Revista Virtual de RO

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2010 •VOLUMEN 37

IV Curso Internacionalde OftalmologíaFOSCAL p.28

Manejar el crecimiento epitelial hacia adentro es una posibilidad p.8

Nuevas tecnologías de imagenología revelan brecha en la interfase del colgajo de femtosegundo p.18

Perfección:Persiguiendo la

Estrategias Para Mejorar el LASIK p.12

Todo en uno

Mayores benefi cios en Airwear

Máximo confort: lentes livianos y delgadosVirtualmente irrompibles: el lente con la mejor resistencia al impacto del mercado100% de protección UV: tanto en lentes claros como tintadosPro-ecológico: tanto el material del lente como su empaque son reciclables

Livianos,

fuertes y con

protección UV

LIVIANO

RESISTENCIAAL IMPACTODELGADO

100%PROTECCIÓN UV

Mauricio Uribe Amaya, MD.

Editor Clínico Jefe.

Isabel Pradilla

Editora en Jefe. [email protected]

Laura Malkin Stuart

Coordinadora Editorial.

M. Bowes Hamill, MD.

Profesor Asociado,

Cullen Eye Institute

Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD.

Profesor Asociado,

Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD.

Jefe del Departamento de Glaucoma,

Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD.

Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José,

Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD.

Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D.

Sub-Especialista en Cirugía de Párpados,

Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD.

Cirujano Refractivo

Director Científi co de Exilaser

Bogotá, Colombia

CO

MIT

É E

DIT

OR

IAL

CL

ÍNIC

O

ED

ITO

RIA

L

El consejo editorial de Review Of

Ophthalmology en Español invita a nuestros

lectores a escribir al correo

[email protected] sus casos clínicos

o experiencias científi cas que consideren

de interés para compartir con nosotros. Por

favor indicarnos, lugar de contacto, número

telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MDEditor Clínico Jefe

En este número, se tratará una complicación propia de la cirugía moderna refractiva: el crecimiento in-traepitelial. Esta patología se ha descrito como una complicación que suele acompañar especialmente a aquellos pacientes que se han sometido a un retoque post LASIK en donde luego de varios años de reali-zado el primer procedimiento, se hace un levanta-miento del fl ap.

La manipulación para lograr el plano intraestromal es el mecanismo por el cual se forma la puerta de entrada de las células epiteliales que se vienen a com-portar como agentes invasores.

El tratamiento ha estado ligado al levantamiento del fl ap ya sea para lavar y raspar los lechos comprometi-dos y para aplicación de diferentes agentes químicos como alcohol al 50% o mitomicina A (cuyo efecto es muy discutido por no estar relacionado con la activi-dad de fi broblastos). Sus resultados fi nales son discu-tidos y algunas veces nos vemos enfrentados a casos rebeldes donde inclusive es necesario la amputación del colgajo.

En esta nueva versión sobre el manejo, los autores del artículo mencionan una forma de corregir el compromiso intraestromal sin la necesidad impe-rante de levantar el fl ap, sólo con la aplicación de un laser disrruptor como el YAG-laser. Las descargas con pequeñas cantidades de energía, hacen que las células exploten y desaparezcan pero también genera fi brosis más intensamente por el efecto termomecá-nico en el estroma, sellando así la ruta de ingreso al espacio intraestromal.

La propuesta terapéutica parece ayudar a palear esta vieja y terca patología que hasta el momento no tie-ne una conducta certera de alivio.

Esperaré la oportunidad para poner en práctica lo descrito en este número.

Transitions y el espiral son marcas registradas y Visión saludable en cualquier ambiente y Viva su sueño son marcas de Transitions Optical, Inc. ©2009 Transitions Optical, Inc.

La temperatura, la exposición UV y el material del lente afectan el desempeño de los lentes fotosensibles.

Ayude a sus pacientes a ver mejor hoy y en el futuro.Viva su sueño. En Transitions Optical, estamos comprometidos a hacer todo lo posible para ayudarlo a vivir su sueño. Esto incluye ayudarle a brindar a sus pacientes el mejor cuidado de la vista posible, así como colaborar para que su negocio prospere.

Es importante recordar a los pacientes que Transitions® ofrece lentes cómodos, de uso diario, que se mantienen claros en interiores y de noche. En exteriores, se adaptan automáticamente a las condiciones cambiantes de iluminación para reducir el deslumbramiento. También brindan protección UV 400 y ayudan a proteger los ojos de sus pacientes del 100% de los rayos UVA y UVB, de la misma manera que el protector solar protege la piel.

Viva su sueño. Ayude a sus pacientes a lograr y disfrutar de una visión saludable. Recomiende hoy los lentes Transitions®.

www.transitions.com

www.aprendasobreanteojos.com

www.healthysightinstitute.org

Oscuros (En exteriores/bajo la luz brillante del sol)

Tinte medio(En exteriores/a media luz)

Claros(En interiores/de noche)

El 90% de sus pacientes sabe que el sol puede dañar la piel, sólo el 5% sabe que también puede dañar los ojos.

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Editor Clínico en Jefe: Dr. Mauricio Uribe Amaya

Editora en Jefe: Isabel Pradilla / [email protected]

Editorial México: Claudia Castillo

Directora de Impresos: Eliana Barbosa

Editores Regionales: Dr. Raúl Suárez Sánchez (México)

Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América)

Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brazil)

Diseño: Javier Jiménez / Camilo Ballesteros

Imagen de portada: Walter Alexander Muñoz Uribe

Jefe de Producción: Alejandro Bernal

Jefe de Compras y logística: Catalina Lozano

Directora de Medios Electrónicos: Carolina Barón

Ingeniero de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate

Administrador de Plataforma Virtual: Cristian Puentes

Marketing y Publicidad: Cristhian Artunduaga

Juan Carlos PlotnicoffLaura Malkin-Stuart

Sergio Plotnicoff

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director de Operaciones

MÉXICO Claudia Castillo

San Francisco #656 desp. 602, Col. Del Valle, 03100México, D.F.Tel.: (55) 41960185/86 - 5556874705Telefax: (55) 56874725Celular: 044 55 [email protected]

COLOMBIA Patricia Lesmes

Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1Bogotá, Colombia.Tel: (571) 6290144Celular: (57) 312-4318322Fax: (571) 6290144 Ext. [email protected]

BRASIL Debora O. Alves

Rua Conego Eugenio Leite,920 Sao Paulo, BrasilSP 05414-001Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 [email protected]

EUROPA Y ASIACecilia Zanasi

Tel: (39) 0458036334Cel.: (39) 34 8492 0288Fax: (39) [email protected]@vip.it

USA Y OTROS PAÍSES Sandra Henry

2901 Clint Moore, P.M.B. 117Boca Raton, FL. CP 33496 USATel.: (561) 4437 192 / 7193Cel.: (954) 7782095Fax: (561) [email protected]

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2010 •VOLUMEN 37

OF

ICIN

AS

Y V

EN

TA

S

12NOTICIAS

06. MEDILEX Siempre a la vanguardia Baush + Lomb renueva su identidad corporativa Simposio Médico de Retina 201007. Un examen de retina podría detectar el Alzheimer

ARTÍCULOS

08. Una Nueva Manera de Eliminar el Crecimiento Epitelial hacia el Interior

Por Jorge Alió, MD y María José Ayala, MD

12. Persiguiendo la Perfección: Estrategias para Mejorar el LASIK Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology

ARTÍCULO INVITADO

18. El Microqueratomo Moria Avanzado Logra los Mismos Resultados que los más Recientes Láseres de Femtosegundo

Por James S. Lewis, MD

PRODUCTOS

22. TOPCON presenta el 3D OCT-200 TRC-NW7SF MARK II de TOPCON

24. Lámparas de Hendidura y Sistema de Gestión de Imagen HUVITZ

26. Lente SLT de VOLK permite ver con claridad el ángulo de la cámara anterior del ojo

REICHERT presenta su revolucionario nuevo tonómetro

EVENTOS

28. La FOSCAL presenta al mundo los avances en oftalmología 32. Directorio

POR CALIDAD, PRESICIÓN Y ECONOMÍA

COLORS ES LA MEJOR OPCIÓNPREGUNTE POR NUESTRAS PROMOCIONES DE LANZAMIENTO*

s iempre ganaCON USTED

* Promoción válida solo para Ofi cina Medellín

OFICINA BOGOTÁ: Calle 62 # 11-49 Ofi c. 202 Tel: (051)3 492492 mail: [email protected]

OFICINA MEDELLÍN: Calle 5A # 43B - 25 Ofi c. 502 Edifi cio Meridian, Poblado Tel: (054)3119454

(054) 3111455 mail: [email protected] www.grupocolors.com

stoc

k.xc

hng

} }

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6

N NOTICIAS

Retinal Physician presenta la 6ta Entrega del Simposio Médico Anual de retina a realizarse del 21al 24 de abril de 2010 en el Atlantis Paradise Island Resort de las Bahamas.

El simposio estará centrado en las actua-les y futuras estrategias de tratamiento en cuidado médico y quirúrgico de la retina. El congreso ofrecerá educación, instruc-ción y conocimientos sobre las nuevas terapias y tratamientos para la enferme-dad y desorden de segmento posterior, así como la oportunidad de establecer contactos valiosos.

Para consultar el programa com-pleto visite la página de Internet:www.healthcareconferencegroup.com. Para obtener más información comuní-quese al 1800 549 3656.

Para información acerca de la muestra comercial comuníquese con Sean Ca-sey, Gerente de Ventas al correo elec-trónico [email protected] ó con Maureen Platt, Meeting Planner, al correo electrónico maureen.

[email protected].

N

N

Acompañando la evolución y el constante crecimiento del negocio, Bausch + Lomb actualizó su identidad cor-porativa, y renovó su isologo en todas sus líneas de pro-ducto: Farmacéutica, Vision Care y Quirúrgica. El nuevo logo se basa en innovación, asociación y comunidad, reforzando de esta manera los atributos de calidad, tra-yectoria y perfeccionamiento que caracterizan a la orga-nización.

Sus colores son más claros y denotan modernidad y fres-cura. Asimismo, el fuerte compromiso que destaca a la marca, es simbolizado mediante el uso del signo +. Se-gún los directivos de la compañía, esta nueva identidad corporativa refl eja la evolución de Bausch + Lomb y el crecimiento del negocio en benefi cio de médicos, consu-midores y pacientes de todo el mundo.

La nueva imagen, que se irá implementando paulatina-mente en el término de dos años, establece una relación más cercana y directa con sus clientes, manteniendo los valores que conducen a Bausch + Lomb desde sus co-mienzos, y distinguiendo su compromiso de continuar aportando ideas visionarias a la salud ocular.

N BAUSCH + LOMB RENUEVA SU IDENTIDAD CORPORATIVA

SIMPOSIOMÉDICO DE RETINA 2010

MEDILEX,

SIEMPRE A LA VANGUARDIA

Medilex se ha consolidado como una de las empresas más destacadas del sector, promoviendo el abastecimien-to de equipos oftalmológicos y sopor-te técnico de acorde con los últimos avances tecnológicos que se produ-cen constantemente en el mundo y en los más prestigiados centros de investigación y desarrollo especializa-dos en Oftalmología.

La compañía ofrece soluciones com-

pletas para tratar las cuatro dolencias principales del ojo: defectos de visión (refracción), catarata, glaucoma y des-órdenes de la retina. Dentro de su portafolio de productos de alta calidad se incluyen marcas líderes en oftalmo-logía como: Carl Zeiss Meditec, Iridex, Reichert. Keeler, SciCan, Volk y otros.

Así mismo, la compañía ha logrado una gran cobertura en Centro Améri-ca, el Caribe y las Antillas, con efecti-

va y rápida respuesta a las necesidades de los oftalmólogos de las diferentes especialidades.

Su liderazgo se consolida en la per-manente capacitación de todo su personal técnico, certifi cado cons-tantemente en las compañías que representa y en la alta calidad de su servicio pre/post venta. Para mayor información consulte.

www.medilexonline.com.

WWWhealthcareconferencegroup.com

7

N NOTICIAS

Un estudio realizado por el Instituto de Oftalmología de la Universidad de Londres (y publicado en la revista Cell Death and Disease) podría permitir la detección del Al-zheimer a través de un examen de retina.

Esta nueva técnica usa marcadores fl uorescentes que se adhieren a las células moribundas, las cuales resultan ser un primer indicio de la muerte celular en el cerebro, y pueden ser vistas en la retina. El objetivo, es que este tra-bajo pueda conducir a una prueba que estaría disponible en las clínicas de oftalmología para detectar el Alzheimer entre el público general.

Francesca Cordeiro, quien dirigió el estudio en el Institu-to de Oftalmología de la Universidad de Londres, afi rma que “pocas personas saben que la retina es una extensión directa, aunque delgada, del cerebro” y señala que “Es totalmente posible que en el futuro una visita a un of-talmólogo para examinar nuestra visión podrá también permitir revisar el estado de nuestro cerebro”. Cordeiro espera que este tipo de análisis para Alzheimer esté dis-ponible en las clínicas dentro de cinco años.

Agrega que la investigación podría ayudar también a ver cómo progresa la enfermedad comparando, con semanas de diferencia, la muerte celular retinal. Se espera que los primeros ensayos con humanos para probar la técnica comiencen a fi nes de este año, actualmente se realizan únicamente en ratones. Rebeca Wood, de la Alzheimer Research Trust, señala que: “Si detectamos la enferme-dad en sus primeras etapas, podríamos tratar y revertir la progresión de la enfermedad a medida que se desarrollan nuevos tratamientos”.

UN EXAMENDE RETINA PODRÍA DETECTAREL ALZHEIMER

N

www.nidek.com

Un Nuevo Horizonte para la Tecnología OCT

Compare sus necesidades de OCT con el nuevo Nidek RS-3000

Resolución ultra alta con SLO/OCT

Escaneo de alta velocidad (53.000 A- scans por segundo) para una imagen de alta calidad

Diseño ergonómico para una operación fácil y rápida

Mapeo topográfi co en 3-D de zona amplia

Software fácil de usar con capacidad de archivar, manipular y analizar imágenes con sistema de programación incluido

Si usted selecciona cualquiera de las características que aparecen arriba, comuníquese con Nidek hoy para recibir

más información o concertar una demostración en su consultorio.

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY8} }

el Crecimiento Epitelial hacia el Interior

Una Nueva Manera

de Eliminar(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Jorge Alió, MD

María José Ayala, MD

Alicante, España

Usted podría manejar el crecimiento epitelial hacia el

interior sin ni siquiera tener que levantar el fl ap.

A veces una cura es peor que la en-fermedad, y a veces la cura causa la enfermedad, como es a menu-

do el caso cuando levantamos un fl ap de LASIK para limpiar el crecimiento epite-lial hacia el interior; podemos terminar creando las mismas condiciones que las células necesitan para infi ltrarse de nuevo en la interfaz del fl ap. En un esfuerzo para evitar el levantamiento del fl ap para el tratamiento del crecimiento epitelial hacia el interior, tomé en cuenta un dispositivo familiar, el láser YAG, para proporcionar una opción conservadora, menos invasi-va. Aquí explicamos la manera cómo mi técnica de YAG funciona y los resultados que he logrado con él en mi práctica.

La Técnica

Cuando consideré el problema de en-contrar un tratamiento para el crecimien-to hacia el interior que no involucrara levantamiento de fl ap, gravité hacia el YAG. Pensé que el YAG podría ser útil, porque la manera en que emite su energía de láser es muy focal y localizada, lo cual minimiza cualquier daño colateral al teji-do circundante.

Mis primeros casos exitosos con la técnica de YAG, fueron islas aisladas de crecimiento epitelial hacia el interior, que demostraron que el dispositivo podía des-truir las células, precisamente, con dispa-ros de baja-energía. Yo también encontré que el YAG inducía cambios apoptóticos

en las células epiteliales circundantes no deseadas, debido a la onda de choque del impacto, aun cuando las células no reci-bieran el golpe directamente. Encontra-mos que, debido a la naturaleza focal del YAG, podría destruir las células enfoca-das, precisamente y, además, una vez que las células desaparecieron, los cambios de topografía también desaparecieron. Tam-bién encontramos que si nosotros tratá-bamos el crecimiento hacia el interior, tan pronto como fuera visible, podíamos incluso cerrar la fístula, el área del fl ap que conecta el epitelio a la interfaz desde la cual, la mayoría de las células emigra. Esto nos dio confi anza de que pudiéra-mos tratar los casos de crecimiento hacia el interior que ya habían reincidido varias veces, sin tener que volver a levantar el fl ap de LASIK.

La técnica involucra, primero anestesiar el ojo, con una gota tópica, luego, el enfo-que de la lámpara de hendidura del láser YAG en el área de crecimiento epitelial hacia el interior. Ajustamos el láser a un nivel de energía lo más bajo posible, pero que todavía crea una burbuja cuando se aplica a la córnea.

Encontramos que este nivel es, en pro-medio, aproximadamente 0.6 mJ. El tama-ño de la ubicación es de 8 µm o el tama-ño mínimo que el láser YAG dado puede crear, enfocados en el nido del epitelio.

Tampoco, es necesario hacer otro im-pacto confl uente con el primero. En vez

de eso, hay que empezar en el centro del crecimiento hacia el interior y luego mo-ver el punto del láser un poco más lejos. Inicialmente, usábamos un modelo de tra-tamiento confl uente con las burbujas, pero hemos encontrado subsecuentemente que las células epiteliales desaparecen sin tener que conectar las burbujas, posiblemente debido a los efectos de la onda de choque del láser, producto de los impactos indi-viduales. Esto realmente es una ventaja, dado que menos ubicaciones, signifi can menor reacción de curación de herida, y aunque esta reacción fuera moderada cuando utilizamos más lugares, menos lu-gares es incluso mejor para el paciente.

También, aplicaremos algunos puntos para la fístula, dónde creemos que las cé-lulas están logrando entrada a la interfaz en un esfuerzo por sellarla. En los casos de reincidencias anteriores de crecimiento hacia el interior, en que el paciente fue tra-tado con levantamiento del fl ap, nosotros aplicaremos el YAG aproximadamente cinco días después, al nivel de la fístula, que nosotros identifi camos antes de le-vantar el fl ap, en un esfuerzo por sellar la ruta que las células estaban tomando para lograr el acceso a la interfaz.

Postoperatoriamente, nosotros envia-mos a los pacientes a casa con un esteroide moderado, como FML, que toman t.i.d. o q.i.d. durante tres días para modular la reacción infl amatoria menor que puede ocurrir en la interfaz. Las células tardan

9

aproximadamente tres semanas en desaparecer, y programamos al paciente para una visita cada tres a cinco semanas. Tratamos cualquier célula restante con un poquito menos de energía y me-nos puntos de tratamiento.

Los Resultados

En un pequeño estudio de la técnica, nosotros usamos el YAG en 30 ojos de 20 pacientes con crecimiento epitelial hacia el inte-rior.1 Tres de los ojos con crecimiento hacia el interior, ocurrie-ron después de un LASIK primario, mientras el resto lo desa-rrolló después de retratamiento. El crecimiento hacia el interior fue central en 10 de los ojos y periférico en el resto. En el último grupo, estaba causando resplandor, halo y algún astigmatismo irregular en la topografía. Cuarenta por ciento de los casos (12 ojos) requirió dos o más tratamientos de YAG adicionales.

En el post-tratamiento, la topografía corneal y síntomas visuales subjetivos mejoraron en todos los casos. Las opacidades causadas por el crecimiento hacia el interior, se resolvió en 80 por ciento de los casos (24 ojos). En el restante 20 por ciento, una opacidad pequeña quedó en el área del tratamiento, aunque era diferente de la bruma o del crecimiento epitelial hacia el interior. Nadie perdió ninguna línea de visión y, en 60 por ciento (18 ojos), la agudeza mejoró por lo menos una línea. Incluso en los casos en los cuales la agudeza no mejoró, los pacientes informaron una mejora en la calidad visual y nosotros observamos una mejora en la regularidad corneal.

Actualmente, sentimos que los resultados del uso de este tra-tamiento en nuestra práctica cotidiana pueden ser mejores, que aquéllos que logramos en el estudio porque ese estudio incluyó casi cada caso de crecimiento epitelial hacia el interior que recibi-mos en nuestro consultorio, incluyendo algunos que ya tenían ci-catriz en la córnea, debido al crecimiento hacia el interior y los que habían pasado por varias rondas de levantamientos sucesivos del fl ap. El procedimiento de YAG no tratará la cicatriz y podrá, de

Figura 1.

Cuando se ajusta a un nivel de energía que produce burbujas en el área de crecimiento epitelial hacia el interior, el láser YAG puede eliminar las células.

3D OCT-2000®

SD OCT con cámara retinal no midriática

Nuevo

Una visión más profunda en el diagnostico

Imagen genuina de OCT

tridimensional

Función de Comparación Dinámica

Base de datos Stratus® de fácil

instalación

Informes de fácil generación y

almacenamiento

www.TopconMedical.com

201.599.5197

[email protected]

© 2009, Topcon Medical Systems, Inc.

*Stratus es un marca registrada de otra empresa

El 3D OCT de Topcon

crea una genuina visión

tridimensional de la

retina permitiendo una

visualización diagnóstica

con mayor profundidad. El

programa de medición “Fast

Map” permite un registro

preciso de la imagen

de OCT con la imagen

funduscopíca.


hecho, hacer que la cicatriz empeore. Sin embargo, en el estudio, aunque las agude-zas de los pacientes, no mejoraran, sus cé-lulas desaparecieron. Ahora, nosotros no incluimos estos casos en nuestro grupo de tratamiento por YAG. De hecho, nosotros esperamos detectarlos precozmente en el lugar de origen antes de que se vuelvan tan dañinos. Estos casos son muy pocos, sin embargo, nos preguntamos si podrían

ser dóciles a alguna otra forma de trata-miento, dado que el YAG los trató con éxito anatómico pero no logró el mismo éxito en mejorar la visión.

Tenemos todavía que encontrar una complicación del tratamiento de YAG para el crecimiento hacia el interior, porque al-gunos pacientes experimentan unas horas de fotofobia después de la aplicación.

Los casos que normalmente nos en-vían, son de primera recurrencia del cre-cimiento hacia el interior. Éstos realmente producen los mejores resultados con la técnica, dado que podemos tratar el cre-cimiento hacia el interior sin levantar el fl ap, y evitamos establecer condiciones que conduzcan a otra reincidencia.

El caso ocasional que, en el pasado, re-quirió un levantamiento del fl ap es ahora tratable sin suturas, mediante el corte de la fístula unos días después de levanta-miento repetido.

Nosotros usamos ahora la técnica de YAG, para virtualmente todos los casos de crecimiento epitelial hacia el interior que vemos, y es un método muy fl exible para mejorar los resultados en estos pacientes, sin levantar sus fl aps. A los pacientes les gusta porque no sienten nada y no necesi-tan ir a la sala de operaciones, y a nosotros, como cirujanos, nos gusta porque no nos cuesta nada extra, ya que es simplemente un nuevo uso para una pieza ya existente de equipo. Si decide probar la técnica de YAG para sus casos de crecimiento epitelial hacia el interior, esperamos que encuentre tanto éxito como el que hemos tenido.

Figura 2.

El ojo de la anterior fi gura, ahora después de YAG. Algunas de las células han desaparecido, mientras otras todavía no han sido tratadas.

El Dr. Alió es profesor y presidente de oftalmología en la Universidad Miguel Hernández en Alicante. La Dra. Ayala es cirujana en el departamento de cirugía refractiva en el Instituto de Oftalmología Vissum en Alicante.

1. Ayala MJ, Alio JL, Mulet ME, De la Hoz F. Treatment of laser in situ keratomileusis interface epithelial ingrowth with neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser. Amer J Ophthalmol 2008;145:4:630-634.

Bibliografía

PRODUCTO

SEGURO

PRODUCTO

SEGUROPRODUCTO

SEGURO


Christopher Kent,

Editor PrincipalRevista Review ofOphtalmology Estrategias Para Mejorar el LASIK

Persiguiendo la

Perfección:(Este artículo fue traducido e impreso con autorización de Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Hoy en día, menos pacientes necesitan un segundo

tratamiento, tan sólo aquéllos que podrían presentar

inconvenientes. Los cirujanos comparten su conocimiento.

El LASIK es todavía el líder del paquete de cirugía refractiva. Pero incluso con la constante

mejora de la tecnología, todavía apare-cen, fallas en los objetivos y pacientes descontentos. Al igual que el LASIK, las ideas acerca de cómo manejar esto continúan evolucionando.

El médico John A. Vukich, profe-sor clínico auxiliar en la Universidad de Wisconsin, Madison, ha observa-do tres tendencias que relacionan las mejoras post-LASIIK en los recientes años. “La primera tendencia es una re-ducción en la necesidad de mejoras,” dice. “En mi práctica, y en la de mu-chos otros, menos de 3 por ciento de los pacientes pregunta ahora por ellas, lo cual muestra la calidad de la tecnolo-gía de hoy en día. Además, la mayoría de nuestras mejoras de hoy en día son bastante menores, especialmente desde el advenimiento de tratamientos guia-dos de frente de onda y fl aps de láser femtosecond. La segunda tendencia es que los cirujanos están viendo ahora, la superfi cie del fl ap, como una opción razonable para la mejora. Y la tercera tendencia es la mejora no quirúrgica. Yo creo que los cirujanos refractivos han llegado a la realización de que simplemente, reforzar la calidad de la película lacrimal representa un largo camino hacia la mejora de la calidad de visión post-LASIK. Después de todo,

la película lacrimal es la primera super-fi cie refractiva del ojo.”

Aquí, el Dr. Vukich y otros tres ciru-janos comparten sus ideas en relación a estas tendencias y otros problemas al-rededor del mejoramiento del LASIK, incluyendo cuándo usar las mejoras guiadas por frente de onda.

¿Qué es lo que no se debe hacer?

Dado que la mayoría de los resulta-dos hoy en día, se acercan mucho al resultado deseado, una serie de factores impactan las decisiones de los cirujanos acerca de cuándo mejorar, incluyendo la actitud del paciente, la cantidad de mejora que se pide y la razón por la que el resultado no estaba en la mira—si este fuera el caso. El médico William J. Fis-hkind, codirector del Centro de Cirugía Fishkind-Bakewell Eyecare de Tucson, y profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Utah en Salt Lake City, nota que la cantidad de molestia para un paciente, cuando se falla en una meta, depende de varios factores, además del error refractivo. “También es una cues-tión de tolerancia del paciente al error refractivo, nivel de expectativas y etapa en la vida,” dice. “Un pequeño efecto residual hiperópico, en una persona de 45 años, se toleraría muy poco, porque aumentaría la presbicia de la persona. Una persona de 25 años, es plausible

que estuviera igual de propensa a que-jarse, pero es probable que estaría más dispuesta a vivir con él, por un tiempo, para ver cómo evoluciona.”

Obviamente, si hacer una pequeña mejora, también depende de qué la vi-sión no es lo que el paciente esperaba. “Probablemente la causa más común para la queja en un paciente post-LA-SIK 20/20, es una desigualdad entre las expectativas y los resultados, centrada en el entendimiento del paciente sobre la presbicia—a pesar de nuestros mejores esfuerzos para explicar esto preoperato-riamente,” nota el Dr. Vukich. “Unos cuantos pacientes parece que no están en capacidad de entender que la eme-tropía combinada con la presbicia pue-de signifi car la pérdida de su agudeza para ver de cerca. Si eso pasa, intenta-mos hablarles a través del problema. Si el paciente es inexorable, podemos me-jorar para restablecer algo de miopía, esencialmente creando una mini-mono-visión, pero tratamos de evitar eso.”

Cuando el error residual es signifi can-te, estos cirujanos están de acuerdo que determinar la razón es de mucha impor-tancia. “Sobre todo en los pacientes más viejos, si vuelven unos años después, di-ciendo que su miopía ha regresado, hay que hacer una verifi cación para ver si tienen catarata,” anota el Dr. Fishkind. “Si una catarata está causando el proble-ma, no se querrá usar el láser. El proble-

13

ma sólo regresará de nuevo y se quitará más tejido. También, hay que buscar la ectasia si el paciente se ha vuelto más miope, a pesar de la edad.”

“Yo hago una evaluación bastante ex-tensa en estos pacientes,” dice el médico Daniel S. Durrie, dueño de Durrie Vi-sion, en Overland Park, Kan. “Verifi co la topografía en busca de señales de quera-tocono u otras preocupaciones; hago una exploración de frente de onda, para ver si el paciente tiene aberraciones de orden superior; hago un examen con dilatación y verifi co el cristalino en busca de esclero-sis nuclear moderada, si el paciente está en sus cuarentas o más. Asumiendo que la blefaritis y el ojo seco están corregidos, el ojo es por otra parte saludable y no hay ninguna otra contraindicación, pongo al paciente en el foróptero. Si cambiar el en-foque un poco, produce un incremento notable, practicaría una mejora.”

“Si es mi propio paciente, yo siempre miro el archivo con el historial original y repaso las mediciones preoperatorias para asegurarme que no había ningún queratocono preexistente,” dice la médica Marguerite McDonald, FACS, que ejer-ce en Consultores Oftálmicos de Long Island, Nueva York y es profesora clínica de oftalmología en la Escuela de Medici-na de la Universidad de Nueva York. “Yo

miro la impresión del láser y me aseguro de que fue programado apropiadamente. Si todo está comprobado, entonces estoy de acuerdo para proceder.

“Si el paciente recibió el LASIK de un cirujano distinto a mí, no operaré a menos que vea el trabajo preoperatorio completo del primer cirujano,” anota. “Yo tengo cui-dado con lo que llamo el ‘síndrome del se-gundo cirujano. ' Ocasionalmente alguien vendrá a usted en busca de una mejora, enfadado porque su primer cirujano falló en la meta por un amplio margen.

Quizás empezaron en -5 D y termi-naron en -1.5 D. No quieren regresar al primer cirujano, aun cuando la mejora fuera gratuita.

“El problema aquí es que nadie falla tanto en la meta, a menos que haya pa-tología subyacente,” dice. “Así que, real-mente se tiene que ver hasta la última de las mediciones preoperatorias, espe-cialmente el espesor corneal y el mapa del contorno, codifi cado por colores. Es completamente posible que el paciente tuviera queratocono preoperatorio, o una variante de él, que puede llevar a una córnea desestabilizada y miopía re-sidual. Si usted no se da cuenta, que el paciente tenía el queratocono preopera-torio y hace la mejora, ahora usted es el

que desestabiliza completamente la cór-nea. El paciente puede pasar a necesitar un trasplante corneal. Usted es a quien el paciente demandará, aunque usted no sea el que cometió el error inicial.”

Manteniendo Feliz al Paciente

Finalmente, los cirujanos están de acuerdo en que la satisfacción del paciente es clave. “La última cosa que usted quiere hacer es intentar mejorar la visión si el pa-ciente está contento,” anota el Dr. Vukich. “Nunca se quiere crear un problema dón-de no existe. Por otro lado, si el paciente no está contento pero la corrección sería muy pequeña, intento hacer entender al paciente, que la perfección no siempre es fácil de lograr y la persecución de la perfección se ve acompañada de riesgos. Muchos problemas pueden ocurrir cuan-do estamos persiguiendo correcciones residuales pequeñas, como el crecimiento epitelial hacia adentro, sobre corrección o exacerbación del ojo seco. No queremos crear un problema por buscar un benefi -cio marginal.”

“Últimamente, me enviaron un par de pacientes descontentos, de otras par-tes del país,” dice el Dr. Durrie. “Ambos necesitaban sólo una mejora simple; uno tenía media dioptría de astigmatismo, el

Figura 1.

Blefaritis (nótese el chalazión en el párpado inferior). Tratar este tipo de problema, si se encuentra después de LASIK, puede invalidar la necesidad de una mejora en algunos casos.


otro, media dioptría de miopía. Nada más estaba mal—salvo que el doctor original había intentado convencerlos de que no necesitaban una mejora, que el problema de ellos, les dijo. Ambos acudieron a abo-gados, entraron a las líneas de chat y se volvieron enemigos del LASIK.

“Ambos eran pacientes muy exigen-tes, pero personas muy gentiles,” agre-ga. “Se sintieron aliviados, cuando su-pieron que lo único que necesitaban era un nuevo tratamiento. Pero, la primera vez que vinieron estaban muy enfada-dos y preparados a hacer una deman-da. El punto es, que nosotros tenemos que prestar atención a las necesidades de esos pacientes. De lo contrario, se perjudica la reputación de la cirugía de LASIK en el mundo entero.”

Sin embargo, el Dr. Durrie reconoce que hay ocasiones en que decir no a una mejora, tiene perfectamente sentido. “Hay varias razones médicas válidas para decir no,” anota. “Pero no puede ser sólo ‘que no quiero hacerlo. '”

“Cada vez que el resultado visual no sea tan bueno como debería ser, usted tiene que reconocerlo,” agrega el Dr. Fish-kind. “El paciente sabe que no está viendo tan bien por un ojo. Si usted intenta pasar esto por alto, lo único que logra, es crear una falta de confi anza, o en el peor de los casos, una relación de enfrentamiento.”

El Gran Debate: ¿Superfi cie o Flap?

Probablemente, el problema más de-batido en las mejoras de LASIK es si se vuelve o no, a levantar el fl ap, para realizar una mejora. “Hay tres bandos ahora mismo,” dice el Dr. Durrie.

“Algunas personas, levantan todos los fl aps. Otro bando, nunca levanta el fl ap; practican queratectomía fotorrefractiva todo el tiempo.

Pero yo pienso que la mayoría de los cirujanos está escogiendo basándose en la situación—levantarán el fl ap durante el primer año, sobre todo si es un fl ap de IntraLase. Los datos de los estudios realizados durante los tres o cuatro úl-

timos años, han indicado que si se le-vanta un fl ap después de tres años de la cirugía, la incidencia de crecimiento epitelial hacia adentro aumenta signifi -cantemente—desde alrededor de 1 por ciento a casi 10 por ciento en algunos estudios. Por otro lado, evitar la quera-tectomía fotorrefractiva en las mejoras del primer año hace más felices a los pa-cientes, porque éstos son los pacientes que fracasaron en su meta; usted quiere proporcionarles recuperación visual rá-pida y poco dolor.”

“El tiempo, para la realización de me-joras signifi ca mucha diferencia,” agre-ga el Dr. Vukich. “Yo he notado que el fl ap cambia con el tiempo en la consis-tencia; no descansa en su posición, de la misma manera que lo hacía cuando fue cortado. Como resultado, el riesgo de crecimiento epitelial hacia adentro, eventualmente se vuelve un problema más grande que el potencial para dejar cicatriz o bruma subepitelial que asocia-mos con queratectomía fotorrefractiva. Así que, una vez que se pasa de los seis meses, haría todo lo que pueda para evi-tar el levantamiento del fl ap; Usaría en cambio, queratectomía fotorrefractiva”

La Dra. McDonald prefi ere hacer todas las mejoras en la superfi cie. “La mayoría de las mejoras son muy pequeñas en es-tos días, así que no se estará cortando lo sufi cientemente profundo, como para encontrar la interfaz del lecho del fl ap que ha sido asociado con el crecimiento epitelial hacia dentro y aumento de la po-sibilidad de bruma” dice. “Eso incluso es cierto con los delgados fl aps modernos, que los cirujanos de LASIK crean ahora rutinariamente. Además, hacer la mejora en la superfi cie es rápido y fácil.

Los pacientes tienen mucho menos dolor del que padecerían en una abla-ción primaria en la superfi cie, porque la mayoría de las mejoras se hacen sólo tres o cuatro meses después de la cirugía primaria, así que muchos de los nervios cortados durante la creación del fl ap de LASIK no se han reconectado todavía. Y los pacientes sanan rápidamente des-pués de la mejora.”

La Dra. McDonald anota que no levan-tar el fl ap, evita cualquier problema con el crecimiento epitelial hacia adentro.

“Cuando por primera vez se crea un fl ap de LASIK, se hace un buen, y agu-do corte, a través del epitelio,” señala. “En contraste, cuando se levanta un fl ap, se rasga el epitelio. Pequeños pedazos de él, quedan alrededor; pueden entonces meterse debajo del fl ap y fácilmente pue-den terminar en la interfaz, y crecer.”

El Dr. Fishkind dice que él tiende a volver a tratar usando el mismo proce-dimiento que haya sido utilizado para la cirugía primaria. “Si fue un LASEK, haré una mejora de LASEK,” dice. “Si fue un LASIK, normalmente levanto el fl ap y hago una mejora de LASIK. Haré una mejora de superfi cie cuando sea apropiado—cuando la córnea está delgada, cuando hay ojo seco terrible, o cuando el tratamiento es sufi ciente como para preocuparme porque la bru-ma podría ser un problema. Pero en la mayoría de los casos, si el ojo sólo necesita una muy pequeña mejora post-LASIK, mi sentimiento es que es mejor levantar el fl ap. Yo he tenido pacientes que se sometieron a LASIK un par de años antes, y les he realizado LASEK; he encontrado que es muy difícil impe-dir que los fl aps se distorsionen.

Además, cada vez que se trabaja bajo un fl ap, el retorno de la visión es mucho más rápido. La cantidad de orientación, contemporización y apoyo, disminuye signifi cativamente.”

Manejando el Crecimiento Epitelial Hacia Adentro

El crecimiento epitelial hacia adentro, es algo que muchos cirujanos encuen-tran después de mejoras hechas bajo el fl ap. “Si un crecimiento epitelial ha-cia adentro es pequeño y no central o que afecte la visión, uno lo deja en paz,” dice el Dr. Fishkind. “Muchas veces, se resuelven solos. Si empeoran en el cur-so de un mes o dos, entonces hay que levantar el fl ap y rasparlo; Yo uso una cuchilla Beaver #69. Pongo un poco de alcohol en él para matar las células y


vuelvo a colocar el fl ap. Si el crecimien-to hacia adentro, es central, causará dis-torsión signifi cante en el eje visual, así que se tiene que actuar rápidamente.”

El Dr. Durrie nota que hay muchas preguntas sin responder con respecto al crecimiento epitelial hacia adentro, y está deseando resolver algunas de ellas. “Un problema es que el crecimiento epi-telial hacia adentro, nunca ha sido clasi-fi cado, así que es imposible graduarlo con precisión,” observa. “Algunos ciru-janos que dicen que ellos nunca encuen-tran crecimiento epitelial hacia adentro, realmente están diciendo simplemente que ellos no encuentran ningún creci-miento realmente malo; no están tenien-do en cuenta crecimientos hacia adentro pequeños, que no son clínicamente sig-nifi cantes. Necesitamos defi nir algunos parámetros para que estemos todos ha-blando del mismo tema.”

El Dr. Durrie está dirigiendo un estudio prospectivo que puede esclarecer qué es exactamente lo que causa el crecimiento epitelial hacia adentro, cuando se levanta un fl ap de LASIK. “Nosotros estamos mi-rando lo que pasa en la sala de operaciones y alrededor de los pacientes,” explica. “Una parte del estudio involucra crear un diagra-ma en la sala de operaciones que muestra exactamente dónde tocamos la córnea con el instrumento, dónde comenzamos el fl ap, cualquier defecto epitelial o marcas, y así su-cesivamente. Entonces, en la visita después de un mes, estamos preparando un dibujo/diagrama de la situación de cualquier creci-miento hacia adentro, incluso pequeño, que no sea clínicamente signifi cante.

“Finalmente, estamos haciendo un análisis estadístico para ver si las áreas en donde ocurre el crecimiento hacia adentro fueron tocadas por el instru-mento o tenían un defecto epitelial,” dice. “Esto debe indicarnos, si el cre-cimiento hacia adentro está asociado con la parte donde tocamos el fl ap, si el tipo de instrumento es de importancia, y así sucesivamente. El estudio está en curso, pero mi impresión es que en ojos que no tienen ningún defecto epitelial, y aquéllos en que usted puede levantar el fl ap con muy pocas manipulaciones,

se obtienen los menores crecimientos hacia adentro.

“La otra cosa que está apareciendo en el estudio,” continúa, “es la importancia de controlar la blefaritis. Cuando usted levanta el fl ap, incluso una blefaritis moderada, no controlada parece volver al epitelio más activo y probablemente terminar bajo el fl ap. Así que mi suge-rencia número uno, es controlar muy bien la blefaritis antes de hacer una me-jora con levantamiento de fl ap.”

El Factor Ojo Seco

Como fue anotado por el Dr. Vukich, una tendencia importante en la mejora de LASIK ha sido el reconocimiento de que el ojo seco puede tener una infl uencia pro-funda en el resultado de la cirugía—e in-cluso si es necesaria o no una mejora. “Yo encuentro que un número signifi cante de pacientes con insufi ciente corrección en esfera o cilindro—principalmente miopes—padecen blefaritis u ojo seco,” dice el Dr. Durrie. “Así que mi primer acercamiento es tratarlo, agresivamente con higiene del párpado, aceites omega-3, incluso doxici-clina, si fuera necesario.”

La Dra. McDonald está de acuerdo, no-tando que pacientes de otros médicos que llegan con un poco de miopía y descon-tentos con el cirujano que hizo el LASIK primario, a menudo, simplemente tienen un caso no tratado de ojo seco. “En algu-nos casos yo he puesto a estos pacientes en Restasis, normalmente seguido por tapo-

nes punctales,” dice. “He visto personas encaminadas hacia una mejora, regresar completamente a plano, incluso 20/16 de visión no corregida en ambos ojos, tan sólo tratando la sequedad. Además, si us-ted está haciendo una mejora guiada por frente de onda, logrará un mejor mapa de frente de onda, si trata el ojo seco pre-existente. Todo alrededor de la cirugía irá mejor—desde la medición, hasta el día de cirugía, a la recuperación. Y usted podría no necesitar hacer mejoras en absoluto.”

Ésta también ha sido la experiencia del Dr. Vukich. “En muchos casos, la mejora puede hacerse farmacológicamente, sólo con la preparación de la superfi cie y res-tableciendo una buena película lacrimal,” dice. “Aun cuando un paciente sólo tenga pequeña cantidad de ojo seco, restable-cer una película lacrimal saludable, inevi-tablemente creará una mejor calidad de visión. Yo pienso que esta es parte de la razón por la que nuestra proporción de mejoras ha disminuido; la terapia lacrimal no sólo proporciona a los pacientes más comodidad, sino que mejora la calidad de su visión y evita ulterior cirugía.

“Nosotros usamos este acercamiento antes de la cirugía primaria, si un pa-ciente admite cualquier incomodidad por ojo seco, incluso si no muestra se-ñales de mancha, porque la percepción de un paciente precederá a menudo las señales que podemos ver en un exa-men,” agrega. “Además, sabemos que el LASIK disminuirá el bucle de realimen-tación para la producción de lágrima y reduce la sensibilidad corneal por un período de unos meses, así que hacer esto, preoperatoriamente, tiene senti-do. Pero nosotros también usamos este acercamiento en situaciones en las que estamos observando una corrección residual pequeña, o para pacientes que sienten que su visión postoperatoria no está lo sufi cientemente bien. La mayor parte del tiempo, mejorarán solos.”

¿Mejora de Frente de Onda?

Aunque la corrección guiada por frente de onda se ha vuelto común, los cirujanos discrepan acerca de si siempre debe usarse para las mejoras. “Nosotros

Figura 2.

El crecimiento epitelial hacia adentro, es un peligro potencial, cuando se levanta un fl ap de LASIK, para realizar una mejora.

17

preferencialmente usamos tratamientos guiados con frente de onda con registro del iris y ajuste centroide de la pupila, especialmente para las mejoras,” dice el Dr. Vukich. “Encontramos a menudo aberración esférica inducida y coma en individuos que están buscando mejora. Los únicos casos en los que no usamos el frente de onda es en esos pocos indi-viduos en los cuales no podemos captu-rar un mapa de frente de onda debido al tamaño de la pupila o la topografía.”

La Dra. McDonald que realiza sus mejoras en la superfi cie también infor-ma que las mejoras de frente de onda también funcionan muy bien—y ve esto como otra razón para favorecer la mejora de la superfi cie. “Cuando usted levanta y reemplaza el fl ap, usted lo suelta en una posición muy ligeramente diferente, alte-rando el mapa de frente de onda,” dice. “No hay realmente ninguna manera de evitar eso, y podría afectar el resultado. Si usted realiza ablación de superfi cie, us-

ted está en realidad tratando, lo que usted está midiendo.” Agrega que las mejoras guiadas por frente de onda también eli-minan la posibilidad de un error cuando se ingresan los datos de corrección en el laser—algo que ella encontró una vez en su propia práctica—ya que los datos se capturan y alimentan directamente al lá-ser sin intervención humana.

El Dr. Fishkind que normalmente le-vanta el fl ap para mejorar un tratamiento de LASIK, tiene reservas acerca de usar el frente de onda cuando el tratamiento original también fue de frente de onda. “Yo he encontrado que si usted hace una mejora de frente de onda encima de un procedimiento de frente de onda, usted termina quitando más tejido y obteniendo resultados menos deseables,” dice.

El Dr. Durrie, que basa su decisión de mejorar o no con frente de onda en la magnitud de aberración de alto orden que él encuentre, está de acuerdo que es

posible que levantar el fl ap pudiera afec-tar la exactitud de una mejora de frente de onda cambiando el mapa de frente de onda cuando se vuelve a colocar el fl ap. “Ésa no ha sido mi experiencia, pero apre-cio el razonamiento,” dice. “De hecho, yo estoy planeando dirigir un estudio multi-centro y aleatorio sobre esto, comparando a pacientes a quienes se levanta el fl ap con aquéllos a quienes no.”

Perspectiva: Excelente

Mientras que el LASIK siga siendo popular, siempre habrá algunos pacien-tes insatisfechos.

Esperanzadoramente, el número de estos pacientes continuará disminuyen-do a medida que nuestro conocimiento aumenta y la tecnología continúa mejo-rando. Entretanto, la inmensa mayoría de pacientes experimentará una visión dramáticamente mejorada y ayudará a extender las buenas noticias.


Logra los Mismos Resultados que los más Recientes Láseres de Femtosegundo

El Microqueratomo

Moria Avanzado(La información técnica y datos que aparecen en este artículo son suministrados por Moria y no comprometen ni refl ejan

la posición de la Revista Review of ophtalmology en español.)

James S. Lewis, MD

Las nuevas tecnologías de imagenología revelan una

brecha en la interfase del colgajo de femtosegundo

en el postoperatorio inmediato

Un mejor colgajo lamelar se ha convertido en la última frontera de la corrección visual con láser. Los clínicos y los investigadores realizan grandes progresos en nues-

tra comprensión de cómo el grosor del colgajo y su arquitectura contribuye a la estabilidad biomecánica, a una menor inciden-cia de ojo seco inducido, a una mejor calidad de visión y a una recuperación visual más rápida. En esta tarea contamos con la ayuda de una tecnología de imagenología mejorada que incluye tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT, por sus siglas en inglés).

Es evidente que ahora conocemos las grandes ventajas de ha-cer colgajos más delgados. Por ejemplo, el trabajo de John Mar-shall1 sobre la relativa fortaleza de las capas estromales, ha sido invaluable para la comprensión de la biomecánica de la córnea. La Queratomileusis Sub-Bowman (SBK, por sus siglas en inglés) con un colgajo de 100 micras plano o casi plano, constituye, des-pués de la ablación superfi cial, la mejor opción para preservar tejido y mantener la integridad de la córnea, ofreciendo así pro-tección contra la ectasia post-LASIK.

Además es una falacia sostener que sólo se pueden lograr col-gajos delgados con láser de femtosegundo. El microquerátomo Moria de última generación requiere poco o ningún ensamblaje y tiene tolerancias de fabricación extremadamente estrictas y ve-locidades de traslación estrechamente controladas. Hay, además, enormes ventajas fi nancieras con la elaboración de colgajos me-diante un microquerátomo tan avanzado.

Por otra parte, tanto el láser de femtosegundo como los micro-querátomos de generación actual, producen excelentes resultados clínicos.

Presenté recientemente los resultados de un estudio prospec-tivo de 400 ojos consecutivos tratados con el microquerátomo

Moria One Use-Plus SBK.2,3 En este estudio, se midió el gro-sor del colgajo en cuatro meridianos mediante el Visante® OCT (Carl Zeiss Meditec) por parte de tres observadores independien-tes enmascarados:

• El grosor central del colgajo presentó un promedio de 97.35 ± 7.80 micras en el ojo derecho (primer corte)

• El colgajo central presentó un grosor promedio de 95.07 ± 11,08 micras en el ojo izquierdo (segundo corte),

• El grosor central del colgajo varió de 80 a 120 micras, lo que es evidentemente sobresaliente

• El grosor nasal y temporal del colgajo medido a 3,0 mm de cada lado del ápice de la córnea tuvo entre 104 y 115 micras en promedio (Figura 1)

Los colgajos se formaron de forma perfecta con membrana de Bowman, los márgenes del colgajo y la membrana basal fueron claramente visibles en las imágenes de AS-OCT (Fig. 2a, 2b y 2c).

Figura 1.

Las imágenes tomadas con Visante® OCT demuestran la forma casi plana del colgajo del Moria One Use-Plus SBK. Las mediciones son muy consistentes de un colgajo a otro.

AI ARTÍCULO INVITADO

19

Los colgajos Moria SBK son delgados, predecibles y repetibles. Me gusta califi -carlos como “semiplanos”— tal vez de una forma no tan plana como un colgajo de femtosegundo. Pero no hay una ventaja clínica comprobada en la planaridad per-fecta. La ventaja clínica radica en la certeza de lograr un colgajo delgado consistente, con sufi ciente tejido central residual. En el pasado no podíamos lograr esto con los microquerátomos de primera generación, como el Hansatome®, el Amadeus® o el Moria CB®, pero lo podemos lograr con los mismos buenos resultados, ya sea con un láser de femtosegundo o con un micro-querátomo de generación actual.

Interfase y arquitectura del colgajo

Mediante el uso de video de alta defi -nición, AS-OCT, microscopía especular in-vivo y técnicas de fotografía infrarro-

ja, he comparado mis propios colgajos de microquerátomo, hechos con el mi-croquerátomo Moria One Use-Plus SBK, con los colgajos de láser de femtosegundo IntraLase® 150kHz (Abbott Medical Op-tics) creados por experimentados ciruja-nos que utilizan IntraLase®. Hay algunas sorprendentes similitudes y diferencias entre los dos tipos de colgajos.

La creación del paso del microqueráto-mo y del patrón de puntos de femtosegundo se logran de manera suave y hermosa. Sin embargo, al levantar el colgajo, el video de alta resolución muestra que los colgajos del láser de femtosegundo se comportan de forma diferente. Tienen una apariencia edematosa, casi empantanada y en mi con-cepto no tienen un comportamiento orgá-nico y natural, como sí lo tiene el colgajo hecho con microquerátomo.

Imágenes recientes tomadas con el RTVue-100® OCT (Optovue), inmediata-mente después de la cirugía de femotsegun-

do (en sólo unos minutos), reveló algo muy sorprendente. En cada colgajo de láser de femtosegundo había una brecha inusual – un espacio entre la membrana de Bowman y el estroma anterior – justo en la interfase del colgajo (Fig. 3-4). Este “femto-surco”, que no era aparente en ninguno de los ojos con colgajo realizado con el microqueráto-mo, estaba presente en ambos ojos de 20 pacientes consecutivos de láser de femtose-gundo. Después de unas pocas semanas de la cirugía, ya no era visible.

Estos son los primeros datos para los que no tengo una explicación sólida. Sólo puedo suponer que este femto-sur-co representa una pérdida de tejido que después se llena con un “tapón” epite-lial o que de alguna manera el colgajo se contrae o encoge, en el postoperatorio inmediato y luego se expande para vol-ver a llenar el espacio. Es posible que este espacio sea una consecuencia del corte vertical fotodisruptor del tejido.


Se ha propuesto que el ángulo puede promover la integridad biomecánica de la córnea. Pero si el borde del colgajo no está realmente en contacto con el borde del lecho estromal, es posible que la arqui-tectura del borde del colgajo sea un punto cuestionable.

Se ha propuesto también que el corte la-teral biselado podría ayudar a prevenir la increscencia epitelial. La tasa de increscen-cia epitelial en los procedimientos prima-rios es de por sí extremadamente baja. A los cirujanos les preocupa mucho más la increscencia epitelial en los procedimien-tos secundarios – y tendrán que trans-currir todavía algunos años para que se pueda saber si este nuevo patrón de corte lateral reduce la increscencia epitelial des-pués de las mejoras.

¿Qué ocurre con la resistencia del colgajo? Un colgajo estromal de femto-segundo es como el Velcro – el área del colgajo es mucho más importante que su borde en términos de fuerza adhe-siva. Los casos de daño traumático del

colgajo son extremadamente raros en la literatura, y no creo que las modifi ca-ciones de la arquitectura de la interfase tengan efecto alguno en la adhesión.

Por último, si hemos de considerar las ventajas teóricas de la nueva tecnología, tenemos que tener también en cuenta sus desventajas teóricas. Después de cualquier ablación de láser miópica, la curvatura del lecho sometido a la ablación es más plana que la curvatura posterior del colgajo que acaba de ser cortado de dicho lecho. Con un colgajo realizado con microquerátomo, la inter-fase de ángulo suave del colgajo puede deslizarse ligeramente hacia arriba por el plano periférico del estroma a medi-da que el colgajo se aplana para confor-marse a la nueva superfi cie sobre la que se encuentra (Fig. 5a). Con una interfa-se de ángulo marcado, como la que se propone para los colgajos con láser de femtosegundo ¿A dónde irá el tejido a medida que el centro del colgajo se apla-na? Y ¿Cuál será el efecto de la presión sobre la córnea ejercida por el borde del

Figuras 2a, 2b y 2c.

El lecho estromal después del paso del Moria SBK es de una suavidad impresionante. La mejor tecnología de imágenes AS-OCT nos permite visualizar de forma excelente la membrana de Bowman, los márgenes del colgajo y la membrana basal.

(ARQUITECTURA DEL BORDE)(MORFOLOGÍA DEL COLGAJO) (EVALUIACIÓN DEL PERFIL)

SBK MECÁNICO INMEDIATAMENTE POSTOP

Figuras 4a y 4b.

Imágenes tomadas con el RTVue-100® OCT (OptoVue) de la interfase creada mecánicamente de Sub-Bowman del colgajo, inmediatamente después de cirugía: no se ve brecha alguna como la que se observa en los colgajos del femtosegundo.

Figuras 3a, 3b y 3c.

Imágenes tomadas con el RTVue-100® OCT (OptoVue) de una brecha en la interfase del colgajo de láser de femtosegundo inmediatamente después de cirugía.

(FS SBK INMEDIATAMENTE POSTOP)

No esperaba ver estas brechas. Mi ob-jetivo al hacer imágenes de la interfase era analizar y comparar la arquitectura del borde del colgajo y su posición en el lecho estromal. Me interesa mucho la propuesta de una interfase biselada del colgajo con el láser de femtosegundo, pero creo que las ventajas de este ángulo lateral de corte son, a lo sumo, teóricas:

21

Figuras 5a y 5b.

El perfi l del borde puede desempeñar una función importante en el alivio de la presión del borde del colgajo a medida que se aplana para conformarse al lecho estromal sometido a ablación.

PERFIL DE BORDE ESTÁNDAR

BORDE DE FEMTOSEGUNDO PROPUESTO

BibliografíaMarshall J. Wound healing and biomechanics of corneal fl ap creation. 24th ESCRS meeting; Sept 10, 2006; London, UK.

Lewis JS. Profi le of mechanically created sub-100 mi-cron corneal fl aps. ASCRS meeting, Apr 6, 2009; San Francisco, CA, USA.

Lewis JS. Keep your LASIK in mechanical micro-keratome. Presented at ISRS/AAO Refractive Subspe-cialty Day, during AAO meeting, Oct 23, 2009; San Francisco, CA, USA.

El Dr. Lewis tiene su consultorio de práctica privada en Elkins Park, PA, Estados Unidos.

Su dirección de contacto es [email protected].

El Dr. Lewis no tiene ningún interés fi nanciero en los productos que se mencionan en este artículo ni es consultor pagado para Moria.

Marca registrada y copyright:

Visante® OCT es un producto y una marca registrada de Carl Zeiss Meditec (Jena, Alemania)

RTVue-100® OCT es un producto y una marca regis-trada de Optovue, Inc (Fremont, CA, Estados Unidos)

IntraLase® es un producto y una marca registrada de Abbott Medical Optics, Inc (Irvine, CA, Estados Unidos)

Hansatome® es un producto y una marca registrada de Bausch&Lomb, Inc (Rochester, NY, Estados Unidos)

Amadeus® es un producto y una marca regis-trada de Ziemer Ophtalmic Systems Group (Port, Suiza)

One Use-Plus SBK y CB son productos y marca regis-trada de Moria SA (Antony, Francia)

colgajo al intentar deslizarse de nuevo a su posición sobre el lecho? (Fig. 5b). Éstas son preocupaciones teóricas, pero que merecen investigación adicional.

Conclusiones

Los colgajos SBK hechos con el mi-croquerátomo Moria One Use-Plus SBK son un procedimiento fácil de reproducibilidad consistente de 100 micras de grosor, con sólo una falda periférica ligeramente más gruesa. Se manejan con facilidad y ofrecen una recuperación más rápida con una tasa de complicaciones sorprendentemente menor, a una fracción del costo de los colgajos realizados con tecnología de laser de femtosegundo.

Aunque los láseres de femtosegundo pueden parecer atractivos, sus ventajas siguen siendo principalmente teóricas y pueden tener desventajas que aún no se comprenden por completo. Se requieren

comparaciones científi cas rigurosas entre los colgajos con láser de femtosegundo y la actual generación de colgajos delgados con microquerátomo.

P PRODUCTOS

} }


®

El 3D OCT-2000 de Topcon es el primer sistema de dominio espectral OCT en incorporar una cámara de fondos de ojo no midriática de alta resolución y una agradable pantalla táctil a color en un diseño compac-to que ahorra espacio. El fácil de usar e intuitivo soft-ware FastMap ™ permite una visualización dinámica de los datos OCT, proporcionando imágenes 3D, 2D y de fondos de ojo simultáneamente. Su sistema Pin-Point Registration ™ indica adecuadamente la ubicación de la imagen OCT en la imagen de fondo de ojo. Además, la función de comparación permite a los usuarios ver los exámenes en serie en una vista de la comparación y aplicar diferentes instrumentos de análisis. Además, la función de comparación permite a los usuarios ver exámenes en serie en una vista comparativa y aplicar diferentes instrumentos de análisis. La perfecta integra-ción del 3D OCT -2000 con el Sistema de Manejo Ima-gen EyeRoute ® de Topcon provee real conectividad y acceso a las imágenes de cualquier lugar y en cualquier momento.

TOPCON PRESENTA EL 3D OCT-2000.

La TRC-NW7SF Mark II de Topcon combina capacidades de proyección retinal midriática y no midriática en un único sistema.

El sistema está diseñado para llevar a cabo una amplia gama de procedimientos. Sus capacidades de imágenes de fondo incluyen color, red-free y fl uorescencia angio-grafíca. Dirigida al oftalmólogo general, la TRC-NW7SF Mark II permite la proyección de imagen de alto nivel sin dejar de ser rentable. Sus controles sencillos y ergo-nómicos hacen que el sistema resulte altamente intuiti-vo y fácil de usar.

Preparada para la red y capaz de funcionar en el am-biente EyeRoute® habilitado para la Web, la TRC-NW7SF Mark II hace fácil el proceso de adquisición y almacenamiento de imágenes claras y nítidas así como el compartirlas con otros.

TRC-NW7SF MARK IIDE TOPCON

P

P

P PRODUCTOS


HS-5000 & HS-5500

LÁMPARAS DE HENDIDURA Y SISTEMA DE GESTIÓNDE IMAGEN HUVITZHuvitz, una de las compañías manufacture-ras líderes de la industria, presenta su nueva serie de lámparas de hendidura de alta ca-lidad y sistema óptico de alta gama, basa-da en sus conocimientos, experiencia en el mercado y habilidad para manufacturar una gran variedad de equipos oftalmológicos y ópticos reconocidos a nivel mundial.

CÁMARA DIGITAL

Tanto la HS-5000 como la HS-5500 pue-den alcanzar alta resolución con el méto-do de interfaz IEEE 1394, que transporta

los datos de imagen más rápido y con más estabilidad en comparación con el método

tradicional de interfaz USB.

FILTRO AMARILLO

Un fi ltro amarillo está convenientemente situado cerca del ocular para una inserción

de patrón fl uorescente sin esfuerzo.

Gracias a su palanca de control, todos los fi ltros se insertan fácilmente, como por

ejemplo el azul cobalto, rojo libre, absor-ción de calor, gris y amarillo.

Soluciones de calidad Ultra High End. ¡Mejor que cualquier sistema óptico disponible en el mercado!

Con sistema óptico estándar tipo binocular convergente galileano, la serie de lámparas de hendidura de gama alta de Huvitz le ofrece un ángulo mayor, una imagen más nítida y una mayor precisión: en conclusión, diagnósticos mejores y más exitosos.

MICROSCOPIOS:

P

HS-7000 & HS-7500P

P PRODUCTOS

25

HIS-5000 IMS(SISTEMA DE MANEJO DE IMAGEN)

Desde el diagnóstico y manejo de datos del paciente hasta la presentación y procesamiento de imágenes: Un completo, y fácil de usar, kit de sistema de manejo de la imagen.

El escáner progresivo de alto rendimiento de la cámara CCD

proporciona una captura rápida de las imágenes diagnosticadas y vídeos en tiempo real con un

simple clic en el botón de la pa-lanca de mando.

QUICK IMAGE Y VIDEO SAVING:

Gracias a su colección de herramientas gráfi cas, a todas las imágenes en formato JPG, TIFF, RAW, entre otros, es

posible ajustarles brillo, contraste, canal de color, satura-ción, inversión, nitidez, red-free, etc.

POTENTE PROCESAMIENTO DE IMÁGENES:

Compara, superpone, presentación de diapositivas, referencia, genera reportes, imprime

MANIPULACIÓN DE IMÁGENES PARA MEJORES DIAGNÓSTICOS:

ESTÁNDARESDE CALIDAD HUVITZ:

• Pruebas electro mecánicas repetidas una y otra vez y los más altos estándares internacionales garantizan la cali-dad y durabilidad de las lámparas de hendidura Huvitz

• Durabilidad obtenida o después de pruebas extremas

• Todas las lámparas de hendidura Huvitz están certifi cadas por el sistema internacional de garantía de calidad

P

PMEDITEC

8337 NW 64th Street Miami, Fl 33166 / Tel: 305-471-7010 - Fax: 305-471-7011Cel: 786-286-7971 / e-mail: [email protected] / web: www.medilexonline.com

Excelencia enequipos

y servicio

Vamos Avanzando con Ud ... Con los mejores equipos y el

servicio personalizado de Medilex

VantagePlus Wireless “Oftalmoscopio Indirecto Inalámbrico”

P PRODUCTOS

} }


Diseñado específi camente para ser aplicado en determina-

dos procedimientos de trabeculoplastia con láser

El nuevo lente SLT de Volk Optical, diseñado para respon-

der a los requerimientos específi cos de determinados pro-

cedimientos de trabeculoplastia con láser, permite obser-

var, en detalle y con alta defi nición, el ángulo de la cámara

anterior del ojo para fi nes de examen clínico y ubicación

del puntero láser.

La superfi cie interna refl ectiva única del SLT, que es la nor-

ma preferida para procedimientos SLT, permite una amplia-

ción de 1,0x, manteniendo el tamaño del puntero del láser,

y la densidad de potencia del mismo. La superfi cie superior

curva del lente garantiza que permanezca circular el perfi l

del rayo, permitiendo constancia en la ubicación del pun-

tero láser. El diseño del lente de contacto, que se usa con un

líquido de acoplamiento, permite estabilidad de aplicación

del láser. Gracias a estas características, el lente SLT también

es apropiado para todo procedimiento de trabeculoplastia

con aplicación de láser.

Este lente está hecho de acrílico de alta graduación y de

buena defi nición, permitiendo excelente calidad de las

imágenes. Se han tratado las superfi cies internas alrede-dor del lente para eliminar la difusión de la luz. El perfi l más pequeño hace más fácil la manipulación del lente SLT, especialmente en pacientes con ojos hundidos o de frente estrecha.

Para mayor información sobre los productos Volk, se puede visitar www.volk.com, llamar directamente a Volk en +1 440-942-6161, o contactar al distribuidor autorizado más cercano de productos Volk.

P

P

PERMITE VER CON CLARIDAD ÁNGULO DE LA CÁMARA ANTERIOR DEL OJO

LENTE SLT DE VOLK

REICHERT PRESENTA SU REVOLUCIONARIO NUEVO TONÓMETROReichert, Inc. se complace en presentar el nuevo Reichert 7CR Auto Tonómetro + Tecnología de Respuesta Corneal, y Compensado Corneal PIO (PIOcc), una medida de presión signifi cativamente menos afectada por la córnea que otros métodos de tonometría.

Los tonómetros se utilizan para medir la presión intraocular (PIO) como una parte rutinaria del diagnóstico y manejo de la 2 ª causa de ceguera en el mundo, el glaucoma. Sin embargo, los métodos tradicionales de la tonometría, inclu-yendo el tonómetro de aplanación de Goldmann, se ven signifi cativamente afectados por las propiedades de la cór-nea, comprometiendo la exactitud de sus mediciones de la PIO. La 7CR incor-

pora la tecnología patentada bidirec-cional de aplanación, utilizado por pri-mera vez en el revolucionario Reichert Ocular Response Analyzer (ORA), para cuantifi car las propiedades biomecáni-cas de la córnea. Esto a su vez permite la determinación de la presión intraocular compensados corneal (PIOcc). La PIOcc

proporciona a los médicos una mejor comprensión de los valores de la tono-metría de los pacientes, mejorando su capacidad de hacer un diagnóstico críti-co y las decisiones de tratamiento.

La validez de la medición PIOcc es apoyada por decenas de publicacio-nes revisadas por pares en la litera-tura médica.

El Reichert 7CR es una opción nueva e inquietante para los clientes poten-ciales, ya que está avaluada compara-tivamente con instrumentos similares que carecen de esta característica pa-tentada. Los interesados en conocer más acerca de la Reichert 7CR favor contactarse con Reichert visitando el sitio Web www.reichert.com

} } EVENTOS


Con apoyo de Essilor y otras casas farmacéuticas, y la par-ticipación de 87 profesionales y residentes de oftalmología, procedentes de 9 países y 30 conferencistas nacionales y extranjeros, la FOSCAL realizo el IV Curso Internacional de Oftalmología, que en su género se convierte en uno de los es-pacios de capacitación científi ca más importante de América Latina. La actividad se llevo a cabo en la ciudad de Bucara-manga en las instalaciones de la Fundación Oftalmológica de Santander del 18 al 29 de enero del 2010.

LA FOSCAL PRESENTA AL MUNDO LOS AVANCES EN OFTALMOLOGÍA

Impresos, POP y Logística - Revistas - Medios Electrónicos - Educación - Marketing

Muchas soluciones,un sólo negocio.

La mejor estrategia de comunicación pan regional.

Los Leones 3028 - Ñuñoa (Santiago) - Fono: 56-2-3608000Ainavillo 648 Concepción - Fono: 41 - 279 18 02

Imágenes SCHEIMPFLUG, de alta resolución más nítidas y brillantes.

Análisis Holladay Report (mejora cálculo de LIO).

Analizador Cámara Anterior 3D.

Analizador de Catarata (Densitometría).

Paquimetría.

Topógrafo Corneal de Cara Anterior y Posterior.

Software de Simulación para lentes Intraoculares Fáquicos.

PENTACAM® HR

Calidad en Lámparasde Hendidura Digitales

SP-3000PMicroscopio Especularde Nueva Generación

CT-80Tonómetro Computarizado

Tomografía de Coherencia Óptica Tridimensional

Optiproductos, C.A. Abanico a Maturín No. 19 Edif. Optipro,Tel: 0212 - 561.2066 - 564.2511 - 0800 622.2200

Fax: 0212 - 561.1804 - 564.3147 - Caracas - Venezuelaoptiventasø[email protected]

3100 NW 72nd Avenue, Suite 116, Miami Fl 33122 - USATel: 305.592.9105 - 470.2436 - 591.3174

Fax: 305.477.3567 - 305.470.2019 www.milaminternational.com

TRC-NW8La Nueva Generación en Retinografía no Midriática

} } D DIRECTORIO


ALLERGAN / Portada 03, p.23CO Tel.: 57 1 653 8383

ESSILOR / Potada 04, p.1CO Servioptica Ltda Tel 57-1-3458088Fax 57-1-3127620 / 3482282CO Superlens Tel 57-4-3617532 / 3623113Fax 57-4-3625036CO Distribuidora Todo LentesTel 57-6-3354-795/356-841/336-540/339-955Fax 57-6-3354-550CO Laboratorio Oftálmico de la CostaTel 57-5-3459-300/388Fax 57-5-3455-552CO Optica ColombianaTel 571 326 4500Fax 571-285-5598CR CindosaTel/fax 506-221-1052CR Lentes de Costa RicaÓpticas JiménezTel 506-222-3610Fax 506-255-0426CR Optisa/Ópticas VisiónTel 506-255-2266Fax 506-222-6967CR Óptica Salas S.A.Tel 506-222-6030Fax 506-222-6464EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS)Tel 593-2-567-885, 504-012Fax 593-2-430-903EC Optica GillTel 593-432-2440Fax 593-432-1409EC Óptica Los AndesTel 593-2-552-767, 214-244,544-511, 562-961Fax 593-2-561-107ES Ópti-Servicios, S.A. de C.V.Tel 503-245-497Fax 503-790-582GU R y R S.A.Tel 502-232-3016Fax 502-251-3705GU Servicios ÓpticosTel 502-2-344-189Fax 502-2-317-956HO Óptica y Lentes (Optilent)Tel 504-368-517/077Fax 504-365-319NI Munkel Lentes de NicaraguaTel 505-2-784-350/351/352Fax 505-2-784-352PN Óptica LopezTel 507-272-422/635-498Fax 507-275-541PN Óptica Sosa y ArangoTel 507-227-5755Fax 507-227-3167PE Ocutec SACTels. 51 1,6185555, [email protected] PrismaTel 595-21-492-293Fax 595-21-449-477PG Veinte-VeinteTel 595-21-443-194Fax 595-21-445-507PR Alper Laboratory

Tel 787-783-4474Fax 787-781-7391PR Caribe Opti LabTel 787-781-4945Fax 787-793-0766PR MGM Optical LaboratorTel 787-781-6299Fax 787-781-6499RD Alfaro VisionTel 809-689-7218Fax 809-687-8840RD Óptica ChavezTel 809-687-7761Fax 809-221-0115RD Óptica FelixTel 809-563-1033Fax 809-540-6400UR Jiki S.A.Tel 598-2-400-878, 492-632Fax 598-2-487-609USA Essilor Hispano AmericTel 727- 545-2411Fax 727-545-2382VE Óptica BerlTel 58-2-239-5774/0941Fax 58-2-238-3204VE Óptica BilliTel 58-2-561-5062/9147Fax 58-2-564-3354VE Óptica CaroniTel 58-2-238-4233Fax 58-2-232-8230VE Otimpor S.R.L.Tel 58-4-345-1286Fax 58-4-346-9602VE Opas Multilente Tel 58-212-2 346431 Fax 58-212-2 021100VE Grupo CodoTel 58-264-2 414729 Fax 58-264-2 445425

GRUPO COLORS / p.29CO Tel.: 57 1 349 [email protected]

IRIDEX / p 03CENTRO AMÉRICA & CARIBEANUSA Medilex, LLCTel 786 471 7010 Fax 786 471 7011Celular 786 286 [email protected]@medilexonline.comUSA Device OpticalTel 786 267 6629 / 305 888 9499 Fax 305 402 [email protected] Improsur Ltda.Tel 591-2-279 5688 Fax 591-2-279 5688Celular 591-7-15 [email protected]@improsur.comVE OptiproductosTel 58 212 561 2066 Fax 58 212 564 [email protected]@[email protected] Vision S.A.Tel 511 225 2086

Fax 511 224 [email protected]@hotmail.comCO Manuel Salamanca & CIA S.A.Tel 57 1 420 1493/ 420 1508 Fax 57 1 290 5675Celular 57 310 240 [email protected]@mansal.com.coPA Grupo Mayfer S.A.Tel 507 269 8066 Celular 507 6671 [email protected]

IVENS S.A. / p.30CHTel.: 56-2-360 8000Fax: 56-2-360 8102 [email protected]

LABORATORIOS LA SANTÉ /p.17, p.19CO Tel 57-1-364-7500Línea Servicio al ClienteTel 018000-110028

MEDILEX / p.25USATel.: 305 471 7010Fax: 305 471 7011Cel: 786 286 [email protected]

MILAM /p.31USATel.: (305) 470 2436 / 591 3174Fax: (305) 477 3567www.milaminternational.com

NIDEK / p.7CO Laboratorios Retina S.A.Tel.: 5-74 - 317 [email protected] Distribuidora Optica S.A.Tel.: 506 - 233 [email protected] CMM CIA Ltda.Tel.: 593 - 2257 [email protected], GU, HO STMEDIC S.A. de C.V.Tel.: 503 - 2235 [email protected] Medinet S.A.C.Tel.: 511 - 4751 [email protected] Ophtimed InstrumentsTel.: 1-787 746 6263Fax: 1-787 743 [email protected] Seijiro Yazawa Iwai, C.A.Tel.: 58-212-991 9112 [email protected]

OPHTHA DE COLOMBIA / p.11, p.15 COTels. 57 1 [email protected]

OPTICARE / p.27 ARTel. 54 11 [email protected]

TOPCON / p.9 CENTRO AMÉRICAMilam International Crp.Tel.: 1 305 470 2436Fax: 1 305 270 [email protected] Golden Vision, Inc.Tel.: 1 305 270 0877Fax: 1 305 270 [email protected] Ivens S.ATel.:(56) 2 204 4005Fax: (56) 2 209 [email protected] Manuel Salamanca Cia. S.A.Tel.: (57) 1 262 3663Fax: (57) 1 262 [email protected] Milam Interntional CorpTel.: 1 305 470 2436Fax: 1 305 477 [email protected] Representación y ComercioTel.: (593) 2 246 1634Fax: (593) 2 244 [email protected] Milam International Corp.Tel.: 1 305 470 2436Fax: 1 305 477 [email protected] Droguería González RevillaTe.: (507) 207 1972Fax: (507) 263 [email protected] Vision S.A.Tel.: (51) 1- 225 - 1791Fax: (51) 1- 224 - [email protected] Eye tech Co.Tel.: 1- 787- 752 - 4164Fax: 1- 781 - 768 - [email protected] Milam International Corp.Tel.: 1 - 305 - 470 - 2436Fax: 1 - 305 - 477 [email protected] Optiproductos C.A.Tel.: (58) 212 - 561 - 2066Fax: (58) 212 - 561 - [email protected]

TRANSITIONS / p.5www.transitions.comCENTRO AMÉRICAMauricio CastrilloGerente Centro AméricaTel.: 506 8817 9454 / 2219 [email protected] NORTENubia Isabel Bejarano V.Gerente Cono Norte, América LatinaTel.: 57 310 845 [email protected]

Visión Natural,a cualquier distancia.

Vis ión Na tu ra l . S iempre .

Revista Virtual de RO

Documents

Transcript of Revista Virtual de RO