Revista México - CMICAcmica.info/wp-content/uploads/2018/01/REVISTA-1-2012.pdfRevista Alergia...

Revista Alergia México es una publicación trimestral, órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Socie-dad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. Editor responsable: Enrique Nieto R. El contenido de los artículos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los patrocinadores. Los derechos autorales de los trabajos científicos son propiedad exclusiva del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC, por lo que para cualquier tipo de reproducción, total o parcial por cualquier medio, impreso o electrónico, se requerirá la autorización escrita del editor. © 2002 Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC. Número de Certificado de Licitud de Título: 12350 y de Contenido: 9913. Número de Reserva de Título en Derechos de Autor: 04-2008-011713154800-102. Autorizada como publicación periódica por Sepomex, núm. de registro: PP09-1500. Publicación indizada en Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Inter-nacional de EBSCO (MedicLatina). Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. Domicilio de la publicación: José Martí 55, colonia Escandón, México 11800, DF. Tel.: 5678-2811. Fax: 5678-4947. E-mail: [email protected] Diseño y formación: Elidé Morales R.

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CONTENIDO CONTENTS

Volumen 59, número 1, enero-marzo, 2012

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Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 1, enero-marzo, 2012

EDITORIAL

1 Diagnóstico temprano y tratamiento adecuado para mejorar y salvar la vida de los pacientes con inmu-nodeficiencia primaria

Amos Etzioni, Ricardo Sorensen

ARTÍCULOS ORIGINALES

3 Asociación entre síndrome metabólico y la gravedad del asma

Juan Manuel Pantoja-Alcantar, Nora Hilda Segura-Méndez, Guadalupe Vargas-Ortega, J. Baldomero G. González-Virla

9 Sensibilización a ácaros y alergenos ocupacionales en trabajadores de una panadería de La Habana, Cuba

Mirta Álvarez-Castelló, Yacquelín Leyva-Márquez, Raúl L Castro-Almarales, Alexis Labrada-Rosado, Víctor R. Meli, Humberto Barata

ARTÍCULO DE REVISIÓN 16 Rinosinusitis crónica en niños José Antonio Sacre-Hazouri25 Reacciones de hipersensibilidad a la insulina Martín Becerril-Ángeles, Cristina Moctezuma-Trejo,

Francisco Espinosa-Larrañaga

CASOS CLÍNICOS

31 Anafilaxia por ingesta de jarabe de hiedra (Hedera helix). Reporte de dos casos

Blanca María Morfin-Maciel, Alejandro Rosas-Alvarado, Guillermo Velázquez-Sámano

37 Enfermedad de Kawasaki y Púrpura de Henoch-Schönlein: vasculitis frecuentes en una asociación infrecuente

Luisa Berenise Gámez-González, Ana Rodríguez-Loza-no, Francisco Rivas-Larrauri, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada

41 Síndrome de Wiskott Aldrich asociado a vasculitis: un desafío terapéutico

Aidé Tamara Staines-Boon, Luis Alfredo Domínguez-Sansores, Luz Maria Sánchez-Sánchez, Mario Amaya-Guerra, Diana González-Cabello, Silvia Danielian

EDITORIAL

1 Early Diagnosis and Adequate Treatment- for Im-proving and Saving the life of Patients with Primary Immunodeficiencies

Amos Etzioni, Ricardo Sorensen

ORIGINAL ARTICLES

3 Association of Metabolic Syndrome and Asthma Severity

Juan Manuel Pantoja-Alcantar, Nora Hilda Segura-Méndez, Guadalupe Vargas-Ortega, J. Baldomero G. González-Virla

9 Sensitization to Mites and Occupational Allergens in Bakery Workers of La Habana, Cuba

Mirta Álvarez-Castelló, Yacquelín Leyva-Márquez, Raúl L Castro-Almarales, Alexis Labrada-Rosado, Víctor R. Meli, Humberto Barata

REVIEW ARTICLES 16 Chronic Rhinosinusitis in Children José Antonio Sacre-Hazouri25 Hypersensitivity reactions to insulin Martín Becerril-Ángeles, Cristina Moctezuma-Trejo,

Francisco Espinosa-Larrañaga

CASE REPORTS

31 Anaphylaxis Due to Ingestion of Ivy Syrup (Hedera hélix). Report of two Cases

Blanca María Morfin-Maciel, Alejandro Rosas-Alvarado, Guillermo Velázquez-Sámano

37 Kawasaki Disease and Henoch-Schönlein Purpura: Frequent Vasculitis in an Infrequent Association

Luisa Berenise Gámez-González, Ana Rodríguez-Loza-no, Francisco Rivas-Larrauri, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada

41 Wiskott Aldrich Syndrome Associated to Vasculitis: a Therapeutic Challenge

Aidé Tamara Staines-Boon, Luis Alfredo Domínguez-Sansores, Luz Maria Sánchez-Sánchez, Mario Amaya-Guerra, Diana González-Cabello, Silvia Danielian

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* Meyer Children’s Hospital, 31096 Haifa, Israel** Department of Pediatrics Children’s Hospital, 200 Henry Clay Ave. New Orleans, LA 70118

Correspondencia: World PI Week, Interel, Greencoat House, Francis Street, London SW1P 1DH, UK. Correo electrónico: [email protected]

Este artículo debe citarse como: Etzioni A, Sorensen R. Osteocon-droma y exostosis subungueal. Diagnóstico temprano y trata-miento adecuado para mejorar y salvar la vida de los pacientes con inmunodeficiencia primaria. Rev Alerg Mex 2012;59(1):1-2.

www.nietoeditores.com.mx

Editorial

Revista Alergia México 2012;59(1):1-2

Diagnóstico temprano y tratamiento adecuado para mejorar y salvar la vida de los pacientes con inmunodeficiencia primaria

S i bien antiguamente las inmunodeficiencias primarias se consideraban un grupo de pade-cimientos poco comunes que afectaban a una de entre aproximadamente 10,000 personas,

en la actualidad sabemos que ese no es el caso. Hoy se conoce que las inmunodeficiencias primarias son mucho más frecuentes y pueden producirse a cualquier edad, incluida la adultez. La mayoría de los pacientes que ingresan a los hospitales con infecciones graves tienen en riesgo su vida, y los pacientes con infecciones menos severas, pero recurrentes, tienen una respuesta inmunológica anormal. Si bien en muchos casos con los conocimientos actuales conseguimos identificar el defecto exacto, en otros se desconoce el defecto inmu-nológico primario. Casi todos los meses se descubre un nuevo defecto genético que genera otra deficiencia inmunológica, pero para comprender bien la interacción entre los diferentes “actores” del sistema inmunológico, aún queda un objetivo por lograr.

Todos nuestros esfuerzos están orientados a resolver el papel de las células, las moléculas, y los diferentes órganos del funcionamiento normal de la respuesta inmunológica, a fin de mejorar la condición de los pacientes con trastornos de inmunodeficiencia. Sin embargo, lo más importante que debemos lograr es la detección temprana de las diferentes presentaciones clí-nicas de las inmunodeficiencias primarias. La detección temprana de las diferentes formas de inmunodeficiencias primarias incrementa, evidentemente, la supervivencia y la morbilidad. A modo de ejemplo, un trasplante de células madre por inmunodeficiencias severas combi-nadas durante los primeros tres meses de vida aumenta el índice de supervivencia a más de 95%, y hasta hace poco tiempo era una afección mortal. Asimismo, el trasplante temprano tiene un efecto muy importante en el ahorro de costos.1

La hipogamaglobulinemia y la deficiencia de an-ticuerpos son los defectos más comunes del sistema inmunológico que generan infecciones graves, princi-palmente en los pulmones. Cierta forma de anormalidad de los anticuerpos es parte del mayor número de las diferentes inmunodeficiencias. La demora en el diagnós-tico de una deficiencia de anticuerpos y las neumonías recurrentes generan bronquiectasias, que puede implicar deficiencias pulmonares con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.2 Las deficiencias de anticuerpos también pueden generar sinusitis recurrente, otitis y muchos otros tipos de infecciones. Por lo tanto, la sustitución de inmunoglobulina debe comenzar una vez que se ha diagnosticado hipogamaglobulinemia o deficiencia de anticuerpos. En los últimos 30 años, la inmunoglobu-

Amos Etzioni,* Ricardo Sorensen**


Editorial

lina intravenosa se convirtió en el patrón de referencia reconocido de atención médica y la dosis debe persona-lizarse para conseguir la concentración mínima de más de 600 mg/dL o una dosis para mantener al paciente libre de infecciones graves. Hace poco, la aplicación de la inmunoglobulina subcutánea se hizo popular y en algunos países incluso 90% de los pacientes se tratan con inmunoglobulina subcutánea. Así, la sustitución de la vía intravenosa y la posibilidad de tratamiento subcutáneo en el hogar aumentaron la comodidad de los pacientes.3 Por desgracia, en algunas partes del mundo el suministro de inmunoglobulina intravenosa o inmu-noglobulina subcutánea es limitado y los pacientes no reciben el tratamiento adecuado.

Los grandes esfuerzos para mejorar los conocimientos de los médicos de todo el mundo y la concientización de la población general es un trabajo constante y con-tinuo por parte de las organizaciones de pacientes, principalmente de la Jeffrey Modell Foundation (JMF) y la Organización Internacional de Pacientes para la Inmunodeficiencia Primaria (IPOPI), al igual que varias organizaciones de médicos, como la Sociedad Europea para la Inmunodeficiencia Primaria (ESID), la Federa-ción Europea de Sociedades Inmunológicas (EFIS), la Sociedad Latinoamericana para la Inmunodeficiencia (LASID), la Sociedad Africana para las Inmunodefi-ciencias (ASID), y la Sociedad de Inmunología Clínica (CIS), Enfermeros (INGID, el Grupo Internacional de Enfermeros para las Inmunodeficiencias), y la industria (PPTA, la Asociación Terapéutica de Proteínas Plas-máticas).

La “Semana Internacional de las Inmunodeficiencias Primarias” que se aproxima es una excelente oportunidad para lograr nuestro objetivo de educar a la comunidad médica y general acerca de estas enfermedades. La concientización aumentará el diagnóstico oportuno y logrará mejor acceso al tratamiento adecuado de niños y adultos con mal pronóstico.

REFERENCIAS:

1. Buckley RH. Transplantation of hematopoyetic stem cell in human severe combined immunodeficiency- long term followup. Immunol Res. 2011;49:25-43

2. Resnick et al. Morbidity and mortality in CVID over 4 deca-des. Blood 2011 (antes de la edición impresa).

3. Berger M. Choices of IgG replacment for PID: Subcutaneous IgG vs intravenous IgG and selection of optimal dose. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011;11:532-8

La Semana Internacional de las IDP (WPIW) es una iniciativa mundial de concientización cuyo objetivo es mejorar la detección y el diagnóstico de las inmuno-deficiencias primarias (IDP) como grupo importante y creciente de enfermedades. La Semana Internacional de las IDP se celebra del 22 al 29 de abril y culmina el Día Internacional de la Inmunología el 29 de abril.

Miembros del Comité Directivo de la Semana Internacional de las IDP:

Bousfiha A, Drabwell J, Espinosa F, Etzioni A, Farrugia A, Holland S, Modell F, Modell V, Prevot J,

Schmidt R.E, Sorensen R, Vaughn G.

3Revista Alergia México Volumen 59, Núm. 1, enero-marzo, 2012

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Artículo original


Asociación entre síndrome metabólico y gravedad del asmaJuan Manuel Pantoja-Alcantar,* Nora Hilda Segura-Méndez,* Guadalupe Vargas-Ortega,** Baldomero G. González-Virla**

RESUMEN

Antecedentes: existe asociación entre la obesidad y el asma, aunque es escasa la información que relacione a ésta con el síndrome metabólico. Ambos padecimientos comparten sustratos fisiopatológicos particularmente inflamatorios, lo que sugiere que podrían concurrir como eventos asociados.Objetivo: determinar la prevalencia de síndrome metabólico en pacientes adultos asmáticos y la asociación entre el síndrome metabólico y la gravedad del asma.Material y Métodos: estudio transversal y comparativo efectuado con 39 pacientes asmáticos alérgicos de la consulta externa del servicio de Alergia e Inmunología Clínica del CMN siglo XXI. En todos los pacientes se determinaron: glucemia en ayuno, hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Los pacientes asmáticos se clasificaron en dos grupos: con y sin síndrome metabólico. El análisis estadístico se realizó con la prueba de la χ2, Shapiro-Wilks, ANOVA, prueba de Kruskal Wallis y prueba exacta de Fisher.Resultados: la prevalencia de síndrome metabólico en la población evaluada fue de 28.2%, y los resultados no muestran una asociación entre el síndrome metabólico y el grado de severidad del asma (χ2=2.58). No se encontraron casos de diabetes mellitus tipo II, de acuerdo con la glucemia en ayuno. Hubo cuatro casos con hipertensión arterial sistémica. Diez pacientes tuvieron HDL bajas y en nueve los triglicéridos se encontraron elevados. En un tercio de los pacientes se observó eosinofilia.Conclusión: la prevalencia de síndrome metabólico en pacientes asmáticos es similar a la reportada en la población general. No se encontró asociación entre síndrome metabólico y nivel de gravedad del asma; sin embargo, sí existe una tendencia que sugiere que el síndrome metabólico puede influir al incrementar la gravedad del asma. Por esto se propone que se realicen más estudios con tamaño de muestra mayor y búsqueda de asociación entre ambas afecciones.Palabras clave: asma, prevalencia, síndrome metabólico.

ABSTRACT

Background: The association between obesity and asthma is well known but there is few information that relates metabolic syndrome with asthma. Both diseases share pathophysiologic bases, including inflammation, which suggests that they could present associated events. Objective: To determine the prevalence of metabolic syndrome in asthmatic adult individuals and its association with the severity of asthma.Material and methods: In this cross-sectional and comparative study we included thirty-nine asthmatic allergic patients from an outpatient clinic of Allergy and Clinical Immunology. For every patient we measured blood glucose, glycosilated hemoglobin, lipids profile, erithrocyte sedimentation rate and reactive C protein. Patients were classified in: group I asthma with metabolic syndrome and group II asthma without metabolic syndrome, according to the criteria for ATP III. Chi square test, Shapiro-Wilks, ANOVA, Kruskal Wallis test and Fisher exact test were used for the statistical analysis.Results: The prevalence of metabolic syndrome in the evaluated sample was 28.2%, and this does not show an association between the metabolic syndrome and the degree of asthma severity (χ2 =2.58). We did not find diabetes mellitus type II cases in our sample, according with their glucose level. Four patients showed systemic arterial hypertension. In ten patients we found low HDL level and in nine of them triglyceride levels were elevated. In a third of the patients we found eosinophilia.Conclusion: The prevalence of metabolic syndrome in asthmatic patients is similar to the one reported in the general population. There was no association between the presence of metabolic syndrome and the severity of asthma, but there exists a trend that suggests that the metabolic syndrome could influence the severity of asthma.Key words: asthma, prevalence, metabolic syndrome


Pantoja-Alcantar JM y col.

La obesidad es un factor de riesgo de asma; diversos estudios demuestran que la preva-lencia de asma se incrementa en niños obesos (cercana al 30%) en comparación con la po-

blación general (5-12%);5,6 aunque también hay quienes ponen en duda tal asociación.7

Un metanálisis mostró que el incremento de peso al nacimiento y la obesidad durante la infancia aumentan el riesgo de asma y su gravedad. Los niños obesos asmáticos requieren más cantidad de medicamentos y oxígeno suplementario, y sus estancias hospitalarias son más prolongadas.8

En la última década, la prevalencia de obesidad y asma se incrementó de forma paralela. La coexistencia de ambas enfermedades inflamatorias en el mismo pa-ciente aumenta la severidad del asma y, con frecuencia, la obesidad precede y predice la aparición de asma, incrementa su incidencia y prevalencia y se considera un estado pro-inflamatorio.9-11

La relación directa entre asma y obesidad puede ser resultado de la concomitancia de procesos inflamatorios crónicos, uno sistémico y el otro localizado, lo que su-giere una asociación entre ambos padecimientos.12,13 Se ha observado hasta tres veces más riesgo de ser asmático en los obesos, y a mayor obesidad mayor riesgo.14

En los asmáticos, la obesidad induce alteraciones en la mecánica pulmonar: reducción de los volúmenes y flujos, y mayor hiperreactividad bronquial, lo que favorece el proceso inflamatorio mediante la liberación de TNF-α, IL-6, IL-1β, proteína C reactiva (PCR),

* Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.

** Servicio de Endocrinología, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.

Correspondencia: Dr. Juan Manuel Pantoja-Alcantar. Retorno de Hoscua 94, Morelia 58290, Michoacán, México. Correo electró-nico: [email protected]: 13 de julio de 2011. Aceptado: 20 de diciembre de 2011.Sin conflicto de intereses.

Este artículo debe citarse como: Pantoja-Alcantar JM, Segura-Méndez NH, Vargas-Ortega G, González-Virla BG. Asociación entre síndrome metabólico y gravedad del asma. Rev Alerg Mex 2012;59(1):3-8.


leptina, angiotensinógeno y activador plasminógeno, y disminución de la concentración de adiponectina.6,10,15-17

Los estudios recientes sugieren que los factores asociados con el síndrome metabólico, como la disli-pidemia, incrementan el proceso inflamatorio y activan el sistema inmunitario innato, y las LDL (lipoproteínas de baja densidad) pueden reducir el riesgo de asma, al inducir una respuesta funcional en las células residentes pulmonares y suprimir la respuesta celular mediante TGF-β.18

La obesidad es una inflamación sistémica, con mar-cadores inflamatorios, como PCR e IL-6 elevadas que muestra, además, aumento en las concentraciones de leptina, lo que induce que se incrementen la hiperreac-tividad y la producción de citocinas del perfil TH2.19

Está descrita la relación inversa entre colesterol total y no-HDL (LDL, VLDL lipoproteínas de muy baja densidad) con el asma, aunque los estudios son poco consistentes.20 La resistencia a la insulina, rela-cionada con el aumento de leptina, contribuiría a la patogénesis del asma en pacientes obesos, porque favorece la inflamación y la gravedad del asma. Ade-más, se conoce que los adultos obesos con resistencia la insulina, muestran mayor riesgo de sensibilización a aeroalergenos, lo que constituye un factor de riesgo importante para asma.21,22

Algunos investigadores sugieren que los pacientes asmáticos tienen mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y resistencia a la insulina, quizá por la participación directa de mediadores de la inflamación común en ambos padecimientos.19

El objetivo de este estudio fue: determinar la pre-valencia del síndrome metabólico en adultos con asma alérgica y la asociación con su gravedad.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio transversal, comparativo y analítico efectuado en pacientes del servicio de Alergia e Inmunología Clí-nica del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional siglo XXI del IMSS, en la ciudad de México.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de asma alérgica, de acuerdo con la clasificación de GINA 2006, mayores de 16 años, que aceptaron participar, previa firma de una carta de consentimiento informado. El


Síndrome metabólico y asma

estudio lo aprobó el comité local de investigación, con registro 2010-3601-41.

Se excluyó a los pacientes que no aceptaran participar en el estudio o que tuvieran alteraciones cognitivas, tabaquismo, cardiopatías, neumopatías, enfermedad vascular cerebral, y otras comorbilidades.

A todos los participantes se les midieron: tensión arterial, perímetro abdominal, talla e IMC. Se formaron dos grupos: 1) asmáticos con síndrome metabólico y 2) asmáticos sin síndrome metabólico. Se realizaron pruebas de función respiratoria mediante el espirómetro Easy One.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Shapiro-Wilks, ANOVA de una vía con Bonferroni como análisis pos-hoc o prueba de Kruskal Wallis, la prueba de χ2 y la prueba exacta de Fisher.

RESULTADOS

Participaron 39 pacientes: 30 (77%) mujeres y 9 hombres (Tabla 1). Se analizó la asociación entre la severidad del asma con el sexo y los resultados de la glucemia, perfil de lípidos y proteínas de fase aguda sin encontrar diferencia estadísticamente significativa. (Tabla 2) La prevalencia del síndrome metabólico en los pacientes asmáticos fue de 28.2% (11 pacientes), sin observarse

diferencias entre el IMC y el estado de gravedad del asma (Tablas 3 y 4).

En relación con el síndrome metabólico y de acuerdo con los criterios del ATP III observamos lo siguiente: en 10 pacientes hubo aumento de la glucemia en ayuno (> 100 < 126 mg/dL), sin alcanzar valores diagnósticos de diabetes mellitus; en cuatro pacientes hubo presión arterial elevada; en 10 pacientes disminución de HDL; nueve pacientes con triglicéridos elevados y 10 pacientes con perímetro abdominal anormal.

Hubo eosinofilia en 12/36 (33.3%) pacientes. La PCR se encontró elevada en 25% de los pacientes. Cinco pacientes reunían criterios para síndrome metabólico.

El medicamento más indicado fue salbutamol, en 23 pacientes, seguido de la combinación de dos o más medicamentos en 16 pacientes.

En el análisis de asociación entre PCR e IMC y nivel de gravedad del asma no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos; sin em-bargo, cuando estas variables se correlacionaron con la gravedad del asma obtuvimos una r de 0.44 (p=0.04) en el caso del asma intermitente; y una r de 0.35 (p=0.02) para el asma persistente leve. (Figura 1)

En 34 pacientes asmáticos obesos se determinó la velocidad de sedimentación globular y se encontró elevada en 14.7%; de éstos, dos pacientes tuvieron

Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio de los pacientes.

Valores Promedio Mediana Mínimo Máximo

Edad 31.4 años 30 16 51Peso 73 kg 71 48 106Talla 1.6 metros 160 146 176IMC 28.52 29 18 40Perímetro abdominal 91.7 cm 90 68 116PEV1 PEV1 98 litros 99 81 117Glucosa en ayuno 95.74 mg/Dl 94 82 115Hb1Ac 6% 95 68 125Colesterol total 186 mg/dL 182 131 280Triglicéridos 131 mg/dL 110 56 406LDL 113 mg/dL 106 68 187HDL 47 44 31 94VSG 13 12 1 36



síndrome metabólico. En la correlación entre velocidad de sedimentación globular e IMC se encontró diferen-cia estadísticamente significativa en los casos de asma intermitente (r= 0.59, P= 0.007).

DISCUSIÓN

Entre los pacientes con asma, la prevalencia del síndro-me metabólico fue similar a la de la población general

Tabla 2. Asociación entre gravedad del asma y diferentes variables

Variable Asma intermitente Asma persistente leve

Asma persistente moderada

Asma persistente grave

P Pearson

Edad 31.82±9.5 27.6±5.5 37.71±6.6 33±2.4 0.31Sexo M: 17

H: 6M: 8H: 2

M: 4H: 0

M: 1H: 1

NSNS

PCR(mediana)

0.121.47-0.1

0.16-10-1.6

0.370.1-0.82

0.100.1-0.2

0.53

VSG 14.1±9.49 9.29±7.1 13.5±7.32 16.5±0.19 0.59Colesterol total 180±37.2 182±31 208±33 224±4.24 0.22Triglicéridos 136.9±80.5 124±52.1 113.25±37 139±10.9 0.91HDL 46.09±14.2 43.1±4.6 52±20 56±7.7 0.44LDL 108±31 110.8±27.3 126±25.5 140±18.3 0.54Glucosa 96±12.1 97.1±7.63 95±19 84±3.5 0.58Hb1Ac 6±0.34 6.17±0.29 6.2±0.69 5.9±0.07 0.71IMC 28±5.08 28±6.4 32.8±6 24.2±0.27 0.29Perímetro abdominal 99.26±11.9 90.4±16.7 98.7±14 89±7.07 NS

Tabla 3. Síndrome metabólico según la gravedad del asma

Gravedad % de casos con síndrome metabólico

Intermitente 30.4Persistente leve 20Persistente moderado 50Persistente grave 0

Tabla 4. Distribución de pacientes según la gravedad del asma, con y sin síndrome metabólico

Clasificación del asma Síndrome metabólico

Sin síndrome metabólico

Porcentaje de pacientes

Asma intermitente 7 16 59%Asma persistente leve 2 8 26%Asma persistente moderada 2 2 10%Asma persistente grave 0 2 5%

(28.2%).13,23 Todo parece indicar que el síndrome me-tabólico no tiene influencia en la gravedad del asma, a pesar de que ambas son enfermedades inflamatorias.24

No se encontró asociación entre el síndrome me-tabólico y el nivel de gravedad del asma, pero sí una tendencia que parece influir en el nivel de gravedad del asma, aunque no fue significativa.

Por lo que se refiere a la influencia del IMC en la gravedad del asma, nuestros resultados no demuestran tal asociación.8 Los cambios metabólicos más importantes encontrados fueron: disminución de HDL, obesidad central y alteración de la glucosa en ayuno, que fueron criterios diagnósticos en 11 de 12 pacientes con síndrome metabólico; esto muestra su elevada prevalencia en la población estudiada.

Entre los marcadores de inflamación determinados, la proteína C reactiva se considera un reactante de fase aguda de tipo inespecífico y relacionado con procesos


Síndrome metabólico y asma

inflamatorios, entre ellos el asma.6 La proteína C reactiva se encontró elevada en 25% de los pacientes analizados. En 5/11 pacientes con síndrome metabólico se encontró PCR elevada, lo que podría considerarse un marcador inespecífico de inflamación, en casos de asma y síndrome metabólico.6,16

La velocidad de sedimentación globular, otro reac-tante de fase aguda y marcador inespecífico, cuya elevación implica procesos inflamatorios, infecciosos o neoplásicos, sólo se encontró elevada en 11% de nuestros pacientes, lo que no representa un marcador de importancia clínica para determinar inflamación por asma o síndrome metabólico.16

La esteatosis hepática o esteatohepatitis no alcohólica es la causa más frecuente de transaminasas elevadas en adul-tos, con una prevalencia de 13 a 23%.4 En nuestro estudio las transaminasas se encontraron elevadas en 26.3% de los pacientes, pero ninguno con manifestaciones clínicas de enfermedad hepática o gastrointestinal que explicaran esta alteración; suponemos que puede ser secundaria a esteatosis hepática, circunstancia frecuente en adultos.25

CONCLUSIONES

El número de casos con síndrome metabólico y asma es similar al reportado en la población general. No se observó asociación entre el síndrome metabólico y la gravedad del asma. Quizá el síndrome metabólico

favorezca mayor gravedad del asma, pero se requieren estudios de cohorte con muestras mayores de pacientes para aclarar este aspecto.

REFERENCIAS

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Figura 1. Asociación entre IMC y gravedad del asma

Asma gravedad

IMC

.00 .50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00

45

40

35

30

25

20

15



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Artículo original


Sensibilización a ácaros y alergenos ocupacionales en trabajadores de una panadería de La Habana, CubaMirta Álvarez-Castelló,* Yacquelín Leyva-Márquez,* Raúl L Castro-Almarales,** Alexis Labrada- Rosado,** Víctor R Meli,*** Humberto Barata***

RESUMEN

Antecedentes: la sensibilización a los alergenos del ambiente laboral es un factor decisivo en la aparición de enfermedades respiratorias ocupacionales. Objetivo: determinar la frecuencia de sensibilización a los ácaros y otros alergenos ocupacionales en trabajadores de una panadería mediante pruebas cutáneas por punción (PCP). Material y métodos: estudio de casos y controles no pareado. El grupo de estudio incluyó 17 trabajadores, edad media 34 años (límite18-55), y el grupo control 14 pacientes, edad media 32 años (límite 22-47), ambos con predominio masculino 76 y 85%, respectivamente. A cada sujeto se le hizo una historia clínica y se le aplicaron pruebas cutáneas con extractos alergénicos. Resultados: todos los investigados mostraron al menos una respuesta positiva a dos alergenos en la PCP. El mayor porcentaje de sensibilización en los panaderos correspondió a Ácarus siro y Dermatophagoides siboney con 82 % cada uno, seguido de Blomia tropicalis, D. farinae, Lepydoglyphus destructor y Tyrophagus putrescientae. La menor positividad correspondió a D. pteronyssinus (47%), diferente a lo encontrado en el grupo control donde este fue el ácaro predominante. Los mayores valores del diámetro de la pápula fueron para los ácaros de almacén A. siro y T. putrescientae en el grupo estudio y para D. farinae y B. tropicalis en el control. Se encontró sensibilización a la harina de trigo en 82 % de los panaderos. Conclusiones: existe elevada sensibilización a ácaros del polvo doméstico y, particularmente, hacia los ácaros de almacén, así como hacia los alergenos de la harina de trigo entre los panaderos, lo que constituye un factor de riesgo a tener en cuenta para su seguridad ocupacional.Palabras claves: panaderos, alergenos ocupacionales, prick test, harina de trigo, ácaros del polvo, ácaros de almacén

ABSTRACT

Background: Sensitization to allergens at the workplace is an essential factor for the development of occupational respiratory diseases. Objective: To determine the frequency of sensitization to mites and other occupational allergens in bakery workers, by skin prick test (PCP). Material and methods: In this unpaired case-control study were included 17 workers, mean age 34 years (range 18-55), and the control group 14 patients, mean age 32 years (range 22-47), both predominantly male 76 % and 85 % respectively. Each subject had a history and physical examination, and underwent skin testing with allergenic extracts. Results: All investigated subjects showed at least a positive response to two allergens in the SPT. The highest percentage of sensitization in bakers corresponded to Acarus siro and Dermatophagoides Siboney with 82.35% each, followed by Blomia tropicalis, D. farinae, Lepydoglyphus destructor and Tyrophagus putrescientae. The lowest positivity corresponded to D. pte-ronyssinus (47%), different to that found in the control group where this was the predominant mite. The highest wheal diameter values were for the storage mites A. siro and T. putrescientae in the study group and D. farinae and B. tropicalis in the control group. Sensitization was found to wheat flour in 82 % of these bakers. Conclusions: There is a high sensitization to house dust mites, and particularly to the storage mites and as to allergens from wheat flour to bakers, this represents a risk factor to be considered for occupational safety. Key words: bakers, occupational allergens, skin prick test, wheat, flour, dust mites, storage mites.


Álvarez-Castelló M y col.

* Departamento de Alergología, Hospital Universitario Calixto García, La Habana, Cuba.

** Departamento Alergenos, Centro Nacional de Bioprepara- dos (BIOCEN), La Habana, Cuba. *** Laboratorios Diater, Argentina.

Correspondencia: Dra. Mirta Álvarez-Castelló. Hospital Uni-versitario Calixto García. Avenida Universidad y calle J. Plaza de la Revolución. La Habana 10400 Cuba. Correo electrónico: [email protected]: 4 de octubre de 2011. Aceptado: 15 de diciembre de 2011

Este artículo debe citarse como: Álvarez-Castelló M, Leyva-Márquez Y, Castro-Almarales RL, Labrada-Rosado A, R Meli V, Barata H. Sensibilización a ácaros y alergenos ocupacionales en trabajadores de una panadería de La Habana, Cuba. Rev Alerg Mex 2012;59(1):9-8.


Los ácaros son los alergenos más implicados en la etiología de las enfermedades alérgi-cas respiratorias. Son frecuentes en zonas húmedas y cálidas y suelen encontrarse en

el polvo domiciliario. Las condiciones atmosféricas de alta temperatura (25-30°C) y humedad (75-80%) favorecen su crecimiento y desarrollo, particularmente en el ambiente tropical.1,2 Los principales componentes alergénicos se encuentran en las partículas fecales de los ácaros capaces de flotar en el aire. En Cuba diferentes estudios muestran a las especies Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides siboney y Blomia tropicalis como las principales, en cuanto a sensibili-zación en las poblaciones estudiadas.3-6

Las enfermedades alérgicas han aumentado su pre-valencia en todo el mundo en las últimas décadas y en relación con el ambiente ocupacional han desplazado a las enfermedades por polvos inorgánicos, como las neumoconiosis que continúan en descenso.7 Desde hace muchos años los panaderos se consideran un grupo profesional en riesgo de enfermar; son varios los alergenos que pueden sensibilizarlos, especialmente los provenientes de la harina de trigo, los ácaros domésticos y de almacenamiento (en granos o harina almacenada), debido a las condiciones prevalentes en su ambiente laboral. También pueden ser alergénicos ciertos aditivos que suelen agregarse a la masa panadera, denominados “mejorantes” o “impulsores”, que perfeccionan el proce-so de panificación.8 En Cuba no se conoce en este sector

laboral la frecuencia de sensibilización alérgica a ácaros, harina de trigo, soya y levadura en estos trabajadores, por lo que el objetivo de este estudio fue identificar la frecuencia de sensibilización a los mismos en trabaja-dores de una panadería.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo y comparativo efectuado en 17 tra-bajadores de una panadería del municipio San Miguel del Padrón en la ciudad de La Habana, Cuba, en dos visitas programadas en el mes de junio de 2011. Para el grupo control se escogieron pacientes del servicio de Alergología del Hospital Calixto García, que asistieron de forma consecutiva al servicio de Alergia, mayores de 18 años de edad, y en los que se excluyó la exposición laboral al ambiente de panadería. A cada individuo se le hizo una historia clínica y se le aplicaron pruebas cutáneas de prick para determinar la sensibilidad a los alergenos evaluados, después de haber aceptado partici-par en el estudio mediante consentimiento informado. El procedimiento se realizó en la panadería por personal del servicio de Alergología del Hospital Universitario Calix-to García y en el departamento de Alergia. Se utilizaron lancetas de acero inoxidable con puntas de 1 mm (Diater, Argentina), diseñadas para estas pruebas. Se aplicó una gota de cada alergeno sobre la piel de la región anterior del antebrazo con posterior punción con la lanceta, de forma perpendicular y presionando durante un segundo a través de la gota. A los 15 minutos se realizó la lectura y se marcó con un bolígrafo el contorno de la pápula, cubriendo con cinta adhesiva transparente para registrar los resultados, los que se anexaron a las historias de cada trabajador. Se midieron los dos diámetros y se calculó la media de ambos valores. De los extractos alergénicos estandarizados utilizados, cinco fueron producidos por el Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN, Cuba): VALERGEN-DP (Dermatophagoides pteronyssinus, 20,000 UB/mL), VALERGEN-DS (Dermatophagoides siboney, 20,000 UB/mL), VALERGEN-BT (Blomia tropicalis, 20,000 UB/mL) y extracto de soya, en grano glicerinado y extracto de trigo glicerinado. Como control negativo se empleó solución diluyente para extractos alergénicos VALERGEN, del propio laboratorio y como control positivo solución de fosfato de histamina (10


Sensibilización a ácaros y alergenos ocupacionales en panaderos

mg/mL). Se utilizaron, además, extractos alergénicos de ácaros producidos por los Laboratorios Diater de Argentina: Acarus siro, Dermatophagoides farinae, Tyrophagus putrescentiae, Lepidoglyphus destructor (50 000 UNP) y extracto de levadura (Sarm Allergeni, Italia). La prueba se consideró positiva cuando el diá-metro promedio de la pápula fue mayor o igual a 3 mm y válida cuando fue positiva para el control positivo y negativa para el control negativo.

Se estudiaron la edad, el sexo, la ocupación, los ante-cedentes alérgicos familiares y personales, el tiempo de exposición al ambiente de panadería, el grado de exposi-ción según ocupación en el grupo de estudio, el hábito de fumar y la reactividad cutánea a los alergenos evaluados.

Análisis estadísticoLos datos se procesaron en el programa Microsoft Excel 7.0 y el paquete estadístico Statistica 4.0. El estadí-grafo seleccionado para comparar la respuesta hacia los diferentes alergenos en los trabajadores estudiados fue la media geométrica del diámetro de la pápula. La frecuencia de sensibilización a los ácaros se calculó con la siguiente expresión: S = PPCP/TP x 100%, donde PPCP es el número de pacientes con resultado positivo de la prueba cutánea por punción, y TP es el total de pacientes en quienes se realizó la prueba. Se utilizó también la prueba de la χ2 para comparar proporciones entre ambos grupos estudiados.

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra las características demográficas de la población estudiada. Para ambos grupos predominó el sexo masculino. El grupo de estudio incluyó 17 traba-jadores con edad media de 34 años (18 y 55), y el grupo control de 14 pacientes con edad media de 32 años (22 y 47). De los 17 trabajadores de la panadería, 58.8% tenía entre 30 y 49 años y 8 trabajadores con enfermedades alérgicas referidas y por historia clínica. En el grupo control, cuatro pacientes tenían antecedentes alérgicos familiares (28,5%) y ocho casos enfermedades alérgicas referidas, seis rinitis alérgica, y dos asma, uno de estos con rinitis asociada.

En el grupo de estudio ocho casos (47%) tenían una enfermedad alérgica. Un trabajador tenía dermatitis de

Tabla 1. Características demográficas de la población es-tudiada.

Panadería n

% del total

Grupo control

n

% del total

Total 17 100 14 100Hombres 13 76, 5 11 78,5Mujeres 4 23,5 3 21,4Edad media 34 (18-55) - 32 (22-47) -Asma 3 17,6 2 14,3Rinitis 4 23,5 6 42,8Antecedentes familiares atópicos

5 29,4 4 28,6

Tabaquismo 5 29,4 1 7,1

las manos, tres trabajadores asma y cuatro rinitis. De los casos con rinitis, dos estaban relacionados con el trabajo, un trabajador tenía 10 años de exposición al ambiente de panadería y el otro, dos años de trabajo; ambos con antecedentes familiares de atopia y con labores de mayor exposición. Un caso se diagnosticó dos años antes con asma, tenía 20 años trabajando como panadero pero sus síntomas no guardaban relación con la jornada laboral.

Los trabajadores, según su ocupación, se agruparon en dos grupos: mayor o menor exposición a la harina de trigo, principal agente causal del asma ocupacional en esta profesión. En el grupo de mayor exposición se incluyeron nueve panaderos y el almacenero, todos permanecían la mayor parte de la jornada laboral en la zona de elaboración. Los panaderos comienzan la labor desde la mezcladora, amasadora, hasta el horneado que, por las condiciones de trabajo de temperatura y humedad de la actividad, favorece el mayor contacto con los alergenos del ambiente laboral. En el grupo de menor exposición se incluyen los jefes de turno, las dependientes y la auxiliar general. El mayor número de enfermedades alérgicas se observó en los trabajadores con mayor exposición a los alergenos del ambiente de la panadería. Del total de 10 trabajadores pertenecientes al grupo con mayor exposición por las características de su labor, seis casos (60%) tenían enfermedad alérgica respiratoria (Tabla 2). De los cuatro casos con rinitis alérgica, dos iniciaron su enfermedad después de su incorporación al trabajo con empeoramiento de los síntomas durante la jornada laboral.



Todos los estudiados tuvieron pruebas cutáneas po-sitivas, con sensibilización a cuatro o más alergenos en el grupo de estudio, y a dos o más alergenos en el grupo control. En la Figura 1 se observa la elevada positividad a ácaros en el grupo de trabajadores de la panadería. El mayor porcentaje de sensibilización correspondió a A. siro y D. siboney, con 14 casos cada uno (82.35%), seguido de B. tropicales, D. farinae, Lepydoglyphus y Tyrophagus. Sólo ocho casos fueron positivos a D. pteronyssinus (47%). En el grupo control el mayor por-centaje de positividad correspondió a Blomia tropicalis y a D. pteronyssinus.

Se encontró también en el grupo de trabajadores de la panadería, sensibilización a harina de trigo en 14 casos (82.35%) y llama la atención la sensibilización alta a la levadura panadera (Saccharomyces cerevisae).

Tabla 2. Distribución de trabajadores con enfermedades alérgicas según ocupación y exposición laboral

Tipo exposición Asma Rinitis Total %

Mayor exposición n= 10

2 4 6 60

Menor exposiciónn= 7

1 1 14.2

Figura 1. Frecuencia de sensibilización a los extractos alergénicos mediante pruebas cutáneas.

D. pteronyssinus

B. Tropicalis

D. siboneyA. siro

D. farinae

L. destructor

T. putrescientiae

Harina trigo

Soya

Levadura

Panaderos

Controles

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Frec

uenc

ia d

e se

nsib

iliza

ción

%En la Figura 2 se advierte mayor tamaño de la pápula

para D. farinae en ambos grupos investigados, seguido de Tyrophagus en los trabajadores de la panadería y de Blomia tropicalis en los controles. El menor tamaño de la pápula de extractos de ácaros entre los panaderos correspondió a D. pteronyssinus y también el menor porcentaje de sensibilización.

La sensibilización a los alimentos en los panaderos fue claramente significativa en comparación con los controles no expuestos (P < 0.05), con un alto riego re-lativo (RR), entre 8 y 12. No se encontró sensibilización estadísticamente significativa para los ácaros del polvo pero sí a los de almacenamiento (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Desde la antigüedad, los panaderos se consideran un grupo profesional en riesgo de sufrir enfermedades alérgicas, como el asma ocupacional, donde el alerge-no causal constituye la materia prima primordial para poder realizar su trabajo, la harina de trigo. En este ambiente laboral, las condiciones de temperatura y humedad elevadas son propicias para el crecimiento de los ácaros, identificados como los principales causantes de enfermedades alérgicas y también favorece la entrada



de alergenos a las vías respiratorias. Nuestro estudio es el primero que reporta la frecuencia de sensibilización a múltiples aeroalergenos mediante pruebas cutáneas por punción en panaderos en Cuba. Los panaderos de nuestro estudio mostraron una sensibilización a la harina de trigo más elevada que los pacientes controles no expuestos, y también una elevada frecuencia de sensibilización hacia algunas especies de ácaros domésticos, en particular, D. siboney y D. farinae, aunque, sorprendentemente no para D. pteronyssinus. No obstante, la sensibilización hacia los ácaros domésticos no fue mayor que en los controles no expuestos.

En general, la frecuencia de sensibilización a los ácaros fue similar a la de otros estudios en pacientes asmáticos adultos en nuestra población. En particular, un estudio sobre sensibilización a aeroalergenos mediante pruebas cutáneas por punción, en una zona suburbana de la capital (Bejucal) con 222 pacientes entre 15 y 50 años, encontró 94% de positividad a los ácaros, con los ma-yores porcentajes con D. siboney (81.6%), B. tropicalis (79%) y A. siro (78.9%). Sin embargo, el mayor tamaño de las pápulas en ese estudio fue con D. pteronyssinus, D. siboney, D. farinae y B. tropicalis.9

En otro trabajo sobre sensibilización a ácaros en adultos asmáticos de Cienfuegos, se encontró también 100% de sensibilización, al menos, a un ácaro; el de mayor frecuencia fue D. pteronyssinus, seguido de D. farinae y B. tropicalis,. con una frecuencia menor de sensibilización a los ácaros de almacén como T. putres-centiae, A. siro y L. destructor.10

En contraste, en nuestro estudio los panaderos mostraron altas frecuencias a las tres últimas especies, que suelen habitar en granos y alimentos almacenados, como la harina o el mismo pan. En especial, A. siro es la especie más frecuente en las muestras de polvo co-lectadas de los molinos de harina de trigo.11 La mayor sensibilización a los ácaros de almacenamiento entre los panaderos se asocia con mayor exposición a los mismos

Figura 2. Media geométrica de la pápula para los diferentes extractos alergénicos.

D. pteronyssinus

Blomia tropicalis

D. siboney

Acaro siro

D. Farinae

Lepydoglyphus

Tyrophagus putrescientiae

Harina de trigo

Soya

Levadura

Histamina

Panaderos

Controles

6

5

4

3

2

1

0

Diá

met

ro (m

m)

destructor

Tabla 3. Análisis estadístico (χ2) para los diferentes extractos alergénicos

Prueba de la χ2 P RR IC95%

D. pteronyssinus NS B. tropicalis NS D. siboney NS D. farinae NS A. siro 0.0276 1.647 0.9330 a 2.908L. destructor 0.0279 1.784 0.9222 a 3.452T. putrescientiae 0.0279 1.784 0.9222 a 3.452Harina trigo < 0.0001 11.53 1.721 a 77.23Soya 0.0014 8.235 1.195 a 56.77Levadura < 0.0001 12.35 1.853 a 82.35



con respecto al resto de la población. Estos trabajado-res están en contacto directo con la harina de trigo que se transporta en sacos, que permanecen almacenados durante mucho tiempo desde su salida de los molinos hasta su consumo en la panadería, con el riesgo de con-taminarse con ácaros.

Es interesante notar que el ácaro L. destructor no ha sido aún descrito en Cuba, de modo que sería recomenda-ble estudiar la fauna de ácaros en las panaderías locales. Otra explicación podría ser la reactividad cruzada entre Lepidoglyphus y Glyciphagus,12 género que se encuentra frecuentemente en Cuba. También se ha descrito reac-tividad cruzada entre Blomia y Lepidoglyphus, aunque en menor grado.12

El trigo es uno de los alimentos que provoca mayor número de reacciones adversas, sobre todo en niños menores de dos años con alergias alimentarias; sin em-bargo, es menos común la alergia al trigo en la población adulta. En nuestro país se desconoce la prevalencia de sensibilización al trigo en la población general, ni en trabajadores expuestos, aunque constituye un alergeno de importancia ocupacional pues está bien identificado como una de las causas del asma de los panaderos. Los antecedentes atópicos y la concentración ambiental alta aumentan el riesgo de sensibilización y la aparición de manifestaciones clínicas. Varios estudios reportan una asociación estrecha entre la exposición al polvo de harina y la sensibilización a los alergenos del trigo, lo que concuerda con nuestros resultados.13

Un trabajo realizado por Pando y su grupo, en 1989, no publicado, y que incluyó 100 trabajadores de pana-dería y dulcerías y 100 casos controles no expuestos de La Habana, estudió la sensibilización mediante pruebas cutáneas por punción a extractos de harina de trigo y Tribolium castaneus, insecto que parasita con frecuencia la harina. No se encontró reactividad cutánea a la harina de trigo en el grupo control y sí se observó positividad al insecto parásito en 74% de los panaderos y 40% en los controles.14 En la mayor parte de los países las enfermedades ocupacionales están subdiagnosticadas, aunque son responsables de alrededor de 860,000 casos y miles de muertes cada año en Estados Unidos.15 En los trabajadores expuestos al polvo de harina, considerados en riesgo de padecer enfermedades respiratorias ocupa-cionales por exposición profesional, ésta es responsable

de 10 a 15% del asma ocupacional.16 En nuestro caso, el estudio de la sensibilización a los alergenos de los ambientes laborales ayudará a identificar personas en mayor riesgo de enfermar, y diseñar estrategias para limitar la exposición mediante medidas de control y protección más eficaces. Entre los problemas conocidos en Cuba está la aplicación inadecuada de medidas de protección laboral.

La investigación de enfermedades ocupacionales debe contemplar, de manera ordenada, la aparición de síntomas en el tiempo, un adecuado registro del proce-so y las condiciones de trabajo y los agentes a los que cada trabajador está expuesto.16 A partir de nuestros resultados, también podría recomendarse como medida preventiva la implantación de pruebas cutáneas con alergenos ocupacionales en las valoraciones médicas periódicas a estos trabajadores, sobre todo en quienes tienen antecedentes familiares y personales de atopia.

CONCLUSIONES

En los trabajadores de una panadería se encontró una alta prevalencia de sensibilización a los alergenos am-bientales, ingredientes del pan y del trigo y levadura, y también a ácaros de almacenamiento, así como a ácaros domésticos. La exposición a la harina de trigo y la levadura puede constituir un factor de riesgo impor-tante para alergia en las vías respiratorias en este grupo ocupacional. Es indispensable realizar más estudios de prevalencia de sensibilización a estos alergenos en esta población laboral en riesgo y en trabajadores con otras ocupaciones.

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Artículo de revisión


Rinosinusitis crónica en niñosJosé Antonio Sacre-Hazouri*

RESUMEN

Objetivo: revisar la bibliografía relacionada con rinosinusitis crónica en niños.Material y método: investigación en PubMed mediante las palabras clave: sinusitis, rinosinusitis crónica, tos crónica en pediatría, reflujo gastroesofágico en niños, fibrosis quística, disquinesia ciliar. Los artículos se seleccionaron con base en su relevancia para esta revisión.Resultados: la rinosinusitis crónica en niños vs adultos tiene causas diferentes y, por lo tanto, distinta estrategia diagnóstica y terapéutica. Existen trabajos publicados en donde la rinosinusitis crónica de adultos tiene mayor componente inflamatorio mientras que la rinosinusitis crónica en niños sobresale por su mayor componente infeccioso. Esto obedece a la inmadurez del sistema inmunitario pediátrico, mayor incidencia de infecciones virales de la vía respiratoria superior, el tamaño más pequeño del ostium de los senos paranasales y la hipertrofia adenoidea. La concentración de eosinófilos en la mucosa de adultos con rinosinusitis crónica parece ser mayor que la de niños. En los adultos existe mayor grado de depósito de colágena y expansión de las glándulas productoras de moco en la submucosa sinusal, lo que indica mayor remodelación tisular y potencialmente mayor daño irreversible. Las inmunodeficiencias, fibrosis quística y disquinesia ciliar son más frecuentes durante la edad pediátrica. Conclusiones: la historia clínica y el examen físico, aunado a investigaciones apropiadas, permiten elaborar el diagnóstico correcto en la mayoría de los casos de rinosinusitis crónica en niños. Para los casos difíciles se recomienda la referencia al pediatra especialista en inmunología clínica, alergia y enfermedades respiratorias. Palabras clave: sinusitis, sinusitis crónica en niños, rinosinusitis crónica en niños, tos crónica en niños, reflujo gastroesofágico en niños, fibrosis quística, disquinesia ciliar.

ABSTRACT

Objective: To review the existent literature regarding chronic rhinosinusitis in children.Material and method: PubMed search using the keywords: chronic sinusitis, chronic rhinosinusitis, chronic cough in children, persistent cough, gastroesophageal reflux in children, cystic fibrosis, ciliary diskinesia. Articles were selected based on their relevance to this review.Results: Chronic rhinosinusitis in children and adults appear to have different etiology and therefore different diagnostic and treatment strategies. It is becoming more apparent that adult chronic rhinosinusitis has a relatively greater inflammatory compo-nent whereas childhood chronic rhinosinusitis has a relatively greater infectious component. This is secondary to immaturity of the pediatric immune system, the increased incidence of viral upper respiratory tract infections, the smaller ostia of the sinuses and adenoidal hypertrophy. Concentrations of eosinophils in adult mucosa are greater than those noted in children. There is a greater degree of collagen deposition and expansion of submucosal mucous glands in the adult sinus indicating more tissue remodeling and potentially greater irreversible scarring. Immune deficiencies, cystic fibrosis, and ciliary dyskinesia are more likely to occur in children.Conclusions: Careful history and physical examination, together with appropriate investigations, enable the clinician to make a correct diagnosis in the majority of cases of chronic rhinosinusitis. For the difficult cases the referral to a pediatric specialist in allergy, clinical immunology and respiratory diseases is warranted.Key words: sinusitis, chronic rhinosinusitis in children, cough, chronic cough in children, cystic fibrosis, ciliary diskinesia.

* Inmunología Clínica, Alergia, Rinología y Pediatría. Insti-tuto Privado de Alergia, Inmunología y Vías Respiratorias (INPAIR), Córdoba, Veracruz.

Correspondencia: Dr. José Antonio Sacre-Hazouri. Avenida 9 nú-mero 1808, esquina calle 20, colonia San José, Córdoba 94560,

Veracruz, México. Correo eletrónico: [email protected]: 18 de agosto 2011. Aceptado: 15 de octubre 2011.

Este artículo debe citarse como: Sacre-Hazouri JA. Rinosinusitis crónica en niños. Rev Alerg Mex 2012;59(1):16-24.



Rinosinusitis crónica en niños

S inusitis significa inflamación de al menos uno de los senos paranasales, frecuentemente precedida por rinitis. Esto ha propiciado el uso del término rinosinusitis para describir este

padecimiento. La rinosinusitis crónica constituye una enfermedad multifactorial, por lo que es difícil diagnos-ticarla y tratarla con precisión. (Tabla 1) Es una de las causas más frecuentes de tos crónica en niños y adultos. Los niños afectados tienen calidad de vida deficiente y es una causa significativa de morbilidad.1-6

Tabla 1. Rinusinusitis crónica en niños.

Enfermedad multifactorialFactores predisponentes Infecciones virales recurrentes de la vía aérea superiorOstium sinusal pequeñoAnormalidades anatómicas de los senos paranasalesInmadurez del sistema inmune pediátricoInmunodeficiencias (primarias, secundarias)Formación de biopelículas en el tejido sinusalHipertrofia adenoidea – y biopelículas en tejido adenoideoRinitis Alérgica. Defectos en sistema mucociliar (fibrosis quística, disqui-

nesia ciliar)Exposición a tabacoReflujo gastroesofágico

En los recién nacidos, el seno maxilar tiene una profundidad aproximada de 7 mm, con 3 mm de ancho y 7 mm de alto y 2 a 3 celdillas etmoidales a cada lado; a la edad de cuatro años el laberinto etmoidal ya está formado.1,7 El neonato también tiene senos esfenoidales; cada uno mide 4 mm de ancho y 2 de alto. Al nacimiento, los senos frontales están ausentes, pero gradualmente se desarrollan a partir de las celdillas etmoidales an-teriores. Cuando el borde superior de la celdilla aérea (cúpula) alcanza el mismo nivel del techo de la órbita, puede llamarse seno frontal, aproximadamente a los cinco años de edad. Cuando un niño alcanza la edad de 7-8 años el piso del seno maxilar ocupa el mismo nivel del piso nasal. 7

Los estudios epidemiológicos en niños son limitados; la historia natural revela una disminución en la preva-lencia de rinusinusitis después de los 6 a 8 años de edad, quizá debido a la madurez del sistema inmunitario.1,2,8,9

En climas templados hay más individuos con rino-sinusitis crónica durante el otoño e invierno.1,2,8 Los

niños pequeños y lactantes que asisten a guarderías o maternales tienen mayor prevalencia de rinosinusitis crónica o rinusinusitis recurrente que los niños que se quedan en casa.1,2

Aunque no es frecuente aislar virus en aspirados sinu-sales la mayoría de los autores está de acuerdo en que las infecciones virales provocan rinosinusitis.1,10-12 Después de una infección de las vías respiratorias superiores, en la tomografía computada de senos paranasales siguen observándose anormalidades durante varias semanas; se asume que sólo 5 a 10% de las infecciones agudas en niños pequeños se complican con rinosinusitis aguda.13

En niños con sinusitis maxilar aguda es en quienes mejores estudios bacteriológicos se han realizado. Se han cultivado bacterias en 2/3 de los pacientes con his-toria clínica de rinusinusitis y radiografía de Waters con nivel hidroaéreo u opacificación total.14 Los organismos prevalentes en niños son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis, con predominio de esta última.1,2,14-16

Está demostrado que la indicación de antibióticos es mejor que placebo en el tratamiento de pacientes con rinusinusitis aguda; sin embargo, es difícil distinguir diferencias entre los antibióticos prescritos.17 No se han realizado estudios controlados con indicación de antibióticos a pacientes con sinusitis crónica. La mayor información relacionada con la bacteriología en sinusitis crónica se ha obtenido de cultivos de contenidos sinu-sales durante cirugía endoscópica sinusal de pacientes con falla al tratamiento médico. En este estudio, las especies bacterianas más comunes fueron Streptococci alpha-hemolitico y S. aureus seguido de S pneumoniae, H influenzae y M catarrhalis, organismos anaerobios cultivados en 6% de las muestras.18 Aunque la impor-tancia de la infección bacteriana se ha reconocido en la patogénesis de la rinusinusitis aguda, en la rinosinusitis crónica no está bien demostrada. La contribución de la inflamación crónica a la fisiopatología de la rinosinusi-tis crónica es cada vez más apreciada. Investigaciones recientes han identificado a las biopelículas (biofilms) como contribuyentes importantes a la flora bacteriana asociada con la rinosinusitis crónica en niños. Las adenoides de niños extirpadas por rinosinusitis crónica mostraron mayor superficie cubierta por biopelículas que las adenoides removidas por apneas obstructivas


Sacre-Hazouri JA

durante el sueño.19 En una población mixta de adultos y niños con rinosinusitis crónica operados, 80% de los pacientes mostró evidencia de biopelículas en el tejido sinusal versus ninguno de los controles.20

Estudios de tejidos sinusales efectuados en población adulta sugieren que los eosinófilos contribuyen de ma-nera importante al infiltrado celular inflamatorio de la mucosa sinusal en pacientes con rinosinusitis crónica y rinitis alérgica y asma, y al parecer favorecen la destruc-ción del epitelio.21 Baroody y su grupo demostraron, en niños con rinosinusitis crónica operados, mayor número de eosinófilos comparado con el grupo control (mucosa de seno esfenoidal de adultos), sin importar su situación alérgica.22 Chan y sus colaboradores compararon biop-sias de seno maxilar de niños pequeños con rinosinusitis crónica (edad media 3.9 años) con tejido de adultos con rinosinusitis crónica sin poliposis nasal, y encontraron que los niños tenían menor número de eosinófilos, más inflamación linfocítica y menor deterioro morfológico que los adultos.23

En la respuesta inflamatoria de rinosinusitis crónica en niños, además de los eosinófilos, otras células como los linfocitos CD4+ también son importantes.24 Coffinet y sus coautores estudiaron la inmunopatología de la rinosinusitis crónica en niños y demostraron que había mayor infiltrado inmunitario, enriquecido con linfocitos T citotóxicos, células NK, linfocitos B, células plasmá-ticas, monocitos-macrófagos y neutrófilos comparados con tejido de adultos y niños mayores con rinosinusitis crónica.25

En estudios realizados en adultos con rinosinusitis crónica en quienes se examinaron los fenotipos leucoti-tarios coexistentes en el tejido, se encontró que en todos (alérgicos y no alérgicos) había eosinófilos. Sin embargo, la producción de IL-4 y IL-5 se asoció con pacientes con rinosinusitis crónica y alergias concomitantes, mientras que GM-CSF (factor estimulante de colonias de granulo-citos y macrófagos) coexistió en todos los pacientes con rinosinusitis crónica sin importar su estado alérgico.26,27

Asociación de rinosinusitis y rinitis alérgica en niñosEn un estudio prospectivo de 70 niños con rinitis alérgi-ca, 53% tuvo algún tipo de anormalidad en la radiología de senos paranasales.28 Otro estudio de 91 niños atópicos con tos crónica, rinorrea, fatiga e irritabilidad mostró

radiologías de senos paranasales anormales en 70%.29 Estos estudios no incluyeron ningún grupo control. Un estudio prospectivo de adultos, que sí incluyó un grupo control, demostró que la rinitis alérgica perenne es un factor de riesgo para sinusitis aguda.30 El estudio respiratorio del hospital de niños en Tucson encontró que padecer rinitis alérgica y estar sensibilizados a pólenes de pastos son factores de riesgo independientes para sinusitis, y padecer rinitis y sinusitis concomitante constituían mayor riesgo de asma (OR 6.5).31 Los estu-dios clínicos con provocación nasal se han enfocado a los cambios en los senos maxilares (edema de mucosa, opacificación radiológica) y se han asociado con los sín-tomas de presión-malestar en senos paranasales, cefalea y otalgia.32 Sonarse la nariz, a diferencia de estornudar o toser, provoca entrada de líquido nasal hacia los senos maxilares.33

Baroody y su grupo efectuaron pruebas de reto nasal en pacientes con rinitis alérgica sensibles a pólenes de pasto o ambrosía, y observaron inflamación de la nariz y los senos paranasales. Demostraron que había mayor cantidad de eosinófilos, ECP, albúmina e histamina en fase temprana y tardía en los senos maxilares y muchos más síntomas.34 Este estudio confirma que la inflamación nasal alérgica precede a la inflamación sinusal, y que el término rinosinusitis es apropiado.

Sólo dos estudios efectuados en los últimos 15 años se han enfocado al uso de inmunoterapia con alergenos en niños con rinosinusitis crónica. Un estudio retrospectivo no observó cambios en la recurrencia de poliposis nasal o la apertura del meato medio.35 Otro estudio prospec-tivo, no controlado, realizado en Japón con niños con rinosinusitis crónica comparó un tratamiento corto con inmunoterapia específica con alergenos durante tres meses vs tratamiento médico y encontraron que hubo una disminución subjetiva de los síntomas y en los paráme-tros radiológicos en el grupo que recibió inmunoterapia vs el otro grupo.36

Asociación de rinosinusitis y asma en niñosVarios estudios, sin grupo control, efectuados en niños con sinusitis y asma han demostrado mejoría significati-va del asma (función pulmonar, uso de agonistas β2) con el tratamiento médico de la sinusitis.37,38 Otros estudios han usado corticoides sistémicos y, por lo tanto, no son



válidos en el análisis. Faltan estudios controlados que cuantifiquen resultados objetivos de asma con rinosi-nusitis concomitante y el apego adecuado al tratamiento médico y quirúrgico.

Se han propuesto posibles mecanismos por los que la sinusitis puede empeorar el asma. Incluyen: reflejo sinubronquial, escurrimiento retronasal, producción de mediadores y citocinas, etc.39 Bucca y sus colaboradores estudiaron 106 individuos con sinusitis crónica. Realiza-ron broncoprovocación con histamina durante sinusitis y después del tratamiento con antibióticos y esteroides intranasales. Encontraron hiperrespuesta extratorácica en 86% de ellos; dos tercios de este grupo tuvo hipe-rrespuesta bronquial al reto con histamina. Tanto la hiperrespuesta extratorácica como la hiperrespuesta bronquial se asociaron de manera significativa con fa-ringitis sintomática y la mayoría de los pacientes mejoró con el tratamiento. Se ha sugerido que existen receptores faríngeos que contribuyen a este fenómeno descrito de hiperrespuesta.40 La evidencia subsecuente en sinusitis demuestra mayor número de eosinófilos relacionado de forma inversa con el engrosamiento epitelial (p < 0.05) y directamente con mayor área de fibras nerviosas en la submucosa de la faringe, por lo que el daño epitelial faríngeo, valorado por biopsia, puede contribuir a la hiperreactividad de la vía aérea.41

La relación entre rinosinusitis crónica y asma se ha sugerido por hallazgos comunes en su fisiopatología, específicamente el mayor número de eosinófilos activa-dos y linfocitos T. Además, se ha documentado mayor cantidad de células cebadas en la mucosa sinusal de niños con sinusitis crónica.3,14,42

Asociación de rinosinusitis y reflujo gastroesofágico en niñosUn estudio de casos y controles examinó la relación entre reflujo gastroesofágico y manifestaciones extraesofági-cas del reflujo gastroesofágico, incluida la sinusitis, en niños sin anormalidades congénitas esofágicas o neu-rológicas. Esta cohorte incluyó 1,980 niños con reflujo gastroesofágico y 7,920 controles sin reflujo gastroeso-fágico. El análisis encontró mayor número de sinusitis en el grupo con reflujo gastroesofágico (4.2 vs 1.4%, p<0.0001). Posterior al ajuste de diferencias en edad, género y etnicidad, el reflujo gastroesofágico permane-

ce como un factor de riesgo significativo para sinusitis (RM 2.3, IC 95% p<0.0001).43 El probable mecanismo es el reflujo directo de ácido gástrico hacia la faringe y, posteriormente, a la nasofaringe que causan inflamación del ostium sinusal y provocan sinusitis.44 Se realizó un estudio de 30 niños con sinusitis crónica en quienes se monitorizó el pH de 24 horas con dos electrodos, uno en la nasofaringe y otro en el esófago distal. En 63% de los niños se encontró reflujo gastroesofágico, mayor a la prevalencia esperada de 5% en la población general sana. Seis de estos (32%) también tuvieron reflujo nasofarín-geo. En 79% de quienes tenían reflujo gastroesofágico sus padres reportaron disminución de los síntomas de sinusitis posterior al tratamiento del reflujo gastroesofá-gico. La recomendación de los autores fue que los niños con sinusitis crónica resistente al tratamiento médico sean evaluados por la probabilidad de tener reflujo gastroesofágico, y sean tratados adecuadamente antes de considerar la opción quirúrgica.45 Desde el punto de vista clínico debe sospecharse reflujo gastroesofágico en niños con rinorrea crónica y obstrucción nasal, combi-nada con tos crónica, ronquera, disfonía y respiración ruidosa. La evaluación endoscópica de la faringe-laringe será de ayuda para determinar la relación entre reflujo gastroesofágico y síntomas respiratorios. El diagnóstico de reflujo gastroesofágico puede confirmarse con pHme-tría de 24 horas. Sin embargo, si el pH del reflujo no es ácido la pHmetría no será eficaz. Hace poco, Bingol Boz y su grupo documentaron la utilidad de la gammagrafía, método no invasivo de una hora, y de menor costo en el diagnóstico del reflujo gastroesofágico en niños con reflujo ácido o no ácido.46,47

Consideraciones especialesa) Fibrosis quística causada por una mutación del gen FES1, que codifica para el regulador de conductividad transmembranal de fibrosis quística (CFTR). En niños con fibrosis quística, la sinusitis es un problema común. La prevalencia de enfermedad nasal sobrepasa 50%, y Brihaye y sus colegas reportaron pólipos en 45% de los pacientes (edad promedio 15 años) y desplazamiento medial de la pared lateral nasal en 12% (edad promedio cinco años) al efectuar endoscopia. 1,48,49 En pacientes con fibrosis quística y rinosinusitis crónica, la tomografía computada muestra 100% de opacidad en el complejo


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anterior (etmoides anterior, maxilares y senos frontales recién desarrollados), 57% opacidad del complejo poste-rior (etmoides posterior y esfenoides). En todos los niños con desplazamiento medial de la pared lateral nasal se encontró una tumoración de partes blandas en el antro maxilar, con grandes cantidades de secreciones rodeadas de mucosa polipoide, característica de rinosinusitis mu-copurulenta. En 80% de estos niños el desplazamiento era tan importante que la pared lateral contactaba el septum nasal, provocando obstrucción nasal total. En este estudio no se demostró poliposis masiva antes de los cinco años de edad. La rinosinusitis mucopurulenta en el seno maxilar ocurre a edad temprana (3 meses a 8 años ) y el seno maxilar es el primero que se afecta cuando se padece fibrosis quística. Datos recientes sugieren que los heterocigotos para fibrosis quística están representados en la población pediátrica con rinosinusitis crónica.1,50

b) Disquinesia ciliar primaria. Enfermedad auto-sómica recesiva con disfunción ciliar, la padece 1 de cada 15,000 nacidos vivos, debe considerarse en recién nacidos con signos de rinitis persistente pero sin fac-tores de riesgo de infecciones congénitas, o neonatos con problemas de rinosinusitis de origen desconoci-do.51 Por lo menos 50% con disquinesia ciliar primaria tiene síntomas al nacer. Asimismo, en niños con asma atípica sin respuesta al tratamiento, tos crónica húmeda con abundante esputo, reflujo gastroesofágico severo, bronquiectasias, rinosinusitis (sin poliposis), otitis media crónica secretoria grave, particularmente con otorrea persistente. La mitad de los niños con disquinesia ciliar primaria tiene situs inversus y bronquiectasias, además de rinosinusitis, lo que se conoce como síndrome de Kartagener. Existen dos maneras de sospechar la en-fermedad: prueba de sacarina y óxido nítrico nasal. La prueba de sacarina es barata, fácil de ejecutar en niños mayores pero no específica. La medición del óxido ní-trico nasal puede efectuarse en niños mayores de cinco años. El epitelio en disquinesia ciliar primaria tiene un defecto común, carencia de sintetasa de óxido nítrico inducible. En disquinesia ciliar primaria los valores de óxido nítrico nasal suelen ser menores de 100; valores que exceden los 250 ppb poseen una sensibilidad de 95% para excluir el diagnóstico de disquinesia ciliar primaria.52 Puesto que un valor de óxido nítrico nasal muy bajo puede ocurrir en congestión nasal severa, el

procedimiento debe repetirse después de la desconges-tión nasal. Si el niño es pequeño para la prueba nasal, o si hay duda acerca de la validez de la prueba de sacarina o tiene resultados positivos (tiempo de transporte >60 minutos o un valor de óxido nítrico nasal <250 ppb) o existe sospecha clínica, deberá efectuarse biopsia epitelial (nasal o traqueal). Puede existir una forma tran-sitoria y secundaria de disquinesia ciliar adquirida (por infecciones, inflamación o tóxicos) y puede sobreponerse clínicamente con la primaria.53 El estudio de los cilios con la técnica de cultivo y suspensión de monocapas excluirá la forma adquirida.54

Abordaje diagnóstico del niño con rinosinusitis crónicaEl consenso europeo de rinosinusitis EPOS define a la rinosinusitis crónica en niños como aquella con síntomas durante más de 12 semanas; con dos o más síntomas, uno de los cuales deberá ser obstrucción-congestión nasal o rinorrea (anterior o posterior) con o sin dolor-presión facial, con o sin disminución en la capacidad olfatoria y mocopus en rinoscopia anterior.1

En la vida real, sin embargo, esto no es tan sen-cillo.55 Es importante diferenciar entre rinosinusitis crónica e infección viral de la vía respiratoria superior (rinosinusitis) mediante una historia clínica cuidado-sa. El clínico también se enfrentará al niño que tiene rinosinusitis crónica y sufre de exacerbaciones agudas de rinusinusitis casi siempre virales. Es útil no asumir a priori el diagnóstico de una exacerbación aguda de rinosinusitis crónica, a menos que los síntomas de una infección viral de la rinusinusitis no desaparezcan en 7 a 10 días, o estos empeoren gradualmente en ese mismo lapso versus la mejoría lenta pero esperada en un proce-so viral.56 La historia de obstrucción o congestión nasal debe hacer pensar en rinitis alérgica severa y descartar la posibilidad de hipertrofia adenoidea o amigdalina. La tos puede ser el único síntoma coexistente.46 La halitosis es también común. El patrón estacional de los síntomas puede sugerir rinitis alérgica. Deben buscarse antecedente de otras infecciones recurrentes o sinubronquiales; la historia familiar que valore el riesgo de atopia, fibrosis quística e inmunodeficiencia. La posibilidad de reflujo gastroesofágico incluso con ausencia de síntomas.46



El examen médico debe incluir la evaluación com-pleta de la vía respiratoria superior y valorar otras enfermedades concomitantes, como: asma, otitis y dermatitis atópica. El examen nasal en niños pequeños mediante rinoscopia anterior con el espéculo más grande y con la aplicación previa de un vasoconstrictor que permita mejor visualización nasal. Observar el meato medio en búsqueda de secreción mucopurulenta; pocas veces podrán observarse pólipos y deberá descartarse la posibilidad de fibrosis quística.

En niños mayores, e incluso en los pequeños con el equipo adecuado, la rinofaringoscopia flexible aporta y documenta información muy importante de la vía aérea superior.57-60 La coexistencia de moco o moco y pus, evaluación del meato medio, receso esfeno-etmoidal, trompa de Eustaquio, adenoides, amígdalas, naso y oro-faringe, escurrimiento retronasal y evaluación de laringe. Es importante valorar el oído medio con pneumatoscopia e, idealmente, con timpanometría.60

Evaluación inmunoalérgica con pruebas cutáneas diagnósticas sobre todo si hay signos y síntomas su-gerentes e historia personal o familiar de atopia. La citología nasal con la técnica descrita por Alfredo Jalowayski con rhinoprobe y tomando muestras bilate-rales mostrará la celularidad predominante (eosinófilos, células metacromáticas basofílicas, neutrófilos con o sin bacteria intracelular).58-60

Debe considerarse una evaluación inmunológica en los niños con infección recurrente, pobre respuesta a antibióticos o rápida recurrencia de síntomas, en pacien-tes con cultivos de senos paranasales con microbios no comunes, y persistencia de enfermedad a pesar de cirugía de senos paranasales. De acuerdo con estos criterios, Sethi y sus colaboradores reportan los siguientes hallaz-gos: deficiencia de IgA, IgG baja con pobre respuesta a la vacuna neumocócica, IgG total e IgG1 baja con respuesta normal a vacunas, deficiencia de IgG1 con IgG total normal y respuesta normal a las vacunas.61 Un abordaje razonable se inicia con la evaluación de la respuesta inmune humoral cuantitativa y funcional (hemograma con diferencial, determinación de inmunoglobulinas séricas, títulos séricos de anticuerpos contra tétanos y difteria, títulos séricos de respuesta pre y post contra la vacuna de neumococo de 23 cepas). La cuantificación de subclases de IgG es controversial, particularmente

cuando se tienen respuestas normales de anticuerpos a antígenos proteicos y polisacáridos. Dependiendo de las manifestaciones clínicas, considerar otras posibilidades como VIH, síndrome de Wiskott Aldrich, hiper IgM y deficiencia de adhesión de leucocitos.

En casos de tos crónica evaluar la función pulmonar pre y posterior al tratamiento con agonistas β2 adre-nérgicos en niños que puedan cooperar, generalmente mayores de cinco años de edad.46 La radiología conven-cional de senos paranasales de poco uso actual es poco confiable. Aunque la radiografía lateral de cuello suele sugerir el tamaño de adenoides, la nasofaringe constituye un espacio tridimensional y existen errores frecuentes en la evaluación real de la patología adenoidea. Lo ideal es confirmar, mediante nasofaringoscopia flexible el estado real de las adenoides y su relación con la nasofaringe y el conducto faringo ótico (trompa de Eustaquio).57,58 Ésta deberá efectuarse en todo paciente con síndrome obstructivo crónico de la vía aérea superior.57,58 La tomografía de senos paranasales se reservará para pa-cientes complicados, que no responden al tratamiento médico máximo, inmunodeficientes o aquellos en que la cirugía de senos paranasales se ha contemplado como posibilidad. La tomografía axial computada de senos paranasales aporta información de todos los senos pa-ranasales y del tejido adenoideo. Para poder efectuarse requiere sedación en niños pequeños.1,2

Tratamiento médico de la rinosinusitis crónica en niñosEn algunos países la rinosinusitis crónica en niños no se trata porque se espera el alivio espontáneo.55 Van Buchem y su grupo siguieron durante seis meses a 169 niños con rinorrea, tratándolos solo con descongestio-nantes o gotas de solución salina. No encontraron un solo niño con alguna enfermedad seria con síntomas generales, como: dolor relevante, presión en los senos paranasales, inflamación local o empiema, lo que sugiere que las complicaciones de la rinosinusitis en el niño no son frecuentes.56

Se recomienda la prescripción de antibióticos para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la rinosi-nusitis crónica cuando haya rinorrea purulenta anterior o posterior, u observada mediante rinoscopia anterior o nasofaringoscopia. La elección del antibiótico suele


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incluir amoxicilina-clavulanato, dosis alta de amoxici-lina-clavulanato o cefalosporinas. En caso de alergia a estos agentes se indicarán macrólidos (claritromicina, azitromicina). Si se sospecha la participación de anae-robios se recetará clindamicina. La amoxicilina sola no es una opción de primera línea por la cronicidad de la rinosinusitis. En adultos se han utilizado antibióticos nebulizados y en pacientes con fibrosis quística y cons-tituyen una alternativa potencial para las infecciones agudas en casos con rinosinusitis crónica.62 Hace falta estudiar el efecto de medicamentos nebulizados en niños y comparar los métodos que mejoren la penetración a los senos paranasales como el empleado en el sistema de pari sinus mr o parivibrENT o mediante la técnica de zumbido en exhalación nasal (humming). En adultos se ha documentado disminución de los síntomas de rinosinusitis crónica como en hallazgos endoscópicos con antimicrobianos tópicos, como mupirocina al .05% en irrigaciones nasales, en pacientes resistentes al tratamiento médico y que han sido intervenidos qui-rúrgicamente.14 En adultos también se ha sugerido la prescripción de macrólidos durante al menos tres meses; sin embargo, no hay estudios en población infantil.

La evidencia de la eficacia de los corticoesteroides intranasales en el tratamiento de la rinosinusitis crónica es menos efectiva que en rinosinusitis aguda. La mayor parte de los estudios se ha realizado en adultos sin que se haya encontrado ventaja adicional con los corticoes-teroides.14,63 Aunque la evidencia del tratamiento con corticoesteroides intranasales en rinosinusitis crónica es limitada y no concluyente, parece razonable prescribir estos medicamentos en pacientes con rinitis alérgica, donde la disminución de la inflamación nasal puede me-jorar el drenaje de los senos paranasales. La indicación de corticoesteroides por vía sistémica en ciclos cortos, 5 a 7 días, ha demostrado su utilidad al disminuir el edema de la mucosa y la inflamación en pacientes con rinosi-nusitis crónica. Se prescriben con mucha frecuencia; sin embargo, no hay estudios aleatorizados, controlados y no se ha validado su indicación en pacientes pediátricos.

Las irrigaciones nasales con solución salina isotónica o hipertónica se relacionan con la potencial mejoría del aclaramiento mucociliar, porque barre mecánicamente el moco purulento, los alergenos, biopelículas y media-dores inflamatorios. Una revisión de Cochrane refiere

que la solución salina es benéfica en el tratamiento de los síntomas de rinosinusitis crónica ya sea sola o como coadyuvante.64

Tratamiento quirúrgico de la rinosinusitis crónica en niñosLa cirugía en el tratamiento de la rinosinusitis crónica en niños está indicada sólo después del fracaso de un tratamiento médico máximo prolongado. Hace poco se demostró la existencia de biopelículas como factor etiológico en rinosinusitis crónica. Las biopelículas se han encontrado en adenoides y en los senos paranasales en concentraciones mayores que los controles.19,20 El procedimiento quirúrgico a realizar es aún materia de discusión y controversia. La cirugía incluye adenoidec-tomía con o sin irrigación del antro maxilar o cirugía funcional de senos paranasales. La adenoidectomía como opción quirúrgica inicial tiene un porcentaje de éxito de 50%.65 En niños con asma y una puntuación alta en TC, el éxito se logra sólo en 33%. En un estudio reciente de 60 niños con adenoidectomía por rinosinusitis crónica, añadir el lavado antral en 30 niños en el momento de la adenoidectomía mejoró la respuesta en 88% de ellos, comparada con un grupo de niños sólo con adenoidec-tomía.66 En un estudio prospectivo de 176 niños durante 10 años que comparó adenoidectomía sola vs FESS más adenoidectomía, el último grupo tuvo un resulta-do significativamente mejor en los niños que además tenían asma y rinosinusitis crónica más grave, según la puntuación en la TC de senos paranasales.67 FESS también ha demostrado 88% de resultados positivos reportados en un reciente metanálisis que informa que no se afecta significativamente el crecimiento facial de los niños operados.68,69

La adenoidectomía es en la actualidad la primera opción quirúrgica en el niño con rinosinusitis crónica sin asma y con enfermedad limitada, como lo muestra una puntuación baja en la tomografía computada de senos paranasales.66 Para los niños con asma y una puntuación alta en la tomo-grafía computada de senos paranasales, la adenoidectomía con lavado antral en el niño pequeño o adenoidectomía con FESS en el niño mayor, parece ofrecer mejor resultado versus la adenoidectomía sola. La sinuplastia con el uso de sonda-balón hace poco se reportó como una opción segura y técnicamente posible en niños.70



CONCLUSIONES

La rinosinusitis crónica en niños es un problema fre-cuente que se asocia con rinitis alérgica y asma. Es una enfermedad inflamatoria crónica donde la infección agu-da intercurrente es frecuente. El diagnóstico apropiado es decisivo para minimizar la prescripción de antibióticos, tratamientos no adecuados e identificar comorbilidades y complicaciones potenciales. El tratamiento médico deberá prevalecer reservando el abordaje quirúrgico sólo para fallas en el tratamiento médico o complicaciones.

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Artículo de revisión


Reacciones de hipersensibilidad a la insulinaMartín Becerril-Ángeles,* Cristina Moctezuma-Trejo,* Francisco Espinosa-Larrañaga**

RESUMEN

Antecedentes: las reacciones de hipersensibilidad a la insulina son poco frecuentes, pero de importancia clínica. Los meca-nismos de hipersensibilidad involucrados pueden ser de tipo I, III y IV.Objetivo: describir la fisiopatología de la hipersensibilidad a la insulina, sus manifestaciones clínicas y su abordaje diagnóstico y terapéutico, que ayuden a identificar los casos de alergia a la insulina e iniciar el tratamiento o, de ser necesario, enviar a los pacientes a los especialistas o a niveles de atención médica adecuados.Método: estudio restrospectivo efectuado con base en la búsqueda electrónica en PubMed de artículos relacionados con la hipersensibilidad a la insulina; se seleccionaron los de mayor relevancia para esta revisión. Resultados: se incluyeron 38 artículos de fisiopatología, de mecanismos de daño y referidos a los diferentes tipos de insulina involucrados en las reacciones de hipersensibilidad. También se incluyó información para el diagnóstico de hipersensibilidad a la insulina y algunas opciones de tratamiento para médicos de primer contacto o la referencia de pacientes con médicos especialistas en endocrinología y alergología. Conclusiones: la hipersensibilidad a la insulina tiene una prevalencia baja y diversas manifestaciones clínicas. Los diferentes tipos de insulina disponibles permiten, en la mayoría de los casos de hipersensibilidad, continuar con el tratamiento de una manera eficaz y flexible.Palabras clave: insulina, hipersensibilidad, alergia, inmunoterapia, enfermedad del suero, hipersensibilidad tardía.

ABSTRACT

Background: Hypersensitivity reactions to insulin are infrequent, yet of clinical importance. The mechanisms of hypersensitivity involved can be of three types: I, III and IV.Objective: To describe the pathophysiology of hypersensitivity to insulin, its clinical features and diagnostic and therapeutic approach, that help identify the cases of allergy to insulin and begin a treatment, or if necessary, to refer patients to a specialists or appropriate medical attention.Methods: An electronic search of papers related to insulin hypersensitivity was performed in PubMed and the articles selected were those considered the most relevant for this review.Results: Thirty eight papers about pathophysiology, mechanisms of injury and the different types of insulin involved in hypersen-sitivity reactions were included. Likewise, information for the diagnosis of insulin hypersensitivity and some options of treatment for first contact physicians or the referral of patients to specialists in endocrinology and allergy were included.Conclusions: Insulin hypersensitivity has a low prevalence and diverse clinical manifestations. The different types of insulin suitable allow the majority of cases of hypersensitivity to continue the treatment in a efficient and flexible manner.Key words: insulin, hypersensitivity, allergy, immunotherapy, serum sickness, delayed hypersensitivity

* Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Es-pecialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF.

** División de Innovación Educativa, Coordinación de Edu- cación en Salud, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF.

Correspondencia: Dr. Martín Becerril-Ángeles. Alondra 42, colonia El Rosedal, México 04330, DF. Correo electrónico: [email protected]

Declaración de conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses vinculados con este artículo.Recibido: 20 de octubre de 2011. Aceptado: 4 de diciembre de 2011.

Este artículo debe citarse como: Becerril-Ángeles M, Moctezuma-Trejo CC, Espinosa-Larrañaga F. Reacciones de hipersensibilidad a la insulina. Rev Alerg Mex 2012;59(1):25-30.



Becerril-Ángeles M y col.

La alergia a la insulina es una complicación que se manifiesta en menos de 1% de los pacien-tes tratados con ésta.1 El consumo de insulina humana en los últimos años ha disminuido

los casos de alergia a la insulina.2 La insulina humana es menos inmunogénica que la bovina y la porcina. Las reacciones alérgicas causadas por la insulina se deben a los mecanismos de hipersensibilidad I, III y IV.3 En la actualidad, se dispone de varias opciones de tratamiento para la alergia a la insulina que permiten que la atención médica sea eficaz.4

La alergia a la insulina sobreviene después de aplicar varias dosis; tiene diferentes manifestaciones clínicas y está mediada inmunológicamente por varios mecanismos de hipersensibilidad. En el tipo I participa la IgE, que causa reacciones de presentación inmediata. El tipo III está mediado por complejos inmunitarios vinculados con reacciones locales tipo Arthus y enfermedad del suero generalizada. En el tipo IV participan linfocitos que originan reacciones de hipersensibilidad tardía.4

Mecanismos de hipersensibilidad y manifestaciones clínicasLa composición proteica de sus dos cadenas, su peso molecular de 5,800 Da y su estructura terciaria, confie-ren inmunogenicidad a la insulina humana.5 La insulina humana es menos inmunogénica que la de origen bovino o porcino, lo que se explica porque la insulina bovina difiere de la humana en tres aminoácidos y de la por-cina sólo en uno. Además, la cadena A de la porcina es idéntica a la humana.6,7

Desde que se inició la aplicación de la insulina se han reportado casos de alergia a la insulina de origen animal; sin embargo, a partir del decenio de 1960 se han identificado anticuerpos IgE específicos de insulina. Las insulinas altamente purificadas de finales de la década de 1970 y la introducción posterior de la insulina humana disminuyeron la síntesis de anticuerpos anti insulina y las reacciones adversas locales y sistémicas.8

En personas no tratadas con insulina pueden detec-tarse autoanticuerpos anti insulina aunque con mayor riesgo de diabetes tipo 1 o en pacientes que han tenido enfermedades virales, fueron tratadas con varios medica-mentos, o tienen enfermedades autoinmunes o síndromes paraneoplásicos. Algunos factores del huésped, como los

haplotipos HLA-B15, DR4 y DR7 se han relacionado con mayor síntesis de anticuerpos anti insulina.9,10

Reacciones de hipersensibilidad tipo ILas reacciones alérgicas de tipo I son las más fre-cuentes. Se manifiestan inmediatamente después de la administración de insulina humana recombinante, por la unión de determinantes antigénicos (ausentes en la insulina endógena humana) o aditivos de la insulina a anticuerpos de clase IgE, lo que ocasiona la liberación de mediadores vasoactivos, sobre todo desde células cebadas y basófilos y se manifiestan con edema y eritema pruriginosos en el sito de la inyección.11,12 Otras veces puede haber prurito palmar y plantar, eritema generali-zado, urticaria, angioedema e incluso episodios graves de anafilaxia sistémica. La hipersensibilidad de tipo I puede manifestarse en forma bifásica, con una fase tardía entre 4 y 6 horas después de la reacción inicial. Este mecanismo de alergia suele ocurrir semanas después de iniciado el tratamiento con insulina o cuando se reanuda luego de suspenderlo. Entre los aditivos de la insulina, asociados con las reacciones alérgicas, la protamina tiene un efecto de coadyuvante y el cinc cristalino modifica la estructura de la cadena B. Los casos de alergia a la insulina implican la presencia de IgE específica sola o en combinación con IgG.11,12

Reacciones de hipersensibilidad tipo IIILa hipersensibilidad de tipo III a la insulina es excep-cional. Aparece como reacción localizada tipo Arthus por efecto de la liberación de mediadores vasoactivos, la fijación del complemento, infiltrado leucocitario y una respuesta inflamatoria por la formación de complejos inmunes. De 4 a 8 horas después de haberse inyectado la insulina localmente aparecen lesiones subdérmicas pequeñas, sensibles, o nódulos eritematosos que duran hasta 48 horas. Las reacciones de enfermedad del suero están mediadas por IgG. Se ha descrito la presentación simultánea de reacciones tipo I y III. No se ha documen-tado que los complejos inmunitarios de insulina o los anticuerpos anti-insulina tengan participación en el daño vascular o glomerular.13 Las lesiones de lipoatrofia que se manifestaban en 20% de los pacientes tratados con insulinas no purificadas, ahora casi en desuso, se relacio-naron con el depósito local de complejos inmunitarios.14


Reacciones de hipersensibilidad a la insulina

Reacciones de hipersensibilidad tipo IVLas reacciones de hipersensibilidad de tipo IV ocasio-nadas por la insulina están medidas por linfocitos T y se manifiestan como nódulos entre 8 y 12 horas después de inyectar la insulina y pueden persistir hasta una semana. Estas lesiones, generalmente, aparecen al inicio del tratamiento con insulina. Está reportado el caso de una mujer de 29 años de edad con diabetes tipo 1 que sufrió elevación de las enzimas hepáticas y edema de la vesícula biliar, como manifestaciones de hipersensibilidad tardía, relacionadas con la administración de protamina.3,15

Otros autores han descrito reacciones tardías con un patrón histológico de vasculitis leucocitoclástica.16

Se conocen reacciones de hipersensibilidad para to-dos los análogos de la insulina humana, de acción rápida o lenta. En el caso de la insulina inhalada (Exubera) no se han documentado reacciones alérgicas en los ensayos clínicos de las fases 2 y 3.17

Diagnóstico de alergia a la InsulinaEl diagnóstico de alergia a la insulina se basa en la his-toria clínica completa que considere los antecedentes familiares y personales atópicos, el tipo de insulina y su tiempo de aplicación y las manifestaciones clínicas.18

Es importante verificar si las lesiones resultan de una técnica incorrecta de aplicación de la insulina, la antisepsia con alcohol o reacción alérgica al látex.18

Por medio de técnicas de laboratorio pueden iden-tificarse anticuerpos de clase IgE e IgG específicos de insulina. Los anticuerpos IgE específicos tienen rele-vancia clínica cuando son iguales o mayores a la clase 2. La concentración de IgE anti insulina puede ser 10 a 20 veces mayor en pacientes con antecedentes atópicos que en los no alérgicos.19,20 Los anticuerpos específicos de insulina de clase IgG4 se han descrito ocasionalmente como causa de reacciones alérgicas, pero su utilidad clínica es reducida.21 La coexistencia de anticuerpos anti insulina en pacientes diabéticos que reciben insulina sólo indica sensibilización, y tiene importancia clínica cuando hay manifestaciones locales o sistémicas de hi-persensibilidad. Se han observado anticuerpos IgE anti insulina en 28% de los pacientes diabéticos sin síntomas de alergia a la insulina.22

Las pruebas cutáneas de punción (prick) son de gran utilidad para confirmar hipersensibilidad tipo I a la insulina.

En las pruebas debe incluirse la insulina (y sus aditivos) que se aplica el paciente y las preparaciones alternativas de insulina, un testigo positivo (histamina 10 mg/mL) y un testigo negativo (NaCl 0.9%).4 Entre los aditivos de la insulina, el sulfato de protamina es la causa más frecuente de reacciones alérgicas. Otros aditivos, como el cinc y el metacresol también se han relacionado con respuestas alérgicas.23 El látex de los tapones de los viales de insulina también puede ser la causa de reacciones alérgicas y algu-nos autores sugieren su inclusión en las pruebas cutáneas.24 Los resultados de las pruebas se miden 15 minutos después de la punción y se consideran positivos si hay una roncha mayor de 3 mm que el testigo negativo o si son iguales o mayores al testigo positivo.4 Para obtener resultados con-fiables, el paciente debe evitar antihistamínicos al menos siete días antes de las pruebas cutáneas.

La cuantificación de complejos inmunitarioss para el diagnóstico de reacciones de hipersensibilidad de tipo III sólo se determina en laboratorios especializados o en protocolos de investigación.

Las reacciones por hipersensibilidad de tipo IV pue-den valorarse en el consultorio mediante la aplicación de pruebas intradérmicas en el antebrazo con el tipo de insulina que se aplica el paciente.3 La lectura de los resultados es a las 48 y 72 horas. La transformación blastoide o linfocitaria es una técnica de laboratorio para identificar hipersensibilidad tardía, pero su disponibili-dad es muy limitada.

Tratamiento de la alergia a la insulinaLa forma más sencilla de tratar la alergia a la insulina es cambiar el tratamiento a hipoglucemiantes orales. Sin embargo, en la vida real para los pacientes alérgicos a la insulina es indispensable su uso y la primera línea de tratamiento es cambiar a otro tipo de insulina.4 Se recomienda utilizar las preparaciones de insulina con resultados negativos en las pruebas cutáneas. Cuando los aditivos son la causa de las reacciones adversas, deberá prescribirse la preparación de insulina sin ese aditivo. En los casos de reacciones alérgicas locales se ha usado la inyección conjunta de 1 µg de dexametasona por cada unidad de insulina.25 La aplicación de insulina mediante bomba de infusión continua ha permitido su uso regular, al inducir tolerancia en pacientes previamente alérgicos, quizá por las dosis pequeñas liberadas de insulina.26,27



Las alternativas de tratamiento incluyen a los aná-logos de insulina lispro, aspart y glargina, que por su disociación inmediata a monómeros parecen menos antigénicos y sin un riesgo mayor de reacciones alérgi-cas, aunque también se conocen casos de alergia. Los análogos de insulina de acción larga, glargina y detemir, han sido útiles en el tratamiento de alergia a la insulina, quizá por la disolución lenta y constante de los precipi-tados subcutáneos de insulina, semejante al efecto de la infusión contínua subcutánea, aunque hay reportes de casos de alergia.4,28

Para el tratamiento de las reacciones sistémicas causadas por insulina se han indicado esteroides sistémicos e inmunosupresores; sin embargo, su uti-lidad está limitada por las reacciones adversas con el uso prolongado y porque no modifican el estado de hipersensibilidad. Estos medicamentos son de mayor beneficio en el tratamiento de la resistencia inmuno-lógica a la insulina.29,30

En una paciente de 59 años de edad, con diabetes tipo 1 y alergia grave a la insulina, con fracaso previo a la desensibilización con insulina y al tratamiento con inmunosupresores se aplicó con éxito la combinación secuencial de rituximab y omalizumab.31

Se ha recurrido a la plasmaféresis como un recurso temporal para eliminar complejos inmunitarios en la alergia tipo III a la insulina y en los episodios de enfer-medad del suero.32,33

Hay dos casos con buena respuesta al transplante de páncreas por alergia sistémica a la insulina. Ambos pacientes cursaban con diabetes tipo 1, sin respuesta a otro tipo de insulina, inmunoterapia ni a esteroides sistémicos e inmunosupresores.34,35

Inmunoterapia específica con insulinaLa inmunoterapia específica ha demostrado su eficacia en pacientes alérgicos a la insulina. Este procedimiento induce la disminución de IgE sérica y favorece la síntesis de anticuerpos IgG específicos, que no se asocian con resistencia a la insulina. La inmunoterapia es un recur-so cuando las alternativas de tratamiento han fallado y persisten las reacciones alérgicas. Se recomienda que los pacientes que reciben inmunoterapia con insulina se apeguen al tratamiento porque la tolerancia inducida

se pierde al suspender las inyecciones de insulina. La inmunoterapia con insulina es eficaz para la hipersen-sibilidad de tipo I, pero no para los tipos III y IV.36,37 Debido al riesgo de reacciones anafilácticas durante el procedimiento, la inmunoterapia debe aplicarse en pacientes hospitalizados y disponer de los recursos de atención médica adecuados.4

En pacientes con síntomas graves de alergia, la dosis inicial recomendada es de 0.00001 unidades de insulina, con incremento de diez veces en las dosis subsecuentes hasta llegar a una unidad, después 2, 4, 8, 12, 16 y 20 unidades. En caso de haber una reacción local se repite la última dosis hasta que cese esa reacción y se continúa con las dosis subsecuentes. Si aparece una reacción sis-témica, se aplica la mitad de la última dosis y se continúa con el esquema. Durante la inmunoterapia debe haber un control de la glucemia con dieta e hipoglucemiantes orales en pacientes con diabetes tipo 2. En los casos con diabetes tipo 1 es necesario aplicar análogos de insulina con bomba de infusión, diferentes a la insulina de la inmunoterapia, tomando en cuenta que el procedimiento puede durar hasta dos días. Cuando se alcanzan las dosis altas de insulina es conveniente administrar una solución de glucosa al 10% para controlar la hipoglucemia.4

La infusión de insulina por vía intravenosa ha sido un recurso eficaz en los pacientes con alergia grave a la insulina que no responden a la inmunoterapia espe-cífica, la inyección subcutánea continua con insulina lispro o los antialérgicos orales.38 Se puede aplicar una preparación de 100 U de insulina en 500 mL, con una bomba de infusión portátil, a una velocidad de 5-10 mL/h, que debe ajustarse según las concentraciones de glucosa.4

CONCLUSIONES

La alergia a la insulina es un problema poco frecuente en la práctica médica, pero cuando se presenta puede ser grave. Cualquier tipo de insulina puede ocasionar reacciones alérgicas. Se dispone de varias opciones eficaces de tratamiento para continuar con el uso regu-lar de insulina. Se recomienda la atención conjunta de los pacientes alérgicos a la insulina entre los médicos tratantes, endocrinólogos y alergólogos.


Reacciones de hipersensibilidad a la insulina

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Caso clínico


Anafilaxia por ingestión de jarabe de hiedra (Hedera helix). Reporte de dos casosBlanca María Morfin-Maciel,* Alejandro Rosas-Alvarado,* Guillermo Velázquez-Sámano**

RESUMEN

La hiedra común es una planta de ornato, ubicua en México, cuyos alergenos originan dermatitis de contacto, asma y rinitis alérgica. Se describen dos casos de anafilaxia relacionados con la ingestión de jarabe de hiedra. A partir de la presentación comercial del jarabe de hiedra (extracto de hiedra desecada 7mg/mL) se hicieron un dializado y un ultrafiltrado para obtener un extracto alergénico para pruebas cutáneas. Se recolectó pólen de hiedra y se elaboró un extracto alergénico para pruebas cutáneas. Los dos casos de pacientes aquí reportados fueron sometidos a pruebas cutáneas con ambos extractos alergénicos. Palabras clave: hiedra común, anafilaxia, pruebas cutáneas, alergenos, medicina alternativa.

ABSTRACT

Common ivy is an ornamental plant, that is ubiquitous in Mexico. Its allergens can cause contact dermatitis, asthma and allergic rhinitis. We describe two cases of anaphylaxis related to common ivy syrup ingestion. We performed skin prick test with Hedera helix syrup, and using a dialized and ultrafiltered of common ivy syrup commercial presentation (dry common ivy extract: 7mg/ml), as well as using Hedera helix pollen extract. We describe two cases of anaphylaxis related to ingestion of Hedera helix syrup. Skin prick test with the commercial presentation and with the pollen extract were positive in both patients. In this study we confirmed the causal relationship of anaphylaxis due to the ingestión of ivy syrup in two patients through skin prick tests with ivy syrup and ivy pollen extract. Common ivy can cause contact dermatitis, asthma and allergic rhinitis, but we do not know the allergens that could be related to systemic and respiratory reactions, then, more studies in this topic are requiered.Key words: Common ivy, anaphylaxis, skin prick tests, allergens, alternative medicine.

* Alergólogo, Hospital Ángeles Mocel. México, DF.** Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital General de México. México, DF.

Correspondencia: Dra. Blanca María Morfin-Maciel. Anexo Hos-pital Ángeles Mocel. Ignacio Esteva 107 consultorio 206. México 11850, DF. Correo electrónico: [email protected]ón de conflictos de intereses: Los autores manifiestan que no tienen ningún conflicto de interés.Recibido: 18 de noviembre de 2011. Aceptado: 15 de diciembre de 2011.

Este artículo debe citarse como: Morfin-Maciel BM, Rosas-Alvarado A, Velázquez-Sámano G. Anafilaxia por ingestión de jarabe de hiedra (Hedera helix). Reporte de dos casos. Rev Alerg Mex 2012;59(1):31-36.


Las reacciones adversas a las plantas de-corativas por contacto o por ingestión de fitofármacos son frecuentes.1 La fitoterapia es la utilización de productos de origen vegetal

con una finalidad terapéutica para prevenir, atenuar o curar un padecimiento. La fitoterapia moderna se basa en el conocimiento de la farmacología y considera los aspectos farmacodinámicos y farmacocinéticos de los medicamentos elaborados con base en plantas medici-nales, en estudios preclínicos y clínicos, aunque tiene su punto de origen en el conocimiento ancestral y la experiencia de prueba y error heredada de las pasadas generaciones.2,3 La hiedra (Hedera helix) es una planta


Morfin-Maciel BM y col.

ornamental del órden Apiales y de la familia Arialia-ceae, originaria de Europa y ubicua en América, que durante siglos se ha utilizado con fines terapéuticos. La familia Araliaceae comprende más de 1,300 especies y 50 géneros. A la misma familia pertenece el ginseng (Panax sp) del que sus raíces se utilizan con fines me-dicinales.4 La hiedra es una planta trepadora, de hojas perennes. Se adhiere a los árboles y a las paredes con raíces adventicias y llega a alcanzar, incluso, 50 metros de longitud. Las hojas son simples, alternas, coriáceas, brillantes, de color verde oscuro, con diámetro de entre 5 y 10 cm. Las flores son pequeñas, de color amarillo en umbelas globulares que forman un corimbo, que es un tipo de inflorescencia abierta racimosa, en que el eje es corto y los pedúnculos de las flores son largos y salen a diferentes alturas del eje (Figura 1).4,5

La floración se inicia en el mes de junio y se prologa hasta el mes de septiembre. El fruto es una baya negra, tóxica e irritante.5 Debido a sus características orna-mentales, se distribuye intra y extramuros por toda la República Mexicana.3,5 Los extractos de hiedra pueden encontrarse en numerosos productos combinados para enfermedades respiratorias.3 Estos extractos contienen saponinas alfa y beta con una concentración de hedera-coside C de 21.83 mg/g; de alfa-hederin de 0.41 mg/g y 0.02 mg/g de hederagenina.6

Las saponinas activan las glándulas mucosas de los bronquios y favorecen la expectoración de moco y tienen efecto espasmolítico que revierte la contracción

del músculo liso bronquial. El extracto de hojas de hiedra ha demostrado, por pletismografía y espiro-metría, mejoría de la función pulmonar (obstrucción bronquial) en pacientes con asma y bronquitis crónica.7 También se utiliza para las neuralgias, reumatismo y ciática. Las α y β hederinas derivan de la hidrólisis de las hederasaponinas A y B y tiene actividad supresora del apetito.7,8

Algunos elementos de la hiedra son tóxicos, semeja a la intoxicación con belladona.4 En 1925 Turton reportó la intoxicación de un niño que comió hojas de Hedera helix y que tuvo alucinaciones, delirio, estupor, con-vulsiones, pupilas dilatadas y rash escarlatiforme.9 El vómito como manifestación clínica de toxicidad a las hierbas se manifiesta con muy baja fecuencia.10

Desde 189911 existen reportes de dermatitis de contac-to relacionadas con hiedra, por hipersensibilidad tipo IV ocasionada por la exposición repetida a las saponinas,5 y al alcaloide emetina;12 se considera una enfermedad ocupacional entre jardineros.13-16 Entre los alergenos identificados están el poliacetileno de falcarinol y didehidrofalcarinol.16 Las lesiones por contacto, gene-ralmente se localizan en las manos, los antebrazos, el cuello y la cara y pueden ser eritematosas, eccematosas o ampollosas.13-16 En virtud del alto índice de sensibili-zación se recomienda el uso de guantes protectores para arquitectos paisajistas y jardineros.14

La Hedera helix no tiene reacción cruzada con la hiedra venenosa (Toxicodendron sp), que pertenece a la familia Anacaridacea, y su alergeno es el urushiol.14 Tampoco se ha descrito reacción cruzada con otros vegetales umbilíferos de la familia Apiaceae como el apio y la zanahoria.

En este artículo se describen dos casos de anafilaxia relacionados con la ingestión de jarabe de hiedra y los resultados de las pruebas cutáneas realizadas con el jarabe y con el extracto del polen de hiedra.

MATERIAL Y METODO

Preparación de los extractosLos extractos para realizar las pruebas cutáneas se pre-pararon en el servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital General de México como se describe a continuación.

Figura 1. Inflorescencia abierta, racimosa y en umbela simple de la hiedra común (Hedera helix).


Anafilaxia por ingestión de jarabe de hiedra (Hedera helix)

Extracto de polen de Hedera helix. Se purificó polen a partir de flores recolectadas en la zona poniente del Distrito Federal. Con el polen se preparó el extracto glicerinado 1:20 (peso/volumen).

Para la realización de las pruebas con el jarabe de hiedra se usaron, además del jarabe tal cual sin diluir (extracto de hiedra desecada 7 mg/mL) otras dos frac-ciones: jarabe dializado y jarabe dializado ultrafiltrado. El primero se preparó dializando exhaustivamente contra agua bidestilada con una membrana, con poro de exclusión de 12,000 d para eliminar sustancias de bajo peso molecular y evitar reacciones falsas positivas por diferencia en la osmolaridad. El jarabe dializado se ultrafiltró con una membrana con poro de retención de 100,000 d para separar las proteínas de peso molecular menor de 100 kilodaltones (límite en el que está la mayor parte de los alergenos reportados) de los carbohidratos complejos, ácidos nucleicos y otros componentes de elevado peso molecular que pudieran encontrarse en el jarabe de hiedra.

Electroforesis de las proteínasLas proteínas del extracto del polen de hiedra y del jarabe dializado se precipitaron con ácido tricloroacético, se lavaron con acetona y se disolvieron en regulador de muestra. Las muestras se procesaron de acuerdo con la técnica17 y se corrieron en un gel de acrilamida al 12%. Despúes del corrimiento las proteínas se tiñeron con azul Coomasie R-250.

Pruebas cutáneasPrevia firma del consentimiento informado se efectuaron pruebas cutáneas por punción (“prick”) a dos pacientes que experimentaron efectos adversos luego de la inges-tión del jarabe, para esto se utilizó: 1) jarabe de hiedra en presentación para uso terapéutico (extracto de hiedra desecada 7mg/mL); 2) jarabe de hiedra dializado; 3) jarabe de hiedra ultrafiltrado, y 4) extracto de polen de hiedra. Como control negativo se utilizó una solución salina fenolada (solución de Evans) y como control positivo histamina (1mg/mL). Las pruebas cutáneas se consideraron positivas si formaban una roncha igual o mayor a 3 mm del control negativo y negativas si el tamaño de la roncha era menor a 3 mm en los siguientes 15 a 20 minutos de su realización. El tamaño de la roncha

se obtuvo con un índice promedio, sumando la medida en milímetros del diámetro mayor con el diámetro menor, dividida entre dos.18

REPORTE DE CASOS

Caso 1 Paciente masculino de 48 años de edad, con anteceden-tes de rinitis alérgica y asma de 30 años de evolución; recibió vacunas hiposensibilizantes para pólenes 25 años antes, con mejoría parcial. Pansinusitis recurrente multitratada demostrada por TAC. Refirió dos conatos de anafilaxia en el último año, el primero relacionado con la ingestión de vino tinto con manzanas y duraznos y el segundo con la ingestión de ensalada con fresas, caracterizados por prurito oral, rinorrea profusa segui-da de urticaria generalizada, broncoespasmo, cierre de glotis, hipotensión y sensación de muerte inminente; recibió atención en un centro hospitalario. Las pruebas cutáneas resultaron positivas a Fraxinus excelsior (fres-no), Olea europaea (olivo), Ligustrum vulgare (trueno), Artemisia tridentata (hierba de San Juan), Salsola Kali (cardo ruso), Chenopodium albus (epazote), Franseria tenuifolia (hierba del burro), Ambrosia trifida (Zuzón gigante) y Taraxacum officinale (diente de león). El hemograma reportó 256 eosinófilos absolutos e IgE de 120 UI/mL. La espirometría con reversibilidad del FEV1 y FEF 25 de 18 y 22%, respectivamente, con uso de β2 agonistas de acción corta. Se estableció el diagnóstico de rinoconjuntivitis alérgica y asma leve persistente compli-cada con rinosinusitis infecciosa; recibió tratamiento. No aceptó inmunoterapia específica y, en su lugar, recibió tratamientos homeopáticos y herbolarios. En la consul-ta subsecuente acudió debido a angioedema posterior a la ingestión de jarabe de hiedra, que le afectaba los párpados, labios, cara y la lengua. Se le prescribieron antihistamínicos y esteroides con buena respuesta, y se le insistió en no volver a ingerir el jarabe. Dos meses después, tras ingerir el jarabe de hiedra manifestó enroje-cimiento de las palmas y las plantas, prurito generalizado intenso, pápulas puntiformes en todo el cuerpo, obstruc-ción nasal, prurito nasal y conjuntival intenso, rinorrea profusa, sibilancias, disnea, desvanecimiento y cierre de glotis, le inyectaron corticoesteroides y trasladaron a un servicio de Urgencias. En la consulta siguiente aceptó



que se le hiciera una prueba cutánea con extracto de hiedra; en los primeros segundos tuvo taquicardia de 126 por minuto, disnea, mareo, angustia y caída de la saturación de oxígeno por oximetría digital a 87%, y crecimiento de roncha con dos pseudópodos largos y eritema extendido más allá del pliegue cubital (Figura 2). Le aplicaron una inyección de epinefrina intramuscular, con respuesta inmediata, y antihistamínicos. Permaneció en observación en posición de Trendelemburg, con las piernas elevadas y con oxígeno al 40%, sin respuesta bifásica en las siguientes horas.

Caso 2Paciente femenina de 33 años de edad, con rinocon-juntivitis alérgica y asma leve persistente, que acudió por historia de infecciones respiratorias de repetición, recibió múltiples antibióticos y tratamientos herbolarios y homeopáticos no especificados. La TAC mostró polipo-sis en ambos senos maxilares y sinusitis etmoidomaxilar. En la espirometría se encontró reversibilidad del FEV1 y FEF25 de 18 y 20%. Las pruebas cutáneas resultaron positivas a Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, caspa de perro y gato, Quercus albus (encino), Olea europaea (olivo), Fraxinus excelsior (fresno), Atriplex bracteosa (chamiso), Lolium perenne (pasto inglés) y Phleum pratense (hierba Timotea). Se le inició inmu-noterapia específica sublingual con buena respuesta. Meses después ingirió jarabe de hiedra por síntomas

respiratorios y en los siguientes minutos tuvo: enrroje-cimiento cutáneo y prurito generalizado, angioedema, sibilancias, tos, disnea, sensación de cierre de glotis y desvanecimiento; fue atendida en un medio hospitala-rio. Una vez que se estabilizó, en consultas posteriores autorizó la realización de prueba cutánea con el extracto de hiedra. Como medida preventiva se premedicó con cetirizina dos horas antes del procedimiento. La Figura 3 muestra el resultado de estas pruebas, la prueba con el extracto de jarabe de hiedra (marcado con 1) resultó positiva, el dializado de jarabe (marcado con 3) y la positividad más intensa en la prueba con el extracto de Hedera helix (marcado con 4), que correlacionó direc-tamente la intensidad de la prueba con el concentrado del alergeno en el reactivo utilizado.

DISCUSION

La alergia a Hedera helix se ha descrito desde 1899;11 sin embargo, en virtud del alto índice de sensibilización y la ubicuidad de la planta, se piensa que esta alergia pudiera estar subdiagnosticada. En un estudio realizado en 127 pacientes se encontró sensibilización por contacto (prueba de parche) a la hiedra en 10 pacientes (7.9%), 7 de ellos tenían antecedentes de exposición ocupacional.13 Dado que las mezclas herbolarias se utilizan cada vez más como medicamentos alternativos, es importante conocer los cruces alergénicos. Existen reportes de

Figura 2. Se muestra la roncha con dos pseudópodos de 3.5cm y de 11.8cm, asi como eritema extendido más allá del pliegue cubital originados por la punción con extracto de Hedera helix.

Figura 3. Positividad de la prueba cutánea al extracto de hiedra en una paciente premedicada con cetirizina. Los números mues-tran: 1:punción con jarabe de hiedra; 2: punción con jarabe de hiedra dializado ultrafiltrado; 3: punción con jarabe de hiedra dia-lizado; 4: punción con extracto de Hedera helix; 5:control positivo.


Anafilaxia por ingestión de jarabe de hiedra (Hedera helix)

dermatitis de contacto por reacción cruzada con plantas de la familia Araliaceae, como la Brassaia actinophylla,

Dendropanax trifida Makino, Fatsia Japonica, Scheffle-ra arboricola y Panax sp (Ginseng), todas originarias de Asia y Oceanía, y que actualmente pueden encontrarse como árboles y arbustos de ornato en toda América.19-23 La hiedra tiene tres alergenos sensibilizantes.21 El alergeno mayor es un análogo del falcarinol (Cis-9,17-octadecadiene-12,14-dine-1,16-diol), que también se localiza en la familia Lamiaceae, del órden Apiaceae, que comprende más de 210 géneros y 3,500 especies, entre las que se encuentran la menta, la albahaca, el oré-gano y la mejorana, que se utilizan como condimentos en los alimentos o con fines medicinales y que pudieran originar reacción cruzada con la hiedra.20-23 Además de los síntomas cutáneos se han descrito síntomas oculares y respiratorios por hiedra.24 En un estudio previo, que midió la sensibilización a las plantas ornamentales intramuros en 59 sujetos, se encontró sensibilización a la hiedra en 10% de los pacientes con rinitis alérgica.25 Además, existe al menos un reporte de asma ocupacional relacionado con la exposición a la hiedra y demostrado por prueba de reto bronquial,26 pero no se caracterizaron los alergenos responsables.

En cuanto a sintomas respiratorios por otras Apiales de la familia Araliaceae, existen reportes de asma ocu-pacional y rinitis alérgica relacionados con la exposición a ginseng (Panax sp), cuyas raíces se usan con fines medicinales.22,27,28 Los componentes activos del ginseng son los ginsenósidos, que tienen efectos antiinflamato-rios, antioxidantes y antitumorales, que aumentan las funciones psicológicas, inmunitarias y disminuyen las co-morbilidades de la diabetes.22 Se han demostrado en el ginseng, al menos cuatro alergenos por SDS-PAGE e inmunobloting.27

Hasta donde se sabe éste es el primer reporte de ana-filaxia originada por la ingestión de jarabe de hiedra. La magnitud y características de la respuesta observada en las pruebas cutáneas con el extracto del polen de hiedra muestra, por un lado, la potencia sensibilizante de éste y, por el otro, el cruce antigénico que existe entre el jarabe y el polen. Asi, puede especularse sobre la posibilidad de que el polen contenga alergenos en el jarabe. Este podría ser el caso ya que como se puede ver en la electroforesis de proteinas que se muestra en la Figura 4, hay un par

de bandas que corresponden a proteínas de alto peso molecular de entre 50 y 60 kDa, tanto en el extracto del polen como en el jarabe. De hecho, en el caso del jarabe, estas son las únicas proteínas francamente visibles.

Es difícil determinar qué fue lo que originalmente ocasionó la sensibilización al jarabe, ya que ambos pacientes consumían productos herbolarios de medicina alternativa, por lo que ésta pudiera deberse al polen de hiedra, a otro polen con cruce antigénico como ocurre en el síndrome polen-alimento, o incluso algún alimento de origen vegetal.

Sin embargo, de acuerdo con la escala de efectos adversos sugerida por Naranjo,29 y aceptada en el ámbito internacional, la probabilidad de que el efecto adverso se haya relacionado con la ingestión del jarabe fue “de-finitiva” en el caso 1, debido a que siguió una secuencia temporal razonable, hubo reaparición de los sintomas con la re-exposición (en la primera exposición hubo angioedema y en la segunda anafilaxia) y se confirmó con la mejoría al suspender el medicamento; mientras que en el Caso 2 la reacción fue “probable”, porque aunque existió una secuencia temporal y mejoría al suspender

Figura 4. Patrón electroforético de las proteínas del polen de hiedra y del extracto del jarabe. MPM: marcadores de peso molecular, Pol: polen; Ext: extracto.



el medicamento, el paciente no autorizó la realización de una re-exposición

CONCLUSIONES

Presentamos dos casos de adultos con reacciones de hipersensibilidad inmediata por jarabe de hiedra; con sensibilización confirmada mediante pruebas cutáneas con extracto alergénico del jarabe y de pólen. En un caso la prueba de reto positiva confirmó la hipersensibilidad a alergenos de un jarabe de hiedra.

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Caso clínico


Enfermedad de Kawasaki y púrpura de Henoch-Schönlein: vasculitis frecuentes en una asociación infrecuenteLuisa Berenise Gámez-González, Ana Rodríguez-Lozano, Francisco Rivas-Larrauri, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada.

RESUMEN

La púrpura de Henoch-Schönlein y la enfermedad de Kawasaki son las dos vasculitis sistémicas más frecuentes en la edad pediátrica. Ambas son distintas entre sí y fácilmente discernibles. A pesar de su frecuencia, la coexistencia de estas dos en-fermedades en un mismo paciente es un hecho inusitado. El diagnóstico de estas dos enfermedades sigue siendo clínico; sin embargo, en ocasiones el diagnóstico puede ser difícil por las manifestaciones atípicas o la sobreposición de formas de vasculitis. Se reporta el caso de un paciente masculino de cinco años de edad con enfermedad de Kawasaki y tres años después púrpura de Henoch-Schönlein. Se comentan las similitudes y diferencias entre estas dos enfermedades vasculíticas sistémicas, y se revisa la bibliografía de los pocos casos reportados de coexistencia de ambas. Aunque de forma rara, estas dos enfermedades pueden manifestarse en un mismo paciente y deben recibir tratamiento específico.Palabras clave: púrpura de Henoch-Schönlein, síndrome de Kawasaki, México

ABSTRACT

Henoch-Schönlein Purpura (HSP) and Kawasaki disease (KD) are the most frequent systemic vasculitis in childhood. Both diseases are clearly distinct and easily distinguishable. Despite their high frequency, the coexistence of both diseases in the same patient is very rare. The diagnosis of these two diseases is based on clinical features, but sometimes it may be difficult, since signs and symptoms can be atypical and occasionally there are overlapping features among different forms of vasculitis. We present a 5 year-old boy who showed KD and three years later he developed HSP. We discuss similarities and differences between these two systemic vasculitic diseases and make a review of the literature of the few cases reported where KD and PHS have coexisted. Although rare, these two diseases can be present in the same patient and should be treated accordingly.Key words: Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki syndrome, Mexico.

Servicio de Inmunología Clínica, Instituto Nacional de Pediatría, México, DF.

Correspondencia: Dra. Luisa Berenise Gámez-González. Servicio Inmunología Clínica. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700-C. México 04530 DF.Correo electrónico: [email protected]: 20 de junio de 2011. Aceptado: 10 de diciembre de 2012.

Este artículo debe citarse como: Gámez-González LB, Rodrí-guez-Lozano A, Rivas-Larrauri F, Yamazaki-Nakashimada MA. Enfermedad de Kawasaki y púrpura de Henoch-Schönlein: vasculitis frecuentes en una asociación infrecuente. Rev Alerg Mex 2012;59(1):37-40.


La púrpura de Henoch Schönlein es la vascu-litis más común en varios países, incluido México. Puede aparecer a cualquier edad, en 75% de los casos se observa antes de

los 10 años de edad.1,2 La mayor parte de los estudios muestran un predominio por el sexo masculino.1-3 La púrpura de Henoch-Schönlein es una vasculitis sistémica caracterizada por lesiones cutáneas purpú-ricas, artritis y trastornos abdominales. La púrpura de Henoch-Schönlein se caracteriza, histológicamente, por infiltrado de vasos sanguíneos pequeños por leucocitos polimorfonucleares y leucocitoclasia.1-3


Gámez-González LB y col.

La enfermedad de Kawasaki es la vasculitis más común en países asiáticos, constituye la causa más fre-cuente de enfermedad cardiaca adquirida en niños.4,5 El 80% de los pacientes son menores de cinco años, con predisposición por el sexo masculino.4,5 La enfermedad de Kawasaki afecta vasos de pequeño y mediano calibre, en especial las arterias coronarias, y se caracteriza prin-cipalmente por fiebre y afectación de la piel y mucosas.

A pesar de la alta frecuencia de estas dos enfer-medades, su concurrencia en un mismo paciente es infrecuente. Se reporta el caso de un niño de cinco años de edad que tuvo estos dos padecimientos en diferentes tiempos; se analizan sus semejanzas y diferencias.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de cinco años de edad; ingresó al Instituto Nacional de Pediatría en la Ciudad de México, en junio del 2008 con padecimiento de 12 días de evolu-ción caracterizado por fiebre sin predominio de horario, asociado con irritabilidad, hiperemia conjuntival y erite-ma perineal acentuado. Después se agregaron fisuras en los labios y edema en las manos y pies. Desde el punto de vista clínico reunía los criterios de enfermedad de Kawasaki. Los resultados de laboratorio no mostraron factores de mal pronóstico. El tratamiento se inició con gammaglobulina intravenosa (IgGIV) 2 g/kg y ácido acetilsalicílico (ASA), con lo que remitió la fiebre. Un ecocardiograma reportó que la coronaria derecha tenía una dilatación de 4.8 mm (IZ 1.2-2.8 mm) y la coronaria izquierda era normal (2.6 mm). Egresó y continuó en seguimiento cada mes por parte de los médicos de la consulta externa. El paciente se dio de alta en enero de 2009 con ecocardiograma normal.

El paciente reingresó en abril de 2011 por lesiones purpúricas de 36 horas de evolución en las extremidades inferiores y los glúteos, que no desaparecían a la digito-presión. Además, el paciente tuvo aumento de volumen y dolor en los tobillos, con dificultad para deambular, y dolor en el mesogastrio. Los resultados de laboratorio mostraron IgA 349 mg/dL (66-120), IgG 1330 mg/dL (701-1157), IgM 164 mg/dL.18-20 Una semana antes de la aparición de las lesiones cutáneas el paciente tuvo infec-ción de las vías respiratorias superiores. Se diagnosticó púrpura de Henoch-Schönlein con componente cutáneo,

articular y abdominal. En el servicio de Urgencias se vigiló la evolución del dolor abdominal, que remitió 12 horas después. Durante su hospitalización se inyectaron corticoesteroides de depósito y se egresó con AINE y prednisona oral (1 mg/kg/día), en reducción semanal de 30%. El paciente evolucionó favorablemente, con remisión de la sintomatología clínica. Los exámenes de laboratorio reportaron: Hb 14.5g/dL, hematócrito 43%, leucocitos 23,500, neutrófilos 18,100, linfocitos 3500 , plaquetas 395,000; proteína C reactiva <0.33 y creatinina 0.32; examen general de orina: pH 6, densidad 1020.

DISCUSIÓN

La asociación de dos enfermedades vasculíticas en un mismo paciente es un evento insólito. En ocasiones existe sobreposición de manifestaciones clínicas que dificultan establecer el diagnóstico. Miyata y su grupo reportaron el caso de una paciente de 19 años de edad con granulomatosis de Wegener y sobreposición con púrpura de Henoch-Schönlein. Se conoce un caso pediátrico con datos de enfermedad de Kawasaki y poliarteritis nodosa.6,7 En nuestro medio, las dos vasculitis sistémicas que con mayor frecuencia se observan en los servicios de pediatría son la púrpura de Henoch-Schönlein y la enfermedad de Kawasaki. Ambos padecimientos comparten algunas características; sin embargo, son fácilmente distinguibles entre sí con distintos órganos de choque y complicaciones. En la bibliografía sólo hay tres casos reportados con esta coexistencia y uno con esta probable asociación.2,8,9 El primero es un paciente con enfermedad de Kawasaki, síndrome urémico hemolítico y púrpura de Henoch-Schönlein.10 Hace poco, Miura y su grupo reportaron el inusual caso de un paciente con enfermedad de Kawasaki con manifestaciones clínicas simultáneas de enfermedad de Kawasaki y púrpura de Henoch-Schönlein. Está reportado el caso de un niño de tres años de edad con fiebre, inyección conjuntival, eritema de labios, exantema no purpúrico, edema de manos y linfadenopatía cervical derecha, diagnosticado con enfermedad de Kawasaki . A los 4 años 5 meses y a los 5 años 1 mes el paciente tuvo: fiebre, linfadeno-patía cervical y lesiones purpúricas en las extremidades inferiores, con artritis de rodillas y dolor abdominal en uno de estos episodios. A los 5 años y 6 meses de edad


Enfermedad de Kawasaki y púrpura de Henoch-Schonlein

se le diagnosticó púrpura de Henoch-Schönlein por púrpura palpable en las extremidades pélvicas, artralgias y dolor abdominal. En ninguno de estos cuatro cuadros se documentaron lesiones en las arterias coronarias, nefritis, coagulopatía o infección. Los autores sugieren la existencia de un desencadenante común en ambas afecciones.2 Porrello y sus colaboradores reportaron el caso de un paciente con enfermedad de Kawasaki que, posteriormente, tuvo púrpura de Henoch-Schönlein.8 De forma similar, nuestro paciente tuvo, inicialmente, enfermedad de Kawasaki y tres años después púrpura de Henoch Schönlein. Por último, también es de llamar la atención el reporte del caso de un niño de tres años de edad con diagnóstico de púrpura de Henoch-Schönlein con características poco habituales de esta enfermedad y que son más frecuentes en la enfermedad de Kawasaki, como: eritema maculopapular en las manos y los pies, eritema perianal, trombocitosis (mayor de un millón) e hidrocolecisto, que quizá fue un caso de sobreposición de ambas. En este paciente los autores destacan la infección por Streptococcus beta-hemolítico del grupo A.9

Desde el punto de vista epidemiológico y patogénico la enfermedad de Kawasaki y la púrpura de Henoch-Schönlein comparten algunas similitudes, como la edad a la aparición y preferencia por el género masculino, y su carácter de desaparición espontánea (Tabla 1).

Sin embargo, ambas enfermedades son fácilmente discernibles, porque, en general, en la enfermedad de Kawasaki existen datos de inflamación más intensos, como la fiebre, y las características clínicas son fácil-mente reconocidas a la exploración física. De hecho, en un estudio en el cual se midieron quimiocinas en ambas enfermedades se reportaron niveles elevados en la enfermedad de Kawasaki comparado con niveles normales en la púrpura de Henoch-Schönlein .11 Mien-tras que en la enfermedad de Kawasaki es notoria la afección coronaria, en la púrpura de Henoch-Schönlein es rara, encontrándose en casos anecdóticos, principal-mente en adultos.12,13 En relación a la afección de la piel, las lesiones de la púrpura de Henoch-Schönlein son fácilmente reconocibles, siendo púrpura palpable no trombocitopénica, mientras que en la enfermedad de Kawasaki las manifestaciones cutáneas son más heterogéneas, descritas como exantema maculopapular. Ambas entidades se han relacionado etiopatogénica-mente con procesos infecciosos, con frecuencia con Streptococcus pyogenes.14-16 Sin embargo, en nuestro caso no documentamos su presencia en el episodio de púrpura de Henoch-Schönlein . También se ha hecho énfasis en el papel de la IgA en ambas patologías. En la enfermedad de Kawasaki se ha encontrado que existe un aumento de los linfocitos B activados, con incremento de

Tabla 1. Diferencias y similitudes entre ambas enfermedades

Púrpura de Henoch Enfermedad de Kawasaki

Vasculitis Pequeños vasos Vasos de pequeño y mediano calibreEdad <5 años 4-7 añosM-F 1.5:1 1.2:1Fiebre No ElevadaInvolucro ocular Uveítis (raro) Conjuntiva, uveítis anteriorMucosas No Lengua en fresa, labios fisuradosPiel Púrpura Rash maculopapularExtremidades Artritis Edema, eritema palmoplantar, descamación, artritis (raro)Riñón Glomerulonefritis Vasculitis renal, uretritisGastrointestinal Dolor y sangrado (vasculitis intestinal, perforación

intestinal, intususcepción, pancreatitis)Dolor y diarrea (pseudo-obstrucción intestinal, pancreatitis, hidrocolecisto)

Corazón Miocarditis (infrecuente) Aneurismas coronarios, miocarditisCNS Raro Meningitis asépticaCronicidad Posible NoTratamiento Esteroides, inmunosupresores Gammaglobulina IV, ASA

(Esteroides, inmunosupresores y anti-TNF en casos re-fractarios)


Gámez-González LB y col.

los niveles séricos de las células secretoras de IgA, así como un infiltrado de células plasmáticas productoras de IgA en los aneurismas coronarios.17,18 En la púrpura de Henoch-Schönlein hay depósito mesangial de IgA y C3, y se ha documentado alteración en la glicosilación de la IgA, lo que no sucede en la enfermedad de Kawasaki .19 En relación al manejo terapéutico, los corticoesteroides son el pilar del tratamiento de la púrpura de Henoch-Schönlein , mientras que en la enfermedad de Kawasaki es la IgGIV en conjunto con el ácido acetilsalicílico. En la enfermedad de Kawasaki los corticoesteroides tienen indicación en los casos refractarios o de inicio con datos de mal pronóstico o severidad. La indicación de la IgGIV en la púrpura de Henoch-Schönlein no está totalmente establecida, aunque se ha utilizado en casos graves.20

CONCLUSIÓN

Las vasculitis más frecuentemente observadas en pacien-tes pediátricos son la púrpura de Henoch Schönlein y la enfermedad de Kawasaki. Su diagnóstico sigue siendo clínico y, aunque comparten ciertas características, so-bre todo epidemiológicas y fisiopatogénicas, son dos padecimientos claramente distintos. A pesar de su gran frecuencia en niños, su asociación en un mismo paciente es excepcional, lo que hace relevante el caso expuesto. Se reporta el caso de un paciente con dos enfermedades vasculíticas sistémicas frecuentes que por fortuna tuvo excelente evolución.

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Caso clínico


Síndrome de Wiskott Aldrich asociado con vasculitis: un desafío terapéuticoAidé Tamara Staines-Boone,* Luis Alfredo Domínguez-Sansores,** Luz María Sánchez-Sánchez,** Mario Amaya-Guerra,*** Diana González-Cabello,*** Silvia Danielian****

RESUMEN

El síndrome de Wiskott Aldrich es una inmunodeficiencia primaria ligada al cromosoma X, asociada con mutación en el gen WASP, que causa anormalidades inmunológicas severas y alteraciones en la función plaquetaria. Se comunica el caso de un paciente masculino de siete años de edad, con diagnóstico de síndrome de Wiskott Aldrich. A los seis años tuvo un cuadro agudo de dolor abdominal, flogosis y fiebre, se trató como artritis séptica. Evolucionó de forma tórpida con melena y choque hipovolémico, recibió antibióticos de amplio espectro y gammaglobulina, sin respuesta. A las 72 horas tuvo dermatosis palpable diseminada en las extremidades superiores e inferiores, con diagnóstico clínico e histopatológico de púrpura de Henoch-Schönlein con vasculitis abdominal. Se aplicaron pulsos de metilprednisolona, con mejoría total a las 24 horas. El paciente experimentó una respuesta inflamatoria severa de tipo autoinmunitario y se le diagnosticó púrpura de Henoch-Schönlein. Incluso 20% de las pacientes con síndrome de Wiskott Aldrich tienen manifestaciones de autoinmunidad de tipo vasculíticas, lo que confirma que el diagnóstico y tratamiento tempranos son decisivos para que la evolución sea favorable.Palabras clave: síndrome de Wiskott Aldrich, inmunodeficiencia primaria, función plaquetaria, vasculitis abdominal.

ABSTRACT

Wiskott Aldrich syndrome (WAS) is an X-linked primary immunodeficiency, associated with WASP gene mutation that causes severe immunological abnormalities and alterations in platelet function. A seven year old male patient with WASP, began with acute abdominal pain, fever and knee swelling. The diagnosis of septic arthritis was made, and he was treated with broad-spectrum antibiotics and human gammaglobulin. During treatment he presented digestive tract bleeding with hypovolemic shock; after 72 hours palpable purpura in upper and lower extremities appeared. Then Henoch-Schönlein purpura with abdominal vasculitis was suspected, and later confirmed by histopathology. Methylprednisolone pulses were initiated, showing improvement within 24 hours. The patient had a severe inflammatory reaction, caused by a serious infectious disease, but the clinical evo- lution suggested an autoimmune disease such as Henoch-Schönlein purpura. Up to 20% of patients with WAS have autoimmune manifestations of vasculitis. An early diagnosis of autoimmunity in WAS is important for a favorable clinical outcome.Key words: Wiskott Aldrich syndrome, primary immunodeficiency, platelet function, abdominal vasculitis.

* Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad 25, IMSS. Monterrey, NL, México.

** Servicio de Pediatría, Hospital de Especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad 25, IMSS, Monterrey, NL, México. *** Servicio de Dermatología y Patología, Hospital de Especiali- dades, Unidad Médica de Alta Especialidad 25, IMSS, Monterrey, NL, México.**** Área de Biología Molecular, Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dra. Aidé Tamara Staines Boone. Departa-mento de Educación Médica e Investigación, Unidad Médica de

Alta Especialidad 25, IMSS. Avenida Lincoln y Fidel Velázquez, colonia Nuevo Morelos,Monterrey 64180, NL. México. Correo electrónico: [email protected]: 5 de junio 2011. Aceptado: 16 de noviembre 2011.

Este artículo debe citarse como: Staines-Boone AT, Domín-guez-Sansores LA, Sánchez-Sánchez LM, Amaya-Guerra M, González-Cabello D, Danielia S. Síndrome de Wiskott Aldrich asociado con vasculitis: un desafío terapéutico. Rev Alerg Mex 2012;59(1):41-45.



Staines-Boone AT y col.

El síndrome de Wiskott Aldrich es una inmu-nodeficiencia primaria ligada al cromosoma X relativamente rara, con una incidencia de 1 en 250 mil recién nacidos vivos. Se han

descrito asociaciones con autoinmunidad y procesos oncologicos.1

En 1937 Alfred Wiskott describió tres hermanos con hematoquecia, otitis recurrentes, trombocitopenia y ec-cema, que fallecieron a edad temprana. Después de 17 años Aldrich reportó una familia con múltiples varones con afecciones similares, lo que demostró la herencia ligada a X y estableció la definición del síndrome.2,3

Este síndrome se debe a una mutación en el gen WASP, localizada en el cromosoma Xp11.22. Esta pro-teína se expresa en todas las células hematopoyéticas, incluido CD34, plaquetas, neutrófilos y linfocitos, donde tiene una función vital en la organización de la actina del citoesqueleto y la señalización intracelular, que incluso se identifica como una de las mayores fosfoproteínas asociadas con BTK (tirosin cinasa de Bruton). Su mu-tación causa anormalidades inmunológicas graves y en la función plaquetaria.4,5

El tratamiento definitivo del síndrome de Wiskott Aldrich es el trasplante de células madre provenientes de un donador HLA compatible.6,7,8

Presentación del casoSe comunica el caso de un paciente masculino de siete años de edad, con diagnóstico de síndrome de Wiskott Aldrich. El paciente tiene antecedentes de tío materno con trombocitopenias, hemorragias, neumonías re-currentes y que falleció por hemorragia del sistema nervioso central, secundaria a traumatismo craneoen-cefálico.

El paciente motivo de este reporte, desde el primer mes de vida tuvo dermatitis atópica grave y, a partir del año de edad, cursó con otitis purulentas recurrentes, sinusitis maxilar, gingivorragia y cuadros enterales con hematoquecia franca.

El diagnóstico de síndrome de Wiskott Aldrich se estableció a los dos años de edad y se confirmó por bio-logía molecular, mediante la mutación R86H en el exón 2 del gen WAS. Los exámenes de laboratorio iniciales mostraron alteraciones en las inmunoglobulinas (IgM 23 mg/dL, IgG 809 mg/dL, IgA 182mg/dL, IgE 371 U/mL,

trombocitopenia 30,000/mm3, con volumen plaquetario disminuido y linfocitos T disminuidos en número.

Evolucionó con sinusitis crónica y otitis media re-currentes, tratadas con antibióticos de amplio espectro en episodios agudos y crónicamente con profilaxis antimicrobiana contra polisacáridos y gammaglobulina humana antes del trasplante.

En octubre de 2009, a los seis años de edad, tuvo do-lor abdominal, flogosis de la rodilla derecha (Figura 1), fiebre de 38ºC, que se diagnosticó como artritis séptica y se trató con ceftazidima y clindamicina.

Figura 1. Lesión dermatológica inicial en la rodilla derecha.

La evolución del paciente fue tórpida, y 36 horas des-pués de su ingreso tuvo melena abundante que le causó choque hipovolemico. Se le dio soporte hemodinamico, se cambiaron los antimicrobianos por vancomicina, me-ropenem y fluconazol, y se le infundió gammaglobulina humana a dosis inmunomoduladora. En las siguientes 72 horas continuó con fiebre de 40ºC, el dolor abdominal se incrementó y se agregaron manchas purpúricas en los miembros superiores, inferiores y glúteos, con predo-minio en los muslos. Las lesiones no eran pruriginosas, tenían morfología anular o circinada y no desaparecían a la digitopresión. Con los datos previos se estableció el diagnóstico clínico de púrpura de Henoch Schönlein grave con vasculitis abdominal.

Una biopsia de las lesiones confirmó el diagnóstico histológico de vasculitis leucocitoclastica con depósitos de IgA (Figuras 2,3,4). Se aplicó un pulso de metil-


Síndrome de Wiskott Aldrich asociado con vasculitis

trombocitopenia con plaquetas pequeñas e infecciones recurrentes; con alto riesgo de autoinmunidad y ma-lignidad. Aparece en uno por cada millón de recién nacidos vivos.

Sus características clínicas se describieron inicial-mente en 1937 por Alfred Wiskott y, hasta 1994, se identificó la proteína del gen SWA, y posteriormente las mutaciones en esta proteína. En la actualidad se conocen más de cien tipos distintos de mutaciones.

Figura 2. HyE, (4.5X) panorámica de corte de piel delgada, que muestra infiltrado inflamatorio agudo en la pared vascular y formando manguillos.

Figura 3. HyE (10X), pared vascular desdoblada e infiltrada por células inflamatorias agudas (vasculitis leucocitoclástica).

prednisolona, 30 mg/kg, esteroide de mantenimiento y gammaglobulina intravenosa a razón de 2 g/kg. La evolución del paciente fue favorable, a las 24 horas desaparecieron la fiebre y la melena y disminuyó casi totalmente el dolor abdominal. Las lesiones vasculíticas remitieron en forma gradual. (Figura 5)

En el año 2010 se le realizó reconstitución inmunológi-ca con éxito, en la actualidad el quimerismo es del 100%.

DISCUSIÓN

El síndrome de Wiskott Aldrich es una inmunodefi-ciencia primaria liga a X caracterizada por eccema,

Figura 4. 40X Tinción de inmunohistoquímica para IgA, positiva en la pared vascular

Figura 5. Desaparición de lesiones luego del pulso de metil-prednisolona.


Staines-Boone AT y col.

El caso que aquí se reporta corresponde a un pa-ciente con síndrome de Wiskott Aldrich, quien fue diagnosticado por la asociación clínica de infecciones recurrentes, trombocitopenia con microplaquetas y eccema. El diagnóstico se confirmó por la identifica-ción molecular de la mutación R86H en el exón 2 del gen WAS.

Cuatro años después del diagnostico de síndrome de Wiskott Aldrich el paciente tuvo una respuesta in-flamatoria grave de tipo autoinmunitario, caracterizada por fiebre, dolor abdominal, melena y lesiones cutáneas vasculíticas. La biopsia de las lesiones reportó vasculitis leucocitoclástica y confirmó el diagnóstico de púrpura de Henoch-Schönlein.

Los fenómenos de autoinmunidad en pacientes con síndrome de Wiskott Aldrich se han descrito con una prevalencia incluso de 70% en estudios de cohorte re-trospectivos. El primer reporte de asociación de Wiskott Aldrich con proceso autoinmunitario fue en 1966 en un caso asociado con síndrome nefrótico.9,10

Desde entonces se han descrito casos de síndrome de Wiskott Aldrich asociado con dos o más manifesta-ciones de autoinmunidad, de ellas la anemia hemolítica ha sido la más frecuente, incluso en 30%. Sin embargo, también se han documentado artritis, vasculitis en 20%, uveítis, glomerulonefritis y un caso de púrpura de Henoch-Schönlein asociada con síndrome de Wiskott Aldrich.10,11,12

La púrpura de Henoch-Schönlein, también conocida como púrpura anafilactoide, es una vasculitis genera-lizada caracterizada por púrpura no trombocitopénica, artralgias, signos y síntomas gastrointestinales y glo-merulonefritis. El patrón histopatológico es un infiltrado leucocitoclástico en vasos de pequeño calibre, con formación de complejos inmunes de IgA que, a veces, se asocia con daño renal por el depósito de complejos inmunitarios en el mesangio. Entre los mecanismos fisiopatológicos conocidos están: la activación del complemento, reclutamiento de polimorfonucleares y depleción del factor XIII, lo que conduce a sangrado y depósito de fibrina.13,14

Las inmunodeficiencias primarias pueden predispo-ner a este tipo de asociaciones debido a la interrupción de mecanismos de autorregulación. Por ejemplo, en el síndrome de Omenn, una inmunodeficiencia combina-

da grave, hay una asociación estrecha con fenómenos autoinmunitarios graves, caracterizados por linfade-nopatías, esplenomegalia, eritrodermia y disfunción hepática. Esta respuesta anormal ocurre por un proceso de proliferación homeostática y se debe a una prolife-ración excesiva de linfocitos T y B, que son altamente reactivos a autoantígenos y sintetizan mayor cantidad de autoanticuerpos.15,16,17

Las inmunodeficiencias humorales también se han asociado con autoinmunidad. En el síndrome de hiper-IgM, cuyo defecto genético estriba en la vía de CD40 ligando y la recombinación de inmunoglobulinas, puede haber alguna enfermedad autoinmunitaria, como la neutropenia o artritis seronegativas, incluso en 45% de los pacientes. La inmunodeficiencia común variable, con defectos en la síntesis de anticuerpos y células T, se asocia frecuentemente con citopenias autoinmunitarias, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis idiopática juvenil y lupus eritematoso sistémico.15,16,18

La causa de la autoinmunidad en los pacientes con síndrome de Wiskott Aldrich sigue sin fundamentarse debidamente. Se ha descrito que la autoinmunidad se relaciona con alteraciones en las células T regu-ladoras (Tregs), en las que la expresión de WASP es decisiva para su correcto desarrollo y actividad. 21 Las células T con defecto en WASP son deficientes en la producción de IL-2 e IL-10, que son indispensables en la supervivencia de células Tregs, que participan en el control de la autoinmunidad mediada por las células T.11,15,19,20

Además de la función alterada de las Tregs se han implicado defectos en la producción del Fas ligando, un miembro de la familia TNF, que participa en la auto-tolerancia a través de la inducción de apoptosis mediante su receptor (Fas/CD95). La eliminación defectuosa de las células apoptósicas contribuiría a las manifestaciones de autoinmunidad.15-17,19

Debido al alto riesgo de cursar con infecciones, en los pacientes con inmunodeficiencia primaria es obli-gatorio hacer una búsqueda exhaustiva de infecciones coincidentes, o como causa probable de las complica-ciones autoinmunitarias antes de iniciar un tratamiento especifico para este tipo de complicaciones.

En virtud de la rareza de estas enfermedades, la mayor parte de las terapias para este tipo de complicaciones son


Síndrome de Wiskott Aldrich asociado con vasculitis

empíricas. Es importante considerar la gravedad de la en-fermedad autoinmunitaria y el tipo de inmunodeficiencia de cada paciente. El tratamiento suele ser bien tolerado; sin embargo, es preferible iniciar con terapias no inmu-nosupresoras, como la gammaglobulina intravenosa.

Los anticuerpos monoclonales, como el rituximab, de utilidad en enfermedades mediadas por linfocitos B, o anticuerpos anti TNF-alfa para enfermedades inflama-torias articulares e intestinales, se han utilizado como primera línea de tratamiento antes que los inmunsupre-sores tipo glucocorticoides.20,21

Con los avances moleculares recientes en inmunodefi-ciencias primarias y el conocimiento de los mecanismos responsables de las complicaciones autoinmunitarias en estos pacientes, cada día surgen nuevas opciones terapéuticas.15,18, 20-22

En el caso presentado nos enfrentamos a la disyuntiva del tratamiento de un paciente inmunodeficiente con autoinmunidad asociada, y hemos confirmado que la oportunidad del diagnóstico y el tratamiento es decisiva para la buena evolución del paciente.

REFERENCIAS

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La Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. La revista está abierta a los miembros del Colegio y de la comunidad médica para la divulgación del conocimiento médico científico, de acuerdo con las siguientes políticas editoriales:

El propósito principal de la Revista Alergia México, es publicar el conocimiento producto de la investigación original en Alergia e Inmunología Clínica y difundir información actua-lizada y relevante en relación a las tendencias, metodologías y técnicas que se utilizan en la investigación de enfermedades inmunológicas. El Comité Editorial evalúa, mediante el proceso de revisión por pares, trabajos de investigación original, aporta-ciones clínicas originales, casos clínicos, artículos de revisión, guías clínicas, comentarios editoriales, cartas a los editores y comunicaciones breves de interés general que contribuyan a la educación médica continua de médicos especialistas en Alergia. Inmunología y disciplinas afines.

Las imágenes en la Revista Alergia México son seleccio-nadas por los editores. Los comentarios editoriales, la sección de controversias en Alergia e Inmunología clínica, los resúme-nes comentados de la literatura y los artículos de revisión se publican por invitación expresa del mismo Comité, aunque en forma extraordinaria pueden ser aceptados para su publicación; si los resúmenes comentados de la literatura biomédica o los artículos de revisión contienen información original, relevante y actualizada. La Revista Alergia México es de publicación trimestral y las aportaciones originales que son aceptadas por el Comité Editorial serán publicadas y pasarán a ser propiedad de la revista. Por lo tanto, queda prohibida su reproducción total o parcial, sin la autorización escrita de los editores y autores conforme al derecho de autor.

Características del manuscrito para Artículos originales1. Página del título del manuscrito

Debe de llevar el nombre de todos los autores, grados aca-démicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y la dirección del autor para correspondencia relacionada al manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos sin el correo electrónico del autor responsable. Para identificar a los autores y los depar-tamentos o instituciones a las que pertenecen, se deben utilizar números arábigos en superíndice, a seguir de la puntuación.

2. Resúmenes• Resumen en español. Deben incluir los siguientes apartados:

antecedentes, objetivos, métodos, resultados y una breve con-clusión, cinco palabras clave y no más de 250 palabras en total.

• Resumen en inglés. Es responsabilidad de los autores escribir el título en Inglés y que el texto haya sido revisado por un experto en ese idioma. Debe incluir los siguientes apartados: “Back-ground”, “Objectives”, “Methods”, “Results” y “Conclusion”, con un máximo de 250 palabras y cinco palabras clave (“Keywords”). Su contenido debe ser el mismo que el resumen en Español.

3. Texto• Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo del

estudio).

• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en análisis estadístico)

• Resultados• Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones

de estudio).

4. Agradecimientos y declaraciones• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron

a elaborar el artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados como coautores.

• Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.• Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.• Anotar contribuciones específicas de cada autor.

5. Referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias)

6. Tablas

7. Figuras• Pies de figura (descripción detallada de cada figura). Con una

lista de abreviaturas, si se requiere.

Preparación del manuscrito para Informe de CasosEl manuscrito comprenderá los siguientes apartados:

1. Página del título del manuscritoNombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones

(nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) así como la direc-ción del autor responsable de la correspondencia relacionada al manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el correo electrónico del autor responsable.

2. Resúmenes• Resumen en español. Describirá brevemente la importancia

y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados para los artículos originales. Se requiere de cinco palabras clave.

• Resumen en inglés. Describirá brevemente la importancia y re-levancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados para los artí-culos originales. Su contenido debe ser el mismo que el resumen en español. Se requiere de cinco palabras clave (Keywords).

3. TextoDeberá incluir: introducción, informe del caso y discusión.

Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo de tres figuras.

4. ReferenciasDeberá incluir de seis a 10 citas bibliográficas (consultar la

guía para la preparación de las referencias).

Preparación de Imágenes clínicas en AlergiaEsta sección pretende incluir imágenes de interés clínico o de enseñanza. Se aceptarán como máximo cinco fotografías en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolución

NORMAS PARA AUTORES

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Normas para autores

posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 líneas a ren-glón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s) o imagen(es). Se aceptarán imágenes con un máximo de tres autores. No se requiere agregar referencias bibliográficas. No se aceptarán imágenes impresas en papel de cualquier tipo. Los editores se reservan el derecho de rechazar toda aquella imagen cuya calidad o resolución no sea adecuada.

Preparación de Cartas a los Editores1. La Revista Alergia México acepta Cartas a los Editores, en

relación con artículos publicados en la misma Revista en los dos últimos números.

2. La Carta debe tener un título relacionado con el artículo co-mentado y es responsabilidad de sus autores proveer el título en español y en inglés.

3. La Carta debe iniciar con la frase "A los Editores:...".4. La extensión no debe exceder de 500 palabras. Se acepta

incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el co-mentario del artículo en mención. En este caso se aceptan un máximo de una tabla, figura o ilustración.

5. Debe incluirse un máximo de cinco referencias, incluyendo la referencia obligatoria del artículo comentado (publicado previamente en la Revista Alergia México). Consultar la guía para la preparación de las referencias.

6. Una vez recibida la Carta a los Editores, éstos la remitirán a los autores del artículo comentado para darles la oportunidad de elaborar una Carta de Respuesta y las dos se publicarán en el mismo número. En caso de recibir más de una Carta, todas serán remitidas a los autores del artículo para su respuesta.

Preparación de las Comunicaciones breves1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, co-

rrespondientes a investigaciones originales que se encuentran en proceso, observaciones o series de casos con datos de la fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pronóstico de enfermedades alérgicas o inmunológicas.

2. Los autores son responsables de proveer el título en español y su traducción al inglés.

3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y resu-men en inglés de la misma extensión.

4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor de 1200 palabras y una tabla, figura o ilustración.

5. Además, un número máximo de 10 referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).

Preparación de Artículos de revisión (por invitación)Son artículos que investigan, describen y analizan el estado actual del conocimiento de un tema de interés en la Alergia, Inmunología clínica o en disciplinas afines. Pueden ser elaborados por uno o más autores en colaboración, bajo petición expresa del Comité Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasificaciones de una entidad nosológica.

1. Página del título del manuscrito.Debe contener nombre de todos los autores, grados académi-

cos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e institu-ciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el

correo electrónico del autor responsable. Para identificación de los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen se deben utilizar números arábigos en superíndice.

2. Resúmenes• Resumen en Español. Deben incluir los siguientes aparta-

dos: antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no, de métodos no convencionales como búsque-da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones, cinco palabras clave y el número de palabras, no debe ex-ceder de 250.

• Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores pro-veer el título en inglés, así como que el texto del resumen haya sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aquellos artículos originales debe incluir los siguientes apartados: "Bac-kground", "Objectives", "Methods" (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.), "Results", "Conclusión", y no debe exceder de 250 palabras. Al final se agregarán un máximo de cinco palabras clave ("Keywords"). Su contenido deber ser el mismo que el resumen en español.

3. Texto- Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo de

la revisión).- Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda biblio-

gráfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.).

El autor designará los apartados que considere conveniente para el desarrollo de su tema.

- Conclusiones

4. Agradecimientos y declaraciones- Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron

a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados coautores.

- Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.- Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.

5. Extensión y referenciasCada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y máxima

de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75 referencias y un máximo de 150 referencias (estructuradas como se indica en la guía de referencias, consultar la guía para la preparación de las mismas).

6. Tablas y figuras- Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o figuras.- Pies de figura (descripción detallada de cada figura).- Lista de abreviaturas (si se requiere).

Preparación para los Resúmenes comentados (por invitación)1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publi-

cación en las diversas áreas afines a la Alergia e Inmunología que se considere que aportan información relevante o tras-cendente en su campo.


Normas para autores

2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el idioma original y será responsabilidad del autor proveer el título traducido al español.

3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa tal y como se indica en la "guía de preparación de referencias" (ver abajo).

4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 pa-labras, no ser una copia fiel del resumen publicado en el artículo original y debe apegarse a la siguiente estructura sin excepción: Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en uno o dos enunciados. Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en cuestión (casos y con-troles, ensayo clínico controlado doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.). Sitio: describir el lugar donde se realizó el trabajo, vgr. hospital de 3er nivel de atención, clínica comu-nitaria de primer contacto, etc. Pacientes o materiales: con especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación. Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los pacientes y los métodos novedosos deben describirse de la mejor forma posible. Resultados: con los datos referentes a los pacientes en primer lugar (número de sujetos estudiados, género, distribución por edad y duración del seguimiento. Los resultados principales o claves deben enunciarse en cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo deberán mencionarse cuando sean de gran relevancia. Limi-taciones: destacando los puntos débiles en la metodología de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo control, seguimiento breve, falta de evaluación con métodos objetivos, etcétera. Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación directa con los objetivos, a manera de contestación.

5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250 pa-labras en las que debe incluir la aportación de artículo al conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesidad de estudios complementarios y su aplicación en nuestro medio. Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente estructura:

¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el estado del conocimiento actual del tema de investigación, los aspectos controversiales y destacará el punto central del estudio o hipótesis en breves enunciados. ¿Qué aporta al conocimiento? Donde el autor describe los alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones futuras.

6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo de cinco referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).

7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico.

8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en esta sección.

Guía para la preparación de ReferenciasLos editores de la Revista Alergia México se reservan el derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad del autor ve-rificar que las referencias estén correctamente estructuradas y sean localizables para todos los lectores.

Las referencias deben enumerarse por orden progresivo de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas y figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin paréntesis en superíndice y luego de la puntuación.

Artículos de revistasLa redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo utilizado en el Index Medicas. La lista de las abreviaturas correctas de las revistas indizadas aparece en el número de enero del Index Medicus y también puede consultarse en PubMed.

Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun-tos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al." en referencias en inglés. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del artículo por un "punto y seguido". Se respetará el título del trabajo en forma íntegra en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo de Index Medicus y PubMed. El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará "punto y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.

Ejemplos:• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J Med

1995;332:868-875.• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización a

aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.

Capítulo en libroSe deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al". Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del capítulo por un "punto y seguido". Se respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma original y se colocará un "punto y seguido" al final del título. A continuación se colocará la palabra "In" para publicaciones en inglés o "En" para publicaciones en español, seguida de "dos puntos y seguido" (:). Se incluirán los nombres de los editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego del último nombre se colocará la palabra "editor(es)" antece-dido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido (.). Luego se es-cribirá el número de la edición separado por "punto y seguido" de la ciudad de edición. Ésta estará sepa-rada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un "punto y coma" (;) seguido del año de publi-cación, dos puntos y se¬guido (:) para separar el número de página inicial y final del capítulo separados por un guión (-). El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará "punto y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará segui-


Normas para autores

do de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas estarán separadas por un guión.

Ejemplos:• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen im-

munotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.

No debe utilizarse el término "comunicación personal". Se permite en cambio, la expresión "en prensa" cuando se trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y debe especificarse el nombre de la misma.

Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos, artículos periodísticos, páginas en internet o material electró-nico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/ citingmedicine/

TablasEscriba cada tabla en una hoja por separado y enumérelas pro-gresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se deben utilizar números arábigos en superíndice. Es necesario, para todos los casos, que las tablas estén en formato editable de algún proce-sador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.

FigurasLas figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse sólo en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una resolución de alta calidad o su equivalente en 300 dpi. No se aceptarán dibujos originales, fotografías impresas de cualquier tipo ni radiografías. Si se mandan fotografías de personas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para la representación de dos variables y 3D para la representación de tres variables.

Pies de figurasEn una hoja por separado escriba los pies de figura a doble espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que se trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura apare-cen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas indicar el significado de cada uno de los colores o patrones de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.

Consideraciones legales y éticasLa Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado como una publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que pre-sente esta práctica se evaluará en forma in-dividual.

Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y sancionar si el estudio de investigación y posible publicación contiene problemas serios como:1) Información errónea de manera intencional.2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un

autor diferente (plagio).3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo autor

(publicación duplicada).4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos

revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo

autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.Todos los manuscritos sometidos a publicación a la Revista

Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité de investigación para estudios en humanos o si se trata de un es-tudio experimental, si fue aprobado por el Comité para estudios de animales de experimentación.

Envío de manuscritos• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que sean

sometidos a revisión única y exclusivamente por vía electrónica.• Los trabajos pueden registrarse en la página: www.revis-

taalergiamexico.org o a través del acceso directo a la Revista ubicado en la página del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. o a los correos [email protected], [email protected]

• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Comité Editorial.

• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJERÍA O CORREO CONVENCIONAL

Aceptación de manuscritos• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares. Aque-

llos trabajos en los que se genera una opinión discordante son enviados a un tercer revisor.

• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se notificará al autor principal, anexando las modificaciones que se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la única forma oficial de comunicación entre ellos y el Comité Editorial es el correo electrónico. Es responsabilidad exclusiva de los autores mantener una dirección de correo electrónico vigente y funcional.

• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la notificación para realizar dichos cambios y enviar nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.

• La Revista obsequiará al autor principal dos números completos por cada autor. No se contempla el obsequio de sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito del autor y editor.

• Todo material aceptado para la publicación en la Revista Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las autoridades de la misma.

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