia que el índice de Katz a la puntuación de los ítems relacionados con el control deesfínteresylamovilidad.Encuantoasuscualidadespsicométricas,tieneunaaltavalidezconcurrenteconelíndicedeKatzygranvalidezpredictivademortalidad,estanciaeingresoshospitalarios,beneficiofuncionalenunidadesderehabilitación,delresultadofuncionalfinal,delacapacidadparaseguirviviendoenlacomunidadydelavueltaalavidalaboral.

- EscalaBayer-ADL13:creadaparadocumentarlasmejoríasprovocadasporlaintervenciónterapéuticaen

pacientes con demencia de leve a moderada. La escala permite evaluar los beneficios terapéuticosreflejadosenlasmejoríasdesucapacidadparallevaracabolasactividadesdiarias;asimismo,permiteidentificar loscambiosenlacompetenciapararealizar lasactividadesdiariasmuchoantesdequeloscambios patológicos en la memoria y la capacidad cognoscitiva sean evidentes. Sus característicaspsicométricas demuestran una elevada concordancia con instrumentos clínicos (Global DeteriorationScale–GDS-,ClinicalglobalImpression-CGI-)ycognoscitivos(Mini-MentalStateExamination–MMSE-).LaescalaBayer-ADL(B-ADL)contiene25preguntasconunaescaladetipoLikertde10puntos,enlaqueunapuntuaciónde1indicaqueladificultadnuncasepresenta,yunapuntuaciónde10,queladificultadsepresentasiempre.

- RapidDisabilityRatingScale-214:Esunaescaladeevaluaciónrápidadeladiscapacidad.Puedeserusadatantoensujetosinstitucionalizadoscomoenlacomunidad.Laadministraciónypuntuaciónessencilla,requiriendomenosde10min.Evalúaactividadesdelavidacotidianahaciendoespecialénfasisenlasactividadesbásicas.Constade18ítemsdivididosen3subescalas.Valoratambiénlasituaciónsensorialyafectivadelospacientesancianos.Laprimerasubescalaevalúaochocuestionesconelfindeanalizar

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elgradodeayudaquenecesitaelpacientepararealizardiversasAVD.Incluyesieteítemsdeactividadesbásicas:comer,andar,vestirse,etc.yunítemdeactividadesinstrumentalesoadaptativas:gestióndedinero,teléfono,compras,etc.Lasegundasubescalaevalúaelgradodediscapacidadquecomportalaalteraciónde3capacidadesderelación:comunicación,audiciónyvisión.Seevalúalaayudaquenecesitaelpacienteparalarealizacióndedeterminadasactividadescomosonladieta,lamedicación,lapresenciade incontinencia o la permanencia en cama. La tercera subescala evalúa 3 problemas especiales delámbitoneuropsiquiátrico:confusión,faltadecooperaciónydepresión,estosaspectospuedeninfluirenlassubescalasanteriores.Existencuatroopcionesderespuesta,desdenorequiereayudaaestotalmentedependiente.El rangode laescalaoscilaentre10–72puntos.Amayorpuntuaciónmayorgradodediscapacidad.

I.2.3.2.2.Valoraciónfuncionalenlademencia

Enlademencia,ymásconcretamenteenlaenfermedaddeAlzheimer,existeunapérdidaprogresivadela funcionalidad a lo largo del curso de la enfermedad. Diversos estudios han documentado la estrechainterrelaciónentrelasesferascogoscnitivas,conductualesyfuncionales,aunqueexistendiscrepanciasentrelaconcordanciaabsolutaentrerendimientocognoscitivoyfunción.Enlasfasesinicialessemanifiestaunaincapacidadparalarealizacióndeactividadescotidianasavanzadaseinstrumentalescomplejas,perosegúnavanzasevaperdiendoladestrezadeejecutarlasmásbásicas,conlaconsecuentepérdidadelamovilidadyelautocuidado,yportantodelaautonomíaeindependenciaelementalnecesariasparaquelapersonapuedavivirsinayudacontinuadeotros.PodemosestablecerunperfildepérdidadefuncionesquesigaelmodeloderegresiónestablecidoporPiaget.

La valoración funcional en la demencia es una tarea compleja, ya que la función es la expresióndemúltiplesinteracciones,ymásaúnenelpacientegeriátrico.Eldeteriorofuncionalnosóloesconsecuenciadelasituacióncognoscitiva,sinoquetambiénestádeterminadoporlacomorbilidadpsiquiátricaymédicayporladisminuciónsensorial.Porende,esfundamentalsiemprecorrelacionarlasituaciónfuncionalconelgrado de deterioro cognoscitivo, y la presencia de síntomas neuropsiquiátricos y comorbilidad con eldeteriorosensitivo15.

Laevaluacióndelacapacidadderealizarlasactividadescotidianasenlademenciaescrucialdesdeel

puntodevistapronósticoysehaconvertidoenunaherramientafundamentalenlaplanificacióndecuidados,yaquepermiteadecuarlosserviciossociosanitariosdisponiblesalamedidadelasnecesidadesindividualesy,portanto,optimizarlosrecursos.Elgradodeincapacidadsecorrelacionaconlamorbilidad,lamortalidad,lasobrecargadelcuidador,laposibilidaddeingresoeninstitución,lacalidaddevidayloscostes16.I.2.3.2.3.Dificultadesmetodológicas

En la práctica, el término dependencia ha tomado distinto significado dependiendo del momentohistórico,ydelparadigmacientíficoprevalente,biomédico,obiopsicosocial.Estasdistintasconcepcionessehan visto reflejadas en lasmúltiples definicionesoperativas utilizadas17. Así, por ejemplo, las actividadescotidianas se han medido por el grado de dificultad en su realización, por la necesidad de ayuda pararealizarlasoinclusoporlautilizacióndeayuda(personalotécnica)parallevarlasacabo18.Además,lalistadeactividadesincluidasenloscuestionariosvaríaentrecincoydiezactividadesqueseconsideranbásicaspara el cuidado personal. Estas variaciones en la forma de las preguntas y en el número y el tipo deactividadesincluidasenloscuestionariosdanlugaradiferenciasenlasestimacionesdelasprevalenciasde

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dependencia,ydificultantantoelestudiodetendenciasendistintaspoblacionesdeunmismopaíscomolascomparacionesinternacionales.I.2.3.3.Prevalenciadedependenciaglobal

Salvandolasdificultadesmetodológicasmencionadas,enunestudioprevioenpoblaciónmayorde55añosennuestracomunidad,hallamosunatasadedependenciaparaalgunaAIVDdel18,4%,yparaalgunaABVDdel12,8%.Asimismohallamosunaafectacióndelaesferasocialdel19,8%19.

Estas cifras de dependencia, a pesar de las diferencias de rango etario, son algo inferiores a otros

estudiosespañoles20-22.Respectoaestudiosinternacionales,enEstadosUnidosarrojanunascifrasgeneralesdedependencia

unpocomenoresalasnuestras,ylosestudioseuropeos,cifrasalgosuperioresenAIVDymuysimilaresalasnuestrasenABVD23.I.2.3.4.Prevalenciadedependenciaparacadaactividad

Ennuestracomunidad,obtuvimosparacadaAIVDlassiguientestasasdedependencia:usodepequeñascantidades de dinero, 9,4%; realizar llamadas telefónicas, 8,2%, uso del transporte público, 13,3%;responsabilizarsedelatomadelamedicación,10,7%;orientarseencallesfamiliares,7,0%;realizartareasdomésticassencillas8,0%;prepararlascomidas9,4%;ylavarlaropa9,8%19.

ParacadaABVDseobtuvo: incontinencia,8,4%;vestirse,6,2%;lavarse,7,3%;alimentarse,3,7%;iral

servicio,4,9%;ytrasladarse,5,8%19.Yencuantoalaafectacióndelaesferasocial:participaciónenactossocialesycomunitarios,17,1%;y

desarrollodehabilidadesespeciales,aficionesohobbies,15%19.Enesteestudio,losvaloresmáselevadosdeincapacidadseobtuvieronenlasactividadesdelaesfera

social,seguidasporlasAIVDyporlasABVD.Alcompararlastasasdedependenciaparacadaactividaddescritaspreviamenteconlasencontradasen

diversosestudios,observamosquelosporcentajesobtenidosparalasdistintasactividadesdifieren,aunquelosestudiosqueincluyenlavaloracióndeambostiposdeactividades,ladependenciasiempreresultamayorparaAIVDqueparaABVD20-22,24-27.I.2.3.5.Tendenciasdemográficas

En España, distintos estudios epidemiológicos señalan que la prevalencia de discapacidad entre laspersonas mayores ha aumentado ligeramente, pero menos de lo esperable teniendo en cuenta elenvejecimientopoblacional28.

A nivel internacional, el Centro de Estudios Demográficos de la Universidad de Duke lleva años

analizando la evolución de los problemas de dependencia en Estados Unidos. A través de sus registrosdescubrieronque,nosólolaprevalenciadedependenciahabíaexperimentadoreduccionesestadísticamente

INTRODUCCIÓN

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significativasduranteelperíodoanalizado(trasestandarizarporedadysexo),sinoquedichadisminuciónsehabíaintensificadoenlosúltimosaños.Así,sien1982el26,2%delosestadounidensesmayoresde65añosteníaproblemasdedependencia,esteporcentajesehabíareducidoal19,7%en1999.Además,advirtieronqueelritmoalquesehabíaproducidodichadisminuciónhabíaidoacelerandoconelpasodeltiempo29.

Estudioseuropeosmuestrantendenciassimilares.Enparticular,enFranciacompararonlaprevalenciadediscapacidadentredosgeneracionesdeancianoscon10añosdediferenciaydescubrieronunafuertedisminucióndelamisma.Hallaronunporcentajedeindividuostotalmenteindependientesun1%mayorenlasegundageneraciónconrespectoalaprimera30.

Ensuma,lasinvestigacionesrealizadashastaelmomentoanivelinternacionalhantendidoaconstatar

unaevoluciónfavorabledelosproblemasdedependenciaenlosúltimosaños.Sehasugeridoquelasmejorasenlascondicionesdevida,loshábitosdevidamássaludablesylosnuevostratamientosmédicoscontribuyenalogrardichamejoría31.Noobstante,laidentificacióndelosfactoresquehancausadodichaevolución,asícomolaimportanciarelativadecadaunodeellos,soncuestionesparalasquenoexistetodavíaunaclararespuesta.I.2.4.ORIGENDELADEPENDENCIAI.2.4.1.El“procesodiscapacitante”

ElmodelodelprocesodiscapacitantedeVerbruggeyJette32publicadoen1994proporcionaunmarcoparalainvestigacióndelasdiferenciasindividualeseneldesarrollodeladiscapacidad.Estemodelo,describeelprocesogeneraldecómolasenfermedadescrónicaspuedenono,darlugaralasdeficienciasylimitacionesfuncionales,yasuvez,determinarsituacionesfuturasdediscapacidad.

Las deficiencias se definen comodisfunciones y anomalías estructurales significativas enun sistema

corporal específico, las limitaciones funcionales como restricciones en la realizaciónde acciones físicas ymentales cotidianas, y la discapacidad como la presencia de dificultades para realizar las actividadescotidianasdebidoaunproblemadesaludofísico.Notarqueladiscapacidadnoesinherenteaunapersona,sinoquedenotaunarelaciónentreunapersonaysuentorno.Lamayoraportacióndeestemodeloes laincorporacióndefactorespersonalesyambientales,queaceleranoralentizanelproceso.Losfactoresintra-individualessonfactoresinherentesalossujetos,representanlasreaccionesdelossujetosconfrontadosconladeficiencia,limitaciónodiscapacidadfuncional.Puedenserloscambiosenelestilodevidayconducta,losatributospsicosocialesodeafrontamiento, y lasacciones con finesadaptativos. Finalmente, los factoresextra-individuales, son los factores ambientales establecidosen reacciónal déficit, limitación funcionalodiscapacidad. Pueden ser la atenciónmédica y rehabilitación, losmedicamentos y otros procedimientosterapéuticos,elapoyoexterno(asistenciapersonal,equiposespeciales,dispositivos),omodificacionesenelmedioambiente.Estos factorespodríanafectaralprocesode ladiscapacidadmediante laprevención,elretraso o la inversión de las transiciones de la independencia funcional a la discapacidad, pero tambiénpuedenempeorarelproceso.

Muchosfactoreshandemostradosucontribuciónenlaprogresióndeladiscapacidad.Lasenfermedades

cadiovasculares33-34, la hipertensión33, la artritis33,35, el accidente cerebrovascular36-37, la enfermedadobstructivacrónica38-39,lademencia40-44,ladiabetes35,45,ladepresión44-48,ylasdeficienciassensoriales46,49-50seasociaronaladiscapacidad.Tambiénalgunascaracterísticassociodemográficascomolaedadavanzada35-

INTRODUCCIÓN

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36,44,46,50-54, el sexo femenino36,44,46,51-56, la soltería35,57, el bajo nivel de ingresos35,44, el bajo nivel deestudios33,36,44,58, y el aislamiento social44,50,59. Sin embargo, el impacto de otros factores personales yambientaleshasidomenosinvestigado.

A través del modelo discapacitante, otros autores confirmaron que la edad, la enfermedad, y elrendimiento físico y cognoscitivo predecían los patrones de cambio y la estabilidad en la condición dediscapacidad60.I.2.4.2.El“procesodiscapacitante”enlademencia:factoresasociados

LaincapacidadpararealizardeformaautónomalasAVDesunresultadobasadoenlimitacionesfísicasy/ocognitivas61,barrerasambientalesy/oriesgopsicológico,yfactoresdeprotección32.

La investigaciónapoyaque ladiscapacidadenAVDestá vinculada constantemente con la capacidad

física60,62-64, la capacidad cognoscitiva62,65, ciertas características ambientales66-68 y factores psicológicos ymotivacionales, a destacar la motivación para ignorar el dolor, o completar la tarea69 y los síntomasdepresivos,tantoenestudiostransversales64comoenlongitudinales70-71,existiendoprocesosestrechamenteentrelazados72-73,yenciertomodo,recíprocos74.

Eneláreacognoscitiva,laliteraturacientíficarevisadarecogevariosmecanismosquepodríanexplicar

lanecesidaddeayudaodependenciaparalaprácticadelasactividadescotidianas.La ejecución de las pruebas de recuerdo demorado, y de reconocimiento visual y espacial, parece

predecirsignificativamenteelgradodedeteriorocognoscitivo75.Porsuparte,algunosautores,utilizandoelMini-MentalStateExamination(MMSE)hallaronqueelrendimientodisminuidoenrecuerdodemorado,ensustracción serial de 7, en orientación temporal y espacial y en capacidad visoconstructiva, predecía lapresencia de deterioro cognoscitivo 2 años más tarde en personas mayores de 50 años76. Además, laadaptaciónespañoladeestaprueba,elMini-ExamenCognitivodeLobo(MEC)77,tambiénhamostradosucapacidadpredictivadeldeteriorocognoscitivoennonagenarioscognitivamenteintactosalosdosañosdeseguimiento78.

Másrecientemente,distintasinvestigaciones79-81hanplanteadolahipótesisdequelafunciónejecutiva

eslacausacomúnprevalenteentrelaincapacidadpararealizarlasactividadescotidianasyeliniciodeunprocesodemencial.

Lafunciónejecutivaesmásbienunconjuntodefuncionesqueincluyen:

- Iniciativa,volición,creatividad: tenercreatividade iniciativaparaplanificaraccionesycrearalternativasantesituacionesnuevas.-Planificación,organización:capacidaddeformularhipótesis,realizarcálculosyestimacionescognitivasygenerarestrategiaspararesolverlosproblemasquesurjan.-Fluidez,flexibilidad:pararetroceder,corregirocambiar losplanesdeacuerdoa losresultadosparcialesobtenidos.-Atenciónselectiva,concentraciónymemoriaoperativa:lafunciónejecutivarequierelaparticipacióndelaatenciónselectivaparaaccionesespecíficasydeunaadecuadamemoriadetrabajoparamanteneractivoslospasosnecesariosenlosplanesdeacción.

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-Monitorización,controlinhibitorio:capacidaddemonitorizarlospasosparagarantizarellogrodelobjetivoeinhibirlosimpulsosquepuedanponerenriesgoeléxitodeunplan.

Lafunciónejecutivaseasociaalasdemencias.EnladécimaedicióndelaClasificaciónInternacionaldeEnfermedades(CIE-10)82,loscriteriosdiagnósticosdedemenciasebasaneneldeteriorodelamemoriayelpensamiento capaz de interferir en la vida cotidiana, pero incide en que trasciende los límites de unadismnesiaalafectaraotrasfuncionescognoscitivas.EnelManualDiagnósticoyEstadísticodelosTrastornosMentalesDSM5, aparece comounode los6dominios cognoscitivosquepuedenverseafectadosenunTrastornoNeurocognitivo.

Una función ejecutiva correcta es crítica para la seguridad e independencia del sujeto. Estudios

neuropsicológicosenancianos sugierenque ladisfunciónejecutivapuede serunpredictormás fiabledepérdidadeautonomíaqueeldeteriorodememoria80.

Cuando exploramos a un paciente con sospecha de deterioro cognoscitivo, con frecuencia damos

prioridadalapérdidadememoria.Peroladisfunciónejecutivapuedeocurrirsinestarasociadaaundéficitdememoria.Estoesposibleyaquefunciónejecutivaymemoriaoperanendiferentesáreasdelcerebro:lafunción ejecutiva depende de lamemoria de trabajo, que reside principalmente en el córtex prefrontal,mientrasqueotrostiposdememoriadependendeloslóbulostemporales,principalmente(Kennedy2008).

Porlotanto,lospacientescondeterioroenlafunciónejecutivanopresentannecesariamentedeterioro

enlamemoriauotrasáreascognoscitivas.Peroapesardeello,ladisfunciónejecutivaporsímismatieneconsecuenciassobrelavoluntad,eljuicioylaplanificaciónconunimpactomásgraveenlaautonomíadelpacientequeeldeteriorodelamemoria81.

En general, los profesionales utilizan el MMSE o el MEC para la detección precoz de deterioro

cognoscitivo,sinembargo,paraevaluarfuncionesejecutivasseríamásadecuadoutilizareltestdelreloj,elTrailMakingtest(parteB),oeltestdefluenciaverbal81.I.3.LADEMENCIA

SegúnlaCIE-1082,esunsíndromedebidoaunaenfermedadcerebral,denaturalezacrónicaoprogresiva,condéficitsdemúltiplesfuncionessuperiores(memoria,pensamiento,orientación,comprensión,cálculo,capacidaddeaprendizaje,lenguajeyjuicio,entreotras)yconcienciaclara.Enestaclasificación,eldéficitseacompañadedeteriorodelcontrolemocional,delcomportamientosocialodelamotivación,produciendoundeteriorointelectualapreciablequerepercuteenlasactividadescotidianas(asearse,vestirse,comerofunciones excretoras), con una duración del cuadro no inferior a seis meses y habiéndose obtenido lainformación de la exploración del paciente y de la anamnesis a una tercera persona. Este síndrome sepresentaenlaEnfermedaddeAlzheimer(EA),enlaenfermedadvasculocerebralyenotrascondicionesqueafectanalcerebrodeformaprimariaosecundaria.

Actualmente está en desarrollo la CIE-11, aunque no se anticipan cambios relevantes a la hora de

establecer el diagnóstico de demencia. Presenta la limitación de que, al haberse diseñado como unaclasificacióndeenfermedades,nosecontemplanlosestadiospreclínicospreviosalademencia.

INTRODUCCIÓN

15

Lasestimacionespublicadasdefrecuenciarelativadelosdiferentestiposdedemenciaenpoblacionesestudiadas, sondel 55-75%para la EA ydel 15-30%para la demencia vascular omixta, siendo losotrossubtiposmenosfrecuentesenlapoblacióngeneral83.

La tasa de prevalencia de demencia ajustada en nuestra comunidad, es del 5,5% para todas las

demenciasydel4,3%paralaEA83.SehandescritotasassimilaresenelproyectodecolaboraciónEURODEM84-

85,completadoen10ciudadesEuropeas,yenEstadosUnidos86-87.LaEAhapasadoaserreconocidaactualmentecomounodelosretossanitariosysocialesanivelglobal.

Noenvano,enconsonanciaconelenvejecimientodelapoblaciónmundial,ydadoquelaedadavanzadaeselprincipalfactorderiesgoparapresentarlaenfermedad,seestimaqueexistenactualmente35,6millonesdepersonascondemenciaentodoelmundo,yseprevéunincrementohasta65,7millonesdepersonasenelaño2030y115,4enelaño205088. Laspersonascondemenciay sus familias sevenafectadosanivelpersonal,emocional,económicoysocial.Además,loscostessocialesderivadosdelademenciasonenormes;enelaño2010seestimóuncosteanivelmundialde604billonesdedólares,correspondiendoel70%delmismoalospaísesdesarrollados88.Porlotanto,esprioritarioestablecersuscausaseinvestigarestrategiasdeprevención,asícomounacorrectaidentificaciónenfasestempranasquepermitademorarlaaparicióndedependencia severa y alteraciones de conducta, principales contribuidores al elevado coste de laenfermedad89.I.3.1.FACTORESDERIESGODEDEMENCIA

La patología de la demencia se desarrolla durante años antes de hacerse notar los síntomas ydeficiencias90. Por lo tanto, los estudios epidemiológicos de demencia deben realizarse en etapas mástempranas de la vida a fin de evaluar los factores de riesgomodificables que actúan91. Identificar estosfactorespondrádemanifiesto,probablemente,elgranpotencialalahoradereducirdeformaeficazlacargadedemenciaenlasdécadasposterioresmedianteesfuerzosdeprevenciónprimariosysecundarios92.I.3.1.1.Edad

Laedadpuedeserunfactorderiesgoporsísolaoreflejarelefectodeltiempoduranteelqueinfluyenotrosfactores.LaedadeselmayorfactorderiesgoparaEAydemenciavascular,perootrasdemenciasmenosfrecuentes(demenciaporcuerposdeLewy,enfermedaddeCreutzfeldt–Jakob)sonmáscomunesenlaedadmediade la vida93. Engeneral, laprevalenciade la EAyde lademencia vascular seduplica cada5añosaproximadamente.

Laincidenciadedemenciasemantienemásomenosestablehastalos65-70años(sobreloscincocasos

por1.000personas-año),yapartirde los70el crecimientoesexponencial (hasta65-75casospor1.000personas-añoalos90años)94-95.I.3.1.2.Sexofemenino

Variosestudiosrelacionanelsexofemeninoconmayorriesgodepadecerdemencia,especialmenteEA,aunqueotrosnoobservandichaasociaciónhastaedadesmuyavanzadas96.

INTRODUCCIÓN

16

En cuanto a la demencia vascular, el riesgo es superior en hombres en todos los grupos de edad,reduciéndoselasdiferenciastambiénenlosdemayoredad97.Sinembargo,estasdiferenciaspodríandeberseaotrosfactoresderiesgo.I.3.1.3.Niveleducativo

Algunosestudios,hanencontradounmayorriesgodedemenciaenpoblaciónconbajoniveleducativo98-

100; y otros, una relación inversa en la población conmayor grado de estudios101. En unmetanálisis dediferentesestudiosdecohorteshastaelaño2005102,seestimaquelossujetosconmenorniveleducativotienen,respectoalossujetosconmayorniveleducativo,unriesgorelativoparaEAde1,80(CI95%1,43-2,27);unriesgorelativoparaotrotipodedemenciasde1,32(CI95%0,92-1,88);yunriesgorelativoparademenciaengeneralde1,59(CI95%1,26-2,01).

Unestudioreciente103especificaquelapoblaciónconmayorniveleducativomantieneal iniciode la

enfermedadunmejorfuncionamientocognoscitivocomparadoconlapoblacióndemenorniveleducativo,sibieneldeterioroavanzamásrápidoymanifiestanunfuncionamientocognoscitivosimilaralosdosañosdeldiagnósticodedemencia.

Enelcasodelapoblacióndemenorniveleducativo,comienzanpresentandoquejasmnésicas,seguido

de deterioro cognoscitivo registrado a través del MMSE, alteración en AIVD y finalmente en ABVD, sinembargo,enlapoblacióndemayorniveleducativo,eldeteriorocomienzaenlasAIVDyABVD,coincidiendolaalteraciónenAIVDconlaaceleracióneneldeteriorocognoscitivo103.

Estoshallazgosapoyanlahipótesisdela“reservacognoscitiva”,sugiriendoquelapoblaciónconmayor

niveldeeducaciónpuederesistirmásdañocerebral,atravésdeuncerebromayor,omayorredundanciadecircuitosneuronales.Antesdeliniciodelaenfermedad,unavezeldañocerebralalcanzaciertolímitecrítico,lossujetosconmayorniveleducativosufrenunrápidodeteriorocognoscitivoysimultáneamente,sufrenundeterioroenlarealizacióndeAIVD103.

Hallazgospreviosapoyanlahipótesisdela“reservacognoscitiva”encontrandoqueparaunmayordaño

cerebralobjetivadoatravésdeplacasneuríticasosustanciaamiloide,elefectoenlacogniciónqueprovocaenlapoblacióndemayorniveleducativoesmenor103.I.3.1.4.Estadocivilytipodeconvivencia

Muchosestudioshan informadodeque lavidaenparejay lacalidadde larelaciónsecorrelacionanpositivamenteconlasaludy la longevidad104-105.Sinembargo,sonpocoslosestudiosquehanexaminadoespecíficamentelaasociaciónentreelestadocivilyelriesgodedemencia.Lacategorizacióndelestadocivildifiereunpocoentreestosestudios,peroengeneral,todosellosencontraronmayorestasasdedemenciaenpersonasviudasosolteras106-110,yenpersonasquevivíanacompañadas110-112.I.3.1.5.Antecedentesfamiliaresdedemencia

LosfamiliaresdeprimergradodepacientesconEAtienenentreun10yun30%másprobabilidadesdedesarrollarlaenfermedad113.Esposiblequecuandolademenciaenlosfamiliaresafectadosseiniciadespuésdelos75-80añosestahistoriafamiliarnoentrañeunriesgoaumentado.

INTRODUCCIÓN

17

I.3.1.6.Factoresgenéticos

LaEAdeorigengenéticorepresentasóloel0,5-1%deloscasos.Sóloun10%decasosdeEAdeiniciopresenil(60años)sedebeamutacionespocofrecuentesdealtapenetrancia(autosómicasdominantes)114.

LasmásfrecuentessonlasdePSEN1(30-70%),seguidodeAPP(10-15%)yPSEN2(5%).Elrestonotienenmutaciónidentificadahastaelmomento.

NosehaidentificadohastaahoraningunamutaciónsimplecausalparalaEAdeiniciotardío.Secree

que lamayoría de los casos son complejos e influidos por unamezcla de factores de riesgo genéticos yadquiridos115.Sehaimplicadoamuchosgenes116perosóloelalelo4deAPOEsehaconfirmadocomofactorderiesgoengrandesestudiospoblacionales.

LaasociaciónentreAPOE4yEAesmayorenmujeresqueenhombres,yentrelos55y65añosdeedad,

yesmásdébilenedadesmayores115.ElriesgodeEAdeiniciotardíoesmayorenhomocigotosAPOE4(8x)queenportadoresdeunasolacopia(3x),mientrasquetenerunalelo2sehaasociadoamenorriesgodeEAyedaddeinicioalgosuperior117.APOE4tambiénesprobablementefactorderiesgoparademenciavascularydemenciaporcuerposdeLewy93.

SehanestudiadomúltiplespolimorfismosyalgunossehanasociadoaEA,perosedesconocesuimpacto

realsobrelaenfermedadysuinteracciónconotrosfactoresyotrosgenes,porloquenotienenactualmenteutilidadclínica115,118.I.3.1.7.Factoresderiesgovascularesymetabólicos

Tradicionalmente, se consideraba la EAuna formadedemencia puramenteneurodegenerativa, y lademenciasecundariaainfartocerebralyenfermedadesvasculareseraclasificadacomodemenciavascular.Sinembargo,enlosúltimosaños,hacrecidolaevidenciadelpotencialimpactodelosfactoresderiesgoyenfermedadesvasculareseneldesarrollodelaEA119.I.3.1.7.1.Diabetes

Existeevidenciacientíficadequeladiabetesincrementaelriesgodedemencia,tantodemenciavascularcomoEA,independientementedelaedadalaquesedesarrollaladiabetes120.

La literaturamásreciente,concluyeque lossujetosdiabéticostienen, respecto losnodiabéticos,un

riesgorelativo(RR)de1,47(CI95%1,25-1,73)parademencia;conmayorriesgoparademenciavascular(RR2,38(CI95%1,79-3,18))queparaEA(RR1,39(CI95%1,16-1,66))121-122.

Losmecanismospotencialmenteimplicadosincluyen:laescasadisponibilidadeinactividaddeinsulina

enel cerebro,quepromueve la fosforilaciónde laproteína taue impide ladegradaciónde laproteínaβamiloide;unincrementodeproductosglucosilados;ymecanismosdeestrésoxidativo,inflamaciónydañovascular,anivelmacroscópicoymicroscópico123.

INTRODUCCIÓN

18

I.3.1.7.2.Hipertensiónarterial

La hipertensión arterial es un factor de riesgo cuando está presente en edadesmedias de la vida,mientrasquelaasociaciónenedadesavanzadasnoestátanclara,observándoseinclusounpatróndosis-respuesta en forma de U121. Algunos estudios encuentran asociación entre hipotensión en ancianos,especialmentebajapresióndiastólica,ymayorriesgodedemencia123.Laaterosclerosisresultantedeunahipertensiónmantenidaenlaedadmedia,ylahipoperfusióncerebralsecundariaadichaaterosclerosisyaunabajapresiónsanguínea,puedenserlasvíasbiológicasprincipalesquemedianestepatrónderiesgo124.

Algunosestudioshanencontradounpotencialefectoprotectordelostratamientosantihipertensivos

frente al futuro desarrollo de demencia125-126, pero los hallazgos a este respecto son inconsistentes127;posiblementeporelcortoperiododeseguimientodelosestudiosdisponibles,yporquelaintervenciónseplanteayaenedadesavanzadas121.I.3.1.7.3.Obesidad

La obesidad en la edad media de la vida es un factor de riesgo consistente para el desarrollo dedemencia;sinembargo,laobesidadenelancianoesunfactormásvariable122.

El incremento de riesgo de demencia asociado a la obesidad, está probablemente mediado por el

desarrolloderesistenciaalainsulina128.I.3.1.7.4.Colesterol

Un meta-análisis reciente de 18 estudios prospectivos129, que examinan la relación entre cifras decolesteroltotalyelriesgodedemencia(EAydemenciavascular),concluyequenivelesaltosdecolesterolenedadesmediasdelavida,ynoenedadestardías,incrementanelriesgodedemencia122.

SegúnlaúltimarevisiónCochrane130,laprescripcióndeestatinasenindividuosconriesgovascularen

edadestardíasnotieneefectoenlaprevencióndedemencia.I.3.1.7.5.Tabaco

Enestudioscasos-control,seobservaronresultadosinconsistentesdelefectodeltabacosobreelriesgodedemencia;e inclusoseobtuvieronresultadosdeunposibleefectoprotector,sesgadosporunamayorsupervivenciadelosnofumadores121.

EstudiosmásrecientesdecohorteslongitudinaleshanidentificadounmayorriesgodeEA(RR1,99)en

fumadores131.Enunmetaanálisisde19estudiosprospectivos,losfumadoresteníanmayorriesgodedemenciaquelos

no fumadores (RR 1,79 de EA, 1,78 de demencia vascular, 1,27 de demencia en general) y que los exfumadores(RR1,7deEA,peronodiferenciaparademenciavascularydemenciaengeneral)182.

INTRODUCCIÓN

19

OtrometaanálisismásrecientehallóunmayorriesgodeEAenfumadoresactuales(OR1,59),riesgonosignificativo de demencia vascular o demencia no especificada y no había una relación clara en exfumadores133.I.3.1.7.6.Alcohol

AlgunosestudioshanencontradounadisminucióndelriesgodeEAenconsumidoresdealcoholadosisbajas-moderadas (RR0,57 (CI95%0,44-0,74)),peroparecequeesteefectoprotectorse restringesóloalconsumodevino,ynoaldelicoresocerveza134.

Elconsumodealcoholadosiselevadas(cantidadesmayoresalequivalentedeunlitrodevinoaldíaen

hombres y medio litro de vino al día en mujeres), parece incrementar la probabilidad de deteriorocognoscitivo135.I.3.1.7.7.Accidentecerebrovascular(ACV)

LaprevalenciadedemenciaensujetosquehansufridounACV(demenciapost-ACV),estáentornoal30%enestudioscomunitarios(de3,5a5,8vecesmayorquelossujetosquenohansufridoACV)136-137,ysuincidenciaseincrementadel7%enelprimerañopost-ACVhastael48%tras25años.TenerunACVdoblaelriesgodedemencia138-139.Enlospaísesdesarrollados,laprevalenciadeEApost-ACVestáentreel19%140yel61%138,141.

En estos sujetos, la demencia puede ser resultado de lesiones vasculares, patología tipo Alzheimer,

cambiosenlasustanciablanca,ocombinacióndedichosfactores.I.3.1.7.8.Cardiopatíaisquémica

Lacardiopatíaisquémicaseharelacionadoconunmayorriesgodedeteriorocognoscitivoleve(DCL)detiponoamnésico(OR1,75(CI95%1,28-2,41),quesueleevolucionaraformasdedemencianodegenerativas,o vascular142; y también se ha encontrado relacionada, entre otros factores cardiovasculares, con undeterioromásrápidoenlaEA143.

Estaasociación,guardaposiblementerelaciónconunahipoperfusióncerebralcrónica144,yunamayor

prevalenciadelesionescerebralesdetipoisquémicoenestossujetos145.I.3.1.8.Depresión

Unmetaanálisis deestudiosde casos y controles yde cohortes, realizadoen2006, concluyóque ladepresiónnosóloesunsíntomaprodrómicosinotambiénunfactorderiesgodepadecerEA,yelintervaloentreeldiagnósticodedepresiónyeldeEAsecorrelacionaconunmayorriesgodeEA(OR2,03;1,53siseajustaporañostranscurridosentreeliniciodeladepresiónyeldesarrollodedemencia)146.

Unrecienteestudioennuestracomunidad,apoyalahipótesisdequeladepresiónseveraaumentael

riesgodeEA147.

INTRODUCCIÓN

20

I.3.1.9.Deteriorocognoscitivo

Los individuosconDCLdesarrollanEAcon índicesmásdetresvecessuperioresque laspersonassindeteriorocognoscitivo83,148-150,conunaconversiónademenciaanualdel10-15%deloscasos151-153.I.3.1.10.Estilodevida

DiversosestudioslongitudinaleshandetectadounefectoprotectorsobreelriesgodeDCLodemenciadelaimplicaciónenactividadessociales154-157,conunciertopatróndosis-respuesta121,158.SegúnelmodelodeSeemanyCrimmings159,laredsocialpuedeafectaralasaludhumanaatravésdemecanismospsicológicosyconductuales,quemedianconlavíabiológica158.

Algunos estudios, objetivan además el efecto protector de actividades de tipo mental155-156,160-162,

probablementedeformasecundariaaunamejoradela“reservacognoscitiva”158-159.Laactividadfísicatambiénhademostradomejorardeterminadasfuncionescognoscitivas,yejercerun

efectoprotectorfrentealademencia161,163-164;posiblementedeformasecundariaaunamejoradelasaludcardiovascular121,158.

Laafectaciónodependenciaparaalgunadelasactividadescotidianaspodríamermarestascondiciones

protectoras.I.4.LADEPENDENCIACOMOPREDICTORDERIESGODEDEMENCIA

Actualmente,eldiagnósticodelademencia,yenconcretodelaEA,sebasaenlaaplicacióndecriteriosclínicos,yaquehastalafechanosehanestablecidomarcadoresbiológicosconlafiabilidadyespecificidadnecesarias.

LoscriteriosdiagnósticosactualesdeEAconllevanalgunosinconvenientesimportantes.Elprincipalde

ellosesquecuando lospacientes cumplen los criteriosmencionadosyahandesarrolladounademencia,presentando un deterioro significativo en varias áreas cognoscitivas, por lo que el grado de patologíapresenteenelcerebroyaesgeneralizado.Porconsiguiente,probablementeesdemasiadotardeparaquepuedan beneficiarse de una posible intervención farmacológica que modifique el curso evolutivo de laenfermedad165.

DelanecesidadderealizarundiagnósticoprecozdeEAsurgieronnumerososconstructosyentidades

propuestasconlaintencióndeclasificaraaquellospacientesquepresentabanalteracionescognitivasleves,que potencialmente pudieran evolucionar a una demencia. El más conocido, de estos constructosdiagnósticos,eselconceptodedeteriorocognitivoleve(DCL),quefuedescrito inicialmenteporFlicker166

paraclasificaraungrupodepacientescondificultadescognoscitivas,perosindemencia.Noobstante,elconceptodeDCLmásampliamenteaplicadoeselquepropusoPetersen167paradefinir

alossujetosqueseencontrabanenunestadodetransiciónentreelenvejecimientocognoscitivofisiológicoylaEA.Lasactividadescotidianasdebíanpermanecerintactas.

INTRODUCCIÓN

21

AlgunosautoresseñalaronlaposibilidaddequeelDCLpodíadificultarlarealizacióndelasactividadescotidianas,queno impedirlasensu totalidad,y sobreesabasedemostraron laasociaciónentreDCLy ladificultad para realizar una amplia gama de actividades cotidianas, especialmente para vestirse, paramantenerunaadecuadahigienedentalyparausarelteléfono168.

En funcióndeestoshallazgos,Winblad169 propone los siguientes criterios: nonormal, nodemencia;

deteriorocognoscitivoindicadoporelsujetoy/oinformantesyportestcognoscitivosobjetivos,yactividadesbásicascotidianasinalteradasconmínimasalteracionesenactividadescotidianasinstrumentalescomplejas.

Respectoalaevoluciónclínicadeestospacientes,hayquetenerencuentaqueelDCLesunsíndrome

clínico,porloquenotodosvanaevolucionarademencia,yalgunosdeellossemantienenestableseinclusoalgunosregresanaunestadodefuncionamientocognoscitivonormal170.Porello,seestimaquelatasaanualdeconversiónademenciadepacientesconDCLesdel10-15%171-172,yqueestacifrapuedeaumentarhastaun50%despuésdetresañosdeseguimiento173.Sinembargo,notodoslospacientesconDCLevolucionaranaEA,sinoquetambiénloharánaotrasformasdedemencia.

Lamotivación de realizar un diagnóstico precoz de EA cuando la sintomatología todavía esmínima

impulsólarealizacióndenumerososestudiosconlafinalidaddecaracterizaraungrupomáshomogéneodentrode lospacientes conDCL, conunas tasasde conversiónmáselevadas.Deesta forma,estudiaronexhaustivamente las alteraciones en la realización de las actividades cotidianas, especialmente de lasactividades instrumentales cotidianas, en sujetos con DCL, con el fin de aumentar la especificidad delconstructoDCL.

Enunrecientemetanálisis174,delosúltimos15años,hallan497artículosrelacionadosconeltemade

estudio.Enfuncióndesuresumen,escogen37artículospararealizarlarevisión.EstarevisiónmuestrademaneraimpresionantequelosdéficitsenAIVDestánpresentesdeformaconstanteensujetosconDCL.

LasAIVDrequierenmayorfuncionamientoneuropsicológico,porloqueparecenestarmásafectadasen

sujetosconDCL.UnaidentificacióndeestedéficitesnecesariayaquelossujetosconDCLydéficitenAIVDparecentenerunmayorriesgodedesarrollardemenciaquelossujetosconDCLsindéficitenAIVD175-176.Dehecho,lossujetoscondéficitenAIVDpresentaronmayorriesgodedesarrollardemenciaquelossujetosconDCL175.

Distintasinvestigacionesapoyaronesteresultadorevelandoquelossujetoscondeteriorocognoscitivo,

pero sin limitaciones en AVD, no difieren en riesgo de los sujetos que no presentan deteriorocognoscitivo175,177-178.

Apareció así una nueva línea de investigación en la que las dificultades para realizar las AIVD se

considerarondeformaindependienteunpredictordeEA.AdestacarelestudiofrancésPaquid(PersonneÂgéesQuid),conocidoporexaminarlafaseprodrómica

delasdemencias,especialmentedelaEA,laepidemiologíadelasdemencias,yladependenciafuncionaldelaspersonasmayores179.Estegrupoestudióenprofundidadlarelacióndemencia-dependencia,reseñandoelinterésdelasAIVDeneldiagnósticodelasdemenciasyenlaprediccióndelaEA.

INTRODUCCIÓN

22

Su primer hallazgo en 1992 fue la relación entre cuatro AIVD con el deterioro cognoscitivo,independientementedelaedad,elsexoylaeducación:elusodelteléfono,elusodemediosdetransporte,laresponsabilidadparalatomademedicación,yelmanejodelasfinanzas.Deestaforma,definieronunapuntuaciónbasadaenestascuatroAIVD, resultadode lasumadeAIVDpara lasqueeradependienteunsujeto.Estapuntuación teníaunasensibilidadde0,62yunaespecificidadde0,80paraeldiagnósticodedeteriorocognoscitivo,yunasensibilidadde0,94yespecificidadde0,71paraeldiagnósticodedemencia.Además, observaron que la prevalencia de demencia (2,4%) se reducía en un factor de 12 en sujetosindependientesparaestascuatroAIVD180.

En los años sucesivos (1993, 1999), examinaron el riesgo de incidencia de demencia asociado a la

puntuacióndescrita.Hallaronquedichapuntuacióneraunfuertepredictordedemenciaenunaño(ajustadoporedadypuntuaciónECMM),tambiénen3años,peronoen5años40,181.

Investigandolasituaciónfuncionaldelossujetos10añosantesdeldiagnósticodedemenciaenelaño

2008,encontraronquelossujetosdependientesenalmenosdosdelasAIVDestudiadasteníanmayorriesgodedesarrollardemencia.Además,descubrieronqueladificultadparaelmanejodelasfinanzasconstituíaunpredictordedemencia10añosdespués182.

El estudio Paquid fue el primero en demostrar que los sujetos que desarrollaban una demencia

presentaban una incapacidad para realizar actividades cotidianas complejas hasta 10 años antes deldiagnóstico,locualconsideraronunmarcadortempranodelaenfermedad.

Deacuerdoalaevidencia,elestudioILSA177(2007)(ItalianLongitudinalStudyonAging),hallótasasde

riesgo de demencia superiores en sujetos dependientes para almenos una de las AIVD frente a sujetosindependientes,alolargode4añosdeseguimiento.

Asimismo,elestudioDESCRIPA183(2011)(DevelopmentofScreeningquidelinesanddiagnosticCriteria

forPredementiaAlzheimer’sdisease)encontróquelosparticipantescondependenciaparaalmenosunadelas AIVD estudiadas tenían una tasa más elevada de conversión a demencia que los participantesindependientes,enunoyendosaños.

ElestudioLEILA75+184(2011)(LeipzigLongitudinalStudyofAged)hallóresultadossimilares.Lossujetos

dependientes para almenos una de las AIVD estudiadas) tenían una tasamás elevada de conversión ademenciaque losparticipantes independientes,enunperiododeochoaños.ConfirmaronquepresentardependenciaparaalgunadelasAIVDestudiadasincrementabaelriesgodedesarrollardemencia,estimandountiempomediode6,7añoshastaeliniciodelamisma.

El estudio AgeCoDe185 (2012) (German Study on Ageing, Cognition, and Dementia in Primary Care

Patients),conresultadosafinesalosprevios,destacóqueladependenciaparaAIVDseasociabaaunamayorconversión,yenmenortiempo,ademencia.Asimismo,destacósuvalorpredictivoparademenciafutura.Deformaespecífica,encontróquelaresponsabilidadparalatomademedicaciónpropia,lascompras,limpiarlacasa,ylahabilidadparausareltransportepúblico,serelacionabandeformasignificativaconeldesarrollodedemencia.

INTRODUCCIÓN

23

ElestudioMAS178 (2013)(SydneyMemoryandAgeingStudy)secentróen lasAIVDdealtademandacognoscitiva,yestudiósufuncióncomopredictordedemenciaenunperiododedosaños.Losresultadosdeeste estudio apoyaron la evidencia previa de que restricciones en las AIVD, en concreto, AIVD de altademandacognoscitiva,podíanpredecireldeteriorocognoscitivo.

ElestudioCCSM186(2013)(CacheCountryMemoryStudy),ampliólainvestigacióndeladependenciafuncional, de manera que incluyó no sólo AIVD, sino también ABVD. Sus integrantes teorizaban que ladependencia para AVD era un fuerte predictor de demencia incidente y realizaron un análisis desupervivencia completo mediante modelos multivariados en los que controlaron por distintas variables(APOE, sexo, edad, nivel educactivo, 3-MS-R, síntomas depresivos). De esta forma, hallaron que ladependenciaparaAVD conllevabaun83%mayor riesgodedesarrollar demencia incidente respecto a lasituacióndeindependenciaenelestudiodebase.

Enlamismalínea,enelestudioSABE187(2015)(Saúde,bem-estareenvelhecimento)hallóunamayorproporción de sujetos independientes entre aquellos que no desarrollaron deterioro cognoscitivo, ydescubrieron que el número de actividades para las que un sujeto era independiente, era un predictorinversodedeteriorocognoscitivo.

Finalmente,laevidenciamásrecienteprovienedelacohortedelestudioILSA188(2016).Ampliandoel

seguimientohasta8años, informandemayorestasasdeincidenciadedemenciaenlamedidaenqueseincrementanelnúmerodeAIVDyABVDdeterioradas.

LaTABLAI.4.resumelasprincipalescaracterísticasyresultadosdelosestudiosquemidenlarelación

entredependenciaydeteriorocognoscitivoydemencia.

INTRODUCCIÓN

24

TABLAI.4.Dep

ende

nciayriesgo

dede

terio

rocog

noscitivo

/dem

encia.Estud

iosp

rospectiv

osenpo

blacióngene

ral.

Resulta

dos

Hombre

- Te

léfono

OR=

1,65(p<0

,01)

- Med

icaciónOR=

1,94(p<0

,05)

- Fina

nzasOR=

1,74(p<0

,01)

Mujer

- Te

léfono

OR=

1,35(p<0

,05)

- Tran

sporteOR=

1,33(p<0

01)

- Med

icaciónOR=

2,61(p<0

,01)

- Fina

nzasOR=

1,72(p<0

,01)

- (4AIVDscore=1

)OR=

7,7(IC95

%1,3-44,5)

- (4AIVDscore=4

)OR=

71,7(IC95

%11,1-46

3,4)

- (4AIVDscore=1

)OR=

2,34(IC95

%1,13-4,86

)

- (4AIVDscore=3

)OR=

4,54(IC95

%1,57-13

,1)

- ORmen

oresque

alos3añ

osdeseguim

ientoy

pierde

nsignificación

alajustarporeda

d.

- (4AIVDscore>1

)OR=

5,25(1,83–15

,02)

- (AIVD>=1

)HR=

3,38(IC95

%1,61-7,12

)

Dxde

terio

ro

cogn

oscitiv

o/de

men

cia

- Det.C

ogno

scitivo=

M

MSE<24

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

Ítemsfun

cion

alesvalorad

os

- EscaladeLawton

- Teléfono

-

Tran

sporte

- Med

icación

- Fina

nzas

- Teléfono

-

Tran

sporte

- Med

icación

- Fina

nzas

- Teléfono

-

Tran

sporte

- Med

icación

- Fina

nzas

- Teléfono

-

Tran

sporte

- Med

icación

- Fina

nzas

- ÍndicedeKa

tz

- EscaladeLawton

Mue

stra

2792

1850

1582

1283

1517

2830

Años

5 1 3 5 10

4

Estudio

Barberger-Gateau,199

2

(PAQUIDStudy)180

Barbe

rger-Gateau,199

3

(PAQUIDStudy)181

Barberger-Gateau,199

9

(PAQUIDStudy)40

Pérès,200

6

(PAQUIDStudy)175

DiCarlo,200

7

(ILSAStudy)177

INTRODUCCIÓN

25

TABLAI.4.Dep

ende

nciayriesgo

dede

terio

rocog

noscitivo

/dem

encia.Estud

iosp

rospectiv

osenpo

blacióngene

ral.

Resulta

dos

- (4AIVDscore>1

)OR=

8,82

(IC95

%4,70-15

,56)

- Te

léfono

OR=

2,12(IC95

%1,16-3,90

)

- Tran

sporteOR=

3,23(IC95

%1,86-5,61

)

- Med

icaciónOR=

3,13(IC95

%1,70-5,75

)

- Fina

nzasOR=

6,04(IC95

%3,63-10

,05)

- (4AIVDscore>1

)OR=

4,75(IC9

5%2,58-8,72

)

- Te

léfono

OR=

2,46(IC95

%1,30-3,66

)

- Tran

sporteOR=

2,18(IC95

%1,30-3,66

)

- Med

icaciónOR=

3,49(IC95

%1,63-7,48

)

- Fina

nzasOR=

3,45(IC95

%1,97-6,03

)

- (4AIVDscore>1

)OR=

2,16(IC9

5%1,12-4,18

)

- Fina

nzasOR=

1,91(IC95

%1,07-3,42

)

- (4AIVDscore>1

)OR=

2,59(IC9

5%1,24-5,38

)

- Fina

nzasOR=

2,15(IC95

%1,13-4,08

)

- (AIVD>=1

)OR=

2,11(IC95

%1,51-3,13

)

- (AIVD>=1

)HR=

2,22(IC95

%1,50-3,29

)

Dxde

terio

ro

cogn

oscitiv

o/de

men

cia

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

- CriteriosDSM

-IV

demen

cia

- CriteriosDSM

-IV

demen

cia

Ítemsfun

cion

alesvalorad

os

- Teléfono

-

Tran

sporte

- Med

icación

- Fina

nzas

- Teléfono

-

Tran

sporte

- Med

icación

- Fina

nzas

- Teléfono

-

Tran

sporte

- Med

icación

- Fina

nzas

- Teléfono

-

Tran

sporte

- Med

icación

- Fina

nzas

- Teléfono

,com

pras,p

repa

rar

comida,m

antene

rlacasa

limpia,lavarropa

,transpo

rte,

med

icación,fina

nzas,d

inero.

- Schn

eekloth&Potthoff:

teléfono

,com

prar/prepa

rar

comida,tareas,transpo

rte,

med

icación,fina

nzas,

orientarsefu

era,visitaramigos.

Mue

stra

895

921

906

985

531

884

Años

2 5 7 10

2 8

Estudio

Pérès,200

8

(PAQUIDStudy)182

Sikkes,201

1

(DESCR

IPAStudy)183

Luck,201

1

(LEILA

Study)184

INTRODUCCIÓN

26

TABLAI.4.Dep

ende

nciayriesgo

dede

terio

rocog

noscitivo

/dem

encia.Estud

iosp

rospectiv

osenpo

blacióngene

ral. Resulta

dos

- (AIVD>=1

)HR=

2,77(IC95

%2,12-3,62

)

- Med

icaciónHR=

1,81(IC95

%2,14-4,14

)

- Co

mpraHR=

1,64(IC95

%1,13-2,38

)

- Labo

resh

ogarHR=

1,74(IC95

%1,13-2,66

)

- Tran

sporteHR=

1,68(IC95

%1,03-2,72

)

- (Totalsc

ore)OR=

3,74(CI9

5%1,91-7,31

))

- (ABV

D>=1

óAIVD>1)HR=

1,83(IC

95%

1,48

-2,27)

- RR

=2,15

(IC95

%1,26-3,65

)

- AIVD

1:H

R=1,69(IC

95%1,02-2,79

)-

AIVD

2-4:H

R=1,62(IC

95%0,98-2,67

)-

AIVD

>4:HR1,99

(IC9

5%0,90-4,38

)-

ABVD

1:H

R=1,10(IC

95%

0,70-1,74

)-

ABVD

2-3:H

R=0,87(IC

95%

0,42-1,78

)-

ABVD

>3:HR=

1,44(IC

95%

0,50-4,20

)

Dxde

terio

ro

cogn

oscitiv

o/de

men

cia

- CriteriosDSM

-IV

demen

cia

- CriteriosDSM

-IV

demen

cia

- CriteriosDSM

-IIIR

demen

cia

- Det.C

ogno

scitivo=

MMSEbreve<12

- CriteriosDSM

-

IIIR/DSM

-IVyCIE-

10dem

encia

Ítemsfun

cion

alesvalorad

os

- EscaladeLawton

- Ba

yerADLScale

- 7ABV

D:com

er,b

año/aseo

,and

ar

largasdistancias,m

ovilida

dsin

apoyo,sub

ir/bajar,iralbañ

o,

necesida

dde

recorda

toriopa

rael

aseo

.

- 11

AIVD:viajar,prepa

rarcomida,

lavarropa

,tareasho

gar,tareasmás

pesada

s,tfno.,com

pras,o

tras

compras,m

edicación,fina

nzas.

- ÍndicedeKa

tz

- EscaladeLawton

- ÍndicedeKa

tz

- EscaladeLawton

Mue

stra

3214

305

3547

2143

2830

Años

4,5

2 12

4 8

Estudio

Luck,201

2

(AgeCo

DeStud

y)18

5

Rep

perm

und,201

3

(MASStud

y)17

8

Fau

th,201

3

(CCSMStudy)186

Dias,201

5

(SABE

Study)187

DiCarlo,201

6(ILSAStudy)188

INTRODUCCIÓN

27

I.5.JUSTIFICACIÓN

Hoyendía,lamayoríadelaspersonaspuedenesperaravivirhastalos70añoseinclusomásallá.Lamayor esperanza de vida, sumada a las caídas importantes en las tasas de fecundidad, es la causamásimportantedelrápidoenvejecimientodelapoblacióndetodoelmundo.

Conlaedad,aumentanotablementeelriesgodepadecerdemencia.Dadaslasexpectativasmundiales

deenvejecimientopoblacional,cabeesperarquelaprevalenciadelaenfermedadsetripliqueenlospróximosaños.

El número abrumador de personas cuyas vidas son alteradas por la demencia, combinado con la

impactante carga sobre las familias y las naciones, lleva a la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) aconsiderarlademenciacomounaprioridaddesaludpública.

Actualmente,eldiagnósticodedemencia,yenconcretoEA,sebasaenlaaplicacióndecriteriosclínicos,

yaquehastalafechanosehanestablecidomarcadoresbiológicosconlafiabilidadyespecificidadnecesarias.Cuando los pacientes cumplen los criterios mencionados ya han desarrollado una demencia,

presentando un deterioro significativo en varias áreas cognoscitivas, por lo que el grado de patologíapresenteenelcerebroyaesgeneralizado.Porconsiguiente,probablementeesdemasiadotardeparaquepuedanbeneficiarsedeunaposibleintervenciónbiopsicosocial.

Resultafundamentalrealizarundiagnósticoprecozdelaenfermedad.Elverdadero“diagnósticoprecoz”delademenciaseríaelquepermitieradiagnosticarlapresenciadel

procesopatológicoantesdequeapareciesesíntomaalgunodelaenfermedad,nisiquieralaalteracióndelamemoriasinrepercusiónfuncionalquesueleencuadrarseenlacategoríade“deteriorocognoscitivoleve”oentidadessimilares.

Sinembargo,estetipodediagnósticoprecoz“verdadero”resultainaplicableenelmomentoactualpor

dosrazonesfundamentales.Laprimeradeellases lafaltadeunmarcadorbiológicode laenfermedadlosuficientementeespecíficoysensible,ylasegundalacarenciadeunaherramientaterapéuticapreventivaquejustifiquelarealizacióndeestetipodediagnóstico,quedeberíabasarseenelcribadosistemáticodelapoblaciónderiesgo(p.ej.,detodalapoblacióndeedadsuperioralos60años,cuandoelriesgodepadecerlaenfermedadcomienzaaaumentardeformasignificativa).

Alhablardediagnósticoprecoznosreferimosentoncesaldiagnósticoclínicodelaenfermedadquese

realizaloantesposible,esdecir,cuandoyahacomenzadolaaparicióndesíntomas,aunquenosecumplantodavíaloscriteriosnecesariosparaeldiagnósticodesíndromedemencial.

Desdeunpuntodevistaético,elaspectofundamentaldeldiagnósticoprecozeselderechodelpaciente

ydesusfamiliaresaconocersudiagnóstico.PerocuandonoexistíatratamientoalgunoparalaEA,comoocurríahastahacepocosaños,eldeseode

evitar al paciente una perspectiva tan grave favorecía el retraso del diagnóstico. Por ello, elmotormásimportanteparaconseguirundiagnósticoprecozhasidoladisponibilidaddeterapiaseficacespararetrasar

INTRODUCCIÓN

28

laevolucióndelaenfermedad,apartirdelaintroduccióndelosfármacosinhibidoresdelaacetilcolinesterasa(IACE).

Lógicamente,cabepensarqueelcomienzoprecozdeltratamientomantendríaalpacientedurantemástiempoenunasituaciónmenosevolucionadadelaenfermedad.Inclusopuedenplantearselosbeneficiosdeuntratamientoenfaseprodrómicadelsíndromedemencial.

Sinembargo,quizálaventajamásimportanteseaevitarsituacionespotencialmentepeligrosasparael

paciente comoel empleo inadecuadodemedicamentoso cometer errores financierosde consecuenciasgraves.

Conocereldiagnósticopermite llevaracaboaccionesparaprevenir factoresde riesgo (p.e.,de tipo

vascular,ahoraqueconocemoslaimportanciadeestosfactores).Asimismo,ofrece laoportunidadparaelpaciente, su familiayelclínicoderealizarunaplanificación

detalladadeloscuidadosquevaaprecisarelpacienteypermitelaimplicacióndelpacienteenlasdecisionesatomar,alfacilitarunconsentimientoinformado,untestamento,poderesovoluntadesanticipadas.

Porotraparte,eldiagnósticoprecozpermitelaeducacióndelosfamiliaresparaafrontarlasobrecarga

derivadadelaatenciónalpacientecondemencia,especialmenterelacionadaconlapresenciadetrastornospsiquiátricosydelcomportamiento,presentesenel90%deloscasos,yevitarlossentimientosdeculpaolosmecanismosdenegaciónquefrecuentementeafectanalacapacidaddecuidardelosfamiliares.

Porúltimo,otradelasventajasimportantesdeldiagnósticoprecozconsisteenelahorrodecostes.Al

establecersedeformatempranaunaterapiaeficazseretrasalaprogresióndelaenfermedadhacialasfasesavanzadas,enlasqueelcostedelaatenciónesmáselevado,aldisminuirlaautonomíadelpaciente.

De la necesidad de establecer un diagnóstico precoz de demencia, surgieron numerosos estudios

orientadosadescribirdeformaexhaustivalafaseprodrómicadelaenfermedad.La gran mayoría se centraron en el componente cognoscitivo, apuntando que la demencia podría

empezarhasta10añosantesdesudiagnósticobasándoseenexploracionesneuropsicológicas.Sinembargo,advirtieron que las primeras manifestaciones cognoscitivas de la enfermedad se acompañabanmayoritariamentedealteracionesenlarealizacióndelasactividadescotidianas,einiciaronunanuevalíneade investigación centrada en la capacidad de las actividades cotidianas para predecir el desarrollo dedemencia.

Barberger-Gateaufueelprimeroendemostrarquelaspersonasmayoresquenecesitabanayudapara

usarelteléfono,tomarselamedicación,manejareldineroyutilizarlosmediosdetransportepresentabanmayorriesgodedesarrollardemencia.

Eigualmenteotrosautoreshandestacadoelmayorriesgodedemenciaquepresentabanlaspersonas

mayoresdependientesparaeldesempeñodelasactividadescotidianas,fundamentalmentedelasAIVD.Ante la evidencia descrita, nos planteamos, dentro del estudio ZARADEMP, investigar de forma

exhaustiva larelaciónentredependenciaparaactividadescotidianasydemenciaennuestra localidad.En

INTRODUCCIÓN

29

concreto,estudiarsi ladependencia indicamayorriesgodedemencia incidente,yespecíficamentedeEAincidente,enunamuestrarepresentativadelapoblaciónmayorde55años,conelfindehallarindicadoresclínicosquefaciliteneldiagnósticoprecozdedemencia.I.6.HIPÓTESISYOBJETIVOSI.6.1.HIPÓTESISGENERAL

Elpresenteestudiosedesarrollaapartirdelahipótesisdequeladependenciapararealizaractividadescotidianassepuedeconsiderarunmarcadortempranodedemencia,yespecíficamentedeEA.I.6.2.HIPÓTESISESPECÍFICAS- Lasdiferentesvariablessociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestado

civil),de salud física (hipertensiónarterial,diabetesmellitusyantecedentesdeenfermedadcerebro-vascular)ypsicopatológicas(depresiónyrendimientocognoscitivo)sedistribuyendedistintaformaensujetos dependientes cuando los comparamos con sujetos independientes para la práctica de lasactividadescotidianas.

- Ladependencia para realizar alguna actividad cotidiana se asocia conunmayorporcentaje de casos

incidentesdedemencia,yespecíficamentedeEA.- Ladependenciapararealizaralgunaactividadcotidianaseasociaconunamayortasadeincidenciade

demencia,yespecíficamentedeEA.- Ladependenciapararealizaralgunaactividadcotidianaindicamayorriesgodeincidenciadedemencia,

y específicamente de EA, y dicho incremento de riesgo semantiene tras ajustarlo por las diferentesvariablesdeconfusión.

- La dependencia de nueva aparición para realizar alguna actividad cotidiana indica mayor riesgo de

incidenciadedemencia,yespecíficamentedeEA,ydichoincrementoderiesgosemantienetrasajustarloporlasdiferentesvariablesdeconfusión.

I.6.3.OBJETIVOGENERAL

Aportar evidencia científica respecto a la relación entre dependencia para actividades cotidianas ydemencia en los ancianos, en concreto, estudiar si la dependencia indica mayor riesgo de demencia, yespecíficamentedeEA.I.6.4.OBJETIVOSESPECÍFICOS- Analizar diferencias en la distribución de diferentes variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel

educacional,tipodeconvivenciayestadocivil),desaludfísica(hipertensiónarterial,diabetesmellitusyantecedentes de enfermedad cerebro-vascular) y psicopatológicas (depresión y rendimientocognoscitivo)entresujetosdependientesysujetosindependientesparaeldesempeñodelasactividadescotidianas.

INTRODUCCIÓN

30

- ExaminarlasdiferenciasenlaincidenciadedemenciayespecíficamentedeEA,alolargodelseguimiento,

entresujetosdependientesysujetosindependientesparalarealizacióndelasactividadescotidianas.- Examinar lasdiferenciasen la tasade incidenciadedemenciayespecíficamentedeEAentre sujetos

dependientesysujetosindependientesparalarealizacióndelasactividadescotidianas.- Evaluar,medianteanálisisdesupervivencia,elriesgodedemencia,yespecíficamentedeEA,ensujetos

dependientesyensujetosindependientesparaeldesempeñodelasactividadescotidianas,yexaminarlasdiferencias.

- Evaluar,medianteanálisisdesupervivencia,elriesgodedemencia,yespecíficamentedeEA,ensujetos

independientesenelestudiodebasequeresultandependientesenlaprimerafasedelseguimiento,yen sujetos que continúan siendo independientes en la primera fase del seguimiento, y examinar lasdiferencias.

MATERIALYMÉTODOS

MATERIALYMÉTODOS

MATERIALYMÉTODOS

32

MATERIALYMÉTODOS

33

II.1.CONTEXTODELESTUDIO

II.1.1ORIGENDELESTUDIO:ELPROYECTOZARADEMP

El marco de referencia en el cual está incluido el presente trabajo es el Proyecto

ZARADEMP189-190

, estudio europeo de salud en la población pregeriátrica y geriátrica de

Zaragoza.Esteestudionaciócomonaturalevolucióndesupredecesor,elEstudioZaragoza191

,

realizadoenunamuestramuchomenor y cuya finalidadera la realizacióndeunestudiode

prevalencia de las patologías más relevantes de la población geriátrica. Partiendo de la

experiencia adquirida en el Estudio Zaragoza, el Proyecto ZARADEMP fue planificado para

incrementarlacantidadycalidaddelosdatosprevios.

DadoelimportanteimpactoqueelProyectoZARADEMPhaocasionado,elEstudioZaragoza

hasidorenombradocomoZARADEMP-0.ElProyectoZARADEMPfueconcebidoconelobjetivo

principal de unificar criterios y medidas de incidencia e identificar factores de riesgo de la

demenciayladepresión,queayudenadiseñarestrategiasdeprevenciónyafomentarestilos

de vida saludables en la población anciana, teniendo en cuenta las dos patologías más

relevantes.Enellosebasaeldiseñodelproyecto,yhasidocuidadosamentetenidoencuenta

enlaproyección,planificación,análisisyelaboracióndelpresentetrabajodetesisdoctoral.

II.1.2.ÁMBITODELESTUDIO

ElsitioelegidoparaelestudiofuelaciudaddeZaragoza,quintaciudaddelestadoespañol

ycapitaldelaComunidadAutónomadeAragón.Elámbitogeográficodelestudioincluyeelárea

metropolitanadelaciudadylosbarriosperiféricosqueenelmomentodelmuestreodependían

de ella: Casetas, Garrapinillos, Juslibol, La Cartuja, Miralbueno, Montañana, Monzalbarba,

Movera,Peñaflor,SanGregorio,SanJuandeMozarrifar,SantaIsabel,VillamayoryVillarrapa.

LamuestraaestudiofueextraídadelCensoMunicipaldelaCiudaddeZaragozade1991.

EnaquellosmomentoslaComunidadAutónomadeAragóncontabacon1.188.817habitantes,

deloscuales594.394estabancensadoscomoresidentesdelaciudaddeZaragoza(siendopor

tantoel50%deltotaldeAragón)192-193

.

Esta ciudad y sus alrededores han sido tradicionalmente un área agrícola, aunque la

industrializaciónmodernadurantelosúltimos30añoshaproducidoimportantesmovimientos

migratorios;quesereflejanen laconcentraciónde lamitadde lapoblacióndeAragónen la

ciudaddeZaragoza.Unodelosdatosdemográficosmásrelevantesparaesteestudio,esquela

poblaciónde55ómásañosenlaciudaden1991erade153.851habitantes,querepresentanel

25,9%delapoblacióntotaldelaciudaddeZaragoza.

El ámbito del presente estudio es poblacional y general, incluyendo la población

institucionalizada. Los resultados obtenidos a partir de los datos extraídos en este proyecto

(procedentesdelosbancosdedatosdeZARADEMP-I,-II,-IIIy-IV),puedensergeneralizadosa

toda la población geriátrica de la ciudad de Zaragoza y, dadas las características de la zona

geográfica,puedenasimismosercomparadosyparcialmentegeneralizadosapoblacionesde

MATERIALYMÉTODOS

34

características similares, al menos en nuestro ámbito nacional y en países europeos u

occidentales, teniendo en cuenta las salvedades que estas poblaciones pudieran presentar.

Otrascomparacionesogeneralizacionesdiferentesalasreferidasdeberíanserllevadasacabo

consumocuidado,yteniendoencuentalasdiferenciasdecualquieríndolequepudieranexistir

entrelasdistintaspoblaciones.

II.2.DISEÑODELESTUDIO

II.2.1.ESTRATEGIAYDISEÑODELPROYECTOZARADEMP

ElProyectoZARADEMPfueconcebidocomounestudioepidemiológicoconcuatro“olas”.

Setratadeunestudioprospectivodecohortes,porlotantodetipolongitudinalyobservacional,

conproyecciónanalíticayparcialmentecausal(verFIGURAII.2.1.-1.DiseñogeneraldelProyecto

ZARADEMP).ElEstudioZaragozaprevio,alqueahorallamamosZARADEMP-0,permitióconocer

resultadosdeprevalenciayhainfluenciadolasdecisionessobreelmuestreo,losinstrumentos

ylosmétodos.Acontinuación,seespecificaránlascaracterísticasdetalladasdelasdistintasolas

ysusrespectivasfases(verFIGURAII.2.1.-2.DiseñoenfasesdelProyectoZARADEMP).

LaOlaI(ZARADEMP-I)esunestudiodebaseobaseline,detipotransversal,queintentabaidentificarunacohortedeindividuossindemencia,asícomolaprevalenciayladistribuciónde

loshipotetizadosfactoresderiesgodedemencia.Tambiénintentabadocumentarlaprevalencia

y distribución de demencia, depresión y morbilidad psiquiátrica, a efectos comparativos. El

trabajodecampodelaOlaIsesubdivideendosfases:

- FaseI:Losentrevistadoresestandarizadosolayinterviewers,estudiantesdemedicina

decursosavanzados,evalúanacadaindividuodelamuestraseleccionadamedianteun

instrumentodiseñadoyestandarizadoparaestefin,laentrevistaZARADEMP.El83,9%

delasentrevistasfueronrealizadasenlosdomiciliosparticularesdelosentrevistadoso

deun familiar;el12,9%de lasentrevistas fueron realizadasenunhospitaloenunaresidenciadeancianos;elresto,enaquelloscasosquelossujetosloprefirieron,enlasdependenciasdeinvestigacióndelhospital.

- FaseII:Losentrevistadores,supervisadosporunpsiquiatrainvestigador,procedenala

corrección de las entrevistas, obteniendo los “probables casos” de demencia y/o

deteriorocognoscitivoylos“nocasos”osujetossanos.Elpsiquiatraevalúanuevamente

ensudomicilioalosindividuosclasificadoscomo“probablescasos”paralavalidación

diagnóstica.

LasOlasII,IIIyIV(ZARADEMP-II,-IIIy-IV),sediseñaronparahacerunseguimiento,alos2,

alos5yalos12añosrespectivamente,delacohortedeindividuossindemencia;demodoque,

al final del estudio, pudiese ser identificado un número suficiente de casos incidentes de

demenciaparasometeraverificaciónlashipótesisprincipales.Elcriteriodeexclusiónenlastres

Olas (II, III y IV) es el siguiente: se excluyen de la muestra del estudio de base los casos

prevalentesdedemenciayloscasosdesospechaclínicadedemenciay/odeteriorocognoscitivo

MATERIALYMÉTODOS

35

(“probablescasos”).Adiferenciadelestudiodebase(OlaI),losestudiosdeseguimiento(Olas

II,IIIyIV)serealizanentresfases:

- FaseI:Losentrevistadoresnoprofesionalesestandarizados(“layinterviewers”)evalúana los individuossindemenciaensu lugarderesidencia,pormediode lasentrevistas

ZARADEMP-II, ZARADEMP-III y ZARADEMP-IV, análogas a la primera entrevista, con

algunasmejorasyvariablesañadidasnecesariasparalosestudiosdeseguimiento.

- FaseII:Aligualqueenelestudiodebase,seprocedealacorreccióndelasentrevistas

obteniendo los “probables casos” de demencia y/o deterioro cognoscitivo y los “no

casos”osujetossanos.Lossujetosclasificadoscomo“probablescasos”dedemencia

y/odeteriorocognoscitivo, sonevaluadosdenuevoensudomicilioporelpsiquiatra

para validación del diagnóstico. El diagnóstico final de demencia tenía que ser

consensuado por un panel de psiquiatras, de acuerdo con criterios clínicos

estandarizados.Lossujetoscondiagnósticodedemenciay/odeteriorocognoscitivoson

excluidosdelseguimiento.

- FaseIII:Seprocedióaldiagnósticohospitalariodelos“casos”incidentesdedemencia.

ParaestefinseelaboróeimplementóunProtocolodeDemencias,queincluye:historia

clínica completa del paciente, analítica y bioquímica de “screening” de demencias y

pruebasdeneuroimagen.

FIGURAII.2.1.-1.DiseñogeneraldelProyectoZARADEMP

Contexto

ElEstudioZARAGOZAoZARADEMP-0

Prevalenciadedemenciaydepresión

OlaI:ProyectoZARADEMP-I(N=4.803)

Estudiotransversal(Septiembre1994)

FaseI:“Layinterviewers”supervisados

FaseII:Psiquiatras(casosdudosos)

OlaIII:ProyectoZARADEMP-III(N=2.403)

Estudiodeseguimiento(Mayo1999)

FaseI:“Layinterviewers”supervisados

FaseII:Psiquiatras(“probablescasos”)

FaseIII:Fasehospitalaria(demencias)

OlaII:ProyectoZARADEMP-II(N=3.237)

Estudiodeseguimiento(Enero1997)

FaseI:“Layinterviewers”supervisados

FaseII:Psiquiatras(“probablescasos”)

FaseIII:Fasehospitalaria(demencias)

MATERIALYMÉTODOS

36

FIGURAII.2.1.-2.DiseñoenfasesdelProyectoZARADEMP

OlaIV:ProyectoZARADEMP-IV(N=1.197)

Estudiodeseguimiento(Octubre2006)

FaseI:“Layinterviewers”supervisados

FaseII:Psiquiatras(“probablescasos”)

FaseIII:Fasehospitalaria(demencias)

ZARADEMP-I

ESTUDIODEPREVALENCIA

“BASELINE”

ZARADEMP-II

ESTUDIODEINCIDENCIA

“SEGUIMIENTO”

Muestrainicial(N=9.739)

“CRIBADO/SCREENING”

FASEI.“Layinterviewers”

FASEII.Psiquiatras

EntrevistaZARADEMP-I

Criterios:ECMM,GMS,AVD

(n=4.803)

Casosyprobables

CasosdeDemencia

y/oDeterioro

cognoscitivo.

(N=746)

Nocasosde

Demenciay/o

Deterioro

cognoscitivo.

(N=4.057)

FASEI

“Layinterviewers”

EntrevistaZARADEMP-II

Criterios:ECMM,GMS,AVD

FASEII

Psiquiatras

EntrevistaZARADEMP-II

ConsensoClínicode3+

Psiquiatras

CriteriosDSM-IV

FASEIII

Psiquiatra,psicóloga/o

Diagnósticohospitalario

deloscasosincidentes.

ProtocolodeDemencias:

*HistoriaClínica

*Analíticaybioquímica

de“screening”de

Demencias.

*Neuroimagen

ENLASOLASIII,IVYV

(ZARADEMP-III,-IVy-V)

SEREPITENLAS

FASESI,II,YIII

MATERIALYMÉTODOS

37

II.2.2.CARACTERÍSTICASESPECÍFICASDELDISEÑODELPRESENTEESTUDIO

ElobjetivodeestetrabajocoincideconelobjetivofundamentaldelProyectoZARADEMP,

diseñadoparaelestudiodeincidenciadedemenciasenelancianoyelestudioanalíticodelos

casosincidentes189

.

Eldiseñodelestudiorealizadoparalapresentetesisdoctoralseajustaaldiseñogeneral

delProyectoZARADEMP,conalgunasdiferenciasqueexpondremosacontinuación.

En primer lugar, diseñamos un estudio descriptivo transversal para comparar entre los

sujetosdependienteseindependientesenelestudiodebase(ZARADEMP-I)ladistribuciónde

lasdistintasvariablessociodemográficas,desaludfísicaypsicopatológicas(verFIGURAII.2.2-1.

DiseñoespecíficodelpresenteestudioI).

A continuación, diseñamos un estudio analítico observacional de cohortes prospectivo

paraevaluar,ensujetosdependienteseindependientesenelestudiodebase(ZARADEMP-I),la

incidenciadedemenciaalolargodelseguimiento(ZARADEMP-II,-III,-IV)(verFIGURAII.2.2-1.y

FIGURAII.2.2-2.).

Estemismodiseñoloempleamosparaestudiar,ensujetosindependientesparaAIVDypara

ABVD en el estudio de base que resultan dependientes en la primera “ola” de seguimiento

(ZARADEMP-II), y en sujetos que permanecen independientes en la primera “ola” de

seguimiento((ZARADEMP-II),laincidenciadedemenciaenlassucesivas“olas”deseguimiento

(ZARADEMP-III,-IV)(verFIGURAII.2.2-3.yFIGURAII.2.2-4.).

Para los análisis específicos realizados en el presente trabajo utilizamos criterios de

exclusiónrestrictivos,eliminandodelamuestradelestudiodebase(ZARADEMP-I)nosólolos

casosprevalentesdedemencia,sinotambiénlossujetosconsospechaclínicadedemenciay/o

deteriorocognoscitivo,deformaqueseincluyenúnicamenteenelanálisisdeseguimientolos

sujetos“libresdesíntomascognoscitivos”enelestudiodebaseobaseline(n=4.057).

MATERIALYMÉTODOS

38

FIGURAII.2.2.-1.DiseñoespecíficodelpresenteestudioI(AIVD)

*SesustituyeporcadaunadelasAIVDenlossucesivosanálisis.Nota:varía“n”segúnlavariableenestudio.

OlaI:estudiodebase

BasededatosZARADEMP-I

(n=4.803)

SujetosAIVD*

“independientes”

(n=3.532)

SujetosAIVD*

“dependientes”

(n=512)

OlasII,IIIyIV:estudiode

seguimiento

Basesdedatos

ZARADEMP-II,-IIIy-IV.

Perdidos

seguimiento

(n=2.298)

“Nocasos”

demencia

(n=1.084)

“Casos”

demencia

(n=150)

Informacióninsuficiente

(n=13)

“Libresde

síntomascognoscitivos”

(n=4.057)

Deteriorocognoscitivoy/o

demencia

(n=746)

Perdidos

seguimiento

(n=411)

“Nocasos”

demencia

(n=38)

“Casos”

demencia

(n=63)

MATERIALYMÉTODOS

39

FIGURAII.2.2.-2.DiseñoespecíficodelpresenteestudioI(ABVD)

*SesustituyeporcadaunadelasABVDenlossucesivosanálisis.Nota:varía“n”segúnlavariableenestudio.

OlaI:estudiodebase

BasededatosZARADEMP-I

(n=4.803)

SujetosABVD*

“independientes”

(n=3.772)

SujetosABVD*

“dependientes”

(n=277)

OlasII,IIIyIV:estudiode

seguimiento

Basesdedatos

ZARADEMP-II,-IIIy-IV.

Perdidos

seguimiento

(n=2.501)

“Nocasos”

demencia

(n=1.092)

“Casos”

demencia

(n=179)

Informacióninsuficiente

(n=8)

“Libresde

síntomascognoscitivos”

(n=4.057)

Deteriorocognoscitivoy/o

demencia

(n=746)

Perdidos

seguimiento

(n=215)

“Nocasos”

demencia

(n=28)

“Casos”

demencia

(n=34)

MATERIALYMÉTODOS

40

FIGURAII.2.2.-3.DiseñoespecíficodelpresenteestudioII(AIVD)

*SesustituyeporcadaunadelasAIVDenlossucesivosanálisis.Nota:varía“n”segúnlavariableenestudio.

OlaI:estudiodebase

BasededatosZARADEMP-I

(n=4.803)

SujetosAIVDyABVD“independientes”

(n=3.412)

SujetosAIVDoABVD“dependientes”

(n=473)

OlaII:estudiodeseguimiento

BasededatosZARADEMP-II

(n=2.808)

Informacióninsuficiente

(n=172)

“Libresdesíntomascognoscitivos”

(n=4.057)

Deteriorocognoscitivoy/odemencia

(n=746)

SujetosAIVD*“independientes”

(n=2.488)

SujetosAIVD*“dependientes”

(n=176)

OlasII,IIIyIV:estudiode

seguimiento

Basesdedatos

ZARADEMP-II,-IIIy-IV.

Perdidos

seguimiento

(n=1.401)

“Nocasos”

demencia

(n=1.010)

“Casos”

demencia

(n=77)

Informacióninsuficiente

(n=31)

Perdidos

seguimiento

(n=127)

“Nocasos”

demencia

(n=32)

“Libresdesíntomascognoscitivos”

(n=2.695)

Deteriorocognoscitivoy/odemencia

(n=113)

“Casos”

demencia

(n=17)

MATERIALYMÉTODOS

41

FIGURAII.2.2.-4.DiseñoespecíficodelpresenteestudioII(ABVD)

*SesustituyeporcadaunadelasABVDenlossucesivosanálisis.Nota:varía“n”segúnlavariableenestudio.

OlaI:estudiodebase

BasededatosZARADEMP-I

(n=4.803)

SujetosAIVDyABVD“independientes”

(n=3.412)

SujetosAIVDoABVD“dependientes”

(n=473)

OlaII:estudiodeseguimiento

BasededatosZARADEMP-II

(n=2.808)

Informacióninsuficiente

(n=172)

“Libresdesíntomascognoscitivos”

(n=4.057)

Deteriorocognoscitivoy/odemencia

(n=746)

SujetosABVD*“independientes”

(n=2.537)

SujetosABVD*“dependientes”

(n=158)

OlasII,IIIyIV:estudiode

seguimiento

Basesdedatos

ZARADEMP-II,-IIIy-IV.

Perdidos

seguimiento

(n=1.433)

“Nocasos”

demencia

(n=1.015)

“Casos”

demencia

(n=89)

Perdidos

seguimiento

(n=116)

“Libresdesíntomascognoscitivos”

(n=2.695)

Deteriorocognoscitivoy/odemencia

(n=113)

“Casos”

demencia

(n=9)

“Nocasos”

demencia

(n=33)

MATERIALYMÉTODOS

42

II.3.TRABAJODECAMPO

II.3.1.PROCEDIMIENTODELTRABAJODECAMPO

Unavezfinalizadoelmuestreo,ypreparadoelbancodedatosinicial(N=9.739sujetos),se

procedió a la recogida de datos a través de los entrevistadores no profesionales o “layinterviewers”.Elprocesodel trabajodecampodescritoacontinuación,se llevóacabode la

misma forma a lo largo de las cuatro “olas” del Proyecto ZARADEMP finalizadas hasta elmomento.

Enprimerlugar,seinformóalosancianossobreelestudiomedianteunacartapersonal

firmada por los responsables del Proyecto ZARADEMP.A continuación, se concretó una cita

mediantellamadatelefónicacuandofueposibley,encasocontrario,sevisitósudomicilio.Se

realizaron hasta tres llamadas telefónicas alternando el horario de llamada con el fin de

conseguirunacitaconelsujetoaentrevistar.Enelcasodenoconseguiresacita,serealizaron

tresvisitasdomiciliariasantesdeconsiderarsequeexistíaunproblemadedirecciónoqueel

individuo no había sido encontrado. En un pequeño número de ancianos que objetaron ser

entrevistados,losinvestigadores“senior”contactaronpersonalmenteconlosindividuosconel

fin de conseguir la cita para la entrevista. Si el anciano había sido institucionalizado, era

entrevistado en la institución. Siguiendo la legislación española vigente, se obtuvo un

consentimientoinformadodecadaunodelosindividuosparticipantes(odeunparientecuando

éloellanopodíacomprender los términosdelacuerdo).Seregistróel teléfono familiary la

dirección,asícomodatosmédicosypsiquiátricosrelevantesproporcionadosporlafamiliaque

pudieranserutilizadosencasosderechazoopérdidaenlas“olas”deseguimiento.

II.3.2.OLAI:ESTUDIODEBASEOBASELINE(ZARADEMP-I)

Enesta“ola”seutilizóundiseñoepidemiológicodescreening,elestudiodecampoempezó

enSeptiembrede1994.Los“layinterviewers”administraronlaEntrevistaZARADEMP,contodos

susinstrumentosincorporados.Enestafasedelestudio,tambiénsemidiólatensiónarterial,la

alturayelpesodecada individuo.Paraayudarseenelprocesodiagnóstico, seutilizaronen

algunoscasosinformesmédicos,queamenudoguardaneneldomiciliolospacientesespañoles

yquepuedenincluirdatosdelaboratorio.

Las entrevistas tuvieron una duración entre 25 y 90 minutos. Los individuos fueron

clasificadoscomo“probablescasos”enbasealospuntosdecorteglobalesdelGeriatricMental

State(GMS)y/oalospuntosdecorteestándarenelExamenCognoscitivoMini-Mental(ECMM),

previamentecomunicadosyconunosbuenoscoeficientesdevalidez152-153

.Lospuntosdecorte

utilizados se decidieron en base a un adecuado valor predictivo negativo. Además, los

psiquiatrasinvestigadoresrevisaronconcienzudamentelosdatosdecadaancianosupervisando

individualmentealos“layinterviewers”,concluyendofinalmenteeldiagnósticode“demencia”,

“depresión”u“otros”enlos”casos”detectados.Paraeldiagnósticodedemencia,fuepreciso

documentar un deterioro en actividades cotidianas debido precisamente al deterioro

cognoscitivo.En los casosdudosos, lospsiquiatras investigadores repitieronelexamenenel

domiciliodelanciano.

MATERIALYMÉTODOS

43

Los “subcasos” de demencia también fueron diagnosticados, en base a puntuaciones

“borderline” en los mismos instrumentos. Algunos de estos “subcasos” podrían ser casos

incipientesdedemencia,yportantopodríancontaminartantoelestudiodeincidenciacomoel

estudiodefactoresderiesgoencasosincidentes.Consecuentemente,fueroneliminadospara

lasOlasII,IIIYIV.

II.3.3.OLASII,IIIYIV:ESTUDIODESEGUIMIENTO(ZARADEMP-II,-IIIY-IV)

Losancianosquenofueronconsiderados“casos”ni“subcasos”dedemenciaodeterioro

cognoscitivo en la Ola I, forman la cohorte para los estudios de “seguimiento”, Ola II o

ZARADEMP-II,OlaIIIoZARADEMP-IIIyOlaIVoZARADEMP-IV.LaOlaIIcomenzóenEnerode

1997,laOlaIIIenMayode1999ylaOlaIVenOctubre2006.Enlastres“Olas”deseguimiento,

sediseñóunestudiodecribadoepidemiológicoendosfases.

EnlaFase1,los“layinterviewers”administraronlaEntrevistaZARADEMPydetectaronlos

“probables casos” con el mismo procedimiento descrito en la Ola I. Sin embargo, los

entrevistadoresfueron instruidosparaser“sensibles”,puestoque los falsospositivospodíancorregirseenlasegundafase.Todoslos“probablescasos”dedemenciafueronexaminadosen

laFase2,unamediadedosmesesmástardeydemodociegoalosresultadosdelaFase1,porpsiquiatrasinvestigadoresestandarizadosenlosmétodos.Tambiénfueronevaluadostodoslos“borderlinenocasos”segúncriteriosGMS,paracorregirposibleserroresenelprocedimiento

decribadoyparaminimizarelriesgodefalsosnegativos.Sedecidióunperíododedosmeses

entreambasfasesenvistadelaexperienciapreviadelgrupo,paraminimizarlaposibilidadde

falsospositivosdedemenciadebidosasíndromescerebralesagudos.LospsiquiatrasutilizarontambiénlaEntrevistaZARADEMPconsusinstrumentos incorporados, incluyendolaEscaladeHachinski

154

, para ayudar a discriminar entre demencia degenerativa primaria y demencia

vascular.Losancianos fueronexaminadosensudomicilio,conexcepciónde losqueestabaninstitucionalizados o aquellos individuos que prefirieron venir para su examen a lasdependencias del hospital. Para ayudar en el proceso diagnóstico, se realizó un examen

neurológicoyseutilizaroninformesmédicoscuandoestabandisponibles.Cuandoseconsideróque la información proporcionada por el anciano o anciana seleccionados no era fiable, seentrevistótambiénainformadoresexternos.

Todoslosprobables“casos”incidentesyloscasosdudososdedemenciaidentificadospor

lospsiquiatrasfueronpresentadosenunpaneldepsiquiatras,constituidoporunmínimode

cuatro especialistas, que examinó toda la documentación disponible. Para el diagnóstico de

“caso”incidentededemencia,ydeltipodedemencia,seconsiderónecesariounacuerdodeal

menostresdeloscuatropsiquiatrasdelpanel.AunquelaexperienciapreviaenZARADEMP-0

sugirióunadificultaddeconvenceralosancianosparaacudiralhospitalparasuevaluación,se

programó también una Fase 3 o fase hospitalaria para confirmar el diagnóstico y tipo de

demenciaentantospacientescomofueseposible.Elprotocolodiagnósticosedescribeen la

secciónII.6.5.

MATERIALYMÉTODOS

44

II.4.MUESTRA

II.4.1. TÉCNICAS DE MUESTREO Y TAMAÑO MUESTRAL DEL PROYECTO ZARADEMP EN

FUNCIÓNDELOSERRORESTIPOIYTIPOII.

SeobtuvounamuestraaleatoriadelapoblacióncensadaenlaciudaddeZaragozaenel

año1991,tantodehombrescomomujeresde55omásañosdeedad.Elúnicocriteriopara

perteneceraestamuestrafuesuperarestaedad.Estapoblaciónuniversoestabaconstituida

por153.851individuos,deloscuales66.456eranhombres(43,2%)y87.395mujeres(56,8%).

La muestra fue estratificada por género y edad, en categorías de 5 años. Las siguientes

consideracionesguiaroneldiseño190

:

1. Las tasasde incidenciadedemencia comunicadasen labibliografía internacional con

anterioridad al diseño del proyecto ZARADEMP arrojaban cifras considerablemente

variables;calculandouna tasaglobalde incidenciadeuncasopor100personas/añoen

basealosresultadosdelEstudioZaragoza(ZARADEMP-0)191

;

2. Los estudios caso-control comunicados previamente, utilizaban casos hospitalarios o

casos prevalentes, y las “odds ratios” diferían en relación con los distintos factoresanalizados;

3. La distribución de los potenciales factores de riesgo seleccionados también variaba

considerablementeenloscontrolesdelosdistintosestudios;

Puesto que el objetivo principal de este Proyecto era obtener medidas fiables de la

asociación causa-efecto, se calculó un tamaño muestral para el estudio caso-control que

permitieseladeteccióndeunriesgorelativo(RR)=3,conunniveldeconfianzadel95%yuna

potenciadel80%ómás.Enbasealabibliografíaexaminada,seconsideróunafrecuenciamedia

de exposición a los factores de riesgo de un 5%, tomando el ejemplo del traumatismo

craneoencefálico. Se han comunicado frecuencias más altas para factores como

acontecimientos vitales significativos o antecedentes familiares de demencia, pero también

frecuencias más bajas para factores como el síndrome de Down o la enfermedad de

Parkinson189

.

Seconsideróqueelnúmeroadecuadodecasos incidentesdedemenciapara teneruna

adecuadapotenciaestadísticaenloscálculosderiesgo,seríade179casos194

.Paraobtenereste

númerode casos, y teniendo en cuenta la tasa global de demencia esperada y los aspectos

logísticos,talcomolosrecursosdelgrupoinvestigadorylostiemposdelestudio,paracoincidir

con otros proyectos incorporados en los estudios EURODEM, se consideró adecuado un

seguimientodurante5añosdeaproximadamente3.580individuossindemencia190

.

Paracalculareltamañomuestralinicial,esteProyectotambiénseapoyóenlossiguientes

datosdeZARADEMP-0190-191

:a)unaprevalenciaglobaldedemenciaesperadadeun5,5%;b)el

altovalorpredictivonegativodelosinstrumentosdecribado(crucialenlaOlaI,cuandohabía

MATERIALYMÉTODOS

45

queseleccionarindividuossindemenciaparaelestudiodeseguimiento),talcomolasversiones

españolasdelMiniMentalStatusExamination (MMSE)195

(97,8%)yelGeriatricMentalState

(GMS)196

(98,3%); c) la tasadeno respuesta. Todos estos datos se conocíanpor estratos de

edad191

.Demodosimilar,podíanhacerseestimacionessobreladistribuciónporgéneroyedad

delapoblaciónsobrelatasaanualesperadademigración(promedio)enlosaños1986-1991,y

sobrelastasasanualesdemortalidad,específicasporgéneroyedad.

De acuerdo con esto, y considerando las expectativas menos optimistas, el tamaño

muestralinicial,calculadoparaestimarlafrecuenciadepotencialesfactoresderiesgoconun

errordel2%,fuede10.916individuos.Traselprimerañodelestudiodecamposecorrigióa

9.739 individuos,a lavistade losdatospreliminaresdeprevalenciadedemenciaydeterioro

cognoscitivo, lamortalidad, la tasadeno respuesta, lamigracióndeclaradaenel censo y la

migracióndetectadaporlosentrevistadores.

II.4.2.MUESTRAINICIAL

ElprimerbancodedatosdelProyectoZARADEMP,unavezrealizadoelmuestreo,consistía

en 9.739 sujetos mayores de 55 años (4.019 hombres y 5.720 mujeres), considerada una

muestra suficientemente representativapara la generalizaciónde los resultados apoblación

general.Traselmuestreoylaconstruccióndeestaprimerabasededatos,seprocedióallevar

acaboelestudiodecampo.Talcomoeradeesperar,notodoslossujetosdelamuestrainicial

(N=9.739)completaríanlaentrevistaencadaunadelasmediciones.LaTABLAII.4.2.muestra

laestratificacióndelamuestrainicialporgruposde5añosdeedadygénerodelossujetos.

TABLAII.4.2.Estratificacióndelamuestrainicialsegúnedadysexo

TOTAL R* DEM**

Varón55-59 664 403 24

Mujer55-59 789 436 37

Varón60-64 665 378 16

Mujer60-64 811 455 29

Varón65-69 574 324 17

Mujer65-69 841 433 48

Varón70-74 503 255 23

Mujer70-74 786 344 62

Varón75-79 415 171 27

Mujer75-79 756 241 91

Varón80+ 1198 297 99

Mujer80+ 1737 320 273

Total 9739 4057 746

Total:númerodesujetosquefueronseleccionadosdelcensomunicipal.

*R:númerodesujetosquefueronentrevistadosexcluyendolosDEM.

**DEM:númerode“probablescasosdedemenciaodeteriorocognoscitivo”.

MATERIALYMÉTODOS

46

II.4.3.CAUSASDENOENTREVISTA

Lascausasdenoentrevistahansidoagrupadasencuatrocategorías:

- Ilocalizables:

Se consideró como un sujeto ilocalizable, cuando no fue posible contactar con él o

conseguirinformaciónsobrecómoydóndepoderhacerlo,trasrealizar3intentosporteléfono

adiferenteshorasdeldíay3visitasa ladirecciónqueconstabacomosudomicilio, también

preferentementeadiferenteshorasdeldía.

En cada una de estas visitas al domicilio, se intentaba obtener información sobre el

paraderodel sujetoa travésde los vecinos. Si trasestas indagaciones seobteníaunanueva

dirección,seiniciabaunnuevociclode3llamadastelefónicasy3visitasaesanuevadirección,

recabando nuevamente información de los vecinos si fuese necesario, antes de considerar

definitivamentealsujetocomoilocalizable.

En los casos en los que no constaba en los datos el número de teléfono del sujeto a

entrevistar, se intentó localizar un número de teléfono a través de listas de abonados

telefónicos,ysinoeraposiblelocalizarningúnteléfonodecontacto,serealizabanlasdiferentes

visitasaldomiciliodelsujeto.

- Emigrados:

Seconsideróqueunsujetohabíaemigradocuando,alnolocalizaralsujeto,seaveriguaba

deformaconcluyentequeelsujetoestabaempadronadoenotromunicipio,ovivíafueradela

ciudaddeZaragozaodesusbarriosperiféricosincluidosenelestudio.

Sinembargo,si seaveriguabaquepasabatemporadasenZaragozaoenalgunodeesos

barriosperiféricos,seaplazabalaentrevistahastaquesepudierarealizarcoincidiendoconesas

temporadas.

- Negativas:

Seconsiderócomounanegativacuandoelsujetosenegabaaparticiparoaconcertaruna

citao,unavezconcertada,sequisoretirardelestudioysenegóacolaborarenlaentrevista.

Tambiénseconsideraroncomonegativas,lasentrevistasquenosepudieronrealizarporquelos

familiaresnostrasmitieronlanegativadelsujetoononospermitieroncontactarconél.Además,

sieraposible,serecogíainformacióndelosmotivosaducidosporelsujetoparanoparticiparen

elestudio.

- Fallecidos:

Seconsiderócomounsujetofallecidocuando,deformafiable,teníamosconstanciadeque

elsujetohabíafallecido.Seindagólacausadelfallecimientoysecompletó,enaquelloscasos

enquefueposible,unmodeloresumidodeentrevistaespecíficoparaestoscasos,enelquese

recogíandiferentesaspectos:

-Sobreelfallecimiento:fechaycausaúltima.

MATERIALYMÉTODOS

47

-Sobrelosposiblesfactoresderiesgoaestudio:antecedentesmédicosypsiquiátricos,

personalesyfamiliares.

- Sobre la posible presencia de una demencia: si presentaba una demencia en el

momentodelfallecimientoysiestafuelacausadelfallecimiento.Encualquiercaso,se

preguntabaalinformanteelestadocognoscitivoyfuncionaldelsujetoenlosdosúltimos

añosantesdelfallecimiento,ademásderealizarlelaspreguntascorrespondientesdela

seccióndepreguntasalinformantedelaentrevistaZARADEMP(sección11,verANEXO

A).

LaTABLAII.4.3.resumelosmotivosdenorespuesta,porsexo.Encadaunadelascuatro

olas, la proporción de no respuesta debida a rechazos fue significativamente más alta en

mujeres,comparadaconlosvarones.

TABLAII.4.3.Motivosdenorespuestasegúnelsexoenlascuatro“olas”

Emigrados Fallecidos Ilocalizables Negativas Total

N (%) N (%) N (%) N (%) N

ZARADEMPI*

Mujeres 220 (7,5) 968 (32,8) 473 (16,0) 1.289 (43,7) 2.950

Varones 127 (6,4) 874 (44,1) 269 (13,6) 712 (35,9) 1.982

Total 347 (7,0) 1.842 (37,3) 742 (15,0) 2.001 (40,6) 4.932

ZARADEMPII

Mujeres 32 (7,2) 124 (28,0) 45 (10,1) 242 (54,6) 443

Varones 33 (8,6) 161 (42,0) 29 (7,6) 160 (41,8) 383

Total 65 (7,9) 285 (34,5) 74 (9,0) 402 (48,7) 826

ZARADEMPIII

Mujeres 36 (9,0) 118 (29,6) 58 (14,5) 187 (46,9) 399

Varones 31 (8,7) 174 (48,6) 47 (13,1) 106 (29,6) 358

Total 67 (8,9) 292 (38,6) 105 (13,9) 293 (38,7) 757

*Seeliminaron4entrevistasenelcontroldecalidad.

MATERIALYMÉTODOS

48

II.4.4.MUESTRAFINALDELESTUDIOZARADEMP-I

Debidoa lascausasdenoentrevista,de lamuestra inicial (n=9.739),untotalde4.803

individuoscompletaronlaOlaI(ZARADEMP-I)delestudio,queconstituyelamuestra“real”y

definitivadelestudiodebase.LaTABLAII.4.4.-1.muestraladistribuciónporgéneroygrupode

edadenelmomentodelaentrevista.

TABLAII.4.4.-1.Distribucióndelamuestrasegúnedadysexoenlascuatro“olas”

ZARADEMP-I ZARADEMP-II

Edad Varones Mujeres Total Varones Mujeres Total

55-59 77 88 165 0 0 0

60-64 439 484 923 254 279 533

65-69 391 474 865 333 382 715

70-74 345 492 837 293 358 651

75-79 245 372 617 218 317 535

80+ 535 861 1,396 350 453 803

Total 2.032 2.771 4.803 1.448 1.789 3.237

ZARADEMP-III ZARADEMP-IV

Edad Varones Mujeres Total Varones Mujeres Total

55-59 0 0 0 0 0 0

60-64 68 77 145 0 0 0

65-69 272 295 567 0 0 0

70-74 263 291 554 150 158 308

75-79 196 292 488 166 188 354

80+ 262 387 649 206 329 535

Total 1.061 1.342 2.403 522 675 1197

MATERIALYMÉTODOS

49

En la FIGURA II.4.4.-1. puede observarse la pirámide poblacional de la muestra de

ZARADEMP-I(estudiodebaseobaselinedelProyectoZARADEMP).

FIGURAII.4.4.-1.PirámidedelamuestradeZARADEMPI

En la FIGURA II.4.4.-2. puedeobservarse ladistribuciónpor sexo y grupodeedadde la

muestradeZARADEMPI(estudiodebaseobaselinedelProyectoZARADEMP).

FIGURAII.4.4.-2.DistribucióndelamuestradeZARADEMPIporsexoygrupodeedad

12 % 11 % 10 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 10 % 11 % 12 %

55-60

61-65

66-70

71-75

76-80

81-85

86ymás

Mujeres Varones

46,7% 47,6% 45,2% 41,2% 39,7% 39,2% 37,9%

53,3% 52,4% 54,8% 58,8% 60,3% 60,8% 62,1%

De55a59

años

De60a64

años

De65a69

años

De70a74

años

De75a79

años

De80a84

años

85ómásaños

Mujeres

Hombres

MATERIALYMÉTODOS

50

La TABLA II.4.4.-2. muestra otras características demográficas de los ancianos de la

muestra.Lamayoríadeellosestabancasadosoeranviudosenelmomentodelaentrevistayla

mayoríateníanunalimitadaescolarización.

Traseliminarlos“casos”y“subcasos”dedemencia(n=742)paraelseguimiento,seinvitó

aparticipara4.061individuosenlaOlaII,quefuecompletadapor3.237deellos,conunatasa

derechazodel9,9%(n=402).

Tres mil ciento sesenta individuos fueron invitados a participar en la Ola III, que fue

completadapor2.403deellos,conunatasaderechazodel9,3%(n=293).

TABLAII.4.4.-2.Característicassociodemográficasdelamuestraenlascuatro“olas”

ZARADEMPI ZARADEMPII ZARADEMPIII ZARADEMPIV

Característica N (%) N (%) N (%) N (%)

Estadocivil

Soltero 389 (8,1) 228 (7,0) 185 (7,7) 83 (6,9)

Casado/Pareja 2.796 (58,2) 2.013 (62,2) 1.468 (61,1) 885 (73,9)

Viudo 1.494 (31,1) 908 (28,1) 692 (28,8) 196 (16,4)

Separado/

Divorciado

65 (1,4) 50 (1,5) 40 (1,7) 20 (1,7)

Religioso 45 (0,9) 31 (1,0) 17 (0,7) 11 (0,9)

Sindatos 14 (0,3) 7 (0,2) 1 (0,0) 2 (0,2)

Total 4.803 3.237 2.403 1197

NivelEducativo

Sinestudios 521 (10,8) 243 (7,5) 151 (6,3) 54 (4,5)

Primarios

completos

1.729 (36,0) 1.102 (34,0) 795 (33,1) 550 (46,0)

Primarios

incompletos

1.778 (37,0) 1.285 (39,7) 978 (40,7) 367 (30,7)

Bachillerato 363 (7,5) 297 (9,2) 240 (10,0) 89 (7,4)

Universitarios 354 (7,3) 288 (8,9) 226 (9,4) 131 (10,9)

Sindatos 58 (1,2) 22 (0,7) 13 (0,5) 6 (0,5)

Total 4.803 3.237 2.403 1197

MATERIALYMÉTODOS

51

II.5.DESCRIPCIÓNDELOSINSTRUMENTOS

II.5.1.LAENTREVISTAZARADEMP

Para la realizacióndel proyecto ZARADEMP, sediseñóunaentrevista semiestructurada,

cuya fiabilidad y validez ha sido constatada previamente por nuestro grupo. La entrevista

ZARADEMPrecoge la informaciónsobrediferentesaspectos relevantespara losobjetivosde

estudiodeeste sectorde lapoblación (ANEXOA). La TABLA II.5.1.muestra las seccionesde

informaciónquefueronrecogidas.

TABLAII.5.1.SeccionesdelaEntrevistaZARADEMP

01.ENTREVISTADORYENTREVISTA

02.DATOSSOCIODEMOGRÁFICOS

03.ESTADODESALUD

04.EXAMENCOGNOSCITIVOMINI-MENTAL(ECMM)

05.ANTECEDENTESMÉDICOSPERSONALES

06.ANTECEDENTESMÉDICO/PSIQUIÁTRICOSFAMILIARES

07.MEDICIONES

08.EXPLORACIÓNPSIQUIÁTRICA(GMS-B,HAS)

09.ANTECEDENTESPSIQUIÁTRICOSPERSONALES

10.STATUSFUNCIONAL

11.PREGUNTASALINFORMANTE

12.CONSIDERACIONESFINALES

13.ÍTEMSDEOBSERVACIÓNGMS

14.FIABILIDAD

15.RESUMENFINAL(ENTREVISTADOR)

16.DIAGNÓSTICO(ENTREVISTADOR)

17.*RESUMENFINAL(PSIQUIATRA)

18.*CRITERIOSDIAGNÓSTICOSDEDEMENCIADSM-IV

19.*DIAGNÓSTICO(PSIQUIATRA)

*Seccionesincluidasenlasentrevistasdeseguimiento(ZARADEMP-II,-III,-IVy-V)

Acontinuación,seenuncianysedescribenlosinstrumentosqueseencuentranendicha

entrevistayqueaportanlosdatosnecesariosparaelpropósitodelpresenteestudio.Todosestos

instrumentos internacionales han sido estandarizados previamente en España, por nuestro

grupoinvestigadoroporotrosgruposderelevancia.

·ExamenCognoscitivoMini-Mentalde30ítems(ECMM-30).

·GeriatricMentalState(GMS-B).

·HistoryandAetiologySchedule(HAS).·ElsistemacomputerizadoAGECAT.

·ÍndiceparalasActividadesBásicasdelaVidaDiariadeKatz.

·EscaladeActividadesInstrumentalesdelaVidaDiariadeLawtonyBrody.

·CuestionarioEURODEMdefactoresderiesgodedemencia.

MATERIALYMÉTODOS

52

II.5.2. MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC) O EXAMEN COGNOSCITIVO “MINI-MENTAL”

(ECMM)DE30ITEMS

Esteinstrumento,ampliamenteutilizadoentodoelmundo,fuedesarrolladoporFolsteiny

cols.en1975195

:elMini-MentalStateExamination(MMSE);yhallegadoaconvertirse,conel

paso del tiempo, en el instrumento de cribado de las funciones cognoscitivas más usado

internacionalmente,sobretodoenelmarcodeestudiosepidemiológicos.

En1980,elinstrumentofuevalidadoporLoboycols.endiferentesmuestrasdenuestro

medio (pacientes geriátricos, neurológicos, psiquiátricos y médicos), para su utilización en

nuestro contexto social y cultural197

. De esa manera, fue desarrollado el Mini-Examen

Cognoscitivo o ExamenCognoscitivo “Mini-Mental” (MECo ECMM) en su versión en lengua

española198

, versión incluida en la entrevista ZARADEMP (ver en el ANEXO A: entrevista

ZARADEMP-I,páginas8-9delamisma).

Se trata de un test breve, que no sólo detecta déficits cognoscitivos globales, sino que

explora además áreas intelectivas específicas: orientación temporal y espacial, memoria de

fijaciónyevocación,ejerciciosdeconcentraciónycálculo,yaspectos lingüísticos,tantoen la

construcción comoen la abstraccióndel lenguaje.Deestamanera, todos estos factores son

evaluadossobreunapuntuaciónmáximade30puntos,siendolainterpretacióninmediata198

.

Talcomofueroncalculados,comprobadosypublicadosporLoboysuequipoenunsegundo

estudiodere-validaciónyre-estandarización199

, lospuntosdecortevaríansegún laedaddel

sujeto: 27/28 para adultos no geriátricos, y 23/24 para los sujetos de 65 ómás años. Este

instrumentopuedeutilizarse,conlasdebidascorrecciones,enindividuoscondéficitsvisuales,

individuos analfabetos y en sujetos con otros déficits o características diferenciales

específicas198

.

En diversos estudios, entornos clínicos y epidemiológicos, el ECMM ha demostrado su

utilidadysencillezdeaplicación(sepuedeaplicaren lacabeceradelenfermoconunabreve

formación),subrevedad(diezminutossonsuficientesparacompletarlo,enlamayoríadelos

casos),yunosbuenoscoeficientesdesensibilidad,especificidadypoderdiscriminativo.Estos

datoshansidoyapublicados191,199

,porloquenonosextenderemosensucomentario.

Sin embargo, el hecho de carecer de valores del 100% en cuanto a sensibilidad y

especificidad,indicaquepuedehaberfalsospositivosynegativos.Entrelasposiblescausasde

losfalsospositivosestán:laedadavanzada,escolarizacióndeficiente,problemasdepsicastenia,

simulaciones,apatía,ycasosdetrastornosdepresivosgraves.Porotraparte,laslesionesfocales

delsistemanerviosocentralyunniveleducacionalprevioelevadopuedenalterarelrendimiento

delECMM,dandolugarafalsosnegativos.

MATERIALYMÉTODOS

53

II.5.3.GERIATRICMENTALSTATE(GMS-B)

El Geriatric Mental State (GMS) es el instrumento de evaluación psiquiátrica más

ampliamente utilizado en investigación en población geriátrica200

. El GMS es una entrevista

clínica semiestructurada para evaluar el estadomental del individuo, y ha sido adaptado y

estandarizado con éxito a través de diferentes culturas; únicamente se encontraron cifras

pobresdeespecificidadenlaIndiayunasensibilidadInfra-óptimaenLatinoamérica200

.

SeseleccionaronenesteestudiodiferentesseccionesdelGMS-B,unaversiónabreviada

parasuutilizaciónenpoblacióngeneral,ensuversiónespañola,paraseradministradapor“layinterviewers”201. El instrumento cubre importantes áreas sintomáticas de los trastornosmás

frecuentesenlapoblacióngeneral,yselepuedeaplicarelprogramacomputerizadoAGECAT196

(VerANEXOA;EntrevistaZARADEMP-I;páginas23-31).

El“puntodecorteglobal”,discriminaentre“nocasos”y“casos”.Lafiabilidadyvalidezde

la versión española del GMS-B, tras las oportunas traducción y contra-traducción, han sido

previamente comunicadas en muestras hospitalarias y en población general, tanto en su

utilizaciónpor“layinterviewers”comoporpsiquiatras201-202

.

Seexploraba, fundamentalmente, lapresenciadedemencia,depresiónoansiedad201-202

.

Para las áreas cognoscitivas, se administran tres secciones: “orientación”, “memoria” y

“concentración”, que se completaron en nuestro estudio con el ECMM y otras pruebas

complementariasenlos“probablescasos”(testdelreloj203-204

ySIDAM205-206

).Entrelassecciones

queexploranlaafectividad,laprincipaleslareferidaalossíntomasdepresivos,aunquesindejar

de lado otros aspectos como “síntomas somáticos”, “soledad”, “sentimientos de culpa”,

“lentitud” y “pérdida de interés”. La exploración de los trastornos de angustia/ansiedad, se

realiza en las secciones de “preocupación”, “ansiedad general”, “tensión”, “irritabilidad” y

“síntomasneurovegetativos”.Tambiénseincluyenseccionesqueexploranposiblestrastornos

psicóticos,como“dificultadesdepensamiento”,“persecución”,“distorsióndelapercepción”y

“fenómenos alucinatorios”, que pueden estar asociados con los procesos de deterioro

cognoscitivo.

Aposteriori,elentrevistadordebevalorarlasposiblesdificultadesdecomunicación,tanto

patológicascomono,quesehayanobjetivadodurantelaentrevista,yhacerunjuiciosobrela

fiabilidadde losdatosobtenidosenbasea loobservadoenelpaciente.Entre lasdiferentes

seccionesseencuentrandistribuidosvariosítemsdeobservación,queprescindentotalmente

de la subjetividad del entrevistado y que se basan en lo observado por el examinador. El

psiquiatra supervisor revisa los casos dudosos, y garantiza la fiabilidad y la validez de los

resultadosobtenidosporelentrevistador.

Este instrumento, integrado en la entrevista ZARADEMP-I, tiene un contenido

psicopatológicoadecuadoyrepresentativodelostrastornospsiquiátricosdelaedadgeriátrica,

ygenerasuficienteinformaciónparaefectuarundiagnósticopsiquiátrico,nosolosobresignos

ysíntomas,sinoqueayudaadiscriminarclaramenteentrelos“casos”ylaspersonassanas.Es

ademásuninstrumentomanejableencuantoasuformatoytiempodeaplicación.

MATERIALYMÉTODOS

54

Parafinalizar,elGMStambiénprevélaposibilidaddequeelsujetoseencuentreenestado

graveoinclusoinconsciente,encuyocasolaentrevistadebesercompletadaensussecciones

observables,sobretodoenlosapartadosreferidosalasdificultadesdecomunicación.

II.5.4.HISTORYANDAETIOLOGYSCHEDULE(HAS)

ElHistoryandAetiologySchedule(HAS)esunmétodoestandarizadoderecogidadedatos,

tantodelahistoriaclínicacomodeposiblesetiologíasdeenfermedad,apartirdeuninformador

o delmismo individuo, cuando se juzga que este último es fiable. Se concentra en aquellos

rasgosqueseesperaseanrelevantesparaeldiagnósticopsiquiátricoenpersonasancianas,y

resultacrucialparacomplementarelGMSyfacilitarunprocesodiagnóstico,comoelquesehizo

en este estudio, con el sistema DSM-IV207

. Se ha desarrollado un método diagnóstico

computerizado aplicable a la entrevista psiquiátrica estandarizada, el HAS-AGECAT, y se ha

comunicado un buen grado de acuerdo (kappa = 0,76) cuando el psiquiatra estandarizado

utilizabalaversiónespañola208

.

En la entrevista ZARADEMP-I se han integrado diferentes secciones del HAS (Ver en el

ANEXOA;Pág.32-33de laentrevistaZARADEMP-I),yaque,ademásde la recogidadedatos

sobreelestadomental,sonfundamentaleslosdatosproporcionadosporesteinstrumentopara

distinguirlosdiferentesestadosyparasubclasificarlosdiagnósticos.

En las secciones incluidasen laentrevista, se recogendatosdeanamnesisdelpaciente,

tanto las características del trastorno actual (comienzo, duración, forma de comienzo,

evolución,tratamientosrecibidos,etc.)comodatosdelahistoriapersonalpsiquiátricaprevia;

lo que nos permite tener una informaciónmuy detallada de su evolución clínica, haciendo

especialhincapiéenlostrastornoscognoscitivosyafectivos.

Laversiónespañola,seobtuvomedianteunsistemaequivalentealutilizadoconelGMS,

conelcorrespondienteprocesodetraducciónycontra-traducción.Elsistemadevaloracióny

correccióndelosdatosrecogidosesasimismomuysimilaraldelGMS.

II.5.5.ELSISTEMACOMPUTARIZADOAGECAT

ElAutomatedGeriatricExaminationforComputerAssistedTaxonomy (AGECAT)201,esunprogramacomputerizadoqueanalizalosdatosGMS.EnelestadioIdelalgoritmodelAGECAT,

elprogramaagrupalosítemsdelGMSen“síntomascomponentes”,agrupadosasuvezenocho

“clusters”(o“síndromes”)diagnósticos.EnelestadioII,todoslosnivelesencada“cluster”secomparan entre sí y se genera un diagnóstico principal y, cuando procede, un diagnósticoalternativo.

Analizandoesteinstrumentomásendetalle,trascondensaren150síntomasindividuales

laentrevista,aquellosasuvezsoncondensadosen31grupos,teniendoencuentanosólosu

relevanciaclínica,sinotambiénsucontribuciónaldiagnósticofinaldeunsíndromeparticular.

Estosgrupossecombinanparaformarnivelesdeconfianzadiagnósticade0a5enlamayoría

MATERIALYMÉTODOS

55

deloscasos,yasíconformarochosíndromesdiferentes.Estosnivelesdeconfianzasecomparan

deacuerdoconunsistemajerárquicodelossíndromes,empezandoporelorgánicoyacabando

con el referido a la ansiedad, para llegar a producir el diagnóstico principal, un diagnóstico

secundario y, si procede, otro alternativo; así como los niveles de confianza de los ocho

“clusters”sindrómicos.

CuandosedesarrollóelAGECAT,todaslasdecisionesfuerontomadasusandouncriterio

clínico,ynobasadasenelanálisisestadísticodelosdatos.Sedesarrollóunsistemateóricode

laexperienciaclínicay,traslacorrespondientetraducciónaunlenguajeinformático,seprobó

contralosdatosexistentesdediferentesmuestras.

El sistema AGECAT utiliza, en los diferentes estadios del proceso, tanto el sistema

diagnóstico de los algoritmos y árboles de decisión, como el de comparación de niveles de

síntomas.Lospuntajesdelosgrupos,obtenidosporsumadelospuntajesdeloscomponentes

incluidos,seusanjerárquicamente,segúncriteriosclínicos,paraproducirnivelesdeconfianza

de los “clusters” sindrómicos (en general, del 0 al 5: a mayores niveles, mayor confianza

diagnóstica).Lacomparacióndelmétodoconeljuiciodepsiquiatrasexperimentados,muestra

queniveles de 3 ómás enun síndrome, representanun “caso”. Elmanejo de los pacientes

geriátricos puede resultar difícil cuando coexiste patología en dos ómás síndromes, pero el

AGECATindica,nosóloladistinción“caso”/”nocaso”,sinoademáslosnivelesencadaunode

lossíndromes.

Lasiguienteetapa,consisteenlacomparacióndelosnivelessindrómicosproducidosenel

estadio anterior. El proceso se halla jerarquizado, comenzando la comparación del nivel

orgánico contra el de esquizofrenia, y continuando de la misma manera hasta concluir las

comparacionesentretodoslossíndromes.Elordenjerárquicodelos“clusters”sindrómicosque

hemos utilizado en este estudio es el siguiente: “organicidad” (que se corresponde con el

diagnóstico de demencia), “depresión psicótica” (que puede ser asimilable con la depresión

mayor)y“depresiónneurótica”(quepuedeserasimilableconladepresiónmenorodistimia)

169

. Los “clusters” neuróticos se desprecian si se alcanza un nivel de confianza elevado encualquieradelos“clusters”psicóticos.Conrespectoaloscriteriosdiagnósticos,aunquepartede los definidos en el DSM-III fueron incluidos, no se puede decir que el AGECAT siga

completamente dichos criterios. El AGECAT reconoce un “caso” diagnóstico, que requiere

alguna intervención, a partir de un nivel de confianza 3 ó más en alguno de los “clusters”sindrómicos.Porello,enlacomparacióndelosresultadosAGECATconlaopinióndepsiquiatras

experimentados, es de esperar que el primero tienda a sobrediagnosticar los trastornos.

Asimismo,lospuntajes1y2representan“subcasos”,yexisteevidenciadequepuedeserun

métodoadecuadoparaidentificarestadiosprecocesdeenfermedad201

.

ConelfindeadaptarlaversiónespañoladelGMSalsistemacomputerizadodediagnóstico

AGECAT, se establecieron los oportunos contactos con los autores, mediante estancias de

miembros del equipo en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Liverpool,

estandarizándose personalmente en el método y profundizando, entre otros aspectos, en

aquellosdestinadosaunperfectoacoplamientodelAGECATenEspaña208-209

.

MATERIALYMÉTODOS

56

II.5.6.STATUSFUNCIONAL

II.5.6.1.EscaladeActividadesInstrumentalesdelaVidaDiaria(AIVD)(LawtonyBrody)

LaescaladeLawtonyBrodyesuninstrumentoheteroadministrado8

quepermitevalorarla

capacidaddelsujetopararealizarlasAIVDnecesariasparavivirdemaneraindependiente.

Sevalorandiferentesáreascomo:lacapacidadpararealizarllamadastelefónicas,elusode

pequeñascantidadesdedinero,elusodeltransportepúblico,elresponsabilizarsedelatomade

medicación, el orientarse en calles familiares, el realizar tareas domésticas sencillas (uso de

electrodomésticos,hacercafé),elprepararlacomidayellavarlaropa.

Tiene una buena validez concurrente210

con otras escalas de AIVD y con escalas de

valoración cognoscitiva como el MMSE. Desde su creación ha servido de modelo a escalas

posterioresdeAIVD211

pesealocualsiguesiendolaescalamásrecomendadaparalavaloración

deAIVD.

Es una escala sencilla, breve y de fácil aplicación. En nuestro país ha sido utilizada en

múltiples estudios212-216

tanto para la valoración geriátrica como para definir las cualidades

métricasdeotrasescalasdeAIVD.

II.5.6.2.ÍndiceparalasActividadesBásicasdelaVidaDiaria(ABVD)(Katz)

El Índice de Katz es una escala heteroadministrada11

ampliamente difundida para la

valoraciónfuncionaldelanciano.LosestudiosrealizadosenEspaña,confirmansuvalidezysu

fiabilidad217

, así como su utilidad en nuestromedio218

. Permite evaluar la autonomía de las

personasancianasenseisABVD.

Losseisítemsestánordenadosjerárquicamente,incluyendolosnivelesmáselementales

defunciónfísica(comer,usodelbañoycontroldeesfínteres)ylosinmediatamentesuperiores

(asearse,vestirseycaminar).Enconcretoserecogendatosreferentesa:independenciaparael

baño,elvestido,elusodelW.C.,lamovilidad,lacontinenciadeesfínteresylaalimentación.

Se seleccionó este índice porque probablemente se trate del índice de ABVD más

utilizado219

. De hecho, es el patrón estándar (“gold standard”) con el que habitualmente se

comparalavalidezconcurrentedeotrasescalasdevaloraciónfuncional220

.

II.5.6.3.Valoracióndeafectacióndelaesferasocial

Sevaloralaparticipaciónenactossocialesocomunitariosylarealizacióndehabilidades

especiales,aficionesohobbies.

Ladisminucióndelasactividadesdeocioodelasrelacionessocialesseharelacionadocon

padecimientodetrastornospsiquiátricosenpoblaciónanciana.

MATERIALYMÉTODOS

57

II.5.6.4.Instruccionesparavalorarlasactividadescotidianas

No había preguntas estructuradas para rellenar estas secciones en la entrevista

ZARADEMP-I.Seinstruyóalosentrevistadoresparaformularlascomoconsiderarannecesario

para adquirir la información suficiente para rellenar las tablas completamente. Se proponía

utilizarlasfrasesdelglosarioparaponerejemplos.

La información que se pretendía recoger era si existía deterioro en las actividades

cotidianassobreelnivelpreviodeactividadesqueserealizabananteriormente.Lainformación

sedebía recogerde la formamásobjetivaposible.En los "casos"eraútil lapresenciadeun

informante.

Serecomendabaevitar,enloposible,lapuntuación“3”(“Nuncalohace”),indagandoqué

pasaríasilotuviesequerealizar,ypuntuar0,1,2basándoseendichainformación.Aunqueen

nuestroentornoesposibleque,enesosrangosdeedad,losentrevistadosvaronesnorealicen

algunaslaboresdelhogar,estonodebíadarseporhecho.Delmismomodo,nodebíaasumirse

queunsujetodiscapacitadoodependienteparaunadelasactividadeshubieradeserloentodas

lasdemáso,alcontrario,queunsujetosanofueratotalmenteindependienteentodaslasáreas.

Nodebíanhacersejuiciospreviosalaobtencióndelainformaciónycadaactividaddelatabla

debíapreguntarseespecíficamenteysercalificadaindependientementedelasdemás.

Se instruyóa losentrevistadoresparaquevaloraran fundamentalmente ladiscapacidad

debidaaldeteriorocognoscitivo.

Sedetallaronenelglosarioloscriteriosparavalorarelgradodedependencia(definiciones

ydiferenciasentrelascodificaciones"1"y"2"enambastablas)paracadaactividad.

ParalasAIVDsonlossiguientes:

• Usodepequeñascantidadesdedinero.Disminucióndelacapacidadparallevarlascuentas

delacasaydisminucióndelahabilidadparaelmanejoyplanificacióndeasuntosfinancieros

(bancos,etc.):

1=Seconfundeavecesenloscambios.Debenacompañarlealbancoaunqueaúnseocupade

asuntosfinancierosconayuda.

2=Nopuedehacerlacompraporincapacidadenelusodeldinero.Nopuedeocuparsedesus

cuentas/bancos.

• Realizarllamadastelefónicas.

1=Haceusohabitualdelteléfonoperoocasionalmenteconfundenúmeros,tienedificultadesen

marcarlos, etc. Recoge las llamadas pero en ocasiones olvida elmensaje o no sabe dar una

respuestaadecuada.

2=Lasdificultadesanterioressonmuyfrecuentesohaperdidolacapacidadtotaldemanejarel

teléfono.Nosabemarcarnibuscarlosnúmeros.Sicogeelteléfononoseenteradelmensaje.

MATERIALYMÉTODOS

58

• Usodeltransportepúblico.

1= Puede usarlo pero ocasionalmente se confunde de línea, se pasa de parada o tiene que

preguntar.

2=Lasdificultadesanterioressonmuyfrecuentesoesincapazdecogerporsímismounautobús

ountaxi.

• Responsabilizarsedelatomademedicación.

1=Tomalamedicaciónsoloperoleayudanaprepararlay/otienenquerecordarleavecesla

toma.

2=Porsímismonopuedetomarmedicación(sistemáticamentenoseacuerdaoseconfundeen

loquedebetomar).

• Orientación en calles familiares. (Valorar si perderse o vagar sin rumbo es ahora una

característica del comportamiento del sujeto. No valorar si el sujeto se ha mudado

recientementealvecindario,quizásparaingresarenunaresidencia,etc.Valorarsielsujeto

estabayafamiliarizadoconelvecindarioperoahorasepierdeenél).

1= Sehaperdidoen callesno familiaresperopor lasqueanteriormente sehabíamanejado

(barriodeloshijos,centrodelaciudad...).

2=Sehaperdidoencallesfamiliares(tienequepreguntaraalguien,lehantenidoquellevara

casa...).

• Realizar tareas domésticas sencillas (hacer café, usar electrodomésticos...). Comete

erroresenlastareashabituales:olvidaapagarlaluz,elbutano,etc.Dificultadesenhacerla

compra(norecuerdaoseequivocaenlosproductosquedebecomprar,...):

1=Erroresocasionalesendichastareas.

2=Erroressistemáticos.

• Prepararlascomidas.

1= En ocasiones ha dejado quemarse la comida o la hace cada vezmás sencilla pero sigue

manteniendodichaactividad.

2=Apenasseocupadeestaactividadporerroresfrecuentes.

• Lavarlaropa.

1=Olvidosyerroresocasionalesenlaplanificacióndelacoladayenelmanejodelalavadora

perosiguehaciéndoloconayuda.

2=Erroresfrecuentesoincapacidaddeocuparsedeestaactividad.

ParalasABVDsonlossiguientes:

• Incontinencia.Faltaderetencióndeorinay/oheces.

1=incontinenciaocasional.

2=usapañalodebenrecordarleconstantementeelusodelbaño.

MATERIALYMÉTODOS

59

• Vestirse.

1=fallosocasionalesalvestirse,abotonarse,atarseloszapatos...

2=erroresenlasecuenciaoincapacidadtotal.

• Lavarse.

1=ayudaparabañocompletootareascomplejas(afeitarse,cortarseuñas...).

2=dificultadesenelaseodiario.

• Alimentarse.

1=dificultadesenelmanejodecubiertos.

2=hadeseralimentado.

• Iralservicio

1=ocasionalmenteprecisaayudaparairalservicio.

2=incapazdeir.

• Trasladarse(cama,silla,coche).

1=Precisaayudaparaentrarysalirdelacama,levantarsedelasilla,etc.

2=Apenaspuederealizardesplazamientosporlacasasolo.

TodosestosapartadoseinstrumentosseincluyenenlaentrevistaZARADEMP-I(ANEXOA:

páginas34y35)

II.5.7.CUESTIONARIOEURODEMDEFACTORESDERIESGO

ElCuestionariodeFactoresdeRiesgoutilizadoenesteestudio,fuediseñadoporelGrupo

de trabajo EURODEM221-222

. El instrumento puede ser utilizado por entrevistadores no

profesionalesentrenados(“layinterviewers”),eintentaincluirinformaciónrelacionadaconlos

siguientes potenciales factores de riesgo de demencia: antecedentes médicos, incluyendo

enfermedadescardiovasculares(hipertensiónarterial,infartodemiocardio,angina),accidentes

cerebrovasculares (ACV), traumatismos craneoencefálicos, epilepsia, síndrome de Down,

enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus y enfermedades tiroideas; menopausia;

antecedentes psiquiátricos (depresión); hábitos tabáquicos y de alcohol; utilización de

medicamentos, incluyendopsicofármacos; y antecedentesde saludgeneral. Cada ítem en la

entrevistahasidodefinidooperativamente,deacuerdoconcriteriospreviamenteacordadosen

elGrupoEURODEM.

LaEntrevistaZARADEMPincorporaademásunaseccióndeexamenfísico,contrastadapor

los entrevistadores, que incluye: la toma de tensión arterial, siguiendo los estándares de la

OrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)223

,ylamedicióndelaalturayelpesodecadaindividuo.

MATERIALYMÉTODOS

60

II.6.DESCRIPCIÓNDELASVARIABLESDELESTUDIO

Todas las variables empleadas para este estudio han sido codificadas a partir de la

informaciónrecogidaenlaentrevistaZARADEMP-I(ANEXOA).

II.6.1.CARACTERÍSTICASSOCIODEMOGRÁFICAS

II.6.1.1.Edad

Paraelanálisisdelosdatosseutilizalaedadenelmomentodelaentrevista,calculadaa

partirdelafechaderealizacióndelaentrevistaylafechadenacimientodelsujeto,obtenida

delCensoMunicipaldelaCiudaddeZaragoza.Estecálculosellevaacaboparalograrlasincronía

con lamedición del resto de la información recogida y para evitar errores causados por los

entrevistadores.

II.6.1.2.Sexo

El sexo de los sujetos de la muestra es comunicado a los entrevistadores antes de la

entrevista, partiendo de la información del Censo Municipal de la ciudad de Zaragoza. No

obstante,escomprobadoporelentrevistadorconelfindesubsanarposibleserroresdelPadrón

Municipal.Setratadeunavariabledicotómicaobinaria,conlosvalores“varón”y“mujer”.

II.6.1.3.Máximoniveldeestudiosalcanzados

Hacereferenciaalmáximoniveldeestudiosformalescompletados.Esdecir,losrealizados

dentro de un sistema de educación formal (escuela, universidad, etc.). No incluye aquellos

realizadosporsucuenta.Elentrevistadorfuefamiliarizadocon lasdistintasvaloracionesque

incluye esta pregunta, de forma que se pudiera escoger fácilmente la respuesta apropiada.

Originalmente,fuecodificadoennueveniveles:

·Ninguno

·Primariosincompletos

·Primarioscompletos

·FPincompleta

·FPcompleta

·Bachilleratoincompleto

·Bachilleratocompleto

·Graduado/Diplomado

·Licenciado/Superior

MATERIALYMÉTODOS

61

Paraevitarcategoríasconunnúmeropequeñodesujetosenelanálisismultivariado,en

esteestudiocondensamosentreslosnivelesanteriores:

·Ninguno(sinestudios)

·Primarios

·Superiores

En la categoría “primarios”, se incluyen los sujetos con estudios primarios completos e

incompletos; en la categoría “superiores”, se incluyen los estudios de FP completos e

incompletos, los de Bachillerato completos e incompletos y los de Graduado/Diplomado y

Licenciado/Superior.

II.6.1.4.Estadocivil

Hacereferenciaalestadocivildelossujetos,sedecidieroncincoposibilidadesexclusivas

entresí:

·Soltero

·Casado/pareja

·Separado/divorciado

·Viudo

·Religioso

Enelpresenteestudioseagruparonlascategorías“soltero”y“religioso”.

II.6.1.5.Tipodeconvivencia

Estavariablefuecategorizadaencuatronivelesenfuncióndeconquiénresidelapersona

entrevistada:

·Solo

·Cónyuge

·Hijos

·Otros

Enelpresenteestudioseagruparonlascategorías“cónyuge”,”hijos”y“otros”,resultando

unavariabledicotómicaconlosniveles“solo”y“acompañado”.

II.6.2.FACTORESDERIESGOYENFERMEDADESVASCULARES

II.6.2.1.HipertensiónArterial

Los criterios utilizados para identificar la hipertensión en los sujetos estudiados,

correspondenalosítems05006delasección5ª(tomamedicaciónantihipertensiva(AHT)enel

MATERIALYMÉTODOS

62

momentodelaentrevista)y07001-07004delasección6ªdelaEntrevistaZARADEMP-I(dos

tomasdetensiónarterialespaciadasporunintervalodedosminutos)(ANEXOA).

SielsujetoinformótomarAHTy/omostrabacifraselevadasdetensiónarterial(TASmedia

≥140ounaTADmedia≥90),fuecodificadocomocasodehipertensiónarterial(HTA).

II.6.2.2.DiabetesMellitus

En esta variable se utilizaron los ítems 05071-75 de la sección 5ª de la Entrevista

ZARADEMP-I(diagnósticodediabetesytratamientopautado)(ANEXOA).

Fueroncodificadoscomocasosdeestaenfermedad,lossujetosquereferíanundiagnóstico

médico de Diabetes Mellitus y seguían algún tipo de tratamiento específico (dieta,

hipoglucemiantesoralesoinsulina).

II.6.2.3.Enfermedadvascular

Enestavariablesetuvieronencuentalassiguientesenfermedadesdelsistemavascular:

anginadepecho, infartodemiocardioyaccidentecerebrovascular.Lavariableresultante,es

unavariabledicotómicaquecodificasilossujetosentrevistadoshansufridoonocualquierade

estoseventosvasculares.

- Anginadepecho

Lapresenciadeanginadepecho,fuevaloradaenfuncióndelosítems05009-05011dela

sección5ªdelaEntrevistaZARADEMP-I(episodiosdedolorprecordial,diagnósticomédicode

anginaytratamientoespecífico)(ANEXOA).

Sielentrevistadoinformóundiagnósticofirmedeestaenfermedadporpartedeunmédico

yademásestabatomandotratamientoespecífico, fuecodificadocomocasodeANGINA.Los

sujetos que aportaban información dudosa, incongruente o no fiable fueron excluidos del

análisis.

- Infartodemiocardio

Paracrearestavariable,seutilizaronlosítems05013-15delasección5ªdelaEntrevista

ZARADEMP-I(episodiode“ataquealcorazón”,hospitalizaciónydiagnósticomédicodeinfarto

demiocardio)(ANEXOA).

Se codificaron como casos de infarto de miocardio los sujetos que dijeron haber sido

diagnosticadosdeestaenfermedadporunmédicoyademásreferíanhabersidohospitalizados.

MATERIALYMÉTODOS

63

- AccidenteCerebro-Vascular(ACV)

Fueronutilizadoslosítems05027-28delasección5ªdelaEntrevistaZARADEMP-I(unoo

más episodios de: embolia, derrame cerebral, coágulo, trombosis, hemorragia cerebral,

apoplejía,hemiplejía,parálisis,infartocerebral,ictus,osimilar;demásde24horasdeduración)

(ANEXOA).

Secodificaroncomocasos,lossujetosquereferíanundiagnósticomédicodealmenosun

episodio de ACV. Los sujetos que aportaban información dudosa, incongruente o no fiable,

fueronexcluidosdelanálisis.

II.6.3.DIAGNÓSTICOAGECATDEDEPRESIÓN

LabateríaGMS-AGECAT,talycomohasidoexplicadaendetalleconanterioridad,genera

diagnósticospsiquiátricosapartirdeuncomplejoalgoritmobasadoeninformaciónclínica.El

AGECATreconoceun“caso”diagnósticosignificativoapartirdeunniveldeconfianza3ómás

en los “cluster” sindrómicos correspondientes (demencia, depresión, ansiedad), generados a

partirdelossíntomasrecogidosenelGMS.

Paracodificarlavariablequeidentificaloscasosprevalentesdedepresión:secodificaron

como“deprimido”o“casos”dedepresiónenZARADEMP-I,los“casos”dedepresiónneurótica

(menor)ylos“casos”dedepresiónpsicótica(mayor).

II.6.4.EXPLORACIÓNCOGNOSCITIVA

II.6.4.1.ExamenCognoscitivoMini-Mental(ECMM)

Secodificaron los ítemsdelECMM-30 (ítems04022-34de la sección4ªde laEntrevista

ZARADEMP-I,aexcepcióndelosítems04026y04030;ANEXOA),ysuspuntuacionesdirectas

fueronconsideradascomounavariablecontinua.

II.6.5.DIAGNÓSTICODSM-IVDEDEMENCIAINCIDENTE

Como ya hemos explicado (ver apartado II.2), el diseño y procedimiento del presente

estudiodoctoralparadiagnosticar casosdedemencia incidente, coincideplenamente conel

diseñoyprocedimientoreferidosenelestudioZARADEMP.

Cada“ola”deseguimiento(OlasII,IIIyIV)estádiseñadaendosfases(FasesIyII).Enla

FaseI,los“layinterviewers”,entrenadosparatenerunaltoniveldesensibilidad,administranla

EntrevistaZARADEMPacadasujetoyseleccionanlos“probablescasos”dedemenciabasándose

encriteriosGMS-HAS.EnlaFaseII,lospsiquiatrasinvestigadoresexaminantantolos“probables

casos” como los “borderline no casos” (sujetos que manifiestan un pobre rendimientocognoscitivo –p.ej. baja puntuación en el ECMM-, pero no cumplen criteriospara síndrome

demencial), paraminimizar el riesgo de falsos negativos. Lospsiquiatras utilizan también la

EntrevistaZARADEMPconsusinstrumentosincorporados,queenlasolasII(ZARADEMP-II),III

MATERIALYMÉTODOS

64

(ZARADEMP-III)yIV(ZARADEMP-IV)incluyeademásunprotocoloparaeldiagnósticodelostipos

más prevalentes de demencia según criterios DSM-IV. Esta sección está diseñada como un

“checklist”,enumerandolosdistintossíntomas/signosrecogidosalo largodelaentrevistayagrupándolosenfuncióndeloscriteriosDSM-IVdedemencia(VerANEXOB-SECCIÓN18DELAS

ENTREVISTASZARADEMP-II,-IIIy-IV).

Todoslos“probablescasos”incidentesylos“casosdudosos”dedemenciaidentificadospor

lospsiquiatras,sonpresentadosenunpaneldepsiquiatrasqueexaminatodaladocumentación

disponible. Para el diagnóstico de “caso” incidente de demencia, y definición del tipo de

demencia,seconsideranecesariounacuerdodealmenostresde loscuatropsiquiatrasque

conformanelpanel.

Entantospacientescomofueposible,serealizótambiénunaFaseIII,ofasehospitalaria,

paraconfirmareldiagnósticoytipodedemencia.

II.6.6.STATUSFUNCIONAL

Secreóunavariablebinariacomocriteriototaldedependenciaenactividadesdelavida

diaria(AVD).LasAVDrecogentantolasactividadesinstrumentalesdevidadiaria(AIVD)como

las actividades básicas de vida diaria (ABVD). De esta manera, los sujetos que fueron

consideradosentodaslasAVDcomo“independientes”(entodasycadaunadelasAIVDyABVD),

fueron clasificados como “independientes”; y los sujetos que “precisaban ayuda” o eran

“dependientes”enalmenosunadelasAVD,eranclasificadoscomo“dependientes”.Losdatos

pertenecientes a la categoría “nunca lo hace”, fueron excluidos de los análisis dada su

ambigüedad.

Acontinuaciónexponemosdeformadetalladacadaunodelossubgruposquecomponen

lasAVD,tambiénllamadasactividadescotidianas.

II.6.6.1.Actividadesinstrumentalesdelavidadiaria(AIVD)

Sevaloran8actividadespresentesenlaescaladeLawtonyBrody.Lasactividadesvaloradas

enesteestudioson:usodepequeñascantidadesdedinero,realizacióndellamadastelefónicas,

usodeltransportepúblico,responsabilidadenlatomadelamedicación,orientaciónencalles

familiares,realizacióndetareasdomésticassencillas,preparacióndelascomidasylavadodela

ropa.Elítem“realizarcompras”delaescalaoriginalnoseharecogidodeformaindividualsino

quesehaincluidoenelítem“tareasdelhogar”.Ensulugarsevalorala“orientaciónencalles

familiares”. El estudio de este ítem, que está relacionado con lamovilidad y la orientación,

parece de sumo interés por su posible relación con los procesos neurodegenarativos del

anciano.Porelloyparamantenerelnúmerodeochoactividadesinstrumentalesvaloradasse

decidióincluirlodentrodelaescala.

MATERIALYMÉTODOS

65

II.6.6.1.1.DependenciaparaAIVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I)

SecreóunavariablebinariacomocriteriototaldedependenciaenAIVD.Lossujetosque

fueron considerados “independientes” en todas las AIVD fueron clasificados como

“independientes”;ylossujetosque“precisabanayuda”oeran“dependientes”enalmenosuna

de lasAIVDeran clasificados como “dependientes”. Enel siguiente apartadoexponemos las

actividadesincluidasenelgrupodeAIVD.

Se considera que de un individuo se ha obtenido información suficiente en el

funcionamientogeneralenactividadesinstrumentalesdevidadiariacuando,almenos,existe

informacióndecincodelasochoactividades.

II.6.6.1.2.DependenciaparacadaAIVDporseparadoenelestudiodebase(ZARADEMP-I)

Sevaloraindividualmentecadaactividad.Cadaactividadtiene4posiblespuntuaciones:0,

independiente;1,precisaayuda;2,dependiente;3,nuncalohace.Lasdefinicionesoperativas

decadapuntuaciónparacadaactividadsedefinieronpreviamenteenelapartadoII.5.6.4.yse

incluyeronenelglosariodeinstruccionesqueseentregabaacadaentrevistador.

En el presente estudio, se agruparon las categorías “precisa ayuda” y “dependiente”

resultandounavariabledicotómica“dependiente”/”independiente”.Losdatospertenecientes

a las categorías “no preguntado” o “no consta” son información perdida. Los datos

pertenecientes a la categoría “nunca lo hace” fueron excluidos de los análisis dada su

ambigüedadysesumanalainformaciónperdida.

II.6.6.1.3.DependenciadenuevaapariciónparaAIVDenelestudiodeseguimientoalos2años

(ZARADEMP-II)

Seconsidera“dependenciadenuevaaparición”paraAIVDsiel individuoesconsiderado

“independiente”enelestudiodebase(ZARADEMP-I),yresulta“dependiente”enlasiguiente

“ola”deseguimiento(Ola-IIoestudioZARADEMP-II)siguiendolosmismoscriteriosdelapartado

II.6.6.1.1.

II.6.6.1.4. Dependencia de nueva aparición para cada AIVD por separado en el estudio deseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)

SevaloraindividualmentecadaAIVD.Seconsidera“dependenciadenuevaaparición”siel

individuoesconsideradocomo“independiente”enelestudiodebase(ZARADEMP-I),yresulta

“dependiente”enlasiguiente“ola”deseguimiento(Ola-IIoestudioZARADEMP-II)siguiendo

losmismoscriteriosdelapartadoII.6.6.1.2.

MATERIALYMÉTODOS

66

II.6.6.2.Actividadesbásicasdevidadiaria(ABVD)

Como tales se consideran aquellas tradicionalmente incluidas en el índice de Katz. En

concreto se valora: continencia de esfínteres, vestirse, lavarse, alimentarse, ir al servicio y

trasladarse.

Aunque la entrevista ZARADEMP-I también incluye la actividad “orientación dentro de

casa”,alnoestaresteítemincluidoenelíndicedeKatz,sehadecididonoincluirloenelpresente

estudio.

II.6.6.2.1.DependenciaparaABVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I)

SecreóunavariablebinariacomocriteriototaldedependenciaenABVD.Lossujetosque

fueron considerados “independientes” en todas las ABVD fueron clasificados como

“independientes”;ylossujetosque“precisabanayuda”oeran“dependientes”enalmenosuna

de lasABVDeranclasificadoscomo“dependientes”.Enel siguienteapartadoexponemos las

actividadesincluidasenelgrupodeABVD.

Se considera que de un individuo se ha obtenido información suficiente en el

funcionamientogeneralenactividadesdevidadiariacuando,almenos,existeinformaciónde

cuatrodelasseisactividades.

II.6.6.2.2.DependenciaparacadaABVDporseparadoenelestudiodebase(ZARADEMP-I)

Sevaloraindividualmentecadaactividad.Lasposiblespuntuacionesson:0,independiente;

1, precisa ayuda; 2, dependiente. Las definiciones operativas de cada puntuación para cada

actividadsedefinieronpreviamenteenelapartado II.5.6.4. y se incluyeronenelglosariodeinstruccionesqueseentregabaacadaentrevistador.

En el presente estudio, se agruparon las categorías “precisa ayuda” y “dependiente”

resultandounavariabledicotómica“dependiente”/”independiente”.Losdatospertenecientes

alascategorías“nopreguntado”o“noconsta”soninformaciónperdida.

II.6.6.2.3.DependenciadenuevaapariciónparaABVDenelestudiodeseguimientoalos2años

(ZARADEMP-II)

Seconsidera“dependenciadenuevaaparición”paraABVDsielindividuoesconsiderado

“independiente”paraABVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I),yresulta“dependiente”para

ABVDenlasiguiente“ola”deseguimiento(Ola-IIoestudioZARADEMP-II)siguiendolosmismos

criteriosdelapartadoII.6.6.2.1.

MATERIALYMÉTODOS

67

II.6.6.2.4. Dependencia de nueva aparición para cada ABVD por separado en el estudio deseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)

SevaloraindividualmentecadaABVD.Seconsidera“dependenciadenuevaaparición”siel

individuoesconsideradocomo“independiente”enelestudiodebase(ZARADEMP-I),yresulta

“dependiente”enlasiguiente“ola”deseguimiento(Ola-IIoestudioZARADEMP-II)siguiendo

losmismoscriteriosdelapartadoII.6.6.2.2.

II.7.PROCESAMIENTOYANÁLISISDELOSDATOSDELESTUDIO

Enprimerlugar,secontrastólanormalidaddelasvariablescuantitativasmedianteeltest

deKolmogorov-Smirnov.Paratestardiferenciasentreambosgruposenelestudiodebasese

utilizóelcontrastedeindependenciadeχ2(Chi-Cuadrado)paralasvariablescategóricasyel

contrastetdeStudentparalascontinuas.Laincidenciadedemenciasecalculóconelcociente

entreelnúmerodecasosnuevosenlasolasdeseguimientoyelnúmerodepersonasenriesgo

de desarrollarla. Para el cálculo de las tasas de incidencia de demencia, se incluyó en el

numerador el númerode casos nuevos en las olas de seguimiento, y en el denominador, el

productodelnúmerodepersonasenriesgodedesarrollarlaporlosañosquecadaunadeellas

permaneceenriesgo.Comolademenciaincidentesólosepodíadiagnosticarenlosmomentos

definidosdelasevaluacionesdeseguimiento,eltiempodeiniciodelaenfermedadseestableció

en el puntomedio entre elmomentodel diagnóstico y la fechade la anterior entrevista. El

análisisdesupervivenciadeKaplan-Meierseutilizóparadeterminareltiempohastalademencia

incidente.SeutilizólapruebadeLog-Rankparacompararlasdistribucionesdesupervivenciade

tiempoademenciaincidentedelossubgrupos.Paradeterminarelriesgoasociadoaldeterioro

funcional en el desarrollo de demencia, se aplicaronmodelos de riesgos proporcionales de

Cox225

enlosquegradualmentecontrolamosporpotencialesconfusores.EnelModeloinicial(0)

analizaremoselriesgobrutodedemenciaenambossubgrupossincontrolarporningunaotra

variable. El Modelo 1 incluirá variables de control sociodemográficas (edad, sexo, nivel de

estudios,estadocivil,tipodeconvivencia).ElModelo2adicionalmenteincluiráelrendimiento

cognoscitivo.ElModelo3adicionalmenteincluirádepresión,yfinalmenteelModelo4incluirá

losindicadoresdesalud(hipertensiónarterial,diabetesmellitus,antecedentesdeenfermedad

cerebrovascular).Paracadavariablesecalcularonloscoeficientesderiesgo(HR)yelICdel95%.

SecalcularonlosresiduosdeSchoenfeldparaprobarlaasunciónderiesgosproporcionalesde

losmodelosderiesgosproporcionalesdeCox.Elniveldesignificaciónsefijóen0,05paratodos

losanálisis.

LosanálisisestadísticosserealizaronconelsoftwaresestadísticoIBMStatisticalPackage

fortheSocialSciences(IBMSPSSversión20paraMac).

II.8.ASPECTOSÉTICOSYLEGALES

Sehanmantenidoalolargodetodoelestudiolosprincipioséticosfundamentalesparala

investigaciónmédicaensereshumanos,deacuerdoalaDeclaracióndeHelsinkiadoptadaporla18ªAsambleaMédicaMundial(Helsinki,Finlandia,enjuniode1964)yenmendadaporla29ª

Asamblea(Tokio,Japón,Octubre1975)226

.

MATERIALYMÉTODOS

68

Seharespetadolalegislaciónvigenteenmateriadetratamientoyproteccióndedatosde

carácterpersonalentodaslasfasesdelestudio,deacuerdoconlaLeyOrgánica5/1992,de29

deoctubre, deRegulacióndel TratamientoAutomatizadode losDatos deCarácter Personal

(Vigentehastael14deenerode2000)yconlaLeyOrgánica15/1999,de13dediciembre,de

ProteccióndeDatosdeCarácterPersonal226

.

Seasumió,desdelaplanificaciónyeliniciodelProyecto,elcompromisodeinformaralos

ancianosacercadetodoslosdetallesdelestudio,seelaboróyadministróunconsentimiento

informadoporescrito,quelosentrevistadoresdebíanentregaralosparticipantesyleérseloen

casodeincapacidadparasulecturaocomprensión.Laparticipaciónenelestudioporpartede

losancianosyancianasencuestadosfue,entodomomento,voluntaria.Segarantizóentodo

momentolaprivacidad,confidencialidadyseguridaddelainformaciónpersonaldelosancianos

entrevistados.

En este sentido, una vez que los entrevistados aceptaban participar en el proyecto, la

informaciónacumuladafueconsideradacomo“datossensibles”,yseutilizóun“procedimiento

dedisociación”.Seutilizaronsobresselladosconlosregistrosindividualesbajolacustodiadel

investigadorprincipal,quedebían serabiertospreviamentea lasentrevistasde seguimiento

programadasparacadasujeto.Enlospasosfinalesdelainvestigación,losregistrosindividuales

serándestruidosdespuésdelavalidacióndela informaciónpertinentemediante lastécnicas

habitualesdemuestreoygestióndelosdatos.

Porlotanto,paraelcontrastedelashipótesisdelpresenteestudio,ysucorrespondiente

análisisdedatos,nosehautilizadoningúntipodeinformaciónpersonaldelosparticipantes,

siendotodalainformaciónutilizadaanónimacompletamente.

Finalmente, el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) y el Fondo de

InvestigaciónSanitariaaprobaronelproyectosegúnlalegislaciónespañola.

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

70

RESULTADOS

71

III.1.ESTUDIODESCRIPTIVOENELESTUDIODEBASE

III.1.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD

De los 4.803 sujetos entrevistados en el estudio de base, 4.757 (99,0%) cumplieron los

criteriosdeclasificacióndeactividadesinstrumentalesdelavidadiaria(AIVD).Concretamente,

3.757 sujetos (78,2%) fueron clasificados como “independientes” y 997 (20,8%) como

“dependientes”(FIGURAIII.1.1).

FIGURAIII.1.1.DistribucióndeAVDinstrumentales.

III.1.1.1ComparacióndelascaracterísticassociodemográficassegúnAIVD

La comparaciónde las características sociodemográficas en el estudio debase según la

clasificacióndeAIVDsepresentanenlaTABLAIII.1.1.1.

TABLAIII.1.1.1.Comparaciónde lascaracterísticassociodemográficasenelestudiodebasesegún laclasificacióndeAIVD

Variables INDEPENDIENTES(N=3757)

DEPENDIENTES(N=997)

Media D.T. Media D.T. p

Edad 70,9 8,5 82,6 8,5 <0,001

N % N %

Sexo

Varón 1711 45,5 303 30,4 <0,001

Mujer 2046 54,5 694 69,6

Niveleducacional

Analfabeto 314 8,4 194 19,9 <0,001

Primarios 2792 74,1 714 73,4

Medios/Superiores 650 17,4 65 6,7

Tipodeconvivencia

Solo 673 17,9 122 12,2 <0,001

Acompañado 3084 82,1 875 87,8

AVDInstrumentales

Dependiente

Independiente

RESULTADOS

72

Estadocivil

Soltero/religioso 337 9 89 9 <0,001

Casado/pareja 2444 65,2 339 34,1

Separado/divorciado 55 1,5 10 1

Viudo 912 24,3 556 55,9

D.T.:Desviacióntípica

p:Valorp

En comparación con los sujetos “independientes”, los “dependientes” fueron demedia

11,7 añosmayores (p<0,001), siendomayor la proporción demujeres en este último grupo

(p<0,001).

De igual forma, los sujetos “dependientes” tuvieron mayor probabilidad de ser

analfabetos(p<0,001),viudos(p<0,001)yviviracompañados(p<0,001).

III.1.1.2ComparacióndelasvariablespsicopatológicassegúnAIVD

La comparaciónde las variablespsicopatológicas: rendimiento cognoscitivo (puntuación

MMSE)ydepresión(diagnósticoAGECAT)enelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeAIVD

serecogeenlaTABLAIII.1.1.2.

En comparación con los sujetos “independientes”, los “dependientes” tuvieron una

puntuaciónmediaenelMMSE6,9puntos inferior(p<0,001)yunmayorporcentajedecasos

dedepresión(p<0,001).

III.1.1.3ComparacióndelosindicadoresdesaludsegúnAIVD

Lacomparacióndelosindicadoresdesaludenelestudiodebasesegúnlaclasificaciónde

AIVDsemuestraenlaTABLAIII.1.1.3.

TABLA III.1.1.2. Comparación de las variables psicopatológicas en el estudio de base según laclasificacióndeAIVD

Variables INDEPENDIENTES(N=3757)

DEPENDIENTES(N=997)

Media D.T. Media D.T. p

PuntuaciónMMSE 27,1 2,8 20,2 8,1 <0,001

N % N %

Depresión

Nocaso 3374 89,8 830 83,2 <0,001

Caso 383 10,2 167 16,8

D.T.:Desviacióntípica

p:Valorp

RESULTADOS

73

Encuantoalestadodesalud,sehallóunmayorporcentajedesujetosconantecedentes

de enfermedad cerebro-vascular (p<0,001) en el grupo de AIVD “dependientes” en

comparaciónconelgrupodeAIVD“independientes”.

III.1.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD

De los 4.803 sujetos entrevistados en el estudio de base, 4.789 (99,7%) cumplieron los

criteriosdeclasificaciónsegúnlavariableprincipal:“clasificacióndeactividadesbásicasde la

vida diaria (ABVD)”. Concretamente, 4172 sujetos (86,9%) fueron clasificados como

“independiente”y617(12,8%)como“dependiente”(FIGURAIII.1.2).

FIGURAIII.1.2.DistribucióndeAVDbásicas.

AVDBásicas

Dependiente

Independiente

TABLAIII.1.1.3.ComparacióndelosindicadoresdesaludenelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeAIVD

Variables INDEPENDIENTES(N=3757)

DEPENDIENTES(N=997)

N % N % p

Hipertensión

Nocaso 1217 32,4 311 31,5 0,593

Caso 2535 67,6 677 68,5

DiabetesMellitus

Nocaso 3276 88 844 85,7 0,061

Caso 448 12 141 14,3

Antecedentesdeenfermedadcerebro-vascular

Nocaso 3369 89,7 762 76,6 <0,001

Caso 385 10,3 233 23,4

p:Valorp

RESULTADOS

74

III.1.2.1.ComparacióndelascaracterísticassociodemográficassegúnABVD

La comparaciónde las características sociodemográficas en el estudio debase según la

clasificacióndeABVDsepresentanenlaTABLAIII.1.2.1.

TABLAIII.1.2.1.Comparaciónde lascaracterísticassociodemográficasenelestudiodebasesegún laclasificacióndeABVD

Variables INDEPENDIENTES(N=4172)

DEPENDIENTES(N=617)

Media D.T. Media D.T. p

Edad 72,1 9,2 82,9 8,6 <0,001

N % N %

Sexo

Varón 1817 43,6 210 34 <0.001

Mujer 2355 54,6 407 66

Niveleducacional

Analfabeto 397 9,6 120 20,2 <0,001

Primarios 3069 74,2 428 72,2

Medios/Superiores 671 16,2 45 7,6

Tipodeconvivencia

Solo 3438 82,4 553 89,6 <0,001

Acompañado 734 17,6 64 10,4

Estadocivil

Soltero/religioso 378 9,1 54 8,8 <0,001

Casado/pareja 2560 61,5 227 37

Separado/divorciado 61 1,5 4 0,7

Viudo 1163 27,9 328 53,5

D.T.:Desviacióntípica

p:Valorp

En comparación con los sujetos “independientes”, los “dependientes” fueron demedia

10,8 añosmayores (p<0,001), siendomayor la proporción demujeres en este último grupo

(p<0,001).

De igual forma, los sujetos “dependientes” tuvieron mayor probabilidad de ser

analfabetos(p<0,001),viudos(p<0,001)yvivirsolos(p<0,001).

III.1.2.2.ComparacióndelasvariablespsicopatológicassegúnABVD

La comparaciónde las variablespsicopatológicas: rendimiento cognoscitivo (puntuación

MMSE)ydepresión(diagnósticoAGECAT)enelestudiodebasesegúnclasificacióndeABVDse

recogeenlaTABLAIII.1.2.2.

RESULTADOS

75

En comparación con los “independientes”, los “dependientes” tuvieron una puntuación

mediaenelMMSE8,5puntosmenor(p<0,001)yunmayorporcentajedecasosdedepresión

(p=0,001).

III.1.2.3.ComparacióndelosindicadoresdesaludsegúnABVD

Lacomparacióndelosindicadoresdesaludenelestudiodebasesegúnlaclasificaciónde

ABVDsemuestraenlaTABLAIII.1.2.3.

TABLAIII.1.2.3.ComparacióndelosindicadoresdesaludenelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeABVD

Variables INDEPENDIENTES(N=4172)

DEPENDIENTES(N=617)

N % N % p

Hipertensión

Nocaso 1330 31,9 213 35 0,139

Caso 2835 68,1 395 65

DiabetesMellitus

Nocaso 3624 87,6 527 86,7 0,555

Caso 512 12,4 81 13,3

Antecedentesdeenfermedadcerebro-vascular

Nocaso 3691 88,5 463 75,4 <0,001

Caso 480 11,5 151 24,6

p:Valorp

Encuantoalestadodesalud,sehallóunmayorporcentajedesujetosconantecedentes

de enfermedad cerebro-vascular (p<0,001) en el grupo de ABVD “dependientes” en

comparaciónconelgrupodeABVD“independientes”.

TABLA III.1.2.2. Comparación de las variables psicopatológicas en el estudio de base según laclasificacióndeABVD

Variables INDEPENDIENTES(N=4172)

DEPENDIENTES(N=617)

Media D.T. Media D.T. p

PuntuaciónMMSE 26,6 3,4 18,1 9,6 <0,001

N % N %

Depresión

Nocaso 3716 89,1 520 84,3 0,001

Caso 456 10,9 97 15,7

D.T.:Desviacióntípica

p:Valorp

RESULTADOS

76

III.2.ANÁLISISDELAINCIDENCIADEDEMENCIAYENFERMEDADDEALZHEIMER

Para el estudio de demencia y EA incidente, excluimos del seguimiento a 746 sujetos

diagnosticados de deterioro cognoscitivo/demencia en el estudio de base. La muestra

resultantesecomponede4.057participanteslibresdesíntomascognoscitivosqueiniciaronel

tiempodeseguimientoenSeptiembrede1994.La fecha finaldelestudiose fijóenOctubre

2006.

De los 4.057 sujetos incluidos en el estudio, 213 (5,3%) fueron casos incidentes de

demencia,siendo133(3,3%)deEA.

III.2.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD

La TABLA III.2.1.-1. muestra la comparación de la incidencia acumulada de demencia

segúnlaclasificacióndeAVDinstrumentalesydecadaAIVDporseparado.

La incidenciaacumuladadedemenciaenelgrupodeAIVD“dependientes” fueel tripleencomparaciónconelgrupodeAIVD“independientes”(p<0,001).

SegúnlaclasificacióndecadaunadelasAIVD,laincidenciaacumuladadedemenciaenel

grupode“dependientes”fuemayorqueenelgrupode“independientes”,variandoentre2,5-

3,5vecesmayorsegúnlaactividad,deformaestadísticamentesignificativa.

TABLAIII.2.1.-1.IncidenciaacumuladadedemenciasegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDporseparado

VariablesNocaso(N=3844)

Caso(N=213)

N % N % p

AVDinstrumentales

Independiente 3382 95,8 150 4,2 <0,001

Dependiente 449 87,7 63 12,3

Usodinero

Independiente 3659 95,4 178 4,6 <0,001

Dependiente 101 83,5 20 16,5

Usoteléfono

Independiente 3658 95,1 187 4,9 <0,001

Dependiente 83 82,2 18 17,8

Usotransportepúblico

Independiente 3338 96,1 137 3,9 <0,001

Dependiente 252 85,7 42 14,3

Responsabilizarsedelamedicación

Independiente 3534 95,1 182 4,9 <0,001

Dependiente 140 88,1 19 11,9

RESULTADOS

77

La TABLA III.2.1.-2.muestra la comparación de la incidencia acumulada de EA según la

clasificacióndeAVDinstrumentalesydecadaAIVDporseparado.

LaincidenciaacumuladadeEAenelgrupodeAIVD“dependientes”fuemásde2,5vecesmayorencomparaciónconelgrupodeAIVD“independientes”(p<0,001).

En concreto, la incidencia acumulada de EA en el grupo de “dependientes” para “usodinero”, “uso transporte público”, “tareas domésticas” fue triple, cuádruple y doblerespectivamente en comparación con el grupo de “independientes” para cada actividad

(p<0,001;p<0,001;p=0,033respectivamente).

Orientarseencallesfamiliares

Independiente 3721 95 196 5 0,005

Dependiente 68 87,2 10 12,8

Tareasdomésticas

Independiente 3334 95,3 166 4,7 0,001

Dependiente 96 88,1 13 11,9

Prepararcomidas

Independiente 2761 95,4 133 4,6 0,001

Dependiente 107 88,4 14 11,6

Lavarlaropa

Independiente 2661 95,6 123 4,4 <0,001

Dependiente 112 87,5 16 12,5

p:Valorp

TABLA III.2.1.-2. Incidencia acumulada de EA según la clasificación de AIVD y de cada AIVD porseparado

VariablesNocaso(N=3924)

Caso(N=133)

N % N % p

AVDinstrumentales

Independiente 3435 97,3 97 2,7 <0,001

Dependiente 476 93 36 7

Usodinero

Independiente 3724 97,1 113 2,9 <0,001

Dependiente 110 90,9 11 9,1

Usoteléfono

Independiente 3724 96,9 121 3,1 0,199

Dependiente 95 94,1 6 5,9

Usotransportepúblico

Independiente 3392 97,6 83 2,4 <0,001

Dependiente 265 90,1 29 9,9

RESULTADOS

78

III.2.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD

LaTABLAIII.2.2.-1.muestralacomparacióndelaincidenciaacumuladadedemenciasegún

laclasificacióndeAVDbásicasydecadaABVDporseparado.

La incidenciaacumuladadedemenciaenelgrupodeABVD“dependientes” fuemásde2,5vecesmayorencomparaciónconelgrupodeABVD“independientes”(p<0,001).

En concreto, la incidencia acumulada de demencia en el grupo de “dependientes” para

“vestirse”, “lavarse”, “trasladarse” fue 2,5-3 veces mayor de forma estadísticamente

significativa,encomparaciónconelgrupode“independientes”paracadaactividad(p=0,012;

p<0,001;p<0,001respectivamente).

Responsabilizarsedelamedicación

Independiente 3601 96,9 115 3,1 0,116

Dependiente 150 94,3 9 5,7

Orientarseencallesfamiliares

Independiente 3791 96,8 126 3,2 0,535

Dependiente 74 94,9 4 5,1

Tareasdomésticas

Independiente 3389 96,8 14 3,2 0,033

Dependiente 101 92,7 8 7,3

Prepararcomidas

Independiente 2807 97 87 3 0,145

Dependiente 114 94,2 7 5,8

Lavarlaropa

Independiente 2706 97,2 78 2,8 0,003

Dependiente 118 92,2 10 7,8

p:Valorp

TABLAIII.2.2.-1.IncidenciaacumuladadedemenciasegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado

VariablesNocaso(N=3844)

Caso(N=213)

N % N % p

AVDBásicas

Independiente 3593 95,3 179 4,7 <0,001

Dependiente 3836 87,7 34 12,3

Incontinencia

Independiente 3508 95,1 179 4,9 0,081

Dependiente 144 91,7 13 8,3

RESULTADOS

79

La TABLA III.2.2.-2.muestra la comparación de la incidencia acumulada de EA según la

clasificacióndeAVDbásicasydecadaABVDporseparado.

LaincidenciaacumuladadeEAenelgrupodeABVD“dependientes” fuemásdeldobleencomparaciónconelgrupodeABVD“independientes”(p=0,001).

Según la clasificacióndecadaABVDpor separado,ningunade lasdiferenciasalcanzó la

significaciónestadística.

Vestirse

Independiente 3771 94,9 204 5,1 0,012

Dependiente 63 87,5 9 12,5

Lavarse

Independiente 3752 95 198 5 <0,001

Dependiente 83 84,7 15 15,3

Alimentarse

Independiente 3815 94,8 211 5,2 0,786

Dependiente 21 91,3 2 8,7

Iralservicio

Independiente 3791 94,8 207 5,2 0,075

Dependiente 45 88,2 6 11,8

Trasladarse

Independiente 3760 95 199 5 <0,001

Dependiente 75 84,3 14 15,7

p:Valorp

TABLA III.2.2.-2. Incidencia acumulada de EA según la clasificación de ABVD y de cada ABVD porseparado

VariablesNocaso(N=3924)

Caso(N=133)

N % N % p

AVDBásicas

Independiente 3658 97 114 3 0,001

Dependiente 258 93,1 19 6,9

Incontinencia

Independiente 3576 97 111 3 0,214

Dependiente 149 94,9 8 5,1

Vestirse

Independiente 3844 96,7 131 3,3 1,000

Dependiente 70 97,2 2 2,8

RESULTADOS

80

III.3.ANÁLISISDELASTASASDEINCIDENCIADEDEMENCIAYENFERMEDADDEALZHEIMER

Latasadeincidenciadedemenciafuede7por1.000personas-año(IC95%:6,1-8)yde

EAde4,4por1.000personasaño(IC95%3,7–5,2).

III.3.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD

En la TABLA III.3.1.-1. se muestran las tasas de incidencia de demencia por 1.000

personas-añosegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDporseparado.

EnelgrupodeAIVD“dependientes” latasadeincidenciadedemencia fuecasi5vecesmayor en comparación con el grupo de AIVD “independientes”, siendo dicha diferencia

estadísticamentesignificativa,yaquesuICnocontuvoelvalornuloRTI=1.

SegúnlaclasificacióndecadaAIVDporseparado,latasadeincidenciadedemenciaenel

grupode“dependientes”paracadaactividadfueentre4y7vecesmayorencomparacióncon

elgrupode“independientes”,deformaestadísticamentesignificativa.

TABLA III.3.1.-1. Tasasde incidenciadedemencia según la clasificacióndeAIVDyde cadaAIVDporseparado(por1.000personas-año)

Casos

incidentesTI IC95% RTI IC95%

AVDinstrumentales

Independiente 150 5,4 4,9–6,3 1

Dependiente 63 25,6 20–32,8 4,8 3,6–6,4

Usodinero

Independiente 178 6 5,2–7 1

Dependiente 20 40 25,8–62,1 6,6 4,2–10,5

Lavarse

Independiente 3824 96,8 126 3,2 0,060

Dependiente 91 92,9 7 7,1

Alimentarse

Independiente 3893 96,7 133 3,3 0,764

Dependiente 23 100 0 0

Iralservicio

Independiente 3868 96,7 130 3,3 0,514

Dependiente 48 94,1 3 5,9

Trasladarse

Independiente 3832 96,8 127 3,2 0,121

Dependiente 83 93,3 6 6,7

p:Valorp

RESULTADOS

81

Usoteléfono

Independiente 187 6,3 5,5–7,3 1

Dependiente 18 46 29–73 7,3 4,5–11,8

Usotransportepúblico

Independiente 137 6,2 4,2–5,8 1

Dependiente 42 30,9 22,8–41,8 6,3 4,4–8,8

Responsabilizarsedelamedicación

Independiente 182 6,4 5,5–7,4 1

Dependiente 19 29,3 18,7–45,9 4,6 2,9–7,3

Orientarseencallesfamiliares

Independiente 196 6,6 5,7–7,6 1

Dependiente 10 27,4 14,7–50,9 4,2 2,2–7,9

Tareasdomésticas

Independiente 166 6,1 5,2–7,1 1

Dependiente 13 31,5 18,3–54,3 5,2 2,9–9,1

Prepararcomidas

Independiente 133 5,8 4,9–6,8 1

Dependiente 14 26,9 15,9–45,4 4,7 2,7–8,1

Lavarlaropa

Independiente 123 5,5 4,6–6,6 1

Dependiente 16 30,3 18,6–49,5 5,5 3,3–9,3

TI:Tasadeincidencia

RTI:Razóndetasasdeincidencia

IC:Intervalodeconfianza

En laTABLAIII.3.1.-2.semuestran lastasasde incidenciadeEApor1.000personas-año

segúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDporseparado.

En el grupo deAIVD “dependientes” la tasa de incidencia de EA fue más de 4 vecesmayor en comparación con el grupo de AIVD “independientes”, siendo dicha diferencia

estadísticamentesignificativa,yaquesuICnocontuvoelvalornuloRTI=1.

SegúnlaclasificacióndecadaAIVDporseparado,latasadeincidenciadeEAenelgrupode “dependientes” para cada actividad fue entre 2,5 y 7 veces mayor que en el grupo de“independientes”,siendodiferenciasestadísticamentesignificativas.

TABLAIII.3.1.-2.TasasdeincidenciadeEAsegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDporseparado(por1.000personas-año)

Casos

incidentesTI IC95% RTI IC95%

AVDinstrumentales

Independiente 97 3,5 2,9–4,2 1

Dependiente 36 14,6 10,6–20,3 4,2 2,9–6,2

RESULTADOS

82

Usodinero

Independiente 113 3,8 3,2–4,6 1

Dependiente 11 22 12,2–39,8 5,8 3,1–10,7

Usoteléfono

Independiente 121 4,1 3,4–4,9 1

Dependiente 6 15,3 6,9–34,1 3,7 1,7–8,5

Usotransportepúblico

Independiente 83 3 2,4–3,7 1

Dependiente 29 21,3 14,8–30,7 7,1 4,7–10,9

Responsabilizarsedelamedicación

Independiente 115 4,1 3,4–4,9 1

Dependiente 9 13,9 7,2–26,6 3,4 1,7–6,8

Orientarseencallesfamiliares

Independiente 126 4,2 3,5–5 1

Dependiente 4 11 4,1–29,2 2,6 1-7

Tareasdomésticas

Independiente 111 4,1 3,4–4,9 1

Dependiente 8 19,4 9,7–38,8 4,8 2,3-9,7

Prepararcomidas

Independiente 87 3,8 3,1–4,7 1

Dependiente 7 13,4 6,4–28,2 3,6 1,7–7,7

Lavarlaropa

Independiente 78 3,5 2,8–4,4 1

Dependiente 10 19 10,2–35,2 5,4 2,8–10,5

TI:Tasadeincidencia

RTI:Razóndetasasdeincidencia

IC:Intervalodeconfianza

III.3.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD

EnlaTABLAIII.3.2.-1.semuestranlastasasdeincidenciadedemenciapor1.000personas-

añosegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado.

En el grupo deABVD “dependientes” la tasa de incidencia dedemencia fuemás de 4vecesmayorencomparaciónconelgrupodeABVD“independientes”,siendodichadiferencia

estadísticamentesignificativa,yaquesuICnocontuvoelvalornuloRTI=1.

SegúnlaclasificacióndecadaABVDporseparado,latasadeincidenciadedemenciaenel

grupode“dependientes”paracadaactividadfuede2a7vecesmayorencomparaciónconel

grupo de “independientes”, siendo diferencias estadísticamente significativas salvo para

“alimentarse”.

RESULTADOS

83

En laTABLAIII.3.2.-2.semuestran lastasasde incidenciadeEApor1.000personas-año

segúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado.

EnelgrupodeABVD“dependientes”latasadeincidenciadeEAfuecasi4vecesmayoren comparación con el grupo de ABVD “independientes”, siendo dicha diferencia

estadísticamentesignificativa,yaquesuICnocontuvoelvalornuloRTI=1.

SegúnlaclasificacióndecadaABVDporseparado,exceptopara“alimentarse”,quenosepuederealizarelanálisisporquenohaysujetosdependientesquedesarrollenEA, la tasade

incidenciadeEAenel grupode“dependientes”para cadaactividad fuede2 a casi 5 vecesmayor en comparación con el grupo de “independientes”, de forma estadísticamente

significativasalvopara“vestirse”.

TABLAIII.3.2.-1.TasasdeincidenciadedemenciasegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado(por1.000personas-año)

Casos

incidentesTI IC95% RTI IC95%

AVDBásicas

Independiente 179 6,2 5,3–7,1 1

Dependiente 34 25,6 18,3–35,9 4,2 2,9-6

Incontinencia

Independiente 179 6,4 5,5–7,4 1

Dependiente 13 14,5 8,4–25 2,3 1,3–4

Vestirse

Independiente 204 6,8 5,9–7,8 1

Dependiente 9 39,5 20,6–76 5,8 3–11,4

Lavarse

Independiente 198 6,6 5,7–7,6 1

Dependiente 15 42,7 25,7–70,8 6,5 3,8–10,9

Alimentarse

Independiente 211 7 6,1–8 1

Dependiente 2 25,8 6,5–103,2 3,7 0,9–14,9

Iralservicio

Independiente 207 6,9 6–7,9 1

Dependiente 6 36,2 16,3–80,7 5,3 2,4–11,9

Trasladarse

Independiente 199 6,6 5,8–7,6 1

Dependiente 14 46,5 27,5–78,5 7 4,1–12,1

TI:Tasadeincidencia.

RTI:Razóndetasasdeincidencia.

IC:Intervalodeconfianza.

RESULTADOS

84

TABLAIII.3.2.-2.TasasdeincidenciadeEAsegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado(por1.000personas-año)

Casos

incidentesTI IC95% RTI IC95%

AVDBásicas

Independiente 114 3,9 3,3–4,7 1

Dependiente 19 14,3 9,1–22,5 3,7 2,3–5,9

Incontinencia

Independiente 111 4 3,3–4,8 1

Dependiente 8 8,9 4,5–17,9 2,3 1,1–4,6

Vestirse

Independiente 131 4,4 3,7–5,2 1

Dependiente 2 8,8 2,2–35,1 2 0,5–8,2

Lavarse

Independiente 126 4,2 3,5–5 1

Dependiente 7 19,9 9,5–41,8 4,7 2,2–10,2

Alimentarse

Independiente 133 4,4 3,7–5,2

Dependiente 0 0 - - -

Iralservicio

Independiente 130 4,3 3,6–5,1 1

Dependiente 3 18,1 5,8–56,2 4,2 1,3–13,2

Trasladarse

Independiente 127 4,2 3,6–5 1

Dependiente 6 19,9 9–44,4 4,7 2,1–10,7

TI:Tasadeincidencia

RTI:Razóndetasasdeincidencia

IC:Intervalodeconfianza

III.4.ANÁLISISDELASCURVASDESUPERVIVENCIA

III.4.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD

LascurvasdesupervivenciadedemenciasegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDse

muestranenlasFIGURASIII.4.1.-1y-2.

Lasmediasdetiempodesupervivenciadedemenciasegún laclasificacióndeAIVDyde

cadaAIVDsemuestranenlaTABLAIII.4.1.-1.

LacomparacióndelascurvasdesupervivenciasegúnlaclasificacióndeAIVDmuestraque

laprobabilidaddesobrevivira lademenciaesmenorensujetos“dependientes”cuandosecomparaconsujetos"independientes”(p<0,001).

RESULTADOS

85

En concreto, la media del tiempo de supervivencia a la demencia de los sujetos

“dependientes”fuede11,3años(IC95%:10,9–11,8),significativamente inferiora lade los

sujetos“independientes”(13,9años;IC95%:13,8–14).

Según la clasificación de cada AIVD, la comparación de las curvas de supervivencia

muestraquelaprobabilidaddesobreviviralademenciaesmenorensujetos“dependientes”paracadaunadelasAIVDporseparadocuandosecomparaconlossujetos“independientes”

(p<0,001).

FIGURAIII.4.1.-1.CurvasdesupervivenciadedemenciasegúnclasificacióndeAIVD

FIGURAIII.4.1.-2.CurvasdesupervivenciadedemenciasegúnclasificacióndecadaAIVD

Usodinero Usoteléfono Usotransportepúblico

Tomamedicación Orientacióncalle Tareasdomésticas

RESULTADOS

86

Prepararcomidas Lavarlaropa

TABLAIII.4.1.-1.TiempodesupervivenciademenciasegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVD

Media IC95% p

AVDinstrumentales

Independiente 13,9 13,8-14 <0,001

Dependiente 11,3 10,9-11,8

Usodinero

Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001

Dependiente 10,1 9,1–11,1

Usoteléfono

Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001

Dependiente 9,7 8,6–10,8

Usotransportepúblico

Independiente 13,9 13,8-14 <0,001

Dependiente 10,9 10,3–11,6

Responsabilizarsedelamedicación

Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001

Dependiente 10,2 9,5–10,9

Orientarseencallesfamiliares

Independiente 13,8 13,7–13,8 <0,001

Dependiente 10,6 9,6–11,7

Tareasdomésticas

Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001

Dependiente 10,5 9,5–11,5

Prepararcomidas

Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001

Dependiente 10,8 9,8–11,7

Lavarlaropa

Independiente 13,9 13,8-14 <0,001

Dependiente 10,6 9,6–11,5

IC:Intervalodeconfianza

p:Valorp

RESULTADOS

87

Las curvas de supervivencia de EA según la clasificación de AIVD y de cada AIVD se

muestranenlasFIGURASIII.4.1.-3y-4.

Lasmediasdetiempodesupervivenciadedemenciasegún laclasificacióndeAIVDyde

cadaAIVDsemuestranenlaTABLAIII.4.1.-2.

LacomparacióndelascurvasdesupervivenciasegúnlaclasificacióndeAIVDmuestraque

laprobabilidaddesobreviviralaEAesmenorensujetos“dependientes”cuandosecompara

consujetos"independientes”(p<0,001).

Enconcreto,lamediadeltiempodesupervivenciaalaEAdelossujetos“dependientes”

fue de 12,1 años (IC 95%: 11,8 – 12,5), significativamente inferior a la de los sujetos

“independientes”(14,1años;IC95%:14–14,1).

Según la clasificación de cada AIVD, la comparación de las curvas de supervivencia

muestraquelaprobabilidaddesobreviviralaEAesmenorensujetos“dependientes”paracada una de las AIVD por separado cuando se compara con los sujetos “independientes”,

siendodiferenciasestadísticamentesignificativassalvopara“orientarseencallesfamiliares”.

FIGURAIII.4.1.-3.CurvasdesupervivenciadeEAsegúnclasificacióndeAIVD

FIGURAIII.4.1.-4.CurvasdesupervivenciadeEAsegúnclasificacióndecadaAIVD

Usodinero Usoteléfono Usotransportepúblico

RESULTADOS

88

Tomamedicación Orientacióncalle Tareasdomésticas

Prepararcomidas Lavarlaropa

TABLAIII.4.1.-2.TiempodesupervivenciaEAsegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVD

Media IC95% p

AVDinstrumentales

Independiente 14,1 14–14,1 <0,001

Dependiente 12,1 11,8–12,5

Usodinero

Independiente 14 14–14,1 <0,001

Dependiente 11,4 10,6–12,2

Usoteléfono

Independiente 14 13,9–14,1 0,002

Dependiente 11,6 10,9–12,2

Usotransportepúblico

Independiente 14,1 14,1–14,2 <0,001

Dependiente 11,6 11,1–12,2

Responsabilizarsedelamedicación

Independiente 14 13,9–14,1 <0,001

Dependiente 11 10,5–11,6

Orientarseencallesfamiliares

Independiente 14 13,9–14,1 0,071

Dependiente 11,7 11–12,4

Tareasdomésticas

Independiente 14 13,9–14,1 <0,001

Dependiente 11,4 10,6–12,1

RESULTADOS

89

III.4.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD

LascurvasdesupervivenciadedemenciasegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVD

semuestranenlasfigurasFIGURASIII.4.2.-1y-2.

LasmediasdetiempodesupervivenciadedemenciasegúnlaclasificacióndeABVDyde

cadaABVDsemuestranenlaTABLAIII.4.2.-1.

La comparación de las curvas de supervivencia según la clasificación de ABVDmuestra

quelaprobabilidaddesobreviviralademenciaesmenorensujetos“dependientes”cuandosecomparaconsujetos"independientes”(p<0,001).

En concreto, la media del tiempo de supervivencia a la demencia de los sujetos

“dependientes”fuede10,7años(IC95%:10,2–11,3),significativamente inferiora lade los

sujetos“independientes”(13,8años;IC95%:13,7–13,9).

Según la clasificación de cada ABVD, la comparación de las curvas de supervivencia

muestraquelaprobabilidaddesobreviviralademenciaesmenorensujetos“dependientes”para cada una de las ABVD por separado cuando se compara con los sujetos

“independientes”,siendodiferenciasestadísticamentesignificativassalvopara“alimentarse”.

FIGURAIII.4.2.-1.CurvasdesupervivenciadedemenciasegúnclasificacióndeABVD

Prepararcomidas

Independiente 14 14–14,1 0,001

Dependiente 11,8 11,1–12,5

Lavarlaropa

Independiente 14,1 14–14,1 <0,001

Dependiente 11,4 10,5–12,2

IC:Intervalodeconfianza

p:Valorp

RESULTADOS

90

FIGURAIII.4.2.-2.CurvasdesupervivenciadedemenciasegúnclasificacióndecadaABVD

Incontinencia Vestirse Lavarse

Alimentarse Iralservicio Trasladarse

TABLAIII.4.2.-1.TiempodesupervivenciademenciasegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVD

Media IC95% p

AVDBásicas

Independiente 13,8 13,7-13,9 <0,001

Dependiente 10,7 10,2-11,3

Incontinencia

Independiente 13,8 13,7–13,9 0,004

Dependiente 11,5 10,9–12

Vestirse

Independiente 13,7 13,6–13,8 <0,001

Dependiente 10 8,6–11,5

Lavarse

Independiente 13,8 13,7–13,8 <0,001

Dependiente 9,7 8,5-11

Alimentarse

Independiente 13,7 13,6–13,8 0,068

Dependiente 9,9 7,9-12

Iralservicio

Independiente 13,7 13,6–13,8 <0,001

Dependiente 9,6 8,2-11

RESULTADOS

91

Las curvas de supervivencia de EA según la clasificación de ABVD y de cada ABVD se

muestranenlasFIGURASIII.4.2.-3y-4.

Lasmediasde tiempode supervivenciadeEA según la clasificacióndeABVDyde cada

ABVDsemuestranenlaTABLAIII.4.2.-2.

La comparación de las curvas de supervivencia de EA según la clasificación de ABVD

muestraquelaprobabilidaddesobreviviralademenciaesmenorensujetos“dependientes”cuandosecomparaconsujetos"independientes”(p<0,001).

Enconcreto,lamediadeltiempodesupervivenciaalaEAdelossujetos“dependientes”

fue de 11,5 años (IC 95%: 11,1 – 12), significativamente inferior a la de los sujetos

“independientes”(14años;IC95%:13,9–14,1).

Según la clasificación de cada ABVD, la comparación de las curvas de supervivencia

muestraqueexceptopara“alimentarse”,quenosepuederealizarelanálisisporquenohaysujetosdependientesquedesarrollenEA, laprobabilidaddesobrevivira laEAesmenorensujetos“dependientes”paracadaunadelasABVDporseparadocuandosecomparaconlos

sujetos “independientes”, siendo diferencias estadísticamente significativas salvo para

“vestirse”.

FIGURAIII.4.2.-3.CurvasdesupervivenciadeEAsegúnclasificacióndeABVD

Trasladarse

Independiente 13,8 13,7–13,8 <0,001

Dependiente 9 7,9–10,2

IC:Intervalodeconfianza

p:Valorp

RESULTADOS

92

FIGURAIII.4.2.-4.CurvasdesupervivenciadeEAsegúnclasificacióndecadaABVD

Incontinencia Vestirse Lavarse

Alimentarse Iralservicio Trasladarse

TABLAIII.4.2.-2.TiempodesupervivenciaEAsegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVD Media IC95% p

AVDBásicas

Independiente 14 13,9–14,1 <0,001

Dependiente 11,5 11,1-12

Incontinencia

Independiente 14 13,9–14,1 0,026

Dependiente 11,9 11,4–12,3

Vestirse

Independiente 14 13,9-14 0,363

Dependiente 12,1 11,5–12,7

Lavarse

Independiente 14 13,9–14,1 <0,001

Dependiente 11 9,9-12

Alimentarse*

Independiente - - -

Dependiente - -

Iralservicio

Independiente 14 13,9-14 0,011

Dependiente 10,6 9,6–11,6

RESULTADOS

93

III.5.ANÁLISISDESUPERVIVENCIA

III.5.1.MODELOUNIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARALAMUESTRAENELESTUDIODEBASE

III.5.1.1.SegúnclasificacióndeAIVD

Los resultados del análisis de regresión de Cox univariado para la muestra en estudio

segúnlaclasificacióndeAIVDsepresentanenlaTABLAIII.5.1.1.

LossujetosAIVD“dependientes” tuvieron4,5vecesmás riesgodedemenciay4vecesmásde EA en comparacióncon los sujetosAIVD“independientes” (HR=4,55; IC95%:3,38–

6,12;HR=4;IC95%:2,72–5,88;respectivamente).ComoelICnocontuvoelvalornulo(HR=1),

elriesgohalladofueestadísticamentesignificativo.

Los sujetos “dependientes” para cada AIVD por separado incrementaron el riesgo de

demenciade4acasi7vecesencomparaciónconlossujetos“independientes”,siendoriesgos

estadísticamente significativos, y el riesgo de EA de 2,5 a 7 veces, siendo riesgos

estadísticamentesignificativossalvopara“orientarseencallesfamiliares”.

TABLAIII.5.1.1.HazardRatiosdedemenciayEAsegúnAIVDparalamuestraenestudio

Demencia EA

HR IC95% HR IC95%

AVDinstrumentales

Independiente 1 1

Dependiente 4,55 3,38–6,12 4,00 2,72–5,88

HR IC95% HR IC95%

Usodinero

Independiente 1 1

Dependiente 6,20 3,89–9,87 5,30 2,84–9,88

HR IC95% HR IC95%

Usoteléfono

Independiente 1 1

Dependiente 6,74 4,14–10,98 3,46 1,52–7,88

Trasladarse

Independiente 14 13,9–14,1 <0,001

Dependiente 10,5 9,6–11,3

IC:Intervalodeconfianza

p:Valorp

*:Nosecalculatiempodesupervivenciaporquesehancensuradotodosloscasos

RESULTADOS

94

HR IC95% HR IC95%

Usotransportepúblico

Independiente 1 1

Dependiente 6,15 4,34–8,71 6,90 4,51–10,57

HR IC95% HR IC95%

Responsabilizarsedelamedicación

Independiente 1 1

Dependiente 4,31 2,68–6,94 3,24 1,64–6,40

HR IC95% HR IC95%

Orientarseencallesfamiliares

Independiente 1 1

Dependiente 3,92 2,07–7,40 2,43 0,90–6,58

HR IC95% HR IC95%

Tareasdomésticas

Independiente 1 1

Dependiente 4,94 2,80–8,72 4,44 2,16–9,12

HR IC95% HR IC95%

Prepararcomidas

Independiente 1 1

Dependiente 4,66 2,68–8,12 3,57 1,65–7,74

HR IC95% HR IC95%

Lavarlaropa

Independiente 1 1

Dependiente 5,51 3,25–9,32 5,44 2,81–10,62

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

III.5.1.2.SegúnclasificacióndeABVD

Los resultados del análisis de regresión de Cox univariado para la muestra en estudio

segúnlaclasificacióndeABVDsepresentanenlaTABLAIII.5.1.2.

LossujetosABVD“dependientes”tuvieron4y3,5vecesmásriesgodedemenciaydeEArespectivamente, encomparacióncon los sujetosABVD“independientes” (HR=4,03; IC95%:

2,79–5,82;HR=3,52; IC95%:2,16–5,74; respectivamente).Comoel ICnocontuvoelvalor

nulo(HR=1),elriesgohalladofueestadísticamentesignificativo.

Los sujetos “dependientes” para cada ABVD por separado incrementaron el riesgo de

demenciade2a6,5vecesencomparacióncon los sujetos “independientes”, siendo riesgos

estadísticamente significativos, y, excepto para “alimentarse”, que no se puede realizar el

análisis porque no hay sujetos dependientes que desarrollen EA, el riesgo de EA de 2 a 4,5

veces,siendoriesgosestadísticamentesignificativossalvopara“vestirse”.

RESULTADOS

95

TABLAIII.5.1.2.HazardRatiosdedemenciayEAsegúnABVDparalamuestraenestudio

Demencia EA

HR IC95% HR IC95%

AVDbásicas

Independiente 1 1

Dependiente 4,03 2,79–5,82 3,52 2,16–5,74

HR IC95% HR IC95%

Incontinencia

Independiente 1 1

Dependiente 2,24 1,27–3,93 2,22 1,08–4,54

HR IC95% HR IC95%

Vestirse

Independiente 1 1

Dependiente 5,53 2,83–10,82 1,90 0,47–7,68

HR IC95% HR IC95%

Lavarse

Independiente 1 1

Dependiente 6,12 3,61–10,38 4,47 2,08–9,60

HR IC95% HR IC95%

Alimentarse*

Independiente 1 1

Dependiente 3,39 0,84–13,67 - -

HR IC95% HR IC95%

Iralservicio

Independiente 1 1

Dependiente 5,03 2,23–11,33 3,98 1,26–12,51

HR IC95% HR IC95%

Trasladarse

Independiente 1 1

Dependiente 6,47 3,75–11,17 4,30 1,89–9,80

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

*:nosecalculaHRporquesehancensuradotodosloscasos.

III.5.2.MODELOMULTIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARALAMUESTRAENELESTUDIODEBASE

III.5.2.1.SegúnclasificacióndeAIVD

LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxmultivariadoparalamuestraenelestudio

debasesegúnlaclasificacióndeAIVDsepresentanenlasTABLASIII.5.2.1.-1.y-2.

RESULTADOS

96

TABLAIII.5.2.1.-1.HazardRatiosdedemenciasegúnAIVDparalamuestraenestudio Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%

AVDinstrumentales

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,62 1,12–2,35 1,51 1,04–2,19 1,53 1,05–2,22 1,50 1,03–2,18

Usodepequeñascantidadesdedinero

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,69 1,02–2,79 1,47 0,89–2,44 1,51 0,91–2,51 1,46 0,88–2,43

Realizarllamadastelefónicas

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,74 1,02–2,96 1,32 0,77–2,27 1,31 0,72–2,26 1,32 0,77–2,27

Usodeltransportepúblico

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 2,05 1,36–3,10 1,96 1,29–2,97 1,97 1,30–2,99 1,91 1,25–2,91

Responsabilizarsedelatomademedicación

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,60 0,97–2,64 1,46 0,88–2,42 1,47 0,89–2,43 1,48 0,89–2,46

Orientacióncallesfamiliares

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,74 0,91–3,34 1,64 0,86–3,15 1,71 0,89–3,29 1,66 0,86–3,22

Realizartareasdomésticassencillas

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,40 0,77–2,57 1,22 0,67–2,25 1,25 0,68–2,29 1,24 0,67–2,29

Prepararcomida

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,27 0,69–2,33 1,06 0,58–1,96 1,08 0,58–2,00 1,03 0,56–1,92

Lavarlaropa

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,46 0,82–2,59 1,26 0,71–2,24 1,28 0,72–2,29 1,23 0,68–2,20

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

RESULTADOS

97

Los sujetos AIVD “dependientes” tuvieron un riesgo de demencia un 62%mayor (HR =

1,62, IC 95%: 1,12 – 2,35) que los “independientes” y un riesgodeEAun30%mayor (HR=

1,30, IC 95%: 0,82 – 2,06) tras ajustarlo por las distintas características sociodemográficas

(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestadocivil)enelmodelo1.Endemencia

elICnocontuvoelvalornulo(HR=1)yelriesgohalladofueestadísticamentesignificativo,no

asíenEA.

TABLAIII.5.2.1.-2.HazardRatiosdeEAsegúnAIVDparalamuestraenestudio Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%

AVDinstrumentales

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,30 0,82–2,06 1,19 0,75–1,90 1,21 0,76–1,92 1,17 0,73–1,88

Usodepequeñascantidadesdedinero

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,15 0,59–2,24 0,98 0,50–1,91 1,00 0,51–1,96 1,00 0,51–1,97

Realizarllamadastelefónicas

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 0,65 0,28–1,55 0,49 0,20–1,16 0,48 0,20–1,15 0,50 0,21–1,19

Usodeltransportepúblico

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,86 1,12–3,08 1,75 1,05–2,90 1,75 1,05–2,92 1,68 1,00–2,82

Responsabilizarsedelatomademedicación

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 0,99 0,48–2,02 0,89 0,43–1,82 0,89 0,43–1,83 0,95 0,46–1,95

Realizartareasdomésticassencillas

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,05 0,49–2,26 0,89 0,41–1,93 0,91 0,42–1,96 0,92 0,43–2,00

Prepararcomida

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 0,79 0,34–1,81 0,64 0,28–1,48 0,65 0,28–1,51 0,61 0,26–1,43

Lavarlaropa

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,28 0,62–2,63 1,07 0,52–2,22 1,09 0,53–2,27 1,01 0,48–2,11

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

RESULTADOS

98

Atendiendoa cadaAIVDpor separadoenelmodelo1, los sujetos “dependientes”para

“usodeldinero”,“usodelteléfono”y“usodeltransportepúblico”incrementaronelriesgode

demenciadeformaestadísticamentesignificativa(HR=1,69,IC95%1,02–2,79;HR=1,74,IC

95% 1,02 – 2,96; HR = 2,05, IC 95% 1,36 – 3,10; respectivamente) en comparación con los

sujetos “independientes”. Asimismo, los sujetos “dependientes” para “uso del transporte

público”incrementaronelriesgodeEAdeformaestadísticamentesignificativa(HR=1,86,IC

95%1,12–3,08)encomparaciónconlossujetos“independientes”.

Adicionalmente, tras añadir al ajuste el rendimiento cognoscitivo, la depresión y los

indicadoresdesalud(modelo4),aquellossujetosAIVD“dependientes”tuvieronunriesgodedemenciaun50%mayor(HR=1,50,IC95%:1,03–2,18)quelos“independientes”yunriesgodeEAun17%mayor (HR=1,17, IC95%:0,73–1,88)que los “independientes”,aunqueenamboscasosnoalcanzólasignificaciónestadística.

Atendiendoa cadaAIVDpor separadoenelmodelo4, los sujetos “dependientes”para

“usodeltransportepúblico”incrementaronelriesgodedemenciadeformaestadísticamente

significativa(HR=1,91,IC95%1,25–2,91)encomparaciónconlossujetos“independientes”.

III.5.2.2.SegúnclasificacióndeABVD

LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxmultivariadoparalamuestraenelestudio

debasesegúnlaclasificacióndeABVDsepresentanenlasTABLASIII.5.2.2.-1.y-2.

TABLAIII.5.2.2.-1.HazardRatiosdedemenciasegúnABVDparalamuestraenestudio

Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%

AVDbásicas

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 2,10 1,43–3,08 2,03 1,39–2,98 2,10 1,43–3,08 2,00 1,35–2,96

Incontinencia

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,39 0,79–2,47 1,34 0,75–2,37 1,36 0,77–2,42 1,37 0,77–2,43

Vestirse

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 2,09 1,06–4,14 1,97 1,00–3,91 2,00 1,01–3,96 1,86 0,93–3,71

Lavarse

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 2,43 1,41–4,19 2,30 1,33–3,97 2,35 1,36–4,06 2,29 1,32–3,97

RESULTADOS

99

Los sujetosABVD “dependientes” tuvieronmás del doble de riesgo de demencia (HR =

2,10, IC 95%: 1,43 – 3,08) que los “independientes” y un riesgodeEAun75%mayor (HR=

1,75, IC 95%: 1,06 – 2,89) que los “independientes” tras ajustarlo por las distintas

característicassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestado

civil)enelmodelo1.EndemenciaelICnocontuvoelvalornulo(HR=1)yelriesgohalladofue

estadísticamentesignificativo,noasíenEA.

Iralservicio

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 2,54 1,12–5,78 2,32 1,01–5,29 2,36 1,03–5,41 2,23 0,97–5,10

Trasladarse

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 2,64 1,51–4,59 2,41 1,38–4,21 2,55 1,45–4,48 2,30 1,28–4,12

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

TABLAIII.5.2.2.-2.HazardRatiosdeEAsegúnABVDparalamuestraenestudio Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%

AVDbásicas

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,75 1,06–2,89 1,66 1,00–2,75 1,69 1,02–2,81 1,66 1,00–2,76

Incontinencia

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,27 0,61–2,63 1,19 0,57–2,46 1,21 0,58–2,51 1,18 0,57–2,47

Lavarse

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,74 0,80–3,81 1,59 0,73–3,48 1,61 0,73–3,52 1,50 0,68–3,29

Iralservicio

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 2,09 0,66–6,65 1,79 0,56–5,78 1,81 0,56–5,86 1,66 0,52–5,36

Trasladarse

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,63 0,71–3,75 1,45 0,63–3,33 1,50 0,64–3,49 1,44 0,62–3,34

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

RESULTADOS

100

AtendiendoacadaABVDporseparadoenelmodelo1, lossujetos“dependientes”para

“vestirse”, “lavarse”,“iral servicio”y“trasladarse” incrementaronel riesgodedemenciade

formaestadísticamentesignificativa(HR=2,09, IC95%1,06–4,14;HR=2,43, IC95%1,41–

4,19; HR = 2,54, IC 95% 1,12 – 5,78; HR = 2,64, IC 95% 1,51 – 4,59; respectivamente) en

comparaciónconlossujetos“independientes”.

Adicionalmente, tras añadir al ajuste el rendimiento cognitivo, la depresión y los

indicadoresdesalud(modelo4),aquellossujetosABVD“dependientes”tuvieroneldoblederiesgodedemencia(HR=2,00,IC95%:1,35–2,96)quelos“independientes”yunriesgodeEAun66%mayor(HR=1,66,IC95%:1,00–2,76)quelos“independientes”.EndemenciaelIC

nocontuvoelvalornulo(HR=1)yelriesgohalladofueestadísticamentesignificativo,noasíen

EA.

AtendiendoacadaABVDporseparadoenelmodelo4, lossujetos“dependientes”para

“lavarse” y “trasladarse” incrementaron el riesgo de demencia de forma estadísticamente

significativa(HR=2,29,IC95%1,32–3,97;HR=2,30,IC95%1,28–4,12)encomparacióncon

lossujetos“independientes”.

III.5.3.MODELOUNIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARASUJETOSINDEPENDIENTESENELESTUDIODEBASE

III.5.3.1.SegúnclasificacióndeAIVD

LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxunivariadoparasujetosindependientesen

elestudiodebasesegúnlaclasificacióndeAIVDsepresentanenlaTABLAIII.5.3.1.

Los sujetos AIVD “dependientes de nueva aparición” en la “Ola II” del seguimiento

(n=176)tuvieroncercadelcuádruplederiesgodedemenciaymásdeltripledeEA,alolargodecasi10añosde seguimiento (Enero1997-Octubre2006),encomparacióncon los sujetos

AIVD “independientes” (HR=3,70; IC 95%: 2,19 – 6,26; HR=3,43; IC 95%: 1,74 – 6,77;

respectivamente). Como el IC no contuvo el valor nulo (HR=1), el riesgo hallado fue

estadísticamentesignificativo.

Lossujetos“dependientesdenuevaaparición”para“usodeldinero”,“usodeltransportepúblico”y“responsabilizarsedelamedicación”,incrementaronelriesgodedemenciade3a

7vecesencomparaciónconlossujetos“independientes”,yelriesgodeEAde3a9,5veces,

deformaestadísticamentesignificativa.Elmayorriesgoobtenidodedemenciapara“usodel

teléfono”,“orientarseencallesfamiliares”,“realizartareasdomésticas”y“lavarlaropa”,yde

EA para “realizar tareas domésticas”, no alcanzó la significación estadística. No se pudo

calcular el HR de demencia y de EA para “preparar comidas” , y el HR de EA para ”uso del

teléfono”,orientarseencallesfamiliares”y“lavarlaropa”dadoquenoseregistraroncasosde

demenciay/oEAenlossujetosdependientesdenuevaapariciónparacadaunadeellas.

RESULTADOS

101

TABLAIII.5.3.1.HazardRatiosdedemenciayEAsegúnAIVDparasujetosindependientesenelestudiodebase Demencia EA

HR IC95% HR IC95%

AVDinstrumentales

Independiente 1 1

Dependiente 3,70 2,19–6,26 3,43 1,74–6.77

HR IC95% HR IC95%

Usodinero

Independiente 1 1

Dependiente 7,02 3,07–16,05 9,56 3,83–23,87

HR IC95% HR IC95%

Usoteléfono*

Independiente 1 1

Dependiente 1,08 0,15–7,78 - -

HR IC95% HR IC95%

Usotransportepúblico

Independiente 1 1

Dependiente 3,30 1,60–6,82 3,26 1,30–8,16

HR IC95% HR IC95%

Responsabilizarsedelamedicación

Independiente 1 1

Dependiente 5,08 2,22–11,60 6,88 2,76–17,18

HR IC95% HR IC95%

Orientarseencallesfamiliares*

Independiente 1 1

Dependiente 2,48 0,61–10,06 - -

HR IC95% HR IC95%

Tareasdomésticas

Independiente 1 1

Dependiente 1,29 0,18–9,26 1,96 0,27–14,12

HR IC95% HR IC95%

Prepararcomidas*

Independiente 1 1

Dependiente - - - -

HR IC95% HR IC95%

Lavarlaropa*

Independiente 1 1

Dependiente 0,97 0,14–6,97 - -

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

*:nosecalculaHRporquesehancensuradotodosloscasos.

RESULTADOS

102

III.5.3.2.SegúnclasificacióndeABVD

LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxunivariadoparasujetosindependientesen

elestudiodebasesegúnlaclasificacióndeABVDsepresentanenlaTABLAIII.5.3.2.

Los sujetos ABVD “dependientes de nueva aparición” en la “Ola II” del seguimiento

(n=158)tuvieroncasieldoblederiesgodedemenciaymásdeldobledeEA,alolargodecasi10 años de seguimiento (Enero 1997-Octubre 2006), en comparación con los sujetos ABVD

“independientes” (HR=1,80; IC 95%: 0,91 – 3,58; HR=2,27; IC 95%: 1,04 – 4,90;

respectivamente). Como el IC contuvo el valor nulo (HR=1), el riesgo hallado no fue

estadísticamentesignificativoparademenciaperosíparaEA.

Lossujetos“dependientesdenuevaaparición”para“vestirse” incrementaronmásde7

veces el riesgo de demencia, y los sujetos “dependientes de nueva aparición” para

“incontinencia”incrementaronmásde2,5veceselriesgodeEA,encomparaciónconsujetos

“independientes” para la misma, de forma estadísticamente significativa. El mayor riesgo

halladodedemenciapara“incontinencia”,“lavarse”y“trasladarse”,ydeEApara“vestirse”y

“lavarse”noalcanzólasignificaciónestadística.NosepudocalcularelHRdedemenciaydeEA

para “alimentarse” e “ir al servicio”, y el HR de EA para “trasladarse” dado que no se

registraron casos de demencia y/o EA en los sujetos dependientes de nueva aparición para

cadaunadeellas.

TABLA III.5.3.2. Hazard Ratios de demencia y EA según ABVD para sujetos independientes en elestudiodebase

Demencia EA

HR IC95% HR IC95%

AVDbásicas

Independiente 1 1

Dependiente 1,80 0,91–3,58 2,27 1,04–4,90

HR IC95% HR IC95%

Incontinencia

Independiente 1 1

Dependiente 1,80 0,88–3,72 2,59 1,18–5,68

HR IC95% HR IC95%

Vestirse

Independiente 1 1

Dependiente 7,32 1,80–29,70 5,81 0,81–41,97

HR IC95% HR IC95%

Lavarse

Independiente 1 1

Dependiente 3,65 0,90–29,70 2,88 0,40–20,79

RESULTADOS

103

HR IC95% HR IC95%

Alimentarse*

Independiente 1 1

Dependiente - - - -

HR IC95% HR IC95%

Iralservicio*

Independiente 1 1

Dependiente - - - -

HR IC95% HR IC95%

Trasladarse*

Independiente 1 1

Dependiente 2,30 0,32–16,48 - -

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

*:nosecalculaHRporquesehancensuradotodosloscasos.

III.5.4.MODELOMULTIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARASUJETOSINDEPENDIENTESENELESTUDIODEBASE

III.5.4.1.SegúnclasificacióndeAIVD

LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxmultivariadoparasujetosindependientes

enelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeAIVDsepresentanenlasTABLASIII.5.4.1.-1.y-

2.

TABLAIII.5.4.1.-1.HazardRatiosdedemenciasegúnAIVDparasujetos independientesenelestudiodebase Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%

AVDinstrumentales

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 2,42 1,39–4,21 2,18 1,25–3,80 2,21 1,27–3,86 2,09 1,17–3,73

Usodepequeñascantidadesdedinero

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 3,63 1,53–8,63 3,38 1,43–7,96 3,38 1,43–7,96 3,03 1,19–7,71

Usodeltransportepúblico

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,70 0,79–3,67 1,58 0,73–3,41 1,60 0,74–3,47 1,52 0,70–3,32

RESULTADOS

104

LossujetosAIVD“dependientesdenuevaaparición”tuvieronunriesgo2,5vecesmayor

dedemencia(HR=2,42,IC95%:1,39–4,21)quelosAIVD“independientes”,ycasieldoblede

riesgo de EA (HR=1,93, IC 95% 0,94 – 3,96) tras ajustarlo por las distintas características

sociodemográficas (edad, sexo, nivel educacional, tipo de convivencia y estado civil) en el

modelo 1. En demencia, como el IC no contuvo el valor nulo (HR=1), el riesgo hallado fue

estadísticamentesignificativo,noasíenEA.

AtendiendoacadaAIVDporseparadoenelmodelo1,lossujetos“dependientesdenueva

aparición” para “uso del dinero” y “responsabilidad para la toma de medicación”

incrementaronelriesgodedemenciadeformaestadísticamentesignificativa(HR=3,63y3,87

respectivamente)encomparaciónconlossujetos“independientes”.Elmayorriesgoobtenido

para“usodeltransportepúblico”noalcanzólasignificaciónestadística.

Responsabilizarsedelatomademedicación

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 3,87 1,68–8,94 3,42 1,47–7,94 3,52 1,51–8,19 3,90 1,67–9,13

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

TABLAIII.5.4.1.-2.HazardRatiosdeEAsegúnAIVDparasujetosindependientesenelestudiodebase Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%

AVDinstrumentales

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,93 0,94–3,96 1,76 0,86–3,61 1,77 0,86–3,63 1,55 0,73–3,33

Usodepequeñascantidadesdedinero

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 4,09 1,55–10,82 3,91 1,50–10,18 3,91 1,50–10,18 3,57 1,24–10,31

Usodeltransportepúblico

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,35 0,51–3,53 1,28 0,49–3,35 1,28 0,49–3,37 1,18 0,44–3,13

Responsabilizarsedelatomademedicación

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 5,24 2,07–13,27 4,51 1,76–11,56 4,57 1,78–11,76 5,14 1,97–13,41

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

RESULTADOS

105

Adicionalmente, tras añadir al ajuste el rendimiento cognitivo, la depresión y los

indicadores de salud (modelo 4), aquellos sujetos AIVD “dependientes de nueva aparición”

mantuvieronmásdeldoblederiesgodedemencia(HR=2,09,IC95%:1,17–3,73)respectoalos“independientes”yun55%másderiesgodeEA (HR=1,55, IC95%:0,73–3,33)quelos“independientes”,aunquesóloendemenciadeformaestadísticamentesignificativa.

AtendiendoacadaAIVDporseparadoenelmodelo4,lossujetos“dependientesdenueva

aparición” para “uso del dinero” y “responsabilidad para la toma de medicación”mantuvieron el riesgo de demencia adicional de forma estadísticamente significativa (HR =

3,03,IC95%1,19–7,71;HR=3,90,IC95%1,67–9,13respectivamente)encomparacióncon

lossujetos“independientes”.

III.5.4.2.SegúnclasificacióndeABVD

LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxmultivariadoparasujetosindependientes

enelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeABVDsepresentanenlasTABLASIII.5.4.2.-1.y-

2.

TABLAIII.5.4.2.-1.HazardRatiosdedemenciasegúnABVDparasujetosindependientesenelestudiodebase Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%

Vestirse

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 4,70 1,11–19,97 4,51 1,07–19,02 4,51 1,07–19,04 5,30 1,24–22,66

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

TABLAIII.5.4.2.-2.HazardRatiosdeEAsegúnABVDparasujetosindependientesenelestudiodebase Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4

HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%

ABVD

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 1,74 0,79–3,85 1,68 0,76–3,72 1,69 0,76–3,73 1,78 0,80–3,96

Incontinencia

Independiente 1 1 1 1

Dependiente 2,09 0,95–4,62 2,00 0,90–4,41 2,00 0,90–4,42 2,17 0,98–4,83

HR:HazardRatio.

IC:intervalodeconfianza.

RESULTADOS

106

Los sujetos “dependientes de nueva aparición” para “vestirse” tuvieron un riesgo de

demenciacasi5vecesmayor(HR=4,70, IC95%1,11–19,97)que los“independientes”tras

ajustarloporlasdistintascaracterísticassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipo

deconvivenciayestadocivil)enelmodelo1.Comoel ICnocontuvoelvalornulo(HR=1),el

riesgohalladofueestadísticamentesignificativo.

Adicionalmente, tras añadir al ajuste el rendimiento cognitivo, la depresión y los

indicadores de salud (modelo 4), aquellos sujetos “dependientes de nueva aparición” para“vestirse”mantuvieronunriesgodedemenciamásde5vecesmayor(HR=5,30,IC95%:1,24–22,66)respectoalos“independientes”,deformaestadísticamentesignificativa.

Los sujetos ABVD “dependientes de nueva aparición” tuvieron un riesgo de EA un 74%

mayor(HR=1,74,IC95%0,79–3,85)quelos“independientes”trasajustarloporlasdistintas

característicassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestado

civil) en el modelo 1. Como el IC contuvo el valor nulo (HR=1), el riesgo hallado no fue

estadísticamente significativo. Tampoco alcanzó la significación estadística el riesgo de EA

segúnlaclasificaciónde“incontinencia”enningunodelosmodelos.

DISCUSIÓN

DISCUSIÓN

DISCUSIÓN

108

DISCUSIÓN

109

IV.1.DELAMETODOLOGÍA:MUESTRAYDISEÑOIV.1.1.DELASMUESTRAS

Lamuestrainicialseseleccionóapartirdelapoblacióngeneral(elcenso)delaciudaddeZaragoza,loqueimplicaquenohubounprocesodeexclusióndeindividuosporningunacausarelativa a su origen, clase social o lugar de residencia (se incluyeron también los individuosinstitucionalizados,ingresadosenresidenciasdeancianos,centrospsiquiátricos...).

Sedecidiótrabajarconunamuestraaleatoriadelalistadelcensode1991delaciudadde

Zaragoza.Seseleccionarontantohombrescomomujeresde55ómásaños,estratificadosporsexoyedad(encategoríasde5años).Alutilizarunsistemaaleatorioconafijaciónproporcionalla muestra es representativa de la comunidad de origen. Se obtuvo una muestra de 9739individuos.Existendatosqueapoyanelsuficientetamañodelamuestraalahoradegeneralizarlos resultados obtenidos a la población general98,189,191 por lo que consideramos que estamuestrainicialesapropiadaalospropósitosdelestudio.

Alahoradepoderrealizarlascomparacionestendremosencuenta:

- Laedadalaqueserefierenlosdiferentesestudios(habitualmentesobremayoresde65

años).Nosotrosempleamoslaedadde55ómásañosaltratarsedeunaprimerafasedeunestudiolongitudinalenelqueesprecisocontarconladeteccióndesuficientescasosincidentesdedemenciaenelseguimiento.Estonospermitiráexaminarlasituacióndedependenciatempranamente,yobservarcómoevoluciona.

- El lugar de residencia (exclusión o no de individuos institucionalizados). En nuestro

estudionoseexcluyeronlosindividuosinstitucionalizadossinoqueselesentrevistóenlainstitucióndondeestabanviviendoenelmomentodelaentrevista.Alnoexcluiralosindividuos presumiblemente más dependientes, como los que viven en residencias,nuestramuestraeslomásrepresentativaposibledelapoblacióngeneral.

IV.1.2.DELASTASASDERESPUESTA

Otropuntodeinterésencuantoalametodologíaeslatasaderespuesta,yaquesiéstaesmuybajaoconsesgoslimitaríalafuerzadelasconclusionesalcanzadas.Entodaencuestadesaludexisteunpotencialsesgodeselecciónligadoalosnorespondedores227.Porellosehantomadodistintasmedidasparaqueestesesgoseamínimoenelpresenteestudio.Enelprocesodelocalizacióndelosindividuosprocuramossermuycuidadososparaquelosdatosobtenidosfuesenlomásrepresentativoylomáscercanoposiblealarealidad.Serealizabantresvisitasdomiciliariasantesdeconsiderarsequeexistíaunproblemadedirecciónoqueelindividuonohabía sidoencontrado.Nosedabaaun individuopor ilocalizablehastaqueno seagotabantodaslasfuentesdisponibles(revisióndedatoscensales,informacióndevecinosofamiliares,etc.).Algunosdelosancianosfueronseguidos,sobretodoenperiodosestivales,hastalugarestemporalesderesidencia,enhogaresruralesoenlosdomiciliosdesushijos.Enpacientesconprocesospatológicosagudosquehubieranprecisadohospitalizaciónlaentrevistaserealizaba

DISCUSIÓN

110

enelmismohospital sielestadoclínico lopermitíaoseesperabaa lamejoríadeeste.Sielancianohabíasidoinstitucionalizadoeraentrevistadoenlainstitución.

Latasaderespuestaobtenidapornuestroestudio,trasexcluirlaspérdidasesperadasdela

muestra(losqueemigraronylosfallecidos),fuedel63,6%enlaOlaI,87,2%enlaOlaII,85,8%enlaOlaIII.Latasaderechazofuedel20,5%enlaOlaI,9,9%enlaOlaII,9,3%enlaOlaIII.

Losestudiosepidemiológicosclásicos228consideranmuyaceptableunatasaderespuesta

por encima del 70% en estudios con muestras amplias como el estudio Framingham deproblemasvasculares229.

Demodosimilar,lastasasderespuestahalladasennuestroestudiosonconsistentescon

lascomunicadasenestudiosepidemiológicosdedemenciasimilares:Barberguer-Gateau180enGironnde(Francia)tuvounatasaderespuestadel68,9%;Sikkes183endiversaspoblacionesdeEuropaobtuvounatasaderespuestadel86,2%(7%rechazos);Luck184enLeipzig (Alemania)comunicóunatasaderespuestadel74,6%(14,2%rechazos);yFauth186enUtah(EEUU)notificóunatasaderespuestadel58,6%.

Alrealizarelanálisispormenorizadodelatasaderespuestaensuconjuntonosehallaron

diferenciasestadísticamentesignificativasencuantoaladistribuciónporsexoenlossujetosnoentrevistadosrespectoalossujetosentrevistados.Síseencontraron,sinembargo,diferenciasestadísticamentesignificativasencuantoaladistribuciónporestratosdeedad.Aquílatasadeno-entrevistaseincrementaenlosestratosdemayoredad.Dichoincrementosecompensaenparteconeldesplazamientoetariodelamuestraentrevistada(retrasotemporaldeunostresañosentreelmomentodelaobtencióndelmuestreocensalyeltrabajodecampo).Seobtieneasíungrupoetarioenestosestratossimilaralamuestrainicial.

Creemosquelatasaderespuestadenuestroestudioesaceptable,porloqueconsideramos

quelatasaderespuestay,enparticular, latasadenegativasnohansesgadoseriamentelosresultados.IV.1.3.SESGODEINFORMACIÓN

Elsesgodeinformaciónexistenteenunaencuestadesaluddependefundamentalmentede la validez y fiabilidad del instrumento demedida utilizado y de los errores sistemáticosdebidos a los entrevistadores. La validez y fiabilidad del método y de los instrumentosempleadosparalaexploraciónpsicopatológicaycognoscitivadelancianohansidodebidamentedocumentadas.Laestrategiadeselecciónyentrenamientodelosentrevistadoresasícomoelcontroldesuactividadduranteeltrabajodecampocontribuyótantoaminimizarelsesgodelobservadorcomoamejorarlosnivelesdeparticipación.

DISCUSIÓN

111

IV.1.4.INSTRUMENTOSUTILIZADOS

Encuantoalosinstrumentos,sehanutilizadoenloposibleinstrumentosestandarizadosyvalidadosennuestromedio,talcomosedescribeenelapartado“MaterialyMétodo”.Lavalidezy fiabilidad de alguno de los instrumentos empleados están acreditadas por la experienciainvestigadoradenuestrogrupoenestudiosepidemiológicosenpoblaciónanciana230-231.

Encuantoa laentrevistaglobal,sehautilizadolametodologíaestándardelaentrevista

ZARADEMP-I, unificada para el grupo EURODEM, con el fin de permitir posteriormente lacomparabilidad de los resultados de los estudios de los diferentes grupos al tratarse de unestudiomulticéntricoeuropeo189-190.IV.1.5.LIMITACIONESDELDISEÑODELESTUDIO

Losresultadosdelpresenteestudioestánsujetosaalgunaslimitaciones.En primer lugar, el problema de la deserción, relevante en estudios que evalúan la

demencia a nivel poblacional ya que los rechazos y abandonos no son independientes deldesarrollodelaenfermedad232-233.Esprobablequepartedeloscasosincidentesdedemenciadurante los12añosdeseguimientocomenzarana rechazar lasentrevistasy/oabandonarelestudio.Sinembargo,estefactornodeberíahaberafectadoanuestrosresultadosamenosquelos rechazos/abandonos tuvieran diferentes tasas de cambio en la capacidad funcional encomparaciónconaquellosqueaceptanelseguimientoapesardeldeterioro.

Ensegundolugar,noregistramoslafuentedeinformaciónenlaevaluacióndelacapacidad

pararealizarlasactividadescotidianas.Probablemente,elporcentajedesujetosquerespondenporsímismosfuemayoralinicio,yaquelossujetoseranmásjóvenes.Estehechoesimportanteporque los sujetos tienden a calificarse comomás independientes en comparación con susfamiliaresoinformantes234-235.Sinembargo,silosfuturoscasosdedemenciasobreestimaronsucapacidadparafuncionarenlavidadiaria,elpresenteestudiohabríasubestimadolarelaciónentrelarestricciónfuncionalyelriesgodedemenciaposterior.Ennuestracohorte,tratamosdeminimizartalefectomediantelaobservacióndirectadelossujetosensuentornoporpartedelos psiquiatras, quienes pudieron corregir la información aportada por los sujetos o susinformantes.Comodebilidad,losdatossobrelacomorbilidadfueronauto-reportados.

Otraslimitacionespotencialesdelestudiodependendelprocesodiagnóstico:lademencia

incidente sólo se podía diagnosticar en los momentos definidos de las evaluaciones deseguimiento,porloqueeltiempodeiniciodelaenfermedadseestablecióenelpuntomedioentreelmomentodeldiagnósticoylafechadelaanteriorentrevista;ylaproporcióndecasosdedemenciaquecompletaronelprotocolodiagnósticohospitalariofue limitada.Peseaello,consideramos que nuestros resultados no se han alterado de forma importante, ya que elacuerdoentreelpanelyeldiagnósticohospitalariofuesignificativo.

DISCUSIÓN

112

Entre las limitaciones de la encuesta, encontramos que los ítems que evalúan elrendimiento funcional de lasAIVDdifieren levemente de los ítems incluidos en la escala deLawton y Brody. Mientras la escala de Lawton y Brody (8 ítems) evalúa la capacidad para“realizar compras” de forma aislada, en nuestro estudio la incluimos en la evaluación de lacapacidadpara“realizarlastareasdelhogar”.Paramantenerelmismonúmerodeítemsquelaescala original, y por considerarlo de interés, en nuestro estudio incluimos en su lugar“orientarseencallesfamiliares”.

Finalmente, seleccionamos los factores que podrían estar vinculados al desarrollo dedemenciasegúnlaevidenciacientíficadisponibleenelmomentodeplanificarelestudio,peroesprobablequelosresultadosfuncionalesensujetoscognoscitivamentesanos,yensujetoscondemencia,tambiénseasocieaotrosfactores(cognoscitivosynocognoscitivos).Mencionarenestepuntoque,peseahaberrecogidomuestrasbiológicasparainvestigarlafuncióndelaleloapoE4,nosehapodidoincluirenelpresenteestudioyaqueseencuentraenprocesodeanálisis.IV.1.6.ANÁLISISESTADÍSTICO

Paralosprincipalesanálisisdelpresenteestudio,utilizamosanálisisdesupervivencia,quetienenlaventajadeevaluardatosalolargodeunperiododeobservación,másqueconferirelanálisisaunexamentransversaldeleventofinal.ElegimoselmodeloderegresióndeCoxfrentealmodelodelaregresiónlogísticaporquepermitetenerencuentaelfactortiempo,aportandoennuestrocasounaestimaciónderiesgomásajustada,yaqueeldesarrollodeunademenciaocurretrasunperiododetiempovariableparacadasujetoynotodoslossujetosmantienenelmismo tiempo de seguimiento. Así, el modelo de regresión de Cox valora el efecto de ladependenciasobrelafuncióndedesarrollodedemencia,yademáspermiteafirmarqueesteefectopuedeseratribuidoaladependenciafrenteaotrasvariablesdeconfusiónencualquierpuntoposiblealolargodelperiodo.ElparámetroobtenidomedianteestemodeloeslaHazardratio (HR), que corresponde a tasas instantáneas de ocurrencia del suceso. En definitiva, elmodelodeCox realizaunpromedio, demaneraponderada,de lasHazardRatio (HR)de losdiversosmomentosenlosqueseproduceelsuceso236.IV.2.DELOSRESULTADOSIV.2.1.DELESTUDIODESCRIPTIVO

Lacomparabilidaddelosresultadosobtenidosenesteyenotrosestudiossobrepersonas

mayoressehallalimitadaporimportantesdiferenciasmetodológicas.Así,losgruposdeedadylasescalasdevaloraciónde laautonomíautilizadasvaríandeunestudioaotro, invalidandocomparacionesnuméricasdirectas.Noobstante,siconsideramosunúnicoycomúnprocesodediscapacidad32,resultainteresantecompararlasdistintasvariablessociodemográficas,desaludypsicopatológicas,queresultanestarasociadasaladependencia,conelfindeidentificarlosfactoresqueconducenaldesarrollodelademencia.

DISCUSIÓN

113

IV.2.1.1.Deladependencia

Delapoblaciónestudiada,obtenemosunporcentajedesujetos“dependientes”paraAIVDdel20,8%ydesujetos“dependientes”paraABVDdel12,8%.ElporcentajededependenciaesmayorparaAIVDenlamedidaenqueestasactividadesrequierenunamayorintegridadfísicaycognoscitivaquelasABVD.

Según los estudios nacionales el porcentaje depersonas dependientes paraAIVD, varía

desdeun23,3%enelestudiodeEscobar20hastaun53,5%enelestudiodeMillán-Calenti21.Graciani22 arroja cifras intermedias (40,1%). Todos ellos, muestran cifras superiores a lasnuestras. Esta discordancia podría explicarse por la diferencia de rango etario de nuestramuestra, que incluye población más joven (55 ó más años), o por otras diferenciasmetodológicas.

ParalasABVD,elporcentajevaríadesdeun12,9%enelestudiodeEscobar20hastaun37,3%

enelestudiodeTomás111.Encontramoscifras intermediasenGraciani22 (19,1%)yenMillán-Calenti21(34,6%).

Enlosestudiosqueincluyenambostiposdeactividades,ladependenciasiempreresulta

mayorparaAIVDqueparaABVD20-22,24,26-27,30.En la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de dependencia

(EDAD)237de2008,elporcentajedepersonascondiscapacidadparalafranjadeedadde65a79añosesdel31,2%,yparaelgrupode80ymásaños,del26,7%.Deestas,afirmaqueel74%tienedificultadesparalasactividadesbásicasdelavidadiaria.Nuevamente,hallamosquelascifras expuestas son algo superiores a las nuestras, aunque también lo es el rango etariomuestral.

Respectoaestudios internacionales,enEEUUobtienencifrasgeneralesdedependencia

algoinferioresalasnuestras186,detallandounporcentajededependenciaparaAIVDyABVDdel18,1%.EnCanadá27,obtienencifrassimilaresalasnuestrasendependenciaparaABVD(14,5%)perofrancamentesuperioresendependenciaparaAIVD(58,6%).EnEuropa,elestudiofrancésPAQUID23,181publicainicialmenteunadependenciadel14,5%paraABVDydel30%paraAIVD,ytrasunañodeseguimiento,del27,3%paraAIVD,cifrasmuysimilaresalasnuestrasenABVDyalgosuperioresenAIVD.Porotraparte,enAlemaniahallancifrassustancialmenteinferioresenAIVD185,registrandounadependenciadel9,7%paraAIVD.

Cabereseñarlamayorsimilituddenuestrascifrasconlasobtenidasanivelinternacional

encomparaciónconlasobtenidasanivelnacional,hechoqueorientasobrelavalidezexternafavorabledenuestrosresultados.

Enlasúltimasdécadas,laesperanzadevidasehaalargadodeformaconsiderable.Eltemor

alrespectoesquelamayorsupervivenciadelaspersonasancianasconlleveunincrementodepersonasconmalasaludoconmalacalidaddevida.Porestarazón,nosepuedeconsiderarelprogreso en la esperanza de vida sin tener en cuenta la evolución de la prevalencia de

DISCUSIÓN

114

discapacidad,locualconstituyeunindicadortempranodeloscambiosdesaludenlapoblaciónanciana.

Aesterespecto,hemosdeseñalareldescensodelapoblacióndependienteparaAIVDen

elestudiodelgrupoPAQUID.Añosmástarde,estemismogrupoexaminadeformaespecíficalaevolución de la prevalencia de la discapacidad. De este modo, revelan para una primerageneracióndesujetosde75-84años(nacidosentre1903-1912)unascifrasdedependenciadel38,6%paraAIVDydel5,8%paraABVD,yparaunasegundageneracióndesujetosde75-84años(nacidosentre1913-1922)unascifrasdedependenciadel4,2%paraABVDydel31,5%paraAIVD,concluyendoque,enunlapsodetiempode10años,seadvierteundeclivesignificativoenlaprevalenciadeladiscapacidad30.

Estudios realizados en distintos países europeos, incluido España17,28, y no europeos27,

apoyan estos resultados, afirmando que la prevalencia de la discapacidad disminuyó en lasúltimasdosdécadasdelsigloXX.

En la misma línea, la EDAD237 del año 2008 anota que el número de personas con

discapacidadhacrecido,sinembargo,estecrecimientohasidomenorqueelcrecimientodeltotaldelapoblación,porloquelatasadediscapacidadharegistradounadisminuciónde0,5%.Añadequelosmayoresdescensostuvieronlugarentrelaspersonasde75a79años(del16,2%)yenelgrupodeedadde80a84años(del10,2%).

Ensuma,laevidenciaempíricadisponiblecoincideenseñalarquelamayorlongevidadde

laspersonasmayoresnohacomportado,almenosenlosúltimosaños,reduccionesparalelasenelestadodesaludmediodelasmismas,esdecir,queelincrementoenlaesperanzadevidanoseacompañanecesariamentedeunincrementoenlaprevalenciadediscapacidad.

Dehecho,comoacabamosdepresentar,ladiscapacidadtiendeaincrementarseenmenor

medidadeloesperado,ylatasadediscapacidadtiendeadisminuir.Noobstante,elqueestaevoluciónfavorablesigaproduciéndoseenlospróximosañosdependerá,lógicamente,dequelosfactoresquelahanhechoposiblecontinúenoperandoenelfuturo.IV.2.1.2. De las variables sociodemográficas, psicopatológicas y de salud en función de ladependenciaIV.2.1.2.1.Distribucióndelaedadsegúnlaclasificacióndedependencia

Ennuestroestudio,observamosquelossujetos“dependientes”tienenmayoredadquelossujetos“independientes”.Enconcreto,segúnlaclasificaciónAIVD,sonunamediade11,7másancianos,ysegúnlaclasificaciónABVD,sonunamediade10,8añosmásancianos.

Previamente,ydeformaunánime,estudiosanálogosasocianlaedadavanzadaconmayor

prevalenciadedependencia21-22,26,56,111-112,238.

DISCUSIÓN

115

IV.2.1.2.2.Distribucióndelsexosegúnlaclasificacióndedependencia

Sistemáticamente,sehadescritoenmúltiplesestudioslaasociacióndelsexofemeninoconunamayorprevalenciadedependencia20-22,26,56,111-112,238.

Ennuestroestudio,obtenemosresultadossimilares,observandounamayorproporciónde

mujeres,frenteavarones,enelgrupodesujetos“dependientes”,tantoparaAIVDcomoparaABVD,sibienlacuantíaesmayorparaAIVD.

EstehechopodríadeberseaquealgunasAIVDestánasociadasalpapeltradicionaldela

mujerenlasociedad,provocandounainfraestimacióndeladificultaddelosvaronesparalasAIVDalcontestaréstosendichaspreguntas“nuncalohace”.

Aunque quizás, la mayor esperanza de vida o la mayor prevalencia de enfermedades

crónicasobservadaenmujerestambiénpodríaexplicarestacircunstancia.IV.2.1.2.3.Distribucióndelniveleducativosegúnlaclasificacióndedependencia

En nuestro estudio, encontramos una mayor probabilidad de que los sujetos“dependientes”fuerananalfabetos.Elefectodelosrecursosformativossobrelaautonomíaenlavejezhasidoexpuestopreviamenteporunaampliavariedaddeautores20,22,26,111.

Laasociaciónentredependenciayniveleducativopuedesercompleja.Talvezsedebaa

quelaspersonasconmenorniveleducacionalhabitualmentepertenecenanivelessocialesmásbajos,yenestesentido,puedanestarmásexpuestasapatologíascrónicas,oaquesevigilenytratenmenosadecuadamentedichaspatologías38.

Aunque por otra parte, el nivel educativo también pudiera ser un factor adquirido que

modulase laexpresióndelcursode laenfermedad.Enestesentido,algunosautoresafirmanquelaeducaciónesunodelosprincipalescomponentesdelareservacognoscitiva,entendidacomolacapacidaddelcerebroadultoparahacerfrentealosefectosdelprocesodegenerativoneurológico. Así, un mayor nivel educativo podría minimizar o retrasar la aparición de ladependenciaendistintasenfermedadesneurodegenerativascomoeselcasodelademencia239.IV.2.1.2.4. Distribución del estado civil y tipo de convivencia según la clasificación dedependencia

En nuestro estudio, encontramos una mayor probabilidad de que los “dependientes”fueranviudos.

La relación entre la viudedad y el mayor riesgo de dependencia ha sido previamente

estudiada21,26.Estarelaciónpuedeestarcondicionadaporunamayoredaddelaspersonasquepierdensucónyuge,conelincrementoderiesgoanteriormenteexpuestoquesuponelaedad.

DISCUSIÓN

116

Por otro lado, las personas que no presentan discapacidad tienden a residir en susdomicilios, solos o con su cónyuge, mientras que las personas que alcanzan determinadosgradosdedependenciadebenafrontarunposibletrasladoyaseadeellosacasadesushijosodeloshijosalacasapaternao,incluso,unainstitucionalización.

En nuestro estudio encontramos una mayor probabilidad de que los “dependientes”

vivieranacompañados,relaciónpreviamenteobservadaporotrosautores26,111-112.IV.2.1.2.5.Distribucióndeindicadoresdesaludsegúnlaclasificacióndedependencia

Laspersonasdependientespresentanunapeorsituacióndesaludengeneral(conmayornúmerodeenfermedadescrónicas,consumodemedicamentosypeorpercepcióndelpropioestadodesalud)21-22,26,111-112.

Nuestros resultados son consistentes con los previos, de manera que encontramos un

mayorporcentajedesujetosconantecedentesdeenfermedadcerebrovascularenelgrupode“dependientes”.

La relación específica entre los antecedentes de enfermedad cerebrovascular y

dependenciaparaAVD,hasidopublicadapreviamente56,240.IV.2.1.2.6.Distribuciónderendimientocognoscitivosegúnlaclasificacióndedependencia

Como se explica en el apartado Material y Métodos, obtenemos el rendimientocognoscitivoa travésde laversiónespañoladel “Mini-Mental StatusExamination”.Este testexcluye preguntas sobre la esfera afectiva y/o alteraciones del contenido del pensamiento,centrándoseenlosaspectoscognoscitivosdelasfuncionesmentales195,199.

A travésdeeste indicador, endiversosestudios seestablece la relaciónentreel déficit

cognoscitivo y la incapacidad para realizar actividades cotidianas, tanto básicas, comoinstrumentales22,180,241.

Nuestrosresultados,acordesalaevidencia,muestranunapuntuaciónmediaenelMMSE

de 6,9 puntos menor en los sujetos “dependientes” en comparación con los sujetos“independientes”.IV.2.1.2.7.Distribucióndeladepresiónsegúnlaclasificacióndedependencia

Lossíntomasdepresivostienenunefectonegativosobrelascapacidadesfuncionalesdelaspersonasmayores.Enestudiostransversalesylongitudinalessehademostradoquelosancianosque viven en la comunidad afectados por este problema tienenmayor discapacidad física ysocial111.

Acorde a la evidencia, en nuestro estudio hallamos un mayor porcentaje de casos de

depresiónenelgrupodesujetosdependientesfrentealgrupodesujetosindependientes,tanto

DISCUSIÓN

117

para AIVD (16,8% y 10,2% de sujetos respectivamente) como para ABVD (15,9% y 10,9%respectivamente).IV.2.2.DELANÁLISISDEINCIDENCIA

Al comparar los porcentajes de incidencia acumulada de demencia hallados en nuestroestudioconlosencontradosporotrosautores,observamosalgunasdiferencias.Noobstante,todoslosestudiosseñalandeformaunánimelamismadireccióndelefecto.

Aunque se apliquen los mismos conceptos para AIVD y ABVD, tanto las escalas de

valoracióncomosuaplicación,difierenentrelosdistintosestudios,limitandoasílaposibilidadderealizarcomparacionesdirectas.IV.2.2.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD

Ennuestroestudio,encontramosquelaincidenciaacumuladadedemenciaenelgrupodeAIVD “dependientes” fue el triple en comparación con el grupo de AIVD “independientes”(12,3% Y 4,2% respectivamente). Hallamos una diferencia similar entre ambos grupos en laincidenciadeEA(7%y2,7%respectivamente).

Afínanuestrosresultados,Barberger-Gateauseñalóque,independientementedelaedad,

lossujetosdependientesparaalmenosunadelas4AIVDqueincluyóensuestudio(“usodelteléfono”, “usodel transportepúblico”, “usodeldinero”y“responsabilidadpara la tomademedicación”),multiplicabanpor11laincidenciadedemenciaalolargode1añodeseguimiento,ylossujetosdependientesparalas4AIVDlamultiplicabanpor318181.

Años más tarde, señaló el mismo efecto. La incidencia de demencia en sujetos

independienteseradel1,6%,yascendíahastael25,8%ensujetosdependientesparaalmenos3delas4actividadesestudiadas40.

Observamos que los porcentajes publicados por Barberger-Gateau difieren

considerablementedelosquehallamosennuestroestudio.EstehechoprobablementesedebaalavariabilidadenlasAIVDestudiadasyenlostiemposdeseguimientorealizadosentreotrasdivergenciasmetodológicas. En particular, el estudio PAQUID examina exclusivamente las 4AIVDquehallaronasociadasalrendimientocognoscitivo,alolargode3añosdeseguimiento.Encambio,nosotrosestudiamoslas8AIVDincluidasenlaescaladeLawtonyBrody,alolargode12añosdeseguimiento.

En estudios similares, observamos que la incidencia de demencia en sujetos AIVD

dependientessiempreesmayorqueensujetosAIVDindependientes175,183-186.Pérès, miembro del grupo PAQUID, advirtió que el porcentaje de casos incidentes de

demenciasemultiplicabapor7ensujetosdependientesparaalmenos2delasAIVDestudiadasporsucompañeroBarberger-Gateau,encomparaciónconlossujetosindependientes(21,9%y3,2%respectivamente)175.

DISCUSIÓN

118

Encontramosotrosestudiosenelámbitointernacionalconhallazgosparecidosalnuestro.

DesdeSikkes183yFauth186queindicaneldobledecasosincidentesdedemencia,hastaLuck184-185,queal igualquenosotros,encuentraeltripledecasosincidentesdedemenciaensujetosdependientes,respectodesujetosindependientes.

Enbaseanuestrosresultados,yalaevidenciarevisada,podemosafirmarquelasituación

dedependenciaparaAIVDseasociaamayorincidenciadedemencia.IV.2.2.2.SegúnlaclasificacióndeABVD

LaincidenciadedemenciaenelgrupodeABVD“dependientes”fuemásde2,5vecesmayorencomparaciónconelgrupodeABVD“independientes”(12,3%y4,7%respectivamente).ParalaEAfuemásdeldoble(6,9%y3%respectivamente).

Pese a una exhaustiva revisión bibliográfica, no encontramos análisis de incidencia de

demenciasegúnelrendimientofuncionalenABVDenlaliteraturarevisada.Nuestrateoría,esquelasituaciónfuncionalrespectodelasABVD,nohasidoobjetodeestudiocomoprecursorde demencia en base a la hipótesis de que se afectan una vez la enfermedad ya se hallaestablecida,conloquenotendríasentidohablardeincidenciauotrosanálisisparecidos.

No obstante, algunos autores, al igual que nosotros, han considerado la posibilidad de

encontrarsujetosque,previoarecibireldiagnósticodedemencia,fuerandependientesparaeldesempeñode lasABVD,y laposibilidaddequeestadependencia lescomportaraunmayorriesgodedesarrollarlaenfermedad.Paraello,realizandistintosanálisis,sibienentrelosanálisisrealizadosporlosmismos,noseincluyenlosdeincidencia.Expondremossusresultadosenlosapartadoscorrespondientes.

Ennuestroestudio, confirmamos lahipótesisdeque la afectaciónenel ejerciciode las

ABVDprevioaldiagnósticodedemencia,seasociaconunamayorincidenciadedemencia.IV.2.3.DELANÁLISISDELASTASASDEINCIDENCIAIV.2.3.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD

Ennuestroestudio,encontramosquelatasadeincidenciadedemenciaenelgrupodeAIVD“dependientes”fuecasi5vecesmayorencomparaciónconelgrupodeAIVD“independientes”(RTI=4,8).TasamuysimilaraalaquerecientementehareveladoDiCarloenItalia(RTI=5,64)188.

En particular, los sujetos AIVD dependientes presentaron una tasa de 25,6 por 1000

personas/añoylossujetosAIVDindependientesde5,4por1000personas/año;cifrasinferioresa las descritas por Luck en el estudio AgeCoDe (59,4 por 1000 personas/año en sujetosdependientesy18,4por1000personas/añoensujetosindependientes)185,sibienlasdiferenciaspodríandebersealamayoredaddelamuestradeLuck,quienincluyepersonasde75añosomás,ynosotrosde55añosomás.

DISCUSIÓN

119

ParalaEA,tambiénsehallamosunadiferenciasignificativa(RTI=4,2).En el estudio de las AIVD por separado, destaca “uso del teléfono”. Los sujetos con

dificultadesparautilizarelteléfonopresentaronunatasa7vecesmayorencomparaciónconlossujetosquenonecesitabanayuda.

Parael restodeAIVD,encontramosque la tasaesde4a7 vecesmayoren los sujetos

dependientesencomparaciónconlossujetosindependientes.Enlaliteraturarevisada,noencontramosreferenciasdeestudiosqueanalicenlatasade

incidenciadecadaAIVDporseparado.IV.2.3.2.SegúnlaclasificacióndeABVD

Ennuestroestudio,encontramosque la tasade incidenciadedemenciaenel grupodeABVD “dependientes” fue más de 4 veces mayor en comparación con el grupo de ABVD“independientes”(RTI=4,2).

En particular, los sujetos ABVD dependientes presentaron una tasa de 25,6 por 1000

personas/año y los sujetos ABVD independientes de 6,2 por 1000 personas/año; cifrasmuysimilaresalashalladasporDiCarlo188(25,36por1000personas/añoensujetosdependientesy8,44por1000personas/añoensujetosindependientes).

ParalaEA,tambiénsehallamosunadiferenciasignificativa(RTI=3,7).Atendiendoa cadaABVD,destaca la actividad “trasladarse”, demaneraque los sujetos

dependientespresentaronunatasa7vecesmayorquelossujetos independientes(RTI=7).ElrestodeABVDmultiplicaronde2a7veceslatasa.

Aligualquesucedíaconelanálisisdeincidencia,noencontramosestudiosqueexaminen

latasadeincidenciadedemenciasegúnelrendimientofuncionalenABVD.IV.2.4.DELANÁLISISDELASCURVASDESUPERVIVENCIAIV.2.4.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD

Ennuestroestudio,encontramosqueeltiempomediodesupervivenciaalademenciaen el grupo de AIVD “dependientes” es significativamente inferior al del grupo de AIVD“independientes”(11,3y19,3añosrespectivamente).TambiénloesenelcasodelaEA(12,1y14,1añosrespectivamente).

Laevidenciadisponiblealrespectoeslimitada,noobstante,todoslosestudiosrevisadosincluyenasercionessimilaresalanuestra.

DISCUSIÓN

120

Enparticular,Luck184arrojóuntiempomediodesupervivenciade6,3añosparasujetosdependientes frente a un tiempo de 7,4 años para sujetos independientes. En un segundotrabajo185,sibienlascifrassonalgomenores,persistelaventajadelossujetosindependientessobre los sujetos dependientes (5,1 años para sujetos dependientes; 6,2 años para sujetosindependientes).

Ennuestroestudio, comopodemosobservar, las cifrashalladas son superiores, aunque

estadiscrepanciaprobablementesedebaadiferentesaspectosmetodológicos,entreellos,lasdiferentescaracterísticassociodemográficasdelamuestra,fundamentalmentelaedad.IV.2.4.2.SegúnlaclasificacióndeABVD

Ennuestroestudio,encontramosqueeltiempomediodesupervivenciaalademenciaen

el grupo de ABVD “dependientes” es significativamente inferior al del grupo de ABVD“independientes”(11,3y19,3añosrespectivamente).TambiénloesenelcasodelaEA(11,5y14añosrespectivamente).

Enlaactualidad,talycomosucedíaconelanálisisdeincidenciaydelatasadeincidencia,

no hallamos publicaciones al respecto. Pensamos que la razón de que las ABVD no esténincluidasenestetipodeanálisis,tienequeverconlahipótesisqueantessugeríamosbasadaenquelasABVDseafectanunavezlaenfermedadyasehallaestablecida.Noobstante,recordemosquealgunosautoresquesilasconsideraron,realizaronalgunosanálisisespecíficos,descritosenelapartadocorrespondiente.IV.2.5.DELANÁLISISDESUPERVIVENCIACAMBIODEPERSPECTIVA

Enlaactualidad,lamayoríadelosestudiosconsideraladependenciapararealizarlasAVDcomounaconsecuenciadeldeteriorocognoscitivoy/odelademencia.

De forma específica, mantienen que los sujetos con demencia o en fase preclínica de

demencia,primerosufrenundetrimentoenlasAIVDmáscomplejas,yenfasesmásavanzadas,enlasABVD.

Enconsecuencia,utilizanlavaloraciónfuncionalcomounaherramientadiagnóstica(véase

queseincluyecomocriterioclínicoparaeldiagnósticodedemencia),ocomounindicadordeldeclivequeseproducealolargodelcursodelademencia.

En nuestro estudio empero, no utilizamos la dependencia para AVD para diagnosticar

demenciaoparavalorarelimpactodelademenciaenlasAVD.Másbien,evaluamoselgradoen que la dependencia para AVD en personas mayores, libres de demencia y deteriorocognoscitivo,señalalaposteriorincidenciadedemencia.

DISCUSIÓN

121

Esdecir,utilizamosladependenciaparaAVDcomounindicadorderiesgoparalaaparicióndelafuturademencia,nocomounamaneradeseguirlaprogresióndelademenciaolatasadecambiofuncionaleneltiempo.

Es de esperar que la dependencia para AVD y el riesgo de desarrollar demencia se

relacionen a través del deterioro cognoscitivo en lamedida en que es un factor que ambastienenencomún.Porestemotivo,hemosdecididoincluirlocomovariabledecontrol.

Deestamanera,podremosconfirmarsilosaspectoscognoscitivosevaluadosporelMMSE,

sonel factor comúnparaqueambos,deterioro funcional yMMSE, identifiquenel riesgodedemencia incipiente, o si los aspectos no cognoscitivos de las AVD (físicos, psicológicos y/oambientales)oaspectoscognoscitivosnocontempladosenelMMSE(funciónejecutiva),siguensiendolosindicadoresclaveparadeterminarelriesgodedemencia.

Igualmente,incluimoscomovariablesdecontroldistintosfactoresquehandemostradode

formasólidayconsistenteaumentarelriesgodedemencia.IV.2.5.1.ParalamuestraenelestudiodebaseIV.2.5.1.1.ModelounivariadoderegresióndeCox

Ennuestroestudioencontramosque,segúnlaclasificaciónenAIVD,unsujetodependientetiene un riesgo 4,5 veces mayor de desarrollar demencia en comparación con un sujetoindependiente,ysegúnlaclasificaciónenABVD,elriesgoes4vecesmayor.ObservamosqueesteriesgosemantienesignificativoparaeldesarrollodeEnfermedaddeAlzheimer(EA),sibienlascifrassonalgoinferiores(HR=4y3,52respectivamente).

Nuestrosresultadosdemuestranqueeldeteriorofuncional,evaluadoatravésdelasAIVD

y de las ABVD, indica mayor riesgo de demencia 12 años antes de que se diagnostique laenfermedad.Hastalafecha,esteestudioincluyeelmayortiempodeseguimientorealizado.

Atendiendo a cada una de las AVD por separado, encontramos que todas ellas, salvo

“orientarseencallesfamiliares”y“alimentarse”,indicanmayorriesgodedesarrollardemencia.En nuestro estudio, la prevalencia de dependencia para “orientarse en calles familiares” y“alimentarse”esmuybaja,loquelimitalapotenciaestadísticadelestudio.

LasAIVDqueindicanmayorriesgoson“usodelteléfono”,“usoddeldinero”,y“usodel

transporte público” (HR= 6,74; 6,20 y 6,15 respectivamente), y las ABVDque indicanmayorriesgoson“trasladarse”y“lavarse”(HR=6,47y6,12respectivamente).

Graciasalainvestigaciónenpersonasmayores,haypruebasconvergentessobreelpapel

delrendimientofuncional242-244,yenespecialdelasdificultadesenlagestiónfinanciera182,245,enlaprediccióndeldesarrollodedemencia.Diezañosantesde laapariciónde lademencia, larestricción en el manejo de las finanzas fue el predictor más fuerte de futuro declivecognoscitivo182, consistente con otras investigaciones246. Se ha postulado que los procesos

DISCUSIÓN

122

mnésicosimplicadosenlamanipulacióndelasfinanzaspuedenserparticularmentecomplejosenlamedidaquerequierenlarecuperaciónactivadeinformación40.

MásalládelarelaciónconsistenteentreelfuncionamientocognoscitivogeneralylasAIVD,enlaliteraturaencontramosvariosestudiosquetratandeidentificardeformaespecíficacuálessonlosprocesoscognoscitivosimplicadosenlaejecucióndelasAIVD.

Algunas investigaciones recientes han encontrado que la memoria247, el aprendizaje

verbal248,lashabilidadesmotoras242,ylavelocidadpsicomotora250seasocianconeldesempeñode las AIVD. Aunque la mayor parte de investigadores se han centrado en el papel de lasfuncionesejecutivas251-253.Loshallazgossugierenquelasfuncionesejecutivasdesempeñanunpapelimportanteenlaproducciónylaprediccióndelfuturodeteriorocognoscitivo80.

Royall80 realizó un meta-análisis de 68 estudios que examinaron los determinantes

cognoscitivosdelestadofuncional,ydafedelosretosmetodológicosyteóricosqueconllevaelanálisisdeestarelación.Lavariabilidadhalladafueenorme,convaloresdel0%al80%enlospredictores cognoscitivosdeAIVD.Engeneral,unpromediodel21%de la variabilidaden lacapacidadfuncional,podríaserpredichaportodaslasmedidascognoscitivascombinadas(porejemplo, las funcionesejecutivas,memoria,habilidadesvisuoespaciales), conunadesviaciónestándarde20.2%.Del21%de la variabilidadexplicadapor todas lasmedidas cognitivas,elfuncionamiento cognitivo general representó el 12%, las funciones ejecutivas 6,5%, y lamemoriadel1,9%.

La evidencia sugiere que ambos, función ejecutiva ymemoria, se correlacionan con las

AIVD. No obstante, después de controlar por las distintas variables demográficas y elfuncionamiento cognoscitivo general, sólo la función ejecutiva predijo el rendimiento enAIVD254-256.

Lasfuncionesejecutivas,ayudanaorganizar laconducta,generaro inhibirrespuestas,y

regular otras habilidades cognoscitivas como la memoria. Los procesos ejecutivos tambiénpermiten a una persona elaborar e implementar estrategias de compensación para otrashabilidadescognoscitivasquesepuedanhaberdebilitado,comolapercepciónespacial.

Secomprobóque,inclusosilapraxis,lamemoria,laatención,ellenguaje,ylacapacidad

depercepciónestabanintactos,unsujetopodíaserincapazdecompletarlasAIVDacausadeladisfunciónejecutiva.

En base a la evidencia disponible, se ha postulado que la relaciónmás fuerte entre el

rendimientocognoscitivoylasAIVDseestableceatravésdelasfuncionesejecutivas.

DISCUSIÓN

123

IV.2.5.1.2.ModelomultivariadoderegresióndeCox

Cuandoincluimosenelmodelolasdistintascaracterísticassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestadocivil)lossujetosAIVD“dependientes”tuvieronun riesgo de demencia un 62% mayor que los AIVD “independientes”; y los sujetos ABVD“dependientes”tuvieroneldoblederiesgodedemenciaquelosABVD“independientes”.

Conestosresultados,seconfirmaquelasAIVDyABVDindicanmayorriesgodedesarrollar

demenciaindependientementedelaedad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestadocivil.

Fillenbaum245fueelprimeroenseñalarquelasAIVDexplicabanel23,3%delavarianzaen

lapuntuacióndelMMSE,independientementedelaedad,sexo,razayeducaciónrecibida.Sobreestabase,Barberger-Gateau180,miembrodelgrupoPAQUID,investigóquéAIVDen

concreto se relacionabande forma significativa con el rendimiento cognoscitivo, evaluado atravésdelMMSE,independientementedelaedad,sexoyniveleducacional.Encontróque,paraloshombres,“elusodelteléfono”,“laresponsabilidadenlatomademedicación”,y“usodeldinero”, seasociabade formasignificativaconel rendimientocognoscitivo (ORdedeteriorocognoscitivode1,65;1,94y1,74respectivamente).Losmismosítemsresultaronsignificativosparalasmujeres,ademásdeladependenciapara“usarmediosdetransporte”(ORdedeteriorocognoscitivode1,35;2,61;1,72y1,33respectivamente).

OtrosautorestambiénhanrelacionadolasAVDconelrendimientocognoscitivo187,257.En los años sucesivos, Barberger-Gateau181, decidió examinar el riesgo de desarrollar

demenciaenfuncióndelgradodedeterioroenlas4AIVDquehallópreviamenterelacionadasconelrendimientocognoscitivo.Trasunañodeseguimiento,descubrióquelaORdedemenciaincipiente,enelmodeloajustadoporedad,seincrementabadeformasignificativadesdeel10,6ensujetosdependientespara1delasAIVDestudiadas,hastael318,4ensujetosdependientespara las4AIVDestudiadas.Deesta forma, reafirmóque lasAIVD indicabanmayorriesgodedesarrollardemencia.

Pérès175,miembrodelgrupoPAQUIDigualmente,continúolalabordeevaluarelimpacto

delarestricciónenAIVDeneldesarrollodedemencia.Trasdosañosdeseguimiento,hallóunaOR de demencia incipiente de 4,69 en sujetos dependientes almenos para 2 de las 4 AIVDestudiadaspor sucompañeroBarberger-Gateau (teléfono, transporte,medicación, finanzas),independientemente de la edad, el sexo y el nivel educacional. Al incluir en el modeloantecedentesde ictus, infartoagudodemiocardio,diabetes,disnea,clínicadepresiva,déficitvisualoauditivo,yconsumodefármacos,obtuvounaORdedemencia incipientede5,25ensujetosdependientesalmenospara2delas4AIVDestudiadas,confirmandodenuevoquelasAIVDindicabanmayorriesgodedesarrollardemencia.

En algunos estudios, como por ejemplo el conocido estudio de Framingham258, se ha

documentado, a través de test neuropsicológicos, la existencia de una fase preclínica de

DISCUSIÓN

124

demenciaquepudieraempezar10añosantesdeldiagnóstico,oinclusoantes.Porestemotivo,Pérès182decidióevaluarsilarestricciónenesasmismas4AIVDsemanteníacomoindicadorderiesgo de demencia tras un periodo de seguimiento de 10 años. Descubrió que los sujetosdependientesalmenospara2delas4AIVDestudiadas,independientementedelaedad,sexoyniveleducacional,manteníanunmayorriesgodedemenciafrenteasujetosindependientes(OR=2,59IC95%1,24-5,38),revalidandoasísuhipótesisdeque10añosantesdeldiagnósticodedemencia, los sujetosque finalmentedesarrollaban laenfermedad, realizabanpeor lasAIVDindependientementedesuscaracterísticassociodemográficas.

Ante laevidenciaarrojadapornuestroestudioyporeldeotrosautores,sugerimosquetanto lasAIVDcomo lasABVDpodrían serútilesenel cribadode sujetos conalto riesgodedesarrollardemencia,entendiendoquelasAVDrequierenhabilidadesdeorientaciónymemoriaprocesualquesevenafectadasenelcursodelademencia,sindescartarporelloquelasAVDpuedan medir áreas específicas del comportamiento y del funcionamiento que no esténincluidasenelMMSE.

Delimitarlossujetosquefinalmenterecibiráneldiagnósticodedemenciaseríaposiblea

travésdeunaevaluaciónfuncional,alincluirfactorescomunesdedemencia,probandoasísuutilidadenelcribadodesujetosbajomayorriesgodedemenciaincipiente.

Atendiendo a cada AIVD por separado, cuando incluimos en el modelo las variables

sociodemográficas,encontramosque lasactividadesquemantienende formasignificativa laprediccióndemayorriesgodedemenciaensujetosdependientes,encomparaciónconsujetosindependientes,son“usodelteléfono”,“usodeldinero”,y“usodeltransportepúblico”(HR=1,69;1,74y2,05respectivamente).EsteresultadocoincideconelhalladoporelgrupoPAQUID.Ensuestudio,Pérès182,registraunmayorriesgodedemenciaensujetosdependientesparael“uso del teléfono”, “uso del dinero” y “uso del transporte”, en comparación con sujetosindependientes,enunperiododeseguimientode5años,independientementedelaedad,sexooniveleducacional(OR=2,46;3,45y2,18respectivamente).Observamosquenuestrascifrasson algo inferiores, hecho que pudiera deberse a la aplicación de criterios diferentes deautonomía,almayorrangoetariodenuestramuestra,y/oalainclusióndeunmayornúmerode variables sociodemográficas. Por otra parte, la pérdida de significancia del resto deactividades plantea la hipótesis de que el riesgo asociado a lasmismas se sustentara sobrealgunasdelascaracterísticassociodemográficasdelamuestra,odequenoreúnansuficientepotenciaestadística.

Atendiendo a cada ABVD por separado, cuando incluimos en el modelo las variables

sociodemográficas,encontramosque lasactividadesquemantienende formasignificativa laprediccióndemayorriesgodedemenciaensujetosdependientes,encomparaciónconsujetosindependientes,son“vestirse”,“lavarse”,“iralservicio”y“trasladarse”(HR=2,09;2,43;2,54y 2,64 respectivamente). A nuestro saber, este es el primer estudio que evalúa de formaespecífica la relación entre las distintas ABVD y la demencia incipiente, por lo que nodisponemosdereferenciasconlasquepodercontrastarnuestrosresultados.Noobstante,deformaindirecta,encontramosevidenciasimilarenunestudiorealizadoporelgrupoPAQUID258.En este estudio, describen de forma pormenorizada la estructura jerárquica de las ABVD,

DISCUSIÓN

125

apuntandoque lasprimerasABVDquesedeterioranenelprocesodemencial son“lavarse”,“vestirse”, “trasladarse” y “alimentarse”. De igual forma, otros autores informan sobre laestructura jerárquica de las ABVD, y coinciden en señalar que las primeras ABVD que sedeterioraneneltranscursodelademenciason“lavarse”,“vestirse”,e“iralservicio”. Comopodemosnotar,lasprimerasABVDqueseafectancoincidenconlasABVDquepredicenmayorriesgodedemenciaincipiente.

Adicionalmente,trasañadirennuestroestudioelrendimientocognoscitivo,ladepresióny

losindicadoresdesalud,lossujetosAIVD“dependientes”tuvieronunriesgodedemenciaun50%mayorquelosAIVD“independientes”;ylossujetosABVD“dependientes”tuvieroneldoblederiesgodedemenciaquelosABVD“independientes”.

Se confirma que las AIVD y ABVD indican mayor riesgo de desarrollar demencia

independientementede lascaracterísticassociodemográficas,elrendimientocognoscitivo, ladepresiónylosindicadoresdesalud.

Nos gustaría señalar que, aun incluyendo las puntuaciones delMMSE en elmodelo, el

riesgo de demencia aparece de forma independiente, interpretando que, o bien los sujetosdependientes tienen mayor riesgo de demencia por factores no cognoscitivos (médicos opsicosociales) comunes entre el deterioro funcional y la demencia, o bien hay algún factorcognoscitivo no recogido en el MMSE, que sí se refleja en el rendimiento funcional (p.e.disfunciónejecutiva).

A nuestro parecer, lo importante es, que desconociendo sendos factores, las AVD se

presentan como un instrumento de cribado que recoge en mayor cuantía los factores queconducen al desarrollo de demencia en comparación con los test neuropiscológicosconvencionales, y por tanto, podrían detectar en mayor medida el riesgo de desarrollardemenciahasta12añosantesdesudiagnóstico.

Esmás,estudiospreviosquecategorizansumuestranosóloenbasealestadofuncional,

sinotambiénalrendimientocognoscitivo,descubrenquelossujetoscondeteriorocognoscitivo,perosinlimitacionesenAVD,nodifierenenriesgodelossujetosquenopresentandeteriorocognoscitivo175,177-178.Esteenunciadoconfirmaquelavaloraciónfuncionalesdeterminantealahoradeestimarelriesgodedesarrollardemencia.

Ensuma,seconfirmaquelasAVDtienenensímismasunvalorpronósticoadicionalparael

desarrollo de demencia, probablemente mediante la detección de los primeros déficitsexperimentadosenlavidareal,másalládelosquepudierandetectarlostestneuropsicológicoshabituales.

Enlaliteraturarevisada,encontramosestudiosquearrojanevidenciassimilares.Adestacar

elgrupofrancésPAQUID.Barberger-Gateau40quisocomprobarsilapuntuaciónenlas4AIVDestudiadassemanteníacomoindicadorderiesgodedemenciaalos3yalos5añosdelestudioinicial.Resultóque,alos3años,lapuntuacióndelnúmerodeAIVDparalasqueunsujetoeradependiente,predecíamayorriesgodedemenciaincipiente(ensujetoslibresdedemenciaen

DISCUSIÓN

126

elcribadoinicialyenelprimerañodeseguimiento),independientementedelaedad(OR=3,77para1AIVDhastaOR=9,45paralas4AIVD),peronoasíalos5años.AlincluirelMMSEenelmodelo,lasORseredujeroneinclusolapuntuaciónde4perdiósusignificancia,explicandoque,altratarsedesujetosgravementedeteriorados,nolespudieronadministrarelMMSE,yporellono alcanzaron suficiente potencia estadística. Al mismo tiempo, examinó la variación en lapuntuaciónde las4AIVD,entreelestudiodebaseyelestudiodeseguimientoa los3años,como indicadorde riesgodedemenciaa los5años, independientementede laedadyde lavariaciónenelMMSE.Deestaforma,descubrióunaOR=2,48paraelincrementodeunpuntoenlacalificacióndelas4AIVD(IC95%1,74-3,52).Comprobóque,independientementedelapuntuación en el MMSE, el riesgo de desarrollar demencia se mantenía estadísticamentesignificativo(OR=2,19IC95%1,03-4,59),aligualqueennuestroestudio.

Porotro lado,DiCarlo177,atravésdelestudio ILSA(ItalianLongitudinalStudyonAging),confirmóigualmentelarelaciónentrelasAIVDylademenciaalobservarqueeldeterioroen1ómásAIVD,evaluadoatravésdelaescaladeLawton,resultóasociadoaunmayorriesgodedemencia a lo largo de 4 años de seguimiento (HR 3,38 IC95% 1,61-7,12, p=0,001),independientementede laedad, sexo,niveleducacional,antecedentesdeangina, infartodemiocardio,fallocardiaco,fibrilaciónauricular,diabetes,hipertensión,accidentecerebrovascularyconsumodetabacoy/oalcohol.Además,enelpresenteaño,hapublicadounnuevoestudio188en el que amplía el periodo de seguimiento hasta 8 años. De nuevo, incluye las variablespreviamentedescritas.Traselanálisisdefiendeque,detodasellas,eldeterioroenAIVDeselpredictormásfuertededemencia.Ensusresultados,muestraunaHRdedemenciaincipientede1,69(IC95%1,02-2,79,p=0,041)parasujetosAIVDdependientesencomparaciónconsujetosAIVDindependientes.

EnelestudioeuropeoDESCRIPA183 (DevelopmentofScreeningguidelinesanddiagnosticCriteriaforPredementiaAlzheimer’sdisease),SikkesdefendióquelasAIVDpodíanpredecireldesarrollodedemenciaenunoydosañosdeevolución(OR=2,20IC95%1,51-3,13;OR=2,11IC95%1,33-3,33 respectivamente), independientementede la edad, sexo, nivel educacional,puntuaciónMMSE,deteriorodememoriayclínicadepresiva.

Luck184, en Alemania (estudio LEILA: Leipzig Longitudinal Study of the Aged), tambiénadvirtióquelasAIVDseasociabandeformasignificativaademencia.Enconcreto,publicóunaHRdedemencia incipientede2,22(IC95%1,50-3,29), independientementede laedad,sexo,estadocivil,residenciasanitaria/domicilioprivado,infarto,ictus,traumatismocraneoencefálico,diabetes,Parkinsonydeterioroauditivoy/ovisual.

Estemismoautor,enelestudioalemánAgeCoDe185(Ageing,Cognition,andDementiainPrimaryCarePatients)confirmólaasociacióndeAIVDydemencia(HR=2,77IC95%2,12-3,62),independientementedelaedad,sexo,aleloapoe4,antecedentesdeictus,clínicadepresivaydeterioroauditivoy/ovisual.Enparticular,descubrióquelatomademedicación,lascompras,las tareasdelhogar, yelusodel transportepúblico, seasociabande formasignificativa condemenciaincipiente(HR=1,81;1,64;1,74y1,68respectivamente).

DISCUSIÓN

127

Reppermund178,enAustralia(estudioMAS:SydneyMemoryanAgeingStudy),deacuerdocon losanteriores,presentóunaORdedemencia incipientede3,74 (IC95%1,91-7,31)enelmodeloajustadoporedad,sexo,niveleducacional,sexodelinformante,puntuaciónenlaGDS,antecedentes de diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, fumador y tratamientoantihipertensivo.

ElúnicoestudioquerecogealigualqueelnuestrotantoAIVDcomoABVD,perodeformaconjunta,eselrealizadoenEstadosUnidosporFauth186(estudioCCMS,CacheCountryMemoryStudy).Enél,laautora,defiendequelasituacióndedependenciaparaAVDofreceaportacionesúnicas en el riesgo de demencia incidente, incluso tras controlar por el estado cognoscitivoglobal, y en base a sus resultados, sugiere que la dependencia para AVD es un predictorestadísticamentesignificativodedemenciaincidente(HR=1,83,p<0,001),independientementedelsexo,edad,aleloapoe4,puntuación3MS-Rysíntomasdepresivos.

Siguiendo con los resultados de nuestro estudio, en el modelo totalmente ajustado,atendiendoa lasAIVD,encontramosqueúnicamente lossujetosdependientespara“usodeltransporte público” mantienen mayor riesgo de demencia en comparación con losindependientes(HR=1,91).Elriesgoasociadoa“usodelteléfono”y“usodeldinero”dejadeser significativo. Previamente, Barberger-Gateau señalaba 4 AIVD con un importantecomponentecognoscitivo,entrelasqueseencontrabanel“usodelteléfono”y“usodeldinero”.DadoqueenelmodelototalmenteajustadoincluimoslapuntuaciónenelMMSE,pudieraserque el riesgo de desarrollar demencia adscrito al “uso del teléfono” y “uso del dinero”correspondieraengranparteafactorescognoscitivosqueseríandetectadostantoporelMMSE,comoporlaevaluaciónfuncional,probandoasílaexistenciadefactorescognoscitivoscomunesentrelasAIVDyelMMSE.

Respectoal“usodeltransportepúblico”,descubrimosquemantienelapredicciónderiesgoindependientementedeposiblesfactorescognoscitivoscomunesconelMMSE.Aligualquelasanteriores, Barberger la relacionó con el rendimiento cognoscitivo, sin embargo, en nuestroestudiopareceserquelapredicciónderiesgoquecomportatambiénsedebeaotrosfactores.Estosotrosfactorespudieranserfísicosoambientales.Luck184-185descartóalgunodeellos,aldemostrarqueeldeterioroenelusodeltransporteduplicabaelriesgodedesarrollardemencia(HR=1,68IC95%1,03-2,72);independientementedeldéficitvisualy/oauditivo.

Enelmodelototalmenteajustado,atendiendoalasABVD,encontramosqueúnicamentelossujetosdependientespara“lavarse”y“trasladarse”mantienenmayorriesgodedemenciaencomparaciónconlosindependientes(HR=2,29y2,30respectivamente).

Así, nuestros resultados demuestran que ciertas ABVD también tienen la capacidad deinformardemayorriesgodedemencia12añosantesdequesediagnostiquelaenfermedad.

Hastalafecha,segúnlarevisiónbibliográficaquehemosrealizado,apenassehanestudiadolas ABVD como posibles indicadores de riesgo. Consideramos que este hecho se debe a lahipótesisplanteadaaliniciodeladiscusión,queproponequelasABVDsedeterioranenlasfases

DISCUSIÓN

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másavanzadasdelademencia,cuandoyasehallaestablecida.Bajoestesupuesto,notendríasentidotratardeinvestigarsipuedenpredecironoeliniciodelaenfermedad.

Empero,nuestroestudiodemuestralautilidaddelasABVDengeneral,ydealgunasdeellasenparticular.PonedemanifiestoquehaysujetosdependientesparaABVD,quesinpresentarsíntomasdedeteriorocognoscitivo,sufrirándemencia.AunquepuedaparecerinverosímilqueunsujetodependienteparaABVDnopresentedeteriorocognoscitivoatravésdelMMSE,hemosderecordarqueestenoeselúnicofactorqueconducealasituacióndedependencia,yquehayfactores cognoscitivos no evaluados por losmétodos convencionales que aún hoy se estáninvestigandocomoindicadorestempranosdedemencia.

Enestalínea,encontramoselestudiodePérès175quepresentamospreviamente,enelqueevidenciaunaproporciónmuyaltadesujetossindeteriorocognoscitivodentrodelosfuturoscasosdedemencia.Enbasea sus resultados,afirma lanecesidaddequeotrosdominiosnoevaluados,relacionadosconlademencia,sehallenafectados.

Amododeconclusión,nuestroestudioproporcionaevidenciacientíficadelautilidaddelasAVD,tantobásicascomoinstrumentales,enladeteccióndepersonasconriesgodedemencia.Delmismomodo,evidenciamosalgunosfactoresquepermitenlapredicciónderiesgo,aunquenollegamosadetallarsucontribuciónespecíficadadoquetalpropósitoexcederíalosobjetivosplanteadosenelpresentetrabajodetesis.

Deestaforma,proponemosqueeldeteriorofuncionalseconsidereunindicadortempranode demencia, ya que pudiera ser un instrumento útil, práctico y sencillo para el cribado desujetosconaltoriesgodedesarrollardemencia.IV.2.5.2.ParasujetosindependientesenelestudiodebaseIV.2.5.2.1.ModelounivariadoderegresióndeCox

En nuestro estudio encontramos que, según la clasificación en AIVD, un sujeto“dependientedenuevaaparición”tieneunriesgocasi4vecesmayordedesarrollardemenciaencomparaciónconunsujeto“independiente”,ysegúnlaclasificaciónenABVD,casieldoblederiesgo,aunquesóloesestadísticamentesignificativoenAIVD.ObservamosqueparalaEA,elrendimientoenAIVDyenABVDtambiénseasociaconmayorriesgodeformaestadísticamentesignificativa(HR=3,43y2,27respectivamente).

Sicomparamosdirectamentelosresultadosobtenidossobrelatotalidaddelamuestra,con

losresultadosobtenidossobrelossujetosindependientesenelestudiodebase,observamoscifras menores en este segundo grupo. Pudiéramos pensar que este efecto se debe alincrementoderiesgosegúnavanzalaevolucióndeladependencia,sinembargo,debemostenerencuentaqueeltiempodeseguimientodelossujetosindependientesenelestudiodebaseesmenor (casi 10 años frente a 12 años para la totalidad de lamuestra), y que perdemos unnúmerosignificativodecasosdedemenciaalseleccionarasujetostotalmenteindependiente,y

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libresporcompletodecualquierdeteriorocognoscitivo(n=94frentean=213),disminuyendoasílapotenciadenuestroestudio.

Noobstante,elhechomásrelevanteesque,peselaslimitaciones,encontramosunriesgoincrementado de desarrollar demencia de forma estadísticamente significativa en sujetosdependientesparaAIVDdenuevaaparición.

En base a nuestros resultados, podemos afirmar que la aparición de la situación de

dependencia en AIVD indica mayor riesgo de demencia casi 10 años antes de que sediagnostique la enfermedad. Hasta donde alcanza nuestro conocimiento, este es el primerestudio que evalúa en particular la dependencia de nueva aparición, aportando así unaevidenciaexclusiva.

AtendiendoacadaunadelasAIVDporseparado,encontramosquelapérdidarecientede

la capacidad para “uso del dinero”, “uso del transporte público”, y “responsabilizarse de lamedicación”predicenmayorriesgodedemenciaincipiente(multiplicaelriesgode3a7veces),por lo que aconsejamos supervisar vehemente la situación cognoscitiva de los sujetos quepresentendenovoalgunadiscapacidadeneldesempeñodeestasAIVD.

Lo mismo ocurre en sujetos que inician una situación de dependencia para “vestirse”

(multiplicanpor7elriesgodedesarrollodedemencia).Losdistintosestudiosrevisadosexaminandeformatransversal, porloquenopodemos

realizarcomparacionesnuméricasdirectas.Empero,algunosestudioshantratadodeidentificarquéAIVDenconcretotienenmayor

capacidadparapredecirelriesgodedesarrollardemencia.En1992,Barberger-Gateau180 señaló las4AIVD quehallómásespecíficasdedeterioro

cognoscitivo incipiente: “uso del teléfono”, “uso del dinero”, “uso del transporte público” y“responsabilizarsedelamedicación”,ycomprobósucapacidadparapredecirdemenciaatravésdeuníndicesumadelasAIVD(deestas4)paralasqueeradependienteunsujeto.Detallóunasensibilidadde0,94yunaespecificidadde0,71paraeldiagnósticodedemencia.

Talycomopodemosobservar,lasAIVDquenosotrosdescubrimosasociadasamayorriesgo

dedesarrollardemencia,coincidenconlasAIVDqueBarberger-Gateauhallómásespecíficasdedeterioro cognoscitivo incipiente, y capaces de predecir el desarrollo de demencia. De estamanera,podemos concluirque lapredicciónde riesgo dedemenciadeestasAIVDnoesunhallazgo aislado, sino que ha mostrado ser consistente, y por ello deberíamos incluir suevaluaciónennuestraprácticaclínicahabitualconpersonasmayores.IV.2.5.2.2.ModelomultivariadoderegresióndeCox

Cuandoincluimosenelmodelolasdistintascaracterísticassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestadocivil)lossujetosAIVD“dependientesdenueva

DISCUSIÓN

130

aparición”tuvieronmásdeldoblederiesgodedemenciaquelosAIVD“independientes”;ycasiel doble de riesgo de EA, riesgo que se mantiene al añadir el rendimiento cognoscitivo, ladepresiónylosindicadoresdesalud.

Así,podemosafirmarqueelcomienzodelasituacióndedependenciaenAIVDmantienela

premisademayorriesgodedemenciacasi10añosantesdequesediagnostiquelaenfermedad.AtendiendoacadaunadelasAIVDporseparado,encontramosquelapérdidarecientede

lacapacidadpara“usodeldinero”y“responsabilizarsedelamedicación”indicanmayorriesgode demencia incipiente de forma estadísticamente significativa (multiplican el riesgo casi 4veces),riesgoquesemantieneenelmodelototalmenteajustado.

Lo mismo ocurre en sujetos que inician una situación de dependencia para “vestirse”

(multiplicanpor5elriesgodedesarrollodedemencia).Porlotanto,aunqueunsujetoobtengapuntuacionesdentrodelanormalidadenlostest

neuropsicológicos, si observamos que comienza a presentar dificultades para estas AVDdebemos contemplar con especial ahínco la posibilidad de que vayan a iniciar un procesodemencialyestrecharelseguimientodadoqueestasAVDhandemostradosucapacidadparapredecirmayorriesgo.

De nuevo, encontramos que las AIVD que indican mayor riesgo de demencia,

independientementede lasdistintas variablesde control, coincidencon las señaladasporelautorBarberger-Gateau180,constatandoasísuutilidadenladeteccióndedemenciaincipiente.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

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CONCLUSIONES

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TraslapresentacióndelosResultadosysuDiscusión,yconlaslimitacionesmetodológicasexpuestas,esposibleestablecerlassiguientesconclusiones:1.Enapoyodelahipótesisgeneral,eltrabajohapermitidodocumentar,ycuantificarelriesgodedemenciayenconcretoEAenpersonascondependenciaenactividadescotidianas,enunamuestrarepresentativadelapoblaciónmayorde55añosdelaciudaddeZaragoza.2. La prevalencia de la dependencia para actividades cotidianas instrumentales, según loscriterios establecidos en la metodología, se establece en un 20,8%, y para actividadescotidianasbásicas,enun12,8%.

Como era de esperar, se confirma que haymás dependencia cuantomayor edad y enrelaciónaalgunasvariablessociodemográficas,psicopatológicas,ydesaludfísica.• Ladependenciaseincrementaconlaedad,deformaquelossujetosAIVD“dependientes”

sonunamediade11.7añosmásancianosylosABVD“dependientes”unamediade10,8añosmásancianos.

• Hayunamayorproporcióndemujeresenelgrupode“dependientes” tantoparaAIVD,comoparaABVD.

• Seconfirmalarelaciónentreelniveldeestudios,elestadociviloeltipodeconvivenciayla dependencia. Hallamos que es más probable que los AIVD “dependientes” fuerananalfabetos, viudos y vivieran acompañados, y los ABVD “dependientes” fuerananalfabetos,viudosyvivieransolos.

• Hayunamayorproporcióndecasosdedepresiónenelgrupodesujetos“dependientes”tantoparaAIVD,comoparaABVD.

• Destacamos cómo la dependencia se incrementa conforme peor es el rendimientocognoscitivomedidoporpuntuaciónenelExamenCognoscitivoMini-Mental,obteniendolossujetosAIVD“dependientes”unapuntuaciónmediade6,9puntosmenor,ylosABVD“dependientes”unapuntuaciónmedia8,5puntosmenor.

• Encuantoalestadodesalud,seconfirmalarelaciónentreelmismoyladependencia,demanera que hay un mayor porcentaje de sujetos con antecedentes de enfermedadcerebrovascularenelgrupode“dependientes”tantoparaAIVD,comoparaABVD.

3.Laincidenciadedemenciaalolargodeltiempodeseguimiento(12,5años)seestableceenun5,3%,encontrandoque,enelgrupodesujetosAIVD“independientes”fuedel4,2%yenelgrupodesujetosAIVD“dependientes”del12,3%(3vecesmayor).ParalasABVD,fuedel4,7%en el grupo de “independientes”, y del 12,3% en “dependientes” (2,5 veces mayor). Seconfirma que hay más casos de demencia en el grupo de sujetos “dependientes” cuandoexaminamosdeformaindependientecadaunade lasAVD(porcentajede2a4vecesmayorsegúnactividad).4.Latasadeincidenciadedemenciaglobalajustadaporedadfuede7por1000personas-año.En el grupodeAIVD “independientes” fue del 5,4 por 1000personas-año, y en el grupodeAIVD“dependientes”de25,6por1000personas-año(4,8vecesmayor).ParalasABVD,fuedel6,2por1000personas-añoenelgrupode“independientes”,ydel25,6por1000personasaño

CONCLUSIONES

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enelgrupode“dependientes”(4,2vecesmayor).AtendiendoacadaunadelasAVD, latasadeincidenciasiempreesmayorenelgrupode“dependientes”(de2a7vecesmayor).5.Lamediadeltiempodesupervivenciaalademenciaesmenorenlossujetos“dependientes”encomparaciónconlossujetos“independientes”enloreferentealasAIVD,ABVD,ycadaunadelasAVDporseparado.RespectoalasAIVD,lossujetos“dependientes”tuvieronunamediade 11,3 años, y los “independientes”, de 13,9 años. Respecto a las ABVD, los sujetos“dependientes”tuvieronunamediade10,7años,ylos“independientes”de13,8años.6. Los sujetos “dependientes” tienen mayor riesgo de demencia que los sujetos“independientes”atendiendoalasAIVD(HR=4,55),ABVD(HR=4,03),cadaunadelasAIVDporseparado(HRde4a7),ycadaunadelasABVDporseparadoexceptuando“iralservicio”(HRde 2 a 6). El incremento de riesgo se mantiene para AIVD (HR=1,50), “uso del transportepúblico” (HR=1,91), ABVD (HR=2), “lavarse” (HR=2,29) y “trasladarse” (HR=2,30),independientementedelasdistintasvariablessociodemográficas,ladepresión,elrendimientocognoscitivoylosindicadoresdesalud.7. Los sujetos “dependientes de nueva aparición” tienenmayor riesgo de demencia que lossujetos “independientes”atendiendoa lasAIVD (HR=3,70), “usodeldinero” (HR=7,02), “usodeltransportepúblico”(HR=3,30),“responsabilizarsedelamedicación”(HR=5,08)y“vestirse”(HR=7,32). El incremento de riesgo se mantiene para AIVD (HR=2,09), “uso del dinero”(HR=3,03), “responsabilizarse de la medicación” (HR=3,90) y “vestirse” (HR= 5,30),independientementedelasdistintasvariablessociodemográficas,ladepresión,elrendimientocognoscitivoylosindicadoresdesalud.8. Si bien no se puede afirmar que sea la dependencia en sí la que aumenta el riesgo dedemencia,laevaluaciónfuncionaldelossujetosesunaherramientaútil,prácticaysencillaquepermitemejorar la capacidad del clínico de predecir el futuro desarrollo de la enfermedad.Estopuede tener implicacionespara identificaraquellaspersonasconmayor riesgo,a findeoptimizarlosrecursosdisponibles.

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