ANÉVRISMES ARTÉRIELS Revue des differents territoires

S BALEATO 1, G BIERRY 2, R GARCIA-FIGUEIRAS 1, G ROMERO3, C SEOANE 1, C VILLALBA 1.1) SANTIAGO DE COMPOSTELLE- ESPAGNE

2) STRASBOURG -FRANCE

3) PONTEVEDRA - ESPAGNE

OBJECTIFS

Connaître les manifestations radiologiques des anévrismes des differents térritoires artériels (cérébral, thoracique, splénique, rénal, hépatique, périphérique...)

Connaitre les indications respectives, les avantages et les inconvénients des différentes techniques d'imagerie(angioscanner, angio IRM, artériographie)

Connaitre les indications de la radiologie interventionelledans la gestion des anévrismes artériels.

MESSAGES À RETENIR

L'angioscanner et l'artériographie sont les modalités d’imagerie de choix pour le diagnostic des anévrismes artériels.

Les anévrismes peuvent toucher tous les territoires vasculaires et peuvent être multiples.

Les signes indicateurs de rupture anévrismale sont à rechercherimpérativement.

L'angioscanner permet une acquisition rapide et des reformations multiplanaires, précisant le bilan et la cartogrgpahie pré- opératoire.

L' artériographie est la modalité de choix en cas de décision thérapeutique interventionnelle

ANÉVRISMES

CÉRÉBRAUX

• Evagination de l’intime et l’adventice.• Clé: absence de lame élastique interne et couche

musculaire.• 1% de la population• 20-33% multiples• Localisation:

– 90% Circulation antérieure – 10% Circulation postérieure.

• Age : 40-60 ans• Clinique :

– Céphalée – Neuropathie du III

• Risque de rupture: 1-2 % annuelle cumulative

INTRODUCTION

Art CérébralMedia gauche

Art CérébralPostérieur

Art CarotideInterneDroite

POLYGONEde

WILLISANGIO-CT

Art VertébralGauche

Arts CérébralesAntérieures

Art CérébralMoyenne D

ArtBasilar

Les méthodes d’images sont capables de représenter la complexe anatomie vasculaire du polygone de Willis où se situe la majorité des anévrismes intracrâniens.

POLYGONE DE WILLIS

ANGIO-RM

POLYGONE DE WILLIS

CAROTIDE INTERNE

Patient avec céphalée. Le scanner montre un saignement dans la scissure inter hémisphérique et une lésion gauche bien délimité de morphologie ronde de 2 cm avec calcifications de sa paroi, suggestive d’anévrisme.

Manifestation classique d’hémorragie sous arachnoïdienne avec présence d’hyperdensités dans les cisternes sub-arachnoidiennes et extension de l’hémorragie au IV ventricule et la scissure sylvienne.

Vidéo de l’abordage chirurgicale.

ANÉVRISME DE L’ACM (20%)

Anévrisme de l’ artère communicante antérieure. La présence de sang est fréquente dans la scissure inter

hémisphérique.

COMUNICANTE ANTÉRIEURE (30%)

ANÉVRISME DE LA BASILAIR(5%)

Patient de 55 ans qui présente une dilatation anévrismale de l’artère basilaire dans la région suprasellaire de 3,5 cm avec trombose murale associée et saignement intra mural. L’anévrisme provoque une compression protubérantielle. Petites images hypodenses de laprotubérance suggestives d’infarctus lacunaires.

• Identifier la cause de HSA• L’artériographie est l’examen d'élection:

– Taille– Morphologie– Localisation– Collet– Multiplicité (prédisposition féminine)– Evaluation complète de la circulation intracrânien– Planification thérapeutique

• Abordage endovasculaire• Chirurgicale

CLÉS DIAGNOSTIQUES

Artériographie avec soustraction digitale et reformatage 3D avant l’abord endovasculaire pour l’occlusion de l’anévrisme par coils. On montre la morphologie sacculaire et on réalise les mesurespour décider du type de coils pour l’embolisation.

Représentation du matériel d’embolisation, ainsi que les étapes à réaliser pour déployer les coilsdans l’anévrisme. Les images angiographiques confirment l'occlusion complète de l'anévrisme.

CONCLUSION

La présentation clinique la plus fréquente des anévrismes est l’ HSA.

La taille est le facteur de gravité le plus important en cas de rupture.

Dans les ruptures d’anévrismes le traitement précoce (24 à 72 heures) est essentielle pour éviter le risque d’une nouvellerupture.

ANÉVRISMES DE L’AORTE

INTRODUCTION

• Dilatation permanente de la paroi de l’artère.

• AnévrIsme: toutes les composantes de la paroi artérielle sont présentes.

• Pseudoanévrisme: la paroi est incomplète.

• Morphologie :– Saculaire: atteint uniquement une partie

de la paroi. – Fusiforme: atteint tout le périmètre de la

paroi.

AORTE THORACIQUE

• Portion descendante proximale • Athérosclérose• Moins fréquente dans la partie ascendante

– Dégénérescence kystique de la media– Anévrysme mycotique– Aortite

• Asymptômatiques• Symptômes

– Compression de structures proches (dysphagie/dysnée)– Fièvre: si infectieux– Rupture

• Indications de traitement:– S’il mesure plus de 5 cm– S’il symptômatiques– Pseudoanévrismes toujours indépendamment de leur taille.

Homme de 66 ans admis aux urgences pour une douleur thoracique. Le scanner et l’artériographie mettent en évidence l’anévrisme.

ANÉVRISME DE L’AORTE

THORACIQUE DESCENDANTE

AORTE THORACIQUE DESCENDANTE

ANÉVRISME DE L’ARTÈRE SOUS-CLAVIERE

La radiologie du thorax permet d’identifier une masse para-vertébralavec un trajet linéaire calcifié ( flèches rouges) au dessus du bouton aortique, suggèrant l’anévrisme de l’artère sous clavière.

ARC AORTIQUE

Patient de 68 ans attend d’un anévrisme saculaire de l’arc aortique de 6 cm au niveau de l'isthme avec calcifications de la paroi (flèches rouges)

ARC AORTIQUE

Patient souffrant d’une douleur thoracique. IRM en séquences T1 etangioRM révèlant la présence d’un anévrisme saculaire de l’arc aortique au dessous de l’artère sous-clavière.

PSEUDOANÉVRISME DE L’AORTE

Patient de 24 ans. Scanner montrantun pseudoanévrisme de l’aorte thoracique post-traumatique(AVP il y a 3 ans).

CORONAIRE DROITE

CORONAIRE GAUCHE

ANÉVRISME CORONAIRE• Les anévrismes des artères coronaires sont rares.

• Incidence: 1-2%

• Les plus fréquentes se situent au niveau de l’artère coronaire droite,puis de la circonflexe et de l’inter-ventriculaire antérieur.

Video d’un patient attend d’un anévrisme de l’artère coronaire droite (cliquez sur l’image)

AORTE ABDOMINALE• Diamètre aorte abdominale plus de 3 cm• Etiologie

– Athérosclérose– Infection (mycosis/syphilis)– Traumatisme

• Localisation:– 90% sous-rénale (plus pression) dans cette zone.

• Diagnostic:– A l’examen clinique: masse battante expansive– Scanner : origine, largueur, avec les artères rénales.

• Traitement:– Diamètre > 4 cm– Croissance > 5 mm en 6 mois– Mycotique– Symptômatique.

Patient consultant pour une masse pulsative abdominale.

Dans la première image on voit la protrusion de la masse (flèches rouges) et la superbe corrélation qui existe avec le scanner qui confirme un anévrisme de grande taille.

AORTE ABDOMINALE

AORTE ABDOMINALE

Large anévrisme aortoiliaque avant et après reconstruction chirurgicale. L’image de gauche montre la prothèse aortique lors de l’opération.

Image chirurgicale et macroscopique d’un anévrisme. On peut constater la trombe murale associée (flèches blanches).

FISTULE AORTO-ENTÉRIQUE

Homme de 76 ans porteur d’une prothèse aortoiliaque entre aux urgence pour hémorragie digestive basse, anémie et pointe de fièvre.On réalise un scanner abdomino-pelvien avec un contraste i.v qui montre une fistule aorto-entérique avec extravasation du contraste vers le tube digestif (flèche rouge) en rapport avec saignement actif, hématome rétro péritonéal et ischémie du rein gauche.

Homme de 29 ans atteint d’un pseudoanévrisme de l’aorte et d’une fistule aortocave (remplissage en phase artérielle de la veine cave et fémorale flèches rouges) secondaire àchirurgie discale.

Le patient était hémodynamiquement instable et présentait une ischémie des MMII.

L’ artériographie confirme le diagnostique.

PSEUDOANÉVRISME ET FAV

Homme de 61 ans admis pour douleur lombaire avec 6 jours d’évolution. A l’examen clinique on découvre une masse battante.

Le scanner montre l’anévrisme abdominal avec une fistule aorto cave (remplissage de la veine cave en phase artérielle) .

PSEUDOANEVRISME Y FAV

PSEUDOANÉVRISMES INFECTIEUX

• Les anévrismes infectieux (mycotiques) sont une entité rare. Ils peuvent atteindre toutes les artères : l’aorte est une localisation fréquente.

• Les bactéries plus communes sont:– Staphylocoques dorés.– Salmonelle (il se joint au tissu endommagé préalablement)

• Etiologie:– Embolie septique– Processus infectieux contigus (spondylodiscite)– Manipulation iatrogénique

• Un diagnostique précoce s’impose pour la réalisation d’un traitement antibiotique et chirurgical.

• Les signes indirectes des anévrismes infecctieux sont:– Morphologie saculaire – Morphologie lobulée. – Localisation excentrique dans une artère non calcifié.

ANÉVRISME PAR SALMONELLA

Patient de 62 ans entre aux urgences pour fièvre et douleur abdominal. Le scanner montre une “masse paraortique” excentrée, développée dans la paroi latérale droite de l’aorte.

L’artériographie identifie l'anévrisme (flèches rouges). La salmonelle est retrouvée dans 50% des anévrismes infectieux.

PROTHÈSE INFECTÉE

Patient admis pour douleur abdominale, fièvre d'origine inconnue et hyperleucocytose. Le scanner détecte la prothèse infecté (flèche rouge).On identifie du gaz à l’intérieur de la prothèse dû à une fistule avec la troisième portion duodénale.

ANÉVRISMES INFLAMMATOIRES

• Leur diagnostique, traitement et pronostique sont différents des anévrismes athéroscléreux.

• La fibrose péri-aortique se caractérise:– masse de tissu mou bien définie, antérolatérale, respectant

la face postérieure de l’aorte.

• La fibrose entoure la paroi artérielle et les structures proches (veines, uretère et sigmoïde)

• Fréquents symptômes, douleurs abdominales ou lombaires dûs à la compression des organes voisins (hydronéphrose)

• Mortalité ≈ 50 % et traitement chirurgical.

ANÉVRISMES INFLAMMATOIRES

• Etiologie inconnue

• Fibroses péri-aortique

• Prolifération de l’adventice

• Atteinte des structures proches

• Symptomatiques

• Risque de rupture à 50%

ANÉVRISMESATHÉROSCLEROTIQUES

• Etiologie dégénérative

• Prolifération de l’intima• Asymptomatique

généralement jusqu’à la rupture.

• Localisation sous-rénale• Rupture par rapport à la taille

> 4 cm

INTIME

MÉDIA

ADVENTICE

Dans l’anévrisme athéroscléreux l’adventice garde son épaisseur, et l’augmentation du calibre de la paroi artérielle dépend de la prolifération de l’intima et de la plaque d’athérosclérose.

INTIME

MÉDIA

ADVENTICE

Dans l’anévrisme inflammatoire l’augmentation du calibre de la paroi artérielle se produit aux dépens de la fibrose de l’adventice.

Anévrisme inflammatoire qui montre le rehaussement du tissu inflammatoire péri-anévrismatique (flèche) et engainement urétéral (URO-IRM)

ANANÉÉVRISMES DES ARTERES VRISMES DES ARTERES VISCVISCÉÉRALES ET RRALES ET RÉÉNALESNALES

ARTERES VISCÉRALES

• Découverte fortuite.• Classifié en Anévrismes ou Pseudoanévrismes• Le scanner et l’IRM permettent le diagnostic

et la planification chirurgicale.• Traitement endovasculaire ou chirurgical.

ETIOLOGIEETIOLOGIE

ANÉVRISMES

ATHÉROSCLÉROSEDISPLASIE FIBROMUSCULAIREMALADIES DU TISSU ÉLASTIQUE

PSEUDOANÉVRISMES

TRAUMATIQUEINFLAMMATOIREINFECTIEUXPANCRÉATITE

FRÉQUENCE DES ANÉVRISMES

SPLÉNIQUE (60%) HÉPATIQUE (20%) AMS (5.5%)COELIAQUE (4%) ILEOCOLIQUE (3%) AMI (1%)

ANÉVRISME DU TRONC COELIAQUE

• 4% des anévrismes des artères viscérales.• Etiologie dégénérative• Associés:

– 20% anévrisme aortique– 40% autres anévrismes viscérales

• Risque de rupture 13%• Mortalité après la rupture de 100%

TRONC COELIAQUE

Femme de 73 ans avec antécédents de HTA. Elle présente un anévrisme sacculaire de 9 cm à l’origine du tronc coeliaque identifié par refomations multiplanaires sagittales 2d et volume rendering .On visualise une trombose murale interne.

L’anévrisme présente une trombose murale interne et provoque un déplacement des artères du tronc coeliaque. L’angiographie permet la réalisation d’une planification chirurgicale et d’évaluer l'existence des variantes anatomiques.

ANÉVRISME SPLÉNIQUE

• Anévrisme le plus fréquent des artères viscérales (60%)

• Petite taille : 2-4 cm• Asymptomatiques• Solitaires• Sacculaires• Localisés dans le tiers distal de l’artère. • Facteurs risques:

– Femme– Grossesse– Hypertension portale

Les oestrogènes et la progestérone favorisent la croissance et le risque

de rupture est majeur dans le troisième

trimestre avec haute mortalité foetale

ARTÈRE SPLÉNIQUE

Femme de 92 ans attend d’un anévrisme géant calcifiéDécouverte fortuite.

Homme de 68 ans présentant un anévrisme splénique de 7 x 6 cm partialement thromboséavec diamètre interne de 3 cm.

Femme de 55 ans. L’AngioRM en plan coronal montre l’anévrisme splénique de 4 cm localisé dans la portion médiane de l’artère. On réalise l’angiographie pour la planification du traitement et l'occlusion complète de la poche grâce aux coils.

PSEUDOANÉVRISME POSTBIOPSIE

Femme de 58 ans attend d’un pseudokyste pancréatique. La biopsiede la lésion démontre un pseudoanévrismes par rupture des petits vaisseaux.

TRAITEMENT

• Nécessaire si :– Diamètre > 2,5-3 cm.– Patiente avec hypertension portal dans l’attente d’une greffe

hépatique. – Rupture.– Présence de symptômes.

• Le traitement peut être endovasculaire ou chirurgicale.

• Les anévrismes de localisation hilaire ont comme indication thérapeutique la splénectomie.

ANEVRISMES HÉPATIQUES

• Prédisposition masculine• Solitaires• Localisés dans le segment extrahépatique de l’artère dans

66% des cas, avec une étiologie dégénérative.• Etiologie:

– Iatrogénique– Traumatique– Vasculaire

• Asymptomatiques• Clinique de rupture:

– Hyperbilirubinémie– Douleur épigastrique– Ictère cholestatique

Homme de 42 ans souffrant d’une douleur abdominale progressive causé par un traumatisme. Le scanner montre une dilatation anévrismale d’une branche de l'artère hépatique.

L’artériographie sélective confirme l’anévrisme hépatique avec fistule artérioportale (remplissage précoce de la veine voir flèche rouge). Traitement endovasculaire avec coils.

Homme de 64 ans avec HTA. Le scanner abdominal montre un anévrisme fusiforme de l'artère dans son portion extrahépatique de 9 cm. On réalise une artériographie sélective du tronc coeliaque qui confirme le diagnostic.

ANÉVRISME PORTAL

• Sont très rares

• Etiologie: CongénitalHypertension portale

Femme de 73 ans atteinte de cirrhose. Formation d’un pseudoanévrisme de la branche gauche portale(flèche)

ARTERE MESENTERIQUE SUPÉRIEURE

• Représentent 5,5% des anévrismes viscérales.• Prédominance masculine.• Incidence 5ª décade.• Asymtomatiques.• Masse battante : 50% des cas.• Etiologie multiple:

– Traumatique– Iatrogénique– Dégénérative– Vascularite– Mycotique.

Femme de 62 ans, avec antécédents de traumatisme abdominal. L’examen clinique retrouve une masse abdominale battante. Le scanner montre une masse vasculaire avec rehaussement en phase artérielle. L'artériographie sélective de AMS révèle un anévrisme de la branche ileocolique de AMS avec FAV associée. (Remplissage précoce de la veine mésentérique)

ANÉVRISME ARTÈRE RÉNAL

• Prédisposition féminine• Sacculaires et non calcifiés• Localisés dans la bifurcation de l’artère rénale• Etiologie:

Dysplasie fibro-musculaireAnévrismes dégénératifsAutres ( Trauma/ Vasculaire)

• Asymtomatiques• Associés avec HTA dans 73% des cas• Traitement si :

Taille > 2 cmJeune Femme avant grossesse.Branches de l’artère : endovasculaire

Anévrisme complètement calcifié de l'artère rénale droite

Homme de 78 ans atteint d’un anévrisme sacculaire rénale droit de 2 cm localisé à proximité de l’artère qui nourrit le segment inférieure du rein. Dilatation pielocalicielle du pôle inférieur.

Patient avec hématurie persistante. Artériographie abdominale et sélective rénale montrant un anévrisme de l’artère rénale gauche au niveau de la bifurcation.

PSEUDOANÉVRISME D’UNE GREFFE RENAL

Homme de 51 ans avec une greffe rénale gauche avec formation pseudoanévrismatique dans l’anastomose.

ANÉVRISMES PÉRIPHÉRIQUES ET P0LYANÉVRISMES

ILIAQUE

La radiologie de l’abdomen joue un rôle important dans le diagnostic des anévrismes grâce à la visualisation des calcifications linéairessuivant un trajet vasculaire. On montre un anévrisme de l’artère iliaque commune gauche.

Homme de 69 ans atteint d’un anévrisme de l’aorte sous-rénale de 6 cm qui s’étend à l’iliaque commune droite. On montre la corrélation de l’anévrisme sur reformation multiplanaire et volume rendering.

PSEUDOANÉVRISME FEMORAL

Homme de 50 ans souffrant de fièvre et d’un

durcissement de la jambe.

Le scanner et l’Angio-RM montrent un

pseudoanévrisme originaire de l’artère fémorale

commune.

L’existence d’un anévrisme sacculaire de

croissance rapide, de rapide apparition avec

masse molle associée sont des éléments suspect

d’infection

.

Homme de 63 ans souffrant d’un anévrisme fusiforme des artères poplités de 3 et 3,5 cm respectivement, avec thrombose murale et passage endoluminal du contraste

POPLITÉDilatation

anévrismale

PSEUDOANÉVRISME TIBIAL ANTÉRIEUR

• Femme de 22 ans masse battante encompartiment antérieur de la jambe gauche aprés plaie de la jambe.

• L’écho-doppler identifie un pseudoanévrisme de 5x4 cm originaire de l’artère tibiale antérieure.

Les ultrasons montrent le phénomène du yin-yangavec flux d’entré et de sortie dans le pseudoanévrisme.

PSEUDOANÉVRISME RADIAL

L’artériographie montre une fistule artérioveineuse entre l’artère radiale et la veine céphalique (flèche rouge).On montre un pseudoanévrisme dans l’artère radiale causée par des ponctions répétées (flèche blanche) .

PSEUDOANÉVRISME DE LA VEINE CEPHALIQUE

PSEUDOANÉVRISME DE L’ARTÈRE EPIGASTRIQUE INFERIEUR

Le scanner montre un pseudoanévrisme secondaire de l’artère épigastrique(flèche) suite au retrait d’un tube de drainage après chirurgie abdominale.

POLYANÉVRISMES

• Artères de grandes tailles et tortueuses avec anévrismes tout le long de son trajet.

• Perte de la régularité et du parallélisme des parois vasculaires

• Image artériographique typique.

• Traitement médical.

Homme 82 ans avec anévrismes aortoiliaques et des artères fémorales.

Femme de 85 ans souffrant de cardiopatie ischemique. L’artériografie présente un anévrisme de l’aorte sous-rénale et une dysplasie poly-anévrismatique des artères iliaques, fémorales et poplitées .

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RESUMÉ

La prévalence des anévrismes d’origine athérosclérotique est en augmentation constante. La mortalité extra-hospitalière des patients porteurs d’anévrismes est importante, la rupture anévrismale en étant la principale cause.

Les facteurs de risque rupturaire sont bien connus: taille, croissance annuelle et apparition de symptomes cliniques.

L'imagerie médicale joue un role essentiel dans le diagnostic, dans certains cas le traitement, et dans le suivi des patients porteurs d’anévrismes artériels.