1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ,,GR.T.POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

REZUMAT TEZ DE DOCTORAT

Boala de reflux gastro-esofagian i infecia cu

Helicobacter pylori: implicaii clinice i terapeutice

Coordonator tiinific:

Prof. Dr. CAROL STANCIU

Doctorand:

Dr. KLITORAKIS IOANNIS

IAI 2010

2

INTRODUCERE............................................................................................... 3

PARTEA GENERAL

Capitolul I. Etiopatogeneza bolii de reflux gastroesofagian......................... 4

Capitolul II. Boala de reflux gastroesofagian: manifestri clinice

i diagnostic ....................................................................................... 4

Capitolul III. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian ..................... 4

Capitolul IV. Infecia cu Helicobacter pylori: diagnostic i tratament......... 4

Capitolul V. Boala de reflux gastroesofagian i infecia cu Helicobacter

pylori ......................................................................................................... 4

PARTEA PERSONAL

Capitolul VI. Motivaiile i obiectivele cercetrii...................... 5

Capitolul VII. Pacieni i metode de studiu ................................................... 8

Capitolul VIII. Prevalena infeciei cu Helicobacter pylori la pacienii cu boal de reflux gastroesofagian.............................................................. 9

VIII.1. Scopul studiului............................................................................. 9

VIII.2. Pacieni i metode de studiu.......................................................... 9

VIII.3. Rezultate....................................................................................... 9

VIII.4. Concluzii.................................................................................... 13

Capitolul IX. Infecia cu Helicobacter pylori i simptomatologia clinic a bolii de reflux gastroesofagian ............................................................ 14

IX.1. Scopul studiului............................................................................. 14

IX.2. Pacieni i metode de studiu.............................. 14

IX.3. Rezultate........................................................................................ 14

3

IX.4. Concluzii...................................................................................... 16

Capitolul X. Efectul eradicrii infeciei cu Helicobacter pylori asupra simptomatologiei clinice a bolii de reflux gastroesofagian............... 17

X.1. Scopul studiului............................................................................. 17

X.2. Pacieni i metode de studiu.......................................................... 17

X.3. Rezultate........................................................................................ 17

X.4. Concluzii........................................................................................ 21

Capitolul XI. Performane. Dificulti i limite ale studiului. Direcii viitoare de cercetare............................................................................. 22

CONCLUZII GENERALE .......................................................................... 24

Bibliografie selectiv ..................................................................................... 25

4

IntroducereIntroducereIntroducereIntroducere

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezint cea mai frecvent

tulburare a tractului digestiv superior, fiind considerat de unii chiar ,,boala

secolului XXI. Patogeneza BRGE este multifactorial, rolul important n

producerea bolii fiind atribuit incompetenei mecanismelor de barier antireflux

(n particular, reducerii presiunii bazale i relaxrii tranzitorii a sfincterului

esofagian inferior), prelungirii clearance-ului esofagian i ntrzierii evacurii

gastrice; la aceti factori se adaug nc muli alii (coninutul refluxului,

scderea capacitii de aprare a mucoasei esofagiene etc), parte dintre ei nc

insuficient precizai, aa cum este cazul infeciei cu Helicobacter pylori (H.pylori). Dac n primii ani de la descoperirea H.pylori rolul acestei bacterii n relaia cu BRGE a fost ignorat, a urmat o perioad de interes considerabil, cu

numeroase studii privind prezena infeciei cu H.pylori la pacienii cu BRGE, implicaiile clinice i terapeutice, precum i eventuala sa influen asupra

istoricului natural al bolii. Rezultatele studiilor efectuate sunt ns heterogene,

unele susinnd implicarea infeciei cu H.pylori n dezvoltarea BRGE, iar altele, din contr, sugernd rolul protectiv al acestei infecii la bolnavii cu reflux. n

felul acesta, relaia ntre H.pylori i BRGE rmne complex i, n acelai timp, confuz.

O proporie semnificativ de pacieni cu BRGE prezint coincident

infecie cu H.pylori, dar nu dispunem de dovezi clare care s demonstreze impactul tratamentului de eradicare asupra simptomelor clinice de reflux sau a

complicaiilor bolii.

Avnd n vedere aspectele menionate mai sus, am considerat justificat

alegerea temei mele pentru lucrarea de doctorat, cercetnd implicaiile clinice i

terapeutice ale infeciei cu H.pylori la pacienii cu BRGE.

5

PARTEA GENERAL

Capitolul I. Etiopatogeneza bolii de reflux gastroesofagian

Acest capitol prezint datele eseniale i actuale asupra etiopatogenezei BRGE, insistnd asupra incompetenei mecanismelor antireflux, clearance-ului esofagian i ntrzierii evacurii gastrice.

Capitolul II. Boala de reflux gastroesofagian: manifestri clinice i diagnostic n acest capitolul este prezentat tabloul clinic al BRGE i investigaiile clasice dar i cele mai recente pentru diagnosticul refluxului gastroesofagian.

Capitolul III. Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian Acest capitol prezint detailat tratamentul medical, endoscopic i chirurgical al bolii de reflux gastro-esofagian. Capitolul IV. Infecia cu Helicobacter pylori: diagnostic i tratament n prima parte a acestui capitol se prezint metodele de diagnostic (invazive i neinvazive ) ale infeciei cu H.pylori; n a doua parte, se insist asupra tratamentului actual al BRGE ( indicaii, scheme terapeutice pentru eradicarea infeciei). Capitolul V. Boala de reflux gastroesofagian i infecia cu Helicobacter pylori n ultimul capitol al prii generale sunt prezentate datele cele mai recente dinliteratura de specialitate privitoare la relaia H.pylori BRGE.

6

PARTEA PERSONAL

Capitolul VI. Motivaiile i obiectivele cercetrii

Motivaia alegerii temei de cercetare

Teza de doctorat i propune evaluarea prevalenei cu infeciei cu

H.pylori la pacienii cu BRGE, internai sau n evidena unei uniti medicale teriare din nord-estul Romniei i eradicarea infeciei cu H.pylori asupra simptomatologiei clinice a BRGE.

De ce ,, infecia cu H.pylori i BRGE?

BRGE reprezint cea mai frecvent tulburare a tractului digestiv

superior, fiind considerat de unii chiar ,,boala secolului XXI. Pe de alt parte,

infecia cu H.pylori afecteaz peste jumtate din populaia globului. Relaia dintre BRGE i infecia cu H.pylori rmne i astzi confuz i controversat.

Nivelul cunoaterii actuale

La ntrebarea dac infecia cu H.pylori reprezint un factor protectiv sau favorizant pentru BRGE nu avem un rspuns definitiv, studiile publicate

pn n prezent fiind heterogene uneori contradictorii. Unii autori susin c

favorizarea leziunilor inflamatorii de ctre infecia cu H.pylori contribuie, paradoxal, la buna funcionare a barierei antireflux de la nivelul jonciunii eso-

gastrice (1); alii sugereaz c infecia cu H.pylori determin leziuni de tip inflamator, inclusiv la nivelul cardiei (cardit, definit ca un proces

inflamator cronic) care ar altera funcia sfinterului esofagiana inferior ( SEI) (cu

reducerea presiunii acestuia) i, consecutiv, ar favoriza refluxul gastro-

esofagian (2,3). n plus, infecia cu H.pylori poate induce creterea secreiei acide bazale i stimulate, determin tulburri de motilitate a cror consecin

este ntrzierea evacurii gastrice (4) i contribuie la eliberarea unor substane

7

de tip inflamator (citokinine) care cresc sensibilitatea mucoasei esofagiene (4).

Pe de alt parte, considernd c aciditatea gastric joac un rol important n

dezvoltarea BRGE i c principala regiune de producere a acidului este corpul

gastric, gastrita de la acest nivel determinat de infecia cu H.pylori este asociat cu reducerea secreiei gastrice acide i, consecutiv, aceast infecie ar

avea un rol protectiv n dezvoltarea BRGE (5).

Numeroase studii au investigat asocierea infeciei cu H.pylori i BRGE (6-14), rezultatele acestora fiind, ns, controversate. Unele studii (6-8)

nu au gsit diferene semnificative privind rata prevalenei infeciei cu H.pylori ntre pacienii cu esofagit i grupul de control; alte studii (9-10) au relatat ns,

o prevalen mai redus a infeciei la pacienii cu BRGE, sugernd c infecia

cu H.pylori ar avea un rol protectiv n dezvoltarea BRGE.

n literatura medical romneasc lipsesc studii prospective privind

implicaiile clinice , patogenice i terapeutice ale infeciei cu H.pylori la pacienii cu BRGE.

De ce la Iai?

Alegerea acestei teme a fost justificat i de oportunitatea pe care am

avut-o la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, unitate medical cu

tradiie n domeniul explorrilor funcionale i endoscopice i unde sunt dirijai

un numr important de pacieni cu BRGE. La toate acestea se adaug i

recunoaterea pe plan naional i internaional a contribuiilor originale ale

conductorului meu de doctorat - Prof.Dr.Carol Stanciu - privind metodele de

diagnostic i tratament ale bolii de reflux.

Obiectivele cercetrii

Obiectivul principal al studiului nostru a fost evaluarea prevalenei infeciei cu H.pylori la pacienii cu BRGE, internai sau n evidena unei uniti

8

medicale teriare din nord-estul Romniei. Punctul de plecare al cercetrii se

bazeaz pe urmtoarele constatri:

a.studiile publicate pn acum n literatura de specialitate privitor la

prevalena infeciei cu H.pylori la pacienii cu BRGE prezint rezultate controversate, de la prevalen similar a infeciei cu cea ntlnit n populaia

general, la altele cu prevalen mai crescut sau chiar mai redus;

b.cercetarea prevalenei trebuie s in seama de particularitile

regionale ale infeciei cu H.pylori, nord-estul Romniei avnd un nivel de dezvoltare i n socio-economic mai sczut dect alte regiuni ale rii.

c.absena studiilor prospective privind relaia H.pylori-BRGE n literatura medical romneasc.

Obiectivele secundare ale studiului au fost urmtoarele:

1) Precizarea unei eventuale corelaii ntre prezena infeciei cu

H.pylori i simptomatologia tipic sau atipic a BRGE. Pentru gastroenterologul practician este important de tiut dac infecia cu H.pylori la un pacient cu BRGE influeneaz sau nu simptomatologia bolii de reflux pentru

a decide msurile terapeutice.

2) Efectul eradicrii infeciei cu H.pylori asupra simptomatologiei BRGE. Este de importan capital ca medicul practician s tie dac

tratamentul de eradicare a infeciei cu H.pylori amelioreaz sau, din contr, agraveaz simptomele de reflux gastroesofagian.

9

Capitolul VII. Pacieni i metode de studiu

Pacieni

Studiul a inclus 112 pacieni cu BRGE diagnosticai la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai n perioada ianuarie 2006 - aprilie 2009.

Elementul clinic de baz pentru definirea bolii de reflux gastroesofagian a fost prezena simptomatologiei tipice ( n particular al pirozisului ) cel puin de dou ori pe sptmn pentru cel puin 6 luni. Criteriile de includere/excludere din studiu, prezentate la capitolele respective, au fost respectate n totalitate. Dup informarea detaliat, toi pacienii i-au dat consimmntul scris pentru participare n acest studiu.

Lotul martor a inclus, la capitolul care a avut obiectiv de cercetare stabilirea prevalenei infeciei cu Helicobacter pylori (H.pylori), 102 pacieni asimptomatici, cu endoscopie digestiv superioar, selectai prin metoda perechilor n funcie de sex i vrst, astfel nct s fie comparabil cu lotul de studiu.

Metode

1. Diagnosticul infeciei cu H.pylori s-a precizat prin metode invazive

(testul rapid al ureazei, examen histologic) i non-invazive (testul serologic,

testul respirator cu uree marcat 13C).

2. Endoscopia digestiv superioar a urmrit pe de o parte excluderea unei patologii organice eso-gastro-duodenale; iar pe de alt parte a consemnat modificrile inflamatorii esofagiene i a permis prelevarea fragmentului de biopsie gastric pentru efectuarea testului rapid al ureazei i examenului histologic pentru diagnosticul infeciei cu H.pylori.

Analiza statistic

Analiza statistic a utilizat o serie de metode matematice implementate n soft-ul utilizat pentru prelucrarea datelor ( SPSS 16.0), metode ce caracterizeaz valorile medii ,,normale ale fenomenului studiat i deviaia standard; variabilele cantitative ntre cele dou grupuri (H.pylori+ i H.pylori-) au fost comparate utiliznd testul t Student iar parametrii calitativi ntre grupuri au fost evaluai prin testul Chi-ptrat.

10

Capitolul VIII.

Prevalena infeciei cu Helicobacter pylori la pacienii cu boal de reflux gastroesofagian

Scopul studiului a fost evaluarea prevalenei infeciei cu H.pylori la pacienii cu BRGE, internai sau n evidena unei uniti medicale teriare din

nord-estul Romniei.

Pacieni i metode. Studiul a inclus 112 pacieni cu BRGE la care

infecia cu H.pylori a fost evaluat prin metoda serologic i testul rapid al ureazei. Lotul martor a cuprins 102 pacieni cu endoscopie digestiv superioar

normal, asimptomatici sau prezentnd cel mult o vag simptomatologie

digestiv.

Rezultate.

a)Analiza parametrilor socio-demografici: vrsta medie, sexul, mediul de provenien i stilul de via ( fumat, consum de alcool) nu difer

semnificativ ntre lotul de studiu i cel martor (tabelul I).

Tabelul I. Caracteristicile pacienilor cu boal de reflux

gastroesofagian i a grupului de control

Pacieni cu BRGE Grupul de control

Numr

Sex : brbai (%)

femei (%)

112

41 ( 36,5 %)

71 ( 63,5 %)

102

33 ( 32,35 %)

69 ( 67,65 %)

Vrst : medie (ani)

limite (ani)

51

21 - 71

48

19 - 69

Provenien : urban ( % )

rural ( % )

62 ( 55,35 % )

50 ( 44,65% )

64 ( 62,75% )

38 ( 37,25% )

Fumat 32 (28,57%) 29 (28,43%)

Alcool 19 (16,96%) 21 (20,6%)

11

b) Simptomatologia BRGE: toi pacienii din lotul de studiu prezentau o simptomatologie clinic care se ncadra n cea general a bolii de reflux

gastroesofagian. Simptomele tipice de boal de reflux gastroesofagian -

pirozisul i regurgitaia acid au fost prezente la peste 2/3 dintre pacieni

(tabelul II).

Tabelul II. Simptomele tipice i atipice ale BRGE la pacienii studiai

Simptome Numr pacieni

112 ( % )

Simptome tipice

( pirozis, regurgitaie acid )

Simptome atipice

( pulmonare, ORL, durere toracic noncardiac )

83 (73,9%)

29 (26,1%)

c) Infecia cu H.pylori: Infecia cu H.pylori a fost diagnosticat la 59 (53,2%) pacieni cu BRGE i la 46 (45,1%) subieci din grupul de control,

diferena ntre loturi fiind nesemnificativ statistic (p > 0,05 ) (tabelul III).

Tabelul III. Prevalena infeciei cu Helicobacter pylori la pacienii cu

boal de reflux gastroesofagian

H.pylori BRGE Grup de control

H.pylori - pozitiv

H.pylori - negativ

59 (53.2%)

53 (46.8%)

46 (45.1%)

56 (54.9%)

Semnificaie statistic NS

= 0.441 , p= 0.506

NS

=0 .980 , p=0.322

NS= nesemnificativ statistic

12

d) Endoscopia digestiv superioar:

Examenul endoscopic efectuat la 73 de pacieni (65 %) dintre cei 112

pacieni cu boal de reflux gastroesofagian a evideniat prezena esofagitei la 41

(56,16%), n majoritatea cazurilor fiind form uoar. Astfel, conform

Clasificrii Los Angeles, 26 de pacieni prezentau stadiul A, 11 stadiul B i 4

stadiul C; nici unul dintre pacieni nu a avut forma D de esofagit eroziv

(tabelul IV i fig.1).

Tabelul IV. Repartiia gradului de severitate conform Clasificrii Los Angeles

la cei 41 pacieni cu esofagit de reflux

Clasificarea Los Angeles Nr. cazuri ( %)

(n=41)

Gradul A 26 ( 63,41 %)

Gradul B 11( 26,83 %)

Gradul C 4 ( 9,76 %)

Fig.1. Reprezentarea grafic a pacienilor cu esofagit n funcie de gradul de severitate

63.41%

26.83%

9.76%

Distribuia pe grade de severitate a cazurilor cu esofagit de reflux

gradul A gradul B gradul C

13

n privina relaiei dintre prevalena infeciei cu H.pylori i severitatea (gradul) esofagitei, majoritatea cazurilor cu infecie era reprezentat de pacieni

cu esofagit uoar i medie ( tabelul V i fig.2 ).

Tabelul V. Prevalena infeciei cu Helicobacter pylori n funcie de severitatea

esofagitei de reflux

Gradul esofagitei

(Clasificarea Los Angeles)

H.pylori-pozitiv

(nr=22)

H.pylori-negativ

(nr=19)

Gradul A 16 ( 72.73 %) 10 ( 52.63 %)

Gradul B 5( 22.73 %) 6 ( 31.58 %)

Gradul C 1 (4.54 %) 3( 15.79 %)

Fig.2. Prevalena infeciei cu Helicobacter pylori la pacienii cu esofagit de reflux (Clasificarea Los Angeles)

0

5

10

15

20

gradul A gradul B gradul C

16

51

106

3

Prevalena infeciei cu Helicobacter pylori la pacienii cu esofagit de reflux

pozitiv negativ

14

Concluzii.

n aceast etap din studiul nostru, se pot formula urmtoarele concluzii: 1) prevalena infeciei cu H.pylori la pacienii cu boal de reflux gastroesofagian nu difer semnificativ de cea ntlnit la pacienii din grupul de

control i se nscrie n limitele prevalenei generale a infeciei cu H.pylori ntlnit n regiunea noastr; 2) caracteristicile clinice ( vrst, sex, mediu de

provenien, stil de via ) ale pacienilor cu boal de reflux H. pylori-pozitivi nu difer semnificativ fa de cele ale pacienilor H.pylori-negativi; 3) Nu am constatat diferene semnificative statistic ale prevalenei infeciei cu H.pylori ntre pacienii cu esofagit de reflux i cei fr esofagit.

15

Capitolul IX.

Infecia cu Helicobacter pylori i simptomatologia clinic a bolii de reflux gastroesofagian

Scopul studiului a fost evaluarea relaiei infeciei cu H.pylori i simptomatologia clinic a bolii de reflux gastroesofagian.

Pacieni i metode. Studiul a inclus pacienicu BRGE H.pylori-pozitiv i H.pylori-negativ care au fost comparate din punct de vedere a simptomatologiei clinice. Diagnosticul infeciei cu H.pylori a fost stabilit prin testul serologic, iar frecvena/ severitatea simptomelor BRGE au fost evaluate pe baza unui chestionar.

Rezultate. Nu s-au constatat diferene semnificative privind simptomele BRGE n funcie de status-ul infeciei cu H.pylori ( tabelul VI i fig.3).

Tabelul VI. Parametrii clinici la pacieni cu boal de reflux gastroesofagian

H.pylori-pozitivi i H.pylori-negativi

Simptome H.pylori- pozitiv

( n=59)

H.pylori- negativ

(n=53)

Semnificaie

statistic

Simptome tipice

( pirozis, regurgitaii acide)

43

(72,9%)

40 ( 75.5%)

NS

Simptome atipice

( pulmonare, ORL, durere

toracic noncardiac)

16 ( 27,1%)

13 ( 24.5%)

NS

*NS= nesemnificativ statistic

16

Fig.3. Reprezentarea grafic n funcie de parametrii clinici la pacienii cu

boal de reflux gastroesofagian

n ceea ce privete frecvena i severitatea simptomelor de reflux n

relaie cu status-ul Helicobacter pylori, nu s-a constatat diferene semnificative statistic ntre pacienii H.pylori-pozitivi i H.pylori-negativi (p > 0,05) (tabelele VII i VIII).

Tabelul VII. Frecvena simptomelor de reflux n relaie cu status-ul

Helicobacter pylori

Frecvena

simptomelor

H.pylori-pozitiv

(nr.=59)

H.pylori-negativ

(nr.=53)

Semnificaie

statistic Zilnic 18 ( 30.50%) 11 (20.75%) NS

p=0.2836 Sptmnal 39 ( 66.10%) 35 (66.05%) NS

p=1.0000 Lunar 2 (3.40%) 7(13.20%) NS

p=0.0820

01020304050607080

Nr.pacieni (112) H.pylori pozitiv (59) H.pylori negativ(53)

74.1 72.9 75.5

25.9 27.1 24.5Simptome tipice

Simptome atipice

17

Tabelul VIII. Severitatea simptomelor de reflux n relaie cu status-ul

Helicobacter pylori

Severitatea

simptomelor

H.pylori-pozitiv

(nr.=59)

H.pylori-negativ

(nr.=53)

Semnificaie

statistic Uoar 6 ( 10.17%) 10 ( 18.86%) NS

p=0.2795 Moderat 42 ( 70.19%) 39 (73.6%) NS

p=0.8344 Sever 11 (18.64%) 4 (7.54%) NS

p=0.1016

Examenul endoscopic s-a efectuat la 73 pacieni cu BRGE i a

evideniat prezena esofagitei de reflux la 41 (56,16% ), n majoritatea cazurilor

fiind o form uoar ( stadiul A conform clasificrii Los Angeles ) ( fig.4 ).

Fig. 4 . Reprezentarea grafic a pacienilor cu esofagit n funcie de gradul de

severitate (Clasificarea Los Angeles )

Concluzii. 1) Simptomele BRGE sunt prezente fr diferene semnificative la pacienii cu boal de reflux gastroesofagian indiferent de status-ul infeciei cu H.pylori; 2) structura comparativ pe vrst i sex nu evideniaz diferene semnificative ntre pacienii cu BRGE H.pylori-pozitivi i cei H.pylori-negativi; 3) nu s-au constatat diferene semnificative n ceea ce privete frecvena/severitatea simptomelor i status-ul infeciei cu H.pylori.

0

50

A B C

2611 4

Gradul de severitate al esofagitei

gradul de severitate al esofagitei

18

Capitolul X.

Efectul eradicrii infeciei cu Helicobacter pylori asupra simptomatologiei clinice a bolii de reflux gastroesofagian

Scopul. Scopul studiului nostru a fost evaluarea efectelor eradicrii

infeciei cu H.pylori asupra simptomatologiei clinice a pacienilor cu BRGE.

Pacieni i metode. Terapia de eradicare a infeciei cu H.pylori a fost aplicat la un numr de 34 pacieni cu BRGE la care testul rapid al ureazei i

metoda serologic au confirmat prezena infeciei. Toi pacienii prezentau

simptomatologie tipic de boal de reflux gastroesofagian, simptomul dominant

reprezentat n toate cazurile fiind pirozisul.

S-a folosit schema standard de eradicare: tripla terapie ( amoxicilin,

claritromicin, inhibitori ai pompei de protoni) timp de 10 zile. Dozele utilizate

sunt: amoxicilin (1g x2/zi) + claritromicin (500 mg x 2/zi) i controloc (20mg

x 2/zi ).

Eradicarea infeciei cu H.pylori a fost evaluat prin testul respirator cu uree marcat (urea breath test- UBT). Simptomatologia clinic a BRGE a

fost evaluat post-terapie, n medie la 10 sptmni printr-o anamnez

amnunit i pe baza unui chestionar care a inclus frecvena pirozisului

(considerat simptomul principal al BRGE) ct i evaluarea general a ntregii

simptomatologii pe o scar gradat de la 0 la 3 (0= absent; 1= uoar; 2=

moderat; 3= sever) nainte i post-terapie de eradicare.

Rezultate. Terapia de eradicare a infeciei cu H.pylori a fost aplicat la 34 pacieni (12 brbai, 22 femei), cu vrsta medie de 45,8 ani, ai cror

parametri clinici sunt prezentai n tabelul IX.

19

Tabelul IX. Parametri clinici ai pacienilor cu terapie de eradicare

a infeciei cu H.pylori

Pacieni cu terapie de eradicare a infeciei cu H.pylori

Numr

Sex : brbai (%)

femei (%)

34

12 (35.29%)

22 (64.71%)

Vrst : medie(ani)

limite(ani)

45,8

29-64

Eradicarea infeciei s-a obinut la 19 din 31 de pacieni care s-au prezentat pentru evaluarea infeciei cu H.pylori post-terapie ( tabelul X, fig.5).

Tabelul X. Rezultatele terapiei de eradicare a infeciei cu H.pylori la pacienii cu boal de reflux gastroesofagian

Testul respirator cu

uree marcat

Numrul pacienilor

cu terapie de eradicrii

nr=31

Negativ 19 ( 61,29%)

Pozitiv 12 ( 38,71%)

Fig.5. Reprezentarea grafic a rezultatelor terapiei de eradicare a infeciei cu

H.pylori la pacienii cu boal de reflux gastroesofagian

61.29%

38.71 %

Testul respirator cu uree marcat

negativ pozitiv

20

Frecvena pirozisului a fost redus semnificativ la pacienii la care s-a

obinut eradicarea infeciei (tabelul XI) (fig.6).

Tabelul XI. Prezena pirozisului nainte i post-terapia de eradicare a infeciei

cu Helicobacter pylori Pirozis Pre-tratament

( nr.pacieni=19)

Post-tratament

( nr.pacieni=19)

Semnificaie

statistic

Prezena

pirozisului

19 (100%)

4 ( 21,052%)

SS

p = 0.0001

Fig.6. Reprezentarea grafic a prezenei pirozisului nainte i post-terapia

de eradicare a infeciei cu Helicobacter pylori

nainte de tratamentul de eradicare a infeciei cu H.pylori, toi pacienii cu BRGE erau simptomatici; dup tratament, din cei 19 pacieni la

care s-a obinut eradicarea infeciei, 4 au rmas simptomatici, spre deosebire de

pacienii la care nu s-a obinut eradicarea (12) care au rmas toi simptomatici post-terapie ( fig.7 i fig.8).

0.00% 50.00% 100.00%

Post-tratament

Pre-tratament

21.05%

100.00%

pirozis pre-tratament

pirozis post-tratament

21

Fig. 7. Reprezentarea grafic a prezenei simptomatologiei bolii de reflux

gastroesofagian nainte i dup eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori

Fig. 8. Reprezentarea grafic a pacienilor cu boal de reflux gastro-

esofagian care nu au rspuns la terapia de eradicare a infeciei cu H.pylori Evaluarea dup chestionar a ntregii simptomatologii care pe lng pirozis

a inclus i regurgitaia acid a demonstrat o ameliorare semnificativ statistic

(p

22

obinut eradicarea ( tabelul XII i fig.9 ) comparativ cu pacienii la care infecia

cu H.pylori a fost rezistent la terapie .

Tabelul II. Simptomatologia bolii de reflux gastroesofagian nainte i dup

eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori Simptomatologie nainte de

tratament

( nr.pacieni=19)

Dup tratament

( nr.pacieni=15)

Semnificaie

statistic

Uoar 5 ( 26,315%) 13 (86,67%)

SS

p = 0.0006

Moderat 8 ( 42,10%) 2 (13,33%) SS p = 0.0468

Sever 6 (31,58%) 0 ( 0% ) SS p = 0.0239

Fig. 76. Reprezentarea grafic a simptomatologiei bolii de reflux

gastroesofagian nainte i dup eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori

Concluzii. Eradicarea infeciei cu H.pylori la pacienii cu boal de reflux gastroesofagian amelioreaz semnificativ simptomatologia clinic, n

particular pirozisul.

02468

101214

Uoar Moderat Sever

5

86

13

20

nainte de tratament (nr.pacieni = 19)

Dup tratament (nr.pacieni = 15)

23

Capitolul XI.

Performane. Dificulti i limite ale studiului. Direcii viitoare de cercetare

Performane.

ndeplinirea obiectivelor propuse n aceast tez de doctorat a impus

efectuarea unor metode de diagnostic, uneori invazive, la care pacienii erau nu

de puine ori reticeni. Este meritul colii ieene de gastroenterologie pentru

consecvena dezvoltrii investigaiilor neinvazive, fr riscuri pentru pacient.

Acesta este i motivul pentru care la Institutul de Gastroenterologie i

Hepatologie din Iai a fost achiziionat primul spectofotometru n infrarou din

ar, util pentru diagnosticul neinvaziv al infeciei cu H.pylori. Am beneficiat din plin n cercetarea pe care am efectuat-o de aceast metod neinvaziv, n

particular pentru evaluarea post-terapie de eradicare a infeciei cu H.pylori.

Testul respirator cu uree marcat 13C ( ,, urea breath test = 13C-UBT )

pentru diagnosticul infeciei cu H.pylori folosit n cercetarea noastr reprezint avantaje multiple n comparaie cu alte metode de diagnostic folosite n practica

curent. Din informaiile noastre, singurul centru medical din ar care are n

dotare un spectofotometru n infrarou Otsuka UBIT-IR300 este Institutul de

Gastroenterologie i Hepatologie Iai, performanele acestuia n diagnosticul

infeciei cu H.pylori fiind egale cu ale spectrofotometriei de mas. Evaluarea efectului eradicrii infeciei cu H.pylori asupra simptomatologiei bolii de reflux gastroesofagian la pacienii din studiul nostru ar fi fost aproape imposibil de

realizat dac nu am fi avut la dispoziie testul respirator cu uree marcat,

ntruct parte dintre pacieni refuzau repetarea unor metode de diagnostic

invazive ( testul rapid al ureazei ), iar pe de alt parte metoda serologic de

diagnostic a infeciei nu este recomandat n aceast situaie din cauza

performanelor nesatisfctoare.

24

Dificulti i limite.

Pentru stabilirea unei prevalene reale a infeciei cu H.pylori este necesar ca pacienii s fie indemni la tratament antisecretor ( blocani H2 ,

inhibitori ai pompei de protoni ) nainte de includere n studiu. O dificultate

important ns n selectarea pacienilor cu BRGE n studiul efectuat cu privire

la prevalena infeciei cu H.pylori a constat n identificarea unor bolnavi cu aceast afeciune care nu au avut n antecedentele personale tratament cu

blocani ai receptorilor H2 sau inhibitori ai pompei de protoni frecvent utilizat la

aceti pacieni.

Direcii viitoare de cercetare.

Evaluarea prevalenei reale a infeciei active cu H.pylori la pacienii cu BRGE necesit studii epidemiologice care s includ un numr mare de

pacieni i metode non-invazive de tipul testului respirator cu uree marcat 13C.

Sunt necesare studii multicentrice, randomizate pentru elucidarea efectului

eradicrii infeciei cu H.pylori asupra simptomatologiei clinice a BRGE, i a recidivelor acestei afeciuni.

25

CONCLUZII GENERALE

1. Prevalena infeciei cu H.pylori la pacienii cu BRGE nu difer semnificativ de cea ntlnit la pacienii din grupul de control i se

nscrie n limitele prevalenei generale a infeciei cu H.pylori ntlnit n regiunea noastr.

2. Caracteristicile clinice ( vrst, sex, mediu de provenien, stil de

via) ale pacienilor cu BRGE H. pylori-pozitivi nu difer semnificativ fa de cele ale pacienilor H.pylori-negativi.

3. Nu s-au constatat diferene semnificative statistic ale prevalenei infeciei cu H.pylori ntre pacienii cu esofagit de reflux i cei fr esofagit.

4. Severitatea esofagitei de reflux nu se coreleaz cu prezena sau absena

infecie H-pylori.

5. Pirozisul a fost simptomul prezent la toi pacienii cu BRGE infectai sau nu cu H.pylori.

6. Frecvena i severitatea simptomelor nu difer semnificativ ntre pacienii cu BRGE care prezentau sa nu infecie cu H.pylori.

7. Modificrile endoscopice nu prezint relaie cu prezena sau absena infeciei cu H.pylori la pacienii cu BRGE simptomatic.

8. Eradicarea infeciei cu H.pylori la pacienii cu BRGE amelioreaz semnificativ simptomatologia clinic, n particular pirozisul.

9. Eradicarea infeciei cu H.pylori se impune la toi pacienii cu BRGE

care prezint concomitent ulcer peptic ( ulcer gastric, ulcer duodenal ).

26

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Richter Joel E.,Falk Gary W. et al., Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: The Berg May Not Be All Bad, Am.J. of Gastroenterol. 1998; vol.93, no. 10, 1800-1801.

2. Labenz J., Malfertheimer P., Helicobacter pylori in gastroesophageal reflux disease: causal agent, independent or protective factor?, Gut 1997, 41, 277-280.

3. berg S., Peters JH, De Meester TR, Chandrasoma P, Hagen JA, Ireland AP, et al. Inflammation and specialized intestinal metaplasia of cardiac mucosa is a manifestation of gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1997; 226:522-32.

4. Lee J.M.,Morain, C.A.O. Different management for Helicobacter pylori, positive and negative patients with gastroesophageal reflux disease? Gut 1998; 43(suppl.1) 14-20.

5. El-Serag HB, Sonnenberg A, Jamal JJ, Inadomi JM, Crooks LA,Feddersen RM, Corpus gastritis is protective against reflux oesophagitis. Gut 1999; 45:181-5

6. Newton M, Bryan R, Burnham WR, Kamm MA. Evaluation of Helicobacter pylori in reflux esophagitis and Barretts mucosa. Gut 1997; 40:9-13.

7. OConnor HJ, Cunnane K. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: a prospective study. Ir J Med Sci 1994; 163:169-73.

8. Befrits R, Grandstrom M, Rylander M. Helicobacter pylori in 205 consecutive endoscopy patients. Scand J Infect Dis 1993; 25:185-91.

9. Werdmuller BFM, Loeffeld RJLF. Helicobacter pylori infection has no role in the pathogenesis of reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1997; 42:103-5.

10. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW.The seroprevalence of cag-A-positive Helicobacter pylori strains in the spectrum of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 1998; 115:50-7.

11. Csendes A, Smok G, Cerda G. Prevalence of Helicobacter pylori infection in 190 control subjects and in 236 patients with gastroesophageal reflux, erosive esophagitis or Barretts mucosa. Dis Esophagus 1997;10:38-42.

27

12. Liston R, Pitt MA, Banerjee AK. Reflux oesophagitis and Helicobacter pylori infection in elderly patients. Postgrad Med J 1996; 72:221-3.

13. Ohara S, Sekine H, Iijima K. Gastric mucosal strophy and prevalence of Helicobacter pylori in reflux esophagitis of the elderly. Jpn J Gastroenterol 1996; 93:235-9

14. OConnor HJ. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: clinical implications and management. Aliment Pharmacol Ther 2001;13:117-27.

15. Pieramico O., Zanetti MV. Relationship between intestinal metaplasia of the gastro-oesophageal junction, Helicobacter pylori infection and gastro-oesophageal reflux disease: a prospective study. Digestiv Liver Dis 2000; 32:567-72.

16. Grande M., Cadedu F.,Villa M. i colab.Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease. World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:74. 17. Harry HX, Yi Yang, Benjamin Chun-Yu Wong: Relationship between Helicobacter pylori infection and gastroesophageal reflux disease. Chinese J Digestive Disease 2004; 5:1-6.

18. Nordenstedt H, Nilsson M, Johnsen R, Lagergren J, Hveem K: Helicobacter pylori infection and gastroesophageal reflux in a population-based study. Helicobacter 2007; 12:16-22.

19. DeVault KR, Castell DO, American College of Gastroenterology: Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterology 2005; 100:190-200.

20. Cammarota G, Gasbarrini GB: Helicobacter pylori and gastrooesophageal reflux disease: information underlying pathology is not given. BMJ 2004; 14:402.

21. Thor PT, Blaut U: Helicobacter pylori infection in pathogenesis of gastroesophageal reflux disease. J Physiology and Pharmacology 2006; 57(S3):81-90. 22. Leodolter A., Domingues- Muoz J.E., von Arnim U., Manes G., Malfertheiner P. 13C-Urea Breath Test for Diagnosis of Helicobacter pylori Infection. Gastroenterology, 1998; 33: 267-270. 23. Tseng CA, Wang WM, Wu DC. Comparison of the clinical feasibility of three rapid urease tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Dig Dis Sci 2005;50:449-452.

28

24. Said RM, Cheah PL, Chin SC, Goh KL. Evaluation of a new biopsy urease test: Pronto Dry, for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:195-199.

25. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Prevalence of gastro-oesophageal reflux symptoms and the influence of age and sex. Scand J Gastroenterol 2004; 39:10405.

26. Wu JC, Sung JJ, Ng EK, Chan FK, Ching JY, Ng AC, Go MY, Wong SK, Ng EK, Chung SC: Helicobacter pylori infection is associated with milder gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:427-432. 27. Souza R., Lima J. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: a review of this intriguing relationship. Diseases of the Esophagus 2009;22(3) 256-263. 28. Corley D.A., Kubo Ai , Levin T.R., Block G. , Habel L., Rumore G., Quesenberry C., Buffler P. and Parsonnet J. - Helicobacter pylori and Gastroesophageal Reflux Disease: A CaseControl Study August 2008. Volume 13, Issue 5, Pages 352-360. 29. Ferrandez A, Benito R, Arenas J, et al. CagA-positive Helicobacter pylori infection is not associated with decreased risk of Barrett's esophagus in a population with high H. pylori infection rate. BMC Gastroenterol 2006; 6:7. 30. Johansson J, Hakansson HO, Mellblom L, et al. Risk factors for Barrett's oesophagus: a population-based approach. Scand J Gastroenterol 2007; 42:14856. 31. Wong A, Fitzgerald RC. Epidemiologic risk factors for Barrett's esophagus and associated adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:110. 32. Zhang J, Chen XL, Wang KM, et al. Relationship of gastric Helicobacter pylori infection to Barrett's esophagus and gastro-esophageal reflux disease in Chinese. World J Gastroenterol 2004;10:6725. 33.Weston AP, Badr AS, Topalovski M, et al. Prospective evaluation of the prevalence of gastric Helicobacter pylori infection in patients with GERD, Barrett's esophagus, Barrett's dysplasia, and Barrett's adenocarcinoma. Am J Gastroenterol 2000;95:38794.

34. YeW, Held M, Lagergren J, et al. Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcinoma and squamous-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst 2004; 96:38896.

29

35. Oksanen A, Sipponen P, Karttunen R, et al. Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in outpatients referred for gastroscopy. Gut 2000; 46:4603.

36. Delaney B, McColl K. Review article: Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (Suppl. 1):3240.

37. Koike T, Ohara S, Sekine H et al. Helicobacter pylori infection inhibits reflux esophagitis by inducing atrophic gastritis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 346872.

38. Shirota T, Kusano M, Kawamura O, Horikoshi T, Mori M, Sekiguchi T. Helicobacter pylori infection correlates with severity of reflux esophagitis: with manometry findings. J Gastroenterol 1999; 34: 5539.

39. Zentilin P, Iiritano E, Vignale C et al. Helicobacter pylori infection is not involved in the pathogenesis of either erosive or non-erosive gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 105764.

40. Anderson L A, Murphy S J, Johnston B T et al. Relationship between Helicobacter pylori infection and gastric atrophy and the stages of the oesophageal inflammation, metaplasia, adenocarcinoma sequence: results from de FINBAR case-control study. Gut 2007; 19: 7349.

41. Ramus J R, Gatenby P A, Caygill C P, Watson A. Helicobacter pylori infection and severity of reflux-induced esophageal disease in a cohort of patients with columnar-lined esophagus. Dig Dis Sci 2007; 52: 28215.

42. Kiltz U, Pfaffenbach B, Schmidt W E, Adamek R J. The lack of influence of CagA positive Helicobacter pylori strains on gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 97984.

43. Cremonini F, Di Caro S, Delgado-Aros S et al. Meta-analysis: the relationship between Helicobacter pylori infection and gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 27989.

44. Raghunath A., Pali A., Hungin S., Wooff D., Childs S.- Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review. BMJ 2003;326:737.

45. Zerbib F. L'infection par H.pylori ou son radication jouent-elles un role dans le reflux gastro-oesophagien? Gastroenrologie Clinique et Biologique 2003, 27: 427-431.

46. Fallone CA, Barkun A N, Mayrand S et al. There is no difference in the disease severity of gastro-oesophageal reflux disease between patients

30

infected and not infected with Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 7618.

47. Gliter S, Kandilci U. The effect of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 750755.

48. Laimas Jonaitis, Gediminas Kiudelis, Limas Kupinskas. Gastroesophageal reflux disease after Helicobacter pylori eradication in gastric ulcer patients: a one-year follow-up study. Medicina (Kaunas) 2008; 44(3).

49. Laine L, Sugg J. Effect of Helicobacter pylori eradication on development of erosive esophagitis and gastroesophageal reflux disease symptoms: a post hoc analysis of eight double blind prospective studies. Am J Gastroenterol 2002; 97: 29927.

50. Maris T., Ilias A., Kapetanos D.,Augerinos A., Xiarhos P., Gagalis A., Kokozidis G., Akriviadis E. Helicobacter pylori eradication improves acid reflux and esophageal motility in patients with Gastroesophageal Reflux Disease and antral gastritis. Annals of Gastroenterology 2008, 21(4):233-236.

51. Harvey R.F., Lane A.J., Harvey M.,Donovan J. Randomised controlled trial of effects of Helicobacter pylori infection and its eradication on heartburn and gastro-oesophageal reflux: Bistrol helicobacter project. BMJ 2004; 328;1417

52.. D.Lamarque. H.pylori and gastroesophagal reflux disease : end of the controversy? Hepato-Gastro, vol.16, n 4, Julie 2009.

53. Nealis TB, Howden CW. Is there a danc side to long-term proton pomp inhibitor therapy? Am J Ther 2008; 15: 536-542.

54. Lundell L., Miettinen P, Myrvold HE, et al. Comparison of ontcoms twelve years after antireflux surgery or omeprazole maintenance therapy for reflux esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 1292-1298.