Onikomikosis

I. Pendahuluan

Jamur yang bisa menyebabkan penyakit pada manusia antara lain adalah dermatofita (dermatophyte, bahasa yunani, yang berarti tumbuhan kulit) dan jamur serupa ragi candida albican, yang menyebabkan terjadinya infeksi jamur superficial pada kulit, rambut, kuku, dan selaput lendir. Jamur lainnya dapat menembus jaringan hidup dan menyebabkan infeksi dibagian dalam. Jamur yang berhasil masuk bisa tetap berada di tempat (misetoma) atau menyebabkan penyakit sistemik (misalnya, histoplasmosis).1Insidensi mikosis superfisial sangat tinggi di Indonesia karena menyerang masyarakat luas, oleh karena itu akan dibicarakan secara luas. Yang termasuk ke dalam mikosis superfisial terbagi kepada dua yaitu kelompok dermatofitosis dan non-dermatofitosis. Istilah dermatofitosis harus dibedakan di sini dengan dermatomikosis.2Dermatofitosis ialah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku yang disebabkan golongan jamur dermatofita.2 Penyebabnya adalah dermatofita yang mana golongan jamur ini mempunyai sifat mencerna keratin. Dermatofita termasuk kelas fungi imperfecti yang terbagi dalam genus, yaitu microsporum, trichophyton, dan epidermophyton. Selain sifat keratolitik masih banyak sifat yang sama di antara dermatofita, misalnya sifat faali, taksonomis, antigenik, kebutuhan zat makanan untuk pertumbuhannya, dan penyebab penyakit.1Hingga kini dikenal sekitar 40 spesies dermatofita, masing-masing 2 spesies epidermophyton, 17 species microsporum, dan 21 species trichophyton. Pada tahun-tahun terakhir ditemukan bentuk sempurna (perfect stage), yang terbentuk oleh dua koloni yang berlainan jenis kelaminnya. Adanya bentuk sempurna ini menyebabkan dermatofita dapat masuk kedalam family gymnoascaceae. Dikenal genus Nannizzia dan arthroderma yang masing-masing dihubungkan dengan genus microsporum dan tricophyton.3

II. Epidemiologi

Perkembangan baru-baru ini infeksi jamur di Amerika Serikat dapat dilacak ke imigrasi dermatofita besar, terutama Trichophyton rubrum, dari Afrika Barat dan Asia Tenggara ke Amerika Utara dan Eropa. Insiden onikomikosis telah dilaporkan 2-13% di multicenter North America.Sebuah survei di Kanada menunjukkan prevalensi 6,5% onikomikosis. Onikomikosis mempengaruhi setengah dari semua gangguan kuku, dan onikomikosis adalah penyakit kuku yang paling umum pada orang dewasa. Kuku kaki jauh lebih mungkin terinfeksi daripada kuku. 30 % pasien dengan infeksi jamur kulit juga memiliki onikomikosis. Insiden onikomikosis semakin meningkat, karena faktor-faktor seperti diabetes, imunosupresi, dan peningkatan umur. Studi di Kerajaan Inggris, Spanyol, dan Finlandia menemukan tingkat prevalensi onikomikosis meningkat menjadi 3-8%. 2Onikomikosis mempengaruhi orang dari semua ras. Onikomikosis mempengaruhi laki-laki lebih sering daripada perempuan. Namun, infeksi Candida lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pada laki-laki. Penelitian menunjukkan bahwa orang dewasa adalah 30 kali lebih mungkin untuk memiliki onikomikosis daripada anak-anak. Onikomikosis telah dilaporkan terjadi pada 2,6% anak-anak muda dari 18 tahun, tetapi sebanyak 90% dari orang tua. 2 Jamur bisa diperoleh melalui hubungan dengan orang yang terinfeksi atau berhubungan dengan permukaan seperti lantai kamar mandi dimana jamur tersebut ada. Orang yang lebih tua, orang yang menderita diabetes, dan orang yang sedikit sirkulasi pada kakinya yang terutama mudah terinfeksi jamur. 2,3

III. Etiopatogenesis

Dermatofita adalah jamur yang paling sering menyebabkan onikomikosis di negara-negara barat beriklim. Dermatofita terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporon, Epidermophyton dan Trichophyton. Trichophyton rubrum menyebabkan sekitar 70% kasus dan Trichophyton mentagrophytes 20% dari semua kasus. Dermatofita lain yang mungkin terlibat adalah Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Microsporum gypseum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton soudanense (dianggap oleh sebagian orang Afrika varian T. rubrum daripada spesies penuh) dan Trichophyton verrucosum. 3Sementara itu, Candida dan jamur non-dermatofita lebih sering terlibat di daerah tropis dan subtropis dengan iklim panas dan lembab. Onikomikosis nondermatofita disebabkan oleh jamur (Fusarium spesies, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spesies) menjadi lebih umum di seluruh dunia, jumlahnya hingga 15% dari kasus di beberapa negara. Onikomikosis akibat Candida adalah jarang. 2,3Patogenesis onikomikosis tergantung pada subtipe klinis. Dalam onikomikosis subungual distal dan lateral, bentuk yang paling umum dari onikomikosis, jamur menyebar dari plantar kulit dan menyerang melalui hiponikium kuku. Peradangan yang terjadi pada bagian kuku ini menyebabkan tanda-tanda fisik onikomikosis subungual distal dan lateral yang khas. Onikomikosis superfisial putih jarang terjadi, disebabkan oleh invasi langsung dari permukaan lempeng kuku. Pada onikomikosis subungual proksimal jamur menembus melalui matriks kuku-kuku proksimal dan menginvasi sebagian lempeng kuku proksimal dalam. Endonyx onikomikosis adalah varian dari onikomikosis subungual distal dan lateral di mana jamur menginfeksi melalui kulit dan langsung menyerang lempeng kuku.3,4Invasi kuku oleh Candida tidak umum terjadi karena jamur membutuhkan respon imun yang menurun sebagai faktor predisposisi untuk dapat menembus kuku. Meskipun Candida sering terdapat pada lipat kuku proksimal atau ruang subungual pada pasien dengan paronikia kronis atau onikolisis, pada pasien infeksi Candida hanya terjadi sekunder. Pada mukokutan kandidiasis kronis, jamur menginfeksi lempeng kuku (nail plate) dan akhirnya lempeng kuku proksimal dan lateral lipatan kuku.2Faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya onikomikosis yaitu kelembaban, oklusi, trauma berulang pada kuku serta penurunan imunitas. Gaya hidup tertentu misalnya penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup terus menerus, olahraga berlebihan, penggunaan tempat mandi umum, akan memudahkan mendapat onikomikosis. Penurunan imunitas dapat terjadi pada orangtua, pasien immunocompromised, penggunaan obat imunosupresan dan antibiotik jangka panjang. Pada anak-anak onikomikosis jarang ditemukan, kemungkinan dihubungkan dengan pajanan terhadap penyebab relatif jarang, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, dan prevalensi tinea pedis yang rendah.6

IV. Gejala Klinis

Onikomikosis biasanya asimtomatik, karena itu, pasien biasanya pertama kali hadir untuk alasan kecantikan fisik tanpa keluhan. Ketika penyakit berkembang, onikomikosis dapat mengganggu aktivitas berdiri, berjalan, dan berolahraga. Pasien dapat mengeluh parestesia, nyeri, ketidaknyamanan, dan kehilangan ketangkasan. Mereka juga dapat melaporkan kehilangan harga diri dan kurangnya interaksi sosial. Anamnesis yang cermat dapat mengungkapkan banyak faktor-faktor risiko lingkungan dan pekerjaan. 2Kuku yang terinfeksi memiliki bentuk yang tidak normal tetapi tidak gatal atau terasa sakit sekali. Infeksi ringan hanya memberikan sedikit gejala atau bahkan tidak menimbulkan gejala. Pada infeksi yang lebih berat, kuku tampak keputihan, menebal dan terlepas dari dasar kuku. Biasanya sisa-sisa peradangan terkumpul dibawah ujung kuku. 4Pada onikomikosis yang disebabkan dermatofita, yakni tinea unguium, gambaran tersering adalah distrofi dan debris pada kuku subungual distal. Sedangkan yang disebabkan kandida sering didahului oleh paronikia atau peradangan jaringan sekeliling kuku yang kronik akibat pekerjaan basah atau iritasi kronik. 1Ada empat jenis onikomikosis yang dibedakan berdasarkan gambaran klinis dan juga menandai rute invasi jamur :1) Onikomikosis subungual distal dan lateral (OSDL)Gambar 1. Onikomikosis subungual distal dan lateral : hiperkeratosis subungual, onikolisis dan alurSumber:http://www.google.co.id/search?q=onikomikosis+subungual+distal+dan+lateral&biw=1024&bih=

Onikomikosis subungual distal dan lateral adalah bentuk yang paling umum dari tinea unguium, biasanya disebabkan oleh Trichophyton rubrum. Bentuk ini mulai dari tepi distal atau distolateral. Proses ini menjalar ke proksimal dan di bawah kuku terbentuk sisa kuku yang hancur. 2,3 Jamur menyerang dasar kuku di bawah lempeng kuku melalui hiponikium dan bergerak ke arah proksimal. Kulit telapak kaki dan tangan merupakan lokasi infeksi primer. Invasi juga dapat dimulai dari lateral. 5 Dalam onikomikosis subungual distal dan lateral, kuku menunjukkan hiperkeratosis subungual dan onikolisis, yang biasanya berwarna kuning-putih. Coretan kuning dan atau daerah onikolitik kuning di bagian tengah lempeng kuku yang umumnya diamati. 2,32) Onikomikosis superfisial putih (OSPT)Gambar 2. Onikomikosis superfisial putihSumber: http://www.dermnet.com/images/White-Superficial-Onychomycosis

Disebabkan oleh invasi jamur ke lapisan superfisial lempeng kuku yang membentuk "pulau-pulau putih" di lempeng. 2,3 Terjadi bila jamur menginvasi langsung lapisan superfisial lempeng kuku. 5 Kuku menjadi kasar dan runtuh dengan mudah. Jumlahnya hanya 10 % dari kasus onikomikosis. 2,3 Penyebab tersering adalah T. mentagrophytes. 5

3) Onikomikosis subungual proksimal (OSP)Gambar 3. Onikomikosis subungual proksimal :leukonikia proksimalSumber : http://www.treatmentforonychomycosis.com/proximal-subungual-onychomycosis/Infeksi dimulai dari lipatan kuku proksimal melalui kutikula dan masuk ke kuku yang baru terbentuk, selanjutnya bergerak ke arah distal.5 Muncul daerah leukonikia di lempeng kuku proksimal yang bergerak distal dengan pertumbuhan kuku. Ini adalah bentuk umum tinea unguium pada orang sehat tapi ditemukan lebih banyak pada pasien immunocompromised. 2,3

4) Onikomikosis kandida (OK)

Gambar 4. Onikomikosis kandida pada pasien dengan kandidiasis mukokutaneous kronis. Onikomikosis total dan paronikia. Sumber : http://www.dermis.net/dermisroot/en/16108/image.htm

Spesies Candida menyerang kuku biasanya terjadi pada orang yang sering membenamkan tangan mereka di dalam air. Dapat terjadi pada pasien immunocompromised, dan pada orang dengan kandidiasis mukokutan kronis. 2,3 Infeksi dapat dibedakan menjadi 3 kategori yaitu : (1) Dimulai sebagai paronikia yang kemudian menginvasi matriks kuku sehingga memberikan gambaran klinis depresi transversal kuku sehingga kuku menjadi cekung, kasar, dan akhirnya distrofi. (2) Pada kandidiasis mukokutan kronis, kandida langsung menginvasi lempeng kuku sehingga baru pada stadium lanjut tampak sebagai pembengkakan lipat kuku proksimal dan lateral yang membentuk gambaran pseudoclubbing atau chicken drumstick. (3) Invasi pada kuku yang telah onikolisis, terutama pada tangan, tampak sebagai hiperkeratosis subungual dengan massa abu-abu kekuningan di bawahnya.4

Pada keadaan lanjut keempat tipe tersebut akan menunjukkan gambaran distrofik total.5 Baran (1998) menambahkan 1 tipe lagi yakni onikomikosis endoniks, yang merupakan invasi langsung pada permukaan kuku sekaligus penetrasi ke lapisan dalam kuku, yang ditandai pelepasan lamelar. Umumnya disebabkan organisme yang menyebabkan tinea kapitis endotriks.5

V. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang harus dilakukan adalah pemeriksaan sediaan mikroskopik langsung yang diikuti pemeriksaan biakan untuk identifikasi spesiesa penyebab. Penentuan spesies bermanfaat untuk pemilihan jenis obat dan menilai prognosis.1-4Pengambilan sediaan pada penderita onikomikosis harus memenuhi persyaratan persyaratan, anatara lain : penderita bebas obat obat anti jamur untuk beberapa hari atau minggu, sediaan diambil pada lokasi yang tepat, sediaan terpisah antara kuku jari dan kaki.3Pemeriksaan langsung dapt dilakukan dengan sediaan KOH 20 30% dalam air atau dalam dimetil sulfoksida ( DMSO ) 40% untuk mempermudah lisis keratin. Zat warna tambahan misalnya tinta Parker blue black, atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur, tetapi tidak pada keratin atau benang artefak lain. Namun untuk calvoflour white dibutuhkan mikroskop flouresen untuk memeriksanya.2Selain memastikan hasil positif atu negatif, perlu dicari bentuk tipikal atau atipikal elemen jamur, misalnya hifa dermatofita tidak berwarna ( hialin ), hifa scytalidium panjang dan berkelok kelok, jamur dermatiaceae berwarna hitam, konidia scopulariopsis mempunyai bentuk mirip buah lemon. Ditemukannya pseudohifa kandida lebih mempunyai arti diagnostik daripada bila hanya ada sel ragi.2Pemeriksaan dengan pembiakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah untuk menentukan spesies jamur. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan bahan klinis pada medium buatan. Medium dianggap paling baik saat ini adalah medium agar dekstrosa Sabaraud dapat ditambahkan antibiotik saja ( kloramfenikol ) atau ditambahkan pula klorheksimid. Kedua zat tersebut diperlukan untuk menghindarkan kontaminasi bakteri ataupun jamur kontaminan pada media.1

a) Mikroskopi Langsung (Direct Microscopy)Pemeriksaan mikroskopik langsung pada sampel kuku untuk konfirmasi diagnosis. Materi keratinaseous dari kerokan kuku ditempatkan pada kacaslide, ditutupi dengan kaca penutup, disuspensikan dengan larutan KOH lalu dipanaskan dengan hati-hati, KOH membantu melarutkan jaringan epitel. Penambahandimethyl sulfoxidedan atau tintaParker Quink pada larutan KOH dapat memudahkan identifikasi elemen jamur. Identifikasi spesifik untuk patogen biasanya sulit dengan mikroskopik, tetapi pada banyak kasus, ragi dapat dibedakan dengan dermatofita dari morfologinya.7

Gambaran mikroskopik jamur dermatofita1. Trichophyton mentagrophytes Gambar 5.Koloni : putih hingga krem dengan permukaaan seperti tumpukan kapas pada PDA, tidak muncul pigmen.8,9Gambaran mikroskopik : mikrokonidia yang bergerombol, bentuk cerutu yang jarang, terkadang hifa spiral.8,9Sumber:http://www.mycology.adelaide.edu.au/Fungal_Descriptions/Dermatophytes/Trichophyton/mentagrophytes.html

2. Trichophyton rubrum

Gambar 6.Koloni : putih bertumpuk di tengah dan berwarna merah marun pada tepinya.8,9Gambaran mikroskopik : beberapa mikrokonidia berbentuk air mata, sedikit makrokonidia berbentuk pensil.8,9Sumber :http://thunderhouse4-yuri.blogspot.com/2012/02/trichophyton-rubrum.html

3. Epidermophyton floccosum

Gambar 7.Koloni : seperti bulu datar dengan lipatan sentral dan warna kuning kehijauan, kuning kecoklatan.8,9Gambaran mikroskopik : tidak ada mikrokonidia, beberapa dinding tipis dan tebal. Makrokonidia berbentuk ganda.8,9Sumber : https://en.wikipedia.org/wiki/Epidermophyton_floccosumb) Kultur JamurTujuan pemeriksaan biakan ialah identifikasi spesies jamur penyebab, membantu keperluan pengobatan, membantu prognosis penyakit dan untuk keperluan studi epidemiologi.10Cara pemeriksaan yaitu pembiakan dilakukan dalam media agar sabouroud atau modifikasinya pada suhu kamar 25-30C kemudian sekitar 5 hari baru tampak adana pertumbuhan dan 1 minggu lagi baru terlihat jelas karakteristiknya. Selama pertumbuhan ini harus diperhatikan ada tidaknya warna yang dibentukin versoatauin recto, ada tidaknya hifa aereal yang seperti kapas, beludru, bubuk, dan lain-lain. Juga bentuknya menonjol seperti gunung kecil dengan batas yang tajam, ireguler dengan permukaan yang licin seperti tetesan lilin. Pemeriksaan biakan sebaiknya dilakukan tidak terlalu lama setelah diperkirakan ada pertumbuhan sifat-sifat khusus jamur tersebut. Untuk dermatofit tenggang waktunya 3 minggu setelah penanaman. Bila terlalu lama, golongan jamur ini akan terjadi pleomorfik, dimana tanda-tanda khasnya akan hilang.10

c) Pemeriksaan HistopatologiDilakukan jika hasil pemeriksaan KOH ditemukan negatif. Pewarnaan PAS digunakan untuk mendeteksi jamur pada kuku.7Hifa dapat ditemukan melekat diantara lamina kuku paralel hingga kelapisan dasar, dengan predileksi bagian ventral kuku dan bantalan kuku bagian stratum korneum. Bagian epidermis menunjukkan spongiosis dan fokal parakeratosis, dan minimal inflamasi respon dermis.9Bila secara klinis kecurigaan onikomikosis besar tetapi hasil sediaan mikroskopik langsung maupun maupun biakan negatif, pemeriksaan histopatologi dapat membantu. Dapat dilakukan dengan biopsi kuku atau cukup nail clippings pada OSD. Pemeriksaan ini dapat sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam lempengan kuku dan bukan komensal atau kontaminan diluar lempeng kuku.2VI. Diagnosis

Untuk mendiagnosis Onikomikosis (tinea unguium) selain dari gejala klinis juga dapat menggunakan pemeriksaan mikroskopik, kultur, dan histopatologi.6Oleh karena onikomikosis bertanggung jawab besar pada distropi kuku, maka pemeriksaan dengan laboratorium sangat membantu sebelum memberikan pengobatan anti jamur.Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan KOH, hisopatologi, dan kultur jamur.7 Pemeriksaan mikologik untuk membantu menegakkan diagnosis terdiri atas pemeriksaan langsung sediaan basah dan biakan. Pada pemeriksaan mikologik untuk mendapatkan jamur diperlukan bahan klinis, yang dapat berupa kerokan kulit, rambut dan kuku. Bahan pemeriksaan mikologik diambil dan dikumpulkan terlebih dahulu di tempat kelainan dan dibersihkan dengan spiritus 70% lalu untuk kuku bahan diambil dari permukaan kuku yang sakit dan dipotong sedalam-dalamnya sehingga mengenai seluruh tebal kuku, bahan di bawah kuku diambil pula.8,13

VII. Diagnosis Banding

A. Psoriasis KukuPsoriasis ini ditandai dengan lubang, (salmon) atau bercak yang berminyak, onikolisis dan distrofi kuku. Lubang ini mulai berkembang dari lesi psoriasis yang ada pada proksimal matriks kuku. Kedalaman dan durasi lubang mencerminkan keparahan dari psoriasis pada kuku. Pada kuku terdapat reaksi inflamasi terutama infiltrat limfosit pada dermis atas dengan kapiler yang melebar, spongiosis dengan eksositosik limfositik, dan parakeratosis yang mengandung neutrofil tunggal.11

Gambar 8. Psoriasis KukuSumber : https://doktereddyseputarkulit.wordpress.com/seputar-kuku/B. ParonikiaParonikia adalah inflamasi yang mengenai lipatan kulit disekitar kuku. Paronikia ditandai dengan pembengkakan jaringan yang nyeri dan bernanah. Bila infeksi berlangsung kronik maka terdapat celah horizontal pada dasar kuku. Biasanya mengenai 1-3 jari terutama jari telunjuk dan jari tengah. Penyebab terjadinya paronikia ini adalah akibat trauma yang kemudian terjadi pemisahan antara lempeng kuku dari eponikium, celah ini kemudian terkontaminasi oleh piogenik atau jamur. Piogen yang tersering adalahStaphylococcusatauPseudomonassedangkan jamur tersering adalahCandida albican.10

Gambar. 9 Paronikia KronisSumber : Gambar. 10 Paronikia KandidaSumber :

C. Likenplanus kukuLiken planus pada kuku dapat timbul tanpa kelainan kuku. Perubahan pada kuku berupa belahan longitudinal, lipatan kuku yang menggelembung (pterigium kuku), dan kadang-kadang anonikia. Lempeng kuku menipis dan papul liken planus dapat mengenai kuku.10

Gambar 9. Liken Planus KukuSumber : https://obatkuku.wordpress.com/2013/05/12/penyakit-kuku/

VIII. PenatalaksanaanSebagaimana pada penetalaksanaan penyakit jamur superfisial lainnya, maka prinsip penatalaksanaan onikomikosis adalah menghilangkan faktor presdisposisi yang memudahkan terjanya penyakit, serta terapi dengan obat anti jamur yang sesuai dengan penyebab dan keadaan patologi kuku. Perlu ditelusuri pula sumber penularan.2Dalam upaya mendapatkan pengobatan yang optimal dan memuaskan, ada beberapa pertimbangan yang perlu dilakukan jika dilihat secara histologik, terutama dari segi obat dan kemampuan penderita, yaitu saran yang tersedia, harga, dapat tidaknya obat diterima oleh penderita, efek samping, dan kemudahan penggunaan.10Pengobatan onikomikosis ada dua cara yaitu secara sitemik dengan menggunakan obat antifungi topikal. Pada keadaan tertentu kedua cara ini digunakan secara bersama sama.

Obat TopikalPengobatan onikomikosis dengan antifungi topikal yang telah ada mengalami hambatan pada formulasi obat baik bentuk bubuk, krim, larutan dan gel karena dirancang untuk pengobatan mikosis superficial ( kulit ) tanpa mempertimbangkan struktur anatomi kuku yang sangat sulit ditembus air. Pada onikomikosis organisme penyebab infeksi berada dibawah lempeng kuku, sehingga komponen aktif obat anti fungi tidak dapat menjangkau organisme penyebab.

Obat anti mikosis topikal yang baik haruslah memenuhi syarat sebagai berikut :a. Melekat erat pada lempeng kukub. Pelepasan zat aktif obat dari pembawa baikc. Penetrasi obat kedalam lempeng kuku cepat dan optimald. Konsentrasi pada tempat infeksi mencapai kadar fungisida, resiko efek samping minimal.e. Pemakaian yang mudah dan jarangObat topikal formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat kedalam kuku, yaitu :i. Bifonazol urea : kombinasi derivat azol, yakni bifonazol 1 % dengan urea 40% dalam bentuk salap. Urea untuk melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi obat anti jamur meningkat. Kesulitan yang ditimbulkan adalah dapat terjadi iritasi kulit sekitar kuku oleh urea.ii. Ammororlfin : merupakan derivat morfolin yang bersifat tunggal fungisidal. Digunakan dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5%iii. Siklopiroksolamin : suatu derivat piridon dengan spektrum antijamur luas, juga digunakan dalam bentuk cat kuku.15

Diperlukan ketekunan karena umumnya masa pengobatan panjang. Meskipun penggunaan obat topikal mempunyai keterbatasan, namun masih mempunyai tempat untuk pengobatan onikomikosis karena tidak ada faktor rsiko sitemik, relatif lebih murah, dan dapat sebagai kombinasi dengan obat oral untuk memperpendek masa pengobatan, selain itu bentuk cat kuku mudah digunakan. Obat SistemikGriseofulvin karena sifat farmakokinetik danfarmakodinamiknya tidak merupakan obat yang efektif untuk onikomikosis. Utnutk tinea unguium, didapatkan angka kesembuhan rendah dan kekambuhan tinggi.i. Obat sistemik generasi baru yang dapat digunakan untuk pengobatan onikomikosis adalah flukonazol, itrakonazol, dan terbinafin. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk menilai kelebihan dan kekurangan mesing masing obat. Derivat azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum antijamur luas, sedangkan terbinafin bersifat fungisidal tetapi efektivitas terutama terhadap dermatofita.ii. Flukonazol. Penelitian tentang penggunaan pada onikomikosis masih jarang, baik penggunaan dosis kontinyu 100 mg per hari atau dosis mingguan 150 mg, dengan hasil bervariasi. Dosis mingguan tampaknya mengharuskan penggunaan berkesinambungan sampai resolusi lengkap ( 6 12 bulan ). Penggunaan jangka panjang untuk infeksi candida pada penderita AIDS dikhawatirkan menyebabkan peningkatan resistensi pada candida.iii. Itrakonazol. Berbagai laporan telah menunjukkan bahwa obat ini memberi hasil baik untuk onikomikosis dengan dosis kontinyu 200mg/hari selama 3 bulan atau dengan dosis denyut 400 mg per hari selama seminggu tiap bulan dalam 2 3 bulan, baik untuk penyebab dermatofita maupun candida.iv. Terbinafin. Obat ini sangat efektif terhadap dermatofit, tetapi kurang efektif terhadap kandida, kecuali C. Parapsilosis. Dosis 250 mg/hari secara kontinyu 3 bulan pada tinea unguium memberi hasil baik. Obat ini tidak digunakan untuk dosis denyut.15,16Terapi BedahPengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri juga dapat memberi gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat dipertimbangkan bila kelainannya hanya 1 2 kuku, bila ada kontraindikasi terhadap obat sistemik, dan pada keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan bedah tetap harus dengan kombinasi obat antijamur topikal atau sistemik. Sebagai alternatif lain adalah pengangkatan ( avulsi ) kuku dengan bedah kimia menggunakan formulasi urea 20 40%. Umumnya bentuk salap dalam bebat oklusi pada lempengkuku dengan melindungi kulit sekitar kuku.Terapi Novel laserTelah dikemukakan terapi laser untuk mengobati onikomikosis (total distropi, proksimal subungual onikomikosis, distal subungual onikomikosis dan onikomikosis endoniks). Terapi laser dikembangkan karena terapi dengan farmakologi dianggap membutuhkan waktu yang lama. Terapi bedah laser juga mempunyai efek bakterisidal. Karena cahaya lokal laser sangat panas yang dapat membunuh mikroorganisme dan sebagai simulasi proses penyembuhan. Pada studi laser yang digunakan adalah VSP Nd:YAG 1066 nm, yang penetrasi sampai ke plat kuku, dermis dan jaringan kuku lainnya.14

IX. PrognosisTanpa terapi yang efektif, onikomikosis tidak dapat sembuh secara spontan. Keterlibatan yang progresif dari beberapa kuku adalah biasa. Onikomikosis subungual distal/lateral menetap setelah terapi tinea pedis dan sering menyebabkan episode berulang dermatofita epidermal pada kaki, pangkal paha, dan lokasi lain. Tinea pedis dan/atau onikomikosis subungual distal/lateral merupakan awal untuk infeksi bakteri berulang (S. aureus, group A streptococcus), khususnya sellulitis pada tungkai bawah.7Prevalensi pada penderita diabetes diperkirakan 33%; onikomikosis subungual distal/lateral memberikan kontribusi terhadap keparahan masalah kaki: infeksi bakteri superfisial, ulserasasi, selulitis, osteomielitis, nekrosis, amputasi. Diabetes membutuhkan intervensi dini dan harus diskrining reguler oleh dermatologis. HIV yang tidak diobati dikaitkan dengan peningkatan dermatofita. Tingkat relaps jangka panjang dengan terapi oral terbaru seperti terbinafin, atau itarconazole dilaporkan 15-21% 2 tahun setelah terapi berhasil. Penyebab kambuh atau reinfeksi: reinfeksi, inkompetensi imulogis, trauma terus menerus, penyebab tidak diketahui. Kultur mikologi dapat positif tanpa gejala klinis yang jelas. Kebersihan kaki dan kuku sangat penting: sabunbenzoyl peroxidepada saat mandi dan preparat antijamur atauethanol/isopropyl gel.7

X. KesimpulanOnikomikosis adalah satu kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi jamur dematofita, ragi (yeasts) dan kapang (moulds). Tinea unguium istilah khusus untuk kelainan kuku akibat infeksi dermatofita.Etiologi yang paling sering pada tinea unguium terutamaTrichophyton rubrumdanTrichophyton mentagrophytes var. interdigitable. Onikomikosis primer disebabkan oleh karena infeksi jamur pada kuku yang sehat. Probabilitas infeksi terjadi karena suplai vaskuler yang rusak, post trauma, atau gangguang persarafan. Sedangkan onikomikosis sekunder biasanya terjadi setelah tinea pedis, tinea manum, tinea corporis atau tinea capitis.Keluhan utama berupa kerusakan kuku. Kuku menjadi suram, dan rapuh, dapat dimulai dari arah distal (perimarginal) atau proksimal. Terdapat beberapa tipe tinea unguium: onikomikosis subungual distal/lateral, onikomikosis subungual proksimal, onikomikosis superfisial putih, onikomikosis endoniks, onikomikosis distrofik total, onikomikosis kandida.Onikomikosis memerlukan pemeriksaan laboratorium sebelum memulai terapi, karena waktu terapi yang lama, mahal, dan dosis memiliki resiko. Pemeriksaan laboratorium berupa mikroskopi langsung, kultur jamur, dan pemeriksaan histopatologi. Onikomikosis (tinea unguium) dapat didiagnosis dari gejala yang tampak dan pemeriksaan lanoratorium.Pengobatan terdiri dari pengobatan topikal denganAmoralfine nail lacquerdanCiclopirox (Penlac) nail lacquer. Pengobatan oral antifungi dengan terbinafin, itrakoazole, dan flukonazol. Sedangkan untuk penggunaan griseofulvin dan ketokonazole tidak dianjurkan. Kombinasi terapi lebih efektif daripada hanya terapi oral atau topikal. Terbinafin dikombinasi denganciclopiroxdapt juga kombinasi terbinafin dan amorolfine.

DAFTAR PUSTAKA

1. Leelavathi M, Tzar MN, Adawiah J. Common Microorganisms Causing Onychomycosis in Tropical Climate.Sains Malays.2012.2. Husein M, Hassab-El-Naby M, Shaheen IMI, Abdo HM, El-Shafey HAM. Comparative study for the reliability of potassium hydroxide mount versus nail clipping biopsy in diagnosis of onychomycosis.The Gulf Journal of Dermatology and Venerology.2011.3. Budimulja U. Mikosis. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5thed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. 4. Hay RJ, Moore MK. Mycology. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 7thed. UK: Blackwell Publishing; 2004.5. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6thed. New York: McGraw-Hill Companies.6. Kurniati, CR. Etiopatogenesis dermatofitosis.Jurnal Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin.2008.7. Amiruddin MD. Ilmu Penyakit Kulit. Makassar: Bagian Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2003.8. James WD, Berger TG, Elston DM. Disease Resulting from Fungi and Yeasts. Andrews Disease of The Skin : Clinical Dermatology. 10thed. Philadelphia: Elsevier; 2006.9. Verna S, Heffernan MP. Fungal Disease. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7thed. New York: McGraw-Hill Companies; 2008. 10. Haneke E. Histopathology of common nail conditions. In : Baran R, Dowber RP, Haneke E, Tosti A, Bristow I, editors. A Text Atlas of Nail Disorders. 3rded. London: Taylor & Francis Group; 2003.11. Kaur R, Kashyap B, Bhalla P. Onychomicosis-epidemiology, diagnosis, and management.Indian J Med Microbi. 2008.12. Tosti A, Baran R, Dawber RP, Haneke E. Onychomycosis and its treatment. In: Baran R, Dowber RP, Haneke E, Tosti A, Bristow I, editors. A Text Atlas of Nail Disorders. 3rded. London: Taylor & Francis Group; 2003. 13. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapin RP. Dermatology. 2nded: Mosby Elsevier.14. Kozarev J, Vizintin Z. Novel Laser Therapy in Treatment of Onychomycosis.J. LAHA.2010.15. BramonoK, Onikomikosis, dalam dermatomikosis Superfisial, Budimulja U etall. Editor Balai Penerbit FK-UI, Jakarta 2001,45-5416. Onychomycosis dalam :http://www.doctorfungus.org/mycoses/human/other/onychomycosisqneral.htm

6