Revista 17-2 Academia Peruana de Salud

7/25/2019 Revista 17-2 Academia Peruana de Salud

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1R EV A CAD PERU S ALUD 17(2), 2010

Academia Peruana de S alud

Contenido Pg.

Vol. 17 N 2, Julio - Diciembre 2010

Revista de la ISSN 1990-4614Ttulo clave abreviadoRev Acad Peru Salud

Editor Academia Peruana de Salud

Comit EditorialMg. Mara del CarmenPeschiera Benites

PresidentaPsic. Mara Edith Baca CabrejosDra. Lucy Ibez VsquezQ.F. Eva Ramos LlicaBlga. Ruth Zelada Mariluz

Cuidado del textoComit Editorial

Diseo y diagramacinComit Editorial

DomicilioRevista de la AcademiaPeruana de SaludManuel Segura N 122,Of. 704 - Lima 14, PerTelefax 470-3798Correo-e:[email protected]

Depsito Legal N 1995-0460

Publicacin semestral

Prohibida la reproduccin total oparcial de los artculos contenidosen esta revista.

Cada artculo es de responsabili-dad exclusiva de su autor o autoresy no compromete la opinin de larevista.

Revista en Internethttp://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/rev_academia/portada.htm

http://bvcyt.concytec.gob.pe/php/level.php?lang=es&component=

46&item=3

Editorial ................................................................................... 00Pronunciamiento 2011 ............................................................ 00

Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal Solidarioen Salud (AUSS) de la Academia Peruana de Salud ............. 00

XIV Coloquio Acadmico: Anteproyecto de Pronunciamiento 2011: Aseguramiento Universal Solidario. ............................. 00

Derecho a la Salud: Acceso y Aseguramiento. Sesinconjunta de la Academia Nacional de Medicina y la Academia Peruana de Salud .................................................. 00

Enciclopedia Historia de la Salud en el Per, obra sinprecedentes y de imperecedera vigencia ............................... 00

Ceremonia del Da Nacional de la Salud ................................ 00

125 aos del sacrificio de Daniel A. Carrin. Homenaje en elClub Departamental Pasco ..................................................... 00

XVII Aniversario de la Academia y homenaje alDr. scar Feo Istriz ................................................................ 00

Institucionales ......................................................................... 00Modificacin de los artculos 29, 34 y 51 delReglamento InternoDra. Clarisa Ricci, primera mujer directora de hospitalen el PerIncorporacin de nuevos miembros

Trabajo cientfico..................................................................... 00Evaluacin gastroprotectora del extracto hidroalcohlicode hojas de Guilleminea densa (Hum. Bonpl. ex Willd.)Moq. (Sanguinaria) en lceras inducidas con etanol.Miriam Palomino Pacheco, scar Gustavo HuamnGutirrez, Elsa Bjar Camarena, Bertha Jurado Texeira,Christian Palomino Pacheco


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Consejo Directivo 2009-2011

PresidentaDra. Nelly Glvez de Llaque

Primera VicepresidentaMg. Mara del Carmen Peschiera Benites

Segundo VicepresidenteDr. lvaro Chabes y Surez

Director GeneralDr. Manuel Fernndez Ibarguen

Secretaria GeneralLic. Aurora Gavancho Chvez

TesoreroDr. Wilfredo Lpez Gabriel

Vocales

CPC Moiss Acua DazLic. Consuelo lvarez CernaDr. Guillermo Ayala NoriegaObs. Gladys Chvez de HessDra. Marisol Egsquiza OrtegaDra. Rosa Falcon SandovalQ.F. Magda Figueroa RamosDra. Lucy Ibez VsquezBlga. Hilda Ochoa TorresDra. Clarisa Ricci YaurivilcaDr. Francisco Snchez Moreno RamosLic. Vernica Snchez RojasMg. Ruth Seminario RivasDr. Elas Sifuentes ValverdeDr. Jorge Villena PirolaBlga. Ruth Zelada Mariluz

Presidente EmritoDr. Francisco Snchez Moreno Ramos

Academia Peruana de S alud


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Editorial

Al terminar la primera dcada del siglo XXI, laasamblea general de la Academia ha sealado quela mayora de la poblacin peruana continaexcluida del derecho a la salud, por carecer de unseguro de salud efectivo con financiamientosuficiente y estable. Esta ratificacin ocurre despusde 20 meses de vigencia de la cuestionada Ley Marcode Aseguramiento Universal en Salud N 29344.

Sin embargo, desde el 2003 en el Per existefactibilidad financiera para desarrollar un procesoreal de aseguramiento universal en salud, debido aque los precios de las materias primas que exportahan aumentado progresivamente 400% enpromedio, impulsados por la enorme y crecientedemanda de China, India y otros pases.

En consecuencia, la Academia Peruana deSalud ha propuesto al pas el Proyecto de Ley deAseguramiento Universal Solidario en Salud(AUSS), luego de un intenso proceso de elaboracininstitucional que concluy con el XIV ColoquioAcadmico y la reciente aprobacin delPronunciamiento 2011. El Proyecto que publicamosntegramente tiene por objeto lograr mediante elaseguramiento obligatorio, solidario y progresivo,el derecho humano fundamental al cuidado integralde la salud de toda la poblacin. Para el efecto, sedesarrollara un proceso real y efectivo deaseguramiento contributivo y subsidiado debida-mente financiado, sustentado en un diseo moderno,con estudios actuariales peridicos de calidad yplena participacin pblica y privada.

El 16 de diciembre tuvo lugar la histrica primerasesin conjunta de la Academia Nacional deMedicina y la Academia Peruana de Salud, efectuadacon el tema Derecho a la Salud: Acceso yAseguramiento en el auditorio Pedro Weiss delColegio Mdico del Per, de la cual se presentan lasexposiciones y el debate. Al concluir la sesin seplante proseguir la discusin y tratar estos temascon los candidatos a la presidencia de la Repblicaque participan en el actual proceso electoral nacional.

En el moderno local del Club Pasco, el 13 deagosto la Academia y el Club Departamentalcelebraron la cuarta ceremonia anual promotora delDa Nacional de la Salud, que conmemor

asimismo el 153 Aniversario del nacimiento del

hroe civil y mrtir Daniel A. Carrin. Posterior-mente, el 5 de octubre, las instituciones realizaronun homenaje por los 125 aos del sacrificio deCarrin. Las instalaciones estuvieron colmadas deprofesionales de la salud y el Club Pasco, como essu amable tradicin, en ambas reuniones brinduna fraternal acogida.

La ceremonia por el XVII Aniversario de laAcademia en septiembre fue seguida por un homenajeal doctor scar Feo Istriz, secretario ejecutivo delOrganismo Andino de Salud Convenio HiplitoUnanue, quien culminaba una acertada y exitosagestin de cuatro aos. En la ceremonia se dio cordialbienvenida a la nueva secretaria ejecutiva del ORAS- CONHU, doctora Caroline Chang Campos, exministra de salud de Ecuador.

La presente edicin contiene un extractoilustrado con imgenes de los perodos histricosdesarrollados en la Enciclopedia Historia de laSalud en el Per de 22 volmenes y 8000 pginas,obra original de especial valor e inters paraprofesores y alumnos de maestras y doctorados,profesionales, intelectuales y dirigentes, as comopara universidades, facultades, institutos,hospitales, colegios profesionales y bibliotecas.

Un asunto fundamental en la vida institucionalse dio en la Asamblea Extraordinaria de diciembrecon la aprobacin unnime de modificacin delReglamento Interno en sus artculos 29, 34 y 51,cuyo objeto buscando concretar nuevos avances ylogros es el fortalecimiento de la vida acadmicamediante una mayor participacin e integracin delos miembros activos.

Finalmente, se resea la incorporacin a lainstitucin de numerosos nuevos miembros y unanota respecto a la primera mujer directora de hospitalen el Per hace 35 aos, la doctora Clarisa RicciYaurivilca, Acadmica Fundadora Titular deNmero. Se publica, asimismo, el trabajo cientficode la Acadmica Titular de Nmero MiriamPalomino Pacheco y colaboradores sobre laevaluacin del grado de proteccin de la mucosagstrica por el extracto hidroalcohlico de hojas deGuilleminea densa.

Diciembre 2010


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Pronunciamiento 2011

Veinte meses despus de aprobada la Ley Marcode Aseguramiento Universal en Salud N 29344, lamayora de la poblacin peruana sigue excluida delderecho a la salud por carecer de un seguro de saludefectivo. El financiamiento es insuficiente e inestabley el gasto nacional anual per cpita en salud es desolo 160 dlares, menos de la mitad del promedioen los pases sudamericanos. Sin embargo, en el Perexiste factibilidad financiera desde el 2003 paradesarrollar un proceso real de aseguramientouniversal en salud, debido principalmente a que losprecios de las materias primas que exporta hanaumentado progresivamente 400% en promedio,impulsados por la enorme y creciente demanda deChina, India y otros pases.

Se propone al pas,a fin de no perder esta granoportunidad, el PROYECTO DE LEY DEASEGURAMIENTO UNIVERSAL SOLIDARIOEN SALUD (AUSS) para el 2011(1), que tiene porobjeto lograr mediante el aseguramiento obligatorio,solidario y progresivo, el derecho humanofundamental al cuidado integral de la salud de todala poblacin. Para el efecto, se desarrollara unproceso real y efectivo de aseguramientocontributivo y subsidiado debidamente financiado,sustentado en un diseo moderno, con estudiosactuariales peridicos de calidad y plena partici-pacin pblica y privada.

Complementando el financiamiento subsidiadocomo responsabilidad permanente del Estado elaporte contributivo solidario sera obligatorio enproporcin a los ingresos de todos los trabajadores

formales e informales. Un componente estratgicoesencial sera que si el aporte contributivo delasegurado fuera igual o mayor al monto mnimo quese determine actuarialmente, se adscribira aESSALUD; y si fuera menor al SIS. El procedi-miento se concretara mediante la concertacin deformas tcnicas modernas de recaudacin de aportesen todos los tipos de trabajo independiente e informal.

El volumen de poblacin que superara el montomnimo del aporte contributivo determinadoactuarialmente sera elevado y progresivo. Para elefecto, basta comprobar la gran poblacin que pagatelfonos celulares, como lo demuestra el hecho deque a junio de 2010 hubiera ms de 26 millones detelfonos celulares en el pas para una poblacin de29,5 millones (que incluye 19% de menores de 9 aos).Hay que tener en cuenta, adems, que mientras elpago de un telfono celular se hace directamente debolsillo, en el aseguramiento contributivo se lededuce de los ingresos del trabajador y en el caso delinformal muchas veces sera parte del costo delproducto que vende o del servicio que presta,facilitndose enormemente el aporte y la recaudacin.

Agrguese asimismo que se efectuara unacampaa masiva de educacin y promocin de lacultura de aseguramiento en salud por TV, radio yotros medios, haciendo nfasis en las inmensasventajas del aseguramiento. Este proceso generaraun importantsimo aumento de los asegurados deESSALUD, con las positivas consecuencias de unmayor financiamiento para la salud, el desarrollosin precedentes del seguro social y el incremento dela participacin privada.

No se trata de realizar gastos pblicos excesivos,sino de emprender un proceso factible y gradual deaseguramiento universal solidario en salud que sies diseado adecuadamente est al alcance delPer, puede lograr un cambio integral a partir delPerodo de Gobierno 2011-2016 y construir unproceso de unin y liderazgo en salud hacia el 2021.

Aprobado en Asamblea General Extraordinariade 20 de diciembre de 2010. Dra. Nelly Glvez deLlaque - Presidenta, Dra. Mara del CarmenPeschiera Benites - Primera Vicepresidenta, Dr.lvaro Chabes y Surez - Segundo Vicepresidente,Dr. Manuel Fernndez Ibarguen - Director Generaly Lic. Aurora Gavancho Chvez - Secretaria General

1 Texto del Proyecto de Ley en la Revista de la Academia Peruana de Salud Vol. 17 N 2, jul.-dic. 2010, asimismo disponibleen http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/rev_academia/portada.htm y en http://bvcyt.concytec.gob.pe/php/level.php?lang=es&component=46&item=3


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Perodo de Gobierno 2011-2016

PROYECTO DE LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSALSOLIDARIO EN SALUD (AUSS)

CAPTULO I.- GENERALIDADESArtculo 1.- Finalidad de la Ley

La finalidad de la presente Ley es elAseguramiento Universal Solidario en Salud(AUSS) con el objetivo a largo plazo de alcanzar laSeguridad Social Universal y como medio paralograr el cuidado integral de la salud de toda lapoblacin, contribuyendo a proteger y mejorar suestado de salud y calidad de vida.

Artculo 2.- Marco normativo

El AUSS tiene como marco normativo laConstitucin Poltica del Estado, el Acuerdo Nacional,la Ley N 27813 del Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud, y lo establecido en lapresente Ley y la legislacin aplicable.

Artculo 3.- Alcance de la LeySe encuentran dentro del mbito de aplicacin

de la presente Ley las personas, organizaciones,instituciones, dependencias y componentes delSistema Nacional Coordinado y Descentralizado deSalud.

Artculo 4.- Definiciones

Para efectos de la presente Ley se tienen encuenta las definiciones siguientes:

a) Seguridad Social.- Forma superior deproteccin humana pblica que con sustentoen los principios de solidaridad, equidad,universalidad, integralidad y unidad, ymediante aportes y subsidios, otorga a losasegurados y sus derechohabientesprestaciones de salud, prestaciones sociales,pensiones y otras prestaciones econmicas.

b) Seguridad Social en Salud.- Parte de laSeguridad Social que se refiere a las presta-

ciones de salud y prestaciones sociales.

c) Aseguramiento Universal Solidario enSalud (AUSS).- Etapa de construccinprogresiva de la aplicacin de los principiosde la seguridad social en salud de acuerdoa Ley, y previa a la universalizacin de laSeguridad Social en Salud.

d) Seguro Social de Salud.- Rgimen contribu-tivo solidario de seguridad social en salud,a cargo de ESSALUD.

e) Seguro Pblico de Salud.- Rgimensubsidiado y contributivo solidario deproteccin social, a cargo del Seguro Integralde Salud (SIS).

CAPTULO II.- DEL ASEGURAMIENTOUNIVERSAL SOLIDARIO EN SALUD

Artculo 5.- PrincipiosEl Aseguramiento Universal Solidario en Salud

se sustenta en los principios de solidaridad,equidad, universalidad, integralidad, eficiencia,participacin social y unidad.

Artculo 6.- Derecho al aseguramientosolidario en salud

Toda persona tiene el derecho humanofundamental al cuidado integral de la salud encondiciones adecuadas de oportunidad, calidad ydignidad, sin discriminacin alguna, mediante elaseguramiento solidario en salud. Este derechogarantiza el acceso progresivo y obligatorio a unconjunto definido y gradualmente creciente deprestaciones de salud a toda la poblacin, deacuerdo a criterios de solidaridad, equidad, perfilepidemiolgico y sostenibilidad financiera.

Artculo 7.- Cultura de aseguramientosolidario en salud

El Ministerio de Salud a travs del Sistema

Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud


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promueve en la poblacin la cultura deaseguramiento solidario en salud.

Artculo 8.- Instituciones del AseguramientoUniversal Solidario en Salud

El proceso de Aseguramiento UniversalSolidario en Salud se realiza a travs de lasinstituciones pblicas: Seguro Social de Salud,Seguro Integral de Salud y Sanidades de las FuerzasArmadas y Polica Nacional del Per. Lasinstituciones prestadoras privadas y mixtasparticipan con complementariedad en el AUSS.

Artculo 9.- Autonoma de las instituciones

pblicas de aseguramientoPara el AUSS las instituciones pblicas se

organizan con autonoma econmica, financiera,presupuestal y administrativa, bajo la supervisiny control del Estado. Las polticas de salud quedesarrollen sern determinadas por el Ministerio deSalud como ente rector del sector Salud.

Artculo 10.- Seguro Social de Salud

El Seguro Social de Salud (ESSALUD) se rige

por la Ley de Modernizacin de la Seguridad Socialen Salud N 26790 y la Ley de Creacin del SeguroSocial de Salud (ESSALUD) N 27056. Mediante unfondo intangible financia prestaciones depromocin, proteccin, recuperacin, rehabilitaciny econmicas para el cuidado integral de la saludindividual y el bienestar social de los asegurados yderechohabientes. Se complementa paraprestaciones con los planes de salud brindados porlas Entidades Prestadoras de Salud (EPS), deacuerdo a ley.

Artculo 11.- Seguro Integral de SaludEl Seguro Integral de Salud (SIS) tiene como

misin administrar un fondo intangible destinadoal financiamiento de prestaciones de saludindividual para otorgar cobertura a sus asegurados,brindndoles prestaciones de promocin, protecciny recuperacin para el cuidado de su salud ybienestar social, de acuerdo a criterios de equidad.El SIS garantiza a partir de un plan esencial, elaseguramiento progresivo de la poblacin sin

capacidad o con limitada capacidad contributivaque no pertenece al Seguro Social de Salud(ESSALUD).

Artculo 12.- Sanidades de las FuerzasArmadas del Ministerio de Defensa y Sanidad dela Polica Nacional del Per del Ministerio delInterior

Las Sanidades de las Fuerzas Armadas delMinisterio de Defensa y la Sanidad de la PolicaNacional del Per participan en el AseguramientoUniversal Solidario en Salud de acuerdo a lo queestablece la normatividad vigente.

Artculo 13.- Seguros privados de saludLos seguros privados de salud se rigen de

acuerdo a ley. Son complementarios alAseguramiento Universal Solidario en Salud,siendo independientes de ste lasresponsabilidades, fondos y prestaciones.

CAPTULO III.- FINANCIAMIENTO YAPORTES

Artculo 14.- Financiamiento

El financiamiento del Aseguramiento UniversalSolidario en Salud es mixto. Se realiza a travs delos regmenes contributivo y subsidiado deESSALUD y SIS.

Artculo 15.- Obligatoriedad del financiamiento

El aporte contributivo solidario de losasegurados para el Aseguramiento UniversalSolidario en Salud es obligatorio en proporcin alos ingresos de todos los trabajadores formales e

informales. Asimismo, es obligatorio elfinanciamiento subsidiado como responsabilidadpermanente del Estado con la poblacin en pobreza.

Artculo 16.- Tasas de aportes

Las tasas de los aportes contributivos sondeterminadas sobre la base de estudios matemticoactuariales peridicos de calidad. Son propuestaspor el Consejo Nacional de Salud y aprobadas porDecreto Supremo de Salud con el voto aprobatoriodel Consejo de Ministros.


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Artculo 17.- Adscripcin de asegurados aESSALUD y SIS

Si el aporte contributivo del asegurado es igualo mayor al monto mnimo que se determineactuarialmente, se adscribe a ESSALUD; si es menor,se adscribe al SIS. El procedimiento serdeterminado en el Reglamento.

CAPTULO IV.- PLANES DE BENEFI-CIOS Y FONDOS MANCOMUNADOS

Artculo 18.- Planes de beneficios

La universalizacin del aseguramientosolidario en salud se traducir, mediante un procesoprogresivo, en planes de beneficios iguales paratodos los asegurados. Mientras no se alcance elobjetivo pleno, los asegurados de ESSALUD y SIScontarn con planes de beneficios diferenciados.

Artculo 19.- Fondo de la Seguridad Socialen Salud

En el largo plazo, el Aseguramiento UniversalSolidario en Salud considera la constitucin delFondo de la Seguridad Social en Salud. Para el efecto,cuando se garanticen las condiciones econmico-financieras sustentadas en estudios matemtico-actuariales de calidad, el Seguro Social de Salud(ESSALUD) y el Seguro Integral de Salud (SIS)evaluarn y decidirn con autonoma la pertinenciade integracin de sus fondos. Podrn integrarse aeste Fondo los correspondientes recursos de lasSanidades de las Fuerzas Armadas y PolicaNacional del Per, as como otros fondos existentespara el AUSS, como sera el Fondo paraEnfermedades de Alto Costo de Atencin.

Artculo 20.- Fondo para Enfermedades deAlto Costo de Atencin

Cuando en el proceso de aseguramientouniversal se logre garantizar condicionesadecuadas de tipo econmico-financiero con basematemtico-actuarial, las instituciones del AUSSpodrn decidir la constitucin del Fondo paraEnfermedades de Alto Costo de Atencin, queagrupar recursos financieros provenientes de los

asegurados cualquiera sea su rgimen de afiliacin,

as como los correspondientes aportes del Estadopara la poblacin en condicin de pobreza. Cadainstitucin del AUSS decidir con autonoma suparticipacin.

Con los recursos de este fondo, los cuales sernde carcter intangible, se financiar un plan deprestaciones de salud para un conjunto deenfermedades de alto costo de atencin y de bajafrecuencia en su ocurrencia, definido previamente.

El Fondo ser administrado por un directorioconformado por representantes de las institucionesparticipantes. Los aportes sern institucionales, sesustentarn con base actuarial y sern concertadosy aprobados por el directorio.

CAPTULO V.- PRESTADORES Y LIBREELECCIN

Artculo 21.- Prestadores e intercambio deservicios

Los prestadores de servicios de salud sonpblicos, privados o mixtos, debidamenteacreditados y categorizados por la autoridad de

salud. Se interrelacionan con las instituciones deaseguramiento para la compra-venta e intercambiode servicios de salud, mediante convenios suscritospor las partes en el marco aprobado por DecretoSupremo de Salud, previo acuerdo del ConsejoNacional de Salud.

Artculo 22.- Libre eleccin

Los asegurados pueden elegir a los prestadoresde acuerdo a las normas establecidas con baseactuarial, concertadas por el Consejo Nacional de

Salud y aprobadas por Decreto Supremo de Salud.CAPTULO VI.- REGULACIN

Artculo 23.- Regulacin, control y supervisin

Es funcin del Ministerio de Salud regular,controlar y supervisar a los agentes comprendidosen el proceso de Aseguramiento Universal Solidarioen Salud, a fin de cautelar la calidad de los serviciosque presten y su solidez econmico-financiera, enresguardo de los intereses de los asegurados. El

Ministerio de Salud puede realizar estas funciones


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de regulacin, supervisin y control econmico-financiero a travs de una superintendencia adscritaal sector Salud.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS YFINALES

PRIMERA.- Reglamento de la Ley

El Consejo Nacional de Salud propondr elReglamento de la presente Ley en el trmino denoventa das naturales de su vigencia, el que seraprobado mediante Decreto Supremo de Salud.

SEGUNDA.- Institucionalidad y adscripcindel Seguro Integral de Salud (SIS)

El Ministerio de Salud, en el trmino de noventadas naturales a partir de la publicacin de lapresente Ley, presentar el Proyecto de Ley para lainstitucionalidad y autonoma del Seguro Integralde Salud (SIS), adscrito al sector Salud.

TERCERA.- Perfeccionamiento de la rectoraen salud y la coordinacin con el Seguro Social deSalud (ESSALUD)

A fin de perfeccionar la rectora en salud y lacoordinacin con el Seguro Social de Salud(ESSALUD), y sin perjuicio de la autonomaeconmica, financiera, presupuestal yadministrativa de esta institucin, su PresidenteEjecutivo ser designado por el Poder Ejecutivo deuna terna propuesta por el Ministerio de Salud,como rgano rector del sector Salud.

CUARTA.- Estudio matemtico-actuarialde calidad

En el trmino de treinta das naturales devigencia de la presente Ley, el Ministerio de Saludconvocar al Seguro Social de Salud (ESSALUD) yal Seguro Integral de Salud (SIS) a fin de disear einiciar estudios matemtico-actuariales integralesy peridicos de calidad para el AseguramientoUniversal Solidario en Salud.

QUINTA.- Aportes para el AseguramientoUniversal Solidario en Salud

El aporte correspondiente a los trabajadoresdependientes continuar a cargo de los emplea-dores, de acuerdo a las normas legales vigentes.

SEXTA.- Equidad y obligatoriedad en losaportes

Para alcanzar la equidad y obligatoriedad enlos aportes el Ministerio de Salud, con participacinde las instituciones sealadas en el Artculo 9,disear en el trmino de ciento ochenta dasnaturales metodologas e instrumentos de

clasificacin socioeconmica, a fin de realizar laincorporacin progresiva de los trabajadoresinformales cuyos ingresos no provienen de unarelacin de dependencia contractual.

SPTIMA.- Fortalecimiento del primer nivelde atencin

Para mejorar sustancialmente el acceso al cuidadointegral de salud de toda la poblacin, el Ministerio deSalud y el Consejo Nacional de Salud presentarn enel trmino de noventa das naturales, un Proyecto deLey a fin de fortalecer el desarrollo del primer nivel deatencin con profesionales y tcnicos calificados ascomo con infraestructura y equipamiento.

OCTAVA.- Modificatoria del Artculo 5 de laLey N 27056

De acuerdo a lo establecido en la TerceraDisposicin Transitoria y Final de la presente Ley,modifcase el inciso 5.2 del Artculo 5 de la Ley N27056, Ley de Creacin del Seguro Social de Salud(ESSALUD), en la parte que se refiere al PresidenteEjecutivo del Seguro Social de Salud.

NOVENA.- Derogatoria de disposicioneslegales

Dergase toda disposicin legal que se opongaa la presente Ley.


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La Academia Peruana de Salud presenta elProyecto de Ley de Aseguramiento UniversalSolidario en Salud (AUSS) de acuerdo a sus finesestatutarios, con motivo del prximo perodo degobierno 2011-2016. Como lo ha venido haciendodesde su etapa fundacional, se trata de unapropuesta acadmica de consenso institucional queen esta oportunidad se realiza luego de haberaportado al pas la Enciclopedia Historia de laSalud en el Per en 22 volmenes con participacinde 205 autores nacionales y ms de 100colaboradores, obra original sin precedente mundialen salud que tendr continuidad indefinida y quepor su contenido y caractersticas ser deimperecedera vigencia y permanente consulta.

POR CARECER DE UN SEGURO DESALUD EFECTIVO QUE LA PROTEJACONTRA EL RIESGO FINANCIERO DE LAENFERMEDAD, la mayora de la poblacinperuana sigue injustamente excluida del derechohumano a la salud. Subsiste un gran retraso en los

indicadores de salud, que ha llevado al pas desdeel nivel promedio de las naciones de Amrica delSur a mediados del siglo XX, a ocupar los ltimoslugares en el siglo XXI. A diferencia de los aos 50del siglo pasado, en que exista el Fondo Nacionalde Salud y Bienestar Social, el financiamiento parala salud es actualmente escaso y de muy anticuadaestructura. Segn las ltimas cifras publicadas porla OMS correspondientes al ao 2007 mientrasen Amrica del Sur elgasto nacional anual per cpitaen salud fue de 377 dlares corrientes,en el Per

fue de solo 160 dlares, es decir el 42,4%.Entre otros factores explican la crnica y

deficiente situacin:

- la ausencia de un proceso integral finan-ciado de aseguramiento solidario;

- la CENTENARIA ILUSIN de privilegiar elsiempre escaso financiamiento subsidiado;

- la extendida MIOPA PARA DESARRO-LLAR EL FACTIBLE FINANCIAMIENTO

CONTRIBUTIVO (de los trabajadoresformales e informales);

- la DISCONTINUIDAD de cambiospositivos en las cuatro funciones principalesdel sistema nacional de salud: (1) rectora,(2) financiamiento y recaudacin, (3)prestacin de servicios, y (4) generacin derecursos humanos y fsicos;

- la importante brecha entre el discursopoltico y la realidad; y

- el conformismo social.

En el Per esto es INACEPTABLE DESDE EL2003. Porque EXISTE EVIDENTE FACTIBI-LIDAD PARA DESARROLLAR UN REAL YRPIDO PROCESO DE ASEGURAMIENTOUNIVERSAL EN SALUD, con decisin poltica,diseo moderno, estudios actuariales peridicosde calidad y participacin pblica y privada.

1. El Proceso de Aseguramiento en Salud ante la

gran oportunidad econmico-financiera de los pasesexportadores de materias primas que empez el 2003

La situacin econmica y financiera de lospases exportadores de materias primas como elPer ha mejorado ostensiblemente desde el 2003debido esencialmente a que los precios de susproductos han aumentado 400% en promedio,fuertemente impulsados por la enorme demanda deChina, India, Rusia, Brasil ( pases BRIC ) y otrasnaciones que lideran el crecimiento mundial en el

siglo XXI y cuyo PBI viene creciendo en algunoscasos entre 7 y 10% anual en los ltimos 30 aos.

En nuestro pas la bonanza se ha extendidoprogresivamente a otras reas, como agroindustria,construccin, manufactura, electricidad, comercioy servicios, y est determinado el incremento gradualdel poder adquisitivo de parte importante de lapoblacin, como lo demuestra el hecho de que a juniode 2010 hubiera ms de 26 millones de telfonoscelulares en el pas para una poblacin de29.5millones (que incluye 19% de menores de 9 aos),

Exposicin de Motivos


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siendo el nmero de celulares mayor que el depersonas en Lima, Tacna, Arequipa, Moquegua, Icay Madre de Dios. Y el crecimiento es tal, que se estimaque al cierre del 2010 el nmero ser tambin mayoren el total nacional.

Sin embargo, los ltimos dos gobiernosperuanos no han aprovechado esta gran oportuni-dad para iniciar un cambio decisivo en salud. Y nose trata de realizar gastos pblicos excesivos, sinode emprender un proceso factible y gradual deaseguramiento universal solidario en salud que, sies diseado adecuadamente, est plenamente alalcance del Per. Ms an, porque cuando el

financiamiento es mixto subsidiado y contributivono proviene del Estado el aporte de los asegurados.

2. Situacin del Aseguramiento en Salud al 2010

La Ley Marco de Aseguramiento Universal enSalud N 29344 y su Reglamento (D.S. N 008-2010-SA)evidencian ausencia total e insalvable defactibilidad financiera para desarrollar el procesode aseguramiento universal en salud.

2.1. Financiamiento anticuado, insuficiente y

antitcnico- Las disposiciones y decisiones polticas han

omitido sustentar el proceso con un indicadorfinanciero universal, que es el GASTOANUAL PER CPITA EN SALUD.

- Sin asumir responsabilidad alguna, seestablece que la universalidad debe alcan-zarse en funcin a los recursos disponibles(Reglamento, Art. 84).

- En el rgimen subsidiado los plazos sernfijados por el Ministerio de Salud de acuerdo alos criterios de disponibilidad financiera y oferta deservicios. Sin precisin, se menciona que elEstado determinara las fuentes de financia-miento para su sostenibilidad (Reglamento,Art. 84).

- El precario e inestable financiamiento obligaa sustentar la ley en unPlan Esencial deAseguramiento en Salud (PEAS) insufi-ciente y gradual , con experiencias piloto

que NO TIENEN CRONOGRAMA DEAPLICACIN.

- El Seguro Integral de Salud es un programaasistencial carente de los requisitos bsicosde un seguro, entre ellos autonoma ydisponibilidad de recursos y fondossuficientes e intangibles.

-No se ha diseado la plena incorporacin delos trabajadores dependientes y susfamiliares a ESSALUD.

- Pocos das despus de la aprobacin de laLeyde Aseguramiento Universal en Salud N

29344, en grave contradiccin la Ley N29351 le quit a ESSALUD los aportes de lasgratificaciones anuales de fiestas patrias ynavidad, que representaban ms del 12% desu presupuesto. Las consecuencias las sufrenahora el aseguramiento, los asegurados y lainstitucin, como sta recin lo ha reconocidopblicamente.

- Laatencin de las enfermedades de alto costocarece de financiamiento vlido y la ley

supone realizarla con escassimasDONACIONES captadas por un limitado einconsistente Fondo Intangible Solidario deSalud (FISSAL), creado y modificado por lasLeyes N 27656 y 27812, respectivamente(Reglamento, Art. 127).

- A diferencia de la totalidad de procesos deseguridad social y aseguramiento universalen salud que han logrado xito a nivelmundial, la Ley N 29344 y su Reglamentonose sustentan en estudios matemticoactuariales de calidad ni disponen laobligatoriedad de realizarlos, siquieraanualmente.

2.2. Modelo de aseguramiento neoliberalALTERNATIVO NO SOLIDARIO

- LasInstituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) equivalentes ensalud a las Administradoras de Fondos de Pensiones(AFP) son instituciones o empresas pblicas,privadas o mixtas creadas o por crearse, que tienen


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por objeto la libre captacin y gestin de fondospara el aseguramiento de las prestaciones de salud(Reglamento, Art. 10 y 11).

- En un MERCADO REGULADO YVIOLANDO EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD,las IAFAS promueven la afiliacinALTERNATIVA de la poblacin no asegurada(Reglamento, Art. 4, 10 y 11),LO QUE GENERAMAYOR DESIGUALDAD e impide elaseguramiento universal.

2.3. Rectora muy dbil y centralizacin

- LaSuperintendencia Nacional de Aseguramientoen Salud (Sunasa), centralizada y autnoma,ha debilitado an ms la rectora del Ministeriode Salud as como de las DireccionesRegionales de Salud e implica unRETROCESO EN LA DESCENTRA-LIZACIN Y REGIONALIZACIN.

- La Sunasa tiene un Consejo Directivo dondeparadjicamente los dos representantes delsupuesto rector Ministerio de Salud sonminora, frente a los tres representantes de los

Ministerios de Economa, de la Mujer y deTrabajo (Reglamento, Art. 36).

2.4. Sistema de salud carente de prioridad eineficiente

- La Ley N 29344 y su Reglamentodescuidantotalmente la organizacin, funciones,desarrollo y evaluacin peridica del sistemanacional descentralizado de salud y de suprimer nivel de atencin, que son elementalespara un aseguramiento universal. En cuanto

a lasfunciones principales del sistema, entreotras deficiencias se puede sealar quelarectora es dbil y en la seguridad social estausente; el financiamiento y la recaudacinson insuficientes y anticuados;la prestacinde servicios es muy limitada para lasnecesidades existentes, est desorganizada,ignora en todo el mbito nacional los nivelesde atencin en especial los dos primeros, yest intermediada por las IAFAS quepromueven el aseguramiento alternativo. Yla

generacin de recursos humanos no responde

a las necesidades nacionales, como lodemuestra elDESINTERS EN PROMOVERLA INDISPENSABLE FORMACIN DEPROFESIONALES PARA EL PRIMERNIVEL DE ATENCIN Y SU ADECUADAREMUNERACIN.

- EL PAS NO PUEDE OLVIDAR QUE SUPRIMER SISTEMA NACIONAL DE SALUDFUE CREADO EN 1978 POR DECRETO LEYN 22365, MUCHO ANTES QUE LASREFORMAS DE SALUD EN CHILE (1980),BRASIL (1990) Y COLOMBIA (1993),TODAS ELLAS VIGENTES Y DESARRO-

LLADAS. Los vaivenes polticos yeconmicos nacionales desde 1980 y laequivocada intervencin financiera externaorientada a las privatizaciones, determinaronel muy escaso desarrollo del sistema y eldebilitamiento de la rectora y de la seguridadsocial en beneficio del mercado. Esto noobstante haberse dado tres leyes (1978, 1990y 2002) para desarrollar el sistema en los 32aos transcurridos, sin resultadossatisfactorios DEBIDO A LOS REITE-

RADOS VAIVENES MENCIONADOS.Por los irreversibles fundamentos sealados,

desde su promulgacin en abril de 2009,ESINSIGNIFICANTE EL AVANCE DE LA LEY N29344 HACIA UNA HIPOTTICA UNIVER-SALIDAD DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD;MS AN, CONTINUAR SINDOLOINDEFINIDAMENTE.

3. Anteproyecto de Ley de Aseguramiento Universalen Salud aprobado por la Comisin de Apoyo a la Reformaen Salud del Ministerio de Salud el 9 de febrero de 2004(R.M. N 988-2003-SA/DM)

El Ministerio de Salud, con la participacin detodas las instituciones componentes delConsejoNacional de Salud, elabor entre fines de 2003 yfebrero de 2004 un muy valioso Anteproyecto deLey de Aseguramiento Universal en Salud,sustentado en las 51 propuestas y las conclusionesde la Comisin de Alto Nivel organizadora delSistema Nacional de Salud(R.M. N 463-2001-SA/

DM). Su aprobacin y desarrollo hubiera


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significado un enorme avance, peropor falta dedecisin poltica no se convirti en ley. Esteanteproyecto conserva elementos trascendentes, noobstante haber transcurrido seis aos y medio desdesu elaboracin.

El anteproyecto seala que los pasesdesarrollados, principalmente de Europa, handemostrado que la seguridad social es la formasuperior de proteccin humana pblica, la cual consustento en los principios de solidaridad, equidad,universalidad, integralidad y unidad, y medianteaportes y subsidios, otorga a los asegurados y susderechohabientes prestaciones de salud,

prestaciones sociales y pensiones. La seguridadsocial en salud es la parte de la seguridad socialque se refiere a las prestaciones de salud yprestaciones sociales.

Expone asimismo, que los pases conlimitaciones en su capacidad econmica que no lespermite an alcanzar la seguridad social universalen salud, estn desarrollando, de acuerdo a cadarealidad y como etapa previa para la construccinprogresiva de la aplicacin de los principios de laseguridad social en salud, una estrategia de xitocreciente, que es el aseguramiento en salud. Tantoen la seguridad social como en el aseguramiento ensalud, el pago anticipado o prepago del seguro desalud implica un financiamiento con fondosolidario, compartido e incluyente, queprogresivamente sustituye al pago de bolsillo porser un financiamiento individual y excluyente.

La finalidad del mencionado anteproyecto erael Aseguramiento Universal en Salud como mediopara lograr el cuidado integral de la salud de todala poblacin. El financiamiento deba ser progresivoy realizarse a travs del desarrollo de dos fondos deseguro: (a) Seguro Social de Salud, como rgimencontributivo solidario de seguridad social en saluda cargo de ESSALUD, que se complementa paraprestaciones con los planes de salud brindados porlas Entidades Prestadoras de Salud (EPS); y (b)Seguro Pblico de Salud, como rgimen subsidiadoy contributivo solidario de proteccin social a cargodel Seguro Integral de Salud (SIS). En el largo plazo

los dos fondos podran integrarse para constituir elFondo de la Seguridad Social en Salud.

Las tasas de aportes seran determinadas conbase en estudios matemtico actuariales peridicos.Si el aporte por asegurado fuera igual o mayor almonto mnimo que se definira actuarialmente, seadscribira a ESSALUD; caso contrario se adscribiraal SIS. El procedimiento se determinara en elReglamento.

Asimismo, el anteproyecto sostena que unelevado porcentaje del subsidio del Seguro Integralde Salud no llega a la poblacin ms pobre que enalta proporcin vive en reas rurales y urbanomarginales, porque es captado por la poblacin delas ciudades que tiene mayores oportunidades yrelaciones. Esto sucede porque una partesignificativa de la poblacin nacional citadina, concapacidad para aportar al seguro social o al SIS,est impedida de hacerlo debido a que en nuestropas an no est normado el aseguramiento deltrabajador informal y sus familiares, as comotampoco para otros grupos con poder adquisitivo,pero an no cubiertos.

4. El Proyecto de Ley de Aseguramiento UniversalSolidario en Salud (AUSS) de la Academia Peruanade Salud

ASPECTOS PRINCIPALES del Proyecto de Leydel AUSS son:

- Lograr mediante el aseguramiento solidario,obligatorio y progresivo, elderecho humanofundamental al cuidado integral de la saludde toda la poblacin, contribuyendo a protegery mejorar su estado de salud y calidad de vida.

- Promover la cultura de aseguramientosolidario en salud en la poblacin con elobjetivo de alcanzara largo plazo laSeguridad Social Universal.

- Desarrollar en el corto y mediano plazo,unproceso real y efectivo de AseguramientoUniversal Solidario en Salud contributivo ysubsidiado debidamente financiado ,sustentado en un diseo moderno, con


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estudios actuariales peridicos de calidad yplena participacin pblica y privada.

El financiamiento se realizara a travs de losregmenes contributivo y subsidiado de ESSALUDy SIS.El aporte contributivo solidario seraobligatorio en proporcin a los ingresos de todoslos trabajadores formales e informales. Asimismo,sera obligatorio el financiamiento subsidiado comoresponsabilidad permanente del Estado con lapoblacin en pobreza. Las tasas de los aportescontributivos seran determinadas sobre la base deestudios matemtico actuariales peridicos decalidad; y seran propuestas por el Consejo Nacional

de Salud y aprobadas por Decreto Supremo de Salud,con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros.

Un COMPONENTE ESTRATGICO ESEN-CIAL es que si el APORTE CONTRIBUTIVO delasegurado fuera igual o mayor al monto mnimoque se determine actuarialmente, se adscribira aESSALUD; y si fuera menor al SIS. El procedi-miento sera determinado en el Reglamento mediantemetodologas de clasificacin socioeconmica,a finde lograr la incorporacin progresiva de lostrabajadores informales cuyos ingresos noprovienen de una relacin de dependenciacontractual. La estrategia se concretara medianteun cronograma para concertar formas tcnicasmodernas de recaudacin de aportes en todos lostipos de trabajo independiente e informal; ymotivara enormemente a los asegurados paravigilar e incrementar sus aportes a fin de pertenecery mantenerse en ESSALUD.

Se buscara que el aporte sea parte del valordel producto que se vende (por ejemplo helados,bebidas gaseosas o cerveza) o del servicio que sepresta (vigilancia, mensajera o taxi por ejemplo).Para facilitar y garantizar la recaudacin, quien notiene RUC utilizara el DNI al comprar o vender(por un monto mnimo a determinar). Y habra unregistro nacional de aseguramiento, con apoyo delRENIEC.

Se considera que el volumen de poblacin quesuperara el monto mnimo del APORTECONTRIBUTIVO determinado actuarialmente

sera elevado y progresivo. Para el efecto, bastacomprobar la gran poblacin que en la actualidadpaga telfonos celulares, como se ha mencionadoen el punto 1. En el Per el pago mensual actualpromedio por persona es de 23.65 nuevos soles[8.48 dlares], superior al APORTECONTRIBUTIVO PROMEDIO NACIONALACTUAL QUE SE REQUERIRA para alcanzarrpidamente un ASEGURAMIENTOUNIVERSAL obligatorio y progresivo real(esteaporte promedio nacional actual para elaseguramiento universal no superara los 72 dlaresanuales, que equivalen a 6 dlares constantes del2007 16.74 nuevos soles mensuales.

Adems, hay que tener en cuenta quemientrasel pago de un telfono celular se hace directamentede bolsillo, en el aseguramiento contributivo elaporte se deduce de los ingresos del trabajador yen el caso del informal muchas veces sera partedel valor del producto que vende o del servicio quepresta, facilitndose enormemente su pago.

Agrguese asimismo quese efectuara unacampaa masiva de difusin, educacin ypromocin de la cultura de aseguramientosolidario en salud por TV, radio y otros medios,haciendo nfasis en las inmensas ventajas delaseguramiento. Este proceso generara unimportantsimo aumento de los asegurados deESSALUD, con las positivas consecuencias de unmayor financiamiento para la salud y elaseguramiento, el desarrollo sin precedentes delseguro social y el progresivo incremento de laparticipacin privada.

En la Tabla I se presenta la estructura delfinanciamiento en salud per cpita y susproyecciones al 2012 y 2016 plenamente factiblesdonde puede apreciarse la gran importancia delfinanciamiento mixto, con un valor estimado parael 2012 de 72 dlares anuales per cpita,tanto parael financiamiento subsidiado como para elcontributivo . Como se observa, la consecuenciainmediata sera que el gasto anual per cpita ensalud del Per aumentara sustancialmente a partirdel 2012.


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Tabla I. Financiamiento mixtoen salud per cpita

Proyecciones factibles al 2012 y 2016

(Estimados en dlares constantes1

de20072 y en porcentaje3)

US $ (%)3 US $ (%) US $ (%) ltimas cifras 20124 20165 disponiblesSubsidiado 49 (30,7) 72 (34) 110 (37)(Tesoro pblico)Contributivo 49 (30,5) 72 (34) 110 (37)(asegurado o empresa)Gasto de bolsillo 55 (34,2) 58 (28) 68 (22)(del usuario)

Cooperacin externa y 7 (4,6) 8 (4) 12 (4)donaciones

Total 1602 (100) 2104 (100) 3005 (100)

1 A los estimados deber agregarse en su momento la significativadevaluacin del dlar.

2 2007. Organizacin Mundial de la Salud. http://www.who.int/whosis/whostat2010.pdf

3 2005. Encuesta Nacional de Hogares, INEI 2009.4 Estimado para 2012.5 Estimado para 2016.

La universalizacin del aseguramientosolidario en salud se traducira, mediante elproceso progresivo, en planes de beneficios igualespara todos los asegurados. Mientras no se alcanceel objetivo pleno, los asegurados de ESSALUD ySIS contarn con planes de beneficiosdiferenciados.

Cuando se logre garantizar condicionesadecuadas de tipo econmico-financiero con basematemtico-actuarial, las instituciones del AUSSpodran decidir la constitucin del Fondo de laSeguridad Social en Saludas como delFondo paraEnfermedades de Alto Costo de Atencin.

El procesode Aseguramiento UniversalSolidario en Salud se realizara a travs de lasinstituciones pblicas:Seguro Social de Salud,Seguro Integral de Salud y Sanidades de lasFuerzas Armadas y Polica Nacional del Per.Lasinstituciones prestadoras privadas y mixtasparticiparan en el AUSS con complementariedad.Las instituciones pblicas se organizaran conautonoma econmica, financiera, presupuestal y

administrativa, bajo la supervisin y control del

Estado. Las polticas de salud que desarrollaranseran determinadas por el ente rector del sectorSalud.

Los prestadores de servicios de salud sernpblicos, privados o mixtos, debidamenteacreditados y categorizados por la autoridad desalud. Se interrelacionaran con las institucionesde aseguramiento para la compra-venta eintercambio de servicios de salud.Los aseguradospodran elegir a los prestadores conforme a lasnormas establecidas con base actuarial.

Es funcin del Ministerio de Salud regular,controlar y supervisar a los agentes comprendidosen el proceso de Aseguramiento Universal Solidarioen Salud, a fin de cautelar la calidad de los serviciosque presten y su solidez econmico-financiera, enresguardo de los intereses de los asegurados.ElMinisterio de Salud podra realizar estas funcionesde regulacin, supervisin y control econmico-financiero a travs de una superintendencia adscritaal sector Salud.

En las disposiciones transitorias y finales seplantea la presentacin de un proyecto de Ley parala institucionalidad y autonoma del SeguroIntegral de Salud (SIS), adscrito al sector Salud.Asimismo,a fin de perfeccionar la rectora en saludy la coordinacin con el Seguro Social de Salud(ESSALUD), y sin perjuicio de la autonomaeconmica, financiera, presupuestal yadministrativa de esta institucin,su PresidenteEjecutivo sera designado por el Poder Ejecutivode una terna propuesta por el Ministerio de Salud,como rgano rector del sector Salud.

En el trmino de treinta das naturales devigencia de la Ley, el Ministerio de Salud convocaraal Seguro Social de Salud (ESSALUD) y al SeguroIntegral de Salud (SIS) a fin dedisear e iniciarestudios matemtico-actuariales integrales yperidicos de calidad para el AseguramientoUniversal Solidario en Salud.

Y para mejorar sustancialmente el acceso alcuidado integral de salud de toda la poblacin, elMinisterio de Salud y el Consejo Nacional de Salud

presentaran un proyecto de Ley con la finalidad de


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fortalecer el desarrollo del primer nivel de atencincon profesionales y tcnicos calificados as comocon infraestructura y equipamiento. Sin duda, unamoderna y adecuada atencin por niveleseficientes disminuira significativamente los costosde aseguramiento.

Efecto de la norma propuesta sobre la legislacinnacional

El efecto que se pretende conseguir con laaprobacin de esta iniciativa es legislareficientemente el Aseguramiento Universal Solidarioen Salud, dentro de los lineamientos de laConstitucin Poltica y la normatividad vigente.

Anlisis Costo Beneficio

La aprobacin de la presente iniciativalegislativa implicar emprender el desarrolloprogresivo de un aseguramiento contributivo ysubsidiado en salud, debidamente financiado conrecursos pblicos y privados. Se trata de un procesogradual y factible de aseguramiento universal

solidario, en el que no se realizarn gastos pblicosexcesivos en el esfuerzo econmico financierocontinuo del Estado a fin de cubrir los costos de losservicios de salud, as como del aseguramientosubsidiado a travs del Seguro Integral de Salud parala poblacin de menores recursos.

De otro lado, el aseguramiento contributivo seorientar a un desarrollo progresivo sin precedentesdel Seguro Social de Salud y de la participacinprivada complementaria.

Los beneficios sern de gran significacin parala salud de toda la poblacin y su calidad de vida,permitiendo hacer realidad en el pas el fundamentalderecho humano de todos a la salud. Teniendo comoejes este derecho humano y el aseguramientouniversal efectivo, el Per puede lograr a partir delPerodo de Gobierno 2011-2016 un cambio integraly factible, y construir el proceso de unin y liderazgoen salud hacia el 2021.

Lima, 20 de Diciembre de 2010


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Anteproyecto de Pronunciamiento 2011:Anteproyecto de Pronunciamiento 2011:Anteproyecto de Pronunciamiento 2011:Anteproyecto de Pronunciamiento 2011:Anteproyecto de Pronunciamiento 2011:Aseguramiento Universal SolidarioAseguramiento Universal SolidarioAseguramiento Universal SolidarioAseguramiento Universal SolidarioAseguramiento Universal Solidario

XIV COLOQUIO ACADMICOXIV COLOQUIO ACADMICOXIV COLOQUIO ACADMICOXIV COLOQUIO ACADMICOXIV COLOQUIO ACADMICO

Realizado el 11 de Noviembre de 2010 en el local institucional

Introduccin

Dr. FRANCISCO SNCHEZ MORENO RAMOSPresidente Emrito de la Academia Peruana de Salud

El objeto del XIV Coloquio Acadmico esanalizar el anteproyecto de Pronunciamiento 2011al que se da lectura cuya aprobacin corresponde

a la Asamblea General de diciembre. Hay consensode que este Pronunciamiento se refiera al Proyectode Ley de Aseguramiento Universal Solidario enSalud (AUSS) que viene preparando la AcademiaPeruana de Salud desde junio del presente ao y seespera que el Coloquio contribuya a superfeccionamiento.

Dilogo Acadmico

ModeradoraDra. NELLY GALVEZ DE LLAQUE

Presidenta de la Academia Peruana de SaludDr. MARCO A. MASCAR COLLANTES

El artculo 16 del Anteproyecto de Ley deAseguramiento Universal Solidario en Salud dice:estudios matemtico actuariales peridicos decalidad Podran existir estudios matemticoactuariales sin calidad?

Dr. ARTURO GRATE SALAZAR

En el seguro subsidiado del SIS no se est

cumpliendo oportunamente con los reintegros degastos, por lo que en la actualidad algunoshospitales lo estn rechazando.

Dr. SNCHEZ MORENO

La acadmica Arq. ANA ROSA CABRERACANDELA ha planteado con relacin alAnteproyecto de Ley que en el fortalecimiento delprimer nivel de atencin, conjuntamente con losrecursos humanos calificados se considere a lainfraestructura y el equipamiento, agregado que

correspondera a la sptima disposicin transitoria.

Refirindome a la intervencin del Dr. Mascar,ciertamente pueden existir estudios matemticoactuariales de escasa calidad; cabe recordar que

desde los aos 80 estuvieron lejos de la calidad yperiodicidad que los caracteriz en el pas desdemediados de la dcada de 1950. El retroceso lleg alextremo que dejaron de hacerse y en 1997 fuecomentada pblicamente la falta de calidad de losestudios utilizados en la preparacin de ladenominada Ley de Modernizacin de la SeguridadSocial en Salud N 26790. El Per es uno de los pocospases en el mundo que no realiza estudiosmatemtico actuariales frecuentes para elaseguramiento en salud y este vaco es una de las

causas del deficiente financiamiento.En cuanto a las dificultades que muestra el

Seguro Integral de Salud, ocurren porque la LeyMarco de Aseguramiento Universal en Salud N29344 no tiene buena base financiera. Un aspectode primera importancia es que en los pases deinsuficiente desarrollo no se puede lograr unaseguramiento exitoso si el financiamiento es solosubsidiado, porque los recursos pblicosdisponibles siempre son escasos. En la Ley N 29344,que como se seala en el Pronunciamiento cumplir20 meses de promulgada en diciembre, todo lodesarrollado es subsidiado y el financiamientocontributivo se encuentra, paradjicamente, enregresin. Esto debido a que apenas el Congreso diola ley de aseguramiento, increblemente aprobtambin la Ley N 29351 que priv a ESSALUD delos aportes de dos gratificaciones anuales de fiestaspatrias y navidad que representaban ms del 12%de su presupuesto anual. Las graves consecuenciasfinancieras de tal contradiccin ahora las sufren elaseguramiento, los asegurados y la institucin, como

ESSALUD lo acaba de reconocer pblicamente.


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La importancia del financiamiento mixto(subsidiado y contributivo) es decisiva. Por ello,pongo a consideracin del Coloquio una tabla quepodra ser incorporada en la Exposicin de Motivosdel Anteproyecto de Ley (ver Conclusiones punto 1.1).Contiene cifras contundentes con referencia a laestructura del financiamiento en salud per cpita ya sus proyecciones factibles al 2012 y 2016, y muestraposibilidades reales en nuestro pas para eldesarrollo efectivo y sin precedentes delaseguramiento universal y de la salud. Asimismohago notar, para el caso del aseguramientocontributivo de los trabajadores informales, lasenormes posibilidades que existen para facilitar elpago de sus aportes, pudiendo en muchos casos serparte del valor del producto que venden (por ejemplocerveza o gaseosas) o del servicio que prestan (taxipor ejemplo).

Mg. MARA DEL CARMENPESCHIERA BENITES

Cuando se trata de los aportes de los trabajadoresinformales que sera deducido del precio del productoque venden o del servicio que prestan, no estestrechamente relacionado con el IGV?

Dra. VERNA ALVA LEN

Si el ao 2004 la Comisin de Reforma delMinisterio de Salud (R.M. N 988-2003-SA/DM)aprob el anteproyecto de Ley de AseguramientoUniversal en Salud y despus fue olvidado, qupoderes hacen que hasta ahora no se tenga lavoluntad poltica?, eran los grandes empresarios olos grandes capitales que lo vean con temor?, vana seguir oponindose? y cmo hacer ahora para

que los factores de aquella poca, que detuvieron elproyecto de ley, no persistan?

CPC MOISS ACUA DAZ

Propongo agregar en la Exposicin de Motivosdel Anteproyecto de Ley el Anlisis Costo Beneficio y entrego un documento con sugerenciasal respecto. Sobre el Pronunciamiento, considero queponer el comercio internacional de materias primascomo pedestal del financiamiento es demasiadovulnerable porque pueden caer los precios; se est

creciendo no solo por materias primas sino que hayindustria con valor agregado.

Dr. RAL VINCES ZUBIAGAEl problema de la economa a veces no se da

tanto en la produccin o en el comercio sino en ladistribucin; es cmo ese ingreso a esos precios va apoder ser captado por un Estado, un gobierno o unpueblo para utilizarlo en sus necesidades. Ese es elproblema, cmo hacer que esos ingresos se captenmejor. Una forma es poner impuestos y el problemaes que en el pas tenemos una presin tributaria muybaja y los gobiernos uno tras otro no la hanaumentado. La solucin es la herramienta paraobtener la mejora.

Dr. SNCHEZ MORENO

Sobre el comentario de la Dra. Peschiera hagodos alcances. Primero, el aporte de los trabajadoresinformales para su seguro de salud sera unacontribucin que no tiene por qu pagar impuesto alas ventas (IGV), como tampoco lo paga lacontribucin de los trabajadores formales ni de lospensionistas. Segundo, algunos consideran que el

subsidio del Estado para el aseguramiento debehacerse con un 1 2% adicional del IGV; pienso queal sector Salud no le corresponde proponer ni decidircon qu impuesto se subsidia, lo importante eslograr que el subsidio se d suficiente ypermanentemente, sin depender de vaiveneseconmicos o polticos.

Las preguntas de la Dra. Alva son medulares.El proyecto de ley de aseguramiento universal ensalud no fue olvidado; luego de ser aprobado porunanimidad por la Comisin de Reforma de Saluden febrero de 2004, no hubo decisin poltica parasu envo al Congreso de la Repblica previacoordinacin en el Consejo Nacional de Salud, y fuearchivado. Muchas veces en el pas no se avanza ensalud debido al predominio de los vaivenes ycontradicciones polticas y econmicas. Si estoocurre o persiste el avance es imposible. Sin embargo,en la mayora de pases tales debilidades han sidoya superadas y el desarrollo es progresivo.

Con relacin al comercio internacional y las

materias primas, tuve informacin del enorme


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crecimientro de China e India desde el 2003, cuandoya venan hacindolo con su PBI durante 25 aos aun promedio de 10 y 7% anual, respectivamente; yahora para su produccin consumen una granproporcin de las materias primas mundiales, lo queha elevado y seguir elevando sus precios. Comoconsecuencia, crecieron en nuestro pas primero lasexportaciones y despus progresivamente laagroindustria, la construccin, el comercio, losservicios y todas las actividades econmicas. Elmundo ha cambiado y ahora se van sumando otrospases como Rusia y Brasil (los cuatro mencionadosson los denominados pases BRIC). En salud losdetalles del comercio son accesorios y no cabe entrar

en ellos; hay que comprender el nuevo fenmenoglobal y no perder la inmensa oportunidad quetenemos, que comenz en el planeta al iniciarse elsiglo XXI y tiende a prolongarse indefinidamente.Existe suficiente evidencia mundial y correspondeahora al Per no solo crecer en economa, sinodesarrollar en el mbito social.

En el tema de la distribucin, concordamos queen la va impositiva o subsidiada hace falta un mayorapoyo a la salud y a la educacin, pero con igualconviccin insistimos en el desarrollo inmediato yparalelo de la va contributiva. El desarrollo factibledel financiamiento en ambas vas se evidenciaclaramente en la tabla que hemos presentado.

Conclusiones por consenso

1. Recomendar las sugerencias siguientes parael Anteproyecto de Ley de Aseguramiento UniversalSolidario en Salud (AUSS) de la Academia Peruanade Salud:

1.1. Incorporar en la Exposicin de Motivos,punto 4, despus del cuarto prrafo, lo siguiente:

En la Tabla I se presenta la estructura delfinanciamiento en salud per cpita y susproyecciones al 2012 y 2016 plenamente factiblesdonde puede apreciarse la gran importancia delfinanciamiento mixto (subsidiado y contributivo),con un valor estimado para el 2012 de 72 dlaresanuales per cpita,tanto para el financiamientosubsidiado como para el contributivo. Como seobserva, la consecuencia inmediata sera que el gastoanual per cpita en salud del Per aumentara

sustancialmente a partir del 2012.

Adems, hay que tener en cuenta que mientrasel pago de un telfono celular se hace directamentede bolsillo, en el aseguramiento contributivo elaporte se deduce de los ingresos del trabajador y enel caso del informal muchas veces sera parte delvalor del producto que vende o del servicio quepresta, facilitndose enormemente su pago.

1.2. Agregar al final de la Exposicin de Motivosel Anlisis Costo Beneficio, recogiendo lassugerencias presentadas.

1.3. Modificar la propuesta de la SptimaDisposicin Transitoria y Final del Anteproyecto deLey en los trminos siguientes:

SPTIMA.- Fortalecimiento del primer nivelde atencin

Para mejorar sustancialmente el acceso al cuidadointegral de salud de toda la poblacin, el Ministerio deSalud y el Consejo Nacional de Salud presentarn enel trmino de noventa das naturales, un Proyecto deLey a fin de fortalecer el desarrollo del primer nivel deatencin con profesionales y tcnicos calificados ascomo con infraestructura y equipamiento.

2. Recomendar al Consejo Directivo el textopresentado del Anteproyecto de Pronunciamiento

2011.

Tabla I. Financiamiento mixto en salud per cpita Proyecciones factibles al 2012 y 2016 (Estimados en dlares constantes 1 de

20072 y en porcentaje3)

US $ (%)3 US $ (%) US $ (%) ltimas cifras 20124 20165 disponiblesSubsidiado 49 (30,7) 72 (34) 110 (37)(Tesoro pblico)Contributivo 49 (30,5) 72 (34) 110 (37)(asegurado o empresa)Gasto de bolsillo 55 (34,2) 58 (28) 68 (22)(del usuario)Cooperacin externa y 7 (4,6) 8 (4) 12 (4)donaciones

Total 1602 (100) 2104 (100) 3005 (100)1 A los estimados deber agregarse en su momento la significativa

devaluacin del dlar.2 2007. Organizacin Mundial de la Salud. http://www.who.int/whosis/

whostat2010.pdf 3 2005. Encuesta Nacional de Hogares, INEI 2009.4 Estimado para 2012.5 Estimado para 2016.


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APERTURA DE LA SESIN CONJUNTA

Dra. NELLY GLVEZ DE LLAQUEPresidenta de la Academia Peruana de Salud

Me siento sumamente complacida y doblementehonrada por participar en este acto histrico y sinprecedente, que ha logrado reunir a dos prestigiosasacademias del pas:

La Academia Nacional de Medicina, dereconocida e invalorable trayectoria mdica nacionaly precursora como Academia Libre de Medicinadesde 1884. Y la Academia Peruana de Salud, quedesde su creacin en 1993 le ha correspondido unpapel crtico y decisivo en el desarrollo de la salud,buscando hacer realidad en el Per el fundamentalderecho de todos a la salud y asimismo investigandoy difundiendo su historia sanitaria.

Estamos aqu para reflexionar juntos sobre dostemas prioritarios en la agenda nacional, el derechoa la salud y el aseguramiento universal. Que el passe beneficie con este ejercicio acadmico ydemocrtico de tan importantes y apreciadasinstituciones en el mbito de la salud peruana.

Dr. CIRO MAGUIA VARGAS, ModeradorDecano del Colegio Mdico del Per

Hace unos meses nos invitaron a participar eneste evento histrico y tengo la suerte de pertenecera las dos academias. El tema de aseguramientouniversal en el Per es de convocatoria y debate porla implicancia y el futuro que tiene y hay quepropiciarlo con la gente que tiene que aportar parael futuro de la salud en nuestro pas.

Sesin ConjuntaACADEMIA NACIONAL DE MEDICINAACADEMIA PERUANA DE SALUD

Derecho a la Salud: Acceso y Aseguramiento Auditorio Pedro Weiss del Colegio Mdico del Per

16 de Diciembre de 2010

EXPOSICIONES

Aseguramiento Universal en el Per:Sus bases e implementacin

Dr. CARLOS MANUEL ACOSTA SAALDirector General de Salud de las Personas

Ministerio de Salud

Como funcionario del Ministerio de Salud ymdico de la orden es dignificante el encargo delministro de Salud para exponer un tema muyimportante para el sector. La gestin gubernamentalha presentado una propuesta que se ha convertidoen ley, pero su perfeccionamiento sigue siendo unapropuesta de futuro, pues las cosas nonecesariamente se dan de la noche a la maana, sevan construyendo en un conjunto de procesos enlos que tiene que intervenir la sociedad, la partecientfica, la tcnica y tambin la parte poltica y enese proceso estamos, proceso de aprendizaje y deconstruccin conjunta.

Descentralizacin en salud

Un primer componente de la exposicin se

refiere a la descentralizacin, porque dentro de losenfoques del concepto de aseguramiento hay quecomenzar por el proceso de descentralizacin quenos lleva a la identificacin de un conjunto deactores y de finalidades de un empoderamiento quese ha buscado dar a travs de la polticagubernamental a quienes estn llamados a ocuparuna posicin decisiva en el proceso de cambios ennuestra sociedad y son los nivelesintergubernamentales. En la historia del Per se veque tradicionalmente la realidad peruana ha sido


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enfrentada centrndose en el nivel nacional a travsde los sectores y esto cambia drsticamente cuandose incorporan niveles de gobierno empoderados parasuperponerse a los niveles intersectoriales einteractuar con ellos en la implementacin de lapolticas pblicas o en construir propuestas quetengan que llevarse en esos territorios lejanos delproceso de decisiones del gobierno central.

En los objetivos de la descentralizacin, laparticipacin ciudadana es un elemento tibio o frio,con el cual el aparato gubernamental histricamenteno ha estado acostumbrado a interactuar, no hayuna experiencia clara de trabajo con la participacin,

se le ha tenido miedo y quizs en los ltimos tiemposdentro del rgimen de derechos y empoderamientoque vive la poblacin, es que la participacinciudadana empieza a cobrar vida, a agarrarexpresiones, a ganar espacios.

Una deuda enorme es tener un SistemaNacional Coordinado y Descentralizado de Salud ala altura de los momentos de cambio que estviviendo la sociedad, porque es un elemento deapoyo importante en el proceso de decisiones,fortalece las capacidades en cada una de lasregiones. No queremos las regiones donde vamos ynos escuchan, donde hacemos y nos ven hacer,queremos regiones donde podamos trabajarcooperativamente y coordinadamente; y dondenosotros vayamos y aprendamos a hacer y tambinescuchemos. Es una posicin de aprendizajecontinuo de los actores regionales para mejorar laequidad, eficiencia y calidad de los servicios.

Hace poco vea el ndice de Desarrollo Humanoy nuestro pas con el incremento econmico que hatenido y una serie de factores que se han dado, hamejorado notablemente; pero cuando ponemos elndice de desigualdad sobre el ndice de desarrollohumano, en el caso del Per retrocedemos 23%. Eltema de equidad acompaa a las Amricas, somosun continente con enorme desigualdad. Estedesarrollo econmico autosostenido sigue siendo unproblema para nosotros, porque las polticasmacroeconmicas se orientan a la tradicional formade ver el chorreo econmico del pas; el Ministeriode Salud ha hecho un esfuerzo importante y el

ministro sali a enfrentar el plan macroeconmicomultianual que el Ministerio de Economa y Finanzaspresent meses atrs, reclamando que se deberaincrementar a los sectores sociales, sobre todo asalud, y que no se mirara esto nicamente como unefecto colateral de la mayor bonanza econmica: sisobra plata caer a los sistemas sociales. No es as.

El principio de subsidiariedad es el concepto msimportante de la descentralizacin, porque en unproceso de decisiones que acompaa a un conjuntode poblaciones en un territorio determinado no tieneque haber un actor gubernamental que solucione yatienda esos problemas, porque tendra que ir hasta

el nivel nacional para entenderse; es uno de losprincipios base del proceso de reforma. Paracomprender un proceso de aseguramiento como ejede reforma, tenemos que ver cmo hemos buscadoempoderar a cada una de las regiones en los procesosque van a manejar.

Las 16 funciones en salud transferidas a losgobiernos regionales se distribuyen de acuerdo a laLey de Bases de la Descentralizacin y a la LeyOrgnica de Gobiernos Regionales en un conjuntode facultades perfectamente ordenadas, tamizadas,identificadas, con un conjunto de normatividadcomplementaria que va acompandolo, conprocesos econmicos de transferencia que se hahecho a las regiones, y no solamente se les ha dadofacultades, se les ha dado el manual de cmomanejarlas y el dinero para operarlas y se les estdanto la asistencia. El sector Salud es uno de lossectores que ms ha descentralizado dentro delaparato del Estado. Tales funciones se agrupan enprocesos bsicos: la promocin de la salud, saludambiental, la proteccin y recuperacin, losmedicamentos, prevencin de epidemias, asegura-miento pblico, planeamiento, organizacin,informacin para la salud, desarrollo informtico,inversin en salud, financiamiento, desarrollo derecursos humanos, logstica integrada; para m seramuy placentero detenerme a conversar sobre cadauno de estos puntos y mostrarles lo que se ha logradoavanzar en estos aos. Con dos administracionesgubernamentales en la presente dcada hemospodido organizar un proceso de cambio dentro delsector Salud.


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Los tres niveles de gobierno nacional, regionaly local tienen competencias exclusivas; el nivel localtiene la planificacin distrital y provincial,reglamentar y administrar servicios pblicoscolectivos, aprobar la organizacin interna de suspresupuestos y aprobar el plan de desarrollo local.Hay que reconocer que la organizacin ciudadanade gobierno ms antigua del territorio peruano sonlas municipalidades; no haba gobierno nacionalni regionales, las municipalidades han sido losprimeros entes gestores de gobierno en autoformarsey en dirigir la vida colectiva en un territorio y ahoracuriosamente son las que se debaten en la decisinde recibir o no facultades, transferencias y deincorporarse o no al proceso de cambios, que es unproceso inevitable. A nivel de los gobiernos localesestn las funciones de saneamiento, de promociny prevencin, gestin de la atencin primaria desalud, desarrollo y mantenimiento deinfraestructura; las municipalidades a travs de suley orgnica tienen mandatos de saneamiento ysalubridad, y salud propiamente dicha.

Existen 1.830 municipalidades en el pas, nolos 5.600 que hay en Brasil, con amplio variopinto,

pero ello no impide que se les fortalezca y que enalgn momento alcancen la dinmica queesperamos para la atencin de las necesidades quetienen en sus territorios.

Aseguramiento universal en salud

Hay notable diferencia en los mandatos que serefieren a salud. Mientras nuestra Carta Magnadispone que el Estado tiene la obligacin de velarpor la salud de todos los individuos que viven eneste pas, la Ley de Aseguramiento Universalestablece que la salud es un derecho de las personas.Entonces hay dos obligaciones: el derecho de laspersonas y la obligacin del Estado, en dos normasfundamentales que empiezan a encaminar algo quetenemos que poner en el debate: que la salud es unbien esencial del ser humano en nuestro pas.

Los objetivos de las polticas son promover elaseguramiento universal e incrementar el acceso delas personas a los servicios de salud. Son dosobjetivos alineados con un mismo resultado. La

estrategia de implementacin es extender la

cobertura de los asegurados. Largo ha sido el debatedel concepto de aseguramiento en el Per. Cuandohablamos de aseguramiento nos acordamos delsistema privado y de los seguros que hanadministrado. Hasta 1982 el Per era el paslatinoamericano que ms experiencia tena enseguros privados de salud y haba 32 empresasaseguradoras que llevaban salud a los peruanos conpoder adquisitivo. En la poca neoliberal de los aos90 esto se redujo a menos de 14 empresas y siempreen el campo privado. Solo a finales de los 90 se lanzauna iniciativa para trabajar el Seguro Escolar,despus el Seguro Materno y ambos logran en elgobierno de transicin y el inicio del primer gobiernodemocrtico de este siglo, concretar el SeguroIntegral de Salud. La obligacin era innovarlo,mejorarlo, evolucionarlo, ese es el proceso en el queestamos, ampliar la cobertura de beneficios basadaen un presupuesto, basada en esa ventanilla quetiene el Ministerio de Economa y Finanzas, a la cualtodos los aos alcanzamos varias solicitudes yesperamos que aprueben o desaprueben, y que es laforma histrica de ver los presupuestos de salud enel pas.

Afrontamos un notable dficit de inversionesen el sistema sanitario peruano, que se ha idoacumulando en muchsimos aos, no porque losgestores gubernamentales en salud hayan sidodescuidados en este tema sino porque ha sido ladinmica del cajero Estado. Es una situacin quetiene que cambiar, que lo hemos logradosignificativamente y las evidencias son 114% deincremento de la inversin en salud en los ltimos 4aos y eso es bastante para un sistema sanitario queno inverta nada antes; pero no suficiente, porquenecesitamos el triple para ponernos en las cifrasdecentes cifradas en el Acuerdo de Partidos Polticosdel 2005, de haber alcanzado el 6,5% del PBI. Sinembargo, nos estamos dando el gusto de corregiruna serie de distorsiones en la infraestructura y elequipamiento de los establecimientos y hemosiniciado toda una cruzada de propuestas normativaspara atender la necesidad de recursos humanos.

El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud(PEAS) es el derecho que tiene una poblacin a que

no se le den cosas desordenadas cuando van a un


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establecimiento de salud sin que podamos saber,realmente, qu es lo que tiene. El primer esfuerzo deordenar esto lo hizo el Seguro Integral de Salud apartir del 2001 cuando instaur planes A, B, C y D,y defini las poblaciones que podan estar cubiertas.La evolucin de ese modelo ha sido el PEAS, en elque se determinan las condiciones claras con todaslas variantes clnicas que pueda haber y toda lacobertura financiera. Y la gran duda que tenamoslos sanitaristas era: nos lo aceptar el Ministeriode Economa y Finanzas? El debate fue arduo, porquetodava hay gente que est conceptualizada de queel presupuesto de salud tiene que ser coyuntural, deacuerdo a las necesidades que se presenten y si existecaja; y eso es algo que hemos logrado cambiar,porque ya tenemos un grupo de economistas delMEF que est dispuesto a conversar y analizar unagran poblacin sin cobertura de servicios y caminara disminuirla, a incrementar los asalariadosformales y a que los pobres vayan disminuyendo.

Hace una semana se llev a cabo en Brasil elprimer encuentro mundial de sistemas universalesde seguridad social, donde tuvimos la oportunidadde asistir 12 personas de este pas, seis del Ministerio

de Salud y seis de la sociedad civil. Hubo 1.200participantes de 92 pases y la realidad es que hemostrado el enfoque social de la seguridad social, no elenfoque institucional. El enfoque global, universalo ciudadano de una seguridad social que hacepropuestas, no es el enfoque fragmentado ysegmentado que tiene el modelo de la seguridadsocial peruana. Y nos preguntbamos: en los ltimos25 30 aos, cules son las propuestas que laseguridad social ha hecho a la sociedad? Ninguna,porque la Ley N 26790 de modernizacin de laseguridad social de 1997 que marc un cambiodecisivo y que la parti en varios pedazos y lareparti, naci a nivel poltico y los cambios quepuede haber tenido despus como la construccinde hospitales, la compra de equipamiento, lacontratacin de personal, la introduccin desistemas informticos, son nicamente solucionesoperativas. Lo destaco porque para gestar saludnecesitamos tener un discurso que sea inclusivo yporque en el Ministerio de Salud cada vez queavanzamos en una comunidad para buscar

incluirla en el sistema de proteccin financiera, nosencontramos que el temasalud es un componenteque es una consecuencia de una cadena perdida debienestar en las personas con las cuales trabajamos;y esas personas en este pas no tienen derecho a laseguridad social.

La seguridad social es una doctrina quegarantiza la vida de una persona desde que viene almundo hasta que muere y le garantiza educacin,crecimiento, vivienda, trabajo y una muerte digna, ysi ustedes ven una solucin de orden previsionalltimo, pueden sacar este bono de gratitud que esuna iniciativa poltica. Estamos desarrollando

polticas altamente inclusivas que tienen barreras,que como sociedad tenemos que empezar a cambiarpara que la poltica se haga perfecta.

En el 2009 lanzamos regiones piloto paramedirnos, para desafiar al MEF, para jugar con l enel tema de financiamiento, para obtener recursos:provincias y distritos de Snchez Carrin en LaLibertad, Salas en Lambayeque, el Bajo Piura, lamancomunidad del Bajo Huallaga en San Martn,La Convencin y Satipo en el VRAE; y desde enerode 2010: Callao, Ventanilla, Condorcanqui, Bagua,Maran y Lima Metropolitana.

Hemos debatido el tema de tener un fondo nico:el financiamiento a travs del Estado y decontribuciones y cuotas. El ministro de Salud nosrecordaba que no tenemos que perder el norte delproceso de aseguramiento como una polticainclusiva y esto camina hacia un fondo nico, queest en el Acuerdo Nacional de partidos polticos ysolo tenemos que atender la gradualidad. En Boliviasu presidente Evo Morales ha hecho una propuestade ley planteando la creacin del Fondo nico y nola aprueban desde agosto, porque tienen 15 cajas deseguridad social, aparte de otros fondos y prepagos.Colombia con su Ley 100 trat de expandir en losaos 90 un modelo de aseguramiento universal. cuyoprincipio se basaba en ciudadana yempoderamiento de un derecho que era la salud,excelentemente planteado, y que ha devenido en laactualidad en la cuasi quiebra de un sistema que noencuentra cmo financiar la sucesin de derechosque generan las obligaciones de salud frente a los


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planes establecidos; un lugar donde para ir almdico hay que ir acompaado de un abogado porla alta judicializacin que ha alcanzado ese modeloy la ausencia total de un Ministerio de Salud, porqueno hay y lo van abrir nuevamente.

La obligacin del sector pblico es regularfuertemente la presencia privada; fjense en el modelobrasileo que tiene un sistema nico de salud, cmola presencia de las instituciones pblicas y privadasha cambiado con una fuerte regulacin y contratoscon transparencia de los mismos a travs de lascomunidades Curitiva, Campia, Ro y sonexperiencias que tenemos que mirar porque no nos

vamos a lanzar en una aventura de este tipo. Lacapacidad de vigilar, supervisar, controlar ysancionar inmediatamente y de ah viene el mpetude que se instale una superintendencia deaseguramiento que empodere con todo el conjuntode procesos para que la hagan desconcentrada en

todo el pas, para que vigile los procesos y regule lainteraccin de una serie de actores que pueden tenerdiferentes intenciones, menos las sociales.

La universalidad es todo un conjunto depolticas y propsitos que tenemos que explorar ms;y definitivamente creemos que estamosconstruyendo un proceso de cambios sostenible enel tiempo y esa es la lucha que tenemos en elMinisterio de Salud. El rgimen contributivo queviene del bolsillo de la persona, el subsidiado paralos pobres y el semi-contributivo, aporte de lapersona y del Estado. Fortalecer el FISSAL, como unfondo intangible para que atienda el conjunto de

daos catastrficos. Realmente es el mejor gesto decambio que dentro de la democracia hemos podidohacer en los ltimos tiempos y para lo cual vamos aexigir el apoyo de toda la sociedad para llevarloadelante, especialmente si estamos ad portas de unproceso de cambio gubernamental el prximo ao.

Dr. CLAUDIO LANATA DE LAS CASASAcadmico Asociado de la Academia Nacional de Medicina

Investigador Titular del Instituto de Investigacin Nutricional

Acceso a la salud:LA IMPORTANCIA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS

En el plan de aseguramiento, si bien est escrito,no tiene un rol predominante lo que es la calidaddel servicio como un determinante del acceso. El Perviene realizando importantes mejoras en salud, halogrado avances en programas y por ejemplo en

inmunizaciones tiene 400% de incremento encobertura. Hoy estamos entregando 14 antgenos, elprximo ao habr 16 17, hay un crecimiento deredes, se viene usando brigadas itinerantes en zonasrurales que han logrado alcanzar coberturas muyaltas en varios programas y todo esto logr que elPer sea uno de los pocos pases del mundo quealcanz las metas del desarrollo del milenio antesde la fecha fijada y un ejemplo es cmo la mortalidadinfantil baj de 33 por mil nacidos vivos en el ao2000 a 17 18 por mil en el ao 2010. En el porcentaje

de gestantes que tienen ms de seis controles

prenatales, en el ao 2000 haba una gran brechaentre las zonas rurales y urbanas, menos del 20% delas gestantes tena este nmero de controles y se logrun avance muy importante en el 2008, donde labrecha entre lo rural y urbano se acort: ahora en

una zona rural 70% de las gestantes llegan a tenerseis controles prenatales. Entonces la idea que setena de que no hay acceso y que la poblacin ruralno tena cmo llegar a los sistemas de salud se estquedando atrs, la gran mayora tiene acceso.

Sin embargo, controlamos otro indicador de usoy vemos el porcentaje de gestantes que da a luz enuna institucin de salud, la brecha era enorme, en el2000 solo el 20% daba a luz en el establecimiento desalud y esto se ha incrementado al 50%, comparadocon el 90% en la zona urbana. An la brecha se


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mantiene amplia, entonces la pregunta es: por qulas gestantes si bien llegan, no se atienden? No espor incapacidad de pago, podra ser que elestablecimiento que atiende partos est un poco msdistante de los que atienden el control prenatal. Haymuchos estudios que demuestran que una impor-tante barrera para el parto institucional es el maltrato brindado en el sector Salud, particularmenteen la zona alto-andina y rural, donde prefieren lapartera en casa as el centro de salud sea asequible,teniendo implicancia en mortalidad materna.Dentro de ese escenario, un proyecto tuvo muchotrabajo en estas reas de gestin, lo desarroll elProyecto 2000, un proyecto conjunto de USAID conel Ministerio de Salud que oper de 1995 al 2000,donde concursamos y se gan la propuesta paraimplementar este programa de capacitacin maternoinfantil, en un consorcio de ESAN, el Instituto deInvestigacin Nutricional, el Movimiento ManuelaRamos y la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional Mayor de San Marcos.

Qu se pretendi cambiar en la capacitacinhasta ese momento? La capacitacin era fraccio-nada, no relacionada a procesos de produccin y

gerencia, cada programa capacitaba diarreas porac, neumonas por all, privilegiaban latransmisin de conocimientos y adiestramiento casisiempre en aspectos clnicos, por lo tanto seconcentraba en personal profesional en zonasurbanas y ausencia de supervisin y evaluacin.Con este marco creamos un sueo, queramosmejorar la calidad del ambiente de trabajo y laorganizacin de servicios materno infantiles,buscar la mejora de la calidad de atencin, ver cmose vinculaba mejor el sector Salud con sucomunidad y a travs de esto llegar a tener unimpacto en mortalidad.

Capacitamos con el elemento central que fueproblematizar, basado en que un adulto que est enun servicio de salud ya viene practicando conpacientes de una forma que l cree y para que estapersona cambie, no lo har porque alguien viene y selo dice, tiene que cambiar por auto-conviccin, paralo cual se debe involucrar en un proceso en el cual lmismo llegue a ese convencimiento de cambio;

entonces la problematizacin, formando equiposmultidisciplinarios, discutiendo problemas prcticos.

Si deseo estandarizar una hipertensin arterialo un parto, generalmente leo los libros y traigo unprotocolo. As un adulto no cambia, se archiva enuna carpeta y sigue haciendo lo que antes haca,diciendo que en San Marcos me han enseado as,en Cayetano me han enseado as, y en Trujillo meensearon as y cada uno trae su escuela. Entonces,cmo universalizar esto? Se les pidi a los gruposque escojan seis disciplinas para estandarizar segnsus prioridades y empiecen en forma ordenada temapor tema; una vez que tengan un tema, buscar a los

equipos que estn involucrados en esa atencin,discutir qu hacen, pero no la parte clnica, sinodesde que el paciente llega hasta que se va delestablecimiento de salud.

Qu ocurra a las tres de la maana cuando elmdico de guardia era el traumatlogo y tena queatender un parto? Identificar patrones y diagnosticarpara comparar con lo estndar y la persona msidnea sobre el tema, el obstetra, discute sobre sivale la pena cambiar y por qu. La idea era que el

equipo llegara a un primer acuerdo y eso se escriba,era un estndar, luego se chequeaba a loscompaeros para ver si han ejecutado el acuerdopara hacer ajustes y finalmente imprimir el protocolo.Entonces el protocolo es el ltimo paso cuando todoslo han implementado, esto se hizo en la mitad delpas. El Proyecto 2000 trabaj en 12 DireccionesRegionales de Salud con 2.500 establecimientos,involucramos a la totalidad de hospitales regionalesen las 12 direcciones y 72 hospitales rurales ycentros de salud para que se permita resolver

mortalidad materna y neonatal.Entonces 90 establecimientos de mediana y alta

complejidad fueron nuestro primer elemento decambio, para despus ver la red con ellos. Se les pidihacer un pequeo taller para seleccionar personasque venan a Lima, el Proyecto 2000 ya habanegociado la idea de que los hospitales de Limahacen todo perfecto y provincias tiene que mejorar,pero una vez que se capacitaban regresaban y ponanen ejecucin su plan operativo para lograr la


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acreditacin de su servicio como sede capacitadora.Todo se iniciaba con este taller de auto-diagnstico,una de las cinco reas de calidad deba discutir cmoestn y qu deben hacer con lo que tienen, luegoelegan quin vena a Lima. Para muchosestablecimientos fue la primera experiencia, porejemplo en el Hospital de Huarmey con 30 aos deformado, primera vez que se reunan a discutir.

Cuando llegaron a Lima los profesionalespasantes se iban con sus pares y observaban paraidentificar el problema y problematizarlo. Con estaexperiencia regresaron y mandamos supervisoresespecialistas capacitados en problematizacin,

revisaron historias, registros y usamos formatos paracaptar informacin para ingresarla al sistema dedatos. Se lleg a cada uno de los 90 establecimientosy entonces vieron que era serio el trabajo; la segundavisita era para resolver problemas y algunosestablecimientos requirieron cuatro visitas paraestar listos para acreditar. La acreditacin fue crtica,porque si capacitas sin tener un fin todo queda enbuena intencin. La acreditacin se convierte en unreconocimiento pblico y en un orgullo.

Hicimos varios criterios con cinco categoras devariables, haba que aprobar todas las variables ytenan que aprobar las cinco categoras paraacreditar. Cuando se logr la acreditacin, mejorcasi al 100% la satisfaccin del usuario, todoslograron resolver las quejas, todos tenan capacidadde resolucin para emergencias, trabajo en equipo,todos llegaron a conformar reuniones y atencinestandarizada, y fue difcil porque tenamosmuchsimos indicadores.

Nos preocup mucho saber si ese logropermaneca, se evalu a los 90 establecimientos alao siguiente y no haban bajado al nivel que tenan,y esto dio el modelo conceptual de que la calidad noes esttica, es dinmica, es un modelo que debecambiar permanentemente.

Hicimos un estudio antropolgico comparandoestablecimientos con y sin programa de capacitacinmaterno infantil y se identificaron estas frases: uncaos al inicio nadie saba, gran resistencia al cambio,solo los pasantes eran los que empujaban, cuandovino la supervisin comenzaron a reaccionar, eldirector o jefe del servicio comenz a ser importantey su liderazgo para que funcione; de ah seentusiasman todos, comienzan a competir yacreditan. Pero despus se relaj, porque no existila re-acreditacin; ah muri el proyecto, porque elMinisterio no lo hizo suyo, no hizo el siguiente nivelde acreditacin y se perdi el modelo.

Los mdicos tuvieron una fuerte oposicin alcambio, hay un gran conflicto de intereses delmdico del sector pblico porque la gran mayoratiene su prctica privada y no le interesa que elsector pblico mejore. Entonces hay un sector queno va a querer que el sector publico mejore, por esofue crtica la participacin de enfermeras yobstetrices, que fueron las principales lderes deestos procesos de cambio.

En tres meses de c

Revista 17-2 Academia Peruana de Salud

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