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El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, HospitalesPúblicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de serviciosy Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales),Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

Revista bimestral

EDITOR RESPONSABLE:Jorge L. Sabatini

DIRECCION, REDACCION,ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD:

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Colaboran en esta edición:Ricardo Llosa y Yamila Bêgné

(Redacción),Esteban Portela (diseño) y

Graciela Baldo (corrección).

ASESORIA Y DESARROLLOSTECNOLOGICOS

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La revista Médicos Medicina Global espropiedad de Editorial Médicos S.R.L. Mar-ca registrada Nº 1.775.400 Registro de lapropiedad intelectual Nº 914.339. Todos losderechos reservados. Prohibida su repro-ducción parcial o total sin autorizaciónprevia de los editores. Los informes, opinio-nes editoriales o científicas que se reprodu-cen son exclusivamente responsabilidad desus autores, en ningún caso de esta publi-cación y tampoco del editor. Circula porsuscripción. Preimpresión e impresión: GaltS.A., Ayolas 494, Tel.: (54-11) 4303-3723Capital Federal.

S U M A R I OS U M A R I OS U M A R I OS U M A R I OS U M A R I O

Obras Socialesy Prepagas Integracióndel sistema

Prim

era P

lana

Pág. 34

La APEbajo la lupa

Auditoría de AGN

Pág. 40

GRAGEAS Pág. 12

ACTUALIDAD

Nació CEMPRAUna nueva Cámaraal servicio deEmpresas deMedicina Privadade todo el país.

VOCES

En la saludel futuroes hoy

COLUMNA

El “rechazo”terapéutico”

INFORME ESPECIAL

¿Cómo hacerSegurosPúblicosde Salud?

COLUMNA

Salud Pública:Pensar en losotros, pensaren nosotros...

COLUMNA

Concentracióny controlde precios

REPORTE ECONÓMICO FAOSDIR

Fertilidad asistidamultiplica partosmúltiples con altoscostos sanitarios

COLUMNA

Reglamentaciónde la ley demedicina prepaga(2º parte)

OPINIÓN

La llave invertidaLa variable“paciente”

OPINIÓN

Inseguridad en losHospitalesCuidar y protegeral que cuida

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GRAGEAS

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ASSIST-CARD ARGENTINA: NUEVOSCLIENTES DE LA DIVISION SALUD

ASSIST –CARD Argentina, División Sa-lud, tiene el honor de incorporar nuevos insti-tuciones a través de la RAS - Red Argentina deSalud – le damos la bienvenida a COLMED deSan Juan y CONSALUD de Formosa, que am-pliarán sus servicios de cobertura en viajes

para sus clientes, a nivel nacional e internacional con el prestigioy el compromiso de siempre. A su vez hemos acordado conYPF y Plus Petrol la comercialización de nuestros productos paratoda su cúpula directiva confiando en nuestro servicio yexperiencia de más de 40 años.

Durante este mes premiaremos conuna promoción especial a los clientes delHospital Alemán que adquieran el productoPremium anual, 30 días por viaje llevándo-se de regalo 1.000 Km. Lan Pass. Por otrolado estaremos ampliando nuestro modelode negocios ofreciendo a todos los clientesque pertenecen a nuestra cartera un modeloúnico de comercialización afianzando aúnmás la relación hasta el punto de ser “sociosestratégicos”.

División Salud amplió su presencia en Aeropuertos tantoen Ezeiza como en Aeroparque, capacitando a todo el personalcon los productos específicos de nuestro Departamento yhemos colocado banners informativos para brindar a todosnuestros clientes mayor información previa al viaje. En supróxima salida no dude en consultar sus beneficios en cualquie-ra de nuestros stands. ■

ASSIST-CARD INTERNACIONALAYUDA A CONSTRUIR UNA AMERICALATINA SIN POBREZA

A través de su campaña de donación de USD0,50 centavos por cada tarjeta vendida duranteeste año contribuye con Un Techo Para Mi Paísen la construcción de una casa para quienes hoyduermen en la intemperie. Asumiendo una vezmás, el compromiso de convivir en una socie-dad más igualitaria y saludable. ■

ASSIST-CARD INTERNACIONALAMPLIA SU COBERTURAEN EL MERCADO REGIONAL

COLMEDICA MEDICINA PREPAGADA, unade las dos empresas más grandes de medici-na prepagada de Colombia, a partir del mesde febrero de 2012 se ha incorporado a nues-

tra prestigiosa lista de Clientes de la División Salud Colombiacon servicios en todo el mundo de Asistencia al Viajero,además se están realizando trabajos en ambas empresas,para la capacitación de todo el personal de ventas y atenciónal cliente, sobre la venta de los productos que han sidodiseñados para la venta retail. Su Presidente, Dr. SantiagoSalazar, de visita en Buenos Aires, suscribió el contrato conASSIST-CARD INTERNACIONAL, en presencia del GerenteRegional, Daniel R. J. Piscicelli y de Directores de la Compañía.

En el mes de febrero de 2012, dos empresas de la talla de,UNIMED PAULISTANA y UNIMED RIO ambas de Brasil, hanrenovado su confianza en ASSIST-CARD y han ampliado lalínea de productos, con el lanzamiento de venta e-commercey en todas sus bocas de atención al cliente que superan las 22,en San Pablo y Río de Janeiro.

Se sigue ampliando el mercado regional, se visitan men-sualmente y de acuerdo al cronograma de viajes de 2012,todos los países en donde, sigue en forma intensa y sostenidala campaña 2012 de la División Salud. ■

COMIENZA EL PROGRAMA DEACTUALIZACION CIENTIFICA (ACISE)EN LAS REGIONES DEL LITORAL Y NOA

La Fundación Medifé patro-cinará el Programa de Actuali-zación Científica Sin Exclusio-

nes (ACisE) dirigido a profesionales de la salud de las provin-cias del Litoral y Noroeste Argentino.

ACisE permite la formación biomédica continua en caste-llano mediante herramientas de actualización de calidadinternacional. El programa se desarrolla a nivel nacional; losministerios de Salud, Ciencia y Tecnología y Educación de laNación destacan su calidad y valor científicos.

En Rosario el 23 de mayo a las 15.00 se hará la presentaciónpública de ACisE que contará con la conferencia magistral deldoctor Francisco Maglio, Humanizar la Medicina. ■

MICROJURIS ARGENTINA ANUNCIOLA FIRMA DE UN CONVENIO DE MUTUACOLABORACION CON LA ASOCIACIONMEDICA ARGENTINA

Microjuris Argen-tina, editorial líderen contenidos lega-les, y la AsociaciónMédica Argentina,entidad científicaque nuclea a los pro-fesionales de la me-dicina a nivel nacio-nal, han formalizadoun convenio de cola-boración que las uni-rá para el desarrollode actividades decarácter docente, dedivulgación y educa-ción respecto a lasnormas legales, de-cisiones jurispruden-

ciales, administrativas y aportes académicos que involucranel ámbito de la salud y la bioética, que se llevarán a caboconjuntamente de acuerdo con los objetivos y proyectos decada entidad.

Ambas partes acordaron a tales efectos divulgar en sussitios respectivos artículos de interés en el ámbito de lasalud y del derecho y llevar adelante actividades académi-cas en beneficio de la actividad jurídico científica. ■

De izquierda a derecha: Dr.Alejandro Ponieman por MicrojurisArgentina y Dres. Elías HurtadoHoyo y Hernán Gutiérrez Zaldivar,por la AMA.

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GRAGEAS

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SMG ART ADQUIRIO LIBERTY ASEGURADORA DE RIESGOS DEL TRABAJO S.A.Swiss Medical Group anunció la adquisición del 100% del paquete

accionario de Liberty ART S.A., una de las principales ART del país con másde 336.000 trabajadores cubiertos. El cierre de la operación está sujeto a laaprobación de la Superintendencias de Seguros de la Nación y de Riesgos delTrabajo.

Esta transacción posiciona a Swiss Medical Group como uno de los principalesgrupos aseguradores de la Argentina, abarcando todas las ramas de negocios através de sus compañías SMG ART, SMG Seguros, SMG LIFE, SMG Retiro e

Instituto Salta Seguros de Vida y generando un volumen de primas por $ 1.860 millones (año 2011).SMG ART, que ya daba cobertura a más de 270.000 trabajadores, se convierte a partir de ahora en uno de los más

importantes operadores en Riesgos del Trabajo, con una producción anual del orden de los $ 1.000 millones (año 2011)y una participación de mercado del 8%.

Swiss Medical Group refuerza de esta manera su presencia en el mercado asegurador y en particular en el de Riesgosdel Trabajo, en el cual había incursionado en el año 2009 al crear su propia ART (SMG ART). ■

ATOS Y HUAWEI, LIDERES MUNDIALES ENTELECOMUNICACIONES, UNEN SUS FUERZAS

Atos, compañía internacional de servi-cios de TI, y Huawei, proveedor líder entecnología de información y comunicacio-nes (TIC), han anunciado conjuntamente laformación de una alianza para atender al

creciente mercado global de telecomunicaciones y prestar servicios a losoperadores que desarrollan su actividad a escala mundial. Huawei ofrecesoluciones -software y hardware- y, en particular, su solución NGBSS (NextGeneration Billing Support System, sistema de soporte para facturación depróxima generación), pieza central del acuerdo.

Juntas, las dos empresas ofrecen soluciones y servicios a los operadoresque necesitan mejorar o sustituir su antiguo escenario TI por un NGBSS, o quese planteen invertir en una plataforma MVNE (Mobile Virtual Network Ena-bling, activación de red virtual móvil) para sus actividades globales. Con losproductos y servicios de Huawei, Atos brindará a los clientes tecnologías deúltima generación que lograrán reducir el tiempo necesario para lanzar susproductos al mercado, al ofrecerles servicios innovadores que a su vez,permitirán reducir sus costos operativos. ■

LABORATORIOS CRAVERI DESIGNONUEVO GERENTE DE COMERCIO EXTERIOR

Especializado enla puesta en marchade nuevos productosy servicios a nivelregional y con expe-

riencia en mercados con marcadas diferenciasculturales, Andrés Espinosa fue designado nue-vo Gerente de Comercio Exterior de Laborato-rios Craveri.

Andrés Espinosa es Licenciado en Informáticade la U.A.D.E. (Universidad Argentina de la Em-presa) y tiene un MBI (International BusinessManagement) de la Universidad de California,Estados Unidos y tendrá como objetivo acompa-ñar el gran crecimiento que la empresa ha tenido

en los últimos años.Sus trabajos anteriores se desarrollaron en Flesin, Omnicare Clinical Research

y en Laboratorios PHOENIX. Laboratorios Craveri es una empresa argentina quese dedica al desarrollo de diferentes líneas terapéuticas que buscan mejorar lasalud y la calidad de vida. Con 125 años en el mercado farmacéutico, se destacapor la introducción de medicamentos pioneros en diversas especialidades: Migra-ñas, Diabetes Tipo II, Insuficiencia Venosa, Anticonceptivos, Metabolismo yCardiología. Para más información visite: www.craveri.com.ar ■

SE PRESENTO CONEXITO EL LIBRO“GESTION DE CALIDADEN ORGANIZACIONESDE SALUD”

El día 17 de abril de 2012 en elConsejo Profesional de Ciencias Econó-micas se realizó la presentación del libro“GESTION DE CALIDAD EN ORGANIZA-CIONES DE SALUD” escrito por la Dra.María Cristina Ferrari.

La presentación estuvo a cargo de laDra. María Cristina Ferrari, Fundadora yDirectora Ejecutiva del Instituto para laCalidad Empresarial (ICEM), Dr. LucianoDi Césare, Director del Pami; el Dr. LuisGabancho, del Consejo Coordinador de laComisión de Estudios sobre la Innovacióny la Competitividad del CPCECABA; el Dr.Humberto Gussoni, Coordinador del Co-mité de Dirección del Fondo EditorialEdición del CPCECABA; el Dr. EnriqueHerrscher, titular del CAPSIST; y el Dr.Miguel Ángel Schiavone, director de laEscuela de Salud Pública de la UCA.

El libro está destinado a todas aque-llas personas que deseen saber cómoimplementar un sistema de gestión decalidad en una organización de salud,procesos de mejora continua y herra-mientas de calidad y de gestión; ademásde comprender la importancia estraté-gica de conocer la voz del cliente.

Entre los principales capítulos del librose destacan: “Las raíces de la organización(visión, misión, valores)”; “Liderazgotransformador”; “Descubrir y gestionar eltalento”; “Ciclo de mejora estratégica”;“Comunicación: apertura y encuentro conel otro”; “Gestión por procesos”; “Estrate-gias para el conocimiento del cliente (me-todología)”, “C a la 7ma”; y “El alma de laOrganización”. ■

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GRAGEAS

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SANOFI CONTINUA AMPLIANDOSU PORFOLIO PARA EL TRATAMIENTODE LA DIABETES

Sanofi (EURONEXT: SAN and NYSE: SNY) anunció la dispo-nibilidad de su producto de insulina humana de acción inter-media en el dispositivo SoloSTAR®, un innovador sistema deinyección desechable tipo lapicera, fácil de utilizar y querequiere escasa fuerza para la aplicación.

De esta manera, Sanofi renueva su lugar protagónico enel campo de los dispositivos inyectores de insulina desde suprimer dispositivo (el original OptiPen®) lanzado en 1987. Ladisponibilidad de este tipo de dispositivos contribuye a laindividualización del tratamiento, ya que facilita la precisióny ajustes en la dosificación que cada paciente debe recibir. Enefecto, SoloSTAR® cumple la normativa estándar aplicable,especificada por la ISO (International Standards Organiza-tion), incluyendo la normativa sobre precisión de las dosisespecificada.

Hasta este anuncio, dicha insulina estaba disponible en eldispositivo OptiSet®, un dispositivo descartable que permiteadministrar dosis de hasta 40 unidades en incrementos de 2unidades, en lugar de las 80 unidades con aumento de 1 unidadque permite administrar SoloSTAR®

La insulina humana de acción intermedia en Sanofi es unainsulina producida por tecnología de ADN recombinante, idén-tica a la insulina propia del organismo. ■

NUEVO TORNEO DE GOLF DEADMIFARM GROUP

El 14 de abril pasado, se organizó unnuevo Torneo de Golf “ADMIFARM GROUP”.

Se realizó en el Pilar Golf Club, ubica-do en la localidad de Pilar, Provincia deBuenos Aires.

El evento contó con la participaciónde 150 jugadores, distribuidos en doscategorías para mujeres y cuatro catego-

rías para hombres.Como ya es habitual, compartimos un excelente día al aire

libre y un gran nivel de juego de los participantes. ¡Los espera-mos en el próximo! ■

LLEGA EL PRIMER PORTAL DEEMPLEOS EXCLUSIVO PARAEL SECTOR DE LA SALUD

El sistema de salud se caracteriza por la inequidad enla distribución de los recursos y por tener una demandalaboral insatisfecha. Frente a esta situación, nacewww.empleandosalud.com, el primer portal de empleosy residencias médicas en la Argentina exclusivo para elárea de la salud. El sitio, que ya se encuentra online,constituye una herramienta que atiende las característi-cas específicas y los requerimientos propios de estesector, ampliando las oportunidades y facilitando la inser-ción laboral de los estudiantes y profesionales de la saluden todo el país. Como una eficiente solución tecnológicapara la búsqueda y el reclutamiento de profesionales,Empleandosalud.com optimiza los tiempos y la gestióndel área de recursos humanos brindando a los hospitales,sanatorios, clínicas, organizaciones y empresas una pla-taforma especialmente diseñada para ellos. Allí, podránpublicar gratuitamente tanto las ofertas de empleo paralas especialidades de medicina, odontología, farmacéuti-ca, psicología, bioquímica, enfermería, fonoaudiología,nutrición, obstetricia, kinesiología y salud general, comosus convocatorias a residencias y concurrencias. Asimis-mo, podrán administrar sus postulaciones, ofrecer toda lainformación que los postulantes necesitan y conocer lacompatibilidad de los candidatos.

Gonzalo Aragone, Director Comercial de EmpleandoSalud, comentó al respecto:

“(…) Empleando Salud viene a satisfacer una necesi-dad real para el mundo de la salud porque contribuye ala inserción laboral, facilita a las organizaciones y empre-sas la búsqueda de los candidatos más adecuados ybrinda a los hospitales un medio eficaz para publicar susresidencias procurando una solución integral y eficaz (…)Luego de meses de trabajo, que nos permitieron generarvínculos con cientos de instituciones y consolidar unabase activa de miles de curriculums de estudiantes yprofesionales de todas las carreras en ciencias de lasalud, estamos muy contentos de poder anunciar oficial-mente el lanzamiento de Empleando Salud”.

Empleandosalud.com ofrece a los profesionales unaherramienta de rápida inserción laboral, a los hospitalesun canal de comunicación y difusión gratuito para publi-car sus residencias y a las empresas la oportunidad deencontrar a los mejores candidatos de una forma simpley directa en el primer portal de empleos creado exclusi-vamente para el sector de la salud. ■

UNIVERSAL ASSISTANCE UNA VEZMAS PRESENTE APOYANDOAL EQUIPO ARGENTINO DE TENIS

Universal Assistance S.A., a través de su marca TravelAce Assistance, estuvo presente en Parque Roca, durantelas jornadas en que se disputaron los cuartos de final dela Copa Davis por BNP Paribas entre Argentina y Croacia.

El equipo argentino, integrado por Juan Martín delPotro, David Nalbandian, Juan Mónaco y Eduardo Schwank,capitaneado por Martín Jaite, logró la victoria por 4-1clasificándose a la siguiente ronda de semifinales, endonde enfrentará a República Checa del 14 al 16 deseptiembre de 2012.

Travel Ace Assistance es asistencia al viajero oficial dela Asociación Argentina de Tenis. ■

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Nació CEMPRA

Hacia fines del año 2011 a raíz del debatepúblico dado en torno de la ley de regulaciónde empresas de medicina prepaga, un nutri-do grupo de estas entidades entendió que se

requería una instancia superadora y distinta de las yaexistentes que asegurase la participación de todas,sin importar su escala ni su origen. El propósito era,y sigue siendo, sumarse a la discusión para la mejoradel sistema integrado de salud argentino.

Quedó así formalmente constituida el 14 de fe-brero pasado CEMPRA – Cámara de Empresas deMedicina Privada de la República Argentina - quenace con marcado espíritu federal para mostrar unarealidad rica y compleja integrada por entidadesaltamente competitivas que por origen, organiza-ción, dimensión y estructura de costos, tienen carac-terísticas muy específicas.

A ella se han adherido y siguen sumándose enti-dades con o sin fines de lucro, como sociedadescomerciales, asociaciones civiles, mutuales y coope-rativas; en todos los casos con compromiso y obje-tivos francamente comunitarios y fuertemente arrai-gadas en las provincias y regiones que las vieronnacer y crecer donde desde hace años atienden lasalud de sus afiliados.

Decimos que no nos gusta presentarnos por ladiferencia, de hecho algunos de nuestros asociadosintegran ya otras cámaras del sector. Pero entendimosque algunos factores comunes nos unían a la hora dedefinir diagnósticos y propuestas con un afán construc-tivo. Quizás, ellos tengan que ver con la génesis deestas empresas o con el modelo de crecimiento adop-tado - que parte desde el interior y eventualmente vahacia la Capital - pero lo cierto es que además de laexpresión federal que defendemos está la riqueza yvariedad de las realidades representadas.

Entendemos que, precisamente, esta variedad enla integración de sus asociados hace de CEMPRA unavoz que sintetiza, a través de la conciliación deposiciones e intereses diversos, un consenso muyrepresentativo del sector.

Uno de los objetivos que decidimos plantearnoscomo Cámara inicialmente fue superar la coyunturade la discusión de los efectos de la ley y hacer aportesde largo plazo enfocados en la sustentabilidad de lasempresas y en la satisfacción de sus afiliados, enten-diendo que la ecuación para ser estable en el tiemponecesita de ambos términos. Más de 6 millones deafiliados están señalando que somos una realidadnecesaria, elegida voluntariamente, que debe seguirexistiendo por la vía de la armonización de derechosy obligaciones de ambas partes.

Ya desde el primer momento CEMPRA fue recono-cida por las autoridades de aplicación, que la incor-poraron a sus reuniones de trabajo. Nos hemosreunido con el Ministro de Salud de la Nación, JuanManzur, el Superintendente de Servicios de Salud,Ricardo Bellagio, el Secretario de Comercio Interior,Lic. Guillermo Moreno. Nuestra aspiración es traba-jar activamente en la mejora del sistema en suconjunto, favoreciendo una mejor articulación delsistema público y privado.

Creemos que uno de los atributos de nuestralabor debe ser la proactividad, traducida en acercarpropuestas y soluciones para una exitosa reglamen-tación de la ley.

En este sentido, advertimos que se ha legisladopor el objeto de la prestación y no teniendo en cuentael sujeto que provee dicha prestación lo que planteadesafíos a la sustentabilidad difíciles de sortear,sobre todo para organizaciones de menor escala.

Hemos, asimismo, detectado algunos vacíos quees preciso llenar y entendemos que la Argentina deberecorrer caminos similares a los recorridos por paísesde la región, planteándose la existencia de instru-mentos que hagan viable la atención de enfermeda-des de alta complejidad y baja ocurrencia.

Como criterio general creemos que debe avan-zarse en un sistema que no subsidie a organizacionessino a pacientes.

En el futuro próximo los prestadores estaránabocados al diálogo con las entidades representati-vas de los trabajadores, con el fin de realizar losajustes anuales de sus salarios. En esta etapa, hayuna clara responsabilidad de reconocer las mejorescondiciones de trabajo posibles a los trabajadoresdel sector, que velan por la salud de los usuarios.Esto conlleva al incremento de los costos de losprestadores, de modo que las negociaciones que sonarduas porque naturalmente deben defenderse losderechos de todos los actores en juego y, entre ellos,los derechos de nuestros afiliados de las Entidades deMedicina Prepaga, porque se sabe que las mismas nopueden absorber aumentos sin trasladarlos a pre-cios. Es claro entonces que nuestro sector no esformador de precios y que toda la negociación debemanejarse con gran responsabilidad y delicado equi-librio.

En suma, de cara al futuro son numerosos loscompromisos y no carecemos de impulso y ganaspara abordar la tarea. Entendemos que en la cons-trucción del mejor sistema de salud para nuestro paísdebemos participar todos, pero siempre dentro deuna lógica de trabajo consensuada y constructiva. ❑

Una nueva Cámara al serviciode Empresas de Medicina Privada de todo el país.

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Por el Dr. Juan Gabriel Seleme

Presidente

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IMPACTOS DEL COMPORTAMIENTOY LA EDUCACION

El Instituto del Futuro –IFTF, Institute for theFuture, según su nombre en inglés- es una organiza-ción no gubernamental sin fines de lucro con sede enPalo Alto, California, Estados Unidos, que se dedicaa la investigación sobre cómo las nuevas tecnologíasimpactarán en el futuro en la salud de la gente.

Mientras tanto la organización denominada Dere-cho a Morir -Right to Die, según su nombre en Ingléstambién– con sede en Holanda, se encuentra impul-sando que la eutanasia llegue a más gente: no sóloque las personas que se encuentran en situación deintenso sufrimiento elijan cómo y cuándo morir, sinoque también impulsan cambios en la legislaciónactual para que las personas sanas mayores de 70años, tengan el derecho a una muerte asistida si asílo desean.

¿Cabe alguna duda amigo lector de que nosencontramos en un mundo de grandes contrastes?

Por cierto, la preocupación sobre la salud, seencuentra presente en todas las áreas de la actividadeconómica: cómo influirá en la salud el consumo detal o cual alimento, qué impacto tendrá el medioambiente afectado por la polución o por los cambiosclimáticos, cómo repercutirá colateralmente el usode un determinado medicamento, etc. etc. etc.

Pareciera que todo se encuentra relacionado connuestra salud. Y en cierta medida, efectivamente asíes. De hecho, el futuro del cuidado de la salud es unade nuestras mayores preocupaciones. Podemos de-cir, en ese sentido, que el futuro es hoy.

Preocupa el futuro hoy para las personas enactividad en la Argentina; preocupa saber cuál va aser su cobertura médica a partir de su retiro. Engeneral, cuando uno conversa con la gente común,no encuentra que la cobertura médica que brinda elINSSJP –más conocido por su Programa Pami- seaalgo atractivo y deseado. Por el contrario, en losniveles de menores recursos seguir en la Obra Socialde su actividad –Sindical- es una práctica cada vezmás extendida y de igual forma, para los nivelesmedios y altos de la población, que ponen la continui-dad en la medicina prepaga con la que cuentan através de la empresa que trabajan -o en la ObraSocial de Dirección a la que pertenecen-, como unobjetivo primordial. Lamentablemente, ni el Hospital

Público –en líneas generales-, ni el Pami, parecen seratractivos como efectores del sector salud. Natural-mente esto no es bueno. Tal vez algún día tengamosla suerte que, así como se pensó y sancionó una Leyde Regulación de la Medicina Prepaga -que obvia-mente era necesaria para regular una actividadclave-, también se sancione una ley que regule laatención a los pacientes del sector público en dondese establezcan, por ejemplo, tiempos máximos deespera para las cirugías y para la atención en gene-ral, de quienes concurren a los servicios. Cuidar ladignidad también es necesario.

Preocupa el futuro hoy para el común de la gentey en gran medida eso influye en su comportamiento.Y viceversa, porque si analizamos los resultados delas investigaciones sobre los factores determinantesde la salud, vemos que el comportamiento de laspersonas tiene una importancia fundamental sobresu salud:

IMPORTANCIA DE LOS FACTORESDETERMINANTES DE LA SALUD

En la saludPor el Dr. Héctor Barrios

el futuro es hoyDirector de Towers Watson

Considerando estos resultados resulta claro quela educación jugará un papel fundamental. Porque sindudas es uno de los principales recursos con quecuenta el estado para llegar a la población y, sobretodo, a los grupos más postergados que son, obvia-mente, las franjas más vulnerables. En ese sentido,la escuela se encuentra llamada a cumplir un rolfundamental para la construcción del cambio. Y asícomo la conciencia sobre la Ecología ha tenido uncrecimiento singular en los últimos 20 a 30 años, elgran desafío de cara al futuro será que a través de laeducación se pueda influir en las personas para quelogren tomar conciencia que en su comportamiento,se encuentra una de las claves de su salud futura.

Y en esto, el futuro es hoy. ❑

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Cuando los médicos nos encontramos con unpaciente que rechaza “voluntariamente” eltratamiento que le hemos indicado, si dichanegativa implica que está exponiendo su

salud a graves e innecesarios riesgos, nos estaremosenfrentando ante un dilema ético y a cuestioneslegales que no podemos ignorar. Estas son algunas delas preguntas relacionadas con el tema que los médi-cos asistenciales suelen hacerles a los abogados ymédicos legistas:

1. ¿Realmente un paciente puede tomar la “decisiónpersonal” de no realizarse una práctica médicaindicada por el profesional, aunque su negativaimplique una alta probabilidad de graves dañosen su salud o incluso la muerte?

Definitivamente la respuesta es “Sí”, pero siem-pre y cuando tengamos la precaución de que secumplan todas y cada una de las siguientes condi-ciones:

● Que quien esté tomando la decisión sobre “supropia salud” sea un paciente mayor de edad.

● Que se le haya brindado información adecuada,en forma clara y completa, sobre la naturaleza desu afección, los riesgos y beneficios del estudio otratamiento indicado, las alternativas al mismo y,por último, las consecuencias y riesgos a los quese expone al rechazarlo.

● Que estemos ante un paciente “mentalmentecompetente”. Es decir, que esté en su sano juicio,que pueda comprender su situación clínica y lainformación brindada, y que se encuentre encondiciones de tomar decisiones respecto a susalud y su cuerpo.

● Que su rechazo o negativa sea un acto “volunta-rio”, es decir, que haya sido dado con discerni-miento y libertad (sin coacción por parte de untercero, como por ejemplo, un familiar).

Las condiciones anteriormente enumeradas de-berán necesariamente estar siempre presentes, delo contrario, dicho rechazo terapéutico podría llegara cuestionarse como carente de validez legal.

Por lo tanto, de no cumplirse cada una de ellas, elmédico no debería aceptar el RT, ya que hacerlo enestas circunstancias puede eventualmente comprome-ter su responsabilidad civil y/o penal. En estos casos, elmédico debe agotar las medidas para intentar conven-cer al paciente, y si finalmente no lo consigue yclaramente hay riesgo grave para la salud o la vida delmismo, tendrá que requerir la intervención judicial.

En el contexto de un RT, si la urgencia del caso(riesgo de muerte inminente) no admite las demorasque conlleva una judicialización, el médico deberá“actuar” en procura de salvaguardar la vida delpaciente y luego dará aviso inmediato al juez rela-tando lo sucedido.

2. ¿Hay alguna ley u otra norma que avale elDerecho a rechazar un tratamiento?

Por supuesto. Veamos:

✔✔✔✔✔ La Constitución Nacional en su artículo 19 señala:“Las acciones privadas de los hombres que deningún modo ofendan al orden y a la moralpública, ni perjudiquen a un tercero, están soloreservadas a Dios y exentas de la autoridad de losmagistrados. Ningún habitante de la nación seráobligado a hacer lo que no manda la ley, ni privadode lo que ella no prohíbe”.

✔✔✔✔✔ La ley 153 Básica de Salud de la Ciudad de Bs.As.en su decreto 2316/03: En relación al Consenti-miento informado determina que también deberárespetarse la voluntad del paciente cuando recha-za un estudio o tratamiento, siempre y cuando elmismo esté en condiciones de comprender lasituación y las consecuencias de su negativa.

✔✔✔✔✔ La ley 17.132, la cual regula el ejercicio denuestra profesión médica, dispone en su artículo19, inciso 3, que “los profesionales que ejerzan lamedicina, sin perjuicio de lo que establezcan lasdemás disposiciones legales vigentes, están obli-gados a respetar la voluntad del paciente encuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvoen aquellos casos de inconsciencia, alienación

El “rechazo”Por el Dr. Jorge Piriz

terapéutico”

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Gerencia de Administración de Riesgo.SMG Seguros - Swiss Medical Group.

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mental, lesionados graves por causa de acciden-tes, tentativas de suicidio o de delitos”.

✔✔✔✔✔ La nueva ley de los derechos de los pacientes (ley26.529) En su capítulo I, artículo 2, inciso (b)dispone que el paciente tiene derecho a que serespeten sus convicciones personales ymorales…cualquiera sea su padecimiento. En elinciso (e) en relación a la “Autonomía de laVoluntad” dice... “El paciente tiene derecho aaceptar o rechazar determinadas terapias o pro-cedimientos médicos o biológicos, con o sin ex-presión de causa, como también a revocar poste-riormente su manifestación de voluntad”.

3. ¿Qué sucede cuando el RT es dado por los padreso representantes de un paciente menor de edad ocon enfermedades mentales?

En aquellos casos en que quienes rechazan el actomédico sean los padres o representantes legales delpaciente, bien sea porque se trate de un menor deedad o porque por su estado mental no se encuentreen condiciones de comprender y decidir, si la nega-tiva es absurda o caprichosa, sin un fundamentorazonable y definitivamente va en contra del mejorinterés del paciente, entonces se deberá requerir laintervención judicial.

4. ¿Cómo debo asentar estas situaciones en la His-toria Clínica (H.C.)?

Es indispensable que en la H.C. quede fehacien-temente registrado: que el paciente al momento demanifestar su RT se encontraba lúcido y en plenouso de sus facultades mentales; que podía com-prender la información suministrada sobre su esta-do de salud y la terapéutica propuesta; que se leexplicaron los riesgos a los que se exponía con sunegativa; y que aun así dispuso en forma voluntariano realizarse el tratamiento indicado, haciéndoseresponsable de sus decisiones. Lo ideal, aunque noes un requisito legal, es que sea un psiquiatra quienavale en la H.C. que el paciente tiene la competenciamental adecuada para comprender la situación y

tomar decisiones razonadas. Se debe tratar, -enla medida de lo posible-, que la persona quedecide rechazar el tratamiento firme en la H.C. Denegarse a este pedido, deberán firmar el médicoy 2 testigos.

Para finalizar, veamos algunos fallos judicialesrelacionados con el tema:

✔✔✔✔✔ La Corte Suprema de Justicia de la Nación en elparadigmático caso “Bahamondez” (1993) esta-bleció que “no resultaría constitucionalmente jus-tificada una resolución judicial que autorizara asometer a una persona adulta a un tratamientosanitario en contra de su voluntad, cuando ladecisión del individuo hubiera sido dada con plenodiscernimiento y no afectara el derecho de terce-ros”. En este fallo el tribunal tuvo en cuenta losprincipios de autonomía y disposición sobre supropio cuerpo.

✔✔✔✔✔ En un fallo de la Suprema corte de justicia en laCiudad de la Plata (año 2005; causa ac. 85627)la Jueza Cogan dispuso:

“Juzgo que debe primar la autonomía de voluntaddel paciente que en virtud de su derecho a laautodeterminación sobre su persona y su propiocuerpo, decide rechazar un determinado trata-miento médico, aunque esa negativa pudieraponer en peligro su vida”.En la misma causa el Juez Roncoroni consideróque “El plan o proyecto de vida que cada personaelige, constituye una cuestión que, en tanto nogenere efectos dañinos para terceros, le incumbesolamente a ella. Por ende, la salud y la vida delenfermo adulto y mentalmente competente que-da a su entera disponibilidad”.

A manera de resumen puede sin lugar a dudasafirmarse que el derecho a la vida y a la salud sonderechos personalísimos, y por lo tanto patrimo-nio absoluto del paciente, siempre que compren-da la situación planteada y los alcances de surechazo. ❑

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¡La Argentina será federal o no será! Cualquierintento de transformación que no reconozca elprotagonismo de las prov inc ias serácontranatura. Porque nuestra esencia es

federal. Recordemos que las provincias tuvierongobierno antes que la Nación. Repitamos, todosjuntos, una vez más. “La salud no es una funcióndelegada por las provincias a la Nación”.

Entre las múltiples alternativas que se hanvenido discutiendo para fortalecer la gestiónprovincial merece destacarse la de construirseguros provinciales de salud. ¿Pero qué sonseguros públicos? ¿Qué alternativas admiten?

La noción de seguros públicos de salud escontrovertida. Se ha usado y abusado de ella.Se han formulado (y en algunos casos se haimplementado) esquemas de aseguramientopúblico como caminos para avanzar hacia launiversalidad y equidad en las protecciones desalud. Pero también se la ha esgrimido comoestrategia para privatizar la financiación(incorporando “coseguros”) y la prestación(incorporando, desde los fondos públicos,contratos a proveedores privados). En algunoscasos, como en el Seguro Popular de México y elSeguro Público de Salud de la Provincia de BuenosAires (Argentina), la propuesta generó reaccionesy discursos encarnizados que si bien noconsiguieron frenar las iniciativas, en parte las“demonizaron”.

Para contribuir a este debate postulo, en esteartículo, diez hipótesis sobre cómo organizarseguros públicos de salud en la Argentina:

¿Qué deben hacer los seguros públicosprovinciales?

1. Que exista una identificación precisa de lapoblación demandante de servicios (es decirasegurada) en cantidad y composición.Esto implica la conformación y actualizaciónde un Padrón único de Salud, que puede (ono) ser complementado con carnets,

¿Cómo hacerPor el Dr. Federico Tobar

credenciales o mecanismos alternativos deidentificación de los usuarios / beneficiarios.La identificación es un instrumento para laproactividad del sistema. Las actividades depromoción exigen un seguimiento desde losprestadores hacia los ciudadanos que implicaalarmas sobre controles periódicos, ypromoción de conductas saludables. Laprevención y el seguimiento de los pacientes,en especial los crónicos exige que losprestadores hagan un seguimientoindividualizado.

2. Que permita alcanzar la cobertura universaldel sistema de seguros de salud en laprovincia donde se implementa.La capacidad de los seguros provincialespara reorganizar el modelo asistencial eslograr la capacidad de mejorar laprogramación de la oferta y reorientar losflujos de financiación de los servicios. Poreste motivo, para que los seguros involucrenuna reforma sobre el sistema local esnecesario que toda la población que utilizalos servicios públicos de salud estéasegurada, ya sea por el seguro público porobras sociales o prepagas.

3. Que exista un plan único y explícito debeneficios cubiertos para los asegurados.Se trata de garantizar formalmente (através de normas legales) el paquete deprestaciones a los que los aseguradosdeben tener acceso, independizando lasmismas de las disponibilidades decréditos presupuestarios. A su vez, setrata de que no haya dos asegurados conniveles de acceso diferente a lasprestaciones.

4. Que incorpore incentivos a los prestadores yque sean independientes del ingreso delasegurado.

Seguros Públicos de Salud?

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Separar el “precio” de la prestación de lacapacidad de pago del paciente es un principiode los seguros sociales. Fue Armando MarianoReale, a quien considero el “Gurú” argentinode la administración en salud quien meenseñó ese principio. En él reside la basesolidaria del esquema de protección de lasalud ya que cada uno aporta según susposibilidades y demanda servicios según susnecesidades. Es fundamental que latransformación de los servicios públicos desalud no incorpore incentivos para privilegiarprestaciones a la población más favorecida.En todo caso, y si fuera necesario, seríainteresante discutir si las retribuciones nodebieran ser inversamente proporcionales alos ingresos de los asegurados en la medidaque esta variable puede ser considerada comoun proxy de riesgo y necesidades sanitariasdiferenciales.

5. Que la organización del seguro privilegie elmodelo de atención.Es operando sobre la transformación delmodelo de atención que podremos conseguirmejores resultados de salud. El sistemapúblico tiene hoy una mayor orientaciónhacia el modelo de atención que las obrassociales y prepagas y es fundamental que nola pierda en un entorno de aseguramiento.

Privilegiar el modelo de atención implicaasumir objetivos como:a) Partir del empadronamiento para

nominalizar la responsabilidad primaria delos servicios sobre la poblaciónestableciendo a los CAPS y equipos de saludfamiliar como puerta de entrada al sistema.

b) Recuperar la programación de acciones yservicios con base en la población y elterritorio.

c) Fortalecer las acciones de promoción, asícomo la detección precoz y la adhesión alos tratamientos.

d) Reacreditar servicios definiendo conprecisión cuáles son las competencias decada nivel.

e) Definir e implantar modelos defuncionamiento en red con cuidadosprogresivos y con nodos de referencia ycontrareferencia en cada servicio.

f) Garantizar la continuidad de la asistenciay del tratamiento evitando laperegrinación de pacientes entrediferentes especialistas y la conformaciónde corredores sanitarios.

6. Que no promuevan un esquema decompetencia sino de cooperación entreprestadores.Esta es la quintaesencia de la propuesta.

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Este es el antídoto contra los errores de laspropuestas defendidas en década anterioresque buscaban las soluciones para el sistemahaciendo competir a los prestadores. Laeficacia del modelo de atención propuestodescansa en una adecuada división decompetencias entre los servicios y en sudespliegue territorial. Se trata de un modeloplanificado y no competitivo. Donde cadaservicio hace lo que debe y no lo que quiere olo que le resulta más rentable. Se trataría deun elemento distintivo de los seguros públicosque brindarían las mismas protecciones quelas obras sociales y prepagas en el sentido dela integralidad de la cobertura. Es decir, no setrata de un esquema que brindaría menosprestaciones sino que lo haría de otra manera.Algunos fundamentos de la atencióngerenciada (o en su versión original ManagedCare) son más compatibles con la figura delseguro público de salud que con las obrassociales y prepagas. Por ejemplo, laintegración vertical entre prestador yasegurador y el modelo de provisión directacomplementado con una contratación selectivade proveedores y las restricciones a la libertadde elección del prestador. Un esquema defuncionamiento en red requiere que cadaservicio funcione allí donde hay necesidadesidentificadas de la población y brindando unconjunto muy bien definido de prestaciones.

7. El seguro público no compite con los demásseguros por la captación de asegurados.La población que haga contribuciones a laseguridad social, ya por la vía del empleoformal o del monotributo, tendrá opción decanalizar sus aportes a una obra social,quienes no lo hagan permanecerán cautivosdel seguro provincial. El mismo es concebidocomo un esquema de protección social ensalud que busca optimizar los recursoshumanos de infraestructura, tecnología yfinancieros disponibles en el subsector públicoprovincial para alcanzar la equidad en elacceso a la salud. Su éxito no debe dependerdel flujo positivo o negativo de beneficiariossino de los resultados obtenidos en términosde distribución adecuada de la estructura, losprocesos y los resultados. Esto requiere quese preserve (y en algunos casos se privilegie)una financiación centrada en la oferta deservicios.

8. Que los recursos financieros que sustentanel seguro involucren fuentes del tesoroprovincial y nacional.El aporte de la financiación nacional esnecesario para corregir desigualdades entrejurisdicciones y garantizar que todos losciudadanos de todo el territorio nacionalaccedan a las mismas protecciones sociales

en salud. Pero también, es imprescindible quela mayor parte de la financiación del seguroprovenga del tesoro provincial porque es éstequien ejerce la función de asegurados. Losseguros públicos pueden estar situados anivel nacional, a nivel provincial o hasta anivel municipal.

9. Que los servicios de salud recibanfinanciación vinculados con el cumplimientode metas sanitarias.La recuperación de la programación deacciones y servicios permitirá definir metassanitarias a ser alcanzadas por cadaprestador y vincular la financiación a sucumplimiento (a través de compromisosde gestión). Un conjunto de condicioneshacen que esto resulte más factible, talescomo la reacreditación de los servicios, lanominalización de la población y el diseño deredes con cuidados progresivos. A partir deellos, será posible definir la función deproducción de salud de cada servicio. Y luegoverificar que cada servicio haya hecho lo quedebía hacer.

10. Que se eliminen los subsidios cruzados enla financiación de los servicios de salud.Una de las ventajas del seguro público localde salud es que si el mismo permite launiversalidad de la cobertura de seguros en elámbito provincial y se puede identificar quiénes el asegurador de cada ciudadano en salud,es posible eliminar las transferenciasindirectas que se producen cada vez que unbeneficiario de una obras social o un prepagoasiste en un servicio público. Una alternativaes que los servicios públicos puedan celebrarcontratos de prestación con otros seguros(prepagas y obras sociales). En algunos casos,como en la reforma sanitaria llevada a cabopor el gobierno socialista de Tabaré Vázquezen Uruguay, al avanzar hacia la universalidaddel aseguramiento se restringió la oferta deservicios públicos solo a los beneficiarios delseguro público (en Uruguay se llama ASSE-Administración de Servicios de Salud delEstado) y permitir que cada establecimientocelebre contratos de provisión con otrosaseguradores. También ocurre en Colombiadonde, a partir de la ley 100/1993 losaseguradores (llamados EPS- EntidadesPromotoras de la Salud) pueden integrar losservicios públicos. Otra posibilidad esmantener la universalidad del acceso a losservicios públicos de salud (como ocurre en laactualidad) pero garantizando de formaefectiva que cada prestación genere un flujode recursos concreto a través del cobro conun nomenclador no inferior al que rige en elmercado privado. ❑

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Salud Pública:

Por el Dr. Ignacio Katz

Pensar en los otros, pensar en nosotros...

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“el mundo es el resultado

intencional de la conciencia“

Edmund Husserl

Algunas palabras, con el correr de los años,parecen quedar relegadas. “Fraternidad” esuna de ellas. Dice la propia Real AcademiaEspañola que ella es “amistad o afecto entre

hermanos, o entre quienes se tratan como tales.”Hoy más que nunca hay que recuperar ese términoy su significado, para construir un mundo más justo,y, en lo específico de nuestro campo, para crear unsistema de salud solidario.

Libertad, igualdad y fraternidad son las trespalabras claves de la proclama de la RevoluciónFrancesa. Pero en el fragor de los debates ideológi-cos pareciera que las dos primeras se llevan todas lasluces en el escenario. Sin embargo, la fraternidad,entendida como la ligazón entre los grupos delpueblo, y entre pobres y ricos frente a la adversidad,es fundamental para la nueva arquitectura sanitariaque el país se merece.

Lo fraterno no es patrimonio exclusivo de lasreligiones ni de la política; es una parte esencial dela atención médica, ya que en el campo de la salud,la solidaridad no es una opción; es una necesidadprimaria para garantizarle dignidad al ser humano.En lo fáctico alcanza con subrayar el significado de lavacunación, cuya eficacia depende de su aplicaciónuniversal.

Hablar de salud en la Argentina fue siemprehablar de “pobreza”. Como si el estado sanitario dela población no afectara también a quienes tienendinero para costearse una asistencia privada. Es unafalacia pensar que si en los hospitales argentinos nohay gasa, o los médicos cobran salarios indignos, sólose verán afectados los “carecientes”. De lo que setrata es de encarar políticas globales que tiendan aconstruir un sistema sanitario justo, racional y efi-ciente, a fin de responder a políticas públicas dirigi-das a preservar el primario bien social como es el dela salud del ciudadano, verdadero valor de su digni-dad y soberanía.

Para pensar y actuar en términos fraternales, nocabe la posibilidad de colocar remiendos en el ámbitode la salud, o de creer que las enfermedades, lascarencias hospitalarias, la escasez de personal auxi-liar o las demandas que genera el envejecimiento dela población interesan solamente a los involucrados

directamente por esas situaciones. Lo que sucede enlos hospitales tiene repercusión, más o menos direc-ta, en todo el país; sea porque lo que allí aconteceimplica uso de recursos económicos y humanos, seaporque se ponen en juego aspectos legales, o porquelas enfermedades involucran fundamentalmente asemejantes, a ciudadanos con derechos. De ahí queno podemos dejar de pensar fraternalmente paramejorar la atención médica. Los que sufren son otroscomo nosotros, o mejor dicho, son nosotros el día demañana.

Durante estos 14 años de vida de la RevistaMédicos han transcurrido todo tipo de sucesos polí-ticos, económicos, culturales y sociales, que obvia-mente han impactado en la condición sanitaria.Desde estas páginas siempre se ha apuntado a ponera la luz los elementos imprescindibles para recons-truir los lazos de fraternidad, deteriorados en lasúltimas décadas, especialmente a partir de 2001. Lafalta de enfermeros, la Gripe A, los problemas cardio-lógicos, la obesidad, el envejecimiento, la problemá-tica de los trasplantes, el estado del cáncer en laArgentina, el manejo de las obras sociales, la ausen-cia de historias clínicas compartidas, la desarticula-ción de instituciones sanitarias, el rol de las univer-sidades y de los hospitales como capacitadores;todos esos aspectos han sido examinados desdeestas páginas.

Y hoy nos toca justamente recordar el aspecto“nodal” que representan los hospitales: el de ser elsitio de formación continua para los profesionales dela salud. Si hablamos de lo imperioso de rescatar laidea de fraternidad, el escenario clave para desarro-llarla es el del hospital, eje central de la actividadmédica. Dentro de ese tipo de institución confluyentres componentes básicos de su estructura: la asis-tencia, la docencia y la investigación clínica. Esprecisamente la investigación médica la que confor-ma el espacio de reflexión científica ejercida en susateneos clínico-quirúrgicos, los que nutren entreotros componentes la profesión, unificando la activi-dad del personal de la salud. Además, así se conso-lidan los conocimientos posibilitando al hospital al-canzar la categoría de una verdadera “escuela deformadores” e instalándose como un participanteactivo en la educación médica continua. Hoy tene-mos más información pero serán los maestros médi-cos los que harán que sepamos más.

Un aspecto del énfasis en la fraternidad social quedebemos reconstruir, es el de estas institucionescomo escuelas, ya que como consecuencia de los

avatares sufridos por el país, se ha resentido su nivel.No podemos desentendernos de lo que pasa trasesos muros, más allá de si faltan gasas o no. Tene-mos que revertir estas secuelas -unas de tantas-para recuperar la práctica de la salud pública.

La Argentina supo estar a la vanguardia de estesistema. Hay que volver a insuflarles a los hospitalesnacionales la energía, estructura y recursos necesa-rios para que sean verdaderos “templos del saber”,en donde además de la atención de la salud, losmédicos aprendan y desarrollen sus conocimientosde manera sistemática y en permanente contactocon el “trabajo de campo” que revitaliza la interac-ción profesional.

La historia nos enseña que ninguno de los cambiosse realiza sin obstáculos, y son las herramientas degestión y organización las que, al servicio de ladirigencia, posibilitan transformaciones estructura-les, que, mediante políticas públicas, encuentran lasolución a las necesidades que una vida digna de-manda. En ese sentido, el hospital, como caja deresonancia en la que se cruzan pacientes, prestado-res de salud, tanto públicos como privados, y profe-sionales del área, necesita de este impulso que hagarecuperar a los nosocomios como centros educati-vos. Llegados a este punto, vale recordar lo expre-sado por Max Weber: “La ética de los políticos no serefiere sólo a sus principios, sino a la responsabilidadpor las consecuencias de su accionar”.

En el área de la salud, sólo con recursos noalcanza. Se requieren mayores niveles de coordi-nación y articulación guiados dentro de una plani-ficación donde sobresalga el rol del Estado, demanera de asegurar el comportamiento del merca-do regulado en su correspondiente participación.Es imprescindible que las autoridades nacionalesejerzan un rol tutelar para orientar el sistemasanitario hacia las coordenadas que garanticenmás y mejor atención, y más y mejor capacitaciónprofesional. Este rol rector del Estado es clave, yaque está en juego su relación con los ciudadanos,a fin de alcanzar una lógica racional en el accionardel espacio sanitario y hacerlo más justo y soste-nible. Ya Confucio decía: “La equidad es el tesorode los Estados”. Y no puede pensarse a éste sin supapel garante en el área de la salud ya querepresenta el participante esencial para el mante-nimiento de un sistema federal integrado.

Hoy no podemos llamar a la actual fragmentacióndel campo sanitario “crisis de progreso”, ésta no esproducto de contradicciones operativas insalvables.Se trata de ausencia de una planificación estratégicaque termina por socavar la estabilidad dinámica (consus más y sus menos) del plano en el que se asientala atención médica de nuestra población.

La secuencia lógica de todo proceso está dada porconocer-comprender-discernir-decidir. En estos ver-bos están contenidas las acciones necesarias paradesarrollar una dinámica transformadora. Los hospi-tales son el campo propicio para consolidar lo queproponemos. Hay que dejar de verlos únicamentecomo espacios de asistencia sanitaria para recrearsu aspecto formativo a niveles de excelencia. ❑

Ignacio Katz, Doctor en Medicina (UBA)Autor de: “En búsqueda de la Salud Perdida” (EDULP,2006). “Argentina Hospital, El rostro oscuro de la salud”(Edhasa, 2004). “La Fórmula Sanitaria” (Eudeba, 2003)

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Concentración

Por Patricio Pasman

y control de precios (1)CCCC CO

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patricio@pasman.com.ar

Con preocupación se discute en diferentesámbitos la actual concentración de las enti-dades de medicina prepaga y su futuraaceleración a raíz de la nueva ley que las

regula. Incluso se escuchan voces que el sector no vaa existir más dentro de 10 años.

En el debate en el Congreso sobre la ley, variosdiputados utilizaron como principal argumento parapromulgar la misma, que el mercado estaba concen-trado en 5 empresas con posición dominante y quepor este motivo era necesario, por ejemplo, ejercerun estricto control de precios.

La actual ley surge fundamentalmente por elfuerte reclamo de las organizaciones de defensa alconsumidor y no, lamentablemente, como una nece-sidad de legislar sobre el sistema de salud de todoslos argentinos (…y argentinas), que bastante faltahace por cierto.

A muchos expertos no les gusta que se hable del“mercado o la industria de la salud”. No me voy aenfocar ahora en este debate. La ley habla deusuarios y desde esa mirada de “consumidores”propongo que analicemos el tema, ya que es miintención cuestionar esta idea de mercado concen-trado y la necesidad de control de precios porposición dominante.

Venía pensando en este tema de la concentraciónde entidades de medicina prepaga mientras volvíadel trabajo cuando mi mujer me llamó desde suteléfono celular. No se escuchaba muy bien pero

alcancé a entenderle que necesitaba que pase por elsupermercado a hacer unas compras y preguntarmesi tenía novedades sobre nuestro viaje de aniversa-rio de casados a Salta.

Inmediatamente, por lo mal que se escuchaba,pensé que tenía que elegir una nueva empresa decelulares y noté que tres empresas concentran el97% del mercado. Sobre el viaje a Salta estaba en laduda si ir en avión donde dos empresas tienen el 97 %del mercado de cabotaje o cambiar el auto notandoque las primeras 6 empresas concentran el 80%.Sintiendo que debido a esta posición dominante todasiban a aprovecharse de este humilde consumidor,decidí enfocarme en la ida al supermercado aunquenuevamente me desilusioné ya que los 4 hipermerca-dos líderes suman un 72% de participación.

Me reconforté imaginando que en el supermerca-do tendría disponible largas góndolas repletas deproductos de muchas empresas que compiten agre-sivamente para que pueda beneficiarme como con-sumidor eligiendo aquellas que tengan mejor calidady precio.

Pese a la mala señal del celular, alcancé a escu-char que tenía que comprar: azúcar (1 empresaconcentra el 75% del mercado), algunos lácteos (2empresas concentran el 80%), repelente de mosqui-tos (1 empresa el 95%), aceite (2 empresas 80%),latas de tomate (1 empresa 70%), mayonesa (2empresas poseen el 95%), cerveza (2 empresas el96.5%) pan para hamburguesas (1 empresa, que

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hasta hace unos pocos años eran dos, concentra el76%), y varios productos más en los cuales no hicela cuenta para no deprimirme más. En la puerta decasa encontré la factura mensual de la empresa deTV satelital. Me pareció muy cara, sin embargo pormi domicilio no pasa el cable y es la única oferente.Agua y ajo dirían en el barrio.

Pese a estar conforme con mi actual entidad demedicina prepaga, comencé a analizar las opcionesde empresas que, con absoluta tranquilidad, contra-taría para la cobertura médica de mi familia. En pocosminutos encontré 24 entidades posibles para elegir.Algunas son obras sociales y otras empresas demedicina prepaga. Sin embargo, me llamó aún másla atención visualizar que de las 24 posibles alterna-tivas, había 18 que eran entidades ¡sin fines de lucro!No me resulta creíble desde ningún aspecto, queestas 24 entidades puedan ponerse de acuerdo enabusar de mi rol de consumidor con informaciónasimétrica estableciendo precios con márgenes ex-traordinarios de ganancia.

Sinceramente, me los imagino como en cualquiermercado donde hay muchos oferentes compitiendo,en que me decida por aquel que brinde la mayorcobertura, mejor calidad de servicio y una buenarelación costo beneficio.

Para poder entender un poco mejor este tema,me conecté a internet por la banda ancha que tengoinstalada en casa (prometo para no aburrirlos nideprimirlos más que es la última que analizo, pero

tres empresas concentran el 90%) y me puse a leerla ley 22.262 de Defensa de la Competencia, con-centrándome en sus puntos más relevantes.

EL ABUSO DE POSICION DOMINANTE

El poder de mercado puede definirse como lacapacidad de un agente económico individual (o deun grupo de agentes que actúan coordinadamente)de influir sobre los precios del mercado, y en esesentido representa la contracara del supuesto de lacompetencia perfecta por el cual los agentes sontomadores de precios.

Es también una cualidad que puede ser poseída almismo tiempo por varios agentes que actúan demanera independiente, cosa que no sucede con laposición dominante, ya que la misma sólo puede serostentada en un mercado por una única persona opor un grupo de personas que actúan de maneraconcertada (cártel).

La idea de ejercicio del poder de mercado tieneque ver con decisiones que toman las empresas paraincrementar sus beneficios a través de acciones queinfluyen sobre los precios del mercado.

MERCADO DE ENTIDADESDE MEDICINA PREPAGA

Para analizar si al sector le cabe lo descripto en laley de defensa de la competencia como abuso de

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posición dominante, debo dejar de lado mi situaciónpersonal de 24 entidades posibles de contratar yestablecer objetivamente cómo está actualmenterepartido el mercado entre las empresas oferentes.También es necesario reflejar algunas particularida-des especiales del sector.

Para estimar la participación de mercado de unaempresa, lo primero que hay que hacer es definir eluniverso sobre el cual se va a calcular. Por ejemplopara estimar la participación del líder del mercado demayonesas, debo conocer primero los frascos o kilosvendidos de sus marcas y dividirlo por la cantidadtotal de frascos o kilos que se venden en la Argentina.La diferencia con el sector de entidades de medicinaprepaga, es que los 40 millones de argentinos tienenla cobertura médica del Estado mediante el acceso alHospital Público. Millones de personas deciden todoslos meses si siguen pagando la cuota de su mutual,prepaga u adherencia a una obra social o si se quedansolamente con la cobertura estatal. Si volvemos alejemplo anterior, la gente decide todos los meses sile compra la mayonesa a una empresa privada otoma el frasco que le entrega en forma gratuita elEstado. Suena absurdo y está claro que intentoprovocar el debate a través de la comparación, peroasí como los Bancos Privados compiten con losBancos Públicos y los Colegios Privados compiten conla Escuela Pública, las entidades de medicina prepagacompiten con el Hospital Público. Como consumido-res y por sobre todo como argentinos, todos soña-mos y aspiramos que esta cobertura estatal seapercibida como superior a la privada. El mejor ejem-plo es la Universidad de Buenos Aires. En variascarreras la UBA es percibida como de igual o mayorcalidad que algunas universidades privadas.

Si definimos como universo al total de habitantesdel país, una entidad con 400 mil usuarios tiene un 1%de participación de mercado. Las 12 entidades másimportantes que compiten en el sector, reúnen aproxi-madamente 4,2 millones de usuarios. Es decir queapenas llegarían a concentrar el 11% del mercado.

Desde otro punto de vista más conservador ypara evitar ser acusado de defender la “corpoprepaguista”, podemos establecer el universo ex-cluyendo a los aproximadamente 14 millones dehabitantes que no tienen obra social ni prepago deacuerdo a los datos del censo 2010 que probable-mente están imposibilitados económicamente deacceder a una prepaga. En este caso, la entidad de400 mil usuarios tiene un 1,5% de participación ylas 12 primeras un 16%.

Podemos excluir a los 3 millones de las ObrasSociales Provinciales, a los 4,5 millones del INSSJP(Pami) y al millón de habitantes que se encuentran enprogramas estatales de salud y obras sociales comoFuerzas Armadas, DAS, etc. Nos queda un universode 17,5 millones. La entidad de 400 queda con 2,2%y las 12 primeras un 24% de participación.

Finalmente podemos excluir a un grupo de obras

sociales sindicales que, pese a poder ser elegidas porlos beneficiarios, no comercializan proactivamenteen el mercado sus planes. Tomando los datos delcenso 2010 hay 4 millones de usuarios que manifes-taron tener prepaga a través de una obra social y 2millones tener prepaga por contratación directa.Queda un universo de 6 millones. La entidad de 400mil usuarios queda con una participación de 6,66%del mercado y las primeras 12 empresas concentranun 70%.

Es decir que desde el punto de vista más forzadode cálculo queda un mercado bastante más atomiza-do que la cerveza y las aerolíneas por cierto.

Hasta los economistas más liberales aceptanque el Estado debe intervenir en los mercadosmonopólicos u oligopólicos, en especial si esta-mos hablando de salud. Como dice la ley dedefensa de la competencia, en casos de abuso deposición dominante. No es lo que sucede en elsector y el control de precios que se ejerceactualmente, lamentablemente acelera el proce-so de concentración.

La paradoja es que la nueva ley y el control deprecios en un mercado que se regula de la mejorforma conocida hasta el momento que es medianteel libre juego de la oferta y la demanda, va a provocaruna mayor concentración.

Esto va a suceder porque todos pierden en esteescenario, pero en diferentes grados y los másgrandes pueden aguantar durante más tiempo tra-bajar con márgenes mínimos o a pérdida.

Para graficarlo veamos qué sucede actualmente.Los prestadores deben pagar los aumentos de sueldode las paritarias del sector en el mes de vigencia de lamisma. A los financiadores pequeños y medianos leaplican el aumento de aranceles en forma inmediata(desde el punto de vista económico, ya que financiera-mente recién lo cobrarán a los 60 o 90 días). Sinembargo, los grandes financiadores tienen mayor po-der de negociación y sólo pagan el aumento una vez queel Gobierno les autoriza el incremento de sus cuotas.

Para finalizar, no coincido con los que pregonan elfin del sector. No creo en escenarios apocalípticos yvislumbro un futuro donde las empresas más hábiles,irán adaptándose mejor a las nuevas reglas de juegocomo escribí en el número anterior de la Revista, (verEdición 68 – Las empresas se ponen las zapatillas).

Si estoy equivocado, sólo espero que como decíael gran Discépolo encontremos “un pecho fraternopara morir abrazao” o como canta hoy Sabina “que elfin del mundo nos pille bailando”. ❑

(1) La fuente de participación de mercado dePrepagos es en base a datos propios. El resto delas industrias son datos estimados tomados dedistintos informes de Cámaras y trabajos sobreconcentración de mercado en la Argentina dis-ponible en distintos sitios de internet.

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En el marco del ciclo abiertode la Maestría en Adminis-tración y Sistemas de Ser-vicios de Salud de la Funda-

ción Sanatorio Güemes, el Dr. Ri-cardo Ernesto Bellagio disertóacerca de la gestión que vienellevando a cabo en la Superinten-dencia, en ese sentido abordó eldebate sobre las prepagas en elpaís, refiriéndose a la reciente re-gulación de esas entidades, y de-limitó los alcances de la ley26.682, a partir de su reglamen-tación. Además, explicó el funcio-namiento del sistema de trazabili-dad, que a partir de junio de esteaño sufrirá modificaciones paramejorar el circuito de dispensa demedicamentos.

La presentación del invitadoestuvo a cargo del Director de laMaestría de la Fundación, Dr. Ma-rio Iván Lugones, quien afirmó: “Laampliación de la cobertura en saludentre obras sociales, prepagas yPami llega hoy casi al 64% de lapoblación, por primera vez la Su-perintendencia tiene bajo su con-trol a obras sociales y prepagas, ydestacó: es quizás una buena opor-tunidad para que el Superinten-dente nos cuente su visión sobrela actualidad y el futuro de laintegración del sistema.

El Dr. Ricardo Bellagio,

comenzó su discurso refiriéndosea la dificultad que reviste la inte-gración del sistema de salud en elpaís: “Si nosotros nos pregunta-mos quién determina y realizapolíticas de salud en la Argentina,cada uno de nosotros va a deciralgo, pero ninguno va a mencionaruna persona o institución puntual.Creer que la salud en la Argentinala define el Ministro de Salud de laNación o el COFESA es com-pletamente erróneo”, ini-ció. En ese sentido, re-conoció la existencia desubsistemas públicos,privados y de seguri-dad social “desde el fi-nanciamiento y laprestación”, pero acla-ró que “lo que se nece-sita es un único sistemade salud integrado”.

EVOLUCI0N DEL PADR0NEl Superintendente hizo men-

ción, además, a la evolución de lapoblación y al crecimiento del pa-drón de las Obras Sociales. “Con laley 18.610, la primera ley de obrassociales, el 99.9% del padrón debeneficiarios, en esa época, eraasalariados por aporte y contribu-ción. El tipo de beneficiarios quehoy tenemos no estaban contem-

plados en esa ley. ¿Quiénhubiera pensado -sepreguntó-, hace 40años atrás, que hoytendríamos mono-tributistas, perso-nal del servicio do-méstico, subsidiopor desempleo o

jubilados y pensio-nados españoles?”

Agregó, y comparóesos datos con la ac-

tualidad, en la quelos asalariados

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Obras Sociales y Prepagas

Integracióndel sistema

El Superintendente de Servicios de Salud, Dr. Ricardo Bellagio,expuso sobre la regulación de la Medicina Prepaga y las diferentesmedidas que desde ese organismo se intenta implementar paraavanzar en la integración del sistema de salud en la Argentina.

Dr. Ricardo Bellagio,Superintendente deServicios de Salud.

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del padrón son solamente el 66%.En cuanto a los números globa-

les, explicó que “en 2003 el siste-ma tenía 14 millones de personascon Pami incluido, y en 2011 ter-minamos con 19 millones de per-sonas” (ver cuadro 1).

El funcionario destacó, las ci-fras correspondientes a los afilia-dos por rango de edad y sexo. “Deun total de 18 millones de pobla-ción con el que contábamos en el2010 cuando se realizó este es-quema, 9.230.000 eran mujeresy casi 9 millones varones”, resal-tando como positivo el hecho deque la mayoría de esta poblaciónse encuentra en el rango másfavorable para realizar una plani-ficación en salud, que es de 15 a49 años. “En la Argentina tene-mos una pirámide positiva de po-blación”, aseguró. (Ver cuadro 2)

Bellagio destinó también un pá-rrafo a la baja cantidad de discapa-citados con que cuenta el sistema,que representa el 1% del total. “¿Po-demos tener esta cantidad de disca-pacitados en el padrón?”, se pregun-tó, para luego responderse “es poco”.“Sin embargo -destacó-, estos128.000 casos consumen el 40%del presupuesto de la Administra-ción de Programas Especiales (APE)por intermedio de la ley 24.901.”

EVOLUCION DE LAOPCION DE CAMBIO

El Superintendente recordó queuna de las primeras medidas quetomó al asumir su cargo, comoconsecuencia de las denunciaspenales por falsificación de fir-mas, fue la de establecer la certi-ficación de firma de los beneficia-rios que realicen la opción de cam-bio, por escribano o funcionario

certificante. Señaló que en aquelmomento la cantidad de altas deopciones por año se vio disminuidaa raíz de esta medida. “Sin embar-go, a pesar de la existencia de lacertificación de firmas, y para evi-tar irregularidades, hemos firma-do un acuerdo con la AFIP, por elcual desde el mes de abril, parahacer una opción de cambio, elbeneficiario va a tener que utilizar

(Cuadro 1)

36

su clave fiscal a fin de poder optarpor otra obra social.”

Ricardo Bellagio presentó ci-fras que muestran un aumento delas opciones de cambio de mono-tributistas, y lo vinculó también ala insatisfacción del beneficiariohacia el sistema, “producto deobras sociales que no los reciben,otras que les dicen que les van adar una determinada prestación ydespués no la cumplen”, ejemplifi-có. (Ver cuadro 3).

PADRON DEMONOTRIBUTISTAS

Como explicó el Superinten-dente, existen varias categoríasdentro del régimen monotributis-ta: “Por un lado, están los mono-tributistas comunes, que son aque-llos que pagan su cuota según lacategoría en que se encuentren,y, por otro, están los llamados´efectores sociales´, que se divi-den en: monotributistas agrarios,los del programa ´Argentina Tra-baja´, y los cooperativistas. En elcaso de los monotributistas delprograma “Argentina Trabaja”, eltotal del gasto en salud corre porcuenta del Estado. En cambio, enel caso de los cooperativistas, elcincuenta por ciento de la cotiza-ción de salud la paga el monotribu-tista y el otro cincuenta por cientolo afronta el Estado, a través delMinisterio de Desarrollo Social.

El Superintendente destacó,asimismo, la importancia de laEvolución Anual del Subsidio Auto-mático (SANO): y destacó la dife-rencia en la operatoria: “Antes, lacotización era por ingreso y ahorasubsidiamos por el gasto; con elobjetivo de evitar que las obras

sociales rechacen a las familiasnumerosas”.

Bellagio sostiene que “el pro-ceso de inclusión social permiteque más del 57% de la poblaciónesté dentro de la seguridad so-cial nacional y provincial”, lo queda cuenta de más de 24.000.000de personas. Sin embargo, ad-mitió que esta inclusión social nosupone una integración real: “Nopodemos incluir gente sin inte-grarlos al sistema, el Sistema deSalud es único”.

MEDICINA PRIVADA:LA REGULACION

Promediando la exposición, elfuncionario abordó el tema centralde la convocatoria, vinculado a lareciente regulación e inclusión delas entidades de medicina prepa-ga bajo la órbita de la Superinten-dencia. Sobre dicha ley, el Su-

perintendente recordó el primer obs-táculo que debieron enfrentar luegode su sanción: “Cuando salió estalegislación, nos encontramos con elproblema de quiénes estaban com-prendidos. No era una ley para re-gular el sistema de medicina priva-da, sino que regulaba empresas demedicina privada comerciales”, con-tó y manifestó: “Nos dimos cuenta,en consecuencia, de que todos losque tenían planes de adherentes opor cuotas, no estaban contempla-dos”. Para dar solución a esta pro-blemática, la Superintendencia sereunió con la Presidenta de la Na-ción y propuso un esquema de regu-lación desde el punto de vista delobjeto y no del sujeto: “De estamanera, todos los que realicen unaactividad de medicina privada estáncomprendidos en la ley”. Actual-mente, gracias a la gestión llevadaa cabo, los sujetos que comprendeesta Ley, que entró en vigencia enmayo de 2011, son:● Las Empresas de Medicina Pre-

paga definidas en el artículo 2ºde la Ley.

● Las Obras Sociales comprendi-das en el artículo 1º de la LeyNº23.660 y las entidades ad-heridas o que en el futuro seadhieran como agentes del se-guro al Sistema Nacional delSeguro de Salud regulado en laLey Nº 23.661, por los planesde salud de adhesión volunta-ria individuales o corporativos,superadores o complementa-rios por mayores servicios mé-dicos que comercialicen.

● Las cooperativas, mutuales,asociaciones civiles y fundacio-nes con los alcances estableci-dos en el segundo párrafo delartículo 1º de la Ley.Sobre el alcance de la ley,

Dr. Ricardo Bellagio y Dr. Mario Lugones.

(Cuadro 2)

37

explicó que “considera a toda per-sona física o jurídica, cualquierasea el tipo, figura jurídica y deno-minación que adopten; cuyo obje-to consista en brindar prestacionesde prevención, protección, trata-miento y rehabilitación de la saludhumana a los usuarios, a través deuna modalidad de asociación vo-luntaria mediante sistemas pagosde adhesión, ya sea en efectorespropios o a través de terceros vin-culados o contratados al efecto,sea por contratación individual ocorporativa.”

El disertante se refirió ademásal trámite de inscripción para lasentidades de medicina prepaga:“Con la resolución 55 de la Su-perintendencia de Servicios deSalud apuntamos a conocer mássobre las EMP: saber quiénes son,quiénes integran estas entidades –explicó, y añadió-. Entonces, im-plementamos el registro a travésde la Web de la SSSalud: duranteel proceso, se le brindó una fechade inscripción que posteriormentese plasmó en un comunicado en-viado por la Superintendencia, conlos detalles del día y la hora en quese debian presentar.

El funcionario abrió un parénte-sis y se dirigió al público: “¿Cuántasempresas hay inscriptas? Yo penséque había muchas más de las querealmente tenemos –admitió ydeclaró-. Hay 568 empresas ins-criptas, las estamos tipificando parasaber quiénes son”. En palabras deldisertante, la cantidad de entida-des se debe a que “se puedenanotar con planes parciales o pla-nes del PMO”. A pesar de esto,Bellagio señaló que existen dicoto-mías. Uno de los principales pro-blemas de estas entidades es queno pueden cumplir con el ProgramaMédico Obligatorio.

EL TRASPASO DEL APEEl funcionario se refirió ade-

más al reciente traspaso de laAdministración de Programas Es-peciales (APE), que quedo bajo laórbita de la Superintendencia deServicios de Salud. Bellagio infor-

mó que la AGN notificó variasirregularidades entre el 2005 yprincipios del año 2010 sobre ac-ciones que se llevaron a cabo en elAPE. “Sin embargo -destacó-, queen el informe sobre la Superinten-dencia se destaca que el padrónde beneficiarios de obras socialespresenta tan sólo un 0.06% dedesvío”. Para finalizar este temadijo que “a través de la AGN ydado que tenemos el APE, pode-mos conocer con certeza cuál es latotalidad del padrón que tiene cadauna de las obras sociales y vamosa poder comparar el de las EMPcon el padrón de la SSSalud”, locual permitirá detectar las dupli-caciones que puedan existir entreambos padrones.

“Nosotros entendemos que sison beneficiarios de la seguridadsocial tienen cobertura de la APEporque las patologías de la Admi-nistración de Programas Especia-les están contempladas en el PMOy éste tiene que ser garantizado através del sistema de la seguridadsocial”, sentenció.

PLAN SUPERADOREl Superintendente también se

refirió al trabajo que se encuen-

tran realizando para definir qué esun plan superador o complemen-tario, “ya que todos hablamos deesto, pero no está definido», ex-plicó. En este sentido, subrayóque “las EMP deben determinar unPlan Médico Asistencial (PMA) antela Superintendencia, dado quenecesitamos conocer el PMA bási-co que ofrecen y que no puede serinferior a lo que establece el PMO”.

En cuanto a las prestaciones deSalud, el funcionario definió la obli-gación de las EMP: “Garantizar ensus planes de cobertura médicoasistencial, el PMO vigente según laresolución del Ministerio de Saludde la Nación y el Sistema de Presta-ciones Básicas para Personas conDiscapacidad prevista en la Ley24.901 y sus modificatorias”.

Sobre esto aclaró que la idea“no es castigar a estas entidadessino darles un tiempo, decirlesqué deben cumplir, y analizar enforma conjunta cómo se van aadecuar a esto”.

Por otro lado, Bellagio anuncióque firmará un acto administrativoque incluya en su anexo un modelode convenio al que deberán adecuar-se los contratos que se suscribanentre las entidades y los usuarios.

(Cuadro 3)

38

PREEXISTENCIASCon respecto a las enfermeda-

des que una persona tiene o con-trae antes de contratar los servi-cios de un seguro médico, el Su-perintendente de Servicios deSalud dividió el tema en tres par-tes. En primer lugar, “(Las preexis-tencias) sólo pueden establecersea partir de la declaración jurada delusuario y no pueden ser criterio derechazo de admisión de los usua-rios”. Como segundo punto, desta-có que “se autorizarán valores di-ferenciales para los usuarios conenfermedades preexistentes”. Porúltimo, enumeró tres tipos de si-tuaciones: “Las clasificamos por:a) temporarias (por ejemplo unembarazo); b) crónicas; y c) altocosto y baja incidencia” expresó yagregó: “Las únicas que están de-finidas en la reglamentación sonlas temporarias, las otras dos lasestamos reglamentando por me-dio de resoluciones.”

Para finalizar el tema, hizo unaaclaración: “La edad no puede serrechazada en ningún caso.”

AUMENTO DE CUOTASPara autorizar el incremento

de cuotas, el Superintendenteexplicó que “las entidades de me-dicina privada deben presentarseen la Superintendencia: ésta va aemitir un informe y luego, lo va aremitir a la Secretaría de Comer-cio, quien va a dictaminar sobre laestructura de costos. Luego, elMinisterio de Salud aprobará o noel aumento solicitado. Esto es enforma individual no en forma con-junta.” Posteriormente, expresóque esto último se da a partir delos aumentos de enero de este

año ya que antes no tenían lareglamentación: “Queremos queesta metodología pase a un Con-sejo Consultivo, que va a lidiarentre el gremio de sanidad, losprestadores y los financiadores”.En lo que refiere al aumento de lacuota para personas mayores de65 años, el representante de laSuperintendencia de Servicios deSalud mencionó dos enunciados alrespecto: “Por un lado, la Autori-dad de Aplicación definirá unamatriz de cálculo actuarial de ajus-te por riesgo; por otro, a los ma-yores a 65 años que tengan unaantigüedad mayor a 10 años enuno de los sujetos comprendidosen el artículo 1º de la presenteley; no se les puede aplicar elaumento en razón de su edad.”Para este último supuesto, la an-tigüedad de 10 años deberá ser enforma continua en la misma enti-dad comprendida en los alcancesde esta reglamentación.

TRAZABILIDADComo último punto en su expo-

sición, el funcionario abordó el temade la Trazabilidad. “Desde el puntode vista nuestro la Trazabilidad esun término que ayuda muchísimopero no soluciona todo”, mencionóBellagio, al tiempo que lo definiócomo un “sistema de seguimientoy rastreo colocado en el empaque(unidad de venta al público), de lasespecialidades medicinales quepermite reconstruir la cadena dedistribución de cada unidad de pro-ducto terminado, individualmente(art. 2º Disp. 3683/11)”.

“La idea es tener la informa-ción de laboratorio a droguería, dedroguería a farmacia, y de está al

público para tener todas las certe-zas de que ese camino se trazó sinningún tipo de problema”, explicó, yenumeró los siguientes “principiosbásicos que rigen a este sistema”:

✔ Identificación unívoca de losmedicamentos utilizando so-portes físicos variados.

✔ Registro de la Información: cadaeslabón de la cadena de distribu-ción debe registrar los movimien-tos logísticos de los medicamen-tos y transmitir en tiempo real lainformación a una base de datosadministrada por la ANMAT.

✔ Consulta de la información: Pa-cientes, Agentes de Salud, Fis-calizadores; entre otros.

Como explicó el Superinten-dente: “Cualquier actor de estacadena puede utilizar su sistemade trazabilidad siempre que lo in-forme a la ANMAT, a diferencia dela anterior resolución que hablabade un sólo sistema.” Además,anunció que “vamos a emitir unaresolución, que establece que, apartir del mes julio de este año,ninguna obra social puede solicitarreintegro de medicamentos si nose certifica esta cuestión de tra-zabilidad.” Describió que “es unsistema de control que lo va acertificar ANMAT y la persona res-ponsable autorizada de cada unade las obras sociales”. “Es decir -continuó Bellagio-, los controlesserán tres: un sticker para la in-violabilidad del paquete, el siste-ma de trazabilidad, y la opinión delresponsable de la obra social”. Lasopciones para los laboratorios son:Lineal (código de barras), Data-matrix (Bidimensional) y RFID(Radiofrecuencia)). “Cada uno deellos -detalló el Superintendente-tiene una lectura diferente: cadavez que pase por un actor nuevo,ya sea laboratorio, la droguería,etc.; se le van a ir incorporando alsistema los diferentes registros.”(Ver cuadro 4)

Esta metodología permite unseguimiento más controlado y se-guro del medicamento.

Ya finalizando su exposición,Bellagio indicó: “Vamos a eliminarlos troqueles que no tenían ningu-no de estos datos, eran todos igua-les”, y concluyó: “Esto evitaría lostemas de falsificación de troquelesy estafa, no sólo al Estado, sino alas mismas obras sociales”.

Como conclusión, sin embargo,aclaró: “Hay que trabajar juntos paraque todos podamos ayudar, desdelos financiadores hasta los prestado-res, para que esto funcione.” ❑

(Cuadro 4)

39

40

Af ina les de marzo, laAuditoría General de laNación (AGN) aprobóel in forme que, t ras

dos años de investigación, des-cubrió numerosas irregularida-des en el manejo de fondos dela Administración de Progra-mas Especiales (APE). Tras laaprobación del informe, la AGNresolvió ponerlo a disponibili-dad de la Justicia de manerainmediata para que las investi-gaciones continúen.

La APE, c reada en 1998como organismo descentral i-zado del Ministerio de Salud dela Nación, tiene como objetivocentral brindar asistencia f i-nanciera a las Obras Socialespara la atención de prestacio-nes de alto costo y baja inci-dencia y para hacer frente aprestac iones crónicas. Pero,con el informe que presentó laAGN, se evidenciaron las arbi-trariedades y desarreglos que,

en la gestión de la APE, habríanmalogrado tan valioso objeti-vo. Entre las irregularidadesque develó la AGN, se listan elotorgamiento de subsidios abeneficiarios ya fallecidos, laemisión de subsidios que nollegaron a los beneficiarios, laexistencia de troqueles falsospara medicamentos subsidia-dos, los pagos duplicados porel mismo concepto y la realiza-ción de pagos a prestadores noinscriptos en los registros ha-bilitantes. Además, los desvíostocan también a los profesio-nales médicos que prestaron sufirma para certificar documenta-ción médica, muchos de los cua-les, asegura haber descubiertola AGN, carecían de la matrículacorrespondiente. A todas estasanomalías se suma la falta derendimiento por 700 millones depesos otorgados a las Obras So-ciales en concepto de adelantode subsidios desde 1999.

Luego de que se empezarana divulgar los incumplimientosrevelados por el informe de laAGN, se separó de su cargo alGerente General de la APE, Co-lombo Russel. Asimismo, el de-c re to 366/2012 d i spuso l atransferencia de la APE a laórbita de la Superintendencia deServicios de Salud (SSSalud),cuya Gerencia General, dirigi-da desde hace poco por LilianaKorenfeld, fijará de ahora enmás las políticas y lineamien-tos a aplicarse en la APE.

Funcionamiento irregular

Fue el 28 de marzo que elpresidente de la AGN, LeandroDespouy, hizo públicas las con-clusiones del informe final desu entidad, que fue aprobadounánimemente por todos losauditores a cargo del estudiode la APE. Una de las irregula-ridades halladas, por el monto

Auditoría de AGNAuditoría de AGNAuditoría de AGNAuditoría de AGNAuditoría de AGN

bajo la lupa

LaAPE

A través de un extenso informe ya derivado al Poder Judicial,

la AGN sacó a la luz una serie de irregularidades en el

manejo de recursos de la APE. El otorgamiento de

subsidios a beneficiarios fallecidos y la falta de rendición por

casi 700 millones de pesos son algunas de las anomalías que

pudieron comprobarse y que suscitaron el decreto que dictaminó el

traspaso del organismo a la órbita de la Superintendencia.

41

en ella implicado, llama espe-cialmente la atención: se tratade los 700 millones de pesoscarentes de rendición. Entre1999 y 2010, la APE otorgómás de 1.200 millones de pe-sos a las Obras Sociales en con-cepto de adelanto para futurossubsidios. Sin embargo, duran-te la auditoría de la AGN sólo seencontró la rendición corres-pondiente a 405 millones, de-jando un interrogante sobre eldestino de los casi 700 millonesrestantes. La Obra Social conmás fondos pendientes por ren-dir, especifica el informe, es laObra Social de Empleados deComercio, con 186 millones depesos. Le siguen la Unión delPersonal Civil de la Nación, con55 millones, la Obra Social delos Bancarios, con 48 millones,y la de Sanidad, con 31.

A este monto no rendido sesuma otra serie de anomalíasno menos inquietantes. Segúnaparece en el informe final de laAGN, la APE habría otorgadosubsidios por un monto total de2,19 millones de pesos a pa-cientes ya fallecidos al momen-to de la emisión de los fondos.Por otra parte, también se re-gistraron pagos que no llegaronnunca a los beneficiarios decla-rados y prestaciones cobradasno recibidas por los pacientes.

El marco irregular se ex-t iende todavía más. La AGNobservó que en la APE se rea-lizaron pagos a prestadores noinscriptos en los registros ha-bi l i tantes y que, en muchoscasos, los profesionales quebrindaban su certificación paralas documentaciones médicasno poseían matrícula.

Debilidades de gestión

Además de las irregularida-des en el manejo de los fondos,el informe de la AGN describe

el funcionamiento discrecionaly arbitrario de la APE donde,sentencia, se daría lugar al fa-vor i t i smo de las so l i c i tudespues no se respeta el orden deentrada para la aprobación delos expedientes. Otro punto enel que reina la falta de norma-tivas y protocolo es el del co-tejo con los padrones actuali-zados: la APE, afirma el infor-me, no coteja con los padronesde la SSSalud la correcta afi-liación del beneficiario.

El manejo de la documenta-ción también presenta anormali-dades. Por ejemplo, el 73,17%de la muestra de expedientes queestudió la AGN no cuenta condocumentación respaldatoria su-ficiente. Todas estas faltas serelacionan con la carencia de con-troles en el sistema Pampa: elinforme de la AGN asevera habercomprobado que uno de cada cua-tro expedientes presentaba erro-res o faltantes en la carga dedatos en el sistema. Este tipo deomisiones operativas conduce ala falta de protección de los datospersonales y, así, se hace posiblela identificación de los beneficia-rios: otro paso abierto hacia ladiscrecionalidad.

Incumplimientode objetivos

Las i r regular idades l legant amb i én a l t e r r eno de l a s

Conclusiones del informeEn las conclusiones de la presentación pública del informe, el

Departamento de Prensa de la AGN sintetiza las anormalidadeshalladas en la APE:● Pagos en nombre de beneficiarios fallecidos,● Beneficiarios que no pudieron ser identificados en el sistema,● Prestaciones cobradas no recibidas por los beneficiarios,● Facturas de gastos desconocidos por el laboratorio emisor,● Pagos duplicados por el mismo concepto,● Incumplimiento de políticas de salud pública.

pol í t icas públ icas ya que losa u d i t o r e s h a n d e s c u b i e r t oque la APE no ha cumpl idocon d i ve r sas po l í t i cas p re -ven t i v a s de s a l ud púb l i c a ,como e l p rograma de Con-tro l de l Mal de Chagas y e ldest inado a l pago de implan-tes coc leares para h ipoacú-s i c o s . S e v e r i f i c a r on , a s i -m i s m o , a c c i o n e s i n c o n s i s -tentes con e l objet ivo de laent idad: es e l caso del otor-gamiento de re integros parana c im i en t o s .

Falsificaciones

La rápida entrada de la Jus-ticia en el tema se debe a quela AGN encontró troqueles fal-sos correspondientes a medi-camentos para los cuales laAPE habría otorgado subsidios.Según detalla la investigación,sobre una muestra de 45 la-boratorios, 12 de el los dije-ron no poder identificar comopropios los troqueles que losexpedientes de la APE les ad-jud icaban. De esta manera,las grietas en la APE se sola-pan con los il ícitos en la com-pra de medicamentos, razónpor la cual los auditores en-viaron el informe completo alos juzgados que invest iganestos casos: el de NorbertoOyarbide y el de Claudio Bo-nadío. ❑

42

La Organización Mundial dela Salud (OMS) señala queuna de cada seis parejastiene inconvenientes para

gestar niños por medios naturalesy sólo el 6% puede acceder a untratamiento de fertilización artifi-cial debido a su alto costo. En laArgentina, se estima que un 10 a

15% de las parejas pueden ac-ceder. Por esto, en la provinciade Buenos Aires se sancionó unaley que obliga a los hospitalespúblicos, las obras sociales y lasempresas de medicina prepaga aotorgar estas prestaciones. En elCongreso Nacional hay varias ini-ciativas, prontas a salir, que es-

tipulan la misma obligación. Laexigencia de cubrir métodos defertilización tendrían una razónde justicia redistributiva: las per-sonas con problemas de concep-ción natural deben tener la posi-bilidad de acceder a métodosasistidos.

Pero, desde el punto de vistasanitario: ¿es recomendable obli-gar a otorgar técnicas de fertiliza-ción asistida?

Un estudio científico publica-do en la revista New EnglandJournal of Medicine analiza el im-pacto que en EE.UU. tuvo la in-corporación obligatoria de las fer-tilizaciones in vitro en la cober-tura de los seguros de salud deese país (Cuadro 1).

La comparación pudo hacer-se porque en algunos estadosla cober tura es ob l iga tor iamientras que en otros es volun-taria. En los estados donde lacobertura no es obligatoria, latasa de fertilizaciones in vitroes de 121 x 100.000 mujeres ylos nac imientos son 31 x100.000 mujeres. En cambio,en los estados donde se estipu-la la obligación de otorgar co-bertura total en fertilización invitro la tasa de frecuencia semultiplica por 3.

Es decir, las mujeres que serealizan esta intervención son335 x 100.000 y la tasa denacimientos más que se duplicapasando a ser de 76 x 100.000.En principio, esto sería positi-vo. Cuando hay cobertura so-cial obligatoria mucha más gen-te puede acceder a la fertiliza-ción in vitro y hay más naci-mientos. Pero desde el puntode vista sanitario hay un pro-blema grave.

A mayor cantidad de fertiliza-ciones in vitro, crece el número departos múltiples.

Las evidencias también seña-lan que la multiplicación de lasfertilizaciones in Vitro multiplicanlos partos múltiples. Donde lacobertura no es obligatoria, seproducen 12 partos múltiples xcada 100.000 mujeres, pero latasa pasa a ser de 27 x cada100.000 mujeres donde la co-bertura es obligatoria (Cuadro 2).Lo que sucede es que la técnicade fertilización in vitro es másriesgosa que la concepción natu-

RRRRReporeporeporeporeporte Económico Fte Económico Fte Económico Fte Económico Fte Económico FAAAAAOSDIROSDIROSDIROSDIROSDIR

Fertilidadasistidamultiplica partos

múltiples con altos costos sanitarios

43

ral. Al multiplicar las fertilizacio-nes, se multiplican los partos múl-tiples.

Esto tiene enormes connota-ciones sanitarias. El costo en re-cursos para atender los múltiplesnacimientos puede llegar a serentre 4 y 11 veces más caros queun parto único. Además, los naci-mientos múltiples traen asociadosriesgos de corto y largo plazo parala mujer y los niños como naci-miento prematuro, hipertensión,diabetes gestacional, hemorragia,disfunción respiratoria, craneanay cerebral, discapacidades moto-ras y mentales. Los partos múlti-ples son el efecto no deseado.

Conclusión

Aparenta ser una reparaciónde justicia distributiva la provisiónobligatoria de métodos de fertili-zación asistida. Desde el punto devista sanitario, las evidencias cien-tíficas sugieren que tiene efectoscolaterales no deseados de altoimpacto sanitario. Si el objetivoes el bien común –y no la demago-gia– la incorporación de técnicasde fertilización asistida a la cober-tura social debería estar enmar-cada en reglas muy estrictas de

acceso y monitoreo (que no estánpresentes en las iniciativas impe-rantes). Además, si se aspira aque la intervención sea “gratuita”para el usuario se deben garanti-zar los recursos económicos adi-cionales, porque fijar derechos sinrecursos es una falta de responsa-bilidad legislativa que a los únicosque termina beneficiando es a los

profesionales de la litigiosidad in-debida. ❑

44

Continuando con el artículo anterior (Regla-mentación de la Ley de Medicina Prepaga“Dura Lex Sed Lex” Revista Médicos Nº 68 -marzo 2012) nos referiremos a otros aspec-

tos de la reglamentación.

NOTICIAS MUY MALAS (nuevas y viejas)La reglamentación extiende mucho el “núcleo

familiar obligatorio” sin cuotas diferenciales permi-tiendo el fácil ingreso fraudulento de personas acondición de realizar una declaración jurada (la exis-tencia de cónyuge e hijos, no excluye la del convi-viente y sus hijos, hermanos y otros). El art. 14 deldecreto y otros varios de la ley decretan la muertedel contrato de medicina prepaga como contratoaleatorio (ver “Conmutativos y Aleatorios” RevistaMédicos - Nº 48 Marzo 2008) y lo sitúan en los“innominados” al que proponemos se denomine “deprotección social” en el que se pone a cargo departiculares obligaciones que incumben al Estado envirtud de compromisos que asumió al suscribir variostratados internacionales (ver “Que es el derecho a laSalud y quién su deudor” abril 2003 / RevistaMédicos Nº 24) y de recaudador de impuestos.

Estas obligaciones estatales son adjudicadas a lasempresas de medicina prepaga, sin la contrapartidaque tienen las Obras Sociales: la cobertura de ciertasprestaciones de alto costo mediante el APE que a suvez está sostenido por la masa de trabajadores enrelación de dependencia.

NOTICIAS BUENASCuando se conoció la ley la calificamos negativa-

mente por su contenido literal y por lo que potencial-mente permitía a la autoridad de aplicación: susfacultades eran amplísimas y podían ser ejercidas enforma arbitraria. En ese contexto extremadamentenegativo la reglamentación fue un alivio: pudo serpeor y hasta modera la ley.

GENERALIDAD VS. ARBITRARIEDADEl texto de la ley permitía a la autoridad de

aplicación intervenir en todo sin aclarar si estasatribuciones serían ejercidas en base a normas pre-vias o si todo sería resuelto individualmente ante elpedido de cada prepaga.

La ausencia de normas generales predispone a laarbitrariedad: decirle “no” a uno y “si” a otro encircunstancias iguales o muy parecidas.

Cuando existen normas generales el margen dearbitrariedad disminuye y todo es más previsible: elcontrolado sabe antes qué requisitos debe cumplir y

Reglamentación

Por el Dr. Floreal López Delgado

de la ley de medicina prepaga (2da parte)

CCCC CO

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L UM

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Abogado y asesor sanatorial

en base a ello hace sus peticiones y el controladordebe explicar fundadamente porqué las concede odeniega.

No desaparece el abuso de poder (connatural a laespecie humana) pero su ejercicio es más dificultoso.

El principal acierto del decreto reglamentario esestablecer la obligación de dictar normas generalesprevias, al ejercicio de sus muchas atribucionesdisminuyendo el margen de arbitrariedad.

LAS NORMAS QUE QUEDAN PENDIENTESTodavía no son operativas las normas referidas a:

Condiciones técnicas, de solvencia financiera, decapacidad de gestión y prestacional, y “otros recau-dos formales” para la inscripción.

El capital mínimo de las empresas.Los sistemas de información y modelos informá-

ticos y de gestión para la fiscalización de las presta-ciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y lasdel Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitacióny Rehabilitación Integral a Favor de las Personas conDiscapacidad.

Los modelos de contratos que redactará la mismaSuperintendencia: Esta pérdida de la facultad deredacción futura de los “reglamentos” no debe sermotivo de alarma, el mal ya estaba hecho en la ley yno quedaba casi margen para la redacción individual.

La “matriz de cálculo actuarial de ajuste porriesgo” para los aumentos de cuotas por edad.

Los modelos de declaraciones juradas y el plazopor el cual se podrá invocar la falsedad.

Las preexistencias que serán únicamente las quereconozca la S.S.Salud y recordemos, sirven pararescindir el contrato si no son denunciadas en ladeclaración jurada o fijar una cuota mayor si lo son.

Los valores diferenciales para las “preexistenciastransitorias” y la duración del período de pago de lacuota diferencial, que no podrá ser mayor a 3 añosconsecutivos.

El plazo de caducidad de la invocación de laspreexistencias para rescindir el contrato.

Las condiciones en que la S.S.Salud podrá ampliarel núcleo familiar con aranceles diferenciados.Tienen solo un principio de reglamentación(necesitan alguna resolución ampliatoria):

Sabemos ya que la falta de pago al HospitalPúblico se considera falta grave y autoriza la cance-lación de la autorización para funcionar.

Que existen tres tipos de preexistencias: lastransitorias, que no pueden dar lugar a mayorescuotas mas allá de los tres años y las demás: crónicasy de alto costo que, se deduce pueden serlo en forma

45

Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado,escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

permanente (aunque los valores siguen sin regla-mentar y hacerlo demandará mucho trabajo).Que los aumentos de las cuotas por edad no puedendar lugar a diferencias mayores a tres veces entre lafranja inferior y la superior.

La existencia de una cuenta recaudadora única yexclusiva de donde la Superintendencia podrá des-contar las multas (que son demasiado amplias: todatransgresión a cualquier norma da lugar a una multa)los aranceles que se establezcan y las deudas alHospital Público, pero la operatoria está pendiente.

La potestad de la Autoridad para fijar los arance-les mínimos de los prestadores, previa intervencióndel CONSEJO PERMANENTE DE CONCERTACION ydel Superintendente de Servicios de Salud y lafacultad de laudar del Ministro de Salud.

¿QUE REGLAMENTA EL DECRETO Y ESEXIGIBLE ACTUALMENTE?

La exclusión de los planes de adhesión voluntariao planes superadores de las Obras Sociales del APE(incluye aportes y reintegros).

La rescisión por falsa declaración jurada sóloprocederá ante la “mala fe” del beneficiario, que enlos hechos implica que se deberá probar el conoci-miento previo de la patología no declarada.

Que el usuario sólo puede rescindir su contratosólo una vez al año: norma prudente porque el juegode los tres meses de mora y cambio de financiadorpermitía permanecer en el sistema un año pagandosolamente dos o tres meses.

Prohíbe rechazar un pedido de afiliación por lascausales de la ley antidiscriminación Nº 23.592 redun-dante porque en nuestra opinión ya estaba prohibido.

El derecho del usuario a seguir siendo asistido enel prestador de origen de su tratamiento hasta el altamédica de la patología (ya existía para las Obras

Sociales) que generará grandes problemas, paraacordar los aranceles entre prestador y financiador.

Prohíbe rescindir el contrato por muerte del titu-lar y se deberá dar a las familias dos meses decobertura gratis.

La ampliación del grupo familiar que comprenderá:Los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, si

no trabajan y los mayores hasta los veinticinco (25)años inclusive, si cursan estudios regulares.

Los hijos incapacitados a cargo del afiliado titular,los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda ytutela haya sido acordada por autoridad judicial oadministrativa.

La persona que conviva con el afiliado titular enunión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, alos que no se les podrán limitar las prestaciones nicuotas por enfermedades preexistentes, por lo quequedan aparentemente exentos del régimen de laspreexistencias: Esta norma traerá grandes problemas.

CONCLUSIONESOtro latinazgo: “alea jacta est”: la suerte está

echada.Si bien la reglamentación no es tan mala como

pudo ser, el contrato de medicina prepaga ha cam-biado de naturaleza y de ahora en más no se cubrencontingencias sino “protección social” a cambio de unprecio en dinero que no puede fijar una de las partessino el Estado.

En un lapso no muy largo la composición de losfinanciadores cambiará.

Esperemos no caer de la sartén al fuego y sustituiruna gran cantidad de empresas en competencia por unpequeño grupo de hiperconcentrados. ❑

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Por el Lic. Víctor N. Cerasale [MBA R&D]

El mundo transita horas de crisis y éstadomina el paisaje... mientras la políticaamericana se cuestiona el “negocio” de lasalud, la política europea cuestiona los re-

cursos necesarios para darle estabilidad y sostenibi-lidad a la salud pública en dicho continente. Ya lo hedicho desde estas mismas páginas, poner en tela dejuicio a la salud de las personas, como derechohumano y ciudadano elemental e inalienable, noaparece ante la sociedad como algo defendible. Dehecho, tampoco lo es (defendible) desde lo técnico,no desde un punto de vista científico, no desde otroepidemiológico, haciéndose indefendible desde elángulo del gasto social. No obstante ello, los empe-cinamientos son cada vez más evidentes, dejandoabierta una pregunta dramática: ¿por qué lo queestuvo bien y creó cultura de calidad durante casitres décadas, pasó de repente a estar mal generandoun retroceso social?... la respuesta económica esdudosa, tanto como la financiera... por lo tanto,involucionar los presupuestos no aparece como unadecisión “inteligente”, antes bien se muestra comopeligrosa y de consecuencias impredecibles... aun-que potencialmente dañinas en lo inmediato.

Desde una óptica personal, entiendo que castigara los médicos (equipo de salud en su conjunto) y a lospacientes, comprometiendo la capacidad operativade los sistemas públicos de salud, sólo generarámales mayores a todos, sin excepción.

Existe una llave invertida que debería ser adver-tida por los estamentos políticos que hoy “revisan” loque no debería serlo. Comprometer la salud de laspersonas en un mundo globalizado, aduciendo razo-nes económicas, suena a disparate.

Por el contrario a lo que suele asegurarse, elpaciente ostenta la “llave” que abre o cierra al siste-ma, hecho que guarda la capacidad de invertir lasvariables, y todos y cada uno de sus factores. Comodefinición, la eficiencia de un sistema sanitario co-mienza y termina en el “paciente”, ya que la calidad(como modelo operativo) de las demandas condicio-nará la propia de los servicios y sus prestaciones.

El ejemplo ofrecido por la Escuela Gallega deSalud para Ciudadanos, una ampliación de la Funda-ción Escuela Gallega de Administración Sanitaria

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La variable “paciente”

(FEGAS) pero orientada única y exclusivamente apacientes y a ciudadanos, es desde finales de 2009una de las más firmes, y satisfactorias, respuestasde la Sanidad de Galicia a cuestiones como la preten-sión de que el paciente sea el eje del sistema sanitarioo la propia sostenibilidad de éste. La institución ayudaal paciente a ser ese ángulo funcional necesario a losequilibrios, brindándole formación (junto a sus familia-res y a sus cuidadores) para facilitar la toma dedecisiones sobre la enfermedad que padece; y dosaspectos de esa formación al ciudadano, la de mejorarsu conocimiento del funcionamiento del sistema sani-tario y de sus recursos, y la formación frente a lasenfermedades crónicas, sirven para un uso más efi-ciente del sistema y, en conclusión, a que el ciudadanocontribuya a la sostenibilidad del mismo.(1)

La escuela contribuye a agregar valor a la presen-cia del enfermo incorporado como tal a un sistemacon recursos finitos. La Escuela tiene como objetivoeducar desde el punto de vista de la salud a losciudadanos, ayudarles a mejorar estilos de vida y aque conozcan los servicios sanitarios públicos paraque puedan hacer un uso adecuado de los recursos,tarea nada fácil ya que la iniciativa es diferenciadoray avanza sobre las sociedades de pacientes.

En un momento donde las concepciones políticasintentan diezmar el aporte social a las enfermedadescrónicas, reorientar el sistema de salud hacia dichofoco implica modificar la manera de pensarlo, porende obliga a revisar las consecuencias que imponenlos presupuestos retrógrados.

Talleres enfocados en la población diabética, hi-pertensa, con insuficiencias cardíacas y/o renales,pacientes anticoagulados, afectados por tumores, oafecciones respiratorias, proporcionan una nueva víade abordaje ya que el paciente como individuo, o bienlos pacientes relacionados por un diagnóstico común,se convierten en los primeros defensores de la saludpública y sus factoriales, ejerciendo un uso racionalque se orienta a proteger los recursos. Lamentable-mente la visión política asume que todo “gasto” esuna pérdida, así como toda “inversión” resta a lospresupuestos preestablecidos, construyendo una vi-sión falaz que sólo se traduce en “restas”, a veceslineales y otras (las más) geométricas.

La llaveinvertida

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Un paciente informado hace a las diferencias. Aque-llos sistemas que inducen a “formar” la información,modifican las incidencias y por consecuencia, hacen lopropio con los consumos, reduciendo de manera signi-ficativa el mal uso de los servicios. Traducido, lapasividad de los enfermos resta o divide, no suma, nomultiplica y ni siquiera agrega valor alguno.

La Escuela Gallega abrió sus puertas en noviembrede 2009. Los talleres son a la medida de las asocia-ciones de pacientes. Si, por ejemplo, la Asociación deenfermos de Parkinson lo pide, se desarrolla un tallerque va dirigido a los propios pacientes o a sus familia-res o a sus cuidadores; y si la de enfermos celíacospide un taller para sensibilizar a la población sobreeste problema de salud o para informar a los cuidado-res sobre cómo mirar una etiqueta en un supermerca-do y saber si un alimento lleva gluten o no... para todoeste tipo de cosas se hacen talleres a medida paraexplicarle a los ciudadanos todo lo que necesiten saberpara poder controlar bien su enfermedad.

Curiosamente, la Escuela también hace hincapiéen las personas sanas, formándolos en primerosauxilios o enseñándoles a alimentarse...

Algunos talleres los imparten dos personas: unprofesional sanitario y un paciente que tiene laenfermedad de la que se trate. Está constatado quela formación entre pares es mucho más eficaz que laque se realiza con asimetría en la información:asume mejor un paciente la información que le daotro paciente que la que la da un profesional. Así, undocente habla del aspecto científico-técnico de laenfermedad, y el otro, de su experiencia; se comple-mentan muy bien, y los que padecen reciben mejor

la información. También se está formando a pacientespara que sean formadores, y esto sobre todo encuestiones relacionadas con la seguridad del paciente(medicación, higiene, hábitos). La experiencia es muybuena, porque después son los pacientes, siempreacompañados de un profesional, los que forman aotros; y el hecho de que sea un enfermo el que dé laspautas es mucho más útil.(1)

Lo antedicho reestablece la relación médico-paciente. Los enfermos, al comprender las variablesde su enfermedad, proporcionan un volumen deinformación que suma al conocimiento científico quese ve nutrido por algo que hace pocos años eraimpensado: la experiencia del que padece.

Restar en salud sólo agrava el gasto social de lospaíses que asumen dicho criterio, y ello es unaevidencia incuestionable. ❑

(1) El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad. Unpaciente bien formado e informado, y corresponsable con suenfermedad, es fundamental para la eficiencia de un sistemasanitario.

Licenciado (MBA R&D) Víctor Norberto Cerasale, 2012-04-02. Copyright by Cerasale, 2012.Derechos reservados. Exclusivo para Revista Médicos,Medicina Global.http://elbiruniblogspotcom.blogspot.comCIENCIAS MÉDICAS NEWS®http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.comCIENCIAS DE LA HERENCIA®http://saludequitativa.blogspot.comGESTIÓN EN SALUD PÚBLICA®

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Inseguridad enlos Hospitales

Por el Dr. Jorge Gilardi

Cuidar y proteger al que cuida

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Presidente de la Asociación deMédicos Municipales de la CABA

Lamentablemente nos hemos acostumbradoa hablar de la violencia casi a diario, estápresente en todos los sectores de la socie-dad pero es más preocupante cuando la

misma se traslada a los pasillos de los hospitales, alas guardias y lo que es peor, la viven en primerapersona los profesionales de la salud.

Hace años que la Asociación de Médicos Municipa-les de la Ciudad de Buenos Aires, viene denunciandoeste tema, puertas adentro primero; después en lacalle para que la gente tome conciencia de lo expues-tos que están los médicos, paradójicamente los quetienen la tarea de cuidar y atender.

Ahora vemos cómo la problemática se extiende yaparecen otros sectores vinculados a la medicina quetambién hacen sus relevamientos, como lo hizo laSociedad Argentina de Pediatría, donde allí se ad-vierte que casi el 50 por ciento de los médicos sesiente inseguro en sus lugares de trabajo.

Con todo, la AMM viene haciendo hincapié desdehace tiempo con este tema y además de las denun-cias que efectuamos ante las autoridades hay ungrupo que está integrado, entre otros, por los docto-res Héctor Nieto y la doctora Alcira Fiorini, que vienerealizando una tarea de capacitación para los que losmédicos aprendan a manejarse ante situacionesextremas de inseguridad y sepan cómo reaccionar,actuar y qué lenguaje es el más adecuado parautilizar.

Cuando nos preparamos para esta profesión nosenseñaron a contener al paciente, aprendimos atransmitir las malas noticias y nunca imaginamosque íbamos a pasar por esta situación. Desde haceaños que los ataques se vienen produciendo pero apesar de todo nosotros nos resistimos a acostum-brarnos a vivir en medio del miedo; por eso hemoscolocados unos folletos en todos los hospitales de laciudad de Buenos Aires que dicen “Ayúdenos a cuidaral que cuida. Por una hospital libre de violencia haciael equipo de salud”; esta es una manera de preveniry alertar al paciente para que también se comprome-ta y cuide a quien en definitiva los protege.

Los problemas son varios y no sólo se trata de

barras atacando la guardia de un hospital, resolvien-do sus internas en medio del miedo del pacientecomún que va a atenderse y queda en el medio de labarbarie, como hemos visto varias veces en losmedios de comunicación; el peligro está latente y semanifiesta cuando una persona siente que no hayturno, camas o escucha el diagnóstico que no quiereescuchar.; es ahí cuando aparecen los empujones,los gritos, las amenazas verbales que pasan a loshechos directamente.

Es importante estar alerta e insistir con estoporque ahora se viene la época de bajas temperatu-ras y es cuando la demanda en los hospitales alcanzael pico máximo y la paciencia de los padres, enmuchos casos, suele ser muy corta.

Los ejemplos que tenemos para dar son muchosy no hay un patrón determinado; nosotros tenemosmuchos médicos jóvenes y mujeres que trabajan yque son los más afectados; también es importantedestacar que esto sucede a cualquier hora, porejemplo uno de nuestros médicos del Hospital Piñerofue amenazado con un arma de fuego a las diez de lamañana. Estamos viviendo un estado de preocupa-ción y de incertidumbre. Un alerta que afecta a losmédicos y a todo el equipo de salud. Esta preocupa-ción tiene una doble característica: en primer térmi-no por la propia seguridad física de cada uno y otra,por la salud pública. Muchos podrán decir que laagresión a un médico no influye en la salud pública.Sin embargo, la agresión a un médico influye en larelación médico-paciente; y es importante porque latranquilidad es fundamental; no sólo en el ida yvuelta, sino en todo aquello que hace a la escucha, ala atención, a la manera de “prestar” un buen sistemade salud. Si un equipo de salud es agredido por lasociedad, que lógicamente en estas situaciones estásufriendo un grado de descomposición, es naturalpreguntarse ¿quién asiste al que asiste? o ¿quiéncuida al que cuida? Necesitamos un escenario segu-ro. La Asociación de Médicos Municipales en tantoestá trabajando para preparar al profesional pero lasautoridades tienen que entender que somos médicosy no expertos en seguridad. ❑