Presentasi Kasus Reyjen-406117069

Presentasi Kasus Reyjen-406117069

1. DAFTAR MASALAH

NOMASALAH AKTIFTGL

1Cor Pulmonale Chronicum

29-11-2012

2Ventrikel Ekstrasistol29-11-2012

2. IDENTITAS PENDERITA

Nama :Ny. T Umur:58 Tahun Jenis Kelamin:Perempuan Agama:Islam Status:Menikah Pekerjaan :Tidak bekerja Alamat:Desa Temulus RT 06 RW 04, Kecamatan Mejobo MRS:29 November 2012 Meninggal:4 Desember 2012 Dikirim oleh:IGD Dirawat di Ruang:Bougenville 2 kamar D1 Nomor CM:547546 Tanggal dikasuskan:29 November 2012 Tanggal diperiksa:29 November 2012

3. ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa dengan istri penderita)Autoanamnesa dan alloanamnesa (dengan anak penderita) dilakukan 29 November 2012 di Ruang Triage IGD RSUD Kudus.KELUHAN UTAMA : Sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu, dan dirasakan semakin memburuk. Sesak sering kambuh pada malam hari, terutama saat tidur, sehingga mengganggu tidur pasien, namun pasien menyangkal memiliki alergi dingin ataupun debu. Sesak dirasakan semakin berat pada saat beraktivitas, berjalan, dan berbaring sehingga menggangu kegiatan hidup sehari-hari. Sesak dirasakan berkurang pada saat pasien memposisikan dirinya duduk ataupun setengah berbaring. Pasien mempunyai kebiasaan tidur dengan menggunakan 2 bantal. Pasien juga memgeluh sakit pada perutnya, kembung, dan membengkak sejak 2 minggu yang lalu. Pada 6 tahun lalu pasien dinyatakan menderita penyakit TBC dan berobat di Balai Pengobatan Penyakit Paru-paru selama 2 bulan dan berhenti. 2 tahun lalu pasien pernah dirawat dengan keluhan batuk, sesak, dan demam pada malam hari tetapi tidak ditemukan darah pada dahak. 6 bulan yang lalu pasien kembali dirawat dengan keluhan yang sama. Pasien tidak mempunyai masalah dalam BAB dan BAK. Pasien mengaku tidak pernah merokok dan mengkonsumsi jamu-jamuan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat pengobatan OAT (+) Riwayat batuk lama (+) Riwayat asma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama disangkal Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal Riwayat pengobatan OAT dalam keluarga disangkal Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal Riwayat asma dalam keluarga disangkalRIWAYAT KEBIASAAN Kebiasaan merokok disangkal Kebiasaan mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien sudah tidak bekerja lagi, dahulu pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal bersama anak keduanya, menantu dan 1 cucu pasien.Biaya perawatan selama di rumah sakit dibiayai JAMKESDA.Kesan sosial ekonomi kurang. 4. OBJEKTIFKesan Umum: LemahKesadaran: Compos Mentis, GCS = E4M6V5= 15Tekanan Darah: 110/80 mmHgNadi: 47 x/menit, reguler, isi dan tegangan kurang, teraba sama kanan dan kiriLaju Pernafasan: 36 x/menitSuhu: 36,3 C (axiler)GDS: 153 mg/ dlSPO2: 71 %TB: 155 cmBB: 46 kgBMI: 19.1 ( normoweight)

PEMERIKSAAN FISIKKepala:mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.Mata:konjungtiva palpebrae anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2 mm, refleks cahaya (+/+).Hidung:nafas cuping hidung (-), sekret ( -/- ).Mulut:bibir sianosis (-), lidah kotor(-)Leher :trakea letak ditengah, JVP R+5 cmH2O (meningkat), refluks hepatojugular (+), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)Thorax:normothorax

Paru DepanKananKiri

InspeksiPergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (+), hiperpigmentasi(-), spider naevi(-), ginekomastia(-)Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (+), hiperpigmentasi(-), spider naevi (-), ginekomastia(-)

PalpasiStem fremitus paru kanan dan kiri sama kuatStem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

PerkusiSonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang paru

AuskultasiSuara dasar bronkialWheezing (-), ronkhi basah halus (+) Suara dasar bronkialWheezing (-), ronkhi basah halus (+)

Paru BelakangKananKiri

InspeksiPergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (-)Pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

PalpasiStem fremitus paru kanan dan kiri sama kuatStem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

PerkusiSonor pada seluruh lapang paruSonor pada seluruh lapang paru

AuskultasiSuara dasar bronkialWheezing (-), ronkhi basah halus (+) Suara dasar bronkialWheezing (-), ronkhi basah halus (+)

JantungInspeksi:Pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI garis axilaris anterior sinistra. Tampak pulsasi jantung kanan pada epigastrium.Palpasi:Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI garis axilaris anterior sinistra, kuat angkat dengan lebar 3 cm. Pulsasi jantung kanan teraba pada epigastrium, kuat angkat dengan lebar 2 cmPerkusi:Redup Batas jantung atas ICS III garis parasternal kiri Batas jantung kanan ICS VI 1 cm lateral garis parasternal kanan Batas jantung kiri ICS VI garis axilaris anterior kiriKesan: Batas jantung melebarAuskultasi:BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-), keras pada pulmonal

AbdomenInspeksi:datar, benjolan(-), venektasi (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi:redup pada regio lumbar kanan dan kiri, pekak alih (+), , liver span 10 cm, area troube timpani, nyeri ketok CVA dexra et sinistra (-)Palpasi:supel, nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang abdomen(+), hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae dan lien tidak teraba, ballottement test (-/-)Lingkar Perut :68 cm

EkstremitasEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

Petekhie-/--/-

Palmar eritem-/--/-

Palmar pucat-/--/-

Edema-/-+/+

Clubbing finger-/--/-

Pembesaran KGB aksila-/--/-

Pembesaran KGB inguinal-/--/-

Refleks fisiologis+/++/+

Refleks patologis-/--/-

Kekuatan motorik5/55/5

Genitalia, anus, dan rektum:Perempuan, anus dan rektum (+)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Data yang sudah ada sebelum dikasuskan)

Laboratorium Darah Rutin tanggal 29 November 2012WBC3.8 / mm33,5 10,0Normal

RBC4.87 / mm33,80 5,80 Normal

HBG12.6 g/dL11,0 16,5 Normal

HCT43.6 %35,0 50,0 Normal

PLT152/mm3145 - 390 Normal

MCV85 m80 - 97Normal

MCH27.5 pg26.5 - 33.5Normal

MCHC32.3 g/dl31.5 35.0Normal

RDW 13.4 %10.0 15.0Normal

MPV8.0 m6.5 11.0Normal

PDW14.5%10.0 18.0Normal

LYM2.5 10/mm1.2 3.2Normal

MON0.6 10/mm0.3 0.8Normal

GRA1.7 10/mm1.2 6.8Normal

Laboratorium Kimia Darah tanggal 29 November 2012Ureum54.2 Mg/dl11.0 55.0Normal

Creatinin1.1 Mg/dl0.6 1.36Normal

Cholesterol70 Mg/dls/d 200Normal

H.D.L Cholesterol38 Mg/dl>35Normal

L.D.LCholesterol44.0 Mg/dl