Revista - Síndrome de Wiskott-Aldrich

1

SNDROMEDE

WISKOTT-ALDRICH

Esta brochura para ser usada pelos pacientes e pelas suas famlias e no deve substituir o aconselhamento de um imunologista clnico.

2

Sndrome de Wiskott-Aldrich

Graphic Project & Printing: TIP. ALA snc (ITALY)www.tipolito-ala.it

Tambm disponvel:

AGAMAGLOBULINEMIA LIGADA AO CROMOSSOMA X

DOENA GRANULOMATOSA CRNICA

IMUNODEFICINCIA COMBINADA GRAVE

IMUNODEFICINCIA COMUM VARIVEL

SNDROME DE HIPER-IgM

3

SNDROME DE WISKOTT-ALDRICH

A Sndrome de Wiskott-Aldrich uma imunodefi cincia primria que envolve os linfcitos T e B. Para alm disso, os fragmentos de clulas sanguneas que ajudam a controlar as hemorragias, as plaquetas, so tambm afectadas. A forma clssica da Sndrome de Wiskott-Aldrich apresenta um padro caracterstico de manifestaes que incluem uma maior tendncia para hemorragias (devida a presena reduzida de plaquetas, que, caracteristicamente, tm pequeno tamanho), infeces bacterianas, virais e fngicas recorrentes e eczema. Com a identifi cao do gene responsvel por esta doena, sabe-se agora que formas mais ligeiras da doena tambm podem ocorrer e manifestam-se por algumas, mas no todas, as caractersticas acima referidas.

DEFINIOEm 1937, o Dr. Wiskott descreveu trs irmos com um nmero baixo de plaquetas (trombocitopenia), diarreia com sangue, eczema e otites recorrentes. Dezassete anos mais tarde, em 1954, o Dr. Aldrich demonstrou que esta sndrome era herdada como uma forma recessiva ligada ao cromossoma X. Nos anos 50 e 60, as caractersticas da imunodefi cincia subjacente foram identifi cadas e a Sndrome de Wiskott-Aldrich juntou-se lista das doenas denominadas imunodefi cincias primrias. A Sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) uma imunodefi cincia primria que envolve tanto os linfcitos T, como os B. Os fragmentos de clulas sanguneas responsveis por controlar as hemorragias, as plaquetas, so gravemente afectadas.

Na sua forma clssica, a SWA apresenta um padro caracterstico de manifestaes que incluem:1. Maior tendncia para sangramentos, causada por diminuio

4


signifi cativa do nmero de plaquetas2. Infeces bacterianas, virais e fngicas recorrentes3. Eczema

Para alm disso, a observao a longo prazo de doentes com SWA, tem tambm revelado maior incidncia de doenas malignas (cancros), incluindo linfoma e leucemia, e, em muitos doentes, maior incidncia de vrias de doenas auto-imunes.

A SWA causada por mutaes (ou erros) no gene que produz uma protena, cujo nome foi dado de acordo com a denominao da doena, a Protena da Sndrome de Wiskott-Aldrich (PSWA). O gene da PSWA localiza-se no brao curto do cromossoma X. A maioria destas mutaes so nicas. Isto signifi ca que quase todas as famlias possuem as suas prprias mutaes caractersticas no gene da SWA. Se a mutao grave e interfere quase por completo com a capacidade do gene para produzir a protena da SWA, o doente apresenta a forma clssica e mais grave da SWA. Por outro lado, se existir alguma produo da PSWA mutada, poder surgir uma forma mais ligeira da doena.

APRESENTAO CLNICAA apresentao clnica da sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) varia de doente para doente. Alguns doentes apresentam as trs manifestaes clssicas, incluindo e um nmero baixo de plaquetas e hemorragias, imunodefi cincia e infeces, e eczema. Outros doentes apresentam somente nmero baixo de plaquetas (trombocitopenia) e hemorragias. Antigamente, os doentes que apresentavam apenas trombocitopenia eram diagnosticados como tendo uma doena diferente, chamada trombocitopenia ligada ao X (XLT, do ingls X-linked thrombocytopenia). Aps a identifi cao do gene da SWA, concluiu-se que tanto a SWA como a trombocitopenia ligada ao X se devem a mutaes do mesmo gene, sendo por isso diferentes formas clnicas da mesma doena. As manifestaes clnicas iniciais da SWA podem surgir logo aps o nascimento ou desenvolverem-se no primeiro ano de


5

vida. Estes sinais clnicos precoces esto directamente relacionados com qualquer uma ou com todas as manifestaes presentes na trade clnica clssica, incluindo hemorragias, devido ao baixo nmero de plaquetas, exantemas escamosos e pruriginosos, eczemas e/ou infeces causadas pela imunodefi cincia subjacente.

TENDNCIA PARA HEMORRAGIASUm nmero baixo de plaquetas (trombocitopenia), de tamanho reduzido, uma caracterstica especfi ca de quase todos os doentes com SWA. Porque a SWA a nica doena em que se encontram plaquetas pequenas, a sua deteco um indicador muito til para o diagnstico da doena. As hemorragias cutneas causadas pela trombocitopenia podem causar pontos vermelhos-azulados do tamanho da cabea de um alfi nete, denominados petquias, ou podero ser maiores e assemelharem-se a equimoses. Os rapazes afectados podero tambm apresentar fezes com sangue (em especial durante a infncia), sangramento das gengivas e hemorragias nasais prolongadas. As hemorragias no crebro so uma complicao grave e alguns mdicos recomendam que os bebs com um nmero muito baixo de plaquetas (

6


ECZEMAO eczema geralmente encontrado em doentes com a SWA clssica. Nos bebs, o eczema pode assemelhar-se crosta lctea ou dermite seborreica, a um exantema cutneo grave devido s fraldas, ou pode surgir sob a forma de exantema generalizado, ocorrendo no corpo e/ou nas extremidades do corpo. Nos rapazes mais velhos, o eczema pode limitar-se s dobras cutneas volta da parte frontal do cotovelo, volta do pulso e pescoo e por trs dos joelhos, ou pode antes afectar grande parte da rea total da pele. Uma vez que o eczema provoca muita comicho (pruriginoso), os rapazes afectados coam-se com frequncia, por vezes at sangrarem, mesmo enquanto dormem. Em casos extremos, o eczema pode causar uma infl amao cutnea avermelhada to intensa que os rapazes irradiam calor para o ambiente e tm difi culdade em manter a temperatura corporal normal. Em alguns doentes, o eczema pode no existir ou manifestar-se de forma ligeira.

MANIFESTAES AUTO-IMUNESUm problema frequentemente observado nos bebs, assim como nos adultos com SWA, uma elevada incidncia de manifestaes de tipo auto-imune. A palavra auto-imune descreve condies que parecem ser o resultado de um sistema imunitrio desregulado, que reage contra uma parte do prprio corpo do doente. Entre as manifestaes auto-imunes mais comuns, observadas nos doentes com SWA, encontra-se um tipo de infl amao dos vasos sanguneos (vasculite), associada a febre e exantema cutneo das extremidades, por vezes agravadas aps episdios de exerccio. Uma outra doena auto-imune a anemia causada por anticorpos que destroem os glbulos vermelhos do prprio doente (anemia hemoltica). A diminuio do nmero de plaquetas tambm pode ser agravada por mecanismos de auto-imunidade, em que o doente produz anticorpos que atacam as poucas plaquetas que ainda tem, situao geralmente chamada PTI (prpura trombocitopnica idioptica). Alguns doentes apresentam uma doena mais generalizada, em que podero verifi car-se febres altas na ausncia de infeco, associada a articulaes inchadas, glndulas


7

linfticas dolorosas, infl amao dos rins e manifestaes gastrointestinais, como diarreia. Ocasionalmente, desenvolve-se infl amao das artrias (arterite, vasculite), manifestando-se principalmente nos msculos, corao, crebro ou outros rgos internos, causando uma grande variedade de sinais e sintomas. Estes episdios com carcter auto-imune podem durar somente alguns dias ou ocorrer por fases, durante um perodo de muitos anos, e podem ser difceis de tratar.

DOENAS MALIGNASAs doenas malignas podem ocorrer nas crianas, nos adolescentes e nos adultos com SWA. A maioria destas doenas envolve os linfcitos B, causando linfoma ou leucemia.

DIAGNSTICODevido ao vasto espectro de manifestaes, o diagnstico da Sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) deve ser realizado em qualquer rapaz que apresente sangramentos e equimoses no usuais, trombocitopenia congnita ou manifestando-se precocemente, e plaquetas de pequeno tamanho. As anomalias caractersticas das plaquetas, baixo nmero e tamanho reduzido, esto quase sempre j presentes no cordo umbilical dos recm-nascidos. O exame mais simples e til para diagnosticar a SWA obter uma contagem das plaquetas e determinar, cuidadosamente, o tamanho das mesmas. As plaquetas, na SWA, so signifi cativamente mais pequenas do que as plaquetas normais. Em crianas mais velhas, com mais de dois anos, podem tambm ser identifi cadas vrias anomalias imunolgicas, que podem ser usadas para apoiar o diagnstico. Certos tipos de anticorpos sricos so caracteristicamente baixos ou no existem nos rapazes com SWA. Eles apresentam muitas vezes baixos nveis de anticorpos para os antignios associados aos grupos sanguneos (isohemaglutininas, ou anticorpos contra os glbulos vermelhos do tipo A ou B) e no conseguem produzir anticorpos contra certas vacinas que contm polissacardeos ou aucares complexos, como a vacina contra o streptococcus pneumoniae (exemplos: Pneumovax, Pneumo 23). Os testes cutneos para examinar

8


a funo dos linfcitos T pode mostrar ausncia de resposta e exames laboratoriais no sangue para avaliao da funo dos linfcitos T podem dar resultados anormais. O diagnstico confi rmado pela evidncia de uma diminuio ou ausncia da protena da SWA nas clulas sanguneas ou atravs da presena de uma mutao no gene da PSWA. Estes exames so feitos em escasso nmero de laboratrios especializados, e requerem sangue ou outro tecido.

HEREDITARIEDADE A SWA herdada como uma doena recessiva ligada ao cromossoma X. Praticamente s os rapazes so afectados por esta doena. Uma vez que uma doena hereditria transmitida de uma forma recessiva ligada ao cromossoma X, podero existir irmos ou tios maternos (os irmos da me do doente) com manifestaes similares. possvel que a histria familiar seja totalmente negativa tanto pelo pequeno nmero de indivduos na famlia como pela ocorrncia de uma nova mutao, no transmitida, neste caso, pelos progenitores. Supe-se que em cerca de 1/3 dos novos doentes com SWA, a doena resulte de uma nova mutao que ocorre na altura da concepo. Se a mutao exacta da PSWA for conhecida numa dada famlia, possvel fazer o diagnstico pr-natal atravs do ADN das clulas obtidas por amniocentese ou por colheita de amostra das vilosidades corinicas.

TRATAMENTOTodas as crianas com uma doena crnica grave precisam do apoio dos pais e da famlia. As presses colocadas sobre os pais dos rapazes com SWA e as decises que tm de tomar podem ser devastadoras. Os progressos na nutrio e terapia antimicrobiana, o uso profi ltico da terapia de substituio com imunoglobulina e o transplante de medula ssea, tm melhorado, de forma signifi cativa, a esperana de vida dos doentes com SWA. Devido maior perda de sangue, a anemia por defi cincia de ferro comum e, muitas vezes, so necessrios suplementos com ferro.


9

Quando existem sintomas ou sinais de infeco, necessrio procurar exaustivamente infeces bacterianas, virais e fngicas, para determinar o tratamento antimicrobiano mais efi caz. Uma vez que os doentes com SWA tm produo defi ciente de anticorpos em resposta a vacinas e aos microrganismos invasores, para os doentes que sofrem de infeces bacterianas frequentes, a administrao profi ltica da terapia de substituio com imunoglobulina pode ser indicada. Deve notar-se que, se o doente tem baixo nmero de plaquetas, a maioria dos mdicos deveria prescrever terapia com imunoglobulina intravenosa porque a injeco de imunoglobulina subcutnea pode causar sangramento na pele e debaixo da pele. A terapia de substituio com imunoglobulina particularmente importante se o doente tiver sido submetido a esplenectomia (remoo cirrgica do bao, rgo linftico localizado no abdmen que fi ltra o sangue).

O eczema pode ser grave e persistente, exigindo cuidados constantes. Deve-se evitar tomar banho com demasiada frequncia, evitando que a pele seque, e como consequncia, agrave o eczema. Devem-se usar leos de banho durante o banho e deve ser aplicado um creme hidratanteno s aps o banho mas tambm vrias vezes ao dia, nas reas de pele seca/com eczema. Os cremes com esterides, desde que aplicados com moderao nas reas de infl amao crnica, so por vezes teis, mas deve-se evitar o seu uso excessivo. No use cremes com esterides fortes na cara, como por exemplo esterides fl uorados. Se certos alimentos fazem com que o eczema piore, e se existem alergias conhecidas a certos alimentos, deve-se evitar ingerir esses alimentos.

As transfuses de plaquetas podem ser usadas nalgumas situaes para tratar trombocitopenia e, deste modo, as hemorragias. Por exemplo, se uma hemorragia grave no puder ser parada atravs de medidas tradicionais, so indicadas transfuses de plaquetas. As hemorragias no crebro, geralmente, requerem transfuses imediatas de plaquetas. A remoo cirrgica do bao foi realizada em doentes com SWA e tem

10


sido efi caz para corrigir a diminuio de plaquetas em mais de 90% dos casos. A esplenectomia no cura as outras caractersticas da SWA e s dever ser usada para controlar a trombocitopenia nos doentes com nveis particularmente baixos de plaquetas. Nos rapazes com SWA, a capacidade da terapia de substituio com imunoglobulina em altas doses aumentar o nmero de plaquetas, tendo sido demonstrada atravs de uma melhoria considervel, uma vez removido o bao. A remoo do bao aumenta a susceptibilidade dos doentes com SWA a certas infeces, em especial as infeces da corrente sangunea e a meningite causada por bactrias capsuladas, como o S. pneumonaie ou o H. infl uenzae. Se a esplenectomia for usada, imperativo que sejam administrados criana antibiticos profi lticos e, eventualmente, feita terapia de substituio com imunoglobulina, possivelmente para o resto das suas vidas, a fi m de prevenir estas infeces graves.

As manifestaes das doenas auto-imunes podem exigir tratamento com frmacos que enfraquecem, ainda mais, o sistema imunitrio do doente. A terapia de substituio com imunoglobulina em doses elevadas e os esterides sistmicos podem corrigir o problema. importante que a dose de esterides seja reduzida ao nvel mais baixo capaz de controlar as manifestaes de doena o mais rapidamente possvel.

Tal como acontece com todas as crianas com imunodefi cincia primria que envolva os linfcitos T e/ou os linfcitos B, os rapazes com SWA no devem tomar vacinas com vrus vivos, uma vez que existe a possibilidade de que uma estirpe do vrus da vacina possa causar a doena para qual a vacina foi criada. Ocasionalmente ocorrem complicaes associadas varicela, que podem ser prevenidas com tratamento precoce com drogas antivirais, com terapia de substituio com imunoglobulina em doses elevadas ou com soro hiper imune contendo anticorpos anti-Herpes zoster.

A nica cura permanente para a SWA o transplante da medula ssea


11

ou o transplante de clulas estaminais do cordo umbilical e, assim que o diagnstico da SWA for estabelecido, deve-se procurar logo um dador com HLA compatvel. Apesar da sua imunodefi cincia, uma vez que os doentes com SWA possuem linfcitos T, embora apenas com funo residual, os frmacos imunossupressores e/ou a irradiao total do corpo so necessrios para condicionar o doente antes do transplante. Se o rapaz afectado tiver irmos saudveis dos mesmos pais, toda a sua famlia deve ser sujeita tipagem tecidular para determinar se existe um irmo com HLA idntico (uma boa compatibilidade de tecido), que possa servir como dador para o transplante da medula ssea. Na SWA, os resultados do transplante de medula ssea de irmo dador com HLA idntico, so excelentes, tendo, no total, uma taxa de sucesso (cura) de 80-90%. Este procedimento o tratamento recomendado para os rapazes com manifestaes clnicas signifi cativas de SWA. Nos doentes com formas clnicas mais ligeiras (como a trombocitopenia isolada, por exemplo), torna-se mais difcil a deciso de realizar o transplante da medula ssea de um irmo com HLA compatvel e tal deve ser discutido com um imunologista experiente. O sucesso com os transplantes de dadores compatveis no aparentados tem melhorado substancialmente ao longo das duas ltimas dcadas. Os transplantes de dadores no aparentados totalmente compatveis so hoje quase to bem sucedidos como os transplantes de irmos compatveis, se forem realizados antes dos 5-6 anos de idade e antes do doente ter contrado uma complicao importante, como infeces virais graves ou cancro. A taxa de sucesso dos transplantes de dadores totalmente compatveis no aparentados diminui com a idade, tornando-se difcil a deciso de fazer um transplante em adolescentes ou adultos com SWA. As clulas estaminais do cordo umbilical, total ou parcialmente compatveis, tm sido usadas com sucesso na reconstituio imunitria e na correco das anomalias das plaquetas em alguns doentes com SWA e o seu uso pode ser ponderado se no existir um irmo compatvel ou um dador no aparentado totalmente compatvel. Contrariamente ao excelente resultado dos transplantes com HLA compatvel, o transplante de medula ssea haploidntica (uso do pai/me como dador), tem tido menos sucesso do que os transplantes de HLA compatvel.

12


EXPECTATIVASH trs dcadas atrs, a Sndrome de Wiskott-Aldrich clssica era uma das imunodefi cincias primrias mais graves, com uma esperana de vida de apenas 2-3 anos. Embora continue a ser uma doena grave, na qual podem ocorrer complicaes que pem a vida em risco, muitos dos homens afectados ultrapassam a puberdade e entram na idade adulta, vivem vidas produtivas e constituem as suas prprias famlias. Dos doentes com medula ssea transplantada, os mais velhos esto hoje na faixa etria dos vinte ou trinta anos e aparentam estar curados, sem o desenvolvimento de malignidades ou doenas auto-imunes.

Revista - Síndrome de Wiskott-Aldrich

Documents

Transcript of Revista - Síndrome de Wiskott-Aldrich