RỐI LỌAN NHỊP TRONG BÀO THAI

ThS. BS. Lê Kim Tuyến

1.ĐỊNH NGHĨA 2.DIỄN TIẾN NHỊP TIM THAI BÌNH THƯỜNG 3.CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ LỌAN NHỊP BÀO THAI 4.CÁC RỐI LỌAN NHỊP THAI NHI 5.TIẾP CẬN - ĐIỀU TRỊ 6.KẾT LUẬN

1. ĐỊNH NGHĨA: -Bình thường: +20W: 120-160l/p +38W: 110-150l/p -Nhịp nhanh > 180l/p -Nhịp chậm < 100l/p

Tim thai bình thường xuất hiện khỏang ngày thứ 21. Nhịp tim thai tăng đến 90 l/p vào tuấn thứ sáu, 180 l/p vào tuấn thứ 9 và giảm dần còn 150 l/p vào tuấn thứ 15. Tiếp theo đó nhịp tim thai trung bình giảm dần # 140 l/p ở tuần thứ 20 và 130 l/p ở 3 tháng cuối của thai kỳ.

Rối lọan nhịp có thể dẫn đến suy tim và phù nhau thai khỏang 5-10% RLN có kèm bất thường: TLN, Kênh nhĩ thất, WPW, bất thường van 2 lá… Các RLN thường gặp: NTT nhĩ, NNKPTT, Bloc N-T

Các phương pháp đánh giá: *Siêu âm: Dùng TM hoặc phổ Doppler 2D *ECG: Bụng mẹ, da đầu *Magnetocardiography

Khảo sát nhịp tim thai

A

S

M Mode Doppler AV

Tissue Doppler

A

PAC

V

A A A

V V V

• ECG

scalp abdominal

Fetal Magnetocardiography

6 7 8 9 time (s)

M M M M M

F F F F F F F

Fetal Magnetocardiography

Quartero HW, Stinstra JG, Golbach EG, Meijboom EJ, Peters MJ.Related Articles Clinical implications of fetal magnetocardiography.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Aug;20(2):142-153.

18 19 20 21 time (s)

P P P P P P P P QRS QRS QRS QRS

80.5 81.5 82.5 83.5 time (s)

Fetal Magnetocardiography

Progression from 2e to 3e degree Fetal AV-block between 24 and 26 weeks gestation

Quartero HW, Stinstra JG, Golbach EG, Meijboom EJ, Peters Clinical implications of fetal magnetocardiography.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Aug;20(2):142-153.

Phân tích nhịp dựa vào: “QRS-QRS” có đều không? Trước mỗi “QRS” có sóng “P” tương ứng.

CÁC RỐI LỌAN NHỊP

Rối loạn nhịp bào thai chiếm 1-2 % Ngoại tâm thu nhĩ 85% Nhịp nhanh 10% Nhịp chậm 5%

Ngọai tâm thu nhĩ:do nhát ngọai tâm thu nhĩ đến sớm, tiếp theo là thất bóp, với khỏang nhĩ thất bình thường, có thể có hay không khỏang nghỉ bù, có dẫn hay không dẫn.

Ngọai tâm thu thất: hiếm hơn so với NTT nhĩ, nếu xảy ra đơn độc thì thường được dung nạp tốt, không gây biến chứng, tiên lượng tốt.

Lọan nhịp nhanh: * Nhịp nhanh xoang: nhịp nhanh đều, với khỏang nhĩ- thất bình thường, nhịp tim từ 180-200l/p. Cần tìm bệnh lý ở mẹ-thai: - Thai: thiếu máu, thiếu O2, - Mẹ: Cường giáp, THA, thiếu máu, dùng thuốc, lo lắng, nhiễm trùng (CMV…) - Nhiễm trùng ối: Nhịp nhanh trước khi sốt và tăng BC * Nhịp nhanh trên thất (flutter, ACFA, TSVP). * Nhịp nhanh thất (TV, FV).

Nhịp nhanh trên thất Rung nhĩ: - Thường gặp ở người lớn - Hiếm gặp ở trẻ em (bệnh tim kèm) - Ngọai lệ ở bào thai (trên thực tế cũng có vài TH đựơc ghi nhận)

Nhịp nhanh trên thất Cuồng nhĩ: Không hiếm ở bào thai Thường sau tuần 27-30 thai kỳ Tần số nhĩ > tần số thất Nhịp nhĩ: 300-450l/p Nhịp thất:1/2-1/3 tùy theo bloc, đôi khi không đều.

Nhịp nhanh trên thất Nhịp nhanh bộ nối do vòng vào lại: Thường gặp ở bào thai cũng như ở trẻ em Vòng vào lại qua đường phụ trong 50%TH Tần số nhĩ = tần số thất Nhịp tim đều từ 240-300l/p Bắt đầu và kết thúc đột ngột Thường xảy ra ở tim có cấu trúc bình thường (trừ bệnh Ebstein) Gây ra suy tim tiến triển nếu kéo dài >24h Có thể điều trị trong bào thai

Nhịp nhanh bộ nối do vòng vào lại *Phát hiện lúc thai 23W với nhịp nhanh 250l/p -Không có bệnh tim kèm -Không có suy tim thai Digoxin 0,25mg 3v/j: xen kẽ RS-ESA-TSV Dig+Amiodarone: 6 3 2 1 v/j : nhịp xoang ổn định *Sinh thường đủ tháng, không tái phát sơ sinh

Nhịp nhanh trên thất

*Nhịp nhanh nhĩ: Cơ chế: do ổ nhĩ ngọai lai Tần số nhĩ: 150-300l/p Tần số thất: tương đương hoặc 1/2 Thường vẫn tồn tại sau sinh

Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất: Hiếm gặp (10 BA) Tần số thất > nhĩ Điều trị cổ điển: β blocker Rung thất: Chưa bao giờ mô tả ở bào thai (có thể …)

Nhịp nhanh thất Thai 34 tuần: phát hiện nhịp nhanh khi khám định kỳ Nhịp nhanh với phân ly nhĩ-thất Nhịp nhĩ 160l/p Nhịp thất 240l/p Một vài nhịp không đều (nhát bắt?) Thai nhi tăng cử động Cấu trúc tim bình thường Dư ối và không kèm suy thai khác Không hở van 2 lá, 3 lá, TMC dưới không dãn

Nhịp nhanh thất Nhập viện và bắt đầu điều trị bằng Cordarone 2v(Ho) – 2v(H3) – 2v(H13) – 2v(H15) (1600mg trong 15h) Dung nạp tốt ở mẹ Nhịp tim thai đều với tần số 117l/p Giảm dư ối và bình thường sau 24h Xuất viện sau 48h với điều trị 1v/ng

RỐI LỌAN NHỊP CHẬM Thường thai nhi có những cơn nhịp chậm xoang thóang qua 1-2p, không bệnh lý. Bloc nhĩ-thất: Bloc nhĩ-thất do bệnh tự miễn: Lupus, Gougerot-Sjogren Bloc nhĩ-thất kèm bệnh TBS

Cơ chế bệnh sinh BAVc Cơ chế • anti SS-A/SS-B qua nhau thai từ tuần lễ 16 • IgG lắng đọng trong tim, phản ứng viêm, vôi hóa và xơ hóa.

SS-A/SS-B có mặt trong TB cơ tim • anti SS-A/SS-B gắn vào kênh Ca và rối loạn vận chuyển ion Ca => blocking /repolarization => apoptose => frees antigens => diffuse inflammation • Tăng ngấm hệ dẫn truyền with anti SS-A/SS-B tạo các dạng RLN khác nhau bao gồm BAVc, LQTS, NCX, BBB

NLE

Buyon et al, ACR 2000

Complete Heartblock: prenatal therapy

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Chẩn đóan bản chất lọan nhịp Tìm bệnh tim nền Đánh giá hậu quả Điều trị: +Lấy thai hay không? +Điều trị thai, hay mẹ-thai +Lựa chọn thuốc chống LN

CHẨN ĐÓAN ĐƠN GIẢN RLN Nhịp nhĩ nhiều hơn nhịp thất: +Cuồng nhĩ (2/1, 3/1) +Bloc nhĩ-thất Nhịp nhĩ=nhịp thất: +Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại +Nhịp nhanh do ổ ngọai vị Nhịp nhĩ ít hơn nhịp thất: +Nhịp nhanh thất +Nhịp nhanh bó His

TÌM BỆNH TIM KÈM Đa số nhịp nhanh thai nhi xảy ra trên tim “bình thường”, các bệnh tim cần lọai trừ: +Bệnh Ebstein +Bất tương hợp 2 lần +Viêm cơ tim +Bệnh cơ tim

ĐÁNH GIÁ HẬU QUẢ Nhẹ: + TDMNT ít + TD tinh hòan, TDMB ít Vừa: + TDMNT vừa + Hở 3 lá Nặng: + TD màng bụng, màng phổi, dư ối + Phổ doppler TM rốn + Phù nhau thai: TDMB+ MP+ phù dưới da Đo kích thước gan, lách.

LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ Điều trị trong tử cung hay mổ bắt con? Lựa chọn bàn luận sau tuần 34-35 Trừ TH đặc biệt nhất là suy thai, còn lại điều trị hiệu quả trong bụng mẹ được ưu tiên hơn là lấy thai.

DÙNG TRỰC TIẾP BÀO THAI HAY MẸ-THAI? - Nguy cơ mẹ - Nguy cơ thai - Hiệu quả cách và thuốc - Kinh nghiệm thầy thuốc

TRỨƠC KHI ĐIỀU TRỊ MẸ-THAI - Nhập viện bắt buộc - Bilan tim mạch mẹ: +Tiền căn +Lâm sàng +ECG ++ Echo - Vấn đề nhập viện ở đâu: TM hay Sản khoa?

KẾT LUẬN - Chẩn đóan RLN trong bào thai không phải là khó nếu tiếp cận 1 cách khoa học. - Tiên lượng nhịp nhanh trong bào thai nói chung là tốt (>90%). - Tiên lượng bloc N-T vẫn còn u ám nếu có bệnh TBS kèm, nhưng có vẻ khá hơn ở bloc N-T do miễn dịch. - Bloc N-T 2/1 từng lúc có thể gợi ý HC QT dài, nhất là khi có kèm những cơn nhịp nhanh thất.