Revisión de la Literatura sobre Uso de Resonancia ......PREINFORME FINAL CONSENSO 2009 1 Revisión...

PREINFORME FINAL CONSENSO 2009

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Revisión de la Literatura sobre Uso de Resonancia Magnética Mamaria en

Cáncer de Mama

Autores: Paulina Neira, Patricia Arancibia, Bernardita Aguirre, Paulina González, Teresa Taub.

Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda. Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta,

Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea.


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CONTENIDO

Contenido .................................................................................................................................................................................................... 2

Introducción .............................................................................................................................................................................................. 4

Objetivos Específicos ............................................................................................................................................................................. 5

Metodología y Resultados de la Búsqueda de la Literatura ................................................................................................... 5

Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones ............................................................................................................................... 7

1. Estudio con resonancia mamaria en mujeres con alto riesgo de cáncer mamario........................................ 7

1.1. Evaluar la indicación de resonancia mamaria como screening suplementario en las mujeres de alto riesgo .......................................................................................................................................................................................... 7

1.2. ¿Qué características en imágenes pueden presentar los cánceres mamarios en el grupo de alto riesgo? ................................................................................................................................................................................................ 9

2. Evaluar la utilidad de la resonancia mamaria para monitorizar el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante. ...................................................................................................................................................................................... 9

3. ¿Qué nueva información aporta y cuál es el impacto de agregar la resonancia mamaria en el estudio preoperatorio de una paciente con diagnóstico de cáncer de mama? ....................................................................... 11

4. ¿Cuál es el rendimiento de la resonancia mamaria en el diagnóstico y en la evaluación de extensión del carcinoma ductal in situ (CDIS)? Además, revisar qué consideraciones se deben tener en su presentación en imágenes de resonancia. .............................................................................................................................. 14

4.1. Cuál es el rendimiento de la resonancia mamaria en el diagnóstico y en la evaluación de extensión del carcinoma ductal in situ. .............................................................................................................................. 14

4.2. Revisar que consideraciones se deben tener en la presentación en imágenes de resonancia del CDIS. 15

5. ¿Cuáles son los requerimientos prácticos y técnicos para obtener una resonancia mamaria de buena calidad? ................................................................................................................................................................................................. 16

Tablas Resumen de la Literatura .................................................................................................................................................... 21

1. Indicación de resonancia mamaria como screening suplementario en las mujeres de alto riesgo ...... 21

2. Utilidad de la resonancia mamaria para monitorizar el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante 27


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3. Resonancia mamaria en el estudio preoperatorio de una paciente con diagnóstico de cáncer de mama ..................................................................................................................................................................................................... 34

4. Rendimiento de la resonancia mamaria en el diagnóstico y en la evaluación de extensión del carcinoma ductal in situ (CDIS)? Además, revisar qué consideraciones se deben tener en su presentación en imágenes de resonancia ........................................................................................................................................................... 39

5. Requerimientos prácticos y técnicos para obtener una resonancia mamaria de buena calidad........... 44

Referencias ............................................................................................................................................................................................... 50


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INTRODUCCIÓN

En este consenso hicimos una revisión de algunas de las indicaciones de resonancia mamaria en las que han surgido nuevas evidencias e incluimos otras que no habían sido tratadas en el consenso del año 2003. Considerando la falta de estandarización de la técnica de resonancia mamaria, agregamos un listado de recomendaciones para obtener un examen de buena calidad.

La resonancia mamaria tiene una sensibilidad muy alta para detección de cáncer y una especificidad menor que depende, como en todas las modalidades de imágenes, de muchos factores como la experiencia del lector, uso de técnicas adecuadas y composición de las cohortes de pacientes. En relación al rendimiento diagnóstico de la resonancia, el metaanálisis de Peters en pacientes con lesiones mamarias referidas para biopsia, que incluyó 44 estudios, mostró una sensibilidad de 0,90 (IC 95%:0,88- 0,92) y una especificidad de 0,72 (IC 95%:0,67-0,77) (Peters 2007).

Las indicaciones de la resonancia que consideramos no era necesario volver a evaluar en este consenso serán brevemente comentadas a continuación:

� Hallazgos no concluyentes en exámenes convencionales: La alta sensibilidad de la resonancia para la detección de cáncer, hace que pueda ser útil en algunos casos en que hay dudas con el examen físico o los exámenes convencionales, aunque el estudio con biopsia percutánea sigue siendo la mejor alternativa, debido a que el VPN de la resonancia no es suficiente para reemplazarla (Bluemke, 2004), especialmente en una resonancia negativa con una mamografía con microcalcificaciones, en que se debe tomar la conducta basado en los hallazgos mamográficos.

� Primario desconocido: La presentación de un adenocarcinoma con metástasis en los linfonodos axilares ocurre en un 1% de los cánceres mamarios. Dado lo infrecuente de esta presentación clínica son pocos los estudios de resonancia en esta indicación y con poco número de pacientes. En siete investigaciones publicadas, se reúnen 174 pacientes en las que la resonancia demostró el primario en un 61% de ellas. Al demostrar el primario en la mama se puede planificar el tratamiento más adecuado, de modo que algunas pacientes puedan optar a cirugía conservadora (De Martini, 2008).

� Evaluación de enfermedad residual después de cirugía con bordes positivos: La resonancia puede ser útil al demostrar extensión de la enfermedad lejos del sitio de la tumorectomía, siendo útil para decidir el tipo de cirugía final.

� Sospecha de recurrencia tumoral al examen físico, mamografía o ultrasonido: La resonancia es la técnica más sensible para detectar recidiva local y tiene un alto VPN. Además su especificidad en la mama tratada es más alta que en la no tratada. Actualmente no hay evidencia para recomendar screening con resonancia en pacientes tratadas con cirugía conservadora.


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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Evaluar la indicación de resonancia mamaria como screening suplementario en las mujeres de alto riesgo y que características en imágenes pueden presentar los cánceres mamarios en este grupo de riesgo.

2. Evaluar la utilidad de la resonancia mamaria para monitorizar el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante.

3. Que nueva información aporta y cuál es el impacto de agregar la resonancia mamaria en el estudio preoperatorio de una paciente con diagnóstico de cáncer de mama.

4. Cuál es el rendimiento de la resonancia mamaria en el diagnóstico y en la evaluación de extensión del carcinoma ductal in situ (CDIS). Además revisar que consideraciones se deben tener en su presentación en imágenes de resonancia.

5. Cuáles son los requerimientos prácticos y técnicos para obtener una resonancia mamaria de buena calidad.

METODOLOGÍA Y RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE LA LITERATURA

Se realizó búsqueda bibliográfica mediante PubMed. Las palabras claves utilizadas fueron MRI or MR and Breast; and chemotherapy; and screening; and DCIS; and staging. También se usaron los trabajos relacionados. Igualmente se recopiló información en el metabuscador Tripdatabase. No se empleó filtros por año de publicación ni idioma. Además se utilizó las referencias de los estudios encontrados.

Resultados:

Introducción: 3 estudios; 1 metaanálisis, 1 estudio prospectivo multicéntrico y 1 revisión narrativa.

� Screening con resonancia en pacientes de alto riesgo: 8 estudios; 2 revisiones sistemáticas, 2 observacionales de pruebas diagnósticas, 2 análisis de costoefectividad (estos finalmente no fueron incluidos en la síntesis por no ajustarse a la realidad chilena), 1 guía clínica, 1 revisión narrativa.

� Resonancia para monitorizar tratamiento con quimioterapia neoadyuvante: 15 estudios; 4 estudio de cohorte (uno de ellos prospectivo, multicéntrico con resultados preliminares), 3 revisiones narrativas, 5 de pruebas diagnósticas y 3 de series de casos.

� Evaluación de extensión de cáncer diagnósticado con resonancia: 13 estudios; 1 estudio prospectivo multicéntrico aleatorio (hasta la fecha aún no se ha publicado el extenso), 2 revisiones sistemáticas, 4 estudios de pruebas diagnósticas prospectivos (3 multicéntricos), 4 de cohorte, 2 de pruebas diagnóstcas retrospectivos.


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� Resonancia mamaria en el CDIS: 11 estudios; 3 de pruebas diagnósticas prospectivo (1 de ellos multicéntrico), 3 de pruebas diagnósticas retrospectivos, 1 analítico transversal, 4 series de casos.

� Requerimientos técnicos: 3 revisiones narrativas.


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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

1. ESTUDIO CON RESONANCIA MAMARIA EN MUJERES CON ALTO RIESGO DE CÁNCER MAMARIO

1.1. EVALUAR LA INDICACIÓN DE RESONANCIA MAMARIA COMO SCREENING SUPLEMENTARIO EN LAS MUJERES DE ALTO RIESGO

Síntesis de la evidencia:

En una revisión sistemática que incluye 11 estudios prospectivos no aleatorios en mujeres de alto riesgo, en los que se usó resonancia además de mamografía con o sin ultrasonido y examen físico, los cánceres de intervalo fueron menos de 10% en los estudios con más de una ronda de screening. En los trabajos con más tasa de detección de CDIS, la mayoría de estos fueron detectados por resonancia. Del total de cánceres detectados, más del 50% correspondieron a in situ o menores de 1 cm y sólo 12 a 21 % de los tumores infiltrantes tuvieron linfonodos positivos. En los pocos estudios en que existen datos por año de screening, el estadío tumoral fue similar para prevalencia e incidencia. La sensibilidad de la resonancia fue mayor que la de la mamografía en todos los estudios y la especificidad de la resonancia fue menor que la de la mamografía en todos excepto uno (Kuhl). En dos de tres estudios que reportaron especificidades por ronda, ésta fue superior en las rondas subsecuentes. Definiendo positivo sólo a los BI-RADS 4 o 5, la resonancia asociada a mamografía se asoció al mayor OR diagnóstico y asumiendo una probabilidad de enfermedad pretest de 2%, hallazgos negativos en mamografía y resonancia reducen la probabilidad de lesiones biopsiadas sospechosas a 0,3%, mientras que una mamografía sola la reduce a 1,4%.

Resultados combinados:

Técnica / BI-RADS

OR* Sensibilidad Especificidad

Mx ≥ 3 14,7 39% 94,7% ≥ 4 38,5 32% 94,5% RM ≥ 3 18,3 77% 86,3% ≥ 4 88,7 75% 96,1% Mx+RM ≥ 3 45,9 94% 77,2% ≥ 4 124,8 84% 95,2%

*OR=Razón entre la posibilidad de Ca si el test es (+) entre quienes tienen la enfermedad, y la posibilidad de Ca si el test es (+) entre quienes no tienen la enfermedad. Mide la exactitud global del test. A mayor OR, mayor poder discriminatorio del test (mayor posibilidad de que el resultado sea cierto si efectivamente la persona tiene cáncer).


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Aunque los 11 estudios usaron un intervalo de 1 año para el screening, puede no ser el ideal para todos los grupos de alto riesgo. Algunas limitaciones de la investigación son las diferencias en la población de pacientes, experiencia del centro y criterios para resultados positivos de screening que resultan en una heterogeneidad entre los estudios incluidos (Warner, 2008).

No existen estudios que entreguen datos de la sobrevida libre de enfermedad o total al agregar resonancia mamaria a la mamografía en el grupo de alto riesgo, pero se asume que al detectar más cánceres con linfonodos negativos, reduciría la mortalidad por cáncer de mama (Warner, 2008 Berg, 2009).

La ASCO y la Guía Clínica Europea de panel de expertos acerca de Screening con resonancia como complemento de mamografía (Saslow, 2007) hacen las siguientes recomendaciones:

� Resonancia anual, basada en evidencia derivada de ensayos de screening no aleatorios y estudios observacionales:

o Mutaciones BRCA

o Pariente de primer grado con BRCA, no examinada o estudiada

o Riesgo en la vida ≥20-25% según BRCAPRO u otro modelo basado fuertemente en historia familiar

� Resonancia anual, basada en opinión de consenso de expertos, a partir del riesgo estimado de desarrollar cáncer a lo largo de la vida en cada grupo:

o Radiación torácica entre los 10 y 30 años de edad

o Síndrome Li-Fraumeni y sus familiares de primer grado

o Síndromes de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba y sus parientes de primer grado

� Evidencia insuficiente a favor o en contra de resonancia como screening (recomienda decisiones caso a caso):

o Riesgo en la vida 15-20% según BRCAPRO u otro modelo basado fuertemente en historia familiar

o Carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia lobulillar atípica

o Hiperplasia ductal atípica

o Mamas heterogéneas o extremadamente densas en mamografía

o Mujeres con antecedente personal de cáncer, incluyendo carcinoma ductal in situ

� Recomendación en contra de resonancia como screening, basada en opinión de consenso de expertos:

o Mujeres con riesgo en la vida <15%


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Nivel de evidencia: I

Recomendación:

� En las pacientes de alto riesgo con predisposición genética o fuerte historia familiar se recomienda screening con resonancia mamaria junto con la mamografía en forma anual. También se recomienda en pacientes con antecedente de radioterapia torácica y algunos síndromes neoplásicos hereditarios.

1.2. ¿QUÉ CARACTERÍSTICAS EN IMÁGENES PUEDEN PRESENTAR LOS CÁNCERES MAMARIOS EN EL GRUPO DE ALTO RIESGO?


En un estudio de serie de casos en pacientes con cáncer e historia familiar, seleccionadas a partir de un estudio de cohorte prospectivo, se encontró que los fenotipos de imágenes difieren entre las categorías de riesgo. Del total de cánceres invasivos, un 20% aparecieron como impregnación del tipo no masa y un 33% tuvo características cinéticas benignas. Un 23% de los cánceres invasivos se presentaron como masas bien delimitadas, sin calcificaciones, como frecuentemente se ve en los fibroadenomas, pero sin los signos típicos de realce de estos. Las portadoras de mutación BRCA1, exhibieron el 80% de estas lesiones con morfología benigna y ninguno de sus cánceres presentó microcalcificaciones ni fue CDIS. En cambio, los cánceres de las portadoras de mutación BRCA2 y mujeres en riesgo moderado presentaron características similares a los cánceres esporádicos. Con respecto a la ubicación, un 67 % de los cánceres en mujeres de alto riesgo y con mutaciones se encontraron en localización posterior, inmediatamente prepectorales (p<0,009) (Schrading, 2008).

Otro estudio, retrospectivo, para evaluación del aspecto en mamografía y resonancia de lesiones malignas en pacientes portadoras de mutación BRCA1 y 2, encuentra diferencias significativas como mayor índice de actividad mitótica y tumores más redondeados y bien definidos en comparación con los cánceres esporádicos. Además en resonancia presentan más frecuentemente realce en anillo. No hubo diferencias significativas en la cinética de impregnación (Veltman, 2008).

Recomendaciones:

� En las pacientes con mutación BRCA, considerar fenotipos de imágenes diferentes a las habituales, ya que presentan más frecuentemente cánceres con patrones morfológicos redondeados y bien delimitados.

2. EVALUAR LA UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAMARIA PARA MONITORIZAR EL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.


La quimioterapia neoadyuvante en cáncer de mama, previo al tratamiento quirúrgico, se indica principalmente en tumores no resecables a fin de reducir su tamaño y permitir la resección.


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La resonancia se puede utilizar durante el tratamiento, para la evaluación temprana de la respuesta tumoral, demostrando ser superior al examen clínico, mamografía y ultrasonido. Algunos de los parámetros usados son los cambios morfológicos bajo el tratamiento, habiéndose identificado dos tipos de disminución de tamaño del tumor en las imágenes de resonancia: una concéntrica en los tumores nodulares que tienden a encogerse más que a fragmentarse, seleccionando buenas candidatas para cirugía conservadora; y una dendrítica que se ve en los tumores espiculados e irregulares, los que tienden a fragmentarse más que a encogerse indicando un alto riesgo de márgenes positivos posterior a la tumorectomía (Thibault 2004).

Otro parámetro que se puede evaluar durante el tratamiento es la reducción en el volumen tumoral. Los hallazgos preliminares del ACRIN 6657, ensayo clínico prospectivo y multicéntrico con exámenes normalizados de resonancia tanto para la adquisición de datos y la cuantificación del marcador, sugieren que el cambio inicial en el volumen tumoral, medido después del primer ciclo de quimioterapia, fue la única variable predictiva de respuesta patológica completa (Hylton, 2008).

Hay algunos estudios que han relacionado los cambios cinéticos a la respuesta tumoral. La disminución del realce precozmente, después del primer ciclo, es significativamente mayor en los tumores con regresión histológica (Wasser 2003). Entre las alteraciones de la curva cinética inducidas por la quimioterapia se describe disminución de la intensidad del realce, retardo del pick de realce y aplanamiento de la curva (Londero 2004, Rieber 2002, El Khoury 2005). Esto se explica por las alteraciones en la angiogénesis inducida por el tratamiento que hacen que en los respondedores el tumor progresivamente disminuya su realce en las imágenes dinámicas de la resonancia.

Existen algunos estudios de cohorte que relacionan niveles de perfusión y permeabilidad vascular de los tumores pretratamiento y sobrevida libre de enfermedad (Pickles 2008) o cambio en el volumen tumoral precoz medido en resonancia bajo el tratamiento y sobrevida libre de enfermedad (Ka-Loh Li 2008). El ACRIN 6657 continúa el seguimiento de sus pacientes para estratificar grupos de riesgo por resonancia, acorde a sobrevida libre de enfermedad a los 3 años.

Otras técnicas como la resonancia con espectroscopía e imágenes de difusión se muestran promisorias en la evaluación precoz de respuesta tumoral, sin embargo, aún no hay estudios prospectivos que permitan recomendarlas en la práctica clínica (Tardivon 2006, Kuroki 2008).

En relación a la cuantificación de la respuesta tumoral una vez finalizada la quimioterapia neoadyuvante, la mayoría de los autores encuentran una excelente correlación entre la histología y la resonancia para evaluar tamaño tumoral postquimioterapia, superior a los métodos convencionales con coeficientes de correlación que van desde 0,75 a 0,89 (Patridge 2002, Rosen 2003, Tardivon2006, Yeh 2005, Rieber 2002, Londero 2004, Hylton 2008). Los resultados preliminares del ACRIN 6657 muestran que entre las mediciones del tamaño del tumor residual, el volumen tumoral en resonancia fue el que se correlacionó mejor con el tamaño patológico, en comparación al diámetro mayor en resonancia y al examen físico.

Sin embargo, la resonancia puede subestimar la enfermedad residual postquimioterapia, no siendo capaz de detectar pequeños focos tumorales. Esto ocurre más frecuentemente en la presentación multifocal o difusa inicial y en la disminución de tamaño en forma fragmentada. Los cambios cinéticos inducidos por la quimioterapia explican los resultados falsos negativos de la resonancia,


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ya que la enfermedad residual mínima no puede ser distinguida del realce de fondo del tejido fibroglandular normal (Yeh 2005, Rieber 2002, Tardivon 2006).

Nivel de evidencia: II

Recomendaciones:

� Realizar resonancia mamaria antes de comenzar la quimioterapia y una vez terminada, para evaluar la respuesta al tratamiento, idealmente midiendo el volumen tumoral.

� Para predecir precozmente la respuesta al tratamiento se recomienda agregar una resonancia mamaria después del primer ciclo de quimioterapia, evaluando volumen tumoral y cambios cinéticos. Es útil diferenciar el tipo de disminución de tamaño del tumor con el tratamiento, concéntrico o fragmentado, debido a que ayuda a seleccionar el tipo de cirugía.

� Una resolución completa en resonancia no significa una respuesta patológica completa, por lo que en estas pacientes la resección del lecho tumoral sigue siendo esencial en el tratamiento. La subestimación de la enfermedad residual es más frecuente en la presentación multifocal o difusa inicial y en la disminución de tamaño tumoral en forma fragmentada. La quimioterapia provoca cambios en la cinética del tumor, por lo que cualquier realce tardío y de baja intensidad en el sitio del tumor inicial debe ser considerado como posible tumor residual.

3. ¿QUÉ NUEVA INFORMACIÓN APORTA Y CUÁL ES EL IMPACTO DE AGREGAR LA RESONANCIA MAMARIA EN EL ESTUDIO PREOPERATORIO DE UNA PACIENTE

CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA?


Una revisión sistemática y metaanálisis de 19 estudios que evalúan la resonancia para la detección de multifocalidad y multicentricidad no visible en exámenes convencionales, muestra que la resonancia detecta más cáncer en 16% de las pacientes (N=2610). Varía su exactitud diagnóstica dependiendo del estándar de referencia utilizado, disminuyendo de 99% a 86% a medida que la calidad del estándar aumenta. El VPP fue de 66% y VP/FP: 1,91. En relación al porcentaje de cambio en el manejo quirúrgico secundario a los hallazgos de la resonancia, los estudios variaron entre un 7,8% a 33,3%; el metaanálisis muestra que la conversión de cirugía conservadora a mastectomía fue de 8,1% (IC 95% 5,9 a 11,3) y a cirugía mayor en general (escisión más amplia, adicional o mastectomía) en un 11,3% (IC 95% 6,8 a 18,3). La conversión a mastectomía por falsos positivos de la resonancia ocurrió en un 1,1% (IC 95% 0,3 a 3,6) y a cirugía más extensa en 5,5% (IC 95% 3,1 a 9,5) (Houssami, 2008).

El estudio prospectivo multicéntrico de Schnall efectuado en 426 mujeres con cáncer demostró que las lesiones multifocales y multicéntricas incidentales detectadas sólo por resonancia fueron similares en tamaño e histología a las detectadas por mamografía (Schnall,2005).


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Algunas investigaciones indican que la resonancia mamaria prequirúrgica es de mayor utilidad en algunos subgrupos, como es el caso de la histología del carcinoma lobulillar infiltrante. En una revisión sistemática, que incluyó 18 estudios, con un número de 450 pacientes, se demostró que los carcinomas lobulillares presentaron con mayor frecuencia multifocalidad y multicéntricidad (32% focos adicionales) y presentaron más a menudo cánceres contralaterales, aproximadamente en un 7% de las pacientes. La resonancia cambió la conducta quirúrgica en un 28,3% del total de los casos (IC 95%: 20 a 39), siendo esta correcta en un 88% de las veces (IC 95%:75 a 95) basándose en la anatomía-patológica (Mann, enero 2008).

En cuanto a la sensibilidad de la resonancia para detección de multifocalidad y multicentricidad en relación al patrón mamario mamográfico, hay un trabajo multicéntrico y prospectivo que muestra que la detección de cáncer en los subgrupos de mamas con patrón de densidades dispersas, heterogéneamente densas y extremadamente densas, fue significativamente mayor en comparación con la de la mamografía (81% versus 60%) lo que no sucedió en los patrones adiposos (Sardanelli, 2004). Sin embargo, hay otro estudio retrospectivo que no mostró diferencia significativa en el cambio del manejo quirúrgico, al separar por tipo de patrón mamario (Braun, 2008).

Otra característica tumoral que se asocia a un mayor efecto de la resonancia en el manejo clínico, es el tamaño. En el trabajo retrospectivo de Tillman la resonancia cambió el manejo quirúrgico con mayor frecuencia en las lesiones en estadío T2 y T3 (p=,0089) (Tillman 2002)

Hay otro estudio prospectivo de pruebas diagnósticas para identificar subgrupos en que la resonancia pudiese tener mayor valor con respecto a las técnicas convencionales en la evaluación de la extensión tumoral antes de la cirugía conservadora, los que resultaron ser: las pacientes menores de 58 años, tumores con márgenes irregulares en mamografía y discrepancia en el tamaño tumoral entre mamografía y ultrasonido de más de 10mm (Deurloo, 2006).

En la evaluación del componente intraductal extenso, hay dos trabajos que evalúan la capacidad diagnóstica de la resonancia, con sensibilidades de 50% a 71%, superiores a la de los exámenes convencionales (Van Goethem, 2007 Ikeda, 2004)).

Los cánceres contralaterales sincrónicos son ocultos a la mamografía en un 75% de las veces. Sin resonancia preoperatoria, estas lesiones probablemente se presenten como cánceres contralaterales metacrónicos. El ACRIN 6667, estudio prospectivo y multicéntrico de pruebas diagnósticas, incluyó 969 mujeres con cáncer de mama unilateral recientemente diagnosticado y sin anormalidades en la mama contralateral al examen físico y mamografía, a las que se les realizó resonancia para evaluar la presencia de cáncer contralateral, la que detectó 30 cánceres contralaterales en las 969 pacientes (3,1%) durante un seguimiento de 12 meses. La sensibilidad de la resonancia en la mama contralateral fue de 91% y la especificidad 88%, el VPN fue de 99% y el VPP fue de 21%. El área bajo la curva ROC para resonancia para toda la cohorte fue de 0.94+-0.02. El promedio del diámetro de los tumores encontrados fue de 10,9mm, estando el 96,7% de los tumores en etapa 0 o 1. El número adicional de cánceres encontrados no fue influenciado por la densidad mamaria, estado menopáusico ni características histológicas de los tumores primarios (Lehman, 2007). En otro estudio observacional retrospectivo el diagnóstico de cáncer en la mama contralateral durante 40 meses de seguimiento, entre las pacientes con y sin resonancia en el momento del estudio de su cáncer inicial, fue de 1,7% y 4% respectivamente (Fisher, 2004).


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Sin embargo, no hay evidencia que muestre que la resonancia contribuye a un mejor control de la enfermedad o sobrevida. Hay 3 estudios retrospectivos que tuvieron como objetivo investigar si la introducción de la resonancia en el estudio preoperatorio obtenía mejores resultados. En el estudio de Fisher la recurrencia en el grupo con resonancia fue significativamente menor, comparada con el grupo sin resonancia, (1,2% versus 6,8%, p<0,001) pero en este trabajo hay diferencias entre los dos grupos evaluados en cuanto al tamaño tumoral y compromiso de linfonodos, teniendo el grupo sin resonancia un estadío más avanzado, lo que resta confiabilidad a los resultados (Fisher 2004). En el estudio de Pengel la resonancia no cambió significativamente la tasa total de escisión incompleta (Pengel 2008). En el trabajo de Solin no hubo diferencias significativas entre los grupos con y sin resonancia en falla local, sobrevida total ni causa específica, como tampoco en la enfermedad libre de metástasis ni cáncer contralateral (Solin 2008).

El COMICE es el único estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorio, diseñado para evaluar si la adición de resonancia prequirúrgica disminuye las tasas de reoperación y la conversión a mastectomía después de cirugía conservadora en comparación con la triple evaluación convencional (mamografía, ultrasonido y biopsia). Sus resultados muestran que no hubo reducción en la tasa de reoperación al agregar resonancia. Llama la atención el bajo porcentaje de detección de enfermedad adicional maligna detectado por la resonancia en este estudio (6,1% vs. 16% en revisión sistemática de Houssami) y una representación menor de lo habitual del carcinoma lobulillar infiltrante (Turnbull, 2008 sesión oral en el Simposio de San Antonio, diciembre de 2008).

Nivel de evidencia: I

Recomendaciones:

� La resonancia mamaria puede ser utilizada para la evaluación del tamaño tumoral previo a la cirugía debido a que permite detectar multifocalidad y multicentricidad mejor que los exámenes convencionales, cambiando el manejo quirúrgico en un importante número de pacientes. Además sirve para descartar cáncer contralateral con un muy alto VPN. Sin embargo, no hay evidencia que muestre que mejore el resultado en cuanto a falla local ni sobrevida

� Considerar que la resonancia mamaria tiene mayor utilidad en el carcinoma lobulillar infiltrante y podría tenerla en otros subgrupos como las pacientes jóvenes, en los tumores mayores de 2 cm, en las mamas densas, tumores con márgenes irregulares en mamografía, discrepancia de tamaño entre los exámenes convencionales, sospecha de carcinoma intraductal extenso

� Considerando los falsos positivos, un cambio de conducta quirúrgica surgido de los hallazgos de la resonancia debe ser previamente confirmado con biopsia, especialmente cuando se quiere cambiar de cirugía conservadora a mastectomía.

� El valor de agregar la resonancia debe ser evaluado por el médico y la paciente, considerando los beneficios clínicos demostrados y los no demostrados; la posibilidad de falsos positivos, el costo y la disponibilidad.


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4. ¿CUÁL ES EL RENDIMIENTO DE LA RESONANCIA MAMARIA EN EL DIAGNÓSTICO Y EN LA EVALUACIÓN DE EXTENSIÓN DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)? ADEMÁS, REVISAR QUÉ CONSIDERACIONES SE DEBEN TENER

EN SU PRESENTACIÓN EN IMÁGENES DE RESONANCIA.

4.1. CUÁL ES EL RENDIMIENTO DE LA RESONANCIA MAMARIA EN EL DIAGNÓSTICO Y EN LA EVALUACIÓN DE EXTENSIÓN DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU.


Si bien los CDIS se detectan en su gran mayoría a través de la mamografía de screening, los estudios muestran que la resonancia mamaria y la mamografía son exámenes complementarios para su diagnóstico, manifestándose algunos sólo como microcalcificaciones en la mamografía y otros sólo como realces con el contraste en la resonancia.

Existen trabajos prospectivos para evaluar el rendimiento de la resonancia en la detección de cáncer en las pacientes con microcalcificaciones en mamografía, los que muestran una sensibilidad cercana al 80% (Bazzocchi, 2006; Kneeshaw, 2006).

Por otra parte el estudio observacional prospectivo de Kuhl, demostró que la sensibilidad total de la resonancia para CDIS es sustancialmente mayor que la de la mamografía, especialmente en el CDIS de alto grado, que es el que más probablemente evolucionará a cáncer infiltrante. Se incluyó 7319 mujeres, de las cuales más de la mitad tenían un riesgo de cáncer promedio. A todas se les realizó mamografía y resonancia, leídas en forma independiente, resultando un 15% con hallazgos clasificados como BI-RADS 4 o 5; diagnosticándose finalmente 167 pacientes con CDIS puros, sin diferencia en los perfiles demográficos ni de riesgo entre el grupo detectado por mamografía o por resonancia. La sensibilidad de la mamografía fue significativamente menor, de 56% versus 92% de la resonancia (p<0,0001), con un 44% de falsos negativos en mamografía y un 8% en resonancia (p<0,0001). Además en el mismo estudio se encontró que la mamografía tiende a identificar CDIS con un perfil biológico comparativamente más benigno, correspondiendo el 83% de sus hallazgos a lesiones de grado bajo e intermedio. La resonancia en cambio, detectó el 98% de las lesiones de alto grado (p<0,0001), la mitad de estas no visibles por mamografía. El VPP fue 55% para la mamografía y 59% para la resonancia (Kuhl, agosto 2007).

En la evaluación de la extensión del CDIS, encontramos estudios de pruebas diagnósticas y series de casos retrospectivas, que muestran que la resonancia es superior a los exámenes convencionales en la estimación del tamaño del CDIS y detecta más casos de multifocalidad. Al demostrar mejor la extensión tumoral, la resonancia puede cambiar el manejo quirúrgico correctamente en 15% a 19 % de las pacientes (Menell 2005 Hwang 2003 Chung 2005 Neira 2009). Sin embargo, es necesario considerar que varios estudios han mostrado una tendencia a la sobrestimación del tamaño del CDIS con la resonancia (Bazzocchi 2006 Kumar 2006 Neira 2009). En el estudio retrospectivo de Kumar se encontró que la sobrestimación ocurrió predominantemente en lesiones con receptores de estrógenos positivos y de bajo grado. La mayoría de éstas se caracterizó por tener una distribución regional o multiregional y realce heterogéneo en resonancia (p<,05). Una explicación a esto es la dificultad que presentan los CDIS


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multifocales para medirlos en el estudio anátomo-patológico. Los procesos benignos que rodeaban a las lesiones y que también explican la sobrestimación del tamaño tumoral, fueron en un 90% lesiones proliferativas de grado intermedio o alto de Hartmann, lo que puede reflejar la presencia de un continuo de cambios proliferativos en los CDIS del tipo no comedo.

Para el estudio de CDIS residual e invasión oculta, encontramos un solo trabajo retrospectivo de 190 pacientes (Hwang, 2003). En éste la sensibilidad y VPN para la detección de CDIS residual e invasión oculta fueron mayores para la resonancia en comparación con la mamografía. En especial la sensibilidad de la resonancia para la detección de enfermedad residual fue de 96% por lo que, con una muy alta probabilidad, en las pacientes con márgenes positivos y una resonancia negativa para carcinoma residual, una pequeña reescisión de los bordes puede ser suficiente para el tratamiento quirúrgico definitivo. Para el diagnóstico de invasión oculta, los VPP no fueron significativamente diferentes entre la resonancia y la mamografía, siendo en ambos casos bajos (43 y 50% respectivamente).

Nivel de evidencia: II

Recomendaciones:

� Considerar la mamografía y la resonancia como complementarias para el diagnóstico de CDIS, teniendo presente que identifican CDIS con perfiles biológicos diferentes y que la sensibilidad de la resonancia es mayor que la de la mamografía. Como se analizó previamente, la resonancia mamaria como método de screening está indicada en las mujeres de alto riesgo, pero no hay evidencia que apoye su uso en la población con riesgo normal.

� Considerar el uso de la resonancia para la evaluación de extensión del CDIS, debido a que puede cambiar el manejo quirúrgico a una mejor opción en un considerable número de pacientes. Es necesario tener presente la posibilidad de sobrestimación, especialmente en los casos de CDIS con impregnación de distribución regional o multiregional y realce heterogéneo. La posibilidad de invasión, se debe sospechar principalmente en base al tamaño tumoral, ya que el VPP para diagnosticar invasión oculta, es bajo en mamografía y resonancia.

4.2. REVISAR QUE CONSIDERACIONES SE DEBEN TENER EN LA PRESENTACIÓN EN IMÁGENES DE RESONANCIA DEL CDIS.


En varios estudios se describe la presentación, no infrecuente, del CDIS como impregnación asimétrica del tipo no masa (Kumar 2006 Groves 2005 Neira 2009 Esserman, 2006). La resonancia detecta el realce con el contraste de los CDIS debido a que presentan neovascularización, sin embargo estos vasos son más maduros que en los carcinomas infiltrantes. Por esto los patrones típicos de lavado del estudio cinético, que indican malignidad, están a menudo ausentes. En los CDIS de alto grado la densidad de los microvasos es alta y como consecuencia el realce es más fuerte, por lo que son más fácilmente detectados en resonancia que los de bajo grado.


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Otra investigación de tipo analítico transversal, muestra que la impregnación ductal ramificada es altamente específica para carcinoma in situ (p=0,03), mientras que la impregnación en anillo es un signo altamente específico para carcinoma invasor (p=0,07) (Groves 2005).

Recomendaciones:

� En la interpretación de la resonancia, se debe tener en cuenta que la presentación de los CDIS puede ser diferente a la de los carcinomas infiltrantes, ya que muchas veces tienen patrones de impregnación de tipo no masa, asimétricos y sin curva de lavado.

5. ¿CUÁLES SON LOS REQUERIMIENTOS PRÁCTICOS Y TÉCNICOS PARA OBTENER UNA RESONANCIA MAMARIA DE BUENA CALIDAD?

A continuación se entrega un resumen de los requerimientos prácticos, técnicos y clínicos para obtener una resonancia mamaria de buena calidad:

1. Instrucciones y posicionamiento del paciente:

� Indicar a la paciente que debe mantenerse inmóvil durante el examen.

� En el posicionamiento se deben hacer esfuerzos para que la paciente esté cómoda. Habitualmente los brazos se colocan hacia arriba y la cabeza debe estar apoyada en un apoya-cabeza.

� Antes de comenzar el examen se debe chequear la posición de las mamas. Los pezones deben quedar orientados hacia abajo, en lo posible simétricos.

2. Hardware: Magnetos y bobina

Se debe evitar un equipo con un campo magnético menor de 1,5T. Un campo de 3T puede ser utilizado, sin embargo aún no hay evidencia de aumento en el valor clínico.

Se debe utilizar una bobina de superficie dedicada a mama. Se sugiere una suave compresión, sólo para sostener las mamas.

Hacer series de localización en planos axial, coronal y sagital en mama derecha e izquierda para conocer y seleccionar la extensión del tejido fibroglandular.

3. Elección del plano de imagen:

Se recomienda adquirir las imágenes en plano sagital o axial.

� Plano Sagital:

Ventajas: FOV relativamente pequeño permite mejor resolución espacial. Al reducir el FOV en dirección cráneo caudal (FOV rectangular) se logra también mejor resolución temporal. Se logra un campo homogéneo, lo que favorece la supresión grasa.


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Desventaja: se requieren demasiados cortes para cubrir ambas mamas. Por esto se utilizan casi exclusivamente para imágenes unilaterales.

Si se utiliza para evaluación bilateral, será a expensas de relación señal/ruido y/o resolución témporo-espacial.

� Plano axial versus coronal:

Estos planos habitualmente se usan para la resonancia bilateral.

Se recomienda plano axial porque sufre menos artefactos por movimientos respiratorios y de flujo y se puede evaluar mejor la zona del pezón e invasión de la pared torácica.

4. Imagen unilateral o bilateral:

Se sugiere evaluación bilateral, con el objetivo de aprovechar la inyección del contraste y evaluar la mama contralateral (además, al igual que en la mamografía bilateral, ayuda a evitar errores al poder comparar con la mama contralateral y evaluar simetría).

5. Secuencias:

� T2 FSE no contrastada.

� T1 para adquisición dinámica con una secuencia obtenida precontraste y después del bolo de contraste intravenoso inyectado rápidamente con varias adquisiciones repetidas por 5 a 7 minutos. Las secuencias pueden ser 3D o 2D. Las secuencias 3D permiten cortes más finos pero las 2D tienen la ventaja de sufrir menos artefactos de movimientos y pulsaciones. Ambas se pueden hacer con o sin supresión grasa. Todas las secuencias de pulso deben utilizar el tiempo de repetición más corto posible, un flip angle grande (usualmente 90º para 2D y 25º-50º para 3D GRE) y un tiempo de eco corto, en fase (4,6 mseg en 1,5T) para protocolos sin saturación grasa. Seleccionar una dirección de fase diferente a anterior-posterior para minimizar artefactos de movimiento del corazón y movimientos respiratorios. Para imágenes axiales se sugiere dirección izquierda-derecha. Para imágenes coronales y sagitales se sugiere dirección superior-inferior.

6. Material de contraste:

Es necesario poner catéter endovenoso antes de posicionar a la paciente, con una vía larga.

La dosis óptima del contraste (gadolinio) es entre 0,1-0,2 mmol/kg (frecuentemente 0,1mmol/kg). Se debe inyectar por vía en vena antecubital, idealmente con inyectora a una velocidad de 3ml/seg, seguido de 20 ml de suero salino.

7. Resolución temporal:


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Las imágenes deben obtenerse entre 60 y 120 segundos postinyección de contraste. Realizar adquisiciones dinámicas, adquiriendo las mismas imágenes antes y varias veces después (4 ó 5) de administrar el contraste, por 5 a 7 minutos.

8. Resolución espacial:

Se debe usar la mayor matriz que sea posible de lograr en un tiempo de obtención del examen dinámico de 60-120 segundos.

Para obtener una adecuada resolución espacial, el tamaño del voxel debería ser menor de 2,5mm en cualquier dirección y la resolución en plano de al menos 1 mm.

Las adquisiciones deben tener un grosor de corte fino (3 mm o menos).

9. Supresión grasa:

Se debe obtener una supresión grasa homogénea. Esta puede hacerse con sustracción o supresión directa (saturación).

� Sustracción:

No requiere tiempo extra de adquisición ni está influenciada por inhomogeneidades del campo magnético. Es preferida para evaluación bilateral.

Su desventaja es que puede haber errores de sustracción secundarios a movimiento, por lo que se recomienda leve grado de inmovilización.

� Saturación:

Toma tiempo extra de adquisición, lo que puede dificultar los protocolos dinámicos.

Requiere un campo magnético muy homogéneo a través de todo el FOV, lo que es difícil de lograr en estudios bilaterales.

Usualmente se utiliza en evaluaciones unilaterales con FOV pequeños, en plano sagital.

Si se hace sustracción no es necesario hacer saturación grasa.

10. Análisis cinético:

Dado que el pick del realce en el cáncer de mama ocurre dentro de los primeros dos minutos después de la inyección del contraste, los tiempos de adquisición deben ser de 60 a 120 segundos. Esto permite además ver el comportamiento del realce en el tiempo y detalles morfológicos.

La secuencia dinámica necesita de al menos tres mediciones, una antes y dos después del contraste.

Se puede evaluar visualmente, poniendo una región de interés (ROI) para obtener curvas cinéticas y se puede utilizar un sistema de diseño asistido por computador (CAD).


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El ROI debe ponerse en el área de mayor intensidad en la primera imagen postcontraste y no debe incluir más de 3-4 pixeles, teniendo cuidado de que se encuentre dentro de la lesión durante la serie completa. Además se puede realizar un análisis visual de las imágenes no sustraídas para obtener una impresión del patrón de realce de toda la lesión.

Para cuantificar el realce se puede relacionar el aumento de intensidad de señal en relación a la intensidad basal precontraste.

11. Presentación de la imagen e interpretación:

Se puede obtener reconstrucciones multiplanares (MPR) de las imágenes iniciales postcontraste sustraídas de los datos 3D. También proyecciones de máxima intensidad (MIP) para visualizar áreas de mayor intensidad en un volumen.

Se pueden utilizar software suplementario para obtener un mapa angiogénico y curvas de impregnación dinámica.

Las imágenes idealmente pueden visualizarse en un sistema PACS en estación de trabajo para optimizar la ventana y comparar con exámenes de mama previos.

12. Prerrequisitos clínicos:

Es necesario que el tecnólogo haga una breve anamnesis antes de comenzar el examen y descarte contraindicaciones, al igual que en cualquier tipo de resonancia.

Un radiólogo debe asumir el rol de “portero”, teniendo la responsabilidad de visar cada resonancia de mama. Debe estar entrenado en mamografía y ecografía mamaria, ya que habitualmente se usa asociada a estos exámenes convencionales y debe tener experiencia en resonancia mamaria. Para la interpretación se debe considerar la información morfológica y cinética y usar léxico BI-RADS de la ACR en el informe.

Debe educar a los demás médicos en las indicaciones de la resonancia y asegurarse que el examen está siendo tomado, en lo posible, entre los días 7 y 14 del ciclo menstrual en las mujeres premenopáusicas.

Puede ser necesario complementar la resonancia con una ecografía dirigida, considerando que un número importante de lesiones pueden ser visibles al ultrasonido, guiados por los hallazgos de resonancia.

Es necesario contar con sistema de localización y biopsia guiada bajo resonancia o cooperación de un centro que disponga de éste, correlacionando los resultados posteriormente.

(Raush, 2006; Mann, 2008; Kuhl, 2007).

Recomendaciones:

� Se recomienda considerar los requerimientos prácticos, técnicos y clínicos antes mencionados para lograr una mayor estandarización de la resonancia mamaria y obtener un


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examen con alta resolución espacial y temporal, de modo de optimizar su rendimiento diagnóstico.


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TABLAS RESUMEN DE LA LITERATURA

1. INDICACIÓN DE RESONANCIA MAMARIA COMO SCREENING SUPLEMENTARIO EN LAS MUJERES DE ALTO RIESGO

Identificación del Artículo

Descripción del Artículo Resultados y Conclusiones

2 Berg, 2009 Revisión no sistemática de la evaluación de riesgo para cáncer de mama y la racionalidad de las guías de screening actuales, incluyendo métodos adicionales a la MX, como RM y US.

Cuándo empezar el screening Mx: A los 40 años o antes en 10 años antes de la edad de presentación del cáncer en pariente en 1er grado, no antes de los 30 a menos que sea portador de BRCA. Después del diagnóstico de cáncer de mama. 6-12 meses después de la radioterapia si hubo mastectomía parcial, después cada 6-12 meses por 1 o 2 años, después anualmente. Después de biopsia mamaria con neoplasia intraepitelial lobulillar o HDA. Desde los 25 a 30 años si se conoce o sospecha portador BRCA2. Desde los 20 a 25 años si se conoce o sospecha portador BRCA1. 8 años después de radioterapia a tórax y/o mediastino o a los 25 años. Cuando terminar el screening Mx: Hasta los 90 años si la mujer está sana. Como hacer el screening: Mamografía convencional o digital, esta última cuando sea posible es mejor que la convencional en mujeres con mamas densas. Suplementario con RM: A pesar de que no hay datos de ningún método complementario que disminuya la mortalidad, en los estudios controlados randomizados de screening Mx, las tasas de reducción de mortalidad del screening es paralelo a las tasas de reducción en cánceres con linfonodos positivos. Por lo que se asume que otras técnicas que encuentran cánceres con linfonodos negativos tb reducirían la mortalidad. En 9 series de screening con Mx y RM en 4.485 mujeres de muy alto riesgo, sólo 36% de los cánceres fueron identificados en Mx y la RM detectó un 56% de cánceres adicionales, con una sensibilidad total de 92,7%. La mayoría de los cánceres fueron linfonodos negativos. La ASCO recomienda RM en: -portadoras BRCA y parientes en primer grado no estudiadas. -Riesgo de 20% o más de cáncer de mama durante la vida.


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Las pacientes con más de 20% de riesgo serían aprox. un 0,43%. Habría un 2% de mujeres que estarían en riesgo de ser portadoras BRCA pero no caen en riesgo > de 20%. -Sdme. De Li- Fraumeni, Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba y parientes en 1er grado. (por consenso) Peutz- Jeghers y Sdme de cáncer gastrico difuso hereditario también son de alto riesgo, pero no incluidos en ASCO -Mujeres irradiadas al tórax entre los 10 y 30 años. El riesgo de vida disminuye a medida que la edad de la paciente aumenta, por lo que puede no ser el más apropiado. Uno mejor podría ser el riesgo a 10 años, ya que es una franja de tiempo razonable para ver los beneficios del screening. 5 % de riesgo a 10 años puede ser apropiado. El costo-efectividad depende de la incidencia de cáncer de mama. La presencia de tejido denso reduce la sensibilidad Mx y entonces incrementa el costo-efectividad de la RM. Ver estudio de Plevritis. Tb depende de la tolerabilidad del examen. Dado que el screening de RM y MX pueden ser complementarios lo ideal es hacer ambos exámenes juntos. Mujeres con riesgo intermedio: -Historia personal de cáncer de mama -CLIS, HDA, HLA -Mamas densas -Historia familiar intermedia (riesgo de 15-20%) ASCO evidencia a favor o en contra de screening con RM es insuficiente. Suplementario con ecografía: (en orden decreciente de importancia) -Muy alto riesgo que no toleren RM -Riesgo intermedio (historia personal de cáncer de mama, CLIS o HA previo, historia familiar intermedia) con mamas densas -Mamas densas No hay datos que sustenten screening suplementario en pacientes con riesgo promedio y con mamas que no sean densas (riesgo < de 15%). Nuevas tecnologías: No hay datos que sustentes su uso para screening.

25 Lord, 2007 Revisión sistemática basada en búsqueda bibliográfica de evidencia a Marzo de 2007 que establezca la exactitud incremental de RM en mujeres jóvenes de alto riesgo y compare características pronosticas de los cánceres detectados al agregar RM v/s los detectados sólo con los métodos convencionales (Mx c/s US y/o EF). Búsqueda limitada a estudios en inglés. Dos revisores independientes analizaron críticamente

Fuerte evidencia que el adicionar RM a técnicas convencionales ofrece una estrategia altamente sensible para detección de cáncer en mujeres jóvenes de alto riesgo. Evidencia menos segura que esta estrategia aumente falsos positivos (se aumentaría entre 2 a 3 veces N° de biopsias con resultado benigno) Combinación Mx + RM reporta sensibilidades de 93-100%, frente a 25-59% de Mx sola y 49-67% de Mx +US. Mx, US y RM pueden detectar canceres no visibles con los otros tests, por lo que combinar los 3 daría la sensibilidad óptima. Los estudios con sensibilidad cercana a 100% tienen corto seguimiento.


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los estudios. Todos los estudios seleccionados fueron conducidos prospectivamente y usaron histología como gold estándar.

Especificidad varía según parámetro utilizado para clasificar test como positivo, es más alta si sólo se considera + BIRADS 4 y 5. No hay evidencia si el uso de RM aumente la sobrevida o mejore el pronóstico. Limitaciones: Pocos estudios catalogados elegibles (5) Definición de “alto riesgo” no uniforme en todos los artículos

28 Norman, 2008 Análisis de costo utilidad para evaluar estrategias de screening para cáncer de mama en portadoras de mutación BRCA 1. Se compara mamografía anual, resonancia anual y ambos en paralelo.

Resultados: El análisis de sensibilidad muestra que la mamografía fue siempre costoefectiva comparado con no hacer screening. El costoefectividad de los exámenes combinados en comparación con mamografía sola fue superior debido a la posibilidad de detección en etapa más precoz. El análisis mostró que hubo un 80% de probabilidad de que la combinación de screening fuera costoefectiva en la cohorte de 40 a 49 años. La resonancia mamaria combinada con mamografía es costoefectiva comparado con mamografía sola en pacientes con mutación BRCA 1

32 Plevritis S, 2006 Evaluación de costo efectividad de tamizaje de pacientes BRCA 1/2 con RM. Se desarrolla en base a un modelo computacional. Analiza c/e de no screening, mamografía sola y mamografía+RM en diferentes grupos etarios y en distintas frecuencias de aplicación. En EE UU, California. Evalúa costo por QALY (año de vida ajustado por calidad)

El screening de pacientes BRCA1/2 puede ser costoefectivo en grupos etáreos seleccionados (35-54) aunque aumenta los costos y el numero de falsos + Rol de RM es mejor en BRCA1 ya que tienen más probabilidad de desarrollar cáncer En edades menores(25-34) no es c/e por menor incidencia de cáncer y en >de 55 por detrimento en calidad de vida y > probabilidad de muerte por otra causa En grupo 35-54 a el screening anual es recomendado para BRCA1 y bianual para BRCA2 Limitaciones: Estudio c/e aplicable en lugar de realización, no extrapolables a Chile. Modelo teórico basado en datos de literatura. Se asume que sensibilidad de Mx en BRCA aumenta en >55 igual que en la población general Basado en mamografía análoga (digital es mejor en mamas densas, pero más cara) No considera pacientes sometidas a mastectomía profiláctica ni quimioprevención No se separa en el análisis CDIS de CDI (sobrediagnóstico)

37 Saslow, 2007 Guía Clínica de panel de expertos acerca de screening con RM como complemento de Mamografía. Comenta evidencia disponible y racionalidad de cada recomendación. No se detallan los métodos de búsqueda, selección ni criterios de análisis de los estudios.

Recomendaciones: RM anual (Basada en evidencia derivada de ensayos de screening no aleatorizados y estudios observacionales) -Mutaciones BRCA -Pariente de primer grado con BRCA, pero no examinada -Riesgo en la vida ≥20-25% según BRCAPRO u otro modelo basado fuertemente en historia Familiar


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RM anual (basada en opinión de consenso de expertos, a partir del riesgo estimado de desarrollar cáncer a lo largo de la vida en cada grupo) -Radiación toráxica entre los 10 y 30 años de edad -Sindrome Li-Fraumeni y sus familiares de primer grado -Sindromes de Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba y parientes de primer grado Evidencia insuficiente a favor o en contra de RM como screening (recomienda decisiones caso a caso) -Riesgo en la vida <15-20% según BRCAPRO u otro modelo basado fuertemente en historia familiar -Carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia lobulillar in situ -Hiperplasia ductal atípica -Mamas heterogénea o extremadamente densas en mamografía -Mujeres con antecedente personal de cáncer incluyendo carcinoma ductal in situ Recomendación en contra de RM como screening (basada en opinión de consenso de expertos) -Mujeres con riesgo en la vida <15%

39 Schrading, 2008 Estudio de pruebas diagnósticas descriptivo (serie de casos) en pacientes con enfermedad conocida, seleccionadas a partir de estudio de cohorte prospectivo (10 años de duración) en 629 mujeres calificadas en grupos de riesgo genético-familiar moderado y alto. Se describen hallazgos de imágenes (Mx, US, RM) de cánceres intraductales e invasores.

76 cánceres en 68 mujeres, 64 de ellos CDI y 12 CDIS Ca ductal invasor Mx: fue + en 58% de CDI (B3-4-5) (19 masa, 12 micro, 6 distorsión) 4 cánceres ( 6% de 64) con morfología tipo fibrodenoma. No hubo asociación significativa entre densidad mamaria y la proporción de falsos negativos ni de verdaderos positivos. US: + en 62% casos (B3-4-5) de ellos 14 con apariencia tipo fibroadenoma (4 de ellos anecoicos, dd quiste) RM:+ en 98% 50 masa, 13 no masa 15 Ca con morfología benigna, sin septos, pero con realce interno y cinética sospechosa y 12 con cinética benigna pero morfología sospechosa. Ca Ductal In Situ: Mx: 8 de 12 normal y 4 microcalcificaciones (100%) US: normal en todos RM:11 de 12 impregnación no masa asimétrica, 7 de ellos cinética no sospechosa Ubicación CSE 52%, CSI 13%,CIE 9%, CII 4%, RA 7% 56% en región posterior (40 de 42 de ellos prepectoral, 67 % de los cánceres en mujeres de alto riesgo y con mutaciones, p<0,009. Fenotipos de imágenes difieren entre las categorías de riesgo. Un 23 % de los cánceres infiltrantes presenta signos sugerentes de fibroadenoma (masas sin


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calcificaciones), pero sin los signos típicos de realce de los fibroadenomas. El 80% de éstos fue en portadoras de mutación BRCA 1. Ningún cáncer de las portadoras de mutación BRCA presentó microcalcificaciones ni CDIS. Los cánceres de las portadoras de mutación BRCA 2 y mujeres en riesgo moderado presentaron características similares a los cánceres esporádicos. Un 20 % de los cánceres infiltrantes aparecieron como impregnación del tipo no masa y características cinéticas benignas se presentaron en un 33% de ellos. Conclusión: Fenotipos de imágenes de los cánceres difieren según categoría de riesgo. En la RM para screening, se obtiene alta sensibilidad si se aplica criterios morfológicos y cinéticos y si se incluye hallazgos del tipo no masa. La ubicación también es importante en el grado de sospecha.

45 Veltman, 2008 Evaluación de aspecto en Mx y RM de lesiones malignas en pacientes BRCA1 /2 Estudio analítico transversal que compara con grupo control de igual número de lesiones esporádicas pareadas por edad, tamaño y tipo tumoral. RM: se evaluó detección, tamaño tumoral, morfología (forma, márgenes, patrón de impregnación) y cinética de captación. No se evaluó BIRADS MX: se evaluó detección densidad de lesión respecto tejido, morfología (calcificaciones, distorsión y masa –forma, márgenes-) y tamaño. Resultados de Anatomía patológica como patrón de comparación (tamaño, tipo histológico, IAM - índice de actividad mitótica).

Se revisó 35 ca, 23 BRCA1 y 12 BRCA2 Se eliminó 6 casos de BRCA x no poder ser pareados, de los 29 casos incluidos: Edad promedio 42 a (32-68) Tamaño promedio histología 2 cm, en Mx 2,1 y en RM 2,4, correlación de RM más significativa con AP Patología 23 CDI, 4 CDIS, 2 CLI Diferencias significativas: IAM mayor en BRCA que controles Tumores más redondeados y bien definidos en BRCA que en Ca esporádicos tanto en mx como RM. Más frecuentemente realce en anillo en RM. Sin diferencia significativa en cinética de impregnación. Detectabilidad en mamografía 76% en las pacientes portadoras de mutación BRCA y 79% en el grupo control. Con RM fue significativamente mayor que con mamografía, de 93% en portadoras de mutación BRCA y 97 % en el grupo control. Conclusión: Pacientes en riesgo genético presentan más frecuentemente patrones morfológicos redondeados y bien delimitados, pero la cinética y patrón de realce en RM hacen posible detectar características sugerentes de malignidad. Cualquier masa sólida en pacientes BRCA debe ser biopsiada pero el costo efectividad de esta alternativa debe establecerse. Cualquier masa sólida en pacientes BRCA debe ser biopsiada pero el costo efectividad de esta alternativa debe establecerse Limitaciones: Retrospectivo, pocos casos Sesgo ya que los evaluadores conocían que eran todos canceres. No considera US

46 Warner, 2008

Revisión sistemática de estudios de screening con RM en mujeres de alto riesgo. Se incluyeron 11

Resultados: Todos los estudios excepto 2 hicieron lectura independiente de los test de


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estudios prospectivos, no aleatorios que usaron RM además de Mx. con o sin US y EF. La población estudiada fueron mujeres con mutación BRCA1 y BRCA2 u otro gen asociado con cáncer hereditario, pariente en primer grado de una persona con mutación antes descrita, historia familiar sugerente de un síndrome de cáncer de mama hereditario, CLIS o atipía en biopsia previa y radioterapia toráxica. Algunas limitaciones del estudio son las diferencias en la población de pacientes, experiencia del centro y criterios para resultados positivos de screening que resultan en heterogeneidad entre los estudios incluidos. Los estudios van desde centros únicos con una sola ronda a multicéntricos con rondas repetidas. Pocos datos en las pacientes con historia no familiar de alto riesgo y no hay datos de recurrencia ni sobrevida. Búsqueda limitada a estudios en inglés publicados en revistas revisadas por pares.

exámenes. Cánceres de intervalo fueron de menos de 10% en los estudios con más de una ronda de screening. En los estudios con más tasa de detección de CDSI, la mayoría de los cánceres no invasivos fueron detectados por RM, mientras que en los estudios con menor tasa de CDIS, la mayoría de los cánceres no invasivos fueron detectados por Mx sola. Más del 50% de los cánceres fueron in situ o no mayores de 1 cm. Doce a 21 % de los tumores infiltrantes fueron linfonodos positivos. En los pocos estudios en que existen datos por año de screening, el estadío tumoral fue similar para prevalencia e incidencia. No hay estudios que entreguen datos de la sobreviva libre de enfermedad o total. Algunos estudios consideraron el BI-RADS 3 como positivo. Todos los estudios consideraron cáncer confirmado por biopsia como resultado positivo para cálculo de sensibilidad. La sensibilidad de la RM fue mayor que la de la Mx en todos los estudios. La especificidad de la RM fue menor que la de la MX en todos excepto uno (Kuhl). En dos de tres estudios que reportaron especificidad por ronda, esta fue mayor en las subsecuentes rondas. Definiendo positivo sólo a los BI-RADS 4 o 5 la RM + Mx se asoció al mayor OR diagnóstico y asumiendo una probabilidad de enfermedad pretest de 2%, el LR negativo fue de 0,14 para RM + Mx comparado con 0,7 para Mx sola y la probabilidad después de un resultado negativo para la combinación fue de 0,3% comparado con 1,4% para MX sola. Aunque los 11 estudios usaron intervalo de 1 año para el screening, puede no ser el ideal para todos los grupos de alto riesgo. Resultados combinados: Técnica / BI-RADS OR* Sensibilidad Especificidad

Mx ≥ 3 14,7 39% 94,7% ≥ 4 38,5 32% 94,5% RM ≥ 3 18,3 77% 86,3% ≥ 4 88,7 75% 96,1% Mx+RM ≥ 3 45,9 94% 77,2% ≥ 4 124,8 84% 95,2%

*OR=Razón entre la posibilidad de Ca si el test es (+) entre quienes tienen la enfermedad, y la posibilidad de Ca si el test es (+) entre quienes no tienen la enfermedad. Mide la exactitud global del test. A mayor OR, mayor poder discriminatorio del test (mayor posibilidad de que el resultado sea cierto si efectivamente la persona tiene cáncer).


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Conclusión: RM y Mx anual, con un BI-RADS 4 o 5 como positivo, es el método más eficaz para screening en mujeres con predisposición genética o fuerte historia familiar de cáncer de mama.

2. UTILIDAD DE LA RESONANCIA MAMARIA PARA MONITORIZAR EL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE



5 Delille, 2003 OBJETIVO: Investigar efectividad del producto de extracción de flujo (EFP) para determinar el realce tumoral en RM como marcador potencial de la respuesta a quimioterapia neoadyudante MATERIALES Y METODOS: Serie de casos en 14 mujeres con cáncer de mama; se realizaron RM antes y después de la quimioterapia neoadyuvante. Se midió antes y después la media de EFP (EFPmean) y análisis de distribución de EFP (EFPcount) y fueron comparados con la respuesta tumoral en RM.

RESULTADOS: EFP media después de la QMT en respondedores parciales y no respondedores fue de 33 ml 100 g-1 x min-1 +/- 9,8 y 54,2 ml x100 g-1 min-1 +/-10,3, respectivamente (P <005). EFPmedia disminuyó después de la QMT en los respondedores y no respondedores, un 37% +/- 30 y -5% +/-35, respectivamente (P >.05). Un aumento en la EFP media sólo se observó en los no respondedores que recibieron taxanos. Para regímenes sin taxanos, EFP media disminuyó independientemente de la respuesta morfológica. EFP cuenta disminuyó para todos los respondedores en un 77% +/- 33 y aumentó para todos los no respondedores en 45% +/- 68 (P< .02). CONCLUSION: EFP cuenta parece proporcionar información funcional sobre los cambios en la angiogénesis tumoral debido a la QMT. La RM funcional puede ser útil en el seguimiento de la respuesta del tumoral a la QMT.

8 El Khoury, 2005 OBJETIVO: Describir y determinar la viabilidad de un método de cuantificación de washout en RM en pacientes con cáncer de mama bajo QMT preoperatoria METODO: Serie de casos de 19 pacientes con Ca de mama etapa T2 o T3. Se utilizaron los datos de adquisición dinámica para producir imágenes que representan a los parámetros de patrón washout. Se midió antes de la QMT (volumen 1), después de dos ciclos de QMT (volumen 2), y antes de la cirugía, después de cuatro ciclos de QMT (volumen 3). Se correlacionaron los cambios en el washout y la histología.

RESULTADOS: Un patrón de washout estuvo presente en todos los pacientes en el estudio inicial MR, con buena correlación interobservador (r = 0,85, p <10-5) y una excelente correlación intraobservador (r = 0,94, p <10-5). Una disminución significativa del volumen de washout se observó después de dos ciclos de QMT (p = 0,004), mientras que no se observó cambios significativos entre dos y cuatro ciclos de QMT (p = 0,52). CONCLUSION: La cuantificación de la variación de washout para ca de mama, basado en el uso de imágenes paramétricas es factible y reproducible. Puede agregar información a la evaluación de respuesta del tumor a la terapia preoperatoria.

14 Hylton, 2006 Revisión narrativa de la literatura. Existe la posibilidad que las imágenes de captación dinámica por RM (DCE-RM)

CONCLUSION: DCE-RM es un prometedor biomarcador para la evaluación de tratamiento antiangiogénicos. Ensayos


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puedan ser utilizadas como un biomarcador de imágenes para medir los efectos antiangiogénicos de los tratamientos de cáncer. Este artículo revisa la metodología general para la realización de la RM-DCE y analiza los datos existentes y los desafíos a la aplicación de la RM-DCE para evaluar la respuesta al tratamiento. Se detallan las distintas secuencias utilizadas en la realización de los estudios dinámicos y la metodología de cuantificación.

terapéuticos han demostrado la utilidad de DCE MRI como un biomarcador, sin embargo no ha sido evaluado adecuadamente el rendimiento. Se necesitan ensayos clínicos prospectivos con exámenes normalizados de DCE-RM tanto para la adquisición de datos y la cuantificación del marcador. Las especificaciones técnicas para la medición de un biomarcador de imágenes deben estar bien definidas y la adhesión a estas especificaciones deben ser vigiladas.

15 Hylton, 2008 Estudio multicéntrico para evaluar la capacidad de RM para mostrar una cuantificación in vivo de la respuesta tumoral a la QT neoadyuvante, para predecir inicialmente la respuesta y estratificar según el riesgo de recurrencia postratamiento. Estos son los resultados para análisis preliminar, comparando las variables de RM para la correlación con la respuesta patológica y progresión de la enfermedad. Métodos: Entre el año 2002 y 2006 se enrolaron mujeres con cáncer infiltrante > o = 3cm, con QT neoadyuvante AC, seguido por taxanos. Se les hizo RM basal previo al tratamiento (t1), después del 1er ciclo de AC (t2), entre AC y taxano (t3) y terminado toda la QT pero previo a la cirugía (t4). En la RM se midió diámetro mayor y volumen tumoral (calculado por computador usando razón señal impregnación, SER). También se registró el tamaño clínico y el mayor diámetro Mx. Cambios en la clínica y variables de RM en t2 fueron comparadas para evaluar la habilidad para predecir respuesta patológica completa (pCR). Enfermedad residual patológica y carga de cáncer residual fueron evaluadas postcirugía

Resultados: 237 pacientes fueron enroladas en 9 instituciones. 216 pacientes con imágenes completas formaron el set de análisis preliminar. 42 pacientes tuvieron progresión o fallecieron con un tiempo promedio para la progresión de 21 meses. 174 pacientes estuvieron libres de progresión con una promedio de seguimiento de 42 meses. En las mediciones en el tamaño tumoral en t4, el volumen tumoral en RM se correlacionó mejor con el tamaño patológico que el diámetro mayor en RM y clínica (r=.61 vs .28 y.44). El cambio inicial en el volumen tumoral medido en t2 fue la única variable predictiva de respuesta patológica completa. La Mx no mostró una correlación significativa con el tamaño patológico o carga tumoral residual. En las regresiones logísticas univariables, todas las mediciones en t4 fueron predictivas de progresión de la enfermedad. Conclusión: Entre las mediciones clínicas y de imágenes de tamaño de tu residual, la RM es el más exacto con la patología después de QT neoadyuvante. Hallazgos preliminares también sugieren que el tamaño tumoral y mediciones cinéticas por RM puedes ser útiles predictores iniciales de respuesta al tratamiento. La respuesta tumoral medida volumétricamente por RM es el más fuerte e inicial predictor de repuesta patológica después de QT neoadyuvante. Se continúa el seguimiento para responder la pregunta sobre estratificar grupos de riesgo por RM acorde a sobreviva libre de enfermedad a los 3 años.

20 Kuroki, 2008 Revisión narrativa Las imágenes por difusión de la mama son menos afectadas por el patrón de impregnación de fondo del tejido fibroglandular. No está basado en el flujo sanguíneo. Tiene una resolución espacial limitada y problemas con la constante de difusión aparente.


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Se basa en SS-EPI, pero este método es afectado por artefactos de susceptibilidad, para obtener suficiente calidad se necesita técnicas de imágenes en paralelo La supresión grasa es esencial para las imágenes de difusión de la mama, las dos técnicas que más se usan son STIR y CHESS. El óptimo factor b debe suprimir suficientemente la señal de fondo del tejido fibroglandular y dar señal suficiente al cáncer para su interpretación. Cuando tumores son diagnosticados se necesita complementarla con imágenes morfológicas. En la quimioterapia neoadyuvante al agregar las imágenes de difusión se aumenta la sensibilidad y VPN en forma significativa, al agregarla a la resonancia con gadolinio. Esto posiblemente refleja la capacidad de distinguir cáncer de tejido normal en la fase tardía de la resonancia con gadolinio. Pero el diagnóstico de focos pequeños es imposible y además se necesita biopsiar antes de cambiar las conductas.

22 Li, 2008 OBJETIVO: Realizar una evaluación retrospectiva de secuencias de alta resolución espacial- SER para la predicción de recurrencia en pacientes con cáncer de mama que se sometieron a RM preoperatoria. METODO: Estudio de cohorte retrospectivo, datos de la captación de gadolinio-RM fueron adquiridos con un método de tiempo de tres puntos de alta resolución en mujeres sometidas a terapia neoadyuvante para cáncer de mama invasivo. 48 mujeres (edad media, 49,1 años, rango, 29,7 - 72,4 años) fueron divididos en grupos con o sin recurrencia. Se midieron y tabularon valores de SER y se definieron criterios de corte para predecir recurrencia de la enfermedad después de la cirugía.

RESULTADOS: El volumen tumoral calculado por el número de voxels SER con valores por encima de un umbral correspondiente al límite superior de la redistribución constante de velocidad media en los tumores benignos (0,88 minutos-1) y el volumen de los tejidos tumorales malignos en el parénquima, son importantes predictores de recurrencia de la enfermedad. 75% de los pacientes con recurrencia y el 100% de los pacientes fallecidos fueron identificados como de alto riesgo para la recurrencia. 35% de los pacientes con recurrencia y el 67% de los pacientes fallecidos fueron identificados como de alto riesgo antes de la quimioterapia. Ningún paciente en el grupo sin recurrencia fue identificado erróneamente como susceptible de recurrencia. Los tres parámetros prequimioterapia, volumen tumoral total, tumores con volúmenes altos y bajos SER y el volumen tumoral postQMT con alto SER, fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. La regresión Multivariante de Cox de riesgos proporcionales, mostró que de las tres covariables preQMT, sólo los volúmenes tumorales de bajo SER y alto SER (p .017 y .049, respectivamente) fueron significativos y predictores


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independientes de recurrencia tumoral. Un alto volumen tumoral SER fue el único predictor significativo covariable postQMT (P .038) CONCLUSION: La secuencia de alta resolución espacial-(SER) puede mejorar la predicción para los pacientes en alto riesgo de recurrencia y muerte.

23 Londero, 2004 OBJETIVOS Evaluar la precisión de mamografía, US y MR en la identificación de enfermedad residual después de quimioterapia neoadyuvante. METODO Estudio de pruebas diagnósticas en serie de 15 pacientes; se sometieron a examen clínico, mamografía, ecografía y RM (en ese orden), antes y después de 2 y 4 ciclos de QMT. Todas fueron sometidas a cirugía radical o conservadora y las imágenes se compararon con los hallazgos histológicos. Examinadores estuvieron ciegos a resultados de las restantes pruebas.

RESULTADOS La RM y ECO detectó: • 2 / 15 (13,3.%) respuesta completa (CR) • 9 / 15 (60%) respuesta parcial (PR) • 3 / 15 (20%) enfermedad estable (SD). • 1 / 15 (6,7%) enfermedad progresiva. La MX detectó: • 1 / 15 (6,7%) CR • 8 / 15 (53,3%) PR • 4 / 15 (27%) SD • 2 / 15 (13%) no pudo evaluar enfermedad. En los respondedores el pick de impregnación es en el tercer minuto pre quimioterapia y en la mayoría de éstos después de la QT el pick cambió al 4 o 5to minuto. CONCLUSION RM y US detectaron correctamente el 100% de la enfermedad residual v/s el 86% para la MX. La RM mostró dos falsos negativos por microfocos de DCIS y carcinoma lobulillar invasivo. La RM fue superior a la mamografía en los casos de Ca multifocales o multicéntricos (83 v/s 33%). Ecografía realizada después de la RM mejora la exactitud en la evaluación de focos inciertos multifocales, aumentando la precisión diagnóstica de un 73 a un 84,5%. RM evalúa respuesta a QMT neoadyuvante mejor que mamografía y examen físico.

29 Partridge, 2002 Estudio retrospectivo para evaluar correlación entre la resonancia y la patología en las pacientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante. 52 pacientes tuvieron resonancia antes y después de la quimioterapia. Se compara con histología

Resultados: Coeficiente de correlación de 0,89 de la resonancia con la patología después de la quimioterapia.

31 Pickles, 2008 Estudio de cohorte. OBJETIVO: Evaluar si los parámetros dinámicos de contraste (DCE-MRI), farmacocinéticos y empíricos, (realce

RESULTADOS Se demostró que los parámetros de pronóstico tradicionales, los parámetros empíricos y la terapia adyuvante, presentaron


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máximo, realce a los 30seg, área bajo la curva y pendiente), pueden predecir, previo a la QMT neoadyuvante, que pacientes tendrán una menor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global después de la cirugía. También se incluyeron los parámetros pronósticos tradicionales (grado tumoral, estado hormonal y tamaño). METODO: Se analizó la MR (1,5 T) de 54 pacientes, previo al inicio de QMT. Se generaron tablas de supervivencia de Kaplan-Meier y comparaciones logarítmicas.

diferencias significativas en la sobrevida. Además los parámetros empíricos contribuyeron a mejorar la predicción de sobrevida. Análisis multivariado* 1 Parámetros asociados a sobrevida libre de enfermedad: -Volumen :HR 5,39 -AUC factor de realce :HR 8,60 -Grado: 4,97 2- Parámetros asociados a sobrevida global -El30 :HR 17,11 -Grado:HR 5,34 *todos los valores ES pero con IC extensos CONCLUSION Pacientes con altos niveles de perfusión y permeabilidad vascular pretratamiento, evidenciado por elevados parámetros empíricos, presentan una significativa menor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global.

34 Rieber, 2002 Estudio de pruebas diagnósticas en 58 mujeres con cáncer confirmado se sometieron a RM antes del inicio de la QMT y antes de la cirugía. Se evaluó cambio en el tamaño del tumor y la intensidad captación del contraste como criterios de respuesta a QMT y se comparó los resultados de las imágenes con las histologías finales (gold estándar).

RESULTADOS Exactitud diagnóstica (total de exámenes con diagnóstico correcto, es decir verdaderos positivos + verdaderos negativos del total de exámenes) del grupo “sin respuesta”: 83,3% Exactitud diagnóstica del grupo de respuesta parcial: 82,4% En tumores que muestran leve respuesta a la quimioterapia, la RM es fiable en determinar el tamaño de las lesiones. En tumores con respuesta significativa y en el grupo de respuesta completa el tamaño del tumor residual se subestimó en 8 de 12 casos. En grupo de respuesta completa el 66,7% la histología reveló tumor residual de hasta 5 cm. Durante la quimioterapia, disminuyó la intensidad de captación de contraste en el 88,2% para respuesta parcial y en todos los pacientes con respuesta completa (aplanamiento de la curva tiempo/intensidad del cáncer después de un curso de QT y la ausencia de impregnación después de 4 cursos indica respondedores). Determinación fiable de respuesta: a las 6 semanas de QMT. CONCLUSION RM sirve como un método de seguimiento. No sirve para determinación de tamaño del tumor residual (tumores con respuesta significativa pueden mostrar falsos negativos).


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35 Rosen, 2003 Estudio retrospectivo para evaluar correlación entre la resonancia y la patología en las pacientes tratadas con quimioterapia neoadyuvante. 21 pacientes tuvieron resonancia antes y después de la quimioterapia. Se compara con histología

Resultados: Coeficiente de correlación de 0,75 de la resonancia con la patología después de la quimioterapia.

41 Tardivon, 2006 Revisión narrativa. El objetivo de las imágenes durante y después de la QMT neoadyuvante es documentar y cuantificar la respuesta tumoral, identificando a las buenas y malas respondedoras a QMT. Se describe la utilidad de cada método.

Si bien el examen clínico y las imágenes convencionales (mamografía y US) son los métodos reconocidos por los criterios internacionales para cuantificar la respuesta tumoral a QMT neoadyuvante, la mayoría de los autores encuentran una excelente correlación entre la histología y la RM para evaluar tamaño tumoral después de la QT neoadyuvante con coeficientes de correlación que van desde 0.75 a 0.89, superiores a los de los exámenes convencionales. Hay dos tipos de disminución del tumor bajo tratamiento en las imágenes de RM: una concéntrica que selecciona buenas candidatas para cirugía conservadora y una dendrítica que indica un alto riesgo de márgenes positivos post lumpectomía. Subestimación ocurre frecuentemente y ha sido reportada en pacientes con componente in situ residual y carcinoma infiltrante (presentación multifocal o difusa inicial, encogimiento dendrítico, ausencia o baja impregnación, impregnación moderada en parches). Otro aporte de la RM es encontrar parámetros que puedan predecir la respuesta patológica en la cirugía. Uno de los más relevantes son los cambios morfológicos bajo el tratamiento. Martincich mostró en un análisis multivariado que más de un 65% de reducción en el volumen del tamaño tumoral después de dos ciclos de QT se asoció con una mayor respuesta histopatológica en la cirugía. En el estudio de Cheung todos los respondedores completos tuvieron una marcada reducción de tamaño inicial de más del 45 %. Partridge mostró que un cambio inicial del volumen tumoral se correlacionó significativamente con el cambio de volumen tumoral final y que el volumen tumoral en RM fue más predictivo de sobreviva libre de recurrencia, en comparación al diámetro tumoral. Otros estudios han relacionado los cambios cinéticos a la respuesta tumoral. En el estudio de Martincich una reducción en la razón de impregnación inicial después de 2 ciclos de QT se asoció con una mayor respuesta histológica. Las alteraciones en la angiogénesis inducidas por el


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tratamiento hacen que el tumor progresivamente disminuya su impregnación en intensidad y este sea más tardío con un aplanamiento en la curva tiempo-intensidad en las imágenes dinámicas de la RM en los respondedores. Por esto cualquier realce tardío y de baja intensidad en el sitio del tumor inicial pretratamiento, debe ser considerado como tumor residual. Estos cambios cinéticos explican los resultados falsos negativos de la RM, ya que la enfermedad residual mínima no puede ser distinguida del realce de fondo del tejido fibroglandular normal. La RM es necesaria en las enfermedades complejas (multifocales o multicéntricas, ca lobulillar) y en mamas densas. Para predecir respuesta tumoral temprana a la QMT, la RM (espectroscopia) y el PET son las mejores modalidades de imágenes. Es necesario ensayos clínico multicéntricos para evaluar estas diferentes técnicas.

42 Thibault,2004 Serie de casos. La evaluación exacta de la enfermedad residual parece ser esencial en el éxito clínico en pacientes con Ca de mama en tratamiento con QMT. OBJETIVO : Estudiar el impacto en la planificación quirúrgica de la adición de las evaluaciones seriadas de RM METODOS: Se examinó RM antes, durante y después de QMT preoperatoria en 30 pacientes. Se evaluó la respuesta tumoral utilizando tamaño y criterios morfológicos. Se comparó las decisiones quirúrgicas en base a la clínica, mamográfía y US y se hizo evaluaciones prospectivas analizando la conducta si se hubiese considerando los hallazgos de la RM. Los investigadores desconocían los resultados quirúrgicos finales. El éxito de la cirugía conservadora fue juzgado por la confirmación patológica de los márgenes negativos.

RESULTADOS: La evaluación en base a clínica, mamografía y US dio 16 pacientes con cirugía conservadora satisfactoria y 14 con mastectomía. Los resultados utilizando RM habrían dado cambios terapéuticos beneficiosos en 6 (20%) de los 30 pacientes: 5 pacientes se hubieran sometido a mastectomía primaria (sin QMT) y una paciente se hubiera sometido a mastectomía post quimioterapia (evitando realizar una cirugía conservadora insatisfactoria). La RM ha añadido una valiosa información en 14 (46,7%) de los 30 pacientes. En 7 (23,3%) de los 30 pacientes, la decisión de realizar mastectomía post quimioterapia no sufrió modificaciones. En 1 paciente (3,3%), la RM no habría impedido una cirugía conservadora no satisfactoria. En 2 pacientes (6,6%), los resultados de la RM hubiesen impedido una cirugía conservadora. Tumores nodulares tienden a encogerse más que a fragmentarse y los tumores espiculados e irregulares tienden a fragmentarse más que a encogerse. Este resultado fue estadísticamente significativo (test de Fisher p=0.03). CONCLUSION: Aunque la incidencia final de la cirugía conservadora fue similar para los pacientes (16/30, 53%, en 14/30 (47%) la RM fue útil en el establecimiento precoz del tratamiento final, evitando la QMT preoperatoria, o en la selección de cirugía conservadora en mamas de alto riesgo

47 Wasser, 2003 OBJETIVO: Evaluar si la regresión tumoral después de la RESULTADOS: La correlación en tamaño tumoral entre RM e


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quimioterapia afecta la exactitud de las mediciones preoperatorias por RM para tamaño tumoral. METODO: Estudio de pruebas diagnósticas en serie de 31 pacientes con cáncer; se sometieron a RM antes y después del tratamiento neoadyuvante. Se comparó el tamaño en RM e histología mediante correlación (Spearman).

histología fue 0,83 (p <0,0007) en 12 tumores sin cambios regresivos y 0,48 (p <0,051) en 17 tumores con cambios regresivos, sin tendencia a la sobre o subestimación. En dos casos sin tumor residual la RM no mostró tumor. La disminución de la captación del contraste precozmente (después del primer ciclo) fue significativamente mayor en los tumores con regresión histológica. CONCLUSIÓN: La RM muestra alta precisión para determinar tamaño tumoral sólo cuando existe ausencia de respuesta a la QMT o cuando existe respuesta completa (desaparición del tumor). Cuando hay otros tipos de respuesta puede haber sobre o subestimación del tamaño tumoral.

48 Yeh, 2005 OBJETIVO: Determinar la exactitud de la mamografía, US y MR en la predicción de tumor residual tras quimioterapia neoadyuvante v/s el gold estándar (examen físico e histología) MÉTODO: Estudio prospectivo, de cohortes, a 31 mujeres con cánceres de mama palpables, etapa IIB-III. Edad: 31-65 años, media de 45 años. Todas se realizaron examen físico, mamografía, US y RM antes y después de quimioterapia.

RESULTADOS: El acuerdo en la tasa de respuesta según lo medido por examen clínico, mamografía, US y RM en comparación con la histología fue del 19%, 26%, 35% y 71% respectivamente. De estas, la RM demostró acuerdo significativamente mayor (p <0,002). Cuando había desacuerdo con la histología, ninguno de los métodos demostró tendencia a sub o sobreestimar. CONCLUSIÓN: La RM presenta la mejor correlación con la histología, sin embargo puede sobreestimar (6%) o subestimar 23%) la enfermedad residual en el 29% de los pacientes (95% intervalo de confianza 14-48%).

3. RESONANCIA MAMARIA EN EL ESTUDIO PREOPERATORIO DE UNA PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA



3 Braun, 2008 Estudio retrospectivo de 160 pacientes con cáncer operable. Todas las pacientes fueron estudiadas con mamografía, ultrasonido y resonancia. Se evaluó el impacto de la resonancia en el manejo clínico. Se analizó características de las pacientes y tumorales para identificar posibles subgrupos que se beneficiarán más.

Resultados: La resonancia afectó el manejo clínico de 27,5% de las pacientes. En 18,75% se encontró cáncer adicional no visible por los otros métodos. En 8,75% se hicieron procedimientos quirúrgicos adicionales que finalmente fueron benignos. La edad, estado menopáusico, densidad mamaria, características del tumor no afectaron en forma significativa el aporte de la resonancia.


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6 Deurloo, 2006 Objetivo: Identificar subgrupos de pacientes en que la RM tenga un valor complementario sobre las imágenes convencionales en la evaluación de la extensión tumoral, previo a la cirugía conservadora. Estudio de pruebas diagnósticas prospectivo que incluyó 166 pacientes. A todas las pacientes se les realizó Mx , Us y RM. Se definió que la RM tuvo un valor complementario si las imágenes convencionales sobre o subestimaron el tamaño tumoral por más de 10 mm comparado con la histología y la RM lo evaluó complementariamente. Para esto se utilizó regresión logística.

La RM tuvo valor complementario en 39 casos (23%). Los subgrupos identificados fueron pacientes de < de 58 años, tumores con márgenes irregulares en Mx y discrepancia en el tamaño tumoral entre Mx y US de mas de 10mm. Estos tuvieron una chance 3.2 veces mayor de una mejor evaluación con la RM, con un VPP de 50% y VPN de 84%, p=0.0002. Limitante del estudio: Hubo una baja representación de CDIS (2%) en comparación el porcentaje en programas de screening, porque incluyeron importante número de tu palpable. Conclusión: La RM es mejor para evaluar extensión tumoral en 1 de cada 4 pacientes. Los subgrupos pueden ser definidos por características clínicas y de imágenes.

7 Drew y Turnbull, 2008

COMICE. Resultados presentados en sesión oral en Simposio de San Antonio, diciembre de 2008. Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio cuyo objetivo fue evaluar si la adición de RM preoperatorio mejora el resultado (disminuye las tasas de reoperación y la conversión a mastectomía después de cirugía conservadora y si es costoefectivo), en comparación con solo la triple evaluación convencional (EF, Mx, US). Se incluyen pacientes con biopsia de cáncer que iban a mastectomía parcial según exámenes convencionales, se randomizan a tener o no RM. Se evalúan las RM con información funcional y morfológica.

Se reclutan 1623 pacientes, 816 con RM y 807 sin RM. La tasa de reoperación fue de 18,75% en el grupo con RM y 19,33% en el grupo sin RM (p=0.7691). La RM encontró un 4,8% de lesiones malignas adicionales. Hubo un 6,1% de cambio de manejo correcto basado en los hallazgos de RM y un 28% de F+. No hubo diferencia significativa en el costo al agregar la RM en el estudio, comparado con otros costos. Conclusión: No hubo reducción en la tasa de reoperación al agregar RM. Comentarios: No disponemos aún del extenso para un mejor análisis. Llama la atención el bajo porcentaje de detección de enfermedad adicional maligna con RM (6,1 vs 16% en revisión sistemática de Houssami). Hubo una representación menor del Ca lobulillar infiltrante que lo habitual. Los centros que participaron (+-40) no eran especializados.

10 Fisher, 2004 Estudio de cohorte retrospectiva para evaluar el beneficio de la RM preoperatorio en pacientes con cáncer de mama. Se comparó 121 pacientes con RM con 225 sin RM. El seguimiento promedio fue de 40,3 y 41 meses.

Resultados: La recurrencia en el grupo con RM fue de 1,2% comparada con 6,8% en el grupo sin RM. Carcinoma contralateral en el grupo con RM fue de 1,7% vs 4% en un promedio de seguimiento de 40 meses.. Todos los resultados fueron p<0,001. Conclusión: RM está recomendada en pacientes con cáncer de mama preoperatorio. Limitaciones: Hay diferencias en el tamaño tumoral y compromiso de linfonodos entre los dos grupos, teniendo el grupo sin RM un estadío más avanzado. No se realizó ajuste estadístico de estas diferencias en el análisis, lo que resta


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confiabilidad a los resultados y conclusión, dado que el sesgo opera a favor de la RM.

12 Houssami, 2008 Revisión sistemática y meta-análisis de 19 estudios que evalúan la RM para la detección de multifocalidad y multicentricidad no visible en exámenes convencionales. Estiman curvas ROC,VPP,VP/FP y analizan variabilidad de acuerdo a criterios de calidad de los estudios. Calculan proporción de mujeres en quienes la cirugía cambió.

Resultados: RM detectó más cáncer en 16% de las pacientes (N=2.610). RM varía su exactitud diagnóstica dependiendo del estándar de referencia utilizado, disminuyendo de 99% a 86% a medida que la calidad del estándar aumenta. VPP fue de 66% y VP/FP: 1.91. El cambio de manejo quirúrgico secundario a hallazgos de RM varió entre 7,8 a 33,3%. El meta análisis muestra que la conversión de cirugía conservadora a mastectomía fue de 8,1% (IC 95% 5,9 a 11,3) y a cirugía mayor en general (escisión más amplia, adicional o mastectomía) fue de 11,3% (IC 95% 6,8 a 18,3). La conversión a mastectomía por falsos positivos de la RM fue 1,1% (IC 95% 0,3 a 3,6) y a cirugía más extensa de 5,5% (IC 95% 3,1 a 9,5). Conclusión: Con el uso de la RM se cambia a una cirugía más extensa en un importante número de pacientes al detectar enfermedad adicional, es necesario disminuir los FP.

16 Ikeda, 2004 Estudio retrospectivo de 93 pacientes para determinar si la resonancia evalúa correctamente el componente intraductal extenso (CIE) en el cáncer de mama. Impregnación continua alrededor del tumor, puntiforme o lineal se consideró sospechoso de CIE.

Resultados: En 59 de las 93 pacientes se confirmó por histología CIE La sensibilidad, especificidad y exactitud de la resonancia para detector CIE fue 71%, 85% y 76% respectivamente.

21 Lehman, 2007 Estudio prospectivo de pruebas diagnósticas en 969 mujeres con cáncer de mama unilateral recientemente diagnosticado y sin anormalidades en la mama contralateral al examen físico y mamografía, a las que se les realizó RM para evaluar la presencia de Ca contralateral. El diagnóstico de cáncer (gold estándar) se hizo mediante biopsia dentro de los 12 meses de ingreso al estudio. La ausencia de cáncer fue determinada por medio de biopsia, examen físico e imágenes negativas dentro de 1 año de seguimiento. Participaron 25 centros interesados, aprobados por ACRIN, los que iban desde instituciones académicas a clínicas privadas. Los radiólogos que participaron tenían un mínimo de 50 informes de RM y habían hecho un mínimo de 5 biopsias bajo RM.

Resultados: La RM encontró 30 cánceres contralaterales en las 969 pacientes (3,1%) en un período de un año. La sensibilidad de RM en la mama contralateral fue de 91% y la especificidad 88%. El VPN fue de 99%. El VPP fue de 21%. En 12,5% de las pacientes se hicieron biopsias por los hallazgos de RM, de los cuales 24,8% fueron cánceres. La especificidad y el VPP fueron significativamente más altos en las mujeres postmenopáusicas (91 y 31% respectivamente). El área bajo la curva ROC para RM para toda la cohorte fue de 0.94+-0.02 El promedio del diámetro de los tumores encontrados fue de 10,9mm. El 96,7% de los tumores fueron etapa 0 o 1. Un 40% fue CDIS. Los tres cánceres no diagnosticados por RM fueron CDIS de 1 a 4mm. de diámetro. El número adicional de cánceres encontrados no fue influenciado por la densidad mamaria, estado pre, peri o postmenopáusico ni características histológicas de los tumores primarios. Conclusión: La RM posee alta exactitud para detectar cánceres en la mama contralateral ocultos al examen físico y


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mamografía al momento del diagnóstico inicial de cáncer de mama.

25 Mann, 2008 Revisión sistemática de carcinoma lobulillar infiltrante y resonancia mamaria. Se evalúa sensibilidad, apariencia morfológica, correlación con patología, detección de lesiones adicionales, impacto de la resonancia en la cirugía.

Resultados: Sensibilidad: 8 estudios, promedio 93.3% (IC95%88-96%) Sensibilidad del US fue de 83% Morfología: 7 estudios, la masa irregular o espiculada fue la presentación más frecuente. Cinética: 2 estudios, impregnación máxima tardía y washout en la minoría. Correlación con patología: 8 estudios, de 0,81 a 0,97. Lesiones adicionales: 5 estudios, 7% de las pacientes Efecto en la cirugía: 6 estudios, 28,3% de cambios en el manejo, de los cuales 885 fueron correctos en patología.

30 Pengel, 2008 Estudio de cohorte, retrospectivo, de 349 pacientes con Ca Infiltrante. Se comparó 176 que fueron a cirugía conservadora en base a exámenes convencionales con 173 que tuvieron además una RM. Se realizó análisis multivariado considerando edad, tu palpable, presencia de linfonodos metastáticos, tamaño tumoral, grado histológico y realización o no de RM, para detectar factores de riesgo de escisión incompleta. El análisis se efectuó además para los subgrupos CDI, CLI y CDIS.

Resultados: RM detectó más cáncer en 11% de las pacientes, de éstas 8,7% fueron a mastectomía y 2,3% a escisión más amplia. Escisión incompleta en 13,8% del grupo con RM y 19,4% en el sin RM (p=0.17). Subdividiendo por tipo de tumor, la escisión incompleta fue significativamente mayor en los CDI no sometidos a RM (8.1% vs 1.6% con un p=0.02), pero no en otro tipo de tumores. Conclusión: La RM no cambió significativamente la tasa total de escisión incompleta, pero si fue significativamente menor en el grupo de CDI. Nota: por tratarse de resultados en un subgrupo hay que considerarlos con cautela y no en forma definitiva, más aún tratándose de un estudio observacional; existe un potencial de error tipo I en estos casos (que la asociación detectada sea por azar) y de confusión por variables no conocidas o no consideradas en el análisis. Debe evaluarse en conjunto con otros estudios en torno al tema. Idealmente esta pregunta debe responderse con un ensayo aleatorizado.

36 Sardanelli, 2004 Estudio prospectivo multicéntrico no aleatorio de 18 centros europeos para comparar la efectividad de la mamografía y resonancia en la detección de multifocalidad y multicentricidad

Resultados: Sensibilidad para mamografía 66% y 81% para resonancia < 0,001 VPP 76% para mamografía y 68% para resonancia, no significativo En el patrón fibroglandular y denso la sensibilidad de la mamografía fue de 60% y resonancia fue de 81%, p<,001, en las mamas adiposas fue de 75% para mamografía y 80% resonancia, no significativo.

38 Schnall, 2005 Estudio prospectivo multicéntrico en 426 mujeres con cáncer Resultados:


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confirmado en 15 instituciones de USA, Canadá y Alemania. Se les realizó mamografía y resonancia previa a la biopsia de la lesión índice sospechosa. Lesiones incidentales a más de 2 cm de la lesión índice fueron detectadas y caracterizadas por mamografía y resonancia. Las que fueron clasificadas como BI-RADS 4 y 5 fueron biopsiadas.

La Resonancia tuvo un mayor rendimiento diagnóstico para cáncer comparado con la mamografía.(significativo, 0.18 (95%CI: 0.142–0.214) para RM versus 0.072 (95%CI: 0.050– 0.100) para mamografía. Los cánceres detectados sólo por resonancia fueron similares a los detectados por mamografía con respecto al tamaño e histología. El porcentaje de biopsias de lesiones incidentales que resultaron cáncer fue similar entre la resonancia y mamografía (para resonancia 0,72 IC 95% 0,6 a 0,81 y para mamografía 0,85 IC 95% 0,62 a 0,96).

40 Solin, 2008 Estudio de cohorte retrospectiva de 756 pacientes con CDI y CDIS con cirugía conservadora y radioterapia desde 1992 a 2001. Se compara resultado entre 28% de las que tuvieron RM con el 72% que no tuvo. Mediana de seguimiento de 4,6 años. Se utilizó análisis multivariado para comparar los desenlaces entre los grupos con y sin RM.

Resultados y conclusión: Para el subgrupo de 136 pacientes con CDIS, la tasa de falla local fue de 6% vs 3% de las pacientes con CDI. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en falla local, sobrevida total ni causa específica, como tampoco el % libre de metástasis ni cáncer contralateral. Observaciones: Por tratarse de un estudio observacional los resultados no pueden considerarse definitivos. Hay un potencial de confusión por variables no conocidas o no consideradas en el análisis. Debe evaluarse en conjunto con otros estudios en torno al tema. Idealmente esta pregunta debe responderse con un ensayo aleatorio. Algunas limitaciones que podrían influir en los resultados: - Los años de seguimiento para la baja tasa de recidiva local (falta de poder). - Las RM fueron hechas en distintas etapas del manejo de las pacientes. %51 de ellas fueron hechas postoperatorias (ello podría subestimar el aporte de la RM ya que las pacientes que fueron a mastectomía no fueron incluidas). -El estudio podría estar subestimando el aporte de la RM ya que las pacientes que fueron a mastectomía no fueron incluidas en el estudio. Es decir un número que no conocemos de las pacientes que fueron a mastectomía fue gracias a que la resonancia demostró correctamente la extensión del tumor. Otro factor es que al ser retrospectivo, la elección de hacer resonancia probablemente fue en pacientes jóvenes y con mamografías difíciles de interpretar o con peor pronóstico, por lo que hay un potencial sesgo de selección por ese concepto.

43 Tillman, 2002 Estudio retrospectivo de 207 pacientes con cáncer en estadío 0,I o II que tuvieron resonancia para cirugía conservadora. Se

El efecto de la resonancia fue significativamente mayor cuando fue hecha antes de la biopsia excisional (p=,0011) y para tumores


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determina si la resonancia afectó el manejo clínico y si fue correcto.

grandes (p=,0089).

4. RENDIMIENTO DE LA RESONANCIA MAMARIA EN EL DIAGNÓSTICO Y EN LA EVALUACIÓN DE EXTENSIÓN DEL CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)? ADEMÁS, REVISAR QUÉ CONSIDERACIONES SE

DEBEN TENER EN SU PRESENTACIÓN EN IMÁGENES DE RESONANCIA



1 Bazzocchi, 2006 Estudio de pruebas diagnósticas con gold estándar; multiinstitucional, prospectivo. El objetivo de este trabajo fue la evaluación con RM de microcalcificaciones sospechosas detectadas en MX. Se enrolaron 174 pacientes desde 1998 a 2000, de las cuales se seleccionaron 112 con micros Birads 5 (n =78) o Birads 4 (n=34). Se calculó el diámetro mayor medido en Mx , RM o ambos y se comparó con el diámetro mayor medido en el examen histopatológico de la pieza quirúrgica.

De las 112 lesiones 37 resultaron benignas ,33 CDIS y 42 Ca invasor. La especificidad de la RM en lesiones benignas fue de 68%. En los subgrupos de microcalcificaciones solas fue del 79% y calcificaciones asociadas a masa, 33%.La sensibilidad de la RM para CDIS fue de 79%. El análisis de 2 subgrupos mostró sensibilidad del 68% para calcificaciones solas y 1% para calcificaciones asociadas a masa. La sensibilidad para invasores fue del 93% y en los subgrupos de calcificaciones solas fue del 92% y para calcificaciones con masa, 94%.Considerando todos los resultados la sensibilidad de la RM fue 87%, especificidad 68%, VPP 84%, VPN 71% y exactitud diagnóstica de 80%. Considerando los grupos de todas las calcificaciones solas, la sensibilidad fue del 80% y calcificaciones más masa, 97%. El VPP del 86 y 82% , VPN 71 y 75% (con IC 0.19-0.99) y la exactitud 80 y 82% (IC 0.66-0.92 ) respectivamente No se probó que la extensión de las calcificaciones tuviera impacto en la capacidad predictiva de la RM. y tanto la Mx como la RM parecen sobreestimar el tamaño tumoral. La sensibilidad de la RM es aún insuficiente en el diagnóstico de las microcalcificaciones detectadas en Mx. para avalar el uso clínico de esta. Limitaciones: Este estudio incluye sólo a pacientes con microcalcificaciones visibles en mamografía, por lo que los CDIS que no tienen representación con ese método y que pudiesen verse sólo en RM no son incluidas. Por lo que las cifras están en relación sólo a microcalcificaciones y no a la sensibilidad para detectar CDIS.

4 Chung, 2005 Serie de casos retrospectivo, de tres centros, para establecer el La RM alteró el manejo quirúrgico en 14 (26%) pactes: 5


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impacto de la RM mamaria en el tratamiento del CDIS. De 647 pacientes que tuvieron RM en un período de 20 meses. 54 de estas pacientes tuvieron diagnóstico de al menos 50% de CDIS. (28 de estas 54 pactes. tuvo CDIS puro y 26 predominantemente in situ). Las RM fueron hechas antes y después de cirugía excisionales y con aguja.

cambiaron de mastectomía unilateral a bilateral, 3 de tumorectomía o reescisión a mastectomía total, 6 mastectomías parciales o totales unilaterales tuvo biopsias adicionales ipsi o contralaterales. Hubo 8 VP y 7 FN con una sensibilidad de 86% y VPP de 84%. Hubo diferencia en la sensibilidad de la RM: 75 % en CDIS puros y 95% en los con infiltrante, pero no fue significativa. (p=0.08) Conclusiones: La RM es altamente sensible pero su baja especificidad obliga a biopsiar toda alteración sospechosa. La RM cambió el manejo quirúrgico a una mejor opción en 15%, evitando cirugías adicionales y hubo 11% que tuvo cirugías indebidas. Limitaciones: estudio retrospectivo en que la mayor parte de las pacientes fueron incluidas por alteración MX, por lo que no son incluidos CDIS que no tienen representación por ese método. La muestra es pequeña. Un importante número de RM fue hecha posterior a cirugía, correspondiendo la mayor parte de los FP a RM hechas en esta situación.

9 Esserman, 2006 Serie de casos. Estudio descriptivo diseñado para investigar si características del CDIS en RM reflejan diferencias en su biología y patología. 45 de 100 pacientes con biopsia de CDIS que tuvieron RM y suficiente tejido para caracterizar por patología (grado nuclear, presencia de comedonecrosis, tamaño y densidad de la enfermedad) y hallazgos en inmunohistoquímica (proliferación, KI67; angiogénesis, CD34; inflamación CD68). Patología y características en RM fueron correlacionados (pairwise y correlación canónica).

Hubo correlación entre la histopatología e IHQ con las características en RM (r=0.73). La correlación se debió en gran parte al tamaño, densidad e inflamación. (p<0,05). La mayoría de las masas focales fueron receptores de estrógenos positivos. Los patrones de impregnación en empedrado en RM fueron más probablemente lesiones de alto grado que los patrones heterogéneos. Las impregnaciones homogéneas en RM fueron grandes, de alto grado, ricas en macrófagos y receptores de estrógenos negativas. La presencia de necrosis se asocia a patrones homogéneos grandes en RM (p<.05). La RM sobrestimó el tamaño en los CDIS difusos y de menor densidad (patrón heterogéneo o multiregionales y receptores de estrógenos positivos). Una explicación a esto es la dificultad que presenta el medir en patología los CDIS dispersos o que se asocian a lesiones proliferativas benignas. Conclusión: La presentación heterogénea del CDIS refleja diferencias histopatológicas subyacentes. Comentarios: Se perdió una muestra representativa de lesiones pequeñas, muchas de bajo grado en que no había suficiente tejido para análisis de biomarcadores. Puede necesitar ser validado prospectivamente.


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11 Groves, 2005 Estudio analítico transversal, uninstitucional. El objetivo fue identificar características que puedan ayudar a diferenciar el CDIS de alto grado del carcinoma invasor en RM. Revisión de 5 años con 637 pacientes que fueron sometidas a RM. Hubo 20 pacientes con CDIS de alto grado puro, 13 de ellos elegibles, que se compararon con los 13 casos más recientes de Ca. ductal invasor.

Los CDIS de alto grado mostraron un patrón focal ramificado significativamente mas frecuente que en el caso de los invasores (p=0.03) y un contorno irregular (p=0.03). Hubo significación estadística marginal, en los CDIS que mostraron un score morfológico (definido por los autores ) menor que el Ca. invasor (p=0.06) .El Ca. invasor presenta con alta frecuencia impregnación en anillo (p=0.07). Este y la impregnación ductal ramificada son signos altamente específicos para Ca. invasor e in situ respectivamente. Conclusiones: El diagnóstico de los CDIS puros en esta cohorte fue poco frecuente, pero a pesar de la limitación en su número, se pudo identificar algunas características que diferencian el CDIS del Ca invasor.

13 Hwang, 2003

Estudio de pruebas diagnósticas uniinstitucional cuyo objetivo fue precisar el valor diagnóstico de la enfermedad residual, invasión oculta y multicentricidad en pacientes diagnosticados histológicamente como CDIS. Se estudió 190 pacientes con cáncer conocido que se sometieron a RM antes y después de la cirugía, el 27% (51) tenían dg. de CDIS puro al momento de la RM, desde 1996 a 1999.De estas 51 pacientes 38 tuvieron Mx 6 semanas o menos antes de la QX.

La exactitud de la RM para predecir enfermedad residual fue del 88%. 82% para cáncer invasor y 90% para multicentricidad .Los resultados de la RM en el grupo con bp. percutánea fue equivalente al del grupo de bp. quirúrgica. Para la detección solamente de invasión oculta la RM y la Mx fueron similares, sin embargo en general la sensibilidad y VPN fueron estadísticamente significativos a favor de la RM. Conclusión La RM tiene el potencial de precisar el tipo de cirugía en pacientes CIDS. En el grupo con bp. quirúrgica pre RM la sensibilidad para la detección de enfermedad residual fue del 96% y para multicentricidad del 86%.En las pacientes con CDIS con una RM negativa puede limitar la necesidad de una cirugía mas extensa ,aún en las que han tenido bp. quirúrgica previa .En casos de tumores extensos puede ayudar a una planificación quirúrgica más precisa

17 Kneeshaw, 2006 Estudio de pruebas diagnósticas con gold estándar (estudio anatomopatológico tras la cirugía). El objetivo fue evaluar la exactitud de la RM en el estudio de microcalcificaciones detectadas en un screening mamográfico y su rol en la diferenciación de enfermedades benignas y malignas. Se estudiaron 88 pacientes entre 50 y 75 años, quienes fueron recitadas para RM luego de una Mx con hallazgo de microcalcificaciones. En un programa de UK breast screening se efectuaron 27.000 MX al año y de estas 1000 mujeres fueron recitadas para estudios complementarios.

Resultados: 20/88 pacientes tuvieron cáncer y 68/88 tuvo enfermedad benigna. En 84 se efectuó US que mostró una sensibilidad y especificidad de 55% y 81% respectivamente. La RM fue inferior a la MX en términos de sensibilidad 75% vs 95%) pero mostró mayor especificidad (89.7% vs 25%) y una exactitud diagnostica de 86.4% vs. 40.9% Se hizo además una evaluación adicional al reporte convencional de la RM para S y E, efectuando un análisis objetivo de la características de la intensidad de la señal, usando parámetros


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El 20% de estas corresponden a microcalcificaciones. Las elegibles fueron 88 en que se realizó US, ex. Clínico y las que tuvieron hallazgos indeterminados, sospechosos o sugerentes de malignidad fueron a una BED con aguja 14g. La RM se hizo después de 10 días de la BED. 84/88 se le hizo US y hubo 74 bp disponibles. Se efectuó cálculos específicos para medir la intensidad de señal con parámetros empíricos que se detallaron.

empíricos, con lo que se obtuvo una exactitud comparable a la de los informes de los radiólogos, pero superior a la MX y US. El VPN usando análisis objetivo fue 93.3% comparado con 94.4% de la MX. En resumen esta serie más otras publicadas previamente muestra que la RM es capaz de diferenciar enfermedad benigna de maligna asociada a microcalcificaciones con una exactitud mayor que la MX y US. También la RM puede tener un rol en los pacientes en los que los hallazgos del estudio inicial con EF, MX y US sean equívocos.

18 Kuhl, 2007 Estudio prospectivo de pruebas diagnósticas (concordancia de 2 técnicas en casos conocidos de CDIS), observacional de un centro terciario de salud, con el fin de comparar las sensibilidades diagnósticas de MX y RM para el CDIS y comparar los perfiles biológicos de los CDIS detectados con MX con aquellos detectados con RM. Se realizaron Mx Y RM en 7319 pacientes reclutadas durante un período de 5 años. Ambos exámenes fueron leídos independientemente por diferentes radiólogos. Estos tenían entre 10 a 15 años de experiencia en informar ambos estudios. El grupo estudiado fue de 167 pacientes con resultado final de CDIS puro en la cirugía. Este grupo consistió en 56% pacientes con Mx anormal y 44% con Mx normal (17% riesgo promedio, 18% pacientes con antecedente de cáncer de mama,5% pacientes alto riesgo familiar, etc). Todos los estudios fueron hechos antes de las biopsias. Se utilizó criterios morfológicos y cinéticos para la interpretación de los hallazgos.

15% de las 7319 pacientes tuvieron un BI-RADS 4 o 5. Un 58% de las pacientes tuvieron un riesgo promedio y fueron referidas a screening. La mamografía detectó significativamente más casos de CDIS que la Mx. La sensibilidad de la Mx fue de 56% v/s el 92% de la RM (p<0.0001). Hubo 44% de FN en Mx y un 8% en RM (p<0.0001). Los perfiles demográficos y de riesgo de ambos grupos son similares. 83% de los CDIS detectados por Mx fueron de grado bajo e intermedio, y en el caso de los CDIS de alto grado fue significativamente más alta en los con necrosis (p=0.012). El 60 % de los CDIS detectados por RM fueron de alto grado. Del total de 89 DCIS de alto grado, el 48% no fueron detectados por Mx pero si por RM, además la RM sola detectó el 98% de estas lesiones. (p<0.0001). El VPP total para CDIS fue de 47%. Por método fue 55% para la Mx y 59% para la RM. Conclusiones: En este estudio la sensibilidad de la Mx para detectar DCIS es limitada. La Mx tiende a identificar CDIS con un perfil biológico comparativamente más benigno. Los resultados sugieren que la RM detecta un subgrupo de CDIS diferente a los de la Mx (sin microcalcificaciones). Comentarios: No hay seguimiento de las 6111 mujeres con EF, MX y RM normal. La población en estudio no es representativa de una población de screening regular. Hay una alta experiencia en interpretación en imágenes de mama de los radiólogos y la técnica de RM no tiene aún un estándar mundial para reproducir los resultados y requiere la posibilidad de intervencionismo bajo RM en el centro.

19 Kumar, 2006 Serie de casos retrospectivos donde se comparan las La RM con mayor frecuencia sobreestimó el tamaño de las


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características histopatológicas y de RM en 3 grupos de pacientes en un centro de USA con el fin de determinar: 1-subtipos de DCIS en que la RM estime con mayor o menor certeza la extensión 2- Identificar las características histológicas de las lesiones benignas que se impregnaron en RM. Los grupos consistieron en 45 casos con DCIS, 5 benignos y 10 falso positivos. Las RM fueron hechas antes de la cirugía.

lesiones (> 200% en 13 casos) y en 3 casos lo subestimó en < del 50% del tamaño patológico. La sobrestimación fue predominantemente en las RM con hallazgos de Impregnación con distribución regional y multiregional y realce heterogéneo o en empedrado (p<.05). Estas lesiones fueron además en la mayoría RE +, no comedo y no de alto grado. Los procesos benignos que rodeaban las lesiones fueron en un 90% lesiones proliferativas de grado intermedio o alto de Hartmann. Los falsos positivos fueron 80% de los casos CFQ de riesgo alto e intermedio. Los F+ tuvieron > proliferación, angiogénesis y patrón inflamatorio que el tejido benigno no proliferativo, pero menor que el CDIS (p<0.5). Conclusiones: Lesiones que se impregnan en RM tienen mayor proliferación, angiogénesis e inflamación que el tejido mamario no proliferativo. Procesos proliferativos benignos a menudo se impregnan en RM y son difíciles de diferenciar de CDIS de bajo grado RE+. Los F+ de RM pueden reflejar un espectro de cambios dentro del tejido de alto riesgo.

26 Menell, 2005 Serie de casos en que se describe la capacidad de RM y Mx para determinar la presencia y extensión de CDIS Revisión retrospectiva de fichas clínicas y exámenes properatorios.

En periodo de 23 meses se realizó 1336 RM, en 33 mamas se encontró finalmente en cirugía 39 CDIS puros. 21(64%) solo visibles en RM -densidad ACR4 en 5, ACR 3 en 11, ACR 2 en 4 y ACR 1 en 1 8(24%) en RM y Mx 1(3%) sólo en Mx 3(9%) no visibles en Mx ni RM, tamaño 0.1-0.2 cm De los Ca visibles en mx 67% solo micros 22% masa + micros, 11% sólo masa Patrón captación RM: lineal/ductal 62%, masa 34%, 3% no masa tipo regional. Meseta 61%, lavado39% Limitaciones: Trabajo retrospectivo en base a universo sesgado Pocos casos

27 Neira, 2009 Trabajo de pruebas diagnósticas retrospectivo que evalúa la concordancia de la RM con la histología para la valoración del tamaño y extensión del CDIS puro y compararla con la Mx y US. Se incluyen pacientes consecutivas con biopsia percutánea de CDIS. Se estima el coeficiente de concordancia de correlación de Lin y gráfico de Bland-Altman para cada una de las tres técnicas de imagen con la histología. Se evaluaron los cambios de conducta quirúrgica generados por

En 32 pacientes estudiadas, la concordancia del tamaño tumoral con la histología fue superior con la RM (0,78 IC 0,62-0,87) que con la Mx (0,43 IC 0,19-0,62) y la ecografía (0,27 IC 0,09-0,43). La RM sobrestimó el tamaño tumoral con un promedio de 3mm, mientras que la Mx y la ecografía lo subestimaron en 9 y 18mm respectivamente. La RM fue superior para la detección de multifocalidad y


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la RM.

multicentricidad (7 casos) frente a la MX (3 casos) y el US (0 ). Hubo 6 cambios de conducta quirúrgica correctos basados en los hallazgos de la RM. Conclusión: La RM fue superior a los exámenes convencionales en la valoración del tamaño del CDIS y detecta más casos de multifocalidad. Limitaciones: Estudio retrospectivo por lo que puede tener un sesgo de selección, ya que habitualmente se le pide RM a las pacientes con mamas densas, donde la Mx tiene menor rendimiento.

44 Van Goethem, 2007

Trabajo belga, prospectivo para determinar el rol de la RM en la detección y evaluación de la extensión de tumores con extenso componente intraductal. Se estudió 203 RM mamarias consecutivas, preoperatorias en mujeres con lesiones sospechosas. Se detectó 209 Ca ductal invasores. Se estudió la predicción de la extensión intraductal en Mx, US y RM. Se comparó el tamaño de la lesión total en estos exámenes y se correlacionaron con la histopatología. Se describió los patrones de impregnación en RM.

De 209 Ca ductales invasores, 50 tenían extenso componente intraductal (24%). La MX predijo la extensión intraductal en un 48.5%, en US 34.2% y RM 68%. La RM tuvo una mejor evaluación del tamaño tumoral total comparado con la MX y US. En RM la extensión ductal se presentó como una impregnación ductal o lineal, largas espículas, áreas de impregnación regional o nódulos adyacentes a la masa. La prevalencia de tumores con extenso componente in situ fue significativamente mayor cuando la MX , Us o RM predijeron CDIS que cuando no lo predijeron, p=0.0001, p=0.0007 y p menor de 0.0001, respectivamente (Test de Fisher). La sensibilidad y especificidad, VPP, VPN para predecir Cáncer invasor con CDIS alrededor fue 20%, 96%, 64% y 76% para MX, 14 %, 94%, 48% y 74% para US y 50%, 90%, 65% y 82% para RM. Conclusión La RM tiene la sensibilidad más alta para predecir la extensión intraductal y fue superior en la evaluación del tamaño tumoral total. La RM es a pesar de los FP y los FN, el mejor método para la detección de CDIS con Ca invasor.

5. REQUERIMIENTOS PRÁCTICOS Y TÉCNICOS PARA OBTENER UNA RESONANCIA MAMARIA DE BUENA CALIDAD



18 Kuhl, 2007 Revisión narrativa y opinión de experto. 1-Revisión de las bases fisiopatológicas de la

1- la alta demanda de oxígeno estimula la liberación de factores de crecimiento, promoviendo el desarrollo o aparición de nueva vascularización. Ésta tiene


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RM de mama y sus efectos en la técnica de adquisición y diagnóstico. 2-Revisión de los requerimientos de alta resolución temporal y espacial y de los diferentes enfrentamientos para la adquisición de imagen. - Se discuten ventajas y desventajas de diferentes parámetros de secuencias de pulso para ayudar a elegir el protocolo de adquisición de imagen.

características especiales: grandes fenestraciones endoteliales, shunts arteriovenosos, escasa regulación fisiológica de los vasos capilares. Estos cambios determinan mayor concentración del contraste endovenoso, lo que asociado el contraste de la secuencia de pulso usado, el tiempo de relajación T1 de los tejidos y la eficacia del contraste de acortar este tiempo determinan el aumento de intensidad de T1 postcontraste. 2-Elección de Técnica de imagen: Resolución temporal: las imágenes deben obtenerse entre los 60 y 120 segundos postinyección de contraste. Se debe realizar imágenes dinámicas, adquiriendo las mismas imágenes antes y varias veces después (4 ó 5) de administrar el contraste. Resolución espacial: Se debe usar la mayor matriz posible que se logre en un tiempo de obtención del examen dinámico de 60-120 “ Para evaluación coronal o axial bilateral: matriz 512 x 512, FOV 320-350mm. Para evaluación unilateral: matriz 256x256, FOV 180-200mm. Tamaño píxel de 0.8x0.8 mm. Grosor de corte de1-3mm. Elección de tipo de secuencia de pulso: 2D o 3D: Las secuencias de pulso deben utilizar el tiempo de repetición mas corto posible, un flip angle grande (90 para 2D y 25-50 para 3D GRE), tiempo de eco corto, en fase (4-6 mseg en 1.5T) para protocolos sin saturación grasa. Para protocolos sin saturación grasa, dinámicos con sustracción se recomienda utilizar 2D GRE. Elección del plano de imagen: sagital, transverso o coronal Plano Sagital: ventajas: FOV relativamente pequeño permite mejor resolución espacial. Al reducir el FOV en dirección cráneo caudal se logra también mejor resolución temporal. Se logra un campo homogéneo. Esto favorece la supresión grasa. Desventaja: se requieren demasiados cortes para cubrir ambas mamas. Por esto se utilizan casi exclusivamente para imágenes unilaterales. Si se utiliza para evaluación bilateral, será a expensas de relación señal/ruido y/o resolución temporoespacial. Plano axial vs coronal: Se recomienda plano axial porque sufre menos artefactos por movimientos respiratorios, se puede evaluar mejor zona del pezón e invasión de la pared torácica. Imagen unilateral o bilateral: La autora sugiere evaluación bilateral. Esto con el objetivo de aprovechar la inyección del contraste, evaluar la mama contralateral (al igual que mamografía bilateral en paciente sintomática, ayudar a evitar errores al poder comparar con mama contralateral y evaluar simetría).


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Supresión grasa: saturación o sustracción Sustracción: No requiere tiempo extra de adquisición. No esta influenciado por inhomogeidades del campo magnético. Es preferida para evaluación bilateral. Su desventaja es que pueden haber errores de sustracción secundaria a movimiento, por lo que se recomienda cierto grado de inmovilización. Saturación: puede tomar tiempo extra de adquisición, lo que puede dificultar los protocolos dinámicos. Requiere un campo magnético muy homogéneo a través de todo el FOV, lo que es difícil de lograr en estudios bilaterales. Usualmente se utiliza en evaluaciones unilaterales con FOV pequeños en plano sagital. Progresivamente se esta utilizando sustracción junto con saturación grasa, para diferenciar mejor aquellas estructuras que pueden exhibir alta intensidad de señal aún antes de la inyección de contraste (ej ductos llenos de liquido, quistes proteínaceos). Material de contraste: -gadolinio -dosis; 0.1-0.2 mmol/kg (frecuentemente 0.1mmol/kg). - inyectar por vía en vena antecubital. -con inyectora a una vel de 3ml/seg, seguido de 20 ml de suero salino. Análisis cinético: Se puede evaluar visualmente, poniendo una región de interés (ROI) para obtener curvas cinéticas, y utilizando un sistema de computer-aided detection. -ROI debe ponerse en área de mayor intensidad en la primera imagen postcontraste. -ROI no debe incluir más de 3-4 pixeles, teniendo cuidado de que se encuentre dentro de la lesión durante la serie completa. -Además se puede realizar un análisis de las imágenes no sustraídas y obtener una impresión del comportamiento del contraste. -Para cuantificar el aumento de intensidad se puede relacionar el aumento de intensidad de señal en relación a una intensidad basal. Protocolo de la universidad de Bonn Series de localización: en planos axial, coronal y sagital en mama derecha e izquierda conocer la exacta extensión del tejido fibroglandular. Seleccionan el área que contiene tejido fibroglandular T2 turbo spin-echo sin supresión grasa, con 33-35 cortes y matriz de 512x512. Series dinámicas consisten en 31 cortes, con grosor de corte y localización anatómica de correspondencia exacta a la del T2.


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Se utiliza secuencias 2D GRE (280/4.6; slip angle 90º), con una secuencia precontraste y cuatro postcontraste. El tiempo de adquisición es de 3.5 min para T2 y 9 min para la serie dinámica entera. Finalmente se realizan proyecciones de máxima intensidad (MIP) o reconstrucciones multiplanares (MPR) de las imágenes iniciales postcontraste sustraídas. Hardware: Magnetos y coils Se debe evitar un equipo con un campo magnético menor de 1.5T. Un campo de 3T puede ser utilizado, sin embargo aún no hay evidencia de aumento en el valor clínico. Se debe utilizar una bobina de superficie dedicada a mama.

25 Mann, 2008 Guías de la sociedad de imágenes mamarias europea para RM.

Aspectos técnicos: -requiere la administración de agente de contraste con gadolinio. -Tiempo óptimo para hacerla en las mujeres premenopáusicas es entre el día 5 y 12 del ciclo. -Poner cateter ev. antes de posicionar a la paciente, con una vía larga. Idealmente el contraste se debe poner con inyectora automática. -Se debe usar bobina bilateral dedicada de mama. -Posicionar lo más cómodo posible para evitar movimientos durante el examen. Se deben sostener las mamas, para reducir artefacto de movimiento, sin compresión. -Chequear la posición de las mamas antes de comenzar el examen. Los pezones deben quedar orientados hacia abajo. Se obtiene una mayor cobertura de las mamas ubicando ambos brazos al lado de cuerpo que ubicados sobre la cabeza. -El equipo debe ser de 1.5 a 3 Tesla, permitiendo una alta resolución espacial con buena resolución temporal. -Secuencias: Se comienza el examen con un T2 FSE y luego un T1 con adquisición dinámica con una secuencia obtenida precontraste y después del bolo de contraste iv. Inyectado rápidamente con varias adquisiciones repetidas por 5 a 7 minutos. Las secuencias 3D permiten costes más finos pero las 2D tienen la ventaja de sufrir menos artefactos de movimiento y pulsaciones. Ambas se pueden hacer con o sin supresión grasa. La orientación de la imagen para la resonancia bilateral habitualmente es axial o coronal. Esta última tiene la desventaja de ser más susceptible a los movimientos respiratorios y los artefactos de flujo. Aunque la imagen sagital es posible de obtener hoy en día, requiere el doble número de cortes. Esto dificulta una buena resolución temporo-espacial. La dosis óptima de contraste es desconocida y depende del contraste usado. Probablemente una dosis de 0,1 mmol/kg es suficiente. Dado que el pick del realce en el cáncer de mama ocurre dentro de los primeros 2


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minutos después de la inyección del contraste, los tiempos de adquisición deben ser de 60 a 120 segundos. Esto permite además ver el comportamiento en el tiempo del realce y también detalles morfológicos. La secuencia dinámica necesita medir al menos tres veces, una antes y dos después del contraste. La resolución espacial final depende de diferentes factores (FOV, grosor de corte, matriz de adquisición) y debe ser capaz de detectar todas las lesiones mayores o equivalentes a 5mm. El tamaño del voxel debería ser menor de 2.5 mm en cualquier dirección. La resolución en plano debería ser al menos de 1mm (tamaño de píxel: FOV/matriz no debe ser mayor que 1x1 mm lo que requiere una matriz de al menos 300x300 en una FOV de 300mm). Si se hace substracción, no es necesario hacer la supresión grasa. Evaluación: El informe debe ser hecho por un radiólogo con experiencia en RM, debe considerarse la información morfológica y cinética para la interpretación y usar léxico BI-RADS de la ACR.

33 Rausch, 2006 Revisión narrativa y opinión de experto. El artículo señala los requerimientos técnicos y prácticos para obtener resonancias magnéticas de mama de alta calidad y revisa las consideraciones clínicas y pitfalls en la interpretación de la imagen.

Prerrequisitos clínicos: Un radiólogo debe asumir el rol de “portero”, teniendo la responsabilidad de visar cada RM mama. Debe ser alguien entrenado en mamografía y ecografía mamaria. Debe educar a los demás médicos en las indicaciones del examen y asegurarse que el examen está siendo tomado entre los días 7 y 14 del ciclo menstrual en mujeres premenopáusicas. Requerimientos técnicos: Alto campo magnético, altamente homogéneo. Adquisición bilateral en posición prono con una bobina bilateral de mama. Se sugiere una suave compresión en dirección de lateral a medial. Secuencias T2 no contrastadas. Imágenes contrastadas 3D con T1 spoiled grandient echo.Se recomienda una secuencia precontraste seguida de 4 o más secuencias contrastadas. Se sugiere una resolución temporal de 1-2 min por adquisición. Seleccionar una dirección de fase encoding diferente a anterior-posterior para minimizar artefactos de movimiento del corazón y movimientos respiratorios. Para imágenes axiales se sugiere dirección izquierda-derecha. Para imágenes coronales y sagitales se sugiere dirección superior-inferior. Inyección endovenosa de gadolinio en dosis de 0.1-0.2 mmol/kg, con inyectora a una velocidad de 1-2 ml/seg, seguido de un flush de 20 ml de suero salino Supresión grasa homogénea. Esta puede obtenerse con supresión directa o sustracción. Adquisiciones con grosor de corte finos (3 mm o menos) Para obtener una adecuada resolución espacial se requiere un tamaño de píxel menor a 1 mm en cada dirección en plano. Resolución temporal de menos de 2 minutos para obtener imágenes de ambas


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mamas. Requerimientos prácticos: 1. Instrucciones y posicionamiento del paciente: - se debe indicar a la paciente que debe mantenerse inmóvil durante el examen. - en el posicionamiento se deben hacer esfuerzos para que la paciente esté cómoda. Los brazos deben colocarse hacia arriba, evitando que queden al lado de las mamas. La cabeza debe estar apoyada en un apoya-cabeza. Se debe poner una almohada bajo las piernas de la paciente para ayudarla a tolerar la posición prona. 2. Orientación de la adquisición de imagen: - Se recomienda adquirir las imágenes en plano sagital o axial. 3. Display de la imagen y presentación: - Imágenes multiplanares reformateadas se pueden obtener de datos 3D. - Proyecciones de máxima intensidad (MIP) para visualizar áreas de mayor intensidad. - se pueden utilizar sofwares suplementarios para obtener un mapa angiogénico y curvas de impregnación dinámica. - Las imágenes pueden visualizarse en un sistema PACS. Pitfalls potenciales: 1. Enriquecimiento de contraste: es inespecífico, ya que se puede producir aumento de intensidad en condiciones no cancerosas.


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