Revista de Medicina e Investigación Universidad Autónoma ... Medicina_VOL5_2 JUL DIC 2017.pdf ·...

ISSN: 2594-0600 / Vol. 5 Núm. 2. Julio - Diciembre 2017

Editorial

Palabras del Coordinador del Centro de Investigación y Estudios Avanzados en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina UAEMéx Dr. en C. Alberto E. Hardy Pérez

Artículos originales

Metodología de Rediseño Curricular Integrador N. Malinowski Depresión de adultos mayores en residentes de un asilo y en un grupo de la comunidad en la ciudad de Toluca 2016 M.A. Ramírez-Ángeles, M. Gómez-Ortega, G. Sánchez-Arias, V.M. Pérez-Ilagor Sarcoma de Kaposi clásico en una adolescente inmunocompetente D. Medina-Castillo, C. Calderón-Rocher, G. Fernandez-Arista, A. Valencia-Herrera, C. Mena-Cedillo Estudio sobre enfermedades infecciosas en trabajadores inmigrantes; detección de factores de riesgo biológico C. Regata-Cuesta Reporte de un caso. Queratocono con vascularización y con grosor corneal tan delgado como un lente de contacto C.B. Flores-Murillo, A. Castilleja-Quiles, M.H. Monroy-Serrano, G. J. O´Shea- Cuevas Artículos de revisión

La formación integral de los estudiantes de Ciencias Médicas desde la labor del bibliotecario cubano E. Horruitiner-Cabrales, C. Horruitiner-Cabrales, J. Hernández-Horruitiner, M. Díaz-Flores Consideraciones de atención de la Cromogénesis en Bacillus spp J. J. Hernández-Ruíz, L. Sandoval-Flores Fundamentos teóricos sobre la educación ambiental en la enseñanza de las Ciencias Médicas H. Pérez, C. Mugarra, K. Pérez, A. Tarajano Tratamiento nutricional en pancreatitis G. Rodríguez-Pacheco Glicación no enzimática: su papel en la DM y el envejecimiento A.G. Fuentes-Nava El síndrome de Stevens Johnson y su continuo al síndrome de Lyell, un espectro de evaluación y manejo precoz C. M. Ortiz-Vilchis Introducción a la responsabilidad profesional G. Delgado-Flores Virus mayaro: un arbovirus que amenaza a Colombia Y. P. Arévalo-Cepeda, M. A. Bogotá-Sierra, L. J. Cortés-Pirazán, A. C. Sierra-Vargas, J. M. Moscoso, W. A. Méndez

Revista de Medicina e InvestigaciónUniversidad Autónoma del Estado de México

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Directorio


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Revista de Medicina e Investigación Universidad Autónoma del Estado de México, año 5, No. 10, julio – diciembre 2017, es una Publicación semestral editada por la Universidad Autónoma del Estado de México, Instituto Literario 100 ote., Colonia Centro, Toluca, Estado de México, C.P. 50000, Tels. (01722) 2173552, 2174831 y 2174142 ext. 107, http://rmi.diauaemex.com, [email protected]. Editor responsable: Araceli Consuelo Hinojosa Juárez, Facultad de Medicina. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo no. 04-2012-062510505400-203, ISSN: 2594-0600, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable de la última actualización de este Número, Coordinación del Centro de Investigación y Estudios Avanzados en Salud Pública de la Facultad de Medicina, Dr. en C. Alberto E. Hardy Pérez, Jesús Carranza, esq. Paseo Tollocan s/n Col. Moderna de la Cruz, C.P. 50180, Toluca Estado de México, fecha de última modificación: 29 de noviembre de 2017.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Se autoriza la reproducción total o parcial del contenido aquí publicado sin fines de lucro, siempre y cuando no se modifique, se cite la fuente completa y su dirección electrónica.

Hecho en México, Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), todos los derechos reservados 2017.

Dr. Ángel Romero Cárdenas (Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez, México)Dra. Maité Vallejo Allende (Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez, México)Dr. en C. Ángel Betanzos Reyes (Instituto Nacional de Salud Pública, México)Dr. Armando Muñoz Valencia (Centro Médico Toluca, México)Dr. Horacio Reyes Vázquez (Universidad Nacional Autónoma de México, México)Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo (Instituto Nacional de Cancerología, México)Dr. Juan Manuel Alanís Tavira (Universidad Autónoma del Estado de México, Toluca, Estado de México, México)Dr. Juan Márquez Jiménez (Academia Mexiquense de Medicina, México)Dr. Guillermo Alberto Gutiérrez Calleros (Academia Americana de Pediatría, Estados Unidos)M. en C.S. Luis Guillermo de Hoyos Martínez (Universidad Autónoma del Estado de México, México)Esp. en M.I. Alfredo Cabral Casas (Universidad Autónoma del Estado de México, México)


Contenido

ISSN: 2594-0600 / Vol. 5 Núm. 2. Julio - Diciembre 2017

Editorial

Palabras del Coordinador del Centro de Investigación y Estudios Avanzados en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina UAEMéx Dr. en C. Alberto E. Hardy Pérez 6

Artículos originales

Metodología de Rediseño Curricular Integrador N. Malinowski 7 Depresión de adultos mayores en residentes de un asilo y en un grupo de la comunidad en la ciudad de Toluca 2016 M.A. Ramírez-Ángeles, M. Gómez-Ortega, G. Sánchez-Arias, V.M. Pérez-Ilagor 25 Sarcoma de Kaposi clásico en una adolescente inmunocompetente D. Medina-Castillo, C. Calderón-Rocher, G. Fernandez-Arista, A. Valencia-Herrera, C. Mena-Cedillo 30 Estudio sobre enfermedades infecciosas en trabajadores inmigrantes; detección de factores de riesgo biológico C. Regata-Cuesta 34 Reporte de un caso. Queratocono con vascularización y con grosor corneal tan delgado como un lente de contacto C.B. Flores-Murillo, A. Castilleja-Quiles, M.H. Monroy-Serrano, G. J. O´Shea- Cuevas 42 Artículos de revisión

La formación integral de los estudiantes de Ciencias Médicas desde la labor del bibliotecario cubano E. Horruitiner-Cabrales, C. Horruitiner-Cabrales, J. Hernández-Horruitiner, M. Díaz-Flores 49 Consideraciones de atención de la Cromogénesis en Bacillus spp J. J. Hernández-Ruíz, L. Sandoval-Flores 56 Fundamentos teóricos sobre la educación ambiental en la enseñanza de las Ciencias Médicas H. Pérez, C. Mugarra, K. Pérez, A. Tarajano 62 Tratamiento nutricional en pancreatitis G. Rodríguez-Pacheco 69 Glicación no enzimática: su papel en la DM y el envejecimiento A.G. Fuentes-Nava 75 El síndrome de Stevens Johnson y su continuo al síndrome de Lyell, un espectro de evaluación y manejo precoz C. M. Ortiz-Vilchis 82 Introducción a la responsabilidad profesional G. Delgado-Flores 91 Virus mayaro: un arbovirus que amenaza a Colombia Y. P. Arévalo-Cepeda, M. A. Bogotá-Sierra, L. J. Cortés-Pirazán, A. C. Sierra-Vargas, J. M. Moscoso, W. A. Méndez 98


ContentsISSN: 2594-0600 / Vol. 5 Núm. 2. Julio - Diciembre 2017

Editorial

Letters to the Coordinador del Centro de Investigación y Estudios Avanzados en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina UAEMéx Dr. en C. Alberto E. Hardy Pérez 6

Original papers

Methodology of integrative curricular redesign N. Malinowski 7 Depression of older adults in residents of an asylum and in a group of the comunity in the city of Toluca 2016 M.A. Ramírez-Ángeles, M. Gómez-Ortega, G. Sánchez-Arias, V.M. Pérez-Ilagor 25 Immunocompetent adolescent with classical Kaposi sarcoma D. Medina-Castillo, C. Calderón-Rocher, G. Fernandez-Arista, A. Valencia-Herrera, C. Mena-Cedillo 30 Study on infectious diseases in immigrant workers; detection of biological risk factors C. Regata-Cuesta 34 Report of a case. Keratoconus with vascularization and corneal thickness as thin as a contact lens C. B. Flores-Murillo, A. Castilleja-Quiles, M.H. Monroy-Serrano, G. J. O´Shea- Cuevas 42 Review papers

Integrated Medical students formation. A vision from Bibliotecology E. Horruitiner-Cabrales, C. Horruitiner-Cabrales, J. Hernández-Horruitiner, M. Díaz Flores 49 Care considerations of Chromogenesis in Bacillus spp J. J. Hernández-Ruíz, L. Sandoval-Flores 56 Theoretical fundamentals for environmental education in learning on medical sciences H. Pérez, C. Mugarra, K. Pérez, A. Tarajano 62 Nutritional treatment in pancreatitis G. Rodríguez-Pacheco 69 Non enzimatic glycation: it’s role in DM and aging A.G. Fuentes-Nava 75 Stevens Johnson’s syndrome and it’s continuous to Lyell’s syndrome, an spectrum in it’s evaluation and early management C. M. Ortiz-Vilchis 82 Medical liability: an introduction G. Delgado-Flores 91 Mayaro virus: an arbovirus threatening Colombia Y. P. Arévalo-Cepeda, M. A. Bogotá-Sierra, L. J. Cortés-Pirazán, A. C. Sierra-Vargas, J. M. Moscoso, W. A. Méndez 98

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El propósito de las profesiones es desarrollar una base de conocimiento que tenga como objetivo la efectividad en su aplicación práctica profesional. Por tal motivo, los profesionales de la salud reconocen la necesidad de so-meter a prueba y documentar los procesos inherentes a la práctica clínica a través del análisis objetivo del método científico.

El concepto de Medicina Basada en Evidencias representa el principio fundamental para proporcionar una atención médica de calidad que depende de la selección de estrategias adecuadas y fundamentadas en el análisis científico de datos proporcionados por la literatura médica, pero es necesario el empleo de la experiencia personal y el juicio clínico del profesional de la salud para individualizar la atención mediante elementos de conocimiento lógicos e inteligentes, cuyo denominador común sea tomar las mejores decisiones para el bienestar del paciente en los ámbitos biológico, psicológico y social.

La investigación clínica se ha convertido en un imperativo para el avance del conocimiento, una guía para el desem-peño de la práctica clínica y una inversión redituable, que indudablemente eleva la calidad de la atención médica.

La tarea de dirigir la investigación clínica hacia la satisfac-ción de las necesidades de salud de la población, en el presente y futuro, es responsabilidad de los médicos clí-nicos, ya sea como lectores y evaluadores de la literatura médica o como clínicos investigadores que a través de la recolección y análisis científico de datos son productores de las evidencias médico-científicas que, previa valora-ción por el médico clínico tratante, servirán como guías clínicas para la atención individualizada de los pacientes.

EditorialCon el esfuerzo conjunto de investigadores y médicos clínicos y la aplicación de la investigación traslacional, la Medicina Basada en Evidencias tiene un futuro pro-misorio.

Sin embargo, la investigación científica es capaz de pro-ducir cambios cuando es informada y difundida, proceso donde juega un papel importante la publicación de traba-jos científicos en revistas serias, honestas y reconocidas por la propia comunidad interesada en ese campo de la ciencia, quien analiza, valora y critica constructivamente lo publicado y da fe de su credibilidad y factibilidad para la aplicación en la práctica clínica.

La comunidad interesada en la lectura de la literatura médica puede leer con el propósito de estar informado sobre el avance del conocimiento, pero en la mayoría de las ocasiones el lector quiere saber qué tanto las conclu-siones del artículo son válidas. En esta última situación, el lector debe utilizar su acervo de conocimiento sobre el método científico y bioestadístico; analizar la razón y el propósito del estudio, la población y la selección de la muestra, los procedimientos empleados para la obten-ción de los datos y su análisis estadístico, y finalmente cómo se llega a las conclusiones y recomendaciones.

Por lo anterior, la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México siempre ha pugnado por publicar una revista científica seria, honesta y creíble que dé la mayor confiabilidad a investigadores, médicos investigadores y médicos lectores de que se publican ar-tículos de calidad científica, cuyas conclusiones pueden formar parte, sin cortapisas, de las guías de Medicina Ba-sada en Evidencia.

Dr. en C. Alberto E. Hardy Pérez Coordinador del Centro de Investigación y

Estudios Avanzados en Ciencias de la Salud.Facultad de Medicina uaem.

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Resumen

En este tercer tiempo, nuestro propósito consistirá en presentar y debatir un caso con-creto de rediseño curricular para fines de ejemplificación de la metodología descrita en el artículo anterior.Nuestra primera intención consiste en sugerir que el presente trabajo no ha sido elabo-rado como meditación abstracta, desde una especie de estratósfera conceptual, para delegar luego a otros la tarea de operacionalización. Al contrario, los resultados de esta investigación han sido pilares de la propia estrategia de reorganización curricular decidi-da por instituciones como la Universidad Nacional de Chimborazo (UNACH), en Ecuador, o el Colegio Militar, en México.

PALABRAS CLAVE:

Diseño curricular; Pensamiento complejo; Transdisciplinariedad; Integración de conocimientos; Integrating bridge.

KEY WORDS:

Curricular design; Complex thinking; Transdisciplinarity; Knowledge integration, Puente integrator.

Metodología de Rediseño Curricular IntegradorMethodology of integrative curricular redesign

N. Malinowskia,*

Recibido: 26 de enero de 2016Aceptado: 23 de febrero de 2017

ORIGINAL

a Doctor Honoris Causa en Ciencias de la Educación.*Autor para correspondencia: [email protected]

abstRact

In this third time, our purpose will be to introduce and discuss a particular case of cu-rriculum redesign, for purposes of exemplification of the methodology described in the previous article. Our first intention is to suggest that the present work not has been designed as an abs-tract meditation, from a kind of conceptual stratosphere, and then wo would delegate to others the task of operationalizing. On the contrary, the results of this research have been pillars of own strategy of curricular reorganization decided by institutions such as Universidad Nacional de Chimborazo (UNACH), in Ecuador, or military school, in Mexico.

Revista de Medicina e Investigación UAEMéx / ISSN: 2594-0600 / Vol. 5 Núm. 2. Julio - Diciembre 2017 / pp. 7-24

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Metodología de Rediseño Curricular IntegradorN. Malinowski

Ejercicios de Rediseño Curricular Integrador

Insistir en la factibilidad de la propuesta metodológica detallada, no se puede entonces confundir con una afir-mación meramente retórica, sino como la prolongación natural de decisiones institucionales, definidas con entre-gables y plazos.

Para este fin se eligió la carrera de Ciencias Sociales de la Facultad de Ciencias de la Educación Humanas y Tecnologías. Dicha elección se fundó sobre diferentes cri-terios convergentes:

• Primero porque se trata de una carrera que perte-nece a la Facultad de Educación, es decir, orienta-da hacia la formación de los estudiantes dentro de perfiles laborales relativamente bien conocidos en los diferentes países de Latinoamérica, nuestra preo-cupación es que todos los educadores, leyendo esta secuencia de tres artículos y sin importar su campo

de especialización, se puedan identificar a través del ejercicio de operacionalización aquí presentado.

• En un mismo orden de ideas, esta carrera tiene un enfoque de educación para las ciencias sociales, contiene por lo tanto una gran variedad de asignatu-ras como Economía, Sociología, Historia, Psicología, Geografía, entre otras, lo cual podría facilitar que la mayor cantidad posible de directivos y profesores, que laboran en el campo amplio de las ciencias so-ciales, puedan más cómodamente relacionar este caso concreto de rediseño con elementos de su pro-pia práctica profesional.

También nos parece importante precisar que si, por cues-tiones de tiempo y extensión, nos enfocaremos en el re-diseño de una sola carrera, la misma metodología ha sido aplicada en paralelo para carreras de Ingenierías, Derecho o Ciencias de la Salud de la UNACH, tantos casos que no podemos explicitar, pero que tienden a subrayar la trans-versalidad de los planteamientos reivindicados aquí.1

Tabla 1. Datos generales de la carrera

Área de conocimiento Educación Número de periodos 9 semestres

Carrera a rediseñarPedagogía de los Estudios

SocialesNúmero de semanas

por periodo académico16

Tipo de trámite Rediseño Total de horas de la carrera 7200

Tipo de formación Licenciatura y afinesNúmero de horas

por periodo académico800

Campo amplio EducaciónNúmero de resolución

de aprobaciónNº 0037-HUC-03-09-1997

Campo específico EducaciónOrganización institucional

donde se impartiráUniversidad Nacional de

Chimborazo

Campo detalladoFormación para docentes en

educación con especializaciónSede

Sede Riobamba, campus “La Dolorosa”

Titulación Lic. en Educación Modalidades de estudio Presencial

Fuente: Base de datos personal.

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Revista de Medicina e Investigación UAEMéx / ISSN: 2594-0600 / Vol. 5 Núm. 2. Julio - Diciembre 2017

Tabla 2. Descripción general

Objetivo General

Promover la mejora sostenida de la calidad educativa, formando profesionales con bases integralis-tas, idóneos con capacidades para entender y reformular la experiencia cotidiana y resignificar la realidad social para ejercer competencias y cualidades humanas: construyendo, modificando y re-formulando conocimientos, valores, actitudes, emociones y habilidades requeridas en la necesidad y pertinencia del profesional de la pedagogía de los Estudios Sociales, con el fin de rescatar y revalorizar la identidad y las prácticas ancestrales y así contribuir a la realización del Buen Vivir al sumak kawsay, con capacidad para particularizar las formas de trasmisión cultural a la singularidad de los sujetos educativos, con sólidos conocimientos científicos, teóricos, técnicos y metodológicos, desarrollando habilidades y destrezas para potenciar y dinamizar las diferentes políticas sociales y culturales del contexto local, provincial regional y nacional, dando respuesta a los escenarios existenciales donde acontece su accionar educativo.

Objetivos Específicos

Vinculados al conocimiento y

los saberes

Brindar al estudiante conocimientos científicos, teóricos, técnicos y metodológi-cos para el desarrollo de habilidades y destrezas, para así potenciar y dinamizar las diferentes políticas sociales y culturales del contexto territorial, con apli-cación de las ciencias básicas aportando y dando respuesta a los escenarios existenciales donde acontece su accionar educativo.

Vinculado a la pertinencia de la

carrera

Desarrollar capacidades para entender y reformular la experiencia cotidiana y resignificar la realidad social para ejercer competencias y cualidades humanas que le permitan construir, modificar y reformular conocimientos, valores, acti-tudes, emociones y habilidades requeridas en la necesidad y pertinencia del profesional de la pedagogía de los Estudios Sociales, con el propósito de res-catar y revalorizar la identidad y las prácticas ancestrales, y así contribuir a la realización del Buen Vivir.

Vinculados al aprendizaje

Articular el conocimiento teórico-práctico, donde el aspecto pedagógico actué como un dispositivo de articulación e integración de las distintas etapas de or-ganización curricular dentro del macro, meso y micro currículo.

Vinculados a la ciudadanía in-

tegral

Desarrollar la investigación, acción y vinculación como estrategia pedagógica de vivir y convivir en grupos, profesional que se apoye en los dos pilares funda-mentales, que combinan la pasión del “ser” con “el saber” “y “hacer”, profesio-nales que acompañen cada vez más a ciudadanos y ciudadanas conscientes, críticos, reflexivos y propositivos, que aspiramos a una ciudadanía integral; al ejercicio sin límites de nuestros derechos civiles, sociales y políticos, como lo establece el Plan Nacional del Buen Vivir (PNBV).

OtrosAbordar conocimientos de manera interdisciplinaria, utilizando la investigación científica como herramienta básica para la construcción y reconstrucción de sus saberes.


Sobre esta base de información general se intentará aplicar para el rediseño de esta carrera los cinco pasos de la metodología descrita en el artículo anterior. La pri-mera etapa, que corresponde a una modelación de los ejes estructurantes del modelo educativo institucional, ha sido previamente realizada en el caso de la UNACH y compartida en el segundo artículo de la presente tri-

logía, razón por la cual nos enfocaremos en las cuatro etapas siguientes; sin dejar de relacionar en forma cons-tante estos avances metodológicos con la representación sistémica obtenida a finales de la primera etapa y que es fundamental como indicador del nivel de conexión entre la propuesta concreta en rediseño curricular y los pilares de la filosofía institucional.

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En el seno de la UNACH, una carrera como la que se to-mará de referencia, se divide en 3 niveles lógicos y crono-lógicos, los cuales se subdividen a su vez en 8 semestres de trabajo en modalidad presencial:

1. Nivel general (incluye los semestres I, II y III): Corres-ponde a un zócalo de tipo introductorio, con el pro-pósito de capacitar a los estudiantes para enfrentar los contenidos de la carrera en los niveles siguientes. Comprende una formación elemental y general que proporciona a los estudiantes las bases contextua-les, teóricas y filosóficas de su carrera.

2. Nivel básico (incluye los semestres IV, V y VI): Co-rresponde a una profundización del nivel anterior, donde se incorporan las asignaturas que son susten-to fundamental para una posible traducción de las competencias adquiridas en destrezas aplicables en entornos económico-sociales.

3. Nivel de profesionalización (se extiende hasta el se-mestre VIII): Debe proporcionar los elementos que refuerzan y le dan identidad a la profesión, proveer al estudiante de los elementos teóricos, metodológi-cos, técnicos e instrumentales, propios de un ejerci-cio profesional.

Estos niveles han sido definidos en función de la orien-tación de sus contenidos didácticos y la progresividad de los mismos. Se adoptará esta tipología para organizar el ejercicio de ejemplificación, se podrá aplicar la misma metodología con base en una estructura diferente, consi-derando los 8 semestres, lo cual es plenamente factible y solo complejifica la parte de representación gráfica que es facultativa, es decir, semestre por semestre, condu-ciendo entonces a la entrega final de 8 gráficos y 8 tablas de planeación didáctica.

Primer Nivel: Semestres I-III de Ciencias Sociales

El primer nivel de la carrera de Ciencias Sociales consta de 20 asignaturas, repartidas en tres semestres de es-tudio presencial en las instalaciones de la UNACH. Los códigos de color permiten identificar el paso del semestre I al II, luego al semestre III:

1) Filosofía de la educación2) Matemática y estadística para la educación3) Informática (Tics)4) Lenguaje y comunicación5) Métodos de investigación y estudio6) Educación física I7) Sociología de la educación8) Pedagogía9) Historia aborigen del Ecuador10) Cartografía I

11) Historia de la filosofía12) Realidad nacional y gobernabilidad13) Educación física II14) Psicología educativa15) Evaluación educativa16) Cartografía II17) Historia del Ecuador (1534-1822)18) Historia universal (Edad antigua)19) Lógica formal y dialéctica20) Didáctica general

Después de una amplia fase de reflexión colectiva y lluvia de ideas, entre miembros representantes de la Unidad de Planificación Académica de la UNACH y educadores de la carrera de Ciencias Sociales de la Facultad de Educación, se llegó a un acuerdo conceptual, como se observa en la siguiente tabla:

Tabla 3. Matriz de Reintegración

Núcleo Básico Asignaturas

a - Objetividad/Subjetividad 2 / 4 / 5 / 7 / 11

b - Contextualización 4 / 5 / 7 / 8 / 9 / 10 / 12 / 16 / 17 / 18

c - Identidad 1 / 4 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 12 / 13 / 16 / 17 / 18

d - Comunicación 5 / 8 / 19 / 20

e - Autocontrol 3 / 5 / 6 / 8 / 13

f - Coordinación 6 / 8 / 12 / 13

h - Reflexividad 1 / 4 / 5 / 7 / 8 / 11 / 15 / 17 / 18 / 20

i - Autodidactismo 1 / 5 / 20

j - Racionalidad 2 / 3 / 5 / 11 / 19


Respecto a la formulación misma de los núcleos y su re-presentatividad numérica (9 núcleos para un total de 20 asignaturas), esta propuesta se revela en adecuación con la metodología antes descrita; pero es importante preci-sar que otro grupo de profesionales que haya realizado el ejercicio puede perfectamente haber llegado a un resul-tado completamente diferente, y eso sin quitarle todavía ningún mérito ni valor heurístico al producto. Efectiva-mente no se trata de presentar una matriz y su gráfico como si fueran las únicas respuestas posibles. Existen varias respuestas, dependiendo de las sensibilidades de

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Figura 1. Representación gráfica

Fuente: elaboración propia.

los diseñadores involucrados, y su valor intrínseco no se puede determinar a priori, sino en relación con un abanico de acciones concretas que realizar con los estudiantes.

Un buen producto, en este sentido, es esencialmente un producto que permite orientar a los directivos y educa-dores de la institución o facultad considerada a diseñar e implementar estas actividades.

En esta óptica, el resultado intermedio de la matriz y del gráfico tiene sobre todo como mérito de ayudarnos a rellenar, se presenta una nueva tabla de planeación didác-tica (tabla 4), con el fin de propiciar la implementación de actividades más integradoras para una mejor dinámica colectiva entre los educadores y mejor conexión entre los diferentes rangos de competencias.

Tabla 4. Planeación Didáctica

Puente Integrador

Profesores involucrados Meta-Competencia Actividad transversal

Objetividad/ Subjetividad

- Profesor(a) Asignatura 2





Las ciencias sociales tienen una historia larga de debates y controversias sobre el valor y la pertinencia de sus métodos y resultados, a diferencia de las ciencias lla-madas “duras”: ¿Cómo, entonces, formar a los estudiantes con sentido de honradez intelectual para comprender los límites de sus técnicas de trabajo y la necesaria subjetividad inherente a todo camino intelectual?

Dinámica de tipo “Laboratorio Conceptual”:-Duración: 1-2 horas. En este caso el puente reúne 5 asignaturas, es decir, cada profesor(a) deberá compartir 20 minutos de su tiempo formal de clase para organizar esta actividad compartida con otros educa-dores de la carrera.-Organización: Los estudiantes y profe-sores de las 5 asignaturas consideradas se reúnen para un debate abierto, bajo arbitra-je docente, sobre el tema del analfabetismo digital. Se formarán grupos de 3 a 5 miem-bros, sin importar en qué semestre cursen los estudiantes.-Objetivo: Descubrir lo que puede aportar cada rama del conocimiento a una mis-ma cuestión. Cada grupo se especializará en una sola vinculación interdisciplinar (¿Cómo podemos, por ejemplo, cruzar la asignatura 2 con la 4 para aportar elemen-tos pertinentes de respuesta a las pregun-tas planteadas por los docentes en este de-bate abierto?), y presentará sus resultados ante el grupo.

Continúa...

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Puente Integrador


Contextualización











En ciencias, un corolario importante a la ambición de objetividad tiene que ver con el carácter impersonal de la investigación. En cierta forma, el investigador se tiene, metodológicamente, que separar de sus características nacionales y socio-cultu-rales para asegurar la formulación de enunciados unánimemente aceptables en virtud de su descontextualización: ¿Cómo re-aprender la propia implicación individual en el acto cognoscitivo, reintroduciendo el investigador dentro de su propia indagación y ubicando el obje-to estudiado como entidad polifónica (o “Unitas multiplex”)?

Dinámica de tipo “Búsqueda y síntesis en tiempo no controlado”:1) Entre estudiantes de las asignaturas in-volucradas, organizar grupos intersemes-trales (es decir, mezclando estudiantes de todos los semestres considerados en este nivel de rediseño curricular).2) Cada grupo consultará, en la sección de políticas oficiales de la red Wikipedia en es-pañol, la página Contextualizar, en especial la descripción que se propone de un “artí-culo sin contexto”.http://www.es.wikipedia.org/wiki/Wikipe-dia:Contextualizar3) Cada grupo entregará por escrito un pe-queño ensayo respondiendo a la pregunta siguiente: ¿Por qué un trabajo careciendo de una bue-na contextualización no permite transmitir el conocimiento con eficacia?

Identidad













Varios contenidos, en este primer nivel de la carrera, apuntan hacia la importan-cia de comprender la identidad como un fenómeno multidimensional, con el fin de mejorar la capacidad de nuestros es-tudiantes a intervenir con pertinencia y sustentabilidad en el mundo social, des-de la perspectiva de un pensamiento de tipo estratégico, abierto al cambio y al posible surgimiento de la imprevisibilidad: ¿Cómo fomentar, desde esta perspectiva, el sentido de identidad, aprecio y respeto de las culturas, para desarrollar mejores relaciones sociales, valores, control de las emociones y conciencia de la intersubje-tividad?

Dinámica de tipo “Feria científico-técni-co-cultural”: -Duración: 1 día, organizado a finales del semestre o antes del periodo vacacional, con el fin de no invadir la organización de las otras actividades de la carrera.-Organización: Lógica de stands, anima-dos en equipo: Se reúnen a los estudiantes por grupos para realizar una investigación documental sobre el tema de los asenta-mientos de los diferentes pueblos indíge-nas en la provincia. El producto de este trabajo se materializará por medio de una presentación (póster, maqueta, mapa, pro-totipos, entre otros) de naturaleza artística o tecnológica.NB: Este tipo de actividad podría igual-mente declinarse en feria cultural, según el tema elegido, con fines a una valoración de un patrimonio gastronómico, mitológico…- Objetivo: Aprender a enlazar teoría y prác-tica de manera interdisciplinar.- Evaluación: El grupo debe ser capaz de animar su stand durante el tiempo de la fe-ria, recibiendo las visitas potenciales, pre-sentando su producto, así como las modalidades de concepción, y respondiendo con claridad a las preguntas planteadas.

Continúa...

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Puente Integrador


Comunicación






Los seres humanos son animales so-ciales, con la aptitud de relacionarse con sus conciudadanos planetarios, y dejar constancia de su existencia mediante las diferentes vías de la comunicación ver-bal y no-verbal: ¿Cómo poder utilizar los recursos de la comunicación para mejor entender los fenómenos de resistencia al cambio y las dinámicas de liderazgo colectivo?

Dinámica de tipo “Diagnóstico organizacio-nal semi-guiado”: 1) Después de reunir a los estudiantes en grupos intersemestrales, los profesores presentarán diferentes casos de estructura organizacional ficticia (nombre de una em-presa, sector de actividad, rápida descrip-ción de sus miembros y las actividades respectivas…). 2) Cada grupo deberá proyectarse como miembro potencial de esta organización ficticia, y elaborar un sociograma, con la intención de que esta herramienta evolutiva pueda ayudar a los miembros del grupo a mejor concebir estrategias de superación profesional a partir de las competencias ad-quiridas en las diferentes asignaturas que componen este puente integrador.

Autocontrol






Formarse en el campo de la educación y las ciencias sociales supone encontrar líneas de equilibrio entre un desempeño apasionado y el rigor de su aplicación: ¿Cómo ayudar a nuestros estudiantes a proyectarse con “Eros Pedagógico” (Mo-rin) sin descuidar esta exigencia central de autocontrol en gestos, palabras y com-promisos?

Dinámica de tipo “Elaboración de un mapa semántico”: 1) Organizados en equipos intersemes-trales, realizar una síntesis sobre las prin-cipales diferencias entre un pensamiento lineal y uno estratégico.2) Estructurar mejor sus ideas, pasar a una representación en forma de un mapa semántico, el cual representará un apoyo mnemotécnico muy valioso en los avances de la carrera.3) Se evaluará el mapa entregado en función de su claridad y precisión.

Coordinación





Los actores sociales, en nuestras so-ciedades globalizadas, evolucionan en situación de “gobernancia compleja” (ONU), o sea dentro de una multiplicidad y superposición de niveles decisionales, que hacen cada vez más difícil la labor de coordinación y definición de una ac-ción social coherente y sostenible a largo plazo: ¿Cómo hacer hincapié en la impor-tancia del emprendimiento organizacional, como aptitud estratégica a federar talen-tos y sumar esfuerzos desde horizontes a veces muy lejanos?

Dinámica de tipo “Juego de simulación semi-improvisada”: -Duración: 2-3 horas. En este caso el puente reúne 4 asignaturas, es decir, cada profesor(a) deberá compartir 30 o 45 minu-tos de su tiempo formal de clase para poder organizar esta actividad compartida con otros educadores de la carrera.-Organización: Los profesores preparan en papelitos la descripción de situaciones de la vida cotidiana (ejemplo: Usted se presen-ta como testigo en el matrimonio de unos familiares, pero olvidó los anillos…). Los es-tudiantes, organizados en grupo, deberán repartir los roles entre ellos y, después de un periodo de preparación máximo de 10 minutos, deberán representar la escena indicada y su resolución como ejercicio de improvisación teatral.- Evaluación: Se evaluará en función de la capacidad del grupo de hacer intervenir de manera coherente a todos sus miembros y presentar un escenario plausible ante el público. Se valorará también el humor y la creatividad.

Continúa...

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Puente Integrador


Reflexividad











Heidegger lo había notado al declarar que “la ciencia no piensa”… Careciendo de reflexividad, los investigadores hiper-es-pecializados pueden caer en la autosu-ficiencia, mientras el conocimiento se revela incapaz de cuestionar sus propios fundamentos, considerándolos estables cuando más se debilitan en el periodo actual frente al surgimiento de nuevos retos cognoscitivos: ¿Cómo articular una formación rigurosa a métodos y técnicas de estudio del mundo social, con la necesaria preocupación de auto-conocimiento?

Dinámica de tipo “Gira académica a hospi-tales psiquiátricos”: - Duración: 1 día (Modalidad definida por las políticas de salida extra-muros de la institución).- Organización: 1) Preparar una visita de campo en hospital psiquiátrico de la zona de Quito, precisan-do el itinerario, los acompañantes, el cro-nograma y protocolo de visitas del evento.2) 15 días antes de la organización de la gira, realizar una charla introductoria entre los profesores y estudiantes involucrados dentro de este puente integrador.3) De manera guiada con profesores y responsables de la institución, realizar el itinerario acordado tratando de relacionar lo observado con la cuestión de las represen- taciones sociales.- Evaluación: Se evaluará la pertinencia y minuciosidad de las observaciones.

Auto-Didactismo




Frente al obstáculo de una obsolescencia acelerada, no son los conocimientos en sí mismo que le deben importar al estu-diante, sino el método y la creatividad in-telectual que permiten ordenarlos en una secuencia estratégica, con el fin de iden-tificar y solucionar los problemas siempre transdisciplinarios que se manifiestan en nuestro mundo: ¿Cómo, desde entonces, insertar en la carrera un alto sentido de conciencia propedéutica e invitación a la auto-superación constante?

Dinámica de tipo “Reporte interdisciplinar de lectura”: 1) Los estudiantes organizados en grupos inter-semestrales deberán elegir una de las dos obras siguientes: “La reforma del pensamiento humano” de Edgar Morin, y “Aprender a pensar” de Edward de Bono, con enfoque en dejar de pensar en lo sim-ple, lo lineal, lo disyuntivo... para tender ha-cia un pensamiento más complejizado.2) El objetivo de este ejercicio reflexivo consiste en debatir acerca de una lectura guiada para encontrar –gracias a la guía de los profesores involucrados en este puente integrador– cómo se pueden conectar sus contenidos con experiencias de la vida cotidiana.3) Se evaluará con base en la claridad del reporte de lectura en cuanto a los puntos siguientes: Autor/postulados/planteamien-tos/objetivos/actualidad...

Racionalidad






Hemos asistido, a lo largo del siglo XX, a un fenómeno progresivo de reducción unilateral de la idea de racionalidad, en el sentido de una dilución de sus acep-taciones filosóficas y éticas a la dimen-sión exclusivamente económica (homo economicus): ¿Cómo ampliar nuestra concepción de la racionalidad humana, a partir de la trinidad conceptual homo sa-piens- ludens - demens?

Dinámica de tipo “Reporte de preinvesti-gación”: 1) Sobre la cuestión de una racionalidad multifacética en el contexto de la globali- zación, los estudiantes deberán consultar en Internet el diaporama del fotógrafo Peter Menzel, llamado “Hungry Planet”:http://www.time.com/time/photogal-lery/0,29307,1626519_1373664,00.html2) Analizar las imágenes con enfoque en los aspectos de convergencia y divergencia entre cada familia. 3) El propósito consiste en percibir ciertas tendencias de uniformización en nuestros modos de vida.


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Segundo Nivel: Semestres IV-VI de Ciencias Sociales

Avanzar de manera simétrica: el segundo nivel de la ca-rrera de Ciencias Sociales se compone de 22 asignatu-ras, repartidas en tres semestres, presencialmente en los campus UNACH. Los códigos de color sirven para distin-guir los semestres IV, V y VI:

21) Diseño curricular22) Didáctica general23) Fundamentos de la investigación24) Historia del Ecuador (Época republicana)25) Historia universal edad media26) Geografía de Asia27) Emprendimiento28) Historia universal (Edad moderna)29) Geografía de África30) Administración educativa31) Diseño curricular aplicado32) Didáctica especial de la historia33) Práctica docente pre-profesional de observación 134) Historia del arte35) Historia universal (Edad contemporánea)36) Geografía de Europa y Oceanía37) Geografía del Ecuador 138) Didáctica especial de geografía39) Etnografía cultural40) Arqueología 141) Práctica docente pre-profesional de observación 242) Folklor

Para cada una de las asignaturas se procedió a una llu-via de ideas colectiva, con el fin de enlistar los núcleos básicos potenciales, antes de afinar este resultado inter-medio, conforme al tercer y cuarto paso de nuestra meto-dología, como en el artículo anterior. A partir del presente trabajo se propuso la siguiente matriz, donde cada núcleo básico (columna de izquierda), asociado con un paque-te de asignaturas (columna de derecha), representa un puente integrador:



a - Fronteras 21 / 28 / 29 / 31 / 36 / 37 / 40

b - Trabajo en equipo 21 / 30 / 31 / 33 / 39 / 41

c - Identidad 24 / 25 / 26 / 28 / 29 / 34 / 35 / 36 / 37 / 39 / 42

d - Organización 21 / 22 / 23 / 27 / 30 / 32 / 33 / 38 / 41

e - Observación & Experimentación 29 / 31 / 36 / 37 / 39 / 40

f - Reflexividad 23 / 24 / 25 / 28 / 34 / 35

g - Auto-Didactismo 22 / 27 / 32 / 33 / 38 / 41


Algunos puentes integradores (como en el caso de “Iden-tidad”, “Reflexividad” y “Auto-Didactismo”) se repiten en la tabla del segundo nivel, y la tabla anterior de los semestres I a III. Esta situación no parece problemática desde el momento en que el abordaje de estos temas transversales se realiza con sentido de progresividad y complejización creciente. En este caso se consideró, con base en un acuerdo colectivo entre diseñadores de la UPA y representantes de la carrera, que estos puentes recurrentes constituían líneas de fuerza importantes en el proceso heurístico de superación estudiantil, por lo tan-to se decidió repetirlos en los dos primeros niveles. Si la formulación de estos tres puentes, como tal, se conservó, se materializarán en propuestas distintas en cuanto a me-ta-competencias y actividades integradoras.


Fuente: Elaboración propia.

Posibilidad de lectura:

El hecho de que la asignatura 21 comparta tres áreas de intersección (con los puentes “Fronteras”, “Trabajo en equipo” y “Organización”), no se menciona qué tipo de actividad implementar, pero sí se aclara sobre las con-diciones de posibilidad de una vinculación pertinente, la cual se buscará operacionalizar a continuación.

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Puente Integrador

Profesores involucrados

Meta-Competencia Actividad transversal

Fronteras








La noción de “frontera” es amplia y trans-disciplinar en la medida en que se usa en muchas asignaturas, pero con ma-tices divergentes. En efecto, una frontera entre células y una frontera entre países o empresas, no es lo mismo: ¿En qué medida aprender a manejar esta complejidad nos ayuda a cruzar las fronteras establecidas cuando un pensamiento estratégico lo requiere?

Dinámica de tipo “Laboratorio Conceptual”:

Esta lógica de “Laboratorio Conceptual” nos parece una herramienta esencial para el diseño de actividades integradoras, porque permite reunir a los docentes y estudiantes de manera interdisciplinar, en torno a una situación problemática. Abor-dar dicha situación, de entrada, en todas sus dimensiones, sería muy difícil, pero sí se puede incitar a los estudiantes a abrirse, cada vez más, a esta complejidad, me-diante la formación de grupos con enfoque en una vinculación bi o hasta tri-nomial (ejemplo: ningún grupo, por tan talentoso que sea, puede reflexionar en la cuestión planteada desde una perspectiva al mis-mo tiempo económica, social, histórica, antropológica... Pero el primer grupo puede concentrarse en el cruce entre economía y sociología; el segundo grupo el cruce entre sociología e historia... y ver cómo cada dis-ciplina puede aportar al debate).

Trabajo en equipo







Prepararse a ser educador, dentro del marco del Plan Nacional del Buen Vivir, supone también abandonar la concep-ción del docente aislado, solo frente a su grupo de clases: ¿Podemos potenciar una conciencia del desempeño educativo, fundamentalmente, como tarea colaborativa?

Dinámica de tipo “Juego de simulación se-mi-improvisada”:

Igual que en el anterior nivel curricular, se propone organizar otro juego teatral de im-provisación, con enfoque en la articulación entre las intervenciones de los miembros del grupo, más que en la actuación indivi-dual.

Las situaciones de base, diseñadas por los profesores para iniciar el ejercicio, podrán esta vez abordar casos inspirados de la vida profesional más que de la vida personal y familiar, como parte de una introducción general a la resolución de problemas en contextos organizacionales, con base en una aptitud transversal para generar siner-gias a partir de competencias plurales.

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Puente Integrador



Identidad












Se ha visto en semestres anteriores que la identidad es un fenómeno complejo, lo cual implica no únicamente herramien-tas técnicas para poder abordarlo en su globalidad, sino también en alto grado de conciencia ética:

¿Cómo relacionar los desarrollos didácti-cos del primer nivel, sobre el tema trans-versal de identidad, con la necesidad de una “ecología de la acción” (Morin), que permita establecer a un mismo nivel de importancia el reconocimiento y de iden-tidades plurales, con la responsabilidad social del ciudadano planetario?

Dinámica de tipo “Proyecto de investiga-ción integrador”:

(Prolongación natural del Laboratorio Conceptual antes descrito)

-Organización: A partir de una proyección colectiva de la película “El club de los poe-tas muertos”, formar grupos intersemes-trales de 4 a 6 miembros para reflexionar sobre la figura del profesor-protagonista de la película (Robin Williams) y la tensión existente entre “ecología de la acción” y “Eros pedagógico” en el desempeño docente.

-Producto: Entregar por grupo de una sínte-sis 10 hojas (Times, tamaño 12, interlinea-do 1,5). Los estudiantes deberán cruzar un análisis de la película con una revisión do-cumental acerca de los conceptos poten-cialmente desconocidos de la problemática planteada (bibliografía obligatoria).

-Evaluación: Se evaluará en función de la aptitud del grupo a debatir los concep-tos de la problemática, ubicar su origen conceptual y sus relaciones complejas, utilizando referencias provenientes de dife-rentes asignaturas.

Organización










El siglo XX provocó un cambio radical en la manera de las sociedades de concebir re-flexivamente su propia identidad, su orde-nación como su funcionamiento. Esta re-volución conceptual pasa, históricamente, por el reconocimiento de la relevancia del concepto de organización como fenóme-no global y altamente complejo: ¿Cómo propiciar que los estudiantes tomen en cuenta la inseparabilidad entre acción emprendedora y manejo estratégico de las emergencias en contextos organiza-cionales?

Dinámica de tipo “Visita guiada en contexto empresarial”:

-Los profesores elegirán, de manera consensuada, un contexto empresarial existente, establecerán el contacto con su jerarquía con el fin de precisar las condi-ciones de posibilidad y precauciones ne-cesarias a la organización de una gira de un día con los grupos estudiantiles de las asignaturas relacionadas.

-Previamente, durante las clases presen-ciales con los profesores de este puente, se habrá introducido, desde diferentes ángu-los propios a la naturaleza de las 9 asigna-turas contempladas, un debate acerca de la noción de jerarquía y la dualidad, existente en todo contexto organizacional, entre una lógica vertical y otro de tipo horizontal.

-La visita se organizará con grupos se-mi-autónomos, encargados de realizar en-trevistas semi-guiadas con los miembros de la empresa.

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Puente Integrador



Observación/ Expe-rimentación







En la medida que el estudiante va avan-zando en la carrera, surgirá una tensión natural y creciente entre contenidos es-tudiados en clase y su perspectiva de aplicación en contextos áulicos: ¿Cómo acompañar al joven en este proceso, formándolo a actuar en la incertidumbre y a enfrentar una multiplicidad de casos imposibles de anticipar en forma exhaus-tiva?

Dinámica de tipo “Casa abierta”:

-Igual que en el caso de la “Feria científi-co-técnico-cultural” organizada en el pri-mer nivel, se tratará aquí de responsabilizar a los estudiantes, en grupos, para la orga-nización de una exposición de 2 a 3 días, con pósteres temáticos (sobre el tema de la actual reforma educativa en Ecuador), de forma abierta a públicos externos a la universidad, incluyendo la prensa.

- Los diferentes grupos deberán ser ca-paces de elegir un ángulo de reflexión (un artículo constitucional, un informe de la SENESCYT...) y presentarlo.

Reflexividad







Como profundización de las actividades organizadas en el nivel anterior, sobre el tema transversal de la “reflexividad”, nos enfocaremos ahora en una faceta más operativa: ¿En qué medida las herramien-tas de “Balzacismo” y “Stendalismo” en el desarrollo de una investigación o dia-gnóstico organizacional, ayudan a percibir reflexivamente las condiciones de posi-bilidad y precauciones necesarias a todo emprendimiento social?

Dinámica de tipo “Juego de construcción de escenarios”:

-Organización: la idea consiste en reunir a los estudiantes, con base en una descrip-ción (diseñada previamente por los profe-sores) de unos 8-10 casos ficticios de ofer-ta de contratación laboral, tal como podría consultarse en algún periódico o sitio Inter-net (descripción rápida de la empresa, del sector de actividad, de las competencias exigidas...) Sobre esta base se realizarán simulaciones de entrevista laboral, cada profesor asumirá el papel de un contratista potencial, y los estudiantes se pondrán en el lugar del aspirante.

-Evaluación: Autocoevaluación entre todos los estudiantes, que juzgarán de manera colectiva las fuerzas y debilidades de cada entrevista realizada.

Auto-Didactismo







Estudios recientes publicados en Euro-pa y EEUU sugieren la fuerte aceleración contemporánea en el proceso de cadu-cidad de un título universitario: ¿Cómo propiciar que el joven adquiera al mismo tiempo confianza y asertividad en la apli-cación de las competencias adquiridas, sin caer en formas de auto-suficiencia que condenan la superación personal?

Dinámica de tipo “Gira de acción comuni-taria”:

En torno al tema “Incrementar el acceso de la población a la educación superior: priorización de pueblos y nacionalidades indígenas”, los profesores establecerán el contacto con la Casa Indígena (Riobamba, calle Guayaquil), con el fin de estudiar la po-sibilidad de una visita con los estudiantes.

Esta visita se extenderá sobre una semana completa, y se organizará con base en es-cenarios de observación participantes con las comunidades, de acuerdo al tema del acceso (y sus limitaciones) a los sistemas educativos superiores.


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Tercer Nivel: Semestres VII-VIII de Ciencias Sociales

Concluir el ejercicio con fines ilustrativos: el tercer nivel de la carrera de Ciencias Sociales se compone de 15 asignaturas, dosificadas entre dos semestres presen-ciales.

43) Ética profesional44) Proyectos de investigación45) Geografía de América46) Geografía del Ecuador 247) Economía política48) Arqueología 249) Práctica docente pre-profesional de ejecución 150) Museología51) Proyectos de investigación52) Estadística53) Geopolítica54) Geografía de riesgos55) Datación56) Sistemas de información geográfica57) Práctica docente pre-profesional de ejecución 2

Se presentará una matriz de reintegración curricular por puentes integradores, así como se obtuvo al concluir la etapa de revisión intersubjetiva de los núcleos inicialmente identificados.



a – Tiempo/Espacio 45 / 46 / 47 / 48 / 50 / 53 / 54

b - Proyección 44 / 48 / 49 / 51 / 52 / 57

c - Experiencia 43 / 44 / 49 / 50 / 51 / 57

d - Eros pedagógico 43 / 49 / 57

e - Ubicación tridimensional 45 / 46 / 47 / 53 / 54 / 56

f - Solucionar problemas 43 / 44 / 47 / 49 / 51 / 52 / 53 / 54 / 56 / 57


En este caso, los temas confirmados son inéditos, en el sentido de que ninguno se repite con la propuesta reali-

zada en los niveles anteriores. El asunto hubiera podido ser diferente, esta realidad es contingente porque deri-va de un consenso entre miembros de un grupo dado de profesionales, con su forma propia de concebir po-sibles vinculaciones problemáticas. Pero este carácter de contingencia no parece ser una limitación metodológica, lo importante siendo que el resultado producido tenga sentido para quienes los implementaron, y sirva para pro-poner un nuevo abanico de actividades integradoras.



Este gráfico es menos denso que los niveles anteriores, debido a que son menos asignaturas y menos puentes integradores. Para realizarlo, se pasa de forma muy bá-sica por una plantilla tipo Power Point, empezando por ubicar las asignaturas antes de dibujar los círculos de co-lor que las vinculan. Las asignaturas que más se repiten dentro de los diferentes puentes, tenderán a ubicarse en el centro del gráfico, cuando las que solo se cruzan con uno o dos puentes integradores, estarán en zonas más periféricas del gráfico.

El ejercicio de representación gráfica puede parecer difícil, a priori, pero con un poquito de práctica se revela bastante sencillo de aplicar. Se ha realizado sin necesidad de solicitar la ayuda de algún diseñador informático, y la experiencia nos ha demostrado que, para pasar de una matriz ya aprobada a su representación gráfica, se requie-re aproximadamente entre 30 y 45 minutos de trabajo. El diseño de la tabla de planeación didáctica que sigue des-pués, puede por su parte exigir más tiempo de trabajo (entre 2 y 4 hrs), en función de las propuestas generadas por el grupo mismo.

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Puente Integrador



Tiempo/ Espacio









“Tiempo” y “Espacio” son dos concep-tos claves en filosofía y epistemología (Kant): ¿Con qué herramientas podemos concientizar a los estudiantes para que sepan cómo insertar sus acciones labo-rales y proyecciones de vida en el conjun-to de coacciones espacio-temporales que se manifiestan siempre en el momento de asumir una actitud emprendedora?

Dinámica de tipo “Juego de coordinación colectiva”:

-Duración: 1h 30. En este caso el puente reúne 5 asignaturas, es decir, cada profe-sor(a) compartirá 12 minutos de su tiempo formal de clase para que se pueda orga-nizar esta actividad compartida con otros educadores de la carrera.

-Organización: En una cancha, partir de grupos repartidos de manera desordena-da y, a partir de una señal (física o sonora) del profesor, deben representar colectiva-mente, en tiempo limitado y utilizando sus propios cuerpos, ciertas figuras geométri-cas predefinidas (círculo, rectángulo, trián-gulo...).

-Evaluación: Se evaluará en función de la agilidad colectiva de los miembros del gru-po y su rapidez de ejecución.

Proyección







Proyectarse en la vida consiste en dia-gnosticar una situación, concebir un ca-mino sustentable de mejora potencial, y movilizar los recursos disponibles para alcanzarla. Saber proyectarse con per-tinencia es así lo propio del ciudadano integral, comprometido con su papel en la sociedad y la reivindicación de una trayectoria de protagonismo: ¿Cuáles son las precauciones y condiciones de posibi-lidad de una buena proyección educativa?

Dinámica de tipo “Proyecto de investiga-ción integrador”:

(Prolongación natural del Laboratorio Conceptual después descrito)

-Organización: Acerca del tema de las di-vergencias entre educación en zona rural y en zona urbana, repartir a los estudiantes en grupos intersemestrales, y encargar a cada uno de abordar la reflexión desde un ángulo bi o tri-disciplinar, es decir, enfocán-dose en una línea de conexión entre 2 o 3 disciplinas del plan de estudio acerca del problema contemplado.

-Producto: Entrega por grupo una síntesis de 10 hojas (Times, tamaño 12, interlinea-do 1,5, bibliografía obligatoria). El informe incluirá una introducción, un marco de hipótesis, un desarrollo y una conclusión.

-Evaluación: Se evaluará en función de la aptitud del grupo a construir una argumen-tación coherente y hacer uso de las herra-mientas estudiadas en las 2 o 3 asignaturas de referencia.

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Puente Integrador



Experiencia







La “experiencia” es seguramente lo que más les falta todavía a los jóvenes en proceso de formación superior, eso es normal, pero al mismo tiempo debe cru-zarse con una preocupación didáctica que consiste en hacer lo más progresivo, suave posible, este paso de la teoría a la práctica: ¿Qué pasos intermedios se pue-den diseñar e implementar para hacer po-sible esta transición?

Dinámica de tipo “Proyecto de publicación colectiva en ámbitos periodísticos o de di-vulgación”:

- Acerca del tema de “los desafíos de la educación en zonas rurales”, buscar ahora cómo se pueden fusionar los trabajos del proyecto de investigación integrador antes descrito, en forma de una síntesis de 2-4 páginas, donde se respalde las contribu-ciones de cada grupo desde el ángulo de reflexión que le corresponde.

- Sobre esta base, averiguar revistas de tipo periodístico o de divulgación científi-ca, potencialmente interesadas en el tema abordado en función de su línea editorial. Someter entonces el producto colectivo a esta prueba del ácido formal y, en función de la retroalimentación recibida, proceder a los ajustes necesarios hasta lograr la pu-blicación a nombre de todos los miembros.

Eros pedagógico




Una película como “El club de los poetas muertos” muestra a un educador apasio-nado, seguramente muy talentoso, pero cuya enseñanza, al final, está interpreta-da por uno de sus estudiantes para co-meter lo peor, o sea un suicidio: ¿Cómo entender y resolver la dualidad inherente a todo actuar educativo, entre ecología de la acción por un lado, y pasión educativa por el otro?

Dinámica de tipo “práctica pre-profesional”:

-En esta actividad buscaremos cómo capi-talizar sobre la base del ejercicio realizado en el nivel anterior acerca del puente inte-grador de “Identidad”.

-Demasiado a menudo, la organización de prácticas profesionales se entiende y rea-liza como puro trámite administrativo, una mera obligación formal, cuando se trata de un momento clave en la trayectoria de su-peración estudiantil.

-Se identificarán dos tipos de tutores: Por una parte profesionales (de la empresa, es-cuela, organización... que tiene convenio con la universidad), y por otra académicos que organizarán las actividades en cola-boración con los profesionales, dentro de una relación de retroalimentación constante entre los dos.

Ubicación tridimensional







El educador moderno no es únicamente constructor-difusor de conocimientos, sino también miembro de una institución y beneficiario de un conjunto de infraestruc-turas físicas que representan una palanca fundamental en su desempeño: ¿Cómo aprender a situarnos de manera estraté-gica en un contexto organizacional deter-minado, y adquirir el rigor necesario para conservar pleno sentido de dedicación laboral cuando surge una falla infraestruc-tural?

Dinámica de tipo “Laboratorio Conceptual”:

-Debate abierto e interdisciplinar, bajo un arbitraje docente compartido, sobre el tema Infraestructuras para educación general bá-sica y bachillerato general unificado.

-Cada grupo se especializa en la reflexión desde un ángulo de 2 o 3 disciplinas estu-diadas en clase, para analizar lo que se pue-de aportar al debate desde esta perspectiva y, sobre todo, articular dicha perspectiva con los aportes de los demás grupos.

-Es importante precisar que el papel de los profesores, en esta dinámica de “labora-torio conceptual”, es fundamental porque les corresponde atribuir la palabra entre los diferentes grupos, y buscar formas para ar-ticular las diferentes intervenciones, revelar su posible complementariedad y, por lo tan-to, la necesidad de un pensar complejiza-do para entender problemas multifacéticos que se presentan de manera cotidiana en nuestro mundo moderno.

Continúa...

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Puente Integrador



Solucionar problemas











No se pueden definir la creatividad ni el emprendimiento de manera separada con la perspectiva de una resolución de los problemas que surgen, diariamente, en el mundo social: ¿Cómo enseñar a los futu-ros profesionales a no concebir su queha-cer como mera rutina, sino como sucesión (altamente marcada por la incertidumbre e imprevisibilidad) de obstáculos que su-perar con entusiasmo y conciencia de la complejidad?

Dinámica de tipo “Gira de acción comuni-taria”:

-A comparación con ejercicios parecidos, realizados en niveles anteriores, aquí se en-focará la actividad hacia la posibilidad de una intervención social en las comunidades.

-El propósito consiste en reflexionar acerca de cómo incrementar el acceso de todas las poblaciones a la educación superior, con atención especial aportada a los pueblos y las nacionalidades indígenas.

-El propósito de esta gira de acción comu-nitaria es uno y múltiple:

• Aprender los problemas desde la pro-pia realidad de los actores.

• Enriquecerse tanto de los conocimien-tos tradicionales como de los saberes más formalizados.

• Desarrollar tanto diagnósticos, pro-gramas y proyectos de investigación que requieran las visiones inter-disci-plinarias de las propuestas que vayan construyéndose.

Fuente: Base de datos personal

conclusiones

Para efecto de claridad es importante recapitular las di-ferentes etapas que estructuran nuestra propuesta meto-dológica, así como los tipos de pensamiento que aplicar:

Primera Etapa: Modelación de los ejes estructurales del Modelo Educativo institucional.• Pensamiento Sistémico: Se trata de concebir el

Modelo Educativo como un sistema, para hacer hincapié en las interrelaciones que lo estructuran y le confieren su coherencia global en el marco educativo estudiado.

Segunda Etapa: Listado de las asignaturas y búsqueda secuencial de sus posibles derivaciones conceptuales, definidas como núcleos problemáticos.• Pensamiento Analítico: Se trata de separar el todo en

partes, de revisar las asignaturas una después de la otra, para facilitar su categorización y la posibilidad de derivaciones conceptuales.

Tercera Etapa: Dar vuelta al esquema anterior para poder pasar de una definición de temas por asignatura a una definición de asignaturas por tema, lo cual permite iden-tificar los temas integradores por efecto de recurrencia.• Pensamiento Lateral: Se trata de una forma diver-

gente de organizar el pensamiento, con el fin de proponer soluciones que salgan de los patrones tra-

dicionales y permitan así innovar desde perspectivas plurales.

Cuarta Etapa: Revisión intersubjetiva acerca de la perti-nencia global de nuestra definición de temas integradores. Sobre esta base se puede iniciar el intento de represen-tación gráfica a partir de las zonas de intersección entre asignaturas y temas integradores.• Pensamiento Estratégico: Se trata de coordinar

aportes colectivos dentro de una perspectiva común y para avanzar hacia la concreción de una manera satisfactoria y sostenible al mismo tiempo.

Quinta Etapa: Concebir posibles actividades didácticas a partir de las conexiones identificadas gracias al gráfico.• Pensamiento Creativo: Se trata de proponer nuevas

ideas o combinaciones de ideas, de forma original, con el fin de aportar soluciones pertinentes a desa-fíos didácticos siempre muy complejos.

Notemos finalmente, como parte de una posible amplia-ción metodológica, que el gráfico construido a finales de la cuarta etapa, aunque facultativo, también puede repre-sentarse como resultado interactivo, en tres dimensiones, con base a programas informáticos como SolidWorks, accesible en línea –en su versión básica– para organiza-ciones educativas.

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Recomendaciones

El cumplimiento exitoso de la metodología descrita en esta trilogía de artículos implica una movilización plena de los distintos actores contemplados, a tres niveles:

Por parte de los educadores

Con base en una capacitación ad hoc acerca de las teorías y prácticas de la pedagogía alternativa, de la transdiscipli-na y del pensamiento integrador, una de las necesidades centrales de nuestra propuesta es la inclusión y valora-ción permanente de los miembros del colectivo docente. Sabemos en efecto que el desafío propuesto no es fá-cil, precisamente porque supone a la vez aceptación de cierta apertura auto-crítica y acercamiento a herramientas alternativas de docencia.

Por parte de la institución misma

El elemento central del compromiso solicitado para cum-plir con los objetivos descritos aquí, consiste en la organi-zación, al inicio y a lo largo del proceso educativo, de una dinámica de comunicación con los educadores sobre la génesis de las currículas contempladas para una posible reintegración curricular:1) Presentar brevemente la amplitud de las reflexiones

realizadas, como parte de una identificación individual valorada a los esfuerzos de la institución.

2) Insistir sobre la unidad y coherencia de las enseñan-zas propuestas en las distintas carreras existentes. Esto puede pasar por la organización de unas reunio-nes colectivas con los miembros del equipo pedagó-gico, al fin de presentar las actividades contempladas y su importancia como parte del marco general de su Modelo Educativo.

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Por parte de los estudiantes

Nos parece deseable la participación de representantes de los mismos estudiantes durante estas reuniones. Eso permitirá que tomen conciencia de la ambición de las reformas pedagógicas consideradas por la dirección or-ganizacional –así como los elementos de reconocimiento internacional que (ya) se están y se irán agregando, so-bre la base de una propuesta reconocida como pionera para el rediseño curricular de las carreras académicas– y puedan reivindicarlo en su trayectoria de identificación institucional.

Financiación:Se obtuvo de la Universidad Nacional de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.

Conflicto de intereses:El autor declara no tener conflicto de intereses.

RefeRencias

1. Malinowski N. (coord.), Ríos A, Guffante T, Tenezaca R, et al. Metodología de rediseño curricular desde la perspectiva integradora del Plan Nacional para el Buen Vivir, Riobamba: UNACH; 2015.

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Resumen

Objetivo: Analizar el grado de depresión en adultos mayores de dos grupos: residentes de un asilo en la ciudad de Toluca y el grupo semanal del DIF de la comunidad de San Mateo Tlachichilpan, municipio de Almoloya de Juárez.Material y Métodos: Es un estudio cuantitativo de tipo descriptivo y transversal, la mues-tra es probabilística por conveniencia integrado por 20 adultos mayores del asilo y 31 adultos mayores del programa comunitario del DIF municipal de Almoloya de Juárez. Se utilizó las escalas de Yesavage y de Beck, y se realizó su análisis estadístico a través del programa SSPS versión 22.0 en español.Resultados: Se utilizó un total de 51 instrumentos para la recolección de datos, 37.3% fueron hombres y 62.7% mujeres. La descripción del estado civil es: solteros 41%, casa-dos 11.8% y viudos 47.1%, en la situación laboral 86.3% son desempleados. Se utilizó la escala de Yesavage: 66.7% sin depresión, 25.5% depresión leve y 7.8% depresión establecida. La escala de Beck normal o no depresión de 54.9%, depresión leve 39.2% y depresión moderada 5.9%.Conclusiones: El grado de depresión fue mayor en el asilo, en ambas valoraciones es mayor el grado de depresión en las personas que no reciben visitas, la depresión leve se presenta en ambos lugares. En la mayoría de los casos no se había integrado un diag-nóstico de depresión.

PALABRAS CLAVE:

Depresión; Adultos mayores; Escalas; Yesavage; Beck; Asilo; Comunidad.

Depresión de adultos mayores en residentes de un asilo y en un grupo de la comunidad en la ciudad de Toluca 2016Depression of older adults in residents of an asylum and in a group of the comunity in the city of Toluca 2016

M.A. Ramírez-Ángeles,a,* M. Gómez-Ortega,a G. Sánchez-Arias,a V.M. Pérez-Ilagora

Recibido: 14 de junio de 2016Aceptado: 12 de julio de 2017

ORIGINAL

a Universidad Autónoma del Estado de México, México.*Autor para correspondencia: [email protected]


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Depresión de adultos mayores en residentes de un asilo y en un grupo de la comunidad en la ciudad de Toluca 2016M.A. Ramírez-Ángeles, M. Gómez-Ortega, G. Sánchez-Arias, V.M. Pérez-Ilagor

intRoducción

Los cambios demográficos mundiales poseen una diná-mica propia; en la mayoría de los países se observa un aumento en la esperanza de vida con una disminución en la mortalidad, debido, en gran parte, a los adelantos médicos, los avances en higiene y en educación.

Este aumento en la esperanza de vida, junto con la disminución en la mortalidad, ha dado como resultado un incremento en la población mayor de 60 años; las so-ciedades de los países desarrollados vivieron durante la última década del siglo XX un fenómeno demográfico y social que nunca se había visto: el envejecimiento de la población, lo cual provoca la llamada transición demo-gráfica, es decir, el proceso gradual de envejecimiento.1

En todo el mundo, actualmente se vive más tiempo; por primera vez en la historia, la mayor parte de la pobla-ción tiene una esperanza de vida igual o superior a los 60 años; para el año 2050 se espera que la población mun-dial en esa franja de edad llegue a los 2000 millones, un aumento de 900 millones con respecto al 2015.2

En México existe un incremento en la esperanza de vida y en la dinámica de la población, lo que debe re-flejarse en las acciones y en la manera de organizar las políticas públicas, sociales y de salud de los adultos ma-yores como una población que crece en número y en ne-cesidades.3

mateRiales y métodos

La presente investigación es de enfoque cuantitativo de tipo descriptivo y transversal, la línea de investigación es educación para la salud en el ámbito individual, familiar y laboral, el universo de estudio son los adultos mayores del municipio de Almoloya de Juárez, Estado de México, y del asilo de ancianos, la muestra fue no probabilística por conveniencia integrado por 20 adultos mayores del asilo “Casa hogar del anciano” de la Asociación de Be-neficencia Privada del Estado de México para auxilio a ancianos IAP” y 31 adultos mayores del programa comu-nitario del DIF municipal de Almoloya de Juárez. Se inclu-yeron hombres y mujeres mayores de 60 años de edad que aceptaron participar en el estudio de investigación y que firmaron la carta de consentimiento informado. El instrumento de recolección de datos que se utilizó fue la escala de depresión de Yesavage (GDS versión reducida) y la escala de depresión de Beck que incluyeron la ficha de identificación y se aplicaron una por cada adulto ma-yor en una sola ocasión.

Resultados

Se aplicaron 51 instrumentos para la recolección de da-tos, 37.3% fueron hombres y 62.7% mujeres. La edad me-nor fue de 64 años y la mayor de 92 años, la media de la edad fue de 76.90, la mediana de 78, la moda de 73 años, desviación estándar de 7.545, rango de 28. La descripción

abstRact

Objective: Analyze the degree of depression in older adults in two groups: residents of a nursing home in the city of Toluca and weekly group DIF community of San Mateo Tlachichilpan, municipality of Almoloya de Juarez.Materials and Methods: This research is quantitative descriptive approach and cross type, the sample was composed by convenience of 20 older adults and 31 elderly asylum Community program municipal DIF of Almoloya de Juarez. Yesavage scales and Beck were applied, statistical analysis was performed using the SSPS 22.0 program version in Spanish.Results: A total of 51 instruments for data collection, 37.3% were men and 62.7% were applied were women. The description of marital status is single 41%; married 11.8% and widowers 47.1% in the employment situation 86.3% are unemployed. Yesavage scale 25.5% 7.8% mild depression and depression set, Beck normal scale depression or 54.9%, 39.2% mild depression and moderate depression 5.9% was applied with a percentage of 66.7% without depression.Conclusions: The degree of depression was higher in the asylum in both assessments, the greater the degree of depression in people not receiving visits, mild depression oc-curs in both places, in most cases had not made a diagnosis of depression.

KEY WORDS:

Depression; Elderly; Scales; Yesavage; Beck; Asylum community.

27


Gráfico 1. Edad por género

Fuente: Instrumento de recolección de datos para este estudio.

Se aplicó la escala de Yesavage con un porcentaje de 66.7 sin depresión, 25.5% depresión leve y 7.8% depre-sión establecida, se realizó la prueba de Chi-cuadrado de Pearson con un valor de 8.519, razón de verosimilitud de 9.965, asociación lineal por lineal 8.026, se realizó la prueba Alfa de Cronbach para la confiabilidad con un valor de .688 para todas las variables del procedimiento (cuadro 2).

del estado civil es: solteros 41%, casados 11.8% y viudos 47.1%, en la situación laboral 86.3% son desempleados y 13.7% con empleo, 37.3% padecen alguna enfermedad y 62.7% no presentaron ninguna enfermedad (cuadro 1).

Cuadro 1. Género de adultos mayores en el asilo y en la comunidad

Frecuencia PorcentajePorcentaje

válidoPorcentaje acumulado

Masculino 19 37.3 37.3 37.3

Femenino 32 62.7 62.7 100.0

Total 51 100.0 100.0


En cuanto a los datos estadísticos descriptivos por sexo y edad, la media en sexo masculino fue de 74.26, la media-na de 73, varianza de 44.8, desviación estándar de 6.699, mínima de 65, máxima de 87, rango de 22. Y en el sexo femenino media de 78,47, mediana de 78, desviación es-tándar 7.679, mínima de 64, máxima de 92 (Gráfico 1).

masculino femeninogénero

edad

100-

90-

80-

70-

60-

Cuadro 2. Resultados de Yesavage por el lugar tabulación cruzada

YesavageTotal

normal depresión leve depresión establecida

Asilo

Recuento 10 7 4 21

% dentro del asilo 47.6% 33.3% 19.0% 100.0%

% del total 19.6% 13.7% 7.8% 41.2%

Comunidad

Recuento 24 6 0 30

% en la comunidad 80.0% 20.0% 0.0% 100.0%

% del total 47.1% 11.8% 0.0% 58.8%

Total

Recuento 34 13 4 51

% dentro de lugar 66.7% 25.5% 7.8% 100.0%

% del total 66.7% 25.5% 7.8% 100.0%


28

Depresión de adultos mayores en residentes de un asilo y en un grupo de la comunidad en la ciudad de Toluca 2016M.A. Ramírez-Ángeles, M. Gómez-Ortega, G. Sánchez-Arias, V.M. Pérez-Ilagor

El resultado a la aplicación de la escala de Beck en la totalidad de adultos mayores incluidos en el estudio dio como resultado que un 54,9% fue normal. El 39.2% pre-sentó una depresión leve, el 5.9% mostró una depresión

moderada, por lo tanto esta escala también reporta un porcentaje de depresión leve y moderada en este grupo de estudio (cuadro 3).

Cuadro 3. Grado de depresión de Beck tabulación cruzada

Beck Total

No depresión Depresión leve Depresión moderada

Lugar

Asilo

Recuento 13 8 0 21

% dentro de género

68.4% 31.6% 0.0% 100.0%

% del total 25.5% 11.8% 0.0% 37.3%

Comunidad

Recuento 15 12 3 30

% dentro de género

46.9% 43.8% 9.4% 100.0%

% del total 29.4% 27.5% 5.9% 62.7%

Total

Recuento 28 20 1 51

% dentro de género

54.9% 39.2% 5.9% 100.0%

% del total 54.9% 39.2% 5.9% 100.0%


La escala de Beck en ambos sitios tuvo un resultado normal o no depresión de 54.9%, depresión leve 39.2% y depresión moderada 5.9%. Se realizó la prueba de Chi-cuadrado de Pearson, la cual fue de 8.519 con una razón de verosimilitud de 9.956, se realizó la prueba Alfa de Cronbach con una fiabilidad de .808 en 21 elementos. En este estudio la escala de Beck tuvo mayor fiabilidad que la de Yesavage. Se obtuvo una carta de consenti-miento informado con base en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Sa-lud, en su artículo 20. “El investigador principal podrá pla-near y elaborar el proyecto o protocolo de investigación y deberá dirigir el mismo en apego a los aspectos metodo-lógicos, éticos y de seguridad del sujeto de investigación” (NOM-012-SSA3-2012).4,5,6

Discusión

Belló y Arias (2005) realizaron en México algunos estudios epidemiológicos para estimar la prevalencia de trastornos

mentales incluidos los trastornos y episodios depresivos, identificando, además, el proceso de búsqueda de ayu-da. En este estudio se utilizaron dos escalas de depresión Yesavage y Beck para adultos mayores que tenían una valoración previa de Folstein, en los cuales no existía de-terioro neurológico.7

En un estudio en Nayarit, realizado por López y Cas-tillo, se elaboró una comparación entre pacientes insti-tucionalizados y no institucionalizados que se valoró mediante la escala de Folstein y de Yesavage; a diferencia de este estudio la mayoría era del sexo masculino con discapacidad visual. La discapacidad puede enmascarar un estado de depresión.8

Arroyo (2015) refiere, que no existe mucha evidencia sobre depresión y manejo de la depresión en la atención primaria de la salud, la mayoría de los estudios sobre de-presión se realizan en el ámbito hospitalario. Se encuen-tran resultados similares en la presente investigación, por lo tanto, se debe realizar investigación en todos los ámbi-tos donde existan adultos mayores.9,10

29


RefeRencias

1. Consejo Nacional de Población (Conapo). Dinámi-ca demográfica 1990-2010 y proyecciones de po-blación 2010-2030, [en línea]. 2014. [consultado en abril de 2016]. Conapo. Disponible en http://www.conapo.gob.mx/work/models/CONAPO/Proyec-ciones/Cuadernos/15_Cuadernillo_Mexico.pdf.

2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Se calcula que el número de personas mayores de 60 años se duplicará de aquí al 2050, [en línea]. 2015. [consul-tado en abril de 2016]. OMS. Disponible en http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/old-er-persons-day/es/.

3. González-Gómez H. Prevalencia de depresión en los pacientes que acuden por primera vez a la consulta externa del Servicio de Geriatría del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos” del Instituto de Salud del Estado de México en el periodo del 01 de enero al 30 de junio de 2010, tesis de posgrado, Toluca: Univer-sidad Autónoma del Estado de México; 2010.

4. Martínez de La Iglesia J, Onís-Vilches M, Dueña-Her-rero R, et al. Versión española del cuestionario de Yesavage abreviado (GDS) para el despistaje de de-presión en mayores de 65 años: adaptación y vali-dación. Medifam. 2002; 12 (10): 26-40.

5. González-Celis Rangel AL. Composición factorial del Inventario de Depresión de Beck en ancianos mexi-canos. Journal of Behavior, Health and Social Issue. 2009; 1 (1):15-28.

6. Jurado S, Villegas ME, Méndez F, et al. La estandarización del Inventario de Depresión de Beck para los residentes de la Ciudad de México. Salud Mental. 1998; 21 (3): 26-31.

7. Belló M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, et al. Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México. Salud Pública de México. 2005; 47 (1): S4-S11.

8. López SE, Castillo FD, Carrazco SY, et al. Compara-ción de calidad de vida en ancianos institucionalizados en asilos y no institucionalizados. Geroinfo. 2014; (9) 2.

9. Arroyo-Garate R, Catter A, Gismondi-Altamirano G. La depresión dentro de la atención primaria ¿dónde estamos en este tema?, Salud Pública de México. 2015; 57 (5): 361-362.

10. Martínez-Mendoza JA, Martínez-Ordaz VA, Esquivel-Molina CG, et al. Prevalencia de depresión y factores de riesgo en el adulto mayor hospitalizado. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2007; 45 (1): 21-28.

conclusiones

• En el asilo la depresión en los adultos mayores es mayor en ambas valoraciones, la de Beck y la de Ye-savage.

• Es mayor el grado de depresión en los adultos mayo-res que no reciben visitas en el asilo.

• La depresión leve se presenta en ambos lugares: en la comunidad y en el asilo.

• La depresión leve es mayor en el sexo masculino.• En este estudio la escala más confiable, según la

prueba alfa de Cronbach, fue la de Beck.• En la mayoría de los ancianos no se había integrado

un diagnóstico de depresión.• La depresión leve es la más común en ambos grupos.• Las medidas de prevención son el apoyo grupal,

ejercicio, alimentación, entre otras.

sugeRencias

• Realizar una valoración inicial a todos los adultos mayores, tanto en los internos de los asilos como en los grupos semanales, que incluya deterioro neuroló-gico y depresión.

• Aumentar la actividad física y la permanencia en es-pacios abiertos y soleados principalmente en asilos donde existen más casos de depresión.

• Capacitar y educar a los cuidadores y familiares so-bre depresión.

• Identificar en los adultos mayores alteraciones emo-cionales y realizar actividades que pudieran evocar momentos felices.

• Individualizar las actividades e identificar dolor ar-ticular, principalmente en cadera y columna lo que pudiera ocasionar inmovilidad.

• Dar seguimiento a los casos de depresión leve y ca-nalizar los casos de depresión establecida y dar se-guimiento.

• Realizar varias escalas para determinar el grado de depresión.

• Dar seguimiento a los adultos mayores que tomen medicamentos e identificar si presentan efectos ad-versos.

• Observar de manera individual a las personas que presentan un periodo de duelo y en caso necesario referirlo para detectar estados patológicos.

Financiación:No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este

artículo.Conflicto de intereses:

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

30


Resumen

El sarcoma de Kaposi (KS) es una enfermedad prevalente en África, se sabe de su exis-tencia hace más de un siglo, por lo que se le ha denominado endémico.Desde la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmu-nodeficiencia adquirida (SIDA), se reconoció un tipo de sarcoma de Kaposi, el llamado epidémico más agresivo y diseminado, que recientemente se ha relacionado con el virus del herpes tipo 8.El sarcoma de Kaposi clásico se presenta en pacientes ancianos como manchas vascula-res discretamente sobre-elevadas que se localizan predominantemente en los miembros inferiores, rara vez sucede en la infancia. Se presenta un caso de sarcoma de Kaposi clásico en una adolescente mexicana inmunocompetente.

PALABRAS CLAVE:

Sarcoma de Kaposi Clásico; Endémico; Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

KEY WORDS:

Kaposi´s Sarcoma classic; Endemic; Acquired immunodeficiency síndrome.

Sarcoma de Kaposi clásico en una adolescente inmunocompetenteImmunocompetent adolescent with classical Kaposi sarcoma

D. Medina-Castillo,a,* C. Calderón-Rocher,b G. Fernandez-Arista,a A. Valencia-Herrera,c C. Mena-Cedilloc

Recibido: 08 de noviembre de 2016Aceptado: 05 de julio de 2017

ORIGINAL

a Dermatóloga práctica privada, México.b Cirujano-dermatóloga práctica privada, México.c Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, México.*Autor para correspondencia: [email protected]

abstRact

Kaposi’s sarcoma (KS) is a prevalent disease in Africa and is known of its existence for more than a century, which has been called endemic.Since the emergence of HIV (HIV) and acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), a type of Kaposi’s sarcoma more aggressive and spread was recognized recently has been linked to the virus type 8 herpes, he has called classic Kaposi’s sarcoma. It occurs in elderly patients as vascular patches localized predominantly in the lower limbs, rarely seen in childhood. We report a case of classic Kaposi’s sarcoma in an immunocompetent Mexican teenager.


31

Sarcoma de Kaposi clásico en una adolescente inmunocompetenteD. Medina-Castillo, C. Calderón-Rocher, G. Fernandez-Arista, A. Valencia-Herrera, C. Mena-Cedillo

caso clínico

Niña de 14 años con dermatosis de 6 meses de evolu-ción, referidas como “tumores” localizadas en la extre-midad inferior izquierda del pie afectado, refiere dolor discreto al caminar.

Los tratamientos previos fueron tópicos con antimi-cóticos, esteroides de baja potencia, además de elec-trocoagulación (en dos lesiones, ubicadas en la región dorso-lateral del pie). Niegan antecedentes de importan-cia en el resto del interrogatorio.

Se observaron dos manchas rojas-violáceas en la re-gión dorso-lateral del pie izquierdo y tres subungueales rojo-violáceo en el segundo, tercero y cuarto dedo del pie izquierdo, que miden 4 a 8 mm dm (fotografía 1), se en-contraban ligeramente induradas y dolorosas a la palpa-ción. El resto del examen físico fue normal.

Fotografía 1. Neoformaciones eritemato-violáceas en el 2, 3 y 4 dedo del pie izquierdo

Fuente: Archivo personal de la autora Diana Elizabeth Medina Castillo.

Se tomó una muestra de biopsia de piel que informó de una proliferación vascular prominente con células fusifor-mes en la dermis media y superior, infiltrados inflamato-rios con plasmocitos y linfocitos. La imagen histológica correspondía con el sarcoma de Kaposi. La inmunohisto-química con vimentina, CD34, Ulex europeus y antígeno antimembrana de epitelio fue positiva.

Los resultados de laboratorio se encontraban dentro de los límites normales (hemograma completo, análisis de orina, bioquímica sanguínea, velocidad de sedimentación de eritrocitos, inmunoglobulinas). Anticuerpos HIV tipo 1 y 2 se encontraron negativos y HHV-8 se encontró positivo. Se realizó tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear de cabeza tórax y abdomen, en donde no se encontraron anormalidades. Se informó también que la biopsia de médula ósea se reportó como normal.

Microfotografía 1. H/E 4x vista panorámica de la proliferación vascular

Fuente: Cortesía de la Dra. Gisela Navarrete Franco.

Microfotografía 2. H/E 40x detalles de células ahusadas o fusiformes

Fuente: Cortesía de la Dra. Gisela Navarrete Franco.

32


La terapia aplicada fue de 50 mg/día de etopósido oral dividido en cuatro ciclos, el paciente tuvo una buena res-puesta. Durante cuatro años ha tenido seguimiento, sin recaídas, y sus estudios de control no muestran ninguna anormalidad.

discusión

El sarcoma de Kaposi clásico tiene un curso benigno, se observa comúnmente en personas mayores, particular-mente hombres de ascendencia mediterránea, de Europa oriental o de Oriente Medio, y judíos ashkenazis.1, 2

Se encontró que el sarcoma de Kaposi era una enfer-medad endémica entre adultos negros jóvenes en África ecuatorial; diez años después, este tumor también se ob-servó en receptores de trasplante renal y otros pacientes con terapia inmunosupresora. En el norte, centro y Suda-mérica no es una enfermedad frecuente.3,4

Las variantes epidemiológicas del sarcoma de Kapo-si son clásico frecuente en ancianos, endémico o africano con sus diferentes presentaciones clínicas:

• Nodular benigna• Agresiva• Florida• Linfadenopática

El iatrógeno se relaciona al tratamiento inmunosupresor y la variante epidémica se relaciona al síndrome de inmuno-deficiencia adquirida.5

El sarcoma de Kaposi más común en niños es la forma linfadenopática endémica en África ecuatorial.

De acuerdo con las características clínicas se debe realizar estadificación para el pronóstico de esta enfer-medad:

• Baja eruptividad menos de 10 lesiones limitadas a una región y aparición de menos de 5 lesiones al año.

• Moderada eruptividad más de 10 lesiones localizadas y aparición de 10 lesiones al año.

• Alta eruptividad más de 10 lesiones diseminadas y más de 10 lesiones por año.

Se han determinado agentes etiológicos para el desarrollo de sarcoma entre los cuales se encuentran la inmunosupresión y agentes infecciosos como el herpes virus humano tipo 8 (HHV8). La sero-prevalencia global de HHV8 varía en diferentes regiones geográficas. Generalmente es baja a moderada en los países occidentales (3-23%), pero es endémica en la población general (> 50%) en el África subsahariana e incluso más alta en individuos portadores del VIH.6,7

Un estudio reciente realizado en la región de Xingiang en China muestra una alta prevalencia en la población adulta de herpes virus tipo 8 que se transmite mediante

el intercambio de alimentos con los miembros de la fa-milia en esta población. La infección infantil parece ser el principal factor que contribuye a la alta prevalencia de sarcoma de Kaposi clásico en esta población.8

Algunos casos de la variedad clásica de SK en adul-tos se han reportado en otras razas, y es menos frecuen-te en las mujeres, siendo la proporción entre hombres y mujeres 10-15:1, y en cuanto a grupo de edad los menos afectados son los niños y adultos jóvenes.9

Las características que diferencian la enfermedad in-fantil de la forma adulta incluyen la presentación clínica con linfadenopatía, los nódulos cutáneos escasamente y anormalmente distribuidos, la alta proporción de mujeres y el curso fulminante, si no se tratan. La razón de la pro-pensión a la participación glandular en los niños africanos no se entiende claramente.10

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia común en ciertas partes de África. En Tanzania y Uganda representa aproximadamente el 4% de todas las neoplasias malig-nas histológicamente verificadas. Es muy raro en niños no africanos.11

Esta mayor frecuencia de la enfermedad en las muje-res, como el caso expuesto, ha sugerido que las hormonas sexuales podrían proteger a las hembras post-puberales, pero el tratamiento con estrógenos no ha dado los resul-tados esperados.12

Las características histopatológicas en el niño y adulto son: células fusiformes, microvasos delgados y dilatados (con contornos irregulares) alternando con microvasculatura anormal prominente con extravasación significativa de eritrocitos.13

El tratamiento en pacientes pediátricos es difícil. La combinación de actinomicina D y vincristina puede resul-tar aún más eficaz, ya que ha inducido la remisión com-pleta en 3 de cada 3 pacientes. Otros tratamientos son el interferón sistémico etoposído, la radioterapia, láseres de CO2 y la cirugía en casos localizados.14

Una mejor comprensión de los factores de riesgo que están asociados con la transmisión del HHV8, a los niños contribuiría al diseño e implementación de estrategias de intervención para la prevención de la infección.

conclusiones

Nuestro caso fue catalogado como sarcoma de Kaposi clásico con baja eruptividad, lo presentamos por ser una enfermedad del adulto mayor, poco frecuente en mujeres y por la buena respuesta al tratamiento.

Esta paciente es quizás uno de los primeros casos re-portados de sarcoma de Kaposi en ausencia de síndrome de inmunodeficiencia adquirida en América Latina. Sin embargo, la falta de sospecha clínica, por parte del mé-dico general, dio como resultado un diagnóstico tardío y un tratamiento inadecuado. Otro motivo por el cual lo pre-sentamos es para observar este tipo de tumores, aunque

33

Sarcoma de Kaposi clásico en una adolescente inmunocompetenteD. Medina-Castillo, C. Calderón-Rocher, G. Fernandez-Arista, A. Valencia-Herrera, C. Mena-Cedillo

raros en los niños, pero es menester realizar una biopsia antes de intentar cualquier terapéutica.

Financiación:No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses:Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

RefeRencias

1. Laor Y, Schwartz RA. Epidemiologic aspects of American Kaposi’s sarcoma. J Surg Oncol. 1979; 12: 299-303.

2. Beral V. Epidemiology of Kaposi’s sarcoma. Cancer Surg. 1991; 10: 5-22.

3. Ross RK, Casagrande JT, Dworsky RL, et al. Kapo-si’s sarcoma in Los Angeles, California. J Natl Cancer Inst. 1985; 75: 1011-5.

4. Tappero J, Canant M, Wolfe S, et al. Kaposi’s sarco-ma. J Am Acad Dermatol. 1993; 28:371-395.

5. Friedman-Kien A, Saltzman B. Clinical manifestations of classical, endemic African, and epidemic AIDS- associated Kaposi’s sarcoma. J Am Acad Dermatol. 1990; 22: 1237-1249.

6. Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, et al. Identification of herpes virus like DNA sequences en AIDS associ-ated Kaposi´s Sarcoma. Science. 1994; 266: 1865-1869.

7. Cancela BR, Alvarez GV. Sarcoma de Kaposi clásico. Rev Cent Dermatol Pascua. 2000; 9: 6-10.

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34


Resumen

Introducción: El colectivo de trabajadores inmigrantes presenta mayor susceptibilidad1 a factores de riesgo sanitario sobre todo en determinadas tareas que comporten un riesgo biológico en su desempeño.Este colectivo puede presentar una patología infecciosa importada desde países de ori-gen que en ocasiones no se ha diagnosticado o padecido infecciones agudas previas no diagnosticadas o tratadas con pautas inadecuadas.Metodología: Estudio de prevalencia, seriado y consecutivo para identificar los factores de riesgo biológico en trabajadores inmigrantes atendidos en la consulta de atención primaria, consultas externas o servicio de urgencias hospitalarias del Servicio Cántabro de Salud (CSC) en un periodo de dos años (2013-2015).Resultados: La mayoría de los pacientes del estudio fueron mujeres procedentes de Sudamérica, especialmente del sector de la industria alimentaria y la hostelería. El 16% de los pacientes tenían antecedentes de enfermedades crónicas o infecciones previas, y el 33% no contaban con las vacunas correspondientes. En cinco pacientes se objetivó patología importada y se detectó mayor riesgo biológico en pacientes expuestos (ver resultados).Conclusiones: En pacientes extracomunitarios es importante tener en cuenta su historial médico previo, área de procedencia, su calendario de vacunas, así como considerar su exposición laboral a determinados riesgos biológicos que pueden influir en el desarrollo y pronóstico de muchas patologías.

PALABRAS CLAVE:

Patología infecciosa; Inmigrantes trabajadores; Riesgo biológico.

Estudio sobre enfermedades infecciosas en trabajadores inmigrantes; detección de factores de riesgo biológicoStudy on infectious diseases in immigrant workers; detection of biological risk factors

C. Regata-Cuestaa,*

Recibido: 30 de noviembre de 2016Aceptado: 14 de agosto de 2017

ORIGINAL

a Hospital Clínic i Provincial, Barcelona.* Autor para correspondencia: [email protected]


35

Estudio sobre enfermedades infecciosas en trabajadores inmigrantes; detección de factores de riesgo biológicoC. Regata-Cuesta

abstRact

Introduction: Immigrant workers have a special susceptibility to biological risk if they work in some relative task. These patients can have tropical diseases and chronic infec-tions that can influence in their health.Method: It’s a prevalence, consecutive and serial study to know biological risk in immi-grant patients of primary care or emergency attention between 2013 and 2015.Results: Most patients come from south america and worked in feeding sector and services. 16% had previous chronic illness or infectious diseases and 33% were not well vaccinated. Five patients had some tropical disease. This study has detected a higher biological risk in exposed people.Conclution: It’s important to know medical history of our immigrant patients and put their vaccine calendar update and consider their occupational exposure, because that factors can determine their health forecast.

KEY WORDS:

Infectious disease; Immigrant workers; Biological risk.

intRoducción

La presente investigación estudia el riesgo biológico que padecen los pacientes inmigrantes expuestos a trabajos donde pueden tener contacto con posibles infecciones.

Es importante conocer los antecedentes personales del colectivo inmigrante e identificar las enfermedades infecciosas previas, así como otros factores de riesgo asociados (factores de inmunosupresión, portadores de catéteres u otros dispositivos, tener a cargo niños meno-res de un año, estar embarazada o en periodo de lactan-cia). El programa de vacunación es otro factor importante para abordar este estudio.

Por último, es relevante considerar factores psico-sociales, ya que suponen un determinante de salud que afecta sobre todo a mujeres inmigrantes (especialmente a trabajadoras del servicio doméstico)2 predisponiendo en este colectivo a muchas de las enfermedades que vere-mos.

Intentaremos identificar el estado de las variables descritas (vacunación, antecedentes, clínica actual, po-sibilidad de patología endémica cronificada y asintomáti-ca), y otras secundarias (tiempo en nuestro país, tipo de tarea, posibilidad de riesgo biológico, entre otras) para te-ner una perspectiva del estado de la patología infecciosa en el colectivo de trabajadores inmigrantes que estudia-remos.

Es importante conocer el estado de la patología im-portada en los trabajadores inmigrantes, sobre todo en aquellos que desarrollen tareas de riesgo biológico, tra-bajos agrícolas, ganaderos3,4 con exposición a zoonosis u otros riesgos biológicos laborales, que se podrían con-fundir en ocasiones con patología importada, en algunas ocasiones son zoonosis endémicas en sus países de procedencia, también porque se convierten en pacientes de riesgo sanitario, presentan factores de susceptibilidad

especial como riesgo psicosocial, en ocasiones escasas condiciones higiénico-sanitarias, hacinamiento, precoci-dad sexual y riesgo de ETS (enfermedades de transmisión sexual), deficiencias en el acceso a la atención sanitaria, difícil tratamiento y errático seguimiento de los procesos, desconocimiento de las enfermedades y las medidas de protección frente a las mismas, posible propagación a la colectividad, etc.

Intentaremos detectar a través de este estudio po-blación susceptible, inmigrantes trabajadores, especial-mente expuesto a riesgo biológico,5 para detectar posible patología infecciosa importada o adquirida que suponga un riesgo sanitario en este colectivo para realizar un mejor abordaje médico y epidemiológico de estas enfermeda-des.

Habitamos un mundo cada vez más globalizado don-de los movimientos migratorios responden a cambios so-cioeconómicos dinámicos. La migración ocurre desde los países de la periferia sur-norte debido a la demanda de mano de obra barata de países industrializados y al ideal de progreso, libertad y consumo que supone occidente para países que se encuentran al margen del progreso. Necesitamos integrar en nuestras sociedades a esta po-blación, crear grupos marginales, excluidos y suscepti-bles de enfermar y sufrir las grandes desigualdades que padecen.

En diversos estudios6 se pone de manifiesto la preca-riedad social, sanitaria y laboral del colectivo inmigrante. En esta investigación se pretende responder a necesi-dades sanitarias de trabajadores con particular suscep-tibilidad, desde el punto de vista de las enfermedades infecciosas y el riesgo zoonótico que conllevan algunas profesiones que desempeñan.

Desde el punto de vista psicosocial nos interesa para este estudio las siguientes variables: sexo, edad, tiempo en nuestro país, dependencia familiar (monoparental, fa-

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miliares a su cargo), trabajo que desempeña (riesgo de zoonosis, sector doméstico), condiciones socioeconómi-cas y otros factores de riesgo asociados (riesgo de ETS, familiares enfermos).

La pobreza es causa y consecuencia de la salud precaria que presenta este colectivo.7 La dificultad para acceder a la atención sanitaria y los riesgos personales y ambientales hacen que presenten un riesgo especial im-portante de detectar y abordar desde el punto de vista sanitario y laboral.

La enfermedad importada es adquirida en los países de origen, la cual es diagnosticada en otro país donde no existe dicha enfermedad o es menos prevalente.

A nivel mundial las enfermedades infecciosas son la principal causa de muerte.

La enfermedad importada en inmigrantes:• Tropicales (ej: ciertas parasitosis como la esquistoso-miasis, etc.; el número de casos es muy bajo).• Cosmopolitas (ej: TBC, más frecuente en inmigrantes a consecuencia de la pobreza que presenta en líneas gene-rales este colectivo).

La población inmigrantes presentan los mismos proble-mas de salud que muestra la población del país de aco-gida. El determinante social de pobreza y marginación socioeconómica determinan en gran medida los proble-mas sanitarios de este colectivo. Si viajan a sus países de procedencia se realiza un consejo sanitario exhaustivo, pues con el paso del tiempo adquieren características in-munitarias del país de residencia y pierden la noción de exposición a riesgos sanitarios.

En las enfermedades cosmopolitas en inmigrantes destacar el especial riesgo sanitario en el caso de las ETS, TBC, debido a la promiscuidad sexual y el hacina-miento en que viven se ven aumentadas en este grupo. Es importante considerar también la prevalencia de hepatitis víricas y HIV en este colectivo, pues podrían propagarse y afectarles en el caso de su desconocimiento y la falta de estudio médico previo.8,9

Otro grupo de enfermedades que afectan a este co-lectivo son las genéticas no detectadas previamente, en-fermedades reactivas o de adaptación, y las adquiridas de tipo orgánico, o en el ámbito laboral con especial ries-go en el campo de las profesiones con riesgos biológicos y zoonosis.

objetivos

Se describe la prevalencia de patología infecciosa en tra-bajadores inmigrantes y se detectan factores de riesgo biológico en este colectivo de especial vulnerabilidad. Proceden en muchos casos de zonas donde ciertas en-fermedades infecciosas son endémicas y pueden pade-

cerlas de forma crónica y asintomática. De igual forma algunos de ellos viajan con frecuencia a sus países de origen y pueden importar dichas enfermedades para las que, tras un tiempo en nuestro país, se vuelven igual de susceptibles que cualquier viajero occidental. En un co-lectivo donde la vacunación ha podido ser irregular o no se ha adaptado a la del país de acogida, con dificultad para acceder a la atención sanitaria (desconocimiento del sistema, leyes restrictivas...), ni se han realizado los estudios serológicos, parasitarios adecuados, puede convertirse en un factor de riesgo para su salud, la de la colectividad y el desempeño laboral.

Intentaremos conocer el riesgo biológico que pre-sentan algunos trabajadores inmigrantes de especial vul-nerabilidad, en aquellos que desarrollan tareas agrícolas, ganaderas, o en contacto con animales o sus productos derivados10 y los expuestos a otros riesgos biológicos (por ej. en el sector sanitario) y socioeconómicos, ya que presentan un mayor riesgo sanitario.

Resumen de los objetivos

• Se intentará averiguar la prevalencia de patología infec-ciosa (importada o no) en trabajadores inmigrantes que acuden a nuestro hospital o servicio de prevención.• Se recogerán datos sobre el nivel socioeconómico, la procedencia, el tiempo en nuestro país y el tipo de tra-bajo que desempeñan11,12,13 para detectar posibles fac-tores de susceptibilidad biológica y psicosocial en este colectivo.• Se realizará una búsqueda activa de antecedentes per-sonales mediante cuestionario directo e investigación en los historiales médicos del hospital y la atención primaria para averiguar enfermedades crónicas, enfermedades in-fecciosas previas, estado de vacunación, estado inmuni-tario, estudios serológicos, parasitarios u otros factores de especial susceptibilidad.• Investigaremos el tipo de oficio que desarrollan (tareas, protección utilizada, conocimiento de los riesgos bioló-gicos) para averiguar si están expuestos a riesgo bioló-gico14,15,16 e intentaremos conocer su historia laboral con profundidad para ver factores de exposición previa, ac-cidentalidad laboral, tratamientos recibidos, información que reciben.• Intentaremos de esta forma elaborar un “mapa de ries-gos’’ en trabajadores inmigrantes expuestos a enferme-dades infecciosas, en algunos de forma endémica desde sus países de origen, que en ocasiones presentan riesgo biológico en sus trabajos habituales y que desconocen las medidas preventivas y la sintomatología de estos pro-cesos, así como otros factores de riesgo añadidos (nivel socioeconómico deprimido, hacinamiento, viajes fre-cuentes, promiscuidad, vacunación inadecuada).

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mateRial y métodos

Población

Se seleccionarán todos los trabajadores inmigrantes de cualquier nacionalidad y laboralmente activos que lleven en España menos de 15 años, ya sea procedentes del servicio de urgencias, consultas de atención hospitalaria y atención primaria del Servicio Cántabro de Salud (CSC), en un periodo de dos años (2013-2015) con un muestreo aleatorio consecutivo.

Se aplicará un cuestionario con las variables descri-tas, se realizará una búsqueda activa, tanto en el historial médico hospitalario como en la atención primaria y en la historia laboral. Se recogerán antecedentes específicos y el motivo actual de ingreso o consulta.

Tipo de estudio

Se trata de un estudio descriptivo, transversal que recoge datos sobre antecedentes, variables socioeconómicas, patología actual, vacunación, exposición laboral e infec-ciones, con el fin de detectar factores de riesgo socioe-conómico, higiénico-sanitario y biológico en trabajadores inmigrantes en nuestro país.

El estudio describe la patología infecciosa de cada trabajador, ya sea como parte de sus antecedentes o como un proceso actual.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluirán en el estudio todos los pacientes de origen in-migrante que lleven menos de 15 años en España y sean activos laboralmente, que sean atendidos en el servicio de urgencias, planta hospitalaria (a lo largo de diferentes rotaciones y servicios según el calendario propuesto para R2-R3), servicio de prevención y mutua laboral a lo largo de dos años (inició en abril 2014) consecutivos o estén en las instalaciones sanitarias como acompañantes de pacientes.

Como criterios de exclusión: los inmigrantes que no sean activos laboralmente, que residan en España desde hace más de 15 años o procedan de países de la Comu-nidad Económica Europea.

Fuentes de información e instrumentos de recogida de datos

Se aplicará un cuestionario a los trabajadores inmigrantes que muestren su consentimiento sobre ítems socioeco-nómicos e higiénico-sanitarios, también se realizará una búsqueda activa de antecedentes,1 estado de inmunosu-presión, portador de catéteres u otros dispositivos, enfer-medades crónicas, y estado de vacunación en las bases

de datos hospitalaria y de atención primaria, así como de la historia laboral en el momento de rotación por la mutua o el servicio de prevención para completar las variables en caso de que el paciente no recuerde algún dato.

Se capturarán en una base de datos Excel con total anonimato, realizándose la identificación por medio de un número ID (3 últimas cifras del número de historial). En caso de que el trabajador aporte el historial médico, datos analíticos o estudio microbiológico previo, de otras comunidades o de su país de procedencia, se registrará la procedencia y fecha de dicha información sanitaria.

Si el proceso actual por el que consulta o se encuentra ingresado responde a los criterios de inclusión de algunas de las variables: enfermedades infecciosas o accidentes laborales con riesgo biológico, se registrará. Tendremos en cuenta también del proceso actual el diagnóstico, la clínica y las pruebas complementarias realizadas.

Descripción de variables e indicadores

Las variables de cada paciente (sexo, nacionalidad) son cualitativas, y para medir el nivel socioeconómico (tabla 1) se emplea la escala REI validada en el estudio de la bibliografía.11

Tabla 1. Nivel socioeconómico

Nivel 1 (NSE* A) nivel alto

Nivel 2 (NSE B) medio

Nivel 3 (NSE C) bajo superior

Nivel 4 (NSE D) bajo inferior

Nivel 5 (NSE E) marginal

(*NSE: nivel socioeconómico). Valoración de la clase socioeconómica según los ítems: vivienda (material, habitaciones, hacinamiento), ingre-sos, nivel educativo, acceso a la salud.Fuente: Escalas REI, APEIM. [en línea]. [consultado en enero de 2017]. Disponible en https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4262712.pdf.

Dentro del grupo B (ver tabla 2) se encuentran las siguien-tes actividades laborales relacionadas a las zoonosis que aparecen como ejemplo entre paréntesis:

• Producción alimentaria (lácteos, vegetales, refinado de azúcar, harinas) (Riesgo de Mycobacterium bovis, Salmonella).

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• Mayores de 65 años• Personas con niños a su cargo menores de 1 año• Embarazo/lactancia• Trabajadores con algún tipo de inmunosupresión• Portadores de catéteres u otros dispositivos implan-

tados

Sesgos y limitaciones

El estudio de salud se realiza entre una población de tra-bajadores inmigrantes que consultan por un problema de salud, se encuentran ingresados en el hospital o acuden al servicio de prevención de la empresa, estos datos se recogen, pero quedan fuera el resto de trabajadores como limitación en la muestra que se estudiará.

Así mismo entre esta población diana habrá un nú-mero de ellos que presenten como motivo de consulta, ingreso o estudio una patología infecciosa y se tendrá que diferenciar entre proceso actual o proceso infeccioso per-teneciente a su historial médico o laboral.

Quizás se tengan dificultades para obtener datos en todas las variables por sesgos de memoria o información, ya que al ser pacientes, en edad laboral, que residen en España desde hace menos de 15 años, quizás no recuer-den o tengan constancia de algunas de las patologías previas o carezcan de sus historiales médicos previos.

Además por ser población inmigrantes, normalmente desplazada en busca de trabajo, la movilidad quizás haya sido alta y por eso se pierda información médica entre los diferentes sistemas sanitarios y bases de datos.

Análisis de datos

Se trata de un estudio descriptivo transversal con varia-bles cualitativas, se realizará un análisis de datos a través del sistema SPSS, estratificando por patología infecciosa, riesgo biológico, nivel socioeconómico, que son las varia-bles principales del estudio.

Consideraciones éticas

Se consultará con el comité ético del hospital y servicio de salud, donde se desarrolla este estudio, para poder realizar nuestro cuestionario y acceder a las bases de datos del historial médico de atención primaria e historia laboral.

Se garantizará el anonimato y se presentará un mo-delo de consentimiento fácil de entender para que el pa-ciente firme su adhesión al trabajo y su consentimiento para consultar sus datos y utilizarlos, siempre de forma anónima en este estudio.

Se tendrá en cuenta el principio y ley sobre la confi-dencialidad de los datos, y el principio médico universal17 de no causar perjuicio alguno con este trabajo.

• Agricultura, minería, construcción, excavación (con riesgo de helmintiasis, tétanos, entre otros).• Animales, productos cárnicos, trabajadores de cuevas (rabia, M. bovis, etc.).• Centros sanitarios (Mycobacterium TBC, VIH, VHB, VHC, VHA).• Plantas de residuos y depuradoras de aguas (leptospi-ras, hepatitis, fiebres tifoideas).• Otros: militares (tétanos, hepatitis), guarderías, centros geriátricos (gripe, TBC, VHA), industria textil y del algodón (Aspergillus).

Tabla 2. Ocupaciones con riesgo biológico

Las ocupaciones expuestas en este trabajo son las si-guientes, seguidas del CN* (código nacional de ocupa-ción):

Agricultores (*01/3B010)

Ganaderos (*02/3B0102)

Mataderos (*12/3B0112)

Plantas procesadoras de productos y

subproductos animales (*08/3B0108)

Tiendas de animales (*18/3B0118)

Médicos de familia (2111)

Otros médicos especialistas (2112)

Enfermeros ( 2121)

Técnicos de laboratorio ( 3313)

Auxiliares de enfermería (5611)

(Documento técnico de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, Bib.*; BOE nº302, 19/12/2006; Real Decreto 1299/2006: Grupo 3, sien-do el grupo B de profesiones el más frecuente,* clasificación de en-fermedades laborales provocadas por agentes biológicos Dra. Guillen*) (CN*: código nacional de profesiones).

Fuente: SEPE [en línea]. [consultado en enero de 2017]. Disponible en https://www.sepe.es/contenidos/empresas/.../ocupaciones.xls.

Factores de susceptibilidad al riesgo biológico

Existe un grupo de trabajadores especialmente suscepti-bles al riesgo biológico:

• Antecedentes de enfermedades infecciosas previas• Inmigrantes (exposiciones previas, procedentes de

áreas endémicas, desconocimiento de riesgos, ca-lendarios vacunales diferentes)

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Resultados

Sexo

El 62% de los pacientes del estudio fueron mujeres y el 38% hombres.

La edad media de la población incluida en el estudio: 59 años.

Gráfica 1

Fuente: estudio descriptivo realizado en el presente trabajo.

Nacionalidades

En su mayoría los pacientes procedían de Sudamérica, seguidos de Rumanía y Marruecos.

Gráfica 2. Países


Pacientes con trabajos de exposición que presentan factores de riesgo biológico asociados

La mayoría de los pacientes del estudio trabajaban en hos-telería seguida de labores relacionados con hábitat natural y el medioambiente, así como la industria alimentaria.

Gráfica 3. Riesgo biológico


Factores personales de riesgo biológico según su historia médica (enfermedades asociadas)

El 17% de los pacientes presentaban enfermedades cró-nicas y el 16% episodios previos de infecciones.

• Enfermedades crónicas (Diabetes mellitus, Hiperten-sión arterial, bronquitis crónica, asma): 26 pacientes.

Gráfica 4 Nº pacientes


• Infecciones previas: (neumonías, infecciones de ori-na, amigdalitis de repetición, gastritis por Helicobac-ter pylori): 25 pacientes.

• Enfermedades autoinmunes: (inmunodeficiencias, alergias, urticarias, lupus, transplantados): 20 pa-cientes (10% de los pacientes).

• Patología importada: 5 pacientes (3 TBC, 1 Chagas, 1 larva migrans).

Sexo

MujeresHombres

Países

Riesgo biológico

E. CrónicasInfecionesE. AutoinmunesP. importada

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Otros resultados estadísticos del estudio

• Trabajadores expuestos a riesgo biológico: 68 pa-cientes (45%)

• Pacientes no vacunados en nuestro país o con el calendario de vacunación incompleto: 49 pacientes (33% de los pacientes del estudio).

• Factor de riesgo “psicosocial” añadido: el colectivo más vulnerable serían las mujeres inmigrantes en familia monoparental con hijos a su cargo y traba-jadoras del sector doméstico: 22 mujeres de las es-tudiadas se encuentran en esta situación de mayor riesgo (el 24% de las mujeres del estudio).

discusión

El estudio presenta en su mayoría trabajadores inmi-grantes del sexo femenino, procedentes de Sudamérica (Perú, Colombia), con un 45% de trabajadores expuestos a riesgos biológicos especialmente en el ámbito laboral de la hostelería, los trabajos relacionados con el medio ambiente y la industria alimentaria.

26 pacientes (17%) estudiados presentaban enfer-medades crónicas asociadas como la diabetes mellitus, bronquitis crónica, hipertensión arterial o asma. 25 pa-cientes tenían enfermedades autoinmunes (enfermeda-des reumatológicas, alergias) y en 5 de ellos se describió patología importada (Tuberculosis previas, enfermedad de Chagas y una Larva migrans).18

El 33% de los pacientes no contaban con un calen-dario vacunal actualizado al de nuestro país. El 24% de las mujeres del estudio presentaban factores de riesgo psicosocial añadido, lo cual incluiría a mujeres con familia monoparental e hijos a su cargo y trabajadoras del sector doméstico.

Se detecta un mayor riesgo biológico en trabajadores expuestos, ya que los antecedentes de salud y la patolo-gía importada hacen de este colectivo laboral un grupo más susceptible.

conclusiones

Es recomendable establecer protocolos preventivos a los trabajadores con especial riesgo biológico, ya que pue-den presentar patología importada e infecciones asinto-máticas que les conviertan en pacientes vulnerables.

Deberíamos actualizar el calendario de vacunación periódicamente y establecer revisiones de salud para detectar posibles casos de infecciones asociadas a sus trabajos, así como establecer las medidas preventivas correspondientes.

Es importante identificar los riesgos laborales a los que se exponen en ciertos trabajos relacionados con el ámbito sanitario, la industria alimentaria, la ganadería o las actividades en el medio natural, así como tener al día

la historia clínica con los indecentes de cada paciente para adecuar el seguimiento sanitario.


Conflicto de intereses:La autora declara no tener conflicto de intereses.

RefeRencias

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18. Regata C. Estudio de las enfermedades infecciosas en un cupo de atención primaria de mayoría inmi-grante, aplicación de técnicas microbiológicas en la consulta de primaria. 2012; 38 (02).

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Resumen

Se presenta el caso clínico de un varón de 24 años de edad, con diagnóstico de que-ratocono Grado IV y vascularización superficial en ambos ojos, con antecedente de queratitis herpética. A la exploración oftalmológica la agudeza visual en ojo derecho fue de 20/800 y ojo izquierdo 20/800. Se observó en el segmento anterior del ojo dere-cho papilas en conjuntiva tarsal, vascularización subepitelial periférica, discreta fibrosis estromal anterior y central, resto de córnea clara, con importante adelgazamiento pa-racentral inferior, cámara anterior amplia. En el segmento anterior del ojo izquierdo se observó papilas en conjuntiva tarsal, vascularización subepitelial periférica, fibrosis es-tromal anterior central, resto de córnea clara, con adelgazamiento paracentral inferior, cámara anterior muy amplia.Se realizó una topografía con cámara Scheimpflug (Pentacam, HR Oculos, GmbH, Wet Zlar, Alemania) encontrando una diferencial mayor a 10 entre la zona central y la más del-gada en ambos ojos. En el mapa paquimétrico de ojo derecho se aprecia una diferencia de 451 entre el valor central y el periférico. La zona más delgada fue de 76 micras. En ojo izquierdo fue de 438 y la zona más delgada de 72 micras. En ambos ojos se observa una distribución paquimétrica anormal, con una marcada disminución del grosor corneal en sector inferior.

PALABRAS CLAVE:

Queratocono Grado IV; Vascularización; Adelgazamiento corneal; Pentacam.

Reporte de un caso. Queratocono con vascularización y con grosor corneal tan delgado como un lente de contactoReport of a case. Keratoconus with vascularization and corneal thickness as thin as a contact lens

C.B. Flores-Murillo,a A. Castilleja-Quiles,a M.H. Monroy-Serrano,a G. J. O´Shea-Cuevasb,*

Recibido: 16 de mayo de 2017Aceptado: 13 de julio de 2017

ORIGINAL

a Hospital Mexiquense de la Salud Visual “Dr. Manuel Uribe y Troncoso”, México.b Comisión Nacional de Protección Social en Salud, México.*Autor para correspondencia: [email protected]


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Reporte de un caso. Queratocono con vascularización y con grosor corneal tan delgado como un lente de contactoC.B. Flores-Murillo, A. Castilleja-Quiles, M.H. Monroy-Serrano, G. J. O´Shea- Cuevas

abstRact

A clinical case of a 24 year old male with a diagnosis of grade IV Keratoconus and su-perficial vascularization in both eyes, with a history of herpetic keratitis at age 13. The ophthalmologic examination the visual acuity in the right eye was 20/800 and the left eye 20/800. Papillae were observed in the anterior segment of the right eye in tarsal con-junctiva, peripheral subepithelial vascularization, discrete anterior and central stromal fibrosis, clear cornea, with significant lower paracentral thinning, anterior wide chamber. In the anterior segment of the left eye papillae were observed in tarsal conjunctiva, pe-ripheral subepithelial vascularization, central anterior stromal fibrosis, clear cornea, with inferior paracentral thinning, anterior chamber very wide.Topography was performed with a Scheimpflug camera (Pentacam, HR Oculos, GmbH, Wet Zlar, Germany), finding a differential greater than 10 between the central area and the thinnest in both eyes. In the Pachymetric map of the right eye there is a difference of 451 between the central value and the peripheral value. The thinnest area was 76 microns. In the left eye was 438 and the thinnest area, 72 microns. In both eyes an abnormal pachymmetric distribution is observed, with a marked reduction of the corneal thickness in the lower sector.

KEY WORDS:

Grade IV Keratoconus; Vascularization; Corneal thinning; Pentacam.

intRoducción

La córnea es la primera lente del ojo, su función se man-tiene al ser transparente y avascular.1

El queratocono descrito por Nottingham en 1854,2 enfermedad ectásica,3 crónica, no inflamatoria, consiste en un adelgazamiento progresivo del estroma de la córnea generalmente bilateral, con protrusión y conización, en presencia de astigmatismo irregular que puede ser grave con o sin miopía, derivando en una disminución de la agudeza visual.4,5,6,7,8,9,10,11 El queratocono puede llegar a requerir un trasplante de córnea,12 inicia en la pubertad y avanza hasta la tercera y cuarta década de la vida, cuando generalmente se detiene.13

Se ha asociado al desarrollo o presencia de quera-tocono con pacientes atópicos o con rasgos de condi-ciones atópicas coexistentes.9,10,14,15 En el queratocono se reduce la cantidad de colágeno16 y la resistencia estromal disminuye el 50%.17 Las enzimas involucradas con una alta actividad son: ácido fosfatasas, ácido esterasas en el epitelio corneal,18 así como la catepsina K y la tripsina-2.19 Por otro lado, se presenta una disminución de las enzi-mas inhibidoras de alfa 1 proteinasa y de alfa-2-macro-globulina.20,21 La actividad de las metaloproteinasas son una causa de la degradación estromal en el queratocono.

El factor de riesgo más importante para el desarrollo del queratocono es el roce o frotamiento excesivo del ojo ante la presencia de prurito, picor conjuntival o males-tar ocular, conduciendo a una córnea delgada y puntifor-me.14, 15

La inflamación, infecciones, degeneraciones y desor-denes pueden desarrollar neovascularización (NV) en una córnea clara y avascular.22

Los vasos corneales recién formados se someten a una maduración, la cual implica la cobertura de las cé-lulas endoteliales de la córnea por pericitos vasculares y células musculares lisas. El 80% de la cobertura de peri-citos se logra en 2 semanas.23, 24

Cuando poseen está recubierta, son vasos madu-ros y por lo tanto una neovascularización (NV) crónica (4 semanas).24, 25 En ausencia de los pericitos y células de músculo liso, la NV puede presentar una regresión con la inhibición de factores angiogénicos.26, 27

Durante la inflamación y la neovascularización, el fac-tor vascular endotelial (VEGF) actúa como mitógeno para la formación de nuevos vasos sanguíneos.28 La topografía corneal usando Pentacam permite clasificar al querato-cono de acuerdo con su gravedad, proporcionando ín-dices estandarizados para la detección de la ectasia.7,8,29 El tomógrafo de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior también puede ayudar en la evaluación del grado de ectasia y adelgazamiento corneal.30, 31 Según la clasifi-cación de Amsler Krumeich, hay cuatro grados, el último se considera un queratocono grave.7,8,29

En varios reportes de paquimetría los autores coin-ciden que en la población sana y en ojos normales, el espesor central de la córnea se ubica entre 500 a 580 µm,32,33,34,35,36,37 con un grosor que gradualmente aumenta hacia la periferia de la córnea. El espesor corneal central o inferior por debajo de 450 µm se considera anormal.38 En un grupo de pacientes con queratocono se refirió que el pro-medio presentaba 428 µm con un rango de 356 a 500 µm.32

La determinación del espesor corneal permite dar segui-miento a las ectasias corneales.36

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PResentación de caso clínico

Se trata de un varón de 24 años de edad, originario del Estado de México, empleado, con diagnóstico de quera-tocono Grado IV y vascularización superficial en ambos ojos, con antecedente de queratitis herpética a los 13 años, tratado con Aciclovir ungüento, a decir del pacien-te, bilateral. Actualmente no utiliza refracción y sin trata-mientos tópicos. Refiere prurito y tallado ocular ocasional.

A la exploración oftalmológica la agudeza visual en ojo derecho fue de 20/800 estenopeico 20/100 refrac-ción -16.00=-6.00x175° 20/100 y la agudeza visual ojo izquierdo 20/800 estenopeico 20/80 refracción -16.00=-6.00x170° 20/80. Se observó en el segmento anterior del ojo derecho papilas en conjuntiva tarsal, conjuntiva bulbar normocrómica, vascularización subepitelial perifé-rica en 360 grados (figura 1), llegando a periferia media, sin involucro de eje visual, depósito central de pigmento café superficial en semicírculo, discreta fibrosis estromal anterior y central, resto de córnea clara, con importante adelgazamiento (figura 2) paracentral inferior, cámara an-terior formada y muy amplia, vacía, iris regular, cristalino con opacidad sutural anterior. En el segmento anterior del ojo izquierdo se observó papilas en conjuntiva tarsal, conjuntiva bulbar normocrómica, vascularización subepi-telial periférica en 360 grados (figura 3), llegando a peri-feria media, con involucro parcial del eje visual, nervios corneales prominentes, fibrosis estromal anterior central, resto de córnea clara, con adelgazamiento (figura 4) pa-racentral inferior, cámara anterior formada y muy amplia, vacía, iris regular, cristalino claro. Fondo de ojo de ambos sin alteraciones.

Figura 1. Vascularización de córnea en ojo derecho

Fuente: Archivos del Hospital Mexiquense de la Salud Visual del Estado de México.

Figura 2. Lateral de ojo derecho con adelgazamiento corneal


Figura 3. Vascularización de córnea en ojo izquierdo


Figura 4. Lateral de ojo izquierdo con adelgazamiento corneal


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Se realizó topografía con cámara Scheimpflug (Penta-cam, HR Oculos, GmbH, Wet Zlar, Alemania) encontrando en ojo derecho queratometría 1 (K1) 42.6, queraratometría 2 (K2) 50.7, ojo izquierdo, K1 47.9, K2 53.4. Así como una diferencial mayor a 10 entre la zona central y la más del-gada en ambos ojos.

En el mapa de poder axial de ojo derecho se observa un patrón irregular, con incurvamiento en sector inferior, un índice de variación superior (ISV) de 18.2 en ojo derecho y 16.4 para ojo izquierdo.

En el mapa de elevación anterior de ambos ojos, con patrón de astigmatismo irregular y con valores mayores

a 12 en la zona de los 4 mm centrales, así como valores superiores a 20 en la cara posterior y con una diferencia mayor a 5 en dicha zona, entre el mapa de elevación an-terior y posterior.

En el mapa paquimétrico de ojo derecho se aprecia una diferencia de 451 entre el valor central y el periférico. La zona más delgada fue de 76 micras (figura 5). En ojo izquierdo fue de 438 y la zona más delgada de 72 micras (ver figura 6). En ambos ojos se observa una distribución paquimétrica anormal, con una marcada disminución del grosor corneal en sector inferior.

Figura 5. Estudio de PENTACAMA de ojo derecho


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Figura 6. Estudio de PENTACAM ojo izquierdo


discusión

En el queratocono no existe una etiología única, es multi-factorial y ha sido clasificada como degeneración corneal no inflamatoria, sin embargo, hay nuevos autores que proponen que sí existe una respuesta inflamatoria para su desarrollo. En este caso de queratocono, la vasculari-zación bilateral y superficial de la córnea, se descartaron alteraciones de la superficie ocular. El hallazgo de las pa-pilas y el antecedente de prurito y rascado ocular, desde la infancia, permite sospechar de una queratoconjuntivi-tis alérgica, que probablemente produjo como secuela la vascularización superficial. Sin embargo, no se descarta que pudiera ser consecuencia de infección por herpes, con la que curso el paciente. Cabe mencionar que los ca-sos de queratitis por Herpes suelen ser unilaterales, con predominio de vascularización estromal. Otras causas de vascularización superficial podrían ser: uso de lente de contacto, inflamación, infecciones o degeneración. Es importante resaltar que el paciente no presenta querato-

metrías muy altas para el grosor corneal que presenta, ya que para este espesor corneal, la biomecánica estaría seriamente alterada.

conclusiones

La conjuntivitis alérgica es un factor de riesgo bien identi-ficado para el desarrollo de queratocono. En este caso se trata de un queratocono con vascularización secundaria a una queratoconjuntivitis alérgica, la cual contribuyó al adelgazamiento corneal.

ResPonsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experi-mentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio

para llevar a cabo este artículo.Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Resumen

Se analiza el papel que desempeñan las universidades en la transformación y el desa-rrollo social. En este sentido, es importante la función de la biblioteca escolar durante el proceso formativo. Se presentan los presupuestos teóricos de la Bibliotecología, su contextualización en los servicios que ofrece ∫el Salón de lecturas del Centro para el De-sarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud y su influencia en la formación de los estudiantes. El objetivo es valorar la importancia del bibliotecario para la formación integral de los estudiantes de la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey.

abstRact

Intejrated Medical students formation. A visión. From. Bibliotecology.Thoroujh out this work It is analized the role of al universities in the social devecop-ment and its transformations. It is necesdary to point on. The main role and the function of school libreries in the students formation process. It also presents different tleorical aspects from thos subject, contextualization and offered services in the center reading noum, in the devecopment of social sciences and humanistics in health as well as the students formation process. The main objective es based on how important Is this subject for integrated students formation at Medical sciences university

PALABRAS CLAVE:

Educación, Planificación de la educación, Enseñanza profesional, Profesión médica.

KEY WORDS:

Education, Education planning, Professional education, Medical profession.

La formación integral de los estudiantes de Ciencias Médicas desde la labor del bibliotecario cubanoIntegrated Medical students formation. A vision from Bibliotecology

E. Horruitiner-Cabrales,a,* C. Horruitiner-Cabrales,b J. Hernández-Horruitiner,c M. Díaz Floresd

Recibido: 09 de febrero de 2016Aceptado: 18 de enero de 2017

ARTÍCULO DE REVISIÓN

a Universidad de Ciencias Médicas “Carlos Juan Fínlay”, Cuba.b Palacio de Pioneros de la Provincia Granma, Cuba.c Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, Cuba.d Universidad Autónoma del Estado de México, México.* Autor para correspondencia: [email protected]


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La formación integral de los estudiantes de ciencias médicas desde la labor del bibliotecario cubanoE. Horruitiner-Cabrales, C. Horruitiner-Cabrales, J. Hernández-Horruitiner, M. Díaz Flores

intRoducción

Actualmente es importante la formación integral en los estudiantes universitarios, particularmente en aquellos que pertenecen a la universidad de Ciencias Médicas, quienes deben tener un grado de conocimiento alto en correspondencia con las exigencias sociales y el modelo de formación del profesional.

Por ello, es necesario cumplir con los lineamientos del VI Congreso de la Política Económica y Social del Partido Comunista de Cuba y la Revolución, específica-mente el 145, que se refiere a la necesidad de “elevar de la calidad y el rigor del proceso docente educativo, jerarquizar la superación permanente, el enaltecimiento y atención del personal docente, y el papel de la familia en la educación de niños y jóvenes”.1

Durante este proceso, las bibliotecas y el servicio que ésta brinda desempeñan un papel fundamental, ya que su rol es esencial debido a las posibilidades que ofrece para contribuir al desarrollo de la lectura en los estudiantes y potenciar las habilidades de búsqueda e información científica.

Asimismo, el personal que labora en ellas debe mani-festarse de manera adecuada en correspondencia con la ética humanista de las relaciones interpersonales, la cual incluye: compromiso, respeto, responsabilidad y hones-tidad. De esta manera, se evidencia el cumplimiento del objetivo 56 de la Conferencia del Partido Comunista de Cuba,2 que se refiere a “Intensificar la atención a las ins-tituciones educativas como centro de formación de valo-res, de respeto a la institucionalidad y a las leyes, donde el ejemplo y la ética del personal docente y no docente, la idoneidad y la preparación integral resultan decisivos”.

El bibliotecario en las Ciencias Médicas contribuye a la formación integral del estudiante porque promue-ve, según Gasca,3 una síntesis de saberes para que los universitarios no pierdan el sentido profundo de sus co-nocimientos y ordenación como persona, ya que es una integración del saber facilitada por la reflexión y comuni-cación interdisciplinar.

De manera que la Bibliotecología desempeña un pa-pel fundamental en el proceso de formación de valores; esta ciencia es el conjunto sistemático de conocimientos relacionado con el libro y la biblioteca, tiene influencia en el desarrollo de la humanidad porque no solo se limita a un estudio de tipo histórico, sino también permite cono-cer internamente las características del libro y sus partes. Además es necesario el uso de este material impreso en el trabajo diario para lograr una mayor efectividad en los servicios que se brindan.

La Bibliotecología en las universidades de Ciencias Médicas tiene diversas peculiaridades, ya que el conte-nido de los libros está en correspondencia con las dife-rentes especialidades que se estudian durante el ciclo básico y clínico de las carreras, pero también existen

otros contenidos vinculados, como las Ciencias Sociales y Humanísticas que contribuyen a la formación holística del estudiante, al desarrollo lingüístico y a su preparación, tal como lo exige el modelo del profesional, incidiendo de esta manera en el proceso de educación en valores profesionales para cada carrera.

Entre los representantes teóricos de la Bibliotecolo-gía en Cuba destacan: Blanca Mesa Castillo, Olga Vega García, Reina Estrella Herrera Acosta, Griselda Rodríguez Alfonso, Sahily de Pedro Cánovas, Nancy Dervitta Vidal, quienes han hecho referencia a la etimología del término y a la importancia que tiene el conocimiento de las discipli-nas que la componen, entre otros aspectos importantes que han constituido presupuestos necesarios para la rea-lización de esta investigación.

A pesar de lo que se ha escrito sobre esta temáti-ca, existe poco tratamiento de la Bibliotecología como un elemento esencial que puede contribuir a la formación integral de los estudiantes universitarios. Esto debido a la falta de visión integradora que proporciona esta cien-cia al proceso formativo de los educandos. Por ello, esta investigación tiene como objetivo valorar la importancia de la labor del bibliotecario para la formación integral de los estudiantes de la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey.

Caracterización de las bibliotecas en Cuba

La actividad bibliotecaria en Cuba tiene raíces históricas a partir de su movimiento bibliotecario, investigaciones detallan que la primera biblioteca pública en Cuba fue en 1793 como iniciativa de la entonces Sociedad Económica de Amigos del País, fundada en ese mismo año con el nombre de Real Sociedad Patriótica, aunque existían co-lecciones privadas pertenecientes a relevantes intelectua-les de la época, eran propiedad exclusiva de sus dueños.

En el siglo XIX, 1835, en la provincia de Matanzas, se creó la biblioteca pública Gener y del Monte, que tuvo influencia en la vida cultural y social de la provincia. Once años después, en 1846, cuando se produjo la seculari-zación de la Real y Pontificia Universidad de la Habana, se creó una biblioteca de esta institución, hoy uno de los más importantes patrimonios del país. En 1899 se fundó en Santiago de Cuba la biblioteca pública Elvira Cape por Emilio Bacardí, y en 1901, durante el período de la inter-vención norteamericana, se creó la Biblioteca Nacional.

Caracterizó el surgimiento de estas bibliotecas la voluntad de facilitar al pueblo el acceso a la lectura y el conocimiento de sus colecciones que, aunque no de grandes cantidades de volúmenes y con múltiples difi-cultades por no contar con ningún apoyo financiero del gobierno, ocupó un lugar importante en el desarrollo de la historia del movimiento bibliotecario del país.

Se puede decir que la actividad de información sur-gió en Cuba en los primeros años de la década de los 60.

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La creación de la Academia de Ciencias de Cuba, febrero 1962, marcó un momento importante para el desarrollo de la actividad de investigación en el país y lo relativo a la generación y difusión de información por diferentes vías. Un año después, abril 1963, se creó el Instituto de Documentación e Información Científica y Técnica con el objetivo de establecer las bases para la organización de un sistema de información científico-técnico y dar orien-taciones metodológicas en relación con la recopilación, elaboración y divulgación de la información. A partir de ese momento el país fortalececió dichas actividades a través de la creación de bibliotecas en los ministerios y centros de información para atender las necesidades de los usuarios.

Las bibliotecas escolares funcionaban para los nive-les primarios y medios del sistema nacional de educación. Las bibliotecas públicas, universitarias, especializadas y los centros de documentación integraban el sistema na-cional de documentación e información, cuyos fines eran:• Cooperar en el completamiento y perfeccionamiento

de la educación escolar.• Auxiliar a maestros, profesores investigadores en sus

funciones.• En el caso de las escolares, realizaban funciones de

bibliotecas públicas en las localidades donde no exis-tían.

Se singularizaron por el carácter exponencial del crecimiento de información que necesitaba procesar un hombre contemporáneo y los limitados periodos de for-mación que a nivel mundial presentó el sistema. Ante tal contradicción, solo una solución parecía razonable: de-sarrollar la adquisición de manera autónoma, algo que desde el punto de vista pedagógico se vinculaba con aprender a aprender.

Actualmente, la Bibliotecología tiene estrecha rela-ción con las Tecnologías de la Comunicación y la Infor-mación (TICS), manifestando de esta forma su relación con otras disciplinas; sin embargo, autores consideran que independientemente del desarrollo de la informática se debe mantener también el lugar que le corresponde a la bibliografía impresa.

La biblioteca es una institución principal para la in-vestigación científica en las universidades, a ella acu-den tanto docentes como estudiantes, una de las partes esenciales del servicio que se ofrece en la misma es la información a través de catálogos.

En la universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, espacio donde se realizó esta investigación, se llevaron a cabo acciones en el trabajo de la Bibliotecología que incidieron en la formación integral de los estudiantes de dicha universidad.

La labor del bibliotecario en el Centro para el Desarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud, su influencia en la formación integral de los estudiantes.

El Centro para el Desarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud es una unidad de desarrollo e in-novación, su misión es desarrollar y promover la inves-tigación científica y la innovación tecnológica, así como ofrecer los servicios científico-técnicos en el campo de las Ciencias Sociales y Humanísticas para contribuir al enfoque social de los problemas en salud y favorecer la formación y superación de los profesionales de la salud.

Este centro tiene un salón de lectura para el desarro-llo de la actividad cognoscitiva y las habilidades para el trabajo independiente por parte de los estudiantes. Para lograrlo, la biblioteca tiene las siguientes características: • Es un local con carácter multipropósito y funcional

que está al servicio de estudiantes y trabajadores de la universidad. Tiene carácter científico porque incluye conocimientos en formación relacionadas con investi-gaciones sobre la salud.

• Ofrece servicios para satisfacer necesidades informa-tivas y de superación de los usuarios, incluye entre sus servicios: sala de lectura, préstamo circulante, présta-mo interbibliotecario, servicio de referencia y exposi-ciones científico técnicas.

La misión de este espacio es garantizar la prestación de servicios científicos y tecnológicos a profesionales y estudiantes de la Universidad de Ciencias Médicas. En cuanto a los recursos materiales, la biblioteca cuenta con 1657 libros ,100 revistas y 73 tesis de maestrías, cuyos usuarios son los estudiantes de las diferentes carreras (Estomatología, Medicina, Enfermería y Tecnólogos de la salud).4

Las funciones que desempeña esta biblioteca son:• Función de Préstamo: controlado por parte de la bi-

bliotecaria, incluye recogida de documentación perso-nal (carnet de identidad o de estudiante) y registro de control.

• Función cognoscitiva: apropiación de conocimientos a partir de la bibliografía consultada.

• Función investigativa: contribuye a la ejercitación y desarrollo de habilidades investigativas (búsqueda de información y realización de fichas bibliográficas y de resúmenes, entre otras).

• Función de control: se lleva a cabo a través de un registro (nombre y apellidos de los estudiantes, es-pecialidad, título del libro, fecha de consulta y de de-volución).

La biblioteca también ofrece servicios de pregrado a to-das las facultades, de posgrado y una hemeroteca con

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revistas especializadas, culturales y periódicas. Además cuenta con bibliografía actualizada de diferentes espe-cialidades, entre ellas de Estomatología, que refiere la historia de la Ontología. En Medicina se ofrecen estudios médicos humanistas sobre el origen y la evolución de la vida, el dolor y sufrimiento humano, además se brinda una guía de acción para la excelencia en la atención mé-dica, libros de Ética y Bioética, de Ciencia y Medicina. Se ofrecen también obras de Tomás Romay y Carlos J. Fínlay, representantes de la medicina cubana; así como del área de tecnología de la salud basada en evidencias; en Enfermería existe bibliografía relacionada con el pro-grama del médico y la enfermera de la familia, la guía de la enfermería y un libro relacionado con las características que debe tener quien la ejerza, conjuntamente con estas bibliografías, los futuros egresados se nutren de conoci-mientos socio-humanísticos.

Alarcón Ortiz R.5 en la Conferencia Inaugural del Con-greso Internacional de Educación Superior Universidad señaló que actualmente se realiza un esfuerzo para que el trabajo educativo esté al mismo nivel que la preparación profesional y el desarrollo de valores; y que la formación patriótica y cultural integral tengan prioridad en la labor de nuestras universidades para generar profesionistas com-prometidos con la patria.

Se coincide con la idea de que la formación integral de un profesional no puede limitarse solamente a dotarlo de un conjunto de conocimientos. Se trata, en esencia, de prepararlos para la vida y su adecuado desempeño en la sociedad, lo que supone, entre otros aspectos, ser porta-dor del sistema de valores que caracterizan su profesión.6

La formación integral del estudiante debe ser una aspiración de todos los educadores; en este sentido, el bibliotecario también desempeña un rol importamte. En El enfoque Integral para la labor educativa y político-ideo-lógica de los estudinates7 se señala que el desarrollo in-tegral y multilateral de la personalidad de los jóvenes es posible cuando el trabajo educativo se realiza sobre la base de un enfoque integral de los componentes de la educación, es decir un enfoque en sistema que combine la educación político-ideológica, científico-técnica, moral, estética y física con plena conciencia de los objetivos que se quieren lograr.

Los autores comparten esta idea, ya que para lo-grar la formación integral, además de la autopreparación constante, es importante la planificación y organización de actividades que potencien el desarrollo de actitudes protagónicas y que conduzcan a los estudiantes a ser los actores del proceso de formación profesional que enfren-tan en la universidad, por ello, desde la labor de la Bi-bliotecología se debe desarrollar el trabajo educativo con la implementación de métodos de trabajo educativo y de propuestas que le permitan a los estudiantes desarrollar habilidades para el trabajo independiente con la biblio-grafía.

En correspondencia con los desafíos que implican una época de continuos cambios, los docentes y edu-candos deben estar preparados para satisfacer su encar-go social. Dentro de estas nuevas condiciones, la labor educativa del bibliotecario adquiere un carácter complejo en el modelo de hombre que la sociedad desea formar; el contenido del trabajo de este personal está determinado por los objetivos y las tareas planteadas por la institu-ción docente, objetivos que definen los métodos, medios y formas organizativas que adquiere el mismo, según las características específicas del centro en que se realiza. Así, la visión de la Bibliotecología en la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey debe corresponder con los objetivos del modelo de egresado que la sociedad quiere formar.

Para su realización, es necesario el esfuerzo cohe-rente y coordinado del bibliotecario con el colectivo de profesores de las diferentes disciplinas para incidir en el proceso de la formación integral del estudiante. Se comparte el criterio de Nobalbo Aguilera, et al.8 de que en las carreras de Ciencias Médicas se privilegia la for-mación en las Ciencias Biomédicas y Clínicas, pero es necesario estimular las potencialidades cognoscitivas de los discípulos y requerir una sólida preparación tanto en las Ciencias Biomédicas como en las disciplinas hu-manísticas.

La formación integral de los estudiantes no es solo por las grandes especialidades en carreras técnicas o hu-manísticas, sino que su potencia está precisamente en señalar que actualmente el factor que detona su capaci-dad educativa, comunicativa creadora es una sensibilidad dirigida por la conciencia en el juicio, en la imaginación y concretización de esta formación integral, la cual debe ofrecer diversos aspectos, entre ellos:• En lo humano, con el fortalecimiento de valores fun-

damentales como la libertad de pensamiento. El ca-rácter primordial de la vida, la dignidad de la persona, el ejercicio constante de la convicción sustentada por la palabra, la recuperación de la importancia ética de la familia, el retorno a la comunidad y con énfasis es-pecial, el cuidado y la celebración al valor del trabajo humano.

• En lo disciplinar, con la formación de egresados alta-mente calificados y profesionales socialmente res-ponsables.

• En el fomento a la investigación, como vía no solo de nuevos conocimientos, sino como espacio de crea-ción para lograr un mundo sustentable.3

En la Universidad de Ciencias Médicas la prepara-ción del profesional está en correspondencia con el mo-delo ideal social, por tal razón, uno de los aspectos que se toma en cuenta para la formación integral de los edu-candos es la dimensión socio-humanista, la formación cultural y de valores, aspectos analizados por Nobalbo

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Aguilera,9 quien refiere que se debe considerar el momen-to histórico concreto que viven los estudiantes y que la realidad objetiva determina en última instancia el sistema de valores que expresan los educandos en su modo de actuar. Es por eso que la lectura ocupa un lugar especial para el acceso a la cultura universal y nacional, lo cual es necesario para la formación profesional del futuro egresa-do de Ciencias Médicas.

Para lograr la formación integral de los estudiantes de esta área en el trabajo de la biblioteca es necesario una labor cohesionada del bibliotecario con los docentes de las diferentes asignaturas, lo cual constituye un desa-fío para el trabajo educativo en las universidades médi-cas; en este sentido, “corresponde a los educadores la integración de saberes psicopedagógicos y sociológicos para formar a los estudiantes de acuerdo con las exigen-cias de la sociedad”.10

El trabajo integrado contribuye a la educación en valores de los estudiantes a partir de determinadas exi-gencias necesarias para la labor de la Bibliotecología en relación con el personal responsable de esta tarea y los usuarios. Se ofrecen a continuación las dimensiones para evaluar el proceso de educación en valores en el trabajo del bibliotecario:• Dimensión relacionada con las relaciones interperso-

nales (respeto, buen trato, capacidad de dialogar y orientar adecuadamente en la búsqueda bibliográfica).

• Dimensión vinculada con las normas de educación formal (uso adecuado de uniforme, disciplina, porte y aspecto personal). Para realizar su labor educativa y contribuir a la formación integral del estudiante, el bi-bliotecario debe contar con las siguientes cualidades pedagógicas:

— Prestigio ante los estudiantes: se manifiesta en una conducta ejemplar y desempeño profe-sional.

— Respeto a los estudiantes: demostrar la nece-sidad de ayudar a los mismos con el empleo de diferentes vías y métodos para lograr su formación integral.

— Autoridad frente a los estudiantes: basada en el respeto mutuo y la exigencia para influir en la responsabilidad del estudiante.

— Apariencia personal: se expresa en la forma de vestir, expresarse y presentarse ante los estu-diantes, en el centro docente y servicio donde se desempeña.

— Debe caracterizarse por el liderazgo para aglu-tinar al estudiantado y ayudarlos en la solución de los problemas relacionados con las habi-lidades para el trabajo independiente con las diferentes bibliografías.

— Debe actualizarse política e ideológicamente para esclarecer dudas de los estudiantes en caso de ser necesario.

— Entusiasmo: se demuestra en la motivación que brinda a los estudiantes para la realización de las diferentes tareas que deben asumir en el proceso de revisión, consulta y fichaje de la bibliografía orientada.

— Creatividad y espíritu investigativo: investigar los problemas específicos y concretos en su contexto en correspondencia con los proble-mas de salud y de su brigada, indagar, buscar información y apoyo, validar estrategias dise-ñadas y aplicadas e introducir las transforma-ciones que precisan.

Además debe poseer capacidades pedagógicas, en-tre ellas: • Pensamiento transformador y flexible: adecuar el tra-

bajo a las características de los estudiantes y de sus especialidades.

• Poder de convencimiento: trabajar sistemáticamente con los estudiantes en el momento en que se brinda el servicio bibliotecario para conseguir que éstos rea-licen las tareas orientadas y ejecuten adecuadamen-te las habilidades para el trabajo con la bibliografía.

• Capacidad perceptiva: identificar cualquier altera-ción individual o colectiva, conocer las dificultades de los estudiantes y tratar de solucionarlas a partir de la interacción durante el proceso de desarrollo de habilidades para el trabajo independientes con la bi-bliografía.

• Capacidad comunicativa: establecer relaciones sa-nas con los estudiantes que asisten a la biblioteca para ayudarlos a proyectarse en desarrollo ascen-dente.

• Capacidad cognoscitiva: se manifiesta en el conocimiento que debe tener el bibliotecario de las dificultades que presentan los estudiantes en el momento del servicio que se les ofrece, ya sea en la búsqueda de la información, en la elaboración de resúmenes o en el fichaje de la bibliografía orientada.

metodología

“El modelo del profesional de la salud que hoy se imple-menta en la Educación Médica Superior busca la prepara-ción de un sujeto autónomo, capaz de construir su propio conocimiento y con una sólida formación humanista”.11 Durante este proceso es fundamental el trabajo que se realiza en la biblioteca del Centro para el Desarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud, ya que propicia, conjuntamente, el desarrollo de habilidades para el trabajo independiente con las diferentes bibliografías, el

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perfeccionamiento del lenguaje en correspondencia con las diferentes carreras que cursan los estudiantes. Ade-más es un instrumento del desarrollo psíquico, ya que a través de la lectura el estudiante se apropia del cono-cimiento, pero además realiza valoraciones críticas que son importantes para el desarrollo de su acervo cultural y creatividad.

Para lograrlo se debe desarrollar el trabajo en las bi-bliotecas universitarias con el objetivo de contribuir a la formación integral de los estudiantes por medio de una metodología que propicie el desarrollo de habilidades para el trabajo independiente con la bibliografía. Para su elaboración se han diseñado pasos que permiten la bús-queda de información: 1. Búsqueda en el catálogo de la bibliografía orientada

por el docente. De esta manera, se establece una es-trecha relación entre el bibliotecario y la orientación que ofrece el docente a los estudiantes.

2. Petición a la bibliotecaria de la bibliografía encontra-da, para lo cual deben mostrar el carnet de estudian-te o de identidad.

3. Familiarización de los estudiantes con la obra. 4. Orientación del bibliotecario a los estudiantes sobre:• Cómo realizar el resumen de la obra seleccionada.• Cómo esquematizar lo leído.• Cómo realizar cuadros sinópticos.• Cómo utilizar los diccionarios.

Es decir, el bibliotecario realiza una función educa-tiva en el trabajo con los estudiantes, refleja el enfoque socio-histórico cultural de Vigotsky, ya que contribuye a la formación de los estudiantes a partir de la actividad y la comunicación, donde el bibliotecario potencia el de-sarrollo de habilidades para resumir, buscar información y elevar la cultura general integral. Esta función incluye además las relaciones interpersonales y su importancia dentro del proceso de comunicación, mismo que permi-te que los educandos sean capaces de desarrollar sus iniciativas a partir de la lectura. Con base en lo ante-rior, se estimulan las potencialidades de los estudiantes y los hábitos para el desarrollo de la lectura, lo cual es importante para promover la independencia cognoscitiva y el pensamiento creador.

En el trabajo de la biblioteca, los estudiantes adquie-ren conocimientos de diferentes temáticas para la forma-ción holística de su personalidad.

conclusiones

A partir del trabajo realizado se generaron los siguientes resultados:• La actividad bibliotecaria en Cuba tiene una evolu-

ción, la cual se manifiesta a través de las diferentes investigaciones realizadas.

• La Bibliotecología es importante para la formación integral de los estudiantes de las Ciencias Médicas a partir del trabajo educativo que se realiza.

• El bibliotecario debe poseer cualidades y capacida-des pedagógicas, lo cual le imprime un valor esencial en su trabajo para apoyar al proceso formativo de los estudiantes.

• La metodología para preparar al estudiante en el de-sarrollo de habilidades para el trabajo independiente con la bibliografía tiene significación práctica para el servicio que brinda en la atención a los estudiantes.

Financiación.No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses.Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Resumen

La melanina es uno de los pigmentos más comunes y de mayor distribución en la natu-raleza, incluida en algunos géneros de bacterias producidas en determinados medios y condiciones ambientales, cuyas aplicaciones son potenciales. Se hace una recopilación de las publicaciones sobre la pigmentación Bacillus spp, resaltando su contribución a la supervivencia en el ambiente y las condiciones necesarias para que este microrganismo produzca pigmento.

abstRact

Melanin is one of the most common pigments and most widely distributed in nature, in-cluding some bacterium genus, without known biological functions, produced in some mediums and with a specific environment conditions with many different potential applica-tions. This review aims to make a compendium of publications on pigmentation of Bacillus spp, its important contribution to survival in the environment and the necessary conditions for the microorganism to produce the pigment.

PALABRAS CLAVE:

Melanina; Resistencia; Bacillus; Pigmento; Espora bacteriana; Metabolismo; Esporulación.

KEY WORDS:

Melanin; Resistance; Bacillus, Pigment; Bacterial spore; Metabolism; Sporulation.

Consideraciones de atención de la Cromogénesis en Bacillus sppCare considerations of Chromogenesis in Bacillus spp

J. J. Hernández-Ruíz,a L. Sandoval-Floresa,*

Recibido: 08 de marzo de 2016Aceptado: 08 de agosto de 2017


a Universidad Autónoma del Estado de México, México.* Autor para correspondencia: [email protected]


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Consideraciones de atención de la Cromogénesis en Bacillus sppJ. J. Hernández-Ruíz,a,* L. Sandoval-Flores

intRoducción

El género Bacillus es prototipo de la familia Bacillaceae, son bacterias Gram positivas cuyo tamaño va de 4 a10 μm, son esporulados, no exigentes y en general móviles. Tiene bacterias aerobias estrictas (B. anthracis, B. subtilis, B. thuringiensis, etc.) y bacterias anaerobias facultativas (B. cereus, B. infernus, entre otros); está distribuido en la naturaleza debido a su versatilidad metabólica y presen-cia de una estructura de resistencia (endospora). Algunos forman parte de la flora normal y suelen ser un contami-nante común.

Este género cuenta con una diversidad de tipos fi-siológicos, algunas de sus características son: degrada-ción de la mayoría de los sustratos derivados de plantas y animales (celulosa, almidón, pectina, proteínas, agar, hidrocarburos y otros); capacidad para el proceso de nitrificación-desnitrificación, el cual tiene como objetivo la eliminación de nitrógeno residual; litotrofía facultativa; crecimiento a temperaturas frías o elevadas; acidofilia (preferencia por un medio ácido); alcalofilia (preferencia por un medio básico) y parasitismo, las cuales ejempli-fican su capacidad de sobrevivir en diversos ambientes.

Figura 1. Formación de la endospora bacteriana

Fuente: Tejera B, et al. Potencialidades del género Bacillus en la promo-ción del crecimiento vegetal y el control biológico de hongos fitopató-genos. CENIC. 2011; 42 (3): 131-138. Consultado el 17 de diciembre de 2015. http://www.redalyc.org/pdf/1812/181222321004.pdf

Su ciclo de vida se divide en dos fases: crecimiento ve-getativo y esporulación. Durante el primer estado, la bac-teria crece de forma exponencial cuando se encuentra en un medio favorable; cuando hay pocos nutrientes, la bac-teria esporula (Figura 1) forma una endospora, que pue-de permanecer viable en el ambiente durante largos períodos de tiempo hasta que las condiciones se tornen propicias para retomar su forma vegetativa.1

La espora es una capa proteica externa que rodea al acido desoxirribonucleico ADN bacteriano, proporcionán-dole resistencia física, química y enzimática; debajo de

ésta existe una capa gruesa de peptidoglicano especiali-zada, la corteza, la cual está en estado deshidratado y con-tiene ADN de la célula, ribosomas y grandes cantidades de ácido dipicolínico. La pared celular del microorganismo está debajo de la corteza y la membrana interna debajo de la pared celular, que es una barrera importante de permea-bilidad contra productos químicos perjudiciales.2

Ciertos miembros del género tienen implicaciones médicas debido a la producción de antibióticos, como la bacitracina producida por B. subtilis o por enfermeda-des que provocan, como el caso de B. anthracis, agente causal del carbunco. Asimismo, este género tiene uso in-dustrial en la producción de enzimas, como la lipasa pro-ducida por la cepa B. pumilus GMA1,3 en la producción de vitaminas, por ejemplo la B12 por acción de B. mega-terium y como bioindicador (organismo vivo que se utili-za para determinar y evaluar el índice de contaminación de un lugar), la B. stearothermophilus, que se usa como control biológico en el autoclave y la B. subtilis empleada como control en el horno Pasteur.

Otra característica importante en los cultivos de al-gunas especies de este género es su proceso de Cro-mogénesis o pigmentación de colonias bacterianas. En ciertos organismos el pigmento producido es retenido dentro de las células y su masa celular se colorea (como la clorofila presente en algunas células eucariotas), en otras especies, por el contrario, el pigmento es expulsa-do al medio de cultivo, como en el caso del pigmento cinnabarina naranja producido por hongos, uno de ellos el Pycnoporus sanguineus;4 éstos pigmentos pueden ser solubles o insolubles en agua, pero no son producidos en todos los medios de cultivo ni bajo todas las condiciones ambientales.5

Algunas cepas del género Bacillus, como B. subtilis, presentan pigmentación marrón; roja para la B. mega-terium6 y rosa en algunos aislamientos de B. firmus.7 La cepa de Bacillus subtilis que produce pigmento naranja se le conoce como Bacillus subtilis var. niger (Bacillus glo-bigii DSM 2277). Recientemente, con base en estudios en reasociación de ADN, a este organismo se le reclasificó como Bacillus atrophaeus.8

Figura 2. Estructura teórica de la melanina

Fuente: A. Solís-Herrera. Melanina, la clorofila humana, su papel en el origen de la vida y la posibilidad de que sea la tan buscada materia obscura (dark matter) en el universo. 2009. P. 21.

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La producción del pigmento bacteriano se relaciona con el tipo de cultivo y la composición del mismo; por lo tanto, se ve afectado por la presencia o ausencia de fuentes de carbono y/o nitrógeno orgánico e inorgánico,9 además la existencia de componentes como sales, aminoácidos (ti-rosina e histidina), entre otros, contribuyen a la inhibición o estimulación de la síntesis.10

Figura 3. Estructura química de la eumelanina se destaca la estructura indólica

Fuente: Quimitube.com (http://www.quimitube.com/rayos-ultraviole-ta-melanina-quimica-ponerse-moreno).

Estudios sobre los pigmentos cafés de estas cepas re-velan que dichos compuestos son melanina,11que se encuentra entre los materiales bioquímicos resistentes y estables, mismos que se les considera como un grupo amplio de sustancias (colorantes) que tienen propiedades similares y que se encuentra distribuido en todos los rei-nos biológicos.12 Por lo general, se describe como un pig-mento oscuro porque la estructura de la melanina (Figura 2) absorbe las longitudes de onda del espectro visible13 y por ello se percibe oscura, sin embargo existen otros tipos de melanina que una variedad de colores debido a que estos compuestos se encuentran unidos a cromófo-ros, responsables de absorber de manera selectiva una longitud de onda; por ejemplo, la eumelanina (Figura 3) que se caracteriza por su coloración café o negra debido a sus estructuras indólicas; mientras que las feomelani-nas son rojas o amarillas gracias a las unidades de ben-zotiazina presentes en su estructura14 (Figura 4).

Figura 4. estructura química de la feomelanina se destaca la estructura benzotiazina

Fuente: pelirrojos.org (http://www.pelirrojos.org/porque-el-pelo-es-pe-lirrojos.php).

Es importante mencionar la existencia de otros tipos de melanina, como la alomelanina, DH-melanina y DO-PA-melanina, producidas por ciertas clases de hongos implicados en la virulencia del microrganismo.15

Biosíntesis de la melanina

La eumelanina y la feomelanina son compuestos hidro-fóbicos de alto peso molecular, se forman a través de la polimerización oxidativa de compuestos fenólicos a partir del mismo precursor, la dopaquinona, que a su vez pro-viene de la tirosina.14,16

El primer paso en la formación de eumelanina es la ortohidroxilación de la monofenol L-tirosina a o-difenol (actividad de creolasa o monofenolasa) por la enzima ti-rosinasa para dar lugar a L-dihidroxifenilalanina (L-DOPA), usando oxígeno molecular; el segundo es la oxidación del o-difenol (actividad difenolasa o catecolasa) a dopaqui-nona en presencia de oxígeno molecular. La dopaquinona es un compuesto reactivo que espontáneamente sufre ci-clización intramolecular para formar leucodopacromo, el cual se convierte en dopacromo. Reacciones de oxidación espontáneas subsecuentes dan lugar a los compuestos 5,6-dihidroxiindol (DHI) y ácido 5,6-dihidroxiindol-2-car-boxílico (DHICA). La polimerización, también espontánea, de dopacromo, (DHI), (DHICA) y sus correspondientes quinonas causa la formación de la eumelanina. 17

La síntesis de feomelanina inicia, del mismo modo, con la acción de la tirosinasa sobre la L-tirosina, sin em-bargo, la presencia de L-cisteína en el medio de reac-ción da lugar a la formación de derivados tioles, entre los cuales predomina la 5-S cisteinildopa (5-S-CD). La oxidación de los derivados tioles vía la formación de in-termediarios de benzotiazina y da lugar a la formación de feomelanina.18

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La síntesis de otros tipos de melaninas sigue una ruta similar, pero utilizando diferentes sustratos; la presencia de mezclas de sustratos (aminoácidos, péptidos u otros) durante el proceso da lugar a la síntesis de melaninas con una composición química heterogénea.19

Los microrganismos y la melanina

Entre los microorganismos que se han reportado como productores de melanina se encuentran: Vibrio cholerae, Mycobacterium leprae, Bacillus thurigiensis, Schistosoma mansoni, Fasciola gigantita, Trichuris suis, Alternaria alter-nata, Aspergillus niger, Blastomyces dermatitidis, Candi-da albicans, Cladosporium carionii, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Exophiala (Wangiella) dermati-tidis, Fonsecaea pedrosoi, esto tomar en cuenta los hon-gos dematiáceos.

La producción de melanina en estos microrganis-mos es inducida en respuesta al estrés, particularmente al cambio hiperosmótico y a elevadas temperaturas; se asocia a su capacidad de sobrevivir en estuarios durante el verano.12

Actualmente, se han encontrado otras formas de in-ducir la producción de melanina en ciertas bacterias que no la producen, una de ellas es mediante la extracción de un gen que codifique para la tirosinasa de un micror-ganismo donante; posteriormente se añade este gen a la cepa no productora. Se tienen registros de experimentos de formación de cepas mutantes de Escherichia coli y Bacillus subtilis mediante la agregación de un gen proce-dente de Rhizobium etli, el cual codifica para la tirosinasa ,logrando que las cepas de E. coli y B. subtilis produje-ran melanina.20, 21 Otra forma es mediante la mutacion de cepas por acción de agentes mutagénicos, como la cepa 407-P de B. thuringiensis subsp. thuringiensis 407 que después de ser tratado con etil-metano-sulfonato comienza a producir melanina.22 Algunas especies del género Bacillus, como se mostró anteriormente, pueden producir melanina después de tratamientos genéticos o mediante mutagénesis química; sin embargo, existen especies que la producen sin intervención humana, por ejemplo, por las cepas de Bacillus subtilis que tienen un gen que codifica para una enzima llamada lacasa, la cual que se deposita y acumula en la capa externa de la espo-ra, responsable de oxidar compuestos fenólicos como la tirosina para convertirla en L-DOPA, después de una serie de reacciones (de las que se existe poca referencia) se sintetiza la melanina.23

Figura 5. Vías metabólicas relacionadas con la tirosina en biosíntesis de la melanina en Escherichia coli recombinante20

Fuente: Martínez A, et al. Metabolic engineering of Escherichia coli to op-timize melanin synthesis from glucose. BioMed Central. 2013; 108: 1-12

El sustrato inicial de la síntesis de la melanina es la tirosi-na, se piensa que estas bacterias las obtienen del medio o ruta metabólica alterna similar a la establecida por un grupo de investigadores de la UNAM, quienes trabajaron con una cepa mutante de E. coli; éstos demostraron que la tirosina proviene de la glucosa después de una serie de reacciones20 (ver figura 5).

También se ha confirmado que B. weihenstephanen-sis es productor de la enzima lacasa, pero a su vez sinte-tiza otras enzimas implicadas en la síntesis de la melanina como fenil-alanina 4-monooxigenasa, deshidratasa pteri-na-4-alfa-carbinolamina, aminotransferasa de aminoáci-dos aromáticos y 4-hidroxifenilpiruvato dioxigenasa.24

Funciones de la melanina

Algunas propiedades fisicoquímicas de las melaninas son: • Electrónicamente estables.• Tienen amplia banda de absorción en la región visible

y ultravioleta.

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• Fotoconductoras y semiconductoras, lo que las con-vierte en una nueva clase de biomateriales tecnoló-gicos que podrían ser utilizadas en el desarrollo de actuadores, tejidos artificiales, aparatos fotovoltaicos, optoelectrónicos y fotónicos. También se usan en el diseño de sensores químicos y de humedad.

• Presentan varias funciones biológicas, incluyendo fotoprotección, termorregulación, supresión de la ac-ción de radicales libres, quelantes de cationes y anti-bióticos.11, 25

• Pueden proteger a los microrganismos contra agresio-nes del ambiente porque poseen efecto mosquitocidas y larvicidas, por ello, se puede utilizar en la creación de plaguicidas y/o fertilizantes.26, 27

• Actúan como un componente antigénico del microrga-nismo, ya que la melanina bloquea mecanismos inmu-nes del hospedero, los cuales le ayudan a superar la agresión al microrganismo.

Asimismo, se demostró en 168 esporas de B. subtilis una pigmentación marrón, especialmente producida en la presencia de cobre, resultado de un aumento en la resis-tencia a los rayos UV-B y UV-A de radiación de uno a dos órdenes de magnitud en comparación con las esporas no pigmentadas. 28

PeRsPectivas

Autores han establecido que la melanina aumenta la re-sistencia de las esporas para el género Bacillus, pero también hay quienes afirman que los pigmentos no restan o adicionan resistencia a la espora; lo cierto es que faltan estudios y experimentos que esclarezcan las rutas meta-bólicas de síntesis. A lo largo de la investigación se hizo hincapié en el potencial de las melaninas como un nuevo biomaterial con múltiples aplicaciones; por lo tanto, es importante establecer un medio de cultivo y condiciones ambientales necesarias para obtener dicha sustancia y un buen rendimiento.

Otro factor relevante es saber qué más aportan los pigmentos a estas bacterias. Además de lo citado se en-contró que la síntesis de la melanina es costosa para la bacteria, energéticamente hablando. Resultó irónico que la bacteria en situaciones adversas realice un procedi-miento que le reste energía, entonces ¿qué más hace la melanina en favor de la bacteria para que ésta justifique su síntesis si le conlleva un mayor gasto energético?

En el libro Melanina, la clorofila humana, su papel en el origen de la vida y la posibilidad de que sea la tan buscada materia obscura (dark matter) en el universo, del científico mexicano Solís Herrera, quien se ha dedicado a investigar sobre la melanina, principalmente sus pro-piedades fotoelectroquímicas y la generación de energía eléctrica, formula la siguiente analogía: “La melanina es al reino animal lo que la clorofila es al reino vegetal,”13 afirmación sorprendente y a primera vista difícil de creer;

sin embargo el autor propone que la melanina es capaz de disociar la molécula del agua utilizando toda la ener-gía que absorbe del espectro electromagnético al hacerlo genera gases de hidrógeno y oxígeno (H2 y O2, respecti-vamente). Cuando una molécula se disocia se consume energía, pero si se combinan los productos para llegar a un estado de menor energía el proceso será exotérmico; por lo tanto, la disociación de la molécula de agua es un proceso autosustentable y, según el autor, esta reacción suministra la fuerza primordial o inicial a un organismo para que metabolice otros nutrientes, como los obtenidos por el alimento.

Finalmente, las bacterias del género Bacillus optan por producir melaninas cuando escasean los nutrientes y el agua del medio, ya que estos pigmentos serían una especie de detonador que le permitirá al microrganismo, una vez que tenga nuevamente nutrientes y agua, gene-rar energía por medio de una reacción autosustentable y desencadenar sus demás reacciones metabólicas que le posibiliten usar estos nuevos nutrientes y por consiguien-te desarrollarse. Sin embargo, estas ideas son conjeturas basadas en información reportada; hacen falta modelos experimentales para comprobar o refutar lo anterior.

Financiamiento No se recibió ningún patrocinio para

llevar a cabo este artículo.Conflicto de intereses


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Resumen

Se reflexiona sobre los fundamentos ambientalistas para la educación ambiental en las Ciencias Médicas desde la perspectiva del desarrollo sostenible con enfoque humanista; al identificar limitaciones en la formación inicial sobre este tipo de educación en los docen-tes, se exponen bases teóricas del proceso de ésta, así como una breve reseña histórica sobre el medio ambiente y su formación a nivel mundial y nacional con el objetivo de sis-tematizarla. También se realiza una revisión bibliográfica para la adquisición y recogida de datos procesados según los métodos teóricos de análisis y síntesis e histórico lógico, lo cual propició un adecuado desempeño profesional pedagógico-ambiental del docente con vistas a educar a los futuros profesionales de la salud en la protección del medio ambiente en interrelación naturaleza-sociedad-desarrollo.

abstRact

In the work is reflected to near fundamentals indispensable ambientalistas for the develo-pment of an effective education environmental in the field of them science medical from the perspective of the development sustainable with approach humanist, to the detect limitations in it training initial on education environmental of them teachers, in line is ex-poses the Foundation theoretical of the process of education environmental and a brief review historical about the environment and education environmental to level world and national , with the objective of systematize fundamentals theoretical with relationship to it education environmental in them Sciences medical, is performed a review bibliographic for it acquisition and collected of data processed according to them methods theoretical of analysis and synthesis e historical logical, which led to a suitable performance pro-fessional pedagogico - ambiental of the teaching with views to educate to them future professional of the health in the protection of the environment , in interrelation tenden-tial-development.

PALABRAS CLAVE:

Educación ambiental; Medio ambiente; Desempeño profesional pedagógico-ambiental.

KEY WORDS:

Environmental education; Environment; Professional pedagogic environmental performance.

Fundamentos teóricos sobre la educación ambiental en la enseñanza de las Ciencias MédicasTheoretical fundamentals for environmental education in learning on medical sciences

H. Pérez,a C. Mugarra,b,* K. Pérez,b A. Tarajanoa

Recibido: 08 de agosto de 2016Aceptado: 18 de enero de 2017


a Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey “Carlos Juan Finlay”, Cuba. b Universidad de Camagüey “Ignacio Agramonte y Loynaz”, Cuba. * Autor para correspondencia: [email protected]


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Fundamentos teóricos sobre la educación ambiental en la enseñanza de las ciencias médicaH. Pérez, C. Mugarra, K. Pérez, A. Tarajano

intRoducción

A partir de la segunda mitad del siglo XX, la humanidad comenzó a tomar conciencia de que la especie humana era una pequeña parte del ecosistema terrestre y recono-ció la necesidad de proteger al medio ambiente;1 La Ley 81 del Medio Ambiente de la República de Cuba2 define a éste como el sistema de elementos abióticos, bióticos y socioeconómicos con que interactúa el hombre, a la vez que se adapta al mismo, lo transforma y lo utiliza para satisfacer sus necesidades.2 Este concepto reconoce al ser humano como una entidad activa. Berovides3 lo define como el conjunto de elementos, recursos naturales y an-trópicos, así como las relaciones que se producen entre ellos y el hombre.3

En tanto, la educación ambiental constituye un as-pecto priorizado, por ello, en Cuba se promulgó la Ley 81 del Medio Ambiente,2 la cual plantea que la educación am-biental es el “proceso continuo y permanente, que consti-tuye una dimensión de la educación integral de todos los ciudadanos, orientada a que en la adquisición de conoci-mientos, desarrollo de hábitos, habilidades, capacidades y actitudes y en la formación de valores, se armonicen las relaciones entre los seres humanos, con el resto de la sociedad y la naturaleza, para propiciar la orientación de los procesos económicos, sociales y culturales hacia el desarrollo sostenible”2 (obsérvese la vigencia e integridad de este concepto con relación a las dimensiones instruc-tiva, educativa y desarrolladora del proceso docente).

A partir de 1997 Cuba inició el trabajo en las Comisio-nes de Carreras de los Planes de Estudio C Modificados con la coordinación de la Dirección de Política Ambiental (DPA) del Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Am-biente (CITMA) y la política ambiental se insertó en los docentes, investigativos y laborales.4

En Camagüey los educadores se rigen por el Sistema de actividades de Educación y Gestión Ambiental, estable-cido por la Dirección Provincial de Educación,4 quien les indica integrar al trabajo metodológico la determinación de las relaciones entre la temática ambiental, fundamen-talmente regional, con los contenidos de las clases con enfoque interdisciplinario para elevar la cultura general in-tegral.4

Lo anterior responde a los presupuestos en los que se fundamenta la Estrategia Nacional de Educación Am-biental (ENEA); la ejecución sistemática de la misma in-crementó el cumplimiento de los cursos de superación y capacitación profesional encaminados a un mayor cono-cimiento sobre la problemática ambiental del país.5

La superación profesional constituye un conjunto de procesos educacionales que posibilitan a los graduados universitarios la adquisición y perfeccionamiento con-tinúo de los conocimientos y las habilidades requeridas para un desempeño satisfactorio en sus responsabili-dades y funciones laborales.6 La superación profesional

sobre educación ambiental pretende enfatizar su carác-ter interdisciplinario, actualizar recursos cognitivos, me-todológicos y valores para la solución de los fenómenos medioambientales.7

En la Universidad de Ciencias Médicas de Cama-güey, el cumplimiento de la estrategia curricular (Geo-grafía Médica, Salud pública y Medio Ambiente) requiere mayor preparación sobre educación ambiental en profe-sores para que su cumplimiento sea eficaz y sistemático.

Debido a lo anterior, se realizó una revisión bibliográ-fica para la adquisición y recogida de datos procesados según los métodos teóricos de análisis y síntesis e histó-rico lógico con el objetivo de sistematizar fundamentos teóricos sobre la educación ambiental en la enseñanza de Ciencias Médicas.

desaRRollo

Históricamente la educación ambiental se divide en dos etapas; la primera se enmarca desde la Conferencia sobre Medio Humano en Estocolmo 1972, hito histórico debido a que constituye el primer evento sobre medio ambiente por la Organización de Naciones Unidas (ONU) en 1992. Y la segunda a partir de la Cumbre de la Tierra en 1992 hasta la fecha.

Durante años, la educación se centró en el mejora-miento del individuo a partir de una visión antropocéntri-ca, pero en la segunda mitad del siglo XX, los objetivos de la educación se bifurcaron, junto al objetivo clásico de mejorar al individuo aparece el ecocéntrico, que pretendía mejorar la vida de los ecosistemas.8 Así surgió un movi-miento ambientalista educativo que se materializaba en la formación del personal docente y su superación per-manente.

En 1948 se fundó en Francia la Unión Internacional para la conservación de la Naturaleza y los Recursos Na-turales, misma que en 1956 cambió su nombre por Unión Internacional para la Conservación de la Naturaleza y sus Recursos Naturales. En 1968 se celebró en París la Conferencia Internacional sobre la Utilización Racional y la conservación de los Recursos de la Biosfera, en cola-boración con la OMS.9

Pese a estos precedentes, se identificó como he-cho histórico trascendental la Conferencia sobre Medio Humano de Estocolmo, Suecia, el 5 de Junio de 1972, donde se realizó un llamado a los gobiernos sobre la educación ambiental, quienes comenzaron a desarrollar acciones encaminadas a este propósito.7 Durante esta década, el Seminario Internacional celebrado en Yugos-lavia, Belgrado en 1975, se consideró como el Primer En-cuentro Fundacional de la Educación Ambiental, dirigido por la Organización de las Naciones Unidad para la Edu-cación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y el Programa de las Naciones para el Medio Ambiente (PNUMA) como plataforma de lanzamiento del Programa Internacional de

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Educación Ambiental, en el que se suscribe la Carta de Belgrado, documento en el que por primera vez se pro-ponen objetivos para la educación ambiental.8 Asimismo, como iniciativa de la UNESCO, surgió el movimiento de Educación Ambiental, corriente educativa que desde en-tonces se extendió por el mundo como una propuesta transformadora ecocéntrica.8

En 1977, por iniciativa de la UNESCo y el pNUMa, se celebró en Georgia (URSS), la Primera Conferencia Inter-gubernamental de Educación Ambiental. Los documen-tos allí emanados son considerados actualmente como la base del corpus teórico de este movimiento educativo, sobre la cual se ha construido el proceso de desenvolvi-miento en las siguientes décadas.8

Se consideraron clásicas las recomendaciones del informe l de la Conferencia de Tbilisi (1977), donde se les solicitó a los diversos estados que tomaran las medidas necesarias para que la formación en Educación Ambien-tal estuviera al alcance de todos los profesores.10 Las orientaciones emanadas de Tbilisi abarcan un conjunto de ideas innovadoras relacionadas con la superación profesional del movimiento educativo, aunque no des-puntaron con la fuerza requerida se encuentran vigentes actualmente.

En América Latina surgieron estrategias nacionales de acción ambiental; en 1976 se celebró en Bogotá el Seminario pNUMa–UNESCo sobre educación ambien-tal como preparación de la región para la Conferencia de Tbilisi. Posteriormente, en 1978 en Montevideo se efec-tuó un Seminario taller como elemento integrador con el medio ambiente, el cual brindó una serie de módulos so-bre temas globales para la enseñanza de las ciencias.11 En 1983 en los trabajos de la Comisión Bruntdland (Comisión Mundial del Medio Ambiente y del Desarrollo), constituida a instancias de las Naciones Unidas, se definió el desarro-llo sostenible como aquel que satisface las necesidades de las actuales generaciones sin comprometer las de las futuras y que toma en cuenta el equilibrio social y ecológi-co, así como las necesidades de los más pobres.11

Cuatro años más tarde, en 1987, se celebró en Mos-cú, URSS, el Primer Congreso de Educación Ambiental que propició el desarrollo de investigaciones sobre mo-delos pedagógicos referidos tanto a conocimientos como a valores y por la capacitación del personal docente para llevar a efectos tal misión.10

En resumen, durante esta etapa despuntó el interés global por el cuidado del medio ambiente y se amplió a través de concepciones humanistas y sociales; se definió el concepto de educación ambiental con carácter inter-disciplinario, vinculado posteriormente al desarrollo sos-tenible. Pero se resaltó la insuficiente relevancia conferida por implantar y desarrollar la formación continua sobre educación ambiental.

En la segunda etapa, a partir del 12 de Junio de 1992, Río de Janeiro, Brasil, la Cumbre de la Tierra o Cumbre de Río, que representaba los anhelos de la humanidad de legar a sus sucesores un mundo más seguro,12 Fidel Castro Ruz realzó el humanismo en cuestiones ambien-tales al advertir: “Una importante especie biológica está en peligro de desaparecer por la rápida y progresiva liqui-dación de sus condiciones naturales de vida: el hombre. Hágase más racional la vida humana. Aplíquese un nuevo orden económico internacional justo. Páguese la deuda ecológica y no la deuda externa. Desaparezca el hambre y no el hombre.”13

En Brasil se concertaron acuerdos internacionales y declaraciones de principios como:• La Declaración de Río sobre Medio Ambiente y De-

sarrollo. • La Declaración de Principios para orientar la gestión, la

conservación y el desarrollo sostenible de los bosques para la preservación de la vida.

• La Agenda 21, conjunto de normas para el desarrollo sostenible desde el punto de vista social, económico y ecológico.14

En estos documentos se infiere que la educación am-biental comienzó a tornarse como un proceso de apren-dizaje permanente, no neutra, sino ideológica, es decir, como un acto político basado en valores para la trans-formación social. Posteriormente en la región de América Latina y el Caribe se aprobó la Iniciativa Latinoamericana y Caribeña para el Desarrollo Sostenible con acciones y metas que promovían un modelo de desarrollo para re-vertir la pobreza, la desigualdad y el deterioro ambiental.12

Las recomendaciones de Querétaro, México 1995, insistieron en la urgencia de diseñar estrategias de for-mación y capacitación que favorecieran la inclusión de la educación ambiental; por su parte, las recomendaciones de Villa de Leyva, Colombia, 1996, apuntaron a que era necesario encontrar estrategias de formación que permi-tiera a los educadores construir su propio discurso peda-gógico.15

En Johannesburgo, Sudáfrica, del 26 de Agosto al 4 de Septiembre del 2002 se realizó la Cumbre Mundial para el Desarrollo Sostenible, donde se declaró de 2004 a 2015 como Decenio de la Educación para el Desarrollo Sostenible. Durante el evento, se demostró que los países desarrollados no han cumplido los acuerdos y subscritos en la Cumbre de la Tierra y que los Estados Unidos se retractaron de los compromisos establecidos en ella.16

En Río de Janeiro, Brasil, del 20 al 22 de junio de 2012, se efectuó la Conferencia de Naciones Unidas para el Desarrollo Sostenible, donde se revisaron los acuerdos de Rio 1992. En 2013 se celebró el IX Congreso de Edu-cación Ambiental para el Desarrollo Sostenible en 2015, que acogió en su seno la segunda Reunión de los puntos focales de la Red Latinoamericana de Formación Ambien-

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tal en la que se analizó y se debatió la pertinencia del Programa Latinoamericano y Caribeño de Educación Am-biental en el contexto actual de la región, con el propósito de encontrar mecanismos efectivos que propiciaran su implementación como parte de las políticas ambientales de los países y contribuir al fortalecimiento de la Red de Formación Ambiental de América Latina y el Caribe.16

Se aprecia que en los últimos años la educación am-biental se encuentra a la altura del contexto actual y se ha profesionalizado. Surge así el concepto de profesio-nalización de la educación ambiental; García17 la define como un proceso de formación empírica o académica a través del cual se adquiere una capacitación que permite aplicar los principios de la educación ambiental, recono-cidos internacionalmente en los distintos contextos (for-mal, no formal e informal) de planificar, desarrollar, evaluar y gestionar proyectos de educación ambiental. El término resalta la necesidad de formación, capacitación y supera-ción profesional para el desempeño adecuado de la edu-cación ambiental como proceso complejo, que requiere la adquisición de conceptos, principios, procedimientos pedagógicos, valores y actitudes.

La segunda etapa coincide con el aumento de la cri-sis ambiental a nivel global, la desigualdad mundial y los desequilibrios norte-sur. En ella, la educación ambiental toma mayor énfasis ideológico visto como un acto políti-co basado en valores para la transformación social de há-bitos consumistas y conductas ambientales inadecuadas. En Cuba, durante la etapa colonial y capitalista, la explo-tación irracional de los recursos, que caracterizó dichos modelos socioeconómicos, incidió negativamente sobre las condiciones naturales.

A partir de 1959 la protección del medio ambiente adopta un rango constitucional, respaldado por:• La Constitución de la República de Cuba, 1975. • El Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente

(CITMa), 1994.9

• El Programa Nacional de Protección del Medio Am-biente para perfeccionar el trabajo en el (MINEd) y el Ministerio de Educación Superior (MES).

• La Estrategia Nacional de Educación Ambiental (ENEa) del (MINEd), 1992.19

• La Ley 81 del Medio Ambiente y la Estrategia Ambien-tal Nacional, 1997. 2

• La (ENEa) define a la educación ambiental como un modelo teórico, metodológico y práctico que tras-ciende el sistema educativo tradicional y alcanza la concepción de medio ambiente y desarrollo como un proceso permanente. 20

La política ambiental en Cuba tiene plena incidencia en los planes de estudio de las carreras de Ciencias Mé-dicas de forma implícita, con vistas a propiciar la forma-ción de una conciencia ambiental sobre los principales problemas ambientales del país, priorizando los locales;

sin embargo, es necesaria la habilidad profesional del do-cente para insertarla de forma efectiva, para ello, debe conocer los fundamentos teóricos que se brindan a con-tinuación (uno de ellos son las categorías y principios del materialismo dialéctico en vinculación con las concepcio-nes ambientales):• Lo universal y lo singular: las dificultades ambientales

constituyen problemas globales que se manifiestan en los diferentes países y localidades.

• Causa y efecto: la contaminación de las aguas coste-ras con agentes patógenos trasladados por aguas re-siduales genera varios problemas de salud pública.21 El uranio empobrecido que penetra en el cuerpo se depo-sita en los pulmones o en los riñones, lo cual provoca la muerte o mutaciones en las células, lo que se convierte en cáncer o defectos genéticos en la descendencia.23

• La unidad y la diversidad: se evidencia en la estrecha unidad dialéctica de la biosfera para mantenerse en equilibrio a pesar de su gran diversidad.

Otro aspecto a tener en cuenta es la ley de los cambios cuantitativos y cualitativos, que considera que la materia no se crea ni se destruye, más bien guarda singular para-lelo con el pensamiento martiano sobre la naturaleza: “La naturaleza no es más que un inmenso laboratorio en el cual nada se pierde, en donde los cuerpos se descomponen, y libres sus elementos vuelven a mezclarse, confundirse, y componerse”.23 Evidentemente, la fundamentación filosó-fica orienta a las demás bases teóricas, entre ellas la psi-cosocial; ya que el fundamento psicológico del docente con la temática ambiental debe manifestar la sensibilidad ante la problemática desde el ámbito global al territorial para crear conciencia y compromiso.

Para lograr la unidad de lo cognitivo y lo afectivo es necesario que el docente sea portador de necesidades, intereses, motivos, sentimientos y emociones; el nivel de desarrollo que se alcance en la unidad de lo afectivo y lo cognitivo constituye un aspecto distintivo de la fun-ción reguladora de la personalidad, pues ésta representa el nivel superior y complejo de la regulación psicológica y participa de manera activa en la regulación del comporta-miento a través de la expresión de los procesos cognitivos concretos mediante determinadas formas de motivación, hasta los niveles más complejos de autodeterminación del comportamiento.24

Destaca como elemento esencial el carácter de regu-lación psicológico que se expresa en el comportamiento, por lo cual, el profesor debe conocer las características in-ternas de sus alumnos y tomar en cuenta el aspecto emo-cional, es decir, las reacciones del hombre provocadas por objetos o situaciones mediante las que se expresa el valor de los mismos, a través del comportamiento, la cognición y fisiología del sujeto.25

Además se toma en cuenta la teoría leninista del re-flejo, la cual dice que la percepción es el reflejo concreto

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sensorial de la realidad, primer eslabón del conocimiento sobre el que se levanta el reflejo del mundo; a través de esta teoría se forma la imagen de la realidad, condición necesaria para el éxito de cualquier actividad. 26

Luego se deduce la necesidad de ejecutar activida-des de educación ambiental a través de la observación de imágenes, objetos, videos o fotografías, como evidencias que provoquen emociones, las cuales influyen hacia un comportamiento dirigido a la protección del ambiente.

La educación ambiental en la Universidad de Cien-cias Médicas debe contribuir a potenciar esas funciones psicológicas para la regulación y autorregulación de la conducta humana frente a contaminantes que perjudi-quen al organismo, como las condiciones ambientales que propagan enfermedades infecto contagiosas, la nu-trición y el uso de fármacos que se indican a pacientes o la bioseguridad de los trabajadores de la salud en contac-to con microorganismos, compuestos químicos y radia-ciones ionizantes.

Además de ver a la naturaleza como medio físico des-de una perspectiva filosófica se debe mirar como objeto moral, valor que debe ser respetado.27 Como se expresó, la Ley 81 plantea que la educación ambiental está orien-tada a la adquisición de conocimientos y a la formación de valores, por tanto, durante la educación ambiental de-ben reafirmarse los valores ambientales, fundamentados en los valores morales del sujeto. Una formación moral sólida favorecerá un cuerpo de valores ambientales que guíen la conducta del hombre hacia el ambiente; 28 los va-lores para lograr la efectiva educación ambiental son:• Humanismo: coloca al hombre como parte esencial

del medio ambiente. • Solidaridad: los problemas ambientales son globales

y requieren del apoyo solidario ante desastres y epi-demias.

• Responsabilidad y justicia: al cumplir las leyes y reso-luciones medio-ambientalistas.

• Laboriosidad: ejecutando diversas actividades que contribuyen a la protección del medio ambiente.

• Sensibilidad: se manifiesta ante la despiadada acción que perjudica a las especies en peligro de extinción, al hombre y a su salud por concepciones consumistas.

• Patriotismo: valora los atributos nacionales como el ave y la flor nacional, la protección de especies endé-micas y la belleza de los paisajes.

• Antiimperialismo: rechaza la maquinaria belicista im-perialista y las guerras que han costado vidas y daños ambientales.11

Para educar en la protección del medio ambiente, el profesor requiere perfeccionar su desempeño profesional pedagógico ambiental, es decir, las acciones con enfoque medioambiental y de desarrollo sostenible que incorpora el docente al proceso formativo, las cuales se concretan en su actividad pedagógica profesional y en el cumpli-miento de sus funciones básicas para la protección del medio ambiente y el mejoramiento de la calidad de vida

en los diferentes contextos de actuación: escuela, familia y comunidad, según Cardona.10

Este concepto está acorde con la profesionalización de la educación ambiental como proceso de formación académica en la dimensión curricular y extracurricular, mediante proyectos dirigidos a la comunidad de nuestra Universidad; durante los últimos años se ha incremen-tado el cumplimiento de tareas comprometidas a lograr el cambio de conducta ambiental en las comunidades para la prevención de la salud ante situaciones epide-miológicas.

En la enseñanza Médica Superior, la formación de los profesionales es de perfil amplio, con enfoque integral pre-ventivo, promocional, curativo y rehabilitador que permita interpretar las relaciones entre hombre-naturaleza-socie-dad y sus consecuencias sobre el proceso salud-enferme-dad en las comunidades, cuestiones que forman parte de la política ambiental, principalmente en el sistema de salud pública, siendo indispensable vincular los contenidos con temáticas ambientalistas, por ejemplo: • Alertar sobre daños causados por contaminantes acu-

mulados en los tejidos grasos que afectan a la salud humana.9

• Brindar asesoramiento y acceso a los recursos genéti-cos de forma justa (aspecto analizado en el Convenio sobre Diversidad Biológica).

• Aplicar medidas higiénico-epidemiológicas, medio ambientales, de prevención y control de las enferme-dades infecto contagiosas, emergentes y reemergen-tes en las instituciones de salud.

• Velar por la higiene del trabajo y las enfermedades pro-fesionales.

• Seguridad química ante radiaciones ionizantes emiti-das por equipos de imagenología.

• Protección ante sustancias tóxicas, manejo y control en los laboratorios.

• Bioseguridad ante microorganismos en los laborato-rios de microbiología.

• Nutrición, incluye la higiene y seguridad alimentaría en la cadena de alimentación.

• Vulnerabilidades sociales, violencia, pobreza, hacina-miento, migraciones internas, trabajo saludable (traba-jador social de la salud).

• Prevención ante desastres meteorológicos.• Visitas domiciliaria con enfoque de medioambiente fí-

sico y social (el análisis de la situación de salud con énfasis en drogadicción, violencia familiar y carac-terísticas higiénicas-epidemiológicas y ambientales mediante acciones que promuevan estilos de vida sa-ludables).9, 29

Estas temáticas forman parte de la política ambiental de los programas de las asignaturas de ciencias básicas; su incidencia se manifiesta de forma explícita. El profe-sor debe tener habilidad para vincular su contenido con aspectos de la política ambiental armónicamente; por su parte, las asignaturas integradoras tienen mayor número

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de aristas debido a su carácter multifacético, para efec-tuar tal vinculación se necesita el dominio de aspectos gnoseológicos sobre medio ambiente y se requiere el co-nocimiento metodológico con carácter dinámico, activo, flexible y participativo para estimular la creatividad e in-teligencia.

De acuerdo con Bérriz,18 la garantía en la aplicación de una metodología encaminada a la educación ambien-tal reside en el conjunto de cualidades que deben carac-terizar al profesor (flexible, equitativo, integrador, crítico, problematizador, innovador, tolerante, solidario, compro-metido, capaz de decidir con responsabilidad, de amar la naturaleza y la obra humana).19 Por su parte, Cardona10 considera que para tener un adecuado desempeño profe-sional pedagógico-ambiental el docente debe:• Poseer la capacidad para adaptar su asignatura a he-

chos del medio ambiente.• No ser trasmisor de conocimientos, sino motivar inte-

reses en los estudiantes. • Ser un profesional actualizado con espíritu investigati-

vo y de superación.• Tener presente el tratamiento interdisciplinario con un

trabajo en equipo.Resultan oportunas las etapas que propone Torres29

para la formación de docentes sobre educación ambien-tal, consideradas como criterios metodológicos: • Sensibilización: desde los primeros contactos del do-

cente con la temática.• Formación: referida a procesos relacionados con el

conocimiento ambiental, orientados al cambio de acti-tudes y la construcción de valores.

• Profundización: referida a la contratación de metodo-logías, estrategias, saberes y conocimientos.

• Proyección: referida a un mayor énfasis en la gestión.29

conclusiones

Las concepciones sobre el medio ambiente y la educa-ción ambiental, expresadas en eventos internacionales y nacionales, han fortalecido el carácter interdisciplinario, humanista, político-ideológico y profesionalizado, esto requiere la superación profesional del docente por medio de la aplicación de fundamentos psicológicos, metodoló-gicos, humanistas y axiológicos que promuevan la sen-sibilidad de la problemática en la salud pública, a través de la aplicación de metodologías dinámicas, flexibles y participativas que faciliten la educación ambiental en los estudiantes mediante de una interrelación naturaleza-so-ciedad-desarrollo y predominio del enfoque humanista.

Financiamiento: No se recibió ningún patrocinio para

llevar a cabo este artículo.Conflicto de intereses:


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69


Resumen

El apoyo nutricional en relación con la pancreatitis se ha convertido en una de las bases para su tratamiento eficaz, por lo que en los últimos años ha sido de mayor importancia indagar sobre el tema. El objetivo es proveer una nutrición óptima según los requerimien-tos y estado del paciente. En algunos ensayos recopilados se ha encontrado la relación entre la dieta utilizada en el paciente con pancreatitis y el tiempo de recuperación, así como la disminución de complicaciones posibles. También se ha determinado la indica-ción de nutrición parenteral en su mayoría solo para casos de íleo severo, además de ser comparada con la nutrición enteral, obteniendo mejores resultados esta última. A su vez se han utilizado otros elementos que han sido beneficiosos en el tratamiento nutricional de pacientes con pancreatitis, como la glutamina, el omega-3 y los probióticos.

abstRact

Nutritional support in relation to pancreatitis has become one of the bases for its effective treatment for which in the last years it has been of great importance to inquire about the subject. It aims to provide optimal nutrition according to the requirements and condition of the patient. In some trials collected here, we have found the relationship between the diet used in the patient with pancreatitis and the time of recovery as well as the reduc-tion of possible complications. It has been determined the parenteral nutrition indication mostly only for severe ileus case’s, in addition to being compared with enteral nutrition and having better results. Other elements that have been beneficial in the patients with pancreatitis nutritional treatment’s, such as glutamine, omega-3 and probiotics, have also been used.

PALABRAS CLAVE:

Pancreatitis; Tratamiento nutricional; Omega-3; Glutamina; Probióticos.

KEY WORDS:

Pancreatitis; Nutritional treatment; Omega-3; glutamine; Probiotics.

Tratamiento nutricional en pancreatitisNutritional treatment in pancreatitis

G. Rodríguez-Pachecoa,*

Recibido: 15 de noviembre de 2016Aceptado: 04 de agosto de 2017


a Universidad del Noreste, México.* Autor para correspondencia: [email protected]


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Tratamiento nutricional en pancreatitisG. Rodríguez-Pacheco

intRoducción

Se define como pancreatitis a la inflamación aguda, de inicio repentino de la glándula pancreática, situada de-lante de los grandes vasos prevertebrales y del riñón iz-quierdo, oculto por detrás del estómago, siendo éste un órgano doble, pues reúne una glándula exocrina digestiva que segrega el jugo pancreático y una glándula endocrina productora de hormonas como la insulina y el glucagón, esenciales para el metabolismo de la glucosa. Se caracte-riza por la activación intrapancreática de enzimas diges-tivas, entre éstas el zimógeno, que genera la lesión de células acinares. Comprende la activación, quimioatrac-ción y secuestro de neutrófilos en el páncreas, que origina una reacción inflamatoria intrapancreática de intensidad variable, debido a los efectos de las enzimas proteolíticas y de mediadores activados, liberados por el páncreas in-flamado en órganos distantes.

Es una enfermedad frecuente, representa aproxima-damente 2% de los ingresos a hospitales generales de México con una incidencia de 10 a 46 casos por 100 mil habitantes por año, en algunos países representa hasta el 30% de ingresos hospitalarios por año. Aunque no se tienen datos estadísticos completos, en 2001 fue la déci-ma séptima causa de mortalidad con una prevalencia de 3%. La PA leve se presenta en 80% de los casos y la PA severa en el 20% restante. La mortalidad por PA leve es menor de 5-15%, y por PA severa es de hasta 25-30%.1

La etiología de este padecimiento suele ser variado, las principales causas son: litiasis biliar, alcoholismo, pan-creatitis de origen idiopático, algunas menos comunes como: dislipemia tipo I, IV, V, hipercalcemia, fármacos, infecciones por virus Coxsackie, Epstein Barr, Citome-galovirus, HIV, entre otros, de origen parasitario (Ascaris lumbricoides), alteraciones anatómicas como estenosis, páncreas dividido, ulcus perforado en páncreas, trauma abdominal, vasculitis, isquemia mesentérica, embarazo y síndrome de Reye o fibrosis quística en pacientes pediá-tricos. La edad no suele relacionarse como parte de la etiología, sin embargo, en algunos países se presenta con mayor frecuencia en personas de la tercera edad. Res-pecto al sexo se ha visto una incidencia mayor en hom-bres que en mujeres, pero puede variar dependiendo de la zona geográfica.

La pancreatitis suele categorizarse por su grado de severidad. Actualmente se considera que el punto prin-cipal para marcar la severidad en la pancreatitis es la presencia de falla orgánica persistente a 48 hrs. Sin em-bargo, se reconoce que hay un grupo de pacientes que puede presentar falla orgánica transitoria, menor de 48 hrs y con un buen pronóstico, además de otro grupo que pre-senta complicaciones locales como necrosis y que tienen una recuperación lenta y prolongada, pero que no suelen presentar síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).2

Debido a esto, se utilizan los múltiples scores para ayudar a determinar la gravedad del cuadro, siendo los más destacados y con mayor validez: APACHE II y BISAP.

Una vez que se conoce el grado de severidad se de-termina el tratamiento eficaz, el cual continúa siendo un manejo de soporte de las complicaciones y de espera a la resolución del proceso inflamatorio sistémico, acompaña-do de una dosis de antibióticos profilácticos, hidratación enérgica y apoyo nutricional. Siendo este último una de las bases importantes para la recuperación del paciente crítico.

Los pacientes con un cuadro leve casi siempre pue-den iniciar la vía oral 4 a 5 días después del comienzo del cuadro agudo y los casos graves suelen permanecer por más de siete días en ayuno y son los que se benefician del apoyo nutricio enteral o parenteral, o de ambos.

A pesar de esto se han especulado diversas teorías controversiales sobre cuál es la mejor vía y el momento ideal para su inicio. El objetivo de esta revisión bibliográ-fica es determinar la cantidad de requerimientos nutricios que necesita con base en el estado del paciente, el punto de inicio y el tipo de elección de la terapia nutricional, así como si es o no factible la indicación en pacientes considerados en estadio leve de la enfermedad, además de puntualizar los beneficios y contraindicaciones de al-gunos suplementos utilizados actualmente como coad-yuvantes en el manejo del estado nutricional del paciente con pancreatitis.

La pancreatitis aguda es un estado hipercatabólico que produce pérdida rápida de peso con base en el te-jido adiposo y proteínas. Esta reacción metabólica, junto con la anorexia que produce la enfermedad, genera, se-cundariamente a la desnutrición, un claro aumento de la morbimortalidad, ya que se relaciona con la aparición de múltiples complicaciones. El apoyo nutricional es parte fundamental del tratamiento y tiene como objetivo pro-veer una nutrición óptima con la mínima estimulación po-sible del páncreas exocrino.3

El tipo de apoyo nutricional debe ser con base en los requerimientos del paciente y de la fase que se encuen-tre cursando. En términos generales en un episodio de pancreatitis, el páncreas necesita reposo, por lo que se retira la alimentación vía oral y se administran líquidos vía endovenosa.

Pacientes con pancreatitis leve a moderada

El paciente con pancreatitis leve suele encontrarse sin síntomas gástricos 4 a 5 días después de iniciado el cua-dro; en estos casos puede iniciarse una dieta de líquidos claros alrededor del quinto día manteniéndolo en vigilan-cia constante, si resulta tolerante a ésta, continúa asin-tomático y con peristalsis adecuada, el contenido de la dieta puede modificarse, es decir, hacerse más compleja

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hasta alcanzar una dieta de fácil digestión, con disminu-ción de grasas y aumento de carbohidratos (tabla 1).

Tabla 1. Tratamiento nutricional en pancreatitis de severidad leve a moderada

Etapa 1 Ayuno

Etapa 2 Dieta de líquidos claros

Etapa 3 Dieta baja en grasas y alta en carbohidratos

Fuente: García Almansa A, García Peris P. Tratamiento nutricional de los enfermos conpancreatitis aguda: cuando el pasado es presente. Nutr. Hosp. 2008; 23(Suppl 2): 52.

Empero, cuando se comparó la evolución de los pacien-tes con pancreatitis aguda leve, que recibieron una die-ta con líquidos claros vs. una dieta sólida baja en grasa desde el primer día de realimentación, se encontró que no hubo diferencia en el tiempo de hospitalización de ambos grupos, el dar dieta sólida era un método seguro de realimentación y con mayor número de calorías.4 En un meta-análisis que incluyó a los tres estudios randomi-zados sobre este tema y que incluyó 362 pacientes, en donde se incluyó dieta sólida, dieta blanda y dieta líquida, se concluyó que las dietas no líquidas (sólidas y blandas) lograron un tiempo de hospitalización menor de aproxi-madamente 1 día, pero no influyeron en la recurrencia del dolor.5 Con base en estos resultados, se podría conside-rar que la realimentación en pancreatitis aguda leve se puede hacer con dietas sólidas bajas en grasa de manera segura y efectiva desde el primer día de realimentación, una vez que se resolvió el íleo y el paciente no presente síntomas gástricos.

La nutrición parenteral o enteral no está indicada en este tipo de pacientes, ya que el ayuno recomendado es por tiempo limitado y se reinicia pronto la ingesta vía oral. Sin embargo, podría ser motivo de indicación el que se estime que tendrá una evolución a severidad o enfer-medad prolongada o que la vía oral no sea tolerada una vez transcurrido el promedio de días de reanudación de la misma y habiéndose intentado el fraccionamiento de la ingesta (que el paciente realice de 5 a 6 comidas en lugar de tres al día). Otro factor importante de probable indica-ción de nutrición parenteral es que el paciente presente desnutrición al ingreso, en este caso se deberá realizar una evaluación nutricional profunda.

Pacientes con pancreatitis severa

Muestran un pronóstico muy desfavorable, ya que pre-sentan cambios hiperdinámicos (incremento del gasto cardiaco, disminución de las resistencias vasculares sis-témicas, mayor consumo de oxígeno secundario al estrés inflamatorio y al dolor). Estos cambios determinan que el

gasto energético y el catabolismo proteínico aumenten de manera significativa, lo que da lugar a un balance negati-vo de nitrógeno.1

También se presentan alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, debido al incremento en la secre-ción de cortisol y catecolaminas a causa tanto del estado de estrés metabólico como de la disfunción de las células beta y la resistencia a la insulina. Además, el secuestro de líquidos observado en estos casos produce vasoconstric-ción del lecho vascular esplácnico, isquemia y necrosis pancreática, así como daño a la mucosa intestinal.

El ayuno por más de siete días debe evitarse porque además de favorecer la desnutrición incrementa la proba-bilidad de desarrollo de infecciones y complicaciones sis-témicas secundarias a translocación bacteriana intestinal, lo cual empeora el pronóstico general para el paciente que ya se encuentra en estado crítico. El apoyo nutricio temprano, cuando la dieta se administra por vía enteral, ha demostrado mejorar el pronóstico al disminuir la apari-ción de la mayoría de estas complicaciones.6

Las Guías de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition on Pancreas se revisaron en 2006 y re-comiendan que en la pancreatitis aguda grave la nutrición enteral es el principal escalón del tratamiento y debería ser suplementada con nutrición parenteral sólo si es ne-cesario. No hay contraindicaciones específicas para la nutrición enteral y puede realizarse exitosamente en la pancreatitis aguda grave con complicaciones como fístu-las, ascitis o pseudoquistes.

Acerca de la seguridad de la administración ente-ral de nutrientes, algunos trabajos demuestran que el uso de la vía enteral distal al duodeno genera un estímulo semejante al de la NPT, el cual es mínimo en cuanto a la secreción enzimática se refiere; investigaciones como las de Bodoky y col. y Pisters y col. concluyen que la admi-nistración de nutrientes en el yeyuno, mediante la NE, no incrementa el volumen exocrino del páncreas, ni el bicar-bonato, comparado con controles. Dar nutrición median-te sonda a yeyuno sin estimular el páncreas es favorable para el paciente, ya que lo que se busca es básicamente dejar el páncreas en reposo, mientras el organismo logra la homeostasis para equilibrar todas sus funciones.

La nutrición parenteral no tiene un impacto positivo en el curso de la pancreatitis. Su rol se reserva a los casos con íleo severo solo cuando la nutrición enteral está li-mitada en su administración. Además, estudios recientes han demostrado que la nutrición enteral provoca menos hiperglucemias que la nutrición parenteral.

La nutrición enteral tiene varias ventajas sobre la nu-trición parenteral:

• Previene complicaciones sépticas.

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• Evita las complicaciones más comunes de la nu-trición parenteral (sepsis por catéter, neumotórax, trombosis).

• Tiene menor costo que la nutrición parenteral.

Estos factores hacen de la nutrición enteral una moda-lidad terapéutica ampliamente aceptable. No obstante, no se utiliza todo lo que se debería. Así lo demuestra un estudio canadiense en el cual sólo el 13% de las terapias intensivas utilizan nutrición enteral en la pancreatitis.

La fórmula a infundir estimula al páncreas con dis-tintas intensidades de acuerdo con la composición y estructura de los nutrimentos que contenga. De los tres macronutrientes, los lípidos inducen una mayor estimu-lación pancreática, mientras que los hidratos de carbono tienen el menor efecto estimulante; entre los lípidos, los ácidos grasos de cadena larga producen una mayor esti-mulación pancreática que los de cadena media.

Las proteínas intactas producen un mayor efecto estimulante que los aminoácidos libres. Finalmente, las fórmulas de mayor osmolaridad ejercen un mayor efecto secretor pancreático que las de menor osmolaridad.

Las fórmulas poliméricas o estándar contienen pro-teínas intactas; las fórmulas peptídicas o elementales son aquellas en que las proteínas se han hidrolizado y por tanto se presentan como péptidos o aminoácidos libres respectivamente. Ambas suelen ser fáciles de adquirir, ya que existe una gran variedad en el mercado (tabla 2).

Las fórmulas hidrolizadas contienen pequeñas canti-dades de lípidos, que en su mayoría se presentan como triglicéridos de cadena media, que la mucosa intestinal puede absorber de manera directa hacia la circulación portal sin necesidad de lipasa ni de sales biliares.

El paciente con pancreatitis presenta una función di-gestiva limitada y la estimulación pancreática debe evi-tarse mediante la administración de los nutrimentos en el yeyuno, por esto se recomiendan las fórmulas hidro-lizadas sobre las poliméricas, pues las primeras inducen una menor secreción pancreática y disminuyen el riesgo de agudización del cuadro o de inducción de dolor tras la infusión nutricia.

Además, la digestión y absorción de una fórmula hi-drolizada son mejores que las de una polimérica porque la primera no requiere enzimas pancreáticas.

Sin embargo, si se considera la disponibilidad de fórmulas en cada sitio, así como los costos (las fórmulas hidrolizadas son más costosas), puede intentarse iniciar con una fórmula polimérica y si no se tolera, cambiarse a una fórmula peptídica o elemental.1

Tabla 2. Fórmulas enterales comerciales de acuerdo con su composición

Elementales y semielementales Poliméricas

Alitraq Ensure

Vivonex Nutre-T

Crucial Enterex

Peptamen Boost (Sustacal)

Deilem

L-EmentalFuente: Kale-Pradhan PB, Elnabtity MH, Park NJ, et al. Enteral nutrition in patients with pancreatitis. Pharmacother. 1999; 19: 1036-1041.

La NE se puede administrar a través de sonda nasoyeyu-nal o sonda nasogástrica. Sin embargo, es importante resaltar que en algunas ocasiones no se logra iniciar la NE de manera rápida debido a intolerancia a la fórmula o algún grado de íleo. Esto obliga a usar inicialmente nutri-ción mixta (NE más NPT), para mantener los requerimien-tos nutricionales en las etapas críticas de la enfermedad.

La administración de nutrientes por sonda nasogás-trica es un método mencionado en muy pocos trabajos en la literatura, por lo tanto ahora no es aceptado como el método ideal de iniciar nutrición enteral en pancreatitis aguda grave.

Aunque el trabajo de Kalfarentzos y col. se realizó en 1997 ha sido uno de los mejores aportes sobre el uso y los beneficios de la nutrición enteral sobre la nutrición paren-teral en pacientes con pancreatitis aguda grave. Estos au-tores incluyeron 38 pacientes en quienes la gravedad de la pancreatitis se definió por los criterios de IMRIE, APA-CHE II, Balthazar y valores de PCR. Los individuos que recibieron nutrición enteral presentaron menor número de complicaciones sépticas y de complicaciones generales, no hubo diferencias significativas en el requerimiento de antibióticos ni en la duración de la estancia hospitalaria. Nuevamente se confirmó la diferencia en los costos de la nutrición enteral y la nutrición parenteral.7

Requerimiento energético

Una buena terapia nutricional comienza por el cálculo energético determinando la cantidad total de kilocalorías diarias que cada paciente necesita de acuerdo su peso, género, actividad física y gravedad.

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Aunque la calorimetría indirecta es el método de elección, es común que no se cuente con ella, por lo que existen otras alternativas para estimar los requerimien-tos energéticos como la ecuación de Harris-Benedict o el requerimiento energético por “regla del pulgar” (25 a 35 Kcal/kg/día según las condiciones particulares del pa-ciente).1

La ingesta respecto a macronutrientes regularmente se distribuye en:

• 1 a 1.5 g/kg de proteína al día.• Relación energía-nitrógeno: 100 a 150 aproximada-

mente.• Carbohidratos: menos del 50% del valor energético

total o un aporte de 3 a 6 g/kg/día (con vigilancia continua de valores plasmáticos de glucosa).

• Lípidos: hasta el 30% del valor energético (cuidando estrechamente que los triglicéridos plasmáticos no sobrepasen nunca los 400 mg/dl).

• Vigilar niveles de calcio, tiamina y folato, dadas las deficiencias que pueden presentarse.8

Pancreatitis y probióticos

El uso de probióticos adicionados a la nutrición enteral es otra alternativa, pero no muy promisoria. Los probióti-cos son microorganismos vivos que confieren un benefi-cio en el huésped, manteniendo el balance natural de la flora intestinal y antagonizando bacterias patógenas. Los probióticos más utilizados son: lactobacillus y bifidobac-terias.

Las bacterias productoras de ácido láctico han mostrado tener propiedades inmunomoduladoras, bacteriostáticas y bactericidas. Los resultados iniciales con respecto a la aplicación clínica de los probióticos fueron promisorios, pero extremadamente conflictivos.9 Si bien han demostrado que la nutrición enteral adicionada con probióticos podría reducir la incidencia de complicaciones sépticas, un estudio recientemente publicado mostró que en pacientes con pancreatitis aguda grave el uso de probióticos no redujo el riesgo de complicaciones infecciosas y se asoció con un incremento en el riesgo de mortalidad, por lo que sus autores sugieren que el uso de probióticos no debería administrarse en estos pacientes.

En un estudio la suplementación con prebióticos se asoció a un menor tiempo de estancia hospitalaria, normalización de la proteína C reactiva (como marcador de inflamación) y valores normales o bajos en el puntaje APACHE al poco tiempo. En cuanto al uso de probióti-cos, los resultados hasta ahora son desalentadores. Un ensayo clínico controlado multicéntrico mostró que no disminuyen la incidencia de infecciones y se relacionan con tasas de mortalidad más altas.

En la actualidad, no existe evidencia aceptable para recomendar el uso rutinario de prebióticos o probióticos, por lo que su administración debe considerarse experi-mental.1

El papel de la glutamina en pancreatitis

Se cree que la nutrición parenteral suplementada con glu-tamina puede reducir la mortalidad y la aparición de com-plicaciones, acortar la duración de la estancia y mejorar el estado nutricional de los pacientes con pancreatitis aguda grave.

Los efectos de este aminoácido no esencial en rela-ción con la pancreatitis aguda están basados en múltiples ensayos, uno de los más recientes es el realizado en el periodo de julio de 2013 a junio de 2014, en el cual 47 pacientes con pancreatitis aguda severa fueron admitidos en el hospital Huaihe, se dividieron aleatoriamente en dos grupos terapéuticos. La mayoría de los pacientes eran de sexo masculino en ambos grupos (62,5% en el grupo 1 y el 60,9% en el grupo 2) y la edad media fue similar (39.13 ± 4,46 años en el grupo 1 y 40 ± 3,96 años en el grupo 2). El principal factor causante también fue similar en ambos grupos, es decir, piedras en la vesícula. Los pacientes en el grupo 1 (24 pacientes en total) y el grupo 2 (23 pa-cientes en total) fueron tratados con nutrición parenteral suplementada con glutamina y nutrición parenteral total estándar, respectivamente. Los pacientes fueron evalua-dos para los parámetros nutricionales, la prevalencia de complicaciones, mortalidad, duración de la estancia hos-pitalaria y la duración de la nutrición parenteral.

Los resultados respecto a la prevalencia de compli-caciones en el grupo 2 fue mayor (47,85%) que aquellos en el grupo 1 (25%). La tasa de mortalidad de los grupos 1 y 2 fueron 4,2% (1/24) y el 17,4% (4/23), respectiva-mente. La duración de la estancia hospitalaria en el grupo 2 (23,08 ± 2,02 días) era más largo que los del grupo 1 (20,33 ± 2,40 días). La longitud de la nutrición parenteral total también ya estaba en el grupo 2 (16,47 ± 2,72 días) que los del grupo 1 (10,56 ± 2,21 días). La glutamina tam-bién se asoció con un aumento significativo en el nivel de albúmina de suero.10

Omega-3 en pacientes con pancreatitis

Un meta-análisis seleccionó finalmente datos de ocho estudios aleatorizados y controlados con placebo, y con-cluyó que el tratamiento con ácidos grasos omega-3 con-ducía a una reducción significativa del riesgo de muerte, complicaciones infecciosas y duración de la estancia hospitalaria.

En un posterior análisis, únicamente los pacientes que recibieron ácidos grasos omega-3 vía parenteral al-canzaron significación estadística en las diferencias.

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Tras evidenciarse que la administración de ácidos grasos omega-3 puede ser beneficiosa en la reducción de la mortalidad, complicaciones infecciosas y duración del ingreso hospitalario en pancreatitis aguda, debería compararse la eficacia del tratamiento enteral o paren-teral con estos ácidos grasos, para optimizar su admi-nistración.11

discusión

El tratamiento nutricional es elemental en el manejo del paciente crítico con pancreatitis, ya que mejora signifi-cativamente el pronóstico de vida, disminuyendo las complicaciones y la taza de morbilidad. Este debe ser in-dicado de acuerdo con las condiciones del paciente y en etapas tempranas de la enfermedad.

Los múltiples estudios que se han realizado han in-crementado la confiabilidad de la eficacia que poseen algunos coadyuvantes en la terapia nutricional como la glutamina, Omega-3 y los tipos de fórmulas utilizadas en la nutrición enteral.


Conflicto de intereses:La autora declara no tener conflicto de intereses.

RefeRencias

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Resumen

Actualmente nos encontramos frente a una incidencia de enfermedades crónico-dege-nerativas, como la diabetes mellitus (dM), las cuales representan la principal causa de muerte en países desarrollados. Este problema está asociado al aumento en la esperanza de vida y a los cambios en el estilo de vida, incluyendo el sedentarismo y alto consumo de alimentos procesados.La importancia de la glicación no enzimática (GNE) se pone de manifiesto a partir del des-cubrimiento de moléculas de hemoglobina glucosilada y de su incremento en individuos con dM, hoy se sabe que su presencia se encuentra también elevada respecto a la edad. El objetivo de este artículo es ofrecer una perspectiva de cómo esta reacción afecta la fi-siología y el desarrollo de las complicaciones crónicas de la dM, su asociación al proceso de envejecimiento y la importancia de la investigación actual, orientada a descubrir cómo disminuir o bloquear la progresión de la GNE para retrasar o desaparecer las complica-ciones crónicas de la DM y retrasar el envejecimiento.

PALABRAS CLAVE:

Diabetes mellitus; Envejecimiento; Glicación no enzimática; Productos finales de la glicación no enzimática.

Glicación no enzimática: su papel en la DM y el envejecimiento Non enzimatic glycation: it’s role in DM and aging

A.G. Fuentes-Navaa,*

Recibido: 14 de septiembre de 2016Aceptado: 21 de enero de 2017


Revista Medicina e Investigación UAEMéx / ISSN: 2594-0600 / Vol. 5 Núm. 1. Enero - Junio 2017 / pp. 75-81

a Universidad Autónoma del Estado de México, México. * Autor para correspondencia: [email protected]

abstRact

Currently we have a significant increase in the incidence of chronic diseases such as dia-betes mellitus (DM), diseases which now represent the leading cause of death in developed countries. This problem has been associated with the increase in life expectancy and chan-ges in lifestyle, including a sedentary lifestyle and a high consumption of processed foods. The importance of non-enzymatic glycation (NEG) is evident since the discovery of molecu-les of glycosylated hemoglobin and it’s increase in individuals with diabetes mellitus, it is now known that their presence is also proportionally higher in elderly. The objective of this

review is to provide an overview of how this reaction affects the physiology and development of chronic complications of DM and how at the same time is involved in the aging process; and the importance of the current research aimed to discover how to slow or block the progression of NEG to delay or disappear chronic complications of DM and probably aging.

KEY WORDS:

Diabetes mellitus; Aging; Non-enzymatic glycation; Advanced glycation end-products.

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Glicacion no enzimatica: su papel en la DM y el envejecimientoA.G. Fuentes-Nava

intRoduccion

En 1912 Louis Camille Maillard, químico francés, estudió la pérdida de la Lisina en los alimentos conservados, ricos en proteínas y glúcidos; postuló que estas reacciones se producían a nivel biológico, es decir que se originaban espontáneamente en el organismo; enunciando así las bases moleculares de estas reacciones que más tarde tomarían su nombre. La primer proteína en la que se de-mostró la existencia de enlaces intermoleculares covalen-tes producidos por esta reacción fue la colágena.1,2,3,4,5,6,7

En un inicio se creía que los productos finales de la glicación avanzada (aGE’s, por sus siglas en inglés) pro-venían solo de fuentes endógenas y que se encontraban en exceso unicamente en dM y pacientes añosos. Ahora está claro que la dieta es una fuente importante de aGE’s, tanto en pacientes sanos como en aquéllos con dM, entre los alimentos con altos contenidos de aGE’s se encuen-tran las carnes rojas, la comida rápida y los alimentos pro-cesados por calor.

La importancia fisiológica de la glicación avanzada se puso de manifiesto en la década de los 70, a partir del hallazgo de que la hemoglobina en personas sanas se encontraba con cierto grado de glicación y que éste era mayor en pacientes con dM,8,9 hoy día se sabe que im-plica no solo a las proteínas, sino también lípidos y adN.

Se ha visto que los aGE’s causan daño directo so-bre las células β pancreáticas, lo cual puede inducir tanto dM1 como dM2; se ha implicado a la glicación en varias patologías, aparte de la dM, como en las enfermedades neurodegenerativas amiloides (Alzheimer), cáncer y en el proceso normal del envejecimiento.1,2,5,10,11

Reacción de Maillard

Actualmente se prefiere utilizar el término glicación no en-zimática, en lugar de glucosilación no enzimática, pues el último sugiere una participación enzimática.3,7 Desde el punto de vista bioquímico, la glicación se define como una reacción no enzimática entre grupos amino prima-rios de proteínas (preferiblemete lisina y arginina) con el grupo carbonilo de azúcares reductores. Esta reacción se produce en varias etapas: las primeras son reversibles y se completan en tiempos cortos, mientras que las fases finales ocupan mayor tiempo y son irreversibles; para es-tudiar la reacción se pueden distinguir tres etapas princi-pales:1,2,3,5,6,8,12

1. La asociación del azúcar con la proteína formando un compuesto denominado: Base de Schiff (Figura 1 A).

2. Reordenamiento de la base de Schiff a un compues-to más estable denominado producto de Amadori (Figura 1 B).

3. Finalmente, el producto de Amadori sufre complejas transformaciones que conducen a la formación de compuestos generalmente coloreados y/o fluores-centes (aGE’s). (Figura 1 C, D y E).

Figura 1. Reacción de Maillard

Fuente: González-Flecha F. La glucosilación no enzimática de proteínas. Mecanismo y papel de la reacción en la diabetes y el envejecimiento. Ciencia al día Internacional. 2000; 3(2): (s/p.).

La aparición de aGE’s está determinada por la concen-tración de azucares reductores y por el tiempo de exposi-ción de éstos con la proteína (vida media de la proteína). En proteínas de recambio rápido, como las proteínas plasmáticas, en general el proceso no supera las etapas iniciales (Base de Schiff y productos de Amadori, los cua-les no son inocuos) y se ha encontrado que están asocia-dos al desarrollo de patologías vasculares y renales.

La glucosa es el azúcar reductor más abundante del organismo, pero en personas que padecen dM aumenta sustancialmente, lo cual genera que el azúcar esté regu-larmente implícito en las reacciones de glicación avan-zada de interés biológico; sin embargo, cualquier azúcar que posea un grupo carbonilo libre puede reaccionar con los grupos amino para formar bases de Schiff.2,3,7,10,12

La reactividad de los azúcares está dada por la dis-ponibilidad de su grupo carbonilo, es decir que se en-cuentren en su forma abierta (Figura 2), aunque se sabe que ésta forma no es estable, pues en la glucosa repre-senta solo 0.002%.

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Figura 2: Diferencia entre azúcares reductores y sus anómeros cíclicos

González-Flecha F. La glucosilación no enzimática de proteínas. Meca-nismo y papel de la reacción en la diabetes y el envejecimiento. Ciencia al día Internacional. 2000; 3(2): (s/p.).

En general, el resultado de los procesos de la glicación avanzada es la alteración de la actividad biológica, espe-cialmente en los sistemas enzimáticos, donde los grupos amino participan en la catálisis. La GNE de la superóxido dismutasa (Sod), por ejemplo, afecta su actividad bioló-gica y las reacciones en las que participa; esta enzima es vital en la reparación del adN y en la defensa contra los radicales libres de oxígeno (RoS), los cuales ocasionan daño genético estructural y funcional; si la actividad de la Sod queda bloqueada por glicación, el efecto nocivo de los radicales libres sería mayor, así como el envejeci-miento.3,11,12

Formación de los productos finales de la glicación no enzimática

Los productos de Amadori tienen un grupo carbonilo que puede seguir reaccionando con otros grupos amino. El mecanismo de estas reacciones no se conoce con de-talle, se sabe que involucra complejos reordenamientos intermoleculares que incluyen reacciones de deshidrata-ción, condensación, oxidación, ciclación y en ocasiones la asociación entre varios de estos compuestos.

Durante esta etapa se forman también compuestos dicarbonílicos, como el glioxall y el metilglioxal, reacti-vos gracias a sus dos grupos carbonilo libre y que ac-túan como propagadores de reacción. Después de varios meses e inclusive años de contacto con la glucosa, las proteínas de bajo recambio, como la colágena, originan

los productos finales de la glicación avanzada. A diferen-cia de la base de Schiff o de los productos de Amado-ri, reversibles, la formación de los aGE’s es un proceso irreversible. Estos son capaces de producir agregación de proteínas y exhiben diversas actividades biológicas deletéreas. Las proteínas modificadas por estos produc-tos pueden encontrarse en plasma, en el compartimento intracelular y en la matriz extracelular.2,3,4,5,6,13

Los pFGa (Figura 3) ocasionan daños a través de tres mecanismos principales:2,3,4,12 1. Modificación de proteínas estructurales extracelulares.2. Desencadenamiento de procesos intracelulares a

través de la unión a receptores extracelulares.3. Alteración de proteínas intracelulares.

Figura 3: age’s comúnes

Fuente: Severin FF, Feniouk BA, Skulachev VP. Advanced Glycation of Cellular Proteins as a Possible Basic Component of the “Master Biologi-cal Clock”. Biochemistry (Mosc). 2013; 78 (9): 1043-1047.

Receptores de AGE’s

Existen dos clases de receptores, por un lado los antioxi-dantes, como aGER1 que remueve aGE’s del espacio ex-tracelular y de los lisosomas, quienes controlan el estrés oxidativo; y por otro lado, los receptores pro-oxidantes, que desencadenan respuestas intracelulares, ocasio-nando inflamación, apoptosis, autofagia, y proliferación, como el receptor RaGE.

Los receptores para aGE’s se encuentran regulados de diversas formas, dependiendo de la concentración de aGE’s y del estrés oxidativo, mientras que los aGER1 tienen un incremento agudo de pGa, pero su presencia de manera crónica ocasiona su regulación a la baja. Por su parte, los RaGE aumentan notablemente en estas cir-cunstancias: diabetes, enfermedad cardiovascular, os-teoartritis o cáncer.1,2,4,5,7,10,11,12,13,14,15

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AGE’s y diabetes mellitus

La dM es un síndrome caracterizado por hiperglucemia crónica que ocasiona entre otras cosas envejecimiento prematuro y acelerado. Esta hiperglucemia crónica ace-lera la reacción entre azúcares y otras moléculas, como proteínas, lípidos y ácidos nucleicos, lo cual resulta en la producción de productos finales de la glicación avanzada que se entrecruzan irreversiblemente y alteran la función de diversas macromoléculas.5,12

En la DM la falta de insulina o sensibilidad de sus receptores hace que las células musculares y del tejido adiposo, que normalmente son los principales consumi-dores de glucosa, no puedan utilizar este azúcar. Por el contrario, el resto de las células que no necesitan de insulina para que la glucosa ingrese al interior celular se encuentran con una elevada concentración de glucosa intracelular, la cual favorece la glicación de gran núme-ro de proteínas intra y extracelulares, situación que pue-de resultar, entre otras cosas en: cataratas, hipertensión arterial, disminución de la contractilidad del miocardio, enfermedad renal.12,16

Con respecto a la DM es importante mencionar que gracias a estudios, como el “Diabetes Control and Com-plications Trial (DCCT), el Epidemiology of Diabetes and Complications (EDIC) y el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), se ha introducido un nuevo concepto, “memo-ria metabólica inducida por hiperglucemia”, que sugiere que un control intensivo temprano de la glucemia reduce el riesgo de complicaciones diabéticas, tanto microvas-culares como macrovasculares.

Los datos epidemiológicos y prospectivos respaldan la existencia de una influencia a largo plazo del control metabólico inicial sobre la evolución clínica posterior. Los mecanismos propuestos para la propagación de esta memoria son la glicación no enzimática y el exceso de estrés oxidativo, en especial el originado en las proteínas mitocondriales glicadas, que tal vez actúan en conjunto para mantener las señales de estrés. La aparición de esta memoria metabólica sugiere la necesidad de un trata-miento enérgico temprano para normalizar el control me-tabólico y adición de fármacos que reduzcan las especies moleculares reactivas celulares y la glicación, además de normalizar las concentraciones de glucosa para reducir al mínimo las complicaciones diabéticas a largo plazo.15,17

Enfermedad cardiovascular

Los trastornos en el metabolismo de la glucosa se asocian con el incremento del riesgo cardiovascular, incluso en pacientes bien controlados. La colágena es un componente fundamental de la matriz extracelular, cuando esta proteína (en el endotelio vascular) se

glucosila puede formar productos de entrecruzamiento no solo con otras moléculas de colágeno, sino también con varias proteínas plasmáticas que en circunstancias normales son de vida medianamente corta (albúmina, inmunoglobulinas y llipoproteínas de baja densidad). Estas estructuras ocasionan engrosamiento, disminuyen la flexibilidad y permeabilidad de dichos tejidos; se ha sugerido que están involucradas en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, ateroesclerosis y glomeru- loesclerosis.2,3,18,19

Nefropatía diabética

Los riñones son vitales para la eliminación de agentes oxidantes de la circulación, especialmente productos fi-nales de la glicación avanzada; se ha identificado el tú-bulo proximal como el principal sitio de catabolismo de AGE’s.1,13 Debido a la exposición crónica de los riñones a éstos son un blanco fácil para el daño ocasionado por productos.

En este órgano, los podocitos y las células endo-teliales presentan receptores para aGE’s, al activarse ocasionan efectos (hipertrofia, apoptosis y expresión de moléculas pro-inflamatorias, entre otros).13 El mecanismo preciso por el cual los aGE’s dañan al riñón no está ins-taurado, pero se observó que al disminuir la cantidad de aGE’s a través de dieta o fármacos, los riñones excretan pGa en mayores cantidades, lo cual sugirió que los riño-nes sufren daño cuando se encuentran expuestos a altos niveles de aGE’s, como en el caso de la dM o envejeci-miento.1

Neuropatía diabética

La neuropatía diabética es la complicación más común y debilitante de la dM, más de la mitad de los pacientes desarrollarán alteraciones de sensibilidad por daño a las neuronas sensitivas periféricas. La hiperglucemia oca-siona alteraciones en la velocidad de conducción neural, disminuye la inervación de la epidermis y provoca dolor o parestesias en pies y manos. Un mecanismo reconocido como posible factor importante en la patogénesis del daño sensitivo neuronal son los productos dicarbonílicos, forma-dos durante los procesos de glicación avanzada. Estudios recientes identificaron grupos de neuronas que expresan enzimas capaces de combatir la formación y acumulación de aGE’s, como el sistema de la glioxalasa, compuesto por la glioxalasa I y II. Se sugiere que los estudios posteriores incluyan la determinación de diferencias genéticas en pa-cientes con neuropatía diabética, que pudieran demostrar diferentes grados de expresión de sistemas anti-aGE’s, los cuales pueden ser en el futuro un objetivo terapéutico para intervenir la neuropatía periférica.6,15,20

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Retinopatía diabética

La retinopatía diabética se ha convertido en la complica-ción microvascular más común entre los pacientes con dM y constituye la causa más importante de ceguera bi-lateral irreversible en menores de 65 años. Se caracteriza por lesiones en la retina (cambios en la permeabilidad de los vasos sanguíneos, microaneurismas, degeneración de capilares y neovascularización). Clínicamente se divide en retinopatía no proliferativa y proliferativa.

La mayoría de pacientes con DM, de más de 20 años de evolución, presentan lesiones características de esta patología.15 El receptor prooxidante RAGE y sus ligandos se encuentran incrementados en el vítreo y membrana epiretinal de ojos con DM,21 por lo que se implica a este receptor como factor principal en la inducción de inflama-ción y progresión de la retinopatía diabética.

AGE’s y envejecimiento

Existen diversas teorías para explicar el proceso de enve-jecimiento, entre ellas la del estrés oxidativo (ya sea por incremento de radicales libres de oxigeno o por disminu-ción de antioxidantes), que induce alteraciones en ma-cromoléculas; la teoría mitocondrial, que establece que la acumulación de mitocondrias dañadas es el mecanismo detonador del envejecimiento; y la teoría de la glicación, que sugiere el entrecruzamiento entre macromoléculas por glicación no enzimática, lo cual contribuiría al decai-miento de las funciones del organismo con la edad. Asi-mismo, se ha postulado también que el aumento de Ca+ intracelular por pérdida de los mecanismos regulatorios podría ser uno de los principales factores en el envejeci-miento celular.3,4,10,11,12,22,23

Actualmente se pretende unificar hipótesis, una de ellas es la red deletérea del envejecimiento, que afirma la existencia de una acción interactiva entre el deterioro oxi-dativo, defectos mitocondriales, anomalías del metabo-lismo del calcio y reacciones de glicación avanzada que contribuyen al proceso del envejecimiento.3,7

La colágena fue la primera proteína en la que se demostraron enlaces intermoleculares covalentes pro-ducidos por GNE. La GNE de la colágena resulta en la formación de colágena glicada, en la cual se observa un aumento de entrecruzamientos y disminución de su so-lubilidad, alterando sus propiedades mecánicas, como disminución de la elasticidad y fuerza tensora e incre-mentando de la rigidez, lo que conlleva a la pérdida de su funcionalidad.

Estos cambios que sufre la colágena la hacen más resistente a la digestión por colagenasas, por lo que en lugar de degradarse, se acumula, lo cual origina el engro-samiento cutáneo observable en pacientes con diabetes

de larga evolución, pero también en aquellos pacientes añosos sin diabetes.3,6,7,12,24,25,26

Los cambios clínicos cutáneos más notables del envejecimiento son sequedad y descamación de la piel, menor laxitud, arrugas, adelgazamiento de la piel, pérdi-da de luminosidad y una variedad de tumores benignos como acrocordones, angiomas rubí, queratosis seborrei-cas, etc. Como se observa, existen varias similitudes en-tre estos cambios graduales del colágeno envejecido y los del paciente diabético, en quienes se describe una aceleración de este proceso y con ello un envejecimiento prematuro.12,26

Recientemente el incremento en la esperanza de vida es un tema de debate si se piensa que el estrés oxidativo que aumenta con la edad es un factor principal para el desarrollo de enfermedades crónicas del adulto mayor, mismo que pudiera entonces ser modificado. Para esto, es importante discernir si el estrés oxidativo es un com-ponente inevitable del envejecimiento, si afecta la edad de inicio de los cambios relacionados con la edad, si se puede reducir en adultos sanos y si el estrés oxidativo puede reducirse en pacientes con enfermedades cróni-cas.1,27

En un estudio actual se analizaron los niveles de aGE’s y estrés oxidativo en 345 adultos de 18 a 45 años o mayores de 60 años para determinar si hay correlación con la dieta, si pueden ser modificados mediante ésta y si los niveles de aGE’s paralela con los cambios en los niveles del receptor antioxidante AGER1.28 Se encontró que los niveles de aGE’s fueron en promedio más altos en los sujetos mayores de 60 años. Sorprendentemen-te hubo altos niveles tanto en pacientes mayores de 60 años como en aquellos de 18 a 45 años, lo que establece que la ingesta de dieta alta en aGE’s afecta los niveles de aGE’s circulantes, estrés oxidativo y marcadores inflama-torios de todas las edades. Uno de los resultados más importantes de este estudio fue que el hecho de que la reducción en la ingesta de alimentos ricos en aGE’s redu-ce significativamente el estrés oxidativo en adultos sanos.

Existen cuatro observaciones fundamentales que justifican la participación de la glicación avanzada en los procesos de envejecimiento y dM: 29 1. Los cambios más definidos relacionados con la edad

aparecen en tejidos, cuyas proteínas son de bajo re-cambio.

2. Muchos de estos cambios son acelerados en la diabe-tes y en enfermedades renales.

3. Estos cambios, así como muchas enfermedades rela-cionadas con la vejez, se retardan mediante restricción dietética.

4. Tanto la diabetes como la restricción dietética modi-fican la concentración de glucosa en la sangre y de otros azúcares reductores intracelulares.

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Importancia clínica

Existen tres grupos de medicamentos que pueden dismi-nuir la absorción de aGE’s. El carbonato de sevelamero, que se une a los aGE’s en el intestino y que son elimina-dos por las heces; los fármacos, que se unen o quelan aGE’s en los alimentos o incluso ya que han sido absor-bidos, y la metformina, análogos de la vitamina B (piri-doxamina y benfotiamina) y aminoguanidina, ordenados por eficacia.1,3,5,7.11,12,18

Se concluye que la metformina disminuye los niveles de aGE’s y que su efecto es independiente del resultado sobre la glucemia.1 Por su parte, la aminoguanidina (Figu-ra 5) inhibe la formación de productos finales de la glica-ción avanzada en el colágeno in vitro, su administración en ratas diabéticas inhibe la acumulación de aGE’s. Exis-te literatura que demuestra que la aminoguanidina dismi-nuye la progresión de la nefropatía, hipertrofia ventricular y lesiones aórticas en modelos animales. Actualmente la aminoguanidina se encuentra en la tercera fase de ensa-yos clínicos para el tratamiento de complicaciones rena-les relacionadas con la dM.1,2,4,5,6,12,13,24,30

Las estatinas están adquiriendo un nuevo valor tera-péutico al observar que pueden prevenir el daño ocasio-nado por aGE’s en el riñón.13 Las amadorinas actúan de un modo distinto a la aminoguanidina; la más potente de estas sustancias es la piridoxamina, análogo la vitamina B6;2,3,4 la aplicación de ésta en nefropatía diabética se en-cuentra también en la tercera fase de ensayos clínicos. Se ha demostrado que la vitamina B6 inhibe los pasos post-Amadori de la reacción de Maillard. Esta vitamina es un candidato muy promisorio para el tratamiento de enfer-medades crónicas en las que el estrés oxidativo y la glica-ción avanzada confieren una importante patogenicidad.11

Figura 4: Mecanismo de acción de aminoguanidina.

Fuente:González-Flecha F. La glucosilación no enzimática de proteínas. Mecanismo y papel de la reacción en la diabetes y el envejecimiento. Ciencia al día Internacional. 2000; 3(2): (s/p.).

conclusión

La investigación actual sobre la glicación no enzimática está orientada a encontrar procedimientos que puedan revertir o evitar sus efectos. In vitro esto es posible mo-dificando factores que aceleran estos procesos: disminu-yendo la temperatura, bloqueando el grupo carbonilo con sulfito de sodio, o bloqueando el grupo amino mediante acidificación; sin embargo, estos métodos no son aplica-bles en condiciones fisiológicas, pues son incompatibles con la vida.2,3

Existen varias opciones para mejorar la calidad de vida e incrementar las posibilidades de aumentar la lon-gevidad, por el momento la primera y más accesible sigue siendo la nutrición. Se puede concluir que hasta la mejor estrategia para aumentar y mejorar la esperanza de vida es través de la alimentación saludable, la reducción de ingesta de alimentos ricos en aGE’s, la actividad física y el cuidado médico.1,27,28

En un futuro, los nuevos avances en inhibidores de la GNE en el procesamiento de los alimentos y la mejor comprensión de los efectos de los aGE’s, junto con las medidas preventivas apropiadas, ocuparán un papel cru-cial en la evolución de la esperanza de vida en todo el mundo durante el siglo 21.11,27

FinanciamientoNo se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de interesesLa autora declara no tener conflicto de intereses.

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Resumen

La Necrosis Epidérmica Toxica o síndrome de Lyell (NET) y el síndrome de Stevens Jo-hnson (SSJ) son reacciones cutáneas adversas a las medicaciones que involucran la piel y las membranas mucosas; anualmente ambas afectan de uno a dos pacientes por cada millón, se consideran como urgencia médica, ya que puede ser fatales. Se carac-terizan por sensibilidad mucocutanea y típicas erosiones hemorrágicas, eritema y severo desprendimiento epidérmico (ampollas y áreas de piel denudada). En la mayoría de los casos, los medicamentos se identifican como la principal causa; el diagnostico se apoya principalmente en la clínica y del análisis histológico de la biopsia cutánea mostrando una necrolisis epidérmica gruesa por la extensa apoptosis queratinocitica. Debido a su alto riesgo de mortalidad (de hasta 30%) el manejo de estos pacientes requiere atención inmediata.

abstRact

Toxic Epidermal Necrolysis Lyell’s syndrome (TEN) and Stevens Johnson syndrome (SJS) are severe adverse skin reactions to medications predominantly involving the skin and mucous membranes. Both entities are rare, with NET and SSJ affecting approximately 1 to 2 patients per one million annually, and are considered medical emergencies that can be potentially fatal. They are characterized by sensitivity and typical mucocutaneoushemorrhagic erosions, erythema and more or less severe epidermal detachment appea-ring as blisters and areas of denuded skin.Drugs are identified as the main cause of this spectrum in most cases. The diagnosis is mainly clinic along with histological analysis of skin biopsy showing a thick epidermal necrolysis due to the extensive keratinocyte apoptosis. Given their high risk of mortality (up to 30%), management of these patients requires immediate action.

PALABRAS CLAVE:

Síndrome de Stevens Johnson; Sindrome de Lyell; Necrosis epidérmica toxica; Eritema multiforme; Erupción medicamentosa; Dermatología.

KEY WORDS:

Stevens Johnson Syndrome; Lyell Syndrome; Toxic epidermal necrolysis; Multiform erythema; drug rash; Dermatology

El síndrome de Stevens Johnson y su continuo al síndrome de Lyell, un espectro de evaluación y manejo precozStevens Johnson’s syndrome and it’s continuous to Lyell’s syndrome, an spectrum in it’s evaluation and early management.

C. M. Ortiz-Vilchisa,*

Recibido: 13 de diciembre de 2016Aceptado: 28 de enero de 2017


Revista Medicina e Investigación UAEMéx / ISSN: 2594-0600 / Vol. 5 Núm. 1. Enero - Junio 2017 / pp. 82-90

a Universidad Autónoma del Estado de México, México.* Autor para correspondencia: [email protected]

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El síndrome de Stevens Johnson y su continuo al síndrome de Lyell, un espectro de evaluación y manejo precozC. M. Ortiz-Vilchis

intRoducción

El Síndrome de Steven-Johnson SSJ se describió por pri-mera vez en 1922 en dos niños como un síndrome agudo mucocutaneo; se caracterizó por una severa conjuntivi-tis purulenta, estomatitis con extensiva necrosis muco-sa y manchas purpureas. Éste fue nombrado por Albert Mason Stevens y Frank Chambliss Johnson, pediatras estadounidenses que en el mismo año publicaron esta descripción del desorden en el American Journal of Di-seases,1 reconocida como una enfermedad severa con curso prolongado y resultado letal que en la mayoría de los casos era inducida por medicamentos, la cual debía ser distinguida en su etapa temprana del eritema multi-forme, cuya apariencia similar no representaba el mismo estrato patofisiológico.

Su diagnóstico diferencial incluye la dermatosis lineal por deposición de IgA y el pénfigo paraneoplásico, vulgar y bulloso, pustulosis exantematosa generalizada aguda, así como el síndrome de piel escaldada por infección es-tafilocócica (síndrome de Ritter).2

metodología

Epidemiologia

En 1956 Alan Lyell describió a cuatro pacientes con erupción semejante al escaldamiento de la piel, a la cual llamó Necrosis Epidérmica Toxica o NET, años después aparecieron más enfermos, lo cual volvió claro que este síndrome era inducido por medicamentos y que ciertas drogas, como las sulfonamidas, pirazolonas, barbitúricos y antiepilépticos eran desencadenantes frecuentes.3

El estudio de seguimiento más fidedigno sobre SSJ y la NET, realizado en Alemania del oeste, 1996, demostró la incidencia de 1.89 casos por cada millón de NET.4

Ciertas enfermedades infecciosas pueden tener im-pacto en la incidencia de NET, particularmente en pacien-tes con VIH, donde la incidencia anual es casi mil veces más que en la población general (un caso anual por cada mil que en la población general).5

Las diferencias regionales en la prescripción de medicamentos, los antecedentes genéticos de pacien-tes (HLa, enzimas del metabolismo), la coexistencia de cáncer o radioterapia concomitante y las enfermedades autoinmunes, pueden tener un impacto en la incidencia del SSJ y la NET. Estudios de farmacogenomica han de-mostrado que la etnicidad de los tipos HLa predisponen a pacientes a desarrollarlos.6,7

De menor extensión, otras infecciones se repor-tan como la única causa, por ejemplo, las mycoplasma pneumoniae están ampliamente documentadas como causa de estos síndromes sin antecedente de exposición

medicamentosa. El virus del herpes simplex ha sido reco-nocido en varios casos de SSJ, especialmente en niños.

La ocurrencia de NET en pacientes con anemia aplasica severa, posterior a trasplantes alogenicos de células ma-dre y medula ósea, también se han reportado; sin embra-go, hay casos de SSJ/NET sin causa obvia identificable.9

Clasificación

El SSJ es una forma leve de la NET, la primera clasifica-ción publicada en 1993, que se ha adoptado como de-finición de consenso, identificó al SSJ, a la NET, y a la sobreposición “overlap” del SSJ/NET, los cuales son par-te de un espectro de reacciones cutáneas severas (Seve-re cutaneous reactions-SCaR) que afectan a la piel y las membranas mucosas.10

Figura 1. Representación gráfica de la clasificación del complejo SSJ/NET mostrando la superficie de desprendimiento epidérmico

Fuente: Bastuji Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993; 129 (1): 92-96.

La distinción entre éstas se basa en el tipo de lesiones y la superficie corporal con ampollas y erosiones;10 cuando cubren de 3% a 10% pertenecen al SSJ, de 11% a 30% será sobreposición “overlap” SSJ/NET, y cuando rebasan este último porcentaje será NET franca.10 El patrón cu-táneo frecuentemente asociado con SSJ son ampollas diseminadas, acompañadas o acopladas (confluente) con puntos purpurados (manchas) o vesículas confluidas.

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Manifestaciones clínicas

La muerte celular ocasiona que la epidermis se separe de la dermis; se piensa que el síndrome se debe a un complejo de hipersensibilidad que afecta la piel y las membranas mucosas. Los síntomas iniciales de ambos síndromes pueden ser inespecíficos, pero incluyen fiebre, dolor ocular y disfagia, los cuales, típicamente, preceden manifestaciones cutáneas por algunos días.

Los sitios tempranos del involucramiento cutáneo son la región preesternal del tronco y la cara, pero también las palmas de las manos y plantas de los pies. El involucra-miento (eritema y erosiones) de la mucosa bucal, genital y/o ocular ocurre en más de 90% de los pacientes, y en algunos casos los tractos respiratorios y gastrointestina-les también son afectados.11 Al inicio de la enfermedad el involucramiento ocular es frecuente, puede variar desde conjuntivitis aguda (30% de los casos), especialmente en niños, edema palpebral, eritema, secreción ocular, forma-ción de membranas y seudomembranas conjuntivales o erosión corneal, hasta lesiones cicatrizantes, simbléfaron y ulceración corneal.12 La gravedad de las manifesta-ciones oculares no es predictivo de las complicaciones tardías.13 Al desprenderse la epidermis de las capas infe-riores de la piel, a lo largo de todo el cuerpo, deja a éste susceptible a infecciones severas.

La morfología de las lesiones cutáneas tempranas incluye manchas eritematosas y lívidas que pueden o no infiltrarse poco a poco, con una tendencia rápida de coa-lescencia a morfologías vesiculosas. Estas manifestaciones

son signos de peligro y garantizan la rápida confirmación diagnóstica con inmediatas criosecciones de una biopsia cutánea. La examinación histológica muestra queratinoci-tos necróticos dispersos. En NET avanzada, la necrosis de grosor completo se mira con división subepidermica e infil-trado inflamatorio escaso en la dermis papilar. La necrosis epidérmica encontrada en histología es sensitiva, pero no específica para confirmar NET.2

Figura 2. Analisis histológico en la necrosis epidérmica toxica (NET) en una sección de piel con prominente muerte queratinocitica y la separación de la unión dermoepidermica (flechas negras)

Fuente: Shih Chi S, Wen Hung C. Update on pathobiology in Ste-vens-Johnson syndrome and toxic. Dermatologica Sinica. 2013; 31 (4): 175-180.

Cuadro 1. Características clínicas que distinguen el SSJ, sobreposición “overlap” SSJ/NET y NET

Entidad clínica SSJ “overlap” SSJ/NET NET

Lesiones primarias

Lesiones rojas oscuras Placas eritematosas pobremente delineadas

Blancos atípicos planos Desprendimiento epidérmico

Lesiones rojas oscuras

Blancos atípicos planos

DistribuciónLesiones aisladas Lesiones aisladas (RARO)

Confluencia (+) en cara y tronco

Confluencia (++) en cara y tronco

Confluencia (+++) en cara y tronco

Involucramiento mucoso Sí

Síntomas sistémicos Usualmente Siempre

Porcentaje de superficie de área corporal

< 10 30-11 > 30

Fuente: Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P: SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000, 115: 149-153. 10.1046/j.1523-1747.2000.00061.x.

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El SSJ inicio comienza con fiebre y odinofagia (común-mente mal diagnosticado y tratado con antibióticos). Las ulceras y lesiones benignas aparecen en las membranas mucosas, boca y labios, pero también en regiones ge-nitales y anales; las bucales son dolorosas y reducen la habilidad del paciente para comer y beber. Un sarpullido de lesiones circulares de aproximadamente 3cm de diá-metro surge en la cara, tronco, plantas de los pies, brazos y piernas, pero no en el cuero cabelludo.14

Figura 3. Conjuntivitis en SSJ

Fuente: Trobe MJ. University of Michigan Kellogg Eye Center, [en línea]. 2009. [consultado en septiembre de 2016]. Disponible en http://kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/system/steven_johnson.html

En la segunda fase se desarrollan áreas de desprendimiento epidérmico, pero cuando no lo hay debe realizarse una examinación detallada de la piel por medio de presión mecánica tangencial en zonas eritematosas (signo de Ni-kolsky), éste es positivo si la presión induce el desprendi-miento mecánico (pero no es específico para NET o SSJ) o en la enfermedad bullosa de la piel autoinmune.

Figura 4. Signo de Nikolsky positivo en paciente con SSJ

Fuente: Fitzpatrick TB, Johnson RA, Polano MK. et al. Color atlas and synopsis of clinical dermatology: common and serious diseases. 2 ed. Nueva York: McGraw-Hill; 1992

La NET resulta en involucramiento extensivo de la piel con enrojecimiento, necrosis y desprendimiento de la capa epidérmica completa de la piel y mucosa. Antes de que estos hallazgos severos se desarrollen se observa un pró-dromo similar al cuadro gripal (tos, rinorrea, fiebre, anore-xia y malestar). Una historia de exposición a drogas existe en promedio de 14 días, de una a cuatro semanas previos al inicio de síntomas, pero puede resultar temprano (48 horas) si hay sobreexposición.

La boca se vuelve confluente de ampollas y erosio-nes, tanto que la imposibilidad de deglutir o hablar es exorbitante, por lo que la alimentación se llega a realizar a través de un tubo nasogástrico o gástrico. Lo ojos pue-den inflamarse, ulcerarse y presentar un estado rígido, lo cual puede generar ceguera, mientras que la conjuntivitis previa se convierte en severa.

Causa

El SSJ surge a partir de un desorden del sistema inmune, reacción que puede desencadenarse por drogas o infec-ciones, así como por factores genéticos a su predisposi-ción. Las reacciones a medicamentos se reportan entre 80% y 95% de los casos de NET, principalmente antibió-ticos del tipo de las sulfas3 y en la cuarta a mitad de los casos la causa se desconoce.15

Medicamentos asociados comúnmente

Cuadro 2. Drogas más comúnmente implicadas en SSJ/NET

Tipo Droga

Índice de probabilidad

(estudio EuroSCAR)

SulfonamidasSulfametoxazol, Sulfadiazina, Sulfa-piridina

18

AINES Parecetamol 14

Alopurinol 54

Antimetabolitos Metotrexate No evaluado / ControvertidoDrogas Antiretrovirales Nevirapina

Corticoesteroides 1

Anxioliticos Clormezanona 17

Anticonvulsivos

Fenobarbital, fenitoina, carba-mazepina, ácido valproico

16

Fuente: Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al. ALDEN, an algo-rithm for assessment of drug causality in Stevens-Johnson Syndrome and toxic epidermal necrolysis: Comparison with case-control analysis. Clin Pharmacol Ther. 2010; 88 (1): 60-68.

86


Entre 100 y 200 drogas diferentes pueden estar asocia-das con el SSJ; sin embargo, no existen pruebas con-fiables para establecer la relación entre una en particular y el SSJ.10 Determinar qué droga es la causa se basa en el intervalo de tiempo entre el primer uso y el inicio de la reacción cutánea. Un algoritmo publicado (aLdEN) para evaluar la causalidad de una droga provee asistencia es-tructural en identificar la droga responsable.16

Los aINES son una rara cusa de SJS en adultos; el riesgo es mayor en pacientes ancianos, mujeres y aque-llos que han iniciado tratamiento.17 Típicamente los síntomas surgen después de una semana iniciada la me-dicación. Las personas con lupus sistémico eritematoso o infecciones de VIH son más susceptibles al SSJ inducido por drogas,14 entre las que destacan las sulfonamidas, penicilinas, cefixima, barbitúricos, lamotrigina, fenitoina y trimetiprim. La combinación de lamotrigina con valproato de sodio incrementa el riesgo de SSJ.18

Infecciones

La segunda causa más común de SSJ y NET son las in-fecciones, particularmente en niños, éstas incluyen las del tracto respiratorio superior, otitis media, faringitis y el virus de Epstein-Barr, Mycomplasma pneumoniæ e infecciones por citomegalovirus. El uso rutinario de an-tibióticos, antipiréticos y analgésicos para su tratamiento puede complicar la identificación si los casos fueron cau-sa de infección o medicamento.19

Entre las enfermedades virales que causan SSJ es-tán: virus del herpes simplex (debatido, muy observado en niños), SIda, coxsackievirus, influenza, hepatitis y ru-bulavirus.19 Las infecciones bacteriales vinculadas inclu-yen: Streptococcus beta-hemolitico, Corynebacterium diphtheriae, Brucella, Chalmydia trachomatis, Mycobac-terium, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Francisella tularensis y Salmonella typhi;15 Mientras que las infec-ciones fúngicas con coccidiomicosis, dermatofitosis e histoplasmosis se consideran como posibles causas. La malaria y tricomoniasis, infecciones por protozoarios tam-bién se han reportado.15

Patogénesis

Tanto el SSJ como la NET son el resultado de un efecto cumulativo de riesgos alineados relacionados a la estruc-tura de la droga y al paciente en su predisposición de alelos del Antígeno Leucocitario Humano (HLa), la carac-terística del metabolismo de drogas y los clonotipos de linfocitos T.

Asociación genética

La patogénesis de la inducción de respuestas citotó-xica en el SSJ/NET es generada por el reconocimiento

inmunológico de las drogas culpables por moléculas es-pecíficas del HLa. Se identificó desde 1987 la suscepti-bilidad genética con alelos específicos del HLa, como el HLa-B*1502, que es sensible a la carbamazepina y oxi-cam,20 HLa-a*3101 y HLa-B*5801, se afirma, con base en estudios, que se relacionan a la sensibilidad con sulfo-naminas. Actualmente en la era de la secuenciación ge-nética profunda, que permite altas tasas de resolución, la identificación de asociaciones específicas han sido po-sibles.21

Las asociaciones del HLa con inducción de medi-camentos específicos pueden restringirse a ciertas et-nicidades y fenotipos. La fuerza de las asociaciones del HLa-B*1502 se ha reportado en poblaciones asiáticas y europeas; sin embargo, no ha sido estadísticamen-te significativa en el grupo de carbamazepinas, sino en el de aINES, especialmente el alopurinol con fenotipo HLa-B*5801.21

Figura 5. Modelo de riesgo del “Queso suizo” del síndrome de Stevens-Johnson y necrosis epidérmica toxica (SSJ/NET), la droga ingerida es metabolizada por el citocromo P450, y sus productos se procesan por el antígeno leucocitario humano HLA, desencadenando la sensibilización de linfocitos T y desarrollando el padecimiento

Fuente: Dodiuk Gad RP, Chung WH, Valeyrie Allanore L, et al. Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update. Am J Clin Dermatol. 2015; 16 (6): 475-493.

Mecanismo inmunológico del SSJ/NET

Se reconoce como una reacción de hipersensibilidad re-tardada (tipo IV) con una latencia típica de cuatro a 28 días y con casos extraños hasta después de ocho sema-nas de la iniciación de la droga implicada.22

Las drogas son de bajo peso molecular y usualmente funcionan como antígenos externos que son reconocidos por receptores de las células T (TCRS) para activar res-puestas inmunes adaptativas. Varios conceptos se han encontrado como explicación en el reconocimiento de estos compuestos por los TCRS. En algunos casos, las

87


drogas interactúan directamente con los TCRS involucra-dos en la presentación de moléculas de HLA a células presentadoras de antígenos (apCS);23 el modelo conocido como ‘p-i (interacción farmacológica de drogas con re-ceptores inmunes).

Un ejemplo es la carbamazepina que no puede unirse covalentemente a péptidos o proteínas, pero sí es capaz de adherirse con baja afinidad a TCRS y provocar la ac-tivación de linfocitos T. Las drogas también pueden in-teractuar con TCRS por una presentación de complejos droga-peptidos con moléculas HLa a células presentado-ras de antígenos (haptenos).

Los beta-lactamicos que forman una unión covalente a residuos de lisina son un ejemplo, posterior unión cova-lente de drogas especificas presentadas a moléculas HLa y TCRS, los complejos HLa-droga-TCRS pueden iniciar una serie de reacciones inmunes que resultan en la ac-tivación de linfocitos Cd8+ citotóxicos y células natural killer (NK) mediando respuestas de citotoxicidad.23

Actualmente ambos síndromes se consideran un continuo adverso a reacciones cutáneas medicamento-sas severas, con un factor de susceptibilidad genética especifico del antígeno leucocitico humano HLa-B*1502.

Figura 6. Interacción directa entre la molecula HLA-B*1502 de un queratinocito + carbamazepina con la activación de la célula T citotoxica por medio de un receptor de célula T (TCR) restringido, se demuestra cómo después de su sensibilización la célula T CD8+ libera granulisina, granzima B y perforina contra el queratinocito

Fuente:36. Dodiuk Gad RP, Chung WH, Valeyrie Allanore L, et al. Syn-drome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update. Am J Clin Dermatol. 2015; 16 (6): 475-493.

Las citosinas están involucradas en la patogénesis del SSJ/NET; estudios han mostrado que el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) se expresa fuertemente en lesiones derivadas de estos síndromes y se relaciona con el desa-rrollo de la enfermedad. El TNF-a puede inducir a apop-tosis celular, activación y diferenciación, así como una respuesta inflamatoria. En adición, el interferón gamma (IFN-y) es una citosina involucrada en la hipersensibilidad

de tipo retardado (tipo IV). IFN-y se expresa usualmente en la dermis superficial y epidermis de las lesiones por SSJ/NET, además induce la presentación de antígenos y por tanto estimula la regulación al alta de inmunidad mediada por células y de la síntesis de moléculas HLa. TNF-a, IFN-y, citosinas (IL-2, IL-6 e IL-10) y productos del complemento (C3 y receptores de quimiocinas como CXCR, CCR-3 y CCR10) se responsabilizan por la proli-feración, tráfico y activación de células T encontradas en las lesiones cutáneas, fluidos de las flictenas, junto con polimorfonucleados en sangre periférica de pacientes con SSJ mostrando apoptosis de queratinocitos y desbalance en la unión dermoepidermica.24

La principal teoría para explicar el severo desprendi-miento epidérmico en SSJ/NET es la mediación de cito-toxicidad por células T Cd8+ y NK, las cuales dirigen sus productos hacia la unión dermoepidermica y queratinoci-tos provocando la apoptosis de estos últimos; recientes estudios han mostrado que la apoptosis queratinocitica se relaciona proporcionalmente con el grado de lesiones cutáneas y la aparición de ampollas, así como el nivel de células Cd8+ y NK activadas.3

Posterior a la activación de estas respuestas, varias moléculas de señalización citotóxica, incluyendo gra-nulosina, perforina/granzima B, y ligandos Fas/Fas, son transmitidas hacia las lesiones cutáneas para inducir más apoptosis queratinocitica, con lo cual se desencadena una diseminación de muerte en los queratinocitos y pro-piciando la extensión de lesiones en todo el cuerpo, to-mando en cuenta que varios de estos productos inmunes circularan libremente en el torrente sanguíneo sensibili-zando poblaciones a distancia de linfocitos.25

Factores ambientales

El SSJ puede ser secundario a la infección con my-coplasma pneumoniae o al virus del herpes simplex, pero la patogénesis completa aún se desconoce.26 Un estudio reciente ha encontrado que variables del virus coxsackie A6, perteneciente al género de Enterovirus humanos, causan severas reacciones de ampollaciones mucocutaneas, mediadas principalmente por citotoxi-cidad Cd8+ y de células NK, expresando granulisina y mimetizando las características histopatológicas del SSJ/NET en niños.

Los SSJ-NET foto-inducidos se informan solo en extraños casos, por ejemplo hay algunos de hidroxiclo-roquina, naproxen y clobazam.27 Un tema abordado con frecuencia es la inducción de NET o SSJ después de la vacunación; el sistema de notificación de eventos adver-sos de las vacunas llegó a la conclusión de que a pesar de la plausibilidad de una relación entre la vacunación y SSJ/NET, el número reducido de informes en compara-ción con la cantidad de vacunas y los beneficios de éstas supera el riesgo potencial de SSJ/NET.28

88


Pronóstico

El SSJ (<10% de superficie de área corporal) tiene un ín-dice de mortalidad de 5%, mientras que la mortalidad por NET es de 30% a 40%. El riesgo puede estimarse usando la escala Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Ne-crolysis (SCoRTEN), que toma un número de indicadores pronósticos en cuenta; otros resultados incluyen daño a órgano/falla, abrasión corneal y ceguera.15

Puntaje de severidad

El SCoRTEN es un sistema de puntaje desarrollado para evaluar la severidad del NET y predecir su mortalidad en pacientes con NET agudo;2 se da un punto por cada uno de los siguientes factores:

• Edad >40 años.• Ritmo cardiaco >120 LMp.• Antecedentes de cáncer.• Separación de la epidermis en >10% de la su-

perficie de área corporal en un día.• BUN >28 mg/dL.• Glucosa >252 mg/dL.• HCo3 <20 mEw/L.

Tabla 1. Evaluación

Puntaje Mortalidad

0-1 3.2

2 12.2

3 35.3

4 58.3

>5 90

Fuente: Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Rou-jeau JC: Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993, 129: 92-96. 10.1001/archderm.129.1.92.

Este sistema de puntaje es más valioso cuando se usa del día uno al tres de hospitalización, con él puede sub-estimarse la mortalidad en pacientes con síntomas res-piratorios.2

discusión

Manejo y tratamiento

El pronto discontinuo de las drogas causativas debe ser prioridad cuando las ampollas o erosiones aparecen du-rante el curso de la administración de la droga. Para iden-tificar las drogas culpables es importante considerar la

cronología de administración de ésta y la habilidad repor-tada de la droga de inducir SSJ/NET.2

Es importante brindar apoyo, debido a que SSJ/NET atentan contra la vida; al ser una emergencia dermatoló-gica, los pacientes con infección de mycoplasma pueden tratarse con macrolidos o doxiciclina oral. Inicialmente el tratamiento es similar al de pacientes con quemaduras termales y el cuidado continuo implica la hidratación a través de liquidos IV, en especial con soluciones cristaloi-des, alimentación nasogástrica o parenteral con adminis-tración de anestésicos orales para tratar la ulceración.14,29

Se debe procurar mantener una excreción urinaria de 50 a 80 mL/hr con NaCl de 0.9% a 3% y 20 mEw de KCL. Además se requiere, en caso de hiponatremia, hi-pokalemia o hipofosfatemia, que puede ocurrir en varias ocasiones, de un apropiado tratamiento leve o agresivo en terapia de reemplazo.

Las heridas deben tratarse conservativamente sin realizar desbridamiento, ya que la ampolla actúa como apósito biológico que favorece la reepitelizacion y limita las infecciones.14

Pese a esto, no existe tratamiento validado, especial-mente médico; la prescripción con corticoesteroides es controversial, estudios retrospectivos han sugerido que éstos incrementan la estancia hospitalaria y las complica-ciones; los inmunomoduladores, como la ciclofosfamida y ciclosporina, no han tenido éxito terapéutico; el trata-miento con inmunoglobulina intravenosa ha mostrado leves promesas en reducir los síntomas. Otras medidas de soporte, como el uso de anestésicos tópicos y anti-sépticos, el entorno cálido y el uso de analgésicos intra-venosos no muestran diferencia en el pronóstico, pero sí mejora la paliación del paciente.

Además se debe consultar a un oftalmólogo iniciado el cuadro para limitar la formación de tejido cicatricial, vas-cularización corneal, pérdida de visión y otros problemas en los tejidos. La utilización de lentes esclerales (pRoSE, tratamiento de reemplazo prostético del ecosistema de su-perficie ocular) mejora en cierta forma el tratamiento.30

conclusión

Las personas sobrevivientes a cualquiera de ambos even-tos deben evitar su exposición a drogas o medicamentos estructuralmente relacionados con el desarrollo de SSJ/NET y su recurrencia. Las relaciones causales pueden ocurrir principalmente debido a:• Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoina, lamotri-

gina y fenobarbital).• Antibióticos beta lactamicos (penicilina, cefalosporina

y carbapenemos).• Antiinflamatorios no esteroideos (aINES).• Sulfonamidas (sulfametoxazole, sulfadiazina, sulfapiri-

dina).

89


En algunos años será posible predecir el riesgo de una persona a desarrollar SSJ/NET usando escrutinio ge-nético.31 El alopurinol debe ser prescrito únicamente con indicaciones acertadas (gota con hiperuricemia) y comen-zar con dosis bajas (100 mg/dia), ya que el SSJ/NET es más común en dosis mayores a 200 mg/día.

En cuanto a su evolución, la fase aguda del SSJ/NET dura de ocho a 12 días. La reepitelización de áreas denu-dadas puede tomar varias semanas y está acompañada por descamación de la piel menormente afectada. Los sobrevivientes de la fase aguda tienen un incremento de mortalidad a largo plazo, especialmente si son de edad avanzada o padecen enfermedades cronicas-degenera-tivas.32

En tanto, los sobrevivientes a la fase aguda de NET generalmente sufren de complicaciones a largo plazo, las cuales afectan piel y ojos. Las manifestaciones cutáneas pueden incluir cicatrización, nevo melanocitico eruptivo, estenosis vulvovaginal y dispaneuria. Los síntomas ocu-lares son la complicación más común en NET, entre 20% y 79% de los pacientes la experimentan, aun en los que no presentaban manifestaciones oculares inmediatas; és-tos incluyen: ojos secos, fotofobia, simblefaron, abrasión corneal o xerosis, fibrosis subconjuntival, triquiasis, de-cremento de la agudeza visual y ceguera.2

RefeRencias

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Resumen

Este artículo describe los conceptos relacionados con la responsabilidad profesional mé-dica y define los principales elementos asociados al dictamen en materia de responsa-bilidad profesional en la práctica médica. Debido a que datos aportados por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) muestran que actualmente en México existe un creciente número de quejas relacionadas con la mala práctica, es necesario conside-rar que el ejercicio de la profesión médica no solo exige el cumplimiento de obligaciones propias de su actividad, sino que además requiere el cumplimiento de un conjunto de normas jurídicas. Por lo tanto, el médico en su proceder asume, además de la responsa-bilidad ética y social, una ineludible responsabilidad legal.Por otra parte, ya que la comprobación de la responsabilidad profesional del médico resulta compleja, es indispensable que los médicos legistas, sobre quienes recae la ta-rea de realizar la dictaminación en materia de responsabilidad profesional, conozcan los principales elementos involucrados en dicha materia. Asimismo, es necesario resaltar la importancia de que los dictámenes médicos sean realizados mediante síntesis, análisis y revisión minuciosa del expediente clínico para que el resultado sea completo, descriptivo, fiel, ordenado y legible.

PALABRAS CLAVE:

Responsabilidad profesional; Mala praxis; Valoración de mala praxis; Valoración forense de mala praxis.

Introducción a la responsabilidad profesional Medical liability: an introduction

G. Delgado-Floresa,*

Recibido: 21 de febrero de 2016Aceptado: 13 de enero de 2017


a Fiscalía General de Justicia del Estado de México, México. * Autor para correspondencia: [email protected]


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Introducción a la responsabilidad profesionalG. Delgado-Flores

Actualmente el ejercicio de la medicina en México pasa por un momento crucial, su práctica a la defensiva parece imperar, los médicos ven en cada paciente a un adversa-rio que puede presentar una queja, denuncia o querella a la menor insatisfacción, mientras que el usuario ha dejado de sentir el temor reverencial que la bata blanca inspiraba. Más allá de la relación paternalista médico-paciente, éste busca que se le informe, atienda y trate con excelencia, sin saber cómo se deben satisfacer esas expectativas.

Frente a este contexto, los medios de información acrecientan una atmósfera de miedo y desconfianza mu-tua que perjudica la construcción de la relación entre am-bos, el paciente pide resultados, en tanto que el médico, en busca éstos, está dispuesto a ofrecer soluciones para satisfacerlo; sin embargo, la medicina a la defensiva más que evitar el conflicto entre médico y paciente, genera problemas. Dentro de esta situación, la comunicación re-sulta fundamental para sanar la relación médico-paciente y establecer nuevas bases de confianza y respeto mutuo sobre las cuales se reedifique el acto médico, atendiendo a los principios de beneficencia, autonomía y justicia.

La complejidad de esta labor supera los alcances de este escrito, se trata de una tarea de conjunto que se encuentra en nuestras manos si enfrentamos con aserti-vidad este nuevo reto de la práctica médica, la cual solo puede llevarse a cabo si la comunidad médica lo afronta con propuestas y dinamismo, participando de forma ple-na en la estructuración de los servicios médicos del país y su legislación para defender la buena práctica, antepo-niendo el bienestar de los pacientes.

De acuerdo con el informe anual de CONAMED 20121, el número de quejas en la modalidad de conciliación en las que existe mala práctica médica fue de 438 de 1592

(36.34 %); el informe del año previo notificó 1670 quejas atendidas, de las cuales en 378 se contó con elemen-tos de mala práctica médica (44.17 %). Sin embargo, en aquellas quejas que se resuelven mediante dictamen, los casos de mala práctica incrementaron, en 2011, de 309 casos atendidos en 214 (69.26 %) se encontraron ele-mentos para determinar mala práctica médica; en 2012, de 300 casos sometidos a dictaminarían en 248 (82.66 %) se dictaminaron con mala práctica.2

ResPonsabilidad PRofesional del médico

El marco legal para el ejercicio de la medicina en México se recoge en distintas legislaciones, entre ellas: la Cons-titución Política de los Estados Unidos Mexicanos (artí-culos 4, 5, 13, 14, 16, 17, 20, 108-113),7 el Código Penal Federal, el Código Civil Federal (artículos 1910, 1913, 1915),8 la Ley General de Salud (artículos 2, 32, 50, 51, 78, 79, 83),9 el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica (artículos 7, 9, 21, 29, 32, 79),10 la Ley Reglamentaria del Artículo 5 Constitucional, relativo al Ejercicio de las Pro-fesiones en el Distrito Federal (artículos 2, 24, 29, 33),11 además del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos Tejidos y Cadáveres de Se-res Humanos, las Normas Oficiales Mexicanas de la Se-cretaria de Salud, la Ley General de Profesiones, la Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públi-cos, la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos, la Ley Federal del Procedi-miento Administrativo y la Ley Federal del Procedimiento

abstRact

The purpose of this article was to describe those concepts related to professional medical responsibility and define the main elements associated with the expert report of the respon-sibility in the practice of medicine.Because data provided by the National Medical Arbitration Commission (CONAMED) cu-rrently in our country show a growing number of complaints about malpractice must beconsidered that the exercise of the medical profession not only demand own obligations its activity, but also requires compliance with a set of legal rules. Therefore the physician in his approach also assumes ethics and social responsibility, an inescapable liability.Moreover, since the verification of the physician’s professional responsibility is particularly complex, it is essential that forensic pathologists, who bear the task of pronounce judgement on professional responsibility, know the main elements involved in this matter. Also, it should be noted the importance of medical reports are made by synthesis, analysis, thorough review of medical records and the use of related medical literature, so that the result be as complete and descriptive, accurate, orderly and readable as possible.

KEY WORDS:

Professional liability; Malpractice; Criteria of Evaluation the Malpractice and Medical liability.

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Administrativo del Distrito Federal. Aun así la legislación en relación con la responsabilidad profesional médica es mínima, casi inexistente; por ello, la dictaminación por parte de un médico especialista en la materia adquiere importancia.

La responsabilidad profesional médica se define como la obligación de reparar los daños ocasionados por los actos, omisiones o errores voluntarios e involuntarios cometidos en el ejercicio de su profesión, y asumir las consecuencias penales, civiles y/o administrativas deriva-das de dichos actos.3,4,5,6

Tipos de responsabilidad

Existen tres tipos de responsabilidad profesional médica, la primera, de tipo penal, es sancionada por leyes pena-les; en la segunda, de tipo civil, el médico se ve obligado a reparar un daño derivado de sus acciones u omisiones; y la administrativa, que aplica las instituciones a los servi-dores públicos, no es ocioso advertir que estos procedi-mientos no se excluyen entre sí, y pueden ser llevados de forma simultanea por el mismo hecho.

1. Penal

El derecho penal es el conjunto de normas jurídicas que define los delitos y señala las penas o medidas de segu-ridad aplicables. Entendiendo por delito al acto u omisión que sanciona las leyes penales, pues no existe un tipo penal que defina la responsabilidad profesional del médi-co, ya que se sitúa dentro de la responsabilidad profesio-nal y se sujeta a sus normas generales.12 Sin embargo, el código penal sí contempla diversos delitos en los que el médico puede incurrir durante su desempeño profesional: usurpación de funciones públicas o de profesión, delitos contra la libertad y el normal desarrollo psicosexual, deli-tos en materia de inhumaciones y exhumaciones, delitos contra la vida y la integridad corporal (lesiones, homicidio, aborto) y abandono de personas.13

2. Civil

Obligación de reparar los daños y perjuicios ocasionados por una conducta ilícita o por la creación de un riesgo. Según el Código Civil Federal un daño es la pérdida o menoscabo sufrido en el patrimonio por la falta de cum-plimiento de una obligación contractual, mientras que un perjuicio o daño patrimonial se refiere a la privación de cualquier ganancia licita que debiera de haberse obtenido por el cumplimiento de una obligación;14 por su parte, el

daño extra-patrimonial o daño moral consiste en la afec-tación que una persona sufre en sus sentimientos, afec-tos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspecto físicos (sic), o bien en la conside-ración que tienen los demás de sí misma.

Se presume que hubo daño moral cuando se vulne-re o menoscabe ilegítimamente la libertad o la integridad física o psíquica de las personas; es decir, una atención médica inadecuada que le incapacita permanentemente, misma que se traduce en un daño moral que altera sus sentimientos y afectos, debiendo resarcirla de acuerdo con los términos que establece la ley.4 Existen dos tipos de responsabilidad civil:1. Responsabilidad civil subjetiva: (recogida en el artí-

culo 1910 del Código Civil para el Distrito Federal) requiere que se acredite el daño, la causalidad y que se hubiere actuado de forma culpable o ilícita.15

2. Responsabilidad civil objetiva: cuando el daño es ocasionado por una acción que carece de intención concreta de dañar y no es culpa o negligencia inex-cusable del paciente, ya que la profesión médica im-plica el uso de instrumentos, aparatos o sustancias peligrosas por sí mismos.14 La aplicación del artícu-lo 1913 del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal, que a la letra dice: “Cuando una persona hace uso de mecanismos, instrumentos, aparatos o substancias peligrosas por sí mismos, por la velocidad que desarrollen, por su naturaleza explosiva o inflamable, por la energía de la corriente eléctrica que conduzcan o por otras causas análo-gas, está obligada a responder del daño que cause, aunque no obre ilícitamente, a no ser que demues-tre que ese daño se produjo por culpa o negligencia inexcusable de la víctima”, equiparando el uso de “substancias peligrosas”, como los anestésicos con los explosivos provoca repercusiones inmensas en el acto médico y por sí mismas son capaces de in-hibir el desarrollo de la ciencia médica.

3. Administrativa

Todo trabajador que labore en instituciones que propor-cionen servicios de atención médica de los sectores públi-cos y de seguridad social es considerado como servidor público, éste puede hacerse acreedor a la imposición de una sanción administrativa (multa, sanción económica, apercibimiento público o privado, suspensión del empleo, cargo o comisión, destitución del cargo o inhabilitación temporal para desempeñar cargos, empleo o comisiones en el servicio público) previo a un proceso administrativo.

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Figura 1. Responsabilidad profesional y definición


Dictaminación en materia de responsabilidad profesional

Una labor crucial de la medicina legal es la realización de dictámenes en materias diversas, los cuales cumplen una labor de divulgación que orientan al Ministerio Pu-blico para decidir si existen elementos para iniciar o no una investigación y al Juez para tomar una decisión.16 Resulta compleja la comprobación de la responsabilidad profesional del médico, por ello, la prueba pericial es idó-nea para ilustrar al juzgador, ésta se rinde en auxilio del administrado de justicia por un experto en la materia en cuestión.12 El médico legista es el único especialista en la materia sobre la que surge controversia, por ello recae en él la responsabilidad profesional de la práctica médica.

Se dictamina sobre responsabilidad profesional me-diante la síntesis, el análisis y un estudio meticuloso del expediente clínico, además se hace uso de la bibliografía médica, generalmente aceptada en la rama médica en que se dictamina y, en su caso, de la opinión técnica de otro médico especialista de la materia en cuestión para establecer si existe un nexo causal entre la atención pres-tada y el motivo de la queja, y la existencia de cualquier otra falta atribuible al personal de salud o a la institución involucrada. No es nuestra intención abundar sobre la for-ma del dictamen pericial, pues consideramos útil divulgar los distintos elementos y criterios que utiliza el especialista cuando da su opinión en un asunto tan complejo. • El acto médico: es definido como aquel en el que se

concreta la relación médico paciente,17 éste tiene cua-tro bases:

1. Profesionalismo: que el médico cumpla con los requisitos legales para ejercer su profesión.

2. Ejecución típica: de acuerdo con la Lex Artis Ad Hoc, sujeto a los principios generalmente acep-

tados por la comunidad médica, incluyendo los éticos y deontológicos.

3. Tener por objetivo la curación o rehabilitación del usuario.

4. Licitud, es decir, que no quebrante las normas legales.

• Ética Médica: consiste en el estudio de los problemas morales que se suscitan en la actividad profesional del médico, los conocimientos, las investigaciones y apli-caciones de los avances de las ciencias y de la salud.

Principios de la ética médica

De acuerdo con el informe Belmont publicado en 1979 se consideran tres principios fundamentales: respeto a las personas, beneficencia y justicia.18 Actualmente se consi-deran cuatro los principios de la ética médica:19

1. Principio de Beneficencia: el principio fundamen-tal de la práctica médica se enuncia en el jura-mento hipocrático: “Al visitar una casa, entraré en ella para bien de los enfermos”,20 es decir, el médico busca ante todo y sobre todo el bien del enfermo, se trata, pues, de una obligación que exige una actitud positiva y dinámica; el médico pone a disposición del enfermo sus conocimien-tos y habilidades solo para su beneficio; es más un deber que una inclinación de carácter. Sin embargo, no debe confundirse con benevolen-cia, bondad o amabilidad, ya que el médico no está obligado a profesar cariño a sus enfermos, pero sí a buscar que éstos se beneficien de su atención.19

2. Principio de No Maleficencia, “Primun non noce-re”: aunque de forma tradicional se le atribuye a Hipocrátes esta frase parece ser parte de las en-señanzas orales del médico y patólogo francés Auguste François Chomel (1788-1858), sucesor de Laennec.21 Este principio obliga a no hacer daño al enfermo, ni por acción ni por omisión, incluso aunque éste lo pida.19

3. Principio de Justicia: significa dar a cada quien lo suyo desde el reconocimiento de la dignidad hu-mana. Todos los hombres tienen la misma digni-dad y deben de ser tratados igual, sin ningún tipo de discriminación relacionada con sexo, religión, edad, preferencias sexuales, etcétera.19

El informe Belmont habla al respecto y ejemplifica dos parteaguas en cuanto a la investigación científica en sujetos vulnerables, desfavorecidos e incapaces de opo-nerse a ésta; la investigación en sujetos en los campos de concentración y el estudio de sífilis de Tuskegee18,22

son casos evidentes de injusticia, y que generaron, entre otros, la necesidad de normar y establecer principios para la investigación, dichos principios se extienden y adoptan a la práctica médica.

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4. Principio de Autonomía: la autonomía significa tener la capacidad de ser y actuar como persona, pensar, decidir y actuar con libertad, sin coac-ción, con independencia y libres de violencia. En medicina se refiere a la capacidad de autogober-narse, estableciendo un área de intimidad invio-lable en la que nadie, ni siquiera el médico puede entrar sin permiso. Este consentimiento excluye a las personas que por inmadurez, ignorancia u otras razones no tengan la capacidad para ac-tuar de forma autónoma.19

De este principio se desprende de forma directa el consentimiento bajo información, que de acuerdo con el informe Belmont incluye los siguientes elementos:18

- Información: el médico debe de revelar la información que cualquier persona razonable desea conocer con el fin de tomar una decisión sobre la conducta terapéuti-ca propuesta.

- Comprensión: relacionado con el anterior. La forma y el contexto en que se transmite la información es tan importante como ésta. La capacidad para comprender se vincula con la inteligencia; es necesario presentar la información organizada, adaptándose a las capacida-des de sujeto.

- Voluntariedad: el consentimiento solo es válido cuan-do es dada de forma voluntaria, es decir, sin coerción o influencia indebida, como amenaza abierta de daño, promesa de beneficio desmedido o bien, si una perso-na con autoridad acude a realicese algún tipo de ac-ción, sobre todo cuando no se realiza y repercute en posibles sanciones.

• Deontología Médica: tratado del deber médico u obli-gaciones médicas; se ocupa de los deberes y las obli-gaciones a través de una serie de normas mínimas exigibles a todos los que ejercen la medicina, los cua-les están recogidos en el Código Internacional de Ética Médica, los códigos nacionales y los códigos de cada una de las especialidades médicas. Si bien la repercu-sión en las distintas vías legales es nula, su principal aplicación es la de un medio de autorregulación que permita a los médicos mantener calidad de atención a sus pacientes, así como un trato digno con respecto a sus compañeros de profesión.

Figura 2. Elementos a considerar en la dictaminación médico legal


• Obligaciones del médico:- ¿Obligación de resultados?: el acto médico no implica

una obligación en cuanto al resultado del mismo, es decir, éste no está obligado a restablecer la salud de su paciente, sino que se compromete a poner al ser-vicio de su paciente sus conocimientos y habilidades para restablecer en la medida de lo posible su salud, sin verse obligado a garantizar el resultado. En cuan-to a servicios médicos se considera una obligación de resultados: servicios auxiliares de diagnóstico y trata-miento, insumos de salud y cirugía de resultados (es-tética).

- Obligación de medios: consiste en utilizar los conoci-mientos, habilidades y recursos (infraestructura hospi-talaria) a nuestro alcance para beneficiar al usuario.

- Obligación de seguridad: derivada del anterior, ésta radica en asegurar que el paciente no va a sufrir de ningún daño por la condición en que se encuentran los instrumentos de trabajo y las instalaciones, por ejem-plo, el equipo de rayos X.

• Latropatogenias: - Negligencia: incumplimiento de los principios elemen-

tales de la profesión: a sabiendas, no se hace lo que se debería. Se tienen los conocimientos y habilidades, pero no se utilizan.

- Impericia: falta de habilidades y conocimientos básicos que todo profesionista está obligado a poseer.

- Imprudencia: afrontar un riesgo sin tomar en cuenta las precauciones para evitarlo, procediendo con apresura-miento innecesario e injustificable.

• Nexo causal:4 es la relación que existe entre dos even-tos, donde uno seria la causa y el otro el efecto.

- Criterio temporal: la causa precede al efecto.- Criterio espacial: debe de existir contacto o contigüidad

entre la causa y el efecto.- Criterio de conexión: se considera que existe una co-

nexión entre causa y efecto debido a las condiciones en que se desarrolla, las condiciones pueden ser:

a) Necesarias: la causa se considera indispensable para que el efecto ocurra.

b) Suficientes: la causa es capaz por si sola de pro-ducir el efecto, aunque dicho efecto puede ser producido por otras causas.

c) Contributivas: la causa solo incrementa la posi-bilidad de que ocurra el efecto, pero se requiere de la presencia de otros factores, además de la causa para que ocurra el efecto.

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Figura 3. Criterios para establecer un Nexo Causal


Pena privativa de la libertad en responsabilidad profesional médica

Las penas privativas de la libertad se ejercen cuando existe dolo, es decir, se provoca un daño de forma inten-cionada, en general el médico está exento de las penas privativas de la libertad, sin embargo, hay casos particu-lares en la práctica médica en que éste se puede acredi-tar:17

• Negación de atención médica en urgencia real.• Abandono del paciente.• Cuando se comprueba que con falsedad se sometió al

paciente a una intervención que originó daño.• Usurpación de profesiones.

Por ello, en la gran mayoría de los casos, el temor de ir a prisión por parte del médico que se ve envuelto en un caso de responsabilidad profesional no es real.

conclusiones

Dentro de la práctica de la medicina legal son pocos los documentos que le exijan al especialista en esta área, como el dictamen sobre responsabilidad profesional. El compromiso que implica la mala práctica médica obliga al médico legista a dar lo mejor de sí y a actuar con minu-ciosidad, objetividad y claridad de ideas. Por desgracia, el desconocimiento de la labor pericial entre el resto de las especialidades médicas impregna el trabajo del mé-dico legista de suspicacia, desdén o claro recelo. De ahí la importancia de ofrecer un atisbo sobre el proceso que sigue el médico legista cuando dictamina en materia de responsabilidad profesional y ayudar a esclarecer un área que por desgracia permanece velada para el resto de las especialidades médicas.

RefeRencias

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2. Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). Informe Anual de Actividades 2011; 2012.

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9. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984; 1984.

10. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Di-ario Oficial de la Federación el 14 de mayo de 1986, [en línea]. 1986. Disponible en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmpsam.html

11. Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. Ley Reglamentaria del Artículo 5 Constitucional, rela-tivo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Fed-eral. Diario Oficial de la Federación el 26 de mayo de 1945, [en línea]. 1945. Disponible en http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/208.pdf

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21. Gonzalo Herranz. The Origin of Primun Non Nocere. Brithish Med J. 2002.

22. Brandt Allan M. Racism and research: The case of the Tuskegee Syphilis study. The Hastings Cent Rep, 1978; 8 (6): 21-29.

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Resumen

Los arbovirus (Arthropod Borne Viruses), descubiertos en 1942, son un conjunto de fami-lias y géneros de virus que tienen en común la característica de ser transmitidos por me-dio de artrópodos, incluye aproximadamente 500 virus de los cuales 150 pueden causar enfermedad en el ser humano y son considerados uno de los más importantes problemas de salud pública en el siglo XXI, debido a que su vigilancia y prevención depende del control y estudio de sus vectores.El virus mayaro es una zoonosis producida por un arbovirus de la familia Togaviridae, gé-nero Alphavirus, el cual es endémico y reemergente en los bosques tropicales de América del Sur y es transmitido al humano por tres mosquitos del género Haemagogus, y espe-cies de Aedes como A. aegypti, A. albopictus e inclusive A. scapularis. Su descubrimiento fue en 1954 en Trinidad y Tobago, y desde entonces ha sido aislado en humanos, ver-tebrados silvestres y mosquitos en Bolivia, Brasil, Colombia, Guyana, Guyana Francesa, Perú y Surinam. Tiene una incidencia muy baja de circulación en América, especialmente en la región amazónica de Brasil, Bolivia y Perú. La presencia del virus mayaro en Co-lombia es una enorme amenaza a futuro, debido a que el vector Aedes principalmente A. aegypti es endémico en el país, además de que limita con países que han sufrido de brotes epidémicos del virus como Venezuela, Brasil, Perú y Ecuador.Su presentación clínica es similar a la del dengue y el chikungunya, incluye fiebre de pre-sentación aguda que dura de 3 a 5 días, cefaleas intensas, dolor retro orbital, artralgias que pueden durar semanas o incluso meses, mialgias, vómitos, diarreas y erupciones. El diagnóstico puede realizarse por medio de hemaglutinación, PCR RT, entre otras.Es necesario implementar políticas claras en salud pública para determinar el riesgo inmi-nente que tienen nuestras fronteras para el ingreso de este virus a nuestro país, socializar los conocimientos que se tienen de los arbovirus en especial del virus del mayaro y sus implicaciones en la salud humana.

PALABRAS CLAVE:

Virus del mayaro; Arbovirus; Alfavirus; Vector; Mosquito Aedes; Endémico; Brote.

Virus mayaro: un arbovirus que amenaza a ColombiaMayaro virus: an arbovirus threatening Colombia

Y. P. Arévalo-Cepeda,a M. A. Bogotá-Sierra,a L. J. Cortés-Pirazán,a A. C. Sierra-Vargas,a J. M. Moscoso,a W. A. Méndeza,*

Recibido: 23 de mayo de 2017Aceptado: 05 de julio de 2017


a Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, Colombia. * Autor para correspondencia: [email protected].


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Virus mayaro: un arbovirus que amenaza a ColombialY. P. Arévalo-Cepeda, M. A. Bogotá-Sierra, L. J. Cortés-Pirazán, A. C. Sierra-Vargas, J. M. Moscoso, W. A. Méndez

abstRact

The arbovirus discovered in 1942, Arboviruses (Arthropod Borne Viruses) discovered in 1942 are a set of families and genera of viruses that have the common characteristic of being transmitted by means of arthropods... They are a set of families and genus of viru-ses that have in common the characteristic of being transmitted by arthropods, including about 500 viruses of which about 150 can cause human disease and are considered one of the problems public health most important in the XXI century because its surveillance and prevention depends on the control and study of their vector.Virus mayaro is a zoonosis caused by an arbovirus of the Togaviridae family, Alphavirus genus, which is endemic and re-emerging in the tropical forests of South America and is transmit to humans three by genus Haemagogus mosquitoes and species of aedes as A. aegypti, A. albopictus and even A. scapularis. His discovery was in 1954 in Trinidad and Tobago, and has since been isolated in humans, wild vertebrates and mosquitoes in Bolivia, Brazil, Colombia, Guyana, French Guyana, Peru and Suriname. Circulates with low incidence in America, especially in the Amazon region of Brazil, Bolivia and Peru. The presence of mayaro virus in Colombia is a major threat in the future, because the vector Aedes mainly A. aegypti it is endemic in the country, considering that the countries bor-dering Colombia have suffered outbreaks as Venezuela, Brazil, Peru and Ecuador.Its clinical presentation is very similar to that of dengue and chikungunya, including fever of acute presentation lasting from 3 to 5 days, severe headache, retro-orbital pain, joint pain that can last weeks or even months, myalgia, vomiting, diarrhea and rashes. Diag-nosis it can made by hemagglutination, RT PCR, among other.

KEY WORDS:

Mayaro virus; Arbovirus; Alphavirus; Vector; Mosquito Aedes; Endemic; Bud.

intRoducción

Los arbovirus (Arthropod Borne Viruses) son un conjunto de familias y géneros de virus que se transmiten por in-sectos hematófagos pertenecientes al orden díptera; po-seen un ciclo natural completo, es decir, que se transmite por medio de la inoculación por picadura de un artrópo-do hematófago, llega a un huésped definido y finalmente vuelve al reservorio; a esta transmisión se le conoce como biológica propagativa, ya que hay multiplicación sin desa-rrollo del agente en el vector.1. La mayoría de los arbovirus clínicamente significativos, provienen de las familias Fla-viviridae, Togaviridae y Bunyaviridae, y son transmitidos por mosquitos principalmente por Aedes spp.2

Las arbovirosis se convirtieron en un dilema mundial, muy difícil de controlar, pues los mosquitos que transmi-ten las enfermedades virales están distribuidos en todo el mundo y limitar la reproducción de tan pequeña especie es complejo, restringir su distribución se ha logrado a tra-vés de insecticidas que en cantidades elevadas se tornan tóxicas para el ser humano y a través de la prevención educando a las comunidades afectadas con el uso de los mosquiteros, fumigación de la vivienda, evitar el agua em-pozada en recipientes interiores o exteriores. Existen otro tipo de avances en el control de plagas que requieren de mayor presupuesto, lo que conlleva a que los países en desarrollo se vean excluidos.

A pesar de los programas de prevención y control que se implementan en Colombia, las muertes o casos por enfermedades transmitidas por vectores no han disminuido significativamente en el país, el último reporte del boletín epidemiológico, semana epidemiológica 42 del año 2016, se han notificado 32 muertes probables por chikungunya, 249 muertes probables por dengue, en cuanto a la enfermedad por el virus zika el último boletín no reporta muertes, pero se registran 176 casos en total.3 Se ha demostrado científicamente que el incremento en la población de mosquitos está estrictamente relacionado con el aumento en las prácticas antropogénicas especialmente en los países tercermundistas.

Según lo mencionado, sería devastador la entrada al país de otras arbovirosis, como es el caso de la fiebre del mayaro y el virus de oropuche, que a pesar de los artícu-los relacionados en el desarrollo del trabajo, los cuales demuestran una baja incidencia de casos en el país, las entidades del estado que vigilan, estudian, controlan y realizan programas de prevención de la enfermedad en el país, no registran en ninguno de sus documentos la presentación de la enfermedad, alguna vigilancia y mucho menos un programa de emergencia que pudiera activarse en caso de algún brote de esta enfermedad ya presente en nuestro país.

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Virus del mayaro

El virus mayaro fue descubierto en 1954, su nombre se debe a la localidad donde fue aislado por primera vez, en Trinidad y Tobago; es un Alfavirus perteneciente a la familia Togaviridae, donde están incluidos otros 29 virus; con un periodo de incubación de 3-5 días. Su transmi-sión es por medio de vectores, entre los cuales están tres mosquitos del género Haemagogus, y del género Aedes en donde están A. aegypti, A. albopictus y en ocasiones por A. scapularis;4 se ha conocido que los primates y las aves pueden actuar como hospederos primarios ampli-ficadores, y se han obtenido hallazgos de infección con virus mayaro en primates (Callithix argentata, Callithix spp, Alouatta seniculus, Pithecia pithecia y Saimiri sciureus), marsupiales (Philander oposum y Caluromyis sciureus), roedores (Agutíes sp., Oryzomys sp., Proechimys sp. y Nectomys) y aves.5 Posee material genético tipo RNA monocatenario de sentido positivo, con una longitud de 11.429 nucleótidos; se subdivide en dos regiones: la genómica que codifica para proteínas no estructurales (nsP1, nsP2, nsP3 y nsP4) y la subgenómica que codifi-ca para proteínas estructurales (E1, E2, E3, C y 6K).4 La preocupación por el ingreso de mayaro a Colombia se da por su proximidad, ya que en las fronteras como Brasil, Venezuela, Perú y Ecuador ya se encuentra circulando.

Los virus que poseen material genético tipo RNA tie-nen gran capacidad de mutación, debido a esto se han encontrado múltiples cepas derivadas del virus mayaro, pero las causas de mutacion salva algunas medioambien-tales no se han descrito bien en el ser humano.

En cuanto al ciclo de vida, los mosquitos hembra he-matófagos adquieren el virus al alimentarse de un hospe-dador infectado que presente en su torrente sanguíneo una viremia alta conocida como umbral de infección, una vez el virus ingresa al vector infecta las células epitelia-les del intestino medio (mesenterón) del mosquito, allí se multiplican y atraviesan la lámina basal para alcanzar la hemolinfa, después de esto migran hacia las glándulas salivales y permanece allí; cuando la hembra pica inocula el virus y el ciclo se repite.6

Su replicación se da así: el virus ingresa en la célula huésped a través de receptores por medio de endocito-sis: la glucoproteína E2 actúa haciendo contacto entre las partículas virales y la superficie celular, una vez que esta interacción se realiza con el receptor específico, el virus puede ingresar envuelto en una vesícula endocítica. Des-pués de esto la envoltura del virus se fusiona a la mem-brana del endosoma, reacción que es mediada por la E1 y que depende de la acidificación de la vesícula; estas alteraciones que van sucediendo en el pH y en la concen-tración iónica intracelular van a favorecer el proceso de replicación viral, permitiendo la liberación de la nucleo-cápside y por ende, la salida del material genético hacia el citoplasma celular; una vez allí, el genoma se une a los ribosomas y comienza el proceso de síntesis de proteí-

nas no estructurales. Las alteraciones en el aumento de la permeabilidad de la membrana de la célula huésped y los cambios en la concentración iónica alterarán la actividad enzimática de la célula, lo cual favorecerá la traducción del RNA vírico sobre el RNAm celular, impidiendo la re-construcción y el mantenimiento de la célula, razón por la cual las células infectadas mueren.4

Vector

La transmisión del virus del mayaro sucede mediante un artrópodo, estos presentan una gran capacidad de adap-tación, como se evidencia en su distribución cosmopolita, la cual favorece la diseminación y alta presencia de ar-bovirus en gran parte del mundo. “Los insectos vectores presentan un hábito hematófago, esencial para la produc-ción de huevos y la oviposición, por lo que su capacidad reproductiva está muy influenciada por la frecuencia de la ingestión, lo cual favorece la capacidad de contacto entre los arbovirus y los hospedadores vertebrados”.4

En el caso del virus del mayaro, su transmisión se da por mosquitos de la familia Cilicidae, la cual tiene hábito selvático, sobre todo las especies del género Haemago-gus; pero no se descarta otros vectores y hospedadores como los Aedes. La influencia de Aedes se ha dado por expansión del área donde intervienen A. aegypti, A. albo-pictus y A. serratus, lo cual aumenta la probabilidad del contacto entre reservorio, vector silvestre, humano, vec-tor urbano y periurbano, lo cual incrementa la infección del hombre.4, 7

En la infección del mosquito se da cuando la hembra hematófaga adquiere los alfavirus al alimentarse de hos-pedadores infectados, el cual tiene altas concentraciones de virus en la sangre para que el insecto adquiera la in-fección. Al ser ingerido el virus, éste infecta a las células epiteliales del mesenterón del mosquito, allí el virus se multiplica para luego atravesar la lámina basal para alcan-zar la hemolinfa. Posteriormente, el virus invade las glán-dulas salivales, donde la infección se vuelve persistente y se multiplica del virus. Por lo tanto, cuando el mosquito tenga una nueva ingestión sanguínea el virus será libera-do en la saliva.4

Haemagogus janthinomys es el principal vector trans-misor del virus del mayaro, este mosquito está distribuido por Argentina, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guayana Francesa, Guyana, Honduras, Nicaragua, Pana-má, Perú, Surinam, Trinidad y Tobago, Venezuela. Se en-cuentra exclusivamente en la selva tropical, tiene hábito arbóreo, cuando desciende al suelo para inocular, en el cual es muy raro, se debe a la perturbación de su hábitat, ya que se encuentran en árboles huecos y bambú, pero también habitan en: axilas de bromelias, cáscaras de fru-tos caídos, y muy pocas veces en las piscinas de tierra, roca-agujeros y recipientes artificiales en las zonas urba-nas.8,9 Los adultos Haemagogus están activos durante las horas diurnas.

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Comparación con otras arbovirosis

El virus mayaro ha sido frecuentemente confundido con otros arbovirus como chikungunya, zika y oropuche, no solo debido a que generan cuadros febriles inespecíficos, sino también porque comparte con estos virus su modo de transmisión, cuadro clínico, entre otras características que dificultan el diagnóstico diferencial y el estudio indivi-dual de cada uno de estos agentes infecciosos.

Es por esta razón que es necesario conocer aquellos aspectos que nos permitan diferenciar al virus mayaro de otros agentes ya mencionados, partiendo de la compa-ración de algunos puntos clave como: vector, huésped intermediario, periodo de incubación, síntomas, técnicas diagnósticas, entre otros.

Cuadro 1. Comparación entre arbovirus

Agente etiológico

CaracterísticaVirus mayaro Virus oropuche Virus del zika Virus del chikungunya

Familia Togaviridae Bunyaviridae Flaviviridae Togaviridae

GenomaARN monocatenario de

sentido positivo

ARN monocatenario segmentado en 3 partes de sentido

negativo

ARN monocatenario de sentido positivo

ARN monocatenario de sentido positivo

Periodo de incubación

3-12 días 4-8 días 3-12 días 3-7 días

Vector

Principales vectores

mosquitos del género Haemagogus

Mosquitos de la especie Culicoides

paraensis

Mosquitos del género Aedes

como Ae. aegypti, Ae. albopictus, Ae. polynesiensis y Ae.

hensilli.

Mosquitos del género Aedes

Hospedero Intermediario

Aves silvestres y roedores

Mamíferos (primates) y aves silvestres

Primates no humanos

Primates no humanos

Transmisión Vectorial Vectorial

Vectorial

Sexual

Materno-fetal

Vectorial

Materno-fetal (Transparentaría o

en el parto)

Fiebre alta

Mialgias

Artralgias

Cefalea

RashPoco frecuente

(5% de los casos)

Artritis -

Hepatomegalia - - -

Continúa...

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Agente etiológico

CaracterísticaVirus mayaro Virus oropuche Virus del zika Virus del chikungunya

Otros síntomas característicos

- Fotofobia

Conjuntivitis

Dolor ocular

Erupción maculopapular

-

Complicaciones Se desconoce Se desconoce

Microcefalia

Síndrome de Guillain-Barré

Afecta la fertilidad (Calidad del

esperma)

Generalizadas

(Complicaciones oculares, neurológicas y cardiacas, y también con molestias

gastrointestinales)

Diagnóstico

-Aislamiento viral (Inoculación intracerebral en ratones recién nacidos.

-Pruebas serológicas (Inhibición de la aglutinación, fijación del complemento, prueba de neutralización y reducción de placa, IFI).

-PCR-RT

-Aislamiento viral (Inoculación intracerebral en ratones lactantes o hámsters adultos).

-Pruebas Serológicas (Inhibición de la aglutinación, ELISA).

-PCR- RT

-PCR-RT

-Aislamiento viral

-Pruebas serológicas

- Aislamiento viral

- PCR-RT

-Pruebas serológicas (ELISA)

-Microarrays

Países de América donde se

ha detectado

Brasil, Bolivia, Guayana Francesa, Perú,

Surinam, Venezuela

Brasil, Colombia, Perú, Ecuador, Bolivia,

Panamá

México, Honduras, Puerto Rico,

Guatemala, Haití, Panamá, Colombia, Venezuela, Brasil, Bolivia, Paraguay.

Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Venezuela,

Guyana Francesa, Puerto Rico, Haití, República

Dominicana, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua,

Panamá, México, Estados Unidos

Reporte obligatorio en

Colombia- -


Patología

En el 2016 Cavalheiro y Col. describen a los alfavirus del viejo mundo (CHIKV, ZIKAV, YFV, DENV, entre otros), cau-santes de cuadros agudos, graves y prolongados de ar-tralgias. Los alfavirus del nuevo mundo (Virus EEV, EEE, EEO) causan encefalitis. Una excepción es el virus de

mayaro (MAYV), que circula exclusivamente en América del Sur, pero causa artralgia y está filogenéticamente rela-cionada con los alfavirus del viejo mundo.10

Aunque hay estudios que describen la existencia del MAYV en Sur América, su presentación clínica y las cau-sas por las que el virus podría volverse un problema de salud pública. La información científica sobre los factores

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moleculares y celulares que contribuyen a su patogéne-sis, es escasa hasta el punto en el que, algunos autores afirman que es desconocida, la forma en la que el virus causa cuadros graves de artralgias.4,10

La entrada del virus al huésped se da por la picadura de un mosquito infectado con el MAYV, el virus ingresa a la célula hospedadora mediada la interacción ligando-re-ceptor. La glucoproteína E2 es responsable del contacto entre partículas virales y la superficie celular, una vez que la E2 interactúa con el receptor específico, el virus es in-troducido en una vesícula endocítica. Por consiguiente, la envoltura vírica se fusiona a la membrana del endosoma, reacción que es mediada por E1 y que es dependiente de un proceso de acidificación de la vesícula. Estas altera-ciones en el pH y los cambios en la concentración iónica intracelular, favorecen la replicación viral. Estas reaccio-nes permiten la liberación de la nucleocápside, que al perderla libera el genoma viral al citoplasma celular. Una vez en el citoplasma, el genoma del alfavirus se une a los ribosomas para sintetizar las proteínas no estructurales.4

El aumento de la permeabilidad de la membrana de la célula hospedadora y los cambios de concentración iónica alteran la actividad enzimática de la célula, lo cual favorece la traducción del ARN vírico sobre el ARNm ce-lular, que impide la reconstrucción y el mantenimiento de la célula, y es la causa principal de la muerte de la células infectadas.4

La infección con virus mayaro produce síntomas inespecíficos en forma similar a otros arbovirus.1 Tras un periodo de incubación aproximado de 7 a 12 días, suele aparecer de forma súbita la fiebre, que habitualmente es alta (≥ 39˚C), el cuadro febril suele ser de corta duración (3 a 7 días) en algunos pacientes la afectación articular puede ser severa, debilitante, generando incapacidad y de duración prolongada (2 meses), afectando principal-mente a los tobillos, muñecas y pequeñas articulaciones de manos y pies, pero también puede producir síntomas a nivel de grandes articulaciones.4,11 Otros síntomas, in-cluyen: cefalea, mialgia, dolor retro-ocular, escalofríos, mareos, náuseas, fotofobia, anorexia, erupción cutánea principalmente en el pecho, las piernas, la espalda, los brazos y con menor frecuencia en la cara, dolor abdomi-nal, leucopenia y trombocitopenia.1 En algunos casos, se ha presentado diarrea, dolor de garganta, congestión na-sal, tos y manifestaciones hemorrágicas que se atribuyen a la infección con otros virus o al estado inmunológico del paciente.11

La viremia se presenta durante la fase aguda y dura de 2 a 3 días. Luego se producen los anticuerpos IgM (días 3 a 4), que es cuando puede detectarse una infec-ción reciente en el suero.3

En un artículo recientemente publicado, se demos-tró que los macrófagos juegan un papel importante en desarrollo de la artritis. El estudio confirma que los ma-crófagos son células diana importantes durante el ciclo

de replicación viral, el cual genera la muerte celular que se asocia con la activación de la maquinaria apoptótica y está relacionada con la respuesta inflamatoria, dadas por citoquinas proinflamatorias y quimiocinas como la IL-6, IL-8, RANTES e IL-1β y el TNF considerado una citoqui-na clave en la inflamación, ya que regula la expresión de prostaglandinas, metaloproteinasas, moléculas de adhe-sión y otras citoquinas pro-inflamatorias en el líquido si-novial, además de ser un marcador de la muerte celular programada. El estudio concluye que la expresión de TNF es directamente proporcional con la muerte de los macró-fagos infectados por el MAYV.10

Hospederos

El virus del mayaro se mantiene en la naturaleza gracias a su ciclo de vida, el cual es enzóotico donde involucra principalmente a primates no humanos de vida silvestre y al vector, el cual tiene un hábito selvático, en muchos casos se incluyen los roedores, aves o ambos; algunos autores como Navarro y Muñoz en 2012 descartan la posibilidad que existan otros vectores y hospedadores de forma secundaria. Los vertebrados que participan en este ciclo enzoótico, amplifican los alfavirus por sus condiciones naturales y tienen la capacidad de que el vertebrado infectado alcance niveles altos de viremia, sin que se presenten síntomas en la enfermedad, por tanto estos vertebrados participan como reservorios. En el virus del mayaro, aunque existen datos, no son cla-ros aún, sobre los posibles vertebrados que participarían como reservorios y mantenedores de un ciclo enzoótico o la posibilidad de hospedadores que multipliquen y sean fuente de infección llevándola a una epizootia.4

El virus mayaro se ha encontrado en lagartos y prima-tes provenientes de zona tropical y en un ave migratoria en USA. Adicionalmente se han detectado anticuerpos en los órdenes: Primata, Xenarthra, Marsupialia, Rodentia y Carnívora. Otros estudios han encontrado seroprevalen-cia en mamíferos del orden: Xenarthra (perezas o perezo-sos), como Choloepus didactylus, Dasypus novemcinctus y Tamandua tetradactyla, en agutíes estrictamente diur-nos y en roedores Oryzomys, Proechimys y Nectomys.4

Además de esto, en estudios experimentales deter-minaron que monos titíes Callithrix argentata y Callithrix humeralifer, primate del género Cebus (capuchino) y pri-mates Cynomolgus y Rhesus, al ser inoculados por vía cutánea son capaces de tener viremia alta.4

Enfermedad en Bovinos, Ovinos, Caprinos, Equinos y/o Caninos

Hasta el momento, el virus mayaro ha sido reportado en animales como: primates, zarigüeyas, perezosos, roedo-res, entre otros; pero no ha sido reportado en bovinos, ovinos, caprinos, equinos y caninos; esto significa que si

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el virus llegara a generar una adaptación a estas especies animales sería un importante problema de Salud Pública debido a que una de las principales actividades agrícolas de Colombia es la ganadería.

Diagnóstico

El diagnóstico del virus del mayaro se basa principal-mente en la sintomatología inicial, aunque se confunde con otros cuadros clínicos. Por lo tanto se emplean mé-todos inmunológicos y moleculares, entre los cuales se encuentran: asilamiento viral mediante la inoculación de cultivos celulares en ratones, posteriormente se realiza la aplicación de pruebas serológicas como, ELISA, fija-ción del complemento, inhibición de la hemaglutinación y reducción de placas por neutralización, donde se detec-tan inmunoglobulinas M o G específicas, y por métodos moleculares se encuentra la amplificación del material genético del virus RT-PCR, en este método se utilizan se-cuencias parciales del gen nsP1.4,7

La problemática de las pruebas inmunológicas se dan debido a que los pacientes no acuden en una fase aguda o se tienen muestras de sueros pareados, con cier-ta diferencia de tiempo para obtener resultados positivos, por lo cual las pruebas moleculares son más eficaces y específicas.4

Epidemiología del virus del mayaro

El primer brote del virus mayaro ocurrió en 1955 en Brasil y Bolivia con más de 50 casos de mayaro, situación que más adelante se repitió en 1977-1978 en Belterra, Brasil con 55 casos,12 posteriormente en el año 2000 en Venezuela hasta el 2010 se reportaron un total de 77 casos confirmados por serología y aislamiento viral, ninguno llevó a la muerte,13 en mayo de 2007 en el departamento de Chuquisaca, Bolivia, se reportaron 12 casos, el 19 de febrero de 2011 se reveló la actividad del virus mayaro en Manaos, capital del estado de Amazonas, Brasil, identificando 33 casos, posteriormente se reportó un caso en Francia de un turista que venía de Brasil, en EEUU se reportan 2 casos provenientes de visitantes del Perú y en los Países Bajos 2 casos de personas infectadas en sus vacaciones en Surinam.14 Para el 2015 se reportó el primer caso en Haití, lo cual despertó las alertas epidemiológicas.15

En Colombia en 1957 se aislaron 81 casos de mayaro en monos en Barrancabermeja, posteriormente en 1960 se realizó un estudio en el cual de 28 sueros estudiados 3 dieron positivos para mayaro por pruebas NT que son específicas para la demostración de anticuerpos, lo cual indica una infección anterior por mayaro o por otro virus antigénicamente muy cercano, como el virus, el cual para la época era indistinguible con mayaro, lo que dificulta la veracidad de los resultados. Las prevalencias más altas

de Acs para Mayaro por Inhibición de la Hemaglutinación se encontraron en Barrancabermeja, especialmente en el municipio de Peroles; el Valle de Magdalena Medio pre-sentó positividad en 38 cepas y en los Llanos Orientales 13 cepas en humanos respectivamente, más adelante fueron aisladas 10 cepas de Mayaro en mosquitos cap-turados en el área del Valle de San Vicente de Chucurí en el mismo año.15

Recientemente en Colombia no ha habido reporte de casos, pero la presencia del virus en los países fronterizos ha disparado la alerta de la posible llegada del virus al Magdalena.

Control, Prevención y Políticas Públicas

En cuanto al control y prevención de la fiebre de mayaro, debido al desconocimiento de esta arbovirosis existente pero ignorada en el país, son muy pocas las medidas de contención que se tienen para evitar un posible brote. Es por esta razón que las recomendaciones principales para evitar el contagio de este virus se centran no en el agente viral específicamente, sino en el vector que lo transmite. Al igual que otras enfermedades populares en el territorio colombiano e igualmente transmitidas por vectores, tales como malaria, dengue, enfermedad de Chagas e incluso aquellas de protagonismo reciente como es el caso de chikungunya y zika; los esfuerzos se han enfocado du-rante años en el control de los vectores, como se observa en las políticas públicas nacionales actuales, por ejemplo el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, que a par-tir de una de sus propuestas busca priorizar su enfoque en este tipo de enfermedades transmisibles,16 entre otras políticas públicas recientes como la Circular No. 0031 del 2016 “Lineamientos en salud para los juegos olímpicos y paralimpicos Rio 2016 que se celebrarán en Brasil” emi-tida en mayo del presente año por el Ministerio de Salud y Protección Social,17 donde se muestra la preocupación sobre la posible aparición de virus como el mayaro y oro-puche en el país, ingresando principalmente a través de países fronterizos como Brasil y Venezuela, lugares donde ya se han reportado casos de estas afecciones reciente-mente.18

Zonas por donde ingresaron los virus que tuvieron un gran impacto en los últimos años como es el caso de ZKV y CHKV, y que cobraron la vida de muchas personas en el país entre el 2014 y 2016, y que además han puesto en alerta a los medios de comunicación nacional sobre la posibilidad de presentarse nuevos brotes desde julio de 201619,20 protagonizados por mayaro, lo que sin duda será el nuevo reto para la Salud Pública Colombiana y abrirá nuevos interrogantes sobre si estamos o no suficiente-mente preparados para asumir la llegada de estas enfer-medades potencialmente epidémicas en nuestro país.

Según el último documento emitido con respecto al virus mayaro por la OMS y la OPS , en junio de 2010, ti-

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tulado “Alerta epidemiológica: Brote de fiebre mayaro en las Américas”, donde básicamente se describe el estado de América frente a este virus para el año 2010, así como también se identifican los países americanos donde se ha detectado el agente y finalmente se hacen una serie de recomendaciones enmarcadas en la prevención, control y vigilancia del virus especialmente, además del fortaleci-miento de técnicas que promuevan el diagnóstico oportu-no de la enfermedad.21

Más recientemente y debido a las alertas que se han originado actualmente con respecto a la posibilidad de generarse un brote en algunos países americanos, como Haití, que tras ser azotado por el Huracán Mathew (que abrió paso a un ambiente propicio para el desarrollo del vector), recibió la llegada de este virus a su territorio, se-gún estudios realizados por la Universidad de Florida, que confirmaron la presencia de mayaro en la zona. 22

Para este caso puntual en Haití, el asesor de Enferme-dades Transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Franklin Hernández, confirmó que “el caso de Haití está en proceso de investigación; sin embargo, a la fecha no hay un informe oficial final de lo que realmente está ocurriendo en ese país, por lo que se deberá esperar un poco más para tener detalles”. Además dijo: “Por el momento, mientras no se tenga la certeza de que hay una circulación en una zona más cercana, se mantiene un sis-tema de vigilancia normal sin mayores preocupaciones”.23 Aunque frente a esta problemática aún no existen, nor-mativas, protocolos, o algún documento que sirva de guía para el control, prevención y vigilancia de este virus, tanto la OMS como la OPS, recomienda a los países del conti-nente, mantener la vigilancia epidemiológica al respecto, así como mantener las medidas de control del vector para así minimizar el riesgo de un posible brote.

Impacto del virus del mayaro

Las enfermedades transmisibles en Colombia han demos-trado históricamente diferentes comportamientos, debido a inequidades sociales y condiciones precarias de sanea-miento básico, entre otros factores que han dado lugar a altas tasas de morbimortalidad poblacional.24 Colombia es uno de los países de América Latina, más azotado por las enfermedades transmitidas por vectores, como ya se ha dicho en el desarrollo del artículo lo que beneficia la reproducción, adaptación y supervivencia de los vecto-res, no sólo se le atribuye al clima, a las condiciones so-cio-culturales y a las prácticas antropogénicas del país. Así mismo, las fronteras de Colombia como Brasil, Perú, Ecuador y Venezuela influyen en la transmisión de las ar-bovirosis. Enfermedades transmitidas por vectores, como el dengue, paludismo, leishmaniasis son endémicas en Colombia, las cuales desde su llegada han cobrado va-rias muertes, a pesar de las medidas de control vectorial y de los programas de promoción y prevención que ha

desarrollado el país, sin olvidar que desde la entrada de ZKV, CHKV en el 2015 y 2014 han aumentado los casos agudos, graves y coinfecciónes en las regiones endémi-cas de estas enfermedades, el último reporte general de las arbovirosis mencionadas en julio de 2016 muestra que el dengue 68.282, chikungunya 17.267 y zika 96.494.25 No obstante, los lineamientos dados por el Ministerio de Salud y protección social de Colombia, para el manejo de dichas enfermedades en el país no se evidencian una disminución significativa en los casos que se presentan con el pasar de los años. Por lo descrito anteriormente, un brote o una epidemia por el virus del mayaro sería otro reto para Colombia, teniendo en cuenta que en las zonas donde sobreviven los mosquitos o se reproducen en ma-yor cantidad son más las alejadas, por lo que existen po-cos recursos para su atención. No se puede olvidar que las coinfecciónes con otros arbovirus están volviéndose más frecuente. El país debe prepararse, tanto en la aten-ción primaria como en la especializada, para afrontar este nuevo reto que podría sobrevenir incluso este mismo año 2017.26

Entrada del virus a Colombia

Los brotes de mayaro registrados han sido esporádicos y localizados en la región selvática de la Panamazonia; es decir, en localidades rurales cercanas a bosques hú-medos y a la selva amazónica de Perú, Bolivia, Surinam, Guayana Francesa, Guayana, Colombia, Brasil y Vene-zuela.27

Los noticieros nacionales en entrevistas a epidemió-logos e infectologos, revelan que A. aegypti puede trans-mitir el virus del mayaro, por lo que podrían registrarse brotes en Colombia. Cabe resaltar que el vector principal del virus es el Haemagogus, según estudios posteriores solo ha sido encontrado en la región Caribe colombiana.28

Según el director de Instituto Departamental de Salud (IDS), Juan Alberto Bitar, la región, ubicada en límites fron-terizos con Venezuela, es una zona hiperendémica para enfermedades tropicales, en particular por la presencia constante del vector que lo transmite, el cual se reprodu-ce en agua limpia.29

Preparación de Colombia, ante un brote por el virus del mayaro

En la revisión bibliográfica que realizamos no se encontró un plan establecido en el país para combatir o prevenir la enfermedad, causada por el virus del mayaro, en Co-lombia.

Castañeda y Col. realizaron el artículo “El panorama de las enfermedades transmisibles en Colombia desde la perspectiva del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 donde se estipula que deben ser tratadas todas las enfermedades transmitidas por vectores, como:

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La política pública vigente, aborda las enfermedades trans-misibles de forma integral, relacionándola directamente en-tre sí con las demás dimensiones del plan, a su vez integra la participación de otros sectores y actores, con un enfoque diferencial, dando mayor respuesta, y causando un impacto tangible y favorable en el abordaje de las mismas. Final-mente, en todo ello, la participación de la academia y de las sociedades científicas sería de gran utilidad y apoyo en orientar la salud del país, siendo coherentes e incluyentes no solo en la formulación del plan, en donde participaron en la fase de consulta sino también, en el desarrollo y evalua-ción del mismo, única manera en la que podríamos lograr la tan anhelada equidad en salud en Colombia, que contempla entre otras cosas, un efectivo control y reducción de las en-fermedades transmisibles.30

Planes de contingencia

Según los artículos y noticias revisadas, los planes de contingencia que se toman están determinados por la presentación clínica y sus complicaciones, pues la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) declara alertas mundiales, cuando los casos con compromiso vital son superiores a los esperados.

Dichos planes se basan en mejorar los controles del vector y eliminar sus criaderos. “Los caminantes de la salud recorren la ciudad buscando criaderos y sensi-bilizando a la comunidad, con recomendaciones como: tapar o botar los recipientes con agua limpia y lavarlos con frecuencia, usar repelente, ropa clara que cubra la mayor parte del cuerpo y toldillos para dormir”, afirmó la secretaria de Barranquilla, Alma Solano. Adicionalmen-te se utilizan planes de emergencia como la fumigación masiva, la cual debe estar basada en un protocolo, pues genera una alta contaminación. “Eso es un veneno y es altamente tóxico en humanos. Solo se utiliza en los casos donde encontramos casos positivos de una enfermedad con mosquitos adultos, o en sitios donde va a estar gran aglomeración de personas como se hizo en carnavales”.31

El artículo menciona que los científicos de Uninorte, “ven necesario fortalecer los sistemas de vigilancia epi-demiológica, descentralizar la realización de las pruebas, regular la atención a los pacientes y consolidar equipos que realicen investigaciones”.31

mateRiales y métodos

Para la elaboración del presente artículo se realizó una revisión bibliográfica de fuentes literarias principalmente de tipo primario (artículos originales, tesis, libros, etc.), así como también aquellas de tipo secundario (Bases de datos, revisiones sistemáticas, resúmenes). Estas fueron clasificadas por periodos de tiempo, según el año en el que fueron publicadas así:• 2015-2016

• 2010-2014• Anteriores al 2010Se tomó en cuenta el lugar de origen del estudio, de la siguiente manera:• Colombia• Latinoamérica (otros países del sur del continente di-

ferentes a Colombia)• Otros países.

A partir de esto se realizó un análisis de las fuentes biblio-gráficas halladas y se hizo un compendio de las mismas para la elaboración del presente documento, tipo revisión bibliográfica-descriptiva sobre el virus mayaro en Colom-bia.

discusión

La infección por el virus del mayaro podría ser una gran amenaza para Colombia, siendo un país tropical en el cual se albergan diversos animales que pueden actuar como vectores, hospedadores y/o reservorios; por tan-to se hace indispensable hacer en el país una alerta, ya que debido a la situación social, económica y política en países fronterizos donde la infección por este virus puede manifestarse de forma más grande en Colombia y llegar a causar problemas graves de salud pública, ya que siendo un país ganadero no se conoce la patología en animales de producción o de compañía, ya que estos son mani-pulados por el hombre, lo cual representa un gran riesgo de transmisión del virus por medio del vector dada por la cercanía del hombre con estos animales.

El virus al ser transmitido por varios géneros de mos-quitos, cada hogar y cada persona debe tener autocuida-do, empezando por evitar el almacenamiento de agua en recipientes, uso de repelentes y ropa que cubra la mayor parte del cuerpo, pero sobre todo a través de políticas pú-blicas y la vigilancia epidemiológica, el control del vector y evitar al máximo la perturbación de hábitats naturales de los mosquitos Haemagogus, ya que estos muy rara vez pican al hombre.

Diversos estudios acuden al llamado a futuras in-vestigaciones para evaluar si los monos titíes Callithrix argentata y Callithrix humeralifer, primate del género Ce-bus (capuchino) y primates Cynomolgus y Rhesus serían reservorios u hospedadores terminales en la transmisión del virus o si su seroprevalencia se debe a alguna adapta-bilidad alimentaria de los vectores (3).

Adicional a esto, ocurre el mayor problema en el cual se debe a diagnosticar la infección correctamente, debido a que la sintomatología es similar a otras arbovirosis en especial a la del dengue, teniendo un cuadro inespecífico y para llegar a conocer el agente causal debe realizarse los métodos moleculares, los cuales son costosos y en la mayoría no es cubierto por el plan de salud, sobre todo en países en desarrollo como Colombia. Esto conlleva a

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realizar futuras investigaciones, elaborando algoritmos correctos de diagnóstico y kits de serologías más sensi-bles y específicas para cada arbovirus; pero también te-ner otras alternativas cuando los pacientes no acudan al médico en un estado agudo de la infección.

Aunque el virus no haya sido encontrado reciente-mente en Colombia, no significa que no debamos estar alerta, ya que Haití fue azotado por el reciente huracán, esto indica que las condiciones ambientales y climáticas en los países tropicales no es muy favorable, ya que en Colombia están en el efecto de la niña, lo cual aumenta la cantidad de vectores que pueden llegar a infectar anima-les y/o humanos.

El gran reto para la vigilancia y el control en salud pública en Colombia es combatir las arbovirosis desde la medicina preventiva, pero cimentada en la atención pri-maria en salud, sobre todo en áreas alejadas que poseen pocos recursos y han sido las más afectadas en estas infecciones. Por tanto, el país no debe esperar hasta el brote del virus del mayaro, sino por el contrario llevar-le ventaja y tener medidas claras, asequibles y el control vectorial en todo el país, pero incluyendo las fronteras en donde la población que habita más cerca son más vul-nerables.

Preparar un plan de contingencia sería una ventaja para Colombia, debido a que la OMS/OPS no tiene una normatividad o un plan porque esta arbovirosis no ha co-brado muertes para tomar decisiones al respecto. Esto indica que el país no está preparado ante un brote por parte del virus del mayaro y aunque muchos investigado-res han hecho la alerta de la posibilidad de una epidemia, sólo se ha realizado un control autóctono para los ciuda-danos, las casas y el vector; pero no se ha logrado obte-ner conciencia por parte de todos para evitar al máximo actividades que pongan en riesgo a la población frente a las transmisión de la infección.

FinanciamientoNo se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

conclusiones

Esta revisión bibliográfica permite observar distintos as-pectos importantes de la Fiebre de mayaro, viendo al agente desde diferentes puntos críticos que dificultan el diagnóstico diferencial de éste, con otros virus como chkv, zkv, chikungunya y oropuche, pues sus caracterís-ticas y su presentación clínica, le ubican en un grupo de cuadros febriles inespecíficos, convirtiendo a éste en un reto para la salud pública por la dificultad que representa en el momento de realizar la definición de caso y la con-

firmación del mismo, pero éste no es el único problema que se hace evidente con respecto al virus mayaro, pues gracias al poco conocimiento que se tiene del mismo y a la nula mortalidad que ha generado, aún no representa un riesgo importante para la salud pública mundial, por lo que al igual que con otro virus como chkv las autorida-des sanitarias mundiales aún están a la espera de algún brote importante para manifestar alguna medida o proto-colo de vigilancia, control y prevención de la enfermedad; esto nos muestra la poca preparación que tenemos frente a este tipo de enfermedades poco frecuentes en la po-blación, y como paradójicamente al igual que en eventos anteriores esperamos la brusca reaparición de estas en-fermedades, al costo de un sinnúmero de vidas, para ahí sí entablar un plan de contingencia para ellos.

También es importante tener en cuenta que la expan-sión de este tipo de enfermedades por diferentes territo-rios está estrechamente relacionada con algunos factores socio-económicos, culturales, entre otros que son condi-cionados por el desarrollo individual de cada país, esto permite el progreso de diferentes enfermedades en cada zona del mundo, y que son características de cada lugar en el que se desarrollan, pero como se pudo observar, estos factores pueden ser manipulados a través de las políticas públicas de cada nación, pues son inherentes a todo lo relacionado con el control de estas enfermedades.

Finalmente podemos decir, con respecto al marco científico mundial, que el virus mayaro ofrece una gran diversidad de campos de investigación aún sin explorar, donde no solo es posible encontrar la solución a este tipo de enfermedades reemergentes, creación de nuevo cono-cimiento sobre el desarrollo del virus en otros hospede-ros animales como caninos, bovinos, monos, entre otros, sino que además deja una puerta abierta para el avance científico, la incursión en nuevas técnicas diagnósticas más eficaces y efectivas, y la generación de nuevos sabe-res en otros aspectos que tanto necesitamos al respecto.

RefeRencias

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8. Haemagogus (Hag.) janthinomys. WRBU. [en línea] 2016, [consultado el 28 de octubre de 2016]. Dis-ponible en http://wrbu.si.edu/mqID/mq_medspc/AD/HGjan_hab.html

9. Haemagogus W. Mosquito Taxonomic Inventory. [en línea], 1896 [consultado el 28 de octubre de 2016]. Disponible en http://mosquito-taxonomic-inventory.info/simpletaxonomy/term/6099.

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12. Alerta epidemiológica: Brote de fiebre de mayaro en las Américas, Organización Panamericana de la Sa-lud; 2010.

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18. Noticias RCN, 2 de julio de 2016, Alerta por Mayaro, nuevo virus del ‘aedes aegypti’, Reportaje de Shirley Salazar, Emisión del mediodía Noticias RCN.

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22. Sosa, Byron, 20 de septiembre de 2016, Autoridades de Salud en alerta por virus mayaro, Periódico La Prensa Gráfica, El Salvador.

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29. Muñoz M, et al. Virus Mayaro: un arbovirus reemer-gente en Venezuela y Latinoamérica, Biomédica. 2012; 32: 286-302.

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CRITERIOS EDITORIALES

La Revista de Medicina e Investigación es una publica-ción semestral, editada por la Universidad Autónoma del Estado de México, que da a conocer resultados de in-vestigaciones inéditas y actualizadas, pertenecientes a las ciencias de la salud, así como trabajos que aporten información para el desarrollo de las ciencias médicas. La publicación está dirigida a investigadores, críticos, escri-tores, docentes y lectores en general del ámbito científico y cultural en materias de salud.

La Revista de Medicina e Investigación es una publi-cación científica y arbitrada, surgida de la necesidad de conformar un espacio amplio para difundir artículos origi-nales, artículos de revisión reflexiones académicas sobre los estudios que incrementan el conocimiento médico en México y en el mundo.

noRmas PaRa autoR

Las personas interesadas en postular su trabajo en la Revista de Medicina e Investigación deberán enviar su propuesta a [email protected]. El comité editorial de la revista recibirá el envío de artículos que cumplan con el perfil temático, es decir, que obligato-riamente traten temas relativos a los estudios del área médica y sean originales, inéditos y no hayan sido pro-puestos para su publicación en otra u otras revistas. Las colaboraciones deben enviarse ya sea a título individual o colectivo.

Los trabajos son revisados por la comisión editorial y, si cumple con las normas de la revista, por dos dictami-nadores bajo el criterio internacional de pares doble cie-go (double blind peer review). El dictamen será inapelable en todos los casos. Los resultados podrán ser: Aprobado, Aprobado con sugerencias, Aprobado condicionado, o Rechazado. En caso de haber controversia en la primera ronda, se enviará a un tercer dictaminador, cuyo fallo será definitivo.

Una vez notificada la aceptación o rechazo de un trabajo, su aceptación final estará condicionada al cum-plimiento de las modificaciones de estilo, forma y conte-nido que el editor haya comunicado a los autores. Éstos últimos son responsables del contenido del trabajo y el correcto uso de las referencias que en él se citen.



De acuerdo con la legislación vigente de la Universi-dad Autónoma del Estado de México, el o los autores de-berán firmar una cesión de derechos de autor a la revista. Los autores darán su consentimiento para que su artículo se difunda por el medio electrónico.

Cuando se presentan experimentos en seres huma-nos se ha de indicar si los procedimientos que se siguie-ron estaban de acuerdo con las normas éticas del Comité responsable de la experimentación humana (institucional o regional) y con los principios de la declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983 (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm). Se aportará una fotocopia de la autorización del Comité Ético correspondiente. Cuando se realicen investi-gaciones animales, se señalará si se siguieron las normas de la Comunidad Europea sobre investigación animal.

La Revista de Medicina e Investigación signa el “Códi-go de conducta y los lineamientos para buenas prácticas editoriales” que ha propuesto COPE (https://publicatione-thics.org/resources/code-conduct).

En todos los casos deberá aclararse si existe algún conflicto de intereses o no, además si existió algún finan-ciamiento.

Los manuscritos pueden ser remitidos en español o en inglés y deberán cumplir con las siguientes características:

• Título: en español e inglés, que refleje de mane-ra clara el contenido del trabajo.

• Datos autorales: se deberá incluir el nombre del autor(es), así como su filiación institucional, país y un correo de contacto. En ningún caso se agregará o quitará a uno o varios autores una vez recibido el manuscrito.

• Resumen: no mayor a 200 palabras e incluir su versión en inglés (Abstract).

• Palabras clave: 3 a 6 palabras tomadas de un tesauro (se recomienda el Tesauro de la Unes-co http://vocabularies.unesco.org/browser/the-saurus/es/) con su respectiva versión en inglés (Key words). Estas palabras clave no deberán formar parte del título.

• Contenido: estructurado de manera clara y que contenga, al menos: introducción, desarrollo y conclusiones. Al final se incluirá un apartado de referencias, donde aparecerán sólo aquellas que fueron citadas.

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Los artículos tienen que ajustarse a las normas gramati-cales vigentes. Su extensión máxima será de 10 cuartillas en tipografía Arial 12 puntos, con un espacio y medio de interlineado, incluyendo notas al pie, cuadros, tablas, grá-ficos y referencias.

El texto deberá ser enviado en formato .doc. Los apartados y subtítulos deberán estar perfectamente de-finidos, lo mismo que el lugar correspondiente a los cua-dros, tablas y figuras, las cuales deberán colocarse en el sitio de referencia incluyendo su fuente y título. Además deberán ser enviados en archivos separados con calidad suficiente (mayor a 300 dpi en imágenes y en archivo Ex-cel para tablas). La revista se publica en color, por lo cual no se aceptan ilustraciones o gráficos sin color.

Las referencias deberán presentarse bajo la norma Vancouver, según la cual deberán enumerarse en orden de aparición dentro del texto, con números arábigos en superíndice. Si se incluye más de una referencia por cita, se separarán por coma en caso de ser dos o no ser consecutivas (2,3 o 5,10), para más de dos referencias consecutivas en una cita se usará un guion (3-6). Las no-tas a pie deberán evitarse en la medida de lo posible. A continuación se presentan algunos ejemplos del uso de normas Vancouver para el apartado final de Referencias:

Para libro:

Autor(es). Título. Edición. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación.

Bianco José. Ficción y reflexión: una antología de sus tex-tos. México: FCE; 1988.

Para libro electrónico:

Autor(es). Título del libro [Internet]. Edición. Lugar de pu-blicación: editor; fecha de publicación [fecha de actuali-zación; fecha de consulta]. Disponibilidad. Notas.

Para artículo de revista:

Autor(es). Título del artículo. Título de la revista. Fecha; volumen(número): localización.

Palacios C. M. J., Suárez K. E. B. Análisis confirmatorio del modelo contable y la gestión ambiental en la industria hotelera de Panamá. Investigación Administrativa. Ene-ro-junio 2017; 46(119): 7-23.

Artículo de revista electrónica:

Autor(es) del artículo. Título del artículo. Título de la revista [designación específica de material]. Fecha; volumen(nú-mero): [localización].

Para actas de congreso:

Editor(es). Título de la obra. Número y título del congreso; fecha del congreso; lugar del congreso. Lugar de publica-ción: editor; fecha.

Para ponencias de congreso:

Autor(es) de la contribución. Título de la contribución. In: Editor(es). Título de la obra. Número y nombre del con-greso; fecha del congreso; lugar del congreso. Lugar de publicación: editor; fecha. Localización.

Para tesis:

Autor(es). Título de la tesis o trabajo [dissertation o mas-ter’s thesis]. Lugar de publicación: editor; fecha.

Para patente:

Autor(es), inventors; titular de la patente, assignee. Título de la patente. País de expedición de la patente código del país número de la patente. Fecha de publicación.

Para sitios web:

Autor(es). Título de la web [Internet]. Edición. Lugar de publicación: editor; fecha de publicación [fecha de actua-lización; fecha de consulta]. Notas.

Es importante enfatizar que los artículos se someten a un proceso de corrección de estilo, por lo que Revista de Medicina e Investigación se reserva el derecho de cam-biar algunas expresiones y/o sugerir modificaciones para mejorar la calidad del texto.

Todos los artículos enviados que cumplan con el per-fil temático de la revista serán considerados, sin que ello implique obligatoriedad de su publicación ni devolución del material enviado.

El contenido de los artículos es responsabilidad di-recta y exclusiva de sus autores. La directora de la Revista de Medicina e Investigación se reserva el derecho de ha-cer las modificaciones que considere pertinentes.

En concordancia con el acceso abierto, la Revista de Medicina e Investigación publica sus contenidos bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoCo-mercial-SinObraDerivada 4.0 Internacional. Por otro lado, no cobra cargos por procesamiento de trabajos (APC) ni por su publicación (en caso de ser aprobados).

Para mayor información comunicarse al correo:[email protected].

EDITORIAL CRITERIA

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The Revista de Medicina e Investigación is a biannual publication, edited by the Autonomous University of the State of Mexico, which discloses results of unpublished and updated research pertaining to the health sciences, as well as works that provide information for the develop-ment of the medical sciences. The publication is aimed at researchers, critics, writers, teachers and readers in ge-neral of the scientific and cultural field in health matters.

The Revista de Medicina e Investigación is a scientific and arbitrated publication, arising from the need to create a broad space to disseminate original articles, review arti-cles, academic reflections on studies that increase medi-cal knowledge in Mexico and the world.

Rules foR authoR

Those interested in applying for their work in the Revista de Medicina e Investigación should send their proposal to [email protected]. The editorial commit-tee of the journal will receive the submission of articles that meet the thematic profile, that is, they will necessarily address issues related to medical field studies and are ori-ginal, unpublished and have not been proposed for publi-cation in another or other journals. Collaborations must be sent either individually or collectively.

The works are reviewed by the editorial committee and, if it complies with the standards of the journal, by two reviewers under the international double blind peer review criteria. The opinion will be unappealable in all cases. The results may be: Approved, Approved with suggestions, Approved conditioned, or Rejected. In case of controver-sy in the first round, it will be sent to a third judge, whose decision will be final.

Once the acceptance or rejection of a work has been notified, its final acceptance will be conditioned to com-pliance with the modifications of style, form and content that the editor has communicated to the authors. The la-tter are responsible for the content of the work and the correct use of the references cited therein.

In accordance with the current legislation of the Au-tonomous University of the State of Mexico, the author (s) must sign a cession of copyrights to the journal. The authors will give their consent for their article to be disse-minated by electronic means.

When experiments are presented in humans, it must be indicated whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the Committee responsible for human experimentation (institutional or re-gional) and with the principles of the Helsinki declaration of 1975, revised in 1983 (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm). A photocopy of the authorization of the corres-ponding Ethical Committee will be provided. When carr-ying out animal research, it will be indicated whether the European Community standards on animal research were followed.

The Revista de Medicina e Investigación signs the “Code of Conduct and Guidelines for Good Editorial Prac-tices” proposed by COPE (https://publicationethics.org/resources/code-conduct).

In all cases it should be clarified if there is a conflict of interests or not, and if there was any financing.

Manuscripts may be submitted in Spanish or English and must meet the following characteristics:

• Title: in Spanish and English, which clearly re-flects the content of the work.

• Authors’ data: the name of the author (s) must be included, as well as their institutional affilia-tion, country and a contact email. In no case will one or several authors be added or removed once the manuscript has been received.

• Summary: no more than 200 words and include its English version (Abstract).

• Keywords: 3 to 6 words taken from a thesaurus (the Unesco Thesaurus is recommended http://vocabularies.unesco.org/browser/thesaurus/en/) with its respective English version (Key words). These keywords should not be part of the title.

• Content: structured in a clear manner and con-taining, at least: introduction, development and conclusions. At the end a section of references will be included, where only those that were cited will appear.

The articles have to conform to the current grammatical norms. Its maximum length will be 10 pages in Arial font 12 points, with a space and a half of line spacing, inclu-ding footnotes, tables, graphs and references.


EDITORIAL CRITERIA

EDITORIAL CRITERIA

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The text should be sent in .doc format. The sections and subtitles must be perfectly defined, as well as the pla-ce corresponding to the tables, tables and figures, which must be placed in the reference site including its source and title. They must also be sent in separate files with su-fficient quality (greater than 300 dpi in images and Excel file for tables). The magazine is published in color, therefo-re illustrations or graphics without color are not accepted.

References should be submitted under the Vancou-ver standard, according to which they should be listed in order of appearance within the text, with Arabic numbers in superscript. If more than one reference is included per appointment, they will be separated by a comma if there are two or not consecutive (2,3 or 5,10), for more than two consecutive references in an appointment a script will be used (3-6 ). Footnotes should be avoided as much as pos-sible. Below are some examples of the use of Vancouver standards for the final section of References:

For book:

Author (s) Title. Edition. Place of publication: Editor; Pu-blication date.

Bianco José. Ficción y reflexión: una antología de sus tex-tos. México: FCE; 1988.

For electronic book:

Author (s) Title of the book [Internet]. Edition. Place of pu-blication: publisher; publication date [update date; date of consultation]. Availability. Notes.

For journal article:

Author (s) Article title. Title of the magazine. Date; volume (number): location.

Palacios C. M. J., Suárez K. E. B. Análisis confirmatorio del modelo contable y la gestión ambiental en la industria hotelera de Panamá. Investigación Administrativa. Ene-ro-junio 2017; 46(119): 7-23.

Electronic journal article:

Author (s) of the article. Article title. Title of the journal [specific designation of material]. Date; volume (number): [location].

For conference proceedings:

Editor (es) Title of the work. Number and title of the con-gress; date of the congress; Place of the congress. Place of publication: publisher; date.

For conference papers:

Author (s) of the contribution. Title of the contribution. In: Editor (es). Title of the work. Number and name of the congress; date of the congress; Place of the congress. Place of publication: publisher; date. Location.

For thesis:

Author (s) Title of the thesis or work [dissertation or mas-ter’s thesis]. Place of publication: publisher; date.

For patent:

Author (s), inventors; patent holder, assignee. Title of the patent. Country of issuance of the patent country code patent number. Publication date.

For websites:

Author (s) Title of the website [Internet]. Edition. Place of publication: publisher; publication date [update date; date of consultation]. Notes.

It is important to emphasize that the articles undergo a process of correction of style, so that Revista de Medi-cina e Investigación reserves the right to change some expressions and / or suggest modifications to improve the quality of the text.

All submitted articles that meet the thematic profile of the journal will be considered, without this implying man-datory publication or return of the material sent.

The content of the articles is the direct and exclusive responsibility of their authors. The director of the Revista de Medicina e Investigación reserves the right to make the modifications it deems pertinent.

In accordance with open access, the Journal of Medi-cine and Research publishes its contents under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivative 4.0 International license. On the other hand, it does not char-ge fees for work processing (APC) nor for its publication (if approved).

For more information, contact the mail:[email protected].

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