UNIVERSITATEA BUCURETI FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI

TEZ DE DOCTORAT Domeniul PSIHOLOGIE

FORM I CULOARE N EVALUAREA I PSIHOTERAPIA PERSOANELOR N VRST - Rezumat -

Coordonator tiinific: Prof. univ. dr. Nicolae MITROFAN

Doctorand:

Rozeta CODREANU (DRGHICI)

20101

CUPRINSINTRODUCERE ......................................1

PARTEA TEORETICI. PROBLEMATICA MBTRNIRII I PERSOANELOR N VRST DIN PERSPECTIVA PSIHOLOGIC ............................2 II. III. EVALUAREA GERONTOPSIHOLOGIC .........................................5 PSIHOTERAPII INTEGRATIVE CU SUPORT EXPRESIV-CREATIV LA VRSTNICI ...............................................6

PARTEA PRACTICA. STUDIU EVALUATIV GERONTOPSIHOLOGIC IV. CORELAII NTRE DEPRESIE I DEFICITUL COGNITIV N ASOCIERE CU DISTORSIONAREA FORMEI DESENULUI LA VRSTNICI ...............................................................8

B.

EXPERIMENT GERONTOTERAPEUTIC V. UN MODEL DE GRUP TERAPEUTIC EXPERIENIAL CU SUPORT EXPRESIV-CREATIV LA PERSOANE DE VRSTA A TREIA ...........................................14

C.

CONCLUZII GENERALE I APRECIERI FINALE STUDIU EVALUATIV GERONTOPSIHOLOGIC ...........................21 EXPERIMENT GERONTOTERAPEUTIC ........................................25 CONTRIBUII PERSONALE I ORIGINALE .................................28

2

INTRODUCEREProvocarea secolului XXI nu va fi aceea de a da timpului timp, ci de a da timpului calitate (Fontaine R., 1999). mbtrnirea ne privete pe toi, un pic mai mult cu fiecare zi din viaa noastr. mbtrnirea nu este un fenomen negativ, pozitiv sau neutru, este o realitate pe care trebuie s o acceptm i s o integrm. Din aceast perspectiv, lucrarea de fa i propune o mai bun nelegere a asocierii cognitiv - afectiv la vrstnici i, n particular, a efectului formei i culorii n relaie cu acestea. Teza este structurat n dou pri, prima cu argumente de natur teoretic i a doua de factur observaional i experimental. Am pornit de la perspectiva de abordare a psihologului clinician, dar i a psihoterapeutului practician confruntat cu nevoia de a defini un cadru de abordare i nelegere a problematicii specifice persoanei de vrsta a treia. Pe scurt, cele dou metode, evaluare i psihoterapie, sunt discutate n capitole distincte n partea teoretic, iar n partea practic sunt cercetri de sine stttoare, care converg ctre obiectivul central al programului de studiu. n raport cu sediul leziunii cortico-cerebrale i cauza care a produs-o, analiza tulburrilor neuropsihopatologice ale desenului i expresiei plastice reprezint o veritabil i specific metod de psihodiagnostic, cu valoare neuropsihologic i clinic. La nivel psihologic, culoarea este strns legat de afectivitatea individului, putnd fi n acelai timp un instrument psihodiagnostic i psihoterapeutic. Orice comportament posed un aspect structural i unul afectiv. Acesta e motivul pentru care am folosit forma i culoarea n evaluare i psihoterapie. Ca ansamblu cele dou prii se integreaz cptnd unitate i consisten la nivelul problematicii studiate, ct i la nivelul perspectivei generale i metodologice de analiz. Focusul lucrrii este nu neaprat asupra tulburrii depresive i cognitive la vrstnici, ct asupra asupra utilizrii desenului ca instrument comun n evaluarea i psihoterapia acestora. Considerente detaliate asupra acestor aspecte sunt prezentate n prima parte a lucrrii, regsindu-se n fiecare capitol aceast perspectiv, predominant calitativ, care este dublat n partea a doua de apelul la o metodologie obiectiv de cercetare, psihometric i experimental.

3

Sub aspectul structurii formale, pe lng cele dou pri: teoretic i practic, fiecare avnd cte trei capitole, lucrarea conine cuprins, motivaie introductiv, bibliografie selectiv pentru fiecare capitol i anexe. Bibliografia selectiv la fiecare capitol, n funcie de topica acestuia, reunete titluri din domenii multiple i conexe, cum ar fi psihologia vrstelor, neuropsihologie, psihologie clinic, psihodiagnostic, psihopatologie, psihologie diferenial, psihologie experimental, psihoterapie, dar i cu alte discipline ca medicin, neurofiziologie, genetic, sociologie, etic, filozofie, antropologie, gerontologie, geriatrie i

psihogeriatrie. Bibliografia conine 451 de titluri de referin i actualitate din reviste de specialitate, cri i documentaie electronic.

PARTEA TEORETIC I. PROBLEMATICA MBTRNIRII I PERSOANELOR N VRST DIN PERSPECTIVA PSIHOLOGICPrimul capitol al lucrrii are un titlu generic, referindu-se att la contextul general al mbtrnirii i psihologiei vrstei a treia ct i la cunotinele actuale privind caracteristicile mbtrnirii psihologice normale i patologice. mbtrnirea unui individ este plural, fiind rezultatul a trei tipuri de mbtrniri: biologic, psihologic i social. mbtrnirea poate fi optimal, fiziologic, normal, cnd vrsta cronologic corespunde cu vrsta biologic. n opoziie cu aceasta exist mbtrnire nefiziologic, patologic, care poate fi prematur sau accelerat. Exist i abateri n sens pozitiv, mbtrnire reuit sau tardiv, cnd datele biometrice corespund cu o grup de vrst mai mic. Lucrrile recente au subliniat necesitatea abordrii integrative a mbtrnirii i au contribuit n evoluarea acestui concept. Un model sistemic i holistic este propus (Baltes P. i colab., 1997) n scopul de a percepe persoana vrstnic n globalitatea sa. Acest model operaionalizeaz noiunea de mbtrnire uman n accepiunea conceptului multifactorial care trebuie s ia n calcul diferite domenii (Drouesn C, 1996) Conceptul de use-dependency: doar sinapsele cu regularitate active rezist, celelalte degenereaz i sunt deci eliminate. 4

Heterogenitatea profilurilor cognitive ale subiecilor vrstnici se explic, n mare parte, prin aceste noiuni de rezerve i de resurse cognitive individuale, proprii fiecruia. Sub efectul stimulrii ambientale, activitatea cerebral se modific. Cu ct creierul este mai stimulat, cu att mai bun va fi intensitatea activitii neuronale, prelungind viaa aciv, conform principiului funcia creeaz organul. Performana cognitiv la aceast vrst este rezultanta complex a experienei acumulate, a celor nvate i utilizate cu preponderen, i a procesului de neurodegenerare fiziologic cerebral. - i la aceast etap de vrst, cogniia este determinat de interaciunea complex a factorilor interni, genetici, i a celor externi, educaionali i socio-culturali. - Primele subfuncii cognitive care se pierd sunt cele care se dezvolt ultimele i anume funciile executive dependente de lobul frontal cerebral. Tulburrile afectivitii determinate de involuia fiziologic sau de scleroza vascular cerebral sunt frecvente la vrsta naintat. n sfera afectivitii se observ, ca i n aceea a motivailor, modificri ce apar din decada a aptea. Aceste modificri constituie nucleul transformrilor suferite odat cu vrsta la nivelul personalitii. Adaptarea la mbtrnire depinde de mecanismele de aprare folosite n timpul vieii adulte i este diferit de la o persoan la alta. Fiecare mbtrnete aa cum a trit (On vieillit comme on a veu - Ajuriaguera). Creativitatea i psihoterapia sunt interconectate la un nivel fundamental, iar creativitatea nu scade cu vrsta, ea se menine. Creativitatea este un proces de adaptare a vrstei a treia. Nimeni nu poate s triasc, i nc mai puin s creeze, fr a-i revendica dreptul la o bucic de nemurire (Aulagnier P., 1979). Un aport teoretic al acestei lucrri const n demarcarea obiectului i limitelor Gerontopsihologiei clinice i practic conturarea rolului psihologului n clinica de geriatrie cu schematizarea modului n care poate contribui psihologul, n relaia cu pacienii, cu familia sau cu ceilali membri ai echipei terapeutice, la o evoluie favorabil a afeciunii. Evaluarea psihologic a persoanei vrstnice solicit din partea psihologului clinician o formare practic i teoretic situat la rscrucea psihologic, gerontologic, neurologic i psihiatric.

5

Pe lng condiiile ce in de specializarea obinut sau de tipul de formare parcurs, pentru o buna integrare a psihologului n cadrul unei clinici de geriatrie este absolut necesar nelegerea i acceptarea lucrului interdisciplinar. n activitatea sa, psihologul va adapta metodele i tehnicile diagnostico-terapeutice la problematica medical cu care se confrunt echipa de ngrijire din clinic. De asemenea este important s ofere asisten psihologic familiei i celor care au n grij vrstnicul cu probleme (Joubert C., 2001).

Figura 1.

Schematizarea modului n care poate contribui psihologul, n relaia cu pacienii, cu familia sau cu ceilali membri ai echipei gerontoterapeutice la o evoluie favorabil a afeciunii.

Grupuri de expresie mediat ntreinerea suportiv familie pacient Psihoterapie individual Echipa terapeutic (de ngrijire) Familie Pacient vrstnic Psihoterapie de familie

ntreinerea suportiv pentru familie Suport individual

6

II.

EVALUAREA GERONTOPSIHOLOGICCapitolul al doilea trateaz problematica general i rolul evalurii

gerontopsihologice, cu specificul evalurii cognitive i a depresiei la vrstnici, dar i forma i culoarea ca repere psihodiagnostice. Evaluarea psihogerontologic reprezint o viziune nou, original de abordare a problematicii persoanei n vrst, permind o depistare precoce i eficient, metodele ntrebuinate n acest scop sunt utilizate n majoritatea serviciilor de gerontologie din lume, dovedindu-i pe deplin validitatea. Amploarea pe care a luat-o n ultimele decenii evaluarea psihologic n geriatrie reflect aprecierea tot mai mare a valorii pe care o are n: Stabilirea diagnosticului, spre exemplu diagnosticul diferenial demen - depresie

sau identificarea tulburrilor de comportament asociate debutului unor boli neurologice; Stabilirea msurilor de ngrijire i de reabilitare a diverselor funcii; Diagnoza iniial, intermediar i final, ca parte a unui proces farmacoterapeutic

sau/i psihoterapeutic sau de reabilitare; Diagnoza periodic a funciilor cognitiv-intelectuale, n cazul afeciunilor cronice,

mai ales a celor degenerative (se stabilete gradul i calitatea ameliorrii sau agravrii); Cercetrile din domeniul geriatriei i gerontologiei, psihiatriei, psihologiei clinice,

neurologiei clinice, reabilitrii funcionale. Oricare ar fi starea de boal, elementele cognitive i afective sunt nelipsite n tabloul morbid al vrstei a treia. Funciile instrumental-simbolice cerebrale (limbajul oral, funcia grafic, funcia plastic) sunt n interrelaii specifice n stri de normalitate i boal. Expresia plastic este un mecanism neuropsihologic pe baza cruia se edific desenul, iar din punct de vedere mental o funcie instrumental-simbolic a creierului. Expresia plastic are un caracter strict individual, specific, n raport cu trsturile caracteriale ale subiectului respectiv, cu capacitile acestuia de expresie, cu aptitudinile, nivelul cultural, sfera perceptiv, imaginaia, afectivitatea i dinamica activitii lui. Expresia se relev ca avnd o latur psihologic pur, cea dependent de structura i dinamica personalitii.

7

Dezorganizarea involutiv-regresiv este aspectul cel mai frecvent i specific observat n cazurile dezorganizrii patologice a desenului. Desenul i expresia plastic sunt reprezentate bilateral pe suprafaa emisferelor cerebrale ocupnd arii corticale simetrice. Multe dintre testele de tip screening cognitiv conin itemi de praxie vizualconstructiv. Testul motor de structurare vizual Bender-Gestalt (Visual motor Bender Gestalt Test, B.G.T. - Bender L., 1938) este cel mai cunoscut dintre testele de desen utilizate n clinic. Psihologia Gestaltului consider c unitile organizate sau configuraiile structurate reprezint formele elementare de reacii dialogice, cel puin la nivelul conduitei i n cmpul senzorial. Gestaltul corespunde configuraiilor de stimuli. n testul de structurare vizual L. Bender, analiza figurilor se face ntr-o manier multidimensional. Factori specifici de interpretarea sunt grupai n funcie de oganizarea elementelor din desen, folosirea spaiului, reproducerea formei, deformrile configuraiei, perseverri, comportarea n timpul lucrului. Performanele la test pot fi independente de abilitatea de a desena, dar sunt semnificativ n relaie cu nivelul educaional. n timp ce culoarea este mai evident i impresioneaz puternic fondul nostru afectiv, formele prezint o varietate mult mai mare de configuraii i au o for de individualizare mai pregnant presupunnd participarea intelectului, dup cum susine cercettorul american E. Schachtel.

III.

PSIHOTERAPII INTEGRATIVE CU SUPORT EXPRESIV-CREATIV LA VRSTNICIAcest capitol se refer la scopurile i indicaiile psihoterapiei la vrstnici i

utilizarea terapiilor expresive. Psihoterapia nu poate fi ignorat ca opiune terapeutic la vrsta a treia i este un interes n cretere n aceast arie (Loverstone S., Howard R., 1997). Dac metodele psihoterapiei utilizate n domeniul geriatric nu sunt diferite de ansamblul metodelor utilizate n alte domenii, ceea ce este particular i specific n abordarea vrstnicilor este relaia terapeutic. Particularitile relaiei terapeut-pacient sunt determinate de ambii termeni ai diadei.

8

n procesul att de complex al decompensrii personalitii vrstnicului, creativitatea artistic exprimat prin cile de expresie plastic desen, pictur, modelaj, sculptur, mti, colaje i expresivitatea mimico-gestual muzica prin ritm i melodie au un rol foarte important n i la procesul terapeutic (Saul S., 1988). Toate acestea sunt modalitile unui act de comunicare bipolar: cu propria fiin i cu cei din afar. Psihoterapia de grup expresiv are valoare special la persoanele n vrst cu tulburri depresive i anxioase. Existena numeroaselor pierderi n relaii, n abiliti creeaz o serie de leziuni narcisice concretizate n pierderea respectului de sine i ntr-o varietate de simptome psihologice. Temele mari de lucru sunt: pierderi sociale, boli fizice, reducerea senzorial, autonomie-dependen, singurtate, conflicte

intergeneraionale, ncercri de meninere a nivelului de speran. Tehnicile expresive constituie o legtur ntre metodele de diagnostic i cele terapeutice (Roca M., 1975). Desenul, ca tehnic terapeutic i psihodiagnostic, poate fi utilizat att n terapia individual ct i cea de grup. Diferitele terapii expresive i creative ajut persoana n vrst n redescoperirea i exprimarea sinelui, constituie o nou modalitate de a tri i creeaz sensul de a fi bine (Saul S., 1988). Terapeutul decide ce mediere este mai apropiat (desenat, pictat, modelaj, colaj) pentru fiecare individual. Grupul psihoterapeutic indiferent de fundalul su teoretic realizeaz o societate miniatural i o instan frecvent necesar ctre societatea real. n terapia experienial, desenul este o provocare n lucrul terapeutic, iar terapeutul nsoete clientul n autoexplorarea sa. De asemenea este important diagnoza experienial s-l pui pe client ntr-o situaie redat prin intermediul desenului i apoi s-i oferi posibilitatea de a dialoga pe baza acesteia. Pornind de la elementul semnificativ, n acel moment pentru client, se poate ncepe totodat i travaliul terapeutic. Terapeutul experienialist asigur clientului aflat n impas existenial o punte spre realitate, particip la eliberarea acestuia de team i complexe afective, redndu-i sperana i libertatea, psihoterapia propunnd o valorizare a vieii pe care nevroza o contest. Viaa, sensul, creativitatea i arta, n sensul cel mai larg, reprezint exact acelai lucru (Mitrofan I., 2007). n cadrul vrstei a treia o abordare pragmatic a problemelor umane ofer posibilitatea de a aduga noi sensuri vieii.

9

PARTEA PRACTICArgumentele teoretice din primele trei capitole prefigureaz cele dou metode avute n vedere n partea practic a cestei lucrri: studiul evaluativ gerontopsihologic i experimentul gerontoterapeutic. Cercetarea de fa concretizeaz aceste metode n dou studii, unul observaional transversal i unul experimental. Studiile s-au desfurat la Institutul Naional de Gerontologie i Geriatrie Ana Aslan Bcureti, avnd ca subieci persoane cu vrsta peste 65 de ani.

A. IV.

STUDIU EVALUATIV GERONTOPSIHOLOGIC

CORELAII NTRE DEPRESIE I DEFICITUL COGNITIV N ASOCIERE CU DISTORSIONAREA FORMEI DESENULUI LA VRSTNICIPn la 25% dintre persoanele de peste 65 de ani prezint tulburri depresive i

cognitive (Kokmen E. i colab., 1991; Koenig H., Blazer D., 1992; Blazer D., 1994). O serie de studii au atestat n ultimii ani corelaii posibile dintre cele dou patologii, ambele cu o frecven destul de mare n rndul pacienilor de vrsta a treia. Asocierea depresie i disfuncie cognitiv este cunoscut n literatura de specialitate. Similitudinile existente la nivelul tabloului clinic i neurocognitiv al depresiei i demenei incipiente la vrstnici ridic probleme de diagnostic diferenial (Popescu C. i colab., 2004). Identificarea unor indici care s poat orienta diagnosticul diferenial precoce este foarte util pentru conturarea planului terapeutic i formularea prognosticului. Datele recente au evideniat prezenta unor deficite ale funciilor executive nc din stadiile timpurii ale demenei Alzheimer (Perry R.J., Hodges J.R., 1999; 2000), afectarea acestor funcii fiind deseori semnalat i la depresivi, n general, i la cei vrstnici, n special. S-au raportat i afectri ale funciilor vizuospaiale (Pallson S. i colab., 2000) sau verbale n depresie (Abas M.A. i colab., 1990; Brown R.G. i colab., 1994; Beats B. i colab., 1996), deficite ale acestor funcii aprnd i n demen. Cuvinte cheie: depresie, deficit cognitiv, distorsionare form desen, vrstnici

10

Obiectivele cercetrii Cercetarea i-a propus identificarea corelaiilor ntre depresie i disfuncia cognitiv la persoane de vrsta a treia, stabilirea raportului calitativ al depresiei cu scderea eficienei cognitive i asocierea acestora cu prezena distorsionrii formei desenului. S-au studiat particularitile funcionrii neurocognitive la vrstnicii cu depresie sau/i tulburri cognitive uoare sau moderate i s-a analizat posibilitatea derivrii unui indice neuropsihologic care s permit o ct mai bun i mai rapid psihodiagnoz, respectiv asocierea depresie - deficit cognitiv cu distorsionarea formei desenului. S-au studiat diferenele existente ntre sexe, ntre cele patru grupe de vrst (65-69 ani, 70-74 ani, 75-79 ani i 80-84 ani) i pe nivele de educaie (1-4 clase, 5-8 clase, liceu, studii superioare), fcnd corelaii ntre reproducerea formei desenului distorsionarea formei desenului - i vrst, educaie, prezena depresiei i/sau deficitului cognitiv. Comparnd prezena erorilor tip distorsiune gestalt desen la vrstnici n funcie de prezena tulburrii depresive i disfunciei cognitive scopul propus poate fi de a stabili: - dac desenul depinde de tulburarea cognitiv, - dac desenul depinde de tulburarea depresiv. Ipotezele cercetrii Ipoteza general: n ce msur prezena depresiei geriatrice influeneaz

eficiena cognitiv, care este nivelul acestei influene, deci n ce msur sub influena depresiei se modific parametrii funcionrii cognitive la vrsta a treia. Ipotezele de lucru au fost: I1: Cu ct depresia este de intensitate mai mare cu att nivelul deficitului cognitiv este mai mare la vrsta a treia; I2: Depresia endogen influeneaz mai mult dect depresia reactiv deficitul cognitiv la persoanele vrstnice; I3: Nivelul deficitului cognitiv este mai mare la persoanele de vrsta a treia cu depresie dect la cele fr depresie; I4: I5: Distorsionarea formei desenului este mai frecvent odat cu naintarea n vrst; Prezena erorilor tip distorsiune gestalt este influenat de nivelul educaional la vrstnici;

11

I6:

Incidena distorsionrii formei desenului se coreleaz cu prezena deficitului cognitiv;

I7:

Incidena erorilor de tip distorsiune gestalt desen se coreleaz cu prezena depresiei geriatrice.

Modelul cercetrii S-au studiat 742 de pacieni internai n I.N.G.G. Ana Aslan (595 femei i 147 brbai) cu vrste cuprinse ntre 65 i 84 de ani - fr/cu diagnostic clinic de tulburare cognitiv sau/i depresiv uoar sau moderat. S-au urmrit parametrii: sex, vrst, educaie, prezena/absena diagnosticului de tulburare cognitiv sau depresiv. Au existat dou etape de confirmare diagnostic clinic: la internare i la externare. Selecia subiecilor pentru studiu s-a fcut pe baza respectrii criteriilor de incudere i excludere stabilite (dup modelul trialurilor clinice). n funcie de psihopatologia absent / existent tulburare depresiv sau /i deficit cognitiv - ntregul grup de subieci a fost mprit n patru loturi: Lotul N: Normal, care a cuprins subieci cu mbtrnire psihologic normal, fr deficit cognitiv sau depresie clinic; Lotul C: Cognitiv disfuncional, care a cuprins pacieni cu deficit cognitiv, uor sau moderat, diagnosticat conform criteriilor DSM - IV sau Petersen; Lotul P: Psihopatologie mixt, care a cuprins pacieni care au deficit cognitiv i tulburare depresiv n acelai timp; Lotul D: Depresie, care a cuprins pacieni cu tulburare depresiv, uoara sau moderat, diagnosticat conform criteriilor DSM IV sau CIM -10.

Investigarea, evaluarea pacienilor i aprecierea rezultatelor psihologice au impus alegerea i aplicarea unor metodologii specifice din psihogeriatrie i gerontologie n vederea realizrii scopului propus.

12

Fia de evaluare gerontopsihologic Pentru fiecare subiect inclus n lot s-a utilizat o baterie screening de teste psihometrice i scale psihopatologice completat de Proba motorie de structurare vizuala Bender (faza de copiere a celor 9 desene). S-a evaluat funcia cognitiv prin testele screening MMSE (Mini-Mental State Examination 30 itemi) i SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire 10 itemi, corelat cu nivelul de educaie), depresia prin testele GDS (Geriatric Depression Scale - 15 itemi), HDRS (Scala de Depresie Hamilton - 21 itemi) i DMS (Scala de Diagnostic a Melancoliei 10 itemi), iar ca test de desen s-a aplicat Testul BenderGestalt BGT, test cu sistem de scorare obiectiv.

Distorsionarea formei desenului Testul de structurare vizual Bender, BGT (Bender visual motor gestalt test) este construit n conformitate cu concepia gestaltist asupra percepiei ca totalitate. n raport cu modul n care pacientul copiaz fiecare dintre modele se pot obine informaii n legtur cu funcia de structurare, definit de autoarea L. Bender ca funcia prin care organismul integru rspunde ca un tot la o constelaie dat de stimuli, rspunsul fiind el nsui o constelaie, un ansamblu structural. Se consider c exist un rang normal n modul de reproducere a desenelor, iar deviaile de la rangul normal reflect deviaiile capacitii intelectuale, ale percepiei, ale stabilitii emoionale. Am utilizat Sistemul de scorare Lacks (Lacks Scoring System, 1996) varianta screening computerizat (Software Windows - PAR, Inc.) focusnd primele 6 erori care constituie criteriul distorsionare form desen: rotaie sever, dificulti de acoperire, simplificare, fragmentare, retogresie, perseverare tip A sau tip B. Fiecare subiect a fost caracterizat prin 13 parametri socio-demografici, psihometrici i psihopatologici, rezultnd 9646 date pentru lotul total. n SPSS s-a realizat statistica descriptiv, corelaiile, ecuaiile de regresie i graficele asociate acestora n analiza statistic a datelor s-au folosit metode parametrice i neparametrice adecvate naturii variabilelor.

13

Descrierea eantionului studiat Cercetarea s-a desfurat pe un numr de 742 subieci cu vrste cuprinse ntre 65 i 84 de ani, media de vrsta fiind de 73,23 ani (SD 5,04). Din totalul de 742 de pacieni 595 au fost femei (ceea ce reprezint 80,2%) cu media de vrsta 73,03 ani (SD 5,00) i 147 brbai (adic 19,8% din total) cu media de vrsta 74,06 ani (SD 5,11), raportul femei/brbai fiind de 4 la 1. Distribuia celor patru loturi dup criteriul psihopatologic apare astfel: - Lotul Normal - lotul N : 194 de subieci vrstnici (26,1% din lotul total); - Lotul Cognitiv disfuncional - lotul C: 186 de subieci (25,1% din total); - Lotul cu Psihopatologie mixt - lotul P: 169 pacieni (22,8% din total); - Lotul cu Depresie - lotul D: 193 pacieni (adic 26,0% din total). Tulburarea cognitiv este diagnosticat la 47,8% de subieci din lotul total, adic la 355 de pacieni, dintre acetia 186 de subieci au ca diagnostic doar tulburare cognitiv (uoar sau moderat) i 169 de subieci au asociat i patologie depresiv. Tulburarea depresiv este diagnosticat la 48,8% de subieci din lotul total, adic la 362 de pacieni, dintre acetia 193 de subieci au ca diagnostic doar tulburare

depresiv (de intensitate uoar sau moderat) i 169 de subieci au asociat i diagnostic de tulburare cognitiv. Disfuncia plastic indicat de prezena erorilor desenului tip distorsiune a gestaltului (rotaie sever, dificulti de acoperire, simplificare, fragmentare, retrogresie, perseverare) apare la 252 de subieci, ceea ce reprezint 34,0% din lotul total de subieci. Datele arat o cretere procentual a distorsionrii formei desenului (form desen incorect) pe grupe de vrst n lotul total i n funcie de sex. Graficul liniar permite o mai bun vizualizare a relaiei dintre variabilele desen i vrst (Figura 2.). Figura 2. Distribuia procentual a subiecilor cu distorsionare form desen pe grupe de vrst n lotul totalDesen corect Distorsiune gestalt

100% 80% 60% 40%35,1% 39,2% 76,2% 64,9% 60,8% 58,6%

41,4%

20% 0%

23,8%

65-69 ani

70-74 ani

75-79 ani

80-84 ani

14

Datele arat o scdere procentual a erorilor desenului tip distorsiune gestalt (form desen incorect) odat cu creterea nivelului educaional n lotul total i n funcie de sex. Graficul liniar permite o mai bun vizualizare a relaiei dintre variabilele desen i nivel de educaie (Figura 3.). Figura 3. Distribuia procentual a subiecilor cu distorsionare form desen n funcie de nivelul de educaie n lotul total

Desen corect 100,0% 80,0% 63,3% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 1-4 clase 5-8 clase 50,5% 49,5% 36,7%

Distorsiune gestalt 81,8% 88,9%

18,2% liceu

11,1% facultate

Prezena erorilor desenului tip distorsiune a gestaltului la reproducerea formei desenelor apare astfel n cele patru loturi (Figura 2): doar la 4,1% din subiecii din lotul Normal, adic la 8 subieci; la 59,7% din subiecii din lotul Cognitiv disfuncional, respectiv la 111 pacieni; la 65,7% din lotul cu Psihopatologie mixt, adic la 111 subieci; la 11,4% din subiecii din lotul cu Depresie, respectiv la 22 de subieci. Figura 4. Distribuia procentual a subiecilor cu distorsionarea formei desenului n cele patru loturiDesen corect D P C Lot N 88,6% 34,3% 40,3% 95,9% Distorsiune gestalt 11,4% 65,7% 59,7% 4,1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

15

B. V.

EXPERIMENT GERONTOTERAPEUTIC

UN MODEL DE GRUP TERAPEUTIC EXPERIENIAL CU SUPORT EXPRESIV-CREATIV LA PERSOANE DE VRSTA A TREIAObiectivul studiului l-a constituit validarea unui model de psihoterapie

experienial de grup de tip unificator la vrstnici avnd la baz experimentarea prin modaliti creative i de expresie vizual-plastic. Pentru aceast cercetare am utilizat metode gestalt i expresiv-creative (colaj, desen, pictur, metafor) n patru grupuri de lucru cu structur diferit, alctuite din pacieni cu vrsta ntre 65 i 79 de ani (n total 30 de subieci), suferind de tulburri depresiv-anxioase, internai la I.N.G.G. Ana Aslan. Experiena de lucru cu persoanele n vrst a condus la anumite observaii relevante de cazuri clinice n care am utilizat tehnici de psihoterapie expresiv i gestaltterapie. Tehnicile expresive folosite n procesul terapeutic aduc permanent informaii cu privire la pacient. Dup parcurgerea i selectarea surselor teoretice i de actualitate care vizeaz aceast problematic am extras principalele premise care stau la baza acestui experiment: Studiile au artat c att abordarea psihodinamic, ct i cognitiv-comportamental au consecine egale la vrstnici. Nu se poate vorbi practic de inadecvarea psihoterapiei la vrstnici, iar n acest caz psihoterapia experienial difer nu ca gen ci mai degrab ca grad de cea cu persoane mai tinere, nefiind implicate noi principii sau tehnici, ci doar adaptate cele cunoscute. Un grup de activitate (S. R. Slavson) este cel n care fr a minimaliza rolul de instrument diagnostic i terapeutic al grupului se pune accent pe aspectul operaional, grupul psihoterapeutic indiferent de fundalul su teoretic realiznd o societate miniatural i o instan frecvent necesar ctre societatea real, microcosmos al vieii reale (Hunter M.), iar terapia de grup este adesea propus pentru c ea confrunt mai bine mbtrnirea cu realitatea, avnd n vedere tulburrile relaionale ale vrstnicului (Bleandonu G., 1991).

16

Terapia de grup ofer beneficiu economic, n comparaie cu terapia individual,

i ngrijire, susinere i suport ce permit persoanei n vrst s-i intensifice mecanismele de coping, s rezolve conflictele (Morrin J., 1988). Limbajul vizual constituie un grup de comportamente stimul-rspuns care i

ndeamn pe oameni la comunicare, le regleaz unele acte i le permite exteriorizarea unor stri afective, Terapia Unificrii centrat pe modaliti creative de expresie folosete pretextul experienial provocativ i utilizeaz experimentul natural. . Psihoterapia experienial uziteaz termenii de grup de terapie pentru normali n

dificultate i optimizare (I. Mitrofan, 1997), multe persoane cu tulburri emoionale fiind atrase de aceast form de terapie n sperana depirii strii de izolare i a dificultilor de relaionare, efect posibil prin contientizarea maximal a resurselor i limitelor proprii n context existenialist-fenomenologic. Cuvinte cheie: grup terapeutic, psihoterapie experienial, persoane de vrsta a treia

Scopul demersului terapeutic de grup a fost, n principal: creterea integritii persoanei (congruena ntre experiena interioar i comportamentul exterior), o mai mare libertate de opiune, mai puin dependen i o mai mare extindere a experienei. Scopul secundar i, de obicei, al pacientului este eliberarea de simptome i readaptarea social. n stabilirea obiectivelor experimentale a trebuit s in seama de diferitele tipuri de studiu existente i de resursele disponibile. Obiectiv general-teoretic: Aceast cercetare i propune s aduc o contribuie la cunoaterea efectelor unui program psihoterapeutic unificator de grup la persoanele de vrsta a treia, care prezint tulburri depresiv-anxioase, n ceea ce privete simptomatologia depresivanxioas, dar i problemele de relaionare i funcionarea global. Prin elaborarea unui model gerontoterapeutic integrativ, de tip experienial cu suport expresiv-creativ, se urmrete s se gseasc un rspuns la ntrebrile: Care este evoluia simptomatologiei depresiv-anxioase pe parcursul acestui program? Este eficient acest program psihoterapeutic unificator n recuperarea i meninerea de comportamente adaptative la persoanele de vrsta a treia cu tulburri depresiv-anxioase? Care sunt efectele asupra funcionrii globale i asupra calitii vieii persoanei n vrst?

17

Obiective practic-aplicative: Ameliorarea simptomatologiei depresive (a dispoziiei, a funcionrii mecanismelor cognitive implicate). Dezvoltarea abilitilor de interrelaionare, ceea ce implic reducerea dificultilor de relaionare. Ameliorarea funcionrii globale care implic o bun funcionare n toate planurile existeniale i pe toate laturile psihicului (afectiv, cognitiv i comportamental) n relaiile complexe care se stabilesc ntre ele. Ipoteza general de la care s-a pornit n realizarea acestui studiu a fost aceea c terapia de grup prin utilizarea tehnicilor de tip experienial cu suport vizual-creativ este eficient n cazul tulburrilor depresiv-anxioase la persoanele de vrsta a treia. Elementele semnificative ale demersului terapeutic despre care s-a presupus c ar contribui la o astfel de eficien se refer la experimentarea prin modaliti creative i de expresie vizual-plastic, la modalitatea de desfurare (n grup), ntr-un climat afectiv securizant, la relaia terapeutic, de la adult la adult. Reconvertirea evenimentelor negative n surse valoroase de experien, integrarea creatoare a polaritilor, obiective centrale n terapia unificrii, corespund necesitilor persoanelor n vrst cu depresie. Ipoteze specifice I1: n urma parcurgerii programului terapeutic se va reduce simptomatologia depresiv-anxioas. I2: Efectele obinute n ceea ce privete simptomatologia depresiv se menin la ase luni dup ncheierea psihoterapiei de grup. I3: n urma parcurgerii programului terapeutic unificator se va mbunti funcionarea global a persoanei. I4: n urma parcurgerii programului terapeutic unificator se vor reduce problemele de adaptare i de funcionare social. I5: La vrstnici grupul deschis, mai adaptat condiiilor geriatrice, este la fel de eficient ca i grupul nchis n cazul tulburrilor depresiv-anxioase.

18

Metod i tehnici n vederea ndeplinirii obiectivelor s-a realizat un studiu experimental cu un design de baz, grup nchis i grup deschis. S-au folosit urmtoarele metode de cercetare: interviul i observaia; metodele psihometrice; experimentul; metode statistico-matematice. Variabila independent: participarea la programul psihoterapeutic unificator. Variabile dependente: simptomatologia depresiv hetero-evaluat, profunzimea

subiectiv a depresiei, interaciunea social, funcionarea global. Screening subieci Propria experien profesional ca trainer de grup de dezvoltare personal i ca psiholog clinician specializat n problematica persoanelor de vrsta a treia m-au ghidat n a stabili cteva criterii generice de selecie i recomandare pentru psihoterapia de grup: pacieni cooperani peste 65 de ani (fr deficit senzorial auditiv sau vizual accentuat); tulburri depresiv-anxioase fr elemente psihotice sau pulsiuni suicidare; tulburrile afective ce nu se asociaz cu o polipatologie somatic grav (insuficien renal, cardiac sau pulmonar grav). A existat un screening impus de evaluarea gerontopsihologic, care a constat n interviu, observaie i testare psihometric, pentru fiecare subiect ntocmindu-se o fi personal. Gradul de severitate al tulburrii afective i eficiena cognitiv au constituit criterii de selecie pentru psihoterapie. Criteriile generale de selecie au fost aplicate de la primul contact cu pacientul i foaia de observaie. Rezultatele testelor aplicate au constituit a doua etap de screening. Important pentru selecie a fost interesul i acordul pacientului pentru terapia de grup. Testele screening utilizate au fost pentru depresie Scala de depresie geriatric (cut-off scor GDS 15) i pentru eficiena cognitiv Mini-Mental State Examination (cut-off scor MMSE 24). Pentru studierea problemelor diagnostice ce se pun ntre depresie i tulburrile organice cerebrale am combinat MMSE cu Testul Desenrii Ceasului (cotarea Sunderland).

19

Am aplicat, de asemenea, Testul de structurare vizual Lauretta Bender (BenderGestalt, faza copiere) i Subtestul 5 - Memoria cifrelor din Scala de Memorie Wechsler-I (Wechsler Memory Scale, WMS Wechsler D., 1974) mrind sensibilitatea testrii strii mentale (Bondi M.W., Salmon D.P., Kaszniak A.W., 1996). Pentru diagnosticul i evaluarea severitii depresiei i anxietii a fost utilizat Scala de evaluare a Depresiei Hamilton 21 itemi (HDRS) i Scala de evaluare a Anxietii Hamilton (HARS). Testarea baseline a urmrit i investigarea strii generale de sntate utiliznd General Health Questionnaire (Goldberg D., 1978) cu Subscala Disfuncii Sociale Pentru evaluarea cantitativ a efectelor demersului terapeutic s-a fcut o retestare a fiecrui pacient. La ase luni dup terapie am utilizat doar scala Hamilton de evaluare a depresiei (HDRS), scorurile follow-up fiind utilizate pentru verificarea meninerii n timp a efectelor psihoterapiei asupra simptomatologiei depresive. Utilizarea testelor de desen (Desenarea ceasului, Bender-Gestalt Test, Copierea pentagoanelor din MMSE) n evaluare creeaz o punte de legtur i faciliteaz aplicarea modalitilor creative i de expresie plastic n demersul terapeutic, constituind i o verificare a disponibilitii pacientului pentru acest tip de abordare. Testele de desen au fost utilizate cu dublu scop: pentru diagnostic diferenial, dar i pentru facilitarea aplicrii modalitilor de expresie plastic-vizual i familizarea cu instrumentele provocative terapeutice.

Structura demersului terapeutic i. ii. evaluarea gerontopsihologic iniial a fiecrui subiect; identificarea simptomelor, descrierea efectelor acestora (n plan afectiv, cognitiv i comportamental); iii. iv. v. vi. formularea ipotezelor i obiectivelor psihoterapeutice; stabilirea i implementarea planului terapeutic; evaluarea final ; catamneza.

20

Planul psihoterapeutic experienial a cuprins trei direcii: 1) analiza simbolic a simptomului (decriptare) s-a avut n vedere att

simptomul manifest (evaluare n funcie de natura, durata, intensitatea, frecvena, condiiile n care apare sau reapare), ct i simptomul mascat (mediat de cele mai multe ori prin desen); 2) analiza planului existenial (context) urmrit pe dimensiunea temporal, din prezent spre trecut identificarea perturbrilor aprute i a consecinelor n planurile parental-filial, cuplu, social; 3) analiza planului transgeneraional temele cheie, miturile i secretele din incontientul familial pot arta ce rezolv simptomul n planul existenial actual. Cadrul formal al interveniei gerontoterapeutice de grup Intervenia psihologic de grup a presupus un numr total de 8 edine, cu durata 150 de minute fiecare, derulate sptmnal. Pentru aceast cercetare am utilizat metode gestalt i expresiv-creative (colaj, desen, pictur, metafor) n grupuri de lucru cu structur diferit, alctuite din 30 de pacieni cu vrste ntre 65 i 79 de ani, suferind de tulburri depresiv-anxioase, internai la I.N.G.G. Ana Aslan. n acest context am alctuit patru grupuri de lucru care s-au desfurat perioada martie-aprilie i septembrie-octombrie 2004 i le-am folosit pentru studiu: un grup nchis (un grup omogen de 6 participani) i un grup deschis n

(un grup neomogen de 9 participani) n prima perioad, un grup nchis (un grup omogen de 7 participani) i un grup deschis

(un grup neomogen de 8 participani) n a doua perioad. Alegerea perioadelor a fost fixat n funcie de nevoile generale ale vrstnicilor, factorul climateric avnd mare importan pentru a asigura participarea la grup. Grupul nchis, cuprinde pacieni selecionai care ncep n acelai moment psihoterapia i o continu, mpreun, pn la ncheiere. n astfel de situaii, dei vom asista la o heterocronie a ameliorrii, grupul este unitar sub aspectul funcionrii. De asemenea, cercetarea n domeniul psihoterapiei de grup i al relaiilor interpersonale se bucur n aceast form de cea mai nalt validare.

21

Grupul deschis, are o funcionare continu i este mult mai legat de aspectele dinamicii spitalizrii prin faptul c pe msur ce un pacient prsete grupul n urma ameliorrii sau diverselor situaii fortuite, locul su este ocupat de un altul, care va fi ct mai repede integrat n grup. Rezultate i discuii Datele rezultate n urma aplicrii instrumentelor psihometrice au fost prelucrate statistic folosind un software SPSS, urmrind s fie prezentate caracteristicile descriptive i rezultatele testrii ipotezelor. Avnd n vedere volumul mic al eantionului i maniera de evaluare (test - retest, retest - follow-up la ase luni i comparaie ntre cele dou grupuri experimentale), am utilizat n analiza datelor testul t Student n trei situaii: pentru evidenierea semnificaiei diferenelor ntre cele dou grupuri

experimentale, testul t pentru eantioane independente; pentru stabilirea semnificaiei diferenei ntre media scorurilor obinute la testarea baseline i media scorurilor la retestare de acelai grup, testul t pentru eantioane pereche; pentru stabilirea semnificaiei diferenei ntre media scorurilor obinute la test i media scorurilor la follow-up la ase luni dup terapie de acelai grup, testul t pentru eantioane pereche. Cele patru grupuri cu care am lucrat n paralel difereau ca structur n funcie de modul n care a avut loc intrarea sau ieirea din grup a participanilor grup nchis i grup deschis. Grupul experimental nchis este alctuit din 13 membri: 6 brbai i 7 femei, cu vrste ntre 65 i 79 de ani i media de vrst de 71,23 ani. Grupul experimental deschis este alctuit din 17 membri: 8 brbai i 9 femei, cu vrste ntre 65 i 79 de ani i media de vrst de 70,29 ani. Variabila independent vrst n cele dou grupuri experimentale are aceeai amplitudine (minim 65, maxim 79) i medii apropiate (71,23 grup nchis, respectiv 70,29 grup deschis). Au existat diferene semnificative ntre scorurile pre- i post-control la testele clinice nainte i dup procesul psihoterapeutic. 22

C.

CONCLUZII GENERALE I APRECIERI FINALE

STUDIU EVALUATIV GERONTOPSIHOLOGIC Cercetarea i-a propus identificarea corelaiilor ntre prezena depresiei i

disfunciei cognitive la pacienii vrstnici internai la INGG Ana Aslan, stabilirea raportului calitativ al depresiei cu scderea eficienei cognitive i asocierea acestora cu reproducerea incorect a formei desenului care ar putea permite o mai bun difereniere i eficientizare a depistrii tulburrilor depresive i cognitive la persoane de vrsta a treia. Ipoteza general: n ce msur prezena depresiei geriatrice influeneaz

eficiena cognitiv, care este nivelul acestei influene, deci n ce msur sub influena depresiei se modific parametrii funcionrii cognitive la vrsta a treia. Contribuia personal, special a fost utilizarea factorului distorsionare a formei desenului n vederea derivrii acestuia ca indice discriminant neuropsihologic care s permit o depistare ct mai precoce i eficient a tulburrilor depresive i cognitive la vrstnici. Studiul observaional de tip transversal a fost efectuat n Clinicile I-IV al

Institutului Naional de Gerontologie i Geriatrie Ana Aslan- sediu, culegerea datelor s-a realizat ntr-un interval de trei ani (2004-2006). Cercetarea s-a desfurat pe un lot total de 742 de subieci cu vrste cuprinse ntre 65 i 84 de ani (media de vrst 73,23 ani) internai n I.N.G.G. Ana Aslan fr/cu diagnostic clinic de tulburare cognitiv sau/i depresiv. Au fost dou etape de confirmare a diagnosticului clinic, la internare i la externare, iar evaluarea gerontopsihologic a fost programat n timpul spitalizrii. Trebuie remarcat, n primul rnd, c n lotul total numrul femeilor a fost mai

mare fa de cel al brbailor (595 de femei, 147 de brbai) proporia fiind de aproximativ 4 la 1 n favoarea femeilor (Figura IV.1.). Proporia de femei i de brbai din lotul total este echivalent cu proporia observat n populaia global. Evaluarea gerontopsihologic a fost complex. S-a evaluat funcia cognitiv prin

testele screening: Mini-Mental State Examination i Chestionarul Scurt de Evaluare Cognitiv, depresia prin Scala de Depresie Geriatric, Scala de Evaluare a Depresiei Hamilton i Scala de Diagnostic a Melancoliei, iar proba de desen utilizat a fost Proba motorie de structurare vizuala Bender-Gestalt (faza de copiere a celor 9 desene).

23

Testul de structurare vizual Bender este construit n conformitate cu concepia

gestaltist asupra percepiei ca totalitate. Am utilizat Sistemul de scorare Lacks

varianta screening computerizat focusnd primele 6 erori care constituie criteriul distorsiune gestalt: rotaie sever, dificulti de acoperire, simplificare, fragmentare, retrogresie, perseverare. Pentru baza de date ne-a interesat prezena distorsiunii formei, care se refer la distrugerea esenial a gestaltului, i nu frecvena erorilor. ntregul grup de subieci a fost mprit n patru loturi n funcie de cei doi

parametri dihotomici i anume tulburare depresiv i/sau tulburare cognitiv diagnosticate clinic. Lotul N-Normal a cuprins subieci cu mbtrnire psihologic normal, fr tulburri cognitive sau depresive; Lotul C-Cognitiv disfuncional a cuprins pacieni cu tulburare cognitiv, uoara sau moderat, diagnosticat conform criteriilor DSM IV i Petersen; Lotul P-Psihopatologie mixt a cuprins pacieni care au tulburri cognitive i depresive n acelai timp; Lotul D-Depresie a cuprins pacieni cu tulburare depresiv fr elemente psihotice, diagnosticat conform criteriilor DSM IV i ICD 10. Procentual cele patru loturi pe criterii de diagnostic psihopatologic sunt

aproximativ egal reprezentate n lotul total: lotul Normal - lotul N reprezint 26,1% din lotul total, lotul Cognitiv disfuncional - lotul C reprezint 25,1% din total, 22,8% este lotul cu Psihopatologie mixt - lotul P i 26,0% din total lotul cu Depresie - lotul D, iar pe grupe de vrst exist de asemenea o bun reprezentare a fiecrui lot. Tulburarea cognitiv (la 47,8% de subieci din lotul total) i tulburarea depresiv

(la 48,8% de subieci din lotul total) apar reprezentate n procente aproximativ egale n lotul total ceea ce concord cu prevalena acestora la vrstnici, fiind psihopatologiile cu reprezentativitatea cea mai mare. Pn la 25% dintre persoanele de peste 65 de ani prezint tulburri depresive i cognitive (Kokmen E. i colab., 1991; Koenig H., Blazer D., 1992; Blazer D., 1994). Prezena erorilor desenului tip distorsiune a gestaltului care indic disfuncia

plastic apare la 252 de subieci, ceea ce reprezint 34,0% din lotul total de subieci. Reprezentarea procentual fiind mare pe ntreg lotul de vrstnici d sens acestei cercetri care s-a bazat mult pe observaiile ocazionale, completate de studierea literaturii de specialitate. Prezena erorilor desenului tip distorsiune a gestaltului la reproducerea desenelor este diferit reprezentat n cele patru loturi.

24

Prezena erorilor desenului tip distorsiune a gestaltului apare diferit reprezentat

pe sexe n ntreg lotul. Erorile n reproducerea desenelor sunt cuantificate la 36,5% dintre femeile vrstnice din studiu (217 subieci) i la 23,8% dintre brbai (35 de subieci). Se obsev o raportare procentual diferit pe sexe fa de lotul total, ponderea erorilor tip distorsiune fiind mult mai mare la femei dect la brbai, raportul fiind de 3 la 2. Posibil ca acest aspect s in de abilitatea de a desena la brbai i care e ntreinut de preocuprile mai mult tehniciste pe parcursul vieii lor active. La lotul Normal (194 de subieci vrstnici) remarcm proporia mai mare a

brbailor fa de femei (1 la 2,5) comparativ cu celelalte loturi, pe grupe de vrst proporia este tot n avantajul brbailor, reprezentarea procentual a brbailor atingnd maxim la categoria de vrst 80-84 de ani (1 la 1,5). Disfuncia plastic 4,1% nu este reprezentativ pentru acest lot. La lotul cognitiv disfuncional (186 de subieci cu deficite cognitive uoare sau

moderate) disfuncionalitatea cognitiv crete la fiecare etap de 5 ani, iar datele noastre concord cu cele din literatura de specialitate. Disfuncia plastic are o mare reprezentativitate procentual 59,7%, erorile specifice care aparin factorului deformare a formei difereniind clar subiecii cu deteriorare cognitiv. La lotul cu Psihopatologie mixt (169 de pacieni vrstnici cu deficite cognitive i

depresie) remarcm proporia foarte mare a femeilor n lotul de studiu i c disfuncia plastic are cea mai mare reprezentativitate procentual 65,7%. De asemenea se remarc c nu exist asociere ntre disfuncia cognitiv i depresie. La lotul cu Depresie (193 de pacieni vrstnici cu depresie) remarcm proporia

mare a brbailor la grupa de vrst 80-84 de ani, cu reprezentare maxim masculin fa de celelalte grupe de vrst (aproximativ 1 la 1,5) i nivelul redus de instruire a

subiecilor, majoritatea pacienilor au terminat pn la 4 clase (48,2% dintre subieci). Disfuncia plastic are reprezentativitate redus 11,4% la acest lot.

Se observ c ntre deficitul cognitiv i depresie, dup ce s-a exclus influena

variabilei vrst, exist o corelaie care poate fi luat n considerare (coeficient de corelaie parial r = -0,19 i un prag de semnificaie p = 0,007). Ca urmare, se poate afirma c se accept prima ipotez de lucru, deci nivelul deficitului cognitiv este cu att mai mare cu ct intensitatea depresiei geriatrice este mai mare.

25

A doua ipotez de lucru nu a fost confirmat, exist asociere ntre disfuncia

cognitiv i depresia endogen, dar existena unei corelaii ntre disfuncia cognitiv i depresia reactiv nu poate fi luat n considerare indiferent de mrimea coeficientului de corelaie (un prag de semnificaie p>0,05). A treia ipotez de lucru a fost c nivelul deficitului cognitiv este mai mare la

persoanele de vrsta a treia cu depresie dect la cele fr depresie. Ipoteza a fost neconfirmat, negsind diferene semnificative ale nivelului deficitului cognitiv n funcie de prezena depresiei pentru pragul de semnificaie 0,05. Procedura SPSS pentru lotul total arat o valoare a testului Pearson Chi-Square de

14,56 (df = 3) i un prag de semnificaie al acestuia 0,002. Valoarea lui p pentru testul chi-ptrat este mai mic dect nivelul 0,05, n consecin se respinge ipoteza de nul. Prin urmare, a patra ipotez a cercetrii a fost confirmat, distorsionarea formei desenului este mai frecvent odat cu naintarea n vrst. Procedura SPSS pentru lotul total arat o valoare a testului Pearson Chi-Square de

70,81 (df = 3) i un prag de semnificaie al acestuia p0,05). Aceasta nu nseamn c nu exist o corelaie ntre cele dou variabile, ci doar c datele nu au putut s o pun n eviden. Nu exist concordan ntre prezena erorilor tip distorsiune gestalt a desenului i

cea a depresiei geriatrice, dar exist o variaie concomitent pozitiv cu deficitul cognitiv, ceea ce ar susine utilizarea distorsionrii formei desenului ca indice psihodiagnostic diferenial ntre cele dou disfuncii.

26

EXPERIMENT GERONTOTERAPEUTIC Obiectivul studiului experimental l-a constituit validarea unui model de

psihoterapie experienial de grup de tip unificator la vrstnici avnd la baz experimentarea prin modaliti creative i de expresie vizual-plastic. Aceast cercetare a adus o contribuie la cunoaterea efectelor unui program psihoterapeutic unificator de grup la persoanele de vrsta a treia, care prezint tulburri depresiv-anxioase, n ceea ce privete simptomatologia depresiv-anxioas, dar i problemele de relaionare i funcionarea global. Metoda aplicat n acest studiu este nou, inedit i romneasc, o metod de

factur experienial-umanist i holistic, de altfel prima confirmare a rezultatelor acestei metode la vrstnici a fost n 2000 prin premierea comunicrii datelor primelor dou grupuri gerontoterapeutice la Al 28-lea Congres Internaional de Psihogeriatrie. Dup parcurgerea i selectarea surselor teoretice i de actualitate principalele

premise de la care a pornit acest experiment sunt beneficiu economic pe care l ofer terapia de grup, n comparaie cu terapia individual, i, avnd n vedere izolarea i dificultile de relaionare a vrstnicului, utilizarea limbajului vizual care constituie un grup de comportamente stimul-rspuns ce i ndeamn pe oameni la comunicare, le regleaz unele acte i le permite exteriorizarea unor stri afective. Studiile au artat c att abordarea psihodinamic, ct i cognitiv-comportamental au consecine egale n depresia la vrstnici i c este mai important a combina terapeut i pacient cu un model terapeutic dect a le gsi mpreun acceptabile. Terapia Unificrii centrat pe modaliti creative de expresie folosete pretextul experienial provocativ i utilizeaz experimentul natural, iar experiena personal a permis aceast abordare. Ipoteza general de la care s-a pornit n realizarea acestui studiu a fost aceea c

terapia de grup prin utilizarea tehnicilor de tip experienial cu suport vizual-creativ este eficient n cazul tulburrilor depresiv-anxioase la persoanele de vrsta a treia. Elementele semnificative ale demersului terapeutic despre care s-a presupus c ar contribui la o astfel de eficien se refer la experimentarea prin modaliti creative i de expresie vizual-plastic, la modalitatea de desfurare (n grup), ntr-un climat afectiv securizant, la relaia terapeutic, de la adult la adult. 27

Aceste elemente au permis n primul rnd o experien pozitiv n grupul terapeutic.

n al doilea rnd au permis individualizarea demersului terapeutic, cerin formulat tot mai des n psihoterapia depresiei, conectarea ntre planurile sincrone de funcionare ale persoanei n vrst (la nivel afectiv, cognitiv i comportamental). n al treilea rnd au fcut posibil integrarea dimensiunii vieii de familie i extinderea social, relevate, de asemenea, ca fiind importante n psihoterapia depresiei. Pentru aceast cercetare am utilizat metode gestalt i expresiv-creative

(colaj, desen, pictur, metafor) n patru grupuri de lucru cu structur diferit, alctuite din pacieni cu vrsta ntre 65 i 79 de ani (n total 30 de subieci), suferind de tulburri depresiv-anxioase, internai la I.N.G.G. Ana Aslan. Cele patru grupuri cu care am lucrat difereau ca structur n funcie de modul n care a avut loc intrarea sau ieirea din grup a participanilor, grup nchis i grup deschis, criteriu dup care s-a stabilit designul experimental de baz. Evaluarea gerontopsihologic a constat n interviu, observaie i testare

psihometric. Pentru fiecare subiect s-a ntocmit o fi personal n care s-au consemnat rezultatele testelor la fiecare etap: screenig, baseline, retestare i follow-up. Testele screening utilizate au fost pentru depresie Scala de depresie geriatric i pentru eficiena cognitiv Mini-Mental State Examination. La testarea baseline s-au utilizat pentru evaluarea severitii depresiei i anxietii Scalele de evaluare a Depresiei i Anxietii Hamilton, pentru eficiena cognitiv Subtestul Memoria cifrelor din Scala de Memorie Wechsler-I i pentru investigarea strii generale de sntate General Health

Questionnaire i Subscala Disfuncii Sociale. Pentru evaluarea cantitativ a efectelor demersului terapeutic s-a fcut i o retestare a fiecrui pacient la ncheierea psihoterapiei de grup i follow-up la 6 luni. Utilizarea testelor de desen (Desenarea ceasului, Bender-Gestalt Test faza de

copiere, Copierea pentagoanelor din MMSE) n evaluare a creat o punte de legtur i a facilitat aplicarea modalitilor creative i de expresie plastic n demersul terapeutic, constituind i o verificare a disponibilitii pacientului pentru acest tip de abordare. Ca alternativ i complementare a mijloacelor standard de psihodiagnoz a fost utilizat psihodiagnosticul experienial, constituind o baz de evaluare progresiv, comparativ a fiecrui client cu el nsui.

28

n alctuirea programului terapeutic de opt edine (20 de ore) au fost selectate

acele tehnici care aveau ca efecte anticipate n special restructurri i reintegrri la nivelul imaginii de sine, descoperirea de noi laturi i capaciti ale propriei persoane ca i posibilitatea de a integra experienele negative anterioare. Psihoterapia expresiv pe lng problematica vrstnicului a surprins aspecte ale vieii psihice ale pacientului, posibilitile sale de relaionare i capacitatea sa de a face fa evenimentelor vieii. Prima ipotez de lucru a experimentului a fost c n urma parcurgerii programului

terapeutic se va reduce intensitatea simptomatologiei depresiv-anxioase. Exist diferene semnificative ntre scorurile pre- i post-control (testul t pentru eantioane pereche) la testele clinice ale perioadei pre- i post-experimentale. Analiza scorurilor obinute de subieci la retestare cu ajutorul Scalelor Hamilton de Evaluare a Depresiei (HDRS) i Anxietii (HARS) nu indic simptomatologie depresiv-anxioas semnificativ clinic, practic se poate vorbi de remisia tulburrii depresiv-anxioase pentru fiecare grup experimental. Ca urmare, prima ipotez de lucru a fost acceptat. A doua ipotez de lucru a fost c progresul obinut n ceea ce privete simptomatologia

depresiv se menine la ase luni dup ncheierea psihoterapiei de grup. S-a determinat semnificaia diferenei ntre mediile scorurilor obinute la Scala de Depresie Hamilton (HDRS) la testarea baseline (nainte de nceperea terapiei), la retestare (dup ncheierea terapiei) i follow-up la 6 luni dup terapie, cu ajutorul testului t pentru eantioane pereche. A doua ipotez de lucru a fost confirmat, efectele obinute n ceea ce privete simptomatologia depresiv se menin la ase luni dup ncheierea terapiei la fiecare grup experimental. O stare asimptomatic de cel puin 6 luni indic o bun remisiune clinic, deci o bun amendare terapeutic a fenomenelor depresive. A treia ipotez de lucru a fost c n urma parcurgerii programului terapeutic se va produce

o mbuntire a funcionrii globale, evideniat prin scoruri semnificativ mai mici la finalul psihoterapiei de grup dect la testarea iniial. Diferena este semnificativ din punct de vedere statistic ntre cele dou medii ale scorurilor Evalurii Sntii Generale, nainte i dup procesul psihoterapeutic. Reducerea scorului global GHQ-12 a fost de 72,34% la grupul nchis, respectiv 71,38% la grupul deschis, deci ipoteza a fost confirmat. Calitatea rspunsului terapeutic este condiionat i de ameliorarea funciilor cognitive, s-a observat c diferena este semnificativ statistic (p