12

VOCESDos historias: una que merece conocersey otra con “final abierto”.

COLUMNALa “Desregulación”.

COLUMNALíneas de cuidadopara condiciones de salud.

COLUMNALa urgencia de innovar.

VOCESEl amparo judicial: un multiplicadordel derecho individual a la salud.

PRIMERA PLANATendencias y Paradigmasen Salud Pública.

OPINIONBalance de dos años devigencia de la Ley de Empresasde Medicina Prepaga.

INFORME ESPECIALGestión deServicios de Salud.

COLUMNAMedicina personalizada:La clave para el futuro (no tan lejano).

LA MEDICINA EN EL CINETuberculosis en el Lejano Oeste:La odisea de “DOC” Holliday.

COLUMNATexto, Subtexto y Técnica LegislativaA propósito de la ley de Salud Mental ysu aplicación en la práctica.

OPINIONProyecciones Globales.

OPINIONMédicos MunicipalesLos desafíos ante las elecciones.

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados,Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología yProductos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

Revista bimestral

EDITOR RESPONSABLE:Jorge L. Sabatini

DIRECCION, REDACCION,ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD:Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D -

C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina.Telefax: 4362-2024/4300-6119

Web Site:www.revistamedicos.com.ar

E-Mail:gerencia@revistamedicos.com.arredaccion@revistamedicos.com.ar

info@revistamedicos.com.arrevistamedicos@gmail.com

Colaboran en esta edición:Ricardo Llosa y Yamila Bêgné

(Redacción),Esteban Portela (diseño) y

Graciela Baldo (corrección).

ASESORIA Y DESARROLLOSTECNOLOGICOS

EN INTERNET:SFANET, Av. J. B. Alberdi 1233,

2 Piso Of. 6 (1406)Tel/fax.: 4433-2398 y rotativas

E-mail: info@sfanet.com.arwww.sfanet.com.ar

ASESORES LEGALES:López Delgado & Asociados

Estudio JurídicoTucumán 978 3º Piso

Tel.: 4326-2102/2792 - Fax: 4326-3330estudio@lopezdelgado.com

La revista Médicos Medicina Global es pro-piedad de Editorial Médicos S.R.L. Marca re-gistrada Nº 1.775.400 Registro de la propie-dad intelectual Nº 914.339. Todos los dere-chos reservados. Prohibida su reproducciónparcial o total sin autorización previa de loseditores. Los informes, opiniones editorialeso científicas que se reproducen son exclusi-vamente responsabilidad de sus autores, enningún caso de esta publicación y tampocodel editor. Circula por suscripción. Preim-presión e impresión: Galt S.A., Ayolas 494,Tel.: (54-11) 4303-3723 Capital Federal.

S U M A R I OS U M A R I OS U M A R I OS U M A R I OS U M A R I O

14

22

26

30

34

GRAGEAS

20

40

44

48

50

52

32

38

46

13

GRAGEAS

14

CONCURSO NACIONAL DE PINTURASANATORIO FINOCHIETTO 2013

El Grupo Ase Nacional y el Sanatorio Finochietto, invitana los artistas argentinos y extranjeros residentes en la Repú-blica Argentina, a participar del Concurso Nacional de PinturaSanatorio Finochietto 2013.

El sanatorio Finochietto será una obra bisagra en la historiade la arquitectura e ingeniería hospitalaria. Celebrará su aper-tura, a mediados de 2013, y se aprovechará este acontecimien-to para inaugurar la exposición de pinturas seleccionadas eneste concurso. La inscripción del mismo será gratuita y la fechamáxima de entrega de carpetas será el 31 de mayo.

El tema será libre, pero sugerimos tener en cuenta el criteriode exposición de un sanatorio. Se otorgarán tres premios adqui-sición: primer premio de 30.000 pesos; segundo premio de 18.000pesos, y tercer premio de 12.000 pesos. El jurado estará integradopor Diego Perrotta, Aniko Szabó y Diana Dowek. Los interesados,pueden conocer el reglamento del concurso, y descargar la fichade inscripción en: www.ase.com.ar o solicitarlo por mail a:lrivadeneira@ase.com.ar / concurso@ase.com.ar ■

FUNDACION GARRAHAN PRESENTA ENEASY SU NUEVO PRODUCTO: LACARRETILLA DE PLASTICO RECICLADO

La Fundación Hospital de PediatríaGarrahan presentó su carretilla, fabri-cada íntegramente con tapitas de ga-seosa y agua mineral, provenientes desu Programa de Reciclado.

La carretilla ya está a la venta en diferentes locales Easyy tiene un costo de $389. Con la compra del producto, secolabora con la Fundación Garrahan, que se encarga dedestinarlo a las necesidades del Hospital Garrahan.

A través del reciclado de tapitas, la Fundación se proponecontribuir a la protección del medio ambiente, alentandohábitos adecuados para su defensa permanente. Desde finesde 2006, ya se han juntado, gracias a la colaboración de lacomunidad en todo el país, más 1.240.400.000 de tapitas.

El proceso de reciclado comienza con la participación de lacomunidad que dona las tapitas en losdiferentes puntos de recolección, entreellos los locales Easy. Así, la empresaforma parte del círculo virtuoso, colabo-rando en las distintas etapas: recolec-ción, reciclado y comercialización delproducto. ■

BORDA: ENERGICO REPUDIOA LA VIOLENCIA

Frente a los lamentables sucesos producidosen el hospital Borda la Asociación de MedicosMunicipales (AMM) manifiesta su más enérgicorepudio a la metodología que se utilizó paradesalojar un taller de dicho hospital.

Esta asociación se solidariza con todos lostrabajadores del equipo de salud y pacientes, especialmentecon los colegas, representados por la AMM, que fueron agre-didos por las fuerzas de seguridad.

Bajo ningún punto de vista vamos a tolerar que a través dela violencia se intente resolver cualquier conflicto. La únicaforma de poder llegar a un acuerdo en cualquier problemáticaes a través del diálogo y el consenso civilizado. La violenciasolo trae más violencia.

Desde la AMM venimos luchando, hace más de cinco años,para frenar las agresiones que sufren los profesionales de lasalud en sus lugares de trabajo. Por lo tanto no podemospermitir, bajo ninguna circunstancia, que la violencia sea elmétodo con que se pretenda resolver un conflicto dentro de unhospital.

Una vez más decimos: sí a la aplicación de las leyes. No ala violencia. ■

HOSPITAL “EL CRUCE - NESTORKIRCHNER” CONTINUA CRECIENDOEN MATERIA DE TRASPLANTESHEPATICOS

El equipo médico de la Unidad deTrasplante Hepático del Hospital “ElCruce- Néstor Kirchner” llevó a cabootro trasplante hepático, con el cualalcanzó el récord de cuatro intervenciones de este tipo en tansolo un mes y medio. Desde su inauguración en 2008, elestablecimiento sanitario viene poniendo en marcha, de ma-nera sostenida, prácticas y prestaciones de alta complejidadpara garantizar el acceso de todos los ciudadanos a interven-ciones de alto costo. “Con estos trasplantes hepáticos cumpli-mos con el Plan Estratégico del hospital y seguimos consoli-dando el programa de trasplante multiorgánico”, aseguró eldirector ejecutivo de “El Cruce”, Arnaldo Medina. “Este tipo deoperaciones son un logro del sistema público de salud y dancumplimiento a las políticas del Ministerio de Salud de laNación y el Ministerio de Salud de la provincia de BuenosAires”, sostuvo Medina. ■

CENTRO MEDICO MONSERRAT CONACREDITACION PLENA

La Obra Social del Personal de los Organismos de Control (OSPOCE) pertenecientea la Asociación del Personal de los Organismos de Control (APOC), recibió para su CentroMédico Monserrat (CMM) la acreditación plena por 3 años, según lo estipula el reglamentodel manual para establecimientos polivalentes de agudos con internación.

El diploma de acreditación fue entregado por el Dr. Eusebio Zabalúa y el Dr. RicardoHerrero, en representación del ITAES, a Hugo Ernesto Buisel Quintana, secretario generalde APOC, al Dr. Enrique Osvaldo Rodríguez, Presidente de OSPOCE, y al Dr. Juan JoséBorsari, Director Médico de CMM.

DIVISION SALUD ARGENTINA Y ASSIST CARD INTERNACIONALSALUDAN A REVISTA MEDICOS EN SU ANIVERSARIO

ASSIST CARD ARGENTINA, felicita a REVISTA MEDICOS, por su impecable trayectoria, enocasión de cumplir 15 años acompañando al sector salud, transmitiendo la realidad de los temas que son de interés parael profesional y que además sirven como contralor de las instituciones, siempre en beneficio del sector.

“Personalmente destaco la calidad con que tratan los temas logrando así un interesante medio de lectura obligada”.Daniel R. J. Piscicelli, Gerente Regional. ■

ASSIST CARD ARGENTINA - DIVISION SALUD - NUEVO CLIENTEASSIST CARD ARGENTINA, comunica que a partir del corriente mes a incorporado como nuevo

cliente a la Obra Social del Personal Superior de Coca Cola, SUPERCO.Dicha Obra Social contará con el Servicio Internacional para todos sus afiliados en el país. ■

GRAGEAS

16

INTEGRAL SALUD,NUEVA COBERTURADE MAPFRE VIDA

MAPFRE ARGENTINA VIDA lanzórecientemente Integral Salud, un segu-ro que ofrece coberturas indemnizato-rias ante contingencias de enfermeda-des graves, críticas o catastróficas.

Funciona independientemente de lacobertura de salud que posee el asegura-do, cubriendo la falta o, a la vez, comple-mentando económicamente las presta-ciones que ofrecen las obras sociales o losservicios de medicinas prepagas.

En este sentido, entre los riesgoscomprendidos por Integral Salud, sedestacan Infarto de Miocardio, Acciden-te Cerebrovascular, Cáncer Diagnosti-cado, Hemodiálisis en caso de Insufi-ciencia Renal Crónica, Cardiopatías Con-génita y Trasplante de organos.

A su vez, este nuevo seguro ofrecebeneficios adicionales tales como Códi-go Rojo -que contempla traslados enambulancia ante casos de riesgo devida, ya sea por enfermedad o acciden-te, las 24 horas, durante todo el año ysin límite- y Segunda Opinión Médicafrente a un diagnóstico grave de altacomplejidad, con la posibilidad de ob-tener una consulta a nivel nacional einternacional.

“Las enfermedades graves financie-ramente son una fuente de preocupa-ción, dado que sus tratamientos sonaltamente costosos, ya sea porque re-quieren una intervención de muy altocosto económico o porque necesitan tra-tamientos prolongados en el tiempo. Lacobertura está pensada para brindarprotección inmediata ante el primer diag-nóstico de una enfermedad grave, in-demnizando una suma asegurada pre-establecida por cada enfermedad”, des-taca Miguel Fornero, gerente de MAPFREARGENTINA VIDA.

En la Argentina, MAPFRE opera des-de hace más de 25 años. A nivel nacionalcuenta con una red de más de 300 cen-tros de atención, emplea a 1.800 perso-nas en forma directa y a 2.900 produc-tores asesores. ■

UNIVERSAL ASSISTANCE S.A., COMPAÑIA LIDER EN ASISTENCIAINTEGRAL AL VIAJERO CON MAS DE 30 AÑOS DE TRAYECTORIA,REALIZO SU CONVENCION ANUAL Y LATINOAMERICANA DE VENTAS.

Universal Assistance S.A., compañía líder en asistenciaintegral al viajero con más de 30 años de trayectoria, realizó suConvención anual y latinoamericana de ventas los pasados 13y 14 de abril bajo el concepto “Marquemos la diferencia”. Elevento tuvo lugar en el Hotel Hilton de Buenos Aires, donde sealojaron más de 200 personas de toda la región y se desarro-llaron distintas actividades propuestas por la firma. UniversalAssistance demostró una vez más por qué es una empresa quese distingue del resto a través de los años, con una permanenteinversión en tecnología y marca, con una amplia variedad de

productos diseñados a la medida del pasajero y del mercado, con una gran infraestructura, una responsabilidad socialasumida a través de su fundación y una excelente calidad de atención y servicio respaldada y avalada por las normasde calidad ISO 9001-2008. El objetivo de la compañía es continuar demostrando el compromiso en pos de seguirbrindando un servicio de excelencia en cuanto a la asistencia a viajeros se refiere. ■

MANZUR: “CAIDA DEMORTALIDAD INFANTILES MAS INCLUSIONSOCIAL Y MAS NIÑOSEN LAS ESCUELAS”

“El nuevo descenso de la tasa demortalidad infantil en nuestro país ponede manifiesto el valor de las políticas deinclusión social que lleva adelante nues-tra Presidenta”, dijo el ministro de Saludde la Nación, Juan Manzur, luego de quela Presidenta de la Nación, Cristina Fer-nández de Kirchner, anunciara que latasa de mortalidad infantil de 2012 seubicó en 11,2 nacidos vivos por mil, loque significa un descenso de medio pun-to con respecto a la medición de 2011,que ascendía en 11,7 por cada mil naci-dos vivos.

“La tasa que mide la mortalidadinfantil en la Argentina es el indicadorsocial más sensible, porque además delos aspectos sanitarios, también midedesarrollo humano, educación e infraes-tructura social básica como el acceso a

EXPOMEDICAL 2013, 11ra FERIA INTERNACIONALDE PRODUCTOS, EQUIPOS Y SERVICIOS PARA LASALUD, ES LA MAYOR EXPOSICION DE LA SALUDDE LOS PAISES DE HABLA HISPANA.

Fe de ello dan los 240 expositores de 20países que del 25 al 27 de setiembre de 2013recibirán a más de 16.000 visitantes profe-sionales en el Centro de Costa Salguero.

Comerciantes, mayoristas, jefes de compra, administradores hospitalariosy jefes de área de hospitales, clínicas, sanatorios, geriátricos, consultorios ylaboratorios de la Argentina y América latina tendrán la oportunidad única deexperimentar las últimas novedades en equipamiento médico-hospitalario y deencontrarse cara a cara con fabricantes, importadores y distribuidores que lesofrecerán soluciones a la medida de sus necesidades.

Dentro del marco de la feria, se llevarán a cabo las 12da Jornadas deCapacitación Hospitalaria, que comprenden más de 60 seminarios, seminariosy workshops orientados a brindar información para los diferentes niveles de unaorganización médico-hospitalaria y del sector salud.

Con una cantidad y calidad de contactos que se supera edición tras edición,ExpoMedical se ha convertido en el mayor centro de negocios y capacitación delSector Salud, siendo el principal punto de encuentro para toda personavinculada con la actividad médica.

EXPO MEDICAL 2013 es organizada por la Mercoferias S.R.L., para másinformación dirigirse al sitio oficial: www.expomedical.com.ar.

agua potable y cloacas”, sostuvo el titu-lar de la cartera sanitaria nacional, lue-go de participar del acto de Presentacióndel Plan de Desendeudamiento y Crédi-to para Obras que se desarrolló en Casade Gobierno.

“La caída de de la mortalidad infantil esmás inclusión social, más familias felices ymás niños en las escuelas para forjar laArgentina del futuro”, finalizó el ministro.

La tasa de mortalidad infantil rela-ciona las defunciones de menores de unaño acaecidas durante un año y el núme-ro de nacidos vivos registrados en eltranscurso del mismo año. Es considera-da como uno de los indicadores másimportantes para la planificación y pro-gramación de actividades en salud y,debido a su especial utilidad, es necesa-rio calcular e interpretar correctamentesus valores. ■

GRAGEAS

18

EL INSTITUTOALEXANDER FLEMINGSE CONSOLIDA COMOLA PRIMERA ESCUELADE ONCOLOGOSDEL PAIS

El Instituto Alexander Fleming, pri-mera clínica privada de América latinaespecializada en la prevención, diagnós-tico y tratamiento integral de pacientescon cáncer, ya formó en el país a más de50 oncólogos, quienes hoy aportan susconocimientos en diferentes centros desalud de la Argentina y del exterior.

La residencia en oncología funcionadesde la inauguración del Instituto, en1994, y cuenta con los especialistasmédicos más prestigiosos del país. Parala formación de los oncólogos se cuentacon equipamientos de alta complejidadtecnológica al servicio de la instrucciónpedagógica, la investigación científica yel tratamiento médico.

El Instituto Alexander Fleming esdirigido por el reconocido Profesor Doc-tor Reinaldo Chacón, quien resaltó quees clave la detección temprana y elcorrecto diagnóstico, dado que “la ma-yor chance de cura de un cáncer radica enla eficacia del tratamiento”.

“Para ello los profesionales debe-mos crear conciencia en los pacientessobre la importancia de realizarse perió-dicamente todos los estudios necesa-rios, como mamografías, video colonos-copia y otros estudios diagnósticos.”,enfatizó Chacón.

La entidad se encuentra afiliada a laFacultad de Medicina de la Universidad deBuenos Aires como herramienta clave parafortalecer su integración con la comunidadacadémica. Además, su staff de oncólogosfue formado en la escuela de oncología delpropio Instituto Alexander Fleming.

De este modo, cuenta con profesio-nales de sólida trayectoria en áreas mul-tidisciplinarias que brindan al paciente unservicio de asistencia integral con aten-ción completamente personalizada.

Asimismo, el Instituto Alexander Fle-ming es el primer centro médico privadode la Argentina acreditado por el Banco deDonantes de Médula de los Estados Unidospara realizar Trasplantes de Médula Oseade donantes no relacionados. ■

IBM ARGENTINA CONSOLIDA SUCRECIMIENTO EN EL SECTOR DE LA SALUD

IBM Argentina ofrece soluciones a las ne-cesidades de negocios de sus clientes, en estecaso ha sumado a Farmacity, líder en el sectorde la venta de medicamentos y una de las másinnovadoras en el segmento de la salud. Lacompañía implementó IBM Cognos TM1, unsoftware destinado a la planificación, la elaboración de presupuestos y laprevisión. Con esta innovación, Farmacity es capaz de generar escenarios,modelar alternativas de negocio y optimizar el flujo de la información. Lascaracterísticas de una compañía como Farmacity, con un fuerte crecimientoen los últimos años, requerían de soluciones inteligentes en las áreas deplanificación financiera, debido a su modelo de negocio y al tamaño de su redde locales. Con información distribuida en diferentes áreas y centros de costos,IBM Cognos TM1 fue la solución para Farmacity, que encontró una herramientaque garantiza el control total del presupuesto y la información por parte del dela gerencia de planeamiento y control de gestión. Aprovechando la capacidadde IBM “Logramos optimizar los procesos de planificación, desarrollo depresupuesto y pronóstico, al mismo tiempo que optimizamos las tareas decoordinación” explicó Natalia Zang de Farmacity. Además agregó que “desdeFarmacity buscamos la innovación constante en nuestros procesos porquesomos conscientes de la importancia de estar un paso más adelante paraadaptarnos rápidamente al mercado y a las necesidades de nuestros clientes.La tecnología resulta un gran aliado para mantener el liderazgo”. ■

CONVENIO DE COLABORACION ENTREFEFARA Y LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA

Ya se encuentra consensuadoun importante Acuerdo Marco deColaboración entre la Universidadde Sevilla, España, y la FederaciónFarmacéutica (FEFARA): El mismo

comprende el establecimiento de un marco para el desarrollo de trabajosconjuntos que comprenden la organización y desarrollo de cursos, conferen-cias, coloquios, seminarios y otras actividades que ambas institucionesconsideren adecuadas para procurar la más amplia y completa interrelaciónentre el mundo universitario y la sociedad.

Ambas instituciones convinieron en intercambiar recursos y experienciasdentro de aquellas áreas en las que tengan un interés común, especialmente,las relacionadas con la Salud, los Medicamentos y la Profesión Farmacéutica.

Desde FEFARA expresamos nuestro mayor beneplácito por este acuerdocon la Universidad de Sevilla, que seguramente generará iniciativas deelevado nivel académico y profesional a favor de la salud de la población.Cuando sea rubricado por las autoridades de las dos Instituciones publica-remos los contenidos del acuerdo y los planes de trabajo conjunto.

Por nuestra parte, seguiremos trabajando con el firme compromiso decompartir conocimientos y contribuir a la formación y actualización profesio-nal de los farmacéuticos. Esta tarea la realizamos con el objetivo irrenuncia-ble de promover un mayor y mejor acceso de la población a medicamentosde calidad garantizada. ■

NOVEDADES DE OSPATComunicamos que con el objetivo de

optimizar las comunicaciones de la orga-nización UTTA/OSPAT con la comunidad,hemos migrado el antiguo perfil de Face-book de Prensa hacia el formato “Página”de esta red social. El nuevo espacio deUTTA y OSPAT es de aquí en más https://www.facebook.com/utta.ospat e invi-tamos a periodistas e internautas a unir-se. La iniciativa se encuentra en el con-texto de actividades de mejora de todoslos canales que UTTA y OSPAT ponenhabitualmente al servicio del público. ■

IMAT: RE-CERTIFICACION DEL SISTEMADE GESTION DE CALIDAD

IMAT – Instituto Médico de Alta Tecnología ha atravesado con éxito la re-certificación de su Sistema de Gestión de Calidad, además de obtener la ampliacióndel alcance a la nueva sede Congreso, recientemente inaugurada.

El Sistema de Gestión de la Calidad de IMAT ha sido desarrollado e implementadode acuerdo a los requisitos de la Norma ISO 9001:2008 y certificado por primera vezen setiembre de 2009 por el IRAM – Instituto Argentino de Normalización yCertificación.

IMAT se destaca por su trayectoria de más de 15 años en el ámbito del Diagnósticopor Imágenes. La Organización ha priorizado siempre la mejora continua de susprocesos y Servicios Médicos a través de la actualización tecnológica permanente,la capacitación de sus recursos humanos y la calidad de atención brindada a lospacientes. ■

20

Dos historias:una que merececonocerse y otra

con “final abierto”Director de Towers Watson

VVVV VO

CES

OC

ESO

CES

OC

ESO

CES

Por el Dr. Héctor Barrios

En el año 1933, en California, Estados Unidos,mientras transcurría la “gran depresión”, enel medio del desierto de Mohave, muy cercade un pequeño pueblo llamado Dessert Cen-

ter, un joven médico cirujano llamado Sidney Gar-field, vio la oportunidad de brindarle servicios médi-cos a los miles de trabajadores que estaban constru-yendo el acueducto del Río Colorado que llevaría elagua a la ciudad de Los Ángeles.

Para llevar adelante su proyecto, el Dr. Garfieldobtuvo un préstamo y construyó un pequeño Hospi-tal de 12 camas, ubicado a unos pocos kilómetros dela ciudad y comenzó a atender tanto a los trabajado-res enfermos, como a los accidentados. Pero al pocotiempo comenzaron a surgir problemas financieros,ya que las compañías de seguros no le pagaban lasfacturas con la rapidez necesaria. Como la política delDr. Garfield era que nunca debía rechazarse unapersona enferma o accidentada, pronto los gastossuperaron a los ingresos.

En la búsqueda de ideas y soluciones, el Dr.Garfield participó del problema a Harold Hatch, uningeniero que se había dedicado a trabajar comoagente de seguros. Después de analizar detenida-mente el tema, Hatch le recomendó al Dr. Garfieldque le cobrara a las compañías de seguros un importepor persona, por día y por adelantado: nacía lamedicina prepaga.

Por la –hoy- increíble suma de cinco centavos(0,05 u$s) que abonaban las compañías, los traba-jadores estaban cubiertos de los accidentes y porotros cinco centavos que abonaban ellos, quedabancubiertos por cualquier otro tipo de enfermedad norelacionada con el tema laboral. Miles de trabajado-res se asociaron al Plan del Hospital y el sistema fueun éxito, tanto económico como financiero.

El nuevo modelo, no sólo resolvería los problemasfinancieros del Hospital, sino que también le permi-tiría al Dr. Garfield hacer incapié en la prevención yen la seguridad, en lugar de limitarse a tratar enfer-medades y lesiones.

Finalmente, cuando el acueducto estuvo finaliza-do, el Dr. Garfield dejó el Hospital con la idea detrasladarse a la ciudad de Los Angeles para trabajarcomo cirujano. Pero un nuevo emprendimiento y ungran desafío, reclamarían de sus servicios: la cons-trucción de una gran represa que ocuparía a más de6.000 trabajadores a quienes debería proveerse deatención médica. El Dr. Garfield postergó su idea deir a Los Angeles y convocó a un grupo de médicos a

quienes contrató por el sistema de capitación ade-lantada: nacía el primer “Group Practice”, sistemaque también resultaría un verdadero suceso.

En 1941 la represa fue terminada y cuando el Dr.Garfield estaba por retomar sus planes para dirigirsea la ciudad de Los Angeles, nuevamente intervino lahistoria: la Segunda Guerra Mundial había comenza-do y las empresas del industrial Henry Kaiser, dedi-cadas principalmente a la construcción de barcos yaviones de guerra, necesitaban brindarle atenciónmédica a más de 30.000 trabajadores, muchos delos cuales venían con malas condiciones de salud.

Kaiser imaginó que el Dr.Garfield podía resolverel problema adecuadamente y lo convocó para ello.

Apenas terminada la guerra en 1945, la canti-dad de empleados de las industrias Kaiser se redu-jeron dramáticamente en unos pocos meses de90.000 a 13.000 y sólo quedaron una docena de los75 médicos que trabajaban en el sistema. Perotanto el Dr. Garfield como Henry Kaiser querían queese nuevo modelo de atención médica que habíandesarrollado no desapareciera, razón por la cual el1° de octubre de 1945 el Plan Médico de KaiserPermanente era oficialmente ofrecido al público.Sólo en los primeros diez años, se asociarían300.000 personas.

Hoy Kaiser Permanente tiene 8,9 millones deasociados a sus Planes de Salud y cuenta con 167.300empleados y 14.600 médicos.

Esta es la primera de las historias, la de la primeraempresa de medicina prepaga. Podemos decir, conun muy buen final.

La segunda de las historias tiene que ver con lasempresas de medicina prepaga en la Argentina -ycon las entidades que brindan modelos similares-.

Naturalmente tienen un pasado y un presente endonde nos encontramos: con una ley que las regulaque es técnicamente nociva, con nuevas normas queagregan coberturas permanentemente y finalmentecon enormes dificultades para trasladar a precios losincrementos de costos -tanto los estructurales, comolos inflacionarios-.

Con este presente, lo que no sabemos es si tienenfuturo.

Nuestra gran esperanza amigo lector, es que lascosas cambien para evitar que dentro de algúntiempo, alguien escriba sobre cómo comenzó y sobrecómo terminó la medicina prepaga en nuestro país.Decididamente, no sería un buen final.

Aún estamos a tiempo… ❑

22

La “Desregulación”

Por el Lic. Patricio Pasman

CCCC CO

LO

LO

LO

LO

L UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

patricio@pasman.com.ar

Esperando un vuelo en Aeroparque, un perio-dista extranjero que estaba haciendo unestudio sobre la medicina privada en la Argen-tina, me preguntó qué opinaba de la desregu-

lación. Comencé a intentar dar mi opinión con tarta-mudeos y gambeteando la situación. Finalmente lepedí que cortara el reportaje y le dije:

“Me quiero ir, la desregulación es un tema com-plejo y en la medicina privada mucho no hablamos deltema”.

Sin embargo tomé coraje y decidí entrar en eltema sin vueltas, expresando mi opinión sobre lasventajas y desventajas de la “Desregulación”.

Se le llama “desregulado” en el sector, a aquelafiliado de una obra social sindical que ejerce unaopción de cambio por otra obra social sindical delsistema. El término no es muy feliz. Igualmentemenos feliz aún, es llamar al sector como “MedicinaPrepaga” y convivimos con eso. Se le da el nombre de“prepagas” en base a los plazos de pago de las cuotasde los asociados, un tema menor dentro de lo que esla Medicina Privada hoy en la Argentina. Para rema-tar este error, dos tercios de los afiliados pagan“pospago”...!

Las tarjetas “prepagas” de los celulares abonanpor adelantado el consumo que van a realizar, estono sucede en la Medicina Prepaga donde funcionacomo la cuota de un seguro y no como pago anticipa-do de las prestaciones que vaya a realizar.

Volviendo a “la desregulación” que es el tema encuestión comencemos con un poco de historia. Enenero del año 2007 comienza la posibilidad de opciónde cambio para afiliados a obras sociales sindicales.Los afiliados de obras sociales de dirección ya podíancambiar de obra social sin inconvenientes. Hasta esemomento, los afiliados eran cautivos de la obra socialsindical de la actividad. Ese año el período de traspa-so fue entre enero y abril. La Obra Social de EmpresaOSDO había realizado un acuerdo con la Empresa deMedicina Prepaga DOCTHOS y salió con una campañapublicitaria masiva y una cantidad importante devendedores a captar este nuevo mercado. Estosorprendió a las obras sociales sindicales y al sectorde Medicina Prepaga, ya que flotaba la idea que habíahabido un acuerdo de no agresión comercial. A partirde esto, muchas obras sociales se organizaron paracompetir.

Al año siguiente se amplió el período de traspasosa todo el año y se excluyó a las Obras Sociales de

Empresas de la posibilidad de poder captar nuevosafiliados.

Desde el año 1998 hasta el 2011 se realizaronmás de 4,5 millones de traspasos. Estos crecieronaño a año con excepción del año 2009 que seredujeron los mismos por cambios en el proceso. Seeliminó la posibilidad de traspasos por correo y seincorporó la certificación de firma.

Según los datos del Censo 2010 de los 6 millonesde habitantes que tiene cobertura de Medicina Pre-paga, 4 millones están a través de una obra social.

Veamos que opinan algunos Secretarios Genera-les de la desregulación:

Antonio Calo (UOM): “No se puede permitir a unsindicato que le venda un sello de goma a unaempresa de medicina prepaga para que atienda a susafiliados. Tenemos 170.000 afiliados de los sueldosmás bajos, porque el resto, de los honorarios máselevados, se lo llevaron las empresas”.

Ricardo Pignanelli (SMATA): “En los 90 se que-

23

bró la solidaridad del sistema bajo el lema delindividualismo. Mientras en SMATA poníamos el mayorempeño para conseguir buenos salarios, la medicinaprepaga se apoderaba de 40.000 afiliados de la obrasocial con mejores sueldos (el famoso descreme)para brindarles una medicina cómoda bajo un siste-ma que no admitía a todo el mundo y discriminada através de su interés y a través de cuotas elevadas”.

Hugo Moyano (Camioneros): “Las prepagas sellevan a los (trabajadores) más jóvenes, a quienesofrecen un montón de condiciones, y dejan el resto alas obras sociales, las cuales tienen que utilizar eldinero de sus aportantes para hacer frente a todotipo de cosas”.

Con la desregulación, las obras sociales sindicalesfueron sacadas de su “zona de confort” y es enten-dible que no les guste el actual sistema. Sin embargohay que escuchar sus quejas y encontrar posiblesconsensos. Quizás en algunos temas puedan tenerrazón.

Como bien sabemos no todos los afiliados deobras sociales tienen la libertad de pasarse a otraque prefieran. Las Obras Sociales Provinciales yotras Especiales han quedado afuera de la desregu-lación. No todo el sistema se “desreguló”.

¿Qué ocurre con éstas? Tenemos por ejemplo elreclamo de gremios de la Provincia de Buenos Aires,que desean salir de la Obra Social IOMA y no pueden(en casi todas las prepagas podemos encontrarafiliados de obras sociales provinciales que pagan sucuota completa y tienen doble cobertura). Tambiénpodemos recordar, hace no mucho tiempo, el recla-mo de los Gendarmes, que en su petitorio al Gobiernode mejoras estaba el de poder elegir obra social.

Estoy convencido que el sistema anterior, don-de los afiliados eran todos cautivos, no es conve-niente. Naturalmente las organizaciones tienen unmenor incentivo a mejorar sus servicios cuando losafiliados son cautivos. El extraordinario personaje dela empleada pública de Gasalla gritando; ¡“atrás,atrás”!, no es habitual en organizaciones que compi-ten por la fidelidad de sus clientes.

El mejor ejemplo de lo bueno que es la competen-cia, es apreciar varias obras sociales sindicales quehoy compiten de igual a igual con los mejores prepa-gos y obras sociales de dirección, con servicios deexcelencia.

Una característica intrínseca del ser humano ypor consiguiente de las organizaciones, es mayorita-riamente tender a un mayor esfuerzo y mejor rendi-miento, en escenarios de sana competencia.

Sin embargo considero que hay aspectos de ladesregulación que pueden y deben corregirse y/omejorarse. Especialmente lo vinculado a la solidari-dad del sistema.

Sería necio negar, que el sistema anterior,aunque más ineficaz e ineficiente, era más solida-rio que el actual.

Vale aclarar que el sistema no era totalmentesolidario. Los petroleros eran solidarios entre sí perono con los textiles, ni éstos con los peones rurales. Deacuerdo con la realidad de la industria del momentosus ingresos se modificaban y obtenían seguramentedistintos servicios de salud.

Está claro que no hay que cortar la desregulación.Hay que pensar cómo mejorarla.

Para poder corregir este descreme durante añosse estudiaron distintas alternativas sin resultados.

24

Una de las ideas fue que los afiliados que sepasaban a otra obra social, sólo transferían el prome-dio de aporte de su obra social anterior y no su aportereal. La diferencia entre su aporte real (generalmen-te mayor) y el promedio de su obra social, debíaquedar en ésta para no perjudicar al resto de losafiliados.

Pese a que este esquema resolvía de algunamanera el esquema solidario, tenía dos grandesinconvenientes:

1) En algún aspecto este sistema “premia” aobras sociales ineficientes de quedarse con dinero debeneficiarios que se cambian por no estar satisfechoscon el servicio.

2) Es muy complejo de administrar, casi inviable.Para hacerlo viable desde lo administrativo, se

pensó también en la opción que sólo se transfiera ala nueva obra social la contribución patronal y quedeel aporte en la obra social anterior. Más premio a laineficiencia.

CASO OSFE-AMSA

Hace más de 10 años me tocó participar de unacuerdo entre la Obra Social Ferroviaria y AMSA.La Obra Social no quería perder a sus afiliados demayores ingresos. Como es habitual todos los afilia-dos tenían el mismo plan. Este plan no estababrindando a este grupo, el nivel de servicio requeridoy evaluaban opciones de otras obras sociales paracambiarse. Los ingresos por cápita promedio detodos los afiliados de la obra social, no le permitíanmejorar mucho el plan universal y al ser defensoresdel sistema solidario, no veían como una alternativasegmentar por niveles de ingreso.

Negoció en forma corporativa un plan superadorde AMSA obteniendo un precio menor que el queconseguiría cada uno de sus afiliados en formaindividual. Para la empresa de medicina prepaga elcosto comercial y administrativo de enviar una solafactura, baja considerablemente al ser un acuerdocorporativo.

OSFE calculó cuánto era la cápita promedio deaporte de todos sus beneficiarios y ofreció a todos laposibilidad de pasarse al plan superador de AMSA,pero no tomando su aporte individual. El precio quedebían pagar los que querían tomarlo, era la diferen-cia entre la cápita promedio y el precio del plansuperador. No importaba cuanto era el aporte indi-vidual. Para todos los beneficiarios, el precio porcápita para pasarse al plan superador era el mismo.Más de 10 mil beneficiarios optaron por adherirse. Laobra social no perdió afiliados, mantuvo la solidari-dad del sistema y los afiliados que no se pasaronmantuvieron el mismo nivel de servicio que tenían alno disminuir los ingresos.

Existen otros casos de éxito de complementaciónentre: obras sociales y prepagos, obras sociales yHospitales o Sanatorios y entre distintas obras so-ciales entre sí.

LA “OPCION URUGUAYA”

El sistema más progresista y solidario sería quecada obra social reciba el mismo valor por cápita porbeneficiario con una tabla de ajuste por edad, sexoy región, ya que los costos médicos varían sensible-mente por estas variables. El total de aportes ycontribuciones del sistema se divide entre todos los

beneficiarios de acuerdo a esta matriz. En este casono hay descreme posible. Aquellos que deseen unplan superador deben abonar siempre por encima deesta cápita, aunque su aporte individual sea muchomayor. Cuando alguien cambia de obra social nodesfinancia a su obra social anterior.

Sería un cambio profundo y radical que segura-mente encontrará rechazos, pero quién puede dudarde su equidad y solidaridad. No sólo entre los bene-ficiarios de una misma obra social sino entre todo elsistema. Por ejemplo, aquí sí los petroleros sonsolidarios con los textiles y los camioneros con lospeones rurales.

PROFUNDIZAR HERRAMIENTAS VIGENTES

Entendiendo que no son sencillos los cambios tanprofundos, el sistema actual contiene herramientasque corrigen asimetrías y una buena opción podríaser profundizarlas aún más.

La recaudación del Fondo Solidario de Redistribu-ción (FSR) es una herramienta claramente progresis-ta. Los que más ganan son los que más aportan. Elpersonal de dirección aporta más que el de convenio.También el SANO (Subsidio Automático Nominativode Obras Sociales) y el SUMA (Subsidio de Mitigaciónde Asimetrías) son herramientas que hacen al siste-ma más solidario.

Aumentar progresivamente los porcentajes deretención al FSR por rango de ingresos y sobre todoincrementar los valores del SANO, es un caminoposible para mitigar los efectos no deseados de ladesregulación, manteniendo la libre elección de losbeneficiarios. El SANO tiene valores muy bajos y nose actualiza adecuadamente.

CONCLUSION

En resumen, considero que la desregulaciónprodujo en el sistema mayores beneficios queperjuicios. La libertad de opción le permitió a 4,5millones elegir una obra social seguramente me-jor que la que tenían. También generó una sanacompetencia donde muchos se adaptaron y mejo-raron notablemente sus servicios como por ejem-plo Unión Personal. Otras, como en el libro “Quiense ha llevado mi queso”, no se adaptaron a loscambios, un ejemplo es la Obra Social Bancaria, yestán con dificultades que esperemos puedansuperar.

Esto no significa que no sea necesario dialogarentre todos los sectores para mejorar el sistema enbase a la experiencia de ya casi 15 años de desregu-lación.

Acerca del diálogo, hace unos años leí una defini-ción brillante de nuestro admirado y querido Carde-nal Bergoglio, hoy nuestro queridísimo Papa Francis-co.

En el libro “Sobre el Cielo y la Tierra” decía losiguiente:

“El diálogo nace de una actitud de respeto haciaotra persona, de un convencimiento de que el otrotiene algo bueno que decir; supone hacer lugar ennuestro corazón a su punto de vista, a su opinióny a su propuesta. Dialogar entraña una acogidacordial y no una condena previa. Para dialogar hayque saber bajar las defensas, abrir las puertas decasa y ofrecer calidez humana”.

Que así sea. ❑

26

La universalidad se está convirtiendo en unlema preconizado desde los organismos inter-nacionales para el área de salud. Sin embar-go, bajo este concepto se entienden avances

diferentes que van desde Sistemas Unicos hastaSistemas Integrados. En estos segundos, la estrate-gia de integración centrada en construcción de líneasde cuidados adquiere relevancia.

A través de revisiones de las políticas de reformade salud se ha detectado que, a menudo, aun dondese ha logrado la cobertura universal, frente a losmismos problemas de salud, las personas recibencuidados diferentes1. Entre las alternativas identifi-cadas para superar la fragmentación (del modelo deatención) y la segmentación (del modelo de ges-tión) que generan esas desigualdades, se destaca lapropuesta de construir protecciones por líneas decuidados.

Una protección se concreta a través de unagarantía explícita de respuesta social organizadafrente a un determinado riesgo de enfermar y morir2.El objetivo, para integrar al sistema de salud, consis-te en avanzar de forma progresiva en la construcciónde protecciones (condición de salud por condición desalud) que optimicen los esfuerzos de la sociedad ydel Estado en su conjunto para conseguir más ymejor salud para los ciudadanos. Más que un modelode reforma de salud es una estrategia para construirciudadanía, porque un modelo ciudadano de saludrequiere consolidar protecciones iguales en calidad yresolutividad para todos los ciudadanos.

Avanzar garantizando protecciones sociales ensalud homogéneas para cada necesidad o condiciónde salud se hace más relevante a medida que seavanza en la evolución epidemiológica (que no resul-ta conveniente continuar denominando “transición”porque en los países en desarrollo involucra unadoble carga de enfermedad). Diversos países hanavanzado buscando respuestas ante el significativoaumento de la prevalencia de las condiciones cróni-cas. Por ejemplo, la noción de Líneas de Cuidadoviene siendo propuesta en Brasil desde hace unadécada3, 4. Al mismo tiempo, Chile asumió una cruza-da integradora de su sistema de salud (fuertementesegmentado) al impulsar la construcción de puentesentre sus subsistemas de atención patología porpatología proclamando Garantías Explícitas en Sa-lud. Las mismas fueron inicialmente 16, pero en

2012 se alcanzó una totalidad de 80. Recientemen-te, en España se decidió avanzar en el mismo sentidoal incorporar el concepto de continuidad asistencial5,para el cual se han descripto tres dimensiones: 1)continuidad asistencial de información, es decir, lapercepción del usuario de que los proveedores dispo-nen y utilizan la información de episodios anteriorespara dar una atención apropiada a sus necesidadesactuales; 2) continuidad asistencial de relación, quees la percepción del paciente sobre la relación queestablece a lo largo del tiempo con uno o másproveedores y 3) continuidad asistencial de gestióno provisión de los diferentes tipos de atención sani-taria, de manera que se complementen entre sí y nose dupliquen. Está orientado a una condición crónicade salud, y comienza con un proceso de atención queprecisa estar bien planificado y organizado paraatender tanto las necesidades de los pacientes comola atención a las personas cuidadoras, de acuerdo aunos determinados estándares de calidad y evitandola fragmentación de los cuidados, principalmente ensituaciones de cambio de nivel asistencial.

Definir las líneas de cuidados a implantar cons-tituiría la forma más importante de definir priorida-des sanitarias. Porque no se trata sólo de definir quése va a cubrir o qué prestaciones serán brindadassino fundamentalmente cuándo, cómo y dónde seproveerán. No es igual definir un menú o elenco deprestaciones entre las cuales se incluye la coberturadel parto y la atención prenatal que definir e implan-tar un algoritmo que establece la cantidad y perio-dicidad de los controles, un mínimo de tres ecogra-fías (una cada trimestre), la prescripción de hierroy acido fólico, la derivación a un servicio de referen-cia en caso de eclampsia u otra situación de riesgo,etc. Incorporar líneas de cuidados es implantarpolíticas que afecten la gestión clínica llegando alcorazón de cómo se produce salud. Por eso debe serresponsabilidad de la autoridad rectora el conjuntode problemas de salud que serán priorizados encada etapa del camino.

Se trata de jerarquizar cuidados prioritarios. Laidea no es racionar sino hacer una discriminaciónpositiva, jerarquizando la respuesta frente a protec-ciones necesarias para responder a los problemas desalud que generan mayor carga de enfermedad. Estono significa que las prestaciones no incluidas dentrode las líneas de cuidados se dejarán de realizar, todas

Por el Dr. Federico Tobar

Líneas decuidado paracondiciones

de salud

CCCC CO

LO

LO

LO

LO

L UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

27

las demás acciones se deben seguir haciendo, mien-tras sea necesario y no haya evidencia suficiente queindique lo contrario. Pero algunos cuidados de pro-moción, de prevención, de tratamiento y rehabilita-ción deben constituir prioridades para comenzar aintegrar al sistema de salud.

Construir protecciones por líneas de cuidadosimplica reducir la variabilidad de la práctica médica yasumir parámetros que estandaricen todo el procesode cuidados, desde la promoción hasta el diagnósticoy el tratamiento. Esto se logra en forma progresiva,enfermedad por enfermedad o, mejor aún, condiciónde salud por condición de salud. Incorporando losavances de la Medicina Basada en la Evidencia paraconstruir guías de prácticas clínica (propiamentedichas o guidelines) y protocolos.

La secuencia lógica para construir proteccionessanitarias a través de líneas de cuidados es ilustradaen el gráfico e involucra los siguientes pasos:

En primer lugar, se define en base al Análisis deSituación de Salud de la Red y apoyados por losequipos epidemiológicos, cuáles son las condicionesde salud y las enfermedades que generan mayorcarga de enfermedad, morbilidad y mortalidad sobrela población involucrada en la red.

En segundo lugar: en base a la priorización de losproblemas, los profesionales y técnicos de las redesespecializadas elaborarán y validarán Protocolos yGuías de Práctica Clínica, basados en evidenciascientíficas.

En tercer lugar, para conseguir que las Guías dePráctica Clínica se conviertan en verdaderas líneasde cuidado, se debe definir que tiene que hacer cada

efector de la red para garantizar que se cumpla conlas Guías de Práctica Clínica, para lo que debe existirun organismo con poder y capacidad para decidirlo ygarantizarlo.

En cuarto lugar: es necesario que se firmencompromisos de gestión, que pueden estar atados aincentivos económicos y no económicos.

En quinto lugar: es necesaria una estrategia decapacitación en servicio al personal de salud, y decomunicación y difusión a la comunidad, los equiposde salud y las autoridades.

En sexto lugar: implementar el monitoreo y laevaluación de los resultados sanitarios de las Líneasde Cuidado y del desempeño de los servicios.

La implantación de líneas de cuidados involucracambios profundos en el modelo de atención. Hay,al menos, tres requisitos funcionales para cons-truir protecciones universales por líneas de cuida-dos. Pero éstos, a su vez, son medidas de reformaconsistentes en sí mismas y generan sinergiasentre sí:I. Establecer responsabilidad nominada. En este

esquema de división del trabajo es fundamentalestablecer quién es el primer responsable por loscuidados de cada persona. Debe haber un profe-sional o un equipo responsable para que la pobla-ción, a su cargo, reciba los cuidados y adhiera alos tratamientos. No se trata de prestar unservicio si alguien lo viene a demandar, sino deidentificar la necesidad y salir al encuentro de unademanda que a veces no es manifiesta. En unestudio sobre la medicina que se avecina a travésde las nuevas TICs, Joan Escarrabill cuestiona la

28

conveniencia de continuar aferrándose al viejo pilarde la Atención Primaria de la Salud que consistía endefinir un médico de cabecera o aun un equipo deAPS como eje6. Este autor sostiene que la posibili-dad de compartir información clínica en tiempo yforma permitirá la continuidad de los cuidados másallá de la centralización de las decisiones clínicas.Sin embargo, concluye que, de cualquier manera, elmayor reto del sistema sanitario se centra engestionar la demanda. Si hasta ahora la preocupa-ción era promover la accesibilidad a los servicios,ahora que en muchos casos se han conquistadoaceptables tasas de consultas anuales por habitan-te, el desafío se desplaza hacia lograr que mayorcontacto del ciudadano con el sistema se traduzcatambién en mejor salud.

Se asume aquí que sólo cuando hay un servicio quefunciona como puerta de entrada al sistema y que, sihace falta, se encarga de gestionar las derivaciones,es que los cuidados de salud se convierten en garan-tías explícitas. Los servicios públicos tienen queconocer la población que tendrán a cargo y salir abuscarlos, en vez de permanecer a la espera de quela gente venga a demandar las prestaciones. Estorequiere que su desempeño sea evaluado y tienecomo condición que se disponga de infraestructura ypersonal adecuados.

II. Corregir desigualdades e insuficiencias en lainfraestructura y recursos humanos. Para que elheterogéneo subsistema público de salud consigadar cuenta del desafío de brindar proteccionesfrente a las enfermedades priorizadas con igualtrato en tiempo y forma, hará falta garantizaruna oferta efectiva de servicios. El primer pasopara lograrlo consiste en desplegar una recate-gorización de los servicios de salud. Mientrastodos hagan “de todo” o, peor aún, mientras cadauno haga lo que puede en lugar de lo que debehacer, no conseguiremos que la salud sea unverdadero derecho. Entonces será posible con-quistar de forma progresiva servicios que brinden

los cuidados que necesita la población que tienena su cargo y cuyo desempeño sea evaluado. Peroesa evaluación exigirá, necesariamente, sincerarlos recursos disponibles. Y es muy probable queen muchos lugares haga falta incrementar losrecursos disponibles en términos de personal,infraestructura y presupuesto operativo.

III. Construir redes de cuidados progresivos. Paraimplantar una línea de cuidado centrada en unacondición de salud significa desplegar un conjuntode cuidados responsables, continuos e integralesde las personas, desde la promoción de la salud,la prevención de riesgos globales y específicoshasta la asistencia en los niveles de mayor com-plejidad. Para que esto sea posible se requiere lapreexistencia de una red integrada de serviciosde salud, que primero elabora una Guía de Prác-tica Clínica y que luego tiene un gobierno y unacoordinación operativa de la Red con capacidadde definir y garantizar cuáles son los procesos dereferencia y contrarreferencia, y qué es lo quetiene que hacer cada actor y cada servicio desalud para dar cumplimiento a esa guía. ❑

Referencias 1 Tobar, F (2011). ¿Qué aprendimos de las Reformas de

Salud? Evidencias de la experiencia internacional y pro-puestas para Argentina. Fundación Sanatorio Güemes.Buenos Aires. Página 62.

2 Tobar, F; Lifstchitz, E (2011). Modelo Argentino de Salud:propuesta de un plan Estratégico de mediano y largo plazo.Buenos Aires. Fundación Sanatorio Güemes. 2011. Páginas

3 Cecílio, L & Merhy, E. A integralidade do cuidado como eixoda gestão hospitalar. Campinas: Mimeo, 2003. Apud. VilaçaMendes, E (2011).Op. Cit. Página 37.

4 Instituto Nacional do Câncer. A situação do câncer no Brasil.Rio de Janeiro: Ministério da Saúde/INCA/Coordenação dePrevenção e Vigilância, 2006. Apud. Vilaça Mendes, E(2011).Op. Cit. Pág 37.

5 Gobierno de España. Ministerio de sanidad, servicios socia-les e igualdad. Estrategia para el Abordaje de la Cronicidaden el Sistema Nacional de Salud. Estrategia aprobada porel Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el27 de junio de 2012. Madrid. 2012. Páginas 47 y 48.

6 Escarrabill; Joan (2009).”Medicina 2.0”. RISAI 2009, Vol 1.Num 4

30

La urgenciade innovar

Por el Dr. Ignacio Katz

CCCC CO

LO

LO

LO

LO

L UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

“Si un problema es convenientemente planteado, es posible que sea bien resuelto”

André-Marie Ampère (1775-1836)

Una vez leídas las crónicas referidas a latragedia provocada por la inundación quevenimos de padecer, se vuelve prioritarioretornar al pensamiento crítico y recurrir al

eslogan de la Organización Mundial de la Salud: “losaccidentes no son accidentales”. Hay que dejar deevaluar estos acontecimientos en términos de inevi-tabilidad, si queremos planificar un futuro que res-guarde la vida de los habitantes de este país. Laslluvias no se podrán parar, la falta de previsión sí, oal menos debería figurar al tope de la lista deprioridades para todos los niveles de gobierno, seannacionales, provinciales o municipales.

Así como no se deben enunciar cambios sin llevar-los a cabo, tampoco, bajo el rótulo de “condicióndeficitaria” se puede justificar la inercia y el oculta-miento del “efecto ocaso” de nuestro “sistema demanejo de catástrofes”. Vale decir, ya sabemoscuáles son las deudas sociales que arrastramos, y delo que se trata es de suturarlas, más que de explicar-las. El saldo trágico de las inundaciones debe hacer-nos repensar en la importancia de concretar unverdadero Sistema Federal Integrado de Salud, quecontenga, entre otros elementos, un Sistema deManejo de Catástrofes, capaz de actuar de formacoordinada entre las distintas jurisdicciones, parapaliar de la mejor manera posible las consecuencias detemporales, inundaciones, incendios, accidentes queinvolucran a un número elevado de personas, etc.

Podemos hacer referencia a la falta de previsión,a que el radar de Ezeiza es malo, al decir y al nohacer… y así de seguido… pero lo que no podemosnegar es que la política sin ciencia es ciega y escle-rosa al Estado, que actúa ante esa ausencia de formaerrática. Las autoridades deben incorporar el pensa-miento científico en todas las áreas, pero en especialen aquéllas de importancia nuclear para una socie-dad, como es la de la salud. Y en particular, cuandolos sucesos de la coyuntura, como las inundaciones,pueden desnudar fallas estructurales.

Lord Beveridge (1879-1963) proclamaba: “laconstrucción de un sistema de beneficios socialesque fuera capaz de proteger a los ciudadanos desdela cuna hasta la muerte”, idea rectora durante buenaparte del pasado siglo. Ya no pedimos eso, pero al

menos, si no somos capaces de reconstruir un verda-dero Estado de Bienestar, deberíamos crear unEstado reparador, que tenga en cuenta la nuevaconfiguración social argentina, resultante de la im-plosión social y económica de 2001.

Se trata sin más de la ausencia de una planifica-ción estratégica, ésa que resulta indispensable parallevar adelante las políticas sociales. Desde el sectorsalud, corresponde reconocer las diferencias entreurgencia-emergencia-catástrofe, y es donde todoprofesional habilitado en el tema debe poseer unsobre personal (actualizado periódicamente) con elprotocolo a cumplir según su experiencia y lugar dereferencia que abarque desde el médico hasta losasistentes sociales. Ante la emergencia y más aúnante la catástrofe, no hay tiempo para debatir cómose debe proceder. Estas indicaciones deben serprogramadas con antelación y coordinadas, no porun “comité de crisis” (temporario), sino por un Gabi-nete de planificación, acción y monitoreo para lagestión de riesgo. El mismo debería ser integrado enforma conjunta por las Secretarías de Salud, MedioAmbiente y Seguridad Social, tres columnas queinteractúen en forma permanente como soporte deeste tablero de comando.

Los distintos tipos de tragedias que hemospadecido, se llamen AMIA, Tartagal, Cromañón,Once, y las recientes en La Plata, Conurbano yCiudad de Buenos Aires, reiteran el mismo defec-to: la ausencia de una matriz de planificaciónprospectiva que contenga indicaciones precisas(protocolos) frente a los hechos. Ante el caos nodebe responderse con improvisación, sino con laplanificación operativa previamente diseñada.Cuando se produce una catástrofe, no es tiempo dediseñar planes de acción. Estos ya deben estarcreados e internalizados desde mucho tiempo an-tes, y cada persona interviniente en las tareas derescate debe saber concretamente qué hacer,como señalamos en el párrafo anterior.

Aceptemos que los “temas” son políticos, pero las“herramientas” son técnicas. Se trata de apuntar conclaridad a los tres ejes del desarrollo estratégico: laintegración social, el equilibrio territorial y la promo-ción económica. La interrelación de estos objetivos

Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA). Autor de: “Clavesjurídicas y asistenciales para la conformación de un SistemaFederal Integrado de Salud” (Eudeba, 2012). “En búsquedade la Salud Perdida” (Edulp, 2006). “Argentina Hospital. Elrostro oscuro de la salud” (Edhasa, 2004). “La FórmulaSanitaria” (Eudeba, 2003)

es clave para lograr una calidad de vida satisfactoriafrente a los nuevos escenarios del cambio climáticoy la sostenibilidad económica.

En las ocasiones extremas, se recurre a la caridady la beneficencia que se sustenta en el capitalargentino de la fraternidad, esa solidaridad que tantonos enorgullece. Y a esto vale agregar lo expresadopor Arturo Frondizi: “En un país subdesarrollado, noes con espontaneidad, sino con planificación de polí-ticas activas que se avanza en el desarrollo social”.Por más rol positivo que puedan cubrir las organiza-ciones no gubernamentales (ONG), se necesita unaacción orientadora fuerte, racional, científica y deci-siva por parte del Estado en todos sus niveles, parapoder transformar la realidad.

Tardamos 300 años para pasar de lo que enuncia-ba Francis Bacon (1561-1626) “Saber es poder”, alo que señalaba Auguste Comte (1798-1857) “Sa-ber para prever, prever para poder”. ¿Cuántos añosdeberán transcurrir para pasar de la crónica de lastragedias al pensamiento crítico y transformador,capaz de crear las condiciones para remediar losmales, más que para relatarlos?

Cuando el tema se nos impone, es la urgencia deinnovar la vía para transformar el proceso de vidasocial en que estamos inmersos y así evitar crista-lizar nuestro futuro. La razón de ser de la innovaciónreside en los requerimientos de la vida humana. Nopodemos resignarnos a escuchar explicaciones com-pungidas, cuando con una planificación estratégicase puede evitar saldos tan dolorosos como los quese han registrado por las tormentas del 1 y 2 deabril. La crisis puede ser algo latente, la catástrofees evidente.

Para administrar una población y gestionarla serequiere conocimiento y pericia, se necesitan estra-tegias, tácticas y logística al servicio de un planoperativo con programas y agenda a cumplir, a finde actuar con racionalidad y capacidad para detec-tar las necesidades según prioridades enhebradascon la lógica correcta. Una vez más las víctimas sonlos sufrientes de la injusticia. Lo que venimos depadecer no es otra cosa que la muestra de laestructura real en la que se asienta nuestra socie-dad. Del subdesarrollo no se sale con un voluntaris-mo que haga pie en la espontaneidad y eche manoa la beneficencia, la caridad y a la probada frater-nidad, sino con recursos como la racionalidad, lainteligencia y la toma de conciencia que imponganuna planificación estratégica y gestión al servicio deuna vida digna para nuestro pueblo.

Al decir de Gregory Batenson: “si queremos viviren armonía con los demás seres vivos del planeta,debemos aprender a pensar cómo piensa la natura-leza.” ❑

32

Los países de América latina han agregado ensus reformas constitucionales el derecho a lasalud o bien han aprobado leyes consagrandoel mismo. Esto no asegura el acceso equita-

tivo e igualitario a la salud por parte de la población,sino que es un norte, un consenso social que estable-ce desde el punto de vista jurídico institucional quetodos tienen derecho a la salud.

El derecho a la salud es muy amplio e involucraaspectos que tienen que ver con ciertos comporta-mientos individuales que hacen al riesgo y por su-puesto un accionar y responsabilidad del Estado enorganizar o regular un sistema de atención de lasalud que permita recuperar la misma cuando se haperdido. Un tema clave del debate es el rol del Estadohasta donde alcanza, debe prestar los servicios enforma directa o sólo financiar y regular las prestacio-nes que pueden ser brindadas por otros operadores.

Hasta donde se brinda la cobertura, tiene límiteso es algo que se va corriendo hasta que alcancen losrecursos correspondientes. Si analizamos el sectorsalud desde la teoría económica podemos decir quese trata de un mercado anormal, donde los provee-dores tienen muchas facilidades para diferenciarservicios y así manejar precios, los servicios distande ser homogéneos y comparables y la demanda noestá organizada ni preparada para comprar y nego-ciar. La relación de agencia del médico interactuandoentre oferta y demanda constituye sin dudas unaspecto clave a considerar en esta anormalidad.

La revolución científico tecnológica constituye unproceso irreversible y salud ha sido junto con otrossectores como la informática o la electrónica quienmás se ha visto beneficiado por la introducción denuevas tecnologías (incluido medicamentos) que hanacortado distancias y han logrado avances extraor-dinarios. La medicina genómica por ejemplo combi-nada con la bioinformática y la biotecnología consti-tuye una fuente de innovación y de nuevos productosque se volcarán a resolver no sólo problemas sinocausas de las enfermedades a precios muy altos.

Ya no se tratará de medicamentos o terapiasamplias para todos que constituye un mecanismo deescala para lograr precios accesibles. Estamos asis-tiendo al lanzamiento de innovaciones cada vez más

específicas para patologías y pacientes muy concre-tos que naturalmente ejerciendo su derecho a lasalud, quieren acceder a lo último en materia tecno-lógica sin estar condicionado por el financiamiento.

Comienza a jugarse un partido donde el derechoa la salud y sus alcances, las innovaciones tecnoló-gicas en salud y el financiamiento solidario constitu-yen los vértices de un triángulo que resulta difícil decontener.

La judicialización de la salud vía los amparos quetan bien se presenta en esta tesis constituye unaestrategia de extensión vertical de la cobertura quegenera dudas sobre la sustentabilidad futura delsistema de salud. Es cierto como me decía un gerentedel sector que hemos fallado en el diagnóstico depronosticar la quiebra del sistema de salud ante lapresión de las coberturas más innovadoras que noquiere decir que hayan pasado la prueba de lamedicina basada en la evidencia o de la evaluacióneconómica. Sólo han pasado la prueba, que no espoco, de la calidad, la eficacia y el de no causar mal.Pero esto no es suficiente para lo que estamosdiscutiendo. Aquí falta una variable clave que es laescasez de recursos y como el sistema necesitaencontrar mecanismos de racionalización para noterminar racionando indiscriminadamente y causan-do perjuicios que podrían ser evitados.

Es incorrecto sin embargo decir que el incremen-to de la judicialización no ha producido consecuen-cias porque no ha quebrado el sistema. Esto hasignificado durante todo este tiempo un proceso dereasignación de los recursos de los aseguradoresdiscriminando en forma negativa la prevención ypromoción de la salud a favor de prácticas comple-jas o de medicaciones de dudosa efectividad peroque los jueces han previsto que sea entregadarespetando la abundante legislación en materia dederecho a la salud que figura en la ConstituciónNacional y en las leyes específicas. Sin dudas estosson elementos claves para que el juez pueda dicta-minar a favor de cualquier tipo de prestación omedicación, a ser prestada o provista en cualquierlugar y en cualquier momento.

A nadie le gusta poner los límites. Según la teoríadel public choice la población está dispuesta a finan-

El amparo judicial:

Por Carlos Vassallo *

VVVV VO

CES

OC

ESO

CES

OC

ESO

CES

un multiplicador delderecho individual a la salud

33

ciar de forma generosa todo tipo de servicios almomento en que le consultan, el problema es queluego cuando tiene que pagar los impuestos parasostener esas mismas prestaciones que le parecenjustas y adecuadas, tiene serios problemas paraaceptarlo. Quién es entonces el encargado de ponerequilibrio en esa relación. Claramente el Estado através de sus diferentes agentes es el encargado debrindar las garantías necesarias para cerrar el círculoentre acceso, sustentabilidad y calidad.

Este no es un problema de los jueces, o de lospacientes o de los proveedores que hacen su juegoen consonancia con los médicos o los estudios jurídi-cos, es un problema de mal diseño de las reglas. Losmalos diseños invitan a la corrupción y la malautilización de los recursos. La política no es un arteque se resuelve a través de la magia, todo arte tienetambién métodos y una cuota de ciencia que permiteen este caso mejorar la gobernanza del sistema.

La economía de la salud provee elementos clavesa ser tenidos en cuenta por la política para raciona-lizar la utilización y evitar recortes indiscriminados einjustos sobre tecnologías e innovaciones de proba-da efectividad. La evaluación económica de tecnolo-gías, las guías clínicas y protocolos, la variación de lapráctica clínica, metodologías para el cálculo decopagos, el costeo de las prestaciones le brindan a lapolítica sanitaria la cuota de ciencia para tomardecisiones y establecer prioridades.

La política tiene el desafío de establecer los

límites y asumir los costos políticos si fuera necesarioentre todos los partidos asumiendo un diagnósticoexento de voluntarismo y expresiones de deseo quemuchas se cambian al momento de acceder a lasresponsabilidades concretas de gestión. Recordandoel Teorema de Baglini la responsabilidad de lasexpresiones de los políticos resultan inversamenteproporcional a las posibilidades de ser gobierno.Cuando más se acerca la posibilidad de gobernarmayor razonabilidad y respaldo técnico tienen lasexpresiones.

Según el gran analista Prof. Carlos Matus lospolíticos se dividen en aquellos que él denominacabecillas que son los punteros, los que se dedicana la micropolítica, luego están los líderes que sonaquellos que ven más allá del ángulo de la curva yfinalmente los estadistas que tienen la obligaciónde ver más allá del camino. En la Argentina adiferencia de lo que sucede en la región, tenemosdesde hace muchos años cabecillas y no líderes quepuedan observar un poco más allá. En salud esta esuna importante limitación para asegurar el dere-cho a la salud para todos en forma universal,equitativa y de calidad. ❑

(*) Carlos VassalloConsultor en Economía y gestión de la salud y elmedicamento.vassallo@gmail.com

34

La cita fue en el 1er CongresoUniversitario de Salud Pú-blica, organizado por laFacultad de Medicina de la

Universidad de Buenos Aires enadhesión al Día Mundial de la Sa-lud, que se festeja cada 7 de abril.Fue en el marco del panel “Nuevasacciones en el área de la SaludPública”, que reunió al Lic. Federi-co Tobar, Coordinador Académicode la Maestría en Administraciónde Sistemas y Servicios de Salud(Sede Fundación Sanatorio Güe-mes), al Dr. Tomás Sánchez deBustamante, Gerente General deOSDE, al Lic. Claudio Belocopitt,Presidente de Swiss Medical, alDr. Gabriel Montero, Docente deSalud Pública y Gerente del Hospi-tal Italiano de Buenos Aires, y alDr. Alfredo Stern, Director Médicode FATSA/OSPSA, (Obra Social dela Federación de Asociaciones deTrabajadores de la Sanidad Ar-gentina). Juntos, bajo la coordina-

Tendencias y Paradigmasen Salud Pública

Los principales referentes del sector salud exponen en este informesus perspectivas, cuestionamientos y propuestas en relación a lasnuevas acciones a desarrollar en el área de la salud pública.

ción del Dr. Mario Lugones, Direc-tor del Instituto de Medicina paraSeguridad Social y Evaluación Tec-nológica, y con los aportes delSecretario del panel, Dr. Benja-mín Surace, Gerente de Planea-miento, Programas y Desarrollode O.S.U.T.H.G.R.A. (Obra Socialde la Unión de Trabajadores Hote-leros y Gastronómicos de la Repú-blica Argentina), pasaron revistade los temas y preocupacionesque, hoy por hoy, afectan al sectorde la salud pública en la Argentina.

Luego de la introducción deLugones, que abrió el panel desta-cando la posibilidad de hablar, enesa oportunidad, “de lo que no sehabla en materia de salud públi-ca”, fue el Licenciado Tobar elprimero en exponer. En su diser-tación, presentó un análisis eco-nómico en términos de oferta,demanda y necesidades para lasalud pública. Luego, fue el turnodel Licenciado Belocopitt, que se

detuvo en las causas de la realidadproblemática que enfrenta la sa-lud pública. Más tarde, el DoctorSánchez de Bustamante subrayóla importancia de recomponer laconfianza y la cooperación parasanear el sector. El Doctor Monte-ro, por su parte, se centró en losmitos que rodean a la salud públicaen nuestro país. Por último, el Doc-tor Stern, se enfocó en el análisisde un cierto relato social que tienesu manifestación también en elsector salud. Hacia el final del en-cuentro, el Secretario de la mesa,el Doctor Surace, resumió los apor-tes de todos los expositores, demodo tal que pudo aportar aunmás claridad a todo lo expuesto.

DESDE LOS NUMEROSHACIA LAS NECESIDADES

Federico Tobar inició su pre-sentación con una aclaración: “Megustan los números”. Así, dio co-mienzo a su análisis económico de

Prim

era

Plan

aPr

imer

a Pl

ana

Prim

era

Plan

aPr

imer

a Pl

ana

Prim

era

Plan

a

Dr. Alfredo Stern, Dr. Benjamín Surace, Dr. Mario Lugones,Lic. Claudio Belocopitt, Dr. Gabriel Montero, Dr. TomásSánchez de Bustamante y el Lic. Federico Tobar.

35

la realidad de la salud pública na-cional. “En salud pública, tenemosla obligación de diferenciar oferta,demanda y necesidad”. Es a partirde un análisis cuantitativo, aclaró,que se puede arribar al ámbito delas necesidades: “El análisis eco-nómico nos permite llegar a esatercera dimensión de la necesi-dad”. Así, Tobar distinguió los com-ponentes del sistema de salud.Del lado de la oferta, detalló, “es-tán la salud pública, las obras so-ciales y las empresas de medicinaprepaga”. Del lado de la demanda,hay una población con afiliación yotra sin afiliación. “Todos tienencobertura, pero no todos tienenafiliación”, especificó Tobar.

La población con afiliación, pro-siguió, según el censo de 2010, esde 25.3 millones, mientras que laque no cuenta con afiliación es de14.3 millones. De la porción que síestá afiliada a algún subsistema, el18.9% forman parte de alguna obrasocial, el 4.2% está asociado a unaprepaga a través de obras socialesy el 2% forma parte de algunaempresa de medicina prepaga enforma directa. En este escenario,los seguros públicos, detalló Tobar,conforman un caso para analizaraparte: “No brindan el PMO comple-to pero organizan la cobertura consubsidios; es una de las líneas dereforma que se vienen implantandoen materia de salud pública paraque todos los que no tengan obrasocial pasen a tener algún tipo deaseguramiento”, señaló.

Federico Tobar:“Hay un alto impactodel gasto de bolsillo:

sabemos que unsistema de salud es

bueno cuando el gastode bolsillo es bajo”

En relación a la financiación,Tobar se detuvo en el detalle por-

centual del gasto efectuado ensalud. Así, especificó que, porejemplo, del lado de la oferta, elEstado corre con el 27.3% delgasto total, las obras sociales conel 36.5% y los seguros privadoscon el 5.6%. El desembolso direc-to, agregó, llega al 30.5%. “Hayun alto impacto del gasto de bolsi-llo: sabemos que un sistema desalud es bueno cuando el gasto debolsillo es bajo”. El problema esque “pagan más los que menostienen”, advirtió.

Luego de presentar en undiagrama el circuito integrado delsistema de salud nacional, Tobaranalizó las crecientes brechas enla financiación. Mientras que en elsistema público se invierten $ 167por mes por habitante, de los cua-les, no obstante, deben descon-tarse las transferencias, las obrassociales provinciales cuentan con$ 154, las obras sociales naciona-les, con $ 219 y el Pami con $ 233.Las prepagas, por su parte, llegana un pago voluntario promedio de$ 306 por persona por mes. “Latransferencia más importante esde 10 millones de pesos que salende la Seguridad Social hacia elsector de las prepagas”, advirtió.Todos estos números, indicó To-bar, acusan “una gran compleji-dad, una gran fragmentación ypulverización de la ecuación”.

Más tarde, Tobar se refirió a lautilización de los servicios, en es-pecial a la que hace a la atenciónprimaria: “Nuestro sistema desalud es muy hospital-céntrico, yse sabe que un sistema de salud esbueno si prioriza la atención pri-maria: eso ocurre cuando las con-sultas se realizan fuera del hospi-tal”, advirtió. En relación a lastasas de utilización, Tobar subra-yó que “los afiliados tienden a unamayor tasa de consultas y los noafiliados a una menor tasa de con-sultas: esto nos habla de la inequi-dad del sistema”.

En sus conclusiones, Tobarmencionó, como dato positivo, quela población con cobertura se haincrementado en un 16%. Sinembargo, insistió en la problemá-tica de la fragmentación: “Lasdecisiones se segmentan, los cui-dados se fragmentan, la financia-ción se atomiza: todo esto lleva aque se acentúen las brechas”. “Lasbrechas de financiación disminu-yen al interior de la seguridadsocial, pero aumentan hacia elexterior”, sintetizó.

HACERLE FRENTEA LOS PROBLEMAS

Más tarde, fue el turno delLicenciado Belocopitt, quien diocomienzo a su presentación conánimo de claridad: “El sistema desalud funciona mal y uno de losfactores responsables somos no-sotros, los dirigentes”. Es por eso,señaló, que siempre es positivointentar dialogar para aportar me-joras al sistema. Para dar un diag-nóstico general, adelantó que “te-nemos tres subsistemas indispen-sables y necesarios, que deberíanfuncionar bien”. En este sentido,enfatizó que es falso pensar que aun sector le conviene que otro nofuncione: “El sistema privado ne-cesita que los otros dos subsecto-res funcionen bien”. Cuando el sis-tema público y las obras sociales sevuelven disfuncionales, especificó,“las prepagas, que son voluntarias,se vuelven una necesidad”.

Lo cierto, detalló, “es que elsistema funciona mal y todos losactores se quejan, incluso aque-llos que accionan en el ámbito delsistema público, lo que es muytriste porque la salud pública po-dría funcionar muy bien”. Cuandolos reclamos son tan generaliza-dos, explicó Belocopitt, lo que nofunciona es el sistema en sí mis-mo: “Al sistema de salud tenemosque hacerlo de nuevo porque si nolo hacemos vamos a seguir discu-

36

tiendo problemas que no tienensolución”.

El problema básico del sistemasanitario, señaló el licenciado, esel del financiamiento: “Los recur-sos no alcanzan”. Esta problemá-tica, prosiguió, es la que la huma-nidad va a tener que enfrentar decara al futuro, cada día más. “En laArgentina, esto todavía no lo en-tendimos”, advirtió. El aumentode la expectativa de vida, analizóBelocopitt, necesita de un finan-ciamiento inteligente, pero, eneste sentido, “nuestro país va porla contramano: todos los paíseshacen lo que nosotros no hace-mos”. A modo de ejemplo, Beloco-pitt mencionó las continuas incor-poraciones de prácticas al PMO,que se hacen “sin pensar de dóndevan a salir los recursos”.

Claudio Belocopitt:“Al sistema de saludtenemos que hacerlode nuevo porque si nolo hacemos vamos aseguir discutiendoproblemas que notienen solución”

Según Belocopitt, otro de lostemas que afecta de forma cre-ciente al sistema es el del aumen-to de las demandas por malapraxis, que “genera que el sistemase quede sin dinero para atenderprácticas sanitarias muy costo-sas”. La realidad es que “si lasprepagas aumentan la cuota setrata como si fuera una catástro-

fe, mientras que si el aumento seda en una empresa de seguros, nopasa nada”, analizó.

Es por eso que, en sus conclu-siones, Belocopitt señaló que lasalud no tiene precio “es una frasehecha; en verdad, la salud tienecostos muy altos”. “Si no entende-mos que hay una crisis de financia-miento en el sector, las discusio-nes se van a hacer eternas; no hayque bajar los brazos; hay queseguir planteando claramente cuá-les son los problemas”, sintetizó.

EN POS DE LA CONFIANZAEl doctor Sánchez de Busta-

mante enfatizó desde el principiode su exposición que “el tema prin-cipal es la confianza; hay que cons-truir confianza”, algo que se tornadifícil en nuestro país, señaló, “porla creciente politización y las nece-sidades subsectoriales”. El doctoradvirtió incluso que, en materia desalud, “este es un país hipócrita; lacooperación no existe”.

De todos modos, para intentarapostar a la reconstrucción de laconfianza en el sistema de salud,Sánchez de Bustamante indicó que“ante las palabras confianza, coope-ración, coordinación hay que bajarlas armas.” Es por eso que desde suinstitución creen que es posible arti-cular lo público y lo privado: “Lleva-mos adelante muchas acciones enese sentido; tenemos que pensarque, como institución, se nos va aconocer por lo que hacemos paracontribuir a la sociedad”.

En referencia a la naturaleza delas empresas de medicina prepa-ga, Sánchez de Bustamante apun-

tó que “tenemos una dualidad ennuestro ADN: somos empresasprivadas pero queremos colabo-rar”. En el caso de OSDE, especifi-có, en muchas provincias trabajajuntamente con los hospitales pú-blicos. Además, en los últimos diezaños, OSDE ha repartido más de70 millones de dólares en estable-cimientos públicos.

Tomás Sánchez deBustamante:

“Ante las palabrasconfianza, cooperación,coordinación hay que

bajar las armas”

Pero, más allá de la acción delos privados, el doctor enfatizó elrol que tiene que tener la políticaen salud: un rol de liderazgo. “Larecoordinación del sistema es ne-cesaria; el Estado deja hacer ydeja que las responsabilidadescaigan sobre un sector sin quemedie discusión”. Entre las tareasa realizar, Sánchez de Bustaman-te listó un censo sanitario, “parasaber qué tenemos y dónde lotenemos”. También, propuso, “sepodría armar un fondo entre em-presas, un fideicomiso, para insta-lar salas en el interior del país”.“Esto no sólo sirve para mejorarnuestra imagen, sino que tambiénamplía la cobertura”.

A modo de conclusión, el doc-tor volvió a remarcar el camino dela acción para lograr un modelo deconfianza para el sistema sanita-rio: “Se pueden hacer muchas co-sas con el fin de reconstruir laconfianza y la cooperación”.

EL PESO DE LOSPARADIGMAS

El doctor Gabriel Montero acla-ró en su disertación que iba apresentar sus ideas a título perso-nal, sin representar a ninguna ins-titución. Es por sus ideas mismas,reflexionó, “que muchas vecessiento que nado en contra de lacorriente”. Para dar paso a supresentación, Montero adelantósus conclusiones, que sirvieron demarco para el resto de sus apor-tes: “Estamos presos de un para-digma conceptual en la dimensiónde la escuela sanitaria; no nosatrevemos a dar el salto”.

En primer lugar, este modeloque pesa sobre la salud “dice quenuestro sistema sanitario es muy

El público siguió con atención lasdisertaciones en el recinto delAula Magna.

37

malo”. Pero lo cierto, señaló, es quetodos los segmentos de la poblacióntienen una buena imagen del sub-sector de la salud al que pertene-cen. El segundo paradigma a fran-quear afirma que se gasta muchoen salud; el tercero, que hay quereformar el sistema por completo:“Todo se puede mejorar, claro, peroprimero hay que sacarle el jugo a loque ya hay”, enfatizó.

Gabriel Montero:“Estamos presos de unparadigma conceptualen la dimensión de laescuela sanitaria; no

nos atrevemos a dar elsalto”

Si éstos son los contenidos untanto míticos que van conforman-do el paradigma, hay temas, encambio, de los que no se habla,señaló Montero. “No se habla decalidad, no se habla de modelo degestión, no se discute quiénes sonlos responsables de la inequidad”.En este sentido, Montero rescatóun estudio de Richard Wilkinson enel que se demuestra que “la dife-rencia de ingresos entre los paísesno implican diferencias importan-tes en materia sanitaria o social;hay países con mejores resultadosy peores ingresos”. Es aquí en don-de la gestión marca el rumbo.

Así, Montero hizo extensivoeste análisis a la realidad argentinapara demostrar que “no son losniveles de ingresos los que marcanlas diferencias de resultados sani-tarios entre provincia y provincia,sino las variaciones en materia deinequidad”. Sin embargo, Monterotambién constató que “la Argenti-na tiene un buen nivel de desarrollohumano, tendencia que viene enalta”. Además, también se han re-ducido las brechas de inequidad.

Para refutar el segundo para-digma, el que indica que el gasto

en salud es alto, Montero recordóque más del 30% del gasto ensalud es privado: “Esto nos hablade inequidad”. Para invertir estatendencia, el doctor mencionó al-gunos planes interesantes en po-lítica pública: es el caso del PlanNacer, que, a noviembre de 2012,llevaba invertidos más de 1.100millones de pesos.

Para cerrar su disertación, Mon-tero destacó que “la cobertura ins-titucional es imprescindible”. Asi-mismo, enfatizó el valor de la saludpública: “Hay que remarcar la for-taleza del clásico eje en lo públicoy las reformas que se hagan eneste sentido deben tener cuidadode no avasallar lo que ya hay debueno en nuestro sistema”.

EL RELATO DE LA SALUDLe tocó al doctor Alfredo Stern

cerrar la mesa, y lo hizo analizan-do la manifestación que tiene en elámbito de la salud un cierto relatosocial, más generalizado. “En sa-lud también hay un relato que seva construyendo”, remarcó.

En primer lugar, ese relato “diceque hay que comenzar un debatesobre a quiénes les correspondenlas obras sociales”. Pero en estesentido, subrayó, “no hay discu-sión posible porque es la ley mis-ma la que señala que las obrassociales son patrimonio de los tra-bajadores.” En segundo lugar, tam-bién surge la pregunta, como par-te del relato, de a qué o a quiénesdestinan tantos fondos las obrassociales. “La verdad, manifestóStern, es que los recursos quetenemos no alcanzan: las obrassociales contamos con $ 200 porpersona para brindar nuestrosservicios”.

Más tarde, Stern se refirió a lasituación contraproducente que lasobras sociales están viviendo conel Fondo Solidario: “Hay 6.500millones de pesos que deberíanhaber reingresado a las obras so-ciales; de ese monto, sólo se rein-

tegró la mitad”. Otro de los for-mantes del relato mítico que rodeaa las obras sociales es la afirmaciónde que están mal administradas:“Generalizar pensando que todosson corruptos es difamatorio; nohay que castigar a un sector enteropor el mal accionar individual”, se-ñaló Stern. También se dice, co-mentó el doctor, “que nadie con-trola a las obras sociales”. “Esto noes así: tenemos múltiples instan-cias de control”.

Para dar un panorama de lasproblemáticas que enfrenta el sec-tor de las obras sociales, Sternremarcó que todos los conflictosque se habían ido señalando en elpanel están presentes en su sec-tor: desde el peso del pago debolsillo y el impacto de las nuevastecnologías hasta la influencia de laactividad querellante. “Todo estoconforma un cocktail explosivo”.

Alfredo Stern:“El sistema de la

seguridad social estábasado en la

solidaridad; destruireso sería destruir algomuy importante para

nuestro país”

En sus conclusiones, Stern ad-virtió que hay que tener cuidadocuando se afirma que hay que re-hacer por completo el sistema desalud: “Cada subsector tiene suhistoria; no diseñamos un país des-de cero”. Por eso, sintetizó, “hayque tener en claro que pensar queun modelo exterior puede llegar afuncionar acá es simplista”. Porúltimo, Stern recordó que “el siste-ma de la seguridad social está ba-sado en la solidaridad; destruir esosería destruir algo muy importantepara nuestro país”. La apuesta,concluyó, “debe estar dirigida apensar cómo fortalecer y mejorarel sistema público de salud”. ❑

38

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar.

En primer término, cabe recordar el tratamien-to que la ley 26.682 tuvo en el CongresoNacional. El entonces proyecto tuvo aproba-ción en la Cámara de Diputados de la Nación

en el mes de agosto de 2008.Más de dos años después de esa fecha, en el mes

de noviembre de 2010, la Cámara de Senadores dela Nación, aprobó el proyecto con algunas reformas.Por ello, dicho proyecto fue enviado nuevamente a laCámara de Diputados de la Nación que aceptó lasmodificaciones introducidas por la cámara alta, el día4 de mayo de 2011 y finalmente fue promulgada porel Poder Ejecutivo Nacional el día 16 de mayo de2011, como ley 26.682.

Nos parece importante recordar que tanto enlas dos sesiones en que se trató en la Cámara deDiputados de la Nación, como en la sesión que lotrató el Senado Nacional, el proyecto tuvo consen-so de prácticamente todos los legisladores presen-tes, con excepción de algunas escasas abstencio-nes. No es un detalle menor, ya que por las fechasde tratamiento en una y otra Cámara las confor-maciones de ambas variaron en el tiempo, y esdable destacar también que tanto los bloquesoficialistas como opositores coincidieron en el con-tenido de la norma.

Del debate producido en el Congreso Nacional, sedesprenden los objetivos que los legisladores tuvie-ron en mira para aprobar el contenido de la ley26.682. Resultan interesantes los debates parla-mentarios para entender (o interpretar) cuáles fue-ron los objetivos tenidos en mira por los legisladores-y consecuentemente por la ley- y analizar, luego dedos años de su vigencia, su grado de cumplimiento.

1°) Mejorar el sistema de saludA los efectos de analizar la eventual mejora que

una ley que regula la actividad de la medicina prepa-ga puede producir en un sistema de salud, conside-ramos oportuno destacar, como lo hicieron en su

oportunidad los propios legisladores, que esta leyestá destinada al 10 % del total de la poblaciónargentina. Además, no tiene relación directa ni conla salud pública ni con la seguridad social. En otraspalabras, resulta difícil que pueda modificar sustan-cialmente la atención sanitaria de la poblaciónargentina.

Actualmente, aún no contamos con datos epide-miológicos que permitan acreditar la mejora en elservicio de la medicina prepaga derivada de la apli-cación de la ley 26.682.

2°) Proteger el derecho de los usuariosCon relación a la protección de los derechos de los

usuarios, creemos necesario distinguir entre situa-ciones inmediatas y mediatas. Desde lo inmediato,es inequívoco que la cristalización legislativa deprescripciones concretas –inexistencia de carencias,imposibilidad de ser dado de baja si no se presentandeterminadas condiciones, derecho a permanecercon la asistencia de determinado prestador, etc.-significan efectivamente la mejora en la situaciónde los usuarios. Vista la situación con una perspec-tiva más mediata, existen voces de representantesdel sector que avizoran poco menos que una catás-trofe si no se morigeran determinados efectos quese desprenden de la aplicación fría de la letra de laley. Si ello fuera así, obviamente los derechos de losusuarios se verían puestos en peligro. Hasta el díade hoy, esta catástrofe no se presentó y también escierto que, con alguna frecuencia, los argentinosestamos acostumbrados a pronosticar situacionesde crisis terminales que luego no se presentan. Noobstante ello, debemos considerar que el hecho deeliminar las carencias para ingresar como socios deuna entidad, dificulta objetivamente la capacidadde cualquier empresa de proyectar en el tiempocálculos actuariales serios y precisos. O lo que espeor, que esos cálculos se realicen no sobre lasprobabilidades de enfermar en personas sanas, sino

Balance de dos años devigencia de la Ley de Empresas

de Medicina Prepaga

Opi

nión

39

en datos reales y concretos de gasto médico pro-yectado en el tiempo.

3°) Proteger la rentabilidad de las empresas demedicina prepaga

De los informes verbales de las empresas demedicina prepaga no surge una mejora en la renta-bilidad de las empresas de medicina prepaga. Esposible también que ello pueda ocurrir por otrosfactores y no por la existencia o no de una ley; porejemplo, relacionados con la actividad económica delpaís, el aumento de los costos de los serviciosmédicos, etc. Más allá de todas estas circunstancias,nos adelantamos a señalar que del contenido de laley no parecieran desprenderse prescripciones con-cretas que mejoren directamente la rentabilidad delas empresas de medicina prepaga.

4°) Proteger a las empresas de la medicinaprepaga de la judicialización del sistema

Los datos vinculados con la judicialización delsistema de salud, tampoco acreditan una merma enla cantidad de juicios que se presentan en el sistema.Por el contrario, las nuevas normas han generadouna mayor litigiosidad ya que la falta de reglamenta-ción de algunos aspectos de la ley ha dejado a lainterpretación judicial los vacíos legales.

5°) Evitar la intromisión de las empresas demedicina prepaga en la seguridad social

Tanto del discurso de los legisladores en ocasióndel tratamiento de esta ley, como del debate que seprodujo en las comisiones del Congreso, se despren-día que uno de los objetivos de la ley 26.682 era elde evitar la intromisión de las empresas de medicinaprepaga en la seguridad social. Con respecto a estetema, la ley, en realidad, reiteró algunas regulacio-nes legales que estaban presentes en normas admi-

nistrativas del INOS, ANSAL y de la Superintenden-cia de Servicios de Salud -por ejemplo, la obligaciónde presentar balances que distingan la situación delos beneficiarios voluntarios de los obligatorios- queno habían disuadido en su momento al sector privadoa participar en la seguridad social. Más aún, en losdos últimos años se continúa observando el ingresopermanente de opciones de cambio de beneficiariosa favor de obras sociales claramente vinculadas conempresas de medicina prepaga.

6°) Garantizar a los prestadores médicos untrabajo digno y bien remunerado

Finalmente, tampoco existen datos que permitansostener que los prestadores médicos gocen en laactualidad de un trabajo digno mejor remunerado,como consecuencia de la sanción de la ley 26.682.

Estamos convencidos que para mejorar el siste-ma de salud argentino, proteger los derechos tantode los usuarios, como de los financiadores y de losprestadores, debemos rediscutir el rol de la saludpública –si debe limitarse a una función de contraloro debe avanzar también en otras cuestiones vincula-das con la asistencia sanitaria de la población argen-tina-, intentar unificar los numerosos subsistemasque coexisten en la seguridad social, al menos tenerla garantía de que todos sus beneficiarios recibiránuna similar canasta de prestaciones médico-asisten-ciales, articular redes de prestadores de distintossubsistemas de salud y, lógicamente, controlar elfuncionamiento de la medicina prepaga.

Existen numerosas materias derivadas de la ley26.682 que permanecen pendientes de implementa-ción. Es probable que cuando culmine esta etapa, seobserven algunas mejoras en el proceso de contralorde la medicina prepaga que aún no se observan. ❑

40

Info

rme

Espe

cialGestión de Servicios de Salud

Dres. Ernesto van der Kooy y Héctor Pezzella.Prosanity S.A. Consultores en Salud.

Los sistemas sanitariosconstituyen una formacompleja de interrelaciónentre diversos actores,

entre los que podemos listar, ennuestro país, como principales alos gobiernos Nacionales, Provin-ciales y Municipales, los SegurosSociales y los Seguros Privados,los prestadores de servicios sani-tarios, los proveedores de insu-mos y al total de los ciudadanos.

Entre esos actores se produ-cen diferentes niveles de interac-ción para conseguir los distintosobjetivos que se prosiguen en cual-quiera de los sistemas sanitarioscualquiera sea la sociedad de quese trate y que son la equidad, laaccesibilidad, la oportunidad, lacalidad, la satisfacción del usua-rio, la eficiencia y la efectividad.

Entre estos objetivos quere-mos puntualizar algunos.

a) La satisfacción de los usua-rios. Ese parámetro es muy perso-nal y tiene diferentes abordajessegún pensemos en nuestro pro-pio estado de salud o bien en elgrado de satisfacción o conformi-dad con los servicios sanitariosque recibimos.

b) La equidad tiene diferentesformas de expresarse pero engeneral puede decirse que es laforma en que los sistemas sanita-rios pueden lograr los mismos cui-dados de salud en cantidad y cali-dad, con independencia de sexo,la edad, la condición social o eco-

nómica, ámbito geográfico, cultu-ra etc.

c) La eficiencia es la forma deconseguir los objetivos de calidaddel sistema con un costo que lasociedad pueda financiar y evitan-do dentro de lo posible los costosde no calidad.

Según las diferentes formas deinteracción y los valores que pre-dominan en una sociedad respectoa otra, se generan los diferentestipos de sistemas sanitarios dondelos objetivos a lograr pueden estarconsiderados según un diferenteorden de prioridades de uno res-pecto al otro. Tienen que ver comointeractúan factores como el finan-ciamiento, las formas de regula-ción, las formas de gestión y lautilización de los servicios.

En este escrito vamos a desa-rrollar el tema de la gestión deservicios de Salud.

En trabajos anteriores ya he-mos expresado que los sistemassanitarios impactan muy poco enla mejora de la salud de las pobla-ciones y que la disminución de laenfermedad y la mejora del nivelde salud de las poblaciones seproduce fundamentalmente poracción de factores denominadosdeterminantes o condicionantesde la salud que son la biologíahumana, el medio ambiente, losestilos de vida, el nivel educativo,el entorno laboral, el nivel y ladistribución de la renta, entre losmás importantes.

Sin embargo, en general losgastos en salud están afectadosen un 90% para los sistemas deatención y sólo un 10% para losotros determinantes.

El gasto aumenta exponencial-mente, pero es escaso en calidad,considerando que hay autorescomo Berwick que han calculadoque entre el 40% al 50% de logastado en Salud se aplica encostos de no calidad, por la utiliza-ción innecesaria de recursos, me-nor nivel de eficiencia (más gastocon iguales resultados) menor efec-tividad (más acciones e igualesresultados) y falta de equidad (elmal uso de recursos implica sufalta en otras acciones de salud).

Definimos como Gestión al con-junto de acciones que se realizantendientes a administrar y dirigirlos recursos disponibles con el finde lograr los objetivos y metaspropuestos en un contexto demáxima eficiencia y efectividad.

Este concepto es aplicable ensu totalidad a la Gestión Sanitariao Gestión en el ámbito de la Salud.

En este campo, el de la Salud,diferentes son los niveles dondepuede aplicarse la Gestión:

A) GESTION DE POLITICASANITARIA. ORGANIZACIONESSANITARIAS

En este campo y en primerlugar aparece la Regulación comoherramienta de Gestión Sanitaria.

Ya se ha expresado que lafunción de producción de salud esde naturaleza compleja y que losservicios de salud forman partede los llamados mercados imper-fectos (tienen incertidumbre, fa-llas y asimetrías de información,con relación de agencia) y por lotanto para funcionar adecuada-mente necesitan un marco regu-latorio específico, que asegure laequidad.

Otros ejemplos de Gestión dePolíticas Sanitarias es la aplica-ción de estrategias destinadas aproteger y mejorar la salud de laspersonas actuando sobre los con-dicionantes de la Salud. Estas lí-neas de acción se materializan enmedidas como la educación enestilos de vida saludables y laprotección del medio ambiente con

41

Informe Especialincorporación de tecnología en elmarco del desarrollo sustentable.

Otros ejemplos pueden ser laestrategia de APS, la gestión de lacobertura financiera de las aten-ciones de salud del sector públicoo del Seguro Social, la definiciónde políticas y prioridades para laasignación de recursos y tambiénen la organización y articulaciónde los propios servicios sanitarios.

Otro campo no menos im-portante es el desarrollo de pro-gramas como herramientas degestión.

El programa es una herramien-ta o instrumento destinado a ha-cer operativas las políticas sanita-rias a través de la aplicación deacciones de promoción, preven-ción, recuperación y rehabilitaciónde la salud.

Los programas pueden origi-narse en cualquiera de los secto-res de la Salud, públicos (Munici-pio, Provincias, Nación), Seguri-dad Social (ejemplo PMO), o sec-tor privado.

Los programas pueden aplicaruno o varios tipos de acciones desalud, pueden ser verticales u ho-rizontales y pueden ser de apoyoal sector de la Salud sin aplicaracciones sanitarias.

Otro campo de Gestión es laEvaluación de las tecnologías sani-tarias. (Estudio de las implicanciasmédicas, éticas, económicas, etc.del uso y desarrollo de tecnologíassanitarias, buscando orientar unatoma racional de decisiones).

B) GESTION DEMODELOS DE ATENCION.GESTION DE REDES

Una Red de atención de la Sa-lud de las Personas es un conjuntode prestadores de primer, segun-do y/o tercer nivel asistencial, dis-tribuidos geográficamente con cri-terios y vínculos jurídicos de com-plementariedad y de referencia ycontrarreferencia, destinados abrindar cobertura a una determi-

nada población residente en suárea de influencia, bajo normas,procedimientos y criterios progra-máticos comunes, controlados yconducidos, en su objetivo especí-fico por un órgano de administra-ción único.

Los modelos de atención enRed implican la organización ygestión del órgano de administra-ción, la elección de los participan-tes, definir el modelo de presta-ciones a aplicar, definir los nivelesy las formas de articulación de losprestadores de complejidad dife-renciada. Incluye la negociaciónde valores y las modalidades deretribución de servicios, la coordi-nación entre los diversos centros,hospitales y otros establecimien-tos de salud (públicos o privados),los cuales deben ofrecer una car-tera de prestaciones definida queincorpore acciones preventivas,curativas y de rehabilitación, de-finir mecanismos de referencia ycontrarreferencia, estructuraradecuados mecanismos de comu-nicación entre los integrantes yde información, realizar el segui-miento de los productos que segeneren, realizar la evaluaciónde la gestión y la calidad de losresultados.

Se han desarrollado a lo largodel tiempo y en diferentes regio-nes diferentes modelos de técni-cas aplicadas a las Redes, desti-nadas a controlar los costos en lossistemas de Salud, definir las for-mas de contratación y de retribu-ción y mejorar la calidad de losproductos y de los resultados ob-tenidos.

Entre ellas podemos citar loscuidados Administrados o Mana-ged Care, surgidos en EE.UU. yque dieran lugar a la aparición delos HMO (Organizaciones de man-tenimiento de la Salud), IPA (Aso-ciación de Práctica Independien-te), PPO (Organización de Provee-dores Preferidos), los planes POS(Punto de Servicio) etc.

Frente a la excesiva fragmen-tación de los servicios de saludhan surgido las Redes Integradasde Servicios de Salud o de GestiónSanitaria (RIGS) en inglés CHIN(Community Health InformationNetwork), con base en la atenciónprimaria y participación de los di-ferentes sectores financiadores yprestadores del lugar.

Las Redes Integradas de Ges-tión Sanitaria, han sido definidascomo una de las herramientasposibles para abordar algunas es-trategias de cambio, entendiendoque si la atención médica es nece-sariamente un proceso continuoque involucra a distintos agentes,se los debe integrar en una redque facilite esta interrelación. Apli-cadas en zonas de Latinoaméricay en España, sin embargo, aunquelas nuevas tecnologías de la infor-mática y de las comunicacionesposibilitan técnicamente este tipode proyectos, son muchas las pre-guntas en este tipo de modelo queaún no tienen una respuesta sa-tisfactoria.

C) GESTION DEESTABLECIMIENTOSASISTENCIALES

Sabemos que el mayor gasto ensalud ocurre al interior de las es-tructuras de los establecimientosasistenciales, donde se concentramás del 50% del gasto total.

Ya expresamos que, sin em-bargo, el mayor impacto en lamejora de indicadores de salud seasocia con las estrategias de abor-daje con acciones preventivas yde promoción de la salud que sedan en la atención ambulatoriaextra institucional y a la modifica-ción de determinantes apoyadosen cambios sociales ajenos a lasestructuras de salud.

La mayoría de las Institucio-nes de Salud ya sean públicascomo privadas, presentan estruc-turas muy rígidas y burocráticaspara adecuarse a los rápidos cam-

42

bios en los Sistemas de salud.Muchas todavía no entienden

que una institución sólo admite unproceso que es general para todaella y no parcial para cada área oservicio. No se puede separar loadministrativo de lo prestacionalpues ello conduce a extremos deineficiencia.

Debido a la multiplicación delos costos en Salud, los sectoresfinanciadores han trasladado par-te de su riesgo a las Institucionesprestadoras tanto ambulatoriascomo con internación, apelando alpago per cápita o bien al pago porsistema modular.

Los prestadores Instituciona-les deben garantizar que produci-rán resultados sanitarios con losmás bajos costos y a un nivel decalidad que les permita satisfacer ausuarios cada vez más exigentes.

Ello obliga a los prestadores acontrolar sus procesos producti-vos y asegurar la obtención deresultados satisfactorios y com-petitivos en la atención de salud.

Por supuesto, una cosa es eldicho y otra el hecho.

No es nada fácil controlar unproceso de producción sumamen-te complejo conformado por milesde casos diferentes que son aten-didos en los establecimientos.

Y allí es donde se desarrolla ladenominada Gestión Clínica: unaherramienta de gestión que seaplica en el interior de los estable-cimientos asistenciales ambulato-rios y con internación y dentro de

éstos también en los diferentesservicios. Busca incrementar lacalidad y la eficiencia (relacióncosto/beneficio) de las interven-ciones sanitarias brindadas pordichos establecimientos.

Estas estrategias de gestióndeben ir unidas a un cambio en laforma de abordaje de la Salud delas poblaciones, entendiendo lanecesidad de la intervención conanterioridad a la aparición de laenfermedad, y dando gran valor alas estrategias de prevención ypromoción de la Salud, las que sonde menor costo y de gran impacto.

En el Sector de la Salud losprofesionales son los encargadosde asignar la mayor parte de losrecursos, por medio de un sinnú-mero de decisiones diagnósticas yterapéuticas tomadas a diario, lamayoría de ellas en condiciones deincertidumbre.

La Gestión Clínica es la herra-mienta tendiente a disminuir laincertidumbre en la toma de deci-siones y controlar los resultadosde los servicios tanto en su calidadcomo en sus costos.

El primer concepto a adquirires que la producción de serviciosde salud es una actividad científi-ca, en la cual es posible establecerrasgos comunes que asemejan aalgunos y diferencian a otros, yque las enfermedades tienen unconjunto específico de manerasde presentarse.

Un modelo que se desarrolló apartir de este concepto y dentro

de la Gestión Clínica fue el de losGRD o Grupos Relacionados con eldiagnóstico, entendiendo comotales a la clasificación de grandescantidades de pacientes en gru-pos similares en cuanto a necesi-dades de diagnóstico, tratamien-to y tipo de cuidados, o sea en unaserie de categorías homologablespor la utilización de recursos em-pleados en los procesos producti-vos. Categorías que al mismo tiem-po permitieran el desarrollo deprogramas de garantía de calidaden los centros.

Ha sido utilizado además comomodelo de pago, aunque en nuestropaís no se ha generalizado y salvoalguna que otra experiencia, persis-ten otras modalidades diferentesde retribución por resultados.

Dentro de la Gestión Clínicaaparece un segundo elemento,esencial.

El incremento de costos en Sa-lud se relaciona, entre otras cau-sas, con la expansión de tecnologíadisponible para el diagnóstico ytratamiento.

Si bien no hay ninguna dudasobre los beneficios que ha signifi-cado el aporte tecnológico, debe-mos analizar la procedencia y lacantidad con que se utilizan en eldiagnóstico y tratamiento de lasenfermedades y, sobre todo, en elcosto-beneficio que representanrespecto de otras intervencionesde menor costo y riesgo.

En las organizaciones sanita-rias, los profesionales de la salud

En el cuadro siguiente se ha tratado de resumir los principios fundamentales de la gestión Clínica ysus herramientas de aplicación:

Principios HerramientasIncrementar la calidad y la eficiencia Protocolizar los procesos asistenciales(relación costo/beneficio) de las intervenciones basados en la evidencia científica ysanitarias brindadas por establecimientos adaptarlos al lugar y momento.y servicios. Fortalecer los sistemas de información

y comunicación para la toma dedecisiones.Utilizar sistemas de clasificación de pacientes.Promover sistemas de Gestión de Calidad.

Control Continuo de Gestión Auditoría de la calidad de los cuidados médicosy de enfermería.Auditoria de los procedimientos diagnósticos yterapéuticos. Evaluación de la utilidad de los cuidadosy de los procedimientos y tecnología aplicada.Control y supervisión de los recursos utilizados.Evaluación y control de los resultados obtenidos.

Participación De los equipos de salud en la gestión derecursos humanos y materiales, en la gestiónde los presupuestos y en la rendición de resultados.

43

Informe Especialtoman día a día decisiones queafectan la calidad y el costo de losservicios, basadas en opiniones osea en sus conocimientos, sus va-lores, y los recursos existentes, yno en el saber conjunto del sector,en un momento determinado.

Existe una gran diferencia en-tre los médicos sobre el uso yvalorización de determinadas prác-ticas y en las indicaciones de losprocedimientos (Sobre ellos influ-yen la industria tecnológica y far-macéutica de salud, la publicidad,su aversión al riesgo, años deprofesión, nivel de conocimientosy especialización, tiempo de dedi-cación al paciente, relación medi-co paciente, suficiencia, etc.).

Al ser decisiones individuales, seproduce una gran variabilidad en lapráctica, sin aumento de la calidady sin resultados satisfactorios.

Y esa variabilidad se traduceen aumento de costos traducidosen incremento de los días de esta-da, uso de procedimientos no jus-tificados, uso de intervencionesque no sólo no mejoran la saludsino que generan aumento demorbilidad, etc.

Por ello otro elemento de laGestión Clínica de los Estableci-mientos es la incorporación desistemas de normalización de prác-ticas clínicas que se fundamentanen los principios de la MedicinaBasada en Evidencias (EMB. For-ma de integrar los resultados de lainvestigación de calidad con laexperiencia clínica y los valoresdel paciente).

El objetivo es sistematizar pro-cedimientos sobre la base deaquellas evidencias derivadas dela investigación, el llamado factorcientífico.

La mayor parte de las accionesque generan un incremento deeficiencia son aquéllas cuya deci-sión se toma con relación a lapráctica clínica basada en la evi-dencia científica.

La gestión clínica parte del prin-

cipio de que las decisiones diag-nóstico-terapéuticas, además delas correspondientes medidas depromoción, prevención y rehabili-tación, deben apoyarse en evi-dencias científicas y en evaluacio-nes económicas que validen lasbondades de los distintos manejosy también las consecuencias ycostos de dichas medidas.

Para ello aparecen y se desa-rrollan dentro de los estableci-mientos las guías de práctica clíni-ca (GPC).

Se trata del uso de un conjuntode recomendaciones elaboradas enforma sistemática, destinadas aayudar a los profesionales y a lospacientes en la toma de decisionespara lograr atención adecuada.

Surgen de una combinación deconocimientos científicos del mo-mento actual y criterio y prácticaprofesional.

Estandarizan la práctica mé-dica, ofrecen la mejor atenciónbasada en la evidencia científicay las posibilidades del lugar, me-jora la utilización de los recursosy al mismo tiempo contiene loscostos.

Traducen el conocimiento cien-tífico en práctica médica y al mis-mo tiempo mantienen informadosy actualizados a los profesionales.

Un tercer elemento de la Ges-tión Clínica es la participación delos profesionales y en general detodo el equipo de Salud en lagestión de los centros, como acto-res protagónicos de los procesosasistenciales.

Con tal fin se pretende queparticipen en la gestión del servi-cio que prestan. Esto significa,que se hagan responsables delimpacto que causan sus decisio-nes, responsables no sólo del pa-ciente sino también de los recur-sos que se utilizan para su aten-ción y que su credibilidad se baseen evidencias, no tan solo en suprestigio.

Si bien el objetivo primario de

la organización debe ser la aten-ción de calidad al paciente, estambién importante que se res-ponda a las necesidades totalesde la Institución.

Un elemento central para quela GC pueda funcionar es la exis-tencia de sistemas de informaciónclínico-administrativa en los esta-blecimientos, que permitan el se-guimiento y la evaluación oportu-na para fundamentar las decisio-nes. Estos sistemas, además, de-ben asegurar la provisión de losprotocolos y guías para que pue-dan ser utilizadas en el procesoasistencial.

La Gestión Clínica implica tam-bién la Gestión de Calidad de losestablecimientos.

Introducir innovación y creati-vidad con el objetivo de mejorartanto los procesos asistencialescomo los administrativos.

Diseñar programas de calidadimplica hacer un diagnóstico desituación de los problemas de ca-lidad de la organización, elaborarproyectos de mejora estructura-dos, realizar procesos de evalua-ción y monitoreo de calidad.

Para ello son premisas funda-mentales el trabajo en equipo, elliderazgo de la conducción, el usode la supervisión y de la auditoriacomo herramientas de la gestiónde calidad, y la aplicación de laética en la gestión de servicios desalud.

Otra herramienta de gestiónde calidad es el uso de la acredita-ción como mecanismo de evalua-ción externa.

Dentro de la gestión de cali-dad del Establecimiento debe es-tar desarrollado un sistema yuna metodología para conocerel grado de satisfacción de losusuarios externos (Libro de re-clamos, sugerencias, felicitacio-nes, buzón de opiniones, encues-tas) y de los usuarios internos(modelos de gestión por compe-tencias). ❑

44

Por el Dr. Enrique L. Sánchez (*)

Medicina personalizada:

La clave parael futuro

(no tan lejano)

CCCC CO

LO

LO

LO

LO

L UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

En este siglo XXI, recién iniciado, parecendarse las condiciones para que se produzcauna profunda revolución en la terapéutica,tal como la conocemos hoy en día. En reali-

dad, se trata de un proceso que comenzó hace unos30 años, momento en que se vinculó a la biología conla producción de nuevas formas de terapia farmacéu-tica. Durante estos años se ha acelerado la investi-gación y el desarrollo de diferentes tipos de trata-mientos (de distintas enfermedades como neoplási-cas, infecciosas, cardiovasculares, autoinmunes yreumáticas, entre otras) en los que intervienenproteínas recombinantes, ácidos nucleicos, enzimas,anticuerpos monoclonales y hormonas.1

La clave de esta nueva medicina personalizada esla combinación de fármacos biotecnológicos con testsgenéticos, lo que implica la aceptación de un nuevoparadigma, ya que este tipo de productos, por suscaracterísticas, difieren absolutamente de los medi-camentos de síntesis química.1

A los primeros pasos dados en las últimas décadasdel siglo XX, le ha seguido una nueva generación demedicamentos con indicaciones precisas para el per-fil genético de cada paciente, como así también paramuchas otras aplicaciones que se suman a las pro-puestas iniciales.2 Los primitivos fármacos recombi-nantes desarrollados en esas décadas, han dadopaso a una tecnología de anticuerpos monoclonales(MAb) que llevó a la producción de nuevos fármacosdiseñados específicamente contra blancos celulares,de alcance tan amplio que abarca desde receptorescelulares a señales de vías metabólicas.2 De estaforma, el siglo XXI es testigo de un estallido en laproducción de anticuerpos monoclonales destinadosa tratar afecciones tan disímiles como diferentestipos de cánceres o enfermedades autoinmunes (comola esclerosis múltiple o la artritis reumatoidea).

Esta nueva etapa de la terapéutica fue iniciada en2001 con el advenimiento del imatinib, un inhibidorde la proteína tirosina-kinasa que inhibe de formapotente la Bcr-Abl tirosina kinasa in vitro, a nivelcelular e in vivo. El compuesto inhibe selectivamentela proliferación e induce la apoptosis en las líneascelulares Bcr-Abl positivo así como en las células

leucémicas nuevas de la LMC cromosoma Filadelfiapositivo y en pacientes con leucemia linfoblásticaaguda (LLA). Este biofármaco oncológico está indica-do en el tratamiento de pacientes con leucemiamieloide crónica (LMC), cromosoma Filadelfia positi-vo (Ph +) (bcr-abl) de diagnóstico reciente para losque no se considera como tratamiento de primeralínea el trasplante de médula ósea; también estáindicado en el tratamiento de pacientes con LMC Ph+ en fase g tras el fallo del tratamiento con interfe-rón-alfa, o en fase acelerada o crisis blástica. Ade-más de estas indicaciones oncohematológicas, elimatinib se emplea también en el tratamiento depacientes adultos con tumores del estroma gastroin-testinal (GIST) malignos no resecables y/o metastá-sicos Kit (CD 117) positivos. Los tumores del estro-ma gastrointestinal son los tumores mesenquimalesmás frecuentes del tracto digestivo y se originan delas células intersticiales de Cajal. Se caracterizan porpresentar un receptor para el factor de crecimientocon actividad tirosin kinasa (c-kit) anómalo quecondiciona su activación permanente y un creci-miento celular incontrolado. Tienen una baja super-vivencia en casos de enfermedad avanzada, conescasa respuesta a los agentes quimioterápicostradicionales. El imatinib es un ejemplo de terapiaoncológica selectiva que condiciona un importanteaumento en la supervivencia de estos pacientes. Enenfermos adultos, la efectividad de imatinib se basaen las tasas de respuesta hematológica y citogené-tica globales y en la supervivencia sin progresión enLMC y en las tasas de respuesta objetiva en GIST.La experiencia en niños con LMC es muy limitada noexisten ensayos controlados que demuestren elbeneficio clínico o el aumento de la supervivenciapara ninguna de las dos enfermedades en pacientespediátricos.

Avanzada ya la segunda década de este nuevosiglo, encontramos que la primera generación debiofármacos oncológicos está dando paso a unanueva estirpe de productos cada vez más preparadospara posicionarse en el campo de la medicina perso-nalizada, en la que un fármaco puede estar destinadoa pacientes con un perfil genético determinado, y a

45

la vez estar contraindicado en otros en los que nopueden obtenerse buenos resultados o en los quepuede dar lugar a la aparición de efectos secunda-rios.2 Estos nuevos compuestos se caracterizan portener muchos menos componentes murinos, resul-tando de esta manera mucho menos inmunogénicosy por lo tanto generan muchos menos rechazos. Estose logró inicialmente por la producción de anticuer-pos quiméricos y humanizados. Los anticuerpos qui-méricos se componen de regiones variables murinasfusionadas a regiones humanas constantes. Estoresulta de una molécula de aproximadamente 95%de origen humano. Sin embargo en varios estudios seha demostrado que los anticuerpos humanizados seunen al antígeno mucho más débilmente que elanticuerpo monoclonal murino padre, con disminu-ciones reportadas en la afinidad de hasta centenaresde veces. El aumento de la fuerza de unión de losanticuerpos a los antígenos se ha logrado por intro-ducción de mutaciones en la regiones determinantesde complementariedad (CDR). A esta nueva genera-ción pertenecen compuestos como el trastuzumab(para cáncer de mama hormonodependiente), elrituximab (inicialmente para linforma no-Hodgkin,empleado luego en artritis reumatoidea y actual-mente en cirrosis hepática), el cetuximab (paracáncer colorrectal) y el bevacizumab (para tumoresrenales y colorrectales), entre otros.3

También se han desarrollado anticuerpos mono-clonales totalmente humanos. Estos anticuerposmonoclonales humanos se producen utilizando rato-

nes obtenidos por transferencia de genes de inmuno-globulina humana en el genoma murino, después dehaber vacunado a un ratón transgénico contra elantígeno deseado, conduciendo esto a la producciónde anticuerpos monoclonales específicos, lo que per-mite la transformación de anticuerpos murinos invitro en anticuerpos plenamente humanos. Tanto lascadenas livianas como las pesadas de proteínashumanas de IgG se expresan en formas polimórficasestructural (alotípicos). El alotipo de IgG humana hasido considerado como uno de los muchos factoresque pueden contribuir a la immunogenecidad.4 ❑

Referencias:

1. Editorial. Revista CAEMe. Año 3, Nº 5, 2012, pág. 4.2. Folgarait, A.: Los biotecnológicos pasan al fren-te. Revista CAEMe. Año 3, Nº 5, 2012, pág. 20.3. “Improving the efficacy of antibody-based can-cer therapies”. Nat. Rev. Cáncer 1 (2): 118–29.doi:10.1038/35101072. PMID 11905803.4. Jefferis, Roy; Marie-Paule Lefranc (July/August2009). “Human immunoglobulin allotypes”. MAbs1 (4): 332–338.

(*) Asesor farmacológico - Ex-Director Médicode Schering-Plough - Ex-Docente de FEFYN.elsanchez1211@hotmail.com

46

LA MEDICINA EN EL CINE

Desde “La Dama de las Ca-melias” (George Cukor,1936) a “Boquitas pinta-das” (Leopoldo Torre Nil-

sson, 1974) la tuberculosis hasido una de las patologías másmostradas en la historia del cine(aunque se la infería en la mayo-ría de los casos, sin nombrarla),asociada casi siempre a finalesdramáticos y en casi todos loscasos con relatos ubicados en laera preantibiótica.

John Henry “Doc” Holliday esun personaje real que ha pasado aformar parte de la mitología delLejano Oeste y su más notorio yrescatado episodio épico ha sido elfamoso duelo en el OK Corral. Suvida ha sido llevada reiterada-mente al cine, casi siempre comocompañero de Wyatt Earp, el fa-moso comisario de Dodge City.

Padecía tuberculosis (o “con-sunción”, cómo se le decía poraquellos años), y esto se reflejaclaramente en varias películas, enlas que si bien no siempre se la

menciona por su nombre, se haceevidente por su florido cuadro clí-nico (ver más adelante). Estosfilmes fueron:● Pasión de los fuertes (My Dar-

ling Clementine) [John Ford,1946]

● Duelo de titanes (Gunfight atthe OK Corral) [John Sturges,1957]

● La hora de las pistolas (Hour ofthe gun) [John Sturges, 1967]

● Duelo a muerte en OK Corral(Doc) [Frank Perry, 1971]

● Tombstone: La leyenda deWyatt Earp (Tombstone)[George P. Cosmatos, 1993]

● Wyatt Earp [Lawrence Kasdan,1994]

En estas películas se lo ve a“Doc” Holliday enfermo, aquejadopor tos, en muchos casos disneicoe incluso con hemoptisis, pero enninguna se efectúa el diagnósticoabiertamente, siguiendo la tradi-ción iniciada por la mencionadaMargarita Gautier y mantenida en

muchas otros filmes, como en“Canción inolvidable” (A song toremember) [King Vidor, 1945] conun Chopin tuberculoso, interpre-tado por Cornel Wilde.

En “Pasión de los fuertes” la toses la única manifestación de latuberculosis pulmonar del “Doc”fordiano (Victor Mature). Se pre-senta como un acceso o de formaaislada, y aparentemente se tratade una tos no productiva: es unatos llamativa que lleva al espec-tador a darse cuenta que el perso-naje está enfermo. Si bien enrealidad Holliday murió de tubercu-losis, en este filme muere en unduelo, aunque Ford se las ingeniapara vincular su muerte con su pa-tología, ya que es una crisis de toslo que permite que sus enemigos lolocalicen y que él pierda la atenciónnecesaria para su defensa.

En “Duelo de titanes” “Doc”Holliday (Kirk Douglas) comparteprotagonismo con Wyatt Earp(Burt Lancaster). Se lo presentacomo un jugador profesional, den-

Tuberculosis en el Lejano Oeste:La odisea de “DOC” Holliday

Tabla 1: La tuberculosis de “Doc” Holliday (adaptado de García Sánchez y col. (1)y García Sánchez y col. (2)

Película

Accesos de tos crónica

Hemoptisis

Fiebre

Disnea

Mal estado general

Factores agregados

Empeoramiento

Presencia deun médico

Sanatorio paratuberculosos

Muerte

Pasión de losfuertes

Sí

Probablemente

No

No

No

Alcoholismo

No (se cita)

No

No

No de tuberculosis

Duelo de titanes

Sí

No

Aparente

Aparente

En dos ocasiones

Alcoholismo,tabaquismo

Manifiesto

No

Se cita

No

La hora de laspistolas

Sí

No

No

Sí

Sí

Alcoholismo

Sí

Sí

Sí

Se prevé

Duelo a muerteen OK Corral

Sí

Sí

Sí

Sí

En dos ocasiones

Alcoholismo,tabaquismo

No

No

No

No

47

Autor: José Moviolajose.moviola@yahoo.com.ar

tista de profesión, de probableorigen sureño, fumador, bebedor,de carácter violento, cínico y consentido del humor, hábil con lasarmas, poco amante de los repre-sentantes de la ley y con tubercu-losis pulmonar. Una vez más, laenfermedad se manifiesta funda-mentalmente por tos: inicialmen-te es aislada y seca pero a medidaque avanza la acción, el cuadro seagrava y la tos aumenta en fre-cuencia, intensidad y duración;además en algunas escenas se lomuestra febril. El deterioro de“Doc” es evidente y su amigo leanticipa dos meses de vida, ex-presión evidente de la gravedad yel pronóstico de la enfermedad.

Diez años más tarde, el mismoJohn Sturges retoma la historia,partiendo del mítico duelo en OKCorral, en su film “La hora de laspistolas”, de 1967. En este caso,la trama recoge la historia de losenfrentamientos de Wyatt Earp(James Garner) con Ike Clanton(Robert Ryan), asumiendo JasonRobards el rol de “Doc” Holliday,principal coprotagonista. En estapelícula los acontecimientos queinvolucran a este último se aproxi-man más a la realidad que losprecedentes. Una vez más, comoen las anteriores, queda claro que“Doc” dejó de ejercer su profesión

de dentista a causa de su tubercu-losis pulmonar y aunque el nom-bre de esta enfermedad no semenciona, el cuadro clínico que sepresenta no deja demasiadas du-das. Los síntomas de su enferme-dad aparecen bien avanzada laacción (alrededor del minuto 60),cuando tose por primera vez trastomar alcohol. En realidad es laprimera película que muestra a“Doc” como un alcohólico mani-fiesto y consciente del daño que labebida ejerce sobre su afecciónpulmonar. A partir de ese momen-to la tos se hace más frecuente,aparece en forma de accesos y esmás intensa, obligándolo a arrodi-llarse o apoyarse con ambas ma-nos contra una pared. Por mo-mentos se hace productiva y enotros se acompaña de una eviden-te disnea. Tal es su deterioro, quedeberá internarse en un sanatoriopara tuberculosos. El cuadro clíni-co evidencia una afección avanza-da, de mal pronóstico y que nodeja dudas sobre su próximo final.

En una cuarta película, estre-nada en 1971, se presenta a “Doc”(Stacy Keach) como protagonis-ta: se trata de “Duelo a muerte enOK Corral” (Doc), dirigida porFrank Perry, en la que compartencartel Harris Yulin (Wyatt Earp) yFaye Dunaway (Katie Elder). En

este caso, la enfermedad se haceevidente desde los primeros tra-mos, mostrando a “Doc” enfermoy con tos, una vez más asociadacon su adicción a la bebida. Unavoz en off menciona que está tu-berculoso y que se está muriendo.Su empeoramiento se hace evi-dente en muchas secuencias, al-gunas realmente severas, comoen la que su pañuelo se tiñe desangre (hemoptisis) o en otracuando sufre una intensa disnea.“Doc” es consciente de que por suproceso tiene los días contados,aunque muestra claros indicios quedesea vivir y este sentimiento deque le queda poca vida le hacetomar la decisión de abandonar aKatie. ❑

Referencias:

1. García Sánchez, J.E. y col.: La tuber-culosis de “Doc” Holliday en el cine.Pasión de los fuertes/ My Darling Cle-mentine (1946) y Duelo de titanes /Gunfight at the O.K. Corral (1957). Rev.Med. Cine, 2005, 1: 115 – 125.2. García Sánchez, J.E. y col.: La tubercu-losis de “Doc” Holliday en cine. La horade las pistolas/ Hour of The Gun (1967)y Duelo a muerte en O.K. Corral / “Doc”(1971). Rev. Med. Cine, 2006, 2: 29 – 39.3. Tombstone: la leyenda de WyattEarp (1993) http://www.imdb.com/title/tt0108358/4. Wyatt Earp (1994) http://www.imdb.com/title/tt0111756/

Tabla 2: Fichas técnicas [adaptado de García Sánchez y col. (1) y García Sánchez y col. (2)]

Película

Título original

País

Año

Director

Música

Guión

Intérpretesprincipales

Color

Duración

Género

Producción

Pasión de losfuertes

My Darling Clementine

EE. UU.

1946

John Ford

Cyril J. Mockridge

Samuel G. Engely Winston Millar

Henry Fonda,Victor Mature,Cathy Downs,Walter Brennan

No

97 minutos

Western

20th Century Fox

Duelo de titanes

Gunfight at theO.K. Corral

EE. UU.

1957

John Sturges

Dimitri Tiomkin

Leon Uris

Burt Lancaster,Kirk Douglas,Rhonda Fleming,Jo Van Fleet, JohnIreland

Si (Technicolor)

122 minutos

Western

Paramount Pictures

La hora de laspistolas

Hour of the gun

EE.UU.

1967

John Sturges

Jerry Goldsmith

Edward Anhalt

James Garner, Ja-son Robards, RobertRyan, Albert Salmi,Charles Aidman

Sí

100 minutos

Western

Mirisch-Kappa Production

Duelo a muerteen OK Corral

“Doc”

EE.UU.

1971

Frank Perry

Jimmy Webb

Pete Hamill

Stacy Keach, FayeDunaway, HarrisYulin, Mike Witney,Denver John Collins

Sí

96 minutos

Western

FP Films

Tombstone: laleyenda de WyattEarp (Ref. 3)

Tombstone

EE.UU.

1993

George P. Cosmatos

Bruce Broughton

Kevin Jarre

Kurt Russell, Val Kil-mer, Sam Elliot, BillPaxton, Charlton He-ston

Sí

130 minutos

Western

Sean Daniel

Wyatt Earp(Ref. 4)

Wyatt Earp

EE.UU.

1994

Lawrence Kasdan

James NewtonHowardDan Gordon yLawrence Kasdan

Kevin Costner,Dennis Quaid, GeneHackman, DavidAndrews, Bill Pull-man

Sí

191 minutos

Western

Kevin Costner

48

Por el Dr. Floreal López Delgado

CCCC CO

LO

LO

LO

LO

L UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

UM

NA

Abogado y asesor sanatorial

Texto, Subtexto yTécnica Legislativa

TEXTOEs lo que dicen las palabras: lo que cualquiera que

con un mínimo de formación entenderá de su lectura.Si se trata de una norma legal deberá permitir,

prohibir o condicionar (reglamentar) conductas yhacerlo en forma clara.

SUBTEXTOEs lo que no dicen, literalmente, las palabras pero

un lector ya más formado, advierte lo que el autor(quizás) quiso decir.

En literatura:En prosa o poesía, los subtextos enriquecen la

obra y multiplican sus significados a punto tal que loslectores encuentran lo que el autor no había pensadoconscientemente o había pensado lo contrario.

Los cuentos de Borges, austeros en palabras peropoblados de referencias que generan inferencias sonun bello ejemplo. La poesía occidental, culta o popu-lar los tienen en abundancia y la, muy poca, orientala la que he accedido, la forma “haiku”, se caracterizapor las inferencias que genera al “no decir”.

En las disciplinas “psi”:El profesional debe inferir qué dice realmente el

paciente, más allá de lo que está diciendo.Gran parte del trabajo psi consiste en leer o

traducir el inconsciente, que se manifiesta en elsubtexto del discurso.

Si se atuviera al significado literal del discurso y sóloa el, estarían en problemas el terapeuta y el paciente.

En derecho:Lo que es bello en literatura, obligatorio en ciencias

“psi” es muy malo para la redacción de las leyes.

TECNICA LEGISLATIVAVirtudes:Precisión: transmitir un mensaje indudable, no

dejar dudas sobre lo que dice.Claridad: ser fácil de comprender, cualquier lec-

tor debe darle el mismo significado.Concisión: ser breve, no es más extenso de lo

necesario, por eso de que “no aclares que oscurece”:decir sólo lo necesario.

Atenerse a la semántica castellana: dar a laspalabras igual significado que el diccionario y cons-truir las frases conforme a la sintaxis de uso gene-ralizado.

Y ser “preceptiva”: omitir intenciones, recomenda-ciones y enunciación de principios: sólo describir lo

A propósito dela ley de Salud Mental y su

aplicación en la práctica.

permitido, la forma en que debe hacerse y lo prohibido.La enunciación de principios debe ser entre míni-

ma y nula: quien tiene en claro sus bases, científicaso ideológicas no necesita enunciarlas: las materializaal permitir, prohibir o reglamentar conductas.

Eso siempre que el legislador sepa redactar leyes,no es suficiente con lecto/escritura avanzada más lahabilidad política para aprobar un texto en el Congre-so, también debe saber “técnica legislativa”.

LA LEY DE SALUD MENTAL Y SU TEXTOTiene casi todos los defectos “de técnica” posibles:

declama principios, es confusa, reiterativa, tiene “de-masiado” texto (innecesario).

Incorporó a la ley la resolución 46/119, del 17 dediciembre de 1991 de la Naciones Unidas creando asíuna segunda causal de internación involuntaria (que noexistía en la anterior 22.914) desvinculada del “peligroinminente para sí o para terceros” y que es evitar eldeterioro y permitir el tratamiento adecuado:

Pero no la reglamentó en la parte preceptiva,en la que insiste en el peligro inminente como únicocausal, dejando dudas sobre la operatividad deeste principio, cayendo en el defecto de “incon-gruencia”.

En la parte “preceptiva” no innovó demasiado:siguen existiendo la internación involuntaria (felizmen-te, porque muchos la necesitan) la incapacidad “pordemencia”, las inhabilitaciones y todas las restriccionesanteriores a la libertad y capacidad del paciente.

Sólo creó un órgano de contralor legal adicional yestableció un plazo tan breve para la denuncia de lainternación involuntaria (10 hs.) que es incumplible.

Un detalle “divertido”: tiene dos artículos super-fluos, el 3 y el 19.

LA LEY DE SALUD MENTAL Y SU SUBTEXTOSe deduce de su “tono” (subtexto) que quienes la

redactaron presumieron:La criminalidad de toda la actividad “psi”, al

menos en cuanto implique internación.El abuso, explotación y maltrato del paciente por

las instituciones.La eternización de las internaciones.Un claro resentimiento contra la especialidad “mé-

dico psiquiatra” a punto de casi equiparar sus faculta-des con las de otras profesiones como licenciados enenfermería, terapia ocupacional, servicio social, quecarecen de formación y de “incumbencias” para orde-

49

Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado,escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

nar internaciones aunque ahora podrían hacerlo.La interacción con los psicólogos es un tema más amplio.

LOS PSIQUIATRAS:EL SUBTEXTO Y EL TEXTO

Por formación profesional advierten claramente el“subtexto”, amenazante y criminalizador de su profesión.

Pero por falta de formación legal: no prestanatención al “texto” o parte “preceptiva” que, reitero,no es nada revolucionaria.

En particular hemos visto algunas discusiones sobreel significado de “riesgo cierto e inminente” que alarman.

PELIGROS DEL SUBTEXTONo advertir que siguen obligados a lo mismo que antes:Internar, al menos, a quien se encuentre en estado

de “peligro” para sí o para terceros, la “inminencia” esrelativa porque su diagnóstico también lo es.

Mantenerlo internado el mínimo necesario, perono menos del mínimo, a quien mantenga esa condi-ción de “peligro” porque un alta prematura seguidadel suicidio constituye una “mala praxis” profesionaly hasta un homicidio culposo.

La doctrina de la Cámara de Apelaciones en loCriminal y Correccional en el “caso Castro” que no seha modificado y dice que se debe seguir la “lex artis”aún contra la voluntad del paciente si su capacidad seencuentra desminuida porque se trata de “incapacesde seguir por sí mismos, determinadas indicaciones”como en el caso de niños o enfermos mentales(declarados) entre otros.

A esto se agrega la acción “admonitoria” o atemori-zante de algunos miembros de los órganos de control,que creyeron poder diagnosticar altas siendo abogados.

Y el eterno y falso miedo a ser condenados por“privación ilegítima de la libertad”.

QUE SE VE EN LA PRACTICA PROFESIONALUn decidido temor de los profesionales a internar

involuntariamente al paciente que lo necesita sobretodo si debe mediar fuerza física o medicamentosa.

Ausencia de “protocolo de internación involuntaria” enimportantes obras sociales, y servicios de emergenciaspsiquiátricas, lo que implica la negación de la atenciónmédica necesaria en casos de alarma de suicidio.

Tendencia a dar altas prematuras al superar elepisodio más agudo, pero cuando el peligro de autoa-gresividad sigue existiendo, por eso de “es mayor deedad y no está declarado incapaz”.

LAS CONSECUENCIASPor privilegiar la interpretación del subtexto por

sobre la lectura del texto profesionales e institucio-nes se ven expuestas a juicios de responsabilidadmédica y hasta ser procesados por lesiones u homi-cidio culposo, porque no se han modificado, en nada,los deberes básicos del profesional: hacer lo necesa-rio para que el paciente no se dañe a sí o a tercerosaún si implica el recurso de la internación.

Y si no lo hace está infringiendo el “deber decuidado” que debe aplicarse por sobre la aparentelibertad del paciente, que no es tal ya que su librealbedrío se encuentra afectado por su patología.

CONSEJOSInternen y mantengan la internación cuando sea

médicamente necesario.Prevengan haciendo una historia clínica completa.Comuniquen en el más breve plazo al Ministerio

Pupilar y al Juzgado.Sigan haciendo su trabajo en beneficio del paciente. ❑

50

Por el Lic. Víctor N. Cerasale [MBA R&D]

OOOO OPI

NIÓ

NPI

NIÓ

NPI

NIÓ

NPI

NIÓ

NPI

NIÓ

N

Proyecciones

Globales

Tal lo descripto en nuestra nota inmediataanterior, haciendo sucumbir el destacadomodelo de salud español, el gobierno euro-peo ha hallado los argumentos adecuados

para avanzar hacia la destrucción del sistema deequidades y con él, promoviendo la extinción delestado de bienestar.

El doble mensaje ensayado y luego ejecutadoproduce una dramática discrepancia entre aquelloque se dice y lo que más tarde se hace.

Recientemente (Semana Santa), José Ignacio Echá-niz, Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha, yresponsable de sanidad en el Partido Popular (PP)actualmente en el gobierno de España, acusó a lassociedades médico-científicas, no gremiales, de de-fender (o ser o estar asociadas) los intereses comer-ciales de la Industria Farmacéutica, por ser ésta sufuente financiera. Dicha aseveración, ha dado lugar aque la Federación Nacional de Asociaciones CientíficoMédicas Españolas (FACME) reaccionara en conse-cuencia, defendiendo la honorabilidad científica y lareputación ética que dichas asociaciones tienen.

En un comunicado oficial, FACME, que agrupa a 39sociedades científicas españolas, muestra su “másprofundo rechazo” a las palabras del dirigente ‘popu-lar’, ya que “ponen en cuestión la credibilidad de lassociedades médico-científicas en su labor profesionalde revisión de la evidencia científica y de su respon-sabilidad a la hora de exponer su opinión, conoci-miento y recomendaciones clínicas”.

“Defendemos la legitimidad de las sociedadesmédico-científicas de comunicar a la sociedad y a losdecisores sanitarios su opinión profesional avaladapor la evidencia científica contrastada”, aseveraFACME, tras recordar que son entidades reconocidaspor el Ministerio de Sanidad.

Esta asociación ha reconocido no obstante queentre sus apoyos financieros están la industria far-macéutica y de tecnología sanitaria, como así otrasempresas privadas y los propios socios, una circuns-

tancia que es “pública y transparente” y, en todocaso, “no afecta en modo alguno a su quehacerprofesional”, ha insistido.

[http://www.jano.es/jano/actualidad/ultimas/noticias/janoes/sociedades/cientificas/apelan/hono-rabilidad/despues/echaniz/les/acusara/tener/intere-ses/comerciales/_f-11+iditem-19412+idtabla-1]

Más allá de las visiones y los contenidos periodís-ticos que la circunstancia lleva implícitos, lo ocurridopone en evidencia, una vez más (y van...) el temibledesconocimiento que la clase política tiene sobre elfuncionamiento de los ámbitos científicos y técnicosque acompañan a la profesión médica como mecanis-mo prestacional, poniendo en evidencia cuánta dis-tancia hay entre los discursos y las políticas públicasnecesarias a las gentes y sus demandas. Agregándo-se, cuánta deformación hay en las visiones políticassobre las realidades que imperan en el mundo de losmortales, impidiéndoles realizar una lectura prudentede ellas (realidades) y sus consecuentes mensajes.

Podría decirse que así como las ausencias deestados han dado lugar a la toma de decisionesoperativas que han quebrado la relación médico-paciente (iniciado aquí en la Argentina durante losaños noventa), hecho aberrante si los hay, ahora seva por más, intentando quebrar la relación ciencias-medicina, la relación ciencias-industria farmacéuti-ca, la consecuente relación profesión médica-indus-tria farmacéutica, a lo cual puede agregársele nume-rosos paralelismos, tal los existentes entre todos losmiembros del equipo de salud, demasiados por cier-to.

Lo expuesto hasta aquí, deja al descubierto aris-tas impensadas sobre las ausencias políticas en losestados... el por qué de los recortes presupuestariosa investigadores (no necesariamente médicos) y/o acentros de investigación dedicados a adelantarse alos tiempos, agregando valor al hecho prestacionalen sí mismo... el por qué de las abultadas y añejasdeudas públicas acumuladas por años a los provee-

51

Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2013-03-28. Copyright by Cerasale, 2013. Derechos reservados.Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global.http://elbiruniblogspotcom.blogspot.comCIENCIAS MÉDICAS NEWS®http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.comCIENCIAS DE LA HERENCIA®http://saludequitativa.blogspot.comGESTIÓN EN SALUD PÚBLICA®

dores farmacéuticos y tecnológicos... el por qué delos recortes en los servicios en la salud pública... elpor qué de la permanente negación de la incorpora-ción de tecnologías de última generación a los servi-cios de la salud pública... el por qué de la difusión delos recursos de amparo judiciales a los que lospacientes deben recurrir porque los estados se nie-gan, mecanismos viles mediantes, a proveer comocoberturas que deberían proceder como universa-les... el porqué de considerar gastos catastróficos ensalud, a los tratamientos de última generación mole-cular, cuando esos mismos estados ausentes lapidaninversiones inútiles en fines para nada altruistas,mucho menos sociales, ni qué hablar de personales afavor de la vida de pacientes librados a sus respec-tivas suertes. Ello explica el por qué de sacar vacunasde un calendario perfectamente diseñado por la/sSociedad/es de Pediatría, pero al fin y al cabo, no esmás que un ejemplo de las ausencias precitadas.Demorar una campaña, también lo es... negar ladiabetes mellitus, la artritis, o la EPOC, o el asma, olo que a Usted se le ocurra, también va por la mismasenda. No obstante ello, negar o burlar no modificarealidad alguna, antes bien la complica colocándolaen un paisaje pleno de dramatismos.

Pero hay más... las sociedades científico-médicaso aquellas otras académicas, están huérfanas deestados porque las ausencias políticas no reconocenla importancia que las mismas tienen respecto a

estrategias operativo-prestacionales, sus tácticas,sus “presupuestos”, concediéndoles entidad jurídica,pero negándoles el apoyo y la participación financie-ra que los estados debieran tener con aquellasinstituciones que son angulares en y para la “inteli-gencia social”, o si se quiere para el derecho ciuda-dano, o formando parte del concepto de “garantíaindividual”... ya que ello forma parte de las respon-sabilidades que los estados debieran tener para conla ciudadanía... una responsabilidad rehuida perma-nentemente.

En el curso del 2012 y lo que va de 2013, Europaha pulverizado el criterio presupuestario de la saludpública, por ende ha hecho lo propio con la investiga-ción médica, desmantelando aquello que alguna vez(apenas ayer) funcionó de maravillas... prometien-do, incluso, que irá por más porque a los administra-dores políticos no les cierran los números, impericiasmediante. Lamentable. ¡Ah!, y lo antedicho ya no selimita a España, corre por las calles de cualquierlugar, dentro y fuera de la Unión Europea... ❑

52

Médicos Municipales

Los desafíos antelas elecciones

Por el Dr. Jorge Gilardi

OOOO OPI

NIÓ

NPI

NIÓ

NPI

NIÓ

NPI

NIÓ

NPI

NIÓ

N

Presidente de la Asociación deMédicos Municipales

En junio próximo la Asociación de MédicosMunicipales elige autoridades. De cara alacto eleccionario conviene hacer una miradahacia atrás para reflexionar sobre lo actuado

y apuntar hacia al futuro para seguir marcando laagenda en defensa de la salud pública, tal como laAMM lo viene realizando desde hace varios años. Ladefensa de la salud pública no es un eslogan ni unafrase abierta es, una acción que se puede verificar díaa día en el accionar de la institución para defender alos profesionales de la salud.

Durante estos años hemos logrado que los dife-rentes gobiernos de la Ciudad de Buenos Airespongan énfasis en la recuperación edilicia de loshospitales, era uno de nuestros postulados paraterminar con la falta de espacio para atender lademanda de la sociedad que se multiplicó exponen-cialmente en los últimos años. También hemos logra-do avanzar en la recuperación de la tecnología, hoyse avanzó pero hay que seguir invirtiendo en estesector que es clave para la atención de los pacientes.

Nosotros también apuntamos a que los residen-tes tienen que ejercer los primeros años en elhospital público, aunque también lo pueden hacer enel ámbito privado.

Del mismo modo, les pedimos a las autoridades quese completen los planteles de guardia y las estructurashospitalarias. Esto es muy importante porque se ave-cina la época de mayor demanda en los hospitales y esnecesario tener las herramientas necesarias para ha-cer frente a la demanda. Por eso, hablamos de insumos,de tecnología de agilizar los nombramientos, sabemosque se está haciendo un esfuerzo grande pero somosconcientes de que hay que seguir trabajando.

Por eso nos van escuchar hablar de políticas

públicas de salud que incluya al AMBA –Area Metro-politana de Salud- con mecanismos de referencias,contrarreferencias que nos permitan agilizar el siste-ma y así darle mayor fluidez.

De cara a las elecciones, los profesionales de lasalud nos conocen, saben que caminamos los pasillosde los hospitales todos los días y que las puertas dela AMM están abiertas para todos. Nosotros vamosa continuar con nuestro accionar gremial para elevarel mínimo no imponible y conseguir para nuestrosjubilados un porcentaje y movilidad acorde a susnecesidades. La apuesta es evitar el desfase entre lainflación y el salario.

Con todo, queremos dejar claro que vamos atrabajar para no permitir que los logros en lasparitarias de los últimos años queden afectados.

En los últimos años la AMM tuvo un crecimientoexponencial. El Instituto potencia cada vez más la vidasocial de la entidad. En otro aspecto, el Polideportivo esun orgullo que vemos crecer día a día, y para quienestuvimos la idea de crearlo es un honor muy grande.

La AMM en el último año fue la voz en la defensade los profesionales de la salud. Hace años jamásimaginamos que íbamos a parar por la agresión a unmédico, nos tildaron de hacer política. Hoy vemoscomo el tema está instalado a nivel nacional y quedódemostrado en el encuentro que tuvo lugar en laFacultad de Derecho y donde representantes de todoel país se hicieron presentes preguntando cómohabíamos atacado el problema y qué mecanismos lehabíamos puesto al servicio del médico.

Hoy tenemos por delante un acto eleccionariodonde el voto es una herramienta de ejercicio activoque todos debemos ejercer y que sea tan participa-tivo como años anteriores. ❑