Revista RBO 45 n 2

V O L U M E 4 5 • N º 2

m a r ç o / a b r i l 2 0 1 0

ISSN 0102-3616

RBODISpLaSIa DO DESENVOLVIMENtO DO qUaDrIL: atUaLIzaçãODYSpLaSIa OF HIp DEVELOpMENt: UpDatE

LESõES DO MEMbrO SUpErIOr NO ESpOrtESpOrtS INjUrIES OF tHE UppEr LIMb

FratUraS Da ExtrEMIDaDE DIStaL Da tíbIa trataDaS pELa HaStE INtraMEDULar E pLaca EM pONtE – cOMparaçãO DO tEMpO DE ExpOSIçãO à raDIaçãO NOS DOIS MétODOSFractUrES OF DIStaL tHIrD ExtrEMItY OF tHE tIbIa trEatED wItH INtraMEDULLarY NaIL aND brIDgE pLatE – cOMparISON OF raDIatION ExpOSUrE tIME IN tHE twO MEtHODS

aVaLIaçãO DOS rESULtaDOS DO trataMENtO artrOScópIcO Da EpIcONDILItE LatEraLEVaLUatION OF tHE rESULtS OF artHrOScOpIc trEatMENt OF tHE LatEraL EpIcONDYLItIS

tENDINOpatIa DO cOMpartIMENtO aNtErIOr DO tOrNOzELOtENDINOpatHY OF tHE aNtErIOr cOMpartMENt OF tHE aNkLE

aVaLIaçãO Da FUNçãO HEpátIca EM pacIENtES SUbMEtIDOS à artrOpLaStIa tOtaL DO qUaDrIL EM USO DE ENOxaparINaEVaLUatION OF HEpatIc FUNctION IN patIENtS UNDErgOINg tOtaL HIp artHrOpLaStY USINg ENOxaparIN

EStUDO raDIOgráFIcO DO íNDIcE acrOMIaL E SUa rELaçãO cOM aS LESõES DO MaNgUItO rOtaDOrraDIOgrapHIc aNaLYSIS OF tHE acrOMION INDEx aND ItS aSSOcIatION wItH rOtatOr cUFF tEarS

artrOpLaStIa tOtaL DE qUaDrIL cOM prótESE bIOMEc: 20 aNOS DE SEgUIMENtOtOtaL HIp artHrOpLaStY wItH bIOMEc: 20-YEar FOLLOw-Up

aVaLIaçãO Da cOLUNa cErVIcaL NO pacIENtE cOM artrItE rEUMatOIDEEVaLUatION OF tHE cErVIcaL cOLUMN IN patIENtS wItH rHEUMatOID artHrItIS

trataMENtO cIrúrgIcO DaS LESõES OStEOcONDraIS DO jOELHO cOM MOSaIcOpLaStIaSUrgIcaL trEatMENt OF OStEOcHONDraL LESIONS OF tHE kNEE wItH MOSaIcpLaStY

aVaLIaçãO Da INtEgrIDaDE aNatôMIca pOr ExaME DE ULtraSSOM E FUNcIONaL pELO íNDIcE DE cONStaNt & MUrLEY DO MaNgUItO rOtaDOr apóS rEparO artrOScópIcOEVaLUatION OF aNatOMIcaL INtEgrItY USINg ULtraSOUND IMagES, aND FUNctIONaL INtEgrItY bY tHE cONStaNt & MUrLEY ScOrE, OF tHE rOtatOr cUFF FOLLOwINg artHrOScOpIc rEpaIr

trataMENtO Da LUxaçãO paraLítIca DO qUaDrIL Na paraLISIa cErEbraL tEtraparétIca ESpáStIca cOM OStEOtOMIa DO FêMUr E DO ILíacO SEM abErtUra Da cápSULa artIcULar (capSULOpLaStIa)HIp DISLOcatION trEatMENt IN cErEbraL paLSY patIENtS wItH SpaStIc qUaDrIpLEgIa wItH FEMOraL aND pELVIc OStEOtOMIES, wItHOUt OpENINg OF tHE jOINt capSULE (capSULOpLaStY)

rESIStêNcIa MEcâNIca DO LIgaMENtO patELar apóS a rEtIraDa DO tErçO MéDIO cOM INcISãO LONgItUDINaL OU DUaS MINI-INcISõES traNSVErSaSpatELLar LIgaMENt StrENgtH aFtEr rEMOVaL OF tHE MIDDLE-tHIrD tHrOUgH EItHEr ONE LONgItUDINaL INcISION Or twO MINI-traNSVErSE INcISIONS

cONSENtIMENtO INFOrMaDO: O DESaFIO MéDIcO-jUríDIcO DE NOSSOS DIaSINFOrMED cONSENt: a MEDIcaL aND LEgaL cHaLLENgE OF OUr tIME

LUxaçãO traUMátIca pOStErIOr DO qUaDrIL EM crIaNçaS: rELatO DE cINcO caSOStraUMatIc pOStErIOr DISLOcatION OF tHE HIp IN cHILDrEN: rEpOrt OF FIVE caSES

DOENça DE pagEt óSSEa MONOStótIca EM VértEbra LOMbar: UMa LOcaLIzaçãO atípIcaMONOStOtIc pagEt’S DISEaSE OF tHE LUMbar VErtEbraE: aN atYpIcaL LOcatION

Revista B

rasileira de Ortopedia – M

arço/Abril 2010 – Volum

e 45 número 2 p. 105-208

www.portaldatrombose.com.br

Contra-indicação: doença hepática associada à coagulopatia. Interação medicamentosa: antimicótico azólico de uso sistêmico. XARELTO® (RIVAROXABANA)APRESENTAÇÃO: CARTUCHO COM BLISTER CONTENDO 10 COMPRIMIDOS REVESTIDOS. COMPOSIÇÃO: CADA COMPRIMIDO REVESTIDO CONTÉM 10 MG DE RIVAROXABANA. INDICAÇÕES: XARELTO® (RIVAROXABANA) É INDICADO PARA A PREVENÇÃO DE TROMBOEMBOLIS-MO VENOSO (TEV) EM PACIENTES ADULTOS SUBMETIDOS A CIRURGIA ELETIVA DE ARTROPLASTIA DE JOELHO OU QUADRIL. CONTRA-INDICAÇÕES: XARELTO®(RIVAROXABANA) É CONTRA-INDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE À RIVAROXABANA OU A QUALQUER OUTRO COMPONENTE DO PRODUTO, EM PACIENTES COM SANGRAMENTO ATIVO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO, E EM PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA ASSOCIADA À COAGULOPATIA. SEU USO É CONTRA-INDICADO DURANTE TODA A GRAVIDEZ. NÃO EXISTEM DADOS DISPONÍVEIS EM MULHERES LACTANTES, PORTANTO, SÓ PODE SER ADMINISTRADA DEPOIS QUE FOR DESCONTINUADA A AMAMENTAÇÃO. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: RISCO DE SANGRAMENTO - A RIVAROXABANA DEVE SER UTILIZADA COM CAUTELA EM PACIENTES COM RISCO AUMENTADO DE SANGRAMENTO, TAIS COMO, DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS ADQUIRIDOS OU CONGÊNITOS, HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE NÃO CONTROLADA, DOENÇA GASTRINTESTINAL ULCERATIVA ATIVA, ULCERAÇÕES GASTRINTESTINAIS RECENTES, RETINOPATIA VASCULAR, HEMORRAGIA INTRACRANIANA OU INTRACEREBRAL RECENTE, ANORMALIDADES VASCULARES INTRAESPINAIS OU INTRACEREBRAIS, LOGO APÓS CIRURGIA CEREBRAL, MEDULAR OU OFTALMOLÓGICA. DEVE-SE TER CUIDADO SE OS PACIENTES FOREM TRATADOS CONCOMITANTEMENTE COM FÁRMACOS QUE INTERFEREM NA HEMOSTASIA, COMO OS ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS, OS INIBIDORES DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA OU OUTROS ANTITROMBÓTICOS. QUALQUER QUEDA DE HEMOGLOBINA OU DA PRESSÃO ARTERIAL SEM EXPLICAÇÃO DEVE LEVAR À INVESTIGAÇÃO DE UM LOCAL COM HEMORRAGIA. ANESTESIA NEURAXIAL (EPIDURAL/ESPINAL) – APÓS A ANESTESIA NEURAXIAL OU UMA PUNÇÃO ESPINAL OS PACIENTES TRATADOS COM ANTITROMBÓTICOS CORREM RISCO DO DESENVOL-VIMENTO DE UM HEMATOMA EPIDURAL OU ESPINAL QUE POSSA RESULTAR EM PARALISIA A LONGO PRAZO. O RISCO DESTES EVENTOS É AINDA MAIOR COM O USO DE CATETERES EPIDURAIS DE DEMORA OU PELO USO CONCOMITANTE DE FÁRMACO QUE AFETEM A HEMOSTA-SIA. O RISCO TAMBÉM PODE AUMENTAR POR PUNÇÃO EPIDURAL OU ESPINAL TRAUMÁTICA OU REPETIDA. UM CATETER EPIDURAL NÃO DEVE SER RETIRADO ANTES DE 18 HORAS APÓS A ÚLTIMA ADMINISTRAÇÃO DE RIVAROXABANA. A RIVAROXABANA DEVE SER ADMINISTRA-DA NO MÍNIMO 6 HORAS APÓS A REMOÇÃO DO CATETER. SE OCORRER PUNÇÃO TRAUMÁTICA, A ADMINISTRAÇÃO DA RIVAROXABANA DEVERÁ SER ADIADA POR 24 HORAS. ALTERAÇÃO RENAL - A RIVAROXABANA DEVE SER UTILIZADA COM CAUTELA EM PACIENTES COM ALTERAÇÃO RENAL MODERADA (CL CR 30-49 ML/MIN) QUE ESTEJAM RECEBENDO CO-MEDICAÇÕES QUE LEVAM AO AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO DE RIVAROXABANA NO PLASMA. EM PACIENTES COM ALTERAÇÃO RENAL GRAVE (CL CR < 30-15 ML/MIN), OS NÍVEIS PLAS-MÁTICOS DE RIVAROXABANA PODEM ELEVAR-SE SIGNIFICATIVAMENTE, O QUE PODE LEVAR A UM AUMENTO DO RISCO DE HEMORRAGIA, DEVENDO PORTANTO SER USADA COM CAUTELA. NÃO HÁ DADOS CLÍNICOS DISPONÍVEIS PARA PACIENTES COM ALTERAÇÃO RENAL GRAVE (CLCR < 15 ML/MIN), PORTANTO NÃO É RECOMENDADA NESTES PACIENTES. MEDICAÇÃO CONCOMITANTE - NÃO É RECOMENDADA A UTILIZAÇÃO DE RIVAROXABANA EM PACIENTES RECEBENDO TRATAMENTO CONCOMITANTE COM ANTIMICÓTICOS DO TIPO AZÓLI-CO OU INIBIDORES DAS PROTEASES DO HIV. INFORMAÇÃO SOBRE OS EXCIPIENTES - COMO ESTE MEDICAMENTO CONTÉM LACTOSE, OS PACIENTES COM PROBLEMAS HEREDITÁRIOS RAROS DE INTOLERÂNCIA À LACTOSE OU À GALACTOSE NÃO DEVEM TOMAR ESTE MEDICA-MENTO. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO - É CONTRA-INDICADO O USO DE RIVAROXABANA NA GRAVIDEZ E SÓ PODE SER ADMINISTRADA DEPOIS DE DESCONTINUADA A AMAMENTAÇÃO. MULHERES EM IDADE FÉRTIL - A RIVAROXABANA DEVE SER UTILIZADA SOMENTE COM UMA CONTRACEPÇÃO EFICAZ. ALIMENTOS E LATICÍNIOS - A DOSE DE 10 MG DE RIVAROXABANA PODE SER TOMADA COM OU SEM ALIMENTOS. REAÇÕES ADVERSAS: A SEGURANÇA DE 10 MG DE RIVAROXABANA FOI AVALIADA EM TRÊS ESTUDOS FASE III QUE INCLUÍRAM 4.571 PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL OU JOELHO, TRATADOS POR ATÉ 39 DIAS. NO TOTAL, DE CERCA DE 14% DOS PACIENTES TRATADOS APRESENTARAM REAÇÕES ADVERSAS. REAÇÕES ADVERSAS FREQUENTES ( 1% A <10%) SÃO ANEMIA, NÁUSEA, AUMENTO DA GGT, AUMENTO NAS TRANSAMINASES, E HEMORRAGIA PÓS-PROCEDIMENTO (INCLUINDO ANEMIA PÓS-OPERATÓRIA E HEMORRAGIA NA INCISÃO). REAÇÕES POUCO FREQUENTES( 0,1% A <1%) SÃO TROMBOCITOPENIA, TAQUICARDIA, CONSTIPAÇÃO, DIARRÉIA, DOR ABDOMINAL E GASTRINTESTINAL, DISPEPSIA, BOCA SECA, VÔMITOS, EDEMA LOCALIZADO, MAL-ESTAR, FEBRE, EDEMA PERIFÉRICO, SECREÇÃO NAS INCISÕES, AUMENTO DA LIPASE, AUMENTO DA AMILASE, BILIRRUBINA, DHL, FOSFATASE ALCALINA, DOR NAS EXTREMIDADES, TONTURA, CEFALÉIA, SÍNCOPE, ALTERAÇÃO RENAL (INCLUINDO AUMENTO DA CREATININA E DA URÉIA), PRURIDO, ERUPÇÃO CUTÂNEA, URTICÁRIA, HIPOTENSÃO, HEMORRAGIA (INCLUINDO HEMATOMA E CASOS RAROS DE HEMORRAGIA MUSCULAR), HEMORRAGIA NO TRATO GASTRINTESTINAL, HEMATÚRIA, HEMORRAGIA DO TRATO GENITAL E EPISTAXE. REAÇÕES RARAS ( 0,01% A <0,1%) SÃO FUNÇÃO HEPÁTICA ANORMAL, DERMATITE ALÉRGICA, AUMENTO DA BILIRRUBINA CONJUGADA, DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUE-LÉTICOS, DO TECIDO CONJUNTIVO E DOS OSSOS. EM OUTROS ESTUDOS CLÍNICOS COM RIVAROXABANA, FORAM RELATADOS CASOS ISOLADOS DE HEMORRAGIA DA ADRENAL E HEMORRAGIA CONJUNTIVAL, ALÉM DE HEMORRAGIA FATAL EM ÚLCERA GASTRINTESTINAL; FORAM RAROS OS CASOS DE ICTERÍCIA E DE HIPERSENSIBILIDADE E HEMOPTISE FOI POUCO FREQÜENTE. FORAM REPORTADOS SANGRAMENTOS INTRACRANIAIS (ESPECIALMENTE EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL E/OU SOB AGENTES ANTIHEMOSTÁTICOS CONCOMITANTE-MENTE) QUE EM CASOS ISOLADOS PODEM SER POTENCIALMENTE FATAIS. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O USO CONCOMITANTE DE RIVAROXABANA COM INIBIDORES POTENTES DO CYP 3A4 E INIBIDORES DE P-GP PODE LEVAR À REDUÇÃO DA DEPURAÇÃO HEPÁTICA E RENAL E, DESTE MODO, A AUMENTO SIGNIFICATIVO DA EXPOSIÇÃO SISTÊMICA. PORTANTO, A RIVAROXABANA NÃO É RECOMENDADA EM PACIENTES QUE ESTEJAM RECEBENDO TRATAMENTO SISTÊMICO CONCOMITANTE COM ANTIMICÓTICOS DO TIPO AZÓLICO OU INIBIDORES DE PROTEASES DO HIV. A CO-ADMINISTRAÇÃO DE RIVAROXABANA COM O INDUTOR POTENTE DE CYP 3A4 E DE P-GP, RIFAMPICINA, LEVOU A UMA DIMINUIÇÃO APROXIMADA DE 50% DA AUC MÉDIA DA RIVAROXABANA, HAVENDO DIMINUIÇÕES PARALELAS EM SEUS EFEITOS FARMACODINÂMICOS. O USO CONCOMITANTE DE RIVAROXABANA COM OUTROS INDUTORES POTENTES DO CYP 3A4, POR EXEMPLO, FENITOÍNA, CARBAMAZEPINA, FENOBARBITAL OU ERVA DE SÃO JOÃO, TAMBÉM PODE LEVAR A UMA DIMINUIÇÃO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE RIVAROXABANA. A DOSE DE 10 MG DE RIVAROXABANA PODE SER TOMADA COM OU SEM ALIMENTOS. INTERAÇÕES COM TABACO E ÁLCOOL - NÃO FOI REALIZADO ESTUDO FORMAL SOBRE A INTERAÇÃO COM TABACO OU ÁCOOL, UMA VEZ QUE INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA NÃO É PREVISTA. PORTANTO NÃO HÁ DISPONÍVEL NENHUMA INFORMAÇÃO ADICIONAL SOBRE O USO CONCOMITANTE DE ÁLCOOL E TABACO. POSOLOGIA: A DOSE RECOMENDADA PARA PREVENÇÃO DE TEV EM CIRURGIA ORTOPÉDICA É UM COMPRIMI-DO DE 10 MG UMA VEZ AO DIA, COM OU SEM ALIMENTO. A DOSE INICIAL DEVE SER TOMADA 6 A10 HORAS APÓS A CIRURGIA, CONTANTO QUE TENHA SIDO ESTABELECIDA A HEMOSTASIA. - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - ESTE TEXTO É O RESUMO DA BULA REGISTRA-DA NO MINISTÉRIO DA SAÚDE. PARA INFORMAÇÕES SOBRE PRECAUÇÕES, MOTIVOS PARA INTERRUPÇÃO, INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS, HIPERSENSIBILIDADE E SUPERDOSAGEM, DENTRE OUTRAS, CONSULTE A BULA DO PRODUTO, OUTROS DE NOSSOS IMPRESSOS MAIS DETALHADOS OU TELEFONE PARA O SAC (0800-7021241). REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: 1) ERIKSSON BI, BORRIS LC, FRIEDMAN RJ ET AL. RIVAROXABAN VERSUS ENOXAPARIN FOR THROMBO-PROPHYLAXIS AFTER HIP ARTHROPLASTY. N ENGL J MED 2008; 358:2765–75. 2) KAKKAR AK, BRENNER B, DAHL OE ET AL. EXTENDED DURATION RIVAROXABAN VERSUS SHORT-TERM ENOXAPARIN FOR THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER TOTAL HIP ARTHROPLASTY: A DOUBLE-BLIND, RANDOMISED CONTROLLED TRIAL. LANCET 2008; 372:31–9. 3) LASSEN MR, AGENO W, BORRIS LC ET AL. RIVAROXABAN VERSUS ENOXAPARIN FOR THROMBO-PROPHYLAXIS AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY. N ENGL J MED 2008; 358:2776–86. 4) TURPIE AGG, LASSEN MR, DAVIDSON BL ET AL. RIVAROXABAN VERSUS ENOXAPARIN FOR THROMBOPROPHYLAXIS AFTER TOTAL KNEE ARTHRO-PLASTY (RECORD4): A RANDOMISED TRIAL. LANCET 2009; 373: 1673–80. - MATERIAL PARA DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA À CLASSE MÉDICA. - MS 1.7056.0048 - 31 Agosto 2009/1136/BR

XARELTO®, ORAL uma vez ao dia: Uma nova era na anticoagulação

Novo Joelho, Novo Quadril, novo nível de proteção contra os perigos do TEV1,2,3,4

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An_JOELHO_QUADRIL_210x280.indd 1 9/22/09 11:31:31 PM

VOLUME 45 No 2 • MarçO/abriL 2010

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Ortopedia e TraumatologiaRegistrada, nos termos dos artigos 8o e 9o da Lei Federal no 5.270/67, combinados com os artigos 122 e 126 daLei Federal no 6.015/73, na lei de Imprensa, sob o no 3.015 do Livro A do 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo

Indexada desde 1992 na LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde).

Indexada em julho de 2007 na SciELO.

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

EdiTOrES EmériTOSMárcio Ibrahim de Carvalho, MG, Brasil, Donato D´Angelo, RJ, Brasil, Carlos Giesta, RJ, Brasil

EdiTOr-ChEfEGilberto Luis Camanho, SP, Brasil

EdiTOrES ASSOCiAdOSPhilippe Hernigou, Paris, França, Fernando Fonseca, Coimbra, Portugal, José Neves, Porto, Portugal, Jacinto Monteiro, Lisboa, Portugal

COnSElhO EdiTOriAlAkira Ishida, SP, Brasil, Carlos Roberto Schwartsmann, RS, Brasil, Gildásio de Cerqueira Daltro, BA, Brasil, Helton Defino, Ribeirão Preto, SP, Brasil,

José Sérgio Franco, RJ, Brasil, Sérgio Checchia, SP, Brasil

COrpO EdiTOriAlAntonio Egydio de Carvalho Junior, SP, Brasil, Arlindo Pardini Junior, Belo Horizonte, MG, Brasil, Cláudio Santili, SP, Brasil,

Cleber A. Jansen Paccola, Ribeirão Preto, SP, Brasil, Flávio Faloppa, SP, Brasil, Geraldo Rocha Motta Filho, RJ, Brasil, Giancarlo Polesello, SP, Brasil,João Antonio Matheus Guimarães, RJ, Brasil, José Batista Volpon, Ribeirão Preto, SP, Brasil, José Maurício de Moraes Carmo, RJ, Brasil, José Soares Hungria Neto, SP, Brasil,

Karlos Celso de Mesquita, RJ, Brasil, Luis Roberto Vialle, PR, Brasil, Luiz Antonio M. da Cunha, PR, Brasil, Luiz Marczyk, RS, Brasil, Luiz Mestriner, SP, Brasil,Marcelo Tomanik Mercadante, SP, Brasil, Marco Antonio Percope de Andrade – MG, Brasil, Marcos Antonio Almeida Matos, BA, Brasil, Moisés Cohen, SP, Brasil,Olavo Pires de Camargo, SP, Brasil, Osmar Avanzi, SP, Brasil, Osmar Pedro Arbix Camargo, SP, Brasil, Osvandré Lech – RS, Brasil, Paulo César Schott, RJ, Brasil,

Paulo Couto, RJ, Brasil, Roberto Guarniero, SP, Brasil, Roberto Santin, SP, Brasil, Roberto Sérgio Tavares Canto, MG, Brasil, Sérgio Nogueira Drumond, MG, Brasil,Sergio Zylbersztejn, RS, Brasil, Tarcísio Eloy P. de Barros Filho, SP, Brasil, Walter Manna Albertoni, SP, Brasil, Willian Dias Belangero – Campinas, SP, Brasil

COrpO dE COnSulTOrESAdalberto Visco, BA, Brasil, Alberto Croci, SP, Brasil, Alberto Naoki Myasaki, SP, Brasil, Alexandre Machado, PE, Brasil, Antonio Vítor de Abreu, RJ, Brasil

Arildo E. Paim, MG, Brasil, Arnaldo Amado Ferreira Neto, SP, Brasil, Arnaldo José Hernandez, SP, Brasil, Edilson Forlin, Curitiba, PR, Brasil,Edmilson Takehiro Takata, SP, Brasil, Eduardo Benegas, SP, Brasil, Emerson Honda, SP, Brasil, Fernando Baldy dos Reis, SP, Brasil, Fernando Façanha Filho, CE, Brasil

Flávio Dorcilo Rabelo, GO, Brasil, Glaydson Godinho, MG, Brasil, Hamilton da Rosa Pereira, SP, Brasil, Henrique A. Berwanger A.Cabrita, SP, BrasilJairo de Andrade Lima, PE, Brasil, João Maurício Barretto, RJ, Brasil, José Antonio Veiga Sanhudo, RS, Brasil, José Carlos Bongiovanni, SP, Brasil

José Ricardo Pécora, SP, Brasil, José Vicente Pansini, PR, Brasil, Lindomar G. Oliveira, GO, Brasil, Luiz Carlos Sobânia, PR, Brasil,Marco Antonio de Castro Veado, MG, Brasil, Mauricio Kfuri Júnior, SP, Brasil, Ney Coutinho Pecegueiro do Amaral, RJ, Brasil, Paulo Gilberto C. de Alencar, PR, BrasilPedro Péricles R. Baptista, SP, Brasil, Raul Bolliger Neto, SP, Brasil, Rames Mattar Júnior, SP, Brasil, Renato Graça, RJ, Brasil, Reynaldo Jesus-Garcia Filho, SP, Brasil

Ricardo C. Ferreira, SP, Brasil, Sérgio Hennemann, RS, Brasil, Túlio Diniz Fernandes, SP, Brasil, Wilson Mello Alves Júnior, Campinas, SP, Brasil, Vincenzo Giordano, RJ, Brasil

EdiTOrES dE ÁrEAAndré Pedrinelli, SP, Brasil, Antonio Francisco Ruaro, PR, Brasil, Antonio Marcelo Gonçalves de Souza, PE, Brasil, Caio Nery, SP, Brasil, Edgard dos Santos Pereira, SP, Brasil

Edison Noboru Fujiki, SP, Brasil, Eduardo Frota Carrera, SP, Brasil, Eduardo Sadao Yonamine, SP, Brasil, Helio Jorge Alvachian Fernandes, SP, Brasil,Henrique Mota Neto, CE, Brasil, Idemar Monteiro da Palma, RJ, Brasil, Lucio Honório de Carvalho Junior, MG, Brasil, Luiz Koiti Kimura, SP, Brasil,

Luiz Sérgio Marcelino Gomes, SP, Brasil, Marcio Passini Gonçalves de Souza, SP, Brasil, Marcos Antonio Tebet, SP, Brasil, Mauro dos Santos Volpi, SP, Brasil,Reinaldo dos Santos Volpi, SP, Brasil, Roberto Freire da Mota e Albuquerque, SP, Brasil, Rogério Teixeira da Silva, SP, Brasil, Wagner Nogueira da Silva, MG, Brasil

Coordenação editorial, criação, diagramação e produção gráfica: Atha Comunicação e Editora Rua Machado Bittencourt, 190 - 4º andar - conj. 410 - CEP: 04044-903 - São Paulo - SP - Tel/Fax: (11) 5087-9502 / 5579-5308 - E-mail: [email protected]

Revista Brasileira de Ortopedia, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

issn 0102-3616

dirETOriA 2010presidente: Cláudio Santili (SP); 1o Vice- presidente: Osvandré Luiz Canfield Lech (RS); 2o Vice- presidente: Geraldo Rocha Motta Filho (RJ);

Secretário Geral: Arnaldo José Hernandez (SP); 1o Secretario: César Fontenelle (RJ); 2o Secretário: Fernando Façanha Filho (CE); 1o Tesoureiro: Moisés Cohen (SP); 2o Tesoureiro: Sandro Reginaldo (GO)

SECrETAriA GErAlSociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – Alameda Lorena, 427 14º andar Jd. Paulista - 01424-000 São Paulo/SP

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Diva da Silva Godoi

Filiada à Associação Brasileira de Editores Científicos

Editorial

O Ensino da Ortopedia nas Escolas Médicas do Brasil

A preocupação com o ensino da graduação médica tem sido tema de vários debates no meio acadêmico pelo relativo descaso por parte das disciplinas da área clínica que favorecem a formação do residente com ênfase nas especialidades médicas.

não é fácil, do ponto de vista pedagógico, focar exatamente o que o aluno deve aprender dentro de cada área.

não existe um esmero por parte dos docentes em preparar uma aula voltada aos objetivos para um médico generalista. Em geral, as aulas ministradas na graduação são as mesmas dos residentes com óbvio desinteresse por parte do alunado. Essas aulas, ou mesmo as discussões de casos clínicos, aprofundam-se em temas que visam a formação do especialista e não do aluno.

na Ortopedia e Traumatologia estes aspectos fazem-se notar de um modo muito mais evidente, em que quase tudo está voltado para a pós-graduação lato sensu tanto na educação continuada como na formação dos residentes.

A excelência conseguida na formação do ortopedista fica evidenciada pela excelência do exame final de avaliação considerado como referência dentre todas as especialidades médicas.

Todavia, este fato aprofunda ainda mais o abismo existente entre a pós-graduação lato sensu e a graduação médica em Ortopedia que, salvo raras exceções, praticamente inexiste atualmente no Brasil.

Em uma avaliação que fizemos recentemente, mais da metade das 178 escolas médicas brasileiras mostram em sua grade de ensino uma pífia presença da ortopedia, inserida apenas dentro da cirurgia como discussão de casos tipo PBL. Destarte a precariedade do ensino médico que assola o Brasil inversamente proporcional ao número crescente de novas escolas, este fato deve ser revertido.

É como se a Ortopedia e Traumatologia fosse considerada uma especialidade apenas de pós-graduação, não necessária para a formação do médico.

Entretanto, se formos nos basear no ponto de vista epidemiológico para elaborarmos um currículo consentâneo com a realidade nacional, sabe-se que 60% das admissões de pronto-atendimento são pacientes com traumatismo musculoesquelético. É consenso, baseado nesses dados estatísticos, que o graduando deve ter condições de exercer uma atuação de nível secundário em ortopedia com ênfase para o politraumatizado mesmo que não pretenda exercer esta especialidade.

É inadmissível que o interno faça uma reanimação de um paciente com parada cardíaca, controle um paciente em coma diabético, mas não tenha formação cognitiva diante de um paciente com uma fratura exposta, já que estas situações ocorrem com igual frequência num pronto-atendimento.

sabemos, entretanto, que muitas escolas médicas carecem de um pronto-atendimento com volume diário de pacientes politraumatizados que possibilite um bom treinamento prático do aluno.

isto sem citar os pacientes ambulatoriais para o diagnóstico precoce de afecções ortopédicas que são fundamentais para um melhor prognóstico como nas deformidades congênitas e do desenvolvimento do sistema musculoesquelético.

O curso de Ortopedia na graduação, quando existente, tem um caráter apenas informativo e não formativo, em que as várias doenças são mostradas superficialmente sem que o aluno tenha um envolvimento ou responsabilidade sobre o paciente mesmo no internato. A formação cognitiva e de habilidades específicas para que este que atue na prática fica restrito atualmente ao residente de ortopedia.

Não será tarefa fácil revertermos este quadro desalentador. Esbarramos em modificações estruturais do currículo médico dentro das comissões de graduação, da congregação, dos docentes e até mesmo no MEC.

infelizmente, um professor de ortopedia não tem presença ativa nesses colegiados, já que se preocupa muito mais com a formação do residente e não do aluno.

Algumas escolas nem mesmo possuem um professor titular de ortopedia para que este possa participar e influenciar nestas mudanças. Poucos são os titulares de ortopedia concursados em livre-docência e que possuem assim um cabedal pedagógico e didático para modificar esta situação dentro de uma congregação universitária.

Devemos alertar os poucos Professores Titulares de Ortopedia existentes no Brasil, para que constituam uma nova geração de mestres e doutores, que estejam voltados realmente ao ensino da graduação e que tenham projetos de pesquisa onde sejam incluídos alunos de Iniciação Científica.

O mote para a reestruturação dos cursos de Ortopedia está justamente em motivar o aluno precocemente envolvendo-o em trabalhos clínicos, epidemiológicos e experimentais, fazendo com que tenha uma base sólida baseada na participação deste em publicações originais que irão alavancar o ensino e, progressivamente, aumentar o nosso espaço dentro do currículo nuclear da graduação.

A criação de disciplinas optativas também tem importante papel neste contexto, já que irá atrair o alunado para uma nova área de atuação. A amplitude de opções dentro da nossa especialidade permite que possamos motivá-los para áreas novas, tais como: Traumatologia Esportiva, Microcirurgia Reconstrutiva, Geriatria Ortopédica e outras.

A elaboração de um programa único nacional para o ensino da Ortopedia e Traumatologia, o lançamento de um livro didaticamente voltado para o aluno, a instalação de um portal exclusivo para a graduação no site da sBOT e o monitoramento permanente de todas as escolas médicas para verificar como está o ensino da nossa especialidade são medidas que devem ser tomadas em caráter de urgência.

O ensino bem estruturado da Ortopedia na graduação é a base fundamental para que possamos sedimentar na academia e, por conseguinte, na sociedade, a nossa especialidade, como uma das mais participativas no objetivo final comum que é melhorar a saúde em nosso país.

Olavo Pires de CamargoProfessor Titular e Chefe do Departamento de

Ortopedia e Traumatologia da FMUsP

Sumário/ContentsarTiGOS DE aTUaLizaçãO

Displasia Do Desenvolvimento Do quaDril: atualização ............................................................................................................... 116DYSPLASIA OF HIP DEVELOPMENT: UPDATEroberto Guarniero

lesões Do membro superior no esporte .................................................................................................................................... 122SPOrTS INjUrIES OF THE UPPEr LIMbrogerio teixeira da silva

arTiGOS OriGiNaiS

Fraturas Da extremiDaDe Distal Da tíbia trataDas pela haste intrameDular e placa em ponte – comparação Do tempo De exposição à raDiação nos Dois métoDos ................................................................................................................................ 132FrAcTUrES OF DISTAL THIrD ExTrEMITY OF THE TIbIA TrEATED wITH INTrAMEDULLArY NAIL AND brIDgE PLATE – cOMPArISON OF rADIATION ExPOSUrE TIME IN THE TwO METHODSpedro José labronici, Fábio soares lyra, ildeu leite moreira Junior, rolix hoffmann, José sergio Franco, paulo roberto barbosa de toledo lourenço, Gustavo José labronici

avaliação Dos resultaDos Do tratamento artroscópico Da epiconDilite lateral .............................................................................. 136EVALUATION OF THE rESULTS OF ArTHrOScOPIc TrEATMENT OF THE LATErAL EPIcONDYLITISalberto naoki miyazaki, marcelo Fregoneze, pedro Doneux santos, luciana andrade da silva, Davi calixto pires, Jose da mota neto, luis henrique rossato, sergio luis checchia

tenDinopatia Do compartimento anterior Do tornozelo .............................................................................................................. 141TENDINOPATHY OF THE ANTErIOr cOMPArTMENT OF THE ANkLEantonio egydio de carvalho Junior, cíntia Kelly bittar, osny salomão, João batista miranda, andré ninomiya, Daniel bento silva

avaliação Da Função hepática em pacientes submetiDos à artroplastia total Do quaDril em uso De enoxaparina .................................. 148EVALUATION OF HEPATIc FUNcTION IN PATIENTS UNDErgOINg TOTAL HIP ArTHrOPLASTY USINg ENOxAPArINFelipe vitiello Wink, carlos roberto schwartsmann

estuDo raDioGráFico Do ínDice acromial e sua relação com as lesões Do manGuito rotaDor ............................................................. 151rADIOgrAPHIc ANALYSIS OF THE AcrOMION INDEx AND ITS ASSOcIATION wITH rOTATOr cUFF TEArSalberto naoki miyazaki, marcelo Fregoneze, pedro Doneux santos, luciana andrade da silva, éder menegassi martel, leandro Gervazoni Debom, manoel loyola andrade, sérgio luiz checchia

artroplastia total De quaDril com prótese biomec: 20 anos De seGuimento .................................................................................... 155TOTAL HIP ArTHrOPLASTY wITH bIOMEc: 20-YEAr FOLLOw-UProdrigo benedet scheidt, ricardo rosito, carlos alberto de souza macedo, carlos roberto Gália

avaliação Da coluna cervical no paciente com artrite reumatoiDe ............................................................................................... 160EVALUATION OF THE cErVIcAL cOLUMN IN PATIENTS wITH rHEUMATOID ArTHrITIS andré luiz passos cardoso, nilzio antonio da silva, sérgio Daher, Frederico barra de moraes, humberto Franco do carmo

tratamento cirúrGico Das lesões osteoconDrais Do Joelho com mosaicoplastia ............................................................................ 166SUrgIcAL TrEATMENT OF OSTEOcHONDrAL LESIONS OF THE kNEE wITH MOSAIcPLASTYozório de almeida lira neto, carlos eduardo da silveira Franciozi, Geraldo sérgio de mello Granata Júnior, antonio altenor bessa de queiroz, mario carneiro Filho, ricardo Dizioli navarro

avaliação Da inteGriDaDe anatômica por exame De ultrassom e Funcional pelo ínDice De constant & murley Do manGuito rotaDor após reparo artroscópico ......................................................................................................................................... 174EVALUATION OF ANATOMIcAL INTEgrITY USINg ULTrASOUND IMAgES, AND FUNcTIONAL INTEgrITY bY THE cONSTANT & MUrLEY ScOrE, OF THE rOTATOr cUFF FOLLOwINg ArTHrOScOPIc rEPAIrGlaydson Gomes Godinho, Flavio de oliveira França, José marcio alves Freitas, Fábio nagato Watanabe, leonardo oliveira nobre, manoel augusto de almeida neto, marcos andré mendes da silva

tratamento Da luxação paralítica Do quaDril na paralisia cerebral tetraparética espástica com osteotomia Do Fêmur e Do ilíaco sem abertura Da cápsula articular (capsuloplastia) .................................................................................................................. 181HIP DISLOcATION TrEATMENT IN cErEbrAL PALSY PATIENTS wITH SPASTIc qUADrIPLEgIA wITH FEMOrAL AND PELVIc OSTEOTOMIES, wITHOUT OPENINg OF THE jOINT cAPSULE (cAPSULOPLASTY)Fernando Farcetta Junior, Fabio peluzo abreu, Daniella lins neves, paulo Facciola Kertzman, alexandre zuccon, simone de oliveira bittencourt, Davi moshe leopold lopes

resistência mecânica Do liGamento patelar após a retiraDa Do terço méDio com incisão lonGituDinal ou Duas mini-incisões transversas ... 186PATELLAr LIgAMENT STrENgTH AFTEr rEMOVAL OF THE MIDDLE-THIrD THrOUgH EITHEr ONE LONgITUDINAL INcISION Or TwO MINI-TrANSVErSE INcISIONSleandro calil De lazari, cleber antonio Jansen paccola

consentimento inFormaDo: o DesaFio méDico-JuríDico De nossos Dias ............................................................................................ 191INFOrMED cONSENT: A MEDIcAL AND LEgAL cHALLENgE OF OUr TIMEluiz carlos séllos simões

rELaTO DE CaSO

luxação traumática posterior Do quaDril em crianças: relato De cinco casos .............................................................................. 196TrAUMATIc POSTErIOr DISLOcATION OF THE HIP IN cHILDrEN: rEPOrT OF FIVE cASESGilberto Francisco brandão, luiz renato Drumond américo, cláudio beling Gonçalves soares, rodrigo Galinari costa Faria, luiz eduardo moreira teixeira

Doença De paGet óssea monostótica em vértebra lombar: uma localização atípica .......................................................................... 200MONOSTOTIc PAgET’S DISEASE OF THE LUMbAr VErTEbrAE: AN ATYPIcAL LOcATIONalexandre Dias carvalho, Jerúsia oliveira ibiapina, lina Gomes santos, teresinha castelo branco carvalho, marcelo barbosa ribeiro

A Revista Brasileira de Ortopedia (Rev Bras Ortop.) - ISSN 0102-3616 é o órgão de publicação científica da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Ortopedia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores serão avaliados por dois revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o processo de jul-gamento. Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovação final dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores. Os artigos publicados na Revista Brasileira de Ortopedia seguem os requisitos uniformes propostos pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizados em outubro de 2004 e disponíveis no endereço eletrônico www.icmje.org

AprESEnTAÇÃO E SuBmiSSÃO dOS mAnuSCriTOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico.

A esta carta devem ser anexados: Declaração de Conflito de Interesse, quanto pertinente, A Declaração de Conflito

de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer pro-dutos ou equipamentos comerciais.

Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado.

Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa Declaração de que os investigadores assinam documento de Consentimento In-

formado, quando o artigo tratar de pesquisa clínica com seres humanos. Toda pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, deve ter sido

executada de acordo com a Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial (J Bone Joint Surg Am.1997;79(7):1089-98).

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol ou inglês. A Revista Brasileira de Ortopedia recebe para publicação os seguintes tipos de

manuscritos: Artigo Original, Atualização, Revisão, Relatos de Caso, Nota Prévia, Resenhas e Resumos, Cartas e Editorais.

Artigo OriginalDescreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retros-

pectiva, randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em inglês, Resumo estruturado, Palavras-chave (Descritores) Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências.

Artigo de AtualizaçãoRevisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a

convite dos Editores. Deve ter: Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências.

relato de CasoDeve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos

os relatos de casos clínicos de interesse, quer pela raridade como entidade nosoló-gica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve ter Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências.Artigo de revisão

Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre determinado as-sunto fazendo avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre certo tema e apre-sentar as conclusões importantes, baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências.nota prévia

Destina-se à divulgação de método de diagnóstico ou técnica cirúrgica experimen-tal, novo instrumental cirúrgico, implante ortopédico, etc. Deve ter: Título, Resumo, Abstract, Palavras-chave (Descritores), Keywords, Introdução Explicativa, Descrição do Método, do Material ou da Técnica, Comentários Finais e Referências.resenha

Resumos comentados de livros científicos ou didáticos, refletindo especifica-mente sobre a importância do tema abordado. Deve conter a referência completa do trabalho comentado, nome e instituição a que pertence o comentador. resumos

Resumos relevantes de teses, trabalhos apresentados em Eventos Científicos, etc. Devem conter a referência completa do trabalho. Cartas ao Editor

Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente.Editorial

Escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade.

preparo do manuscritoA) folha de rosto deverá conter:

• Título do artigo, em português e inglês, redigido com dez ou doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas; • Indicação do grau acadêmico e afiliação institucional de cada autor, sepa-

radamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante;

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado; • Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente; • Fontes de auxílio à pesquisa, se houver; • Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) resumo e descritores:Resumo, em português e inglês, com no máximo 250 palavras. Nos artigos

originais, o Resumo deverá ser estruturado ressaltando os dados mais significativos do trabalho ( Objetivo: informar o porque da pesquisa, ressaltando a sua motivação; materiais e métodos : descrever sucintamente o material avaliado e o método em-

Normas para PublicaçãoInstruções aos Autores

CRITÉRIOS DE REDAÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS

pregado em sua avaliação; resultados: descrever os achados relevantes com dados estatísticos e com a respectiva significância; Conclusões: relatar exclusivamente as principais conclusões; descritores : também referidos como Unitermos – consultar a lista da BIREME - www.bireme.com.br ). Para Relatos de Caso, Revisões ou Atuali-zações e Nota Prévia, o resumo dispensa estruturação. Abaixo do resumo, especificar no mínimo três e no máximo dez palavras-chave ou Descritores e Keywords que definam o assunto do trabalho. As palavras-chave ou descritores devem ser baseadas no DECS – Descritores em Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônico http://www.decs.bvs.br C) Texto

Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito. Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser nu-

mérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. introdução

Os autores devem justificar o porquê da realização do trabalho, descrevendo a relevância e o interesse do estudo. Poderá utilizar poucas (duas ou três) referências bi-bliográficas quando julgá-las importante para esclarecer a importância do trabalho.

O objetivo do trabalho deve estar explícito ao final da introdução, podendo o autor colocá-lo como título à parte.material

Trata-se do objeto do estudo e, portanto, deve ser descrito com detalhes; neste item será apontada a origem dos pacientes, sua identificação, sua qualificação, os critérios de inclusão e exclusão. Enfim, o autor deverá definir, de forma clara, o grupo com o qual estará ou esteve trabalhando.método

O autor descreverá o procedimento que foi aplicado ou analisado no seu material, com detalhes. A descrição deve ser detalhada para ser reprodutível.

Caberá, neste item, ilustrações que esclareçam o método.A forma de aferir os resultados será a partir de parâmetros da literatura ou pa-

râmetros próprios, ou seja, o que é bom, o que é regular etc., no conceito proposto pelos autores.

A análise estatística utilizada deve ser citada neste item.resultados

Os resultados deverão ser descritos de forma objetiva, sem comentários, contendo apenas esclarecimentos ou destaques que poderão acompanhar a citação dos resultados.

A utilização de gráficos ou tabelas deverá ser feita sempre que necessário, se-guindo os parâmetros da revista.discussão

Neste item o autor discutirá a oportunidade de seu trabalho, o seu material, o seu método e seus resultados, confrontando-os com a literatura pertinente.

A literatura a ser citada deve se ater aos trabalhos dos últimos 10 anos; apenas em casos excepcionais devem ser citados trabalhos anteriores a este período, como os trabalhos clássicos sobre o tema.

Na conclusão, que será parte da discussão, o autor deve se basear nos resultados e apontar se os objetivos citados na introdução foram atingidos. Caberá comentários complementares.Conclusões

Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos

Podem ser mencionadas colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não jus-tificam a sua inclusão entre os autores. referências

Citar até cerca de 30 referências. Devem ser atualizadas contendo, preferen-cialmente, os trabalhos mais relevantes publicados nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Se pertinente, é recomen-dável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível em “List of Journal Indexed in Index Medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al. Artigos de periódicos ou revistas

1) Borges JLP, Milani C, Kuwajima SS, Laredo Filho J. Tratamento da luxação congênita de quadril com suspensório de Pavlik e monitorização ultra-sonográfica. Rev Bras Ortop. 2002; 37(1/2):5-12.

2) Bridwell KH, Anderson PA , Boden SD , Vaccaro AR , Wang JC. What’s new in spine surgery. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(8):1892-901.

3) Schreurs BW, Zengerink M, Welten ML, van Kampen A, Slooff TJ. Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years. Clin Orthop Relat Res. 2005;(437):145-51.livros

Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. Capítulos de livro

Johnson KA. Posterior tibial tendon . In: Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. p. 43-51. dissertações e Teses

Laredo Filho J. Contribuição ao estudo clínico-estatístico e genealógico-esta-tístico do pé torto congênito equinovaro [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; 1968. publicações eletrônicas

1) Lino Junior W, Belangero WD. Efeito do Hólmio YAG laser (Ho: YAG) so-bre o tendão patelar de ratos após 12 e 24 semanas de seguimento. Acta Ortop Bras [periódico na Internet]. 2005 [citado 2005 Ago 27];13(2):[about 5p.]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo .

2) Feller J. Anterior cruciate ligament rupture: is osteoarthritis inevitable? Br J Sports Med [serial on the Internet]. 2004 [cited 2005 Ago 27]; 38(4): [about 2 p.]. Available from: http://bjsm.bmjjournals.com/cgi/content/full/38/4/383 Tabelas e figurasTabelas

As tabelas devem ser numerados por ordem de aparecimento no texto com núme-ros arábicos. Cada tabela deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicativa.

Os quadros e tabelas deverão ser enviados através dos arquivos originais (Excel).figuras

A apresentação desse material deve ser em preto e branco, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.

As figuras deverão ser enviadas através dos arquivos originais (Excel, Jpeg ou Tif (300 dpi).

Enviar cada figura individual para o sistema. A(s) legenda(s) deve ser incorpora-da no final do texto antes da listagem de referências. Não incluir figuras no texto. As figuras incluem todas as ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc, e devem ser numeradas consecutivamente em algarismos arábicos.

Fotos em preto e branco serão reproduzidas gratuitamente, mas o editor reserva o direito de estabelecer o limite razoável, quanto ao número delas ou cobrar do autor, a despesa decorrente do excesso. Fotos coloridas serão cobradas do autor.Abreviaturas e Siglas

Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no tex-to. No rodapé das figuras e tabelas devem ser discriminados o significado das abrevia-turas, símbolos, outros sinais e informada fonte: local onde a pesquisa foi realizada.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autoriza-ção por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.

A Revista Brasileira de Ortopedia reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados.

Envio do manuscritoAs submissões devem ser feitas on-line pelo link http://submission.scielo.br/

index.php/rbo/login. É imprescindível que a permissão para reprodução do material e as cartas com a aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho – quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) em seres humanos – e aquela assinada por todos os autores em que se afirme o ineditismo do tra-balho sejam enviadas juntamente com o manuscrito como documento suplementar.

nível i - Trabalho randomizado com técnica adequada, com seguimento de pelo menos 80% dos casos e estudo estatístico compatível; ou metanálise com técnica adequada e resultados consistentes de trabalhos nível I.nível ii - Trabalho randomizado com randomização parcial ou feita com técnica imperfeita ou com seguimento de menos de 80% dos casos ou estudo estatístico imperfeito. Estudo prospectivo comparativo. Metanálise de trabalhos nível II ou metanálise de trabalhos nível I com resultados inconsistentes.nível iii - Estudo de casos retrospectivo comparativo ou metanálise de trabalhos nível III.nível iV - Descrição de série de casos, com análise de resultados, sem estudo comparativo.nível V - Descrição de casos, descrição de técnica cirúrgica ou opinião de especialista.

nÍVEiS dE EVidÊnCiA pArA puBliCAÇÃO nA rBO

artigo 256

Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Correspondência: Rua Ovídio Pires de Campos, 333 – 3o andar – Cerqueira César – São Paulo, SP – E-mail: [email protected]

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

arTiGO DE aTUaLizaçãO

Displasia Do Desenvolvimento Do quaDril: atualização

DYSPLASIA OF HIP DEVELOPMENT: UPDATE

Roberto Guarniero

rESUMOA terminologia “Displasia do Desenvolvimento do Quadril – DDQ” descreve o amplo espectro de alterações que atingem o quadril em crescimento, desde a displasia até a luxação da articulação, passando pelos diferentes graus de subluxação da coxofemoral. A incidência da DDQ é variável, dependendo de vários fatores, inclusive da localização geográfica. Aproxima-damente um em cada 1.000 recém-nascidos poderá nascer com o quadril luxado e cerca de 10 em 1.000 com o quadril sublu-xado (instável). Em nosso meio podemos esperar a incidência de cinco por 1.000 quanto à positividade do sinal de Ortolani, que é o sinal clínico precoce de detecção da afecção. Os fato-res de risco para a DDQ incluem: sexo feminino, raça branca, primiparidade, mãe jovem, apresentação pélvica ao nascimento, história familiar, oligohidrâmnio, recém-nascido com maiores peso e altura e com deformidades nos pés ou na coluna verte-bral. O exame do quadril do recém-nascido deverá ser rotineiro e enfatizado nos berçários. No recém-nascido e nos bebês o diagnóstico da DDQ é eminentemente clínico e realizado com as manobras de Ortolani e de Barlow. A radiografia conven-cional tem um valor limitado na confirmação diagnóstica da DDQ nos recém-nascidos sendo a ultrassonografia do quadril o exame ideal. O tratamento da DDQ é desafiador tanto para o ortopedista pediátrico como para o generalista. Os objetivos do tratamento incluem o diagnóstico o mais precocemente pos-sível, a redução da articulação e a estabilização do quadril em uma posição segura. Classicamente dividimos as possibilidades do tratamento de acordo com as diferentes faixas etárias, por ocasião do diagnóstico.

descritores – Quadril/crescimento & desenvolvimento; Luxa-ção congênita do quadril; Doenças do desenvolvimento ósseo

abSTraCTThe term “Developmental Dysplasia of the Hip - DDH” in-cludes a wide spectrum of abnormalities in the immature hip, ranging range from subtle dysplasia to joint dislocation. The incidence of DDH is variable, and depends on a number of factors, such as geographical location. Approximately one in 1,000 newborn infants may present hip dislocation and 10 in 1,000 present hip instability. Brazil has an incidence of five per 1,000 in terms of the positive Ortolani signal, which is the early clinical signal for detecting the disorder. The risk fac-tors for DDH include: female sex, Caucasian race, first labor, young mother, breech presentation on birth, family history, oligohydramnios , newborn with higher weight and height, and deformities of the feet or spine. Hip examination of the new-born should be routine, and should be emphasized in maternity units. In newborn infants and babies, the diagnosis of DDH is preeminently clinical and is carried out using the Ortolani and Barlow maneuvers. Conventional X-ray is of limited value for confirming the diagnosis of DDH in the newborn infant, and ultrasound of the hip is the ideal exam. The treatment of DDH is challenging, both for the pediatric orthopedist and for the general practitioner. The objectives of the treatment include early diagnosis, reduction of the articulation, and stabilization of the hip in a secure position. Classically, treatment options are divided according to the different age groups, at the time of diagnosis.

Keywords – Hip/growth & development; Hip dislocation, con-genital hip deformity; Developmental bone disease

Rev Bras Ortop. 2010;45(2):116-21Rev Bras Ortop. 2010;45(2):116-21

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DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL: ATUALIZAçãO

iNTrODUçãO

Estamos adotando e propondo a divulgação da ter-minologia “Displasia do Desenvolvimento do Quadril – DDQ” em substituição à denominação anterior “Lu-xação Congênita do Quadril – LCQ”, pois esta nova nomenclatura descreve com maior precisão o espectro de alterações possíveis na afecção do quadril do recém-nascido. DDQ é um termo genérico que descreve uma ampla faixa de anormalidades anatômicas do quadril, quer de natureza congênita, ou desenvolvidas nos pri-meiros meses de vida da criança.

Na realidade, a terminologia DDQ descreve o amplo espectro de alterações que atingem o quadril em cres-cimento, desde a displasia até à luxação da articulação, passando pelos diferentes graus de subluxação da co-xofemoral. Esta nova denominação é endossada pela AAOS – American Academy of Orthopaedic Surgeons, pela AAP – American Academy of Pediatrics, pela POSNA – Pediatric Orthopaedics Society of North Ame-rica, pela EPOS – European Pediatric Ortho paedics Society e pela SBOP – Sociedade Brasileira de Ortope-dia Pediátrica(1,2).

DEfiNiçõES

Displasia do quadril é um termo que denota uma anormalidade no tamanho, na morfologia, na orientação anatômica ou na organização da cabeça femoral, na ca-vidade acetabular ou em ambos. A displasia acetabular é caracterizada pelo acetábulo imaturo, com a cavidade rasa que pode acarretar a subluxação ou a luxação da cabeça femoral.

Na subluxação do quadril, a cabeça femoral está deslocada de sua posição anatômica normal, mas ainda mantém algum contato com a cavidade acetabular. Na luxação do quadril não ocorre nenhum contato entre a cabeça femoral e a cavidade acetabular.

Denominamos “quadril instável” aquela articulação que se apresenta reduzida, na posição anatômica, mas em que é possível provocarmos a subluxação, ou a lu-xação da articulação.

Luxação teratológica – É produzida nos primeiros meses da vida intrauterina e ao nascimento reconhe-ceremos não só a luxação como existirão alterações morfológicas de tal grau que a redução da articulação será muito difícil, senão impossível. Aqui incluem-se as luxações associadas à artrogripose, à síndrome de Larsen e à deficiência femoral proximal (com todas as

suas variantes), as neuromusculares e as que ocorrem nas síndromes genéticas. Neste grupo praticamente só encontramos quadris luxados, sendo inexistentes os quadros de subluxação ou de instabilidade. Não serão discutidos neste artigo.

EpiDEMiOLOGia E ETiOLOGia

A incidência da DDQ é variável, dependendo de vá-rios fatores, inclusive da localização geográfica. Apro-ximadamente um em cada 1.000 recém-nascidos poderá nascer com o quadril luxado e cerca de 10 em 1.000 com o quadril subluxado (instável).

Em nosso meio podemos esperar a incidência de, aproximadamente, cinco por 1.000 quanto à positivi-dade do sinal de Ortolani, que é o sinal clínico preco-ce de detecção da afecção, como será posteriormente estudado(3,4).

Os fatores de risco para a DDQ incluem: sexo femi-nino, raça branca, primiparidade, mãe jovem, apresen-tação pélvica ao nascimento, história familiar, oli go hi-drâm nio, recém-nascido com maiores peso e altura e com deformidades nos pés ou na coluna vertebral.

O quadril esquerdo é o mais afetado (60%) e o quadril direito é o menos afetado (20%) nas situações de unilate-ralidade, sendo a bilateralidade menos frequente (20%).

Por razões desconhecidas, a DDQ afeta em menor frequência os indivíduos da raça negra.

Existe um acometimento maior nos italianos e des-cendentes, inclusive quando estudamos as populações que emigraram para outras regiões geográficas(5).

ExaME fíSiCO

A situação ideal é o exame no berçário, ou nos pri-meiros dias de vida. Obviamente caracterizamos a histó-ria, os fatores de risco e os antecedentes, como anterior-mente mencionado, para a elaboração do diagnóstico.

Os métodos para o diagnóstico precoce da DDQ são descritos na literatura há pelo menos 50 anos. Na Itália, Putti iniciou um programa pioneiro de diagnóstico pre-coce e tratamento da afecção e publicou seus resultados em 1926(6). Nos EUA, Howorth, em 1932, realizou o trabalho pioneiro de diagnóstico precoce da afecção, no “Babies Hospital” de Nova York. Outros autores apa-recem, então, na literatura, mas foi na década de 40, após a 2a Guerra Mundial, que os trabalhos com maior abrangência de crianças são descritos nos Estados Uni-dos, Suécia e Inglaterra(5,7).

118

O diagnóstico precoce pode ser considerado como relativamente simples, seguro e que proporciona um tratamento geralmente eficaz. Resultados obtidos com o diagnóstico precoce e classificados como bons e ex-celentes são referidos tanto na área ortopédica como na área pediátrica(5,7). O tratamento precoce proporciona níveis de, aproximadamente, 96% bons resultados.

O exame do quadril do recém-nascido deverá, por-tanto, ser rotineiro e enfatizado ainda no berçário e, também, no seguimento ambulatorial da criança, nas primeiras semanas e meses de vida.

No recém-nascido e nos bebês o diagnóstico da DDQ é eminentemente clínico e realizado com as manobras de Ortolani e de Barlow. Estes testes tomarão mui-to pouco tempo na rotina do exame físico do recém-nascido(8-11).

O sinal de Ortolani é um teste de redução do quadril, ou seja, quando um recém-nascido com a articulação coxofemoral luxada é examinado, a cabeça femoral é reduzida no acetábulo com a manobra, assim sendo demonstrada a luxação. A manobra é realizada com a criança em decúbito dorsal com os quadris e os joelhos em posição de flexão de 90°, com as coxas em adu-ção e com rotação interna leves. Examinamos um dos quadris de cada vez, com o outro bem estabilizado, em posição de leve abdução. Ao efetuarmos um movimen-to de abdução dos quadris, podendo ser acompanhado por uma leve rotação externa das coxas, poderemos ter a sensação de um “ressalto” na articulação patológica (às vezes poderemos ter até uma sensação audível des-se “ressalto”). O sinal é dito, então, Ortolani positivo (Figura 1).

O sinal de Barlow é exatamente o oposto, ou seja, é uma manobra provocativa da luxação de um quadril instável. O teste de Barlow determinará o potencial para a luxação do quadril examinado. A coxa do paciente é mantida em ângulo reto com o tronco, em posição de adução; força será exercida pelo joelho da criança em direção vertical ao quadril, em um esforço para deslocar a cabeça femoral do interior do acetábulo. O examinador procura um sinal de “pistonagem” no quadril em exame, que poderá ou não ser acompanhado por “ressalto”. Se o quadril é reduzido pela manobra de Ortolani, a cabeça femoral ficará perfeitamente alojada na cavidade aceta-bular; entretanto, com a flexão do quadril e levando-se a coxa para a posição de adução, a cabeça femoral luxa, podendo ser deslocada posteriormente em relação ao acetábulo, caracterizando, então, o quadril instável. No teste de Barlow, a parte superior do fêmur é mantida en-tre os dedos indicador e médio e sobre o trocanter maior, e o polegar na região inguinal. A cabeça femoral poderá ser alavancada para dentro e para fora da articulação, confirmando a instabilidade.

A manobra de Ortolani não deverá ser executada com esforço e, sim, com delicadeza e com a criança perfeitamente calma, pois é uma redução do quadril luxado. Uma criança que está chorando muito, agitada, dificultará e atrapalhará sobremaneira a realização e a conclusão do exame.

Em poucas semanas, se o quadril permanecer luxado, a limitação da abdução da articulação será evidente e um sinal clinico importante. A abdução máxima dos quadris do recém-nascido, considerada como normal, tem um valor acima dos 60 graus.

Com o crescimento da criança e o quadril luxado, os sinais clínicos tornam-se mais óbvios. Com o passar do tempo, torna-se mais difícil e impossível a redução da luxação pela manobra de Ortolani, passando, então, este sinal a ser negativo. A limitação da abdução torna-se maior.

Entre os três e os seis meses de idade, a redução do quadril de uma criança acordada poderá ser difícil; por isto, nesta faixa etária não é comum encontrarmos crianças com o sinal de Ortolani positivo. Portanto, neste grupo, a manobra de Ortolani perde o seu valor diagnóstico.

O examinador deve considerar, também, o fato de a criança apresentar “estalidos” quando da realização do exame físico que podem não ser do quadril instável ou luxado.

figura 1 – Fotografia ilustrativa da forma correta de realizar a manobra de Ortolani


119

Os métodos de exame do quadril no recém-nascido são mostrados aos estudantes de medicina ou aos médi-cos residentes com material audiovisual, ou utilizando-se os bebês no berçário. A necessária experiência no exame clínico, fundamental para o médico pediatra, berçarista ou neonatologista, só será adquirida quando examinados os recém-nascidos com a afecção. Estas dificuldades são superadas com a utilização de um modelo para o ensino e o treinamento dos estudantes e demais profissionais da saúde(12,13) (Figura 2).

Pode ocorrer, também, assimetria nas pregas glúteas cutâneas, mas isto não é uma constante.

De qualquer forma, acreditamos que o médico berça-rista, ou o neonatologista, deverá enviar a criança para consulta especializada com o ortopedista nas seguintes eventualidades:

1) achados clínicos de instabilidade ou de luxação do quadril;

2) nos casos de dúvida; e,3) os pacientes de “alto risco” – parto pélvico, pri-

meira gestação, mãe jovem, antecedentes familia-res – independentemente do resultado do exame físico efetuado.

ExaMES DE iMaGEM

A radiografia convencional tem um valor limitado na confirmação diagnóstica da DDQ nos recém-nascidos, pois as epífises femorais proximais (cabeças dos fêmures) não estão ossificadas até os quatro a seis meses de vida. Por outro lado, a ultrassonografia do quadril do neonato tem um potencial óbvio nas crianças desta faixa etária, pois evidenciará claramente as estruturas cartilaginosas que são precariamente delineadas pela radiografia simples(14-16).

A radiografia da bacia começará a ser útil para a con-firmação da DDQ mais tarde, após os quatro meses de idade da criança. Ressaltamos que o núcleo de ossifica-ção da cabeça femoral será radiograficamente visível a partir do quarto ou sexto mês de vida.

Na avaliação radiográfica para o diagnóstico da DDQ, nos primeiros meses de vida, temos que lançar mão de me-didas e sinais indiretos, tais como: linhas dos quadrantes, linha horizontal de Hilgenreiner e linha vertical de Perkins, linha de Shenton e o índice acetabular (Figura 4).

figura 2 – Modelo de ensino ilustrando a manobra de Ortolani

Um outro sinal tardio é o de Galeazzi ou de Allis: com a criança deitada e com os joelhos fletidos, eles não estarão na mesma altura, denotando já a diferença de comprimento entre os membros inferiores. Eviden-temente este sinal será mais claro nos casos unilaterais (Figura 3).

figura 3 – Fotografia ilustrativa do sinal de Galeazzi figura 4 – Linhas na radiografia da bacia

Hilgenreiner



120

A tomografia axial computadorizada (TAC) no estudo da DDQ, graças ao seu poder de resolução e à possibili-dade de realizar os cortes transversais, permite a obser-vação da interposição do tendão do músculo ileopsoas e da hipertrofia do pulvinar, mesmo sem a contrastação da cápsula e do interior da cavidade articular como, também, evidenciar as subluxações femorais e a medida do ângulo de anteversão acetabular. Este exame poderá ser realizado mesmo com a criança usando aparelho gessado e será útil, portanto, para informar a exata posição de redução. Em trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e publicado em 1990, foram estudados nove pacientes com 11 quadris luxados submetidos à redução incruenta e à imobilização em aparelhos gessados e feito o controle desta redução com a TAC. A conclusão foi de que a TAC é um bom mé-todo na avaliação da redução incruenta da DDQ, sendo útil na maioria dos casos em que a radiografia simples deixar dúvidas; o ângulo de anteversão acetabular nem sempre está aumentado na DDQ como foi comprovado pela medição realizada no trabalho; e, o pulvinar hipertro-fiado pode muito bem ser detectado pela TAC(17).

TraTaMENTO

O tratamento da DDQ é desafiador tanto para o orto-pedista pediátrico como para o generalista. Os objetivos do tratamento incluem o diagnóstico o mais precoce-mente possível, a redução da articulação e a estabiliza-ção do quadril em uma posição segura.

Classicamente, dividimos as possibilidades do tra-tamento de acordo com as diferentes faixas etárias, por ocasião do diagnóstico.

a) Tratamento do recém-nascido até aos três meses de vida

O tratamento é indicado tão cedo o diagnóstico tenha sido realizado. Nesta faixa etária o tratamento é baseado no conceito de que, mantendo-se o posicionamento do quadril reduzido em flexão e em leve abdução, ocorrerá o estímulo necessário para o desenvolvimento normal da articulação. Assim, uma vez estabelecido o diagnóstico de instabilidade ou de luxação do quadril, o tratamento será iniciado visando a redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e a sua manutenção até a certeza da estabilidade articular.

Inúmeros aparelhos ortopédicos estão disponíveis nos dias de hoje para cumprir o objetivo do tratamento inicial. Atualmente, a órtese mais comumente usada é o suspensó-rio de Pavlik (Figura 5). Esta órtese proporciona a simul-

tânea flexão e abdução da articulação coxofemoral graças às tiras que se unem com relativa facilidade. Segundo Pavlik(18), o uso do suspensório por ele idealizado diminui o risco da necessidade de redução cirúrgica.

figura 5 – Fotografia ilustrativa do suspensório de Pavlik

Ramsey et al(19) descrevem a forma apropriada para o uso do suspensório de Pavlik, cuja ação está baseada no princípio de redução em flexão, evitando uma posição de abdução forçada da articulação. No trabalho, os auto-res mostram que 89% dos quadris luxados em crianças menores de seis meses de idade foram reduzidos com sucesso e apresentaram um desenvolvimento normal com o uso desta órtese; apenas um quadril apresentou alterações leves, tipo osteocondrite. Em dois pacientes a falha na obtenção da redução foi devido ao não posi-cionamento em flexão de 90°. Os autores recomendam o uso do suspensório de Pavlik no período de recém-nascido até aos nove meses de idade não referindo ne-crose avascular da epífise femoral, o que está de acordo com autores como Kalamchi e MacFarlane(20). Porém, se a redução concêntrica não é obtida nas primeiras duas a três semanas de uso do suspensório, esta conduta será abandonada em favor da tração seguida pelas técnicas clássicas de redução do quadril.

As falhas de redução com o uso do Pavlik geralmente são devidas a um mau acompanhamento da criança pelo médico no ambulatório. Quando a opção é pelo uso do suspensório, é necessário que a criança seja examinada com frequência para avaliar a correta aplicação do mes-mo, geralmente, a cada semana. Em linhas gerais, a crian-ça permanecerá seis a oito semanas usando o aparelho ou, como regra prática, aproximadamente duas vezes o valor da idade em que iniciou o uso do suspensório de Pavlik. Lembramos que o suspensório de Pavlik poderá ser usado até aos quatro ou seis meses de idade da criança(21).


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rEfErÊNCiaS

Em caso de falha com o uso do suspensório a nossa opção é a redução incruenta e a imobilização em apare-lho gessado (precedida ou não por um período de tração) para esta faixa etária.

b) Tratamento dos três meses de vida até a idade da marcha

Nesta faixa etária a maioria dos pacientes com DDQ poderá ser tratada com a redução incruenta (fechada) e a imobilização em aparelho gessado pelvipodálico(22). No ato operatório poderá ser necessária a tenotomia percutânea dos músculos adutores do quadril.

Quando não conseguimos a redução por manobras fechadas, a redução aberta (cruenta) está indicada. As-sim, as indicações para a redução cruenta são:

1) a cabeça femoral permanece acima da cartilagem trirradiada no exame radiográfico;

2) arco de redução/luxação é menor do que 25° após a tenotomia dos adutores;

3) a cabeça femoral não entra no acetábulo;4) a cabeça femoral permanece lateralizada em rela-

ção ao acetábulo após quatro semanas de redução parcial; e

5) a redução previamente tentada falhou.

Após o período de imobilização no aparelho gessado, que variará de dois a três meses, o paciente passa a utili-zar uma órtese de abdução (por exemplo, tipo Milgram) por mais dois a três meses.

A criança com DDQ requer avaliação clínica e radio-gráfica, com tratamento ortopédico e observação quando indicado, até a maturidade esquelética.

c) Tratamento após a idade da marchaEsta necessidade não deveria existir, pois o ideal é

que o diagnóstico seja efetuado bem antes desta faixa etária; entretanto, em algumas crianças, pode ocorrer a falha tanto do diagnóstico como do consequente trata-mento precoce.

A abordagem e os tipos de tratamento nas crianças com idades superiores a um ano e meio ou dois anos, são motivo de controvérsia.

Pode ser indicada a tentativa de redução fechada (incruenta) ou, então, a redução aberta (cruenta) será praticamente obrigatória. Nesta faixa etária, quando do ato operatório, ainda teremos de considerar o encurta-mento femoral (ósseo) para permitir a redução articular como, também, as operações com osteotomias comple-mentares na região acetabular (osteotomias tipos Salter, Dega e outras)(23).

O limite de idade para indicação das tentativas de re-dução do quadril será até os quatro ou cinco anos de vida da criança. Após esta idade, as denominadas operações “de salvamento” da articulação são utilizadas, incluindo as osteotomias pélvicas mais elaboradas e difíceis (tipos Steel, de Chiari, poligonal pélvica e outras) ou pensare-mos nas artroplastias totais do quadril.



artigo 267

Ortopedista e Médico do Esporte, Mestre e Doutor em Ortopedia e Ciências pela Unifesp; Coordenador do NEO-Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia, São Paulo; Diretor Médico da Confederação Brasileira de Tênis; Presidente do Comitê de Traumatologia Desportiva da SBOT 2009/2010.

Correspondência: Rua Botucatu, 591, 18o andar, Vila Clementino – 04023-062 – São Paulo, SP – E-mail: [email protected] – Web: www.neo.org.br


arTiGO DE aTUaLizaçãO

lesões Do membro superior no esporte

SPOrTS INjUrIES OF THE UPPEr LIMb

Rogerio Teixeira da Silva

rESUMOAs lesões esportivas do membro superior são muito comuns da prática de atividades físicas e, por isso, devem ser estudadas detalhadamente, levando-se em consideração aspectos específi-cos da modalidades esportiva praticada. Especial atenção deve ser dada à dinâmica da articulação do ombro e toda cintura escapular, pois somente assim poderemos tratar de forma mais adequada os atletas, atuando também na prevenção das recidivas, que podem ocorrer em alguns casos devido ao fato de o atleta procurar sempre o retorno ao mesmo nível esportivo anterior à lesão. Este artigo vai focar principalmente o manejo das lesões tendíneas do membro superior, da fisiopatologia até os novos métodos de tratamento das lesões de maior prevalência na prática esportiva em nosso país.

descritores – Lesões esportivas; Ombro; Cotovelo; Tendinopatia

abSTraCTSports injuries of the upper limbs are very common in physi-cal activities, and need to be studied in detail, taking into consideration specific aspects of the types of sports practiced. Special attention should be paid to the dynamics of the shoul-der girdle and scapular belt, as this will enable us to treat athletes more adequately, also helping prevent recurrences that can occur in some cases, due to the fact that the athlete always attempts to return to their pre-injury level of sport. This review focuses primarily on the management of upper limb tendon sports injuries, from the physiopathology through to the more common new methods of treatment in sports prac-tice in our country.

Keywords – Sports injuries; Shoulder; Elbow; Tendinopathy

iNTrODUçãO

As lesões do membro superior no esporte são mui-to frequentes e, em várias modalidades esportivas, podem exigir do ortopedista um conhecimento mais detalhado da sua fisiopatologia para que o melhor tratamento seja alcançado. Apesar de alguns esportes que causam lesões frequentes no membro superior não serem muito praticados no Brasil (como o caso espe-cífico do beisebol, que conta com vasta coleção de trabalhos publicados na literatura médica), modalida-des como o tênis, voleibol e handebol, por exemplo, necessitam de grande demanda biomecânica do om-bro. E esta demanda faz com que a articulação tenha que ser submetida a forças suprafisiológicas durante boa parte do movimento esportivo – na hora do saque, por exemplo, um tenista amador pode gerar forças de rotação angular da ordem de 7.000 graus por segundo, na fase de aceleração(1).

Neste artigo focaremos principalmente a parte de diag-nósticos específicos e fisiopatologia, fatores importantes para o entendimento da estratégia de tratamento. Falare-mos também sobre tratamentos específicos mais moder-nos, quando enfocarmos principalmente as tendinopatias, patologias muito frequentes quando tratamos atletas.

principais lesões do membro superior no esporte:Atletas adolescentesLesão da epífise distal radial (gymnast’s wrist)Lesão da epífise proximal umeral (Little Leaguer’s shoulder)Osteocondrite do capítulo umeral (cotovelo da liga menor)Os acromialeInstabilidades de ombro (menores)Instabilidades de ombro (multidirecionais)Hiperfrouxidão articular generalizadaDiscinesia escapular


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Atletas adultosOmbroFratura por estresse do úmero distalInstabilidades do ombroSíndrome do pinçamentoLesões do manguito rotador (tendinopatias/rupturas)Lesão das articulações acromioclaviculares (traumá-ticas/degeneração articular)Discinesia escapular

CotoveloEpicondilite medial e lateralTendinite triceptalLesão condral do capítulo umeralSíndrome compressiva do interósseo posteriorSinovite do cotovelo

punho e mãoLesão da fibrocartilagem triangularTendinite do extensor ulnar do carpoSobrecarga óssea do carpoFratura por estresse da ulna

LESõES DO OMbrO NO ESpOrTEEstima-se que as lesões do ombro representem de 8% a

13% do total de lesões esportivas(2). Além do consultório, estas lesões são frequentemente vistas no pronto-atendi-mento, como demonstrou um estudo feito na Alemanha, com apoio do Ministério da Saúde local, que documentou entre os anos de 1997 a 1999 um total de 7.124 atendi-mentos a pessoas que sofreram lesões que necessitassem de atendimento médico(3). Do total de lesões relatadas, 3,1% foram lesões esportivas, e a maioria foi relatada como sendo luxações, torções ou lesões ligamentares (60%). Vemos, por este trabalho, que as lesões esportivas são importantes de serem estudadas, mesmo quando não somos especialistas em atender atletas somente.

Neste artigo vamos resumir as principais lesões que encontramos no dia a dia, levando-se em conta que uma vasta análise de cada tipo específico de lesão não seria possível.

a) Síndrome do pinçamento subacromialÉ uma patologia frequente do atleta, principalmente

aqueles que desempenham mecanismos de arremesso (voleibol, handebol, tênis, entre outros). Temos na prá-tica clínica dois tipos de pinçamento:

a1) Pinçamento subacromial primário: causado pelo impacto do manguito rotador entre a grande tuberosi-dade e o arco coracoacromial ou a articulação acromio-

clavicular. As causas são principalmente anormalidades anatômicas do acrômio (acrômio tipo III), osteófitos subacromiais e artrose acromioclavicular(4,5). Neer clas-sificou o pinçamento em três fases:

Estágio 1: caracterizado por edema e hemorragia na bursa subacromial e no tendão do supraespinal, como resultado de traumas repetitivos (como por exemplo, o movimento de saque do tênis);

Estágio 2: nesta fase, o processo inflamatório pro-duz fibrose e tendinite na porção distal insercional dos tendões;

Estágio 3: é caracterizado pela ruptura parcial ou total do tendão (qualquer um dos componentes do man-guito rotador).

Esta classificação, ainda que antiga, dá-nos uma ideia muito boa da evolução e do prognóstico das dores de ombro nos atletas, e deve ser lembrada sempre que se lida com esportistas com dores de ombro. Dependendo da fase que a lesão se encontra, vamos propor um ou outro tratamento, que varia desde o tratamento exclusi-vamente clínico até a realização de cirurgias corretivas para realização de bursectomia ou acromioplastia, entre outros procedimentos(6).

a2) Pinçamento subacromial secundário: no esporte, este tipo de pinçamento é particularmente importante, principalmente nas populações de esportistas juvenis (na idade de crescimento ósseo). Frequentemente dores na região do ombro, atribuídas ao pinçamento primário, podem ser confundidas com dores secundárias a instabi-lidades menores, e a atenção deve ser dada para o exame clínico cuidadoso. As principais causas que podem levar a um pinçamento secundário são os quadros menores de instabilidade(7), as frouxidões adquiridas após episódios traumáticos e a movimentação inadequada da escápula, conhecida também como discinesia escapular(8).

Do ponto de vista prático, no esportista, o que inte-ressa é pensar nos quadros de pinçamento subacromial e fazer o diagnóstico diferencial com as patologias que podem causar o pinçamento secundário: lesões do man-guito rotador, instabilidades glenoumerais e discinesia escapular. Tratar estas patologias em conjunto no espor-tista que pratica arremesso é imperativo para que tenha-mos um bom resultado do tratamento, levando o atleta a um retorno no nível esportivo adequado e desejado.

b) discinesia escapularApesar de não ser uma patologia isolada, a falta de

movimentação adequada da escápula durante os mo-vimentos de arremesso superior no esporte é um dado


LESõES DO MEMBRO SUPERIOR NO ESPORTE

124

muito importante de ser lembrado quando pensamos em patologias do ombro. Um dos autores que mais estudou esta patologia em esportistas foi Kibler(9), e muitos dos trabalhos falam a respeito da importância do estudo do movimento escapular não somente no tratamento, mas principalmente na prevenção de lesões.

O exame clínico do posicionamento e movimento escapular deve ser feito olhando-se o paciente sem ca-misa, por trás, para que possamos observar a posição escapular no repouso e também dinamicamente, quan-do o mesmo realiza movimentos de elevação frontal e lateral dos membros superiores.

As alterações nos movimentos de protração e re-tração escapular são importantes fatores que geram le-são no ombro durante os movimentos de arremesso no esporte. A perda do movimento completo de retração escapular no tórax faz com que se perca a potência de estabilidade durante a fase de preparação do arremes-so, diminuindo o poder de explosão durante a fase de aceleração do golpe. A falha para realização do movi-mento completo de protração da escápula na parede torácica aumenta a força de desaceleração do ombro no movimento de arremesso, fazendo com que aumente a chance de pinçamentos do manguito rotador – este movimento é especialmente importante porque usual-mente estes atletas apresentam grande tensão da cápsula posterior do ombro(10,11).

O tratamento para esta patologia é eminentemente clínico, por meio de adequado programa de reabilitação com os seguintes objetivos: alongamento adequado da cápsula posterior do ombro, equilíbrio de força muscular de rotadores internos e externos do ombro e trabalho específico de fortalecimento e propriocepção da articu-lação escapulotorácica.

c) lesões do manguito rotadorSão lesões muito frequentes no esportista de

arremesso(12,13). Em nosso país, os principais esportes que causam esta lesão são o tênis e o voleibol.

As tendinopatias (que variam de inflamações a dege-nerações teciduais) costumam ser mais frequentes na po-pulação jovem, enquanto as rupturas (parciais ou totais) são mais vistas na população esportiva acima de 40 anos de idade. Lehman, por exemplo, relatou em um artigo que estudou tenistas nos quais as dores no ombro foram encontradas em populações jovens (12 a 19 anos de idade) com incidência de 24%, enquanto na população acima de 50 anos este número foi ao redor de 50%(14). Isso se deve ao fato do desgaste e da desidratação a que

sofrem as estruturas tendíneas com o avançar da idade, o que explica a importância de se pensar na prevenção nesta população específica.

As lesões de manguito rotador podem ser complicadas de tratar em esportistas, principalmente quando atendemos tenistas profissionais ou amadores que jogam regularmen-te. Em muitas vezes, o quadro doloroso não corresponde ao que os exames de imagem dizem sobre a lesão anatômica e, vez por outra, deparamo-nos com tenistas com rupturas completas de um tendão (supraespinal, por exemplo) que conseguem jogar normalmente, com praticamente nenhu-ma dor relatada – este dado é especialmente importante de ser lembrado na população acima de 50 anos de idade, na qual podemos ter um bom resultado no tratamento fi-sioterápico mesmo quando estamos tratando uma ruptura completa de um único tendão do manguito rotador.

A cirurgia de reparo do tendão do manguito tem de-monstrado bons resultados na literatura médica, e pode ser realizada tanto por via artroscópica quanto por via aberta(15,16). Nossa preferência é pela realização do re-paro artroscópico, mas acreditamos que a escolha da técnica deve ser individualizada, e o cirurgião deve ficar confortável com a técnica escolhida. Uma boa cirurgia realizada por via aberta é sem dúvida preferível a uma artroscópica mal realizada.

d) instabilidade glenoumeralAs instabilidades também são lesões que podem ser

encontradas em esportistas de arremesso, principalmente aquelas que são consideradas adaptações do movimento de arremesso a longo prazo (como as microinstabilidades anteriores, causadas basicamente por déficit de rotação interna do ombro devido a maior tensão da cápsula poste-rior, o que é muito comum de observarmos no esportista juvenil de tênis, por exemplo). O diagnóstico aqui mais importante de ser feito é se o atleta apresenta ou não dé-ficit de rotação interna glenoumeral (GIRD, do termo em inglês). Esta alteração é caracterizada pela diminuição da rotação interna do ombro, quando comparada com o braço contralateral, e é causada tanto por problemas de partes moles quanto por problemas ósseos(17,18). O im-portante é que façamos um diagnóstico precoce desta al-teração em nossos atletas, pois como as lesões de ombro são frequentes na vida competitiva, a literatura preconiza um trabalho de prevenção sempre que nos depararmos com atletas que apresentem este déficit(19).

Não vamos entrar em detalhes, neste artigo, sobre diferentes tipos de tratamento destas lesões, mesmo por-que a discussão não caberia no escopo deste artigo de


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revisão. Vários outros artigos de nossa revista focam a abordagem cirúrgica desta patologia, e o tratamento não é muito diferente do que o manejo das lesões na população não esportista.

e) lesões do tendão do bíceps proximal e lesões labrais superiores (SlAp)

Nos últimos anos estamos observando um aumento destas lesões, apesar de recentemente elas serem foco de discussão da literatura internacional. Muito tem-se dis-cutido sobre as lesões proximais do bíceps, incluindo sua classificação. Snyder et al(20) classificaram, inicialmente, a lesão em quatro grupos – hoje em dia, falam-se até em 10 tipos de lesão SLAP, o que particularmente achamos exagerado, levando-se em conta que deve existir uma classificação para guiar o tratamento(21). Os autores que consideram esta classificação mais extensa, descrita por Powell et al(21), consideram alguns tipos como variações dos tipos originais descritos por Snyder et al(20).

O diagnóstico clínico nem sempre é fácil, pois mui-tas patologias podem estar associadas à lesão SLAP no esportista de arremesso. Por isso é que devemos nos valer da ressonância magnética sempre que suspeitamos desta lesão, e com as máquinas mais modernas (2.0, 2.5 e 3.0 Tesla) não necessitamos mais do pedido da resso-nância magnética com uso de contraste intra-articular (artrorressonância).

Nos esportistas de arremesso é muito comum encon-trar a degeneração da inserção do bíceps proximal, e o cuidado deve existir para que não se tenha sempre uma visão cirúrgica de reparar estas lesões. Quando, porém, a lesão é muito sintomática e o labrum se encontra está-vel, o reparo cirúrgico deve ser realizado, de preferência, por via artroscópica(22-24).

Outro dado da literatura que merece atenção é a as-sociação da lesão de manguito rotador e da lesão tipo SLAP. Sempre que esta última for sintomática e estiver associada com a ruptura do manguito, o resultado cirúr-gico é melhor quando são realizadas as duas cirurgias, para fixação das lesões do labrum e do manguito(25,26). Apesar de a literatura mostrar estes bons resultados, quando nos deparamos com este mesmo procedimento no atleta profissional, os dados podem não ser tão ani-madores, e o retorno ao mesmo nível esportivo pode não ser alcançado. Isso se deve ao fato de a extensa demanda de rotação e equilíbrio muscular que o atleta profissional deve ter no seu dia a dia, e não são raros os casos em que a cirurgia abrevia a carreira destes atletas.

f) lesões da articulação acromioclavicularO desgaste da articulação acromioclavicular no es-

portista de arremesso é bem comum, e muitas vezes nos deparamos com um quadro clínico pouco doloro-so associado a grande degeneração radiológica desta articulação (Figura 1). Devemos sempre lembrar que estas alterações radiológicas devem, obrigatoriamente, ser correlacionadas com a clínica do atleta, pois esta última deve prevalecer sobre a primeira.

Um dado muito importante que deve ser lembrado é com relação a morfologia do acrômio. Há alguns anos, na cirurgia do ombro, recomendávamos muito mais procedimentos cirúrgicos para deixar o acrômio plano e, hoje, sabemos que nem sempre este procedimento é necessário (Figura 2).



figura 1 – Note a inflamação da articulação acromioclavicular neste tenista amador de 16 anos de idade. O atleta não referia nenhuma dor na região, apesar da imagem alterada. O exame foi solicitado para avaliar o manguito rotador

figura 2 – Note que a forma do acrômio tipo II (curvo) não ne-cessariamente causa impacto nos tendões do manguito rotador (a forma curva se adapta à forma curva desta região da cabeça umeral e tendões que nela estão inseridos)

126

Outro dado importante é a distância acrômio-hume-ral e sua relação com as alterações de posicionamento da escápula. Recentemente, publicamos um trabalho estudando esta relação em tenistas(27). Por meio de tes-tes clínicos e de exames de imagem, observamos que sempre que o espaço subacromial diminui mais do que 20% quando medido em 0 e em 60 graus de abdução, na ultrassonografia, o tenista tem chance muito grande de apresentar discinesia escapular (Figura 3). Apesar de não termos realizado este estudo longitudinalmente, para observar a relação entre este achado e as lesões de manguito, acreditamos que esta relação deva ser lembrada, para pensarmos na prevenção das lesões de ombro em tenistas juvenis competitivos.

LESõES DO COTOVELO NO ESpOrTEAs mais frequentes no esporte são as tendinopatias.

Não abordaremos lesões traumáticas que serão contem-pladas em outros artigos.

a) Epicondilite lateralPodemos descrever a epicondilite lateral como uma

patologia específica da origem da musculatura no epi-côndilo lateral, geralmente causada por sobrecarga, em que microlesões são geradas na região de inserção dos tendões extensores (mais frequentemente o extensor radial curto do carpo) do punho, dos dedos e, em menor grau, o extensor radial longo do carpo, além da porção anterior do extensor comum dos dedos.

A dor, geralmente, inicia-se de forma leve e piora progressivamente na região do epicôndilo lateral, po-

dendo irradiar para o antebraço, punho, mão e ombro. Conforme se agrava a tendinopatia, tarefas simples como pegar um recipiente com leite ou girar uma ma-çaneta podem tornar-se difíceis de realizar.

Com relação à prática esportiva, tema principal desta revisão, devemos lembrar sempre da biomecânica do tênis, esporte que mais frequentemente causa esta lesão. Estima-se hoje, segundo relatos da literatura nacional e internacional, que cerca de metade dos tenistas vão ter em algum dia da sua vida esportiva esta lesão, conheci-da como tennis elbow(28,29). A empunhadura e os golpes de rebatida do tênis requerem a utilização abrangente dos extensores do antebraço. Os extensores se tornam lesionados à medida que os músculos vão sendo fadi-gados pela atividade repetitiva.

A técnica incorreta na realização dos golpes é o fator que mais frequentemente causa a epicondilite lateral(30,31). Pacientes que desenvolvem o cotovelo de tenista, de um modo geral, batem seus golpes de ba-ckhand com o “cotovelo a frente” sem completar o mo-vimento até o final da batida. Sabe-se que isso provo-ca estresse excessivo no epicôndilo lateral e atividade anormal da musculatura do antebraço. Outra dica im-portante da prevenção: se o tenista conseguir jogar com as duas mãos o golpe de backhand isso também previne as lesões. Isso se explica por dois motivos: em primeiro lugar, o atleta dissipa as forças de impacto do golpe nos dois membros superiores; secundariamente, ele também é forçado a rodar mais o tronco na fase de preparação do golpe, o que vai fazer com que a sua energia angu-lar seja maior, evitando o esforço do membro superior dominante isoladamente. Em nossa casuística pessoal,


figura 3 – Exame de ultrassonografia para medida da distância acrômio-humeral. Note que quando o ombro está em repouso (A) existe um bom espaço, porém quando realizamos a abdução a 60 graus (B) este espaço diminui muito em tenistas com dis-cinesia escapular

A B

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do consultório, de um total de 326 tenistas que tiveram epicondilite lateral – tratados de 2004 a 2009 – somen-te quatro jogavam o backhand com duas mãos.

A epicondilite lateral pode ocorrer pelo uso de equipamentos inadequados. O tamanho da empunha-dura da raquete deve ser observada cuidadosamente e personalizada de cada um com o tamanho da mão do atleta, a tensão das cordas da raquete também deve ser medida. Recomendamos, de rotina, que, sempre que o tenista não tenha objeção, em detrimento do rendi-mento, que sejam utilizadas raquetes de perfil largo. Estas têm a cabeça maior, e área de vibração mínima (sweet spot) maior, o que previne o excesso de vibra-ção na hora da rebatida.

Outra dica importante para o tenista: tensões do encordoamento acima de 57 libras também aumentam a chance de lesão e é por isso que hoje recomendamos que se escolha um equipamento adequado ao seu tipo de jogo e à potência dos golpes que normalmente ele utiliza.

recomendações gerais para prevenção da epicondilite lateral em tenistas:

a. Evitar bater as bolas atrasadasb. Aprender a realizar o complemento dos golpes (sa-

que, direita, esquerda e voleio) de forma adequadac. Procurar fazer o contato da bola com a cabeça da

raquete com o cotovelo posicionado sempre em ex-tensão

d. Preparar bem a rotação de tronco antes do golpe de backhand para poder fazer a rebatida com o cotovelo em extensão

e. Evitar jogar com bolas muito velhasf. Usar tensões máximas do encordoamento de 56/57

librasg. Preferir cordas de tripa sintética ou tripa naturalh. Usar raquetes com perfil largo na cabeça, pois

elas têm área maior de vibração central mínima (sweet spot)

i. Aproveitar a força de flexão dos joelhos na hora do saque

j. Tentar jogar o backhand com as duas mãos.

EtiopatogeniaA sobrecarga constante que ocorre em várias ativi-

dades esportivas (como o tênis) gera microtraumas nos tendões e nos músculos no epicôndilo lateral, e o fator

sobrecarga é o principal mecanismo que gera a lesão. Os microtraumas promovem o surgimento de hiper-plasia angiofibroblástica no tendão acometido, como resultado destes estímulos repetitivos crônicos. Esses achados sugerem que a epicondilite crônica constitui uma entidade mais degenerativa que inflamatória. De-pois do trauma inicial, estas áreas se lesam com mais frequência, conduzindo a hemorragia e a formação com depósitos de tecido granulosos e de cálcio dentro dos tecidos circunvizinhos(32).

No tênis, exemplo clássico de esporte em que é bem frequente este tipo de patologia, a dor geralmente é exacerbada em decorrência do golpe de backhand e, geralmente, acomete pacientes dos 35 aos 50 anos de idade.

Quadro clínico

O sintoma principal é dor, que é relatada na parte externa do cotovelo e, ocasionalmente, pode irradiar-se do antebraço para o punho e ombro. A dificuldade para realizar a extensão do antebraço pode ser um sintoma frequente (por causa dos músculos e dos tendões in-flamados). Esta dor pode permanecer por semanas ou meses, e não é raro o paciente somente procurar aten-dimento quando não consegue nem mesmo realizar um aperto de mão. Consideramos a lesão crônica quando os sintomas duram pelo menos três meses.

diagnóstico clínico

O diagnóstico clínico leva em consideração vários aspectos relacionados à prática esportiva do tênis. Ana-mnese bem detalhada sobre o desenvolvimento da dis-função, assim como o tempo de prática do esporte, as formas de aumento e diminuição da dor, movimentos básicos realizados pelo atleta e os testes especiais es-pecíficos – teste de Maudsley, teste Cozen e o teste de Mill(33), praticamente fecham o diagnóstico.

radiologia

O exame radiológico simples é realizado de rotina, nas incidências anteroposteriores e perfil. O ultrassom pode ser utilizado, e é um excelente método de imagem para lesões agudas. Em casos crônicos, em que vários tratamentos já foram realizados, a ressonância magné-tica deve ser solicitada, pois pode trazer dados mais precisos com relação às patologias que podem causar dores semelhantes à epicondilite lateral (como a síndro-me de compressão do interósseo posterior)(34).



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diagnóstico diferencial

O teste do dedo médio auxilia o diagnóstico diferen-cial da síndrome do nervo interósseo posterior com a epicondilite lateral. Deve ser realizado com o cotovelo a 90 graus de flexão e punho em posição neutra. Pres-siona-se o terceiro dedo, evitando que este faça extensão ativa. O aumento da dor nessa manobra sugere síndrome do interósseo posterior. Outro teste utilizado no diag-nóstico diferencial entre essas duas patologias é realiza-do com a infiltração de 1,0ml de lidocaína no nível do epicôndilo lateral. Nos casos de epicondilite lateral os sintomas desaparecerão, enquanto que, na síndrome do nervo interósseo posterior, os mesmos persistirão(35).

Tratamento clínico e cirúrgico

Muitos tratamentos foram descritos na literatura para melhorar a dor dos pacientes que sofrem de epicondilite lateral, porém, praticamente todos falam a respeito da população não esportista(36), e isso pode trazer dados conflitantes quando nos deparamos com atletas (basi-camente tenistas, população esportiva na qual a lesão é mais prevalente).

Quando nos deparamos com uma lesão aguda, o tratamento é realizado através de analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais. Essa conduta é sempre indicada junto ao tratamento fisioterápico, pois visa o adequado equilíbrio muscular, analgesia e propriocep-ção do membro superior como um todo, respeitando o trabalho de adequação ao gesto esportivo praticado(37).

As infiltrações com corticoides podem ser uma saída para a melhora do quadro local de dor, porém a literatura médica deixa bem claro que a maior parte dos efeitos são fugazes e que, a longo prazo, os pacientes que pra-ticam esportes podem voltar a sentir novamente a dor, já que o corticoide não cura a degeneração tecidual que é vista com frequência nos quadros crônicos(38,39).

Outra alternativa de tratamento conservador que po-demos usar é a aplicação de ondas de choque. Recente-mente, muitos trabalhos com boa evidência científica, falam a favor do uso desta terapia nos casos que não evoluem bem com a fisioterapia convencional(40-42).

A cirurgia da epicondilite lateral só tem espaço para indicação nas lesões crônicas. Quando os sintomas ainda são aparentes por mais de seis meses e houve insucesso do tratamento médico não-cirúrgico e fisioterápico, a cirurgia é indicada. Essa cirurgia consiste na retirada do tecido fibrótico degenerado, localizado na origem dos extensores. A liberação parcial da origem do extensor no

epicôndilo lateral do úmero pode ser realizada, mas em esportistas evitamos fazer a liberação e o abaixamento do tendão. Em alguns casos associa-se a ostectomia do epicôndilo, ou até mesmo perfurações ósseas.

Mais recentemente, temos utilizado o tratamento com infiltração de plasma rico em plaquetas (PRP) como alternativa à cirurgia. Estamos, no momento, com 40 casos tratados nos últimos três anos e, em breve, publi-caremos os resultados que, em princípio, são promisso-res, desde que o atleta siga as recomendações de ficar afastado do esporte por pelo menos seis a oito semanas após a infiltração. A terapia com aplicação de PRP pro-cura melhorar o aporte de células plaquetárias no teci-do degenerado, visando o reparo e a regeneração das células tendíneas(43). Estas plaquetas, após agregadas, liberam fatores de crescimento plaquetário, dentre eles os fatores vasculares (VEGF), fatores de crescimento ligados ao fibroblasto (FGF), ligados à insulina (IGF), entre outros (Tabela 1).

A terapia com PRP para epicondilite lateral foi descrita pela primeira vez na literatura por Mishra e Pavelko(44), e temos utilizado de rotina para os casos que são refratários ao tratamento conservador e como alternativa à cirurgia(45). Preferimos utilizar a infiltração guiada por ultrassonografia para que a aplicação do PRP seja realizada somente na área lesada, evitando-se assim algumas complicações, como a sinovite reacional, que pode ocorrer se a injeção levar mais volume ao local do que o necessário(46). Isto é muito importante, porque mesmo com adequada centrifugação, após a prepara-ção, o PRP apresenta na sua composição uma pequena quantidade de hemácias (que pode variar de 2 a 4%). Estas células, em contato com a cobertura sinovial do cotovelo (que está muito próxima da região do tendão extensor comum), podem causar sinovite reacional, que pode prejudicar a reabilitação do paciente. Em nossa ca-suística, nos casos iniciais, tivemos alguns pacientes que apresentaram sinovites reacionais, que melhoraram após três semanas, mas que nos primeiros dias provocaram um quadro doloroso para a realização de extensão com-pleta do cotovelo. Com a utilização do procedimento guiado pela ultrassonografia, diminuímos a chance deste problema ocorrer, já que podemos observar muito bem a colocação da agulha exatamente no local da lesão.

Outro benefício da ultrassonografia é que podemos utilizar o Doppler para observar a vascularização local, fator este muito importante também na avaliação do processo de regeneração tecidual que ocorre até a oitava semana (Figura 4). Costumamos acompanhar o processo


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de cicatrização com realização de ultrassonografia com Doppler na quarta, oitava e, quando necessário, na 12a semana. A vascularização normalmente é aumentada no tendão até a quarta semana, diminuindo nos exames de oito semanas, e deve estar ausente no exame com Dop-pler da 12a semana, quando liberamos o paciente para a prática esportiva competitiva de tênis (Tabela 1).

Tratamento fisioterápico

A reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa, talvez pelo fato de se usar muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o mais breve possível. As técnicas mais utilizadas para o trata-mento são o uso de ultrassom, ondas curtas, eletroesti-mulação e gelo(47).

Quando o paciente realiza o tratamento com infiltra-ção de plasma rico em plaquetas, a fisioterapia tem papel fundamental na recuperação tecidual. Utilizamos de roti-

na o laser e o ultrassom nas fases iniciais, e já iniciamos precocemente (a partir do segundo dia após a aplicação de PRP) os exercícios leves de extensão e flexão do pu-nho e dedos. A partir daí progride-se para a realização de exercícios excêntricos e propriocepção (a partir da primeira semana) leves, sempre visando a melhora de toda a parte proprioceptiva do membro superior.

A partir da quarta semana, o atleta já se encontra bem para a realização de exercícios específicos do esporte, e podemos inclusive realizar os exercícios com uma raquete mais leve e sem cordas, com ou sem resistência elástica, para incorporar o trabalho de ganho de força muscular.

Os movimentos de direita e esquerda, na clínica de reabilitação, já podem ser realizados com bola mais leve a partir da sexta semana e, a partir daí, iniciamos um programa de reeducação do gesto esportivo. O atleta é liberado definitivamente para jogos e competições entre a 10a e 12a semana.

Tabela 1 – Resumo dos principais fatores de crescimento derivados das plaquetas e suas funções(7)

Fator de crescimento Local de onde provém Função

TGF beta (transforming growth factor beta)

Plaquetas, matriz extracelular óssea, ma-triz cartilaginosa, macrófagos/monócitos e neutrófilos

Estimula a proliferação da célula mesenquimal não diferenciada; regula a mitogênese endotelial, do fibroblasto e do osteoblasto; inibe a proliferação dos linfócitos e macrófagos; regula o efeito mitógeno de outros fatores de crescimento; regula a síntese de colágeno e a secreção de colagenase

bFGF (basic fibroblast growth factor)

Plaquetas, macrófagos, células mesenqui-mais, condrócitos e osteoblastos

Promove crescimento e diferenciação de condrócitos e osteoblastos; mitogênico para células mesenquimais, condrócitos e osteoblastos

PDGFa-b (platelet derived growth factor)

Plaquetas, macrófagos, monócitos, células mesenquimais, condrócitos, osteoblastos e células musculares

Mitogênico para células mesenquimais e osteoblastos; estimula a quimiotaxia e mitogênese nos fibroblastos, células da glia e células musculares; regula a cãoreção de colagenase e síntese de colágeno; estimula a quimiotaxia de macrófagos e neutrófilos

EGF (epidermal growth factor) Plaquetas, macrófagos e monócitos Estimula a quimiotaxia e angiogênese endotelial; regula a secreção de colagenase; estimula a mitogênese epitelial e mesenquimal

VEGF (vascular endothelial growth factor)

Plaquetas e células endoteliais Aumenta angiogênese e permeabilidade vascular; estimula a mitogênese das células endoteliais



figura 4 – O uso do doppler na avaliação ultrassonográfica de tendões é importante. Nestes casos ele ajuda no controle da infil-tração com PRP (A) e, para critério de cura, quando mostra ausência de vasos no paciente assintomático (B)

BA PRP - Infiltração8 sem pós PRP (sem fluxo)Tendão Extensor Cotovelo

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b) Outras lesões tendíneas do cotovelo no esporte

A epicondilite medial e a tendinopatia do tríceps bra-quial também são lesões que podem atrapalhar a vida do esportista. Não abordaremos aqui em detalhes estas patologias, somente lembrando que as mesmas podem necessitar de tratamento de longo prazo, principalmente em esportes em que o arremesso com potência é neces-sário (saque no tenista, arremesso do pitcher no beise-bol, ataque no voleibol, entre outros).

O tratamento deve seguir os mesmos caminhos já descritos para a epicondilite lateral, iniciando-se pe-las medidas fisioterápicas analgésicas, passando pelo trabalho de fortalecimento muscular e propriocepção. Em casos nos quais o tratamento conservador não ob-teve bom resultado em um período de três a seis meses, mesmo sendo realizado de forma correta, outras terapias podem ser necessárias, incluindo a terapia por onda de choque, aplicação de plasma rico em plaquetas e cirurgia nos casos refratários a estes tratamentos.

A ruptura do bíceps distal é outra lesão tendínea que podemos encontrar em esportistas, principalmente em halterofilistas, devido à grande força que estes atletas têm que desempenhar para atingir bons resultados. Um dado importante: sempre que nos depararmos com esta lesão, devemos pesquisar se o atleta faz uso ou não de anabolizantes, pois existe relação direta entre o uso des-tas substâncias e as rupturas deste tendão no cotovelo.

c) diagnóstico diferencial das tendinopatias do cotovelo no esporte

lesões incomuns do ombro e cotovelo no esporteOutras lesões do ombro e cotovelo, mais raras, po-

dem acometer os esportistas de arremesso e, dentre elas, destacamos:

a) Lesões nervosas – A mais comum no ombro do esportista é a compressão do nervo supraescapular, mas os nervos axilar e torácico longo também podem sofrer alterações, principalmente crônicas. No cotovelo, a com-pressão nervosa mais conhecida é a síndrome compressi-va do nervo interósseo posterior, que deve ser um diag-nóstico diferencial obrigatório dos quadros crônicos.

b) Lesões ósseas por estresse – A sobrecarga óssea mais comum do membro superior é na região do úmero distas e, recentemente, publicamos uma série de casos relatando este diagnóstico nos tenistas(48). Este diagnós-tico diferencial é importante de ser lembrado quando o esportista tem dores subagudas e crônicas na região

distal do úmero dominante – o tratamento deve ser feito com afastamento temporário do esporte e fisioterapia. Apesar de serem raras, as sobrecargas ósseas também podem ser fonte de dor na região da mão e punho(49).

c) Tumores – Sempre devemos lembrar deste diag-nóstico nas dores próximas de articulações, principal-mente se a dor é insidiosa e em atletas na fase de cres-cimento. Os tumores mais comuns são os benignos, mas os malignos também podem acometer principalmente a região proximal do úmero nos atletas adolescentes.

d) Rupturas musculotendíneas – Na região do om-bro, uma lesão que não é frequente mas que podemos encontrar no esporte, é a ruptura do músculo peitoral maior, que ocorre em atletas praticantes de levantamento de peso competitivo. Estas lesões também podem estar associadas ao uso de anabolizantes e, em nosso meio, alguns trabalhos já foram descritos sobre a necessidade da cirurgia para correção destes casos em esportistas. No cotovelo, como citamos anteriormente, as rupturas de bíceps distal também podem ser um problema para estes atletas e, geralmente, necessita de procedimentos cirúrgicos para sua correção adequada.

e) Lesões condrais – Devem ser lembradas quando os atletas apresentam dores crônicas na articulação do om-bro e do cotovelo. Em determinadas situações, podem fazer com que o esportista sinta estalidos ou até mesmo crepitações durante o gesto esportivo. Especialmente na população em fase de crescimento, devemos lembrar que as osteocondrites podem ser a causa de dor ao re-dor da articulação – devemos lembrar deste diagnóstico para pesquisar estas lesões, senão elas poderão passar despercebidas no exame clínico inicial do atleta.

CONCLUSõES

Como pode ser observado, as lesões do membro superior no esporte podem fazer parte do dia a dia de qualquer médico, até mesmo daqueles que não cuidam exclusivamente de tenistas. As tendinopatias, comuns destas regiões, devem ser objeto de estudo, para que pos-samos evitar cada vez mais a sua forma crônica, o que pode fazer com que o paciente necessite de tratamentos mais demorados e custosos para o sistema de saúde.

Esperamos que este artigo auxilie o leitor na con-dução destas patologias, visando o melhor cuidado ao paciente esportista e não esportista. A literatura revisada foi extensa, e a leitura complementar dos artigos refe-renciados neste trabalho completará com detalhes as informações aqui apresentadas.


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rEfErÊNCiaS



artigo 140

1 – Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina e Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil.

2 – Médicos Residentes em Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil. 3 – Chefe do Departamento e Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro,

Brasil.4 – Médico Responsável pelo Grupo de Trauma do Hospital de Ipanema, Rio de Janeiro, Brasil.5 – Médico Responsável pelo Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil.

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil.Correspondência: Av. Roberto Silveira, 187, apto. 601 – 25685-040 – Petrópolis, RJ – E-mail: [email protected]


arTiGO OriGiNaL

Fraturas Da extremiDaDe Distal Da tíbia trataDas pela haste intramedular e placa em ponte – comparação do tempo

De exposição à raDiação nos Dois métoDos

FrAcTUrES OF DISTAL THIrD ExTrEMITY OF THE TIbIA TrEATED wITH INTrAMEDULLArY NAIL AND brIDgE PLATE –

cOMPArISON OF rADIATION ExPOSUrE TIME IN THE TwO METHODS

Pedro José Labronici1, Fábio Soares Lyra2, Ildeu Leite Moreira Junior2, Rolix Hoffmann2, José Sergio Franco3, Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenço4, Gustavo José Labronici5

rESUMOObjetivo: Comparar o tempo de exposição à radiação nos pa-cientes com fratura do terço distal da tíbia tratados com haste intramedular e placa em ponte. Métodos: Em 33 fraturas foram utilizadas hastes intramedulares e em 41, placas em ponte. No grupo haste, segundo a classificação AO, 14 pacientes apre-sentavam fraturas do tipo A, 15 do tipo B e quatro, do tipo C. Doze pacientes sofreram fraturas fechadas e 21, expostas. No grupo placa, 10 pacientes apresentavam fraturas do tipo A, 22 do tipo B e nove do tipo C. Vinte e sete pacientes sofreram fraturas fechadas e 14 expostas. Resultados: Observou-se que existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação entre pacientes tratados com haste e placa (p = 0,0001). O gru-po tratado com haste apresentou tempo de exposição à radia-ção significativamente maior que o grupo com placa. Quando comparado o tipo de fratura (A, B e C), observou-se que não existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação quando utilizada a técnica de haste (p = 0,19) e placa (p = 0,80). Conclusão: Fraturas do terço distal da tíbia tratadas com haste intramedular apresentam um tempo de exposição à radiação significativamente maior do que as fraturas tratadas com placa em ponte, independente do tipo de fratura.

descritores – Fraturas de tíbia; Fixação intramedular de fraturas; Exposição à radiação; Estudo comparativo

abSTraCTObjective: To compare the exposure time to radiation in patients with distal third fractures of the tibia treated with intramedullary nail and bridge plate. Methods: In 33 fractures intramedullary nails were used, and in 41 fractures plates were used. In the intramedullary nail group, according to the AO classification, 14 patients had type A fractures, 15 patients had type B fractures and four had type C fractures. Twelve patients had closed frac-tures and 21 had open fractures. In the plate group, 10 patients had type A fractures, 22 patients had type B fractures and nine had type C fractures. 27 patients had closed fractures and 14 had open fractures. Results: A significant difference was observed in exposure time to radiation between the patients treated with the intramedullary nail and the plate (p = 0.0001). The group treated with the intramedullary nail had a significantly higher exposure time to the radiation than the group treated with the plate. Comparing the type of fracture (A, B and C), it was ob-served that there is no considerable difference in exposure time to radiation between the intramedullary nail technique (p = 0.19) and the plate technique (p = 0.80). Conclusion: Fractures of distal third of the tibia treated with intramedullary nail show considerably higher exposure time to radiation than fractures treated with the bridge plate, independent of fracture type.

Keywords – Tibial fractures; Fracture fixation, intramedullary; Radiation exposure; Comparative study


133

iNTrODUçãO

Os riscos da radiação em certos especialistas, incluin-do radiologistas, cardiologistas e oncologistas, já foram bem documentados(1). Entretanto, apesar do aumento da utilização do intensificador de imagem nas cirurgias ortopédicas, são poucos os trabalhos que avaliam o risco de radiação na equipe cirúrgica.

Durante os últimos 20 anos, com a introdução de novos procedimentos ortopédicos, como a fixação in-tramedular com haste bloqueada em ossos longos, fi-xação com parafusos pediculares na coluna vertebral e procedimentos minimamente invasivos têm aumentado o uso do intensificador de imagem. Estes procedimentos podem envolver exposição prolongada à radiação sobre os cirurgiões ortopédicos e os outros profissionais que trabalham no centro cirúrgico. Mehlman e DiPasquale(2) demonstraram que, dependendo da distância entre a am-pola do fluoroscópio e o cirurgião, este pode receber uma quantidade significativa de exposição à radiação, principalmente nos olhos com o desenvolvimento de ca-tarata, tireoide com formação de sarcomas e nas mãos.

O objetivo deste trabalho é comparar apenas o tempo de radiação no tratamento das fraturas do terço distal da tíbia, quando utilizadas as técnicas de haste intramedular blo-quea da e placa em ponte. Isto se torna importante, pois a re-lação técnica-tratamento pode influenciar, a médio e longo prazos, lesões irreversíveis para o cirurgião ortopedista.

MÉTODOS

No período entre janeiro de 2006 e dezembro de 2007, foram tratadas 74 fraturas do terço distal da tíbia no Hos-pital Santa Teresa, em Petrópolis/RJ. Em 33 fraturas os autores utilizaram haste intramedular bloqueada (Baumer® não fresada ou universal AO®) e em 41 foram utilizadas placas em ponte, compressão dinâmica larga ou estreita (AO®), dependendo principalmente do tamanho do osso.

Os fatores de inclusão foram os pacientes com fraturas do terço distal da tíbia tratados com haste intramedular bloqueada e placa em ponte. As cirurgias foram realizadas no Centro Cirúrgico do Hospital Santa Teresa, com o mes-mo equipamento cirúrgico e com a equipe treinada usando dois aparelhos de intensificador de imagem (GE® – G045 e Siemens® G5429) que forneciam o tempo de radiação. Os procedimentos foram realizados por dois cirurgiões, com mais de 10 anos de experiência. Nosso trabalho não avaliou o nível de radiação, mas apenas o tempo de radiação.

Nos pacientes tratados com haste intramedular, 26 eram do sexo masculino e sete, do feminino. A idade dos

pacientes variou entre 17 e 54 anos (média de 33,1 anos). A classificação AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn-thefragen)(3) divide as fraturas da diáfise da tíbia em três tipos de acordo com o contato entre os fragmentos prin-cipais após a redução. Dos pacientes, 14 apresentavam fraturas do tipo A, 15 do tipo B e quatro, do tipo C, e 12 tinham fraturas fechadas. As fraturas expostas foram classificadas de acordo com Gustilo e Anderson(4), que dividiram as fraturas expostas em três graus. O grau I apresentava sete fraturas, grau II, 10 e grau III, quatro.

Entre os pacientes tratados com placa em ponte, 34 eram do sexo masculino e sete, do feminino. A idade dos pacientes variou entre 14 e 76 anos, com média de 30,8 anos. Quanto à classificação AO das fraturas, 10 foram do tipo A, 22 do tipo B e nove, do tipo C. No grupo de fraturas expostas, três fraturas foram do grau I, seis grau II e cinco, do grau III A. Vinte e sete pacientes apresen-taram fraturas fechadas.

A Tabela 1 fornece a frequência e o percentual quando utilizada a classificação (AO) segundo a técnica (haste e placa). Verificou-se, segundo o teste do qui-quadrado, que não existe associação significativa (p = 0,21) entre o tipo de fratura e a técnica. Podemos observar que existe predominância de tipos mais graves (B e C) na técnica com placa, porém sem significância estatística.

Tabela 1 – Classificação AO x Técnica

Tipo (AO)Técnica

Haste Placa Total

A 1442,42

1024,39 24

B 1545,45

2253,66

37

C 412,12

921,95

13

Total 33 41 74

metodologia estatísticaA análise estatística foi realizada pelo teste de Mann-

Whitney para verificar se existe diferença no tempo de exposição à radiação (em segundos) entre as técnicas (haste e placa). Quando comparada entre os três tipos da classificação AO (A, B e C), foi realizada a análise de variância de Kruskal-Wallis.

Foram utilizados métodos não paramétricos, pois o tempo de intensificador não apresentou distribuição nor-mal (distribuição Gaussiana) devido à dispersão dos da-dos e a falta de simetria da distribuição. O critério de de-terminação de significância adotado foi o nível de 5%.


FRATURAS DA ExTREMIDADE DISTAL DA TíBIA TRATADAS PELA HASTE INTRAMEDULAR E PlACA Em PONTE – COmPARAçãO DO TEmPO DE ExPOSIçãO à RADIAçãO NOS DOIS mÉTODOS

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rESULTaDOS

A Tabela 2 fornece a média, desvio padrão (DP), me-diana, mínimo e máximo do tempo de intensificador (em segundos) segundo o grupo (haste e placa). A análise foi realizada pelo teste de Mann-Whitney.

Tabela 2 – Análise estatística do tempo de intensificador (em segundos) segundo a técnica

Técnica n Média DP Mediana Mínimo Máximo p

Haste 33 129,1 44,8 120 60 2700,0001

Placa 41 68,5 36,4 60 18 160Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007DP: Desvio padrão

Observou-se que existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação entre haste e placa (p = 0,0001). O grupo tratado com haste apresentou tempo de exposição à radiação significativamente maior que o do grupo com placa.

Para observar se houve uma relação do tempo de ex-posição à radiação e à gravidade das fraturas, as Tabelas 3 e 4 fornecem a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo do tempo de exposição a radiação (em segundos) segundo a classificação AO (A, B e C) e as técnicas haste e placa, respectivamente. A análise foi realizada pela ANOVA de Kruskal-Wallis.

Tabela 3 – Análise estatística do tempo de intensificador (em segundos) segundo a classificação AO – Técnica com haste

Tipo n Média DP Mediana Mínimo Máximo p

A 14 122,2 52,1 118 60 270

0,19B 15 134,0 44,0 120 70 230

C 4 135,0 12,9 135 120 150Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007DP: Desvio padrão

Tabela 4 – Análise estatística do tempo de intensificador (em segundos) segundo a classificação AO – Técnica com placa


A 10 62,0 40,4 60 18 160

0,80B 22 69,1 33,1 65 18 120

C 9 74,0 42,6 54 30 140Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007DP: Desvio padrão

Observou-se que não existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação entre os tipos A, B e C (p = 0,19) quando utilizada a técnica de haste.

Observou-se que não existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação entre os tipos A, B e C (p = 0,80) quando utilizada a técnica de placa em ponte.

As Tabelas 5 e 6 fornecem a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo do tempo de intensificador (em segundos) segundo a classificação AO (A e B + C) para as técnicas haste e placa, respectivamente. A análise foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. O objetivo desta análise foi separar as fraturas simples das mais complexas, por isso foram agrupados os tipos B + C da classificação AO, visando obter maior poder do teste estatístico.

Tabela 5 – Análise estatística do tempo de intensificador (em segundos) segundo a classificação AO – Técnica com haste


A 14 122,2 52,1 118 60 2700,085

B + C 19 134,2 39,2 130 70 230Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007DP: Desvio padrão

Embora não tenha verificado diferença significa-tiva, ao nível de 5%, podemos observar uma tendên-cia (p = 0,085) entre as fraturas dos tipos mais graves (B + C) apresentar maior tempo de exposição a radiação que nas fraturas do tipo A, na técnica com haste.

Tabela 6 – Análise estatística do tempo de intensificador (em se-gundos) segundo a classificação AO – Técnica placa em ponte


A 10 62,0 40,4 60 18 1600,51

B + C 31 70,5 35,4 60 18 140Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007DP: Desvio padrão

Observou-se que não existe diferença significati-va no tempo de exposição à radiação entre as fraturas (p = 0,51) quando utilizada a técnica placa. Neste caso, não houve tendência no aumento do tempo de exposição à radiação entre os tipos de fraturas.

DiSCUSSãOO risco de radiação intraoperatória continua a ser um

tópico largamente discutido, especialmente com o desen-volvimento dos procedimentos ortopédicos que utilizam o intensificador de imagem(5-11). A quantidade de exposi-ção à radiação para os pacientes é aceitável e mantém-se dentro das margens de segurança(12,13). Entretanto, para os cirurgiões e os outros profissionais que trabalham no centro cirúrgico, o tempo de exposição pode ser signifi-cante e de consequências incertas(14). A preocupação em


135

relação ao uso do intensificador de imagem foi a possibi-lidade de malignidade. As áreas em questão incluem os olhos (lentes), região cervical (tireoide), órgãos (fígado e baço), gônadas e mãos (pele)(9).

Giachino e Cheng(15) mediram a difusão da radiação que o cirurgião ortopédico foi exposto durante o trata-mento da fratura do colo do fêmur e encontraram que, quando o cirurgião se posiciona a pelo menos 46cm do grande trocanter, a exposição à radiação foi grandemente reduzida. Dosch et al(16) mediram a relação entre a radia-ção registrada na sala de cirurgia durante o procedimento de haste intramedular bloqueada e a distância da ampola de radiação do paciente. Sanders et al(9) analisaram a exposição da radiação durante a haste intramedular no fêmur e tíbia. Devido à maior massa muscular, o fê-mur está associado com maior difusão de radiação que a tíbia. Isto porque a tíbia é menor que o fêmur, tem osso subcutâneo, é mais fácil de reduzir e de inserir os parafusos de bloqueio. Segundo Sanders et al(9), a haste intramedular compreendeu um tempo de fluoroscopia significativamente maior (tempo médio = 3,6 minutos) que, em outros tipos de procedimentos (tempo médio = 2,1 minutos). Em nosso estudo, no total da amostra, quando comparado o tempo de exposição à radiação entre a haste intramedular e a placa, a haste apresentou um tempo médio de radiação (129,1 segundos) signifi-cativamente maior que a placa (68,5 segundos).

Nesse estudo, as fraturas da tíbia foram do terço distal em ambos os grupos. Nas fraturas tratadas com haste in-tramedular bloqueada foi utilizado bloqueio com dois pa-rafusos proximais e dois distais e na placa, três parafusos

proximais e três distais. Observamos que houve diferença significativa no tempo de exposição à radiação quan-do tratamos as fraturas da tíbia com haste intramedular bloqueada, conforme demonstrado na literatura(9,11,17-21). Lembramos que, quando comparados o tempo de ra-diação entre a haste e a placa em ponte nas fraturas do terço distal da tíbia, a haste apresentou tempo de radiação maior que a placa, por ela necessitar encontrar o ponto de entrada ideal para sua introdução na região proximal e o bloqueio distal que foi realizado a mão livre. Krettek et al(11) diminuíram o tempo de exposição à radiação quando utilizaram o dispositivo de fixação distal (DAD) para a região distal, diminuindo o tempo de radiação.

Quando utilizamos a classificação AO de fraturas para verificar se o tipo da fratura interferia sobre o tempo de exposição à radiação, não houve diferença significativa entre os grupos haste e placa. No grupo tratado com haste intramedular foi demonstrada tendência de ocorrer maior radiação nos tipos mais graves (B e C), o que não foi ob-servado no grupo de fraturas tratado com placa em ponte. Não encontramos na literatura (PubMed) trabalhos que comparassem o tempo de exposição entre a haste intra-medular e a placa em ponte nas fraturas distais da tíbia.

CONCLUSãOConcluímos que o tempo de exposição à radiação

foi significativamente maior com haste intramedular bloqueada quando comparada com a placa em ponte no tratamento das fraturas do terço distal da tíbia, indepen-dente do tipo de fratura.

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rEfErÊNCiaS


FRATURAS DA ExTREMIDADE DISTAL DA TíBIA TRATADAS PELA HASTE INTRAMEDULAR E PlACA Em PONTE – COmPARAçãO DO TEmPO DE ExPOSIçãO à RADIAçãO NOS DOIS mÉTODOS

artigo 66

1 – Professor Doutor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.

2 – Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.

3 – Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.4 – Médico Estagiário do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.5 – Professor Doutor Adjunto; Chefe de Clínica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Consultor

Acadêmico do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” – Di-retor: Professor Doutor Osmar Avanzi.Correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” – Rua Dr. Cesário Mota Jú-nior, 112 – Vila Buarque – 01220-020 – São Paulo, SP – E-mail: [email protected] – Site: www.ombro.med.br


arTiGO OriGiNaL

avaliação Dos resultaDos Do tratamento artroscópico Da epiconDilite lateral

EVALUATION OF THE rESULTS OF ArTHrOScOPIc TrEATMENT OF THE LATErAL EPIcONDYLITIS

Alberto Naoki Miyazaki1, Marcelo Fregoneze2, Pedro Doneux Santos3, Luciana Andrade da Silva3, Davi Calixto Pires4, Jose da Mota Neto4, Luis Henrique Rossato4, Sergio Luis Checchia5

rESUMOObjetivo: Avaliar os resultados dos pacientes com epicondilite lateral tratados cirurgicamente pela técnica artroscópica. Méto-dos: Vinte pacientes foram operados pela técnica artroscópica. A idade variou de 19 a 54 anos (média de 41 anos e oito meses), sendo 12 (60%) pacientes do sexo feminino e oito (40%), do masculino. O seguimento mínimo foi de 12 meses e o máximo, de 48 meses, sendo a média de 20 meses. Todos os casos eram refratários ao tratamento conservador (repouso e fisioterapia), com tempo de tratamento clínico prévio variando entre seis e 136 meses. Para a avaliação dos resultados utilizamos os crité-rios da Associação Médica Americana (AMA), modificados por Bruce. Resultados: Obtivemos 13 (65%) resultados excelentes e sete (13%) regulares, com apenas uma complicação (distrofia simpático-reflexa). Este foi o único caso que referiu não estar satisfeito. Conclusão: O tratamento cirúrgico pela técnica artros-cópica da epicondilite lateral do cotovelo representa uma boa opção para 65% dos casos.

descritores – Artroscopia; Cotovelo de tenista; Avaliação de resultados (Cuidados de Saúde)

abSTraCTObjective: To evaluate the results in patients with lateral epicon-dylitis surgically treated by the arthroscopy technique. Methods: Twenty patients were submitted to surgery by the arthroscopic technique. Age ranged from 19 to 54 years (average 41 years and eight months). Twelve (60%) of the patients were female and eight (40%) male. The minimum follow-up period was 12 months and the maximum period, 48 months, with an average of 20 months. All the cases were refractory to conservative treat-ment (rest and physiotherapy), with previous clinical treatment times varying ranging from six to 136 months. For the evalua-tion of the results, we used the criteria of the American Medical Association (AMA), modified by Bruce. Results: We obtained 13 (65%) excellent results and seven (13%) regular results, with just one complication (reflex sympathetic dystrophy). This was the only patient who reported dissatisfaction. Conclusion: Surgical treatment by arthroscopy of the lateral epicondylitis of the elbow represents a good option in 65% of cases.

Keywords – Arthroscopy; Tennis elbow; Outcome assessment (Health Care)


137

iNTrODUçãO

A epicondilite lateral (EL) é a afecção mais comum do cotovelo(1), podendo ser desencadeada por trauma ou esforço repetitivo(2). Foi pela primeira vez descrita como doença ocupacional em 1880(1,3).

Quanto à etiologia, existem várias teorias para a afec-ção, incluindo: bursite, sinovite, inflamação ligamentar, periostite e lesão do tendão extensor radial curto do car-po (ERCC)(2).

Em 1979, Nirschl e Pettrone(4) identificaram histologi-camente áreas primariamente acometidas pela epicondi-lite lateral no tendão do ERCC e, em menor grau, na face anteromedial do extensor comum dos dedos (ECD). Essas lesões seriam resultado da aplicação de tração contínua e repetida, levando à microrupturas da origem do ERCC, seguidas de fibrose e formação de tecido de granulação. Macroscopicamente, o tecido apresentava-se com aspecto friável, brilhante e edematoso. Verificaram também que o tendão não estava inflamado, mas degenerado. Por este motivo introduziram o termo hiperplasia angiofibroblásti-ca para descrever o aspecto microscópico da lesão, que é aceito até hoje, assim como sua teoria etiológica(2-4).

A EL acomete mais comumente indivíduos entre 35 e 60 anos, ocorre geralmente no sexo masculino e no mem-bro dominante, sendo mais frequente em brancos(1).

Ao exame físico, o paciente refere dor localizada à pal-pação na origem dos extensores, muitas vezes determinando com precisão. O ponto máximo de dor pode localizar-se na região anterior e distal ao epicôndilo lateral do úmero(5).

Não é necessária a confirmação diagnóstica por ima-gem. Se solicitado um exame de ressonância nuclear magnética pode-se observar uma alteração de sinal na origem do tendão ERCC(1). Em 25% dos pacientes po-dem aparecer calcificações em tecidos adjacentes ao epi-côndilo, principalmente se houver infiltrações prévias de esteroides no local(6).

A maioria dos pacientes responde ao tratamento con-servador. Apenas 5 a 10% evoluem com cronificação dos sintomas(1,7).

Na persistência dos sintomas, pode haver indicação de tratamento cirúrgico. São descritos alguns procedimentos abertos, alguns percutâneos e outros endoscópicos(5,6,8). Baker et al(8) introduziram a liberação artroscópica da origem do tendão ERCC.

O objetivo deste estudo é avaliar o resultado do tra-tamento cirúrgico artroscópico no alívio da dor causada pela epicondilite lateral, em pacientes refratários ao tra-tamento não cirúrgico, bem como o retorno a atividades laborativas e esportivas prévias.

CaSUíSTiCa E MÉTODOS

Entre agosto de 1998 e março de 2006, 20 pacientes com epicondilite lateral foram operados pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen”.

Foram incluídos nesta série, retrospectivamente, todos os pacientes com diagnóstico de EL que não melhoraram com o tratamento clínico por, no mínimo, seis meses, e foram submetidos a tratamento cirúrgico artroscópico. Foram considerados critérios de exclusão pacientes que não se enquadraram nos itens descritos acima.

A idade destes pacientes variou de 19 a 54 anos (mé-dia de 41 anos e oito meses), sendo 12 (60%) pacientes do sexo feminino e oito (40%), do masculino. Todos os pacientes eram destros e o membro dominante foi opera-do em 13 (65%) casos. A etiologia da epicondilite lateral foi por esforços repetitivos em 14 (70%) dos casos, le-são nos esportes em cinco (25%) e misto, em um (5%). O seguimento mínimo foi de 12 meses e o máximo, de 48 meses, sendo a média de 20 (Tabela 1).

Os pacientes foram tratados primariamente com re-pouso e fisioterapia. Treze (65%) pacientes foram sub-metidos à infiltração de corticoide, sendo no mínimo uma infiltração e no máximo três, com a média de duas. Um paciente foi submetido a tratamento cirúrgico prévio por via aberta realizado em outro serviço havia 11 anos, com melhora completa dos sintomas, porém, apresentou recidiva do quadro após nove anos. O tempo de trata-mento clínico variou de seis meses a 136 meses, com média de 28,5 meses (Tabela 1).

Os pacientes foram operados em posição de decúbito ventral, sendo realizado primeiramente o portal postero-lateral entre o olecrano e o epicôndilo lateral para posi-cionamento do artroscópico. Em seguida, realizou-se o inventário do compartimento posterior e tratou-se qual-quer lesão que estivesse presente ali (casos 6, 7, 14, 17 e 20). Por um portal anteromedial proximal explorou-se o compartimento anterior e localizou-se, sob visão direta, o melhor posicionamento do portal anterolateral para introdução da lâmina artroscópica para partes moles (Figura 1). Iniciou-se, por este portal, a ressecção parcial da cápsula anterolateral, a identificação e ressecção do tecido angiofibroblástico, além da desinserção parcial da musculatura extensora. Em todos ao casos, foi realiza-da uma descorticação da região anterior do epicôndilo lateral com a broca artroscópica (Figura 2).


AVALIAçãO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO ARTROSCóPICO DA EPICONDILITE LATERAL

138

Tabela 1 – Dados clínicos dos pacientes

Idade Sexo Dominância Profissão EsporteTto

clínicoInfiltração

Cirurgiaprévia

Tempo deseguimento

Lesõesintra-

articulares

BRUCEComplicações

ADM AVD Dor Anatomia Total

1 50 M + Almoxarife 17 m 12 m 60 20 15 5 100

2 44 F Operadora 16 m 1 12 m 60 20 15 5 100

3 47 F + Analista contábil 41 m 2 13 m 60 20 13 5 98

4 31 M + Dentista Tênis 7 m 1 18 m 60 20 15 5 100

5 46 M + Caldereiro 136 m 18 m 60 20 15 5 100

6 41 F + Do lar 17 m 26 m HPS 60 20 15 5 100

7 26 M Analista financeiro Vôlei 13 m 2 18 m HPS 60 20 15 5 100

8 30 M + Engenheiro Tênis 11 m 18 m 60 20 15 5 100

9 53 M + Engenheiro Tênis 36 m 30 m 60 20 15 5 100

10 54 F + Aux. de limpeza 42 m 2 13 m 60 20 13 5 98

11 52 M + Advogado Tênis 14 m 2 24 m 60 20 15 5 100

12 43 F Do lar 22 m 1 38 m 60 20 15 5 100

13 45 F + Analista de sistemas 72 m 2 13 m 60 20 15 5 100

14 37 F Aux. enfermagem 25 m 18 m HPS 54 15 10 5 84

15 44 M Motorista Pesca 46 m 12 m 60 15 5 5 85

16 45 F Aux. de limpeza 7 m 3 26 m 60 10 10 5 85

17 46 F + Aux. enfermagem 24 m 3 sim 48 m HPS 60 15 5 5 85

18 38 F + Cozinheira 10 m 2 13 m 60 10 5 5 80 DSR

19 44 F Aux. de limpeza 6 m 3 18 m 60 15 5 5 85

20 19 F + Estudante 12 m 2 12 m HPS 60 15 5 5 85 Fonte: Same-DOT ISCMSPLegenda: M = masculino, F = feminino, Tto = tratamento, m = meses, ADM = amplitude de movimento, AVD = atividades de vida diária, HPS = hipertrofia da prega sinovial, DSR = distrofia simpático-reflexa

figura 1 – Imagem de artroscopia do cotovelo direito mostrando: Cp = cápsula articular anterolateral, Ca = capítulo, Cr = cabeça do rádio e tecido angiofibroblástico (seta)

figura 2 – Imagem de artroscopia do cotovelo direito mostrando: FM = fáscia muscular, Ca = capítulo, tecido angiofibroblásti-co (seta) e área pontilhada = área de tecido angiofibroblástico desbridado

A avaliação pós-operatória foi realizada com duas, quatro e seis semanas e três, seis e 12 meses. Nas duas primeiras semanas, foram prescritos analgésicos e os pacientes foram mantidos com o membro superior ope-rado na tipoia. A movimentação ativa pós-operatória foi incentivada. Não foi indicada fisioterapia específica.


139

Para avaliação dos resultados usamos os critérios da Associação Médica Americana (AMA), modificados por Bruce et al(9) (Quadro 1).

Apenas um paciente (caso número 17, Tabela 1) foi submetido a cirurgia prévia por via aberta em outro serviço. Evoluiu bem por nove anos, quando voltou a apresentar sintomas. Apesar do tratamento clínico inter-mitente por dois anos, não houve melhora dos sintomas, tendo sido submetido, então a tratamento artroscópico, evoluindo com resultado regular.

O resultado estatístico do estudo de associação en-tre as variáveis ‘sexo/resultado’, ‘profissão/resultado’ e ‘prática esportiva/resultado’ mostrou os respectivos va-lores: p = 0,158, p = 0,158 e p = 0,354, sendo, portanto, não significantes estatisticamente.

DiSCUSSãOAs controvérsias sobre o tratamento cirúrgico da EL

permanecem até os dias de hoje. A técnica artroscópica possibilita a excisão da origem dos tendões extensores envolvidos na doença, e a visualização e tratamento de lesões intra-articulares associadas, podendo promover um retorno precoce às atividades(6,10).

Bons resultados têm sido relatados com técnicas abertas tradicionais, mas elas não localizam lesões intra-articulares associadas, que estão presentes em 11% a 69% dos casos(4,6,10).

Em nossa série encontramos lesões intra-articulares em 25% dos pacientes, sendo compatível com a litera-tura, e pudemos tratá-las de imediato, durante o mesmo procedimento.

Obtivemos 65% de ótimos resultados, compatível com alguns trabalhos da literatura em que foram en-contrados 62% de pacientes relativamente livres de dor e, 10% que, apesar de satisfeitos, mantinham dor em algumas atividades da vida diária(6). Cohen e Romeo(1) constataram presença de dor de intensidade moderada a grave em 24% dos pacientes após um ano de cirurgia aberta e/ou artroscópica. Com dois anos, 33% apresen-taram resultados regulares e ruins(1). Em cirurgia aberta, Verhaar et al(11) também apresentaram resultados seme-lhantes com 69% de pacientes satisfeitos sem dor ou com dor leve às atividades, assim também Nirschil et al(4) obtiveram 97,7% de relatos de melhora da dor, ape-sar de somente 85,2% dos pacientes terem conseguido retomar suas atividades completamente.

Os 13 (65%) pacientes classificados como resultado excelente, estavam satisfeitos com o tratamento. Dos sete (35%) que evoluíram com resultados regulares, seis (30%) também estavam satisfeitos com sua evolu-ção, mas não conseguiram retomar, completamente, às suas atividades.

Quadro 1 – Critérios da AMA modificados por Bruce et al(8)

1)Amplitudedemovimentos–60pontos:

Número de pontos da ADM = 60 – (porcentagem de incapacidade do membro superior x 0,6)

2) Atividades da vida diária e statusprofissional–20pontos:

Função simétrica ao contralateral – 20 pontos AVD independente (não mais de duas limitações manuais) – 15 pontos Incapaz para três ou mais AVD (necessária mudança de ocupação) – 10 pontos Incapaz para quatro ou mais AVD (incapacidade funcional) – 5 pontos

3) Dor–15pontos:

Sem dor – 15 pontos Dor leve sem comprometimento funcional – 13 pontos Dor com comprometimento funcional – 10 pontos Dor com limitação de algumas AVDs – 5 pontos Dor incapacitante – 0 ponto

4) Anatomia–5pontos:

Aparência cosmética aceitável – 1 ponto Sem angulação clínica – 1 ponto Sem luxação clínica – 1 ponto Alteração clínica do ângulo de carregamento < 10º – 1 ponto Consolidação radiológica – 1 ponto

Resultados(total100pontos):Excelente: 96-100Bom: 91-95Regular: 81-90Ruim: < 80

Legenda: AMA: Associação Médica Americana, ADM: amplitude de movimento, AVD: atividades da vida diária

Os resultados foram comparados estatisticamente com as variáveis: sexo, profissão e prática esportiva. Para tanto usamos o programa SPSS (Statistical Pa-ckage for Social Sciences), em sua versão 13.0, para a obtenção dos resultados e aplicação do Teste Exato de Fisher, com o intuito de verificarmos o grau de as-sociação entre as variáveis de interesse. Adotamos o nível de significância de 5% (0,05), para a validação dos resultados.

rESULTaDOS

Dos 20 pacientes operados pela técnica artroscópica encontramos 13 (65%) resultados excelentes e sete (35%) regulares. Apenas um paciente perdeu pontos no critério amplitude de movimento (Tabela 1). Um paciente apre-sentou, como complicação, distrofia simpático-reflexa (DSR) (caso 18). Ao serem questionados sobre a satisfa-ção com os resultados da cirurgia, apenas o paciente que evoluiu com DSR relatou não estar satisfeito.


AVALIAçãO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO ARTROSCóPICO DA EPICONDILITE LATERAL

140

Cohen MS, Romeo AA. Lateral epicondylitis: open and arthroscopic treatment. 1. J Hand Surg Am. 2001;3(1):172-6.

Owens BD, Murphy KP, Kuklo TR. Arthroscopic release for lateral epicondylitis. 2. Arthroscopy. 2001;17(6):582-7.

Nirschl RP. Lateral tennis elbow. Tech Shoulder Elbow Surg. 2000; 3. 1(3):192-200.

Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicon-4. dylitis. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(6):832-9.

Lech O, Piluski PCF, Severo AL. Epicondilite lateral do cotovelo. Rev Bras 5. Ortop. 2003;38(8):421-35.

Baker CL Jr, Murphy KP, Gottlob CA, Curd DT. Arthroscopic classification and 6. treatment of lateral epicondylitis: two-year clinical results. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(6):475-82.

Zoppi Filho A, Vieira LAG, Ferreira Neto AA, Benegas E. Tratamento artroscópi-7. co da epicondilite lateral do cotovelo. Rev Bras Ortop. 2004;39(3):93-101.

Baker CL Jr, Shalvoy RM. The prone position for elbow arthroscopy. Clin Sports 8. Med. 1991;10(3):623-8.Bruce HE, Harvey JP, Wilson JC Jr. Monteggia fractures. J Bone Joint Surg 9. Am. 1974;56(8):1563-76.Smith AM, Castle JA, Ruch DS. Arthroscopic resection of the common extensor 10. origin: anatomic considerations. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(4):375-9.Verhaar J, Walenkamp G, Kester A, van Mamerem H, van der Linden T. Lateral 11. extensor release for tennis elbow: a prospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(7):1034-43.Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow: its course, natural history, conservative 12. and surgical management. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(6):1177-82.Morrey BF. Reoperation for failed surgical treatment of refractory lateral epicon-13. dylitis. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1(1):147-55.Kalainov DM, Cohen MS. Posterolateral rotatory instability of the elbow in as-14. sociation with lateral epicondylitis. A report of three cases. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(5):1120-5.

rEfErÊNCiaS

Tivemos um paciente (5%) que evoluiu com distrofia simpático-reflexa do membro operado, considerada uma complicação, e ele não está satisfeito com o resultado (Tabela 1).

Na literatura encontramos estudos que demonstram até 100% de ótimos resultados com a técnica artroscó-pica, o que não ocorreu conosco(6,7).

Levando-se em consideração a dor como critério de avaliação, observamos que nossos resultados não são semelhantes aos encontrados na literatura. A ausên-cia de uma escala de avaliação específica do resultado do tratamento da epicondilite(7) e a diferença entre os critérios de avaliação utilizados em vários estudos po-dem justificar este resultado. Podemos entender que a qualificação regular em seis (30%) de nossos casos seria explicada devido ao critério por nós adotado, que é mais rigoroso quando avalia as atividades da vida diária (Tabela 1). O paciente número 17, que havia sido submetido a cirurgia prévia havia 11 anos, perma-neceu assintomático por nove anos antes de manifestar novamente o quadro, porém, não acreditamos que tal fato tenha influenciado na recidiva, nem no resultado do tratamento atual.

Os pacientes que apresentam lesão que possibilite o afastamento do trabalho, segundo a literatura, tendem a ter pior evolução nos critérios: atividades da vida diária, trabalho e/ou esporte quando comparados com esportistas(4,6,11). Em nosso estudo, no grupo de sete pacientes classificados como regulares, seis pacientes estavam afastados de suas funções recebendo auxílio doença. Mesmo não sendo estatisticamente significan-te, observamos melhores resultados com relação ao

retorno às atividades laborais e/ou esportivas, nos pa-cientes cuja etiologia da epicondilite estava associada à prática esportiva(7,10,12).

Concordamos com Morrey(13) e acreditamos que a persistência da dor pode ter ocorrido por uma escolha errada do paciente a ser operado (causas relacionadas ao trabalho), um erro diagnóstico inicial, ou mesmo porque as alterações provocadas pela doença não foram total-mente corrigidas durante a cirurgia. Os casos que não obtiveram um bom resultado precisam ser reavaliados.

Excluindo os pacientes que não obtiveram ganhos se-cundários com a doença podemos notar que o tratamento artroscópico da EL ofereceu uma série de vantagens: pôde-se avaliar doenças intra-articulares e tratá-las; fez-se o desbridamento do tendão do ERCC sem dividir as fibras da aponeurose do ECD; o período de reabilitação foi curto; e, ainda, houve a possibilidade de adicionar um procedimento aberto, caso tivesse havido necessi-dade, o que não foi observado. Isso foi exatamente o que observou Cohen e Romeo(1) e Baker et al(6) em seus respectivos trabalhos.

As desvantagens relatadas do método endoscópico são o risco de lesão neurovascular no momento em que se faz os portais(14), e a lesão ligamentar posterolateral do coto-velo. Este tipo de lesão pode ser uma das causas de falha do tratamento cirúrgico da doença(10,13,14). Estas compli-cações são raras e não ocorreram no nosso estudo.

CONCLUSãOO tratamento cirúrgico pela técnica artroscópica da

epicondilite lateral do cotovelo representa uma boa op-ção, sendo satisfatória em 65% dos casos.


artigo 161

1 – Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil; Mé-dico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.

2 – Médica Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil; Médica Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia do Hospital e Maternidade Celso Pierrô da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC – Campinas - Campinas (SP), Brasil.

3 – Professor Emérito do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP –São Paulo (SP), Brasil.

4 – Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil; Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Chefe do Grupo de Cirurgia do Joelho da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil.

5 – Médico Estagiário do Grupo de Cirurgia do Pé da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil.6 – Médico Estagiário do Grupo de Cirurgia do Pé da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil.

Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil.Correspondência: Rua Guarara, 261 – apto. 82 – Jd. Paulista – 01425-001 – São Paulo, SP – E-mail: [email protected]


arTiGO OriGiNaL

tenDinopatia Do compartimento anterior Do tornozelo

TENDINOPATHY OF THE ANTErIOr cOMPArTMENT OF THE ANkLE

Antonio Egydio de Carvalho Junior1, Cíntia Kelly Bittar2, Osny Salomão3, João Batista Miranda4, André Ninomiya5, Daniel Bento Silva6

rESUMOObjetivo: Análise retrospectiva da etiopatogenia, diagnóstico e opções de tratamento nos casos de tendinopatias do comparti-mento anterior do tornozelo (TCAT). Método: No período de setembro de 1998 a fevereiro de 2009, 13 pacientes foram ope-rados por tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo. A casuística constou de 10 pacientes do sexo masculino e três do feminino. O lado direito foi acometido em 12 pés e um do esquerdo. A média de idade foi de 35 anos (15-67). A etiolo-gia foi traumática em oito pacientes e em cinco, degenerativa (atraumática). O tempo médio do diagnóstico ao tratamento foi de 19 meses (1-60) e o seguimento foi de 34 meses (4-127). O diagnóstico foi feito através da história e exame clínico. A ressonância magnética foi realizada em nove pacientes para estadiamento e planejamento. O tratamento cirúrgico foi per-sonalizado para cada caso (sinovectomia, ressecção de ventre muscular, solidarização com o tendão adjacente e enxerto livre de tendão semitendíneo). Para a avaliação dos resultados fo-ram utilizadas as escalas: 1) graduação subjetiva de satisfação, 2) AOFAS e 3) Maryland. Resultado: Em relação à escala de graduação subjetiva de satisfação, 12 pacientes satisfeitos e um paciente insatisfeito. A média da escala AOFAS foi de 80 pon-tos, a média da escala Maryland foi de 86 pontos. Conclusão: O tratamento cirúrgico é eficaz para recuperação funcional. As técnicas cirúrgicas devem ser personalizadas. A opção do enxerto livre de tendão semitendíneo é eficiente nas falhas maiores que cinco centímetros.

descritores – Síndrome do compartimento anterior; Tendinopa-tia; Cirurgia ortopédica; Transferência de tendão

abSTraCTObjective: To carry out a retrospective analysis of the etio-pathogeny, diagnosis and therapeutic options in cases of tendi-nopathies of the anterior compartment of the ankle. Method: 13 patients underwent surgery between September 1998 and February 2009; ten men and three women. The right side was involved in twelve patients and the left in one. The averaging age was 35 years of age (15-67). The etiology was traumatic in eight patients and degenerative (non-traumatic) in five. The average time to diagnosis was 19 months (1 - 60) and the aver-age follow-up time was 34 months (4 - 127). The diagnosis was made by anamnesis and clinical findings. Magnetic resonance imaging was performed in nine patients, for staging and plan-ning. The surgical treatment was personalized in each case (debridement, resection of the muscle, grafting with the adjacent tendon, and free graft of the semitendinosus tendon). The follow-ing scales were used for the evaluation: 1) subjunctive satisfac-tion scale, 2) AOFAS and 3) Maryland. Results: In relation to the subjective satisfaction scale, 12 patients were satisfied and one was dissatisfied. The average AOFAS scale was 80 points, and the average Maryland scale was 86 points. Conclusion: Surgical treatment is effective for restoring function. The surgi-cal techniques must also be personalized. The free graft of the semitendinosus tendon option is effective for gaps larger than five centimeters.

Keywords – Anterior compartment syndrome; Tendinopathy; Orthopaedic surgery; Tendon transfer


142

iNTrODUçãOO compartimento anterior do tornozelo delimita um

túnel cujo assoalho corresponde à face anterior da metá-fise da tíbia e o teto, também inelástico, é formado pela expansão do ligamento retinacular anterior e por seus correspondentes feixes superior e inferior. Transitam por este segmento os tendões dos músculos tibial anterior (TA), extensor longo do hálux (ELH) e extensor longo dos dedos (ELD) nas suas respectivas bainhas sinoviais e o feixe vasculonervoso. O aumento das pressões dentro do túnel é resultante de tenossinovite, rotura, variação ana-tômica, expansão capsular, osteófito marginal anterior da tíbia, etc. O nervo fibular profundo pode ser comprimido e ocasionar dor e disfunção.

O diagnóstico da rotura tendínea se confirma através de dor e fraqueza da extensão do tornozelo e dedos(1).

De maneira complementar, a ressonância magnética tem sido usada para o reconhecimento das lesões possíveis e seu estadiamento. Quando se trata de rotura, a imagem identi-fica o distanciamento entre os cotos e o grau intrínseco de estiramento tendíneo (esgarçamento), que são informações úteis para o planejamento terapêutico. Mesmo considera-das raras, as tendinopatias, neste compartimento, podem ser subestimadas ou apresentarem dificuldade para serem diagnosticadas quando pouco sintomáticas. O diagnóstico tardio deve ser diferenciado de outros achados, tais como cistos artrossinoviais, síndromes tumorais da parte anterior do tornozelo e compressões do nervo fibular profundo(2).

As eventualidades terapêuticas ficam restritas aos sin-tomas e às incapacidades funcionais, não se levando em consideração idade, sexo, nível de atividade, comorbida-des ou atraso no diagnóstico. As roturas completas devi-damente estadiadas têm no tratamento cirúrgico o méto-do de eleição na preferência dos autores(1,3,4). Entretanto, Markarian et al(5), Burman (1934) e Moskowitz (1971) apud Kashyap e Prince(2) relatam bons resultados com tratamento conservador de tendinopatias e afirmam que o tratamento não cruento pode ser uma boa alternativa para os pacientes idosos de baixa demanda funcional.

A motivação deste estudo é descrever o arsenal de táticas cirúrgicas empregadas no tratamento das tendino-patias do compartimento anterior. As técnicas cirúrgicas utilizadas foram o desbridamento tendíneo, a ressecção do ventre muscular anômalo, a solidarização e, nas falhas maiores que cinco centímetros, optou-se pelo enxerto livre do tendão semitendíneo.

ObJETiVOAnalisar retrospectivamente a etiopatogenia, o diag-

nóstico e as opções de tratamento nos casos de tendino-patias do compartimento anterior do tornozelo.

CaSUíSTiCa E MÉTODOSNo período de setembro de 1998 a fevereiro de 2009,

14 pacientes foram diagnosticados com tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo. O tratamento cirúr-gico foi indicado em 13 pacientes e houve um tratamento conservador devido a lesão parcial do tendão extensor dos dedos. Neste estudo, o critério de inclusão limitou-se aos pacientes operados.

A casuística constou de 10 pacientes do sexo masculino e três do feminino, sendo o lado direito acometido em 12 pés e um à esquerda. A média de idade foi de 35 anos (15-67).

A etiologia foi traumática em oito pacientes e o restante apresentava indícios de causa degenerativa (dois) e proces-so inflamatório (três), ambas consideradas atraumáticas.

O tempo médio do diagnóstico ao tratamento foi de 19 meses (1-60) e o seguimento foi de 34 meses (4-127).

O diagnóstico, nas roturas aguda ou crônica foi feito através da história e exame clínico. Nos casos crônicos evidenciou-se a tríade de sinais: 1) nodulação, correspon-dente a hipertrofia do coto proximal do tendão lesado; 2) perda da silhueta dos tendões sob o retináculo extensor; e 3) vicariância dos tendões íntegros(1) (Figura 1).

A ressonância magnética foi realizada em nove pa-cientes para estadiamento da lesão e planejamento cirúr-gico (Figura 2).

A distribuição da etiopatogenia nos cinco casos atrau-máticos foi: 1) um caso de sinovite vilonodular e implan-

figura 1 – Sinais clínicos: A) Aspecto frontal – perda do relevo do trajeto do tendão do tibial anterior. B) Aspecto lateral – vica-riância dos tendões íntegros

figura 2 – Ressonância magnética: A) Projeção sagital: tenos-sinovite do tendão extensor longo dos dedos B) Projeção axial: processo inflamatório ao redor do tendão extensor dos dedos


143

tação baixa do ventre muscular nos tendões tibial anterior e extensor longo dos dedos; 2) um caso de tenossinovite crônica do extensor longo dos dedos; 3) um caso de mús-culo acessório do tendão tibial anterior; e 4) dois casos de rotura degenerativa do tendão tibial anterior.

Nos pacientes sem rotura (2, 3 e 5), os fatores comuns foram gênero feminino, faixa etária semelhante (adul-to jovem) e prática de atividades físicas de esforço. O exame físico desses pacientes mostrou que a dor era o sintoma presente no compartimento anterior, irradiada para a região dorsal do pé no trajeto correspondente ao nervo fibular profundo, evidenciada pelo sinal de Tinel. A incapacidade funcional era consequência do processo inflamatório e de variação anatômica que atuavam como fatores de compressão produzida pelo aumento do con-teúdo em um continente inelástico.

Os casos atraumáticos (6 e 7) foram pacientes do sexo masculino, acima dos 60 anos, que apresentaram rotura espontânea do tendão tibial anterior durante a marcha. O exame clínico mostrou a tríade característica de al-teração da silhueta, vicariância dos tendões adjacentes íntegros e nodulação. A etiopatogenia foi atribuída a um fator degenerativo inespecífico.

No grupo traumático havia referência de ferimento cortocontuso (FCC). A impotência funcional para a dorsi-flexão do tornozelo ou dedos foi o sinal presente. No caso 13, havia perda de substância (pele total e segmentos dos tendões tibial anterior e extensor longo do hálux).

O comprometimento topográfico dos tendões aco-metidos mostrou:

a) Três roturas isoladas do tendão tibial anterior;b) Duas secções isoladas e completas do tendão ex-

tensor longo dos dedos;c) Duas roturas do tendão tibial anterior associadas

ao tendão extensor longo dos dedos; ed) Uma rotura do tendão tibial anterior completa as-

sociada à lesão parcial dos tendões extensor longo do hálux e dos dedos.

TraTaMENTONo grupo atraumático, sem rotura, após o insuces-

so do tratamento conservador, a exploração cirúrgica foi indicada. Naquelas que apresentavam roturas de causa degenerativa, um paciente adiou voluntariamente a indica-ção cirúrgica inicial até sentir a sua necessidade e o outro aguardou o período de 30 dias de imobilização gessada.

O retardo da operação, nos casos traumáticos, ocorreu devido a diversos fatores como atraso do diagnóstico preci-so, negligência do paciente e ao início tardio dos sintomas.

No paciente 13, a cirurgia foi retardada devido às condições de partes moles e foi necessário enxerto de tendões e retalho microvascular para cobertura cutânea, simultaneamente à reparação tendínea.

A tática cirúrgica empregada no caso 2 foi a ressecção do ventre do músculo tibial anterior e liberação do nervo fibular profundo. No caso 3 a cirurgia descompressiva constou da liberação do nervo fibular profundo, ressec-ção do ventre muscular e sinovectomia (ablação tumor intra-articular) (Figuras 3, 4 e 5).


TENDINOPATIA DO COMPARTIMENTO ANTERIOR DO TORNOZELO

figura 3 – Imagem de ressonância magnética: A) No plano axial; B) No sagital, mostrando ventre muscular baixo e tumor intra-articular

A B

figura 4 – A) Implantação baixa do ventre muscular; B) Ressec-ção do músculo anômalo

A B

figura 5 – A) Abertura da cápsula articular, ressecção de tumor vilonodular; B) peças retiradas

A B

144

No caso 5 foi feita ressecção da bainha tendínea e sinovectomia do extensor longo dos dedos.

Em todos os casos de rotura por ferimento cortante ou degenerativas, a reconstrução dos tendões foi realizada, pela solidarização com o tendão adjacente (casos 1, 4, 6, 8 e 9) ou por enxerto livre de semitendíneo (casos 7, 10, 11, 12 e 13). Nesses, a falha entre os cotos tendíneos, após o desbridamento, foi maior que cinco centímetros.

A técnica cirúrgica do enxerto livre do tendão semi-tendíneo consistiu em:

1. Identificação e retirada do tendão semitendíneo do joelho ipsilateral (Figura 6A).

2. Preparação do enxerto (Figura 6B).3. Incisão anteromedial oblíqua, com início a seis cen-

tímetros proximais à linha articular, dirigindo-se obliquamente até a articulação talonavicular, sobre o trajeto do tendão tibial anterior (Figura 6C).

4. Abertura dos retináculos (Figura 6D).5. Desbridamento e preparação dos cotos tendíneos

(Figura 6E).6. Tendinoplastia com o enxerto livre unindo os cotos

e tubularização (Figura 6F).7. Fechamento dos retináculos (Figura 6G).8. Imobilização em dorsiflexão.

Para a avaliação dos resultados foram utilizadas as esca-las: graduação subjetiva de satisfação, AOFAS e Maryland.

A Tabela 1 apresenta a análise geral deste estudo.

rESULTaDOS

Em relação à escala de graduação subjetiva de satis-fação (presença ou ausência de dor e resultado funcional satisfatório ou insatisfatório), 12 pacientes ficaram satis-feitos e um paciente insatisfeito. Este apresentou deis-cência de pele e recidiva da rotura tendo sido indicada nova cirurgia, entretanto, o paciente recusou.

O paciente 13 apresentou fraqueza muscular do ten-dão tibial anterior reconstruído, devido ao pouco tempo de seguimento e aderência de partes moles, porém, pela gravidade e expectativa do déficit funcional, encontrava-se satisfeito.

A média da escala AOFAS, no período pós-operató-rio, foi de 80 pontos, variando de 51 a 90 pontos.

A média da escala Maryland foi de 86 pontos, varian-do de 62 a 95 pontos.

A Tabela 2 relaciona o resultado obtido com o achado intraoperatório.

DiSCUSSãO

Neste trabalho retrospectivo, os 13 pacientes apre-sentados constituem uma pequena série de casos, porém significante perante a casuística individual dos autores. Kausch e Rutt(4) revisaram 33 casos compilados da lite-ratura contemporânea. A maioria dos trabalhos diz res-peito a relatos de casos com a maior série de Bernstein apud Velan e Hendel(6), citando 24 casos. Os resultados do tratamento cirúrgico nas roturas do tendão tibial an-terior foram apresentados por Markarian et al(5) em uma série de 16 pacientes e, da mesma forma, Sammarco et al(7) publicaram uma casuística de 19 pacientes.

A idade nesta série de pacientes portadores de tendi-nopatia do compartimento anterior, de diversas etiolo-gias e dos diferentes tendões, variou de 19 a 67 anos.

Levando-se em consideração apenas o fator dege-nerativo, Pattern e Pun(8) referiram, na sua revisão de literatura, a predominância da sexta e sétima décadas de pacientes com rotura do tibial anterior. Nossa amostra evidenciou 18% de pacientes que se enquadram nesta faixa. Ouzonian e Anderson(1) e Markarian et al(5), con-sideram a idade como fator decisivo na seleção pelo tratamento conservador ou cirúrgico. Nesta casuística, a opção foi pelo tratamento cirúrgico nas diferentes fai-xas etárias.

O gênero masculino foi o mais prevalente da mesma forma que os outros relatos(1,6,9,10).

As tendinopatias crônicas do compartimento anterior do tornozelo (TCAT) resultam de diferentes etiologias. A etiopatogenia traumática das roturas tendíneas foi a mais encontrada e, nesta série, foi devida à laceração por ferimento cortocontuso. Rimoldi et al(3) relatam ca-sos de rotura traumática por contração isotônica súbita ou ainda estiramento tendíneo por excesso de flexão plantar. As afecções de origem atraumática contempla-das nesta casuística resultaram em tendinopatia crônica pelo processo degenerativo ou inflamatório de diversas etiologias: atrito, movimentos de repetição, patologia sinovial, variação anatômica (ventre muscular alonga-do ou acessório), etc. A pesquisa clínica de patologias sistêmicas, tais como: diabetes, hiperparatireoidismo e nefropatia, doenças reumáticas, tofo gotoso, etc., assim como o uso de corticoterapia tem sido recomendado, pois foram encontradas em outras séries comprometen-do os tendões no compartimento anterior(5,6,10,11).

O denominador comum da rotura espontânea do ten-dão tibial anterior, nos dois casos, foi o enfraquecimento devido ao processo degenerativo (antecedente de tendi-nopatia) (casos 6 e 7).


145



figura 6 a – Identificação do tendão semitendíneo. b – Preparação do enxerto. C – Incisão anteromedial oblíqua. D – Abertura dos retináculos. E – Desbridamento e preparação dos cotos tendíneos. f – Tendinoplastia com o enxerto livre unindo os cotos e tubularização. figura 6G – Fechamento de retináculo.

A

B

D

F G

E

C

A

146

Os sinais clínicos que evidenciaram as roturas tendí-neas foram: 1) alteração da marcha (pé caído por déficit do tendão tibial anterior e claudicação dolorosa); 2) per-da da integridade à palpação dos tendões; 3) mudança do relevo do compartimento anterior; e 4) fraqueza ao teste de dorsiflexão resistida do pé ou dedos.


Tabela 1 – Epidemiologia, etiopatogenia, etiologia, sinais e sintomas, antecedentes, exame físico, exame complementar e tempo decorrido do diagnóstico

Nº Idade Sexo Lado Etiopatogenia Etiologia Sinais Sintomas Antecedentes Exame Físico Exame Complementar

Tempo Diagnóstico

1 15 M D T FCC CL PF-TA AR F IP MT 482 28 F E NT VA SVN DOR IF ATLETA CORRIDA AS AV DOR TINEL RM 363 22 F D NT VA AV DOR ATLETA FUTEBOL AV DOR TINEL RM 244 42 M D T FCC CL PF-TA AR F IP MT 605 19 F D NT TNC AV CL CR DOR ATLETA GINÁSTICA DOR IP TINEL RM 126 67 M D NT DEG CL DOR IF DOR IP MT RM 037 61 M D NT DEG CL DOR IF AR DOR F MT RM 028 26 M D T FCC AS CL PF-ELD 2º,3º,4º,5º IS DOR IP TINEL RM 05

9 26 M D T FCCCL PF-TA

ELDELH

IS AR F IP MT 07

10 47 M D T FCC CL PF-TA AR F IP MT RM 0711 37 M D T FCC AS CL PF-ELD 2º,3º,4º,5º DOR IP TINEL RM 11

12 19 M D T FCC CL PF-TAELH AR IP MT TINEL RM 01

13 28 M D T FCC PF- TA

ELDELH

AR IP PS 01

1) AR – alteração de relevo; 2) AS – alteração de sensibilidade; 3) AV – aumento de volume; 4) CL – claudicação; 5) CR – crepitação; 6) ELD – extensor longo dos dedos; 7) ELH – extensor longo do hálux; 8) F – falha; 9) FCC – ferimento cortocontuso; 10) IP – impotência funcional; 11) IS – infecção superficial; 12) MT – marcha talonante; 13) NT – não traumático; 14) PI – paralisia infantil; 15) RM – ressonância magnética; 16) SVN – sinovite vilonodular; 17) PF – perda de força; 18) PS – perda de substância; 19) TNC – tenossinovite crônica; 20) T – traumático; 21) TA – tibial anterior; 22) VA – variação anatômica

Tabela 2 – Achado operatório e resultado final

Nº Tratamento Achado Seguimento (meses)

Resultado objetivo

Resultado subjetivo

1 SOL ELH TSJ AFL F 2cm FBR TA 127 S S

2 LN RVM SI CFP VA TA ELH 79 S S

3 LN RVM CFP VA TA 67 S S4 SOL ELH F 4cm TA 31 S S5 SI ERS TN ELD 31 S S6 SOL ELH F 4cm TA 31 S S7 EL F 8cm TA 15 S S

8 LN SOL ELH F 3cm ELD FBR ERS 15 S S

9 SOL ELH F 4cm TA 13 I I10 EL F 6cm TA 12 S S11 EL F 6cm ELD 12 S S12 EL F 7cm TA 10 S S

13 EL F 8cmTA,ELH 04 S S

1) AFL – afilamento; 2) CFP – compressão fibular profunda; 3) EL – enxerto livre; 4) ELD – extensor longo dos dedos; 5) ELH – extensor longo do hálux; 6) ERS – espessamento retináculo superior; 7) F – falha; 8) FIS – fisioterapia; 9) FBR – fibrose; 10) I – insatisfatório; 11) LN – liberação de nervo; 12) RVM – ressec-ção ventre muscular; 13) S – satisfatório; 14) SI – sinovectomia; 15) SOL – solidarização; 16) TA – tibial anterior; 17) TN – tenosinovite; 18) TSJ – tenossuspensão de Jones; 19) VA – variação anatômica

Quando se trata de etiopatogenia não traumática se-gundo Ouzoniam e Andreson(1), o tempo decorrido entre a lesão e o diagnóstico é maior, pois estes pacientes geralmente não referiram dor e a incapacidade funcional não foi significativa devido à baixa demanda de ativi-dade. Nos dois casos de rotura degenerativa nesta série o diagnóstico foi precoce, mas os pacientes atrasaram voluntariamente a indicação de cirurgia, tanto pela perda da função quanto pela queixa de dor.

Os casos 1 e 4 com rotura traumática eram jovens que, apesar do diagnóstico imediato, foram tratados tardia-mente quando houve interesse na melhora da função.

Com relação aos antecedentes, nenhuma patologia sistêmica foi identificada. A etiopatogenia nos casos 2, 3 e 5 estava relacionada à variação anatômica (ven-tre muscular baixo), à presença de tumor intra-articular (sinovite vilonodular) e à atividade física intensa. A presença de sinal de Tinel foi justificada pelo efeito compressivo do aumento de conteúdo no compartimento anterior sobre o nervo fibular profundo.

A rotina do exame de imagem incluiu inicialmente a radiografia que evidenciou edema de partes moles(2), osteófitos marginais e outras anomalias ósseas(3). Con-sideramos como padrão ouro de imagem a ressonância magnética que permite o diagnóstico, estadiamento e distanciamento dos cotos. A ecografia também foi útil na impossibilidade da ressonância magnética. Aboukrat(12)

147

propôs tenoescanografia para confirmação diagnóstica das tendinopatias, tendo sido essa a única referência encontrada. A ultrassonografia, segundo Peetrons(13), foi suficiente pela especificidade e sensibilidade.

Ouzonian e Anderson(1) e Frigg et al(10) utilizaram a ressonância magnética, não como método diagnóstico, mas como recurso de apuro para identificação da carac-terística da lesão, dos detalhes do local e do distancia-mento dos cotos. Este recurso de imagem foi realizado em nove pacientes e contribuiu para a escolha da via de acesso e da técnica cirúrgica, assim como no diagnóstico das variações anatômicas.

Nos pacientes ativos de etiologia traumática ou dege-nerativa, com rotura total, há uma tendência na literatura de que o tratamento cirúrgico seja de eleição.

Quando o diagnóstico da rotura é precoce, pode-se realizar anastomose término-terminal dos cotos. Nas lesões crônicas, quando não é possível a sutura direta, poder-se-ia realizar o deslizamento em “V-Y” ou a soli-darização ou o enxerto livre. O deslizamento em “V-Y” não foi indicado nos tendões do compartimento anterior pelo pequeno diâmetro, o que resultaria em dificuldade técnica. A solidarização passou a ser um recurso factível e eficaz tendo sido praticada com os tendões adjacentes, tais como ELH, ELD e TA, quando o distanciamento dos cotos não excedia 4cm.

Os enxertos poderiam ser autógenos ou autólogos. Nesta série foi utilizado, apenas, o enxerto autógeno, pois não dispomos de banco de tecidos, mas esta poderá ser uma opção no futuro. O enxerto livre foi utilizado quan-do a distância maior que 5cm entre os cotos tornava im-praticável a sutura término-terminal ou a solidarização.

A escolha pelo enxerto livre do tendão do semitendí-neo foi devida às suas características similares de espessu-ra e resistência, além de um tamanho conveniente e fácil aquisição. O emprego do tendão semitendíneo tem sido recurso consagrado nas reconstruções ligamentares do joelho, pela pequena morbidade e pouca interferência na

força flexora. O princípio de não desequilibrar a ação da musculatura extrínseca do pé e tornozelo ficou satisfeito, pois não utilizamos transferências que alterariam esta di-nâmica. A sutura do enxerto livre aos cotos tendíneos se fez na máxima tensão possível e a imobilização foi colo-cada em dorsiflexão do tornozelo a 95º em 30º dos dedos. A integração do enxerto livre ocorreu em todos os casos.

O sítio de rotura mais comumente encontrado por Pat-tern e Pun(8) está de 0,5 a 3cm proximal à inserção do ten-dão tibial anterior. A média encontrada neste estudo foi de 5cm variando de 2 a 8cm deste ponto de referência.

O tempo decorrido do diagnóstico ao tratamento, independentemente do fator ser traumático ou degenera-tivo, foi tardio (média de 19 meses) devido a diferentes motivos. A baixa demanda funcional, a dor de peque-na intensidade e a adaptação à marcha com o pé caído (compensada pelo uso de órtese) podem ser justificati-vas para a procura tardia.

Os resultados desta série indicam que o tratamento cirúrgico foi eficiente no restabelecimento da função e no alívio da dor. O retorno às atividades pré-lesionais foi obtida em 92% dos casos.

Nas tendinopatias do compartimento anterior, quer de origem traumática ou não, o tratamento cirúrgico, também, mostrou-se a opção necessária quando se pre-tendia o restabelecimento funcional.

CONCLUSãO1 – O tratamento cirúrgico é eficaz para recuperação

funcional.2 – Diversas técnicas devem ser praticadas para atender

o espectro de gravidade das roturas tendíneas e tratar os diagnósticos diferencias possíveis da TCAT.

3 – A opção do enxerto livre do tendão semitendíneo é eficiente nas falhas maiores que cinco centímetros e da mesma forma a solidarização nas distâncias menores entre os cotos.

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JBR-BTR. 1999;82(4):157-8.

rEfErÊNCiaS



artigo 20

1 – Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS, Brasil.2 – Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre; Chefe do Serviço de Ortopedia e

Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS, Brasil.

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre – ISCMPA – Porto Alegre (RS), Brasil.Correspondência: Prof. Dr. Carlos Roberto Schwartsmann – Rua Leopoldo Bier, 825, Bairro Santana – 90620-100 – Porto Alegre (RS), Brasil – E-mail: [email protected]


arTiGO OriGiNaL

avaliação Da Função hepática em pacientes submetiDos à artroplastia total Do quaDril em uso De enoxaparina

EVALUATION OF HEPATIc FUNcTION IN PATIENTS UNDErgOINg TOTAL HIP ArTHrOPLASTY USINg ENOxAPArIN

Felipe Vitiello Wink1, Carlos Roberto Schwartsmann2

rESUMOObjetivo: Avaliar as alterações hepáticas decorrentes do uso de enoxaparina para profilaxia da trombose venosa profunda em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril. Métodos: Trinta e dois pacientes submetidos à artroplastia total do quadril, em caráter eletivo, utilizando enoxaparina, foram acompanha-dos por 65 dias com dosagens seriadas das enzimas hepáticas. Resultados: Foram encontradas alterações laboratoriais em até 75% dos pacientes durante o estudo, que normalizaram após a suspensão do tratamento. Não houve manifestação clínica de lesão hepática. Conclusão: As enzimas hepáticas elevam-se na maioria dos pacientes em uso de enoxaparina, sem correlação clínica, e normalizam após a suspensão do tratamento.

descritores – Enoxaparina; Artroplastia de quadril; Insuficiência hepática; Trombose venosa

abSTraCTObjective: To evaluate hepatic changes due to the use of enox-aparin for prophylaxis of deep vein thrombosis in patients sub-mitted to total hip arthroplasty. Methods: Thirty two patients submitted to elective total hip arthroplasty, using enoxaparin, were followed up for 65 days with serial doses of hepatic en-zymes. Results: Laboratory changes were found in up to 75% of patients during the study, which normalized after suspension of the treatment. No clinical evidence of hepatic lesion was found. Conclusion: Increase in hepatic enzymes levels occurs in most patients using enoxaparin, but without clinical relevance, and normalizes after suspension of the treatment.

Keywords – Enoxaparin; Arthroplasty, replacement, hip; He-patic insufficiency; Venous thrombosis

iNTrODUçãO

Os fenômenos tromboembólicos relacionados ao pós-operatório de cirurgias ortopédicas são bem conhecidos, estudados, e representam altos custos médico-hospita-lares. Há décadas estudam-se medicações capazes de reduzir o risco de trombose venosa profunda (TVP), e sua principal complicação, o tromboembolismo pulmo-nar (TEP)(1).

Diversos fármacos são empregados no intuito de pre-venir e tratar esses fenômenos. Dentre eles encontram-se a heparina não fracionada, a heparina de baixo peso molecular, como a enoxaparina, cumarínicos e novas medicações inibidoras seletivas do fator xa(2).

A eficácia anticoagulante e a segurança quanto ao risco hemorrágico apresentam bom embasamento na literatura médica, comparando-se os diversos fármacos entre si(3-6); porém sua segurança quanto às alterações na função hepática não é bem conhecida(7-8).

O objetivo deste trabalho é avaliar as alterações na função hepática de pacientes submetidos à artroplastia total do quadril em uso de enoxaparina.

MÉTODOSForam selecionados 32 pacientes, sendo 18 masculinos

e 14 femininos, candidatos a artroplastia total do quadril, que preenchiam os seguintes critérios de inclusão: a) 18


149

anos de idade ou mais; b) indicação de artroplastia total do quadril eletiva; c) pacientes que assinaram termo de con-sentimento, pelos seguintes motivos: 22 (68,75%) por os-teoartrose; quatro (12,5%) por necrose avascular da cabeça femoral; quatro (12,5%) por sequela de fratura do fêmur proximal; dois (6,25%) por sequela de luxação congênita do quadril. Os critérios de exclusão foram: a) programa-dos para cirurgia eletiva de prótese de quadril bilateral; b) com sangramento ativo ou alto risco de sangramento, contraindicando o tratamento com heparina de baixo peso molecular; c) portadores de contraindicação relacionada à droga a ser usada ou condição que impedisse o tratamento com anticoagulante; d) portadores de condição que con-traindicasse a realização de flebografia bilateral; e) grávida ou lactante; f) mulheres em idade fértil que não estivessem utilizando métodos anticoncepcionais adequados; g) vicia-dos em drogas ou álcool; h) em uso concomitante de ini-bidores da protease do HIV; i) em vigência de terapia com outro produto em estudo dentro do período de 30 dias antes do início da pesquisa clínica; j) em uso de compressão pneumática intermitente durante o período de tratamento ativo; k) submetidos concomitantemente a outra pesquisa clínica ou estudo; l) em terapia com outro tipo de anticoa-gulante que não pode ser interrompida ou outra medicação não permitida; m) doença hepática importante.

A média de idade era de 60 anos (± 14,6), tendo o mais jovem 20 anos e o mais velho 82 anos, nenhum paciente apresentava doença hepática prévia, nem fazia uso de me-dicações que alterassem as provas de função hepática.

Os pacientes seguiram um protocolo uniforme de in-ternação hospitalar no dia anterior a cirurgia, avaliação clínica e laboratorial pré-operatória conforme indicação médica, e coleta de amostras para dosagem das enzi-mas hepáticas aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama-glutamil transpeptidase (GGT), fosfatase alcalina (FA), desidrogenase lática (DHL) e bilirrubinas total e direta (BT e BD).

O uso de enoxaparina foi iniciado 12 horas antes da cirurgia, com dose de 40mg subcutâneo, uma vez ao dia e mantido durante um período de 35 dias. Foram seria-dos os marcadores de função hepática após a cirurgia, e no sexto, décimo terceiro, trigésimo sexto e sexagésimo quinto dia pós-operatório.

Utilizou-se como valores de referência para AST 0-41U/L, ALT 0-45U/L, GGT 2-65U/L, FA 30-125U/L, DHL 100-220U/L, BT 0,1-1,2mg/dL e BD 0-0,4mg/dL, estabelecidos pelo laboratório Clinical Reference Labo-ratory, 8433 Quivira Road, Lenexa, Kansas, USA, onde foram analisadas as amostras dos pacientes.

rESULTaDOS

Em quatro (13%) pacientes encontrou-se uma ou mais enzimas elevadas no pré-operatório ALT e GGT. Estes casos foram excluídos do estudo. No pós-operatório ime-diato houve elevação na AST em três (9%), ALT em dois (6%), GGT em três (9%), DHL em 10 (31%), totalizando 13 (41%) pacientes com alterações; no sexto dia pós-operatório, encontrou-se elevação na AST em seis (19%), ALT três (9%), GGT 12 (38%), FA três (9%), DHL cinco (16%), com 15 (47%) pacientes com alterações. No 13o dia encontrou-se elevação na AST em dois (6%), ALT em quatro (13%), GGT em 12 (38%), FA em cinco (9%), DHL em 17 (53%), totalizando 24 (75%) pacientes com alterações. No 36o dia encontrou-se elevação na AST em dois (6%), ALT em um (3%), GGT em quatro (13%), FA em um (3%), DHL em sete (22%), totalizando 10 (31%) pacientes com alterações. No 65o dia encontrou-se ele-vação na AST em um (3%), ALT em três (9%), GGT em cinco (16%), FA em três (9%), DHL normalizada, totali-zando oito (25%) pacientes com alterações (Tabela 1).

Tabela 1 – Elevações nas enzimas hepáticas

Enzima Dia 0 Dia 1 Dia 6 Dia 13 Dia 36 Dia 65

AST 0 3 (9%) 6 (19%) 2 (6%) 2 (6%) 1 (3%)

ALT 3 (9%) 2 (6%) 3 (9%) 4 (13%) 1 (3%) 3 (9%)

GGT 3 (9%) 3 (9%) 12 (38%) 12 (38%) 4 (13%) 5 (16%)

FA 0 0 3 (9%) 3 (9%) 1 (3%) 3 (9%)

DHL 0 10 (31%) 5 (16%) 17 (53%) 7 (22%) 0

Total 4 (13%)* 13 (41%) 15 (47%) 24 (75%) 10 (31%) 8 (25%)

AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; GGT: gama-glutamil transpep-tidase; FA: fosfatase alcalina; DHL: desidrogenase láctica

* Pacientes excluídos do estudo

A análise das bilirrubinas não demonstrou alterações em nenhum paciente, tanto pré-operatórias quanto du-rante os 65 dias de seguimento. Nenhum paciente apre-sentou sinais ou sintomas referentes às alterações na função hepática (Figura 1).

DiSCUSSãOSabe-se que a heparina não fracionada apresenta uma

relação com elevação assintomática de transaminases. Não existe correlação entre essas alterações e evidências clínicas de lesão hepática. Nos relatos publicados na lite-ratura, houve normalização das enzimas hepáticas após suspensão do tratamento com heparina não fracionada(7).


AVALIAçãO DA FUNçãO HEPáTICA EM PACIENTES SUBMETIDOS à ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL EM USO DE ENOxAPARINA

150

Os recentes inibidores seletivos do fator xa, ainda em fase clínica de estudo, apresentaram alterações significativas no valor das transaminases durante o tratamento, dose-de-pendentes, e sem alterações clinicamente evidentes. Os va-lores normalizaram-se após suspensão do tratamento(7-9).

Em nosso estudo, encontramos alterações nas provas de função hepática na maioria dos pacientes tratados com enoxaparina, chegando a 75% no 13o dia pós-operatório. Além das transaminases, elevaram-se as enzimas GGT, FA e DHL. O comportamento dessas alterações corres-ponde com o encontrado na literatura(3,6-8), com elevação logo no início do tratamento, pico em torno de duas sema-nas de uso da medicação, e normalização após 60 dias.

Os valores de bilirrubina total e direta mantiveram-se dentro dos limites da normalidade durante todo o estudo. Não foram encontrados relatos na literatura de alterações no metabolismo das bilirrubinas em pacientes usuários de enoxaparina.

Apesar das alterações encontradas nesse estudo, ne-nhum paciente apresentou sinais ou sintomas clínicos relacionados às elevações das enzimas hepáticas. Essas alterações mostraram uma tendência de normalização após a suspensão do tratamento, com declínio gradativo dos valores durante o seguimento.

Esses dados se assemelham com os que encontram-se na literatura(3,6-8), e não foi possível associar nenhum desfecho desfavorável com a elevação das provas de função hepática em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril, utilizando enoxaparina como profilaxia para TVP.

CONCLUSãO

A maioria dos pacientes que utilizaram enoxapari-na para profilaxia de TVP/TEP apresentaram alterações laboratoriais na função hepática, sem repercussão clíni-ca. Essas alterações normalizaram com a suspensão do tratamento.

A maior alteração foi de DHL que, em 53% dos casos, esteve elevada no 13o dia de administração.

AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; GGT: gama-glutamil transpep-tidase; FA: fosfatase alcalina; DHL: desidrogenase láctica

figura 1 – Curva média das enzimas hepáticas

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

ASTALTGGTFADHL

UI/L D0 D1 D6 D13 D36 D65

Deitelzweig SB, McKean SC, Amin AN, Brotman DJ, Jaffer AK, Spyropoulos 1. AC. Prevention of venous thromboembolism in the orthopedic surgery patient. Cleve Clin J Med. 2008;75(Suppl 3):S27-36.Dorr LD, Gendelman V, Maheshwari AV, Boutary M, Wan Z, Long WT. Multimodal 2. thromboprophylaxis for total hip and knee arthroplasty based on risk assess-ment. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(12):2648-57.Christiansen HM, Lassen MR, Borris LC, Sørensen JV, Rahr HB, Jorgensen PW, 3. et al. Biologic tolerance of two different low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost. 1991;17(4):450-4.Senaran H, Acaroğlu E, Ozdemir HM, Atilla B. Enoxaparin and heparin com-4. parison of deep vein thrombosis prophylaxis in total hip replacement patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126(1):1-5.Leclerc JR, Geerts WH, Desjardins L, Jobin F, Laroche F, Delorme F, et al. 5. Prevention of deep vein thrombosis after major knee surgery – a ran domized,

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rEfErÊNCiaS


artigo 11

1 – Professor Doutor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo.2 – Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo.3 – Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo.4 – Médico Estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo.5 – Professor Doutor Adjunto e Chefe de Clínica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Consultor Acadêmico

do Grupo de Ombro e Cotovelo.

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi.Correspondência: Grupo de Ombro e Cotovelo – Departamento de Ortopedia e Traumatologia – Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 – Vila Buarque – 01220-020 – São Paulo – SP E-mail: [email protected]


arTiGO OriGiNaL

estuDo raDiográFico Do ínDice acromial e sua relação com as lesões Do manguito rotaDor

rADIOgrAPHIc ANALYSIS OF THE AcrOMION INDEx AND ITS ASSOcIATION wITH rOTATOr cUFF TEArS

Alberto Naoki Miyazaki1, Marcelo Fregoneze2, Pedro Doneux Santos3, Luciana Andrade da Silva3, Éder Menegassi Martel4, Leandro Gervazoni Debom4, Manoel Loyola Andrade4, Sérgio Luiz Checchia5

rESUMOObjetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a relação da projeção lateral do acrômio com as lesões do manguito rotador (LMR) na população brasileira. Métodos: A projeção lateral do acrômio foi mensurada por meio de radiografias de ombros em sua incidência anteroposterior realizadas com a cavidade glenoidal em seu perfil absoluto e a cabeça do úmero em rotação neutra ou medial. Foi aferido o índice acromial (IA) pela razão entre a distância do plano da cavidade glenoidal ao extremo lateral do acrômio e a distância do plano da cavidade glenoidal ao extremo lateral da cabeça do úmero. Este índice foi mensurado em 83 indivíduos (idade média de 54 anos) com LMR e comparados com um grupo de 28 indiví-duos (idade média de 48 anos) que não as apresentavam. A presen-ça ou ausência de LMR foi evidenciada por meio de ressonância magnética. Resultados: O IA médio foi de 0,7194 nos pacientes com LMR e de 0,6677 nos indivíduos que não a apresentavam na população brasileira. Essa diferença foi estatisticamente significa-tiva com um p = 0,001. Conclusão: Pode-se estabelecer relação do IA e lesão do manguito rotador na população brasileira.

descritores – Bainha rotadora; Acrômio; Radiografia

abSTraCTObjective: The purpose of this study is to evaluate the association between lateral extension of the acromion and rotator cuff tears (RCT) in the Brazilian population. Methods: Lateral extension of the acromion was measured using anteroposterior radiographs of the shoulders, carried out with glenoid cavity in the absolute profile and the humeral head in neutral or internal rotation. The acromion index (AI) was defined by the ratio of the distance from the glenoid cavity to the lateral border of the acromion, and the distance from the glenoid cavity to the lateral border of the humeral head. This index was measured in 83 patients with (average age 54 years) with RCT and compared with a group with 28 patients (average age 48 years) without RCT. The presence or absence of RCT was defined by Magnetic resonance Imaging. Results: The average AI was 0.7194 in the patients with RCT and 0.6677 in the individuals without RCT, in the Brazilian population. This difference was highly significant, with P< 0.001. Conclusion: An association can be established be-tween AI and rotator cuff tear in the Brazilian population.

Keywords – Rotator cuff; Acrominon; Radiography

iNTrODUçãO

A etiologia das lesões do manguito rotador (LMR) ainda é controversa(1); no entanto, elas têm sido rela-cionadas com o formato do acrômio(2). Bigliani et al(3), descreveram três tipos de acrômio, relacionando o tipo III (ganchoso) com uma maior prevalência de LMR. Wang e Shapiro(4), bem como Ikemoto et al(5), relataram

maior prevalência do acrômio desse tipo em pacientes mais idosos.

Zuckerman et al(6) realizaram estudo morfométrico em ombros de cadáveres, e encontraram maior projeção anterior e menor inclinação do acrômio em cadáveres com LMR comparativamente com os sem lesão. Outro parâmetro de avaliação do formato do acrômio é a an-gulação lateral deste, estudado por Banas et al(7), em


152

imagens de ressonância magnética, encontraram ângulos menores em pacientes com LMR.

Analisando o aspecto lateral da forma do acrômio, Nyffeler et al(2) e Torrens et al(8) encontraram uma rela-ção direta entre a projeção lateral do acrômio e as LMR. A partir desta relação, Nyffeler et al(2) propuseram um modelo para justificá-la, no qual o vetor da força mus-cular resultante do músculo deltoide seria influenciado pela projeção lateral do acrômio. A contração do múscu-lo deltoide durante a abdução ativa tracionaria a cabeça do úmero para cima e também a pressionaria contra a cavidade glenoidal. A orientação do vetor de força resultante depende da orientação das fibras musculares do deltoide na sua origem no acrômio. Quanto mais la-teral for a origem no acrômio, maior será o componente ascendente da força resultante, e quanto menor for a projeção lateral do acrômio, maior será o componente compressivo da força contra a cavidade glenoidal (Figu-ra 1). Pode-se imaginar que um maior componente as-cendente de força (Fa) favoreça ao impacto subacromial e, como consequência, às alterações degenerativas do tendão do supraespinal, enquanto que uma maior força compressiva (Fc) favoreça às alterações degenerativas na articulação do ombro(2). Porém, esta relação não é consenso na literatura, tendo em vista que Van Nüffel e Nijs(9), assim como Itoi* não a encontraram em seus estudos, apesar de seus trabalhos terem sido realizados com metodologia semelhante.

Nosso trabalho tem como objetivo avaliar, com me-todologia também semelhante a Van Nüffel e Nijs(9) e Itoi*, a forma do acrômio, especificamente sua projeção lateral, aferida radiograficamente por meio de um índice, correlacionando este índice com as LMR.

CaSUíSTiCa E MÉTODOSForam analisadas radiografias de pacientes operados

pelo Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Depar-tamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, no período de julho de 1995 a dezembro de 2007.

As radiografias do ombro foram padronizadas, sendo utilizadas somente as que haviam sido feitas com cor-reção da anteversão da cavidade glenoidal; o membro superior foi radiografado em posição de repouso junto ao corpo, com a região proximal do úmero em rotação neu-tra ou medial. Segundo estudo publicado por Nyffeler et al(2), não há diferença em mensurar o índice acromial com o ombro em rotação neutra ou medial.

Nessas imagens radiográficas foram feitas duas afe-rições, tomando-se como referência o plano da cavidade glenoidal, a extremidade lateral da cabeça do úmero e a extremidade lateral do acrômio. A distância entre a extre-midade lateral do acrômio e o plano da cavidade glenoidal foi chamada de GA. A distância entre a extremidade late-ral do úmero e o plano da cavidade glenoidal foi chamada de GU. A razão entre os valores de GA e GU determina um índice, denominado índice acromial (IA) (Figura 2).

FR – Força resultante; Fa – Força ascendente; Fc – Força compressiva

figura 1 – A) Representação esquemática da força resultante que atua sobre a cabeça do úmero quando há uma menor ex-tensão lateral do acrômio. B) Representação da força resultante quando a inserção do deltóide é mais lateral

figura 2 – Imagem radiográfica de ombro direito, na incidência anteroposterior, após ser escaneada com régua milimetrada uti-lizada para calibrar o programa. Nela está demonstrado o índice acromial (IA), obtido pela razão entre as distâncias cavidade glenoidal e borda lateral do acrômio (GA) e cavidade glenoidal e borda lateral do úmero (GU)


* Comunicação pessoal Professor Itoi Eiji. Búzios, 2008

153

Não houve preocupação quanto à distância entre a ampola do aparelho de raio-x e o filme da radiografia, pois se trata de um índice e as alterações dos parâme-tros não interferem no resultado. Para certificar-se que a variação na inclinação da ampola de raio-x não al-teraria as medidas do IA, criamos um grupo controle de 10 pacientes; que foram submetidos a radiografias centradas na cavidade glenoidal em anteroposterior com angulações de 0°, 30° de inclinação caudal e 30° de inclinação cranial. Foi medido o IA nessas incidências e submetidas à análise estatística (teste de Friedman). A análise deste índice, nas três incidências radiográficas, mostrou valores semelhantes e um p-valor de 0,999, concluindo que não houve influência da inclinação da ampola de raio-x no resultado (Tabela 1).

Como critérios de inclusão foram selecionados pa-cientes que possuíam lesão completa do manguito rota-dor, comprovadas por imagens de ressonância magnética e durante a cirurgia. Como grupo controle, foram in cluí-dos pacientes tratados por doença no ombro, e que não possuíam LMR, em imagens de ressonância magnética. Definimos como critério de exclusão e de não inclusão aqueles que tivessem antecedentes de fraturas da cintura escapular, artrite ou artrose degenerativa, osteonecrose e sequela de infecção.

Os pacientes selecionados foram divididos em dois grupos: grupo I – que possuía lesão completa do man-guito rotador (83 casos); e grupo II – com o manguito rotador íntegro (28 casos) (Tabela 2).

As radiografias foram digitalizadas em scanner HP modelo Deskjet F4180®. Estas imagens foram analisadas com o uso do programa Image J 1.41 (Wayne Rasband, Research Services Branch, National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland, USA) disponível para do-wnload no site http://rsbweb.nih.gov; que permite uma medição precisa de distâncias em figuras, a partir de um parâmetro para calibragem. Foi utilizada uma régua mi-limetrada como parâmetro para calibração (Figura 2).

Os dados obtidos foram submetidos à análise estatís-tica por meio do teste t de Student, controlado pelo teste de Levene para igualdade de variâncias, com nível de

Tabela 1 – Variação do índice acromial conforme incidência radiográfica

Índice acromial n Média Desvio padrão Mínimo Máximo Mediana Percentil25 Percentil75 P valor

30o cranial 10 0,66309 0,09457 0,51820 0,80240 0,66585 0,59290 0,73233

0o 10 0,66489 0,09368 0,50930 0,79950 0,67545 0,59438 0,73433 >0,999

30o caudal 10 0,66434 0,09338 0,52780 0,80230 0,65980 0,59245 0,74283Fonte: SAME DOT-ISCMSPn = número total de pacientes

Tabela 2 – Distribuição dos grupos I e II em relação ao sexo, média de idade e lado acometido

Grupo I Grupo II

n 83 28

Média de idade (anos) 54 (32-77) 48 (35-63)

Sexo

30 homens(36%)

53 mulheres (64%)

12 homens(43%)

16 mulheres(57%)

Lado

65 direitos(78%)

18 esquerdos(22%)

18 direitos(64%)

10 esquerdos(36%)

Fonte: SAME-DOT ISCMSPn = número total de pacientes

significância de 5%. Também foi utilizado o teste do Qui-quadrado, no intuito de verificarmos uma possível dife-rença na distribuição dos sexos nos grupos estudados.

rESULTaDOS

Nos pacientes do grupo I encontrou-se uma média de idade de 54 anos, variando de 32 a 77 anos, enquanto que no grupo II essa média foi de 48 anos, variando de 35 a 63 anos. No grupo I houve um predomínio de indivíduos do sexo feminino, correspondendo a 64% (53 mulheres), fato que também ocorreu no grupo II, no qual 57% dos pacientes eram do sexo feminino (16 mulheres). Entretanto essa diferença na distribuição dos sexos nos grupos I e II não foi estatisticamente signifi-cante (p = 0,527) (Tabela 2).

Quanto ao lado, houve um predomínio do lado direito em ambos os grupos, com 78% dos ombros no grupo I e 64% dos ombros no grupo II (Tabela 2).

Verificamos um IA médio de 0,7194 nos indivíduos que apresentavam LMR (grupo I); e nos indivíduos que possuíam manguito rotador íntegro (grupo II) de 0,6677, cuja análise estatística mostrou um p = 0,001, ou seja, há uma relação estatisticamente significante entre lesão de manguito rotador e uma maior projeção lateral do acrômio.


ESTUDO RADIOGRáFICO DO íNDICE ACROMIAL E SUA RELAçãO COM AS LESõES DO MANGUITO ROTADOR

154

DiSCUSSãOEm 1972, foi Neer(10) quem melhor estudou a síndrome

do impacto, identificando que o impacto da porção inferior do acrômio, juntamente com o ligamento coracoacromial e a superfície inferior do ligamento acromioclavicular, eram os responsáveis pelo estreitamento do espaço su-bacromial, o que levava à lesão dos tendões. Entretanto, hoje, sabemos que a patogênese das LMR é provavelmente multifatorial(1). Uma das possíveis causas desta lesão é uma maior projeção lateral do acrômio, como proposto por Nyffeller et al(2). Porém, esta associação não é consenso na literatura, como é a projeção anterior do acrômio(3,6,7,10).

Nossos resultados apoiam a teoria de Nyffeler et al(2), pois, em indivíduos portadores de LMR, encontramos um IA maior, ou seja, uma maior projeção lateral do acrômio. Essa forma do acrômio faz com que o deltoide tenha ori-gem mais lateral, originando uma força resultante com orientação mais ascendente (Fa), favorecendo provavel-mente o impacto subacromial. Nos pacientes com o man-guito rotador íntegro esse índice foi menor, ou seja, uma menor projeção lateral do acrômio, com uma força resul-tante mais orientada no sentido de fazer uma compressão (Fc) contra a cavidade glenoidal. Embora não tivesse sido o objetivo de nosso estudo, não encontramos sinais de artrose na articulação do ombro nesses pacientes como supõe esta teoria. Nossos achados, de certa forma também corroboram os resultados de Torrens et al(8), pois, apesar da projeção lateral do acrômio ser calculada de maneira diferente, ou seja, por um outro índice, também encontramos a relação entre uma maior projeção lateral do acrômio com LMR.

Por outro lado, nossos resultados e os de Nyffeler et al(2) não são os mesmos de Van Nüffel e Nijs(9) e de Itoi*, apesar de utilizarmos a mesma maneira de mensu-rar a projeção lateral do acrômio e de os grupos serem semelhantes quanto ao sexo e idade. A única diferença presente é o fato de tanto o grupo com LMR quanto o grupo controle de Itoi* serem formados na sua maioria por indivíduos do sexo masculino, o que poderia ser um viés devido ao fato de existirem relatos de que as LMR

seriam mais prevalentes no sexo feminino, porém isso também não é consenso na literatura(11).

Os indivíduos selecionados com LMR e com o man-guito rotador íntegro, tanto em estudos anteriores quanto no nosso, têm uma média de idade entre 45 e 65 anos, ou seja, estariam na fase III da síndrome do impacto, descrita por Neer(12), quando ocorrem as rupturas totais do manguito rotador.

Outro fator que poderia influenciar os resultados, seria uma não padronização das imagens radiográficas utiliza-das para a mensuração do IA. Porém, tivemos o cuidado de selecionar radiografias com correção da anteversão da cavidade glenoidal; e em que o úmero estivesse em rota-ção neutra ou medial, como Nyffeler et al(2) já demons-traram previamente, pois assim não haveria influência no IA em ambas posições. Torrens et al(8) já relataram que a distância da ampola ao filme, no momento da realização da radiografia, também não altera o IA, pois este é de-terminado pela razão entre duas medidas mensuradas na mesma imagem radiográfica. Em nosso estudo demons-tramos que a angulação da ampola do raio-x também não influencia na determinação do IA, evitando esse viés na realização de nosso estudo.

Um fator que deve ser levado em consideração é que Itoi* realizou a mensuração na população japonesa, Nyffe-ler et al(2) na população suíça, Van Nüfell e Nijs(9) na po-pulação belga e nosso estudo foi realizado na população brasileira. Como cada raça possui características próprias, seria essa diferença entre os resultados determinada por um fator relacionado ao biótipo de cada raça? Porém, para investigar melhor essa questão, outros estudos devem ser realizados, levando-se em consideração outros parâmetros morfológicos, como o tipo do acrômio, ângulo lateral e a inclinação anterior do acrômio, na tentativa de se encon-trar o fator etiológico preciso das LMR.

CONCLUSãOConcluímos que as LMR podem estar associadas a um IA

maior, ou seja, a uma maior projeção lateral do acrômio.

Uhtof HK, Loehr J, Sarkar K. The pathogenesis of rotator cuff tears. The shoulder. 1. In: Proceedings of the Third International Conference on Surgery of the Shoulder, Fukuoka – Japan; 1986. p. 211-2.Nyffeler RW, Werner CM, Sukthankar A, Schmid MR, Gerber C. Association of a 2. large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(4):800-5.Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and its rela-The morphology of the acromion and its rela-3. tionship to rotator cuff tears. Orthop Trans. 1986;10:216.Wang JC, Shapiro MS. Changes in acromial morphology with age. J Shoulder Elbow 4. Surg. 1997;6(1):55-9. Ikemoto RY, Bezerra AD, Monte FA, Telles RB, Fujiki EN, Porto LCK. Acrômio em 5. forma de gancho: uma variação anatômica ou um processo degenerativo? Rev Bras Ortop. 2005;40(8):454-63.Zuckerman JD, Kummer FJ, Cuomo F, Simon J, Rosenblum S, Katz N. The in-The in-6.

fluence of coracoacromial arc anatomy on rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1(1):4-14.Banas MP, Miller RJ, Totterman S. Relationship between the lateral acromion angle 7. and rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(6):454-61.Torrens C, López JM, Puente I, Cáceres E. The influence of the acromial coverage 8. index in rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(3):347-51.Van Nuffel M, Nijs S. Acromial morphology, acromial index and rotator cuff problems: 9. is there a correlation? The Pellenberg Orthopaedic Yearbook. 2006-2007:37-44.Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the 10. shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(1):41-50.Jerosch J, Müller T, Castro WH. The incidence of rotator cuff rupture. An anatomic 11. study. Acta Orthop Belg. 1991;57(2):124-9.Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983;(173):71-7.12.

rEfErÊNCiaS


artigo 209

1 – Médico Ortopedista R4 do Grupo de Cirurgia do Quadril do Serviço de Ortopedia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS.2 – Professor Substituto do Departamento de Cirurgia da UFRGS, Médico Contratado do HCPA e Preceptor do Grupo de Cirurgia do Quadril do HCPA.3 – Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Chefe do Serviço de Ortopedia do HCPA e Chefe do Grupo de Cirurgia

do Quadril do HCPA.4 – Professor do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da UFRGS, Médico Contratado e Preceptor do Grupo de Cirurgia do Quadril do HCPA.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia, Ortopedia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre, RS.Correspondência: Ricardo Rosito – Rua Ramiro Barcelos, 2.350 – Largo Eduardo Faracco – 90035-903 – Porto Alegre, RS, Brasil. – E-mail: [email protected]


arTiGO OriGiNaL

artroplastia total De quaDril com prótese biomec: 20 anos De seguimento

TOTAL HIP ArTHrOPLASTY wITH bIOMEc: 20-YEAr FOLLOw-UP

Rodrigo Benedet Scheidt1, Ricardo Rosito2, Carlos Alberto de Souza Macedo3, Carlos Roberto Gália4

rESUMOObjetivo: Avaliar o desfecho clínico e radiográfico da artroplastia total de quadril (ATQ) com prótese Biomec em um período de 20 anos (1988 a 2008). Métodos: Os pacientes foram avaliados cli-nicamente segundo a classificação funcional de Merle d’Aubigné e Postel e submetidos à radiografia de bacia em anteroposterior (AP) e da articulação operada em perfil. As variáveis avaliadas foram osteólise acetabular e femoral, desgaste do polietileno, migração da haste, seguimento e desfecho clínico. Resultados: O seguimento médio foi de 10,6 anos (4 a 20 anos); a amostra foi de 84 pacientes, sendo 32 do sexo masculino e 52, do feminino; a idade média no pré-operatório foi de 47 anos; obtivemos 88% de resultados bons e muito bons na avaliação clínica. Com relação aos achados radiográficos obtivemos 92,5% de bons resultados. O desgaste médio do polietileno foi de 1,4mm. Conclusão: A utilização da prótese Biomec nesta coorte apresentou bons re-sultados clínicos e radiográficos.

descritores – Quadril/cirurgia; Artroplastia de quadril; Bio-mecânica

abSTraCTObjective: To analyze the clinical and radiological outcomes of total hip arthroplasty with Biomec prosthesis over a 20-year period (1988 to 2009). Methods: The patients were evaluated clinically according to the Merle d’Aubigné and Postel function-al classification, and submitted to anteroposterior (AP) radiog-raphy of the spleen and operated joint in profile. The variables evaluated were acetabular and femoral osteopenia, polyeth-ylene wear, stem migration, follow-up and clinical outcomes. Results: The mean follow-up was 10.6 years (4 to 21years), the sample consisted of 84 patients; 32 male and 52 female; the mean preoperative age was 47 years; we obtained 88% good or excellent results in the clinical evaluation. In relation to the radiological findings, we obtained 92.5% good results. The mean polyethylene wear was 1.4 mm. Conclusion: The use of the Biomec prosthesis in this cohort showed good clinical and radiographic results.

Keywords – Hip/surgery; Arthroplasty, Replacement, Hip; Bio-mechanics

iNTrODUçãO

A popularização da artroplastia total de quadril (ATQ) foi conduzida por Chanrley na década de 60(1). Nessa época a articulação metal sobre polietileno fixada por cimento cirúrgico (polimetilmetacrilato-PMMA) tornou-se padrão. Com a ampla difusão da ATQ cimentada au-mentaram também as complicações, principalmente o afrouxamento asséptico e as osteólises. Inicialmente, acreditava-se que o problema estava no cimento, épo-ca em que o termo “doença do cimento” passou a ser

investigado(2). Os resultados desses estudos mostraram que a razão das falhas não estava apenas no cimento, e sim em um conjunto de fatores. De qualquer forma, es-ses eventos estimularam a busca de soluções biológicas (sem cimento) como alternativas na ATQ(3,4).

Assim, ao final da década de 70, aumentaram as in-dicações de ATQ com fixação biológica. Esse período foi marcado pelo surgimento de uma série de novos implantes com concepções bastante variadas quanto ao material, formato, tipo de revestimento e fixação(5). Dentre estes, a prótese de Spotorno®, consagrada mun-


156

dialmente, é um exemplo de implante com fixação bio-lógica, com formato quadrangular cuneiforme de titânio (T16Al7Nb), que serviu de modelo para o desenvolvi-mento da prótese em estudo (Biomec)(6). A análise dos resultados preliminares de diversos designs de implan-tes não cimentados, quando comparados aos resultados alcançados pelas próteses adequadamente cimentadas, sugeriram que nem todas as concepções teriam susten-tação com o seguimento em médio prazo, fato este bem demonstrado pela variação de modelos feitos por diver-sas empresas conceituadas na época(7,8).

Tudo isso nos motivou a mostrar nossa experiência de 20 anos em ATQ com a prótese quadrangular e cunei-forme não cimentada de Biomec.

O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados clí-nicos e radiográficos com o uso da prótese não cimenta-da Biomec com 10,6 anos de seguimento médio.

MÉTODOSO presente estudo consiste em coorte de 84 pacientes

(93 quadris) submetidos à artroplastia total de quadril com uso da prótese não cimentada Biomec, no período de 1988 a 2005, com seguimento até o ano de 2008. A avaliação clínica foi realizada antes da avaliação radio-gráfica, além de ter sido feita por examinadores distintos, com o objetivo de diminuir os vícios de aferição. Os pa-cientes foram chamados para avaliação, responderam a um protocolo preestabelecido e foram submetidos a uma radiografia de bacia (anteroposterior) e coxofemoral do lado afetado (perfil). Os pacientes foram operados por abordagem anterolateral ou posterolateral de acordo com a decisão do cirurgião principal e pela mesma equipe de Cirurgia do Quadril de nosso hospital.

Quanto à concepção, o componente femoral da prótese Biomec é de titânio (T16Al7Nb), com ângulo cervicodia-fisário de 145º e formato cuneiforme nos três planos e fi-xados ao osso sob pressão (pressfit) na região metafisária. A haste proximalmente tem estrias anteriores e posteriores para evitar movimentos rotacionais e favorecer a osteoin-tegração. O acetábulo da Biomec é uma cúpula de titânio, com formato semiesférico, com seis aletas expansíveis. A cabeça intercambiável utilizada foi de cromo-cobalto-mobilidênio (CoCrMO) de 28mm.

Para avaliação clínica foram utilizados os critérios propostos por D’Aubigné e Postel(9), que analisa a dor, a marcha e a mobilidade do quadril, com pontuação má-xima de seis para cada item, e somatório de 18 pontos para o melhor resultado. Para fim de análise estatística, foram considerados como bons resultados os pacientes que obtiveram graduação entre boa e muito boa (maior

ou igual a 15 pontos), e os demais considerados resul-tados insatisfatórios.

A avaliação radiográfica das osteólises acetabulares baseou-se nos critérios de Zicat et al(10), para o tipo ex-pansivo ou linear e nas zonas de De Lee e Chanrley(11) para sua localização. Na avaliação da osteólise femoral foram usados os critérios de Turíbio(12).

Na avaliação radiográfica também foram avaliadas outras variáveis como o desgaste do polietileno, a mi-gração do componente femoral (subsidence), o índice morfocortical femoral (IMC), todos estes sendo aferidos com régua plástica milimetrada transparente.

Para descrição das variáveis levamos em consideração a média aritmética, o desvio padrão (DP), mediana e os valores máximos e mínimos. Na análise estatística para variáveis não paramétricas foi utilizado o teste de correla-ção de Spearman e para variáveis paramétricas o teste de Mann-Whitney, ambos calculados pelo programa SPSS for Windows, versão 14.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Considera-mos como significativo um valor de P menor que 0,05.

Para verificação de correlação estatística foram ava-liados os seguintes desfechos: osteólise acetabular versus desfecho clínico, desfecho clínico versus seguimento, migração femoral e desgaste do polietileno, osteólise femoral e acetabular, osteólise acetabular versus segui-mento, desgaste do polietileno e seguimento.

rESULTaDOSA prótese Biomec foi utilizada em 100 pacientes entre

os anos de 1988 e 2001. Destes, sete evoluíram a óbito no pós-operatório tardio por causa não relacionada ao procedimento cirúrgico e, por não apresentarem avalia-ção recente, foram excluídos do estudo. Outros nove pa-cientes não foram localizados para reavaliação. Portanto, foram avaliados 84 pacientes e 93 quadris, sendo nove casos com artroplastia bilateral. Dos pacientes operados, 32 eram do sexo masculino (38%) e 52, do feminino (62%). A idade média no pré-operatório foi de 47 anos (19 a 77 anos). O lado direito foi operado em 49 casos (58%) e o esquerdo, em 35 (42%).

O seguimento médio foi de 10 anos e seis meses, sen-do o menor acompanhamento de quatro anos e o maior de 20 anos, com mediana de nove e DP de 4,8 anos.

Ocorreram três casos de falhas de ambos os com-ponentes (3,2%) e quatro casos de falha somente do componente acetabular (4,3%).

Na análise dos resultados clínicos, segundo a classi-ficação de D’Aubigné e Postel(9), obtivemos 82 quadris (88%) de bons e muito bons resultados, conforme ilus-trado na Figura 1.


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anos do lado esquerdo, sem sinais de afrouxamento dos implantes e com sinais de osteólise acetabular, mas sem repercussão clínica.

As osteólises femorais estiveram presentes em 83 casos (98,8%), e foram classificadas segundo critérios de Turíbio conforme ilustrado na Tabela 1 de acordo com a sua localização:

Tabela 1 – Distribuição da amostra em relação à osteólise fe-moral conforme critérios de Turíbio

Graduação de Turíbio (Grau)

Casos Porcentagem (%)

01234

12942102

1,2034,5050,0011,902,40

0 – ausência de osteólise1 – osteólise restrita à região do grande trocanter2 – osteólise estendendo-se da região do grande trocanter em direção ao pequeno trocanter3 – osteólise acometendo o grande e o pequeno trocanter estendendo-se até o terço médio diafisário4 – osteólise em toda a região do implante femoral.

Na Figura 4 apresentamos um exemplo de osteólise femoral acometendo a região do grande e pequeno tro-canter (Turíbio 2), sem comprometer a estabilidade do componente femoral.

O desgaste do polietileno esteve presente em 69 ca-sos (82%), com média de 1,4mm (0 a 5). Se conside-rarmos o seguimento médio de 10 anos e seis meses, o

010203040506070

Muitobom

Bom Médio Razoável Ruim

2 (2%)

Nº c

asos

(%)

62 (67%)

20 (21%)

5 (6%) 4 (4%)

figura 1 – Distribuição da amostra segundo avaliação funcional proposta por D’ Aubigné e Postel(9)

As osteólises estiveram presentes em 66 acetábulos (75%), sendo mais frequentes nas zonas dois e três de DeLee e Chanrley(11), conforme apresentadas na Figura 2, segundo sua localização.

Na Figura 3 apresentamos uma radiografia de um caso com 17 anos de seguimento do lado direito e 16

figura 2 – Distribuição da amostra segundo presença de osteó-lise e localização conforme áreas de DeLee e Chanrley(11). Neste caso consideramos osteopenia na área II

figura 3 – Radiografia AP bacia de um paciente com 17 anos de seguimento à direita e 16 anos à esquerda

figura 4 – Radiografia de quadril esquerdo demonstrando os-teopenia femoral acometendo região do grande e do pequeno trocanter sem comprometimento da estabilidade e fixação do implante femoral


ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL COM PRóTESE BIOMEC: 20 ANOS DE SEGUIMENTO

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desgaste médio do polietileno foi de 0,13mm por ano. A análise estatística demonstrou que a osteólise acetabular esteve relacionada ao desgaste do polietileno (P = 0,04). O desgaste do polietileno também esteve correlacionado com uma piora no desfecho clínico (P = 0,036).

A presença de migração da haste femoral ou “subsi-dence” esteve presente em 67 casos (79,7%), ausente em 17 (20,3%), com uma média de migração de 2,33mm e mediana de 2 mm. A Figura 5 ilustra melhor a frequên-cia das migrações:

alta prevalência de osteólise acetabular. Este dado vai ao encontro do que foi relatado por outros autores em que não encontraram relação da osteólise acetabular com o desfecho clínico(15,18).

A osteólise femoral apresentou uma prevalência ainda maior, sendo observada em 98,8% dos casos. No entan-to, aproximadamente 85% delas acometeram somente a região do grande e pequeno trocanter, não comprometen-do a fixação e/ou a estabilidade do implante. Este dado é demonstrado em estudo prospectivo com avaliação da densidade mineral óssea periprótese após artroplastia de Spotorno®, em que se encontrou um declínio importante da massa óssea (21%) na região trocantérica nos primei-ros dois anos pós-operatórios(20). Na análise estatística da osteólise femoral com o desfecho clínico também não encontramos significância estatística (P = 0,124).

A osteólise acetabular apresentou correlação com a femoral, apresentando uma prevalência maior quanto mais acentuada a osteólise femoral (P = 0,014). Isto se deve muito provavelmente pelo acúmulo de debris e penetração na interface osso-implante.

A correlação do desgaste do polietileno com uma maior prevalência de osteólise acetabular encontrada em nosso trabalho foi estatisticamente significativa (P = 0,04) e já havia sido demonstrada por trabalhos anteriores(21,22).

O desgaste médio de 1,4mm encontrado na série e o desgaste anual considerando o seguimento médio de 10,6 anos de 0,13mm/ano podem ser sobrepostos ao desgaste médio encontrado na literatura para próteses cimentadas, e demonstrou de menor monta quando com-parado com trabalhos de acetábulos não cimentados (não expansivos) com seguimento menor(23).

A migração e acomodação da haste femoral (subsiden-ce) em 67 casos (80%), com média de 2,33mm, vêm ao encontro da teoria biomecânica há tempo defendida por Spotorno para hastes cuneiformes não cimentadas, e atu-almente bastante valorizadas pelos defensores das hastes cuneiformes polidas cimentadas e sem colar(24). Estes dados nos fazem crer que até estabelecer-se a fixação secundária pela osteointegração, possa e deva ocorrer o ajustamento da haste quadrangular cuneiforme dentro do estojo ósseo.

CONCLUSãOA ATQ com a prótese não cimentada Biomec apresen-

tou 88,2% de bons resultados em 10 anos e seis meses de seguimento médio nessa coorte.

Apesar de encontrarmos osteólises femorais e acetabu-lares em número significativo em nossa amostra, elas não tiveram significância na alteração do desfecho clínico.

13 2124

85 3 8

0

5

10

15

20

25

Ausente 1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6 a11mm

n° casos

figura 5 – Distribuição da amostra de acordo com a frequência e magnitude da migração da haste femoral

A análise estatística não mostrou piora do desfecho clínico com a migração femoral (P = 0,009).

DiSCUSSãOA distribuição de nossa amostra em relação ao sexo

(38% homens e 62% de mulheres) esteve de acordo com os artigos revisados(13-15).

A média de idade encontrada em nosso trabalho de 47 anos foi semelhante aos trabalhos encontrados, que relatam média de idade de 51 a 53 anos(13-18).

A avaliação clínica com 80% de resultados bons e muito bons também foi similar à encontrada em estu-do com a prótese de Spotorno®, modelo estrangeiro em que foi baseado o desenvolvimento da prótese em estudo(13,14,18,19). Na análise estatística do desfecho clí-nico com o seguimento observou-se uma diminuição da graduação funcional com o aumento do seguimento, com um P = 0,008; o que se justifica que com o passar dos anos e desgaste do implante ocorra uma diminuição gradual do escore clínico.

Não encontramos significância estatística quando analisamos a prevalência de osteólise acetabular (75%) com o desfecho clínico (P = 0,001). Este dado justifica o achado de resultados funcionais muito bons apesar da


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rEfErÊNCiaS


ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL COM PRóTESE BIOMEC: 20 ANOS DE SEGUIMENTO

artigo 195

1 – Mestre pela UnB e Médico Assistente do Serviço de Cirurgia da Coluna do DOT-HC/UFG.2 – Doutor pela USP e Professor Titular de Reumatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG.3 – Professor Auxiliar e Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna do DOT-HC/UFG.4 – Mestre pela UnB e Professor Auxiliar do DOT-HC/UFG.5 – Médico Assistente do Serviço de Reumatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG.

Trabalho realizado nos Serviços de Reumatologia e de Cirurgia da Coluna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG).Correspondência: Frederico Barra de Mores – Av. Universitária, s/nº, Setor Universitário, Hospital das Clínicas, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, 3º andar. CEP: 74000-000 – E-mail: [email protected]


arTiGO OriGiNaL

avaliação Da coluna cervical no paciente com artrite reumatoiDe

EVALUATION OF THE cErVIcAL cOLUMN IN PATIENTS wITH rHEUMATOID ArTHrITIS

André Luiz Passos Cardoso1, Nilzio Antonio da Silva2, Sérgio Daher3, Frederico Barra de Moraes4, Humberto Franco do Carmo5

rESUMOObjetivos: Avaliar a prevalência das alterações cervicais em pa-cientes com artrite reumatoide, correlacionando os achados de imagem com quadro o clínico. Métodos: Estudo transversal, reali-zado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), com 35 pacientes no ano de 2004. Foram analisados: idade, uso de medicações, quadro clínico doloroso e neurológico. Foram realizados os exames velocidade de hemossedimentação (VHS) e fator reumatoide, além de radiografias da coluna cervical, nas incidências anteroposterior, perfil neutro e dinâmico. Para avaliar a influência das variáveis no surgimento das instabilidades, foram utilizados os testes de regressão logística uni e multivariada (p < 0,05). Resultados: Dos 35 pacientes avaliados, 13 (37,1%) apre-sentavam a cervical estável. Dos 22 pacientes com instabilidade, seis apresentavam mais de uma. Instabilidade atlanto-axial em 15 pacientes, com distância atlanto-dental anterior média de 3,40mm na radiografia neutra e 6,54mm no perfil em flexão. Invaginação basilar encontrada em cinco pacientes e subluxação subaxial em sete pacientes. Dois terços dos pacientes assintomáticos eram por-tadores de instabilidades. Correlação estatisticamente significativa em: hiper-reflexia bicipital com instabilidade atlanto-axial (p = 0,024) e com instabilidade subaxial (p = 0,01); além de idade de diagnóstico com a instabilidade subaxial (p = 0,02). Conclusões: A prevalência de instabilidade cervical foi de 62,9% (22/35). As instabilidades mais frequentes foram: subluxação atlanto-axial com 42,9%, subluxação subaxial com 20% e invaginação basilar com 14,3%. A correlação das instabilidades com sinais e sintomas clínicos foi pobre. Pacientes com subluxação subaxial tiveram o início da doença em idade mais jovem. A radiografia dinâmica foi importante para o diagnóstico da subluxação atlanto-axial.

descritores – Coluna vertebral; Vértebras cervicais; Artrite reumatoide

abSTraCTObjective: To study the prevalence of cervical spine involvement in patients with rheumatoid arthritis, correlating the imaging findings with clinical state. Methods: A cross-sectional study was carried out at the Federal University of Goiás (UFG) Medical School, with 35 patients, in 2004. The following were diagnosed: ages, use of medications, and clinical aspects (pain and neurol-ogy). The laboratory tests performed were erythrocyte sedimen-tation rate (ESR) and rheumatoid factor, as well as radiography of the cervical column, with frontal, lateral and stress views. The correlation between the different variables and the instabilities were studied by uni- and multivariate logistic regression (p value < 0.05). Results: Of the 35 patients evaluated, 13 (37.1%) pre-sented stable cervical column. Of the 22 patients with instability, six presented more than one. Atlantoaxial instability was found in 15 patients, with an average anterior atlantodental interval of 3.40 mm in the standard lateral X-ray view and 6.54 mm in the lateral view in flexion. Basilar invagination was found in five pa-tients and subaxial subluxation in seven patients. Two thirds of the asymptomatic patients had instabilities. A statistically significant correlation were found between bicipital hyperreflexia and atlan-toaxial instability (p = 0.024) and subaxial instability (p = 0.01); also, age on diagnosis was associated with subaxial instability (p = 0.02). Conclusions: The prevalence of cervical instability was 62.9 % (22/35). The most frequent instabilities were: atlanto-axial instability (42.9 %), subaxial subluxation (20%) and basilar invagination (14.3%). The correlation between instabilities and clinical findings was poor. The patients with subaxial subluxation had onset of the disease at a younger age. Dynamic X-ray was important for the diagnosis of atlantoaxial instability.

Keywords – Spine; Cervical vertebrae; Rheumatoid arthritis


161

iNTrODUçãOA artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória

crônica sistêmica, de causa desconhecida que afeta princi-palmente a membrana sinovial de múltiplas articulações(1,2). A prevalência na população brasileira varia de 0,2 a 1%(3).

Embora possa acometer todo o eixo vertebral, o princi-pal envolvimento ocorre na coluna cervical e, em especial, a junção craniocervical, explicado pelo fato de que occip-to-C1 e C1-C2 são articulações puramente sinoviais(4,5).

Os diversos estudos disponíveis mostram que 5% a 73% dos pacientes com AR irão desenvolver subluxação atlanto-axial em um período de dois a 10 anos após o diagnóstico e, destes, 20% irão apresentar alterações sig-nificativas na coluna cervical subaxial. Aproximadamen-te 17% de todos os pacientes com artrite reumatoide irão desenvolver sinais e sintomas neurológicos (variando de 5 a 67%), e dos que desenvolvem mielopatia, metade terá sobrevida de apenas um ano(6-9).

Existem diversos relatos da prevalência de lesões cervicais e artrite reumatoide na população europeia e norte-americana, mas a abrangência do problema ainda é pouco conhecida em nosso meio.

O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de alte-rações na coluna cervical em pacientes com artrite reuma-toide, estabelecendo quais os tipos mais frequentes, corre-lacionando os achados de imagem com quadro clínico.

MÉTODOSO estudo obteve aprovação em julho de 2003 pelo Co-

mitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG). To-dos os pacientes foram avaliados e incluídos na pesquisa após a assinatura do termo de consentimento informado.

Foi realizado um estudo transversal, no ano de 2004, com amostra obtida em pacientes do ambulatório do Ser-viço de Reumatologia do Departamento de Clínica Médi-ca da Faculdade de Medicina da UFG, com diagnóstico de artrite reumatoide segundo os critérios do American College of Rheumatology (ACR), sendo os pacientes incluídos consecutivamente conforme eram atendidos.

Foram excluídos do estudo: pacientes com início da doença antes dos 18 anos, com antecedentes de trauma na coluna cervical, cirurgia prévia na coluna cervical, que não aceitavam o termo de consentimento informado ou que abandonavam o estudo, ou que não realizavam dos exames solicitados.

Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade ao diag-nóstico, tempo de doença, uso e tempo de uso de corticoi-de, uso de droga antirreumática modificadora de doença (DARMD) e quadro neurológico.

A presença de cefaleia occipital, cervicalgia, pares-tesias e avaliação subjetiva de força foram avaliadas e correlacionadas com a presença de instabilidade cervi-cal. No exame físico foram avaliadas as alterações de reflexos, a presença dos sinais de Babinsky e L’Hermitté, e a presença de clônus. A avaliação objetiva de força foi excluída pela interferência da atividade da doença, que dificultava a interpretação. A classificação de Ra-nawat et al(10) foi utilizada para objetivar a avaliação da sintomatologia dolorosa e o envolvimento neurológico (Quadros 1 e 2).

Quadro 1 – Classificação de Ranawat para dor

CLASSE

0 Sem dor

I Dor intermitente, responsiva a analgésicos comuns

II Dor intermitente, responsiva a analgésicos comuns, necessidade de imobilização com colar cervical

III Dor contínua e incapacitante, não responsiva a analgésicosAdaptado de Ranawat et al(10)

Quadro 2 – Classificação de Ranawat para envolvimento neu-rológico

CLASSE Alteração neurológica

I Sem anormalidades neurológicas

II Fraqueza subjetiva, hiper-reflexia, disestesias

IIIFraqueza objetiva, sinais de trato longoA – DeambuladorB – Não deambulador, quadriparético

Adaptado de Ranawat et al(10)

Os exames laboratoriais realizados foram a velocida-de de hemossedimentação (VHS) e o fator reumatoide.

O estudo de imagem foi realizado através de radio-grafias simples de coluna cervical, nas incidências ante-roposterior, perfil neutro e dinâmico (flexão e extensão), sendo padronizada a distância tubo-filme em 1,50m.

A instabilidade atlanto-axial foi diagnosticada pela distância atlanto-dental anterior (DADA) maior que 3mm (mensurada pela medida entre o arco anterior do atlas e o processo odontoide). A invaginação basilar (mi-gração superior do odontoide) foi avaliada pelos méto-dos de Ranawat et al(10) (valor normal sendo 15mm ou mais para homens e 13mm ou mais para mulheres) (Fi-gura 1) e Redlund-Johnell e Pettersson(11) (valor normal sendo 34mm ou mais para homens e 29mm ou mais para mulheres) (Figura 2). A invaginação basilar foi diagnos-ticada quando positiva por qualquer um dos critérios uti-lizados. A subluxação subaxial (SSA) foi diagnosticada com deslizamento maior do que 3,5mm.


AVALIAçãO DA COLUNA CERVICAL NO PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE

162

Os pacientes foram questionados se já haviam pre-viamente realizado radiografia de coluna cervical e se o médico assistente os havia informado que possuíam alterações na coluna cervical.

O programa Microsoft® Excel 2000 foi usado para tabulação dos dados e a análise estatística foi realizada pelo programa SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows®, versão 11.5. Para avaliar a in-fluência das variáveis no surgimento das instabilidades foram utilizados os testes de regressão logística uni e multivariada. Foi utilizado como nível de significância o valor menor que 0,05 (p < 0,05).

rESULTaDOS

Dos 35 pacientes avaliados, observamos que 31 (88,6%) eram mulheres e 4 (11,4%) homens, com idade média de 51,6 anos (variando de 32 a 68 anos). A idade

média de diagnóstico da AR foi de 36,6 anos (variando de 20 a 62 anos), e com tempo de doença em média de 15 anos (variando de 4 a 33 anos).

Um paciente não estava em uso de nenhuma medi-cação.

Em relação ao uso de corticoide, apenas um paciente não o fazia, sendo que os outros 34 que usavam, faziam-no em média há 11,8 anos (variando de 5 a 32 anos).

As drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMDs) não eram usadas por dois pacientes. Vinte e três pacientes faziam uso de apenas uma DARMD, nove usa-vam esquema duplo e um paciente com esquema triplo.

Vinte e seis pacientes tinham pelo menos uma das manifestações clínicas que estavam sendo avaliadas: 14 pacientes com cefaleia occipital, 19 com cervicalgia, 12 com parestesia e nove com diminuição subjetiva de força. Entre os nove pacientes que não tiveram nenhuma queixa de cefaleia, cervicalgia, parestesia e diminuição de força, ou nenhuma queixa de dor na classificação de Ranawat (classe 0), seis apresentavam instabilidades cervicais (três casos de SAA, dois de SSA e um de as-sociação de SAA e invaginação basilar) (Figura 3).

figura 1 – A) Ilustração demonstrando o método de Ranawat (medida da distância entre o centro do pedículo de C2 e a linha transversa no arco de C1), modificado de Riew et al(12). (Re-Re-produzido com permissão de The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.). B) Radiografia em perfil da coluna demonstrando a realização da mensuração do índice de Ranawat

figura 2 – A) Ilustração demonstrando o método de Redlund-Johnell (medida da distância entre a linha de McGregor e o ponto médio da margem inferior de C2) de Riew et al(12). (Reproduzido com permissão de The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.). B) Radiografia em perfil da coluna demonstrando a realização da mensuração do índice de Redlund-Johnell

figura 3 – Paciente do sexo feminino, 53 anos, e 33 anos de do-ença. Não apresentava nenhuma queixa e, na escala de Ranawat, era grau 0. Radiografia em perfil mostrando DADA de 3,2 mm na incidência em neutro (A) e DADA de 9,9mm no perfil em flexão (B). Também se observa, na radiografia em flexão, uma DADP de 11,6mm, que é um sinal de grande risco de paralisia irreversível

Onze pacientes não apresentavam alterações de re-flexos. Dois pacientes apresentavam sinal de Babinsky presente, quatro apresentavam o sinal de L’Hermitté po-sitivo e dois apresentavam clônus.

Segundo a classificação de Ranawat, os pacientes eram em relação à dor: 13 classe 0, 20 classe I e dois classe III. Na avaliação funcional encontramos 24 casos na classe I, nove casos na classe II e dois casos na classe III-A.


163

A velocidade de hemossedimentação (VHS) estava elevada em 16 pacientes, com média de 52,5mm/h. Vin-te e sete pacientes eram fator reumatoide positivo.

Apenas dois pacientes já haviam realizado radio-grafias prévias de coluna cervical, sendo que um era portador de instabilidade atlanto-axial e não tinha co-nhecimento, e o outro sabia que possuía uma alteração na coluna, mas não sabia qual.

Dos pacientes avaliados, 13 (37,1%) apresentavam a coluna cervical estável. Entre os 22 pacientes (62,9%) com quadro radiográfico de instabilidade, seis apresen-tavam mais de uma instabilidade (um caso de invagina-ção e SSA, dois casos de associação entre invaginação e SAA, e três casos de SAA e SSA).

Instabilidade atlanto-axial foi encontrada em 15 pa-cientes (42,9%), com DADA média de 3,4mm (1,5 a 9,4mm) na radiografia neutra e 6,5mm (3,1 a 10,1mm) no perfil em flexão. Destes 15 pacientes, em nove a DADA era normal na radiografia neutra. A mensuração da DADP revelou que dois pacientes apresentavam um intervalo menor que 14mm.

A invaginação basilar foi encontrada em cinco pa-cientes (14,3%), com diagnóstico pelo método de Ra-nawat em quatro pacientes pelo método de Redlund-Johnell em três pacientes e diagnóstico simultâneo pelos dois métodos em dois pacientes.

A subluxação subaxial foi observada em sete pacien-tes (20%).

A análise estatística demonstrou correlação significa-tiva das seguintes variáveis: hiper-reflexia bicipital com instabilidade atlanto-axial (p = 0,024) e instabilidade subaxial (p = 0,01), e a idade de diagnóstico com a instabilidade subaxial (p = 0,02), sendo a idade média de diagnóstico dos pacientes com instabilidade subaxial de 34,9 anos (± 10) enquanto a idade dos pacientes sem instabilidade subaxial foi de 42,5 anos (± 12,7). Não houve correlação significativa das outras variáveis com as instabilidades (subluxação atlanto-axial, invaginação basilar e subluxação subaxial).

DiSCUSSãO

O estudo do envolvimento da coluna cervical nos pacientes com artrite reumatoide não tem se destacado no nosso meio. A avaliação sistemática e periódica da coluna cervical nos pacientes com AR deveria ser roti-na nos serviços de reumatologia e ortopedia, mas não é realizada nem como pré-operatório em uma parcela significativa dos pacientes(13).

Apesar dos avanços de novas modalidades de ima-gem (tomografia computadorizada e ressonância magné-tica), a investigação com radiografias simples constitui o método ideal de triagem das instabilidades de coluna cervical devido ao seu baixo custo (menos de 10% de um exame de ressonância) e acesso fácil (presença pra-ticamente universal em clínicas e hospitais, mesmo os de pequeno porte)(14-18).

Na nossa casuística não encontramos correlação es-tatística com o uso das DMARDs e o desenvolvimento de alterações cervicais, mas é importante ressaltar que o modelo de estudo realizado (transversal) tem grande influência neste achado, já que não é a metodologia ideal para se realizar esta investigação específica.

A prevalência de instabilidade encontrada na nossa série (62,9%) encontra-se dentro dos dados da literatura(1,15,17-22).

A subluxação atlanto-axial é a instabilidade mais frequente que acomete a coluna cervical dos pacientes com AR(14,18,19,21,23,24). A mensuração da DADA é a re-ferência para o diagnóstico da subluxação atlanto-axial anterior, no entanto, Boden et al(21) ao estudarem os fa-tores preditivos de paralisia, observaram que a DADP é o principal parâmetro a ser avaliado. Em seu estudo, os autores observaram que os pacientes que possuíam uma DADP menor que 10mm não obtiveram recuperação neurológica com o tratamento cirúrgico, e quando havia associação com invaginação basilar a DADP mínima deveria ser de 13mm, para que houvesse recuperação neurológica. Porém todos os pacientes com paralisia e DADP de pelo menos 14mm tiveram recuperação neuro-lógica completa. Os autores concluem que o tratamento cirúrgico, na presença ou ausência de déficit neuroló-gico, está indicado em todos os pacientes com SAA e DADP de 14mm ou menos. Esta conduta é reforçada pelo estudo de Zeidman e Ducker(7) que, ao estudarem a junção craniocervical, observaram que o espaço mínimo para as estruturas neurais é de 13 a 14mm. Em nossa casuística, dois dos 15 pacientes com SAA apresentaram uma DADP menor que 14mm na radiografia em flexão, sendo que um destes era assintomático (Figura 4).

Um ponto a ser destacado no estudo da instabilidade atlanto-axial é a realização do estudo radiográfico dinâ-mico. Foi observado em nosso estudo que 60% (9/15) dos pacientes com SAA apresentavam uma DADA normal (menor que 3mm) na radiografia em perfil neutro (Figu-ra 4). Kwek et al(13) demonstraram que a diferença entre a taxa de detecção de instabilidades da coluna cervical entre as incidências de estresse (dinâmicas) e não-estresse (neu-tras) é estatisticamente significante (p < 0,05). A invagi-



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nação basilar pode ser de diagnóstico difícil em radiogra-fias simples, tanto que existem várias técnicas para o seu diagnóstico. Riew et al(12) realizaram um estudo avaliando os critérios radiográficos mais aceitos no diagnóstico de invaginação basilar nos pacientes com artrite reumatoide (estágios de Clark, linha de Chamberlain, linha de McRae, linha de McGregor, critério de Redlund-Johnell, critério de Ranawat, linha de Fischgold-Metzger e linha de Wa-ckenheim). O estudo demonstrou que nenhum teste iso-ladamente tem sensibilidade ou valor preditivo negativo maior que 90%. Os autores sugerem uma combinação de testes (estágios de Clark, critério de Redlund-Johnell e critério de Ranawat), para que se tenha maior sensibilida-de e valor preditivo negativo, e que se algum dos testes sugerir invaginação basilar, exames de tomografia com-putadorizada ou ressonância magnética sejam realizados. Mesmo com a abordagem combinada, os autores relatam que aproximadamente 6% dos casos de invaginação ba-silar passarão despercebidos, concluindo que sempre que houver dúvida diagnóstica baseada nos exames de ra-diografias simples, seja realizado estudo com tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Em nosso estudo foi optado pela utilização dos métodos de Redlund-Johnell e de Ranawat, padrão também adotado por Souza e Defino(20). Estes autores encontraram em seus pacientes a prevalência de 11% e 13,5% de invaginação basilar, utilizando respectivamente os critérios de Ranawat e de Redlund-Johnell, mas não comentam sobre os achados si-multâneos. A vantagem dessas técnicas é o diagnóstico in-dependente de se visualizar a ponta do odontoide que, nos pacientes reumáticos, é difícil devido à osteoporose. Riew et al(12) conseguiram identificar a ponta do odontoide em apenas 34% dos casos, motivo pelo qual os mesmos não recomendam a utilização de técnicas de medição direta da

migração do odontoide (linhas de McRae, Chamberlain e McGregor), opinião também compartilhada por outros autores(9-24). Foi observada uma prevalência de invagina-ção basilar de 14,3% (cinco pacientes) no nosso grupo de pacientes, com diagnóstico pelo método de Ranawat em quatro pacientes e pelo método de Redlund-Johnell em três pacientes, sendo o diagnóstico simultâneo pelos dois métodos em dois pacientes.

O envolvimento da coluna cervical subaxial ocorre entre 7 a 29% dos pacientes com artrite reumatoide(8,25), sendo considerada a segunda subluxação cervical mais frequente(9,18,24). Na nossa casuística encontramos SSA em 20% dos pacientes, sendo a segunda instabilidade mais frequente. Os pacientes portadores de SSA tiveram o início da AR, em uma idade mais jovem, diferença que foi estatisticamente significativa (34,8 anos contra 42,5 anos, p = 0,02). Segundo Bouchard-Chabot e Lioté(8), pa-cientes mais velhos têm maior acometimento da coluna cervical subaxial, mas não comentam sobre o início da AR em idade mais jovem. A idade média do grupo de pacientes com SAS, em nossa casuística foi de 56,1 anos (variando de 43 a 68 anos), enquanto a idade média dos pacientes sem SAS foi de 50,5 anos (variando de 32 a 65 anos), diferença sem significância estatística.

Castro et al(19) avaliaram 50 pacientes com diagnósti-co de AR e observaram que a correlação entre os sinais clínicos neurológicos e a gravidade dos achados radio-gráficos é baixa. Souza e Defino(20) concluem que não existe correlação estatística significativa entre as insta-bilidades cervicais e as queixas de cervicalgia ou sinais de compressão neurológica, e comentam que isto é um fato de grande valor prático, pois mostra que mesmo na ausência de sintomas a coluna cervical deve ser inves-tigada. Na nossa série, observamos que 66% (6/9) dos pacientes que não tinham nenhuma queixa apresentavam instabilidades da coluna cervical, sendo que um des-tes pacientes possuía uma DADP menor do que 14mm (11,65mm) (Figura 3), o que seria uma indicação abso-luta de investigação com ressonância(18) para avaliar uma provável indicação de tratamento cirúrgico pelo risco de paralisia irreversível(21). Na presente casuística, pode-se observar a falta de correlação entre as instabilidades de coluna cervical com sinais e sintomas clínicos.

Kauppi et al(26) realizaram um estudo para avaliar fato-res de risco de subluxação atlanto-axial anterior e concluí-ram que a velocidade de hemossedimentação não tem cor-relação com o desenvolvimento da instabilidade. Segundo os autores, as mudanças relativas e rápidas dos parâmetros inflamatórios não se refletem nas alterações lentamente progressivas que ocorrem na coluna cervical reumática.

figura 4 – Caso demonstrando a importância da realização das radiografias dinâmicas. Radiografia em perfil mostrando na inci-dência em neutro DADA normal (1,6mm) e aumento significativo da DADA no perfil em flexão (7,2 mm)


165

O fator reumatoide positivo (soropositividade) tem sido implicado como fator de risco para o envolvimento cervical(5,15,17). Paimela et al(27), em seu estudo, obser-varam que pacientes com envolvimento cervical eram mais frequentemente fator reumatoide positivo com-parados a pacientes com coluna cervical normal (85 a 57%, p < 0,05).

Na avaliação laboratorial dos nossos pacientes não foi encontrada correlação estatística entre as instabili-dades e o VHS ou o fator reumatoide positivo.

A prevalência das instabilidades da coluna cervical encontrada em nossos pacientes reflete os dados da literatura mundial. A alta frequência de instabilidades em pacientes assintomáticos reforça a necessidade da investigação rotineira da coluna cervical nos pacientes com artrite reumatoide. A possibilidade de complicações neurológicas graves e até mesmo fatais deve servir de alerta para que a equipe médica, envolvida no tratamen-to dos pacientes com artrite reumatoide, mantenha um alto nível de alerta em relação ao comprometimento da coluna cervical.

CONCLUSõES

A prevalência de instabilidade cervical, na presente casuística, foi de 62,9 % (22/35).

As instabilidades mais frequentes, em ordem de-crescente, foram: subluxação atlanto-axial com 42,9% (15/35), subluxação subaxial com 20% (7/35) e invagi-nação basilar com 14,3% (5/35).

A correlação entre as instabilidades de coluna cervi-cal com sinais e sintomas clínicos foi pobre. Apenas a hiper-reflexia bicipital mostrou correlação significativa com subluxação atlanto-axial (p = 0,024) e instabilidade subaxial (p = 0,01). Entre os pacientes assintomáticos, 66% eram portadores de instabilidades cervicais.

Os pacientes portadores de SSA tiveram o início da AR, em uma idade mais jovem (34,8 anos contra 42,5 anos, p = 0,02).

A radiografia dinâmica foi importante para o diagnós-tico da instabilidade atlanto-axial (60% (9/15) dos pa-cientes com SAA apresentavam DADA normal (< 3mm) na radiografia em perfil neutro).

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rEfErÊNCiaS



artigo 146

1 – Médico do Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do DOT-Unifesp.2 – Doutor em Ciências pela UNIFESP, Médico do Grupo do Joelho da Disciplina de Ortopedia do DOT - Unifesp.3 – Mestre em Ciências pela Unifesp, Médico do Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do DOT- Unifesp.4 – Professor Afiliado – Doutor em Ciências pela Unifesp.5 – Professor Associado – Livre Docente, Chefe do Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do DOT- Unifesp.

Trabalho realizado no Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.Correspondência: Rua Visconde de Inhaúma, 81, apto. 94 – 04145-030 – E-mail:[email protected]


arTiGO OriGiNaL

tratamento cirúrgico Das lesões osteoconDrais Do joelho com mosaicoplastia

SUrgIcAL TrEATMENT OF OSTEOcHONDrAL LESIONS OF THE kNEE wITH MOSAIcPLASTY

Ozório de Almeida Lira Neto1, Carlos Eduardo da Silveira Franciozi1, Geraldo Sérgio de Mello Granata Júnior2, Antonio Altenor Bessa de Queiroz3, Mario Carneiro Filho4, Ricardo Dizioli Navarro5

rESUMOObjetivo: Avaliação dos resultados funcionais da técnica de mo-saicoplastia em joelhos de pacientes com lesão osteocondral. Métodos: No período de agosto de 1999 a março de 2005, 27 pacientes foram submetidos à mosaicoplastia do joelho. Vinte e um eram do sexo masculino e seis, do feminino. A idade variou de 16 a 64 anos (média de 38,1 anos). Dezessete lesões eram do lado direito e 10, do esquerdo. Em relação à localização da lesão, quatro (15%) situaram-se no côndilo femoral lateral, 18 (66,5%) no côndilo femoral medial e 5 (18,5%) na patela. O tamanho das lesões variou de 1 a 8cm2 (média de 2,7cm2). Os pacientes operados foram avaliados no pré e pós-operatórios pela escala funcional de Lysholm, com seguimento médio de 2,5 anos. Re-sultados: O pré-operatório teve uma média de 62,7 pontos e o pós-operatório uma média de 95,4 pontos. Os pacientes subme-tidos à mosaicoplastia no côndilo femoral lateral apresentaram, no pré-operatório, a média de pontos de 51,5 pontos e, no pós-operatório, média de 100 pontos. No côndilo femoral medial a média no pré-operatório foi de 64,1 pontos e, no pós-operatório, de 95,4 pontos. Com relação à patela, a média do pré-operatório foi de 66,4 pontos e, do pós-operatório, de 92 pontos. Conclusão: A mosaicoplastia mostrou-se uma boa alternativa no tratamento das lesões osteocondrais do joelho. Entretanto, apresentou me-lhor evolução nas lesões dos côndilos femorais em relação às localizadas na patela.

descritores – Doenças das cartilagens/cirurgia; Cartilagem ar-ticular/transplante; Articulação do joelho/cirurgia; Artroscopia; Transplante autólogo

abSTraCTObjective: To evaluate the functional results of mosaicplasty in knees of patients with osteochondral lesion. Methods: Between August 1999 and March 2005, twenty-seven patients were submit-ted to mosaicplasty on the knee. Twenty-one were male and six fe-male. The patients’ ages ranged from 16 to 64 years (average 38.1 years). Seventeen lesions were located on the right knee and ten on the left one. The lesion was located on the lateral condyle in 4 pa-tients (15%), on the medial condyle in 18 patients (66.5%) and on the patella in 5 patients (18.5%). The lesion sizes varied from 1 to 8 cm² (average 2.7 cm²). The patients operated on were evaluated before and after surgery by the functional Lysholm scale, with an average follow-up of 2.5 years. Results: In the preoperative evalu-ation, the average was 62.7 points, evolving to 95.4 points in the postoperative evaluation. The patients submitted to mosaicplasty in the lateral condyle presented an average of 51.5 points before surgery, evolving to 100 points after surgery. The patients submit-ted to mosaicplasty in the medial condyle had presented average of 64.1 points before surgery, evolving to 95.4 points after surgery. The patients submitted to mosaicplasty on the patella presented average of 66.4 points before surgery, evolving to 92 points in the postoperative evaluation. Conclusion: Mosaicplasty proved to be a good alternative for the treatment of chondral and osteochondral lesions of the knee, showing better evolution in lesions located on the femoral condyles than in lesions located on the patella.

Keywords – Cartilage diseases/surgery; Joint/transplantation cartilage; Knee joint/surgery; Arthroscopy; Autologous trans-plantation


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iNTrODUçãO

As lesões condrais e osteocondrais no joelho são ain-da um dos maiores problemas para o cirurgião de joelho, especialmente quando ocorrem em indivíduos jovens e atletas. A preservação da estrutura anatômica e das propriedades fisiológicas da cartilagem é um requisito básico para uma boa função da articulação.

A capacidade de regeneração cartilaginosa é limitada devido à incapacidade do condrócito de diferenciar-se e se multiplicar.

As lesões podem causar dor, edema e bloqueio ar-ticular e, se não tratadas adequadamente, causam a os-teoartrose, principalmente se estiverem localizadas nas áreas de carga.

Existem vários tipos de tratamento cirúrgico para estas lesões, e são basicamente divididos em métodos reparativos, que estimulam e possibilitam a formação de tecido condrogênico ou fibrocondrogênico, e métodos reconstrutivos, que tratam o defeito com enxerto condral ou osteocondral autólogo ou homólogo(1).

As técnicas reparativas como o desbridamento da le-são, a condroplastia por abrasão, as perfurações subcon-drais e, mais recentemente, as microfraturas têm como objetivo a formação de um tecido fibrocartilaginoso com estrutura e biomecânica semelhantes, mas inferiores à cartilagem normal(2). No entanto, a longo prazo, não im-pedem a progressão da degeneração e, em um ano, as le-sões já demonstram nova fibrilação e morte celular(3,4).

Existem outros métodos alternativos como o enxerto pe-riosteal, enxerto osteocondral sintético, enxerto osteocondral autólogo (mosaicoplastia) e o transplante de condrócitos(2).

A técnica da mosaicoplastia descrita por Hangody em 1992 e publicada em 1997 demonstra, através de avaliações macroscópicas e microscópicas, a sobrevi-vência da cartilagem hialina transplantada com formação de um leito composto de 80% de cartilagem e 20% de fibrocartilagem na base do defeito ósseo, integração do enxerto com a matriz óssea do receptor e locais doadores preenchidos com osso esponjoso recoberto por uma capa de fibrocartilagem no final de oito semanas(5,6).

A técnica consiste em retirar pequenos cilindros ós-seos da periferia do côndilo femoral e da região inter-condiliana, que são transplantados para as áreas em que existem lesões condrais e osteocondrais, com o objetivo de manter a qualidade e estrutura da cartilagem que com-põem esta região(7).

A literatura, segundo Hangody et al(5-8), nos traz in-dicações e contraindicações para esse tipo de cirurgia (Quadro 1).

Este trabalho tem como objetivo avaliar funcional-mente os pacientes submetidos à técnica de mosaicoplas-tia para o tratamento das lesões osteocondrais do joelho.

MÉTODOSNo período entre agosto de 1999 e março de 2005, 27

pacientes com lesões osteocondrais no joelho foram sub-metidos à mosaicoplastia. A média de idade dos pacientes foi de 31,1 anos (16-64 anos). Dos 27 pacientes, 21 eram do sexo masculino e seis, do feminino. Dezessete pacien-tes foram operados do lado direito e 10, do esquerdo.

O tamanho médio do defeito foi de 2,7cm² (1-8cm²). Em relação ao local da lesão, quatro estavam localiza-das no côndilo femoral lateral, 18 no medial e cinco, na patela (Tabela 1).

Os pacientes foram avaliados no pré e pós-operató-rios pela escala funcional de Lysholm, com seguimento médio de 2,5 anos.

A escala de pontuação simplificada utilizada no ques-tionário funcional de Lysholm consiste em: excelente – se o total de pontos estiver situado entre 95 e 100, bom – entre 84 e 94, regular – entre 65 e 83, e ruim – se menor que 64.

Dos 27 pacientes, cinco tinham sido submetidos a cirurgias anteriores, sendo uma paciente submetida a três procedimentos: retirada da gordura de Hoffa, condroplas-tia e “release” lateral com “drilling” da patela e os outros quatro pacientes, submetidos respectivamente à retirada de corpo livre, “drilling” do côndilo femoral medial, me-niscectomia parcial do menisco medial e meniscectomia parcial com exérese de cisto meniscal (Figura 1).

Quadro 1 – Indicações e contraindicações

INDICAÇÕESCONTRAINDICAÇÕES

ABSOLUTASCONTRAINDICAÇÕES

RELATIVAS

Lesões condrais e osteocondrais focais na superfície articular em área de carga

Tumor, infecção, artrite reumatóide, osteoartrose avançada

Idade entre 40 e 50 anos

Idade menor que 50 anos Falta de área doadora disponível

Defeitos entre 4 e 8cm²

Área da lesão entre 1 e 4cm², podendo esta ser até 8cm² em casos isolados como procedi-mento de salvação

Idade maior que 50 anos Artrose intermediária

Tratamento concomitante ou prévio de instabilidade, mau ali-nhamento e lesões meniscais

Lesão maior que 8cm²

Aceitação do paciente para co-laboração na descarga de peso pós-operatório


TRATAMENTO CIRúRGICO DAS LESõES OSTEOCONDRAIS DO JOELHO COM MOSAICOPLASTIA

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A técnica pode ser feita por via aberta, miniartroto-mia (Figura 3), ou via artroscópica (Figura 4), através de procedimentos semelhantes com apenas alguns passos realizados de maneira diferente(7).

Tabela 1 – Caracterização da amostra

Variáveis n = 27

Idade (anos) – média (dp) 38,1 (13,1)

mínimo – máximo 16 – 64

Sexo – n (%)

Feminino 6 (22,2)

Masculino 21 (77,8)

Lado operado n (%)

Direito 17 (63,0)

Esquerdo 10 (37,0)

Local da lesão n (%)

Côndilo femoral medial 18 (66,7)

Côndilo femoral lateral 4 (14,8)

Patela 5 (18,5)

Tamanho da lesão (cm²) – média (dp) 2,7 (1,8)

mínimo – máximo 1 – 8

Tempo pós-operatório (anos) – média (dp) 2,3 (1,5)

mínimo – máximo 0,3 – 6,0Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

somente mosaicoplastia cirurgias concomitantes cirurgia prévias

5 11

11

Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

figura 1 – Procedimentos

Onze pacientes foram tratados concomitantemente de outras lesões. Destas, temos quatro meniscectomias, três osteotomias valgizantes fixadas com placa de Puddu, duas reconstruções do ligamento cruzado anterior e duas reconstruções de ligamento cruzado anterior associadas à osteotomia valgizante fixadas com placa de Puddu (Figura 1).

A técnica da mosaicoplastia consiste em obter peque-nos cilindros osteocondrais de uma área com mínima descarga de peso e transplantá-los para áreas defeituosas na região de carga. Utilizando-se de diferentes combina-ções de tamanhos de enxerto pode-se preencher de 90 a 100% do defeito (Figura 2).

Porção articular dos côndilos femorais


figura 2 – Mosaicoplastia

Cilindros osteocondraisLesão osteocondral

figura 3 – Via aberta


figura 4 – Via artroscópica


169

Das 22 lesões osteocondrais sem cirurgia prévia, seis foram abordadas pela técnica da miniartrotomia e 16, pela artroscopia. Cinco lesões pertenciam a pacientes que foram submetidos a cirurgias anteriores.

No procedimento artroscópico, a localização dos por-tais é de extrema importância. O paciente é colocado em posição supina, com o joelho livre para fletir até 120 graus. Utilizamos uma agulha para encontrar a melhor posição do portal para que, através dele, a lesão fosse alcançada de maneira perpendicular ao instrumental que será usado para retirada e colocação do cilindro osteocondral(7).

Normalmente estes portais são mais mediais que os portais habituais. As lesões no côndilo femoral medial por osteocondrite dissecante, na sua localização mais habitual, são melhor abordadas pelo portal lateral. Por outro lado, um portal central trans-tendão patelar pos-sibilita um bom acesso à região interna dos côndilos femorais medial e lateral.

Identificada a lesão, esta é desbridada até a exposição de osso subcondral viável em sua base. Com um guia de prova, o tamanho da lesão é medido e calculam-se quantos e qual tamanho dos cilindros serão utilizados (Figuras 5 e 6).

lesão. Consideramos o sulco terminal como um limite anatômico inferior para a ressecção dos enxertos no côndilo femoral lateral (Figuras 7, 8 e 9).

Voltando à área receptora, com uma trefina, a lesão era perfurada até a profundidade desejada e então um di-latador do tamanho do enxerto era utilizado sob pressão, para regularizar o túnel, sempre perpendicular ao defeito existente. Com o instrumental apropriado o enxerto era colocado no defeito de maneira suave para evitar a lesão do cilindro osteocondral. Este procedimento de fresar, dilatar e colocar, era realizado quantas vezes fossem ne-cessárias até o máximo preenchimento do local da lesão com cilindros osteocondrais (Figuras 10, 11 e 12).

Para as lesões da patela sempre fizemos procedimen-tos abertos. Através de artrotomia lateral, a patela era inclinada para visualizar a lesão realizando o procedi-mento descrito anteriormente. Nestes casos sempre uti-lizamos como área doadora o côndilo femoral lateral.

Independente da via, após a colocação dos cilindros osteocondrais, o joelho era fletido e estendido para ve-rificar a excursão das estruturas na área enxertada com posterior fechamento por planos até a pele.

Utilizamos dreno em todos os pacientes, retirando-o após 24 horas do final da cirurgia.

Quanto à reabilitação, os pacientes eram liberados para arco de movimento passivo após a retirada do dreno no segundo pós-operatório, podendo fletir o joelho livremen-te conforme o tolerado, mantendo-o sem carga durante seis semanas. Nas duas semanas seguintes liberamos a carga parcial, atingindo a carga total com oito semanas. O retorno ao esporte ocorreu após quatro a seis meses.

Os valores obtidos foram submetidos à análise estatís-tica, através do testes de Wilcoxon e de Mann-Whitney.

figura 5 – Guias de prova


figura 6 – Determinando o número de cilindros

A seguir, com o joelho em extensão, abordamos a área doadora. No procedimento aberto, utiliza-se o côn-dilo femoral medial ou lateral. No procedimento ar-troscópico, utilizamos o côndilo femoral medial como primeira escolha, pois a patela se desloca lateralmente quando se insufla a articulação, conforme o descrito por Hangody et al(7). Nas lesões maiores foi necessário retirar o enxerto de ambos os côndilos.

Com um instrumento próprio para ressecção retira-mos cilindros de diferentes diâmetros, todos com 15mm de extensão, na quantidade necessária para preencher a



170

rESULTaDOSOs pacientes foram submetidos à avaliação funcional

pré e pós-operatória e classificados conforme o questio-nário de Lysholm, sendo seguidos por um tempo médio de 2,5 anos. Foi considerada a avaliação mais recente de cada paciente como resultado final definitivo.

O valor médio pré-operatório para os 27 pacientes foi de 63 pontos (ruim) e o valor médio pós-operatório foi de 95 pontos (excelente).

Na comparação entre as aplicações pré e pós-opera-tórias da escala Lysholm foi encontrada variação esta-tisticamente significante (p < 0,001). Todos os pacien-tes apresentaram aumento da pontuação da escala na aplicação pós quando comparada à pré-operatória, com média de aumento de 59,9% (dp = 40,6%), variando entre 11,3% e 135,7% (Tabela 2).

Se avaliarmos os pacientes conforme o local da lesão – patela, côndilo femoral lateral (CFL) e côndilo femoral medial (CFM) –, os valores variam discretamente. Para as lesões na patela os pacientes apresentavam, no pré-operatório, 66 pontos (regular) e, no pós-operatório, 92

pontos (bom). Já os pacientes com lesão no côndilo fe-moral lateral tinham, no pré-operatório, 51 pontos (ruim) e, no pós-operatório, 100 pontos (excelente). No que diz respeito aos pacientes com lesão no côndilo femoral me-dial, o valor pré-operatório era de 66 pontos (regular) evoluindo para 95 pontos no pós-operatório (excelente).

Analisando estes valores quanto ao local, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à pontuação da escala Lysholm nas aplicações pré-operatória (p = 0,147), pós-operatória (p = 0,060) e variação ∆% (p = 0,125) (Tabela 3).


figuras 7, 8 e 9 – Retirada do enxerto

7 8 9


figuras 10, 11 e 12 – Colocação do enxerto

10 11 12

Tabela 2 – Escala de Lysholm

Aplicação Escala Lysholm (n = 27)

Média dp Mediana Mínimo Máximo

Pré-operatória 62,7 12,8 65 42 83

Pós-operatória 95,4 6,7 99 78 100

∆% 59,9 40,6 47,7 11,3 135,7Prova de Wilcoxon – Wilcoxon Test: p < 0,001*Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo


171

Dividindo-se a amostra segundo o tamanho da lesão, não foi encontrada diferença estatisticamente significan-te entre os grupos quanto à pontuação da escala Lysholm nas aplicações pré-operatória (p = 0,693), pós-operatória (p = 0,066) e variação ∆% (p = 0,657) (Tabela 4).

Por fim, dividimos os pacientes em três grupos: um que só realizou mosaicoplastia (grupo 1), outro que rea-lizou mosaicoplastia com outras cirurgias concomitantes (grupo 2), e um terceiro grupo de pacientes que já tinham realizado cirurgias prévias à mosaicoplastia (grupo 3). Dessa maneira, obtivemos o seguinte resultado: o gru-po 1 apresentou média de 62 pontos no pré-operatório, passando para 97 pontos no pós-operatório. O grupo 2, com 59 pontos no pré-operatório, apresentou 95 pontos no pós-operatório e o grupo 3, com 71 pontos no pré-operatório, apresentou 91 pontos no pós-operatório. Não houve diferença estatisticamente significante entre os três grupos (Figura 13).

Tabela 4 – Escala de Lysholm segundo o tamanho da lesão

Tamanho da lesãoEscala Lysholm

Pré-operatória Pós-operatória ∆%

≤ 2cm² (n = 16) 62,0 (12,0)42 – 80

93,3 (7,8)78 – 100

57,8 (42,6)11,3 – 135,7

> 2cm² (n = 11) 63,6 (14,3)46 – 83

98,6 (2,2)95 – 100

62,9 (39,2)17,3 – 117,4

Prova de Mann-Whitney p = 0,693 p = 0,066 p = 0,657Valores expressos em média (dp), mínimo – máximoFonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Tabela 3 – Escala de Lysholm segundo o local da lesão

Local da LesãoEscala Lysholm


Côndilo femoral medial n = 18

64,1 (11,9)42 – 83

95,4 (6,4)79 – 100

54,7 (35,4)11,3 – 126,2

Côndilo femoral lateral n = 4

51,5 (11,0)45 – 68

100,0 (0,0)100 – 100

99,9 (35,4)47,1 – 122,2

Patela (n = 5) 66,4 (14,7)42 – 80

92,0 (8,8)78 – 99

46,6 (49,9)20,0 – 135,7

Prova de Mann-Whitney p = 0,147 P = 0,060 p = 0,125Valores expressos em média (dp), mínimo – máximoFonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Tabela 5 – Escala de Lysholm segundo a idade do paciente

IdadeEscala Lysholm


< 40 anos (n = 15) 64,1 (13,4)42 – 83

93,8 (8,2)78 – 100

54,4 (43,7)13,7 – 126,2

≥ 40 anos (n = 12) 60,9 (12,2)42 – 81

97,5 (3,4)89 – 100

66,8 (36,9)11,3 – 135,7

Prova de Mann-Whitney p = 0,464 p = 0,392 p = 0,367Valores expressos em média (dp), mínimo – máximoFonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Analisando conforme a idade, pacientes com menos de 40 anos apresentavam 64 pontos no pré-operatório e 94 no pós-operatório, e pacientes com 40 anos ou mais apresentaram 60 pontos no pré-operatório e 92 pontos no pós-operatório. Não foi encontrada diferen-ça estatisticamente significante entre os grupos etários quanto à pontuação da escala Lysholm nas aplicações pré-operatória (p = 0,464), pós-operatória (p = 0,392) e variação ∆% (p = 0,367) (Tabela 5).


figura 13 – Procedimentos

pre-óperatorios

pós-operatórios

Lysholm X Procedimentos

somentemosaicoplastiacirurgias prévias

cirurgiasconcomitantes

No que diz respeito a complicações, dois pacien-tes apresentaram quadro de infecção no pós-operatório imediato. Ambos os pacientes foram submetidos à os-teotomia valgizante com a técnica da placa de Puddu. Um paciente apresentou uma infecção superficial e foi tratado com antibioticoterapia e limpeza local. O outro, com infecção profunda no local da osteotomia, foi trata-do com retirada do enxerto liofilizado, limpeza cirúrgica e antibioticoterapia. Ambos os pacientes evoluíram bem com a cura da infecção.

DiSCUSSãO

A técnica da mosaicoplastia foi escolhida para o tra-tamento das lesões de cartilagem com base nos acha-dos da literatura. Um estudo multicêntrico randomizado realizado por Hangody et al(9) comparou quatro técni-cas diferentes para tratamento de lesões de cartilagem



172

(“drilling”, artroplastia de abrasão, microfratura e mo-saicoplastia) e mostrou uma melhora substancial da clí-nica e função dos pacientes submetidos a mosaicoplastia em relação às outras técnicas reparativas, especialmente após três, quatro e cinco anos.

Quando comparada à técnica reconstrutiva como transplante de condrócitos, Dozin et al(10), em um es-tudo randomizado multicêntrico, concluíram que as duas técnicas são funcionalmente e clinicamente se-melhantes, com recuperação total em 85% e 68% dos pacientes submetidos a mosaicoplastia e transplante de condrócitos, respectivamente. Já Bentley et al(11), em um estudo randomizado prospectivo com 100 pacientes, obtiveram 78% e 69% de bons resultados em pacientes submetidos a transplante de condrócitos e mosaicoplas-tia, respectivamente.

Utilizamos a mosaicoplastia por acreditarmos que esta técnica é superior às técnicas reparativas já citadas e que apresenta resultado semelhante ao transplante de condrócitos, que tem como principal dificuldade o di-fícil acesso e o alto custo do procedimento.

O seguimento do estudo (2,5 anos) não é longo o su-ficiente para avaliarmos definitivamente a durabilidade dos resultados e a sobrevivência dos enxertos, mas os resultados mostram que é uma técnica segura e eficaz a curto e médio prazos.

Os resultados do trabalho, baseados na avaliação de Lysholm, mostraram uma melhora estatisticamente significante da função dos pacientes com média de 62,7 pontos (ruim) para 95,4 pontos (excelente).

Estes resultados vão ao encontro da literatura segun-do vários autores como Marcacci et al(1) que apresen-tam 78,3% de bons resultados, Jakob et al(2) com 100% de melhora da função e com 93% de bons resultados, Hangody et al(7) com aproximadamente 90% de bons resultados em 831 procedimentos e Koulalis et al(12) com 90% de bons resultados em três a seis meses após a cirurgia.

No que diz respeito à via de acesso, Hangody et al(5), no seu primeiro relato da técnica, preconizavam a via artroscópica apenas para as lesões de até 2cm² com, no máximo, quatro a seis cilindros osteocondrais a serem enxertados. Nas lesões maiores, indicavam a via aberta (miniartrotomia). Em publicações mais recentes, indi-cam a cirurgia aberta apenas em casos em que a área da lesão é de difícil acesso devido ao seu local ou à limitação da flexão do joelho.

A literatura apresenta trabalhos com bons resultados em que só foi utilizada a via aberta, como Jakob et

al(2), ou só via artroscópica como Marcacci et al(1). Nós utilizamos a via artroscópica ou a miniartrotomia nas lesões condilares, enquanto que, nas lesões na patela, utilizamos sempre miniartrotomia lateral.

Os resultados foram divididos em dois grupos con-forme a idade dos pacientes: um menor que 40 anos e outro de 40 anos ou mais, apesar de Hangody et al(7) preconizarem o tratamento de indivíduos de até 40 anos, considerando contraindicação relativa entre 40 e 50 anos e contraindicando o tratamento em pacientes maiores de 50 anos. Não encontramos diferença esta-tística nos resultados entre os dois grupos avaliados, apesar de a literatura mostrar melhores resultados em pacientes mais jovens(1,7,8).

No que diz respeito ao tamanho da lesão, Hango-dy et al(7) indicam o procedimento preferencialmente em lesões entre 1 e 4cm², podendo em alguns casos de salvação chegar a até 8cm². No nosso estudo realiza-mos procedimentos em lesões entre 1 e 8cm² e, para avaliarmos os resultados, dividimos as lesões em até 2cm² e maiores que 2cm². Não obtivemos diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, po-rém houve uma tendência a melhores resultados para lesões maiores que 2cm². Neste aspecto, a literatura é indefinida, pois autores como Marcacci et al(1) relatam que, quanto menor a lesão, melhor o resultado e Han-gody et al(7) têm melhores resultados em lesões entre 1 e 4cm². Outros autores, como Jakob et al(2), referem não haver diferença nos resultados com relação ao tamanho da lesão.

Quanto ao local da lesão, nossos resultados não mos-traram diferença estatisticamente significante, porém tenderam para melhor nas lesões condilares em relação às lesões na patela. As lesões condilares localizadas no côndilo lateral evoluíram melhor que as do côndilo medial, confirmando os registros da literatura(1,6).

Analisamos ainda os resultados dividindo a amostra em três grupos: um de pacientes apenas submetidos à mosaicoplastia, outro de pacientes submetidos à mosai-coplastia e cirurgias concomitantes num mesmo tempo, e um terceiro grupo de pacientes submetidos à mosai-coplastia mas que já haviam sido submetidos a procedi-mentos anteriores no mesmo joelho. Não encontramos diferença estatisticamente significante entre os três gru-pos, mas observamos melhores resultados em pacientes submetidos apenas à mosaicoplastia. Houve melhora significativa em pacientes submetidos a cirurgias con-comitantes e piores resultados em pacientes submetidos a cirurgias anteriores. Estas tendências nos resultados


173

concordam com a literatura em que Jakob et al(2) relatam melhores resultados em pacientes submetidos apenas à mosaicoplastia. Marcacci et al(1) também referem uma melhora funcional mais acentuada em pacientes sub-metidos a procedimentos concomitantes em relação a pacientes submetidos apenas à mosaicoplastia, porém piores resultados aconteceram no grupo de pacientes submetidos às cirurgias anteriores.

Acreditamos que a melhora da função dos pacientes submetidos às cirurgias concomitantes deve-se não só à mosaicoplastia, mas também ao tratamento das le-sões associadas. Já os piores resultados relacionados às cirurgias anteriores podem ser pelo fato de que nestes casos as lesões são mais graves e algumas vezes já fo-ram tratadas sem sucesso, o que pode comprometer a articulação de outras maneiras. Além disso, pode haver um possível ceticismo do paciente à obtenção de um bom resultado, o que alteraria a sua avaliação subjetiva na escala funcional.

Quanto à reabilitação, baseamos o protocolo na expe-riência pessoal com outros procedimentos para tratamen-to de lesão de cartilagem, juntamente com protocolos de tratamento para lesões concomitantes. Comparando com a literatura, observamos que os mesmos são bastante parecidos. Hangody et al(8) preconizam movimentação passiva total sem carga por três semanas seguida de carga parcial por mais duas a três semanas. Jakob et

al(2) orientam a movimentação passiva até 100° até a terceira semana e total a partir desta, com carga parcial por quatro a oito semanas, dependendo do tamanho da lesão, e com retorno ao esporte ou trabalho pesado em quatro a seis meses. Concordamos com a mobilização passiva precoce, mas preferimos manter o paciente sem carga por seis semanas, por acharmos que a carga parcial precoce é difícil de ser estabelecida e controlada pelo paciente. Desta forma, eliminamos o risco da carga total antes do momento adequado.

CONCLUSãO

A mosaicoplastia mostrou-se uma boa alternativa no tratamento das lesões osteocondrais do joelho. A idade até 65 anos e o tamanho da lesão não são fatores limi-tantes. Houve melhor evolução das lesões dos côndilos femorais em relação às localizadas na patela embora não tenhamos encontrado diferença estatisticamente signifi-cante neste aspecto. A realização de cirurgias associadas ou cirurgias prévias não inviabiliza o procedimento por nós estudado.

aGraDECiMENTOS

Agradecemos ao Dr. Marcel Jun Sugawara Tamaoki, sem o qual não teria sido possível a realização desse trabalho.

Marcacci M, Kon E, Zaffagnini S, Iacono F, Neri MP, Vascellari A, et al. 1. Multiple osteochondral arthroscopic grafting (mosaicplasty) for cartilage de-fects of the knee: prospective study results at 2-year follow-up. Arthroscopy. 2005;21(4):462-70.Jakob RP, Franz T, Gautier E, Mainil-Varlet P. Autologous osteochondral graf-2. ting in the knee: indication, results, and reflections. Clin Orthop Relat Res. 2002;(401):170-84.Buckwalter JA. Chondral and osteochondral injuries. Mecanism of injury and 3. repair responses. Oper Tech Orthop. 1997;7(4):263-9.Suh JK, Aroen A, Muzzonigro TS, Disilvestro M, Fu FH. Injury and repair of 4. articular cartilage. Operative Techniques in Orthopaedics 1997;7(4):270-8.Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I. Arthroscopic autogenous os-5. teochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. A preliminary report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7.Hangody L, Feczkó P, Bartha L, Bodó G, Kish G. Mosaicplasty for the treatment 6. of articular defects of the knee and ankle. Clin Orthop Relat Res. 2001;(391 Suppl):S328-36.Hangody L, Ráthonyi GK, Duska Z, Vásárhelyi G, Füles P, Módis L. Autolo-7.

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Hangody L, Füles P. Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment 8. of full-thickness defects of weight-bearing joints: ten years of experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(Suppl 2):25-32.

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Bentley G, Biant LC, Carrington RW, Akmal M, Goldberg A, Williams AM, Skinner 11. JA, et al. A prospective, randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(2):223-30.

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rEfErÊNCiaS



artigo 28

1 – Chefe do Grupo do Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte, Mestre e Doutor em Ortopedia.2 – Cirurgião Assistente do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais.3 – Cirurgião Assistente do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte.4 – Residentes do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte.

Trabalho realizado pelo Núcleo do Grupo do Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte.Correspondência: Rua Prof. Otávio Coelho de Magalhães, 111 – Mangabeiras – 30210-300 – Belo Horizonte, MG – E-mail: [email protected]


arTiGO OriGiNaL

avaliação Da integriDaDe anatômica por exame De ultrassom e Funcional pelo ínDice De constant & murley

Do manguito rotaDor após reparo artroscópico

EVALUATION OF ANATOMIcAL INTEgrITY USINg ULTrASOUND IMAgES, AND FUNcTIONAL INTEgrITY bY THE cONSTANT & MUrLEY ScOrE,

OF THE rOTATOr cUFF FOLLOwINg ArTHrOScOPIc rEPAIr

Glaydson Gomes Godinho1, Flavio de Oliveira França2, José Marcio Alves Freitas3, Fábio Nagato Watanabe4, Leonardo Oliveira Nobre4, Manoel Augusto de Almeida Neto4, Marcos André Mendes da Silva4

rESUMOObjetivo: Avaliar os resultados funcionais e anatômicos do tratamento cirúrgico via artroscópica nas roturas completas do manguito rotador usando imagens de ultrassom e o índice funcio-nal de Constant e Murley, investigando a correlação entre eles. Métodos: Avaliados 100 pacientes (110 ombros). Seguimento médio de 48,8 ± 33,28 (12 a 141) meses. Média de idade de 60,25 ± 10,09 (36 a 81) anos. Rotura isolada do tendão supra-espinal esteve presente em 85 casos (77%); em associação com o infraespinal, em 20 (18%), e associado ao subescapular, em quatro ombros (4%). A associação de lesões supra-espinal, in-fraespinal e subescapular foi encontrada em um ombro (1%). De acordo com DeOrio e Cofield, as lesões foram classificadas em pequenas/médias em 85 ombros (77%) e, grandes/extensas em 25 (23%). Avaliação clínica de resultados realizada de acordo com critérios de Constant e Murley. Resultados do ultrassom (US) se referem aos laudos emitidos por diferentes radiologistas. Análise estatística de acordo com os métodos Qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste t de Student, correlação de Pearson, Kruscall-Wallis e regressão logística (significância p < 0,05). Resultados: Média da avaliação de Constant de 85,3 ± 10,06 nos ombros normais e 83,96 ± 8,67 nos operados (p = 0,224). Excelentes e bons resultados observados em 74 ombros (67%), satisfatórios e regulares em 32 (29%) e maus em quatro (4%). Avaliação por ultrassonografia evidenciou 38 ombros com re-rotura (35%) e integridade em 71 (65%). Nos 74 (67%) ombros com excelentes/bons resultados, 22 (30%) apresentaram lau-do ultrassonográfico de re-rotura (p = 0,294). Nos quatro (4%) ombros com maus resultados, dois (50%) apresentaram laudos

abSTraCTObjective: To evaluate the functional and anatomic results of surgical treatment under arthroscopy in cases of rupture of the rotator cuff using ultrasound images and the Constant and Murley functional score to investigate the correlation between them. Methods: 110 patients (110 shoulders) were evaluated. The medium follow up was 48.8 ± 33.28 months (12 to 141 months). The average age was 60.25 ± 10.09 (36 to 81 years). Isolated rupture of the supraspinal tendon occurred in 85 cases (77%), associated with infraspinatus in 20 cases (18%) and subscapularis in four shoulders (4%). Associated tear lesions of the supraspinatus, infraspinatus and subscapularis was found in one shoulder (1%). The lesions were classified according to the DeOrio and Cofield score as small/medium in 85 shoulders (77%) and large/massive in 25 (23%). The clinical results were assessed according to the Constant and Murley criteria. The results of the ultrasound (US) refer to the reports of several ra-diologists. Statistical analysis was carried out according to the chi-square methods, Fisher’s exact test, Student T test, Pearson, Kruscall-Wallis correlation and logistic regression (significance value p < 0.05). Results: the Constant evaluation average was 85.3 ± 10.06 (46 to 99) in the normal shoulders and 83.96 ± 8.67 (59 to 99) in the operated shoulders (p = 0.224). Excellent and good results were found in 74 shoulders (67%), satisfactory and adequate results in 32 (29%) and poor results in 4 (4%). The ultrasound evaluation showed 38 shoulders with re-rupture (35%), absence of rupture in 71 (65%). Of the 74 (67%) shoul-ders with excellent/good results, 22 (30%) presented re-rupture in the ultrasound report (p = 0.294). Of the four shoulders


175

iNTrODUçãO

As roturas do manguito rotador (MR) são frequentes na população acima dos 50 anos de idade, sendo uma doença de etiologia multifatorial, com característica de lesão degenerativa na maioria dos casos, incidindo em 10 a 90% da população(1,2). O diagnóstico está funda-mentado na avaliação clínica e por métodos de imagem. Fatores como idade fisiológica e demanda funcional de-terminarão se o tratamento será conservador ou cirúrgico (reparo aberto ou artroscópico). A avaliação funcional e estrutural pós-operatória tem sido objeto de discussão(3,4), sendo a maioria dos estudos com seguimento pequeno e com baixa casuística. Muitas dificuldades são encon-tradas na avaliação pós-operatória do manguito rotador por ultrassonografia, dentre elas, a compreensão da va-riação anatômica. Embora esse exame de imagem tenha elevados índices de sensibilidade e especificidade pré-operatória, o mesmo não é evidenciado em avaliações pós-cirúrgicas. Apesar de impreciso(5-7), é empregado frequentemente como exame de imagem para o diagnós-tico de re-roturas do manguito rotador, por ser um exame de baixo custo, não invasivo, de fácil acesso à população, e, ainda, permitir a avaliação do ombro contralateral(8). Esse método pode identificar os tendões envolvidos e a extensão da lesão(6), porém, a qualidade da imagem é fundamental para o diagnóstico(9).

O reparo artroscópico das lesões do manguito rota-dor apresenta elevados índices de bons e excelentes re-sultados clínicos(1,4,5,10,11), ainda que, em muitos casos, não ocorra uma cicatrização adequada do tendão(3). A re-rotura é uma das complicações encontradas. Estudos utilizando escores funcionais e exames de imagem de-monstram correlações incoerentes entre função e laudos de re-rotura. Em razão disso, não existe um padrão bem

definido que correlacione capacidade funcional e integri-dade anatômica dos tendões(3). As imagens de re-rotura ainda são um desafio para o radiologista. Há necessidade de se padronizar o que é uma imagem de re-rotura, por-que as definições desta lesão e de sua extensão variam significativamente na literatura(3). Contudo, o alto custo da ressonância nuclear magnética (RNM), o grau de di-ficuldade para compreender a anatomia pós-cirúrgica do manguito rotador através deste exame e a inviabilidade de realizar artroscopia (padrão ouro) em todos os pacientes em acompanhamento pós-operatório, tornam o US uma opção viável. Por ser um exame de imagem examinador dependente, o US deveria ser realizado por um mesmo radiologista. Infelizmente, esta não é a realidade do nosso país, e muitas vezes por motivos que fogem às demandas do médico, o exame é feito de forma aleatória.

O objetivo deste estudo foi avaliar a integridade ana-tômica e funcional após reparo artroscópico das lesões completas do manguito rotador, utilizando imagens de ultrassom e escore funcional de Constant e Murley(12), investigando o índice de concordância entre eles.

CaSUíSTiCa E MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo com avaliação funcional e de US. Foram realizadas 1.531 cirurgias no período de setembro de 1996 a maio de 2007, nos Hos-pitais Ortopédico e Belo Horizonte, em Belo Horizonte, Minas Gerais.

Foram incluídos no estudo pacientes em pós-operató-rio de reparo artroscópico de lesão completa do mangui-to rotador, com seguimento mínimo de um ano. Todos os pacientes foram submetidos ao escore funcional de Constant e Murley e ultrassom (US) pós-cirúrgico (Fi-guras 1A e 1B).

de tendões íntegros (p = 0,294). Conclusão: Não há correlação estatisticamente válida entre o diagnóstico ultrassonográfico e o método clínico de avaliação de resultados de pacientes subme-tidos ao reparo artroscópico de roturas completas do manguito rotador. Os resultados clínicos nos reparos das roturas completas do manguito rotador por via artroscópica apresentam alto nível de recuperação funcional (Constant 83,96) quando comparado com o ombro contralateral. Os laudos de ultrassom pós-opera-tórios apresentam alta porcentagem de re-rotura (35%). A força pós-operatória é maior nos pacientes com menos de 60 anos de idade (p = 0,002) e em casos de lesões menores ou iguais a 3cm (p = 0,003).

descritores – Bainha rotadora; Artroscopia; Ultrassonografia

(4%) with poor results, two (50%) presented intact tendons (p = 0.294). Conclusion: There is no statistically valid correlation between the ultrasound diagnosis and the clinical evaluation of results in patients who underwent arthroscopic repair to treat full tear lesions of the rotator cuff. The clinical results in complete rotator cuff repairs under arthroscopy present a high level of functional recovery (Constant 83.96) when compared with the contralateral shoulder. The postoperative ultrasound image reports present a high percentage of re-rupture (35%); The postoperative strength is higher in patients aged under 60 years (p = 0.002) and in cases of lesions less than or equal to 3 cm. (p = 0.003).

Keywords – Rotator cuff; Arthroscopy; Ultrasonography


AVALIAçãO DA INTEGRIDADE ANATôMICA POR ExAME DE ULTRASSOM E FUNCIONAL PELO íNDICE DE CONSTANT & MURLEY DO MANGUITO ROTADOR APóS REPARO ARTROSCóPICO

176

Os critérios de exclusão foram o tempo de segui-mento menor que um ano, artrose glenoumeral com degeneração articular avançada, tendinite calcária, ar-trite reumatoide, capsulite adesiva, sequelas de fratu-ras, pacientes não localizados ou com documentação insuficiente.

Selecionados 147 pacientes (159 ombros), dos quais foram excluídos 47 pacientes (49 ombros) por falta de exame de US pós-operatório, avaliação funcional incom-pleta ou ambos. Restaram 100 pacientes (110 ombros), 36 (33%) do sexo masculino e 74 (67%) femininos. Seguimento médio de 48,8 ± 33,28 meses (variando de 12 a 141 meses). A média de idade do grupo estudado foi 60,25 ± 10,09 anos (variando de 36 a 81) (Figura 2). O lado direito foi acometido em 86 ombros (78%), e o esquerdo em 24 ombros (22%). Dez pacientes (10%) ti-nham lesões bilaterais. O lado dominante correspondeu a 88 ombros (80%), e não dominantes 22 ombros (20%). Trinta e quatro por cento dos pacientes eram praticantes de esportes e 66 (66%), não.

No pré-operatório, foi constatado que na topografia dos tendões envolvidos, o supra-espinal esteve presen-te em 110 ombros (100% dos casos). A rotura isolada do tendão supra-espinal esteve presente em 85 ombros (77%), em associação com o infraespinal (lesão poste-rossuperior) em 20 ombros (18%), e associado ao su-bescapular (lesão anterossuperior) em quatro ombros (4%). A associação de lesão do tendão supra-espinal com o infraespinal e o subescapular foi encontrada em um ombro (1%) (Figura 3).

Freq

uênc

ia

18

16

14

12

10

8

6

4

2

037,5 45,0 52,5 60,0 67,5 75,0 82,5

figura 2 – A) Distribuição populacional conforme a idade. B) Caracterização populacional conforme a idade

N 110,00Média 60,25Desvio Padrão

10,09

Mínimo 36,00Mediana 61,00Máximo 81,00

A B

1

50

100

77%

18%

4% 1%

SE (85)SE + IE (20)SE + SS (4)SE + IE + SS (1)

figura 3 – Tendões acometidos

A extensão das lesões no sentido anteroposterior, medida durante o procedimento artroscópico, após seu desbridamento, variou de 0,5cm a 5,4cm. De acordo com DeOrio e Cofield(13), foram classificadas em pe-quenas (≤ 1cm), presentes em 14 (13%) ombros, médias (1-3cm) em 71 (65%), grandes (3-5cm) em 23 (21%) e extensas (> 5cm) presentes em dois (2%) ombros (Figura 4).

77%

33%

� 3 cm � 3 cm

figura 4 – Extensão da lesão no sentido anteroposterior após o desbridamento tendíneo


figura 1 – A) Imagem de ultrassom demonstrando alteração anatômica decorrente de área de cicatriz no tendão supraespinal. B) Imagem de ultrassom evidenciando integridade anatômica

A B

177

A avaliação do tendão da cabeça longa do bíceps no intraoperatório demonstrou 63 (57%) tendões normais e cinco (5%) rotos. Os demais apresentavam algum grau de degeneração, e foi realizada tenólise em dois (2%), tenotomia em 31 (28%) e tenodese em nove (8%).

Foi realizada descompressão subacromial (acromio-plastia anteroinferior) em 108 (98%) ombros.

A avaliação clínica de resultados foi realizada de acordo com os critérios de Constant e Murley(12), que utilizam dois parâmetros subjetivos (dor e atividades de vida diária) e dois objetivos (amplitude de movimento e força) totalizando 100 pontos (ombro assintomáti-co, com função completa e força de aproximadamente 11kg). A dor pode estar ausente (15 pontos), leve (10 pontos), moderada (5 pontos) e intensa (0). As ativida-des da vida diária somam 20 pontos. Trabalho integral sem limitação (4 pontos), atividade recreativa sem limi-tação (4 pontos), sem perturbação do sono pela dor (2 pontos) e posicionamento da mão no espaço (10 pontos quando atinge o nível acima da cabeça). A função é avaliada segundo a amplitude de movimento (ADM), sendo 10 pontos para cada avaliação integral (rotação medial, rotação lateral, abdução e flexão), somando 40 pontos. A força é fornecida em “pounds” (força em kg multiplicada por uma constante de 2,2). Assim, o padrão normal se refere a um indivíduo de 25 anos, assinto-mático, com força de 25 “pounds” (aproximadamente 11kg). Para tal, foi utilizada uma balança doméstica de ponto fixo (Figuras 5A e 5B), com marcação limitada a 12kg, registrando o valor mensurado através do teste de Jobe(12,14). Segundo Boehm(15), os resultados encon-trados com o método de Constant podem ser: excelentes (91-100), bons (81-90), satisfatórios (71-80), regulares (61-70) ou maus (< 60).

Os resultados da ultrassonografia se referem a laudos emitidos por diferentes radiologistas e equipamentos com transdutores de potências variadas (7,5 a 15MHz).

Os exames foram realizados no pós-operatório, com intervalos entre um e dois anos em 52 ombros (47%); entre dois e cinco anos em 31 ombros (28%); mais de cinco anos, 27 ombros (25%).

A análise estatística foi feita de acordo com os méto-dos Qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste t de Stu-dent, correlação de Pearson, Kruscall-Wallis e regressão logística (valor de significância p < 0,05).

rESULTaDOS

A média da avaliação de Constant encontrada foi de 85,3 ± 10,06 (46 a 99) nos ombros normais e 83,96 ± 8,67 (59 a 99) nos ombros operados (p = 0,224). Exce-lentes e bons resultados foram observados em 74 om-bros (67%), satisfatórios e regulares em 32 (29%) e maus resultados em quatro (4%).

Excluindo os casos bilaterais, a média da força pós-operatória ipsilateral foi 5,53kg ± 2,34 (2 a 11) e a con-tralateral foi 5,88kg ± 2,45 (0,6 a 11) (p = 0,091). A força pós-operatória média foi 6,38kg ± 2,53 nos pa-cientes com faixa etária entre 41-60 anos, e 4,78kg ± 2,23 nos pacientes acima dos 60 anos (p = 0,002). Nas lesões menores ou iguais a 3cm, 85 ombros (77%) apre-sentaram força pós-operatória média de 5,64kg ± 2,41. Nas maiores que 3cm, 25 ombros (23%) demonstraram 4,00kg ± 2,03 (p = 0,003).

Não houve diferença estatisticamente significativa da média das forças pós-operatórias entre os pacientes que apresentaram laudos ultrassonográficos de re-rotura e os que apresentaram integridade anatômica (p = 0,256) (Figura 6).

figura 5 – A) Posicionamento para a medida da força segundo Constant e Fisher. B) Dispositivo com dinamômetro convencional de ponto fixo limitado a 12kg

A B

figura 6 – Estatística descritiva evidenciando a diferença sem significância, entre as médias das forças pós-operatórias com e sem re-rotura tendínea ao US. (p = 0,256). Não: ausência de re-rotura; Sim: presença de re-rotura

12

10

8

6

4

2

0

Não

Forç

a H

omol

ater

al

Sim

Boxplot da Força Homolateral

Separados por: ROTURA



178

A média do escore de Constant nos pacientes em que foi realizada a tenodese da cabeça longa do bíceps, foi 86,73 ± 9,42 e, 78,10 ± 10,60 nos casos com tenotomia (p = 0,035).

Em 81 pacientes (74%) avaliados não houve nenhu-ma queixa de dor enquanto que 29 (26%) apresentaram algum grau de dor residual. Destes, 20 (17%) queixavam dor leve, cinco (5%) dor moderada e quatro (4%) dor severa. Nos pacientes com excelentes e bons resultados, oito (11%), apresentaram queixa de dor.

A avaliação por ultrassonografia evidenciou 38 om-bros (35%) com re-rotura, ausência de rotura em 71 ombros (65%) e um diagnóstico inconclusivo que foi excluído.

A ocorrência simultânea dos resultados segundo a classificação de Constant e os laudos ultrassono-gráfico estão representados no Quadro 1 (P = 0,294) (Quadro 1).

Quadro 1 – Correlação entre a avaliação funcional de Constant (categorizado por Bohem)(15) e os resultados da ultrassonografia

ConstantUltrassonografia

TotalRe-rotura Íntegros

ExcelenteBom 22 51 73

SatisfatórioRegular 14 18 32

Mau 2 2 4

Total 38 71 109

A correlação entre os achados do ultrassom e o tempo de seguimento está representada no Quadro 2 (P = 0,133).

A ocorrência de re-roturas (ultrassonografia) de acor-do com a extensão das lesões está representada na Qua-dro 3 (P = 0,531).

Quadro 2 – Correlação entre o tempo de seguimento e os re-sultados da ultrassonografia

SeguimentoUltrassonografia


1 a 2 anos 14 (27%) 38 (73%) 52 (100%)

2 a 5 anos 11 (35%) 20 (65%) 31 (100%)

> 5 anos 13 (50%) 13 (50%) 26 (100%)

Quadro 3 – Correlação entre a extensão da lesão do manguito rotador e os resultados da ultrassonografia

Extensão da lesãoUltrassonografia


≤ 3cm 30 (35%) 55 (65%) 85 (100%)

> 3cm 8 (33%) 16 (67%) 24 (100%)

DiSCUSSãO

A ultrassonografia é utilizada amplamente para diag-nóstico das lesões do manguito rotado(9,16). Entretanto, seus resultados ficam comprometidos quando se ana-lisa um ombro operado(16,17). Alguns autores afirmam que este método diagnóstico pode apresentar altos ín-dices de sensibilidade, especificidade e precisão, mes-mo nestas condições, quando feitos por profissionais experientes(5-7,18,19). Através deste estudo, não eviden-ciamos correlação coerente entre a análise estrutural dos tendões (US) e o resultado funcional (Constant). Obser-vamos valores de até 20% de re-rotura em pacientes com excelentes e bons resultados funcionais, o que é também citado na literatura(1,3,4,17). A avaliação funcional e estru-tural pós-operatória tem sido objeto de discussão(3,4,17). Observa-se que os estudos de reparos por via artroscó-pica apresentam resultados de seguimentos e casuísticas pequenas(3,6,7,20). A inadequada compreensão e a falta de padronização dos achados ultrassonográficos pós-cirúrgicos(21) podem justificar, mesmo que parcialmente, nossos achados incoerentes. Crass et al(21) descreveram a distorção anatômica decorrente das aderências entre o músculo deltoide e o manguito rotador, a presença de tecido de granulação e a mudança no sentido das fibras como obstáculos verdadeiros para o diagnóstico preciso (aquilo que realmente representa re-rotura), sugerindo a necessidade de um método mais eficaz de avaliação por imagens. Características semelhantes foram citadas em outros trabalhos(16,20). Furtschegger e Resch(16) diante de tais limitações, delinearam um estudo na tentativa de definir critérios ultrassonográficos pós-cirúrgicos para as lesões do manguito rotador. Eles enfatizaram a não visualização do tendão e a sua descontinuidade eco-gênica como fatores determinantes para o diagnóstico de lesão.

A padronização do equipamento e da técnica ul-trassonográfica é recomendado por vários autores(3,5,6). Contudo, tal prática acadêmica não reflete a realidade


179

do exercício clínico. Nem sempre, paciente e médico podem confiar seus exames a apenas poucos profis-sionais muito experientes ou, a centros de excelência, com equipamentos de última geração. Assim, os estu-dos realizados em condições especiais supervalorizam o método, de forma genérica e distante da realidade. O US diagnóstico tem sofrido avanços significativos a serem reconsiderados.

Adotamos o protocolo funcional de Constant e Murley(12) e agrupamos nossos resultados conforme sugerido por Boehm(15), ao contrário de alguns autores que utilizam protocolos que enfatizam critérios mais subjetivos(3,8,17,22). Na soma deste protocolo, 25 pontos são atribuídos à força, o que corresponde a uma corre-lação direta com a integridade anatômica do tendão(4,23). Na presente série, encontramos uma média absoluta do escore de Constant e Murley(12) nos ombros operados de 83,96 ± 8,67. Gartsman et al(23) encontraram valor semelhante (83,6) em seu estudo, avaliando 73 pacien-tes com um seguimento de dois anos. Eles também compararam a força média pré-operatória com a força média pós-operatória, encontrando um aumento médio de 2,9kg, com significância estatística.

No presente estudo, comparamos a média da força pós-operatória ipsilateral (5,53kg ± 2,34) com a contra-lateral (5,88kg ± 2,45) e não encontramos significân-cia estatística (p = 0,091), demonstrando equivalência entre as mesmas. Também não foi observada diferença significativa entre a média da força pós-operatória nos pacientes que apresentavam laudos ultrassonográficos de re-rotura (4,77kg ± 2,45), com aqueles que apre-sentavam laudos de tendões íntegros (5,50kg ± 2,39) (p = 0,126).

Avaliamos a correlação entre a extensão das lesões e a força pós-operatória, encontrando melhores resultados nas lesões menores ou iguais a 3cm. A média de força observada nestes pacientes foi de 5,64kg ± 2,03, contra 4,0kg ± 2,41 para aqueles com lesões maiores que 3cm (p = 0,003).

Em 39 pacientes (41 ombros) documentamos a for-ça pré-operatória com o objetivo da realização de um estudo prospectivo. Neste grupo, a variação entre as médias das forças pré e pós-cirúrgicas, foi de 3,82kg para 5,05kg (p < 0,0001), respectivamente.

Mack et al(20) encontraram dor como sintoma re-sidual em 26% dos pacientes com excelentes e bons resultados submetidos à cirurgia via aberta. Observamos a presença de dor em graus variáveis, em 26% dos casos

por nós estudados. Entre os 74 ombros (67%) com exce-lentes e bons resultados funcionais, oito ombros (11%) apresentavam dor, porém, de leve intensidade.

A artroscopia para as lesões do manguito rota-dor apresenta elevados índices de bons e excelentes resultados(1,4,5,10,11). A re-rotura é uma das complicações relatadas em uma frequência de 20-65% dos casos(1,4,17). Através de uma avaliação com ultrassonografia com dois anos de pós-operatório, utilizando reparo aberto do manguito rotador em lesões grandes e extensas, Galatz et al(17) encontraram 94% de novas lesões. DeFranco et al(3) encontraram 40% de re-roturas em três anos de seguimento pós-reparo artroscópico de lesões menores que 3cm, utilizando o US. Harryman et al(8) afirmaram que o US foi capaz de diagnosticar 65% dos tendões com integridade, após cinco anos da cirurgia. Sugaya et al(22) encontraram 13% de re-rotura nas lesões médias e 44% nas grandes e extensas, utilizando a RNM como análise estrutural pós-cirúrgica.

Verificamos 35% de laudos ultrassonográficos de re-rotura em nossa casuística.

Existem na literatura trabalhos que mostram não ocorrer relação entre a função e integridade da repa-ração do manguito rotador no pós-operatório(3,24). Har-ryman et al(8) relataram melhora da força, função e das atividades com o membro superior acima do nível da cabeça nos pacientes que apresentavam integridade estrutural dos tendões reparados. Também descreve-ram que em 87% dos pacientes que apresentavam re-rotura através de imagem ultrassonográfica, não foi possível observar qualquer alteração no exame clínico, afirmando ser o US impreciso para a avaliação isolada de re-rotura. DeFranco et al(3) afirmam que a melhora funcional foi mais significativa quando a integridade anatômica era totalmente restaurada, mas que lesões parciais ou re-roturas não repercutiam, necessaria-mente, em resultados funcionais insatisfatórios. Não encontramos significância estatística na ocorrência si-multânea de resultados funcionais excelentes e bons e laudos de ultrassonografia com integridade estrutural (p = 0,294). A mesma não foi encontrada nas ocorrên-cias incoerentes de resultados funcionais excelentes/bons com laudo de ultrassonografia demonstrando re-rotura (p = 0,294).

DeFranco et al(3) descreveram que a idade é o princi-pal fator preditivo de integridade estrutural após reparo artroscópico. Em nosso estudo a idade não teve signi-ficância estatística com a integridade pós-cirúrgica do



180

manguito rotador, avaliado pelo US (p = 0,767). Entre-tanto, a idade foi fator preditivo negativo de excelente/bom resultado funcional (p = 0,008).

Discrepância significativa foi observada na relação entre força pós-operatória e idade, observando-se que os pacientes com idade inferior a 60 anos apresentavam média de força maior (5,90kg ± 2,49) que aqueles com mais de 60 anos (4,70kg ± 2,23), (p = 0,009).

Observou-se que pacientes com tempo médio pós-operatório mais extenso (4,29 anos ± 2,77), apresenta-ram maior incidência de laudos ultrassonográficos de re-roturas que pacientes com tempo de seguimento mais curto (3,13 anos ± 2,48) (p = 0,034).

CONCLUSõES1 – Não há correlação estatisticamente válida entre

o resultado funcional e a imagem de ultrassom (p = 0,294).

2 – O resultado clínico nos reparos das roturas completas do manguito rotador por via artroscópica apresenta alto percentual de recuperação funcional (Constant 83,96) quando comparado com o lado contralateral.

3 – A avaliação por imagens de ultrassom apresenta altos índices de re-rotura (35%).

4 – A força pós-operatória é maior em pacientes abaixo dos 60 anos (p = 0,002) e em lesões menores ou iguais a 3cm (p = 0,003).

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rEfErÊNCiaS


artigo 236

1 – Médico Ortopedista Pediátrico da Associação de Assistência à Criança Deficiente – AACD-SP.2 – Médico Residente da Associação de Assistência à Criança Deficiente – AACD-SP.

Trabalho realizado na Associação de Assistência à Criança Deficiente – Ortopedia Pediátrica. Correspondência: Dr. Fabio Peluzo Abreu – Av. Bernardino de Campos, 542, apto. 52 – 11065-002 – Santos, SP – E-mail: [email protected]


arTiGO OriGiNaL

tratamento Da luxação paralítica Do quaDril na paralisia cerebral tetraparética espástica com osteotomia Do Fêmur e

Do ilíaco sem abertura Da cápsula articular (capsuloplastia)

HIP DISLOcATION TrEATMENT IN cErEbrAL PALSY PATIENTS wITH SPASTIc qUADrIPLEgIA wITH FEMOrAL AND PELVIc OSTEOTOMIES,

wITHOUT OPENINg OF THE jOINT cAPSULE (cAPSULOPLASTY)

Fernando Farcetta Junior1, Fabio Peluzo Abreu1, Daniella Lins Neves1, Paulo Facciola Kertzman1, Alexandre Zuccon1, Simone de Oliveira Bittencourt1, Davi Moshe Leopold Lopes2

rESUMOObjetivo: Mostrar o planejamento pré-operatório, e os resul-tados do tratamento cirúrgico da luxação paralítica do quadril em pacientes com paralisia cerebral. A técnica utilizada foi a osteotomia derrotatória e varizante do fêmur proximal, associa-da à osteotomia do ilíaco tipo Dega, sem abertura da cápsula articular. Métodos: Realizamos um estudo retrospectivo de 10 quadris em oito pacientes com paralisia cerebral tipo tetrapare-sia espástico, submetidos a tratamento cirúrgico entre 2003 e 2005 com a mesma técnica cirúrgica. Foram avaliados parâme-tros clínicos e radiográficos pré e pós-operatórios, bem como o planejamento pré-operatório com uso do intensificador de imagem. Os parâmetros clínicos analisados foram: dor, dificul-dade de higiene e dificuldade de posicionamento. Os parâmetros radiológicos foram os índices de Reimers, índice acetabular e ângulo cervicodiafisário. Estes resultados foram submetidos a análise estatística. Resultados: Obtivemos bons resultados com esta técnica. Com um seguimento médio de três anos, todos os quadris estavam reduzidos na última consulta, com alto grau de satisfação dos familiares, em relação ao tratamento. Além disso, mostramos que o planejamento pré-operatório com uso do inten-sificador de imagem nos permite a redução e estabilização desses quadris sem a necessidade de capsuloplastia. Conclusão: Os autores concluíram que no tratamento da luxação do quadril dos pacientes com paralisia cerebral tetraparéticos espásticos com o planejamento pré-operatório, não é necessária a capsuloplastia para estabilização da articulação coxofemoral.

descritores – Paralisia cerebral; Luxação do quadril; Osteoto-mia; Fêmur

abSTraCTObjectives: To show the preoperative planning and the results of surgical treatment for paralytic hip dislocation in children with cerebral palsy. The techniques used were proximal femo-ral varus derotation osteotomy and Dega osteotomy without opening of the joint capsule. Methods: We performed a retro-spective review of ten hips in eight patients with cerebral palsy with spastic quadriplegia treated with surgery from 2003 to 2005, by the same surgical technique. Were assessed clinical and radiological outcomes before and after surgery, as well as the preoperative planning with the use of fluoroscope. The clinical parameters analyzed were: pain, difficulty perform-ing personal hygiene, and sitting balance. The radiological parameters were Reimer’s index, acetabular index and neck-shaft angle. These results were submitted to statistical analysis. Results: We obtained good results with this technique. After an average follow-up of three years, all hips were stable in the last assessment, and there was a high level of satisfaction among the families in relation to the treatment. We also show that preoperative planning with fluoroscopy enables the reduc-tion and stabilization of the hips without the need for capsulo-plasty. Conclusion: The authors conclude that in the treatment of hip dislocation in patients with Cerebral Palsy with spastic quadriplegia, it is not necessary to open the joint capsule to stabilize the coxofemoral joint.

Keywords – Cerebral palsy; Hip dislocation; Osteotomy; Fe-mur


182

iNTrODUçãOA paralisia cerebral (PC) é uma síndrome causada por

lesão no cérebro imaturo. É caracterizada por um con-trole anormal da função motora, a qual pode interferir na função sensorial e no desenvolvimento cerebral(1). As causas de PC são diversas e entre elas podemos citar a má formação cerebral, lesões vasculares, lesões traumá-ticas, infecções, desordens metabólicas e substâncias tó-xicas, entre outras. A lesão ocorre normalmente durante o pré-natal e o peri-natal, e só 10% desses pacientes, a causa ocorre durante o pós-natal(2).

A paralisia cerebral é caracterizada por envolvimento anatômico e fisiopatológico(2). As maiores deformidades anatômicas são encontradas nos pacientes tetraparéticos com as quatro extremidades envolvidas. A espasticidade é o tipo mais comum de envolvimento fisiopatológico. Em relação aos problemas anatômicos citaremos o envolvi-mento do quadril, que é muito frequente nessa patologia.

As anormalidades no quadril de pacientes com para-lisia cerebral merecem especial atenção, pois podem tra-zer sérios problemas ao paciente e seus familiares. Entre os problemas desencadeados pela luxação encontramos o aumento da morbidade em termos de dor, contraturas, dificuldade de higiene e posicionamento, obliquidade pélvica, escolioses, ulcerações de pele, fraturas, entre outros(1,2). A prevalência de pacientes com luxação ou subluxação do quadril tem sido relatada entre 3 a 60% dos pacientes com paralisia cerebral(2,3). Na maioria das vezes, a luxação é posterior, sendo rara a luxação ante-rior (1,5% de acordo com a literatura(3,4) pelas caracte-rísticas da musculatura envolvida na patologia.

Acreditamos que o tratamento cirúrgico traz benefícios ao paciente, melhorando sua postura sentada, sua higiene e, principalmente, melhorando a dor do quadril luxado(2,3).

Estão muito bem documentados na literatura os bons resultados do tratamento cirúrgico nesta patologia, a fim de garantir um quadril anatômico e indolor, através da osteotomia varizante do fêmur proximal e da osteotomia pélvica(5-8); porém pouco se tem escrito sobre a neces-sidade ou não da abertura da cápsula articular a fim de melhorar a estabilização desse quadril.

O objetivo de nosso estudo, além de confirmar os bons resultados através da osteotomia no fêmur e na pelve, é mostrar que, com um planejamento pré-operatório, através do uso do intensificador de imagem, é possível conseguir um quadril estável sem a abertura da cápsula articular, acre-ditando que esta não influi na estabilização do quadril.

MÉTODOSFoi feito um estudo retrospectivo na AACD-SP no

período compreendido entre janeiro de 2003 e dezembro

de 2005, em que foram avaliados 10 casos de pacientes com paralisia cerebral (PC) tetraparéticos espásticos, com quadris luxados e subluxados, tratados nesta ins-tituição, e submetidos a reconstrução do quadril com a mesma técnica cirúrgica e sem a necessidade de capsu-loplastia. Dos 10 pacientes estudados, dois foram a óbito e, portanto, analisamos oito pacientes.

Em relação ao gênero, um era feminino e sete eram masculinos. A média de idade na época da cirurgia foi de oito anos e seis meses (5 a 13 anos). Foram reconstruí-dos 10 quadris (dois pacientes operados bilateralmente), quatro do lado esquerdo e seis do lado direito.

Os dados pré-operatórios foram obtidos dos pron-tuários desses pacientes, para verificar os parâmetros clínicos e radiográficos. A avaliação do período de pós-operatório foi feita através da convocação do paciente para novo exame clínico e radiográfico.

Os parâmetros clínicos analisados, tanto pré como pós-operatórios, foram as queixas dos pacientes, através de seus familiares, como dor, dificuldade para higiene e dificuldade para posicionamento e os parâmetros ra-diológicos usados foram o índice de Reimers(9), o índice acetabular e o ângulo cervicodiafisário. Os parâmetros radiológicos foram levados para análise estatística e o método utilizado foi o teste de Wilcoxon.

A reconstrução do quadril desses pacientes foi feita através de uma incisão lateral no fêmur para realizar a osteotomia varizante do mesmo ao nível do pequeno trocanter, retirando uma cunha de base medial e fixação com placa angulada tipo AO com ângulo fixo de 90 graus. Uma outra incisão tipo biquine foi feita no ilíaco para realizar a osteotomia do mesmo através da técnica de Dega, sem a abordagem da cápsula articular ou a abertura da mesma. Foi realizada também tenotomia do psoas e liberação dos adutores pela via medial(1).

A decisão de não abertura da cápsula articular é tomada no centro cirúrgico antes das medidas de assepsia e an-tissepsia com o paciente na mesa cirúrgica, sob anestesia geral. Estudamos o quadril desses pacientes observando o grau de redutibilidade da luxação ou subluxação através de uma manobra de abdução e rotação interna do quadril vista pelo intensificador de imagem (Figuras 1, 2, 3 e 4). Nos pacientes em que conseguimos a redução do quadril através desse método, optamos pela não abertura da cápsu-la articular. Nosso parâmetro foi a normalização do ângulo de CE de Wiberg, observado no intensificador de imagem com a manobra (teste de redutibilidade – Figura 4).

O tempo de acompanhamento desses pacientes (úl-tima consulta após o procedimento cirúrgico) foi em média de três anos (um a cinco anos).

Foi colocado gesso pélvico podálico no pós-operató-rio, que permaneceu por seis semanas, em média.


183

rESULTaDOSNo início de nosso estudo, havia 10 pacientes ope-

rados. Dois pacientes foram a óbito por complicações inerentes a patologia e sem relação com complicações do tratamento cirúrgico e, portanto, não foram avaliados.

No período pré-operatório, dois pacientes não apre-sentavam queixas e seis referiram dor e dificuldade para higiene relatados pelos familiares. No pós-operatório tar-dio (última consulta), cinco pacientes estavam sem quei-xas, dois relatavam que a placa estava saliente, porém indolor, e um referia dores nas pernas. Após a cirurgia, três pacientes começaram a fazer ortostatismo (uso de parapodium) que não realizavam antes da cirurgia.

Todos os familiares estavam satisfeitos com a cirurgia e a fariam novamente.

Com relação à higiene pessoal, houve melhora em todos os casos relatados pelos familiares. O posicio-namento desses pacientes melhorou tanto na posição sentada como em pé.

figura 1 – Radiografia pré-operatória, planejamento pré-operatório com o uso do intensificador de imagem e pós-operatório imediato

figura 2 – Radiografia pré-operatória, planejamento pré-operatório com o uso de intensificador de imagem, pós-operatório imediato

figura 3 – Teste da redutibilidade (planejamento pré-operatório com normalização do ângulo CE de Wiberg, após manobra de rotação interna e abdução do quadril); pós-operatório


TRATAmENTO DA luxAçãO PARAlíTICA NA PARAlISIA CEREBRAl TETRAPARÉTICA ESPáSTICA COM OSTEOTOMIA DO FêMUR E DO ILíACO SEM ABERTURA DA CáPSULA ARTICULAR (CAPSULOPLASTIA)

Em relação ao aspecto radiográfico, o índice de Rei-mers em média passou de 76% no pré-operatório para 2,2% (p = 0,0026) no último pós-operatório; o índice ace-tabular passou de 30 graus para 19 graus em média (p = 0,0038) e o ângulo cervicodiafisário passou em média de 155 graus para 118 graus (p = 0,0026) nesta última con-sulta mais recente de pós-operatório. Todos esses parâme-tros foram estatisticamente significantes (Tabela 1).

Em relação às complicações, dois pacientes apresen-taram escaras no pós-operatório (um em região sacral e outro em região de calcâneo, devido ao uso do gesso) e foram tratados com curativos locais ate a cicatrização das feridas, sem maiores complicações. Um caso apresentou episódio de crise convulsiva no pós-operatório imediato, o qual respondeu com medicamento. Um paciente teve que trocar o gesso no centro cirúrgico, 15 dias após a cirurgia por problemas de higiene. Não houve perda de redução em nenhum dos casos estudados estando todos os quadris operados locados e centrados, dentro dos parâme-

184

tros da normalidade (considerando-se como subluxação do quadril índice de Reimers maiores que 30%).

DiSCUSSãOA reconstrução do quadril na paralisia cerebral é um

assunto controverso nos pacientes sem prognóstico de marcha. Em nossa opinião devem ser reconstruídos os quadris, em crianças com boas condições clínicas, pois evitaremos a deteriorização da articulação com eventual desenvolvimento de dor de difícil tratamento.

Acreditamos que a redução do quadril estabiliza a ba-cia prevenindo a inclinação pélvica e posterior escoliose.

Na paralisia cerebral, a luxação é progressiva devido ao desequilíbrio muscular na qual a musculatura adutora e fle-xora é forte e a musculatura abdutora e extensora é fraca(6). Os quadris desses pacientes ao nascimento estão centrados

e evoluem para luxação progressiva com displasia acetabular, anteversão femoral e valgismo do colo do fêmur.

As opções terapêuticas incruentas na patologia do quadril nesses pacientes, como órteses e fisioterapia, não mos-tram bons resultados, sendo o trata-mento cirúrgico a melhor opção(2). O tratamento cirúrgico deve promover o melhor equilíbrio muscular, e reduzir a luxação, tornando a articulação próxima do normal e indolor ao paciente.

Não existe dúvida que a osteotomia proximal femoral corrige o valgismo e a anteversão aumentada do colo do fêmur. Já a osteotomia periacetabular do ilíaco descrita por Dega(10), corrige a displasia acetabular anterior, lateral e posterior e são boas opções de tra-tamento, realizados em todo mundo. Dúvida porém se apresenta em relação à abertura ou não da cápsula articular a fim de garantir um quadril estável no pós-operatório.

Fucs et al(5) obtiveram 86% de bons resultados, com melhora ou desaparecimento da dor, melhora da higiene e de posicionamento em 43 quadris operados em pacientes com PC, com a mesma técnica cirúrgica, porém com aber-tura e limpeza da cavidade articular. O tempo de seguimen-to foi de dois anos e seis meses, próximo ao nosso estudo o qual teve um seguimento em média de três meses.

Sankar et al(11) mostraram bons resultados com segui-mento de 16 anos em quadris luxados e pacientes com PC, através da reconstrução do quadril e com abertura da cápsula articular. Em seu artigo, demonstraram poucas complicações, promovendo um quadril estável e indolor, melhora da higiene, ausência de formação de ulceras de pressão, melhor posicionamento e melhora da deambu-lação naqueles pacientes deambuladores.

Mubarak e Wenger(12) trataram 18 quadris espásticos luxados ou subluxados com seguimento médio de seis anos, dentre os quais 17 se mantiveram anatomicamente reduzidos no último seguimento. Em seu artigo, a cáp-sula articular foi aberta em todos os casos, retirando os obstáculos que poderiam impedir a redução (ligamento redondo, transverso do acetábulo, pulvinar) e proceden-do ao reparo capsular. Em nosso estudo, optamos por não abrir a cápsula articular, pois acreditamos que não é a cápsula articular que estabiliza o quadril na parali-sia cerebral, e com o planejamento antes da cirurgia, a redução do quadril foi possível, em alguns casos, sem


Tabela 1 – Parâmetros radiográficos dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico pré e pós-operatório

Índice de Reimers Índice acetabularÂngulo

cervicodiafisário

Pré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op.

Média 76.00 2,1 30,1 19,5 155 118,5

Mediana 78,00 0.0 30.0 17,5 155 117,5Valores em grausFonte: Prontuários – AACD

figura 4 – Teste da redutibilidade: paciente posicionado na mesa de cirurgia sendo submetido ao teste. Note a redutibilidade do quadril com manobra de abdução e rotação interna com o auxílio do aparelho de intensificador de imagens

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a abertura da mesma. Todos os quadris estavam anato-micamente reduzidos no último seguimento de nosso estudo. McNerney et al(13), fazem a capsuloplastia se o índice de migração da cabeça for maior que 70% ou se a cabeça femoral não reduzir totalmente dentro do acetábulo. Os autores acreditam que se pode ter uma taxa de 60% de reluxação caso não se proceda a capsu-loplastia, em comparação com 3% de reluxação naqueles pacientes com índice de Reimers maior de 70% e que foi realizada a capsuloplastia. Nós tivemos 6 quadris com índice de Reimers maiores que 70% e que com o teste da redutibilidade, como planejamento pré-operatório, houve normalização do ângulo de CE de Wiberg e assim conseguimos reduzir o quadril e não precisamos realizar a capsuloplastia. Não tivemos nenhum caso de reluxa-ção, embora nosso seguimento foi menor se comparado com o seguimento de seis anos desses autores.

Em todos nossos casos, a luxação era posterior, o que está de acordo com a literatura, sendo raro os casos de lu-xação anterior em pacientes com paralisia cerebral(3,4).

Concordamos com Settecerri et al(6), que afirmam que os melhores resultados pós-cirúrgicos são obtidos naqueles pacientes em que há subluxação do quadril em vez de luxa-ção, e assim o papel do médico ortopedista, deve ser o de evitar a completa luxação coxo femoral, tomando medidas antes de sua ocorrência, a fim de melhores resultados.

Preferimos tratar esses quadris em dois tempos, quando a luxação for bilateral aguardando a plena recuperação ci-rúrgica de um lado, para depois programarmos o outro lado. Owers et al(7) trataram esses quadris simultaneamente e com bons resultados, embora em seu artigo não citem sobre a abertura ou não da cápsula articular para reduzir os quadris.

Dos 10 quadris operados, quatro apresentavam lu-xação completa com índice de Reimers de 100% e seis apresentavam-se subluxados. Mesmo com 40% dos pa-cientes com quadris luxados, conseguimos redução ana-tômica dos mesmos sem a abertura da cápsula articular e esses quadris foram reduzidos já no planejamento pré-operatório, pouco antes da cirurgia; apesar de luxados,

a cabeça do fêmur se encontrava no mesmo nível do acetábulo, em relação à altura e assim conseguimos a normalização do ângulo CE de Wiberg.

Todos os nossos pacientes operados estavam sem queixas de dor no pós-operatório, tendo tido alto grau de satisfação por parte dos familiares, o que vai de acordo com a literatura(3,6,8,11,12). Concordamos com Root et al(8), que referem que todos os pacientes após o procedimento cirúrgico de reconstrução de quadril tiveram um melhor posicionamento para sentar e não referiram mais dor no pós-operatório, e mesmo sendo uma cirurgia que pode apresentar suas complicações, os bons resultados justifi-cam os cuidados, tratamento e atenção a esses pacientes.

Nesse grupo de pacientes encontramos poucas com-plicações, diferentemente das relatadas na literatura, como retardo de consolidação, infecção da ferida ope-ratória, necrose avascular da cabeça do fêmur ou fratu-ras do fêmur proximal. Acreditamos que a ausência de complicações neste estudo deve-se principalmente ao pequeno número de pacientes quando comparado com os da literatura(3,12), já que esse é um procedimento de grande porte realizado em pacientes que, com frequên-cia, apresentavam complicações clínicas.

CONCLUSãOAssim, com um planejamento pré-operatório através

do uso do intensificador de imagem, planejamos a re-construção do quadril sem a necessidade da abertura da cápsula articular, diminuindo uma etapa do procedimento cirúrgico, evitando expor a articulação desses pacientes. O teste da redutibilidade no centro cirúrgico mostrando uma normalização do ângulo de CE de Wiberg com a manobra de abdução e rotação interna do fêmur é um bom parâmetro para decidirmos, ou não, a necessidade da abertura da cápsula articular para conseguirmos a redução femoroacetabular. Acreditamos que a cápsula articular não é um fator de estabilização do quadril nesses pacientes, embora um estudo com um maior numero de pacientes e um seguimento mais longo se faz necessário.

1. Tachdjan MO. Ortopedia pediátrica. São Paulo: Manole; 1995. 2. Renshaw TS, Green NE, Griffin PP, Root L. Cerebral palsy: ortophaedics manage- Renshaw TS, Green NE, Griffin PP, Root L. Cerebral palsy: ortophaedics manage-Renshaw TS, Green NE, Griffin PP, Root L. Cerebral palsy: ortophaedics manage-

ment. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(10):1590-606. 3. Samilson R, Tsou P, Aamoth GH, Green WM. Dislocation and subluxation of the hip

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rEfErÊNCiaS


TRATAmENTO DA luxAçãO PARAlíTICA NA PARAlISIA CEREBRAl TETRAPARÉTICA ESPáSTICA COM OSTEOTOMIA DO FêMUR E DO ILíACO SEM ABERTURA DA CáPSULA ARTICULAR (CAPSULOPLASTIA)

artigo 240

1 – Médico Ortopedista, Doutorando da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.2 – Professor Titular do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.

Trabalho realizado no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.Correspondência: Leandro Calil De Lazari, Rua Dr. álvaro Costa Couto, 50, apto. 1.201 – 14015-140 – Ribeirão Preto, SP – E-mail: [email protected]


arTiGO OriGiNaL

resistência mecânica Do ligamento patelar após a retiraDa Do terço méDio com incisão longituDinal

ou Duas mini-incisões transversas

PATELLAr LIgAMENT STrENgTH AFTEr rEMOVAL OF THE MIDDLE-THIrD THrOUgH EITHEr

ONE LONgITUDINAL INcISION Or TwO MINI-TrANSVErSE INcISIONS

Leandro Calil De Lazari1, Cleber Antonio Jansen Paccola2

rESUMOObjetivo: Avaliar a resistência e a regeneração do ligamento patelar após a retirada de enxerto para reconstrução do ligamento cruzado anterior, utilizando a técnica tradicional de incisão na pele única longitudinal e uma técnica de duas mini-incisões transversas, em ovinos. Métodos: Foram utilizadas 10 ovelhas. No joelho direito, realizamos a retirada do enxerto do ligamento patelar através do método tradicional e, no joelho esquerdo, através do método de duas incisões. Os animais ficaram em observação por seis meses. O conjunto (ligamento patelar, tíbia e a patela) foi adaptado à máquina de testes mecânicos para testes de resistência do ligamento. Resultados: Não foi encon-trada diferença entre as duas técnicas propostas com relação à regeneração e resistência do ligamento patelar. Observamos, porém, o encurtamento do ligamento patelar nos dois grupos, e que a sutura da fascia superficialis do ligamento patelar não in-fluiu na regeneração do ligamento patelar, segundo a histologia. Conclusão: A técnica utilizando duas incisões na pele apresenta os mesmos padrões de regeneração e resistência do ligamento patelar remanescente, quando comparada à técnica tradicional de incisão única longitudinal.

descritores – Ligamento cruzado anterior; Ligamento patelar; Ovinos

abSTraCTObjective: To evaluate the mechanical strength and regenera-tion of the patellar ligament after harvesting the middle-third for reconstruction of the anterior cruciate ligament, using the traditional technique of a single longitudinal skin incision or two small transverse incisions, in sheep. Methods: Ten sheep were used in this study. In the right knee we removed the graft by the traditional method, and in the left knee, using the two transverse incision method. The animals were observed for six months. The specimens (patellar, tibia and patella) were adapted to the mechanical test machine. Results: No difference was found between the two proposed techniques in relation to regeneration and mechanical strength of the patellar ligament. Shortening of the patellar ligament was also observed in the two groups, and suture of the superficial fascia of the patel-lar ligament did not influence the regeneration of the patellar ligament, according to the histology. Conclusion: The technique using two mini-incisions in the skin does not present the same levels of regeneration or mechanical strength of the remain-ing patellar ligament as the traditional technique of a single, longitudinal incision.

Keywords – Anterior cruciate ligament; Patellar ligament; Sheep


187

iNTrODUçãOAs reconstruções do ligamento cruzado anterior

(LCA), usando o terço médio do ligamento patelar como enxerto, têm tido resultados funcionais bons. Contudo, a persistência de dor no local da retirada do enxerto, dis-túrbio de sensibilidade anterior no joelho e dificuldade ao ajoelhar, são problemas encontrados em 40 a 60% dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA, quando se usa a técnica tradicional de retirada do enxerto patelar, através de uma incisão única longitudinal(1).

As técnicas minimamente invasivas estão sendo de-senvolvidas em diversas áreas da cirurgia, com o objeti-vo de diminuir a agressão às partes moles e possibilitar a reabilitação o mais precoce e indolor possível, além de melhorar o aspecto estético da cicatriz.

Verificamos na literatura duas técnicas menos inva-sivas de retirada do enxerto do ligamento patelar para reconstrução do LCA: uma descrita por Kartus et al(1) através de duas mini-incisões longitudinais e outra, des-crita por Carneiro et al(2) e Tsuda et al(3) através de duas mini-incisões transversas. Ambas com o objetivo de di-minuir a agressão às partes moles, evitar a lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno e a dor anterior do joelho.

Existe preocupação com relação ao efeito da sutura da fascia superficialis na regeneração do ligamento re-manescente. Encurtamento do tendão é fato relatado por diversos autores.

Adam et al(4) removeram o enxerto do ligamento pate-lar e não aproximaram a falha deixada pela remoção, mas suturaram a fascia superficialis. Eles relataram que houve encurtamento do ligamento patelar em todos os casos.

Krosser et al(5) analisaram dois grupos: um, no qual foi aproximada a falha deixada pela retirada do enxerto do ligamento patelar, e outro, em que a falha não foi aproximada. Eles concluíram que não houve diferença significativa entre os dois grupos. Referiram ainda en-curtamento do ligamento patelar nos dois grupos.

Na literatura são poucos os relatos de lesão do li-gamento patelar após a retirada de enxerto. Lee et al(6) relataram alguns casos de complicações pós-operatórias no ligamento patelar, com ruptura do ligamento, após a retirada do enxerto. No entanto, existe a questão se a dificuldade de visualização inerente à técnica de duas mini-incisões na remoção do enxerto patelar, poderia causar remoção além do desejado, e enfraquecendo o ligamento remanescente. Também permanece a questão se a sutura da fascia superficialis, possível apenas na técnica clássica de incisão longitudinal única, tem in-fluência na regeneração do ligamento(1,7,8).

O nosso objetivo neste trabalho foi analisar a re-sistência mecânica do ligamento patelar remanescente, após a retirada de enxerto (1/3 central), visando a re-construção do ligamento cruzado anterior, removidos segundo a técnica tradicional (incisão longitudinal úni-ca) e duas mini-incisões transversas.

MÉTODOS

Foram utilizadas 10 ovelhas adultas deslanadas, sem raça definida, com peso de 45 a 55kg.

No joelho direito foi retirado o enxerto osso-tendão-osso da forma tradicional, por uma incisão longitudinal, do pólo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia (TAT). A fascia superficialis foi suturada e os terços remanescentes do ligamento foram aproximados com pontos separados. No joelho esquerdo foi realizada incisão através de duas mini-incisões, seguindo a largura da patela e da TAT (Figuras 1 e 2).

figura 2 – Vista anterior do joe-lho no intraoperatório. A) Incisão tradicional, enxerto já individuali-zado e bloco ósseo tibial já ele-vado. B) Duas incisões. A retirada se inicia de distal para proximal

figura 1 – Vista anterior do joelho. A linha pontilhada cor-responde às incisões progra-madas. A) Incisão única longi-tudinal. B) Duas mini-incisões transversas

Nas duas técnicas, as extremidades lateral e medial do ligamento patelar foram marcadas com pontos de fio de náilon 3-0, para posteriormente facilitar a localização destes pontos. Todos os ligamentos foram mensurados, anotando o comprimento, perímetros proximal, médio e distal, com aparelho especialmente desenvolvido para este fim. O modelo de mensuração está exemplificado na Figura 3 e os valores na Tabela 1.


RESISTêNCIA MECÂNICA DO LIGAMENTO PATELAR APóS A RETIRADA DO TERçO mÉDIO COm INCISãO lONgITuDINAl Ou DuAS mINI-INCISõES TRANSvERSAS

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Tabela 1 – Média dos perímetros, áreas e comprimentos dos ligamentos patelares

Técnica tradicional, média dos valores

Cirurgia Eutanásia

Perímetro superior (mm) 20,18 30,36Perímetro médio (mm) 19,55 29,45Perímetro inferior (mm) 20,23 29,55

Comprimento longitudinal (mm) 54,64 35,27Área superior (mm²) 32,60 74,40Área média (mm²) 30,49 69,91Área inferior (mm²) 32,74 70,25

Técnica duas incisões, média dos valores

Cirurgia Eutanásia

Perímetro superior (mm) 19,77 29,09Perímetro médio (mm) 19,55 29,45Perímetro inferior (mm) 19,55 28,00

Comprimento longitudinal (mm) 55,27 34,73Área superior (mm²) 31,18 68,36Área média (mm²) 30,49 69,91Área inferior (mm²) 30,46 63,49

O perímetro da região média do ligamento patelar, na técnica das duas incisões (cirurgia), foi considerado igual ao do lado contralateral, pois se tratava do mes-mo animal. Os animais ficaram em livre locomoção e suporte total de carga.

Após seis meses, os animais foram submetidos a euta-násia (período sugerido por Picado et al(7)), fotografadas


figura 3 – Vista do instrumento para medida do perímetro e correspondente mensuração intraoperatória

as cicatrizes, os ligamentos patelares isolados e men-surados, seguindo as marcações dos pontos de náilon. Retirado o conjunto patela – ligamento patelar – tíbia dos animais, para os testes mecânicos e análise histológica.

Foram escolhidos sequencialmente, de forma alter-nada, cinco animais para análise histológica e cinco ani-mais para os testes mecânicos.

O teste mecânico de tração foi realizado em máquina de testes*. Os testes utilizados foram: tração do ligamen-to patelar até a sua ruptura, força máxima para romper o ligamento e a tensão máxima do ligamento no momento da ruptura (Figura 4).

A análise histológica foi feita analisando a porção a meia distância patela-tíbia. Os cortes foram corados com hematoxilina-eosina e examinados com aumento de 25 vezes.

rESULTaDOS

A análise estatística foi feita utilizando o teste não pa-ramétrico de Wilcoxon, analisando a deformação, a força máxima e a tensão máxima no momento da ruptura do enxerto. Obtivemos um valor de p correspondentemente maior que 5% em todas as análises, o que indica não exis-tir diferença significante entre os dois grupos (Tabela 2).

Na análise da área e do comprimento longitudinal do ligamento patelar na cirurgia e na eutanásia, o valor de p foi maior que 5%, o que indica não haver diferença significativa entre os grupos.

189

Nas medidas de comprimento, observamos o encur-tamento do ligamento patelar e abaixamento da patela em todos os casos (Figura 5 e Tabela 1).

Comparando os comprimentos dos ligamentos pate-lares no intraoperatório e na eutanásia, concluímos que houve significativo encurtamento e aumento do períme-tro do ligamento patelar do mesmo ligamento, mas não houve diferença entres as duas técnicas (Figura 5).

Na avaliação histológica, observamos perda da orientação paralelas das fibras, interposição de coláge-no, pequena quantidade de vasos sanguíneos, e aspecto condroide do ligamento, mas não houve diferença per-ceptível entre as duas técnicas.

DiSCUSSãO

O desconforto da lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno, que ocorre em muitos pacientes submetidos à retirada de enxerto do ligamento patelar através da téc-nica tradicional, justifica a tentativa de encontrar uma alternativa técnica. A possibilidade de melhoria na esté-tica cicatricial e menor lesão vascular são outros pontos que nos motivaram a desenvolver e estudar uma nova técnica menos invasiva.

Algumas técnicas menos invasivas de retirada do en-xerto do ligamento patelar foram publicadas na litera-tura(1,2,3,9), mostrando bons resultados nos seus objetivos.

A técnica de uma única incisão horizontal descrita por Portland et al(10) tem como objetivo evitar a lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno. Porém, trata-se de uma única incisão longa e relativamente agressiva, com necessidade de descolamento extenso do subcutâneo e es-tiramento da pele para conseguir a retirada do enxerto.

Kartus et al(1), Carneiro et al(2), Tsuda et al(3) e Garo-falo et al(11), demonstraram como as técnicas menos in-vasivas de retirada de enxerto usando duas mini-incisões podem resultar em benefício aos pacientes mostrando resultados animadores.

No entanto, estas técnicas levantam dúvida sobre a possibilidade de enfraquecer o ligamento remanescente. Pela dificuldade de visualização, o cirurgião poderia remover o enxerto excessivamente robusto, ou, ao con-trário, muito delgado, afetando assim as propriedades mecânicas do ligamento remanescente.

A ruptura do ligamento patelar, após a retirada do enxerto, é uma complicação rara, mas relatada na literatura(12). O fato de estarmos propondo uma nova técnica, na qual não existe um controle preciso da retira-da, além da não realização da sutura do peritendão, nos preocupou e nos motivou a realizar este estudo.

figura 4 – Vista do conjunto patela – ligamento patelar – tíbia, na máquina de ensaio. *Modelo EMIC DL 10000 (São José dos Pinhais, Curitiba, PR, Brasil)

Tabela 2 – Análise estatística da deformação, força máxima e tensão máxima

Média Desvio padrão

Coeficiente de variação Mediana Valor

de p

Deformação (%) (%) (%) (%)

Tradicional 51,19 19,48 38,05 42,950,06

Duas incisões 60,23 15,78 26,20 57,06

Força máxima (Newton) (Newton) (Newton) (Newton)

Tradicional 2221 843 37,99 20580,59

Duas incisões 2415 450 18,64 2232

Tensão máxima (Pascal) (Pascal) (Pascal) (Pascal)

Tradicional 34532118 15256297 44,18 307443880,59

Duas incisões 42082416 12939589 30,75 41500008

figura 5 – Média do comprimento longitudinal do ligamento patelar no intraoperatório e na eutanásia. Houve importante en-curtamento do ligamento, que ocorreu em ambas as técnicas, de forma semelhante


RESISTêNCIA MECÂNICA DO LIGAMENTO PATELAR APóS A RETIRADA DO TERçO mÉDIO COm INCISãO lONgITuDINAl Ou DuAS mINI-INCISõES TRANSvERSAS

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Desta forma, o presente estudo é pertinente, pois ao pesquisar no PubMed, não foi encontrado artigo ana-lisando repercussão na resistência do ligamento pate-lar remanescente, usando uma técnica menos invasiva. Mesmo assim, como é uma técnica pouco utilizada, a falta de relato de ocorrência de complicação não é prova de que não possa ocorrer o enfraquecimento excessivo associado à esta técnica de obtenção do enxerto.

Em nossos casos clínicos, observamos que a reti-rada do enxerto do ligamento patelar através das duas mini-incisões é mais fácil de ser realizada de distal para proximal, devido ao fato de que, na inserção do liga-mento patelar na tíbia, ele é mais facilmente delimitável e mais fácil de ser visualizado. O isolamento do terço central do ligamento pode ser feito com um instrumental rombo tipo hemostático Kelly ou faca de Smillie para menisco. No início pode até ser um pouco difícil de rea-lizar a técnica, mas, após alguns casos, ela se torna fácil e segura.

O não fechamento da fascia superficialis, na técnica minimamente invasiva, foi outro fator que nos preocu-pava relativamente à regeneração do ligamento pate-lar. Observamos, porém, que não houve diferença na regeneração tecidual, tanto do ponto de vista mecânico como histológico, mostrando assim que, aparentemente, a sutura da fascia superficialis não influencia no proces-so de reparação da falha criada no ligamento.

Foi observado aumento do perímetro do ligamento patelar, observado em ambos os grupos (Tabela 1). Isto pode ser devido ao encurtamento do ligamento patelar, mas sem dúvida, não associado à técnica empregada de remoção do enxerto.

O fator estético também é uma preocupação na re-construção do LCA(13). Ao observar as cicatrizes das duas técnicas cirúrgicas realizadas, ficou evidente que a técnica das duas incisões é muito mais estética que a técnica tradicional. Isto seria provavelmente porque na técnica das duas incisões, as incisões são paralelas às linhas de rugas da pele, sendo por isto mais estéticas e menos evidentes.

Muellner et al(14) referiram o abaixamento da patela em 30% dos casos. No nosso estudo, o encurtamento do ligamento patelar foi bastante grande (Tabela 1) e ocorreu em todos os casos. A razão do encurtamento é discutível, mas, sem dúvida, não foi devido ao repouso pós-operatório, uma vez que os animais estavam soltos e caminhando logo após a cirurgia.

Do ponto de vista mecânico, observamos que a ruptu-ra nos testes do ligamento, aconteceu no terço proximal na maioria dos casos e junto à patela. Isto aconteceu de forma semelhante nos dois grupos. Busfield et al(15), em um trabalho com pacientes submetidos a revisão do LCA, relataram um caso de ruptura junto à patela, quando fazia a retirada do enxerto do ligamento patelar contralateral. Isto pode sugerir que o ponto mais fraco, após a retirada do enxerto do ligamento patelar, é a inserção proximal na patela, o que está de acordo com nossas observações.

CONCLUSãO

Não houve diferença significante na resistência do ligamento patelar entre as duas técnicas analisadas.

Não observamos diferença histológica na regeneração do ligamento patelar entre as duas técnicas analisadas.

1. Kartus J, Ejerhed L, Sernert N, Brandsson S, Karlsson J. Comparison of tradi-tional and subcutaneous patellar tendon harvest. A prospective study of donor site-related problems after anterior cruciate ligament reconstruction using dif-ferent graft harvesting techniques. Am J Sports Med. 2000;28(3):328-35.

2. Carneiro Filho M, Navarro RD, Cortelazo MJ. Reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior com tendão patelar utilizando dupla incisão anterior transversa. Rev Bras Ortop. 1997;32(4):279-82.

3. Tsuda E, Okamura Y, Ishibashi Y, Otsuka H, Toh S. Techniques for reducing anterior knee symptoms after anterior cruciate ligament reconstruction using a bone-patellar tendon-bone autograft. Am J Sports Med. 2001;29(4):450-6.

4. Adam F, Pape D, Kohn D, Seil R. Length of the patellar tendon after anterior cru-ciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft: a prospective clinical study using Roentgen stereometric analysis. Arthroscopy. 2002;18(8):859-64.

5. Krosser BI, Bonamo JJ, Sherman OH. Patellar tendon length after ante-rior cruciate ligament reconstruction. A prospective study. Am J Knee Surg. 1996;9(4):158-60.

6. Lee GH, McCulloch P, Cole BJ, Bush-Joseph CA, Bach BR Jr. The incidence of acute patellar tendon harvest complications for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2008;24(2):162-6.

7. Picado CHF, Paccola CAJ. Efeitos do enfraquecimento e da desvitalização do ligamento patelar de ovinos sobre sua resistência à tração. Rev Bras Ortop. 1996;31(9):759-70.

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10. Portland GH, Martin D, Keene G, Menz T. Injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve in anterior cruciate ligament reconstruction: comparison of hor-izontal versus vertical harvest site incisions. Arthroscopy. 2005;21(3):281-5.

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rEfErÊNCiaS


artigo 223

Advogado (OAB-RJ 70.640) Interno de Medicina da Unigranrio (4599064)

Instituição de ensino: UNIGRANRIO - Universidade do Grande RioCorrespondência: Rua Barata Ribeiro, 463, apto. 803 – Copacabana – 22040-001 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mails: [email protected], [email protected] e [email protected]


arTiGO OriGiNaL

consentimento inFormaDo: o DesaFio méDico-juríDico De nossos Dias

INFOrMED cONSENT: A MEDIcAL AND LEgAL cHALLENgE OF OUr TIME

Luiz Carlos Séllos Simões

rESUMOObjetivos: Avaliar a real importância de se obter o consentimento informado, em formulário apropriado, e o papel deste no desfe-cho de ações indenizatórias. Métodos: A letra da lei brasileira e jurisprudência existente atualmente foram comparadas com o de-cisão judicial do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em 269 casos de ação civil indenizatória contra profissionais de saúde e hospitais. Resultados: Favoráveis (absolvições) e desfa-voráveis (condenações) foram comparadas e possíveis variações em seus resultados foram discutidas quanto à existência, ou não, do termo de consentimento informado. Conclusões: A obtenção do consentimento informado, em formulários apropriados, ainda não é usual nem na área de saúde nem na jurídica brasileiras. É recomendado que essa prática seja adotada de acordo com os termos descritos neste trabalho, uma vez que este foi escrito nos termos da lei brasileira.

descritores – Consentimento informado; Bioética; Avaliação

abSTraCTObjective: To assess the real importance of obtaining informed consent, through an appropriate form, and its role in the out-come of civil liability claims. Methods: The wording of the ex-isting Brazilian law and jurisprudence were compared with the actual rulings of the State Court of the State of Rio de Janeiro State, in 269 civil liability claims against healthcare profes-sionals and hospitals. Favorable and unfavorable outcomes (i.e. acquittals and convictions) were compared, and possible variations in the verdicts were discussed in relation to whether informed consent forms had been filled out or not. Conclusions: Obtaining informed consent, by means of appropriate forms, is still not a widespread practice in the Brazilian healthcare or judicial systems. It is recommended that this practice be ad-opted in the manner described in this paper, and as prescribed in Brazilian law.

Keywords – Informed consent; Bioethics; Evaluation

iNTrODUçãONos idos de 1767, na Inglaterra, o sr. Slater, objeti-

vando dar continuidade ao tratamento de uma fratura em sua perna, dirigiu-se ao Dr. Baker, o qual trabalhava junto com o Dr. Stapleton, objetivando obter uma so-lução à sua patologia. Os dois médicos, entretanto, à completa revelia de seu paciente, em uma época em que sequer existia anestesia, refraturaram propositalmente o membro, para testarem uma nova técnica cirúrgica de uso não convencional, para provocar tração durante todo o processo de consolidação.

Tal feito, gerou sequelas ao paciente, as quais não fo-ram sequer abordadas como riscos inerentes ao procedi-mento feito, tão pouco pedindo autorização para fazê-lo.

Face ao exposto, levou o paciente a questão à Justiça sob a alegação de dano médico provocado por ignorân-cia e imperícia.

Os peritos nomeados pelo judiciário deram plena ra-zão ao paciente, sendo os médicos condenados(1).

Na Alemanha, mais precisamente no “Reichsgericht” –TRIBUNAL– em 1894, ficou expressamente decidido que a não autorização do paciente era impedimento ab-soluto à realização de qualquer ato médico, podendo ir para a prisão o profissional que desafiasse tal decisão.

Em 1914, em Nova Iorque (EUA), uma decisão judi-cial foi primordial no direito do paciente com o reconhe-cimento de que o mesmo poderia rejeitar o tratamento que lhe fosse proposto. Foi o primeiro processo envol-vendo um paciente e uma unidade hospitalar(2).


192

O termo Consentimento Informado foi utilizado pela primeira vez em sentença nos Estados Unidos em 1957, na Califórnia.

Dois anos antes o estado norte-americano da Carolina do Norte em sua Suprema Corte já havia definido como negligente a conduta médica de não dar informações sobre os riscos de um procedimento cirúrgico(3).

CONCEiTONo Brasil, hoje, definimos consentimento informado,

como: “trata-se de uma decisão voluntária, verbal ou es-crita, protagonizada por uma pessoa autônoma e capaz, tomada após um processo informativo, para aceitação de um tratamento específico ou experimentação, consciente de seus riscos, benefícios e possíveis consequências”(4).

Assim, a obtenção do consentimento do paciente para a realização de um determinado ato médico se traduz em uma concordância, revogável a qualquer instante, precedida de uma informação com clareza, referindo-se a um determinado momento, abrangente e satisfatória para o entendimento de sua real condição de saúde.

É o consentimento informado, um direito do paciente, incluído nos direitos de personalidade, expressando a au-tonomia – o contrário de heteronomia, em que prevalece a vontade do médico – do paciente em relação a sua integri-dade física e psicológica, e que se manifesta com o poder de se decidir esclarecidamente acerca de concordância com o tratamento ou a respeito do diagnóstico médico.

Em situações como doenças graves ou, no caso de diagnósticos e tratamentos que possam se prolongar no tempo, o contato entre o médico e o paciente ou seu res-ponsável, com o objetivo de transmitir-lhe informações, esclarecendo-o, sobre a sua situação clínica, não deve ficar circunscrito a uma entrevista.

Também, é necessário que se adaptem as informa-ções fornecidas aos possíveis quadros psicológicos dos pacientes, que venham a ocorrer, naquele determinado momento.

O paciente, ao decidir em relação aos rumos de seu tratamento, não pode se falar em decisão consciente e voluntária, quando a vontade está eivada em um vício como a ignorância. Em caso de ignorância, há ausência de conhecimento sobre o objeto da decisão que o pacien-te vai tomar. O consentimento pode ser considerado in-válido pela existência desse erro substancial – desconhe-cimento sobre o que vai decidir – que consiste em uma declaração de vontade pré-redigida e incorreta, sem dar a precisa noção sobre as características de investigação, diagnóstico, tratamento e prognóstico de sua doença(5).

LEGiSLaçãO ViGENTE NO braSiL

A doutrina legal do consentimento informado reporta-se ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), criado pela Lei nº 8.078 de 11 de setembro de 1990, com fulcro no artigo 5º, xxxII da Constituição Federal, aplicáveis onde ocorrer em relações de consumo.

De acordo com o CDC, o paciente é o consumidor para quem se presta um serviço; o médico, o fornecedor que desenvolve atividades de prestação de serviços; e o ato médico, uma atividade mediante remuneração a pes-soas físicas ou jurídicas sem vínculo empregatício(6).

A Constituição Federal Brasileira, em vigor desde 1988, atribui caráter de serviço público dos prestadores de serviço face ao que expressa o artigo 6º, “caput”:

“São direitos sociais, a saúde, o trabalho, o lazer, a se-gurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”.

Além deste, o artigo 196 também da nossa Magna Carta é contundente:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garan-tido mediante políticas sociais e econômicas que visam à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para a sua promo-ção, proteção e recuperação”. Não deixa, dúvida, o caráter de serviço público, mesmo que concedido a particulares, a atividade de prestação de serviços hospitalares.

Responsabilidade civil é como se impõe a determi-nada pessoa o reparo a prejuízo causado a outrem, via indenizatória, por fato próprio ou de pessoa ou coisas que dela dependam(7).

Logo, deve ser entendida como um dever jurídico sucessivo que surge para recompor o dano decorrente de um dever jurídico originário(8), ou seja, é subjetiva e o ônus da prova cabe a quem alega, ao não ser requerida a inversão prevista no CDC.

A responsabilidade pessoal dos médicos é subjetiva, mas o ônus da prova fixa sendo a favor do consumidor(6).

Anteriormente ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) era princípio consagrado no Direito que o ônus da prova caberia a quem alegasse, porém, hoje, houve a inversão do mesmo, sendo atual a interpretação que (artigo 6º, VIII e 14 do CDC):

“O fornecedor de serviços responde, independente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos a prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre a fruição e riscos. O parágrafo 4º impõe que a responsabilidade pessoal dos profissionais


193

liberais será apurada mediante a verificação de culpa”; logo, o consentimento informado tornar-se-ia uma im-portante arma na defesa do médico.

A previsibilidade se configura como vínculo psíquico entre o agente e o resultado, expressa pela ausência de pre-visão do previsível (consentimento informado), dá o limite da responsabilidade do agente (médico) pelos resultados que decorrem da sua falta de diligência inicial. Só pelos resultados previsíveis responderá o agente, podendo os demais, que não sejam fruto de imperícia, imprudência ou negligência, serem consideradas fatalidades profissionais.

Se eliminarmos o critério de previsibilidade, faremos da culpa simples hipótese de obrigatoriedade condena-tória, oposto ao princípio da culpabilidade no sentido subjetivo moderno(9).

Não é suficiente, para que seja exigível a respon-sabilidade civil, que o paciente haja sofrido um pre-juízo, nem que o médico tenha agido com culpa. Deve reunir-se um terceiro e último requisito, a existência de um vínculo de causa e efeito entre a culpa e o dano, é necessário que o dano sofrido seja a consequência da culpa cometida (nexo causal).

Mesmo na responsabilidade objetiva é indispensável o nexo de causalidade entre a conduta e o resultado. Entre as causas que excluem a responsabilidade do médico, está provar que, tendo prestado o serviço o defeito inexiste. Basta que prove que o evento não decorreu de defeito de serviço, mas sim das condições próprias do paciente, onde pode auxiliá-lo o termo de consentimento informado deta-lhado e cauteloso, ou de outros fatores imprevisíveis(10).

Sendo subjetiva a responsabilidade pessoal do médi-co, como na realidade o é, não bastará o mero insucesso do tratamento, seja clínico ou cirúrgico, para ensejar o seu dever de indenizar. Caberá a vítima provar não só o dano e o nexo causal, como a responsabilidade objetiva, mas também a culpa do médico. Este ocorre quando empregados os conhecimentos normais de Medicina, por exemplo, chega o médico à conclusão errada de diagnós-tico ou de uma intervenção cirúrgica; só a falta grosseira destes profissionais consubstancia a culpa penal(11).

Na responsabilidade objetiva a culpa será provada ou presumida (ex.: falta de consentimento informado em ci-rurgias eletivas que resultem, por exemplo, em Ortopedia, na limitação dos movimentos de um determinado membro ou diminuição de funções do mesmo), pois no Brasil só se pode condenar alguém a indenizar havendo culpa.

Hoje, com a inversão do ônus da prova, facultado pelo Código de Defesa do Consumidor, cabe ao médico provar a própria inocência e não mais ao paciente a culpa do profissional.

Para que exista o exercício regular de direito é indis-pensável o consentimento do paciente, conforme o ex-presso no artigo 46, “caput” do Código de Ética médica, ou de seu representante legal, o médico tem o dever de dar informação ao paciente e, se não for caso de urgên-cia, o paciente deve ser consultado sobre as opções mé-dicas, para que possa escolher, devendo ser informado e quando possível, consentir no procedimento, sendo ple-namente esclarecido também sobre os possíveis riscos da intervenção médica e tudo o que será feito(12).

Apesar do uso do termo de consentimento informado a intervenção médica ou cirúrgica não exclui o crime quando houver imperícia, negligência ou imprudência do agente, respondendo este por delito culposo se não se tratar de simples erro profissional(13).

Esclarece-se que, definem os Dicionários de Língua Portuguesa:

“Imperícia: incompetência, falta de perícia; Impru-dência: ato de agir sem os cuidados obrigatórios; Negli-gência: preguiça, descuido, desleixo”(13,14).

Se o paciente alega um erro médico, a responsabilida-de da prova para defender-se pode ser facultativa, se for considerada difícil o usuário pré-constituir prova sobre os seus supostos direitos, até porque ele, no momento da re-lação, está em sua boa-fé, além dos imagináveis obstácu-los para obter material probatório. (prontuário médico).

As sanções aplicadas pelo Código de Defesa do Con-sumidor, além da multa, estão previstas no artigo 56:

“As infrações das normas de defesa do consumidor ficam sujeitas, conforme o caso, às seguintes sanções administrativas, sem prejuízo das de natureza civil, penal e das definidas em normas específicas: I – Multa; IV – Suspensão do fornecimento de serviços; Ix – Cassação da licença do estabelecimento ou de atividade.

As sanções relacionadas serão aplicadas pela autori-dade administrativa, no âmbito de sua atribuição (Conse-lho Regional de Medicina) assegurada a ampla defesa”.

O Código Civil, em seu artigo 951, traz uma amplia-ção na responsabilidade indenizatória, principalmente no que diz respeito às hipóteses de morte, inabilitação para o trabalho e ferimentos, trazendo como situação nova o agravar do mal do paciente. No caso de ferimento, pode admitir-se também maior abrangência na responsabilidade estudando-se também a causa da lesão no paciente, o que é mais amplo do que o ferimento, abrangendo também, por exemplo, desordens psicológicas entre outras, poden-do ser de qualquer ordem (ex.: familiar, social, profissio-nal e etc.), já que não há restrição no texto mencionado.

O Novo Código Civil, de 10 de janeiro de 2003, em seu artigo 206, reza que:


CONSENTImENTO INFORmADO: O DESAFIO mÉDICO-JuRíDICO DE NOSSOS DIAS

194

“Art. 206. Prescreve: § 3º: em três anos: V – a pre-tensão de reparação civil”.

O Código Civil de 2003 corrobora tal responsabili-dade no artigo 927, parágrafo único:

“Art. 927. (...) Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, quando a atividade desenvolvida pelo autor do dano implicar por sua natureza, riscos para os direitos de outrem.”

Para que se compreenda a importância do consenti-mento informado na doutrina jurídica aplicável ao médi-co é mister que se entenda conceitualmente o dano.

Definir-se-ia dano material como o que afeta fisicamen-te a pessoa, seus bens corpóreos, ou interesses econômicos (ex.: patrimônio), ao passo que dano moral atinge bem jurí-dico de ordem moral ou subjetiva, como a honra, a dignida-de, a consideração social, de difícil estimativa pecuniária.

ELabOraçãO DE UM COrrETO CONSENTiMENTO iNfOrMaDO

Isto posto, seriam requisitos mínimos a serem conside-rados em um documento de consentimento informado:– O nome e sobrenome do paciente e do médico infor-

mante;– Explicação da natureza da enfermidade e sua evolução

natural;– Nome do procedimento a realizar e especificações do

que consiste e como será levado a termo;– Explicação dos benefícios e riscos que razoavelmente se

esperam da intervenção e as consequências da denegação;– Informações sobre os riscos da intervenção, prováveis

complicações, mortalidade e sequelas;– Alternativas de tratamento comparadas ao tratamento

proposto;– Explicação sobre o tipo de medicação exigível para a

intervenção e seus riscos;– Autorização para obter fotografias, vídeos, registros

gráficos, antes, durante e após a intervenção, para di-fundir os resultados ou iconografia em revistas médi-cas e/ou nos âmbitos científicos;

– Possibilidade de revogação do consentimento em qual-quer momento antes da intervenção;

– Satisfação do paciente pela informação recebida e afastamento de todas as suas dúvidas;

– Tudo isso em uma linguagem simples e de fácil acesso, para a plena compreensão do paciente e/ou seus familiares;

– Assinatura do médico, do paciente e das testemunhas, se possível acrescidas do número das respectivas identifi-cações civis (ex.: identidade, CPF, endereço e etc.)(15).

MÉTODOS

Aplicando-se o método dialético, parte-se da análise da legislação brasileira em vigor que abrange o tema da obrigação ou não do uso do termo de consentimento informado, partindo, em seguida, à observação direta extensiva das jurisprudências emitidas pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro durante o ano de 2008, exclusivamente.

Foram pesquisados quantitativamente 269 Recur-sos Cíveis Indenizatórios motivados por supostos erros médicos, destacando-se como parâmetros o número de absolvições ou condenações de médicos e/ou instituições nas quais trabalham(16).

Consideraram-se nas pesquisas o uso ou não pelos médicos e magistrados do consentimento informado, seja como fonte de defesa quanto para a elaboração de senten-ças, cujo respaldo da condenação se dê por alegado des-conhecimento de resultados desagradáveis obtidos após a realização de um determinado procedimento médico.

Destacou-se, também, dentro do mesmo universo processual, cujas sentenças fundamentam-se nas leis e protocolos descritos na introdução, a realidade específica dos médicos ortopedistas dando-lhes especial tratamento e atenção o presente trabalho.

A pesquisa foi realizada junto à internet, no site do supracitado tribunal, em artigos científicos e na lite-raturas brasileira e estrangeira técnicas de corrente de estudos dominante em nossos dias.

rESULTaDOS

Ao contrário do que se pensa a grande maioria dos médicos, o judiciário não lhes é tão severo ou impositivo, procurando, ao invés disso, a versão mais próxima a ver-dade médica e compreendendo com perfeição a profissão, seus anseios, suas aspirações e entendendo com clareza as suas dificuldades e intercorrências profissionais, esperan-do dos mesmos que estes busquem sempre o melhor res-tabelecimento, quando possível, de seu paciente, dentro da terapêutica adequada a bons padrões acadêmicos.

DiSCUSSõES

A prova disso é que, contando-se inclusive os pro-cessos extintos sem julgamento do mérito, havia 194 ab-solvições, no universo dos 269 recursos cíveis julgados pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em sua maioria esmagadora sob o argumento de falta de nexo causal proposto na petição inicial e a real conduta médica, aferida por perícia judicial.


195

Exemplificando o nexo causal, de forma simples te-ría mos, um homem portador de aneurisma cerebral mor-re em queda de avião onde realizava viagem comercial. Conclui-se que não há nexo causal entre o aneurisma, que seria a sua doença e a causa de sua morte, que é o acidente aéreo.

Ressaltam-se que duas destas absolvições, tiveram como causa o bom e razoável uso do termo de consenti-mento informado, antecedendo ao procedimento médico, atendendo aos dispositivos já expostos na introdução.

As condenações, em número de 24, deram-se, em sua maioria por óbito do paciente não observando-se protocolos médicos mínimos, isso, em grande parte afe-rido pela não descrição precisa da totalidade dos atos médicos no prontuário(17), além de cinco processos te-rem sido gerados especificamente pelo paciente alegar desconhecer as futuras consequências do ato médico ao qual foi submetido, ou seja, o termo de consentimento informado feito anteriormente ao procedimento, poderia evitar a condenação civil.

No montante processual supracitado, havia 13 pro-cessos específicos contra ortopedistas, resultando em nove absolvições e quatro condenações, porém nenhuma que pudesse ser vinculada ou não ao uso do termo de consentimento informado.

O restante dos processos por erro médico, não satis-fazia ao presente estudo, uma vez que eram direcionados contra plano de saúde, seguros de vida e outros, totali-zando estes 51 processos.

Observadas as indenizações nos processos conde-natórios, vislumbramos o patamar mínimo de um salá-rio mínimo, um máximo de R$ 200 mil e uma média oscilando entre R$ 30 mil e R$ 40 mil, respondendo por estas os médicos e as instituições em que trabalham conjuntamente(17), sejam elas públicas, particulares e/ou filantrópicas.

CONCLUSãO

Embora o consentimento informado ainda tenha uso embrionário em nossos meios médico-jurídicos, este tem pleno amparo legal, já contando com o apoio de muitos médicos e juristas, devendo vir a se formar, por força das leis já existentes, prática corriqueira no exercício médico jurídico, assim como elemento componente na formação de convicção dos magistrados na elaboração de seus julgados.

O mero uso desse termo não isenta quanto a aplicação da lei nos erros por imperícia, imprudência ou negligên-cia do profissional, nem dos processos médicos por tais atos, mas seus supostos erros podem ser descartados com razoável confiabilidade quando utilizados os meios acadêmicos adequados para o caso de cada paciente, associando-se a informação plena do mesmo, fato que torna-se inquestionável pela confecção de um termo consentimento informado redigido de forma honesta, clara, simples e transparente, salvaguardando o médico de pesadas indenizações aplicadas pela Justiça.

1. Goldim JR. Primeira sentença judicial sobre a necessidade do uso de consen-timento. Núcleo Interinstitucional de Bioética da Universidade do Rio Grande do Sul / Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Disponível em: http://www.ufrgs.br/bioetica/conslate.htm. Acesso em 15 mai 2009.

2. Silva CA. O consentimento informado e a responsabilidade civil do médico, Jus Navigandi, Terezina, a. 7, n.º 63 mar 2003. Disponível em: http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=5311. Acesso em 25 abr 2009.

3. Clotet J. O consentimento informado: uma questão de interesse de todos. Jornal de Medicina, do Conselho Federal, (10/11); 2000. p. 9.

4. Souza NTC. Erro médico e consentimento informado, Jus Navigandi, Terezina, ano 8. n.º 337, 9 jun 2004. Disponível em: http://jus2.uol.com.br/doutrina/texto.asp?id=5311. Acesso em 26 abr 2009.

5. Biondo-Simões MLP, Martynetz J, Ueda FMK, Olandoski M. Compreensão do termo de consentimento informado. Rev Col Bras Cir. 2007:34(3):183-8.

6. Código de defesa do consumidor. 9a. edição. Rio de Janeiro: Forense; 2007. p. 21;193.

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8. Coutinho LM. Código de ética médica comentado. 3a. edição. Florianópolis: Editora OAB/SC; 2003. p.153.

9. Anibal B. Direito penal: parte geral. 4a. edição. Rio de Janeiro: Forense; 1984. p.138.

10. Foster N. Erro médico. São Leopoldo: Editora Unisinos; 2002. p. 39.11. Udesmann A. Responsabilidade civil, penal e ética dos médicos. Rev Assoc

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p. 192.13. Ferreira, ABH. Mini Aurélio séc. XXI – Minidicionário da Língua Portuguesa –

4a Edição especial para o FNDE/PNLD-Editora Nova Fronteira-2002.14. Neves LB. Vocabulário prático de tecnologia jurídica e de brocados latinos.

2ª edição. Rio de Janeiro: Edições Fase; 1988.15. Navarro-Reynoso FP, et al. Derechos humanos y consentimiento informado. Ci-

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16. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. Consultas a jurisprudências – ano início: 2008 – ano término: 2008, tema: Erro Médico. Disponível em: http://www.tj.rj.gov.br. Acesso 01 mai 2009.

17. Código Civil Brasileiro. 54a edição. São Paulo: Editora Saraiva; 2003. p.69.

rEfErÊNCiaS


CONSENTImENTO INFORmADO: O DESAFIO mÉDICO-JuRíDICO DE NOSSOS DIAS

artigo 101

1 – Mestrando em Técnicas Ciências Nucleares UFMG e Médico Ortopedista Pediátrico do Hospital da Baleia e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.2 – Médico Ortopedista do Hospital da Baleia.3 – Médico Ortopedista Pediátrico do Hospital da Baleia. 4 – Médico Ortopedista do Hospital Infantil São Camilo.5 – Doutorando em Cirurgia e Professor do Departamento do Aparelho Locomotor da Universidade Federal de Minas Gerais.

Trabalho realizado no Grupo de Ortopedia Pediátrica de Belo Horizonte, nos Hospitais da Baleia (Serviço Prof. Matta Machado), das Clínicas UFMG, São Camilo-BH e no Instituto Mineiro de Ortopedia e Traumatologia.Correspondência: Instituto Mineiro de Ortopedia e Traumatologia. Avenida do Contorno, 7.485 – 30110-120 – Belo Horizonte, MG – E-mail: [email protected]


rELaTO DE CaSO

luxação traumática posterior Do quaDril em crianças: relato De cinco casos

TrAUMATIc POSTErIOr DISLOcATION OF THE HIP IN cHILDrEN: rEPOrT OF FIVE cASES

Gilberto Francisco Brandão1, Luiz Renato Drumond Américo2, Cláudio Beling Gonçalves Soares3, Rodrigo Galinari Costa Faria4, Luiz Eduardo Moreira Teixeira5

rESUMOObjetivo: Avaliar uma série de casos de luxação traumática poste-rior em crianças, o tratamento e os resultados, e revisar os aspectos relacionados à sua epidemiologia, diagnóstico clínico e radiográ-fico, tratamento, complicações e prognóstico. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente cinco pacientes com luxação trau-mática do quadril com média idade de 4,6 ± 0,9 anos e tempo de seguimento de 19,8 ± 7,0 meses. Foram avaliados o tempo entre a luxação e a redução, o tipo de tratamento, as lesões associadas e as complicações tardias. Resultados: O tratamento inicial foi a redu-ção incruenta com tempo médio de 5,2 ± 3,6 horas após o trauma inicial, sendo que todos foram submetidos à redução sob anestesia. O tratamento complementar incluiu imobilização gessada e tração. Não foi observada necessidade de cirurgias adicionais ou sequelas a longo prazo. Conclusão: A luxação traumática do quadril deve ser tratada com redução incruenta rápida, controle adequado da redução e observação rigorosa para diagnóstico e tratamento de complicações tardias.

descritores – Luxação do quadril/epidemiologia; Luxação do quadril/diagnóstico; Luxação do quadril/radiografia; Luxação do quadril/complicações; Criança

abSTraCTObjective: To evaluate a series of cases of traumatic posterior dislocations in children, the treatment and the results, and to re-vise aspects such as the epidemiology, clinical and radiographic diagnosis, treatment, complications and prognosis. Methods: Five patients with traumatic hip dislocation, with an average age of 4.6 ± 0.9 years, and an ongoing follow-up period of 19.8 ± 7.0 months, were evaluated retrospectively. The time between dislocation and reduction, the type of treatment, associated injuries, and subsequent complications were also evaluated. Results: The initial treatment was closed reduction, in an average time of 5.2 ± 3.6 hours after the initial trauma, in which the patients were subjected to the reduction under anesthesia. Complementary treatment included immobiliza-tion with casts and traction. No needs for additional surgeries or long-term side effects were observed. Conclusion: Traumatic dislo-cation of the hip should be treated by quick closed reduction, with appropriate control of the reduction and careful observation of the patient for diagnosis and treatment of subsequent complications. Keywords: Hip dislocation/epidemiology; Hip dislocation/diagnosis; Hip dislocation/radiography; Hip dislocation/com-plications; Child


iNTrODUçãO

A luxação traumática posterior do quadril em crian-ças é uma lesão incomum e constitui uma emergência ortopédica(1). Na infância, pode resultar de trauma de baixa energia, devido à plasticidade acetabular e à frou-xidão ligamentar(1).

O tratamento deve ser o mais precoce possível e a redução incruenta sob anestesia o método de escolha na abordagem inicial destas lesões para minimizar suas

complicações. Entretanto, o tratamento após a redução permanece sem consenso(1).

As complicações precoces mais comuns são as fratu-ras associadas e a lesão neurológica. Complicações tar-dias incluem episódios de reluxação, condrólise, necrose avascular e a artrite degenerativa, usualmente secundárias ao atraso da redução, sendo fatores relacionados ao pior prognóstico: a permanência da luxação por mais de seis horas, a maturidade esquelética avançada, a lesão articular grave e a presença de traumas múltiplos associados(1).

197

O objetivo deste estudo é avaliar uma série de casos de luxação traumática posterior em crianças, o tratamen-to e os resultados, e revisar os aspectos relacionados à sua epidemiologia, diagnóstico clínico e radiográfico, tratamento, complicações e prognóstico.

paCiENTES E MÉTODOForam avaliados cinco casos de luxação traumática

posterior do quadril em pacientes com esqueleto imaturo no período de setembro de 1999 a dezembro de 2003 atendidos nos Hospitais da Baleia e São Camilo, e no Instituto Mineiro de Ortopedia. A média idade foi de 4,6 ± 0,9 anos (variando de 3,9 a seis anos). Quatro (80%) crianças eram do sexo masculino e uma (20%) era do sexo feminino. O mecanismo de lesão foi trauma direto em um (20%), queda da própria altura em três (60%) e queda de laje em um (20%), o lado acometido foi o esquerdo em quatro pacientes (80%) e direito em um (20%).

Em todos os casos o diagnóstico foi baseado no exa-me físico e nos achados radiográficos do quadril em anteroposterior. As cinco crianças apresentavam ao exame incapacidade para marcha e deformidade típica em flexão, adução e rotação medial do quadril acome-tido (Figuras 1,2A). Todos foram submetidos à redu-ção incruenta sob anestesia venosa e o controle pós-redução foi realizado com radiografias convencionais (Figura 2B) e tomografia computadorizada na suspeita de incongruência articular e possíveis lesões ocultas. O acompanhamento era realizado semanalmente nos dois primeiros meses, mensalmente nos dois primeiros anos e semestral a partir do terceiro anos de redução. O controle consistia de avaliação clínica da amplitude de movimen-

figura 1 – Aspecto clínico característico da luxação posterior do quadril

figura 2a – Aspecto radiográfico de luxação traumática posterior do quadril

figura 2b – Após redução da luxação e sem sinais de necrose após sete meses


LUxAçãO TRAUMáTICA POSTERIOR DO QUADRIL EM CRIANçAS: RELATO DE CINCO CASOS

to, padrão da marcha, discrepância de membros e da avaliação radiográfica em anteroposterior e batráquio. O tempo médio de seguimento foi de 19,8 ± 7,0 meses. Foram avaliados: a intensidade do trauma, o tempo ini-cial entre o trauma e a redução, as lesões associadas, o resultado funcional através da limitação da mobilidade articular e claudicação residual, o resultado radiográfico através da análise da esfericidade da cabeça femoral e de alterações no desenvolvimento acetabular e novos episódios de luxação. Os dados foram analisados com auxílio do software Epi-Info versão 6.04.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética dos res-pectivos Hospitais e consentimento dos pais responsáveis através do Termo de Consentimento Livre e Informado.

rESULTaDOSO trauma que resultou na luxação foi de baixa energia

em quatro (80%), sendo apenas um de alta energia por queda de laje, (aproximadamente 2,5m) (Tabela 1). O tratamento inicial foi redução incruenta sob anestesia com tempo médio de 5,2 ± 3,6 horas após o trauma

198

inicial (mediana de 3,5 horas). Epifisiólise do fêmur proximal foi observada em um caso, sendo que após a redução, os exames radiográfico e tomográfico demons-traram redução espontânea que permaneceu estável no controle radioscópico, optando-se por tratamento con-servador com gesso pelvipodálico. Nenhum dos casos apresentou alterações neurológicas como complicação. No estudo pós-redução, foi observada congruência ar-ticular em todos os casos não havendo interposição ou lesões associadas ocultas ao exame radiográfico.

Tabela 1 – Tratamento complementar após redução incruenta dos pacientes com luxação posterior do quadril

Paciente GêneroTratamento

complementar

Tempo de imobilização(semanas)

Tempo para descarga de peso

(semanas)

DBL M GPP 3 4

FFL F GPP 4 8

ASR F TTE + GPP 4 4

BCMM F TTE + GPP 4 4

EML F GPP 4 4Fonte: SAME – Hospital da Baleia, Hospital São Camilo e IMOTLegendas: GPP – gesso pelvipodálico, TTE – tração esquelética, M – masculino, F – feminino

Após o tratamento complementar, todas as crianças foram liberadas para marcha sem restrições. Durante o acompanhamento não foram observadas alterações clínicas ou episódios de reluxação, sendo que todos os pacientes apresentavam amplitude de movimento simé-trica ao quadril contralateral após três meses do trauma e não apresentaram claudicação residual. A evolução radiográfica foi satisfatória, com manutenção da esfe-ricidade da cabeça femoral, da orientação acetabular e da congruência articular. Condrólise, necrose avascular (NAV) ou degeneração articular não foram observadas durante seguimento. Em nenhum dos casos houve neces-sidade de tratamento cirúrgico complementar.

DiSCUSSãOA luxação traumática do quadril em crianças (LTQC) é

o deslocamento traumático de uma articulação normal, em pacientes com menos de 16 anos de idade(2). É uma lesão rara, com incidência de 0,8 casos por milhão/ano, sendo a luxação posterior correspondente a 80% dos casos(2-11). É mais comum em meninos (4:1)(8,9) e pode ocorrer em qualquer faixa etária, embora os picos de incidência sejam entre quatro e sete anos e entre 11 e 15 anos(3,8,9).

Nas crianças mais jovens, o acetábulo é muito flexí-vel, frouxo e cartilaginoso(1-4) permitindo que traumas triviais resultem em luxação(1,3-5,7-10,12). Com o cresci-

mento, a cartilagem se calcifica e a frouxidão ligamentar diminui, sendo necessário maior energia para deslocar o quadril(1,2,10-12). Assim, associação de LTQC com fratura femoral sempre deve ser considerada(11), especialmente nas crianças maiores e adolescentes(1-4,10).

Os casos descritos apresentam características seme-lhantes aos da literatura. Observamos predomínio do sexo masculino, faixa etária média de 4,6 anos e trauma de menor energia na maioria dos casos, com exceção de um paciente que sofreu queda de altura e que apresentou epifisiólise proximal do fêmur associada.

O diagnóstico clínico desta lesão se baseia na histó-ria do trauma, na dor no quadril e na incapacidade de marcha(2). A deformidade típica varia de acordo com o tipo de luxação. Na luxação posterior o membro inferior estará fletido, aduzido e em rotação interna(1-4,9). A função do nervo ciático deve ser registrada antes e após a redu-ção do quadril(3,4). Há também possibilidade de redução espontânea, mas parcial da luxação, por interposição de tecidos moles(13). Esta situação pode não ser reconhecida, levando ao dano articular permanente(1,12,14,15).

A avaliação radiográfica de boa qualidade é essencial para confirmar o diagnóstico, revelar o tipo de luxação e descartar fraturas associadas(2). Frequentemente, frag-mentos da fratura do acetábulo ou do fêmur são mais bem visualizados nas radiografias antes da redução(3,4). No nosso caso de fratura femoral a lesão era evidente apenas na radiografia inicial, em concordância com Canale(3).

A LTQC é uma emergência ortopédica(7,11). Há con-senso que a redução deva ser imediata, preferencialmente fechada e sob anestesia geral(9,16,17) ou com relaxantes(3,11), utilizando as mesmas manobras de redução dos adultos (Stimson, Allis e Bigelow)(2,3,9,10). Após a redução, deve-se avaliar a congruência articular, comparando o espaço articular, a lateralização da cabeça(14) e a quebra na linha de Shenton(9) com o lado contralateral.

Nos casos de redução incongruente, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são úteis para determinar a presença de fragmentos ou tecido interposto(14). Se confirmada a interposição, rea-liza-se uma segunda tentativa de redução(3,4) ou redução aberta por abordagem posterior(3,4,10). As indicações para redução aberta são o fracasso na redução fechada, lesão do nervo ciático com indicação de exploração(2,3) e fra-tura acetabular, do colo ou da cabeça femoral que exijam tratamento cirúrgico(2).

O tratamento após a redução permanece sem consenso(1). Price et al(12) e Tachdjian(9) recomendam ges-so pelvipodálico (GPP) por quatro a seis semanas, para permitir cicatrização da cápsula. Gianom et al(6) indicam


199

repouso no leito até alívio da dor, seguido de marcha com muletas e proteção do apoio por quatro semanas. Blaster e Hughes(10) propõem repouso até melhora da dor, seguido de retorno à marcha. Canale(3) e Hebert(2) utilizam tra-ção cutânea durante uma semana, seguido de proteção do apoio por quatro a seis semanas. Quando há necessidade de redução aberta recomenda-se tração esquelética (TTE) ou GPP por até seis semanas(2,3,10) e nas luxações com mais de 24 horas de evolução a TTE prévia à redução seguida de tração por duas a três semanas após a redução(2,3).

Os cincos casos analisados foram submetidos à re-dução incruenta sob anestesia. A avaliação radiográfica da congruência articular foi realizada em todos eles. Na luxação associada a fratura femoral, a congruência foi confirmada por TC.

Muitas complicações estão associadas à LTQC. As lesões nervosas têm incidência aproximada de 5% em crianças(2,9), sendo o ramo fibular do nervo ciático o mais atingido nas luxações posteriores por compressão direta(13). A ausência de melhora em quatro a seis semanas indica exploração cirúrgica após estudos neurodiagnósticos(9). Se há perda da função do ciático após a redução, o nervo deve ser explorado cirurgicamente(10). A necrose avascular (NAV) tem incidência de 8% a 10%, sendo o atraso na redução traumas de grande energia e crianças maiores de cinco anos fatores associados a maior frequência desta complicação(1-3,7). O principal fator parece ser o tempo de luxação. A redução após seis horas de evolução au-menta em 20 vezes o risco de NAV(18). Para Mehlman et al(18) a avaliação cintilográfica não é necessária como rotina no acompanhamento. Para Blaster e Hughes(10) é recomendável que o quadril seja avaliado por radiografias

seriadas, por pelo menos dois anos após a luxação. Estes autores também não recomendam avaliação cintilográfica e por RM como rotina, com controle até a maturidade esquelética(19). A reluxação é rara e associada a crianças abaixo de oito anos(10) e crianças com frouxidão ligamen-tar, especialmente a síndrome de Down(3,10). Seu tratamento consiste em nova redução seguida de GPP por seis semanas ou capsuloplastia(2,10). Em crianças mais velhas pode ser necessário associar procedimentos ósseos como cirurgia de Salter(3,10) ou osteotomia varizante(3). A condrólise tem sido relatada após luxação traumática do quadril em 6% das crianças. Provavelmente é resultado da lesão articular no momento da luxação. O tratamento deve ser sintomático. Se não ocorrer a reconstituição articular, artrodese ou re-construção deverá ser considerada(10). Coxa magna parece ocorrer como resultado da hiperemia pós-traumática. Na maioria das crianças, esta condição é assintomática e não requer qualquer tratamento. A miosite ossificante(3) e artrite degenerativa(1,7-9) são sequelas potenciais.

Os cinco casos relatados não apresentaram compli-cações até a última avaliação ortopédica. A maioria das crianças tem boa evolução a longo prazo e melhores resultados quando comparados aos adultos(10,20). Uma grande percentagem de pacientes (78%) atividades de alta demanda como futebol ou basquete(18).

CONCLUSãOA LPQC, em nossa série de casos, apresentou-se em

crianças mais jovens, com trauma de menor energia e com boa evolução tardia. Apesar da evolução satisfatória dos nossos cinco pacientes, o acompanhamento a longo prazo deve ser mantido.


LUxAçãO TRAUMáTICA POSTERIOR DO QUADRIL EM CRIANçAS: RELATO DE CINCO CASOS

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rEfErÊNCiaS

artigo 192

1 – Médico Ortopedista do Hospital São Marcos (HSM) e da Associação Piauiense de Combate ao Câncer (APCC), Teresina/PI e Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

2 – Professora da Disciplina de Patologia Geral da Universidade Estadual do Piauí e Médica Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica do HSM/APCC.3 – Professora da Disciplina de Patologia Geral da Universidade Federal do Piauí (UFPI) e Médica Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica do HSM/APCC.4 – Professora Aposentada da Disciplina de Patologia Geral da UFPI e Médica Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica do HSM/APCC.5 – Médico Ortopedista do HSM/APCC, Membro da SBOT e da Associação Brasileira de Oncologia Ortopédica, Professor do Curso de Medicina da UFPI e Mestre pela FMUSP.

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Marcos (HSM)/Associação Piauiense de Combate ao Câncer (APCC)/Teresina-PI.Correspondência: Marcelo Barbosa Ribeiro, Rua Porto 1.186, Bloco Tulipas, apto. 103, Bairro Pio xII – 64019-900, Teresina, PI – E-mail: [email protected]


rELaTO DE CaSO

Doença De paget óssea monostótica em vértebra lombar: uma localização atípica

MONOSTOTIc PAgET’S DISEASE OF THE LUMbAr VErTEbrAE: AN ATYPIcAL LOcATION

Alexandre Dias Carvalho1, Jerúsia Oliveira Ibiapina2, Lina Gomes Santos3, Teresinha Castelo Branco Carvalho4, Marcelo Barbosa Ribeiro5

rESUMO Paciente do sexo feminino, 41 anos, cor branca, com queixa de dor lombar há mais de três anos, sem irradiações, submetida há vários exames radiográficos sendo diagnosticada, por biópsia, doença de Paget monostótica na terceira vértebra lombar. Trata-se de uma localização incomum.

descritores – Doença de Paget; Displasia fibrosa monostótica; Coluna vertebral

abSTraCTFemale patient, 41 years, Caucasian, with lumbar pain for more than three years, without irradiation, submitted to vari-ous radiological exams and diagnosed by biopsy with monos-totic Paget’s disease of the third lumbar vertebrae, which is an uncommon location.

Keywords – Paget’s disease; Monostotic fibrous dysplasia; Spine

iNTrODUçãO

A doença foi descrita em 1877 por Sir James Paget sendo denominada de osteíte deformante. Consiste em um distúrbio na remodelação óssea. Existem hipóteses de etio-logia viral, mutações e/ou herança genética. É mais comum em indivíduos da raça branca, na faixa etária acima dos 60 anos e em homens na proporção de 3:2. A radiografia sim-ples serve, na maioria dos casos, para o diagnóstico, sendo a dosagem da fosfatase alcalina um importante marcador para controle nas formas sistêmicas. O tratamento atual consiste no uso dos bisfosfonatos e analgésicos. O ácido zolendrônico tem sido empregado com boa resposta(1-3).

A forma monostótica é rara sendo mais comum nos ossos longos e bacia. Na coluna representa de 10 a 15% desta forma de apresentação(4).

O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma pacien-te com doença de Paget monostótica de coluna vertebral.

CaSO CLíNiCOPaciente do sexo feminino, 41 anos, cor branca, com

queixa de dor lombar há mais de três anos, sendo subme-tida a tratamento clínico com sintomáticos e fisioterapia naquele período. No exame físico havia limitação para flexão do tronco e dor à mobilização local, retificação da lordose lombar, contratura paravertebral, força muscular e sensibilidades normais. Sem outros sinais e sintomas. Não havia antecedentes pessoais e/ou familiares significa-tivos. A radiografia simples atual mostrava lesão blástica em corpo vertebral de L3 em incidência anteroposterior e perfil. A ressonância magnética (Figura 1) mostrou lesão com fratura sem comprometimento do canal medular. A cintilografia óssea indicava lesão única (Figura 2). O caso foi discutido com grupo de Oncologia Ortopédica onde foi rastreada por hipótese de lesão óssea metastática. Todos os exames, incluindo mamografia, tomografia de tórax e ab-


201

dome, exames laboratoriais e mielograma, demonstraram-se normais. Optou-se por biópsia guiada por tomografia com resultado inconclusivo, sendo submetida à biópsia por trefina de 4mm via transpedicular. O estudo histo-patológico do espécime cirúrgico em microscopia óptica convencional demonstrou trabéculas ósseas de formas irre-gulares com estrutura desorganizada e formação de linhas de cemento, compatível com doença de Paget (Figura 3). A equipe optou por estabilização interna com parafusos pediculares e hastes com receio de fraturas tanto do pedí-culo quanto por insuficiência vertebral no futuro, evitando novas cirurgias (Figura 4). A paciente passa bem fazendo uso de alendronato de sódio e retornos ambulatoriais.

figura 4 – Tratamento cirúrgico com parafusos pediculares e hastes longitudinais

figura 1 – Imagem de ressonância nuclear magnética em T1 e T2 mostrando lesão em terceira vértebra lombar

figura 2 – Cintilografia óssea com tecnécio 99 com hipercap-tação anormal em L3

figura 3 – Fotomicrografia HE 100x – Aspecto histológico da doença de Paget


DOENçA DE PAgET óSSEA mONOSTóTICA Em vÉRTEBRA lOmBAR: umA lOCAlIzAçãO ATíPICA

202

DiSCUSSãO

vukasinović et al(5) relataram o caso de um paciente com hipótese de doença nas paratireoides que, após biópsia, confirmou se tratar de doença de Paget (DP) monostótica e reconhece em seu artigo os benefícios da estabilização cirúrgica precoce, visto que um de seus pacientes não operados evoluiu para cifotização da lesão no futuro. Nossa paciente foi orientada após o diagnóstico sobre a história natural da doença, seus fatores de risco e o manejo ortopédico com coletes e a cirurgia com parafusos ou hastes. Optou-se com a equipe médica pela cirurgia por maior estabilidade, visto que o osso pagetoide poderia futuramente evoluir para fratura.

Todos os pacientes com suspeita de DP devem ser avaliados por ortopedista oncológico, já que devem ser descartadas por esta equipe neoplasias. Reyes et al(6) chamaram a atenção para os riscos de diagnósticos por imagem sugestivos de DP, relataram caso de paciente com metástase de carcinoma hepatocelular simulando a vértebra de Paget típica. Há mais relatos na literatu-ra confirmando nossa opinião, onde o diagnóstico di-ferencial de DP e neoplasias ósseas se tornam muitas vezes difíceis(7).

As lesões vertebrais da DP podem surgir de diversas formas: líticas, blásticas e/ou mistas. O estudo detalha-do dever ser realizado incluindo sempre que possível a bióp sia. As localizações vertebrais veriam desde o áxis até o sacro. Cada vez mais encontram-se casos fora da faixa etária padrão. Podem ser diagnosticadas tardiamen-te já com lesões neurológicas estabelecidas(8-11).

A biópsia guiada por tomografia é o padrão-ouro hoje para o diagnóstico de lesões vertebrais, mas algumas ve-zes o patologista necessita de grande amostra de material para conclusão diagnóstica(12). Em nosso caso tivemos que fazer biópsia por trefina 4mm via posterior trans-pedicular com ortopedista oncológico no ato cirúrgico analisando a macroscopia da amostra.

Em interessante levantamento realizado no Reino Unido com 1.225 pacientes com DP, as localizações mais frequentes foram: pelve, coluna lombar, sacro, fêmur, crânio e coluna dorsal. E, em 30% dos casos, eram de formas monostóticas(13). Um percentual bem maior que da maioria dos outros autores. Seria devido às características raciais? Genéticas?

As formas monostóticas da DP devem fazer parte do diagnóstico diferencial nas lesões ósseas, cada vez mais nos deparamos com casos bem atípicos como o do presente relato.

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rEfErÊNCiaS

Rev Bras Ortop. 2010;45(2):200-2

Miosan CAF® – cloridrato de ciclobenzaprina + cafeína. FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES: Uso oral. Comprimidos de 5 mg de cloridrato de ciclobenzaprina e 30 mg de cafeína: Caixas com 15 comprimidos revestidos. Com-primidos de 10 mg de cloridrato de ciclobenzaprina e 60 mg de cafeína: Caixas com 15 comprimidos revestidos. USO ADULTO. INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO: Miosan CAF®, cujos princípios ativos são o cloridrato de ciclobenzaprina e a cafeína, é indicado: No tratamento dos espasmos musculares associados com dor aguda e de etiologia músculo-esquelética, como nas lombalgias, torcicolos, fibromialgia, periartrite escapuloumeral, cervicobraquialgias. O produto é indicado como coadjuvante de outras medidas para o alívio dos sintomas, tais como fisioterapia e repouso. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a ciclobenzaprina e/ou cafeína ou a qualquer outro componente da fórmula do produto. Miosan CAF® é contra-indicado para pacientes que apresentam glaucoma ou retenção urinária. Uso simultâneo de IMAO (inibidores da monoaminoxidase). Fase aguda pós-infarto do miocárdio. Pacientes com arritmia cardíaca, bloqueio, alteração da conduta, insuficiência cardíaca congestiva ou hipertireoidismo. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: A utilização de Miosan CAF® por períodos superiores a duas ou três semanas deve ser feita com o devido acompanhamento médico. Doses acima de 250 mg de cafeína ao dia aumentam a freqüência e severidade dos efeitos adversos. Gravidez: Não há estudos adequados e bem controlados sobre a segurança do uso de ciclobenzaprina em mulheres grávidas. Como os estudos em animais nem sempre reproduzem a resposta em humanos, não se recomenda a administração de Miosan CAF® (cloridrato de ciclobenzaprina) durante a gravidez. A cafeína atravessa a barreira placentária, e durante a gestação seu metabolismo encontra-se reduzido. A cafeína pode potencializar os efeitos teratogênicos do tabaco, álcool, ergotamina e propranolol. Lactação: Não é conhecido se a droga é excretada no leite materno. Como a ciclobenzaprina é quimicamente relacionada aos antidepressivos tricíclicos, alguns dos quais são excretados no leite materno, cuidados especiais devem ser tomados quando o produto for prescrito a mulheres que estejam amamentando. Cerca de 1% do total da cafeína sérica pode ser encontrada no leite materno, mas segundo avaliação da American Academy of Pediatrics e da World Health Organization (WHO), o uso da cafeína em baixas doses é compatível com a amamentação. O consumo de cafeína pela mãe não é associado a efeitos adversos no lactente, entretanto o consumo excessivo pode ser associado à irritabilidade e alterações do padrão de sono da criança. Pediatria: Não foi estabelecida a segurança e a eficácia de ciclobenzaprina em crianças menores de 15 anos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do álcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC. Os antidepressivos tricíclicos podem bloquear a ação anti-hipertensiva da guantidina e de compostos semelhantes. Antidiscinéticos e antimuscarínicos podem ter aumentada a sua ação, levando a problemas gastrintestinais e a íleo paralítico. Com inibidores da monoaminoxidase é necessário um intervalo mínimo de 14 dias entre a administração dos mesmos e da ciclobenzaprina, para evitar as possíveis reações. A cafeína reduz os efeitos sedativos e ansiolíticos (por efeito antagonista no SNC) do clonazepam, midazolam, diazepam, lorazepam, alprazolam, bromazepam, clordiazepóxido, nitrazepam, prazepam, flurazepam, halazepam, clobazam e triazolam. A cafeína aumenta a concentração e toxicidade da teofilina, podendo gerar náuseas, vômitos, palpitação e convulsões. A ciprofloxacina e outras quinolonas interferem com o metabolismo da cafeína, reduzindo seu clerance e aumentando sua meia-vida. A cafeína interage farmacodinamicamente com medicamentos sedativos (benzodiazepínicos), reduzindo estes efeitos o que, em alguns casos pode ser um resultado desejado. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas que podem ocorrer com maior freqüência são: sonolência, secura de boca e vertigem. As reações relatadas em 1 a 3% dos pacientes foram: fadiga, debilidade, astenia, náuseas, constipação, dispepsia, sabor desagradável, visão borrosa, cefaléia, nervosismo e confusão. Estas reações somente requerem atenção médica se forem persistentes. Com incidência em menos de 1% dos pacientes foram relatadas as seguintes reações: síncope e mal-estar. Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, vasodilatação, palpitação, hipotensão. Digestivas: vômitos, anorexia, diarréia, dor gastrintestinal, gastrite, flatulência, edema de língua, alteração das funções hepáticas, raramente hepatite, icterícia e colestase. Hipersensiblidade: anafilaxia, angioedema, prurido, edema facial, urticária e “rash”. Músculo-esqueléticas: rigidez muscular. Sistema nervoso e psiquiátrico: ataxia, vertigem, disartria, tremores, hipertonia, convulsões, alucinações, insônia, depressão, ansiedade, agitação, parestesia, diplopia. Pele: sudorese. Sentidos especiais: ageusia, tinitus. Urogenitais: Freqüência urinária e/ou retenção. Estas reações, embora raras, requerem supervisão médica. A cafeína em doses maiores que 250mg/dia pode desencadear: - no sistema cardiovascular: arritmias, palpitação e hiperemia; - no SNC: nervosismo, agitação, insônia, agitação psico-motora, irritabilidade e tremor. Distúrbios gastrintestinais também podem ser observados. Gastrites e intolerâncias alimentares podem ser observadas. Os resultados dos estudos a respeito da influência da cafeína na densidade mineral óssea são conflitantes, mas acredita-se que o seu consumo não seja um importante fator de risco para baixa massa óssea. Já foram relatadas alterações psiquiátricas como alucinações e psicose após uso de cafeína. Diversos estudos têm demonstrado que a retirada ou redução abrupta da cafeína em indivíduos com consumo regular por longo período de tempo, pode desencadear sintomas como cefaléia, letargia e dificuldade de concentração, que normalmente têm início em 12-24 horas, pico em 20 a 48 horas e duração em torno de uma semana. POSOLOGIA: Adultos: A dose usual é de 20 a 40 mg de cloridrato de ciclobenzaprina ao dia, em duas a quatro administrações. A dose máxima diária é de 60 mg de cloridrato de ciclobenzaprina. O uso do produto por períodos superiores a duas ou três semanas, deve ser feita com o devido acompanhamento médico. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS nº 1.0118.0611. APSEN FARMACÊUTICA S/A.

Contra-indicações: Hipersensibilidade a ciclobenzaprina e/ou cafeína ou a qualquer outro componente da fórmula do produto. Interações medicamentosas: A ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do álcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC.

Miosan CAF (cloridrato de ciclobenzaprina + cafeína) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

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Referências Bibliográficas: 1. Suplemento do D.O.U. nº 102, 01 de Junho de 2009. 2. Toth PP, Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin Ther. 2004 Sep;26(9):1355-67. 3. Paluska SA. Caffeine and exercise. Curr Sports Med Rep. 2003 Aug;2(4):213-9. 4. Sökmen B, Armstrong LE, Kraemer WJ, Casa DJ, Dias JC, Judelson DA, Maresh CM. Caffeine use in sports: considerations for the athlete. J Strength Cond Res. 2008 May;22(3):978-86. 5. Dórea JG, da Costa TH. Is coffee a functional food? Br J Nutr. 2005 Jun;93(6):773-82. 6. Elenbaas JK. Centrally acting oral skeletal muscle relaxants. Am J Hosp Pharm. 1980 Oct;37(10):1313-23. 7. C Jones G. Caffeine and other sympathomimetic stimulants: modes of action and effects on sports performance. Essays Biochem. 2008;44:109-23. 8. Shapiro RE .Caffeine and headaches. Neurol Sci. 2007 May;28 Suppl 2:S179-83. 9. Pandi-Perumal SR, Verster JC, Kayumov L, Lowe AD, Santana MG, Pires ML, Tufik S, Mello MT. Sleep disorders, sleepiness and traffic safety: a public health menace.Braz J Med Biol Res. 2006 Jul;39(7):863-71. 10. Moreno RA, Sverdloff CE, Oliveira RA, Oliveira SE, Borges DC, et al. Comparative bioavailability and pharmacodynamic aspects of cyclobenzaprine and caffeine in healthy subjects and the effect on drowsiness intensity. Journal of Bioequivalence & Bioavailability 2009; 1(3):86-92. 11. Rosenthal TC, Majeroni BA, Pretorius R, Malik K. Fatigue: an overview. Am Fam Physician. 2008 Nov 15;78(10):1173-9. 12. Kallus KW, Schmitt JA, Benton D. Attention, psychomotor functions and age. Eur J Nutr. 2005 Dec;44(8):465-84. 13. Srinivas G. Rao, MD, PhD; Judith F. Gendreau, MD; Jay D. Kranzler, MD, PhD.Understanding the Fibromyalgia Syndrome. Psychopharmacol Bull. 2008;40(4):24-56.

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Seu pacientepegou pesado?

Você prescreve,o paciente “miorrelaxa”.

MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados in-flamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formu-lação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recor-rência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Trata-mentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS:1.0394.0469.

Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.

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Referências Bibliográficas: 1. Frampton JE; Keating GM. Celecoxib: A Review of its Use in the Management of Arthritis and Acute Pain. Drugs 2007; 67 (16): 2433-2472. 2. Calin A. Celecoxib and ankylosing spondylitis. Expert Review Clin Immunol 2008; 4(3): 339-349 3.Will OCC, Man RF, Phillips RKS et al. Familial adenomatous polyposis and the small bowel: A loco-regional review and current management strategies. Pathol Res Pract 2008; 204(7): 449-458. 4.White WB, West CR, Borer JS et al. Risk of Cardiovascular Events in Patients Receiving Celecoxib:A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Cardiol 2007;99:91–98. 5. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73. 6. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73, disponível em: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17683540 Acessado em 08 de dezembro de 2009.

Celebra® (celecoxibe) é um antiinflamatório e analgésico pertencente ao grupo de medicamentos denominados inibidores específicos da enzima ciclooxigenase 2 (COX-2). Indicações: tratamento dos sinais e sinto-mas da osteoartrite e artrite reumatoide; alívios dos sinais e sintomas da espondilite anquilosante; alívio da dor aguda (principalmente no pós-operatório de cirurgia ortopédica ou dental e em afecções músculo-esque-léticas); alívio dos sintomas de dismenorréia primária (cólica menstrual); redução do número de pólipos adenomatosos colorretais em poliposes adenomatosas familiares (PAF) como um adjunto aos cuidados usuais (por ex., vigilância endoscópica e cirurgia). Contra-indicações: hipersensibilidade ao celecoxibe ou a qualquer componente da fórmula ou às sulfonamidas; pacientes que tenham apresentado asma, urticária ou re-ações alérgicas após uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) ou outros antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), incluindo outros inibidores específicos da COX-2. Reações graves, raramente fatais, tipo anafiláticas a AINES foram descritas em tais pacientes; pacientes com doenças hepáticas (albumina sérica abaixo de 25 g/L) e com insuficiência renal grave (clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min); no tratamento da dor peri-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Advertências e precauções: Celebra® pode causar um aumento no risco de eventos cardiovasculares trombóticos graves, infarto do miocárdio e derrame, que pode ser fatal. Todos os antiinflamatórios não-esteróides podem ter um risco similar. Este risco pode aumentar com a dose, duração do tratamento e fator de risco cardiovascular basal. Perfurações, úlceras ou hemorragias gastrintestinais altas ocorreram em pacientes tratados com Celebra®. Para se reduzir o risco potencial de um efeito adverso cardiovascular e GI, deve ser utilizada a menor dose eficaz durante o menor período possível. Em pacientes em terapia concomitante com varfarina ou agentes similares, foram relatados eventos hemorrágicos sérios, alguns deles fatais. A atividade anticoagulante deve ser monitorada após o início do tratamento com Celebra® ou após mudança de dose. Assim como todos os AINEs, Celebra® pode levar ao início de uma nova hipertensão ou piora da hipertensão pré-existente, podendo contribuir para uma aumento na incidência de eventos cardiovasculares. A pressão sangüínea deve ser cuidadosamente monitorada nesses pacientes. Deve-se usar Celebra® com cautela em pacientes com com-prometimento da função cardíaca, como insuficiência cardíaca congestiva, e outras condições que predisponham ou piorem a retenção hídrica. O celecoxibe deve ser usado com cautela em pacientes com funções cardíacas comprometidas, edema préexistente, ou outras condições de pré-disposição, ou que possam piorar pela retenção hídrica, incluindo aqueles que fazem uso de diuréticos, ou por outro lado, o risco de hipo-volemia. AINEs incluindo Celebra® podem causar toxicidade renal. Pacientes com insuficiência renal, insuficiência cardíaca, disfunção hepática e idosos devem ser cuidadosamente monitorados durante a terapia com Celebra® e deve-se ter cuidado ao iniciar o tratamento em pacientes com desidratação. Celebra® deve ser utilizado com cuidado em pacientes com insuficiência hepática moderada (classe B de Child-Pugh). Deve-se interromper o uso de Celebra® caso apareçam sinais e sintomas clínicos compatíveis com doença hepática, ou suas manifestações sistêmicas (por ex., eosinofilia, erupção, etc.). Por reduzir a inflamação, Celebra® pode reduzir a utilidade de sinais diagnósticos, como febre, na detecção de infecções. Reações graves na pele, algumas delas fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, foram relatadas muito raramente em associação ao uso de celecoxibe. Celebra® deve ser descontinuado ao primeiro aparecimento de rash cutâneo, lesões nas mucosas ou qualquer outro sinal de hipersensi-bilidade. O tratamento da PAF com Celebra® não demonstrou reduzir o risco de câncer gastrintestinal ou a necessidade de colectomia profilática ou outras cirurgias relacionadas à PAF. Pode ocorrer anemia em pa-cientes recebendo Celebra®. Pacientes com asma podem apresentar broncoespasmo induzido por ácido acetilsalicílico (AAS). Não foram avaliadas a segurança e a eficácia em indivíduos abaixo de 18 amos de idade. Celebra® pode causar inércia uterina e fechamento prematuro do ducto arterioso e deve ser evitado durante o terceiro trimestre da gravidez. Celebra® deve ser usado durante a gravidez apenas se, a critério médico, o potencial benefício justificar o risco potencial para o feto (vide bula completa do produto). Celebra® é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgiãodentista. O médico deve tomar uma decisão quanto a interromper o aleitamento ou suspender o uso do medicamento, considerando a importância do medicamento para a mãe. Interações medicamentosas: pacientes com deficiência ou suspeita de deficiência de metabolizadores CYP2C9 devem utilizar Celebra® com cautela, uma vez que podem apresentar níveis plasmáticos altos anormais devido à redução do clearance metabólico. Existe um potencial para interação medicamentosa in vivo com fármacos metabolizados pela CYP2D6. Celebra® deve ser introduzido na menor dose recomendada em pacientes recebendo o inibidor da CYP2C9, fluconazol. A inibição das prostaglandinas pode reduzir o efeito antihipertensivo dos inibidores da enzima conversora de an-giotensina (ECA) e/ou antagonistas da angiotensina II. Esta interação deve ser considerada em pacientes que recebem Celebra® juntamente com inibidores da ECA e/ou antagonistas da angiotensina II. Estudos clí-nicos mostraram que os AINEs podem reduzir o efeito natriurético da furosemida e tiazídicos em alguns pacientes através da inibição da síntese de prostaglandinas renais. Celebra® não demonstrou efeitos clínicamente relevantes na farmacocinética de um protótipo de um contraceptivo oral combinado (1 mg noretindrona/ 0,035 mg etinilestradiol). Pacientes sob tratamento com lítio devem ser monitorados cuidadosamente quando Celebra® for introduzido ou retirado. Celebra® não é um substituto para o AAS na profilaxia de doença cardiovascular (vide bula completa do produto). Reações adversas: comuns (≥ 1% e < 10%): piora da alergia, insônia, tontura, hipertonia, edema periférico, bronquite, tosse, faringite, rinite, sinusite, infecção do trato respiratório superior, dor abdominal, diarréia, dispepsia, flatulência, problemas dentários, prurido, rash, infecção do trato urinário, sintomas da gripe, lesões acidentais. Reações adversas relatadas nos estudos prolongados de prevenção de pólipos: muito comuns (≥ 10%): hipertensão, diarréia. Reações observadas na experiên-cia pós-comercialização: anafilaxia, alucinação, meningite asséptica, ageusia, anosmia, vasculite, hemorragia gastrintestinal, hepatite, insuficiência hepática, insuficiência renal aguda, nefrite intersticial, dermatite esfo-liativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, reação de fotossensibilidade, distúrbios menstruais (vide bula completa do produto). Posologia: nas doses de até 200 mg 2 vezes ao dia pode ser administrado com ou sem alimentos. Osteoartrite: 200 mg em dose única ou 100 mg 2 vezes ao dia por via oral. Foi demonstrada segurança para doses de até 400 mg 2 vezes ao dia Artrite Reumatoide: 100 ou 200 mg 2 vezes ao dia por via oral. Foi demonstrada segurança para doses de até 400 mg 2 vezes ao dia. Espondilite anquilosante: 200 mg em dose única ou 100 mg 2 vezes ao dia por via oral. Alguns pa-cientes apresentaram benefícios com uma dose diária total de 400 mg. Analgesia aguda e tratamento da dismenorréia primária: 400 mg, inicialmente, seguidos de uma dose de 200 mg por via oral, se necessário, no 1º dia do tratamento. Nos dias subseqüentes, administrar 200 mg 2 vezes ao dia, conforme necessário. Polipose adenomatosa familiar (PAF): os cuidados médicos para pacientes com PAF devem continuar mesmo durante o tratamento com Celebra®. A dose recomendada é de 400 mg (2 cápsulas de 200 mg), por via oral, 2 vezes ao dia junto com as refeições para melhorar a absorção. Tratamento da Dor Crônica: todo antiin-flamatório deve ser usado na sua menor dose diária eficaz durante o menor período possível, inclusive no manejo de doenças crônicas. O tempo adequado deve ser decisão do médico. Celebra® deve ser administrado na menor dose recomendada em pacientes com artrite ou dor com insuficiência hepática moderada (classe B de Child Pugh). O uso de Celebra em pacientes com insuficiência hepática grave não é recomendado. A dose de Celebra® deve ser reduzida aproximadamente à metade em pacientes com PAF com insuficiência hepática moderada (classe B de Child Pugh). Idosos: em pacientes com menos de 50 kg deve-se iniciar o tratamento com a menor dose recomendada. Celebra® deve ser administrado na menor dose recomendada a pacientes sob tratamento com fluconazol, um inibidor da CYP2C9. Deve-se ter cautela ao administar outros inibidores da CYP2C9 com Celebra®. Deficiência de metabolizadores CYP2C9: considerar o início do tratamento com a metade da menor dose recomendada. Superdosagem: nos casos suspeitos de super-dosagem, cuidados médicos de suporte devem ser instituídos. Emese e/ou carvão ativado 60 a 100 g em adultos, 1 a 2 g/kg em crianças e/ou catárticos osmóticos podem estar indicados em pacientes examinados no prazo de 4 horas da ingestão com sintomas ou depois de grande superdosagem. Diurese forçada, alcalinização da urina, hemodiálise ou hemoperfusão podem não ter utilidade por causa da alta ligação protéica. Apresentações: cápsulas de 100 mg em embalagem com 20 unidades e 200 mg em embalagens com 10 ou 30 unidades. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (cel16). Documentação científica e in-formações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Internet: www.pfizer.com.br Celebra®. MS – 1.0216. 0135. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.

CONTRAINDICAÇÃO: CELEBRA® É CONTRAINDICADO PARA O TRATAMENTO DA DOR PERIOPERATÓRIA RELACIONADA À CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: PACIENTES COM DEFICIÊNCIA OU SUSPEITA DE DEFICIÊNCIA DE METABOLIZADORES CYP2C9 DEVEM UTILIZAR CELEBRA® COM CAUTELA, UMA VEZ QUE PODEM APRESENTAR NÍVEIS PLASMÁTICOS ALTOS ANORMAIS DEVIDO À REDUÇÃO DO CLEARANCE METABÓLICO.

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UMA ESCOLHA COM BASE EM EVIDÊNCIAS1-5

FORTE poder ANALGÉSICO e anti-inflamatório, com melhor perfil de TOLERABILIDADE GI, CV e hepática entre os anti-inflamatórios1-6

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SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO

Laboratórios Pfizer Ltda.Rua Alexandre Dumas, 1860 - São Paulo - SP - CEP 04717-904CNPJ 46.070.868/0019-98 - © Copyright Pfizer Ltda. 2010Todos os direitos reservados. www.pfizer.com.br. Produzido em fevereiro/2010.

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USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.

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PosologiaUso Adulto1 comprimido de 400 mg3 x ao dia, após as refeições.

ApresentaçãoComprimidos revestidos gastro-resistentes contendo 400 mg de extrato seco padronizado a 5% de Harpagophytum procumbens, correspondente a 20 mg de harpagosídeo.

Reduz a intensidade da dor na Artrose; 1-5

Melhora a fl exibilidade articular; 1-5

Tolerabilidade superior quando comparado aos AINEs; 1,3-4

Reduz a necessidade de AINEs e analgésicos no tratamento da Osteoartrose1,3 w

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ARPADOL – Harpagophytum procumbens 400 mg Extrato seco 5%. FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES: USO ORAL. Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: Cada comprimido revestido gastro-resistente contém: 400 mg; Harpagophytum procumbens extrato seco 5%... 400 mg; Excipientes* qsp... 1 cpr; *Excipientes: Celulose microcristalina, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearato de magnésio, dióxido de silício coloidal, hidroxipropilmetilcelulose, polietilenoglicol, óxido de ferro amarelo e dióxido de titânio. Correspondência em marcador: 400 mg de Harpagophytum procumbens extrato seco 5% corresponde a 20 mg de harpagosídeo. Indicações: O medicamento Arpadol, extrato seco de Harpagophytum procumbens, está indicado como antiinflamatório e analgésico para quadros reumáticos tais como artrites e artroses, assim como lombalgias, mialgias e demais quadros ósteo-mio-articulares. Contra-indicações: Nos casos de hipersensibilidade ao Harpagophytum procumbens ou aos componentes da formulação do produto. O medicamento não deve ser usado em pacientes que apresentam úlceras gástricas e duodenais, intestino irritável e litíase vesicular. Posologia: O produto ARPADOL é apresentado na forma de comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. ARPADOL deve ser ingerido depois das refeições e a via de administração proposta é a via oral, com o auxílio de quantidade suficiente de líquido. Adultos: A posologia recomendada de extrato seco de Harpagophytum procumbens 400 mg (com 5% de harpagosídeo) é de um comprimido três vezes ao dia. Advertências: Pacientes portadores de doenças cardíacas e que fazem uso de terapias hipo/hipertensivas devem ter cuidado com a ingestão de doses excessivas devido a possível cardioatividade. Pacientes com obstrução nas vias biliares devem ter aconselhamento médico. Pacientes diabéticos, apesar de não haver relatos específicos na literatura científica, devem evitar o seu uso devido a uma possível ação hipoglicemiante. Portanto, doses excessivas podem interferir com terapias cardíacas ou antidiabéticas. Gravidez: Devido a evidências de atividade ocitócica em animais, o medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez e lactação sem acompanhamento médico. Também está contra indicado para gestantes, visto que pode estimular as contrações uterinas. Amamentação: O médico deve avaliar o risco/benefício do uso de ARPADOL. Não se sabe se a droga é excretada no leite materno. Interações medicamentosas: Possíveis interações com drogas antiarrítmicas e anti-hipertensivas não devem ser excluídas. Podem ocorrer também interações com drogas antidiabéticas, por causa do seu efeito hipoglicemiante. Devido à citação de que o Harpagophytum procumbens pode aumentar a acidez estomacal, existe a possibilidade da diminuição da efetividade de antiácidos, inibidores da bomba de prótons e bloqueadores H2; púrpura foi relatada em um paciente com administração conjunta de warfarina e Harpagophytum procumbens, sugerindo potencialização do efeito anticoagulante e remetendo a avaliação cuidadosa dessa associação e mesmo ajuste de dose da warfarina. Reações Adversas: Riscos a saúde e efeitos colaterais nas doses terapêuticas não têm sido relatados com freqüência. Efeitos adversos como diarréia, dores abdominais, vômito, flatulência, perda do paladar, dor de cabeça frontal, dispepsia e zumbidos foram relatados em poucos casos. Um estudo demonstrou que o efeito adverso mais comum foi a diarréia, que diminui espontaneamente após o 2-3º dia de tratamento. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS nº1.0118.0606. APSEN FARMACÊUTICA S/A.Contra-indicações: Nos casos de hipersensibilidade ao Harpagophytum procumbens ou aos componentes da formulação do produto. O medicamento não deve ser usado em pacientes que apresentam úlceras gástricas e duodenais, intestino irritável e litíase vesicular. Interações medicamentosas: Possíveis interações com drogas antiarrítmicas e anti-hipertensivas não devem ser excluídas. Podem ocorrer também interações com drogas antidiabéticas, por causa do seu efeito hipoglicemiante.Referências Bibliográficas: 1. Chantre P, Cappelaere A, Leblan D, et al. Efficacy and tolerance of Harpagophytum procumbens versus diacerhein in treatment of osteoarthritis. Phytomedicine 2000 7(3): 177-83. 2. Brendler T, Gruenwald J, Ulbricht C, Basch E Devil´s Claw (Harpagophytum procumbens DC): an evidence-based systematic review by the Natural Standard Research Collaboration. Journal of Herbal Pharmacotherapy 2006 6(1): 89-126. 3. Lieblan D, Chantre P, Fournié B Harpagophytum procumbens in the treatment of knee and hip osteoarthritis. Four-month results of a prospective, multicenter, double-blind trial versus diacerhein. Joint Bone Spine 2000 67: 462-7. 4. Chrubasik JE, Roufogalis BD, Chrubasik S Evidence of effectiveness of Herbal Antiinflammatory drugs in the treatment of painful Osteoarthritis and chronic low back pain. Phytotherapy Research 2007 21: 675-83. 5. Stewart KM, Cole D The commercial harvest of devil´s claw (Harpagophytum spp.) in southern Africa: The devil´s in the details. Journal of Ethnopharmacology 2005 100: 225-36. 6. Chrubasik S, Eisenberg E Treatment of rheumatic pain with kampo medicine in Europe. Part 1. Harpagophytum procumbens. The Pain Clinic 1999 11(3): 171-8. 7. Grant L, McBean DE, Fyfe L, Warnock AM A review of the biological and potential therapeutic actions of Harpagophytum procumbens. Phytotherapy Research 2007 21: 199-209. 8. Warnock M, McBean D, Suter A, et al. Effectiveness and safety of Devil´s Claw tablets in patients with general Rheumatic Disorders. Phytotherapy Research 2007 21: 1228-33. 9. Gagnier JJ, Chrubasik S, Manheimer E Harpagophytum procumbens for osteoarthritis and low back pain: A systematic review. BMC Complementary and Alternative Medicine 2004 4(13): 1-10.

Nível de Evidência Científi ca 9

Grau de Recomendação 9

Harpagophytum procumbens 400 mg Extrato seco 5%. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:

Harpagophytum procumbensFARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:

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400 mg Extrato seco 5%.

Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:

COMPOSIÇÃO:COMPOSIÇÃO:Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos.

COMPOSIÇÃO:Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos.

Cada comprimido revestido gastro-resistente contém:Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos.


Harpagophytum procumbensHarpagophytum procumbensCOMPOSIÇÃO:

Harpagophytum procumbensCOMPOSIÇÃO:COMPOSIÇÃO:

Harpagophytum procumbensCOMPOSIÇÃO: Cada comprimido revestido gastro-resistente contém:

Harpagophytum procumbens Cada comprimido revestido gastro-resistente contém:

extrato seco 5%... 400 mg; Excipientes* qsp... 1 cpr; *Excipientes: Cada comprimido revestido gastro-resistente contém:


Celulose microcristalina, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearato de magnésio, dióxido Harpagophytum procumbensCelulose microcristalina, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearato de magnésio, dióxido Harpagophytum procumbens extrato seco 5%... 400 mg; Excipientes* qsp... 1 cpr; *Excipientes: Celulose microcristalina, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearato de magnésio, dióxido

extrato seco 5%... 400 mg; Excipientes* qsp... 1 cpr; *Excipientes:

1 400 mg Extrato seco 5%. FORMA

FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES: 400 mg Extrato seco 5%.

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USO ORAL. USO ORAL. 400 mg Extrato seco 5%.

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Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:

USO Cada comprimido revestido gastro-resistente contém:

Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. Cada comprimido revestido gastro-resistente contém:

Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. 400 mg

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extrato seco 5%... 400 mg; Excipientes* qsp... 1 cpr; *Excipientes: Cada comprimido revestido gastro-resistente contém: 400 mg

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Celulose microcristalina, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearato de magnésio, dióxido extrato seco 5%... 400 mg; Excipientes* qsp... 1 cpr; *Excipientes:


400 mg Extrato seco 5%. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:

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400 mg Extrato seco 5%.

Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES:







A

Material científico destinado exclusivamente à Classe Médica

Anti-infl amatório e analgésico com ação inibidora das metaloproteinases no tratamento crônico da Osteoartrose1-8

ós as refeições.

gastro-resistentes contendo

inibidores da bomba de prótons e bloqueadores H2; púrpura foi relatada em um paciente com administração conjunta de warfarina e inibidores da bomba de prótons e bloqueadores H2; púrpura foi relatada em um paciente com administração conjunta de warfarina e inibidores da bomba de prótons e bloqueadores H2; púrpura foi relatada em um paciente com

efeito anticoagulante e remetendo a avaliação cuidadosa dessa associação e mesmo ajuste de administração conjunta de warfarina e efeito anticoagulante e remetendo a avaliação cuidadosa dessa associação e mesmo ajuste de administração conjunta de warfarina e

dose da warfarina. efeito anticoagulante e remetendo a avaliação cuidadosa dessa associação e mesmo ajuste de dose da warfarina. efeito anticoagulante e remetendo a avaliação cuidadosa dessa associação e mesmo ajuste de

não têm sido relatados com freqüência. Efeitos adversos como diarréia, dores abdominais, vômito, flatulência, perda do paladar, dor de cabeça frontal, dispepsia e zumbidos foram relatados em não têm sido relatados com freqüência. Efeitos adversos como diarréia, dores abdominais, vômito, flatulência, perda do paladar, dor de cabeça frontal, dispepsia e zumbidos foram relatados em não têm sido relatados com freqüência. Efeitos adversos como diarréia, dores abdominais, vômito,

poucos casos. Um estudo demonstrou que o efeito adverso mais comum foi a diarréia, que diminui flatulência, perda do paladar, dor de cabeça frontal, dispepsia e zumbidos foram relatados em poucos casos. Um estudo demonstrou que o efeito adverso mais comum foi a diarréia, que diminui flatulência, perda do paladar, dor de cabeça frontal, dispepsia e zumbidos foram relatados em

espontaneamente após o 2-3º dia de tratamento. poucos casos. Um estudo demonstrou que o efeito adverso mais comum foi a diarréia, que diminui espontaneamente após o 2-3º dia de tratamento. poucos casos. Um estudo demonstrou que o efeito adverso mais comum foi a diarréia, que diminui

MS nº1.0118.0606. APSEN FARMACÊUTICA S/A.espontaneamente após o 2-3º dia de tratamento. MS nº1.0118.0606. APSEN FARMACÊUTICA S/A.espontaneamente após o 2-3º dia de tratamento.

Contra-indicações: Nos casos de hipersensibilidade ao procumbensContra-indicações: Nos casos de hipersensibilidade ao procumbensContra-indicações: Nos casos de hipersensibilidade ao

não deve ser usado em pacientes que apresentam úlceras gástricas e procumbensnão deve ser usado em pacientes que apresentam úlceras gástricas e procumbens

duodenais, intestino irritável e litíase vesicular. Interações medicamentosas: não deve ser usado em pacientes que apresentam úlceras gástricas e duodenais, intestino irritável e litíase vesicular. Interações medicamentosas: não deve ser usado em pacientes que apresentam úlceras gástricas e

Possíveis interações com drogas antiarrítmicas e anti-hipertensivas não devem duodenais, intestino irritável e litíase vesicular. Interações medicamentosas: Possíveis interações com drogas antiarrítmicas e anti-hipertensivas não devem duodenais, intestino irritável e litíase vesicular. Interações medicamentosas:

ser excluídas. Podem ocorrer também interações com drogas antidiabéticas, Possíveis interações com drogas antiarrítmicas e anti-hipertensivas não devem ser excluídas. Podem ocorrer também interações com drogas antidiabéticas, Possíveis interações com drogas antiarrítmicas e anti-hipertensivas não devem

por causa do seu efeito hipoglicemiante.ser excluídas. Podem ocorrer também interações com drogas antidiabéticas, por causa do seu efeito hipoglicemiante.ser excluídas. Podem ocorrer também interações com drogas antidiabéticas,

Referências Bibliográficas: 1.in treatment of osteoarthritis. procumbens2006 6(1): 89-126. results of a prospective, multicenter, double-blind trial versus diacerhein. Chrubasik S Evidence of effectiveness of Herbal Antiinflammatory drugs in the treatment of painful Osteoarthritis and chronic low back pain. Phytotherapy ResearchAfrica: The devil´s in the details. with kampo medicine in Europe. Part 1. AM A review of the biological and potential therapeutic actions of 8. Research

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