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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA MUJERES CON CÁNCER DE MAMA SOMETIDAS A BRAQUITERAPIA COMBINADA TRAS CIRUGÍA CONSERVADORA

Miriam Grimalt LópezTRABAJO FIN DE GRADO 2017-18Tutor: Begoña Aguirre Alonso

Revista Atalaya Medica nº 15 / 2019Pág. 73-98Original entregado 01/04/2019 Aceptado 30/05/2019

RESUMEN

Introducción: El cáncer de mama es la neoplasia de mayor frecuencia en las mujeres españolas, por lo que es importante desarrollar programas de detección y prevención. En la actualidad una de las modalidades de tratamiento es la braquiterapia combinada tras cirugía conservadora. Consiste en irradiar la mama durante 5 semanas y acto se-guido dos días de braquiterapia. Estas técnicas conllevan una serie de efectos secundarios, destacando que estos son menores en la braquiterapia que en la radioterapia.

Obje vo principal: Elaborar un plan de cuidados estandarizado para las mujeres con cáncer de mama tratadas con cirugía conservadora some das a braquiterapia combinada, que englobe los principales diagnós cos enfermeros e intervenciones necesarias para proporcionar la atención basada en la evidencia cien fi ca.

Metodología: La búsqueda bibliográfi ca en las úl mas publicaciones sobre cáncer de mama, radioterapia y bra-quiterapia. Se ha realizado fundamentalmente en internet tanto en bases de datos, páginas web, revistas cien fi cas así como en libros relacionados con enfermería.

Conclusión: Elaborar un plan de cuidados estandarizado para la paciente afectada por cáncer de mama tratada con braquiterapia combinada ayudará a la integración en el cuidado, del personal de enfermería no familiarizado sien-do así una guía de trabajo basada en la evidencia cien fi ca.

PALABRAS CLAVE

Braquiterapia, Radioterapia, Neoplasias de la mama, Atención de enfermería, Efectos de la radiación, Plan de cuidados.

ABSTRACT

Introduc on: Breast cancer is the most frequent neoplasm in Spanish women, so it is important to develop de-tec on and preven on programs. Currently one of the treatment modali es is combined brachytherapy a er conser-va ve surgery. It consists of irradia ng the breast for 5 weeks and then two days of brachytherapy. These techniques involve a series of side eff ects, highligh ng that these are less in brachytherapy than in radiotherapy.

Main objec ve: Develop a standardized care plan for women with breast cancer treated with conserva ve sur-gery undergoing combined brachytherapy, which encompasses the main nursing diagnoses and interven ons neces-sary to provide care based on scien fi c evidence.

Methodology: The literature search in the latest publica ons on breast cancer, radiotherapy and brachytherapy. It has been carried out fundamentally on the internet both in databases, web pages, scien fi c journals as well as in books related to nursing.

Conclusions: Developing a standardized care plan for the pa ent aff ected by breast cancer treated with combi-ned brachytherapy will help the integra on of the unfamiliar nursing staff , thus being a work guide based on scien fi c evidence.

KEY WORDS

Brachytheraphy, Radiotheraphy, Breast neoplasms, Nursing care, Radia on eff ects, Pa ent care planning.

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INTRODUCCIÓN

Según la Real Academia de la lengua espa-ñola el término cáncer se defi ne como: “Enfer-medad que se caracteriza por la transformación de las células, que proliferan de manera anormal e incontrolada1.

Los órganos que forman nuestro cuerpo están cons tuidos por células, que normalmente se dividen de forma ordenada con el fi n de reem-plazar las ya envejecidas o muertas. Cada célula posee una serie de mecanismos de control que regulan este proceso.

Cuando en una célula se alteran estos me-canismos de control, se inicia una división incon-trolada produciendo un tumor o nódulo2.

Según datos de la OMS y del Ins tuto Ara-gonés de Estadís ca el cáncer representa la se-gunda causa de mortalidad en la población ge-neral.

En Aragón, los tumores son la primera cau-sa de muerte en los hombres y la segunda en mu-jeres desde el año 2000 (Fig. 1).

El tumor más frecuente en hombres es el broncopulmonar, sin embargo en la mujer este primer lugar lo ocupa el tumor maligno de mama3 (Fig. 2).

En España, aunque es el tumor más fre-cuente en las mujeres, ocupa el segundo lugar en causa de muerte por cáncer, siendo el primero el cáncer de pulmón4.

Refi riéndonos a la defi nición anterior de tumor, en la mama también se puede producir una división incontrolada de células. Si estas se

dividen en exceso pero no dañan ni invaden otras partes del organismo se denominan tumores be-nignos. Si además estas células enen el poder de diseminarse a través de la sangre o de los va-sos linfá cos y llegar a otras partes del cuerpo formando así tumores, lo denominaremos me-tástasis2, 5.

Existen varios pos de cáncer de mama y diferenciarlos es importante para entender las diversas opciones de tratamiento.

Podemos clasifi car el cáncer de mama atendiendo a diferentes criterios6, 7, 8,9:

- Según el grado de invasión del tumor

• In situ: se localizan dentro de los conduc-tos galactóforos que se encargan de llevar la le-che hasta el pezón.

• Infi ltrante: del conducto galactóforo inva-de la grasa de la mama que rodea el conducto. Estas células pueden llegar a vasos sanguíneos y linfá cos de la mama.

- Según el lugar donde se origina el tumor y el aspecto de las células que lo forman

• Lobular: se origina en las glándulas que fabrican la leche.

• Ductal: las células anormales se localizan en el reves miento de un conducto de la mama.

• Medular: las células cancerosas se en-cuentran agrupadas

• Coloide: es un po poco frecuente de car-cinoma ductal infi ltrante, también denominado mucinoso.Fig. 1. Mortalidad proporcional y Años Potenciales de Vida Perdidos.

Mujeres. Aragón 2014.

Fig. 2. Tasas Ajustadas de Mortalidad por Tumores. Aragón 2014. Mujeres.

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• Tubular: po poco frecuente de carcino-ma ductal infi ltrante. El tumor es normalmente pequeño y está formado por células con forma de tubo que enen apariencia de células norma-les sanas.

• Infl amatorio: las células cancerosas bloquean los vasos linfá cos de la piel produciendo una infl amación en la mama.

- Según las caracterís cas biológicas y ge-né cas de las células: el estado de los receptores hormonales y presencia del receptor HER2 nega- vo

• Basal- epitelial: se caracteriza por la au-sencia de receptor de estrógeno (RE) y HER2 ne-ga vo. También se le denomina triple nega vo. Es el de peor pronós co dentro de este sub po.

• HER2 posi vo: elevada expresión del re-ceptor HER2.

• Luminal A: elevada expresión del RE. Den-tro de este sub po es el de mejor pronós co.

• Luminal B y C: expresión baja o modera-da de genes específi cos, incluyendo los del grupo RE.

Como factores de riesgo de padecer cáncer de mama podemos destacar: la edad, menarquia precoz, menopausia tardía, ausencia de embara-zo, administración de an concep vos orales du-rante más de 8 años, tratamiento hormonal sus -tu vo combinando estrógenos y progestágenos, antecedentes familiares de cáncer de mama, obesidad, dieta hipercalórica, tabaco y alcohol2.

Se es ma que 1 de cada 8 mujeres padece-rá cáncer de mama a lo largo de su vida10.

El riesgo de padecer cáncer de mama en la mujer, es de 4,6% de 0 a 64 años incrementán-dose de 0 a 74 a un 6,3%. Las tasas por grupos de edad refl ejan un ascenso más notable en las edades comprendidas entre 35 y 49 años3, 4.

Aunque la incidencia de cáncer de mama ha aumentado en las úl mas décadas, la mortali-dad ha decrecido en los países desarrollados. La supervivencia media a 5 años es superior al 80%. Esto es debido a la generalización de los progra-mas de cribado poblacional y a las mejoras en el tratamiento4, 11.

La modalidad de tratamiento va a depen-der del estadio de la enfermedad. El tratamiento

conservador del carcinoma de mama es actual-mente el de elección en los casos de tumor pre-coz. Aunque para los profesionales jóvenes sea natural preservar la mama por los posibles tras-tornos psicológicos que conlleva la amputación para la mujer, hay que recordar que los primeros casos de curación del cáncer de mama se logra-ron con la mastectomía radical4, 12.

La radioterapia es uno de los pilares funda-mentales en el tratamiento del cáncer de mama. Se considera el tercer pilar básico entre las opcio-nes disponibles para abordar el cáncer10.

La combinación de radioterapia y cirugía conservadora ha demostrado resultados iguala-bles a la mastectomía radical, en relación a su-pervivencia13.

La radioterapia en este po de cáncer con-siste en la aplicación de altas dosis de radiaciones ionizantes en la mama o en la pared torácica y en ocasiones en las cadenas ganglionares a las que drena, cuya misión es destruir las células cance-rosas que pudieran haber podido quedar tras la cirugía conservadora y reducir tumores2, 10,14.

El cáncer de mama es la principal indica-ción de irradiación en todo el mundo siendo la enfermedad más importante desde el punto de vista de u lización de recursos radioterápicos15.

Tipos de Radioterapia2,14, 16, 17, 18, 16,18:

- Radioterapia externa: tratamiento local que se administra mediante un acelerador lineal que no contacta directamente con el paciente. La duración oscila entre las 5 y las 7 semanas. En cada sesión el paciente solo se somete a la radia-ción durante unos pocos minutos. En la actuali-dad se u liza el hipofraccionamiento que reduce el empo total de radioterapia a 3-4 semanas.

- Radioterapia interna: la fuente de radia-ción se coloca dentro del cuerpo. La fuente pue-de ser sólida también llamada braquiterapia o líquida, denominada radioterapia sistémica.

- Braquiterapia inters cial: es la forma más

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an gua de braquiterapia.

Consiste en la colocación de agujas o tubos a lo largo del lecho tumoral, a través de los cuales se introduce la fuente radioac va. Puede ser:

• LDR o Implantes con índice de dosis baja: la fuente de radiación

permanece en su lugar horas o días.

• HDR o Implantes con índice de dosis alta: la fuente de radiación se deja en su lugar solo 10-20 minutos. La duración del tratamiento será de dos veces al día durante 2-5 días.

Actualmente el tratamiento de elección para el cáncer mamario, tras una cirugía conser-vadora es la combinación de radioterapia externa y braquiterapia, es lo que denominamos braqui-terapia combinada. Elegido por el menor número de recidivas además del escaso riesgo de dañar estructuras adyacentes como pulmón, corazón u otros órganos vitales.

La braquiterapia es una palabra griega que signifi ca tratamiento a corta distancia, o en con-tacto. El origen de la braquiterapia se le atribuye a Pierre Curie en 1896, quién propuso insertar una fuente radioac va en un tumor. Aunque su punto de par da es el descubrimiento de la ra-dioac vidad natural por el sico francés Henri Becquerel. En España el primero en usarlo fue el valenciano Celedonio Calatayud.

Este tratamiento representa una opción de tratamiento efec vo para muchos pos de cán-cer. Los resultados han revelado que las tasas de curación de cáncer con braquiterapia son com-parables a la cirugía y a la radioterapia externa y mejoran cuando se u lizan en combinación. La braquiterapia intersi cial ha probado tener un control local excelente con una pequeña toxici-dad tardía21, 22.

En cualquier enfermedad que usemos la radioterapia puede producir como efectos adver-sos generales23, 24,25:

• Astenia: se puede defi nir como sensa-ción inespecífi ca y subje va de cansancio ante mínimos esfuerzos o en ausencia de ellos, que repercute de manera destacada en el funciona-miento sico, psicológico y social de la paciente. Considerar que este cansancio no se alivia con el reposo, ni se ha demostrado que exista un tratamiento farmacológico efi caz. El ejercicio -

sico es la medida que mayor evidencia ene de benefi cio terapéu co26, 27,28.

• Dermi s aguda/crónica: consiste en una reacción infl amatoria de la piel como conse-cuencia de la radiación sobre las células que se encuentran en crecimiento. El aspecto de la piel puede variar desde eritematosa hasta la ulcera-ción, necrosis o hemorragia. La severidad de las reacciones depende de factores como la can -dad de radiación, volumen de tejido irradiado, enfermedades del paciente, tabaquismo entre otros. La radiodermi s aguda aparece durante o inmediatamente después del tratamiento, hasta tres meses tras fi nalizarlo. Ocurren en un 87% de los casos. Las localizaciones más frecuentes son el surco submamario y los pliegues de la axila10, 15,

29, 30, 31.

• Alteraciones del sueño: los trastornos del sueño pueden afectar al bienestar sico y mental y es más pronunciado en aquellas personas afec-tadas por enfermedades como el cáncer. Uno de los factores que puede precipitar este malestar son los tratamientos y sus efectos secundarios. Los pacientes oncológicos presentan difi cultad para conciliar y para mantener el sueño. La va-loración y tratamiento temprano son prioritarios debido a las consecuencias sobre la ac vidad co- diana del paciente. Hay que destacar que nume-

rosos estudios añaden que un mal descanso está asociado a una clínica desfavorable del cáncer, es decir la privación de sueño esta asociada con una mayor incidencia de cáncer de mama32,42.

• Alteraciones emocionales: en las muje-res con cáncer de mama las principales manifes-taciones de malestar psicológico son ansiedad

Grado Manifestaciones clínicas

1 Eritema folicular pálido, depilación, descamación seca, disminución de la sudación

2 Eritema brillante, descamación húmeda en placas, edema moderado

3 Descamación húmeda confl uente en otras áreas, además de pliegues y edema

4 Ulceración, hemorragia, necrosis

Cuadro 2. Clasifi cación de radioderma s del Grupo de Oncología y Radioterapia (RTOG por sus siglas en inglés)

Fuente: Porock D, Nikole S, Kristjanson L. Management of radia on skin reac ons: literature review and clinical applica- on. Plast Surg Nurs 1999;19(4):185-191.

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y temor, en ocasiones encontramos casos de depresión. El temor según la NANDA se defi ne como respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un pe-ligro. Ansiedad se defi ne como una vaga sensa-ción de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sen miento de aprensión causado por la an cipación de un peligro que se desconoce. En el paciente oncológico el apoyo psicológico es realmente importante33, 34.

Es importante conocer los efectos adversos que genera este po de tratamientos, en concre-to la braquiterapia combinada, destacamos como efectos secundarios11, 16, 22, 35, 36, 37, 38,51:

• Efectos secundarios agudos: aquellos que ocurren durante el tratamiento o en los 90 días posteriores a haber fi nalizado el tratamiento. Son consideradas reversibles.

- Irritación, sequedad y cambios de color

- Sensibilidad en el seno

- Opresión

- Enrojecimiento

- Hematomas

- Pneumotorax

- Sangrado

- Infección

- Dolor

• Efectos secundarios tardíos: son los que surgen tras un periodo de latencia de más de 90 dias. Son consideradas como irreversibles. Estos están relacionados tanto con las caracterís cas del tratamiento como con factores propios del paciente.

- Linfedema: acumulación anormal de exu-dadado secundario a la obstrucción del sistema linfá co. Una causa posible es la fi brosis, que oca-siona la obstrucción de los vasos linfá cos. Como efecto adverso de la radioterapia nos referimos al linfedema secundario. Para que se produzca, an-tes de la braquiterapia combinada ha tenido que haber un vaciamiento ganglionar39, 40.

- Cambios en la piel: cambios de colora-ción, piel más sensible y fi rme que antes del tra-tamiento.

- Cambios en el tamaño: aumento por la

acumulación de líquido o también disminución del tamaño debido al tejido cicatricial.

- Fibrosis

- Induración

- Atrofi a cutánea

- Hiperpigmentación: la radiodermits se li-mitará a la zona irradiada y las lesiones tendrán una apariencia similar a la de una quemadura41.

- Dolor

- Aumento de la sensibilidad

- Radionecrosis grasa: siendo esta muy im-probable.

- Fracturas en las cos llas: en raros casos la radioterapia puede debilitar las cos llas.

- Complicaciones cardiacas: endurecimien-to de las arterias, daño a la válvula coronaria o palpitaciones cardiacas irregulares.

- Daño pulmonar: neumi s por radiación.

- Daño a los nervios del hombro y el brazo: produciéndose una plexopa a braquial.

Ambas técnicas poseen efectos adversos, pero debemos destacar que los problemas rela-cionados con la braquiterapia son menores debi-do a un empo de tratamiento más corto.

Durante al menos 1 años se debe evitar ex-poner al sol la zona tratada para evitar dermi s36.

Debido al elevado empleo de la braquite-rapia combinada en el tratamiento de pacientes diagnos cadas de cáncer de mama, será impor-tante conocer los efectos adversos de este tra-tamiento y saber qué acciones debemos llevar a cabo, tanto antes como después de que se haya tratado. Por ello se ha elaborado un plan de cui-dados estandarizado para mujeres some das a braquiterapia combinada con la fi nalidad de unifi car criterios en los cuidados que se realizan, mejorar la calidad de vida del paciente y evitar la aparición de efectos adversos.

OBJETIVOS

General

1. Elaborar un plan de cuidados estandari-zado para las mujeres con cáncer de mama tra-

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tadas con cirugía conservadora some das a braquiterapia combinada, que englobe los principales diag-nós cos enfermeros e intervenciones necesarias para proporcionar la atención basada en el evidencia cien fi ca.

Específi cos

1. Proporcionar una herramienta de trabajo al personal de enfermería para el cuidado de mujeres afectadas de cáncer de mama con cirugía conservadora some das a braquiterapia combinada.

2. Prevenir la aparición de efectos adversos del tratamiento con radioterapia y braquiterapia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un plan de cuidados estandarizado de enfermería basándonos en una revisión bi-bliográfi ca sobre los cuidados de mujeres con cáncer de mama some das a radioterapia y braquiterapia.

Estrategia de búsqueda

La búsqueda de bibliogra a ha sido realizada fundamentalmente en internet, diferenciando dis n-tos formatos:

A) Bases de datosBASES DE DATOS PALABRAS CLAVE ENCONTRADOS LEIDOS BIBLIOGRAFÍA

PubMed “brachythera py past, present and future” 22 1 (13)

“sleep in breast neoplasms” 255 1 (42)

B) Páginas web

PÁGINA WEB ENLACE BIBLIOGRAFÍA

AECC (Asociación Española con-tra el cáncer)

www.aecc.es (2), (26), (40)

SEOR (Sociedad Española de On-cología Radioterápica)

www.seor.es (21), (15)

Na onal Cancer Ins tute www.cancer.gov/espanol (17), (14), (25)

Asociación anestesia y reanima-ción España

www.sedar.es (22)

BRACHYACADEMY www.brachyacademy.com (11)

Gobierno de Aragón www.aragon.es (3)

SEOM (Sociedad española de oncología médica)

www.seom.org (5), (7)

Ins tuto Valenciano de Oncolo-gía

www.ivo.es (35)

Departamento de servicios de atención médica de California

www.mbc.ca.gov (6)

Unidad de evaluación de tecno-logías sanitarias de la comuni-dad de Madrid

www.madrid.org (20)

Plan de cuidados estandarizado (16)

Junta de Andalucía www.juntadeandalucia.es (43)

Junta de Extremadura www.juntaex.es (44)

Hospital General Ciudad Real www.hgucr.es (45)

Breastcancer www.breastcancer.org (8), (9)

American Cancer Society www.cancer.org (51)

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REVISTA AÑO BIBLIOGRAFÍA

Medicina y seguridad del trabajo 2016 (4)

Oncología 2005, 2003, 2001 (37), (36), (28)

Gaceta médica de Bilbao 2000 (18)

Revista de senología y patología mamaria

2006 (12)

Inquietudes 2015 (10)

Psicooncología 2004, 2011, 2006 (38), (27), (39)

Revista La no- Americana de www.seom.org (5), (7)

Enfermagem 2008 (31)

Revista de dermatología Mexico 2012 (30)

Enfermería docente 2012 (34)

Acta de inves gación Psicológica 2011 (33)

Revista cuidándote digital 2016 (29)

FMC (Formación Médica Con -nuada en Atención Primaria)

2015 (23)

Medifam 2002 (24)

Gaceta Mexicana de Oncología 2013 (32)

Farmacia Profesional 2016 (41)

D) Diccionarios

DICCIONARIO BIBLIOGRAFÍA

Diccionario de la real academia de la lengua española (1)

E) Libros

LIBROS BIBLIOGRAFÍA

Diagnós cos Enfermeros: Defi niciones y clasifi cación 2015-2017

(48)

Clasifi cación de resultados de enfermería (NOC) Cla (49)

sifi cación de intervenciones de enfermería (NIC) (50)

Ámbito de aplicación

Este plan de cuidados irá dirigido a todos aquellos profesionales de enfermería que tengan con-tacto con la paciente afectada de cáncer de mama some da a cirugía conservadora en cualquiera de las fases del proceso de braquiterapia combinada, tanto a nivel de atención primaria como a nivel hospita-lario, ya que nos muestra las posibles complicaciones y efectos en cualquiera de las etapas por las que la paciente pasa.

Población diana

El plan de cuidados irá dirigido a todas aquellas pacientes con cáncer de mama que se les ha reali-zado cirugía conservadora que son some das a braquiterapia combinada.

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DESARROLLO

Valoración

En la primera visita a la consulta de enfermería se debe realizar una entrevista en la que cono-ceremos a la paciente, sabremos sus datos principales y realizaremos una valoración basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson. (Anexo 1)

Gracias a esta primera toma de contacto con la paciente obtendremos la información necesaria para establecer los principales diagnós cos enfermeros.

ANEXO 1: VALORACIÓN DE ENFERMERIA

1. DATOS GENERALES

NOMBRE:

DIAGNÓSTICO: ANTECEDENTES MÉDICOS:

ALERGIAS: MEDICACIÓN ACTUAL:

TRATAMIENTO SELECCIONADO:

CIRUGIA RADIOTERAPIA

BRAQUITERAPIA QUIMIOTERAPIA

2. NECESIDADES BÁSICAS

1- RESPIRAR (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente

FRECUENCIA RESPIRATORIA

¿TIENE DIFICULTAD AL RESPIRAR? SI NO

SE RELACIONA CON EL MOVIMIENTO SI NO

TOS: SI NO

EXPECTORACIÓN: SI NO

FUMADOR: SI NO

RECURSOS UTILIZADOS:

TENSIÓN ARTERIAL: TAS TAD

FRECUENCIA CARDIACA:

2- ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente

DIETA HABITUAL: NORMAL TRITURADA LÍQUIDA ESPECIAL

Kcal CONSUMIDAS:

ALERGIAS ALIMENTARIAS: CANTIDAD DE LIQUIDOS:

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN: SI NO

ALCOHOL: SI NO

PRECISA AYUDA PARA ALIMENTARSE: SI NO

PESO:

TALLA:

IMC:

NAUSEAS Y VÓMITOS: NAUSEAS VÓMITOS NINGUNA

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3- ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales

ELIMINACIÓN URINARIA: NORMAL INCONTINENCIA RETENCIÓN

ELIMINACIÓN INTESTINAL: NORMAL DIARREA ESTREÑIMIENTO

SANGRADO: SI NO

GASES SI NO

DOLOR: SI NO

ESCALA EVA:

4- MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas

DIFICULTAD DE MOVIMIENTOS: SI NO

RECURSOS: BASTÓN ANDADOR OTROS

REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA: SI NO ¿Cuál?

5- REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar

HORAS DE DESCANSO:

PRECISA MEDICACIÓN PARA DORMIR:

SU SENSACIÓN ES DE DESCANSAR: SI NO

RECURSOS:

6- VESTIRSE/ DESVESTIRSE.Escoger la ropa adecuada: ves rse y desves rse

PRECISA AYUDA PARA VESTIRSE: SI NO

UTILIZA ROPA ADECUADA: SI NO

TIPO SUJETADOR:

7- TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modifi cando el ambiente.

NORMOTERMIA: SI NO

SENSACIÓN TÉRMICA HABITUAL: FRIO CALOR

RECURSOS UTILIZADOS:

8- HIGIENE/ PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

ES CAPAZ DE REALIZAR SU PROPIA HIGIENE: SI NO

PIEL LIMPIA: SI NO

ESTADO DE LA PIEL: NORMAL SECA ENROJECIDA HEMATOMAS LESIONADA

HIGIENE BUCAL CORRECTA: SI NO

ESTADO DE LA BOCA: NORMAL SECA ENROJECIDA LESIONADA HONGOS

ULCERAS POR PRESIÓN: SI NO

UÑAS DE MANOS Y PIES CORRECTAS: SI NO

RECURSOS UTILIZADOS ADECUADOS (jabon pH neutro, cremas hidratantes….) SI NO

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ANEXO 1: VALORACIÓN DE ENFERMERIA

9- SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE ORIENTADO

DESORIENTADO SOMNOLIENTO AGRESIVO

OTROS

ANSIEDAD: SI NO

PRURITO: SI NO

MOVILIDAD: COMPLETA LIGERAMENTE LIMITADA LIMITADA IMPOTANTE I NMOVIL

PRESENCIA DE DEFICITS: VISUALES AUDITIVOS

TOMA TOXICOS: SI NO

10- COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

DIFICULTAD COMUNICACIÓN VERBAL: SI NO

CON QUIÉN VIVE: SOLO FAMILIA OTROS

SITUACIÓN AISLAMIENTO SOCIAL: SI NO

ESTADO CIVIL: SOLTERA CASADA VIUDA

11- CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

CONOCE SU ESTADO DE SALUD: SI NO

SOLICITA APOYO ESPIRITUAL: SI NO

TESTAMENTO VITAL: SI NO

12- TRABAJAR/ REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sen do de realización personal

TRABAJO: ACTIVO JUBILADO INCAPACITADO ESTUDIANTE OTROS.

SITUACIÓN ECONÓMICA ACEPTABLE NO ACEPTABLE

13- OCIO. Par cipar en ac vidades recrea vas

EJERCICIO FÍSICO: HABITUAL ESCASO SEDENTARIO

OCIO: LECTURA MÚSICA TV OTROS:

14- APRENDER. Descubrir y sa sfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a u lizar los recursos disponibles.

INFORMACIÓN DE AUTOCUIDADOS EN RELACIÓN CON SU ENFERMEDAD: SI NO

NIVEL DE ESTUDIOS:

ALTERACIONES DE LA MEMORIA: SI NO

ALTERACIONES EN LA COGNICIÓN,ATENCIÓN O PERCEPCIÓN SI NO

BAJA AUTOESTIMA: SI NO

DETERIORO DE LA IMAGEN CORPORAL: SI NO

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Diagnós cos enfermeros

Los principales diagnós cos que vamos a observar en las diferentes consultas de enfermería que concretemos con la paciente, según la bibliogra a consultada son43, 44,45:

1. 00146 Ansiedad r/c cambios en el estado de salud.

2. 00148 Temor r/c separación del sistema de apoyo.

3. 00095 Insomnio r/c ansiedad, duelo y malestar sico.

4. 00093 Fa ga r/c afección fi siológica, factores ambientales.

5. 00118 Trastorno de la imagen corporal r/c tratamiento de la enfermedad.

6. 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c radioterapia.

7. 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c radioterapia, factor mecánico.

8. 00004 Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de piel), procedimientos invasivos.

9. 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos.

10. 00085 Deterioro de la movilidad sica r/c dolor y falta de conocimientos respecto al valor de la ac vidad sica.

11. 00126 Conocimientos defi cientes r/c conocimiento insufi ciente, informa-ción errónea proporcionada por otros.

12. 00133 Dolor crónico r/c lesión muscular.

Planifi cación

Para cada uno de los diagnós cos NANDA48 que detectemos en las diferentes consultas y en la valoración anteriormente citada llevaremos a cabo las diferentes intervenciones seleccionadas por la taxonomía NIC50 con la fi nalidad de alcanzar los obje vos propuestos por la taxonomía NOC49.

Cabe destacar que cada paciente es diferente y según la valoración previa se le asignará unos diag-nós cos u otros, es decir que la atención deberá ser individualizada.

Plan de cuidados estandarizado y complicaciones potenciales. (Anexo 2 y 3).

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NANDA NOC INDICADORES INICIO --/-- --/-- --/-- FIN

00146 Ansiedad r/c cambios con el estado de salud

1402Autocontrol de la ansiedad

Busca información para reducir la ansiedad

Planifi ca estrategias de superaciónefec vas

1211 Nivel deansiedad

Difi cultades deaprendizaje

Ansiedad verbalizadaTrastorno del sueño

ESCALA NOC 1402

Nunca demos-trado

Raramente de-mostrado

A veces demos-trado

Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

1 2 3 4 5

ESCALA NOC 1210

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

1 2 3 4 5

NIC

1. 5820 Disminución de la ansiedad

- Explicar todos los procedimientos, incluidas las sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

- Tratar de comprender la perspec va del paciente sobre una situación estresante.

- Proponer información obje va respecto del diagnós co, tratamiento y pronós co.

- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

- Crear un ambiente que facilite la confi anza.

2. 5230 Mejorar el afrontamiento

- Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y obje vos comunes.

- Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma construc va

- Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.

- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración obje va del acontecimiento.

- Ayudar al paciente a iden fi car sistemas de apoyo disponibles.

3. 5380 Potenciación de la seguridad

- Pasar empo con el paciente.

- Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones con otras personas.

- Escuchar los miedos del paciente/familia.

- Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.

ANEXO 2: PLAN DE CUIDADOS

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00148 Temor r/c separación delsistema de apoyo

1404Autocontrol del miedo

Busca informaciónpara reducir el miedo

U liza estrategias desuperación efec- vas

Man ene las rela-ciones sociales

1210 Nivel de miedo

Preocupación por la fuentedel miedo

Fa ga

Temor verbalizado

ESCALA NOC 1404

Nunca demos-trado


A veces demos-trado

Frecuentemente demostrado Siempre demostrado

1 2 3 4 5

ESCALA NOC 1210


1 2 3 4 5

NIC




















86




00095 Insomnio r/c ansiedad, due-lo, malestar sico

0004 Sueño Horas de sueño cumplidas

Patrón del sueño

Calidad del sueño

Efi ciencia del sueño

Duerme toda la no-che

Dolor

2002 Bienestar personal

Realización de las ac vidades de la vida diaria

Relaciones sociales

ESCALA NOC 0004

Gravemente com-prome do

Sustancialmente comprome do

Moderadamente comprome do

Levemente comprome do No comprome do

1 2 3 4 5

ESCALA NOC 2002

No del todo sa s-fecho

Algo sa sfecho Moderadamente sa sfecho

Muy sa sfecho Completamente sa sfecho

1 2 3 4 5

NIC




















87





00093Fa ga r/c afección fi siológica, facto-res ambientales

0008 Fa ga:efectos nocivos

Malestar

Trastorno de la ru na

Interferencia con el régimendel tratamiento

Deterioro del estado de animo

ESCALA NOC 0008


1 2 3 4 5

0007 Nivel de fa ga

Agotamiento

Estado de ánimodeprimido

Malestar después del ejercicio

ESCALA NOC 0007


1 2 3 4 5

0007 Nivel de fa ga

Ac vidades de la vida diaria

Calidad del descanso

ESCALA NOC 0007



Moderada mente com-prome do

Levemente comprome do

No comprome do

1 2 3 4 5

NIC

1. 0180 Manejo de la energía

- Animar la verbalización de los sen mientos sobre las limitaciones.

- Seleccionar intervenciones para reducir la fa ga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas según proceda.

- Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fa ga sica y emocional.

- Ayudar al paciente a iden fi car las preferencias de ac vidades.

- Ayudar al paciente a programar periodos de descanso.

- Instruir al paciente y/o allegados a reconocer los signos y síntomas de fa ga que requieran una disminución de la ac vidad.

88




00118Trastorno de la imagencorporal r/c trata-miento dela enfermedad

1200Imagen corporal

Descripción de la parte corporal afectada

Ac tud hacia la parte corporal afectada

Sa sfacción con el aspecto corporal

Adaptación a cam-bios en el aspecto sico

Adaptación a cam-bios corporales por cirugía

ESCALA NOC 1200

Nunca posi vo Raramente po-si vo

A veces posi vo Frecuentemente posi vo Siempre posi vo

1 2 3 4 5

NIC

1. 5220 Mejora de la imagen corporal

- U lizar una orientación an cipatoria en la preparación del paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles.

- Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad o cirugía,

según corresponda.

- Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.

- Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamiento social.

- Ayudar al paciente a iden fi car acciones que mejoren su aspecto.

- Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares.

2. 5400 Potenciación de la autoes ma

- Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.

- Animar al paciente a conversar consigo mismo y a verbalizar autoafi rmaciones posi vas a diario.

- Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de obje vos.

- Observar los niveles de autoes ma a lo largo del empo, según corresponda.

- Realizar afi rmaciones posi vas sobre el paciente.


89




00047Riesgo de dete-riorode laintegridad cutá-nea r/c radiote-rapia

1101 Integridad sular: piel y

membranas, mucosas.

Sensibilidad

Hidratación

Perfusión sular

Integridad de la piel

ESCALA NOC 1101




leve no

Pigmentación anormal

Lesiones cutáneas

Descamación cutánea

Eritema

Palidez

Necrosis

ESCALA NOC 1101


1 2 3 4 5

NIC

1. 3590 Vigilancia de la piel

- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

- Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.

- Vigilar el color y temperatura de la piel.

- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

- Observar si hay infecciones.

- Documentar los cambios en la piel y las mucosas.



00046Deterioro de la integridadcutánea r/cradioterapia

1101 Integridad sular: piel y

membranas y mucosas

Hidratación

Integridad de la piel

ESCALA NOC 1101




Levemente com-prome do

No comprome do

1 2 3 4 5

ESCALA NOC 1101


1 2 3 4 5

90



NIC

1. 3660 Cuidados de las heridas

- Desplegar los apósitos y el esparadrapo.

- Monitorizar las caracterís cas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

- Medir el lecho de la herida.

- Limpiar con solución salina fi siológica o un limpiador no tóxico.

- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión según corresponda.

- Aplicar un vendaje apropiado.

- Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

- Cambiar el apósito según la can dad de exudado y drenaje,

- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

- Fomentar la ingesta de líquidos.

- Enseñar al paciente y familiares los procedimientos de cuidado de la herida.

- Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

2. 3590 Vigilancia de la piel

- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema drenaje en la piel y las mucosas.

- Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.

- Vigilar el color y temperatura de la piel.

- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.

- Observar si hay infecciones.

- Documentar los cambios en la piel y las mucosas.


00004 Riesgo de infección r/c defensasprimarias inade-cuadas,procedimientos invasivos

0703Severidad de lainfección

Erupción

Drenaje purulento

Fiebre

Dolor

Hipersensibilidad

Malestar general

ESCALA NOC 0703


1 2 3 4 5

NIC

1. 6540 Control de infecciones

- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

- Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.

- Lavarse las manos antes y después de cada ac vidad de cuidados de pacientes.

- Usar guantes estériles, según corresponda.

- Limpiar la piel del paciente con un agente an bacteriano apropiado.

- Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

- Fomentar la ingesta de líquidos.

2. 6550 Protección contra las infecciones

- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

- Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, exudados en la piel y las mucosas.

- Fomentar la ingesta nutricional sufi ciente.

- Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.


91




00132 Dolor agudo r/cagentes lesivos

1605Control del dolor

Reconoce el co-mienzo del dolor

Reconoce factores causales

Refi ere cambios en los síntomas al personal sanitario

U liza los recursos disponibles

Refi ere dolor con-trolado

2102 Nivel del dolor

Frotarse el área afectada

Expresiones faciales de dolor

Irritabilidad

ESCALA NOC 1605

Nunca demos-trado


A veces demos-trado

Frecuentemente demostrado

Siempre demostrado

1 2 3 4 5

ESCALA NOC 2102


1 2 3 4 5

NIC

1. 2210 Administración de analgésicos

- Determinar la ubicación, caracterís cas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de analgesia, especialmente con el dolor intenso.

- Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.

- Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

2. 1400 Manejo del dolor

- Realizar una valoración exhaus va del dolor que incluya la localización, las caracterís cas, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, ape to, ac vidad, función cogni va, es-tado de ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas y no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor según corresponda.

- Verifi car el nivel de moles as con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sani-tarios que trabajen con el paciente.


92




00126Conocimientos defi cientes r/c falta de exposi-ción, limitación cogni va

1833Conocimiento: manejo del cáncer

Signos y síntomas del cáncer

Curso habitual del proceso de la enfer-medad

Opciones terapéu -cas disponibles

Complicaciones potenciales del tratamiento

Efectos sicos del tratamiento del cáncer

Grupos de apoyo disponibles

1814Conocimiento: procedimientos terapéu cos.

Procedimiento terapéu co

Propósito del pro-cedimiento

Pasos del procedi-miento

Acciones apropia-das durante las complicaciones

Posibles efectos indeseables

1813Conocimiento: régimen terapéu- co

Benefi cios del tratamiento

Régimen de medi-cación prescrita

ESCALA NOC 1833, 1814, 1813

Ningún conoci-miento

Conocimiento escaso

Conocimiento moderado

Conocimiento sustancial

Conocimiento extenso

1 2 3 4 5

NIC

1. 5606 Enseñanza: individual

- Establecer una relación de confi anza.

- Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.

- Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente.

- Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específi ca.

- Determinar la secuencia de presentación de la información.

- Seleccionar los métodos/estrategias adecuadas de enseñanza del paciente.

- Corregir las malas interpretaciones de la información.

- Incluir a la familia, si es adecuado.

- Proporcionar folletos, videos y recursos en línea educa vos, cuando proceda.


93




00085 Deterioro de la movilidad sica r/c

dolor, falta de conocimientosrespecto alvalor de la ac vi-dad sica

0208 Movilidad Movimiento mus-cular

Movimiento ar -cular

ESCALA NOC 0208




Levemente com-prome do

No comprome do

1 2 3 4 5

NIC

1. 140 Fomentar la mecánica corporal

- Ayudar al paciente a seleccionar ac vidades de calentamiento antes de comenzar cualquier ejercicio o trabajo no habitual.

- U lizar los principios de la mecánica corporal junto con la manipulación segura del paciente y ayudas para el movimiento.



00133 Dolor crónico r/c lesión muscular

2101 Dolor: efec-tos nocivos

Deterioro en el desempeño de rol

Movilidad sica alterada

Deterioro de la ac -vidad sica

ESCALA NOC 2101


1 2 3 4 5

NIC

1. 1400 Manejo del dolor

- Realizar una valoración exhaus va del dolor que incluya la localización, caracterís cas, aparición/duración, frecuencia, cali-dad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.

- Enseñar los principios del manejo del dolor.

- Animar al paciente a u lizar medicación analgésica adecuada.

94



- HEMORRAGIA

NIC: 4010 Prevención de hemorragias

• Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.

• Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado.

• Controlar los signos vitales ortostá cos, incluida la presión arterial.

• Mantener reposo en cama durante la hemorragia ac va.

• Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.

- INFECCIÓN

NIC: 6550 Protección contra las infecciones

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

• Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

• Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.

• Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.

• Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.

• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica.

• Fomentar una ingesta nutricional sufi ciente.

• Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.

- DOLOR

NIC: 2210 Administración de analgésicos

• Determinar la ubicación, caracterís cas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

• Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óp mo.

• Atender a las necesidades de comodidad y otras ac vidades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.

• Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.

NIC: 1400 Manejo del dolor

• Realizar una valoración exhaus va del dolor que incluya la localización, caracterís cas, aparición/duración, frecuen-cia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

• Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.

• Enseñar los principios del manejo del dolor.

• Animar al paciente a u lizar medicación analgésica adecuada

- PNEUMOTORAX

NIC: 3140 Manejo de la vía aérea

• Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.

• Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.

• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ven lación y la presencia de sonidos adven cios.

• Administrar broncodilatadores, según corresponda.

• Administrar aire u oxigeno humidifi cado, según corresponda.

• Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.

- LESIÓN MÚSCULO-NERVIOSA NIC: 6650 Vigilancia

• Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.

• Facilitar la recopilación de pruebas diagnós cas, según corresponda.

• Observar estrategias de afrontamiento u lizadas por el paciente y la familia.

ANEXO 3: COMPLICACIONES POTENCIALES

95



Ejecución

La mujer que se somete a este po de tratamiento, deberá saber la duración del mismo. Con respecto a la radioterapia externa la duración oscila alrededor de las 5 semanas (25 sesiones), más las cuatro sesiones de braquiterapia inters cial que son dos sesiones cada día, es decir dos días.

El plan de cuidados se empezará a aplicar previo al comienzo del tratamiento. Se programarán 6 consultas, repar das a lo largo del tratamiento. Los diagnós cos variarán de una consulta a otra, ya que las necesidades de la paciente irán cambiando.

NÚMERO DE CONULTA

TIPO DE CONSULTA DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES

1 Consulta previa al tratamiento con radioterapia externa

00146 Ansiedad r/c cambios con el estado de salud

00148 Temor r/c separación del sistema de apoyo

00095 Insomnio r/c ansiedad, duelo, malestar sico

00126 Conocimientos defi cientes r/c Conocimiento insufi ciente, información errónea proporcionada por otros

00118 Trastorno de la imagen corporal r/c tratamiento de la enfermedad

2 Consulta a las 10 sesiones 00093 Fa ga r/c afección fi siológica, factores ambientales

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c radioterapia

00085 Deterioro de la movilidad sica r/c dolor, deterioro neuromuscular.


3 Consulta a las 20 sesiones 00093 Fa ga r/c afección fi siológica, factores ambientales

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c radioterapia

00085 Deterioro de la movilidad sica r/c dolor.

00132 Dolor agudo r/c agente lesivo.

4 Final radioterapia externa 00093 Fa ga r/c afección fi siológica, factores ambientales.


00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos


00085 Deterioro de la movilidad sica r/c dolor

5 Fin de la braquiterapia 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c factor mecánico

00085 Deterioro de la movilidad sica r/c dolor, deterioro musculoesquelé co.

00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos sicos

00118 Trastorno de la imagen corporal r/c alteración de la función corporal

00004 Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel

6 A los 3 meses de la úl ma sesión de braquiterapia


00085 Deterioro de la movilidad sica r/c deterioro

musculoesquelé co

00133 Dolor crónico r/c lesión muscular

00093 Fa ga r/c afección fi siológica

96



Evaluación

Consis rá en el análisis e interpretación de los efectos de las intervenciones de enfermería en la paciente, para así ver si el plan de cuida-dos ha sido ú l y efi caz en ella. Se realizará com-probando que se cumplen los indicadores tras la aplicación de las ac vidades de enfermería.

CONCLUSIONES

El plan de cuidados enfermero consiste en una herramienta, basada en la evidencia cien -fi ca, de actuaciones de enfermería frente a un paciente o grupo de pacientes con un mismo

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diagnós co. Una vez llevado a cabo permiten la evaluación para mejorar las intervenciones.

Hay que tener en cuenta que debe englo-bar todas las necesidades del paciente y refl ejar un sen do holís co de la persona.

Elaborar un plan de cuidados estandari-zado sobre la paciente afectada por cáncer de mama tratada con braquiterapia combinada es importante puesto que ayuda a la integración en el cuidado, del personal enfermero no fami-liarizado, teniendo así una guía de trabajo siste-má ca que facilita la atención tanto del paciente como de la familia durante todo el proceso de su enfermedad.

97



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SI TIENES DIABETES, CUIDA TUS PIES. APRENDAMOS JUNTOS

Silvia Anastasia Calvo CamposTRABAJO FIN DE GRADO 2017-18Tutor: María Pilar Catalán Edo

Revista Atalaya Medica nº 15 / 2019Pág. 99-133Original entregado 10/04/2019 Aceptado 30/05/2019

RESUMEN

Introducción: La diabetes mellitus (DM) es una de las mayores emergencias mundiales del S.XXI, llegándose a califi car como enfermedad epidémica. Las lesiones en el pie de los pacientes diabé cos son una de sus principales causas de morbilidad y discapacidad, pudiendo llegar a amputación de miembros inferiores. No obstante, a través de la educación, autocuidado y detección de pacientes de riesgo, la tasa de amputación puede disminuir entre el 49 y 85%

Obje vo: Diseñar un programa de educación para la salud dirigido a pacientes con DM po 2 y familiares, en los que se mejoren los conocimientos sobre la enfermedad y se fomente el autocuidado como medida de prevención del pie diabé co.

Metodología: El programa se realizará en Atención Primaria (AP). Consta de dos partes: una de formación para el personal de enfermería, y otra de educación a los pacientes, que incluye: captación, visita individual y nueve sesiones grupales, con una metodología par cipa va.

Resultados: Se espera mejorar la calidad asistencial consiguiendo que el porcentaje de pacientes diabé cos po 2 a los que se les explora el pie sea superior al 90%. También mejorar los conocimientos y habilidades de los pacientes con diabetes mellitus po 2 y sus familiares, de forma que se disminuya la aparición de úlceras en los pies de dichos pacientes.

Conclusión: A través de la educación individual y colec va se pretende fomentar un es lo de vida saludable, además de la par cipación ac va de los sujetos en su propia salud y la prevención de la aparición del pie diabé co. Esto se realiza no sólo teniendo en cuenta los principales factores de salud/riesgo, sino también los determinantes sociales de la salud y el entorno de vida de la población.

PALABRAS CLAVE

programa de educación para la salud, Atención Primaria, pie diabé co, prevención, diabetes mellitus po 2, autocuidado.

ABSTRACT

Introduc on: Diabetes mellitus (DM) is one of the most important worldwide emergencies of the 21st century. It´s qualifi ed as an epidemic disease. Foot lesions in diabe c pa ents are one of the main causes of morbidity and di-sability, and they can be the cause of amputa on of lower limbs. However, through educa on, self-care and detec on of risk pa ents, the amputa on rate can decrease between 49 and 85%.

Objec ve: Design a health educa on program aimed to pa ents with type 2 DM and their rela ves, in which knowledge about the disease is improved and self-care is promoted as a measure to prevent diabe c foot disease.

Methodology: The program will be carried out in Primary Care. It consists of two parts: one for training staff of nursing, and another for pa ent educa on, which includes: recruitment, individual visit and nine group sessions, with a par cipatory methodology.

Results: It is expected to improve the quality of care by achieving that the percentage of type 2 diabe c pa ents who are being examined for the foot is over than 90%. Also improve the knowledge and skills of pa ents with type 2 diabetes mellitus and their rela ves, so as to reduce the appearance of ulcers in pa ents’ feet

Conclusions: Through individual and collec ve educa on it is intended to promote a healthy lifestyle, in addi on to the ac ve par cipa on of the subjects in their own health and the preven on of the appearance of the diabe c foot. This is done not only taking into account the main health / risk factors, but also the social determinants of health and the popula on’s living environment.

KEY WORDS

health educa on, primary health care, diabe c foot, health promo on, diabetes mellitus type 2, self care.

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INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una de las emergencias mundiales sanitarias del siglo XXI según la FID (Interna onal Diabetes Federa on), considerada un problema individual y de salud pública de enormes dimensiones. Su prevalencia está aumentando debido al crecimiento y enveje-cimiento de la población, y al aumento de facto-res de riesgo (por ejemplo, sobrepeso) por malos hábitos1,2,3,4,5.

Es defi nida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el conjunto de alteraciones metabólicas de múl ples e ologías caracteriza-das por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de la insulina, en la acción de esta, o en ambas6.

Existen diferentes pos de diabetes, siendo la DM de po 2 la más frecuente (entre el 87 y el 91 % de los diabé cos conocidos, son de po 2)1.

Se trata de una enfermedad crónica, pro-gresiva, de e ología mul factorial y con una gran can dad de comorbilidades asociadas. Requiere no sólo un adecuado control de la glucemia, sino también de otros factores de riesgo cardiovascu-lar como son la hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo y obesidad3,7,8,9,10.

Según las es maciones del úl mo estudio de la FID, 425 millones de personas, de entre 20 y 79 años, padecen DM a nivel mundial (8,8% de la población de éste intervalo de edad). Se espera que para el año 2045 haya 628 millones de perso-nas con DM en el mundo1,11.

Según datos publicados por la OMS en 2014 el 9,4% de la población española adulta (mayores de 18 años) padecía diabetes. En Aragón, el por-centaje de pacientes diabé cos en 2017 era de 6,74%11,12.

Actualmente la diabetes representa el 3% de las muertes totales en España, y según proyec-ciones de la OMS será la sép ma causa de mor-talidad en 2030, con importantes repercusiones económicas tanto para el paciente y su familia, como para los sistemas de salud. Supone el 8,2% del gasto sanitario total del SNS, correspondien-do una parte importante a los costes generados por las complicaciones3,7,11.

Frecuentemente, en la DM de po 2 los sín-tomas no son graves o pueden estar ausentes, lo que puede retardar su diagnós co. Así, pueden detectarse complicaciones crónicas producidas por la hiperglucemia mantenida. Estas, tanto mi-crovasculares como macrovasculares, represen-tan la principal causa de morbimortalidad de los pacientes diabé cos, así como una importante disminución de la calidad de vida2,3,13,14.

La neuropa a diabé ca, factor que más comúnmente puede originar úlceras en los pies, está presente en el 60% de los pacientes diabé- cos po 2 con edad superior a 60 años. Si no es

tratada adecuadamente, la úlcera de pie puede evolucionar a una amputación del miembro in-ferior13.

Las lesiones en el pie suponen una de las principales complicaciones en los pacientes dia-bé cos debido a su frecuencia, y a la discapacidad y disminución de calidad de vida que conllevan; además del elevado coste que generan2,5,14,15.

El término “pie diabé co” es defi nido por la OMS como la presencia de ulceración, infec-ción o gangrena del pie asociados a neuropa a periférica y diferentes grados de enfermedad arterial periférica como consecuencia de la com-pleja interacción de diferentes factores inducidos por una hiperglucemia mantenida5,16.

Existen múl ples factores que contribuyen al desarrollo de lesiones en el pie del paciente diabé co, los dos principales son la neuropa a periférica y la enfermedad arterial periférica. La neuropa a sensi vo-motora y autonómica ac-túa disminuyendo la sensibilidad del pie y favo-reciendo las deformidades, presión anormal y aparición de lesiones. La enfermedad vascular periférica produce isquemia, y aumenta el riesgo de amputación. La neuropa a, con o sin isque-mia asociada, está presente en la fi siopatología de la úlcera del pie diabé co en el 80-95% de los casos2,8,17.

Otros factores que contribuyen son: trau-ma smos (externos o producidos por las defor-midades del pie, que actúan como factores pre-cipitantes de la lesión), mal control glucémico, diabetes de larga duración, úlcera o amputación previa del pie, mala visión o hábito tabáquico2,17.

La Guía NICE (Na onal Ins tute for Clinical Excelece) sobre el pie diabé co, es ma que alre-

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dedor del 10% de los pacientes diabé cos desa-rrollará úlcera en el pie en algún momento de su vida18.

Según el Atlas de Diabetes de la FID la apa-rición de pie diabé co es más frecuente en los diabé cos de po 2 que en los de po 11.

La diabetes es la principal causa de ampu-tación no traumá ca de extremidades inferiores. Cada 30 segundos, en algún lugar del mundo al-guien sufre una amputación, total o parcial, de una extremidad inferior, consecuencia de la dia-betes. La amputación es de 10 a 20 veces más frecuente que en los no diabé cos. En más del 80% de los casos está precedida por una úlcera. Tras una úlcera, el 50% de los pacientes morirán a los 5 años; y tras una amputación, el 70%1,18,19.

Una estrategia que incluya: la prevención mediante la educación del paciente y profesiona-les sanitarios, la par cipación ac va del paciente por medio del autocuidado, un sistema de de-tección y cribado de los pacientes en riesgo, y un seguimiento cercano de éstos, puede reducir la tasa de amputaciones entre el 49 y el 85%4,19.

Estudios recientes muestran que los pies de los pacientes diabé cos no se exploran con la frecuencia recomendada, o incluso no han sido explorados nunca13,20.

Algo similar muestran los datos con respec-to a la exploración del pie en pacientes diabé cos de la provincia de Teruel21.

Rojo: no realizada

Verde: sí realizada

Concretamente, en el Centro de Salud Teruel Ensanche, no se ha realizado la revisión

del pie a un 34,09% de los 1601 pacientes diabé- cos21.

Esto pone de manifi esto la importancia del papel de los profesionales de enfermería den-tro del equipo mul disciplinar, y la necesidad de analizar los agentes causales, complejidad fi -siopatológica y agentes desencadenantes de las úlceras. Las actuaciones centradas en la visión y necesidades del paciente cons tuyen el único medio de conseguir los obje vos planifi cados1,14.

En función de todo lo anterior, el obje vo de este proyecto es diseñar un programa de edu-cación para la salud dirigido a profesionales de enfermería y pacientes con DM po 2 y familia-res, en los que se mejoren los conocimientos so-bre la enfermedad y se fomente el autocuidado como medida de prevención del pie diabé co.

Como dijo el Dr. Elliot Joslin, “La Educación no es una parte del tratamiento de la diabetes, es el tratamiento mismo”.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

Obje vo General

- Mejorar los conocimientos y habilidades de los pacientes con DM po 2 y sus familiares y/o cuidadores a cerca de la enfermedad, fomen-tando el autocuidado como medida de preven-ción del pie diabé co.

Obje vos Específi cos

- Aumentar el porcentaje de pacientes dia-bé cos po 2 a los que se les realiza la explora-ción del pie.

- Mejorar la formación de los profesionales

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de enfermería sobre la atención y cuidado del pie diabé co, con el fi n de mejorar la calidad asisten-cial.

- Lograr un adecuado control metabólico de los pacientes: cifras de hemoglobina glicosila-da (HbA1c).

- Iden fi car al paciente con pie de riesgo para llevar a cabo un mayor seguimiento en la consulta y un control de factores de riesgo de la enfermedad.

- Prevenir la aparición de lesiones en los pies de los pacientes con DM po 2 incluidos en el programa de educación para la salud.

- Conseguir que las personas fumadoras que asistan al programa de educación para la sa-lud abandonen el hábito tabáquico.

- Conseguir que las personas que asistan al programa de educación para la salud sigan las recomendaciones de la OMS en relación con la prác ca de ac vidad sica.

METODOLOGÍA

Este programa de prevención del pie diabé- co se pilotará en el Centro de Salud Teruel En-

sanche, y en función de los resultados obtenidos se presentará a otros Centros para su posible im-plantación.

Se ha diseñado un cartel informa vo del programa (Anexo A-1), que se colocará en el Cen-tro de Salud.

La captación de pacientes y primera sesión se realizarán en la consulta de enfermería de Atención Primaria, y las sesiones grupales en el aula de formación del Centro de Salud excepto dos de ellas, la sesión grupal de alimentación que se realizará en el edifi cio de San Nicolás, y la ex-cursión que se realizará al aire libre.

El material necesario será: ordenador, pro-yector y altavoces, además del material específi -co de cada sesión.

Se trata de un proyecto con dos líneas de abordaje:

1. Centrada en los profesionales de enfer-mería. Se llevará a cabo una sesión con los enfer-meros del Centro. Se programará una vez fi naliza-do el periodo vacacional para que asista la mayor

parte del personal fi jo. El obje vo es presentar el proyecto y fomentar la implicación de los profe-sionales para su puesta en marcha. La formación les dotará de las herramientas necesarias para mejorar la atención a los pacientes diabé cos.

2. Centrada en los pacientes. Para la se-lección de pacientes se defi nen los siguientes criterios de inclusión: paciente con diagnós co de DMT2 que pueda acudir al Centro de Salud; y cuidador/familiar de paciente con diagnós -co de DMT2 que no pueda salir de su domicilio. Para par cipar en las sesiones grupales, el em-po transcurrido desde el diagnós co de la DM ene que ser mayor a 6 meses22. Se requerirá el

compromiso de asistencia y se pedirá el consen- miento informado (Anexo A-2). Se aconsejará

que un familiar/cuidador acompañe al paciente.

Los criterios de exclusión son: falta de acep-tación de la enfermedad, nega va a par cipar en el programa y pacientes con patología terminal.

Cada enfermero del Centro de Salud será el encargado de captar vía telefónica o en con-sulta a los pacientes que cumplan criterios de in-clusión. En este primer contacto se informará del programa y se citará para la sesión individual.

Tras realizar una valoración detallada de cada sujeto (Anexos A-3, A-4, A-5) en la sesión individual será posible agruparlos en pequeños grupos adaptados a sus circunstancias sociales, culturales, económicas, así como al po y mo-mento evolu vo de la enfermedad1,2,13. Al fi na-lizar la sesión individual, el paciente será citado para la primera sesión grupal.

Se recordará al paciente que puede con-tactar con su enfermero ante cualquier duda o problema.

La metodología u lizada en educación para la salud es la pedagogía ac va y par cipa va, su-perando planteamientos exclusivamente infor-ma vos. Se parte de la experiencia, conocimien-tos, habilidades… de quien acude a las sesiones, consolidándolas, reorganizándolas y modifi cán-dolas23.

Con esta metodología se pretende que los pacientes mejoren el nivel de conocimientos, ha-bilidades, adherencia al tratamiento, autocuida-do y control metabólico, todo ello encaminado hacia la prevención de la aparición del pie dia-bé co.

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Los grupos estarán formados por 10-12 personas (incluyendo pacientes y familiares). Se comen-zará con un grupo homogéneo, y en función de los resultados y limitaciones encontradas, se decidirá la composición de grupos posteriores.

Las sesiones durarán de 1 a 1,5 horas. Se establecerá el horario y día de la semana en función de las caracterís cas del grupo (ac vidad laboral, cargas familiares, etc) y las posibilidades del personal de enfermería.

Para monitorizar y evaluar los resultados, se u lizarán los siguientes indicadores de evaluación:

INDICADOR MEDICIÓN ESTÁNDAR

Nº de enfermeros que asisten a la ac vidad for-ma va / total de enfermeros del Centro.

En el momento de la ac vidad forma va.

90%

Nº de enfermeros que aplican los conocimientos aprendidos / total de enfermeros que acuden a la formación.

Post intervención. 90%

Nº de pacientes con DMT2 a los que se les realiza la exploración del pie diabé co / total de pacien-tes con DMT2 del Centro

Pre y post intervención. Aumentar el % inicial

Nivel de conocimientos sobre la Diabetes median-te el Cues onario ECODI de Bueno y col.


Nº de pacientes asistentes al programa que man- enen cifras de HbA1c dentro de rango / total de

pacientes que asisten.


Nº de pacientes asistentes al programa con lesio-nes en el pie / total de pacientes que asisten.

Post intervención, a los 3, 6 y 12 meses.

Inferior al % del centro al inicio del programa

Nº de personas fumadoras que asisten al progra-ma / total de personas que asisten.

Pre y post intervención. Disminuir el % inicial.

Nº de personas que asisten al programa que si-guen las recomendaciones de la OMS en relación con la prác ca de ac vidad sica / total de perso-nas que asisten.


Cronograma:

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DESARROLLO

A con nuación se desarrollan las ac vidades programadas para este proyecto.

1. ACCIÓN FORMATIVA PARA LOS PROFESIONALES:

Una vez propuesto el programa al Coordinador del Centro de Salud, se realizará una sesión forma- va para los enfermeros del centro.

Obje vo: presentar el proyecto y fomentar la implicación de los profesionales para su puesta en marcha.

Índice:

- Jus fi cación del programa: presentación de datos de cobertura del Centro, importancia del control metabólico del paciente, pie diabé co como importante complicación del paciente con DM2 e importancia de su prevención.

- Obje vos del programa.

- Captación, contenido de cada sesión, seguimiento y evaluación de los resultados.

- Formación en diabetes y obje vos de control del paciente diabé co.

- Fisiopatología del pie diabé co (Anexo A-6).

- Procedimiento de atención al pie diabé co: valoración general, exploración neurológica y vascular, par cipación del podólogo, derivaciones, Consulta de pie diabé co del Hospital Obispo Polanco.

- Procedimiento de exploración neurológica.

- Procedimiento de exploración vascular.

- Registro de los datos en OMI-AP.

- Resolución de dudas. Compar r experiencias (debate/coloquio).

- Asignación un enfermero responsable del programa que sirva como referente, y un encargado de preparar cada taller.

- Encuesta de valoración de la ac vidad (tras fi nalizar el programa).

- Aconsejar bibliogra a: referencias 8 y 24.

2. SESIONES PARA LOS PACIENTES:

Sesión individual:

Contenido Valoración general del paciente e inspección detallada de sus pies, valoración del nivel de conocimientos, repaso de conceptos generales y específi cos sobre pie diabé co.

Método - Información detallada sobre el programa.

- Solicitar consen miento informado (Anexo A-2).

- Valoración general (Anexo A-3).

- Escala de conocimientos sobre la Diabetes mediante el

Cues onario ECODI de Bueno y col (Anexo A-7).

- Si el paciente es fumador: consejo breve para dejar de fumar e información sobre los recursos de deshabituación tabáquica disponibles en Teruel (Anexo A-8).

- Si toma tratamiento farmacológico: repasar tomas y forma de administración.

- Educación sobre conocimientos generales de la diabetes.

- Formación sobre pie diabé co, importancia, y recomendaciones generales para prevenirlo.

- Inspección detallada de los pies del paciente, exploración vascular y neurológica (Anexo A-4).

- Clasifi cación del paciente según el riesgo de aparición del pie diabé co, para adaptar la educación.

- Clasifi cación de Wagner del pie diabé co (Anexo A-5). Si presenta lesiones en el pie, tratarlas según corresponda.

- Citar para las sesiones grupales y proporcionar información (Anexo A-9).

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Sesiones grupales.

Se han diseñado según las recomendaciones del Programa de atención integral diabetes mellitus, Comunidad Autónoma de Aragón24 y Guía de prác ca clínica sobre diabetes mellitus po 2 (GuiaSalud)8.

Para prevenir la aparición del pie diabé co no sólo es importante realizar un cuidado adecuado de los pies, sino también controlar FRCV como son el tabaquismo, sedentarismo, así como mantener niveles de glucemia adecuados 8. Por ello, las primeras sesiones del programa abarcarán aspectos relacionados con el control de la diabetes, y las úl mas estarán centradas en el cuidado del pie.

Se pretende que sean sesiones par cipa vas; en las que se construya conocimiento a través de las aportaciones de los pacientes, con la colaboración de los sanitarios.

Los primeros minutos de la sesión se dedicarán a hacer un repaso sobre los contenidos de la sesión anterior.

De cada una de las sesiones, se proporcionará al paciente un vídeo (elaborado con el programa “Powtoon”) en el que aparecerán resumidos los contenidos más importantes. Si el paciente no ene acceso, se le proporcionará en papel.

Se ha elaborado uno a modo de ejemplo, sobre el contenido de la sesión grupal 7. Disponible en: h ps://www.youtube.com/watch?v=N_R9qRvcWLM Aprendiendo a cuidar mis pies I – Silvia Calvo.

SESIÓN GRUPAL 1. “¿Qué es la diabetes?”

Obje vo Presentación del grupo y adquisición de conceptos generales sobre la diabetes.

Contenido (Anexo B-1)

Método Dinámica de presentación grupal:

- Por parejas, se presentan. Después, cada miembro de la pareja presenta a su compañero al grupo.

Técnica exposi va:

- Conocer qué concepto enen de la diabetes. Corregir errores y explicar los conceptos de la sesión con el apoyo de imágenes que faciliten la comprensión.

Información:

- Contacto de la Asociación de personas diabé cas de Teruel (Anexo A-10).

SESIÓN GRUPAL 2. “¿Qué me recomiendas comer?”

Obje vo Comprender la importancia de una alimentación saludable y cómo realizarla.


Método Técnica exposi va:

- Resumen de los contenidos teóricos de la sesión.

Técnica de inves gación en el aula:

- Elaborar pirámide de alimentos.

- Expresar ideas rela vas a las e quetas de los alimentos. Enseñar a interpretarlas.

- Comentar hábitos alimentarios de los pacientes, reforzar aspectos posi vos y detectar y corregir errores.

- Elaborar la dieta de un día siguendo las indicaciones de los menús por raciones y las tablas de equivalencias (en función de las caracterís cas del grupo).

Técnica de desarrollo de habilidades:

- Taller de repostería para diabé cos. Elaborar un bizcocho aprendiendo la posibilidad de u lizar edulcorantes no nutri vos.

Técnica fuera del aula. Autorregistro.

- Registro de la alimentación durante una semana para su análisis en la siguiente sesión.

Material Papel con nuo, imágenes de alimentos, e quetas de alimentos, pegamento, ingredientes y material de repostería.

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SESIÓN GRUPAL 3. “¡Hagamos ejercicio!”

Obje vo Conocer los benefi cios del ejercicio sico y recomendaciones para realizarlo.



- Resumen de contenidos teóricos de la sesión y recordar si los pacientes enen alguna patología que les limite en la realización de ejercicio sico.

Técnica de análisis:

- Conocer ac vidad sica que realizan

- Conocer preferencias.

- Planifi car una excursión adaptada a las circunstancias de los sujetos, para al fi nalizar proponer la realización de ac vidades depor vas en grupo.

Mapeo de la comunidad:

- Informar sobre los recursos disponibles en la ciudad relacionados con el ejercicio sico. Se ha elaborado un mapa de recursos (Anexo A-11).

* Carril bici, parques, senderos, piscinas, gimnasios, escuelas de baile.

* Ac vidades ofertadas por el Ayuntamiento (disponibles en la página web www.teruel.es).


- Registro de la alimentación durante una semana para su análisis en la siguiente sesión.

Técnica fuera del aula:

- Plantear obje vos con los pacientes en relación al ejercicio. Solicitar que realicen una programación de ac vidad sica semanal (Anexo A-12)

SESIÓN GRUPAL 4. “Controlando la diabetes” y “Fármacos”.

Parte 1, control de la diabetes.

Obje vo Conocer el autocontrol y la técnica de autoanálisis.



- Resumen de contenidos teóricos de la sesión.

- Familiarizar al paciente con los disposi vos y materiales de autoanálisis.


- Prac car determinaciones de glucemia.

- Resolución de casos prác cos y toma de decisiones según resultados del autoanálisis.

Material Glucómetro, lancetas, gasas, ras reac vas, libreta de autocontrol.

Parte 2, tratamiento farmacológico.

Obje vo Conocer los pos de tratamiento farmacológico y sus caracterís cas.



- En esta parte de la sesión, se dividirá al grupo en función de su tratamiento (ADO o insulina), dando a cada uno de ellos la información correspondiente. Se valorará la posibilidad de realizar el taller conjunto.


- Taller prác co (a los pacientes tratados con insulina): preparación de dosis de insulina, técnicas de inyección, interpretación de datos y toma de decisiones.

Material Insulina y ADO de los pacientes, agujas y jeringas, gasas, bolígrafos de insulina.

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SESIÓN GRUPAL 5. “¿Qué complicaciones puedo tener?”

Obje vo Conocer las complicaciones de la diabetes, cómo prevenirlas y cómo actuar si aparecen.



- Resumen de contenidos teóricos de la sesión y experiencias de pacientes.

- Informar de todo lo necesario para la próxima sesión.

Técnica de análisis:

- Caso prác co: cómo actuar ante una hipoglucemia, qué llevar siempre...


- Educar al paciente y al familiar en la técnica de glucagón.

Material Glucagón, azucarillos, zumo.

SESIÓN GRUPAL 6. ”Repasamos la lección y nos vamos de excursión”

Obje vo Aplicación prác ca de los conceptos teóricos mediante la técnica fuera de aula.

Contenido Recordatorio teórico y fomento de ac vidad sica.

Método Técnica de análisis:

- Vídeo (grabado previamente por el personal del centro) que represente el día de una persona con DMT2. Éste tendrá errores relacionados con los conocimientos adquiridos en las sesiones anteriores. Los pacientes deberán reconocer los errores y corregirlos.

Técnica fuera de aula:

- Excursión, trazado del circuito y repaso de material necesario. Se pretende obtener benefi cio de la ac vidad colec va tanto para la salud sica como psíquica.

SESIÓN GRUPAL 7. “Aprendiendo a cuidar mis pies I”

Obje vo Conocer qué es el pie diabé co y la importancia de su prevención. Adquirir conocimientos y habilidades para el autocuidado de los pies.





- Explorar el pie al compañero y a uno mismo. Cómo realizarlo y en qué fi jarse.

- Prác ca: higiene, secado e hidratación de los pies.

- Información sobre cremas hidratantes (colaboración del podólogo y farmacéu co). Muestras.


- Registro diario de la exploración realizada (Anexo A-13)

Material Espejo, palangana, termómetro, jabón, esponja suave, toalla suave, crema hidratante.

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SESIÓN GRUPAL 8. “Aprendiendo a cuidar mis pies II”

Obje vo Adquirir conocimientos y habilidades para el autocuidado de los pies. Conocer las caracterís cas del calzado ade-cuado.




- Colaboración del podólogo:

*Corte de uñas.

*Caracterís cas del calzado adecuado

*Importancia de las visitas periódicas al podólogo.

- Se proporciona una imagen con un resumen sobre las recomendaciones del cuidado del pie (Anexo A-14).

Técnica exposi va: experiencias.

- Recordar la importancia de la prevención de lesiones en el pie del paciente diabé co.

- Se solicita la colaboración de un paciente diabé co amputado para que muestre su experiencia.

Material Espejo, palangana, termómetro, jabón, esponja suave, toalla suave, crema hidratante.

SESIÓN GRUPAL 9. “¡Fin de curso!”

Obje vo Resolución de dudas, comprobar los conocimientos adquiridos.

Método Técnica de desarrollo de habilidades:

- Casos prác cos:

*“Me voy de viaje, ¿cómo me preparo?”

*“¿Cómo cuido mis pies?”

-Grabar un vídeo en el que los par cipantes den consejos sobre el cuidado de los pies en el paciente diabé co.

Cumplimentación de cues onarios:

- Escala de conocimientos sobre la Diabetes mediante el

Cues onario ECODI de Bueno y col (post intervención).

- Cues onario de sa sfacción (Anexo A-15).

Material Cámara de vídeo. Cues onarios

RESULTADOS

Una vez implantado el programa, se moni-torizarán los indicadores de evaluación descritos en la metodología con el fi n de comprobar si se han cumplido los obje vos propuestos. Esta mo-nitorización se realizará a los 3, 6 y 12 meses tras la fi nalización del programa. De esta forma se podrán comparar los resultados con los datos de par da y observar su evolución.

La sesión de formación para los profesio-nales de enfermería previsiblemente mejorará los registros y la calidad asistencial consiguiendo que el porcentaje de pacientes diabé cos po 2 a los que se les explora el pie sea superior al 90%.

Se espera que los pacientes adquieran co-nocimientos y habilidades necesarias para un adecuado control de la diabetes, cifras de HbA1c, así como de otros factores de riesgo como seden-tarismo y tabaquismo, y con todo ello prevenir la aparición de lesiones en los pies.

DISCUSIÓN

La Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS, aprobada el 18 de diciem-bre de 2013 por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, propone el desarrollo progresivo de intervenciones dirigidas a ganar sa-lud y a prevenir enfermedades, e integra y coordi-na los esfuerzos de promoción de la salud. Estos son similares a los descritos en este proyecto, el cual promueve las intervenciones comunitarias.

A diferencia de las GPC, que ofrecen re-comendaciones genéricas, éste programa se ha elaborado teniendo en cuenta las caracterís cas de los pacientes a los que se dirige y los recursos disponibles en su entorno.

Comparándolo con un programa similar33, incluye talleres en los que el paciente pueda prac car el autocuidado de sus pies, evitando así las sesiones únicamente teóricas. Además inclu-

109



ye la par cipación de un podólogo y una sesión de formación de los profesionales de enfermería. Todo ello lo hace más atrac vo tanto para los pa-cientes como para los profesionales.

Este proyecto no sólo se centra en el cui-dado de los pies, como hace el programa34, sino que trabaja aspectos relacionados con el auto-control de la diabetes (alimentación, ejercicio…), que han demostrado infl uir en la aparición del pie diabé co.

La inicia va de la RAPPS35 (Red Aragone-sa de Proyectos de Promoción de la Salud) y los proyectos de los grupos que forman parte de la Red han servido de ayuda para la elaboración de éste programa. Se han adaptado técnicas como el mapeo de recursos o los talleres de cocina para diabé cos.

El consejo an tabaco a la persona fuma-dora, en el contexto de la atención sanitaria ru- naria, es una de las intervenciones clínicas más

costo-efec vas. Diversos estudios muestran una relación causal directa entre el hábito tabáquico y la aparición de úlceras en los pies, así como ta-sas mayores de amputación. Por ello se incluye dentro de una sesión del programa, con un con-sejo claro y personalizado8,36.

Así mismo se ha planteado una sesión para la promoción de la ac vidad sica, siguiendo la evidencia de la literatura cien fi ca sobre la efec- vidad del consejo de ac vidad sica en AP di-

rigido a la población. NICE en 2006 recomienda que los médicos de AP iden fi quen a los sujetos inac vos, u lizando herramientas validadas, y realicen recomendaciones.

CONCLUSIONES

Este programa pretende tener un enfoque integrador de las intervenciones dirigidas a la promoción de la salud y la prevención de la apa-rición de pie diabé co, abordando en su conjun-to no solo los principales factores de salud/riesgo y sus interacciones, sino también teniendo en cuenta los determinantes sociales de la salud y el entorno de vida de la población.

Las intervenciones de enfermería dirigidas a la prevención de lesiones en el pie del paciente diabé co previsiblemente mejorarán la calidad de vida al prevenir la discapacidad asociada.

Con la educación individual y colec va, además de fomentar un es lo de vida saludable, se consigue la par cipación ac va de los sujetos en su propia salud, buscando su empoderamien-to para lograr cambios en las conductas inapro-piadas y reforzar las deseadas.

Como puntos fuertes destacar la elabora-ción de recursos audiovisuales con nuevas técni-cas como el “Powtoon”, los talleres de repostería y las ac vidades fuera del aula como la ac vidad sica dirigida, y la creación de un mapeo de la

comunidad.

Las posibles limitaciones del estudio son su larga duración (algunos pacientes pueden no fi -nalizar el programa), y las caracterís cas del gru-po (nos gustaría analizar si sería más benefi cioso un grupo homogéneo o heterogéneo).

Una vez implantado y llevado a cabo, con la evaluación dispondremos de datos obje vos que nos ayuden a realizar las modifi caciones oportu-nas para la mejora del programa.

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ANEXOS

AnexoS A: VALORACIONES DEL PACIENTE, CUESTIONARIOS, MATERIAL DE APOYO PARA ENFERMERÍA, DOCUMENTOS PARA PACIENTES

Anexo A-1. Cartel informa vo del programa

Anexo A-2. Consen miento informado

Anexo A-3. Valoración general

Anexo A-4. Exploración del pie

Anexo A-5. Clasifi cación de Wagner del pie diabé co

Anexo A-6. Fisiopatología del pie diabé co

Anexo A-7. Escala de conocimientos en diabetes ECODI de BUENO Y COL

Anexo A-8. Recursos para deshabituación tabáquica

Anexo A-9. Planifi cación sesiones grupales

Anexo A-10. ADETeruel

Anexo A-11. Mapa de recursos de ac vidad sica en Teruel

Anexo A-12. Planifi cación ac vidad sica semanal

Anexo A-13. Exploración del pie

Anexo A-14. Resumen de recomendaciones para el cuidado del pie

Anexo A-15. Cues onario de sa sfacción

AnexoS B: CONTENIDO A TRATAR EN LAS SESIONES GRUPALES

Anexo B-1. SESIÓN GRUPAL 1. “¿Qué es la diabetes?”

Anexo B-2. SESIÓN GRUPAL 2. “¿Qué me recomiendas comer?”

Anexo B-3. SESIÓN GRUPAL 3. “¡Hagamos ejercicio!

Anexo B-4. SESIÓN GRUPAL 4. “Controlando la diabetes” y “Fármacos”

Anexo B-5. SESIÓN GRUPAL 5. “¿Qué complicaciones puedo tener?”

Anexo B-6. SESIÓN GRUPAL 7. “Aprendiendo a cuidar mis pies I”

Anexo B-7. SESIÓN GRUPAL 8. “Aprendiendo a cuidar mis pies II”

Anexo A-1. Cartel informa vo del programa.

113



A cumplimentar por el paciente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD: “Si enes diabetes, cuida tus pies. Aprendamos juntos”.

Es mado usuario,

Usted ha sido invitado a par cipar en el programa de prevención del pie diabé co que va a realizarse en el Centro de Salud Teruel Ensanche, a cargo del personal de enfermería del Centro.

El propósito de este programa es proporcionarle una serie de conocimientos y habilidades que le permitan mantener un buen control de la diabetes así como prevenir la aparición del pie diabé co.

Si acepta par cipar en el programa, se le solicitará acudir y colaborar en las sesiones individuales y grupales planifi cadas, así como permi r el acceso a datos de su historia clínica necesarios para evaluar los benefi cios del programa. Estos datos serán tratados de manera confi dencial.

Este programa cumple con la ley 14/2007, de 3 de julio, de Inves gación biomédica.

Si ene alguna duda o desea más información, comuníquese con.…………….

en el número de teléfono………………………

Yo, …………………………………………….., he leído la hoja de información que se me ha entregado. He recibido sufi ciente información sobre el estudio a cargo de……………………………………………. y he podido realizar preguntas.

Comprendo que puedo re rarme del estudio cuando quiera, sin dar explicaciones y sin que ello repercuta en mis cuidados médicos.

Acepto voluntariamente par cipar en el programa “Si enes diabetes, cuida tus pies. Aprendamos juntos”.

Fecha: Firma:

Fuente: elaboración propia

Anexo A-2. Consen miento informado.

114



A cumplimentar por el profesional de enfermería.

NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

TIEMPO DESDE EL DIAGNÓSTICO DE DM

DATOS GENERALES • Peso

• Talla

• IMC (Índice de masa corporal)

• TA (Tensión arterial)

HÁBITOS • Dieta

• Ejercicio sí / no frecuencia y po de ejercicio

• Tabaco sí / no

NIVEL SOCIO- ECONÓMICO • Ocupación laboral y grado de ac vidad

• Nivel de estudios

• Red de apoyo familiar

• Cuidador principal: paciente / otros

DIABETES • Tratamiento: Higiénico-dieté co / ADO / insulina

Cumplimiento si / no

• Autocontroles si / no frecuencia

• Grado de control

Valores de HbA1c

Hiperglucemias o hipoglucemias

ANTECEDENTES • HTA

• Enfermedad coronaria

• Accidente cerebrovascular

• Enfermedad vascular periférica extremidades inferiores

• Nefropa a

• Problemas de visión

• Neuropa a

• Úlceras previas en el pie

• Amputación previa

OTROS

¿Cuándo fue…?

• Visitas al o almólogo

• Visitas al podólogo

• Exploración del pie

Fuente: elaboración propia, siguiendo las indicaciones del Programa de atención integral diabetes mellitus, Comunidad Autónoma de Aragón24

Anexo A-3. Valoración General.

115



Anexo A-4. Exploración del pie.

A cumplimentar por el profesional de enfermería.

Siguiendo las indicaciones del programa OMI-AP, la valoración a realizar es la siguiente:

116




Se añadirá en el apartado “comentarios” toda aquella información que se considere relevante y no esté recogida en estas 4 pantallas.

CUESTIONARIO DE EDIMBURGO PARA CLAUDICACIÓN VASCULAR INTERMITENTE (CVI):

Fuente: referencias bibliográfi cas 21 y 24.

117



GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS

0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas.

I Úlceras superfi ciales Destrucción del espesor total de la piel.

II Úlcera profunda no complicada Penetra la piel, grasa, ligamentos, pero sin afectar al hueso. Infectada.

II Úlcera profunda no complicada Penetra la piel, grasa, ligamentos, pero sin afectar al hueso. Infectada.

III Úlcera profunda complicada Extensa y profunda, secreción, mal olor, in-fectada, osteomieli s, absceso.

IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o punta.

V Gangrena extensa Todo el pie afectado; efectos sistémicos.

Anexo A-5. Clasifi ación de wagner del pie diabé co.

Anexo A-6. Fisiopatología del pie diabé co

118



Anexo A-7. Escala de conocimientos en diabetes ecodi de bueno y col

A cumplimentar por el paciente.

CONCEPTOS GENERALES

1. La insulina es:

a) Un medicamento que siempre recibimos del exterior y sirve para bajar el azúcar (o glucosa) en la sangre.

b) Una sustancia que eliminamos en la orina.

c) Una sustancia que segregamos en el organismo (en el páncreas) para regular el azúcar (o glucosa) en la sangre.

d) No sabe/no contesta.

2. Los niveles normales de azúcar (o glucosa) en sangre son:

a) 30-180.

b) 70-140.

c) 120-170.


3. Si usted nota aumento de sed, orinar con más frecuencia, pérdida de peso, azúcar en la orina, pérdida de ape to..., ¿qué cree que le ocurre?

a) Bajo nivel de azúcar (o glucosa) en sangre: hipoglucemia.

b) Niveles normales de azúcar (o glucosa) en sangre.

c) Alto nivel de azúcar (o glucosa) en sangre: hiperglucemia.


4. Un alto nivel de azúcar (o glucosa) en sangre, también llamado hiperglucemia,

puede producirse por:

a) Demasiada insulina. b) Demasiada comida. c) Demasiado ejercicio.


ALIMENTACIÓN

6. ¿Cuál de estos alimentos no debe comer nunca el diabé co?

a) Carne y verduras.

b) Refrescos y bollerías.

c) Legumbres (p. ej.: lentejas) y pastas alimen cias (p. ej.: macarrones).


7. ¿De cuál de estos alimentos puede comer pero no debe abusar el diabé co?

a) Carne y verduras.

b) Refrescos y bollería.

c) Legumbres y pastas alimen cias.


8. Una dieta con alto contenido en fi bra vegetal puede: a) Ayudar a regular los niveles de azúcar en la sangre. b) Elevar los niveles de colesterol en la sangre.

c) No sa sfacer el ape to. d) No sabe/no contesta.

9. Una buena fuente de fi bra es:

a) Carne.

b) Verdura. c) Yogurt.


EJERCICIO FÍSICO

10. La ac vidad corporal, largos paseos, la bicicleta o la gimnasia para usted:

a) Está prohibida.

b) Es benefi ciosa.

c) No ene importancia.


119



11. ¿Cuándo cree usted que debe hacer ejercicio?

a) Los fi nes de semana o cuando tenga empo.

b) Todos los días, de forma regular, tras una comida.

c) Sólo cuando se salte la dieta o coma más de lo debido.


12. Con el ejercicio sico:

a) Sube el azúcar (o glucosa) en sangre.

b) Baja el azúcar (o glucosa) en sangre.

c) No modifi ca el azúcar (o glucosa) en sangre.


13. El ejercicio es importante en la diabetes porque:

a) Fortalece la musculatura.

b) Ayuda a quemar calorías para mantener el peso ideal.

c) Disminuye el efecto de la insulina.


CONTROL DE LA DIABETES

14. Para conseguir un buen control de la diabetes, todos los diabé cos, en general, deben:

a) Tomar an diabé cos orales (pas llas).

b) Seguir bien la dieta.

c) Inyectarse insulina.


15. ¿Por qué es tan importante que usted consiga mantenerse en su peso ideal (no tener kilos de más)?

a) Un peso adecuado facilita el control de la diabetes.

b) El peso apropiado favorece la esté ca (“la buena fi gura”).

c) Porque podrá realizar mejor sus ac vidades diarias.


16. Lo más importante en el control de la diabetes es:

a) No olvidar el tratamiento, seguir bien la dieta y hacer ejercicio de forma regular.

b) Tener siempre azúcar en la orina para evitar hipoglucemias.

c) Tomar la misma can dad de insulina o an diabé cos orales (pas llas) todos los días.


17. En la orina aparece azúcar (o glucosa) cuando:

a) El azúcar (o glucosa) sanguíneo es demasiado bajo.

b) El azúcar (o glucosa) sanguíneo es demasiado alto.

c) La dosis de insulina o pas llas es demasiado grande.


18. ¿Por qué es tan importante saber analizarse la sangre después de obtenerla pinchándose un dedo?

a) Porque sabrá el azúcar (o glucosa) que ene en sangre en ese momento.

b) Porque es más fácil que en la orina.

c) Porque sabrá si es normal y así podrá comer más ese día.


120



COMPLICACIONES

19. Si usted nota sudoración fría, temblores, hambre, debilidad, mareos, palpitaciones..., ¿qué cree que le ocurre?

a) Bajo nivel de azúcar (o glucosa) en sangre: hipoglucemia.

b) Niveles normales de azúcar (o glucosa) en sangre.

c) Alto nivel de azúcar (o glucosa) en sangre: hiperglucemia.


20. Una reacción de hipoglucemia (bajo nivel de azúcar, o glucosa, en sangre), puede ser causada por:

a) Demasiada insulina o an diabé cos orales (pas llas).

b) Poca insulina o an diabé cos orales.

c) Poco ejercicio.


21. ¿Por qué es tan importante para un buen control de la diabetes tener su boca en buen estado y hacerse revisiones periódicas al den sta?

a) Para evitar infecciones que pueden ser causa de un mal control del azúcar (o glucosa).

b) Para mas car mejor los alimentos y hacer mejor la diges ón. c) Para evitar el mal aliento.


CUIDADOS DEL PIE

22. Usted debe cuidarse especialmente sus pies, ya que:

a) Un largo tratamiento con insulina hace que se infl amen los huesos.

b) Los pies planos se dan con frecuencia en la diabetes.

c) Los diabé cos, con los años, pueden tener mala circulación en los pies (apareciendo lesiones sin darse cuenta).


23. ¿Cada cuánto empo debe lavarse los pies?

a) Una vez al día.

b) Cuando se bañe o duche.

c) Cuando le suden o huelan.


24. ¿Cada cuánto empo debe revisarse sus pies, mirándose la planta y entre sus dedos?

a) Todos los días.

b) Una vez a la semana.

c) Cuando se acuerde.


25. ¿Qué debe hacer si le aparece un callo o lesión en el pie?

a) Ir a la farmacia a comprar algún producto que lo cure.

b) Consultarlo con su médico o enfermera.

c) Curarlo con lo que tenga por casa. d) No sabe/no contesta.

Anexo A-8. Recursos para deshabituación tabáquica.

Información para el paciente.

Fuente: www.aragon.es Dirección General Salud Pública. Sección drogodependencias. Referencia bibliográfi ca 25.

121



Anexo A-9. Planifi cación sesiones grupales


Fuente: elaboración propia.

Anexo A-9. ADETeruel..


A través del contacto con la Asociación, el paciente diabé co puede reunirse con personas que padecen su misma patología e intercambiar experiencias, obtener información, así como acudir a las diversas ac vidades que organizan: charlas-coloquios, excursiones, o conferencias a cargo de nutricionistas y podólogos, entre otras.

122



Para obtener información más detallada, el mapa está disponible en:

h ps://drive.google.com/open?id=1RhniUAuM2BHWBzB6vXGSNzF4QIILBfUE&usp=sharing


Anexo A-11. Mapa de recursos de ac vidad sica en Teruel.

L M X J V S D

Qué ejercicio

Dónde

En qué momento

Durante

…. empo

No olvidar coger…


Anexo A-12.Planifi cación ac vidad sica semanal.

Para rellenar por el paciente

123




Ficha a rellenar por el paciente los días siguientes a la realización del taller.

124



Anexo A-14. Resumen de recomendaciones para el cuidado del pie

F uente: Sociedad Argen na de Cardiología.

Anexo A-15. Cues onario de sa sfacción.

Cues onario de sa sfacción para pacientes y profesionales


Valore del 1 – 10, siendo 1 lo mínimo y 10 lo máximo:

1. Conocimientos adquiridos……….……………1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Materiales u lizados………………….………….1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Sesiones

a. Contenido de las sesiones….………1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b. Número de sesiones………….….….1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 c. Duración de las sesiones…………..1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Claridad de las exposiciones………………..1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Organización del curso

a. Aula……….……………………………………1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 b. Excursión……………………………………1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 c. Taller de coci-na………………….………1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. Implicación de los profesionales………….1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. U lidad de lo aprendido (benefi cio para la prác ca diaria)

……………….1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

¿Qué es lo que valora más posi vamente del programa?

¿Qué aspectos mejoraría?

125



Qué es la diabetes mellitus: es una de las enfermedades crónicas más frecuentes. Se trata de una enfermedad metabólica en la que existe un aumento de la concentración de glucosa en sangre, debido a que el páncreas no produce insulina o aparece resistencia a la acción de la insulina. Puede aparecer asociada a hipertensión, obesidad e hiperlipemia, estando relacionadas con la alimentación y la vida sedentaria.

Insulina: hormona producida por el páncreas, necesaria para movilizar la glucosa al interior de las células donde se transforma en energía. Si la insulina no realiza bien su función, la glucosa no puede entrar en las células y se acumula en la sangre, produciendo hiperglucemia.

Páncreas: su función es mantener niveles de glucosa en sangre 70-

100mg/dl en condiciones normales, y 120-140mg/dl pospandrial. Produce principalmente insulina y glucagón. El glucagón actúa cuando los niveles de glucemia disminuyen por debajo de 70mg/dl, favoreciendo su ascenso.

Concepto glucosa-energía: la glucosa procedente de los alimentos es introducida en las células, gracias a la insulina, para producir energía.

Relación alimentación-ejercicio-medicación-glucemia: con la alimentación, se aportan nutrientes y el nivel de glucosa en sangre au-menta. Con el ejercicio sico, se degradan nutrientes para obtener energía, y el nivel de glucemia desciende. La medicación favorece el adecuado control de la glucemia.

Tipos de diabetes:

- DMT1. Infancia y adolescencia. Hay un défi cit absoluto de insulina.

- DMT2. 80-90%. Mediana edad y ancianos. Se produce insulina, pero hay resistencia a su acción. Suele aparecer de forma insidiosa, de forma que puede pasar desapercibida durante largos periodos de empo. Está asociada a la edad avanzada y sobrepeso.

- Diabetes gestacional y otros pos.

Factores de riesgo: edad y sexo (más hombres 30-69 y mujeres mayores de 70), herencia, mujeres con DM gestacional o Síndrome de Ovario Poliquís co, obesidad, alimentación, inac vidad sica, hábito tabáquico.

Síntomas: hiperglucemia, poliuria (aumento del volumen de orina), polidipsia (aumento de la sed), fa ga, visión borrosa, parestesias e infecciones cutáneas.

Fuente: referencias bibliográfi cas 8, 24 y 26.

Anexos B. CONTENIDO A TRATAR EN LAS SESIONES GRUPALES

Los Anexos de este apartado reúnen los contenidos a tratar en cada una de las sesiones grupales. Son por tanto documentación de apoyo para el personal de enfermería. Este contenido podrá ser adaptado según las caracterís cas del grupo, preferencias del profesional que imparta la sesión, y será presentado de forma atrac va para los usuarios (acompañado de imágenes, vídeos, etc).

Anexo B-1. SESIÓN GRUPAL 1. “¿Qué es la diabetes?”

126



Relación alimentación-glucemia.

Benefi cios de una alimentación saludable:

- Es el pilar básico del tratamiento de la DMT2.

- Ayuda a conseguir un peso adecuado.

- Ayuda a mantener los niveles de glucemia adecuados, mejorar el perfi l lipídico y las cifras de tensión arterial.

Número de comidas y horario:

- Distribuir los alimentos a lo largo del día permite evitar la hipogluce-mia. Se deben realizar 5 comidas / día.

- Si el paciente está tratado con insulina o an diabé cos orales es recomendable comer a la misma hora todos los días, para evitar las oscilaciones de glucemia y prevenir la hipoglucemia. Es importante tomar algo antes de dormir.

Conocer los grupos de alimentos y nutrientes. Dieta equilibrada: Debe de adaptarse a las necesidades personales y dando 50-60% hidratos de carbono, 15% proteínas, 30% grasas.

Consejos de cocina: cocinar con aceite de oliva, limitar la sal, u lizar condimentos que permitan que la comida sea más sabrosa, cocinar las legumbres sin u lizar la grasa animal, evitar los fritos o rebozados, etc.

Hidratos de carbono simples y complejos: se recomienda tomar hidratos de carbono complejos, de absorción lenta (cereales, legum-bres, hortalizas…), en lugar de hidratos de carbono simples, de absorción rápida (miel, azúcar, pasteles…).

Para que los hidratos de carbono se absorban más lentamente, está aconsejado el consumo de fi bra (fruta, verdura, pan integral, y pasta y arroz integral).

Alcohol y otras bebidas: se debe limitar el consumo de alcohol a 2-3 unidades al día en hombres y 1-2 en mujeres, ya que puede favorecer la aparición de hipoglucemias que no responden a glucagón y existe riesgo de hipoglucemia tardía. No debe de tomarse sin haber comido, y debe de alternarse con otras bebidas hidratantes, así como comer algo antes de dormir.

Se aconseja tomar bebidas bajas en calorías: té, café, gaseosas blancas.

Postres y edulcorantes: se recomienda sus tuir el azúcar por otros edulcorantes como sacarina, aspartamo y ciclamato.

Menús por raciones y tablas de equivalencias: pasos a seguir para elaborar la dieta de un paciente diabé co:

1. Calcular las necesidades calóricas diarias.

2. Calcular las calorías que deben obtenerse a par r de hidratos de carbono, y los gramos de hidratos de carbono con que se corres-ponden.

3. Calcular nº de raciones de hidratos de carbono y distribuirlas a lo largo del día.

4. Elaborar el menú teniendo en cuenta el nº raciones de hidratos de carbono y la información de las tablas de equivalencias.

Consultar GPC sobre diabetes mellitus po 2 (GuiaSalud).

Alimentación durante la enfermedad intercurrente:

Fiebre: a pesar de que haya menos ape to, hay que seguir tomando la misma can dad de hidratos de carbono. La can dad de grasas y proteínas puede reducirse.

Vómitos: alimentación de consistencia líquida o pastosa. Si no tolera ninguna comida, acudir al médico.

Diarrea: el pan se tomará tostado, las frutas cocidas (la manzana puede tomarse cruda), tomar los hidratos de carbono en forma de arroz cocido, tapioca, sémolas y patatas.


Anexo B-2. SESIÓN GRUPAL 2. “¿Qué me recomiendas comer?”

127



Benefi cios del ejercicio sico:

- Mejora el control metabólico y ayuda a mantener el normopeso.

- Disminuye las necesidades de insulina y an diabé cos orales.

- Reduce el riesgo cardiovascular.

- Mejora el bienestar sico y psíquico.

Ejercicio adecuado. Qué ejercicio se puede hacer: se puede hacer cualquier po de ejercicio excepto aquellos de riesgo o aquellos que requieran esfuerzo excesivo. Se recomienda ejercicio aeróbico moderado, regular y constante (caminar, nadar, montar en bici), adaptado a la edad, personalidad y estado de cada individuo.

Cuando se empieza un programa de ejercicio, debe hacerse progresivamente y controlando la respuesta orgánica.

Duración y horario:

-Programarlo, de forma regular y constante, hacerlo a la misma hora.

- Después de las comidas, nunca en ayunas.

- Si el paciente es insulinodependiete, no hacerlo coincidir con las horas de mayor ac vidad de la insulina.

- De 30min-1hora al día.

- Diariamente, o varios días a la semana (los benefi cios del ejercicio sico se manifi estan a los 15 días de iniciarlo, pero desaparecen a los 2 o 3 días de no realizarlo).

Relación ejercicio-alimentación-medicación-glucemia

Precauciones:

- No realizar ejercicio sico si hay mal control glucémico o enfermedades intercurrentes.

- Adaptar ejercicio al perfi l metabólico, horario de las comidas y acción de la insulina.

- Realizar ejercicio programado y de inicio progresivo.

- Portar una placa de iden fi cación: diabé co y medicación.

- Llevar suplementos de hidratos de carbono por si aparece una hipoglucemia.

- Calzado adecuado.

- No realizar ejercicio en solitario.

En el caso de tratamiento con insulina:

- La glucemia antes del ejercicio debe de estar entre 70-250 mg/dl.

- No hacerlo en ayunas ni coincidiendo con el pico de insulina.

- No pincharse la insulina en el miembro a trabajar.

Prevención de hipoglucemias:

- Si recibe tratamiento insulínico, tomar un aporte extra de HC antes de iniciar el ejercicio (20gr por cada hora de ejercicio).

- La hipoglucemia puede aparecer de forma tardía, por lo que se recomienda un aporte extra de HC al fi nal de la sesión o incluso reducir la dosis de insulina (si se trata de un ejercicio más intenso de lo habitual).

- Si no recibe tratamiento con insulina ni hipoglucemiantes orales, no requieren aportes extra.

- Si es un paciente que se hace autocontroles, se determinará la glucemia durante el ejercicio si dura más de una hora.

Actuación ante hipoglucemia durante el ejercicio:

- Sentarse a descansar.

- Tomar aporte de HC.

- Seguir descansando 15 minutos después de que hayan desaparecido los síntomas.

- Volver a casa sin esfuerzo, no reanudar el ejercicio.

- Vigilar glucemia hasta 6 horas después.

- Si no han pasado 6 horas y se va a la cama, tomar suplemento de HC antes de acostarse.

- Ante síntomas dudosos, se considera hipoglucemia.

Calzado adecuado para evitar lesiones.


Anexo B-3. SESIÓN GRUPAL 3 “¡Hagamos ejercicio!”

128



Primera parte: controlando la diabetes

Autocontrol: modifi caciones terapéu cas y cambios en el es lo de vida que el paciente diabé co realiza para conseguir un adecuado control metabólico y prevenir la aparición de complicaciones. Resulta fundamental: dieta, ejercicio, insulina y/o an diabé cos orales.

Autoanálisis: medición por el propio paciente o su cuidador de la glucosa en sangre capilar u orina, y cuerpos cetónicos en orina. Es ú l para prevenir y detectar descompensaciones agudas, y para ajustar el tratamiento.

Técnica de autoanálisis:

- Glucemia: nivel de glucosa en sangre, u lizando un glucómetro.

- Glucosuria: nivel de glucosa en orina, u lizando ras reac vas.

- Cetonuria: nivel de cuerpos cetónicos en orina, u lizando ras reac vas.

Horario glucemia:

- Basal: al levantarse. Se espera que esté entre 70-130 mg/dl.

- Preprandial: antes de comer. Se espera que esté entre 70-130 mg/dl.

- Posprandial: 2 horas después de las comidas. Se espera <180mg/dl.

- Cuando tenga síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia.

- Antes y después de un ejercicio nuevo, para ver cómo reacciona su organismo.

Registro adecuado de los datos – libreta de autocontrol

- Fecha y hora.

- Valor obtenido.

- Si ha habido cambio de dieta o de tratamiento.

- Si está relacionada con el ejercicio: po de ejercicio, duración.

-Si ha coincidido con enfermedades intercurrentes.

Taller de resolución de casos prác cos, resultados y toma de decisiones

Segunda parte: tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico: pretende conseguir una buena compensación metabólica para evitar la aparición de com-plicaciones.

Algunos pacientes sólo precisan dieta y ejercicio, otros además an diabé cos orales, y otros insulina.

1. ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS): sólo son efi caces cuando el páncreas todavía produce insulina.

Tipos de fármacos ADO y mecanismo de acción:

- Es mulan la secreción de insulina.

- Disminuyen la resistencia a la insulina, favoreciendo la entrada de glucosa en las células.

- Retrasan la absorción de polisacáridos.

Recomendaciones:

- No sus tuyen a dieta y ejercicio, los complementan.

- Tomar la dosis indicada a la hora indicada.

- Si la dosis es alta, se come menos, o se hace sobreesfuerzo, puede aparecer hipoglucemia. Para evitarlo: tomar el comprimido a la hora indicada, no tomar más dosis de la prescrita, seguir y cumplir la dieta.

- No dejar de tomar los comprimidos aunque esté enfermo, ya que en estos casos la glucemia suele aumentar.

- No tomar fármacos por su cuenta.

Efectos secundarios: puede producir nauseas, diarreas, hipoglucemia, malestar general.

Anexo B-4. SESIÓN GRUPAL 4 “Controlando la diabetes” y “Fármacos”

129



2. INSULINA: hormona proteica que se forma en el páncreas, necesaria para que la glucosa entre en las células. Todo diabé co cuyo páncreas no produzca insulina debe administrársela.

Mecanismo de acción: Permite la entrada de la glucosa en las células.

Tipos: Ultrarrápida, regular, intermedia, prolongada; según el inicio del efecto, pico de acción y duración del efecto.

(Se resolverán posibles dudas de los pacientes sobre su fármaco concreto).

Dosis: según prescrito o resultado del autoanálisis.

Horario y pauta: momento de la inyección, en función del po de insulina.

Administración:

- En el tejido subcutáneo, u lizando boli o jeringa.

- La rapidez de absorción varía: abdomen > brazos > glúteos > muslos.

- Rotar lugares de inyección para evitar las complicaciones.

Factores que afectan a la acción de la insulina:

- Lugar de inyección.

- Ac vidad de la zona donde se inyecta (mayor rapidez de absorción).

- Con el aumento de temperatura de la piel se absorbe antes (masaje).

- El tabaco, vasoconstrictor, enlentece la absorción.

Conservación de la insulina:

- No ponerse insulina caducada.

- Si se vuelve turbia o con grumos, rarla.

- El vial en uso puede conservarse fuera de la nevera, a temperaturas inferiores a 25º y protegido de la luz solar.

- Deben guardarse viales de reserva en la nevera, no en el congelador.

- Si se va de viaje, llevarla en el bolso, no en el equipaje.

Ajuste de dosis y criterios de modifi cación: en función del autoanálisis, alimentación y ejercicio.


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1. COMPLICACIONES AGUDAS: aparecen por desequilibrios metabólicos rápidos. Hiperglucemia, hipoglucemia, cetoacidosis diabé ca (poco común en DM po 2) y síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH).

SHH: se trata de una urgencia médica grave. Cursa con glucemias mayores de 600mg/dl, deshidratación profunda y alteraciones del nivel de conciencia (somnolencia, confusión, disminución de la visión, alucinaciones). Está relacionado con la presencia de infecciones. Requiere tratamiento en un centro médico.

HIPOGLUCEMIA: complicación más frecuente en diabé cos tratados con insulina, aunque también puede aparecer en los tratados con ADOS. Según la Sociedad Española de Diabetes, se defi ne como un nivel bajo de glucemia (<60mg/dl) o la aparición de síntomas de hipoglucemia.

Causas:

- Falta de comida (olvido o menos can dad).

- Exceso de insulina.

- Más ejercicio sico de lo habitual.

- Fármacos o alcohol que potencien la acción de la insulina.

Síntomas:

- Temblor e irritabilidad

- Sudor frío y abundante

- Sensación de hambre

- Palpitaciones

- Visión borrosa

- Mareo y dolor de cabeza

Si no se controla pueden aparecer:

- Trastornos del lenguaje

- Confusión mental

- Marcha inestable

- Pérdida de conciencia

Tratamiento – qué hacer ante una hipoglucemia:

- Si el paciente está consciente: administrar hidratos de carbono de acción rápida: 15 gramos cada 15 minutos hasta que se normalice la glucemia. Tres terrones de azúcar, dos azucarillos, 175 ml de zumo, 1 cucharada sopera de miel, 1 vaso de leche, o 3 galletas.

- Si el paciente está inconsciente: no administrar nada por boca; administrar glucagón (enseñar tanto al paciente como a la familia el manejo del kit de glucagón).

Prevención de la hipoglucemia:

- Seguir la dieta correctamente, cumpliendo can dades y horarios.

- Administrar ADO e insulina según la dosis y horario indicado.

- Seguir las recomendaciones de realización de ejercicio sico.

- Realizar los autoanálisis recomendados.

- Llevar hidratos de carbono de absorción rápida a mano.

- En los pacientes con hipoglucemias nocturnas, hacer una comida ligera antes de acostarse.

Registro de hipoglucemia: Cuándo y cómo ha ocurrido.

Anexo B-5. SESIÓN GRUPAL 5 “¿Qué complicaciones puedo tener?”

131



2. COMPLICACIONES CRÓNICAS: Aparecen como consecuencia de la hiperglucemia mantenida si la diabetes no es bien controlada. Por tanto resulta fundamental mantener cifras de glucemia adecuadas para prevenirlas.

U lidad de las exploraciones: permiten la detección temprana de las complicaciones.

- Fondo de ojo y valoración de la función renal: anual.

- Exploración del pie: en función del riesgo.

- IMC, TA, hipoglucemias, seguimiento de recomendaciones: cada control.

- HbA1c: semestral.

MACROANGIOPATÍA: afecta a vasos de mediano o gran calibre. Los pacientes diabé cos mal controlados enen más posibilidades de padecerlo que los no diabé cos.

- Enfermedad vascular periférica de extremidades inferiores.

- Accidente cerebrovascular.

- Enfermedad coronaria.

MICROANGIOPATIA: lesión de los vasos de pequeño calibre.

- Nefropa a diabé ca. Disminuye la capacidad fi ltradora del riñón.

- Re nopa a diabé ca. Se puede producir una pérdida importante de la capacidad visual.

- Neuropa a diabé ca: afectación de los nervios del sistema nervioso periférico, fundamentalmente de las extremidades inferiores. Asociado a la neuropa a diabé ca pueden presentarse más fácilmente lesiones en los pies, y estas pueden pasar desapercibidas.

Fuente: referencias bibliográfi cas 2, 8, 24, 26 y 27.

132



El pie diabé co:

Como consecuencia de las alteraciones producidas por la diabetes, entre ellas la afectación nerviosa y la afectación vascular, aumenta la posibilidad de la aparición de lesiones en el pie del paciente diabé co. También resulta más fácil que éstas pasen desapercibidas, y que pueda aparecer infección. La edad, duración y mal control de la diabetes, HTA, tabaquismo y escasos cuidados en la higiene diaria son factores de riesgo en relación con el desarrollo del pie diabé co.

Razones para el cuidado de los pies: resulta fundamental para prevenir la aparición de lesiones. Esto se debe a que, dichas lesiones, pueden complicarse y acabar requiriendo una amputación.

INSPECCIÓN DIARIA: diariamente, tras el lavado, deben de examinarse los pies y comprobar sus cambios. Puede u lizarse un espejo para observar la zona plantar y el talón.

Si el paciente no puede realizarlo sólo, deberá solicitar ayuda.

Hay que inspeccionar:

- Dedos y espacios interdigitales: prestando especial atención a las puntas o primeras falanges, donde puede haber ampollas, cortes, hematomas, grietas o fi suras.

- Planta del pie y talones.

Se debe de prestar atención a:

- Cambios de color - Temperatura

- Zonas hinchadas - Ampollas

- Grietas - Callosidades

- Rozaduras - Uñas incarnadas

- Presencia de hongos - Cambios en la can dad de vello en las piernas

Si aparece cualquiera de estos, deberá comunicárselo al personal sanitario.

HIGIENE DIARIA:

- Lavado de los pies con esponja suave y sin frotar.

- Lavar todo el pie, sin olvidar los espacios interdigitales.

- No dejar el pie en remojo más de 5 minutos, ya que puede macerarse.

- Comprobar la temperatura del agua; no debe superar los 37ºC.

- U lizar jabón pH neutro de forma que no sea agresivo para la piel.

SECADO DE LOS PIES:

- Secar los pies cuidadosamente, especialmente los espacios interdigitales.

- Con una toalla suave, evitando la fricción.

- No u lizar fuente de calor (aire caliente, bolsa de agua caliente…).

HIDRATACIÓN DE LOS PIES:

- U lizar cremas hidratantes con urea o ácido lác co.

- Aplicar una capa fi na de crema, haciendo un ligero masaje desde la planta del pie y dorso, hacia el resto de la pierna y hasta la rodilla.

- No aplicar crema entre los dedos, podrían quedarse húmedos.

- Si aparece sudoración excesiva, consultar con el médico; no aplicar polvos de talco, pastas, etc.

CREMA HIDRATANTE: cremas con urea o ácido lác co. La urea es un componente natural de la epidermis. Se trata de uno de los humectantes naturales más efec vos y su presencia es fundamental para mantener el balance de humedad y fl exibilidad de la piel.

Si disminuye la can dad de urea, disminuye la capacidad de retener agua y humidifi car la piel, aparece rugosidad, rantez, descama-ción e irritación.

Por tanto, en el cuidado del pie de los pacientes diabé cos se recomienda la aplicación de cremas hidratantes con urea al 10-20%. La urea al 30% se u lizará en los casos en los que se presenten lesiones hiperqueratósicas.

También puede recomendarse la aplicación de cremas hidratantes con ácido lác co, ya que disminuyen la sequedad de la piel.

Fuente: referencias bibliográfi cas 2,16, 26, 28, 29, 30, 31, 32.

Anexo B-6. SESIÓN GRUPAL 6 “Aprendiendo a cuidar mis pies I”

133



CORTE DE UÑAS:

- Las uñas demasiado largas, mal cortadas, o demasiado cortas, pueden originar problemas y causar infecciones.

- U lizar jeras de punta roma (no usar jeras con punta, alicates de manicura…).

- Cortarlas después del lavado, cuando las uñas estén más blandas.

- Hacer un corte horizontal, dejando la uña con bordes rectos que después se limarán con una lima de cartón.

- No cortarlas demasiado, dejar que sobresalga la uña 1mm del pulpejo del dedo.

- Solicitar ayuda si hay difi cultades en la movilidad y agudeza visual.

- Si las uñas son demasiado gruesas y no pueden cortarse, acudir al podólogo.

EVITAR TRAUMATISMOS, ROCES Y LESIONES:

- No caminar descalzos.

- Examinar el calzado antes de ponerlo.

- U lizar siempre calce nes. Deben de ser de algodón, lana o lino, y preferiblemente sin costuras.

- No emplear ligas.

- No aplicar una fuente de calor directa, como bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas.

CALZADO ADECUADO: es fundamental elegir un calzado adecuado, ya que una de las principales causas de ulceración es el calzado inadecuado y/o mal ajustado.

- Calzado sufi cientemente ancho para que el pie no esté some do a presión, pero no demasiado holgado para evitar rozaduras.

- La parte interna del zapato debe de ser 1-2 cm más larga que el pie.

La anchura interna, la misma que la del pie a nivel de las ar culaciones metatarsofalángicas. La altura sufi ciente para dejar espacio para los dedos.

- Evitar zapatos pun agudos y/o descubiertos a nivel de los dedos, para evitar lesiones.

- Tacón ancho, entre 3-4 cm de alto.

- U lizar zapatos de calidad, ligeros y fl exibles. Con suela an deslizante y amor guada pero indeformable.

- Materiales de piel fi na y blanda, que impidan la formación de arrugas en el interior del zapato.

- Zapatos sin costuras interiores.

- Zapatos con buena sujeción (acordonados o con velcros).

- Probarse los zapatos a úl ma hora del día, cuando el pie está más hinchado y dilatado, y en los dos pies.

- Cuando se estrenan zapatos, usarlos poco empo los primeros días.

- Comprobar diariamente el interior del zapato (presencia de cuerpos extraños, arrugas, costuras…).

- Cambiar diariamente zapatos y calce nes.

Si el usuario presenta deformidades o callosidades en los pies, se aconseja u lizar plan llas diseñadas para cada paciente, que alivien la presión o roce en la zona.

Si existe pérdida de sensibilidad y deformidades en los pies, está recomendado el uso de calzado terapéu co.

Si no hay deformidades ni pérdida de sensibilidad, se puede u lizar calzado habitual, ajustado y de calidad.

REVISIONES POR EL PODÓLOGO:

- Se debe de acudir al menos una vez al año al podólogo.

- Se aconseja acudir también si el paciente no puede cortarse las uñas, si aparecen callosidades u otras lesiones en el pie. Estas lesiones no deben tratarse en casa. Tampoco u lizar callicidas ni objetos cortantes.

Fuente: referencias bibliográfi cas 2, 16, 26, 28.

Anexo B-7. SESIÓN GRUPAL 7 . “Aprendiendo a cuidar mis pies II”

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