Revista a.i.o.i 24

Revista a.i.O.i.agOstO 2013 1

ContenidoCréditos

Editorial 2

Dra. Márquez, Giuliana Incidencia de enfermedad periodontal en parto prematuro y bajo peso/talla del recién nacido

3

Dr. Ruales, IsmaelOclusión de Angle y su correlación con el tipo de apoyo plantar, desequilibrio postural descendente

14

Dr. Padullés Roig.E Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. Utilización de hidróxido de calcio

22

Dr. Fabián Jaramillo Ocampo Estudio clínico comparativo entre el n-butil-cianoacrilato y sutura vicryl en injertos gingivales libres

34

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editorial

Estimados lectores:

La Revista de la Academia Internacional de Odontología Integral ha cumplido diez años de circulación, no es fácil mantener una revista impresa gratuita durante tanto tiempo y menos hacerlo con el nivel de calidad que tiene. Este éxito se debe básicamente a cuatro factores, a quienes agradecemos profundamente.

1. Ustedes, colegas y amigos de la revista quienes a través de estos años nos han motivado a seguir con este proyecto.

2. Alaconfianzadepositadaenlarevistaporpartedenuestroprincipal auspiciante: LAMOSAN (Laboratorio Farmacéutico).

3. Al extraordinario grupo de articulistas que en esta década nos han permitido publicar sus investigaciones, en un prin-cipio para la lectura de los colegas ecuatorianos y en los últimosañosparaser leídosporunsignificativonúmerodeodontólogos de varios países latinoamericanos.

4. Altrabajotesonero,responsable,eficienteyeficazdenues-tros Directores de Revista: Dr. Jack Vizcaíno Carrión (2003 – 2008) y Dra. Mónica Mancheno Ponce (2008 – 2013) lo que ha permitido su continuo crecimiento.

Ahora que ya la Revista se encuentra en el catálogo LATINDEX, nos hemos fijado un nuevo reto: tener la revista virtual para lograr unalcance muchísimo más amplio que el actual.

Es muy grato poner a su consideración el volumen 24 de la Revista a.i.o.i., estamos orgullosos de contar en ella con artículos escritos en su mayoría por miembros de la Academia.

Aprovecho la oportunidad para reiterar a Ustedes la invitación para que participen en los próximos eventos de la A.I.O.I.

√ 19,20y21deseptiembre2013,enTucumán,Argentinaserealizará la Reunión Intermedia de la A.I.O.I.

√ 5deoctubrede2013, iniciael“SegundoCursodeActuali-zaciónparaelexamendehabilitaciónprofesionalydefindecarrera”, (con el Aval de la A.I.O.I.), en la ciudad de Quito.

√ 13, 14 y 15 de noviembre de 2014, se realizará el VCON-GRESO MUNDIAL DE LA A.I.O.I. en la ciudad de Riobamba-Ecuador (Alianza estratégica con la Federación Odontológica Ecuatoriana y el Colegio Odontológico de Chimborazo, orga-nizadores del XLIII Congreso de la F.O.E.)

Dr. Byron Benalcázar LarreaPresidente Mundial de la Academia Internacional de Odontología IntegralPresidente (E) A.I.O.I. Capítulo Ecuador


Junio 2013

INCIDENCIA DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

EN PARTO PREMATURO Y BAJO PESO/TALLA DEL RECIÉN NACIDO

Dra. Márquez, Giuliana *autor*, Graduado de la USFQProf. Dra. Mancheno, Mónica *director*,

Especialista en Periodoncia

ABSTRACT

The influence of periodontal disease on preterm delivery and low birth weight of the newborn has been widely reported and studied since 1996. The aim of this study was to see de incidence of periodontal disease in postpartum patients of the Gineco-Obstetric Hospital Isidro Ayora in Quito and to determine the influence of the different periodontal diagnoses on the weight and size of newborns. Thus, after the signing of an informed consent, we examined the periodontal status of 304 mothers. They were classified in groups according to the Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) and the Korman-Newman periodontal disease classification. Besides, we

took the data for weight, height and gestational age of their children. After performing all the statistical analyzes, the data showed that mild periodontitis was the disease that most affected postpartum patients (46.1%). Also, mothers between the ages 18-23 years were most affected for this pathology, and even was the group that had the most PLBW rate. In conclusion, the objectives were met by demonstrating that a mild periodontitis may induce premature labor with children of low weight and height.

Key Words: periodontitis, preterm delivery, low birth weight (LBW)

INTRODUCCIÓN

El peso y la talla del recién nacido es el factor más importante a tomar en cuenta en el momento del nacimiento. Dichos parámetros nos dictan el de-sarrollo físico y orgánico del bebé, su capacidad de supervivencia y su nivel de crecimiento, lo cual se relaciona íntimamente con la salud del niño. La Organización Mundial de la Salud considera un mí-nimo de 2500gr como peso normal al nacer y una talla de 48-52cm. Asimismo, un embarazo a térmi-no se da a partir de las 37 semanas de gestación. Generalmente, los neonatos con bajo peso y talla son el resultado de un parto pre-término, situa-ción que es considerada como uno de los grandes problemas médicos por ser causa de morbilidad y mortalidad de los recién nacidos. (Bosnjak, 2006) (Martins, 2005)

A pesar de los avances obstétricos, el número de partos pre-término no ha disminuido y los especia-listas en esta área han reconocido que las infec-ciones intrauterinas son un factor de riesgo para el parto prematuro y bajo peso/talla del recién na-cido. Además de las infecciones se pueden citar

ciertos factores demográficos, como la etnia dela paciente, edad extrema (menores de 17 años y mayores a 36 años), status socio-económico bajo y anemia o desnutrición de la madre. Éstas pueden ser las razones por las cuales, a pesar de la pre-vención tomada por los médicos especialistas, el número de partos prematuros no disminuye. (Bas-karadoss, 2012) (Martins, 2005) (Wimmer, 2008)

La razón sistémica por la cual ocurren los partos prematuros con niños de bajo peso/talla al nacer son las infecciones que puede contraer la madre. Éstas están relacionadas con el tracto genito-uri-nario y con áreas distantes del cuerpo, como la ca-vidad bucal. Dichas infecciones pueden provocar una labor pre-término por la ruptura anticipada de las membranas de líquido amniótico. En este caso, los lipopolisacáridos bacterianos y los mediado-resdelainflamación,talescomoprostaglandinas(PGE2), el Factor de Necrosis Tumoral α (TNF-α) y la Interleucina 1β (IL-1β), pueden acelerar la labor de parto. (Martins, 2005) (Wimmer, 2008)

Revista a.i.O.i. agOstO 20134

Márquez, Giuliana

o déficit neurológicos psicomotrices. (Már-quez, 2011)

• Difícilalimentaciónyaqueelniñonotienefuer-za para succionar el pezón de la madre. (Már-quez, 2011)

• Muertedelbebéporinmadurezdeórganosysistemas. (Márquez, 2011)

Así lo corrobora Brian Michalowicz (2006) en su ar-tículo:“niñosprematurosyconbajopesoalnacertienen un alto riesgo de muerte, discapacidades neurocerebrales, cognitivas y de desarrollo; ade-más de desordenes de comportamiento.” (Micha-lowicz, 2006)

Como se mencionó anteriormente, la infecciones de la cavidad bucal de la madre durante la gesta-ción pueden afectar al recién nacido. Así lo mencio-naHughSilk(2008)ensuartículo“estudiossugie-ren que las condiciones orales prenatales pueden tener consecuencias adversas para el niño. La periodontitis está asociada con partos prematu-ros y bajo peso al nacer, así como altos niveles de bacterias cariogénicas en la madre pueden llevar a la existencia de caries en el niño”. (Silk, 2008) Tam-bién Michalowicz (2006) menciona el problema al decirlosiguiente:“Serealizóinoculacionessubcu-táneas de patógenos periodontales en roedores, lo cual causó un bajo peso y la síntesis de citocinas y prostaglandinas que pueden llevar a una labor pre-término si se las encuentra en el líquido amniótico.” (Michalowicz, 2006)

DesdequeOffenbacher,enelañode1996,publicóque la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para parto prematuro y bajo peso al nacer (Agueda, 2008), se ha creado un extenso debate sobre el tema y hay autores que respaldan la hipótesis y otros que la niegan. Se han realizado un sinnúmero de estudios y no se ha llegado a un acuerdo. A pesar de todo esto la problemática continua, y es indispensable tomar las medidas necesarias para evitar la enfermedad y muerte de muchos niños.

Por otro lado, la enfermedad periodontal puede producir la destrucción de los tejidos de soporte de los dientes; es decir, encías, ligamento perio-dontal y hueso alveolar; con lo cual es muy común que durante el embarazo las pacientes pierdan sus piezas dentales. El tratamiento de la enfermedad periodontal y una buena higiene oral puede evitar este problema. De esta manera, es importante to-mar en cuenta que la conservación de los dientes y la salud bucal conllevan a un bienestar general de todo el cuerpo.

El desbalance de las hormonas también tiene un papel fundamental en este problema. Armitage (1999) menciona que la enfermedad periodontal gestacional es una patología inducida por placa, peromodificada por factores sistémicos. Dichosfactores son las hormonas, que tienen la capacidad de producir cambios vasculares y estructurales de la encía y, de esta manera, hacerla más suscepti-ble a la acción de la placa bacteriana. Estudios han demostrado que las condiciones periodontales están asociadas con la variación de las hormonas sexuales esteroideas. Es por ello que dentro de las clasificacionesdeenfermedadperiodontal,comola de Armitage o la de Korman y Newman, están contempladas las patologías periodontales induci-das por placa y por factores sistémicos. (Armitage, 1999) (Mascarenhas, 2003)

Es así que, la bacteremia causada por la enferme-dad periodontal se compone de un sinnúmero de microorganismos, incluyendo bacterias Gram-ne-gativas que liberan lipopolisacáridos. Estas y sus productos inician la síntesis y secreción de me-diadoresdelainflamación,loscualesestimulanlaproducción de prostaglandinas en el corion: envol-tura externa que recubre el embrión de un mamífe-ro, ave o reptil, y que colabora en la formación de la placenta. La función de las PGs es tomar parte en la maduración del cuello del útero y en las con-tracciones uterinas; en consecuencia, si es que la reaccióninflamatoriainducealasíntesisdepros-taglandinas, la presencia de éstas puede provocar una labor pre-término. (Skuldbol, 2006)

Los niños prematuros son más propensos a con-traer diversas enfermedades infecciosas; así como también padecer desórdenes crónicos que pue-danafectarsusaluddemaneradefinitiva.(Bosn-jak, 2006) Es así que un niño pre-término con bajo peso y talla se puede enfrentar a lo siguiente:

• Distrésrespiratorioneonatal:otambiéncono-cido como membrana hialina. Es una patología respiratoria que afecta a recién nacidos con una edad gestacional de 35 semanas o me-nos.Secaracterizapordéficitdesurfactante1. (Márquez, 2011)

• Infecciones frecuentes, por tener un sistemainmunológico inmaduro. (Márquez, 2011)

• Hemorragiaintracerebral(Márquez,2011)• Alteracionescomohipotermiaehipoglucemia

(Márquez, 2011)• Secuelasneurológicascomoparálisiscerebral

1. Surfactante: Sustancia tensoactiva que se produce en los neumocitos tipo II que recubren los alveolos y que reducen significativamentelatensiónenestosórganos.(Márquez,2011)


Incidencia de enfermedad periodontal en parto prematuro y bajo peso/talla del recién nacido

otro lado, la edad gestacional será aquella calcula-da según la fecha de la última menstruación (FUM), según la ecografía realizada a la paciente antes del parto o según el test de Capurro, utilizado para es-timar la edad gestacional de un recién nacido.

Una vez obtenidos los datos, se le pedirá a la pa-ciente que se siente en su camilla y abra la boca. Se revisará su estado de salud bucal para poder ubicarla en alguno de los tres grupos en los que consistirá el estudio.

A las pacientes que presenten enfermedad perio-dontal se les tomará la muestra de acuerdo al Ín-dice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento (CPITN); en el cual se mide la profun-didad de sondaje de únicamente 10 dientes de la boca (17, 16, 11, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47). Los datos serán almacenados de acuerdo al código CPITN:

Código CPITN Condición

0 Salud, ausencia de bolsas o de sangrado gingival durante el sondaje

1 Sangrado al sondaje

2 Cálculos supra y subgingivales o restauraciones desbordantes que puedan ser

percibidas por la sonda

3 Bolsa de 4-5mm

4 Bolsa mayor a 6mm

Para la profundidad de bolsa se almacenará los datos en un periodontograma. Esto se lo realizará con sondas calibradas de metal marca American Eagle,MiltexyHu-Friedy.Parafinalizar,atodaslaspacientes se les educará sobre la forma de cepilla-do y el tipo de cepillo dental que deben usar para mejorar o mantener su salud bucal. Aparte de ello, se les va a dar instrucciones sobre el cuidado bu-cal de sus niños.

RESULTADOS

Los resultados de esta investigación arrojan un 11.6% de bajo peso en hijos de madres con perio-dontitis leve, patología más común en las pacien-tes examinadas en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora..

1. Estudio periodontal de la madre

El estudio periodontal de la paciente se va a basar en el Índice Periodontal Comunitario de Necesidad deTratamiento(CPITN)yenlaclasificacióndeen-fermedad periodontal según Korman y Newman.

El objetivo principal de esta investigación fue de-terminarlainfluenciadelaenfermedadperiodontalpara inducir a un parto prematuro en mujeres em-barazadas que acuden al Hospital Gineco-Obsté-trico Isidro Ayora de la ciudad de Quito. Así como también,determinar la influenciaque laenferme-dad periodontal tiene sobre el peso y talla de los neonatos de dicho hospital.

Conelfindecomprobar losobjetivosseplanteólasiguientehipótesis“Laenfermedadperiodontalpresente en la madre durante el embarazo tiene incidencia en la talla y el peso del niño al nacer, así como también puede inducir un parto prematuro”.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio epidemiológico se realizó en el Hospi-tal Gineco-Obstétrico Isidro Ayora en los meses de junio y julio. En dicha institución nacen en prome-dio 30 niños por día; esto nos arroja un resultado de 900 niños por mes. Es por ello que para efectos de la investigación se seleccionarán 300 pacien-tes en estado de puerperio mediato, en edades comprendidas entre los 18 y 36 años de edad. La muestra será dividida en tres grupos de estudio: pacientes con gingivitis, pacientes con periodonti-tis y pacientes con encías sanas (grupo de control). Dichos apartados se guiarán según los parámetros de enfermedad periodontal de Korman y Newman y por el Índice Periodontal Comunitario de Necesi-dades de Tratamiento (CPITN).

Se revisará la historia clínica de la paciente para determinar si es que ha tenido un embarazo normal y sin complicaciones; así como también descartar la toma de cierta medicación que afecta al perio-donto, enfermedades sistémicas que la paciente padezca y pueda influir en un parto pre-términocon bajo talla y peso del niño. Una vez que se han verificadoestosdatosseprocederáainformaralapaciente sobre el estudio y a entregarle el consen-timiento informado.

Si es que la paciente acepta ser parte de la inves-tigación, se recolectará sus datos generales en la siguiente tabla:

Edad Peso niño Talla niño Edad Gestacional

La edad se le preguntará verbalmente a la pacien-te, mientras que el peso y la talla del niño se obten-drán de la historia clínica del área de neonatología del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora. Por

Tabla No. 1 (Diseño de tabla para recolección de datos)

Tabla No. 2 (Código del Índice Comunitario de Necesidades de Tratamiento, extraído de (Eley, 2010))


Márquez, Giuliana

Prevalencia de enfermedad periodontal

Número de pacientes Porcentaje

Salud 21 6.90%

Enfermedad 283 93.10%

Total 304 100%

La tabla 3 muestra que el 93.1% de las pacientes de la Maternidad Isidro Ayora de la ciudad de Quito presentan algún tipo de enfermedad periodontal, lo cual corresponde a 283 madres.

Código CPITN Condición Número

de casos% en relación

al total

0Salud, ausencia de bolsas

o de sangrado gingival durante el sondaje

21 6.9%

1 Sangrado al sondaje 66 21.7%

2

Cálculos supra y subgingivales o restauraciones

desbordantes que puedan ser percibidas por la

sonda

11 3.6%

3 Bolsa de 4-5mm 140 46.1%

4 Bolsa mayor a 6mm 66 21.7%

Total 304 100%

La tabla 4 muestra los porcentajes de pacientes según el Índice Periodontal Comunitario de Nece-sidades de Tratamiento (CPITN). Se puede obser-var que tanto el código 1 como el código 4 pre-sentan un mismo porcentaje 21.7%. Sin embargo, hubo mayor cantidad de pacientes en el código 3, con 46.1%. Los códigos 0 y 2 presentaron el me-nor porcentaje, lo cual corresponde a 6.9% y 3.6% respectivamente. Cabe recalcar que las pacientes dentro de los códigos 3 y 4 también presentaron cálculos supra/subgingivales y restauraciones desbordantes, características que corresponden al código 2.

Condición Número de casos

% en relación al total

Salud 21 6.9%

Gingivitis 77 25.3%

Periodontitis leve 140 46.1%

Periodontitis moderada 56 18.4%

Periodontitis grave 10 3.3%

Total general 304 100%

Asimismo, los porcentajes basados en el diagnós-tico periodontal de la tabla 5 son similares a aque-llos del CPITN. Se puede observar claramente que la periodontitis leve es la enfermedad que más aqueja a las embarazadas con 140 de pacientes, lo cual corresponde a 46.1%. La segunda condición más frecuente es la gingivitis con 25.3%. Le sigue la periodontitis moderada con 18.4%, pacientes saludables que representan 6.9% y por último, un 3.3% de madres con periodontitis grave.

2. Estudio de peso, talla y edad gestacional

Dentro de este estudio se va a obtener cantidades y porcentajes de peso, talla y edad gestacional de los neonatos.

Tabla No. 3 (Prevalencia de enfermedad periodontal

Tabla No. 4 (Cantidad y porcentaje de pacientes según CPITN)

Tabla No. 5 (Porcentaje de pacientes según sudiagnóstico periodontal)

Talla baja

Talla normal

Porcentaje de pacientes según su condición de talla

66%

34%

Gráfico 2

Cantidad de neonatos según su condición de peso

Peso bajo

Peso normalPesobajo

Pesonormal

300200100

0

Gráfico 1

81%

19% Prematuro

Edad gestacionalnormal

Porcentaje de neonatos prematuros

Gráfico 3

Comosepuedeobservarenelgráfico1,existeun17.4% de neonatos con bajo peso con relación al total. En cuanto a la talla, existe un 34.5% de neo-natos con talla bajo 48cm, límite considerado como normal. De acuerdo a los datos obtenidos, el nú-mero de partos prematuros se sitúa en 57 con rela-ción al total; lo cual corresponde a un 18.8%. Cabe recalcar, que este porcentaje es parecido al obteni-do en la condición de peso de los neonatos, donde se encontró un 17.4% de niños bajos en peso.



integran muchas más pacientes y que los porcen-tajes tienden a disminuir por este total. Sin embar-go, en la tabla 6 se puede constatar que hay más niños prematuros con bajo peso y talla de madres que presentaron gingivitis. La problemática perio-dontal que presentan las madres embarazadas en el Ecuador es extrema, puesto que de 304 mues-tras, 206 pacientes presentaron diversos tipos de enfermedad periodontal; es decir un 67.7%. De este total, 140 madres tuvieron una profundidad de bolsa de 4-5mm, lo cual evidencia una enfer-medad periodontal leve. 56 tuvieron periodontitis moderaday10grave.Unacantidadsignificativade27 niños con bajo peso nacieron de madres con enfermedad periodontal leve; así como también 8 y 1 neonatos nacieron de madres con periodon-titis moderada y grave respectivamente. Esto da un total de 36 niños con bajo peso. Del total de 72 bebés con baja talla, 52 fueron de madres con enfermedad periodontal leve, 16 con periodontitis moderada y 4 con enfermedad periodontal grave. De las 206 pacientes con periodontitis leve, mode-rada y grave, 40 dieron a luz a niños prematuros. Las madres con periodontitis leve presentaron la mayor cantidad de bebés pre-término, con un total de 31. Las pacientes con enfermedad periodontal moderada tuvieron 8 niños prematuros. Es intere-sante mencionar que hubo la misma cantidad de bebés con bajo peso dentro del grupo de madres con periodontitis moderada, lo cual evidencia que el 100% de prematuros nació con bajo peso en esta patología.

3. Estudio de peso, talla y edad gestacional del niño con relación a la enfermedad perio-dontal de la madre

En este apartado se va a mostrar cantidades y por-centajes de niños prematuros con bajo peso y ta-lla, relacionando con la condición periodontal que presente la madre. Cabe recalcar que los porcen-tajes fueron calculados de acuerdo al total de ma-dres dentro de cada variable. 21 pacientes presen-taron un diagnóstico periodontal favorable, pues al sondaje no sobrepasaron los 2mm de bolsa. De acuerdo a los datos, el 28.6% de los niños que nacieron de madres saludables presentaron bajo peso al nacer. Los porcentajes de talla normal y ta-lla baja son más equilibrados, siendo que 47.6% de los neonatos de madres saludables presentaron una talla menor a la establecida como normal. Del total de 21 madres con salud bucal, 7 bebés nacie-ron prematuros, lo cual corresponde a un 33.3%. 77 pacientes en total presentaron gingivitis, lo cual significaquemantuvieronunaprofundidaddebol-sa de 3mm en una o varias caras de los diferentes dientes sondeados. De este total general de ma-dres, 14.3% tuvieron niños con bajo peso al nacer, 29.9% nacieron con talla baja y 13% de las pacien-tes con gingivitis dieron a luz prematuramente. Si secomparanlascifrasde“salud”conlascifrasde“gingivitis”pareceríaserqueexisteunamayorin-cidencia de prematuridad con bajo beso y talla de los niños con madres saludables; sin embargo, hay que tomar en cuenta que el grupo de gingivitis lo

Peso Normal Talla normal Edad gestacional

No Si No Si No Si

Salud 6 15 10 11 7 14

Gingivitis 11 66 23 54 10 67

Periodontitis leve 27 113 52 88 31 109

Periodontitis moderada 8 48 16 40 8 48

Periodontitis grave 1 9 4 6 1 9Tabla No. 6 (Resumen de peso, talla y edad gestacional del niño)

DISCUSIÓN

Mediante esta investigación se demostró la amplia prevalencia de la enfermedad periodontal en las pacientes embarazadas, sobretodo del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito. Se obtuvo un 93.1% de madres con diversos tipos de patolo-gía entre gingivitis y periodontitis severa. Asimismo, como es de suponer, presentaron varios signos de enfermedad, como: sangrado al sondaje, cálculos supra y subgingivales, restauraciones desbordan-tes y bolsas periodontales de 3mm a 8mm. La pa-tología más frecuente fue la periodontitis leve con

un 46.1%, seguida de la gingivitis con 25.3%.

Diversos estudios realizados alrededor del mundo revelan la incidencia de enfermedad periodontal entre la población de mujeres embarazadas. Rad-nai et.al (2006) realizó una investigación con 161 mujeres en periodo de gestación, de las cuales 57 padecían periodontitis: 39 en el grupo de estudio y 18 en el de control. (Radnai, 2006). A diferencia del estudio de Radnai et.al (2006), en el presente estudio no se dividió a las pacientes en grupos de estudio y control; sin embargo, hubo una alta inci-dencia de enfermedad periodontal (283 pacientes)


Márquez, Giuliana

de Quito; pues mediante el código CPITN se de-terminó un 21.7% de dicha condición (código 1). Amásdeello,lasmadresquefueronclasificadasen los códigos 2, 3 y 4 también presentaron san-grado al sondaje. Asimismo, Santos-Pereira et.al (2007) consideró que la incidencia de enfermedad periodontalcrónicafuesignificativa.32de las42madres (76.2%) con parto prematuro presentaron periodontitis crónica leve, 19% enfermedad pe-riodontal moderada y 4.8% periodontitis severa. (Santos-Pereira, 2007)

Moreno et.al (2008) comparte el resultado de esta investigación y la de Santos-Pereira, pues el 86.2% de pacientes del estudio de este autor fue-ron diagnosticadas con enfermedad periodontal, de las cuales 72.4% padecían periodontitis leve. También cita un estudio realizado en la ciudad de Netzahualcóyotl, México, donde el 81% de las em-barazadas presentaron algún tipo de enfermedad periodontal. (Moreno, 2008)

Icaza (2008) realiza una investigación en la Mater-nidad Mariana de Jesús, localizada en la ciudad de Guayaquil, Ecuador. En dicho estudio se demues-tra la prevalencia de enfermedad periodontal en las mujeres embarazadas; sin embargo, este autor encontró una mayor cantidad de pacientes que pa-decían de gingivitis. Esto se diferencia del presente estudio pues las pacientes con gingivitis ocuparon un segundo lugar de prevalencia, después de las madres con periodontitis leve. (Icaza, 2008) El mis-mo resultado de Icaza (2008) se obtuvo en el es-tudio de Lárez et.al (2005) realizado en Caracas, Venezuela. (Lárez, 2005)

Otra investigación realizada en Ecuador, en el Hos-pital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito con 100 pacientes en estado de puerperio, encontró como patología más frecuente la periodontitis se-vera con un 46.2%. A diferencia de la investigación realizada actualmente, la incidencia de periodon-titis leve dentro de dicho estudio fue de tan solo 8.7%. (Medina, 2003)

Gürsoy et.al (2008) menciona que durante el em-barazo el índice de placa aumenta, sobretodo en el primer trimestre de gestación; lo cual puede deberse a los malestares propios de esta época, como el vómito. De igual manera, corrobora que existe un incremento del sangrado gingival por la placa bacteriana existente. (Gürsoy, 2008). Este au-tor cita los estudios de Lang et.al (1986, 1990) y de Joss et.al (1994) en los que se demuestra que las pacientesconsangradoalsondaje≤20%tienenuna incidencia de progreso menor de la enferme-dad periodontal. Por otro lado, un mayor sangra-

al igual que en la investigación citada. Otro estudio de la misma autora con 85 madres constató que tanto en el grupo de estudio como en el grupo de control se mantenía un índice de placa y cálculos parecido, con 17.4% y 14.2% respectivamente. Además, la mitad de las madres en el grupo de es-tudio presentaron periodontitis localizada. En las pacientes de la Maternidad Isidro Ayora de Quito, objeto del presente estudio, también se encontró un alto porcentaje de placa y cálculos supra/sub gingivales, pero el código CPITN no evidencia este nivel en el código 2, correspondiente a esta con-dición, pues las pacientes únicamente podían ser ubicadas en un número. (Radnai, A possible asso-ciation between preterm birth and early periodonti-tis: Pilot study, 2004)

Otra investigación realizada por Michalowicz et.al (2009) reportó que de 115 mujeres, el 15.9% tenían periodontitis progresiva2; es decir, 46 pacientes perdieron no menos de 3mm de inserción gingi-val. (Michalowicz, Change in periodontitis during pregnancy and the risk of pre-term birth and low birthweight, 2009)

Moss et.al (2005) realizó un estudio parecido al de Michalowicz, en donde examinó 143.643 caras de dientes previo al parto y en el postparto. De éstas, 2391 caras mantuvieron una progresión de la bolsa periodontal conforme avanzaba el embarazo; es de-cir, 68.1% de las bolsas de 2mm fueron más profun-das en etapas avanzadas de la gestación, al igual que el 19.5% de las bolsas de 3mm. (Moss, 2005)

El mismo resultado obtuvo Moreu et.al (2005) al examinar una vez en cada trimestre del embara-zo a un grupo de mujeres grávidas, pues constató que las bolsas periodontales aumentaban confor-me avanzaba la gestación. Además, mencionó que en la segunda visita la probabilidad de bajo peso de acuerdo al incremento de la bolsa periodontal se incremento en un 33% por milímetro de aumen-to al sondaje periodontal. En la tercera visita la pro-babilidad se acrecentó al doble. (Moreu, 2005)

Santos-Pereira et.al (2007) demuestra en su estu-dio que la proporción de profundidad de sondaje, pérdida de inserción clínica, placa dental, sangra-do al sondaje y cambio de color gingival es mu-cho mayor en las pacientes con labor de parto pre-término. Similar a la investigación citada an-teriormente, el presente análisis dio a conocer un alto índice de sangrado al sondaje en las pacientes en estado de puerperio del Hospital Isidro Ayora

2 Periodontitis progresiva: pérdida de inserción clínica ≥3mm.(Michalowicz,Changeinperiodontitisduringpregnancyand the risk of pre-term birth and low birthweight, 2009)



Por ejemplo, el primero en sugerir una asociación entre enfermedad periodontal y parto pre-término conbajopesofueOffenbacheret.al(1996)enunes-tudio donde se examinó madres que tuvieran ries-go de parto prematuro y bajo peso del recién naci-do por su salud periodontal y madres que dieron a luz a término a bebés con peso normal. Al analizar los datos periodontales y del niño, estadísticamen-te se determinó un riesgo 7.5 veces mayor de parto prematuro y bajo peso en madres que presentaban enfermedadperiodontal.(Offenbacher,1996)

El estudio tipo cohorte realizado por Bosnjak et.al (2006) en dos tipos de pacientes (1) con parto pre-maturo y (2) con parto a término, demostró una fuerte asociación entre la enfermedad periodontal de la madre y la labor pre-término. La probabilidad de parto prematuro dentro del grupo de pacientes con enfermedad periodontal fue de 8.13 y agrega que si este valor se suma con otros factores de riesgo obstétricos se puede alcanzar un 18.9% de partos pre-término con las respectivas conse-cuencias en el niño. (Bosnjak, 2006)

OtroestudiorealizadoporOffenbacheret.al(1998)analiza muestras del líquido crevicular de pacientes embarazadas para determinar las concentraciones de PGE2 e IL-1β, así como también la cantidad de microorganismos causantes de la enfermedad pe-riodontal. Dicha patología fue mucho más severa en los casos que en el grupo de control; de igual manera se encontró niveles mayores de mediado-resdelainflamaciónenelmismogrupo.Conestose determinó que la severidad de la enfermedad periodontal implicaría un riesgo 4 a 7 veces mayor de parto pre-término y bajo peso. (Wilson, 2005) En el presente estudio se determinó un mayor ries-go de parto prematuro y bajo peso al nacer en ma-dres con periodontitis leve, mas no en aquellas que presentaban enfermedad periodontal moderada o severa. Este resultado se puede deber al hecho de que se encontró mayor cantidad de mujeres con enfermedad periodontal leve, tal como se demos-tró anteriormente en los resultados.

Michalowicz et.al (2007) cita un estudio realizado por Boggess et.al que sustenta los resultados de Offenbacheret.al(1998).Endichainvestigaciónsemenciona que hay una probabilidad alta de par-to pre-término cuando el feto está expuesto a los patógenos periodontales y genera una reacción inflamatoriaanteestos.Elautormidió losnivelesde proteína C-reactiva, 8-isoprostano, PGE2 e IgM específicas para Campylobacter rectus, Peptos-treptococcus micros, Prevotella nigrescens, Pre-votella intermedia y Fusobacterium nucleatum en muestras de sangre de partos prematuros y a tér-

do gingival al sondaje está relacionado con mayor pérdida de inserción clínica y bolsas periodontales más profundas. (Gürsoy, 2008)

Nunes et.al (2005) encontró una prevalencia de sangrado al sondaje de 95.8%, bolsas periodonta-lessuperficialesenalrededorde56.3%delaspa-cientes y bolsas profundas en 5.1%. (Nunes, 2005) Adicionalmente, Tilakaratne et.al (2000) menciona que el Índice Gingival va aumentando con el paso de cada trimestre del embarazo, pero que la pér-didadeinserciónnoessignificativaconrelaciónamujeres no grávidas. (Tilakaratne, 2000)

Radnai et.al (2004), Radnai et.al (2006) y Michalowi-cz et.al (2009) concuerdan en que las pacientes em-barazadasquepresentan unabolsaperiodontal ≥4mm y sangrando al sondaje mínimo del 50% tienen una fuerte incidencia de parto pre-término. (Micha-lowicz, Change in periodontitis during pregnancy and the risk of pre-term birth and low birthweight, 2009) (Radnai, A possible association between pre-term birth and early periodontitis: Pilot study, 2004) (Radnai, Possible association between mothers pe-riodontal status and preterm delivery, 2006)

A más de la problemática en el ámbito de salud bucal de la paciente embarazada, la enfermedad periodontal es una infección que puede causar un parto prematuro con bajo peso/talla y con conse-cuencias graves en el niño. Dicho parto prematuro puede estar dado por la presencia de patógenos periodontales en el ambiente uterino, por la exis-tencia de lipopolisacáridos bacterianos en el co-rioamnionoporlaaccióndeproductosdelainfla-mación, como PGs, MMPs, ILs y TNF-a. (Buduneli, 2005) (Michalowicz, Maternal periodontal disease and spontaneous preterm birth, 2007) (Xiong, 2006)

Dentro de esta investigación se realizó un análisis minucioso de las variables bucales de la paciente en puerperio con las variables que afectaron a su hijo. Para poder comparar todos los datos obteni-dos, tanto de la madre como del niño, y sacar una relación relevante se utilizó el análisis de Fisher y las significancias (Anexo4).Conestemétodosedeterminó que sí existe una relación entre la enfer-medad periodontal de la madre y el peso (0.506) o edad gestacional (0.171) a la que nació el bebé (Anexo 7). Esta asociación fue mucho más notoria con la variable peso. Sin embargo, el vínculo fue reducido debido a la cantidad de pacientes dentro de la muestra; a pesar de ello, estudios realizados con mayor número de embarazadas han podido demostrar que la enfermedad periodontal tiene la capacidad de inducir a un parto prematuro.


Márquez, Giuliana

de mujeres con periodontitis leve, 16 de madres con periodontitis moderada y 4 de pacientes con periodontitis severa.

En el estudio de Medina (2003) se determino que el 66.7% de los niños de madres con periodonti-tis leve nacieron a pre-término y el 52.1% de los bebés de pacientes con enfermedad periodontal moderada. De igual manera, el mismo autor ob-tuvo un total de 74 neonatos con bajo peso y con nacimiento prematuro, lo cual representa un 48.1% de la muestra. Por otro lado, a diferencia del pre-sente estudio, Medina (2003) consideró una mayor incidencia de bajo peso del niño en madres con periodontitis moderada, ya que en su muestra el 83.3% de los bebés pre-término nacieron con bajo peso y de madres con la patología antes mencio-nada. Únicamente el 66.7% de los neonatos con bajo peso nacieron de madres con enfermedad periodontal leve. (Medina, 2003)

En el estudio de Nunes et.al (2005) se consideró un 7.1% de los neonatos de la muestra como prema-turos y 5.8% con bajo peso; de este último porcen-taje, el 61.5% fueron pre-término. Del análisis de regresión logística múltiple realizado en esta inves-tigación, Nunes et.al (2005) no encontró relación entre bajo peso del niño y la enfermedad perio-dontaldelamadre,locualdifiereconelpresenteestudio como vimos anteriormente. Sin embargo, sí asocia la enfermedad periodontal con la prema-turidad del recién nacido, pues obtiene una proba-bilidad de 2.6 inclusive en madres que presenten únicamente una bolsa periodontal. (Nunes, 2005)Michalowicz et.al (2009) obtuvo la misma con-clusión que Nunes et.al (2005), pues dentro de su estudio el 10.6% de mujeres con periodonti-tis estable dieron a luz a menos de 37 semanas, al igual que el 9.6% de madres con periodontitis progresiva. Sin embargo, al analizar las variables peso del niño con el cambio en la enfermedad pe-riodontaldelamadrenoencuentrasignificanciayaque el promedio de peso de los neonatos en los diversos grupos de estudio fue >3000gr. (Micha-lowicz, Change in periodontitis during pregnancy and the risk of pre-term birth and low birthweight, 2009) Según la presente investigación realizada en la Maternidad Isidro Ayora de Quito, el 11.6% de madres que dieron a luz prematuramente tuvieron hijos con bajo peso y a diferencia de Michalowicz et.al (2009) el 17.4% de los neonatos presentaron menos de 2500gr.

Por otro lado, en la investigación realizada por Santos-Pereira et.al (2007) en Brasil, 2379.53gr ± 566.83gr fue el peso promedio de los neonatos que nacieron de una labor de parto pre-término. Este

mino. El riesgo de parto pre-término fue más alto cuando se detectó valores altos de IgM por la pre-sencia de algún patógeno y niveles elevados de mediadoresdelainflamación.48mujeresdeestainvestigación dieron a luz a menos de 35 semanas de gestación y fueron IgM positivas. (Michalowi-cz, Maternal periodontal disease and spontaneous preterm birth, 2007)

Adicionalmente, Dasanayake et.al (2001) también consideró un riesgo 4.1 veces mayor de parto pre-maturo en pacientes que presentaron niveles altos de IgGespecíficaparaPorfiromonagingivalis enmuestras de sangre recolectadas en el segundo trimestre del embarazo. Al igual que en el presen-te estudio, utilizó el Índice Periodontal Comunita-rio de Necesidades de Tratamiento (CPITN) para evaluar los diferentes parámetros de enfermedad periodontal materna. (Dasanayake, 2001)

En el presente estudio se determinó una cantidad de 57 niños prematuros, lo cual representa el 18.8% de la muestra. De este porcentaje se desglosó la cantidad de neonatos prematuros dentro de las di-ferentes condiciones bucales de sus madres; de ahí que, 7 (33.3%) bebés prematuros nacieron de madres con salud periodontal, 10 (13.0%) de mu-jeres con gingivitis, 31 de pacientes con periodon-titis leve, 8 de madres con periodontitis moderada y 1 de una paciente con enfermedad periodontal severa. Como se puede observar claramente el mayor número de neonatos prematuros son hijos de madres con periodontitis leve.

Asimismo se realizó el análisis de bajo peso y se obtuvo una cantidad de 53 bebés con dicho esta-do, lo cual es el 17.4%. Se realizó el mismo proce-dimiento que en la edad gestacional; de tal manera que, 6 neonatos (28.6%) nacieron bajos de peso con madres con salud bucal, 11 (14.3%) de pacien-tes con gingivitis, 27 de mujeres con periodontitis leve, 8 de madres con periodontitis moderada y 1 de una paciente con periodontitis severa. Una vez más se cumple la relación entre periodontitis leve y bajo peso al nacer dentro de esta investigación.La talla del niño al nacer no solamente depende de las infecciones o enfermedades que pueda con-traer la madre durante el periodo de gestación, sino que está ligada también a un factor genético. Dentro de este estudio se obtuvo valores altos de niños con baja talla, lo cual se puede explicar por la constitución y altura de los padres, además de la enfermedad periodontal que afectó a la madre durante el embarazo. Es así que, el 34.5% de los bebés nacieron con talla baja; de los cuales, 10 (47.6%) fueron de pacientes con salud bucal, 23 niños (29.9%) de madres con gingivitis, 52 bebés



taron bolsas periodontales mucho más profundas que aquellas con parto a término. El análisis de líquido amniótico dio a conocer que las mujeres que tuvieron una labor de parto prematura pre-sentaban 1.8 veces más de PGE2 y 1.5 veces más de IL-6, lo cual es directamente proporcional con losvaloresdeestosmediadoresdelainflamaciónen las pacientes diagnosticadas con periodontitis crónica. (Dortbudak, 2005)

Un estudio realizado en Nueva Zelanda por Shub et.al (2009) relaciona la muerte perinatal con la en-fermedad periodontal en el embarazo. Del total de mujeres que aceptaron participar en la investiga-ción, 53 experimentaron una muerte fetal o neo-natal. De éstas 50 presentaban cierto grado de enfermedad periodontal. Como es de suponerse, los infantes muertos fueron prematuros y nacieron con un peso extremadamente bajo. La relación de las dos variables antes mencionadas estaba pre-sente en 2.34 de probabilidad cuando se tomó en cuenta la paridad, el país de nacimiento, la edad avanzada de la madre y la obesidad de la misma. La asociación aumentó a 2.64 cuando se tomó en cuenta en el análisis estadístico la cantidad de pacientes con sangrado al sondaje, bolsas perio-dontales≥4mmypérdidadeinsercióngingival≥3mm. (Shub, 2009)

CONCLUSIONES

• La enfermedad periodontal tiene una alta inci-dencia en las madres en estado de puerperio del Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Qui-to, siendo la más común la periodontitis leve.

• Las pacientes más afectadas por patologíaperiodontal leve fueron aquellas comprendi-das entre los 18-23 años de edad.

• Hubo una gran incidencia de placa dental,sangrado al sondaje, cálculos supra y subgin-givales, restauraciones desbordantes; pero sobretodosondajes≥4mm.

• La relación entre enfermedad periodontal, pre-maturidad y bajo peso/talla del neonato se pudo comprobar estadísticamente, pero en nivel redu-cido por la cantidad de pacientes en la muestra.

• La enfermedad periodontal tuvo mayor inci-dencia sobre la variable peso del niño, seguida por la variable edad gestacional.

• Laincidenciamásaltadeprematurosconbajopeso y talla nacieron de madres con periodon-titis leve; y de éstas, el grupo más afectado fue el de 18-23 años.

• Los objetivos planteados se cumplieron al de-mostrar estadísticamente que las pacientes con enfermedad periodontal leve tuvieron un parto prematuro con niños de bajo peso/talla al nacer.

valor es mucho menor si se compara con el pro-medio de peso de los niños a término, lo cual fue 3203.21gr ± 418.26gr. El autor manifestó esta dife-rencia pues considera que las mujeres con menos cuidados prenatales, tanto médicos como denta-les, tienen 4.7 veces más riesgo de un parto prema-turo con bajo beso del niño. (Santos-Pereira, 2007)

Moreu et.al (2005) menciona no haber encontrado asociación entre el índice de placa y una labor de parto pre-término al examinar a las pacientes tres veces durante la gestación. Sin embargo al tomar en cuenta el Índice Gingival con la variable peso, la relación se incrementa. Estadísticamente, encon-tró una asociación de 5.57% entre el peso del niño y la enfermedad periodontal de la madre, lo cual eramássignificativoconformeavanzabaelemba-razo. Con esto pudo concluir que el Índice Gingi-val puede actuar como un posible factor de riesgo para provocar un bajo peso al nacer del neonato. (Moreu, 2005) Tomando en cuenta la presente in-vestigación en que se encontró una relación es-tadística de 5.06% entre las mismas variables del estudio de Moreu et.al (2005), se puede deducir que la enfermedad periodontal de la madre exami-nada de acuerdo al Índice Periodontal Comunitario de Necesidades de Tratamiento (CPITN) es un fac-tor de riesgo para bajo peso del neonato. (Anexo 7)Adicional a esto, en el presente estudio se deter-minó una mayor incidencia de enfermedad perio-dontal leve en las madres comprendidas entre los 18 y 23 años de edad; de la misma manera, el peso del niño fue mucho más bajo dentro de este mismo grupo, con un (21.6%) y un 25.7% de las madres dio a luz a niños prematuros. Piscoya et.al (2012) concuerda con este estudio pues considera que las madres menores de 20 años tienen más pro-pensión a una labor de parto pre-termino. De igual manera, consideró que la incidencia de periodonti-tis fue mucho más frecuente en mujeres con niños prematuros. Dentro del estudio 4 mujeres presen-taron periodontitis severa y las 4 dieron a luz pre-maturamente. (Piscoya, 2012)

Dortbudak et.al (2005) realizó un estudio con muestras de líquido amniótico, extraídas a las 15-20 semanas de gestación. Adicional a esto, reali-zó un examen periodontal completo a las mismas pacientes y obtuvo muestras del líquido crevicular. Clasificócomopacientesconperiodontitisaaque-llasquepresentabanbolsasperiodontales≥5mmy patógenos en sus muestras de líquido sulcular. Con todos estos parámetros determinó que el 83% de las mujeres que tuvieron una labor de parto pre-término posterior fueron diagnosticadas con perio-dontitis crónica en el examen periodontal. A más de ello, las madres con parto prematuro presen-


Márquez, Giuliana

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Julio 2013

OCLUSIÓN DE ANGLE Y SU CORRELACIÓN CON EL TIPO DE APOYO PLANTAR, DESEQUILIBRIO

POSTURAL DESCENDENTE.

Ruales, Ismael *autor* Gradado en la Facultad de Odontología de la UCE Saavedra, Nataly *autora* Graduada en la Facultad de Odontología de la UCEAldas, Jhonny *autor* Estudiante de la Universidad Internacional del EcuadorArmas, Ana Msc, Phd *tutor*

ABSTRACT

In order to maintain the bipedal posture in human beings the sense of balance is essential. The sense of balance consists of a set of structures and functions of interactions (afferent and efferent) that are determined by various postural receptors. These receptors are: the inner ear, the eyes, the plantar surface, and the stomatognathic system, which are interconnected by the secondary receivers. Therefore, any alteration to the receptive entries as well as to the regulatory bodies could be a cause of postural change. With this background, this study was aimed to evaluate the relationship between two captors of the Tonic

Postural System. The stomatognathic system and the Foot captor were the ones taken into consideration. 145 individuals were examined using the foot classification methodology of Machado et al., (2009) and the Angle classification for dental occlusion.We compared the occlusion in each half dental arch with the plantar support, right or left, accordingly. The results showed a statistically significant trend, which relates class I with normal foot support, class II with cavus foot support, and class III with flatfoot support.

RESUMEN

Para mantener la postura bípeda en los seres huma-nos actúa el sentido del equilibrio el cual está for-mado por un conjunto de estructuras y funciones de interacción entre aferencias y eferencias, determina-das por varios receptores posturales: el oído interno, ojos,superficieplantar, yaparatoestomatognático,los cuales se encuentran interconectados a través de los receptores secundarios. Por tanto, cualquier alte-ración de las entradas exterorecepceptivas así como de los órganos reguladores, podría ser causa de una modificaciónpostural.Conestosantecedentes,esteestudio pretendió evaluar la relación entre dos capto-res del Sistema Tónico Postural, por un lado el siste-ma estomatognático y por otro el captor podal. Para lo cual se examinaron 145 individuos, empleando la metodología de clasificación podal deMachado etal., (2009)ylaclásicaclasificacióndeAngle.Asísecomparó la oclusión en cada hemiarcada con el tipo de apoyo plantar derecho o izquierdo según corres-ponda. Los resultados mostraron una tendencia es-tadísticamentesignificativa,que relaciona laclase Icon el apoyo normal, la clase II con apoyo cavo y la clase III con el apoyo plano. Palabras Claves: oclusión, bípeda, aferencias, efe-rencias, exteroceptivas, propioceptivas, captores, estomatognático.

INTRODUCCIÓN

El equilibrio postural que permite mantener el cuerpo en posición de bipedestación depende de diferentes mecanismos, unos activos como el sistema tónico postural, y otros pasivos principalmente las líneas de gravedad (1).

El sistema tónico postural es un conjunto muy com-plejo de estructuras y funciones de interacción entre aferencias y eferencias (vías de entrada y de salida), determinadas por varios receptores posturales, los que a su vez están modulados directa e indirecta-mente por el Sistema Nervioso Central. Existen va-rios receptores posturales primarios (vía de entrada primaria) con funciones exteroceptivas que nos si-túan con relación al entorno (tacto, visión, audición) y propioceptivas que orientan las partes de nuestro cuerpo con relación al todo, en una postura determi-nada, Tomando un papel muy importante en la bipe-destación los pies, los ojos, el aparato vestibular y el aparato masticador (2) (3).

Los receptores secundarios o las vías de entrada se-cundaria del sistema tónico postural, tienen la fun-ción de vincular las diferentes entradas primarias entre ellas. Así podemos encontrar habitualmente pequeños músculos espinales del raquis, los mús-


Oclusión de angle y su correlación con el tipo de apoyo plantar, desequilibrio postural descendente

derezamiento de las curvas lordóticas, por lo que la posición postural tiende a ser más erecta. Entonces, el maxilar inferior tiende a una posición más adelan-tada y la relación de maxilares puede ser de Clase III, ya que el maxilar inferior tiene estímulos de cre-cimiento aumentados en sentido antera-posterior (1).

Mezeires menciona que la estructura del arco plantar se parece a un arco gótico. Donde el centro del arco es sostenido por la presión asecendente que recibe de sus pilares. Cuanta más carga reciben los pilares, más sube el arco. Asi, la gravedad no aplasta el arco plantar, sino que lo eleva. Cuando el arco del pie se aplana en el suelo, es porque los pilares, sin un cen-tro sólido, ceden. Es la rotación interna del fémur la que hace bascular al pie y aplana el calacáreo (12).

Por otro lado, en los trastornos posturales desenden-tes, el caso de los individuos con clase II de Angle, perfilconvexo,sehiperextiende lacabeza,elplanode Frankfurt ya no es horizontal. Aumenta la tensión en las cadenas musculares dorsales y se hiperex-tienden las ventrales, por lo que se contraen los mús-culos supra e infrahioideos (2).

Como consecuencia de ello, se aumenta la lordosis cervical y la mandíbula tiende a rotar hacia atrás. Para equilibrar su centro de gravedad el individuo tiene que adelantar su cabeza, con lo que aumenta la tensión de la musculatura dorsal, y la mandíbula sigue rotando hacia atrás (2) (9).

A nivel corporal, el sujeto debe cambiar su postura para mantener el equilibrio, por lo que aumentan las lordosis y cifosis y el apoyo plantar tiende al pié cavo(2).

Casi siempre estos casos presentan problemas res-piratorios de las vías altas (rinitis, cornetes hipertró-ficos,adenoides,amígdalas,etc),que,porobligaralpaciente a respirar por la boca, empeora aún más el cuadro de clase II (10).

En los individuos clase III, se aumenta la actividad de la musculatura prevertebral y se verticaliza la colum-na cervical desapareciendo su normal lordosis, esto ocasiona un aumento en la tensión de los músculos infra y suprahioideos, provocando generalmente que el sujeto tienda a mirar hacia abajo y el apoyo plantar es plano y el retropié valgo (1) (2).

Según Espósito (1990), la oclusión dental condicio-na la relación mandíbulo - craneal aproximadamente 1500 veces al día en el momento de la deglución, por lo tanto la posición de la cabeza está directamente influenciadaporlaoclusiónyescondicionadoradelequilibrio estático, pudiéndose deducir que toda al-teración oclusal determinará una alteración recíproca del equilibrio postural (5).

METODOLOGÍA

La muestra estuvo conformada por 145 individuos,

culos oculares extrínsecos y una vía propioceptiva podálica (2) (4).

Cualquier alteración de las entradas exterorecepcepti-vas o captores primarios (pies, sistema estomatogna-tico, músculos oculomotores y aparato vestibular), po-dría ser causa de una alteración postural (1) (2) (5) (6) (7) (8) (9).

En este sentido, un trastorno a nivel de los elementos superiores integrantes del Sistema tónico postural ocasionará cambios posturales a los elementos in-feriores, de esta forma, problemas en el órgano del equilibrio del oído interno, en la convergencia ocular, o en el sistema estomatognático, acarrearán des-equilibrios en las estructuras inferiores del STP. De esta manera se entiende que, en función de cómo se sitúe el polo cefálico o complejo craneofacial, así se equilibrará el resto del cuerpo y el polo podálico en el extremo contrario, esto es lo que se conoce como síndrome postural descendente (2).

En cambio, en los desequilibrios posturales ascen-dentes sucede lo contrario, se extiende hacia arri-ba, es decir, el origen del trastorno se sitúa en cual-quier segmento inferior en el sistema tónico postural ypuedeinfluenciarsobreelequilibrionormaldeloscomponentes superiores (6) (7) (10) (11).

Entre los desequilibrios ascendentes, nos encontra-mos con los relativos al apoyo plantar. En un apoyo plantar normal el astrágalo (Hueso corto del pie, si-tuado en del tarso, y que se articula con la tibia y el peroné) distribuye las fuerzas que inciden sobre él de forma equilibrada hacia el escafoides, cuneifor-me, calcáneo y demás huesos del pie, de forma equi-librada. Al aumentar las fuerzas gravitacionales, más seaumentaelarcoplantardeformafisiológica,parauna mejor distribución de las fuerzas de la carga (2)(12).

En este sentido, para mantener un equilibrio en la postura corporal, se producen una serie de contrac-ciones musculares a nivel del Sistema Tónico Pos-tural que pueden cambiar la posición del maxilar inferior. De este modo se explica el que exista modi-ficacionesenelcrecimientoydesarrollodelosmaxi-lares y de los arcos dentarios (1).

Es así que, en el pie cavo, la plomada (línea de gra-vedad) que parte desde el vértex cae más adelante enelpie,loscambiossemanifiestanmásenlascur-vas cervical y lumbar, el maxilar inferior en posición postural tiende a tomar una posición inclinada abajo y atrás y la relación de maxilares, durante las etapas del crecimiento tiende, a que el maxilar inferior en-cuentre menos posibilidades para crecer, y el maxilar superior sigue su crecimiento sagitalmente. Aunque ambos maxilares van a tener restringida la posibili-dad de crecer transversalmente la relación de maxi-lares será de Clase II (1).

En cambio, en el apoyo plantar plano, la vertical del cuerpo cae más hacia el talón, lo que provoca un en-


Ruales Ismael, Saavedra Nataly, Aldas Jhonny

CLASE DE ANGLE HEMIARCADA DERECHA

8070605040302010

0

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CANTIDAD

70

38

37

PORCENTAJE

48.28%

26.21%

25.52%

CLASE DE ANGLE HEMIARCADA IZQUIERDA

8070605040302010

0

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CANTIDAD

65

31

51

PORCENTAJE

43,45%

21.38%

35.17%

Gráfico 1: Oclusión de Angle en hemiarcada derecha e izquierda (Fuente: investigación)

Para la toma de huella plantar se requirió la realiza-ción de una estructura la cual consta de placas rí-gidas de acrílico transparente y una cámara situada por debajo de estas placas, la cual estará conectada a un computador, la cámara además de permitirnos la observación con mayor comodidad nos permitirá latomafotográficaconelfindearchivarlasimáge-nes obtenidas para su posterior análisis. Siguiendo la metodología empleada por Machado, Quirós, Maza etal.(2009)Seclasificaronlosregistrosenpiede-recho e izquierdo en: normal cuando existe un apoyo de todos los dedos, con mayor tamaño del pulgar, se presenta un arco interno que lo eleva en su parte media (puente o empeine), y una mayor carga en la zona del antepié y en la zona del retropié o talón (13).

de ambos sexos, quienes libre y voluntariamente de-searonparticipar en el estudio y firmaron carta deconsentimiento informado, cuyas edades oscilaban entre 15 a 25 años, al control oclusal debían presen-tar apoyo bilateral molar. Fueron excluidos del estu-dioaquellosquepresentendificultadalabrirocerrarlaboca,individuosconalgúntipodedeficiencialo-comotoraquedificulteel registrodehuellaplantar,portadores de prótesis y quienes al momento se en-contraban bajo tratamiento ortodóntico o quinesioló-gico. Cada participante fue examinado clínicamente con las arcadas en oclusión para evaluar la relación molar según Angle, en hemiarcada derecha e izquier-da,guardandoesteregistrofotográficamente.

Fotografía 1: Apoyo plantar normal, cavo y plano (Fuente: investigación)

En el pie plano se observara una pérdida o hundi-miento del arco medio del pie (puente o empeine) y la planta se apoya completamente sobre el suelo. Fi-nalmente en el pie cavo presentara un aumento del arco del pie, el apoyo se realiza en menos zonas de los habituales y con frecuencia se acompaña de una alteración del talón que se desplaza hacia adentro (13).

Se realizó una segunda toma de registro plantar para lo cual se solicitó a cada participante a mantener en su boca tiras separadoras (tipo hilos de Roca) dichas tiras serán confeccionadas con acetato trasparente y fueron colocadas entre los dientes anteriores hasta verificarausenciadecontactosaniveloclusalpos-terior. En este momento se solicitó al paciente a co-locarse nuevamente sobre la plataforma de registro plantaryrealizandoelregistrofotográficosegúnsemencionó en la toma de huella plantar inicial, esto conelobjetodeverificarsilaoclusióneralarespon-sable del desequilibrio postural.

Las imágenes obtenidas, de cada participante, tanto de la toma de huellas como del examen intraoral fue-ron comparadas y los datos obtenidos, se ordenaron en valores numéricos, porcentuales, promediales y fueron sometidos a pruebas estadísticas adecuadas.

RESULTADOS

Para hacermás específica la correlación oclusión-huella plantar se creyó conveniente que debían exa-minarse y registrarse cada hemiarcada por separa-do, independientemente una de otra. Obteniendo así una frecuencia del 48,28% de maloclusión de clase I en hemiarcada derecha, un 26,21% de clase II y un 25,52% de clase III. Mientras que en la hemiarcada izquierda se obtuvo una prevalencia del 43,54% de clase I de Angle, la clase II se presentó en el 21,28% decasos,finalmenteel35,17%presentaronclaseIII,comoserepresentaenelGráfico1..



yo cavo se hizo presente en el 26,21% y del 28,97% de casos. Finalmente el pie plano se encontró en el 26,90% en pie derecho y 28,28% en pie izquierdo. ComosemuestraenelGráfico2.

De igual manera se analizaron aisladamente los re-gistros de pie derecho e izquierdo, encontrando que el tipo de apoyo plantar normal se encontró con más frecuencia en un porcentaje del 46,90% y 42,76%, en pie derecho e izquierdo respectivamente. El apo-

Relacionando los valores de clase de Angle en he-miarcada derecha y tipo de apoyo plantar en pie derecho, se observa una importante correlación li-neal estadísticamente significativa, en este sentidose puede apreciar una relación de clase I y apoyo normal de 1.02/1, una relación de 1/1 entre pie cavo yclaseII,finalmenteunarelaciónde0.94/1entrepieplano y clase III de Angle, como se muestra en el gráfico3.

Gráfico 2: Tipo de apoyo plantar derecho e izquierdo (Fuente: investigación)

Para corroborar estos resultados fue ejecutada la prueba chi-cuadrado donde se obtuvo un valor de 3,85 que resulta menor que el valor critico de 9,488 por lo que estadísticamente se acepta la hipótesis nula y se concluye que existe relación de oclusión de Angle en hemiarcada derecha con apoyo plantar en piederecho,comosemuestraenelGráfico4.

APOYO PLANTAR PIE DERECHO

8070605040302010

0

NORMAL

CAVO

PLANO

Cantidad

68

38

39

Porcentaje

46.90%

26.21%

26.90%

APOYO PLANTAR PIE IZQUIERDO

70

60

50

40

30

20

10

0

NORMAL

CAVO

PLANO

Cantidad

62

42

41

Porcentaje

42.76%

28.97%

28.28%

De igual manera se han relacionado los valores de oclusión de Angle en hemiarcada izquierda y tipo de apoyo plantar en pie izquierdo, se observa una impor-tante correlación lineal estadísticamente significativade clase I y apoyo normal en una relación de 1.02/1, la clase III y el pie plano presentaron una relación de 1.24/1,comosemuestraenelGráfico5.

En la prueba chi-cuadrado se obtuvo un valor de 7,68 que es menor al valor critico de 9,48 por lo que se acepta la hipótesis nula y se concluye estadística-mente que existe relación de oclusión de Angle en hemiarcada izquierda con apoyo plantar en pie iz-quierdo,comosemuestraenelGráfico6.

PLANO

CLASE III

CAVO

CLASEII

NORMAL

CLASE I

39

37

38

38

68

70

0 20 40 60 80

CLASE I

CLASE II

CLASE III

NORMAL

CAVO

PLANO

Gráfico 3: Correlación oclusión de Angle hemiarcada derecha y tipo de apoyo plantar pie derecho (Fuente: investigación)

Distribución Chi cuadrada

reglón de aceptación

OCLUSIÓN DE ANGLE Y APOYO PLANTAR

0,05 delárea

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 x2 3,85 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,88 10 10,5

Gráfico 4: Prueba deChi-Cuadrado para verificar relaciónentre las variable tipo de apoyo plantar en pie derecho relacionado y oclusión de Angle en hemiarcada derecha. (Fuente: investigación)

Gráfico 5: Correlación oclusión de Angle hemiarcada izquierda y apoyo plantar pie izquierdo (Fuente: investigación)

PLANO

CLASE III

CAVO

CLASEII

NORMAL

CLASE I

41

51

42

31

62

63

0 10 20 30 40 50 60 70

Gráfico 6: Prueba deChi-Cuadrado para verificar relaciónentre las variable tipo de apoyo plantar en pie izquierdo relacionado y oclusión de Angle en hemiarcada izquierda. (Fuente: investigación)

Distribución Chi cuadrada

región de aceptación

OCLUSIÓN DE ANGLE Y APOYO PLANTAR

0,05 delárea

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 x2 7,684,5 5 5,5 6 6,53,5 4 8 8,5 9 9,88 10 10,5

Del total de individuos registrados con clase I de An-gle en hemiarcada derecha, el 48,57% presentaron pie derecho con apoyo plantar normal, el pie cavo y plano se presentaron en una frecuencia de 25,71%


Ruales Ismael, Saavedra Nataly, Aldas Jhonny

Finalmente, en los individuos con clase III se observó unafrecuenciadel37,84%deapoyoplanosignifica-tivamente mayor al 21,62% de pie cavo, aunque al igual que en la clase II existió un predominio de pie normal con un 40,54%. En los pacientes clase III en

hemiarcada izquierda se observó una importante fre-cuencia del 41,18% de pie plano izquierdo aun mayor que el apoyo normal que presento una frecuencia del 31,37%, el apoyo cavo se presentó en un 27,18%, Gráfico9.

Gráfico 8: Clase II de Angle y tipo de apoyo plantar en pie derecho e izquierdo (Fuente: investigación)

Gráfico 9: Clase III de Angle y tipo de apoyo plantar en pie derecho e izquierdo. (Fuente: investigación)

NORMAL

CAVO

PLANO

PIE DERECHO PIE IZQUIERDO

50%

32%32%

52%

18% 16%

NORMAL

CAVO

PLANO


40%

22%28%

31%38% 41%

En los casos con clase II en hemiarcada derecha, se observó un mayor porcentaje de pie con apoyo cavo correspondiente al 31,58%, en comparación con el 18,42% de apoyo plantar plano, sin dejar de lado que el 50% presento apoyo plantar normal en el pie de-

cada uno. En cambio en los individuos con clase I de Angle en hemiarcada izquierda, el 43,48% presen-taron relación con apoyo plantar normal, en pie iz-

Gráfico 7: Clase I de Angle y tipo de apoyo plantar en pie derecho e izquierdo (Fuente: investigación)

recho. En la hemiarcada izquierda, los individuos con clase II de Angle presentaron, como afirma Rivero(2006), una tendencia a pie cavo en un 32,26% de casos, el 16,13% presento pie plano, y un 51,61% de pienormal,Gráfico8.

NORMAL

CAVO

PLANO

48%26%

26%

24%

28%


48%

Del total de individuos evaluados 19 presentaron un cambio en su apoyo plantar después de la despro-

quierdo. El 26,09% presentaron apoyo plantar cavo, y el apoyo plano se presentó en un 21,74%. Como se muestraenelGráfico7.

gramación oclusal que representa el 13,10%, como semuestraenelGráfico10.



sos en los que la línea de gravedad cae más adelante en el pie (pie cavo), existe una relación de maxilar de clase II. Por otro lado, cuando la vertical del cuerpo cae más hacia el talón (pie plano), el maxilar inferior tiende a una posición postural más hacia adelante y la relación de maxilares puede ser de Clase III.

CONCLUSIONES

En base a los resultados obtenidos se puede concluir que:

• LosindividuosconclaseIdeAnglepresentaronunaimportante relación con el apoyo plantar normal.

• Sibienno todos los individuosconclase II deAngle presentaron pie cavo, si existió una ten-denciasignificativamenteimportante.

• En los individuosconclase IIIdeAngleseob-servó una correlación importante con el tipo de apoyo plantar plano.

• Deltotaldeindividuosevaluadosel13,10%pre-sentaron un cambio en su apoyo plantar des-pués de la desprogramación oclusal. Indicativo de síndrome postural descendente.

DISCUSIÓN

Al hablar de postura corporal el sistema estomatog-nático constituye un importante exocaptor que sitúa al sujeto en relación a su entorno (Rivero, 2006; Bus-tamante. 2008; Loroño, 2011; Nahum, 2009).

Bricot (2008),afirmaque, laClase Iesunanormo-oclusión dentaria sin alteraciones de la postura; y que en las Clases II y III puede observarse alteracio-nesomodificacionesposturales.

Teóricamente se menciona que los sujetos con clase II de Angle, a nivel corporal presentan un aumento en las lordosis y cifosis del raquis, y el apoyo plan-tar tiende al pie cavo (Rivero, 2006). Cierta similitud se observó con los datos obtenidos de la presente investigación, encontrando en los casos con clase II en hemiarcada derecha, un mayor porcentaje de pie con apoyo cavo correspondiente al 31,58%, en la he-miarcada izquierda, se presentó una tendencia a pie cavo en un 32,26% de casos.

En los individuos con clase III, se sugiere la existen-cia de un aumento en la actividad muscular prever-tebral, se verticaliza la columna cervical, y el apoyo plantar se presenta plano (Rivero, 2006). En nuestros resultados, tomando en cuenta la hemiarcada dere-cha, en los individuos con clase III se observó una frecuencia del 37,84% de apoyo plano, en los indi-viduos con clase III izquierda se observó una impor-tante frecuencia del 41,18% de pie plano aun mayor que el apoyo normal.

Con respecto a la relación oclusión-huella plantar, Machado et al., en el 2009, estudiaron un grupo de niños de 5 a 10 años con maloclusiones clase II, ob-servando en ellos un mayor apoyo en la parte media de la bóveda plantar aparte de la zonas normales del antepié y retropié, en cambio en las maloclusiones clase I y clase III no fue visible ninguna correlación aparente. Si bien los hallazgos de la presente inves-tigación concuerda con lo expuesto en el caso de pacientesclaseII,difiereconlosresultadosdeMa-chado et al., (2009) al respecto de los casos de clase I y III en los cuales si se observó una posible relación.

Teóricamente, Ohanian (2001), expresa que en los ca-

Gráfico 10: Individuos que presentaron cambio en tipo de apoyo plantar después de la desprogramación oclusal. (Fuente: investigación)

CAMBIO

NO CAMBIO

13%

87%

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PERIIMPLANTITIS, PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CLÍNICO. UTILIZACIÓN DE HIDRÓXIDO DE CALCIO

Padullés - Roig.E*Arano Sesma JM*Padullés-Gaspar. C*

* Institut Odontología Integral Barcelona.Practica Privada Barcelona

ABSTRACT

Mucositis and peri-implantitis are pathologies that can be found in implants on account of different etiological factors. Their prevention and treatment are the working horse of current Implantology. A treatment protocol is presented in this article for the retrieval and/or maintenance of implants

affected by peri-implantitis; it also introduces the use of calcium hydroxide as a detoxifying agent that favors regeneration.

KEY WORDS: Dental implants, implant failure, peri-implantitis, tetracycline HCL, calcium hydroxide

RESUMEN:

La mucositis y la periimplantitis, son patologías que pueden presentar los implantes debido a dife-rentes factores etiológicos.

Su prevención y tratamiento son caballo de batalla de la Implantología actual.

En este artículo se presenta un protocolo de trata-miento para la recuperación y/o mantenimiento de los implantes con periimplantitis que introduce la utilización de Hidróxido de calcio como elemento detoxificadoryfavorecedordelaregeneración.

PALABRAS CLAVE: Implantes, fracaso de implan-tes, periimplantitis, tetraciclina, hidróxido de calcio.

INTRODUCCION

Eldiagnósticodeperiimplantitissedefine1, como la presencia de una serie de signos clínicos irre-futables: 1) Debe existir evidencia radiológica de destrucción vertical de la cresta ósea. Esta pér-dida ósea comienza produciéndose en la parte coronal del implante, mientras que la parte más apical del implante sigue estando rodeada de hue-so,siendosuficienteparamantenerlainmovilidad

del mismo. Esta destrucción puede progresar sin signos de movilidad hasta que la destrucción ósea consigue destruir por completo la osteointegración conllevando a la explantación del implante. 2) Esta destrucción ósea vertical se asocia con la forma-ción de bolsas periimplantarias. 3) Hay sangrado después del sondaje suave, pudiendo existir supu-ración de la bolsa.

La incidencia de la periimplantitis es imprecisa pues depende de múltiples factores: tipo de im-plante, sujetos seleccionados, periodo de obser-vación, parámetros a valorar. Oscila entre el 5% y el 10%. La periimplantitis tiene una prevalencia muy variable según los estudios consultados por-queelprocesosedefineconpocaprecisiónyos-cila desde un 0,8% a 10%. Un estudio de Ferreira y cols del 2006 en brasileños, encontraron una pre-valencia de mucositis y periimplantitis del 64.6% y 8.9% respectivamente.2 La prevención y trata-miento de ambas patologías son caballo de bata-lla de la Implantología actual. El principal objetivo del tratamiento de la periimplantitis es detener la progresión de la pérdida de hueso, controlando la infección bacteriana. Recientemente se han publi-cado diferentes estudios en animales en los que se

Mayo 2013


Periimplantitis, protocolo de tratamiento clínico. Utilización de hidróxido de calcio

obtiene una re-osteointegración en implantes con superficiesrugosasyutilizandotécnicasdeRege-neración Tisular Guiada (RTG) con y sin membra-nas. Sin embargo, es difícil hacer comparaciones y llegar a conclusiones o protocolos pues los es-tudios se efectúan sobre animales, sobre diferen-tes tipos de implantes, y con diversos métodos de descontaminación. Ante una periimplantitis es fundamental realizar una buena exploración para poder evaluar en primer lugar la viabilidad del im-plante y decidir entre un tratamiento conservador, eliminando la infección y regenerando tejidos, o la extracción del implante. Una u otra actitud tera-péutica, dependerá de la extensión de la infección, de la estabilidad del implante3, de su valor estraté-gico, y de la posibilidad de realizar un buen cureta-je y descontaminación de la lesión y del implante. Lafinalidaddeltratamientoquirúrgicoesmodificarla morfología de los tejidos blandos y del defecto óseo provocado por la enfermedad periimplanta-ria, además de conseguir un área de fácil manteni-miento para el paciente.

La terapia resectiva estará indicada para reducir bolsas, corregir la arquitectura ósea negativa y modificar larugosidaddelasuperficiedelosim-plantes afectados, así como para conseguir un incremento del área de encía insertada queratini-zada, si fuera necesario. La cirugía regenerativa también estará indicada para reducir el tamaño de las bolsas y defectos óseos, pero no con el sentido de eliminar tejido sino con el objetivo de regenerar el hueso perdido4.

El objetivo de este trabajo fue: i) controlar y moni-torizar implantes dentales diagnosticados de pe-riimplantitis, utilizando en el tratamiento hidróxido de calcio, ii) constatar mediante la evaluación de parámetros clinicos la estabilización de los tejidos y la ausencia de recidivas.

MATERIAL Y METODOS

Un total de 20 implantes con diagnóstico de pe-riimplantitis en 12 pacientes fueron observados en este estudio. Todos los implantes tenían tratamien-todesuperficieconShoot-blastingypasivadoaci-do. Siete pacientes con un total de 10 implantes fueron excluidos del estudio por presentar uno o mas criterios de exclusión, por lo que en el estudio se evaluaron cinco casos con diez implantes trata-dos. Los criterios de exclusión incluyeron: implan-tes con movilidad, defectos horizontales (Clase 2 de Schwarz)5 , ausencia de mucosa queratinizada, pacientesfumadores,controldehigienedeficientey enfermedad periodontal activa.

Fig 1: Radiografía de la pérdida ósea

Fig 2. Pérdida ósea y espiras del implante después de la eli-minación del tejido de granulación

Fig 3. Radiografiacomparativadeldíadelacirugíayalos24meses.

Pacientes e implantes incluidos en el estudio:

• Paciente1.Hombrede61añosconunimplan-te de 3,3mm de diámetro y 14mm de longitud en sector anterior superior correspondiente a incisivo lateral derecho (12). (Foto 1,2 y 3)


Padullés - Roig.E, Arano Sesma JM, Padullés-Gaspar. C

• Paciente4.Hombrede58añosconunimplan-te de 3,8mm de diámetro y 12mm de longitud, y otro de 4,2mm de diámetro y 10mm de lon-gitud que soportan un segundo molar inferior derecho (47). (Fotos 9,10,11,12,13)

• Paciente3.Mujerde51añoscondosimplan-tes de 3,3mm de diámetro y 14mm de longitud que corresponden a las piezas primer premo-lar inferior izquierdo y primer molar inferior iz-quierdo (34 y 36), y un implante de 3,8mm de diámetro y 12mm de longitud en el segundo premolar inferior izquierdo (35). (Fotos 7 y 8)

Fig 4. Radiografía después de la cirugía donde se ob-serva la imagen del biomaterial cubriendo el defecto.

Fig 5. Radiografía de control a los seis meses. Parte del biomaterial se ha reabsorbido. Las espiras de los implantes permanecen cubiertas.

Fig 6. Radiografía de control a los 30 meses.

Fig 7. Radiografía donde se observa la gran pérdida ósea que afecta a los implantes. Ninguno de los implantes presentaba movilidad

Fig8.Controlradiográficoalosdosaños.Elnuevotejidoseha estabilizado y mantiene la prótesis en función

• Paciente2.Mujerde48añoscondosimplan-tes de 3,8mm de diámetro y 12mm de longitud correspondientes a las piezas segundo pre-molar y primer molar superiores derechos (15 y 16) y un implante de 4,2mm de diámetro y 12 mm de longitud que corresponde al segundo molar superior derecho (17). (Fotos 4, 5 y 6)



Fig 10. Radiografía previa a la cirugía. Prótesis y pilares desmontados.

Fig 11. Radiografía inmediata después de la cirugía

Fig 12. Radiografía 4 semanas post operatoria

Fig 13.Controlradiográficoalos24meses.

Fig 14.Evidenciaradiográficadepérdidaósea.Enlaimagenseponedemanifiestolapérdidapormesialydistal.

Fig 9. Recesión que afecta la estética en el implante que co-rresponde a la posición del segundo premolar inferior izquierdo

• Paciente5.Mujerde55años,unimplantede3,8mm de diámetro y 12mm de longitud, que corresponde a un segundo premolar superior derecho (15). (Fotos 14,15,16,17)



En todos los casos incluidos en el estudio se efec-tuó el tratamiento según el siguiente protocolo:

Fase prequirúrgica

En primer lugar se comprobaba la inmovilidad del implante, se realizaba un control con radiografía periapical seguida de un sondaje periimplanta-rio para delimitar la extensión y forma de la lesión puesenocasioneslasolaimagenradiográficaesincapaz de mostrar toda la magnitud de la pérdida ósea. (Fig. 14, 15 y 16) Según la extensión y morfo-logía de la lesión se decide el tratamiento a seguir.Se desmontaron las prótesis siempre que fue po-sible. En cuanto a higiene oral se instauró un trata-miento con antibiótico vía oral (amoxicilina+ácido clavulánico)30,6,7,8 500/125 mg cada ocho horas du-rante diez días, empezando tres días antes de la cirugía, y enjuagues con gluconato clorhexidina 0,2% una vez al día durante un minuto.

Fase quirúrgica

Se levantó un colgajo de espesor total, para dejar expuesta la zona a regenerar. Posteriormente se limpió y eliminó el tejido de granulación, y se com-probó el sangrado del tejido óseo remanente. Se refrescó el hueso con una fresa en caso necesario.

Fase de detoxificación

Se irrigó con clorhexidina gluconato 0,2% durante unminuto,seguidodelimpiezaconsuerofisiológi-co salino 0,9 %, estéril, apirogénico, para irrigación del campo quirúrgico (Suero Nacl 0,9% BRAUN 1000 ml. ECOLAV- Braun Medical SA, Rubí, Bar-celona, España)

Seguidamente se colocó en la cavidad una gasa impregnada con tetraciclina durante dos minutos, tras los cuales se irrigó profusamente con suero salino 0,9% (Suero Nacl 0,9% BRAUN 1000 ml. ECOLAV- Braun Medical SA, Rubí, Barcelona, Es-paña).

La superficie del implante se descontaminó conácido cítrico al 40%, y se limpió profusamente consuerofisológicosalino0,9%(SueroNacl0,9%BRAUN 1000 ml. ECOLAV- Braun Medical SA, Rubí, Barcelona, España).

Fase de regeneración

Se comprobó el sangrado del hueso, y con la ca-vidad y la superficie del implante descontamina-dos, se introducía hidróxido de calcio CalcicurR

Fig 16. Aspecto clínico una vez levantado un colgajo. Existe una pérdida ósea vestibular, no visible en la radiografía, y que se detectó en el sondaje que permitió tener una perspectiva detodalapérdidaósearealypoderplanificareltratamientocon antelación.

Fig 17.Controlradiográficoalos24meses.

Fig 15. Una vez comprobada la pérdida ósea, se procede a realizar el sondaje para determinar la morfología real del defecto.



En estudios en animales Ericsson y Lindhe (1993)12, y Lang y cols (1994)13 encontraron que con un son-daje de 0,2Nw de presión la profundidad media de sondaje en sitios sanos era de 1,75 mm.. La profundidad de sondaje alrededor del implante se hapropuestoquedebeserespecíficoparacadasistema de implantes y dependiente del acceso de la sonda a la región sulcular periimplantar. Así, diferentes profundidades de sondaje deben consi-derarse“normales”endiferentessistemasdeim-plantes. Por ejemplo, para el sistema ITI, la salud de los tejidos periimplantarios se considera con un sondaje de 3-3.5mm14.

Debido a estas discrepancias, y a las caracterís-ticas de los tejidos de sellado periimplantarios, la profundidad de sondaje no ha sido un parámetro que se haya tenido en cuenta en la valoración de la salud de los tejidos de inserción., si no mas bien la presencia o no de sangrado

La asociación de la medición de la profundidad de sondaje y el nivel de recesión nos permite evaluar el nivel de inserción clínico, este método de eva-luación terapéutico ha sido ampliamente aceptado ysuespecificidadenelanálisisde laperiodonti-tis ha determinado que sea el método clínico más utilizado para evaluar las terapias regenerativas y la RTG alrededor del diente natural15, y es por ello que lo hemos adoptado también en los implantes.

Lapérdidasignificativadelosnivelesdeinserciónclínicosreflejalapérdidahistológicadelaparatodeinserción del diente. Sin embargo, los niveles de inserción clínicos no miden exactamente el nivel delainsercióntisularconectivaalasuperficiedelimplante; la ganancia en los niveles de inserción clínicosdespuésdeunaterapiadeRTGnoreflejanecesariamente regeneración del aparato de in-serción, ésta puede representar regeneración, así comotambiénresolucióndelainflamacióntisular,nueva inserción fibrilar colágena, relleno óseo, onuevainserciónalasuperficiedelimplante.

Para evaluar mejor el relleno óseo hemos utiliza-doenesteestudiolavaloraciónradiográfica,alosseis meses, 18 meses y 24 meses para controlar el nivel óseo, observando los cambios que se pro-ducen en el tiempo de reabsorción de los bioma-teriales. aunque el mejor método sería la reentrada quirúrgica16,17,18,. y la evaluación histológica que es el gold Standard en la determinación de seguridad y eficacia cuando nuevas terapias regenerativas,nuevas drogas o dispositivos coadyuvantes de la regeneración están siendo evaluados10.

(VOCO GMBH, CUXHAVEN) que contiene un 45% de hidróxido de Calcio y un pH 12 en base acuo-sa. La forma de presentación es con jeringa que permite un fácil acceso y aplicación impregnando preferentemente lasuperficiedel implante.Comobiomaterial osteoconductor se emplearon gránu-los de hidroxiapatita mineral radiopaca de origen porcino con una granulometría de 600-1000 μm(ApatosR) Tecnoss® s.r.l. (Giaveno, Torino, Italia) y/o pasta de hueso de origen porcino (osteo biol puttyR) Tecnoss® s.r.l. (Giaveno, Torino, Italia) no colocando ningún tipo de membrana.

La magnitud del defecto se utilizó como criterio para la utilización de los biomateriales en defectos con componente intraóseo (Clase,1b, 1c, 1e de la clasificacióndeSchwarz)(ClaseIa,Ib,Icdelacla-sificacióndePadullés):enestosdefectosconca-vidades grandes utilizamos gránulos de hidroxia-patita recubiertos por pasta de hueso. En los casos de defectos de tres paredes, dehiscencias vestibulares (Clas 1a de Schwarz) (Clase IIIa,IIIb, IIIc de Padullés) utilizamos exclusivamente pasta de hueso (Fig. 16, 17 y 18).

Seguimiento

El seguimiento de los casos se realizó con contro-lesradiográficosysondaje.

El sondaje lo utilizamos para medir la profundi-dad del saco periimplantario, localizar el margen gingival para evaluar el nivel de recesión (desde la unión implante – pilar al borde de mucosa libre), para evaluar el nivel de inserción clínico, determi-nar profundidad y forma de los defectos óseos, evaluar el sangrado gingival al sondaje según el ín-dice gingival (IG) 9,10hasidomodificadoyadaptadopor Mombelli et al.11 .

Esto nos permitía valorar la estabilidad de los te-jidos y el cierre biológico. Utilizamos para ello la sonda peridontal Florida, (Florida Probe Corpora-tion Gainesville, FL 32606 USA) para estandarizar los parámetros que pueden variar durante el son-daje y evitar que los resultados no dependan del operador

La ausencia de sangrado al sondaje es un buen indicador de estabilidad periodontal. Aunque no existen aún datos similares para los implantes, pa-rece lógico aplicar también este concepto para el sellado de los tejidos blandos alrededor de los im-plantes. Así pues, desde un punto de vista clínico, la ausencia de sangrado al sondaje alrededor de los implantes indicaría salud de los mismos



cepillado directamente sobre la zona afectada dos veces al dia.

Los valores de la recesión gingival medida desde la unión pilar – implante hasta el borde de la muco-sa libre, se presentan en la Tabla 3 (hubo recesión visible y se comprometió la estética en un solo pa-ciente (paciente tres).

En dos implantes el sondaje a los seis meses presentó ligero sangrado (grado 2 del indice de loey silness), y en uno de ellos (paciente 3 en el implante 3,8-12mm). sangrado grado 3 del indice loey silness’ y cierto acumulo de placa. En estos casos, se reforzaron las medidas de higiene y los controles clinicos al paciente, instaurando trata-miento local con gel de clorhexidina (Digluconato de Clohexidina 0,2 g%), aplicándolo después del

TABL

E 1

Rx Diametro. Implants

Longitud Implants Localización Loss,

mm retrieval %

Patient 1 (36 mths) 3,3 14 Frente anterior (12) 7 4 57,14%

Patient 2 (30 mths)

3,8 12Primer cuadrante

(15-16-17)

6 3,5 58,3%

3,8 12 7,5 3,5 46,6%

4,2 12 3,5 3,5 100 %

Patient 3 (26 mths)

3,3 14Tercer cuadrante

(34-35-36)

9,5 4,5 47,36%

3,8 12 9 4 44,44%

3,3 14 8 4 50%

Patient 4 (24 mths)

3,8 12 Cuarto cuadrante (47)

5 4 80%

4,2 10 6 3,7 61,6%

Patient 5 (22 mths)

3,8 12 Primer cuadrante(15)

6,5 4 61,5%

Tabla 1.-Valoraciónradiográficadelagananciaóseaencadaunodelosimplantestratados.

Tabla 2.- Profundidad de sondaje a los 6 – 18 y 24 meses. Medido con sonda Florida (0,2 Nw)

TABL

E 2

Florida probing

Diametro. Implants

Longitud Implants

Localización 6 mths. 18 mths.

24 mths.

Patient 1 3,3 14 Frente anterior (12) 3 3 2

Patient 2 3,8 12 Primer cuadrante (15-16-17)

2 2 2

3,8 12 2 2 2

4,2 12 2 1 1

Patient 3 3,3 14 Tercer cuadrante (34-35-36)

3 Bleed. + 3 3

3,8 12 3 Bleed. + 3 3

3,3 14 3 2 2

Patient 4 3,8 12 Cuarto cuadrante (47)

3 2 2

4,2 10 3 Bleed. + 3 3

Patient 5 3,8 12 Primer cuadrante (15)

2 1 1

La mucosa periimplantaria presentó buena adhe-renciaalasuperficiedelosimplantes,conprofun-

didades de sondaje inferiores o igual a 3mm, a los 24 meses (Tabla 2).

RESULTADOS

Tras un periodo de seguimiento medio de 27,1 me-ses (rango 36 – 24), en relación a la estabilización

de la regeneración ósea se produjo una ganancia de 4,5mm como máximo, con una media de 3,87 mm en los 10 implantes estudiados (rango 4,5 mm-3,5 mm) (Tabla 1).



Tabla 3.- Recesion mucosa. Medida desde la unión pilar – implante hasta el borde de la mucosa libre

TABL

E 3

Florida probing

Diametro. Implants

Longitud Implants

Localización 6 mths. 24 mths.

Patient 1 3,3 14 Frente anterior (12)

0 +1

Patient 2 3,8 12 Primer cuadrante (15-16-17)

-1,5 -1,5

3,8 12 -1 -1

4,2 12 0 +1

Patient 3 3,3 14 Tercer cuadrante (34-35-36)

-3,5 -3

3,8 12 -3,5 -3

3,3 14 -2 -2

Patient 4 3,8 12 Cuarto cuadrante

(47)

-1 0

4,2 10 -1 -1

Patient 5 3,8 12 Primer cuadrante (15)

+1 +1

DISCUSION

Ante una periimplantitis, son diversas las conduc-tas a seguir, dependiendo de diferentes factores. La extracción del implante es una de las alterna-tivas, y el único tratamiento en caso de movilidad del mismo. Los tratamientos resectivos con im-plantoplastia del implante19y/oladetoxificacióndelas superficies del implante expuestas3 para evi-tar la recontaminación o la aparición de mucositis periimplantaria, son una alternativa de tratamien-to,conelfindeconservarelimplanteenfunción.Algunos autores consideran positivo el hecho de modificar la topografía de la fijación implantoso-portadas (implantoplastia) de tal forma que la ciru-gíaresectivamásimplantoplastia,pareceinfluirdemanera positiva en la supervivencia de los implan-tes afectados por periimplantitis y en parámetros clínicos como profundidad de sondaje, supuración y sangrado8. Será la forma y tamaño del defecto la que determine el tipo de cirugía a realizar, resecti-va o regenerativa. En el caso de decidir conservar el implante mediante un tratamiento regenerativo, el tratamiento consiste, clásicamente, en la ins-tauración previa de tratamiento con antibióticos sistémicos, elevación de un colgajo mucoperiósti-co para acceder a la lesión, curetaje y descontami-nacióndelostejidos,delasuperficiedelimplantey aplicación de biomateriales, membranas de-pendiendo de los autores y cierre de la herida.3.20,

,21,22,23,

Para poder realizar un tratamiento regenerativo con garantías es imprescindible actuar en dos frentes. Sobre la lesión de los tejidos hay que efectuar un correcto curetaje con la eliminación de todo el tejido de granulación, para lo cual es fundamental un buen acceso a la totalidad de la

lesión. Para restablecer la biocompatibilidad de la superficiedel implantees fundamentalconseguiruna total descontaminación de la misma. Para lle-var a cabo la descontaminación, se han evaluado diferentes antimicrobianos tópicos9 como ácido cítrico, fluoruro de estaño, clorhexidina glucona-to24, peróxido de hidrógeno, cloramina T, tetraci-clina25,26,27, y la utilización de láser28,29,30,31,32 Para conseguir una nueva osteointegración se propo-nen diferentes técnicas: utilización de diferentes biomateriales, con membranas reabsorvibles o no reabsorvibles. En la actualidad la utilización de biomateriales con membrana no reabsorvibles son los que consiguen mayor cantidad de hueso nuevo formado alrededor de los implantes tratados.33,34

aunque otros estudios en animales no encuentran diferencias significativas entre la utilización demembranas o no.35

En nuestro protocolo para tratamiento regenera-tivo, además de la utilización de los antisépticos clásicos (Ac. Cítrico, tetraclclina y clorhexidina) in-troducimos el hidróxido de calcio.

El hidróxido de calcio actúa por disociación iónica. A los productos de esta reacción química se les ha atribuidosuefectobiológico,elcualdifiereenteji-dos vitales de tejidos necróticos. En tejidos vitales se ha postulado que induce la formación de tejidos duros, y en tejidos necróticos, que desinfecta por su gran capacidad antibacteriana. Sin embargo, existe controversia sobre como puede hacer se-lectivo estos dos efectos antagónicos36.

En este aspecto, la utilización de hidróxido cálcico presenta ventajas para este tipo de tratamientos tanto por su acción antibacteriana, como por su efecto neoformador tisular. EL hidróxido de calcio



presenta una acción tóxica sobre las bacterias37,38 actuando en la membrana citoplasmática, puede desmineralizar proteínas y ejercer un daño sobre el DNA. Como agente neoformador de tejido39 los io-nes hidroxilo, provocan necrosis que desencadena unareaccióninflamatoriaenlazona.Estareaccióninflamatorialocalfavorecelaangiogénesisylapro-liferación celular40, fundamentales para lograr la re-paración de la lesión.

Otra de las propiedades que se le han atribuido al hidróxido de calcio es la habilidad para disolver te-jidos orgánicos41, acción que puede favorecernos en el tratamiento de las periimplantitis para elimi-nar los eventuales restos de tejido granulomatoso.

En este estudio utiulizamos CalcicurR (VOCO GMBH, CUXHAVEN) que contiene un 45% de hi-dróxido de Calcio y un pH 12 en base acuosa.

Algunos de los vehículos viscosos, como la glice-rina42 el propilenglicol y el polietilenglicol, también son solubles en agua, pero su alto peso molecu-lar permite que luego de la disociación iónica, la inactivación de los iones Ca++ y OH- ocurra más lentamente, al reducirles su capacidad de difu-sión43,44,45,, siendo esta característica probable-mentebeneficiosaparaestetratamiento,ypuedeser objeto de un próximo estudio.

Lasuperficiedelimplanteatrataresunavariablea tener en cuenta para obtener una re-osteoin-tegración del mismo. En este aspecto, las super-ficiesrugosaspresentanmejoresresultados.46 La secuela estética que el abordaje quirúrgico (rege-nerativo o resectivo) de la periimplantitis puede producir debido a la exposición de los implantes es un factor a tener en cuenta27. Hay estudios que proponen el colgajo de reposición apical como técnica de elección para el tratamiento de las pe-riimplantitis8 pero no tienen en cuenta el efecto que este produce al ubicar el margen gingival a un nivel mas apical mostrando el color metálico del titanio. Estudios en animales propugnan diferentes protocolos:

- Colgajo + Clorhexidina (CHX)+ salino + hueso autógeno + membrana ePTFE 47

- Antibiótico tres días antes de la cirugía a col-gajo,yseguir17dias+Salinoensuperficiedeimplante + cierre de la herida con el implante sumergido.11

- Amoxicilina + metronidazol + detergente del-mopinolensuperficiedelimplante+cierredel

colgajo.48

Actualmente no existen en la literatura estudios so-bre el tratamiento de la periimplantitis en humanos, sino descripciones de casos clínicos resueltos de diferentes formas por los autores. Lehman y cols49 presentaron un caso clínico en el que el defec-to óseo fue tratado mediante antibioterapia con amoxicilina 750 mgr/12 horas/10 días y ornidazol 500 mgr/12 horas/10 días y abordaje del defecto, instrumentación mecánica e irrigación con CHX, paracubrirfinalmenteeldefectoconunamembra-na de polytetrafluoroetileno expandido (ePTFE).Cinco meses después se retiró la membrana, mo-mentoenelcualseverificabaelrellenodeldefectoóseo, quedando un mm de plasma de titanio en la zona vestibular expuesto. Hubo una mejoría sig-nificativade losparámetrosclínicos.Hämmerleycols50 presentaron dos casos tratados con éxito, en los que se combinaba terapia antiinfecciosa y terapia regenerativa.

Melloning y cols15 realizaron mediante desbrida-mientoquirúrgico,detoxificacióndesuperficiecontetraciclinay rellenoconhueso liofilizadocon te-traciclina cubriendo con una membrana PTFEe. Al cabo de un año la profundidad de sondaje se redu-joen7mmyseobservórellenoóseoradiográfico.

Von Arx y cols51 en un estudio sobre 31 pacien-tes no fumadores, siguieron un protocolo de trata-miento que consistió en antibioterapia sistémica, desbridamiento a colgajo de los defectos y des-contaminación con CHX 0,5%, relleno del defec-to óseo mediante injerto óseo autógeno y empleo de membranas barrera reabsorbibles. Seis meses después del tratamiento se evidenció la estabili-dad clínica de los implantes tratados y el relleno radiográficodelosdefectos.

Behneke y cols52 presentaron un estudio sobre 25 implantes en 17 pacientes en el que proponen un tratamiento regenerativo sin membranas barrera de lesiones periimplantarias con profundidad de sondaje mayor de 5 mm y defectos óseos circun-ferenciales.. El tratamiento de estas lesiones con-sistió en desbridamiento a colgajo del tejido de granulación, pulido de la superficie del implantemediante aire abrasivo, seguido de la colocación de injertos óseos cortico-esponjosos obtenidos de lazonaretromolarmandibularodelmentónyfija-dos con tornillos, o particulados, que se estabiliza-ronconungeldefibrinaalrededordeldefecto.Endos de los 25 casos se obtuvieron resultados insa-tisfactorios. En el resto de casos se realizó reen-trada quirúrgica para evaluar el resultado, lo que permitió comprobar un 90% de relleno del defecto



vado recidiva y los tejidos se mantienen estables a los dos años del tratamiento. En el tratamiento de la periimplantitis, la extracción del implante puede ser una opción, aunque dependiendo de distintas circunstancias como el alcance de la le-sión, la estabilidad del implante, o la posición es-tratégica del mismo, se puede optar por la con-servación del mismo siempre y cuando se consiga un buena eliminación del tejido de granulación y la descontaminación mediante diferentes agentes antimicrobianos. Los tratamientos resectivos con implantoplastia del implante y/o la detoxificacióndelassuperficiesdelimplanteexpuestasparaevi-tar la recontaminación o la aparición de mucositis periimplantaria, son una alternativa de tratamiento, conelfindeconservarelimplanteenfunción.Loscasos tratados con clorhexidina, tetraciclina, acido cítrico e hidróxido de calcio, han conseguido la cu-ración de los procesos, y una buena regeneración tisular de los tejidos involucrados con la utilización de biomateriales, consiguiendo tejidos periimplan-tarios sanos y estables en el tiempo.

A pesar de las limitaciones del estudio clínico, consideramos que el protocolo expuesto presen-ta unos resultados esperanzadores, aunque pre-cisa ser evaluada con estudios sobre un mayor número de casos.

(la profundidad media de los defectos se redujo de 6,9 mm a 0,7 mm). Un seguimiento posterior a tres añosconfirmólaestabilidadclínicadelosimplan-tes tratados.

Haas y cols53 han presentado un estudio clínico en 17 pacientes con un total de 24 implantes de plasma de titanio (IMZ®) afectados. Tras el des-bridamiento, se realiza la descontaminación de la superficie empleando para ello azul de toluidinadurante un minuto, seguido de lavado con solución salina e irradación con láser de 906 nm de longi-tud de onda durante unminuto por la superficievestibularyunminutoporlasuperficielingual.Losdefectos fueron rellenados con hueso autólogo y cubiertos con una membrana no reabsorbible de PTFEe, dejando sumergidos los implantes. En 21 de los 24 implantes se observó relleno limitado del defecto óseo; tres implantes aumentaron su pér-dida ósea tras el tratamiento.

En cuanto al nuevo tejido obtenido tras los trata-mientos de regeneración el estudio de Persson y cols10 ofrece el máximo porcentaje de nueva os-teointegración (NOI) obtenido en los estudios pu-blicados. Por otro lado numerosos estudios en donde se siguen protocolos terapeúticos con tra-tamiento antiinfeccioso y regenerativo, no consi-guen una nueva unión hueso implante o la obtie-nen en porcentajes muy bajos54,25,23 . No obstante, hoy en día la NOI no puede contemplarse como un requisito imprescindible para mantener viable un implante tratado por periimplantitis, pues el relleno óseo del defecto, con o sin NOI, junto con el enfo-que antiinfeccioso permite crear un tejido perim-plantario sano y estable en el tiempo.

No se puede hablar de un protocolo establecido para el tratamiento de las periimplantitis, sin em-bargo,sÍpareceunhallazgocomún lapobreefi-cacia de la terapia antiinfecciosa sin terapéutica regenerativa adicional55,56,27 Por el contrario, la combinación de un abordaje antiinfeccioso y re-generativo ha demostrado ser relativamente efi-caz para obtener el relleno óseo de los defectos originados por la periimplantitis, si bien el relleno completo de los defectos es un hallazgo infrecuen-te57,58,59,60,61,28,31,32 Sea cual sea el tratamiento reali-zado, la descontaminación de la lesión y del im-plante son fundamentales para conseguir al éxito en estos tratamientos.

CONCLUSIONES

En los casos estudiados, donde se introduce en el protocolo el hidróxido de calcio no hemos obser-

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MÓDULO III, 26 de octubre del 2013• 8:00 – 12:00 Odontología Infantil• 12:00 – 16:00 Farmacología y terapéutica

MÓDULO IV, 09 de noviembre del 2013• 8:00 – 12:00 Patología• 12:00 – 16:00 Farmacología y terapéutica

MÓDULO V, 23 de noviembre del 2013• 8:00 – 12:00 Competencias Generales• 12:00 – 16:00 Endodoncia

Con el aval de laAcademia Internacional de

Odontología Integral

Curso de actualización para el examen de habilitación profesional y fin de carrera


Junio 2013

ESTUDIO CLÍNICO COMPARATIVO ENTRE EL N-BUTIL-CIANOACRILATO Y SUTURA VICRYL EN INJERTOS

GINGIVALES LIBRES

Dr. Fabián Jaramillo OcampoEspecialista en Periodoncia U.S.F.Q.

ABSTRACT

In this comparative clinical study, two different materials were used to join the gingival free graft to the receiver bed. One of the materials used was Periacryl ( N-butil-2-cianoacrylate ) and the other was Vicryl ( suture selfabsorbing 4-0 ). Both were evaluated to compare the patient´s comfort, swelling, joint of graft edges, and scar, with follow up of post-operatory pain during the 1st, 2nd, and 3th days.

Mucogingival surgery was performed on 16 patients. In 4 of them a study of split mouth was done; in 10 cases Vicryl 4-0 was used and they were named the control group. And in 10 cases

Periacryl was used and they were named the study group.Observations of operatory areas and controls performed in 8 post-operatory days showed a lot of comfort to the patients that used N- butyl-2-cyanoacrylate, when compared with the control group it showed a very important decrease of pain in the 1st, 2nd and 3th days after surgery intervention.

Periacryl (N- butyl-2-cyanoacrylate ) can be used to join gingival free graft to the receiver bed, therefore becoming an effective alternative to this purpose.

RESUMEN

En el presente estudio clínico comparativo, se uti-lizaron dos materiales diferentes para la unión del injerto gingival libre a su lecho receptor; uno de los materiales usados fue el Periacryl ( N-butil-2-cia-noacrilato ) y el otro material fue el Vicryl ( sutura reabsorbible 4-0 ), los mismos que fueron evalua-dos comparando la comodidad para el paciente, tumefacción, unión de bordes del injerto y cicatriz, con un seguimiento del dolor postoperatorio al pri-mero, segundo y tercer día.

La realización de la cirugía mucogingival se llevó a efecto en 16 pacientes, de los cuales 4 corres-pondieron a un estudio de boca dividido; 10 casos fueron realizados con Vicryl 4-0 y fueron el grupo control; y 10 casos con Periacryl que se constitu-yeron en el grupo de estudio.

Observaciones de los sitios operatorios y contro-les a los 8 días postoperatorios demostraron mu-cha comodidad para los pacientes con el uso de

N-butil-2- cianoacrilato comparados con el grupo control, con una disminución muy importante del dolor al 1º, 2º, y 3º día después de la intervención.

El Periacryl ( N-butil-2-cianoacrilato ) puede ser utilizado en la unión del injerto gingival libre a su lecho receptor, por lo tanto se constituye en una alternativaeficazparaestepropósito.

INTRODUCCIÓN

Una característica del ser humano desde su apa-recimiento, en su evolucionar, sobre la faz de la tierra, ha sido su espíritu de investigación y de descubrimiento en muchos casos, éstos han con-tribuido al mejoramiento de la calidad de vida de las personas. Una preocupación constante de es-tos investigadores fue contar con una alternativa para unir los bordes de las heridas, que no fueran las suturas a través de aguja e hilo.


Estudio clínico comparativo entre el n-butil-cianoacrilato y sutura vicryl en injertos gingivales libres

En 2004, se efectuó un estudio comparativo entre el n-butil cianoacrilato con la sutura, en el cierre primario de incisiones relajantes en cirugía perio-dontal. Encontrándose que con el uso del cianoa-crilato no se ocasionó efectos indeseables como toxicidad o infección, ni hubo reacción de rechazo local. (Herrera 2004)

Estos adhesivos polimerizan en contacto con el agua y fluidos tisulares formando una uniónfuerte. Curan por una reacción química llamada polimerización, la cual produce calor. Los produc-tos actuales de uso médico contienen butil, u octil-éster de cianoacrilato. (Villavicencio 2005)

ESTUDIOS CLÍNICOS REALIZADOS EN PERIO-DONCIA

Varias formas de cianoacrilato han sido estudiadas para posible uso en humanos. Particular interés se ha concentrado en el uso del n-butil cianoacrila-to, el cual es bicompatible. Los cianoacrilatos son utilizados para facilitar el procedimiento quirúrgi-co de los injertos gingivales libres. Después de la preparación del sitio receptor, el cianoacrilato es aplicado como un apósito sobre el sitio donador. Después de la adecuada posición del tejido dona-dor en el sitio receptor, se aplica presión digital por aproximadamente cuatro minutos, el cianoacrilato es aplicado en el borde coronal del sitio receptor/interfasede tejidodonador,paraayudara lafija-ción. Una o dos capas de cianoacrilato podrían ser suficientes para crear adhesión entre los tejidos.(Grisdale 1988)

Cirugía periodontal experimental fue desarrollada en monos Rhesus adultos, usando la técnica de Widmanmodificada.Loscolgajosfueroninmovili-zados después de la cirugía por sutura convencio-nal o por la aplicación de cianoacrilato spray MBR 4197. Secciones histológicas fueron preparadas para todas las áreas operadas, y examinadas por los patrones de cicatrización. Una técnica especial fue usada para determinar la presencia de MBR 4197dentrodelostejidos.(Lahiffeetals1978)

Una técnica diseñada para utilizar los injertos au-tógenos gingivales libres sin el uso de suturas fue demostrada por Hoexter en1979, utilizando cianoa-crilato colocado entre el injerto y el sitio receptor, actuando sin embargo como un cuerpo extraño. (Hoexter,Dl 1979)

Glick y Freeman en1980, utilizaron el cemento de cianoacrilato para reposicionar y asegurar los

Entonces disponer de un adhesivo biológico que reemplace a las suturas convencionales fue el reto, de esta manera, hace más de cuarenta años nace el cianoacrilato (C6-H7-NO2) para la medicina (http://en.wikipedia.org/wiki/Cyanoacrilate). Este es un adhesivo líquido que se aplica en forma tópi-ca, polimeriza en aproximadamente diez segundos y se adhiere a la mayoría de los tejidos orgánicos. (Orozco-Razon 2002)

Los cianoacrilatos han sido utilizados en medici-na como agentes adhesivos de piel y mucosa para una variedad de procedimientos. En el 2000 Perron y cols utilizaron el cianoacrilato para el tratamien-to de laceraciones durante actividades deportivas. Ludlow y cols en el mismo año probaron el uso de este material en úlceras aftosas recurrentes obte-niendo óptimos resultados. Cuando es compara-do con las suturas convencionales se observa que éste proporciona resultados estéticos superiores, por ser un material con gran potencial adhesivo, biodegradable, bacteriostático, además de poseer otras ventajas, como promoción de la hemostasia y mantenimiento de la posición de los tejidos lesio-nados.(Dourado 2005)

Su aplicación en mucosa oral y músculos es bien tolerada porque carece de toxicidad para estos te-jidos, ya que no se presenta infección. (de Blan-co2002) Este material es un efectivo adhesivo ti-sular que tiene propiedades hemostáticas y acción bacteriostática. (Grisdale 1998)

Su utilización en algunas áreas de la medicina es reconocida, siendo empleado por más de una dé-cada. (Serpa 1998) En el campo dermatológico, se están desarrollando investigaciones para su uso en cremas, como barrera de piel humana. En lo que serefierealaaplicacióncutánea,hayreportesdesu uso desde 1988 en reparación de laceraciones dérmicas en niños y en laceraciones faciales. Has-ta el momento se ha restringido el uso o aplicación de cianoacrilato en pacientes con patologías que puedan alterar el proceso normal de cicatrización, en mucosas con secreción constante o hiperse-creción, heridas con hemostasia inadecuada; así como zonas expuestas a tensión o presión directa.(Orozco-Razon 2002)

En odontología se utilizó en la protección de al-veolos posextracción, en la adhesión de fracturas dentales, en la adhesión tisular de injertos libres de mucosa, en la protección pulpar directa, apósito protector en gingivectomías, biopsias y procedi-mientosquirúrgicosmenores,úlceras,fijacióndecolgajos mucoperiósticos.(Villavicencio 2005)


Fabián Jaramillo Ocampo, Dr.

EFECTO BACTERIOSTÁTICO

Los cianoacrilatos son bacteriostáticos para mu-chos tipos de bacterias (Herod, E.L 1990) entre ellos los gérmenes Gram positivos (Herrera 2004) espe-cialmente durante el proceso de polimerización; no tienen acción contra Gram negativos, probable-mente porque presentan una cápsula lipopolisacá-rida externamente a la pared celular que los torna más resistentes. (Arch.Brasil de Oftalmología)

Lioji y cols en 2004, realizaron un estudio para comprobar el efecto bacteriostático de los cianoa-crilatos, demostrando inhibición del crecimiento bacteriano en las placas donde se aplicó el cianoa-crilato, cuando éste fue removido se observó creci-miento de P. aeruginosa e inhibición de S. xylosis y S. aureus. Howell en1995 realizó un estudio acerca de los efectos de la sutura y el uso de cianoacrilato en incisiones de piel en cerdos, demostrando que en las incisiones realizadas, únicamente el grupo cianoacrilato exhibió un crecimiento bacteriano de S. aureussignificativamentemenorqueenelgru-po control en el cual se utilizó material de sutura. (Herrera 2004)

TOXICIDAD DEL CIANOACRILATO

Algunos autores demostraron que la toxicidad de los tejidos por los polímeros sintéticos in vitro e in vivo, se relaciona con sus productos de degra-dación y con la velocidad con la que los meca-nismos de degradación ocurren. (Arch.Brasil de Oftalmología) Hay muchos adhesivos tisulares efectivos e investigaciones indican que su uso deberíaserrestringidoalaaplicaciónsuperficial.(Herod,E.L 1990)

DESCRIPCIÓN DEL PERIACRYL

Químicamente hablando, la fórmula general de la molécula de cianoacrilato descubierta por Coover en 1959 es CH2=C(CN)-COOR. (Romanelli,H)

El principal ingrediente del Periacryl es el n-butil éster de las series de cianoacrilatos (Dental For-mulation 2005), los butil-cianoacrilatos de cade-na larga son mejores como adhesivos tisulares. (Casella,RN 2004)

Tiene la habilidad para adherirse a los tejidos hú-medos. Esto demuestra una favorable respuesta tisular y revela no toxicidad o reacciones extrañas en el cuerpo de los humanos (Dental Formulation 2005). El n-butil 2-cianoacrilato tiene escasa toxi-cidad sanguínea, es un producto hemostático y

colgajos mucoperiósticos en procedimientos ex-perimentales para dar soporte al uso del aparato ultrasónico en el alisamiento radicular durante los procedimientos de cirugía periodontal. (Gris-dale 1998)

En orden para evaluar tanto la encía adherida como papilar como sitio donador para injertos gingivales libres, veintidós pacientes fueron operados y con-trolados a 1, 3, 6 y 24 meses posoperatorios. Un mejor color del trasplante, la ausencia de herida palatina,lafijacióndelinjertoconcianoacrilato,laausencia de suturas y apósitos periodontales no solamente redujeron el tiempo operatorio a más de la mitad sino también que contribuyeron a menor dolor y resultados posoperatorios más agrada-bles.(Bachmann,A;Bermimoulin,JP 1980)

Echeverría y Manzanares en 1995, trataron cuatro defectos óseos periodontales en dientes anterio-res, en los cuales se realizó regeneración tisular guiada, usando una membrana de politetrafluo-roetileno.Lasuperficieradicularnofueespecífica-mente condicionada y no se usaron injertos óseos. Como la membrana fue manipulada y el espacio inferior mantenido, se pintó la superficie de lamembrana con butil-cianoacrilato que se torna-ría rígido. Las membranas fueron removidas a las cuatro semanas y un tejido parecido a hueso fue encontrado en todos los casos. Los resultados clí-nicos sugieren que hubo una relación entre la can-tidad y calidad del nuevo tejido y las característi-cas volumétricas del espacio disponible. (Echeverría,JJ;Manzanares,C1995)

Gasa impregnada con alfa cianoacrilato fue usada como apósito en las heridas alveolopalatinas des-pués de injertos óseos alveolares en 74 pacientes, para reducir las injurias mecánicas, tensión para la herida, y adhesión de restos alimenticios. La gasa fue colocada sobre el colgajo gíngivoperiostal y fue impregnada con cianoacrilato, el procedimiento no requirió preparación preoperatoria y su ejecución intraoperatoria tomó menos de cinco minutos. La gasa con cianoacrilato fue removida aproximada-mente una semana después de la cirugía. No se observó infección en ninguno de los sitios opera-torios,sinembargofinasfístulassedesarrollaronen cuatro de ellas. Complicaciones como injurias térmicas no resultaron del uso del cianoacrilato, re-sultando más bien en un conveniente apósito para las heridas alveolopalatales en los procedimientos de gíngivoplastia en los injertos óseoalveolares. (Kondoh,S et als 2003)


CICATRIZACIÓN DE INJERTOS LIBRES

Un fenómeno de cicatrización observado con fre-cuencia después de procedimientos de injertos li-bresesla“inserciónreptanteodeslizante”;esde-cir, una migración coronaria del margen del tejido blando meses después del procedimiento quirúr-gico. (Echeverría,J;Blanco,J 2005)

En el primer día el injerto es nutrido por difusión de fluidos,originariosdelosvasosdellechoreceptor,encía y mucosa alveolar adyacentes, que promue-ven la nutrición e hidratación esenciales al injerto recién trasplantado. En el segundo y tercer día ya ocurre el inicio de la revascularización. Capilares del lecho receptor proliferan en dirección al interior del injerto, formando una nueva red de capilares o en anastomosis con los ya existentes. Al cuarto día ocurre una degeneración gradual del epitelio con necrosisdealgunasáreas.Unafinacapadenuevoepitelio, originado en los bordes del sitio receptor, sustituye el tejido necrótico. La reparación total de los injertos de espesor menor cicatriza completa-mente en 2 meses y medio, mientras que los de es-pesor mayor, en 4 meses o más.(Duarte,C,A 2004)

En la fase de curación, el epitelio del injerto es re-chazado casi por completo, mientras que el tejido conjuntivo situado debajo prende. La nueva epite-lialización tiene lugar a partir de las células basales remanentes y de las mucosas circundantes . Inclu-so el epitelio que se desarrolla desde la mucosa no queratinizada más allá del injerto se diferencia en mucosa queratinizada sobre el tejido conjuntivo trasplantado. (Herbert,F,W 2005)

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para el análisis estadístico no fueron tomados en cuenta variables como género o edad, sin em-bargo cabe anotar que en el estudio participaron más mujeres que hombres en una relación aproxi-mada de 5 a 1; y que el promedio de edad de los pacientes fue de 37 años.

Para valorar la variable coloración del injerto se utilizó Chi cuadrado como prueba de homogenei-dad con dos grados de libertad. Para el resto de variables se utilizó Chi cuadrado con corrección de Yates como test de independencia para obser-var discrepancia entre las mismas (un grado de libertad). Los datos obtenidos de la variable san-grado postoperatorio demuestran que no existe diferenciaestadísticamentesignificativaenelsan-grado postoperatorio con el uso de cianoacrilato o Vicryl. Chi cuadrado = 0.267 p = 0.6056. En nin-

presenta buena resistencia a las tensiones, la lite-raturarefiere11Kgf/cm2.(Carral,Jetals2006)

La mayor limitación del butil-cianoacrilato son sus propiedades físicas. A pesar de formar una unión fuerte, se torna quebradizo cuando se usa sobre zonas de la piel con pliegues o arrugas. (Casella,RN 2004)

INJERTOS GINGIVALES LIBRES

La primera descripción de un injerto libre de encía data de 1902, cuando Younger utilizó, con éxito, encía retromolar para cubrir una raíz expuesta. No obstante esta técnica no alcanzó una gran difusión hasta que Björn en1963, publicó las primeras imá-genes de un tratamiento exitoso con un injerto gin-gival libre, su empleo se difundió de forma impor-tante, y si bien tuvo detractores y sus indicaciones han cambiado con el tiempo, hoy puede decirse que es una técnica versátil, predecible, y posible-mente la más empleada en cirugía mucogingival. (Bascones,M,A 2001)

Esta técnica tiene como objetivo la creación de una banda adecuada de encía adherida o aumentar sus dimensiones. Desde el punto de vista estético, lle-va a la reproducción clínica del área donante. Está indicado donde una alteración de la morfología del complejo mucogingival pueda facilitar un control adecuado de placa bacteriana y mejorar el bien-estar del paciente. En rehabilitaciones con prótesis parcial removible cuando el conector menor incide sobre la mucosa; cuando el movimiento dentario, tanto durante la erupción natural como durante la terapéutica ortodóntica, produce una dehiscencia ósea alveolar; para prevenir la progresión de la re-tracción del margen gingival (Duarte, C, A 2004), para eliminar el frenillo anormal y su inserción; para profundizar el vestíbulo oral; para cubrir las raíces expuestas; para las técnicas de aumento de rebor-de. (Sato,N 2002)

Maynard y Ochsenbein en 1975, Hall 1984 y Fousheeycols1985,semanifiestana favordeltratamiento profiláctico por medio de un injer-to libre de encía previo a la terapia ortodóntica. (Manschot,A 1994)

En el año 1992 se describe el uso de un injerto gingival libre para tratar un liquen plano gingival.(Tamizi,M 1993) Finalmente el injerto gingival libre está contraindicado en condiciones estéticas y en mala higiene bucal y falta de colaboración del pa-ciente. (DuarteC,A 2004)




milímetro, el sangrado postoperatorio estuvo pre-sente en el sitio donante por lo que se recomienda la toma de injertos con espesores no mayores al descrito para evitar este tipo de problemas.

Aun siguiendo las recomendaciones de Herrera (2004), en cuanto a la utilización de una jeringa de insulinaestérilde1cm,confinesdeevitarlacon-taminación. En el trabajo realizado, la colocación del cianoacrilato utilizado directamente de la pipe-ta demandó mucho cuidado en cuanto a la canti-dad requerida para el sitio operatorio, ya que no es fácil controlar la misma; así como la disemina-ción del cianoacrilato a otros sitios que no sean los operatorios;haydificultadtambiéncuandosetratade dispensar en la jeringa antes mencionada.

Para Marcus Hürzeler (1999), la sutura reabsorbi-bleincrementalarespuestainflamatoriaduranteelproceso de cicatrización, lo que pudo evidenciarse en los resultados obtenidos en el presente traba-jo en donde algunos sitios operatorios suturados con Vicryl presentaron tumefacción a los 8 días postoperatorios. Mientras que para Silvertein Lee (2003) las suturas reabsorbibles están recomen-dadasporqueellasresultanenmenosinflamaciónpostoperatoria y en un estado postoperatorio más confortable.

Según Herod (1990) las investigaciones sobre el cianoacrilato indican que su uso debería ser res-tringido a la aplicación superficial.Mientras quepara Dogon (1978) las observaciones clínicas e histológicas de la cicatrización de los alvéolos a intervalos seleccionados revelaron cicatrización, inclusive cuando el adhesivo fue colocado direc-tamente en el hueso alveolar dentro del alvéolo. La cantidad, calidad, y tasa de reemplazo óseo no fue diferente entre los grupos control y experimen-tal. Cuando el cianoacrilato polimerizó atrapado dentro del tejido conectivo éste fue efectivamente removido por fagocitos del tejido normal; resul-tados estos que coinciden con los del presente trabajo en donde la afrontación de los bordes del injerto no coincidían completamente con los bor-des de la mucosa del sitio receptor y por lo tanto se deduce que alguna cantidad de cianoacrilato quedaría atrapado entre estos bordes, sin haber ocasionado ninguna alteración en los pacientes del grupo prueba.

Según Dental Formulation (2005), empresa que fabrica y comercializa Periacryl en Canadá, el pro-ducto demuestra una favorable respuesta tisular y revela no toxicidad o reacciones extrañas en el cuerpo de los humanos; similar resultado se pudo

gún caso sea con el uso de Vicryl o cianoacrilato existió sangrado a los 8, 15 o 30 días de control posoperatorio.

El uso de cianoacrilato no reduce el riesgo de tume-facción al 8º día, Chi cuadrado = 0.952 p = 0.3291. Luego de realizar una corrección de yates 0.3 p = 0.5839 no se demostró disminución del riesgo de tumefacción con el uso de cianoacrilato al 15º día. Además en ningún caso se observó tumefacción al día 30.

ElusodeVicrylocianoacrilatonotuvoinfluenciaen la coloración del injerto, la prueba de homoge-neidad entre niveles con Chi cuadrado = 2.17 p = 0.337demuestraquenoexistediferencia signifi-cativa en el cambio de coloración al 8º día. Al día 15 los casos mostraron una coloración rosada con cianoacrilato y solamente un caso con Vicryl pre-sentó coloración blanca, no existieron casos de coloración rojiza. Al día 30 solamente se evidenció coloración rosada en ambos grupos.

El uso de cianoacrilato resultó en extremo cómodo para los pacientes al 8º día, Chi cuadrado = 8.571 p = 0.034. Al cabo de 15 y 30 días ambas técnicas resultaron cómodas para los pacientes.

En ninguno de los casos con ambos métodos se observó cicatriz al 8º día, Chi cuadrado = 1,053 p = 0.3049. No existió diferencia en la cicatrización a los 15 y 30 días con el uso de Vicryl o cianoacrilato.

El uso de cianoacrilato redujo dramáticamente el dolor posoperatorio al siguiente día de la interven-ción Chi cuadrado = 7.500 p = 0.0062; resultado similar fue encontrado al 2ª día después de la in-tervención Chi cuadrado = 8.571 p = 0.0034. Con-firmándose la disminución del dolor al tercer díadespués de la intervención con valores similares a los encontrados en el segundo día.

DISCUSIONES

Encuantoserefierealgrosordel injertogingivallibre existe alguna discrepancia entre los autores, así para Duarte (2004) el espesor ideal debe ser de 1.5 a 2 mm, manifestando que un injerto de poco espesor tiene más posibilidades de necro-sis; mientras que para Herbert (2005) la formación deepitelio,queratinizaciónyestratificación,vienedeterminada por el tejido conjuntivo subyacente y no por el epitelio. En consecuencia, un injerto debe tener tejido conjuntivo subepitelial, lo que siempre se consigue si se toma un grosor de 1 mm. En este trabajo cuando el injerto fue más grueso que un


cianoacrilato, para que no haya sobrante de líquido con lo que se evitaría cualquier inconveniente en su almacenamiento.

Antes de la utilización por vez primera de la pipeta con cianoacrilato es factible la familiaridad con el dispositivo para que no existan sorpresas durante su aplicación

CONCLUSIONES

1.- La utilización del cianoacrilato como medio adhesivo alternativo para permitir la unión del injerto gingival libre a su lecho receptor, com-parado con la sutura Vicryl; es un método vá-lido, seguro y relativamente de fácil manipula-ción.

2.- Se puede encontrar en el cianoacrilato una op-ción que reemplaza a las suturas convencio-nales (Vicryl 4-0), en la coaptación del injerto gingival libre, en cuanto a tumefacción, dolor, cicatriz, unión de bordes, comodidad para el paciente.

3.- En los casos de recesión que presentan ausen-cia de línea mucogingival, se pudo comprobar aumento de encía insertada con incremento del margen gingival (creeping attachment) tan-to con Vicryl 4-0 como con cianoacrilato.

4.- El cianoacrilato debe ser considerado como un reemplazo efectivo a las suturas, libre de efec-tos tóxicos y reacciones térmicas perjudicia-les para los pacientes, como efectivamente ha sido demostrado en estudios anteriores.

5.- Basado en las observaciones y el seguimiento realizado a los 8, 15 y 30 días, puedo concluir que la cantidad de encía insertada tanto en los pacientes del grupo estudio (cianoacrilato), como en los pacientes del grupo control (Vi-cryl), comparada antes y después de la inter-vención, se corresponde casi en su totalidad al tamaño del injerto colocado.

6.- Después de haber realizado el control visual entre los8,15yfinalmentea los30díaspo-soperatorios se puede concluir que la cicatri-zación del injerto gingival libre en los casos en donde se usó cianoacrilato es buena y no demuestra vestigios de manipulación quirúrgi-ca que se evidencien a través de marcas en el sitio operatorio.

7.- Sólo en un caso de boca dividido, en donde se

constatar en el presente trabajo, pues en los 10 casos donde se utilizó el adhesivo biológico Pe-riacryl, ningún caso de toxicidad o reacción de re-chazo se presentó. En cambio para Carral (2006), el n-butil 2-cianoacrilato tiene efecto tóxico en las paredes vasculares y toxicidad sanguínea aunque en mínima cantidad.

Para Cassella (2004) la utilización del cianoacrilato deberá tener especial cuidado ya que los bordes de la herida deberán estar afrontados, de tal for-ma que no quede adhesivo entre los mismos. Si esto pasará no solo se impediría la epitelialización y el cierre de la herida, si no también habría una reacción de cuerpo extraño. Todo lo contrario nos manifiestadeBlanco (2001)ensuestudiosuturadel labio con isobutil cianoacrilato, en donde reco-mienda dos pasos para el uso de la sutura adhe-siva: 1ª colocación del material en la parte profun-da de la herida y 2ª cuando los bordes están bien aproximados se coloca la última gota de isobutil cianoacrilato en la parte superior de la herida.

Grisdale (1998) sostiene que las formas alfa y etil de cianoacrilato eran incompatibles para uso en humanos. Sin embargo para Kondoh y cols (2003) la forma alfa de cianoacrilato fue usada como apósito en heridas alveolopalatinas después de injertos óseoalveolares, sin encontrarse ni infec-ción ni injurias térmicas en ninguno de los sitios operatorios.

Para mejores resultados en la parte estadística habrían sido necesarios muchos más casos que sólo 20 que son los que se incluyeron en el pre-senteestudio,perolasdificultadesparaconseguirlos mismos a pesar de haber estado involucrados todos los tutores del posgrado con sus pacientes privados es evidente, otra dificultad consistió enel seguimiento de los pacientes para los controles postoperatorios del 15º y 30º día, que a pesar de los contactos telefónicos no acudieron a las citas y tuvieron que ser retirados del estudio.

Será importante tener precaución al momen-to de la aplicación del cianoacrilato sobre el sitio operatorio, ya que demasiada proximidad puede provocar contacto con sangre, lo que ocasiona polimerización inmediata del mismo hasta el ini-cio de la pipeta, con el inconveniente de tener que cortar el dispositivo plástico para ser reutilizado en el mismo paciente, esto ocasiona también conta-minación del contenido y por lo tanto desperdicio del cianoacrilato sobrante. Se sugiere por tanto la planificacióndeserposibledealmenosdospro-cedimientos quirúrgicos en donde se vaya a utilizar




utilizó Vicryl y cianoacrilato, hubo dolor, san-grado, y molestias postoperatorias, y fue en el sitio donde se utilizó Vycril; tomando en cuen-ta que a todos los pacientes se les prescribió un analgésico posquirúrgico. Se concluye por lo tanto que en todos los casos en donde se utilizó cianoacrilato el dolor postoperatorio disminuyó dramáticamente en un seguimiento durante el primero, segundo y tercer día luego de la intervención.

8.- La coloración en todos los casos del grupo control y prueba, y en un seguimiento a los 8, 15 y 30 días, varió desde un rojizo hasta un rosado que en todos los pacientes se corres-pondió con la coloración de la mucosa del sitio donador que fue el paladar.

9.- Después de haber realizado los 20 casos de in-jertos gingivales libres, se puede concluir que el grosor del injerto cuando es tomado de su sitio donador, en lo posible no debe exceder de 1 mm; primero porque hay menor riesgo de sangrado postoperatorio del sitio donante, y en segundo lugar porque la manipulación de dicho injerto es más fácil cuando se utiliza cia-noacrilato y no sutura.

10.- A través de uso del cianoacrilato y por cons-tituirse éste en un método adhesivo que no requiere agujas y sutura para la coaptación del injerto gingival libre, la posibilidad de crear un accidente punzante está descartada; así como también la mayor aceptabilidad por par-te de pacientes demasiado aprensivos para someterse a la cirugía mucogingival que de por si ya es un factor de estrés para este tipo de pacientes.

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