FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITASKELOMPOK 8 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UB 2015

IDENTITAS1. Data Responden

a. Nama :b. Jenis kelamin :c. Umur :d. Agama :e. Suku :f. Pendidikan :g. Pekerjaan :h. Alamat : RW/ RT:

2. Susunan anggota keluargaNo Nama Umur L/P Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi BB TB

Petunjuk pengisian : Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.

1. Riwayat penyakit dalam keluarga : (bisa pilih lebih dari satu)a. Hipertensib. DMc. Stroked. Lainnya.............................

2. Apakah anda sering mengkonsusi makanan yang mengandung banyak garam (mie, saos, kecap,kripik, kacang asin dll)a. Seringb. Jarangc. Tidak Pernah

3. Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita Hipertensi, Diabetes Miletus?a. Ada b. Tidak

Bila Ada, sebutkan sakit apa dan siapa ..............................................................................4. Apakah ada anggota keluarga yang sedang dalam masa pengobatan/ mengonsumsi

obat-obatan ?a. Ada b. Tidak

Bila Ada, sebutkan jenis penyakit dan obatnya .......................................................5. Apakah anda dan keluarga sering melakukan kegiatan olahraga ?

a. Ya b. TidakSebutkan berapa kali dalam seminggu ...................................................................

6. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?

a. Ada b. Tidak Jika ada, berapa batang yang dihabiskan dalam sehari.......................................7. Apakah anda rutin memeriksakan tekanan darah?

a. Iyab. Tidakc. Kadang-kadang

8. Apakah anda pernah melakukan pengecekan gula darah?A. Iya, berapa?B. Tidak

9. Adakah penyuluhan kesehatan mengenai diabetes melitus atau hipertensi yang pernah dilakukan di lingkungan anda?

a. ada b. tidak adajika ada, sebutkan .......................................................................

10. adakah program yang diberikan RW setempat terkait dengan diabetes dan hipertensi?a.Ada b. tidak ada

11. Apa yang anda lakukan jika ada keluarga anda yang sakit?a. Pergi ke pelayanan kesehatan b. Membeli obat di warungc. Membeli obat di apotik d.Lain-lain...............................................

12. Jika anda atau anggota keluarga sakit, kemana anda berobat?a. Alternatif b. Puskesmasc. Bidan/mantri/dokter d. Berobat sendiri

13. Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?a. Ya b. Tidak

Jika Ya, apakah jenis asuransi kesehatan yang Anda miliki?a. Swasta b. JKN (ASKES,JAMKESMAS,JAMKESDA) / BPJS

14. Apakah Anda memanfaatkan asuransi kesehatan tersebut?a. Ya b. Tidak

15. Seberapa sering anda memanfaatkan pelayanan kesehatan di dekat rumah anda?a. Sering b. Kadang c. Tidakpernah

16. Berapa jarak terdekat dengan layanan kesehatan?a. <1km b. 1-5 km c. >5km

17. Apakah tersedia angkutan umum dari rumah Anda menuju pelayanan kesehatan? a. Ya b. Tidak

18. Bagaimana cara anda pergi ketempat pelayanan kesehatan terdekat?a. Kendaraan pribadi b. Angkutan umum c. Lainnya

19. Apakah pelayanan kesehatan disekitar rumah anda tersedia selama 24 jam?a. Ya b. Tidak

20. Apakah Anda mengetahui kegiatan kesehatan di lingkungan sekitar rumah anda (seperti posyandu)?a.Ya b. Tidak

21. Seberapa sering anda mengikuti kegiatan program kesehatan (seperti posyandu)?a.Sebulan sekali b. Kadang c. Tidak pernah

22. Bagaimana peran kader dalam membantu upaya pemeliharaan kesehatan?a. sangat membantu b. tidak membantu

23. Bagaimana Keaktifan kader dalam melakukan program upaya pemeliharaan kesehatan?a. Aktif b. tidak aktif

24. Apakah di lingkungan rumah anda terdapat kotak P3K beserta isinya?

a.Ya b. Tidak 25. Jika ya, apakah sudah di gunakan sesuai fungsinya ?

a.Ya b. Tidak 26. apakah kebijakan pemerintah saat ini dapat memudahkan untuk mendapat pelayanan

kesehatan?a.ya b. Tidak

27. apakah ada program kesehatan dari puskesmas/RW yang anda ketahui?a. ya b. Tidakbila Ya, sebutkan ........................................................................

28. apakah ada lembaga swadaya masyarakat (LSM) yang bergerak pada bidang kesehatan di lingkungan anda?a. ada b. Tidak ada

29. Apakah sumber air bersih yang digunakan keluarga anda?a. PDAM b. Sumur

30. Tempat penampungan air sementaraa. Bak b. Gentong c. Ember d. Lain- lain, sebutkan………

31. Kondisi tempat penampungan aire. Terbuka b. Tertutup

32. Kondisi air dalam penampungana. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Tidak berasa/ berwarna

33. Ada jentik dalam penampungan aira. Ya b. Tidak

34. Berapa kali penampungan air dibersihkan dalam 1 minggu?a. setiap hari b. 2 hari sekalic. 3 hari sekali d. >3 hari sekali

35. Dimana anda membuang sampah?a. Di tempat sampah b. Di sungai c.Lainnya, sebutkan...........

36. Bagaimana saluran pembuangan limbah di rumah anda?a. Tertutup b. Dialirkan melalui perpipaan c. Lainnya, sebutkan........

37. Di mana anda BAB & BAK?a. WC pribadi b. WC umum c. Sungai

38. Apakah Anda mempunyai hewan peliharaan dirumah?a. Ya b. TidakJika ya, sebutkan.........................................

39. Berapa kali Anda membersihkan kandang hewan peliharaan dalam 1 minggu?a. setiap hari b. 3 hari sekali d. >3 hari sekali

40. Apakah hewan peliharaan anda memiliki kandang tersediri ?a. Ya b. Tidak

41. Melalui apa Anda menerima informasi tentang kesehatan? (boleh memilih lebih dari satu)

a. Internet b. Radio c. TV d. Koran

e. poster f. brosur g. Penyuluhan tenaga kesehatan 42. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi,

dampak pernikahan dini dan bina keluarga sehat?a. Ya,

Kesehatan Reproduksi Dampak Pernikahan Dini

Bina Keluarga Sehatb. Tidak.

43. Siapa yang memberikan penyuluhan?a. Bidan / Perawat Desab. Pegawai Puskesmasc. Mahasiswa

44. Menurut anda kapan orang tersebut dikatakan mampu segera membina rumah tangga?a. Saat sudah bekerjab. Saat usia ≥ 21 tahunc. Saat sudah ada calon

45. Apakah anda tahu tentang peraturan pemerintah tentang batasan usia menikah? a. Jika iya, Berapa?.................b. tidak

46. Dalam keluarga apakah ada yang menikah di usia kurang dari 21 tahun?a. Ada b. Tidak

47. Apakah yang Anda lakukan bila Anda/keluarga memiliki waktu luang? (boleh dipilih lebih dari satu)

a. Menonton TV b. Rekreasi c. Olahraga 48. Seberapa sering anda berekreasi?

a. Setiap minggu b. Setiap bulan c.Lainnya, sebutkan..........................49. Kemana biasanya anda dan anggota keluarga rekreasi?

a. Pantai/gunung b. Tempat olahraga c. Mall d. Taman50. Berapakah rata-rata penghasilan perbulan anda?

a. < Rp. 1 juta b. 1,5 juta – 2 juta c. > 2 juta51. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup dan kesehatan

keluarga anda?a. Ya b. Tidak