Unit Operative

Cardiologiche

Veneto Orientale

RIABILITAZIONE

CARDIOLOGICA

e Prevenzione Secondaria

Dr.GM Pizzolato

UOC Cardiologia OC S.Don di Piave

Cardiologia Riabilitativa

Cura della Persona nella sua globalit e non della malattia

con approccio multidisciplinare e un processo multifattoriale attivo e dinamico per favorire la stabilit clinica, ridurre le disabilit

conseguenti alla malattia, supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo attivo e migliorare la qualit di vita e la sopravvivenza

OMS

Criteri per la selezione dei pazienti da inviare ai centri di cardiologia riabilitativa Commissione ANMCO/IACPR-GICR

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri/

Italian Association for Cardiovascular Prevention, Rehabilitation and Epidemiology- Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa

C. Greco (Coordinatore), G. Cacciatore, M. Gulizia, L. Martinelli, F. Oliva, Z. Olivari, F. Seccareccia, P. L.. Temporelli, S. Urbinati G Ital Cardiol 2011;12(3):219-229

Le attuali linee guida raccomandano la riabilitazione cardiologica dopo la fase acuta delle principali malattie cardiovascolari con il massimo livello di evidenza. Ciononostante, esistono ancora delle barriere allaccesso dei pazienti con indicazione alle strutture di cardiologia riabilitativa; queste barriere sono rappresentate dal gran numero di pazienti candidati alla riabilitazione cardiologica a fronte di una recettivit ancora insufficiente e dalla scarsit della richiesta di accesso alle strutture riabilitative da parte di quelle per acuti per una sottovalutazione dellimportanza di questo collegamento ed una sopravvalutazione dei risultati a lungo termine dei trattamenti effettuati in fase acuta.

Il Documento di Consenso prende atto delle modificazioni dellepidemiologia clinica delle cardiopatie, ed in particolare dellinfarto miocardico, le cui complicanze si spostano progressivamente verso la fase post-dimissione, introducendo criteri di priorit per laccesso alle strutture di degenza riabilitativa cardiologica basati sul livello di rischio clinico al momento della dimissione dal ricovero per evento acuto. Vengono definite dalla Commissione congiunta ANMCO/IACPR-GICR le categorie di pazienti con indicazione prioritaria per garantire la continuit assistenziale nella fase post-acuta ai soggetti ad alto rischio e poste delle indicazioni al trattamento invece ambulatoriale

Epidemiologia dellinfarto miocardico

Dimessi vivi (eleggibili in Cardiologia riabilitativa) Mortalit extraospedaliera 30gg 1.2%

Re-ospedalizzazione totale a 60gg 28.5%

2.6% re-IMA- 2.6% scompenso- 6.4% PCI- 4.3% CABG- 18.9% altre manifestazioni di CI nei complicati RE-Ima 5.7%- Scompenso 9.6%

Infarto non complicato

60 giorni

Morte 1.9%

Infarto complicato

4.5%

E dimostrato in letteratura che seguire un programma di riabilitazione dopo un infarto del miocardio comporta vantaggi di

outcome ed in particolare riduzione della mortalit?

Metanalisi

Oldrige ,Jama 1988: a 3 aa Mortalit totale 24%

CV 25%

OConnor ,Circ.1989:

Mortalit totale 20%

CV22%

Taylor, Am J Med.2004:

8940pz

Mortalit totale 20% (OR 0.80)

CV 26% (OR 0.74)

Taylor, riduzione della mortalit 50% per modifica FR e 50% per il TF Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006

Clark, Ann Intern Med 2005: 21295pz, a due anni Mortalit 47% Recidiva IMA 17% a 12 mesi

Cochrane , 2009: 8840 pz. Mortalit totale 27% solo TF e 13% per CR omnicomprensiva

AHRQ, 2005 , 46 trial 18800 pz. Mortalit totale reinfarto reospedalizzazione

Obiettivi della Prevenzione Secondaria

Ottimizzazione terapia farmacologica

Facilitare aderenza alla terapia processo che inizia con il ricovero

quando il paziente fortemente motivato

Correzione fattori di rischio e modifiche dello stile di vita

Educazione comportamentale TAILORED

Obiettivi della Cardiologia Riabilitativa

Ridurre rischio di successivi eventi cardiovasali

Ritardare la progressione della cardiopatia

Ritardare il deterioramento clinico

Ridurre morbilit

Ridurre mortalit

Indicazioni

1. Cardiopatia ischemica post-infarto miocardico post by-pass aortocoronarico post angioplastica coronarica cardiopatia ischemica stabile 2. Chirurgia valvolare 3. Scompenso cardiaco cronico 4. Trapianto di cuore o cuore/polmone 5. Operati per cardiopatie congenite 6. Arteriopatia cronica obliterante periferica 7. Defibrillatori

Controindicazioni (training fisico)

angina instabile scompenso cardiaco cronico in fase di instabilit clinica aritmie ventricolari severe ipertensione polmonare (> 60 mmHg) ipertensione arteriosa non controllata dai farmaci versamento pericardico di media-grande entit recenti episodi di tromboflebite +/- embolia polmonare miocardiopatia ostruttiva severa stenosi aortica serrata o sintomatica patologie associate evolutive limitanti il training fisico affezioni infiammatorie o infettive in atto

IMA

contro-indicazioni allattivit fisica?

Definire profilo di rischio

Tabagismo

Dislipidemia

Alto

Moderato Basso

Valutare il migliore programma di esercizio - supervisionato o non supervisionato - monitoraggio ECG o no

Sospensione del fumo, inter venti comportamentali di educazione e consulenza. Considerare la terapia farmacologica.

Sovrappeso

Ipertensione arteriosa

Stress o problemi psicosociali

Stato lavorativo

Rivalutare risultati del trattamento

Educazione dietetica, inter venti comportamentali e psicologici. Terapia farmacologica

Educazione dietetica. Counseling Interventi comportamentali

Educazione ed interventi comportamentali e psicolo gici. Terapia farmacologica

Educazione, counseling ed interventi comportamentali e psicologici

Educazione, counseling ed interventi comportamentali e psicologici. Considerare la riabilitazione cardiaca e la valutazione del lavoro

DEFINIZIONE ED INDIVIDUALIZZAZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO

PER MODIFICARE I FATTORI DI RISCHIO E LO STATO PSICOSOCIALE VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

No

No

No

No

No

No

No

S

S

S

S

S

S

Agency for Health Care Policy and the NHLBI, 1995

Dr.GM Pizzolato

Test da sforzo significato prognostico dopo SCA/PTCA

Ischemia residua

Funzione miocardica residua: se depressa si esprime con ridotta tolleranza allo sforzo, risposta pressoria anomala, alterazioni ecg

Instabilit elettrica: aritmia ventricolare sostenuta indotta dallo sforzo

Capacit funzionale < 5 METS indicatore prognostico negativo

PROTOCOLLO

Test da sforzo per valutare capacit funzionale e

Cyclette, treadmill e esercizi calistenici

Monitoraggio ecgrafico (alto rischio, sempre)

PA , prima e dopo

Lavoro al 70-80% della soglia massima (50-70% se disfunzione VS)

Durata 45 minuti

Periodo non inferiore a 14 sedute

Frequenza 3-5/settimana

Test da sforzo finale

Dimissione

Training fisico

Lavoro aerobico

Allenamento 80% della massima potenza aerobica, circa 45 minuti, tre volte/week

15% gittata cardiaca

utilizzo degli ac. grassi liberi

consumo di TG

aumento del col-HDL

Lavoro isotonico applicabile con sicurezza ed efficacia, dopo 4 settimane di lavoro aerobico supervisionato (educare ad evitare manovra di Valsalva); esercizi a bassa/ moderata intensit, ripetuti, >10-15, con recuperi prolungati per avere modestissimi aumenti delle resistenze periferiche e con sviluppo di forza inferiore a 70% della massima contrazione volontaria e

FC inferiore a 70% della massimale Abe, Eur J Appl Physiol, 2000

Dr.GM Pizzolato

SITUAZIONE REGIONALE DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA

25 centri : 12 Degenziali 13 Ambulatoriali 22948 Prestazioni ambulatoriali nel 2010 trend in aumento del 19% dal 2009 al 2010. 15 sedute in media 2010 Cicli 1:3227 abitanti, prestazioni in ordine derescente :

Padova (CSS CollI): 10.104

San Don di Piave 2271 Montebelluna 1880 Camposampiero 1832 Lido VE 1394 Cittadella 1387 Vicenza 1256 Asolo 2067 Padova 467 Este 187 Lonigo 56 dati della Regione Veneto Delegato Regionale VENETO Aggiornato il 25/10/2011

Dr.GM Pizzolato

1995-2011

Pazienti

2200 ca. valutati Problemi logistici, familiari.lavorativi,

comorbilit, controindicazioni

1800 riabilitati

GENERE

95% MASCHILE

Et

34% >71aa

11% 41-50aa

Patologie

PTCA 19%

IMA+PTCA 30%

ASO 8%

CARDIOCH. 20%

PRESTAZIONI

FOGLIO DI LAVORO Pos.

1

inizio fine FC base FC max Kerv - K