REVISTA ACGG Vol 27 No. 2 / 2013

ISSN: 0122 - 6916Vol. 27 No. 2 / abril - junio de 2013

RevistaAsociación Colombiana deGerontología y Geriatría

Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaVol. 27 No. 2 / abril - junio de 2013

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaCarrera 13 No. 38 - 65 Of. 501. Telefax: 57 1 2320978 , Bogotá, D.C., ColombiaCorreo electrónico: [email protected] en internet http://www.acgg.org.co

Diego Andrés Osorno Chica

José Mauricio Ocampo Chaparro

Jorge Fernando Paz Carriazo

Hector Mauricio Cárdenas Ramírez

Claudia María Payan VillamizarMaría Teresa Calzada GutiérrezGiovana Marcela Rosas EstradaBartolome Bacci Miranda

Virginia Palacios Exposito

Sandra Patricia Silva PreciadoDiana Patricia Amaya GonzálezCarlos Arturo Hoyos PérezLeonilde Inés Morelo Negrete

Junta Directiva 2012 - 2014

Vol. 27 No. 2 / abril - junio de 2013

Presidente

Vicepresidente

Secretario

Tesorero

Vocales

Adherente

Suplentes

Gerontología viene de la raíz griega γερουτολογία, γέρος = anciano, viejo y λόγος = estudio referente a… (Aristizábal-Vallejo 2007), sin embargo no se puede asumir que la gerontología se centre exclusivamente en la vejez; según Aristizábal-Vallejo y Castro (2010) la gerontología es más que vejez, “de ahí que actualmente la gerontología es considerada como el estudio cientí�co del proceso del envejecimiento y por ende de la vejez en las dimensiones biológica, psicológica, social, ecológica y espiritual, tomando al ser humano de manera integral y no por partes, donde estas dimensiones se interrelacionan continua y dinámicamente” (p.11).

La de�nición de gerontología y el quehacer del gerontólogo se explicitan en el proyecto de Ley 055 de 2012 de la Honorable Cámara de Representantes de Colombia, por la cual se reconoce la Profesión de Gerontología y se reglamenta su ejercicio en Colombia. Artículo 1°. De�nición. La Gerontología es el estudio cientí�co del proceso de envejecimiento y por ende de la vejez, tanto a nivel de los individuos como de la población. Su objeto de estudio es el ser humano envejeciente y las personas mayores de 60 y más años, desde una perspectiva integral y de transcurso vital. En el Artículo 12. El gerontólogo presta sus servicios al ser humano, a la

sociedad, a las instituciones públicas, privadas y organizaciones no gubernamentales, en gestión gerontológica, promoción de la salud integral y la prevención desde los riesgos y determinantes económicos, ecológicos y sicosociales, investigación, asesoría y docencia entre otros, en los siguientes casos:

a) Por solicitud voluntaria de los servicios profesionales.b) Por remisión de otro profesional del equipo interdisciplinario.c) Por solicitud de servicio de terceras personas con el debido consentimiento del segundo.d) En cumplimiento de un deber

emanado de una relación legal o contractual.

El intervenir profesionalmente con seres humanos siempre tendrá un riesgo social y el profesional en gerontología no es la excepción, es fundamental para promover un desarrollo y un envejecimiento exitoso, saludable y activo durante el transcurso vital e incluso en la vejez que las personas se preparen, la buena voluntad y el amor a la humanidad no es su�ciente, no nos podemos permitir equivocarnos por intervenciones realizadas desde “el parecer personal o las suposiciones”. Para Aristizábal-Vallejo (2010, p. 4) “el objetivo de la gerontología en educación superior es: formar profesionales con alta calidad humana y social que respondan de manera oportuna, e�caz y e�ciente a las implicaciones del envejecimiento de la población y a la población de más de 60 años, con base en la investigación cientí�ca, con aplicación de los conocimientos de forma válida, ética y responsable a favor de las personas, los grupos y las organizaciones, en los diversos ámbitos de la vida individual y social, para crear condiciones que contribuyan al bienestar y a una mejor calidad de vida”.

Como antecedentes sobre la formación en envejecimiento y vejez documentalmente respaldado se encontró que “ya desde 1974 la OMS advertía sobre la importancia de la capacitación sobre envejecimiento y vejez; y tanto en el Plan internacional de Viena sobre el envejecimiento de 1982, como en el de Madrid de 2002 se reitera la relevancia de la información, la capacitación y la formación en gerontología al público en general y a los profesionales vinculados a éste campo. En la Declaración de Cartagena de Indias sobre Políticas Integrales para Personas Mayores en el Área Iberoamericana (1992), en uno de sus apartes, hace referencia a: “Toda persona que interviene profesionalmente, en forma directa o indirecta en los procesos de atención integral de las personas mayores, deberá recibir una formación adecuada” p. 30. “Es esencial estimular y promover la investigación básica y aplicada en relación con el proceso de envejecimiento, y el intercambio de información cientí�ca entre los diferentes países del área Iberoamericana” p. 32. (citado por Aristizábal-Vallejo, 2007)

El Plan de Acción Internacional sobre Envejecimiento de Viena expresa en el principio i) que “el envejecimiento es un proceso que dura toda la vida y deberá reconocerse como tal. La preparación de toda la población para las etapas posteriores de la vida deberá ser parte integrante de las políticas sociales y abarcar factores físicos, psicológicos, culturales, religiosos, espirituales, económicos, de salud y de otra índole” (Naciones Unidas [ONU], 1982, p. 10), en este mismo Plan dos recomendaciones relacionadas con la capacitación son: “Recomendación 54 Los programas de enseñanza y capacitación deberán ser de carácter interdisciplinario, dado que el envejecimiento y el envejecimiento de la población es un tema multidisciplinario. La enseñanza y capacitación en los diversos aspectos del envejecimiento y del envejecimiento de la población no deberá limitarse a los niveles superiores de especialización, sino que deberá impartirse a todos los niveles. Se deberá tratar de reglamentar los servicios de capacitación y enseñanza necesarios para las diferentes funciones en la esfera del envejecimiento (p.39) y la Recomendación 59 Deberá estimularse la capacitación

I

en todos los aspectos de la gerontología y la geriatría, y darse la debida importancia en los planes de estudio de todos los niveles. Se insta a los gobiernos y a las autoridades competentes a que estimulen a las instituciones nuevas o a las actuales para que presten especial atención a la capacitación adecuada en gerontología y geriatría” (p.40).

En el Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento, 2002 lo referente a formación se encuentra consignado en la Orientación prioritaria II: El fomento de la salud y el bienestar en la vejez “Cuestión 4: Capacitación de los proveedores de servicios de salud y de los profesionales de la salud Objetivo 1: Mejorar la información y la capacitación de los profesionales y paraprofesionales de salud y servicios sociales sobre las necesidades de las personas de edad.

Medidasa) Iniciar y promover programas de educación y formación para los profesionales de la salud y de los servicios sociales y de las personas que atienden a otros en un contexto no estructurado respecto de los servicios y la atención para las personas de edad, incluidas la gerontología y geriatría, y apoyar a todos los países, en particular a los países en desarrollo, en estas actividades;b) Instituir programas de educación continuada para los profesionales de la salud y los servicios sociales con miras a aplicar un enfoque integrado de la salud, el bienestar y la atención de las personas de edad, así como de los aspectos sociales y psicológicos del envejecimiento;c) Ampliar la educación profesional en gerontología y geriatría, incluso haciendoesfuerzos especiales para ampliar la matrícula de estudiantes de geriatría ygerontología.(Naciones Unidas ONU, 2002, p. 39)

En la declaración de Brasilia 2007, quedó plasmado “Instamos a los centros académicos, a las sociedades cientí�cas y a las redes de cooperación en población, envejecimiento y desarrollo, a realizar estudios detallados, diversi�cados y especializados sobre el tema, así como a organizar reuniones de trabajo e intercambio para fortalecer la agenda de investigación y capacitación en materia de envejecimiento, y crear y apoyar centros de estudios, investigación y formación de recursos humanos en este ámbito. (CEPAL, 2011, p. 9).

En la Declaración de Medellín 2010, resultado del IV congreso internacional “Mayores sin Fronteras: impactando el desarrollo intergeneracional” trazó en el punto “4. Instamos a convocar a las instituciones de educación superior de los países federados para la promoción e implementación de educación formal continuada y educación formal en Gerontología y Geriatría, mediante ciclos propedéuticos en pre y posgrado para la formación del talento humano que contribuya al desarrollo de la investigación, aplicación del conocimiento y la transferencia de tecnología según los diferentes contextos socioculturales” (FIAPAM, 2010, p. 3)

En la Declaración de Tres ríos Costa Rica 2012, quedó consignado en los aspectos más determinantes, demandamos a los gobiernos y Estados que: “Incorporen el envejecimiento como materia de enseñanza en los planes de estudio en todos los niveles del sistema educativo, para construir una sociedad en la que se elimine la discriminación por motivos de edad y se aliente la solidaridad y el apoyo mutuo de las generaciones. – Faciliten la actualización de conocimientos sobre vejez y envejecimiento a los funcionarios públicos y en especial a los trabajadores de los servicios de salud, teniendo en cuenta los principios fundamentales de los derechos humanos. – Creen y apoyen la formación curricular de grado, postgrado e investigación en temas de vejez y envejecimiento, con visión de derechos humanos y género” (Reunión Regional de Sociedad Civil sobre Envejecimiento Madrid +10: Del Plan a la Acción, 2012, P. 5).

En Carta de San José sobre los derechos de las personas mayores de América Latina y el Caribe adoptada en la tercera Conferencia regional intergubernamental sobre envejecimiento en América Latina y el Caribe, deseo destacar el punto “k. Promover la formación de recursos humanos en geriatría y gerontología, en todos los niveles de atención”. (CEPAL, 2012, p.11)

En Colombia, la formación profesional en gerontología se incluyó en el CONPES 2793 de 1995, “el ICFES impulsará el mejoramiento de la calidad de los programas de educación superior en gerontología” (p. 13), así mismo el Ministerio de Educación, por intermedio del ICETEX, establecerá convenios con entidades y universidades internacionales, con el �n de promocionar y �nanciar créditos y becas a los estudiantes y profesionales interesados en el campo de la geriatría y la gerontología (p.15).

Ya en el siglo XXI, el Ministerio de Protección Social publica en diciembre de 2007 la Política Nacional de envejecimiento y vejez 2007-2019 validada y concertada por los actores involucrados, en dicha política en el apartado de formación de talento humano plantea el desarrollo de planes de formación de recursos humanos en gerontología y geriatría a nivel de los currículos de pregrado en las áreas de la salud y en la formación en el nivel de postgrado, así mismo la uni�cación de los currículos de pregrado de gerontología y de�nir las competencias y alcances de los gerontólogos; una meta consignada es “aumento del 15% de cupos de formación de geriatras y gerontólogos en el país para el 2019” (p.34); así mismo en la Ley 1251 de (2008) quedó señalado en el “artículo 17, 2. Educación, cultura y recreación inciso a) Promocionar y estimular los programas en gerontología en pre y posgrado”.

Después de este breve recorrido sobre la relevancia de la formación en envejecimiento y vejez, es importante resaltar que la academia colombiana se anticipó a dar respuesta los retos del envejecimiento de la población. En 1984 la Universidad Católica de Oriente dio inicio a la formación profesional de gerontólogos,

posteriormente en 1986 llevó a cabo convenios con la Universidad de San Buenaventura sede Bogotá y seccional Cali hasta 1991, fecha en la que les fue conferida a cada una de ellas la licencia por el Instituto Colombiano de Fomento de la Educación Superior ICFES. La única universidad pública que ha formado gerontólogos en Colombia ha sido la Universidad del Quindío desde 1987.

La formación de grado en gerontología de Colombia ha sido referente para otros países latinoamericanos como Argentina, Brasil, México y Perú por mencionar algunas, vale la pena señalar que en Portugal existen tres programas de grado en Gerontología, y que el 2010 el Gobierno británico encomendó a la �rma Fast Future la realización del informe «The Shape of Jobs to Come», destacándose en dicho estudio que la Gerontología es una de las diez profesiones del futuro.

Continuando con la reseña historia de la gerontología en Colombia, la propuesta de formar profesionales en gerontología en la Universidad Católica de Oriente, surge de la celebración de la Primera Asamblea Mundial del Envejecimiento realizada en Viena en 1982. Durante estos 27 años, se han formado en los diferentes programas de Colombia, más de 2000 profesionales en gerontología y valga recordar que según la Resolución 0449 de 1993 Ministerio de Salud, los gerontólogos son reconocidos como profesionales de la salud y deben obtener su tarjeta profesional que los acredita como tal en las seccionales de salud.

Es de gran relevancia hacer mención a la normativa relacionada con la educación superior. A partir de la expedición del Decreto 2566 de octubre 9 de 2003 por el Ministerio de Educación, todos los programas de educación superior en Colombia deben obtener el registro cali�cado. No sobra recordar que anteriormente los programas y las instituciones de educación superior obtenían una licencia que era otorgada por el ICFES, entidad que apoya al Ministerio de Educación y que según la Ley 1324 de 2009 se transforma como Instituto Colombiano para la Evaluación de la Educación, pero conserva la sigla ICFES.

El Decreto 2566 de 2003, el Decreto 2170 de 2005, la Ley 1188 de 2008 y el Decreto 1295 de 2010 entre otros han normado la obtención del registro cali�cado. Es importante mencionar que a enero de 2013 los únicos programa de grado Gerontología que en Colombia tienen registro cali�cado del Ministerio de Educación son: la Universidad Católica de Oriente según Resolución 7484 de noviembre 24 de 2006 y la Universidad del Quindío mediante la Resolución 17166 del 27 de diciembre de 2012 y en el nivel tecnológico se encuentra el Tecnológico de Antioquia. El registro cali�cado del programa de gerontología de la Universidad del Quindío es un logro, pues entre los años 2006 y 2008 el Ministerio de Educación Nacional, a través del Sistema de Aseguramiento de la Calidad de Educación Superior (SACES) negó el registro cali�cado a los programas de Gerontología de la Universidad de Quindío, así como a la Universidad San Buenaventura de Bogotá, los dos

con más de 20 años de trayectoria. Lamentablemente las directivas de la Universidad San Buenaventura de Bogotá tomaron la decisión en febrero de 2012 de no solicitar el registro cali�cado para el programa de Gerontología.

Cuadro 1: Algunas fortalezas y debilidades de los programas de Gerontología y de la Política y normatividad sobre envejecimiento y vejez, así como sobre la educación superior en Colombia.

Para terminar relaciono los programas de pregrado y postgrado de Gerontología que a febrero de 2013 se encuentran activos y tienen registro cali�cado.

Cuadro 2 Programas activos y con registro cali�cado de pregrado y postgrado en Gerontología en Colombia a febrero de 2013.

Fuente: Ministerio de Educación Nacional República de Colombia. Sistema Nacional de Información de la Educación Superior SNIES (2013).

Referencias Aristizábal-Vallejo, N (2013). Colombia: formación académica en gerontología. Mesa redonda: “Formación Académica en Gerontología”. Memorias IV Congreso Internacional de Gerontología “Gerontología y Políticas Públicas : asumiendo compromisos para un envejecimiento activo. San José de Costa Rica, 06 a 08 febrero de 2013.

Aristizábal-Vallejo, N (2010). Educación superior y gerontología en Colombia. Memorias IX Congreso Colombiano de Gerontología y Geriatría. Recuperado el 18 de agosto de 2010 de http://www.acgg.org.co/memorias_Ixcongreso_colombiano/ducación/edu_superior_gerontologia.pdf

Aristizábal-Vallejo, N. y Castro-Roldán, D.M. (2010). La gerontología es más que vejez. Breviloquio Nº 56. Universidad de San Buenaventura Bogotá. Recuperado el 6 de febrero de 2011 de http://www.usbbog.edu.co/oldweb/Nuestra_Universidad/Publicaciones/Breviloquio/Breviloquio56.pdf

Cámara de Respresentantes de Colombia (2012). Proyecto de Ley 055 “por la cual se reconoce la Profesión de Gerontología y se reglamenta su ejercicio en Colombia”. Informe segundo debate. Recuperado el 15 de diciembre de 2012 de

http://servoaspr.imprenta.gov.co:7778/gacetap/gaceta.mostrar_documento?p_tipo=27&p_numero=055&p_consec=34730

CEPAL (2011). Declaración de Brasilia 2007. Segunda Conferencia regional intergubernamental sobre envejecimiento en América Latina y el Caribe: hacia una sociedad para todas las edades y de protección social basada en derechos

CEPAL (2012). Carta de San José sobre los derechos de las personas mayores de América Latina y el Caribe Adoptada en la tercera Conferencia regional intergubernamental sobre envejecimiento en América Latina y el Caribe. San José de Costa Rica, 8 al 11 de mayo de 2012

Congreso de la República de Colombia (2008).Ley 1188 de 2008, por la cual se regula el registro cali�cado de los programas de educación superior y se dictan otras disposiciones.

Congreso de la República de Colombia (2008).Ley 1251 de 2008, por la cual se dictan normas tendientes a procurar la protección, promoción y defensa de los derechos de los adultos mayores. Diario o�cial 47186 de noviembre 27. Colombia

Congreso de la República de Colombia (2009). Ley 1324 de 2009, por la cual se �jan parámetros y criterios para organizar el sistema de evaluación de resultados de la calidad de la educación, se dictan normas para el fomento de una culturade la evaluación, en procura de facilitar la inspección y vigilancia delestadoy se transforma el ICFES.

Departamento Administrativo de la Función Pública (2011). Decreto 4107 de 2011, por el cual se determinan los objetivos y la estructura del Ministerio de Salud y Protección Social y se integra el Sector Administrativo de Salud y Protección Social.

Departamento Nacional de Planeación (1995). Documento CONPES DNP 2793. Envejecimiento y Vejez.

FIAPAM (2010). Declaración de Medellín. Recuperado el 8 de noviembre de 2010 de http://www.elciudadano.cl/2010/11/01/4-mil-asociaciones-de-adultos-mayores-exigen-acciones-concretas-a-los-gobiernos-de-america-latina-y-el-caribe/

Instituto Nacional de Servicios Sociales INSERSO (1992). Declaración de Cartagena de Indias sobre Políticas Integrales para Personas Mayores en el Área Iberoamericana, Cartagena, 1992.

Ministerio de Educación Nacional República de Colombia (2013). Sistema Nacional de Información la Educación Superior SNIES. Recuperado el 31 de enero de 2013 de http://snies.mineducacion.gov.co/ConsultaSnies/ConsultaSnies/consultarInfoProgramasAcademicos.jsp

Ministerio de Educación (2003). Decreto 2566 de 2003, por el cual se establecen las condiciones mínimas de calidad y demás requisitos para el ofrecimiento y desarrollo de programas académicos de educación superior.

Ministerio de Educación (2005). Decreto 2170 de 2005, por el cual se modi�ca el artículo 4° del Decreto 2566 del 10 de septiembre de 2003.

Ministerio de Protección Social (2007). Política Nacional de Envejecimiento y Vejez, 2007-2019.

Ministerio de Educación (2010). Decreto 1295 de 2010. Por el cual se reglamenta el registro cali�cado de que trata la Ley 1188 de 2008 y la oferta ydesarrollo de programas académicos de educación superior.

Ministerio de Salud (1993). Resolución 0449 de febrero 8 de 1993. Por la cual se delegan unas funciones en los Jefes de los Servicios Seccionales de Salud.

Organización Mundial de la Salud OMS (1974). Organización y planeación de servicios geriátricos. Publicación de la Organización Mundial de la Salud.

Organización Mundial de la Salud (2002). Marco político de envejecimiento activo.

Organización de las Naciones Unidas ONU (1982) Plan de acción internacional sobre el envejecimiento. Viena.

Organización de las Naciones Unidas ONU (2002). Informe de la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. Declaración Política y el Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento Madrid 2002. A/CONF.197/9 Publicación de las Naciones Unidas

Reunión Regional de Sociedad Civil sobre Envejecimiento Madrid +10: Del Plan a la Acción (2012). “DECLARACIÓN DE TRES RÍOS, COSTA RICA”. Declaración de la Sociedad Civil de América Latina y el Caribe sobre Envejecimiento, Costa Rica 6, 7 Y 8 de mayo de 2012. Recuperado el 31 de enero de 2013 de http://www.institutodelenvejecimiento.cl/upload_img/Declaracion-de-Tres-Rios.pdf

ComitésMiguel Oswaldo Cadena Sanabria

Silvana Carolina Cabrera Pantoja

Jorge Hernán López R, MD

Dairo Javier Marin Zuluaga, PhD

Gustavo Duque, MD, PhD, FRACP (Australia)

Henry Porras Angarita, MD, MSc

Nidia Aristizabal Vallejo, PhD

Jaime Hidalgo Anfossi, MD (Chile)

Comité Editorial

Comité Científico









II














































PresentaciónPresentación









III

Dirección y Edición

Diseño y diagramación

La Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, es el medio de comunicación cientí�co o�cial de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. Está certi�cada con el ISSN: 0122- 6916 y depósito legal. Cuenta con una estructura administrativa que incluye editores, comité editorial y comité cientí�co, también con el concurso de pares quienes actúan como árbitros en la evaluación de sus contenidos. Su publicación de cuatro números regulares al año ha sido periódica e ininterrumpida desde 1997. Edita además entregas especiales.

Promueve el encuentro entre distintas disciplinas y personas para la construcción, intercambio y difusión de conocimiento en torno a la vejez y el envejecimiento, particularmente de América Latina y el Caribe, para lo cual circula artículos originales de investigación cientí�ca y tecnológica, de re�exión, reportes de caso, revisiones de tema, complementados por las secciones dedicadas al editorial, las cartas a los editores, reseñas bibliográ�cas, novedades y comentarios.

Miguel Oswaldo Cadena SanabriaSilvana Carolina Cabrera Pantoja

Sara Herrera














































ContenidoPRESENTACIÓN

INDICACIONES A LOS AUTORES

EDITORIAL

TRABAJOS ORIGINALES

Gerontología ProfesionalNidia Aristizábal-Vallejo

Nivel de desarrollo humano en las personas mayores con discapacidad visual en situación de desplazamiento en BogotáDiana Marcela Carvajal, Leidy Johanna Moreno , Nidia Aristizábal-Vallejo

PRESENTACIÓN DE CASO

Trastorno nutricional en Esclerosis Lateral Amiotró�caDavid Ricardo González

ACTUALIZACIÓN

Trastornos de la termorregulación en el adulto mayorJorge Hernán López R.

Contenido

III

V

VII

1784

1795

1806

1816

IV






















































Indicaciones

V

La Revista recibe los tipos de textos que aparecen a continuación, de�nidos por Colciencias.

Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Artículo de re�exión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema especí�co, recurriendo a fuentes originales.

Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el �n de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso especí�co. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Documento de re�exión no derivado de investigación.

Reseña bibliográ�ca.

Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista que, a juicio del Comité editorial, constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad cientí�ca de referencia.

Presentación del material

Los trabajos en español, inglés o portugués deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista (en algunos casos podrán publicarse textos difundidos en otros medios). Los contenidos son responsabilidad total de los autores.

Deben venir acompañados de una comunicación �rmada por los autores, incluyendo:

Institución de referencia de los autores y dirección de correspondencia.

Fuentes de �nanciación y patrocinio para el trabajo especí�co.

Declaración de posibles con�ictos de intereses.

Fecha de la aprobación del Comité de Investigaciones y Ética institucional para los artículos de investigación.

Aceptación expresa de las Normas e Indicaciones a los Autores de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología

y Geriatría.

Información acerca de publicaciones previas del documento y aprobación escrita de los editores para el nuevo sometimiento (cuando sea pertinente).

La Revista recibe artículos durante todo el año, remitidos al correo electrónico:

[email protected]. Los autores guardarán copia de todo el material enviado. Para retirar un artículo se requiere de solicitud escrita a la Dirección / Edición.

Proceso de evaluación y aceptación

Acusado de inmediato su recibo mediante correo electrónico, cada contribución será considerada por el Comité Editorial, que podrá rechazarla, devolverla para que se ajuste a las normas o aceptarla para el proceso de revisión anónima (se reserva el nombre de los examinadores y de los autores) realizada con base en criterios establecidos por dos evaluadores, quienes emiten concepto escrito.

En un plazo máximo de seis meses se informará a los autores acerca de los resultados del proceso de evaluación, solicitando modi�caciones de ser necesarias. El Comité Editorial podrá, a su vez, efectuar ajustes de redacción y estilo para darle mayor precisión o coherencia al texto.

Aceptado el artículo, los derechos de impresión y reproducción en cualquier formato pasan a ser de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. La publicación total o parcial en otro medio requiere la solicitud de los autores y la autorización escrita de la Revista.

Características y estructura de los documentos.

Extensión. La extensión máxima para cada uno de los textos es la siguiente: Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica: 25 páginas. Artículo de Re�exión: 20 páginas. Reporte de caso: 15 páginas. Revisión de tema:20 páginas. Reseña bibliográ�ca: 2 páginas.

Se presentarán en espacio y medio en arial 12 (esto incluye referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm. en todas las páginas que deben estar enumeradas.

Identi�cación. Incluir título; nombres, grados académicos e inscripción institucional de los autores y una dirección para correspondencia (ésta será publicada); agradecimientos; fuentes de �nanciación y patrocinio (subvenciones, equipos, medicamentos, otros) en los casos en que aplique; declaración de posibles con�ictos de intereses; información (lugar, fecha y modalidad) de exposiciones parciales o publicaciones previas del documento.

Resumen. En español e inglés, de no más de 250 palabras; en el caso de investigaciones se debe enunciar los objetivos, los referentes, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con las particularidades del enfoque y del diseño utilizado.

Palabras clave. Máximo 6.

Desarrollo. El texto de los artículos atinentes a investigaciones debe contener los problemas contemplados, una exposición conceptual, métodos, aspectos éticos, resultados y discusión, estructurados de acuerdo con el enfoque y diseño. Anotar, en el caso de las investigaciones, su aprobación por el comité institucional correspondiente y la manera como estuvo ceñida a las normas éticas internacionales (Declaración de Helsinki de 1975) y nacionales (para Colombia: Resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y otras pertinentes de acuerdo con el campo del conocimiento y la modalidad investigativa). Cuando sea del caso, es imprescindible guardar la con�dencialidad y el anonimato excluyendo cualquier dato que permita la identi�cación de los sujetos participantes. La utilización de registros y fotografías requiere de consentimiento �rmado.

Tablas, cuadros y �guras. Las tablas y cuadros se denominarán tablas y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con

el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, grá�cas, dibujos y esquemas se denominan �guras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Los originales de las fotografías deben enviarse en archivos aparte y tener la nitidez y contraste necesarios para su publicación.

Citas y referencias. Se remiten a los Sistemas “Normas de Vancouver 2003” o “Harvard-APA” de citas y referencias bibliográ�cas, que pueden ser consultados en diversos sitios de la red virtual o en su versión impresa.






















































a los autores

VI

La Revista recibe los tipos de textos que aparecen a continuación, de�nidos por Colciencias.

Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Artículo de re�exión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema especí�co, recurriendo a fuentes originales.

Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el �n de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso especí�co. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Documento de re�exión no derivado de investigación.

Reseña bibliográ�ca.

Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista que, a juicio del Comité editorial, constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad cientí�ca de referencia.

Presentación del material

Los trabajos en español, inglés o portugués deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista (en algunos casos podrán publicarse textos difundidos en otros medios). Los contenidos son responsabilidad total de los autores.

Deben venir acompañados de una comunicación �rmada por los autores, incluyendo:

Institución de referencia de los autores y dirección de correspondencia.

Fuentes de �nanciación y patrocinio para el trabajo especí�co.

Declaración de posibles con�ictos de intereses.

Fecha de la aprobación del Comité de Investigaciones y Ética institucional para los artículos de investigación.

Aceptación expresa de las Normas e Indicaciones a los Autores de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología

y Geriatría.

Información acerca de publicaciones previas del documento y aprobación escrita de los editores para el nuevo sometimiento (cuando sea pertinente).

La Revista recibe artículos durante todo el año, remitidos al correo electrónico:

[email protected]. Los autores guardarán copia de todo el material enviado. Para retirar un artículo se requiere de solicitud escrita a la Dirección / Edición.

Proceso de evaluación y aceptación

Acusado de inmediato su recibo mediante correo electrónico, cada contribución será considerada por el Comité Editorial, que podrá rechazarla, devolverla para que se ajuste a las normas o aceptarla para el proceso de revisión anónima (se reserva el nombre de los examinadores y de los autores) realizada con base en criterios establecidos por dos evaluadores, quienes emiten concepto escrito.

En un plazo máximo de seis meses se informará a los autores acerca de los resultados del proceso de evaluación, solicitando modi�caciones de ser necesarias. El Comité Editorial podrá, a su vez, efectuar ajustes de redacción y estilo para darle mayor precisión o coherencia al texto.

Aceptado el artículo, los derechos de impresión y reproducción en cualquier formato pasan a ser de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. La publicación total o parcial en otro medio requiere la solicitud de los autores y la autorización escrita de la Revista.

Características y estructura de los documentos.

Extensión. La extensión máxima para cada uno de los textos es la siguiente: Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica: 25 páginas. Artículo de Re�exión: 20 páginas. Reporte de caso: 15 páginas. Revisión de tema:20 páginas. Reseña bibliográ�ca: 2 páginas.

Se presentarán en espacio y medio en arial 12 (esto incluye referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm. en todas las páginas que deben estar enumeradas.

Identi�cación. Incluir título; nombres, grados académicos e inscripción institucional de los autores y una dirección para correspondencia (ésta será publicada); agradecimientos; fuentes de �nanciación y patrocinio (subvenciones, equipos, medicamentos, otros) en los casos en que aplique; declaración de posibles con�ictos de intereses; información (lugar, fecha y modalidad) de exposiciones parciales o publicaciones previas del documento.

Resumen. En español e inglés, de no más de 250 palabras; en el caso de investigaciones se debe enunciar los objetivos, los referentes, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con las particularidades del enfoque y del diseño utilizado.

Palabras clave. Máximo 6.

Desarrollo. El texto de los artículos atinentes a investigaciones debe contener los problemas contemplados, una exposición conceptual, métodos, aspectos éticos, resultados y discusión, estructurados de acuerdo con el enfoque y diseño. Anotar, en el caso de las investigaciones, su aprobación por el comité institucional correspondiente y la manera como estuvo ceñida a las normas éticas internacionales (Declaración de Helsinki de 1975) y nacionales (para Colombia: Resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y otras pertinentes de acuerdo con el campo del conocimiento y la modalidad investigativa). Cuando sea del caso, es imprescindible guardar la con�dencialidad y el anonimato excluyendo cualquier dato que permita la identi�cación de los sujetos participantes. La utilización de registros y fotografías requiere de consentimiento �rmado.

Tablas, cuadros y �guras. Las tablas y cuadros se denominarán tablas y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con

el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, grá�cas, dibujos y esquemas se denominan �guras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Los originales de las fotografías deben enviarse en archivos aparte y tener la nitidez y contraste necesarios para su publicación.

Citas y referencias. Se remiten a los Sistemas “Normas de Vancouver 2003” o “Harvard-APA” de citas y referencias bibliográ�cas, que pueden ser consultados en diversos sitios de la red virtual o en su versión impresa.






















































Editorial

VII

Ley de salud mental 2013.

Genera tranquilidad la celebración de leyes como la recientemente �rmada por el presidente de la república, la Ley de Salud Mental. No. 1616 del 21 de enero de 2013, “La Ley Esperanza”. Si bien es cierto, que en sus mismos párrafos se da prioridad a la atención a niños, niñas y adolescentes, el objeto principal de la misma, como se anota:

“Artículo 1. Objeto: …garantizar el ejercicio pleno del Derecho a la Salud Mental a la población colombiana, priorizando a los niños, las niñas y adolescentes, mediante la promoción de la salud y la prevención del trastorno mental, la Atención Integral e Integrada en Salud Mental en el ámbito del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo preceptuado en el artículo 49 de la Constitución y con fundamento en el enfoque promocional de Calidad de vida y la estrategia y principios de la Atención Primaria en Salud”

Permite la articulación de actividades y procesos surgidos desde las distintas áreas de la gerontología, medicina geriátrica y profesionales concernientes a la atención de problemas prevalentes en la esfera cognitiva, afectiva y funcional de nuestros ancianos, garantizando continuidad en la atención y una mayor cobertura de los servicios desde el plan obligatorio de salud (se describe el derecho a atención especializada e interdisciplinaria), pues según la ley, en la atención en salud mental se incluyen las etapas de promoción de la salud, prevención del trastorno mental, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Ahora, no se aclara muy bien lo que abarca salud mental, pero es obvio que estarían inmersas entidades como los trastornos cognoscitivos, trastornos neuropsiquiátricos en pacientes dementes, trastornos depresivos y de ansiedad, fobias como temor a caer e incluso sobrecarga del cuidador, patologías que ameritan de un tratamiento integral y periódico, y que tienen gran impacto en los indicadores de salud de los mayores. Está el marco legal cada día más amplio, quedando la responsabilidad de recalcar la importancia de la atención especializada en el anciano y sus problemas complejos por parte de Geriatras, Psicogeriatras, Neuropsicólogos, Psicogerontólogos(as), gerontólogos, �sioterapeutas, fonoaudiólogas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales y otras profesiones que se puedan escapar en el momento, con formación especí�ca en adultos mayores, posicionando día a día nuestro papel protagónico dentro de la comunidad cientí�ca, académica, gremial y la comunidad en general.

Por último, tengamos siempre presente algunos objetivos que desde los programas de envejecimiento activo van a tener relación con mejoría en la salud mental de nuestros viejos:• Desarrollar un plan de actividades formativas y lúdicas, estructuradas y secuenciales, que permitan la adopción de hábitos de vida saludable y autocuidado con el propósito de mantener la salud y ayudar al control de enfermedades cardiovasculares, metabólicas y otras consecuencias del sedentarismo (deterioro cognitivo, desacondicionamiento físico).• Conservar y desarrollar en las personas ancianas su mayor potencial de bienestar físico, mental, funcional y nutricional; así como









participar activamente en la sociedad de acuerdo a sus capacidades y anhelos. Contempla acciones de promoción y prevención. Disponible en:http://wsp.presidencia.gov.co/Normativa/Leyes/Documents/2013/LEY%201616%20DEL%2021%20DE%20ENERO%20DE%202013.pdf Miguel Oswaldo Cadena SanabriaEditor Silvana CabreraCo-editora














































Editorial

VIII

Ley de salud mental 2013.

Genera tranquilidad la celebración de leyes como la recientemente �rmada por el presidente de la república, la Ley de Salud Mental. No. 1616 del 21 de enero de 2013, “La Ley Esperanza”. Si bien es cierto, que en sus mismos párrafos se da prioridad a la atención a niños, niñas y adolescentes, el objeto principal de la misma, como se anota:

“Artículo 1. Objeto: …garantizar el ejercicio pleno del Derecho a la Salud Mental a la población colombiana, priorizando a los niños, las niñas y adolescentes, mediante la promoción de la salud y la prevención del trastorno mental, la Atención Integral e Integrada en Salud Mental en el ámbito del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo preceptuado en el artículo 49 de la Constitución y con fundamento en el enfoque promocional de Calidad de vida y la estrategia y principios de la Atención Primaria en Salud”

Permite la articulación de actividades y procesos surgidos desde las distintas áreas de la gerontología, medicina geriátrica y profesionales concernientes a la atención de problemas prevalentes en la esfera cognitiva, afectiva y funcional de nuestros ancianos, garantizando continuidad en la atención y una mayor cobertura de los servicios desde el plan obligatorio de salud (se describe el derecho a atención especializada e interdisciplinaria), pues según la ley, en la atención en salud mental se incluyen las etapas de promoción de la salud, prevención del trastorno mental, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Ahora, no se aclara muy bien lo que abarca salud mental, pero es obvio que estarían inmersas entidades como los trastornos cognoscitivos, trastornos neuropsiquiátricos en pacientes dementes, trastornos depresivos y de ansiedad, fobias como temor a caer e incluso sobrecarga del cuidador, patologías que ameritan de un tratamiento integral y periódico, y que tienen gran impacto en los indicadores de salud de los mayores. Está el marco legal cada día más amplio, quedando la responsabilidad de recalcar la importancia de la atención especializada en el anciano y sus problemas complejos por parte de Geriatras, Psicogeriatras, Neuropsicólogos, Psicogerontólogos(as), gerontólogos, �sioterapeutas, fonoaudiólogas, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales y otras profesiones que se puedan escapar en el momento, con formación especí�ca en adultos mayores, posicionando día a día nuestro papel protagónico dentro de la comunidad cientí�ca, académica, gremial y la comunidad en general.

Por último, tengamos siempre presente algunos objetivos que desde los programas de envejecimiento activo van a tener relación con mejoría en la salud mental de nuestros viejos:• Desarrollar un plan de actividades formativas y lúdicas, estructuradas y secuenciales, que permitan la adopción de hábitos de vida saludable y autocuidado con el propósito de mantener la salud y ayudar al control de enfermedades cardiovasculares, metabólicas y otras consecuencias del sedentarismo (deterioro cognitivo, desacondicionamiento físico).• Conservar y desarrollar en las personas ancianas su mayor potencial de bienestar físico, mental, funcional y nutricional; así como









participar activamente en la sociedad de acuerdo a sus capacidades y anhelos. Contempla acciones de promoción y prevención. Disponible en:http://wsp.presidencia.gov.co/Normativa/Leyes/Documents/2013/LEY%201616%20DEL%2021%20DE%20ENERO%20DE%202013.pdf Miguel Oswaldo Cadena SanabriaEditor Silvana CabreraCo-editora






















































Unificando la Región

Cartagena de IndiasHotel Hiltondel 26 al 29 de marzo de 2014

Asociación Colombiana deGerontología y Geriatría

to Congreso Panamericano de Gerontología y GeriatríaCongreso Nacional de La Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría

5XI

Encuentro Internacional de PsicogeriatríaIV

Founded 1950

Asociación Colombiana dePsiquiatría Biológica

INFORMESAsociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaCarrera 13 Nº 38 - 65 of. 501 Telefax: (57 1) 232 09 [email protected] www.acgg.org.co














































1784Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 2 / 2013

Gerontología ProfesionalNidia Aristizábal-Vallejo[1]









[1] Doctora en Psicología del EnvejecimientoMiembro titular Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaDirectora Ejecutiva Maestros de la Supervivencia-ColombiaCorrespondencia: [email protected]














































Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 2 / 20131785






















































Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 2 / 2013 1786






























































1792Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 2 / 2013























































1793























































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1795 Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 2 / 2013














































Nivel de desarrollo humano en las personasmayores con discapacidad visual en situaciónde desplazamiento en Bogotá

Diana Marcela Carvajal, Leidy Johanna Moreno[1], Nidia Aristizábal-Vallejo[2]

El desplazamiento forzado en Colombia afecta a personas concretas que demandan atención integral y soluciones permanentes y de�nitivas que les permitan recuperar su dignidad y el derecho a gozar plenamente de condiciones estables de desarrollo humano. Una atención así es urgente y reviste especial importancia para la población mayor con discapacidad visual, en razón a su más alto grado de vulnerabilidad.De lo anterior se deriva que esta investigación se propuso interpretar desde un enfoque mixto, a través de un estudio descriptivo, de qué manera el desarrollo humano está garantizado para las personas

mayores con discapacidad visual en situación de desplazamiento, por la atención que ofrece el Sistema Nacional de Atención Integral a Población Desplazada [SNAIPD], concretamente a través de tres de los programas que hacen parte de la oferta estatal para la atención a esta población. Bogotá fue el lugar seleccionado para llevar a cabo la investigación; la población sujeto la constituyeron personas mayores con discapacidad visual en situación de desplazamiento, incluidas en el Registro Único de población Desplazada [RUPD]. Esta investigación tuvo una duración de 19 meses aproximadamente, dividida en tres fases en periodos de 4, 5 y 10

meses. Se realizaron visitas domiciliarias y se aplicó un instrumento validado para la investigación. Finalizó en octubre de 2011 y como resultado más sobresaliente logró evidenciar que la atención que recibe por parte del Estado la población sujeto, aún no logra impactar favorablemente su percepción de calidad de vida. Otro de los hallazgos más representativos fue constatar el débil conocimiento que tienen los participantes sobre sus derechos y la oferta estatal vigente para la población en situación de desplazamiento. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2013; 27(2):XX-XX)Palabras claves: persona mayor, discapacidad visual,

[1] Gerontólogas, Universidad de San Buenaventura, Bogotá.[2] Doctora en Psicología del Envejecimiento.

Resumen

desplazamiento forzado, esperanza de vida, educación, ingresos, calidad de vida.

La investigación como proceso que permite construir conocimiento cientí�co es también una opción para despertar conciencia social a partir de sus resultados, especí�camente cuando se trata de investigación con poblaciones. Desde la perspectiva gerontológica se busca ampliar el horizonte en la investigación para dar paso a una comprensión integral de las personas en relación a su contexto social y sus expectativas de vida.

Uno de los fenómenos más alarmantes de la sociedad en general en las últimas décadas y que con�na una alta complejidad para el ser humano, es el desplazamiento; ser parte del éxodo de miles de poblaciones que son desarraigadas de sus lugares de origen y convivencia, como consecuencia de las acciones agresivas de quienes aún consideran la guerra como un medio para promover liderazgo y libertad ante los demás, sin pensar que el desplazar, implica para estos grupos humanos, ser forzados a buscar nuevos lugares de refugio para salvarse y reconstruir sus vidas. El problema del desplazamiento forzado es tan grave que ha merecido un abordaje internacional, Colombia ha sido un país marcado con una larga historia de con�icto armado. Además, la creciente delincuencia organizada en torno a la producción y el comercio de drogas ilícitas hace que la complejidad del con�icto armado interno se agudice pese a los esfuerzos de la sociedad y del Estado; la mayor repercusión negativa es la carencia de condiciones que permitan un desarrollo humano equitativo para todas las personas, es un con�icto donde no se garantiza el bienestar integral a una población altamente vulnerable como son las personas mayores con discapacidad visual. De ahí se identi�ca que, el desplazamiento forzado tiene rostros propios, no es sólo un fenómeno de masas, sino una violación a los derechos humanos más elementales de personas como los sujetos de ésta investigación, un grupo humano que según el [RUPD, s.f.] llega, en promedio, a 13. 413 personas entre 60 y 85 años en el Distrito Capital. El mismo [RUPD] señala que en Bogotá el promedio es de 216 personas con estas características. Así, frente a la crisis humanitaria que reviste el desplazamiento forzado en el país, tanto el Estado como la sociedad y algunas entidades privadas, han diseñado planes y programas para atender esta situación prioritaria, se ha consolidado la Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional [ACCIÓN SOCIAL] que dentro de su labor contempla la coordinación del Sistema Nacional de Atención a la Población Desplazada [SNAIPD] y bene�cia a los más pobres con programas como Familias en Acción, generación de ingresos, obras de infraestructura y seguridad alimentaria; además, es la instancia gubernamental nacional que busca movilizar a Colombia para la superación de la pobreza extrema. Dentro de la oferta estatal de atención a la población desplazada, surge la necesidad trascendental de analizar dicha atención en grupos humanos especí�cos como son las personas mayores con discapacidad visual, con miras a una descripción detallada de las posibilidades de desarrollo humano a que tienen acceso estas personas. De ahí que la problemática de esta investigación fue determinar si el Desarrollo Humano está garantizado por el Modelo de Atención del [SNAIPD] para las Personas Mayores con Discapacidad visual en situación de desplazamiento

en Bogotá. Mediante un objetivo propuesto que busca analizar los programas del Sistema Nacional de Atención Integral a la Población Desplazada [SNAIPD] para medir el nivel de desarrollo humano en la población sujeto en el periodo comprendido entre enero de 2009 y junio de 2010.El proceso de indagar sobre el nivel de desarrollo humano alcanzado por un grupo humano especí�co condujo la presente investigación por dos vías, una, la consulta documental de la información que el gobierno nacional presenta de manera pública en los sitios web y la que se obtiene como ciudadano de parte de las dependencias gubernamentales, y otra, el cercamiento directo a las condiciones de vida de la población sujeto; estas dos vías convergen hacia develar una misma verdad, si la población mayor con discapacidad visual en situación de desplazamiento, a través de las estrategias gubernamentales nacionales, realmente tiene garantizadas las condiciones de desarrollo humano a que tiene derecho y que les están consagradas en la legislación distrital, nacional e internacional. Estas vías de investigación se apoyan en un método compuesto por parámetros cuantitativos y cualitativos que a su vez hacen concreto el pensamiento del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo [PUND] acerca de que, la base del desarrollo son las personas, no los estándares de crecimiento económico que solo miran a niveles de inversión extranjera y de exportaciones anuales. El desarrollo humano va mucho más allá cuando se mira desde la perspectiva del ciudadano y se aprecian las expectativas humanas evaluando objetivamente las posibilidades de alcanzarlas y experimentar satisfacción vital.

La presente investigación quiso dar cuenta del desarrollo humano que les garantiza a las personas mayores con discapacidad visual en situación de desplazamiento la oferta estatal de atención en la ciudad de Bogotá. Especi�car las necesidades, expectativas e intereses de [PMDV-D] para aportar, desde la academia elementos de análisis crítico a situaciones sociales relevantes. Así mismo Interés del Instituto Nacional para Ciegos [INCI] por esclarecer en qué condiciones de vida se encuentran las personas mayores con discapacidad visual en situación de desplazamiento [PMDV-D]. Para así aportar al diseño de políticas públicas y marcos legales coherentes con su realidad socioeconómica y cultural. El interés de esta investigación desde la gerontología es contextualizar el envejecimiento y la vejez en un marco social más particular y desde una perspectiva integral. Esta investigación, en �n, tuvo como trasfondo ser una voz de alerta sobre la manera como se está pensando y ofreciendo en Colombia la atención a las personas en situación de desplazamiento; al cumplir este propósito, este proceso recibió todo su sentido, no solo como paso para la consolidación de un proceso de formación académica en Gerontología sino como una acción de responsabilidad social.

Métodos La presente investigación se realizó bajo un enfoque integral de carácter mixto, que es el procedimiento de recogida, análisis y vinculación de datos cualitativos y cuantitativos en un mismo estudio o una serie de

investigaciones para responder al planteamiento de un problema.Esta metodología permitió recolectar datos mediante los cuales se logró conocer el funcionamiento de las instituciones o centros de recepción a la población desplazada en Bogotá. Desde el punto de vista estadístico la población o universo fueron personas que cumplen con las variables propuestas para la investigación (personas entre 60-85 años, con discapacidad visual y en situación de desplazamiento), [PMDV-D] información que fue solicitada a las entidades gubernamentales, encargadas de la atención y recepción a esta población. De acuerdo a la base de datos obtenida la población total de la investigación fueron 14 personas mayores que equivalen al 100% con un margen de error de 40% que equivale a 6 personas que no lograron ser entrevistadas por motivos de ubicación, de error en los datos de contacto y por negación de la familia para colaborar con la investigación. Se entrevistaron al 60% es decir, 8 personas mayores en distintos lugares de la ciudad, teniendo en cuenta que 2 personas no eran del Distrito Capital, sino del municipio de Soacha que pertenece al departamento de Cundinamarca.Para esta investigación se seleccionó la técnica de entrevista estructurada puesto que permite realizar la recolección de la información de manera clara y organización, pero así precisa respondiendo al interés puntual, es decir, al objetivo de la investigación. Como instrumento se aplicó un cuestionario propio de la investigación, que fue diseñado bajo los ejes temáticos de interés, y midiendo indicadores de desarrollo, mediante la percepción que tiene el individuo respecto a los programas que pertenece y son responsabilidad del Estado.El instrumento fue validado para la presente investigación, por jueces expertos, docentes de la universidad de San Buenaventura, sede Bogotá. También fue validado por la asesora de investigación del Instituto Nacional para Ciegos [INCI].

Resultados En este apartado se presentan los hallazgos de carácter cualitativo y cuantitativo. La primera re�ere a la categorización de la información y en segunda instancia se encuentra la combinación de datos cuantitativos y cualitativos en representaciones grá�cas correspondientes a la investigación.

En la población sujeto de investigación se observó que la edad promedio combinada con el género reveló que el 25% de la población se encuentraban en 61 años, edad mínima y en edad máxima 87 años el 12,5%, las dos únicas mujeres de la muestra estaban entre 62 y 83.En cuanto al nivel de escolaridad del PMDV-D el 50% tenían primaria incompleta yel otro 50% era analfabeta, correpondiendo una mujer en cada una de estás categorías.Respecto al tiempo de desplazamiento, se identi�có como tiempo mínimo 3 años y 17 años como tiempo máximo. Las dos mujeres de la población fueron desplazadas hace 15 y 17 años; cada una r epresenta el 12, 5%

En la �gura 1 se observa que el 75% de la población no ha recibido ningún tipo de atención por parte del Estado, el 12,5% que re�ere a la subcategoría de analfabetismo que está relacionado con la limitación de las personas para leer y escribir debido a factores socioeconómicos y culturales, que in�eren a la hora de recibir y generar información; y el 12,5% �nal re�ere al compromiso profesional de las personas que hacen parte de las entidades gubernamentales en relación a las actitudes y conductas que se observan en la atención a las personas en condiciones de vulnerabilidad.

Dentro de esta categoría se observa que el 87,5% re�eren que su calidad de vida no ha mejorado desde que fueron desplazadas, mientras que el 12,5% reseña que ha recibido bene�cios del Estado, alude a la persona que pertenece al programa de generación de ingresos.

Se evidencia que dentro de los tres programas seleccionados para la investigación solo 37,5% está vinculado a dos de ellos, y la muestra restante que equivale al 62,5% no está vinculado a ningún programa por falta de conocimiento de sus derechos y deberes; pero en especial por las respuestas de las personas que hacen parte de las entidades gubernamentales.

Comentarios [RUPD] versus base de datos entregada por la Secretaría distrital de gobierno Acción Social (s.f.), de acuerdo con lo establecido en la Ley 387/97, a�rma que el [RUPD] es “la herramienta técnica que le permite al Gobierno Nacional administrar la información de la población en situación de desplazamiento, identi�cando persona a persona, sus características socio-demográ�cas, culturales y geográ�cas”Aún así en la base de datos obtenida de la Secretaría Distrital de Gobierno se encontraron las siguientes inconsistencias:

· Tiempo de desplazamiento: se solicitó de enero de 2009 a junio de 2010, se constató el tiempo varia entre 3

y 17 años.· Total de personas registradas 14, 2 de ellas inscritas dos veces; 3 de las 14 personas no les correspondía el número de identi�cación; 11 personas no registraba su estado civil; 1 el número telefónico estaba incompleto; 1 la dirección registraba en el norte y con imposibilidad de ubicarla (dirección inexistente en la ciudad); 2 personas de Soacha. Solo en 2 de 6 [UAO] registraba [PMDV-D]· Según el Auto 006 de 2009 “14 de marzo de 2008… eran 24.252 personas en situación de desplazamiento y discapacidad” en todo el territorio nacional. ¿Por qué solo 14 en Bogotá entre enero de 2009 y junio de 2010?

Aspectos que reconoce el Auto 006 de 2009 versus hallazgos de la investigación

· “una de las principales problemáticas que enfrentan las personas en situación de desplazamiento y discapacidad, es la poca comprensión sobre su situación” (p.21), lo cual se con�rma con la respuesta de uno de los participantes de la investigación “me acuerdo que me dijeron �rme acá y vuelva en 45 días”, lo que es aún más grave pues se trata de una persona que por su limitación visual no puede salir sola de su casa, además, su domicilio está ubicado geográ�camente muy distante de la o�cina donde recibió esta respuesta. Además, a los participantes se les interrogó acerca de, si la atención recibida en las o�cinas del gobierno designadas para la población desplazada era efectiva y oportuna, teniendo en cuenta su limitación visual, a lo cual el 75% de las personas entrevistadas respondió negativamente.

· El Auto 006 también a�rma que la situación de “discriminación, exclusión y marginamiento de todos los aspectos de la vida familiar y social, que si bien afecta a la mayor parte de personas en situación de discapacidad, se ve profundamente acentuada en razón del desplazamiento” (p. 21), lo cual se evidenció de manera alarmante en uno de los participantes quien siendo de edad muy avanzada, 83 años, vive con un hijo que por razones laborales se ausenta durante todo el día, la única comida que consume al día se la prepara una vecina, como secuelas de reiteradas caídas dentro de su casa tiene muy limitada la movilidad en miembros inferiores, por tanto camina con el apoyo de ayudas mecánicas, de los demás miembros de su familia no recibe vistas frecuentes ni cuidados y no recibe atención en salud pues para salir de la casa necesita silla de ruedas y no cuenta con ella, a�rmó este participante “me dijeron que en el hospital de Candelaria me daban una silla, pero quién me lleva si no se la entregan a mi hijo”. Es asunto pendiente el cumplimiento del Auto 006 cuando a�rma que la caracterización y el registro de la población desplazada con discapacidad debe permitir “identi�car las necesidades particulares de las personas desplazadas con discapacidad y las barreras que impiden a esta población el goce efectivo de sus derechos y su participación plena en la sociedad” (p. 21)

· Otro factor alarmante que el Auto 006 advierte es la “discriminación y exclusión de las personas desplazadas

con discapacidad por barreras actitudinales” (p. 38), reconoce que estas barreras son evidentes y tienden a reproducirse en “distintos ámbitos, desde la esfera privada o familiar, hasta los diferentes entornos y manifestaciones de la vida pública” (p.38), así se observó en uno de los participantes quien a�rmó, “para el comedor comunitario me dijeron que tenía que esperar a que se muriera un abuelito, para darme el cupo, que estuviera preguntando”. “me acuerdo que me dijeron �rme acá y vuelva en 45 días”

· El Auto 006 no reconoce a las personas de edad avanzada como aquellas en quienes los riesgos a los que se ven enfrentados por el con�icto armando, se acentúan por la condición de discapacidad, algo que sí reconoce para mujeres, niñas, niños y adolescentes, es decir, para el Auto las personas mayores son invisibles.

· Auto 006 reconoce “la ausencia de conocimientos mínimos sobre la atención a personas con discapacidad, por parte de los funcionarios encargados de la toma de la declaración y de la atención a la población desplazada” (p. 22) “Me entregaron en Acción Social un papel pero no sé leer y me mandaron a otras entidades para vincularme en un programa” Surge como interrogante si el modelo de atención del [SNAIPD] toma en cuenta en su diseño y ejecución la cuali�cación del talento humano, el nivel de escolaridad de los destinatarios y la claridad en la información suministrada para que estas personas hagan efectivos sus derechos. Es imprescindible tener en cuenta que no todo está dado por el diseño de las políticas, los planes y programas, si no se busca su ejecución partiendo de las características de la población destinataria, se puede contar con una ruta operativa de atención excelente sin que sea lo su�cientemente comprensible y accesible para toda la población, como es el caso de las personas mayores con discapacidad visual.

· Acción Social (s.f.), de acuerdo con sus funciones es una entidad orientada a “promover el mejoramiento de las condiciones de vida de la población más pobre y vulnerable del país” (prf. 12), sin embargo, esta investigación pudo establecer que el 100% de los participantes no considera que los bene�cios obtenidos de los programas que ofrece el gobierno aporten al mejoramiento de su calidad de vida.

Desarrollo humano según el [PNUD] versus hallazgos de la investigación

Según las fórmulas estadísticas que el [PNUD] ha diseñado para medir el nivel de desarrollo humano en los diferentes países, no fue posible determinar en qué rango se encuentra la población sujeto de esta investigación, por varias razones, en primer lugar las estadísticas disponibles no presentan datos respecto a la tasa de matriculación para las décadas del siglo XX en que ésta población se encontraba en edad escolar, solo se tiene como referencia los hallazgos de la investigación, según los cuales actualmente el 50% de las [PMDV-D] es analfabeta y el restante 50% solo alcanzó primaria incompleta. Tampoco se pudo hacer el cálculo correspondiente al índice de ingresos, dado que según la información del departamento nacional de planeación, al �nalizar el 2010 un colombiano podía alcanzar hasta 11,7 millones de pesos en ingresos, lo cual

mensualmente representa $975.000, por tanto, si se toma como referencia ese promedio no es coherente con las actividades lucrativas que indicaron los participantes, ventas ambulantes durante algunas temporadas del año, cómo una persona puede incluirse en ese promedio de ingresos mensuales con las ganancias del subempleo.Se concluye así, que el desarrollo humano de esta población no es posible determinarlo siguiendo los parámetros estadísticos propuestos por el [PNUD].La vinculación por parte de los participantes de la investigación a los tres programas de Acción Social elegidos para esta investigación es muy baja, cinco de los participantes no está vinculado a ningún programa; al programa de generación de ingresos solo está vinculada una persona, al de infraestructura dos personas y ninguna al programa red de seguridad alimentaria.Estadísticamente hace falta mucha información e investigación que permita ampliar el conocimiento acerca del bene�cio que genera la actual respuesta estatal a la problemática el desplazamiento forzado. Si bien, se reconoce plenamente que el desarrollo humano es un derecho para todas las personas durante todo el transcurso vital, aún no es posible determinar si este derecho está garantizado por la atención que reciben del [SNAIPD] las [PMDV-D], aún más, los parámetros de medición del [PNUD] ameritan discernimiento pues las condiciones socioeconómicas de Colombia son diferentes de los demás países de América latina, por tanto, pueden obtenerse, con la actual metodología, resultados aritméticamente aprobados, económicamente maquillados pero políticamente provechosos.La perspectiva gerontológica, desde la cual todos los individuos son reconocidos como personas integrales, deja abierta la preocupación respecto a los paradigmas que están en el trasfondo del diseño y ejecución de las políticas sociales en Colombia. Qué constructo conceptual comporta la integralidad que declara Acción Social en el denominado modelo de atención integral a población desplazada. Hasta qué punto las [PMDV-D] están objetivamente siendo impactadas por las estrategias que buscan superar la pobreza extrema en el país. Qué nivel de calidad de vida se está procurando para las personas de todas las edades que han sido víctimas del desplazamiento forzado, en el hipotético caso de que ya todas las víctimas estén incluidas en el [RUPD].Desarrollo humano y calidad de vida son búsquedas conjuntas de individuos y sociedades, dependientes de la reciprocidad, de la participación ciudadana, del ejercicio de la democracia y del legítimo reconocimiento y defensa de los derechos de todas las personas en todas las edades. Aún hay camino por recorrer en la construcción políticas públicas que en Colombia creen condiciones de vida digna para todos.

Referencias Agencia Presidencial para la Acción Social y Cooperación Internacional, (s.f.) Modelo de Atención Integral población desplazada, recuperado el 3 de marzo de 2011, de http://www.accionsocial.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID=295&conID=1933

Agencia Presidencial para la Acción Social y Cooperación Internacional, (2011) Red de seguridad alimentaria, ReSA cultivando nuestra prosperidad, recuperado el 4 de marzo de 2011, de http://www.accionsocial.gov.co/documentos/5688_Guia_ReSA_2011_v01.pdf

Agencia Presidencial para la Acción Social y Cooperación Internacional, (s.f.) Inclusión productiva generación de capacidades, recuperado el 10 de marzo de 2011, de http://www.accionsocial.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID=629&conID=164

Agencia Presidencial para la Acción Social y Cooperación Internacional, (s.f.) Programa generación de Ingresos, recuperado el 10 de marzo de 2011, de http://www.accionsocial.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID=252&conID=179

Agencia Presidencial para la Acción Social y Cooperación Internacional, (s.f.) Acción social funciones generales, recuperado el 8 de octubre de 2011, de http://www.accionsocial.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID=3&conID=544&pagID=824

Agencia Presidencial para la Acción Social y Cooperación Internacional, (s.f.) Desplazamiento forzado en Colombia, recuperado el 25 de octubre de 2011, dehttp://www.accionsocial.gov.co/documentos/Retornos/CIDH%20Desplazamiento%20Forzado%20en%20Colombia%20Marzo%202010%20para%20Canciller%C3%ADa1.pdf

Alcaldía mayor de Bogotá (2010), Política pública social para el envejecimiento y la vejez en el distrito capital. Bogotá: Secretaría distrital de integración social.

América economía (2010), Ingreso per cápita de los colombianos sube a US$5.000, recuperado el 27 de 0ctubre de 2011, de http://www.americaeconomia.com/economia-mercados/�nanzas/ingreso-capita-de-los-colombianos-sube-us5000

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Figura 1. Atención del Estado a las [PMDV-D]

Figura 2.Mejoramiento de la calidad de vida de las [PMDV-D].














































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Figura 3. Programas de Acción Social para las [PMDV-D]














































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Trastorno nutricional enEsclerosisLateral Amiotrófica

David Ricardo González[1]

La Esclerosis Lateral Amiotró�ca (ELA), es la enfermedad más frecuente dentro del espectro de las enfermedades de motoneurona, con un pico de incidencia entre la séptima y octava década de la vida, siendo la variedad bulbar de infrecuente presentación al momento del debut sintomático. De las muchas complicaciones de esta variedad, se destaca el severo trastorno nutricional de estos pacientes, que tiene un carácter multifactorial y un impacto ominoso en el pronóstico de esta enfermedad. Se presenta el caso de una paciente que inicia clínicamente con sintomatología bulbar, y se describe cómo la disfagia, su síntoma inicial, juega un importante rol dentro del trastorno nutricional que

desarrolla. Se señalan las di�cultades diagnósticas en el paciente anciano con ELA, y se destaca el impacto nutricional en los desenlaces de una condición claramente asociada a discapacidad y mortalidad. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2013; 27(2):XX-XX)Palabras Clave: Esclerosis Lateral Amiotró�ca, Malnutrición.

Abstract

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS), is the most frequent disease on the motor neuron disease´s group, with a pick of incidence between seventh and eight decades of life, been the bulbar variety of unusual presentation at the beginning of the symptoms. Of the many complications of this

variety highlights the severe nutritional impairment of the patients which have a multifactorial character and ominous impact in prognosis of the disease. We present the case of one patient who develop since the beginning of her disease bulbar symptomatology, and since dysphagia, her initial symptom, plays an important role in her nutritional impairment. We identi�ed the diagnosis di�culties in the ALS aging patient, and stands the nutritional impact on the outcomes of a condition clearly linked to disability and mortality. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2013;27(2):XX-XX)Keywords: malnutrition, elderly, amyotrophic lateral sclerosis

Resumen

[1] Médico Residente de 1er año. Programa de Medicina Interna y Geriatría. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.














































Descripción del Caso

Se trata de una paciente de 70 años, ama de casa, procedente del municipio de Villamaria, Caldas, quien se presenta a la consulta externa de neurología clínica hace aproximadamente 2 años, por queja de disfagia para líquidos de carácter intermitente, con sensación de lengua pesada, disfonía ocasional, con episodios de bloqueos del discurso y cambios frecuentes del tono de la voz. Concomitantemente sialorrea esporádica. Traía endoscopia digestiva alta realizada de forma ambulatoria y previa a la consulta en la que destacaba gastritis antral prepilórica. Al momento de la valoración inicial niega antecedentes patológicos relevantes. Historia de colelitiasis, tributaria de colecistectomía y miomatosis uterina y displasia de cérvix de grado incierto con histerectomía abierta. En la revisión por sistemas destacan dolor en región cervical opresiva intermitente y dolor referido como “calambres” en extremidades superiores. En esta consulta refería sentirse bien de salud y considerando su salud mejor que la de sus conocidos contemporáneos. Se documentó atro�a pectoral bilateral, hiperre�exia bicipital y tricipital bilaterales y fasciculaciones en lengua. Se solicitó electromiografía con neuroconducción de las 4 extremidades y de lengua, así como resonancia magnética de columna cervical y se citó a control con resultados. En la valoración siguiente se revisaron los paraclínicos, encontrando en la electromiografía polineuropatía axonal motora de miembros superiores y atrapamiento del nervio mediano bilateral, y en la resonancia magnética de columna cervical abombamiento de C3 a C7 con estenosis de canal raquídeo, no tributaria de manejo quirúrgico, según concepto de neurocirugía. Se citó a control en 6 meses con resultado de electromiografía de seguimiento, examen este que mostró fasciculaciones en lengua y en primer interóseo de ambas manos. En junta medico quirúrgica se hace el diagnóstico de esclerosis lateral amiotró�ca, variedad bulbar, iniciándose Riluzole 50 mg cada 12 horas y amitriptilina 25 mg cada noche, la cual no toleró y debió ser suspendida en consulta externa. Fue valorada por otorrinolaringología, siéndole indicada la realización de cinevideodeglución con bario hidrosoluble, en la que reportan inadecuado ascenso del velo del paladar, cierre incompleto de la epiglotis, con re�ujo del medio hasta nasofaringe y broncoaspiración. Se le realizó además naso�brolaringoscopia en la que reportaron atro�a de pliegues vocales, con movilidad conservada, incompetencia glótica secundaria, emposamiento de

saliva en senos piriformes y edema en comisura posterior. La paciente venía en manejo con terapia fonoaudiológica, donde se realizaba terapia del lenguaje y venía en seguimiento nutricional, documentándose pérdida sostenida de peso, con valores en el Índice de Masa Corporal (IMC) que pasó de 20.4 kg/m2 al inicio del cuadro, a 19.2 kg/m2 6 meses después del inicio del tratamiento, y luego a 17.3 kg/m2 tras el inicio de síntomas, aproximadamente 1.5 años. Durante este tiempo, tuvo varias consultas al servicio de urgencias por neumonitis aspirativa a repetición, mialgias, dolor tipo calambre, estreñimiento e infecciones respiratorias altas, con requerimiento de hospitalización en sala general para manejo sintomático. Durante sus consultas en centro de tercer nivel de Manizales, se discutió sobre la necesidad de realización de gastrostomía endoscópica percutánea, que inicialmente no fue aceptada por familiares, ni recomendada por gastroenterología, por persistencia de re�ejo deglutorio, documentado por fonoaudiología; pero dada la evolución, llegando a afagia y anartria a pesar del manejo, se optó �nalmente por su realización. Es conocida en mayo de 2012 por geriatría clínica, para este momento se documentó marcada desnutrición proteico calórica, conservando capacidad de deambulación, con zona de presión grado I trocantérica derecha, e incapacidad de comunicarse de forma verbal, recurriendo a la escritura de mensajes en libreta de mano, de difícil lectura por alteración de motricidad �na, que limitaba la legibilidad del texto; con unas escalas de valoración geriátrica en las que destacaban: escala de Barthel (ABC físico) de hace 2 años 100 puntos, de 85 puntos hace 1 año y actual de 65 puntos; Lawton y Brody modi�cado (ABC instrumental) hace 2 años (14 – 0 – 0 – 0), 1 año (7 – 2 – 3 – 2) y actual (1 – 4 – 1 – 8); Yesavage actual 5 puntos; mini evaluación nutricional actual 12 puntos y Minimental test de Folstein actual 4/30, no con�able por compromiso del lenguaje. Un mes después de esta última consulta, ingresa al servicio de urgencias en insu�ciencia respiratoria, se omiten maniobras invasivas o de reanimación avanzada y la paciente fallece. Discusión

La esclerosis lateral amiotró�ca (ELA) es un desorden neurodegenerativo rápidamente progresivo que afecta las neuronas motoras superiores e inferiores1. La alteración del estado nutricional entre pacientes con este diagnóstico es frecuente en el curso natural de la enfermedad y obedece a múltiples factores2–5. La malnutrición es un factor independiente de pronóstico para la supervivencia durante el curso de la enfermedad, aumentando el riesgo de mortalidad en ocho veces2,6. El inicio clínico puede ser bulbar, afectando la deglución y fonación, o espinal, presentándose como atro�a muscular esquelética7,8. En 85 – 90% de casos, la enfermedad es esporádica, pero en 10 a 15 % de casos el origen es familiar7,9.

Cada vez es más usual que los pacientes con ELA reciban, durante algún momento del curso de su enfermedad, manejo por un equipo multidisciplinario, dentro del cual se incluye el equipo de nutrición, cuyo objetivo consiste en optimizar el balance energético y prevenir la malnutrición y sus complicaciones, con miras a mejorar la funcionalidad física y la supervivencia2,10.

A pesar de la mejor disponibilidad de acceso a la atención nutricional, con frecuencia es difícil determinar el estado nutricional y las necesidades energéticas en pacientes con ELA. Por un lado, estos pacientes tienen numerosas causas por las que disminuyen la ingesta alimentaria (di�cultades en la masticación, disfagia, pérdida de la destreza manual, estrés psicológico y depresión; polifarmacia, auto restricción de líquidos, falla respiratoria crónica y problemas con la secreción de saliva), lo cual los coloca en riesgo de malnutrición7,11. Por otra parte, hay pérdida de masa muscular (atro�a). Al respecto, el consenso europeo sobre sarcopenia considera dentro del constructo teórico para la génesis de la pérdida de masa muscular a las patologías neurodegenerativas, reservando un lugar especial a la ELA dentro del mismo y que lleva, por diversas vías, a esta pérdida en los pacientes12. Debido a que los músculos son parte de la masa corporal metabólicamente activa del organismo, esto sugeriría una declinación teórica en la producción de energía y proteínas7.

Un número sustancial de pacientes con ELA pueden estar malnutridos de acuerdo a los marcadores nutricionales clásicos, parámetros estos que pierden relevancia en el paciente anciano; aún más, la prevalencia de malnutrición depende del marcador nutricional utilizado, el punto de corte y el momento de la evaluación. Se ha encontrado en diversos estudios una relativamente alta prevalencia de IMC bajo, así como pérdida de peso y de la masa no grasa desde la primera valoración de estos pacientes, lo cual sería compatible con malnutrición, pero la proporción de pérdida relacionada con malnutrición versus enfermedad o inmovilización no es clara7.

Se ha encontrado además que la ingesta energética de los pacientes generalmente es muy baja, comparada con las necesidades estimadas con base a la fórmula de 25 a 30 kcal/kg o con la ecuación de Harris y Benedict. Sin embargo, el cálculo de las necesidades energéticas calculadas con estos métodos es cuestionable dado que los pacientes con ELA pierden irreversiblemente masa no grasa, que es una parte metabólicamente activa del cuerpo7.

Aunque se ha sugerido una asociación entre las alteraciones respiratorias y el gasto energético en ELA, la evidencia que valide esta teoría es escasa. Puede ser esto relevante dado que la sobrenutrición incrementa la necesidad de oxígeno, lo cual potencialmente impactaría en la necesidad de ventilación mecánica. Así mismo, las necesidades calóricas ponen a los pacientes en riesgo de malnutrición, lo cual a su vez se ha relacionado con debilidad respiratoria y consecuentemente con empeoramiento de la función respiratoria13. El debut clínico con síntomas bulbares en pacientes con ELA puede observarse en aproximadamente 30% de los pacientes, y casi todos los pacientes, en el curso de la enfermedad, en etapas tardías desarrollaran sintomatología bulbar14– 16. Disartria y disfagia son los síntomas bulbares más comunes en ELA. En varios estudios se ha reportado disartria en 93%, disfagia en 86% y fasciculaciones de lengua en 64% de pacientes

con ELA con síntomas bulbares todos los cuales estaban presentes en la paciente del caso14,17,18.

Dentro del abordaje de la pérdida inintencionada de peso, tenemos que al aplicar la nemotecnia “Meal on wheels” que agrupa las principales causas de pérdida de peso en el anciano, en la paciente resalta la disfagia, probablemente como síntoma más signi�cativo, que pudiera jugar un rol central en su trastorno nutricional32.

El deterioro de la deglución en ELA resulta de debilidad o espasticidad de los músculos que son inervados por los nervios trigémino, hipogloso, glosofaríngeo o vago14,19. Durante el curso de la enfermedad, todos los músculos de labios, lengua, paladar, mandíbula, faringe, laringe y tronco superior pueden estar afectados, resultando en un paso ine�caz del bolo alimentario 20,22. En la medida en que la motilidad, fuerza y coordinación de la musculatura orofacial y lingual disminuyen, surgen di�cultades en la preparación oral, masticación y transporte de comida, lo cual resulta en aumento de comida o secreciones en faringe o laringe14.

Los pacientes con ELA generalmente experimentan di�cultades en manejar los alimentos secos, de textura dura o quebradiza y líquidos delgados, aunque la naturaleza especí�ca de dicha di�cultad depende del contexto clínico particular14. Las consecuencias obvias de estos cambios serían aumento del tiempo de ingesta, pérdida no intencionada de peso e infecciones respiratorias recurrentes. Con la mayor pérdida de tono y fuerza de los músculos que controlan el cierre de los labios y las di�cultades de la deglución de saliva, los pacientes tienden a presentar sialorrea14,21.

Asociado a lo anterior, la incapacidad para mantener los labios cerrados de estos pacientes, resulta en aumento de la respiración oral, llevando a espesamiento de secreciones orales; y la debilidad de la musculatura hipofaringea causa mala extracción faríngea durante la deglución, así como acumulación de saliva en cavidad oral e hipofarínge14.

Los hallazgos usuales de compromiso laríngeo son la incapacidad de desplazarse superior o anteriormente durante el re�ejo deglutorio y cierre incompleto durante la elevación22. Se han descrito dé�cits sensoriales de origen desconocido en la faringe, que pueden aumentar el riesgo de aspiración23,24. La reducción de la fuerza de la lengua, el retraso del re�ejo deglutorio y la elevación débil del hioides y laringe, resultan en reducción del esfínter esofágico superior, con retención de saliva, líquidos y alimentos en la vallécula, senos piriformes y región postcricoidea, todo lo cual se consideran factores de riesgo, no sólo para malnutrición sino para el desarrollo de neumonía por broncoaspiración. Además, la apertura del segmento faringoesofágico se altera, principalmente en pacientes con parálisis pseudobulbar, lo cual resulta en hiperrefexia e hipertonía del esfínter esofágico superior25.










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saliva en senos piriformes y edema en comisura posterior. La paciente venía en manejo con terapia fonoaudiológica, donde se realizaba terapia del lenguaje y venía en seguimiento nutricional, documentándose pérdida sostenida de peso, con valores en el Índice de Masa Corporal (IMC) que pasó de 20.4 kg/m2 al inicio del cuadro, a 19.2 kg/m2 6 meses después del inicio del tratamiento, y luego a 17.3 kg/m2 tras el inicio de síntomas, aproximadamente 1.5 años. Durante este tiempo, tuvo varias consultas al servicio de urgencias por neumonitis aspirativa a repetición, mialgias, dolor tipo calambre, estreñimiento e infecciones respiratorias altas, con requerimiento de hospitalización en sala general para manejo sintomático. Durante sus consultas en centro de tercer nivel de Manizales, se discutió sobre la necesidad de realización de gastrostomía endoscópica percutánea, que inicialmente no fue aceptada por familiares, ni recomendada por gastroenterología, por persistencia de re�ejo deglutorio, documentado por fonoaudiología; pero dada la evolución, llegando a afagia y anartria a pesar del manejo, se optó �nalmente por su realización. Es conocida en mayo de 2012 por geriatría clínica, para este momento se documentó marcada desnutrición proteico calórica, conservando capacidad de deambulación, con zona de presión grado I trocantérica derecha, e incapacidad de comunicarse de forma verbal, recurriendo a la escritura de mensajes en libreta de mano, de difícil lectura por alteración de motricidad �na, que limitaba la legibilidad del texto; con unas escalas de valoración geriátrica en las que destacaban: escala de Barthel (ABC físico) de hace 2 años 100 puntos, de 85 puntos hace 1 año y actual de 65 puntos; Lawton y Brody modi�cado (ABC instrumental) hace 2 años (14 – 0 – 0 – 0), 1 año (7 – 2 – 3 – 2) y actual (1 – 4 – 1 – 8); Yesavage actual 5 puntos; mini evaluación nutricional actual 12 puntos y Minimental test de Folstein actual 4/30, no con�able por compromiso del lenguaje. Un mes después de esta última consulta, ingresa al servicio de urgencias en insu�ciencia respiratoria, se omiten maniobras invasivas o de reanimación avanzada y la paciente fallece.

Tabla 1. Resultado de exámenes de laboratorio durante el seguimiento.

Discusión La esclerosis lateral amiotró�ca (ELA) es un desorden neurodegenerativo rápidamente progresivo que afecta las neuronas motoras superiores e inferiores1. La alteración del estado nutricional entre pacientes con este diagnóstico es frecuente en el curso natural de la enfermedad y obedece a múltiples factores2–5. La malnutrición es un factor independiente de pronóstico para la supervivencia durante el curso de la enfermedad, aumentando el riesgo de mortalidad en ocho veces2,6. El inicio clínico puede ser bulbar, afectando la deglución y fonación, o espinal, presentándose como atro�a muscular esquelética7,8. En 85 – 90% de casos, la enfermedad es esporádica, pero en 10 a 15 % de casos el origen es familiar7,9.





















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En el abordaje diagnóstico del trastorno nutricional de la paciente se consideraron algunos factores como el progresivo cambio en los parámetros antropométricos durante el seguimiento en aproximadamente 1.5 años, desde el diagnóstico. Al respecto es necesario anotar que el IMC se ha con�gurado como un marcador de pronóstico en la enfermedad7,26,27 pero cabe considerar el contexto del paciente anciano, en el cual, por una parte está claramente establecido que el cambio en la composición corporal, usual con el envejecimiento, puede falsear la interpretación del IMC en la cali�cación de la malnutrición en el anciano, subestimándola28; por otra parte, se ha asociado en diversos estudios, como un marcador de peor pronóstico en cuanto a fragilidad29 y mortalidad30, en este mismo grupo etáreo. Dado lo anterior se puede considerar que, desde el inicio del seguimiento, la paciente presentó IMC claramente relacionados con mortalidad e impacto en funcionalidad.

El segundo elemento relevante son los datos logrados en la minievaluación nutricional (MNA), obteniéndose un valor de 14 puntos, que la cataloga como malnutrida31. Es necesario anotar que el test, que se utiliza tanto para cribado como evaluación nutricional, tiene limitaciones reconocidas como que presenta apenas un panorama general del estado nutricional de los pacientes, siendo inútil para valorar si el paciente presenta una de�ciencia vitamínica o mineral especí�ca y ameritando la realización de otras pruebas diagnósticas con�rmatorias, sin embargo, sigue siendo la herramienta de mayor uso en el ámbito de la nutrición en geriatría, y los resultados que aportó en el caso en discusión, se corresponden con el resto de datos en la valoración antropométrica que se realizaron.

Al momento del abordaje de la paciente, se planteó, por lo que se conoce sobre la �siopatología de la enfermedad y del trastorno nutricional con que esta cursaba, la posibilidad que presentara un fenómeno de caquexia. Al revisar sus criterios diagnósticos32,33, se encuentra que la paciente pudiera cumplir con varios de los tópicos al respecto, sin embargo se hace difícil la cali�cación mani�esta de esta condición ya que no se hizo un abordaje dirigido precisamente a determinar esta condición dentro de la historia clínica, y lo que es más importante, la mayoría de los criterios clínicos no pudieran explicarse enteramente por caquexia, dado el contexto de discapacidad neurodegenerativa, evidente en las escalas de valoración, y esperable dada la enfermedad índice de la paciente.

Vale la pena destacar que, dentro de los marcadores bioquímicos evaluados en el seguimiento de la paciente, durante sus consultas al servicio de urgencias y durante sus hospitalizaciones, nunca se encontró anemia (de�nida como hemoglobina sérica menor de 12 g/dL) ni elevación de PCR (reactante de fase aguda, ampliamente disponible en el medio, que nos sirve como estimativo indirecto de IL-6), lo cual es signi�cativo dado el contexto clínico, y que están incluidos dentro de los criterios diagnósticos de caquexia32,33.

Otro elemento en el abordaje clínico que hubiese sido útil para dirimir la controversia diagnóstica hubiese sido el evaluar la respuesta a la realimentación, sin embargo dado el momento tardío de colocación de gastrostomía endoscópica percutánea, dentro del curso natural de la enfermedad, tampoco hubiera sido posible con certeza cali�car la no respuesta a alimentación como sugestiva de caquexia33.

Para la cali�cación del estado de malnutrición de la paciente, se tomaron en cuenta las recomendaciones del Task force de la Academia Americana de Nutrición y Dietética y la A.S.P.E.N para la clasi�cación de los trastornos nutricionales de los adultos, que de�ne la presencia de malnutrición desde la etiología34,35 y genera una visión aceptable en el escenario clínico actual de este caso.

El consenso sugiere que una vez identi�cado el riesgo nutricional en un paciente dado, por alteración en la ingesta o pérdida de masa corporal, ambos presentes en este caso, se documente la presencia de in�amación, al respecto este documento reconoce que no hay evidencia su�ciente, dadas las limitaciones de los parámetros bioquímicos de in�amación sugestivos de malnutrición, como albúmina y trastiretina, para recomendar alguno en particular. Con los datos disponibles, se clasi�có entonces como un trastorno nutricional con un componente etiológico mixto tanto por mala ingesta (predominante, por todo lo mencionado) como relacionado a enfermedad crónica 35.

Por último cabe agregar que las guías americanas y europeas en ELA coinciden en sus recomendaciones acerca de la intervención nutricional, considerando como estrategia nutricional temprana el uso de suplementos nutricionales y el modi�car la consistencia de los alimentos , todo esto realizado en la paciente del caso. Posteriormente, y coinciden de nuevo las guías, en la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea como alternativa para mantener la alimentación, recordando que su colocación no elimina el riesgo de broncoaspiración, concluyendo al respecto que la alimentación por esta ruta puede ser efectiva para estabilizar el peso corporal y así prolongar la supervivencia36,37. Menos claridad hay acerca de cuándo es el momento adecuado para la inserción de la gastrostomía, recomiendan las guías que se realice antes que la capacidad vital forzada sea menor del 50% del predicho para los datos de peso y talla de la paciente, sin importar si conserva o no re�ejo deglutorio, ya que es esperable, debido al carácter progresivo de la enfermedad que este re�ejo termine por perderse, como �nalmente sucedió.

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Trastornos de la termorregulaciónen el adulto mayor

Jorge Hernán López R.[1]

Los valores considerados normales de la temperatura corporal humana oscilan entre 35,5 ° C y 37,2 °C, valores cercanos a los propuestos hacia 1871 por el médico aleman Wunderlich. Él mismo demostró para entonces que los ancianos tenían una temperatura central aproximadamente 0,5 °C menos que las personas más jóvenes.1 Lo anterior signi�ca que existe un mecanismo supremamente e�caz que es capaz de evitar cambios mayores a pocos grados centígrados a pesar de múltiples situaciones endógenas y exógenas que afectan la producción de calor. Dentro de los primeros están el metabolismo, la actividad física y mental, factores hormonales entre otros. Dentro de los factores externos

sobresalen la masticación y el fumar cigarrillo los cuales aumentan la temperatura. De manera interesante el consumo de alcohol en altas dosis puede producir hipotermia, mientras que a bajas dosis especialmente en la noche eleva la temperatura corporal; de igual manera la actividad física y mental incrementan la temperatura.2

El control de la temperatura corporal está a cargo de varias estructuras reguladas por el sistema nervioso central (SNC) incluida la médula espinal. Se ha establecido un orden jerárquico, por ejemplo las contracciones musculares que llevan a la producción de calor (tiritar) solamente son disparadas cuando la médula espinal se enfría y

�naliza a nivel superior en la región preóptica del hipotálamo.3

La primera línea de respuesta a los cambios de temperatura se encuentra a cargo del sistema nervioso autónomo (SNA) y su efecto sobre el tono vasomotor, el cual responde a la temperatura prevalente en el ambiente. Se describe que hay una zona denominada termoneutra, en la cual el tono vasomotor está en condiciones, por sí solo, de mantener una temperatura estable, logrando eliminar calor por medio de la vasodilatación y preservarlo con la vasoconstricción. Esta zona termoneutra está entre 33 y 35 °C. Cuando la temperatura corporal sobrepasa la zona termoneutra el SNA de nuevo interviene

Introducción

[1] Internista-Geriatra, profesor titular Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia

1816

produciendo sudoración para disminuir la temperatura o contracciones musculares para aumentarla.4

Para controlar la producción de calor y su eliminación intervienen dos tipos de receptores cutáneos, de frío y calor cada uno. La exposición al frío aumenta la actividad en las �bras aferentes de los receptores al frío, lo cual a su vez estimula el núcleo pre-óptico en el hipotálamo anterior, se produce vasoconstricción por re�ejo directo con reducción del �ujo sanguíneo hacia la piel; la sangre que se ha enfriado al entrar en contacto con neuronas sensibles a la temperatura en el hipotálamo, hace que este inicie varias respuestas las cuales pueden ser inmediatas a través del sistema nervioso autónomo; respuestas tardías por medio del sistema endocrino; respuestas de conductas adaptativas como arroparse; y estimulación extrapiramidal a los músculos para iniciar las características sacudidas del tiriteo.5

Sin embargo con el envejecimiento se pierde tejido celular subcutáneo el cual actúa como aislante térmico lo cual facilita la presencia de hipotermia en el anciano; algunos cambios comunes con la edad que se presentan en la piel también in�uyen de manera signi�cativa, entre ellos alteraciones en las glándulas exocrinas. Con la edad avanzada la producción de sudor se altera y de esta manera el anciano es más susceptible a presentar hipertermia, con consecuencias a veces fatales como se describe más adelante.6

En estudios hechos en ancianos sanos se ha demostrado que hay cambios en el sistema termoregulatorio, de tal forma que se requiere más calor para iniciar la respuesta de sudoración y temperaturas más bajas para tiritar, lo cual hace del adulto mayor un individuo susceptible a los efectos nocivos de la hipertermia e hipotermia como se describe luego.7 Téngase en cuenta que a pesar de ser personas sanas se pueden presentar problemas inducidos por temperaturas extremas, y por lo tanto esta situación será más frecuente y así mismo más seria en ancianos frágiles o con comorbilidad.

Hipertermia Se de�ne hipertermia como el proceso morboso originado por una temperatura anormalmente elevada producida en el ser humano porque los mecanismos termoregulatorios son sobrepasados como sucede durante el ejercicio en ambientes cálidos o por factores ambientales como sucede en meses de verano. En el adulto mayor la principal causa es una falla del sistema encargado de mantener la temperatura en valores �siológicos, especialmente en ancianos frágiles.8

En un estudio de adultos institucionalizados se logró determinar que las mujeres eran más propensas que los

hombres a padecer hipertermia, y como era de esperarse los más viejos también eran más susceptibles con cifras de 50% en los mayores de 90 años comparados con 16% en los menores de 60. Este mismo estudio también documentó que 42% de los adultos mayores completamente dependientes sufrieron hipertermia comparados con 20 % de aquellos semi – dependientes.9

Se sabe que la hipertermia induce fenómenos en diferentes estructuras y sistemas, por ejemplo en el sistema cardiovascular se presenta hemoconcentración con un aumento en el riesgo de trombosis especialmente en la circulación coronaria y cerebral sobre todo en personas con defectos arterioscleróticos previos.10

El calor excesivo puede llevar a diferentes situaciones clínicas, siendo las tres más frecuentes e importantes el agotamiento por calor, los calambres musculares y el golpe de calor.

El agotamiento por calor se mani�esta clínicamente como nauseas, vómito, mareo, cefalea, debilidad hipotensión postural y ocasionalmente desorientación. En estos casos la temperatura corporal puede estar normal o elevada. Puede deberse a pérdida de agua o a pérdida de sal y suele presentarse cuando hay sudoración excesiva con reposición a base de agua únicamente. Es común en personas que practican actividades físicas pesadas en climas cálidos y húmedos sin reponer los electrolitos perdidos por el sudor. El manejo debe hacerse por vía oral con soluciones rehidratantes con electrolitos y en casos severos con reposición de líquidos intravenosos.5

Los calambres musculares son comunes en atletas y también se deben a pérdida de agua y electrolitos especialmente en persona que practican deportes de manera intensa en ambientes cálidos y húmedos.5

El golpe de calor es quizás la situación más dramática y de mayor importancia en geriatría. Se de�ne como una falla en los mecanismos homeostáticos encargados de la pérdida del calor excesivo lo cual lleva a un aumento marcado de la temperatura corporal, con sudoración ausente y alteraciones severas en el sistema nervioso central.11 Es una situación grave y puede ser mortal en especial en los ancianos, 80 % de las muertes por golpe de calor se presentan en personas mayores de 50 años. En los últimos años es tristemente recordado en Europa el verano del año 2003 con altas cifras de mortalidad especialmente en ancianos. En Francia el 69 % de los muertos en este verano correspondió a mayores de 75 años; en España se calcula que hubo 6500 muertes en exceso en ancianos por el intenso calor.12, 13

Además, se sabe que el calor exacerba ciertas condiciones crónicas como diabetes, enfermedad pulmonar e hipertensión, y en realidad se ha visto que las muertes atribuidas a estas tres condiciones se incrementan en un 50 % en temporadas de calor excesivo.14 Una causa rara pero quizás poco diagnosticada de muerte por

golpe de calor es la ocurrida con el uso de cobijas eléctricas.15

Los factores de riesgo para presentar golpe de calor en el anciano son: bajo nivel socioeconómico, di�cultad para cuidar de sí mismo, alcoholismo y la presencia de enfermedades médicas crónicas concomitantes. Un factor de riesgo importante es el uso de medicamentos en especial los psicofármacos, los antidepresivos tricíclicos, los anticolinérgicos y los anti histamínicos.11

El golpe de calor se caracteriza clínicamente por �ebre alta, es decir por encima de 40 ºC, con ausencia de sudoración y alteraciones del sistema nervioso central. Se puede presentar de manera hiperdinámica, la cual es más común en el joven o en el anciano atleta; en este caso hay taquicardia y gasto cardiaco elevado, o el estado hipodinámico el cual es más común en el anciano, donde hay hipotensión, pulso lento y �liforme. El ECG suele mostrar cambios en el segmento ST y la onda T y arritmias como contracciones prematuras ventriculares o taquicárdica supraventricular. Es habitual que el paciente esté estuporoso o en coma, a nivel renal se ha descrito proteinuria y ocasionalmente necrosis tubular aguda en 10 a 30 % de casos. También puede presentarse rabdomiólisis y acidosis metabólica, un hallazgo frecuente es la hipocalemia severa. También puede haber alteraciones de la coagulación con coagulación intravascular diseminada.16

Tratamiento Dada su alta mortalidad el golpe de calor es una urgencia que requiere tratamiento temprano de manera intrahospitalaria. Un retraso > 2 horas en empezar las maniobras implica peor pronóstico. La clave del manejo está en restaurar la temperatura corporal de manera rápida teniendo en cuenta que muchas alteraciones metabólicas se normalizarán de manera subsecuente; la meta es reducir la temperatura a 38,9 ° C en los primeros 30 minutos teniendo en cuenta que esta técnica ha demostrado mejor supervivencia y minimiza el daño de órganos vitales. El paciente debe sumergirse en agua fría y ser removido cuando la temperatura llegue a 38.8ºC y continuar el enfriamiento de manera gradual con el uso de esponjas o pañitos húmedos fríos. Se debe hacer reemplazo de líquidos con control de la presión venosa o de la presión en cuña. Además siempre debe iniciarse la búsqueda de eventos predisponentes y como es de esperarse en cualquier paciente hipertérmico se debe descartar un proceso infeccioso.16

Se han descrito varias técnicas de enfriamiento. Una de las más simples y utilizadas es la inmersión del paciente en agua fría, tomado en consideración que el agua tiene 25 veces mayor conductancia que el aire. Se ha utilizado agua helada (1- 2 ° C) y agua de llave (14- 15° C), sin que al parecer se encuentren diferencias clínicamente importantes entre los dos métodos. El agua helada, aunque parece enfriar más rápido puede

inducir contracciones musculares y vasoconstricción lo cual atenúa su efecto refrigerante.17 Otros métodos de enfriamiento son: la colocación de paquetes de hielo en regiones sobre grandes vasos como axila, ingle y cuello; el uso de espray de agua combinado con ventilador y algunas técnicas invasivas. Dentro de estas últimas las más estudiadas son el lavado peritoneal y el lavado gástrico con agua helada. Sin embargo no se ha demostrado que estas dos últimas técnicas sean superiores a los métodos previos mucho más simples.17

El único método farmacológico utilizado es el dantrolene. Este es un relajante muscular el cual acelera el enfriamiento. Es el medicamento de elección en pacientes con hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno, en los cuales una severa contracción muscular aumenta la producción de calor. Sin embargo para pacientes afectados de golpe de calor este fármaco no parece ser de utilidad, excepto cuando las otras medidas ya han fracasado.18

Se han descrito complicaciones y secuelas en pacientes que han presentado golpe de calor, siendo las más importantes rabdomiólisis, necrosis tubular aguda, convulsiones, coagulación intravascular diseminada, encefalopatía, SDRA, infarto de miocardio y hemiplegia entre muchas otras. 17

Hipotermia Se de�ne como una temperatura corporal por debajo de 35 grados centígrados. Puede clasi�carse en leve (32 a 35 º C), moderada (28 a 35 º C) y severa (< 28º C).19

Un estudio de Nueva Zelandia encontró que la hipotermia doméstica afectaba principalmente a mujeres ancianas, mientras que cuando esta se presentaba en situaciones fuera del hogar los principales afectados eran individuos jóvenes del género masculino.20 El grupo de mayor riesgo para padecer esta situación clínica son los ancianos; otros grupos de riesgo son los indigentes, los alcohólicos, los pacientes con patologías crónicas y pacientes que reciben múltiples medicamentos.

La hipotermia es una entidad prevenible y tratable cuando se diagnostica a tiempo pero con una alta tasa de mortalidad cuando no se le reconoce y se trata oportunamente.21

La mayoría de episodios de hipotermia se inician con temperaturas ambientales cercanas a los 14°C, pero en casos especiales como personas atrapadas en corrientes de agua la temperatura ambiental puede ser del orden de los 20-22°C.22

Como se describió previamente el adulto mayor tiene di�cultad en manejar la termorregulación tanto para el

calor como para el frio. Además los ancianos pueden tener una disminución en la capacidad para generar calor por menor masa muscular magra, menos tejido graso en ancianos frágiles, disminución en la capacidad para tiritar y una capacidad vasoconstrictora disminuida. A lo anterior se suman ciertos factores externos como pobre movilidad, enfermedades intercurrentes, y de manera especial el consumo de medicamentos que actúan en el sistema nervioso afectando la termorregulación entre los que se destacan los antidepresivos, los barbitúricos, los opiáceos, los agentes anestésicos, los bloqueadores alfa tipo prazosin, el acido valproico, las benzodiacepinas, las fenotiacinas y el litio. También debe tenerse en cuenta el etanol y el alcohol cuando se usa en fricciones sobre la piel.23

En un individuo sano sometido a temperaturas extremas se presentan conductas adaptativas protectoras como quitar o poner ropas de acuerdo a las circunstancias, ingerir bebidas calientes o frías, buscar abrigo o sombra entre otras. Por factores no del todo claros estas conductas también parecen alterarse en un alto porcentaje de ancianos. 24 Algunas enfermedades intercurrentes pueden hacer que el paciente anciano sea más susceptible a la hipotermia como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, los eventos cerebro vasculares previos, la uremia, algunas neoplasias, el hipotiroidismo, la diabetes y la falla cardiaca entre otras.

Cuando se presenta hipotermia ocurren eventos en casi todos los sistemas del organismo como respuesta compensatoria inicial que si se perpetúa pueden llevar a secuelas y muerte.

En el sistema cardiovascular se presenta taquicardia, vasoconstricción periférica y aumento del gasto cardiaco como respuesta a un aumento de la actividad simpática en los primeros minutos de la exposición al frío. En casos de hipotermia moderada habrá alteración de la conducción eléctrica del corazón y luego arritmia tipo �brilación auricular y en casos más severos �brilación ventricular.La diuresis aumenta y puede llevar a hipovolemia e hipotensión. Lo anterior favorece la hemoconcentración y aumento del riesgo de trombosis por aumento en la viscosidad sanguínea. Por el contrario los factores de coagulación pueden deteriorarse por la baja temperatura lo cual predispone también a los sangrados. Suele presentarse trombocitopenia y CID.

La de�ciente perfusión tisular genera acidosis láctica a la cual le sigue una alcalosis respiratoria compensatoria inicialmente que puede convertirse en acidosis respiratoria en los casos que cursan con depresión del centro respiratorio. El estado mental se deteriora lo cual predispone a broncoaspiración, igualmente puede haber edema pulmonar. El �ujo sanguíneo cerebral también disminuye y a nivel periférico la conducción nerviosa se torna lenta. Además de los cambios del sistema nerviosos antes descritos, también puede haber disartria, ataxia, amnesia, alucinaciones, confusión y coma. En el tracto gastrointestinal se presenta hipomotilidad que puede llevar a ileo y distensión abdominal, disminución del metabolismo hepático y por razones no claras la mitad de los pacientes que han sufrido hipotermia presentan elevación de amilasas sugestivas de pancreatitis.23

La glucosa suele aumentar principalmente por elevación de hormonas contraregulatorias así como alteración en la función de la insulina a temperaturas bajas. Unos niveles bajos de glucosa deben sugerir hipoglicemia como etiología de la hipotermia.5 En la tabla 2 se presentan algunos signos y síntomas y su correlación con la temperatura.

Diagnóstico El diagnóstico de hipotermia es relativamente difícil sobre todo si no se piensa en esta entidad. Debe recordarse que la mayoría de termómetros especialmente aquellos de mercurio tienen un límite inferior de 35°C y por ello no sirven para diagnosticar hipotermia.26

No existe ningún síntoma, ni signo característico de hipotermia, ni ningún valor de laboratorio. Podríamos citar dos excepciones, las contracciones musculares involuntarias (tiriteo) las cuales están ausentes en hipotermia moderada y severa, y obviamente una lectura del termómetro baja con las salvedades ya anotadas. Se ha sugerido que la presencia en el EKG de las ondas J de Osborn son características de hipotermia y aparecen por debajo de 31°C. Consisten en una pequeña de�exión temprana en el segmento ST con voltaje positivo en precordiales izquierdas y negativo en precordiales derechas. Se presentan en 35 – 40% de pacientes hipotérmicos.De todos modos se recomienda practicar estudios de laboratorio con cuadro hemático completo, recuento de plaquetas, pruebas básicas de la coagulación, glicemia, gases arteriales, ECG, radiografía del tórax, parcial de orina y hemocultivos. Generalmente la vasoconstricción secundaria di�culta la toma de la tensión arterial y si es posible esta debe tomarse con ultrasonido Doppler.Una recomendación importante es que debe descartarse un proceso séptico en todo paciente hipotérmico.27

Tratamiento Cualquiera que sea la causa el objetivo fundamental, al igual que en la hipertermia, es recuperar la temperatura corporal a lo normal. El menor valor de la temperatura en la cual se ha logrado adecuada resucitación después de un paro cardiaco es de 13,7°CEl calentamiento del paciente hipotérmico puede ser pasivo, el cual se usa en casos de hipotermia leve a moderada y el calentamiento invasivo en casos moderados a severos.Inicialmente debe cubrirse al paciente con ropas secas y si es posible ubicarlo en un ambiente con temperatura mayor de 21°C con alta humedad lo cual permite un recalentamiento gradual y �siológico de aproximadamente 1 – 2°C/hora.En el paciente geriátrico debe evitarse un calentamiento demasiado rápido, ya que en este grupo poblacional se ha descrito que cuando se usan métodos activos y rápidos de calentamiento como los que se describen más adelante, se puede producir un síndrome de hipotensión profunda refractaria, nuevas arritmias cardiacas y deterioro de las anomalías metabólicas que llevan a la muerte.28

Se recomienda cubrir la cabeza ya que aproximadamente 30% del calor corporal se puede perder por allí. La mayoría de expertos no recomiendan la inmersión en agua caliente, colocación de fuentes de calor externas

etc., ya que además del riesgo de quemaduras se puede presentar deterioro hemodinámico al favorecerse la vasodilatación en la piel alterando la perfusión de órganos críticos como cerebro y corazón. En caso moderados a severos uno de los métodos más recomendados es utilizar aíre caliente a 42°C bien sea por un nebulizador y mascarilla en el paciente consciente o por medio de intubación orotraqueal en el paciente que requiere invasión de la vía aérea.En casos de hipotermia severa especialmente si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o paro cardiaco el método de elección es el corto circuito cardiopulmonar o femoro – femoral. En el paciente hipotérmico en paro la des�brilación eléctrica suele ser fallida especialmente con temperaturas menores de 30°C. En estos casos solo se recomienda aplicar máximo 3 descargas eléctricas de 200, 300 y 360 julios y si no se consigue respuesta no se debe intentar descargas adicionales hasta lograr temperaturas mayores de 30°C. Estos pacientes deben intubarse y dárseles O2 húmedo caliente. Un método de calentamiento disponible en centros de nivel tres es la hemodiálisis. Esta puede realizarse con 2 catéteres de una luz colocados en la vena femoral lo cual permite un �ujo continuo de sangre de 450 a 500 mL/minuto. Además la hemodiálisis permite la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y puede remover drogas y tóxicos que en algunos casos pueden ser la causa de la hipotermia.29 Algunos autores sugieren iniciar antibióticos de amplio espectro en pacientes hipotérmícos ante la más mínima sospecha de sepsis.27

Aunque con alguna frecuencia puede encontrarse hiperglicemia, no debe administrarse insulina porque esta no es activa con temperaturas menores de 32°C y existe el riesgo de hipoglicemia una vez la temperatura se eleve; en muchos casos la elevación de la temperatura de por si conlleva a la normalización de la glicemia. También es frecuente la presencia de acidosis e hiperpotasemia que suelen corregirse a la par de la corrección de la temperatura sin necesidad de bicarbonato u otros tratamientos. La presencia de arritmias ventriculares debe ser manejada con lidocaina.A pesar de que no se ha demostrado clara utilidad en administrar los líquidos endovenosos calientes, los expertos aún recomiendan que estos sean administrados previo calentamiento a aproximadamente 36°C. El lavado peritoneal, así como la instilación de líquidos calientes por medio de la inserción de un tubo a tórax pueden ser medidas salvadoras en casos de hipotermia moderada a severa. Es difícil reconocer a un paciente muerto de uno hipotérmico por lo cual se recomienda que en pacientes con sospecha de hipotermia y paro cardiaco se haga una resucitación agresiva y prolongada. Se estima que un paciente no debe considerarse clínicamente muerto hasta que la resucitación cardiopulmonar se demuestra inefectiva después de lograr una temperatura corporal de al menos 35.8°C. Las secuelas neurológicas en personas que han sufrido hipotermia severa y que han logrado sobrevivir suelen ser mínimas lo cual enfatiza lo escrito atrás sobre el manejo agresivo del paciente hipotérmico.30

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