REUMATOLOGIJA: Reumatoidni artritis

Bitni elementi dijagnoze

- Sistemsko oboljenje.- Česti su prodromalni simptomi: malaksalost, povišena temperatura, gubitak na težini, znojenje ili parestezije (ili i jedno i drugo) u predelu šaka i stopala, Raynaudov fenomen, jutarnja ukočenost zglobova.- Početak bolesti je obično podmukao i prvo zahvata male zglobove šaka i stopala. Progresija bolesti je centripetalna i simetrična, česti su deformiteti.- Ostali ekstraartikularni znaci: atrofija kože i mišića, limfadenopatija, supikutani noduli, splenomegalija, dritis.- Serološki  testovi na reumatoidni faktor često su pozitivni.

Opšta razmatranja

Reumatoidni artritis je hronično sistemsko inflamatorno oboljenje nepoznate etiologije. Frekvencija oboljevanja u celokupnoj populaciji iznosi oko 2 do 3%, odnos broja obolelih žena i muškaraca iznosi 2:1. Bolest se obično javlja između 20. i 40. godine, deca relativno rede oboljevaju. Oko 5% bolesnika istovremeno boluje i od psorijaze.

Patološki nalaz u zglobovima svodi se na sinovitis sa pannusformacijama. U ranoj fazi bolesti dolazi do erozije rskavice. U akutnoj fazi bolesti česti su izlivi u zglob kao i ostali znaci inflamacije zgloba. U kasnijoj fazi usled organizacije inflamiranih tkiva dolazi do fibrozne ankiloze, prava koštana ankiloza retko se viđa. Kako u akutnoj tako i u hroniČnoj fazi vrlo su upadljivi klinički znaci inflamacije periartikularnih mekih tkiva. Može doći i do granulomatozne invazije susednih kostiju i destrukcije koštanog tkiva.

Najkarakteristični)a histopatološka promena kod reumatoidnog artrita je supkutani nodulus. To je ustvari granulom sa zonom centralne nekroze koja je opkoljena palisadom od radijalno raspoređenih izduženih ćelija vezivnog tkiva. Periferija nodulusa sastavljena je od hroničnog granulacionog tkiva. Promene potpuno identične supkutanim nodulusima ponekad se mogu naći i u miokardu, perikardu, endokardu, srčanim zaliscima, visceralnoj pleuri, plućima, sklerama, tvrdoj moždanici, slezini i larinksu kao i u sinoviji, periartikularnom tkivu i tetivama. Kod 25—40% umrlih autopsijom je nađen nespecifični perikardit i pleurit. Pored toga zapažene su i druge nespecifične patološke promene kao npr. inflamatorne promene na manjim arterijama, pulmonalna fibroza, infiltracija skeletnih mišića i perineurijuma okruglim ćelijama i hiperplazija limfnih žljezda. Sekundarna amiloidoza nađena je u preko 20% obdukovanih leševa.

Klinički nalazi

A. Simptomi i znaci: pojava kliničkih znakova inflamacije zglobova obično je postepena i podmukla sa prodromalnim simptomima kao što su malaksalost, gubitak na težini, vazomotorni poremećaji (npr.: parestezije, Raynaudov fenomen) bolovi u zglobovima neodređenog karaktera i ukočenost zglobova. Rede je početak bolesti akutan i tada se ima utisak da je provociran stressituacijama npr. traumom ili nekom infekcijom. U svim slučajevima karakterističan je otok simetričnih zglobova udružen sa ukočenošću, crvenilom kože, povišenom lokalnom temperaturom, bolom i palpatornom osetljivošću.

Bol i ukočenost su najjače izraženi ujutru dok tokom dana popuštaju ukoliko se bolesnik bavi urneranocrn fizičkom aktivnošću. Posle jače fizičke aktivnosti bolovi i ukočenost se pojačavaju. Mada može biti zahvaćen bilo koji zglob, najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni zglobovi prstiju, metakarpofalangealni zglobovi, zglobovi ručja, zglob kolena, skočni zglob i zglobovi nožnih prstiju. U ranoj fazi bolest može biti i monoartikularna, naročito kod dece. Ponekad se viđa palmarni eritem kao i sićušni hemoragični infarkti u predelu jagodica prstiju i u predelu paronhijuma. Kod dece se Često zapaža kratkotrajni morbiliformni raš. Kod 20% bolesnika jasno su izraženi supkutani nodulusi. Najčešće su lokalizovani iznad koštanih prominencija ali se takođe mogu naći i u burzama i vaginama tetiva. Kod 5 do 10% bolesnika slezina je uvećana a kod oko 30% uvećane su i limfne žlezde. Često postoji subfebrilna temperatura, anoreksija, gubitak telesne težine, zamaranje i malaksalost. Jako povišena temperatura sa groznicom javlja se samo kod dece kod kojih je bolest teže izražena. Posle više meseci ili godina dolazi do zadebljanja periartikularnih tkiva, fleksionih deformitcta, subluksacija 1 ankiloza. Često postoji atrofija kože i mišića. Smanjeno lučenje suza i promene na konjunktivi i kornei karakteristične za keratoconjunctivitis sicca sreću se naročito kod uznapredovalih slučajeva (vidi Sjogrenov sindrom). Pored toga zapažaju se i druge okularne manifestacije bolesti kao episcleritis i negranulomatozni iritis. Perikarditis kao i pleuropulmonalne proraene, i ako postoje, često su klinički nemanifestni te se otkrivaju tek autopsijom.B. Laboratorijski  nalazi: često  postoje poremećaji serumskih proteina. Različite serološke tehnike primenjuju se u cilju dokazivanja određenih makroglobulina koji ulaze u sastav tzv. reumatoidnpg faktora. Jedan od ovih testova nazvan »F2 test fiksacije lateksa« daje pozitivan rezultat u 65 do 70% slučajeva. Neki osetljiviji testovi daju čak i veći procenat pozitivnih rezultata. Međutim nisu retki ni lažno pozitivni rezultati, naročito kod .starijih osoba, kod bolesnika sa oštećenjem jetre, kod bolesnika od sifilisa, kao i kod rođaka bolesnika od reumatoidnog artrita koji ne pokazuju simptome reumatoidnog artrita. često se mogu dokazati i antinuklearna antitela, mada je njihov titar kod bolesnika od reumatoidnog artrita obično niži nego kod bolesnika sa  sistemskim lupus erythematođesom.

Kako u akutnoj tako i u hroničnoj fazi bolesti količina Creaktivnih proteina u krvi je povećana a sedimentacija eritrocita ubrzana. Česta je, umereno izražena, Mpohromna normocitna anemija. Broj leukocita je normalan ili lako povećan, međutim može se zapaziti i leukopenija, naročito kod bolesnika sa uvećanom slezinom. Ispitivanje sinovijalne tečnosti je od koristi jer otkriva različite poremećaje koji odgovaraju različitim stepenima inflamacije.

C. Rentgenski nalazi: rani rentgenski znaci bolesti su osteoporoza kostiju u blizini zgloba i erozije rskavice na periferiji zglobnih površina.  Kasnije usled ekstenzivne erozije rskavice zapaža se suženje zglobne pukotine. Koštane ciste su posledica invazije rgranulacionog tkiva. Posle nekoliko godina 2apažaju se degenerativne promene usled se¦kundarnog osteoartrita.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza reumatoidnog artrita od ostalih bolesti vezivnih tkiva može biti izuzetno teška, pa Čak i nemoguća. Međutim pojedini klinički znaci su često od pomoći. Reumatična groznica odlikuje se migratornom prirodom artrita, dramatičnim objektivnim poboljšanjem posle davanja salicilata u odgovarajućoj dozi, mnogo češćom pojavom kardita i povišenim antistreptolizinskim titrom. Karakteristična promena na koži lica u obliku leptira, pozitivan test na LE (ćelije, kao i znaci oštećenja bubrega govore za sistemski lupus erythematodes. Kod. osteoartrita nedostaju znaci sistemskog oboljenja i karakteristično je da bol popušta kad bolesnik miruje, što predstavlja upadljiv kontrast u odnosu na jutarnje bolove i ukočenost zglobova kod reumatoidnog artrita. Znaci inflamacije zgloba vrlo upadljivi kod reumatoidnog artrita, minimalno su izraženi kod osteoartrita. Giht se zabunom može pogrešno smatrati za reumatoid artrit, međutim za tačnu dijagnozu od velike je pomoći podatak da je

bolest počela akutno na jednom zglobu, zatim hiperuricemija, nalaženje kristala urata u sinovijalnoj tečnosti, postojanje tufusa i dramatično poboljšanje posle davanja kolhicina. Akutni piogeni artritis manifestuje se groznicom i visokom temperaturom, u sinovijalnoj tečnosti otkrivaju se uzročni organizmi a često postoji i neki primarni fokus (npr. gonokokni uretrit).

Lečenje

A. Osnovni program tečenja (konzervativno lečenje). Svi dosadašnji rezultati ukazuju na to da se konzervativnim lečenjem dobijaju rezultati često isto tako dobri ili čak i bolji od rezultata ostalih, mnogo spektakularnijih metoda lečenja. S obzirom da se nijednom od ovih drugih metoda ne postiže potpuno izlečenje i da se često javljaju neželjeni sporedni efekti, konzervativno leČeaje za sada predstavlja terapiju izbora.

Glavni ciljevi lečenja reumatoidnog artrita su smanjenje inflamacije i bolova, očuvanje funkcije i prevencija razvoja deformiteta. Jednostavni režim lečenja koji se sastoji od mirovanja, fizikalne terapije i salicilata najbolji je i najpogodniji način za rehabilitaciju bolesnika, bez izlaganja opasnosti da se na mesto već postojećih tegoba pojave nove, možda čak i mnogo teže. U svakom slučaju, ove pobrojane mere su toliko bitne i neophodne da se moraju nastaviti čak i u slučajevima ako se naknadno primeni neki revolucionarniji metod lečenja. Drugim recima ove mere čine osnovni program lečenja koji se po potrebi može dopuniti i drugim metodama.

1. Mirovanje. Postoji mnogo dokaza baziranih na iskustvu o povoljnom efektu mirovanja u lečenju reumatoidnog artrita. Kao što je već ranije naglašeno reumatoidni artrit je sistemsko oboljenje a ne oboljenje ograničeno samo na zglobove.

Koliko će u toku dana bolesnik mirovati, tj. ležati zavisi od težine bolesti. Stalno ležanje poželjno je pa čak i imperativno, naročito kod bolesnika sa znacima teškog sistemskog i lokalnog oboljenja. Kod blažih formi dovoljno je svakodnevno ležanje od 2 do 4 časa što omogućava bolesniku da nastavi svoju profesionalnu delatnost ukoliko ona nije skopčana sa većim fizičkim naporom. Trajanje ovakvog režima zavisiće od toka bolesti. Uopšteno govoreći, mirovanje treba nastaviti još najmanje dve nedelje od momenta kad se zapaze znaci znatnijeg poboljšanja. Posle toga režim se može i liberalizovati. Međutim, pojačavanje fizičke aktivnosti treba provoditi postepeno i uz odgovarajuću potporu svih zahvaćenih zglobova koji učestvuju u nošenju telesne težine. Pogoršanje bolesti posle povećanja fizičke aktivnosti predstavlja indikaciju za povratak na režira mirovanja.

2. Psihičko smirenje. Nikad nije suvišno ponovo naglasiti ulogu  psihičkih faktora u etiologiji reumatoidnog artrita kao i potrebu za psihoterapijom. Najveću psihičku potporu bolesnik dobija u pravilnom odnosu između bolesnika i lekara. Potpuno shvatanje bolesnikove ličnosti kao i njegovih emocionalnih reakcija na bolest omogućava lekaru da pomogne bolesniku u resavanju njegovih problema, kao i da spreči nastajanje drugih problema.

3. Mirovanje zgloba. Mirovanjem zgloba znatno se ubrzava stišavanje artikularne inflamacije. Ukoliko se radi o zglobovima koji učestvuju u nošenju telesne težine, mirovanje zgloba se u početku postiže stalnim ležanjem a kasnije odgovarajućim ortopedskim pomagalima i udlagama. Ortopedska pomagala su od naročitog značaja u slučajevima kad postoje deformiteti, bilo da su oni posledica mišićnih spazama bilo kontraktura mekih tkiva. Pored toga što obezbeđuju mirovanje inflamiranog zgloba, udlage dovode do popuštanja spazama a time i bolova. Udlage sprečavaju razvoj deformiteta a takođe i popravljaju već nastale deformitete. Udlage moraju biti tako konstruisane da se mogu lako skidati radi izvođenja svakodnevnih vežbi (vidi u sledećem poglavlju). Kad bolesnik počne da hoda treba obratiti specijalnu pažnju da se oboleli zglob ne opterećuje jer to može pogoršati fleksione deformitete.

Ovo se postiže uz pomoć potpornih naprava kao što su štake i tutori koje bolesnik treba da nosi sve dok postoji tendencija ka stvaranju kontraktura.

4. Vežbe. Vežbe predstavljaju najvažniji postupak u fizikalnoj terapiji reumatoidnog artrita. Fizikalna terapija reumatoidnog artrita sastoji se u naizmeničnom mirovanju i terapeutskim vežbama s tim što odnos mirovanja i vežbanja treba uvek precizno i individualno odrediti. Terapeutske vežbe imaju za cilj očuvanje pokretljivosti zgloba i mišićne snage i izdržljivosti. Najefikasnije su aktivnoasistirane vežbe. Već od samog početka lečenja ove vežbe treba izvoditi, u granicama tolerancije bola. U daljem toku lečenja, kako se tolerancija vežbi povećava a aktivnost bolesti se smanjuje, treba progresivno sprovoditi vežbe uz rezistenciju. (Specijalna uputstva za izvođenje vežbi mogu se naći u brošuri »Home Care hi Rheumatoid Arthritis« izdanje Arthritis Foundation, 1212 Avenue of the Americas, New York City)

5. Toplota. Toplota se primenjuje prvenstveno zbog relaksantnog i analgetičnog efekta.  Najefikasnija je radijaciona i vlažna toplota. Pokretnim bolesnicima najbolje odgovaraju tople kupke. Posle primene toplote terapeutske vežbe se mnogo lakše izvode.

6. Salicilati.  Aspirin i natrijum salicilat predstavljaju analgetike izbora. Postoje dokazi do salicilati takođe ispoljavaju i antiinflamatorne efekte. Pravilna doza je ona količina leka koja dovodi do optimalnog popuštanja simptoma a bez pojave toksičnih reakcija. Većina odraslih bolesnika dobro podnosi dnevnu dozu od 4 do 6 grama salicilata. Najraniji simptomi intoksikacije su zujanje u ušima i znaci iritacije želuca. Ukoliko se pojavi zujanje u ušima dnevnu dozu treba smanjiti za po 0,6 do 0,9 grama sve dok se simptomi intoksikacije ne izgube. Davanjem antacida, naročito pred spavanje, mogu se ublažiti simptomi iritacije želuca. Iritacija želuca takođe se smanjuje ako se salicilati uzimaju za vreme jela, ili pred spavanje zajedno sa antacidima. Davanjem salicilata u obliku specijalnih tableta koje se rastvaraju tek u crevima takođe se može smanjiti iritacija želuca, međutim u tom slučaju može biti otežana i smanjena resorpcija salicilata.

7. Ostali analgetički preparati. Ponekad je neophodno uz salicilate dati i druge analgetike, kao što su npr. dextropropoxyphen (Darvon) koji se daje u dozi od 60 do 120 mg svakih 12 časa ili (Zactirin) koji u svakoj tableti sadrži 75 mg ethoheptazin citrata i 325 mg aspirina a daje se u dozi od 1 do 2 tablete svakih 12 časa. Kodem kao i ostale narkotike ne treba primenjivati.

8. Dijeta. Dijeta treba da bude dobro izbalansirana i prilagođena individualnim zahtevima svakog bolesnika. Nijedna vrsta hrane nije kontrindicirana. Ukoliko je unos hrane zadovoljavajući obično nije potrebno dodavati vitamine.

9. Preparati za lečenje anemije. Preparati za lečenje anemije neefikasni su u lečenju anemije koja prati reumatoidni artrit. Međutim, ako postoji deficit gvožđa korisno je davati soli gvožđa, npr. ferosulfat tri puta dnevno 0,2 grama per os.

B. Antiinflaniatorni lekovi. Kod bolesnika kod kojih bolest progredira uprkos konzervativnom lečenju na gore opisani način u trajanju od 3 do 6 meseci, treba razmotriti primenu jednog od dole navedenih preparata. Međutim njihovu primenu treba shvatiti kao dopunu a nikako kao zamenu opisanog tretmana.

1. Soli zlata (chrvsotherapia). Mada po pitanju vrednosti soli zlata u lečenju reumatoidnog artrita postoje kontroverzna mišljenja, ova metoda je poslednjih godina ponovo stekla svoju pređašnju popularnost. Način dejstva još uvek je nepoznat.a. Indikacije.  Aktivni  reumatoid  artrit koji ne reaguje na klasično lečenje. Bolesnici koji nisu leceni

kortikosteroidima.b. Kontraindikacije. Predhodne intoksikacije preparatima zlata; alergične reakcije na ostale lekove; sistemski lupus erythematodes (pogrešno dijagnosticiran kao rheumatoid artrit); izražena renalna, hepatična i hematopoetska disfunkcija; opšta slabost.c. Preparati izbora: aurothiomalat ili aurothiogluconat.d. Nedeljna intramuskularna doza: prve nedelje 10 mg; druge nedelje 25 mg; posle toga po 50 mg nedeljno sve dok se ne primete toksične reakcije, dok ne dođe do poboljšanja, ili dok se ne dostigne ukupna doza od 1 grama. Ukoliko dođe do poboljšanja a nema toksičnih reakcija nastaviti sa davanjem po 50 mg svake druge nedelje, a ako poboljšanje i dalje napreduje može se u toku neodređeno dugog perioda davati ista doza svake treće ili četvrte nedelje.e. Toksične reakcije. Kod oko 73%  bolesnika (u različitim  serijama  ovaj procenat se kretao od 8 do 61) dolazi do pojave toksičnih reakcija na preparate zlata. Smrtnost iznosi oko 0,4%. Simptomi trovanja slični su simptomima trovanja ostalim teškim metalima (naročito preparatima arsena) i sastoje se od dermatita koji može biti od umerenog do eksfolijativnog, stomatita, agranulocitoze, purpure, hepatita, nitritoidnih reakcija, bronhita, aplastične anemije, perifernog neurita, nefrita i fotosenzibilizacije. U cilju izbegavanja toksičnih reakcija kao i smanjivanja težine istih, treba izbegavati davanje ovih preparata bolesnicima kod kojih postoji bilo koja od kontraindikacija gore navedenih, a takođe i brižljivo opservirati bolesnike za sve vreme lečenja preparatima zlata. Pre svake injekcije obavezno treba upitati bolesnika kako se osećao u periodu posle poslednje injekcije, pregledati kožu i vidljive sluzokože u cilju otkrivanja eventualne purpure, i pregledati urin na proteinuriju i hematuriju. Svake druge nedelje odrediti hemoglobin, broj Ieukocita i leukocitarnu formulu. Ako postoje indikacije odrediti broj trombocita i uraditi funkcionalne probe jetre. Upozoriti bolesnika da se ne izlaže dejstvu sunčane svetlosti. Čim se primete prvi znaci intoksikacije odmah prekinuti dalje lečenje. U većini slučajeva toksične reakcije se povlače posle davanja kortikosteroida ili kortikotropina. U lečenju toksičnih reakcija mogu biti od pomoći penicillamin ili dimercaprol (BAL).2. Kortikosteroidi. (kortizon, hidrokortizon, prednizon, prednizolon, triamcinolon, metilprednizolon, dexametazon). Ovi preparati predstavljaju značajan napredak u lečenju reumatoidnog artrita. Međutim i njih treba shvatiti samo kao dopunu, a nikako kao zamenu za ranije opisani osnovni program lečenja. Neki kliničari smatraju da kortikosteroide ne treba uvoditi u terapiju sve dok bolesnik ne primi maksimalnu moguću dozu salicilata. Ako se izuzmu neposredne neželjene reakcije na kortikosteroide, verovatno je najnepovoljniji efekat ove terapije činjenica da i kod bolesnika i kod lekara postoji tendencija da se, ako se ova terapija primeni, zanemare manje spektakularni ali sigurni i dokazani povoljni efekti koji se postižu osnovnim programom, fizikalnom terapijom i ortopedskim meraraa. Kortikosteroidi svakako ne predstavljaju dugo očekivani »specifični« antireumatični lek i ne mogu izlečiti bolest. Mada kortikosteroidi obično dovode do brzog i dramatičnog simptomatskog poboljšanja, oni ne utiču na prirodni tok bolesti, naprotiv, posle prekida terapije dosta Često dolazi do ponovnih manifestacija aktivnosti procesa.a. Indikacije:  bolesnici sa aktivnom i progresivnom evolucijom bolesti koji nisu reagovali na konzervativno lečenje. Bolesnici koji nisu lečeni preparatima zlata.b. Kontraindikacije i mere predostrožnosti: videti u poglavlju 19.c. Dnevne doze za oralnu administraciju: treba dati najmanju dozu koja dovodi do funkcionalnog poboljšanja s tim što ta doza ne srne biti veća od 10 do 15 mg prednizona ili nekog njegovog ekvivalenta. Kod većine bolesnika postiže se poboljšanje sa dnevnom dozom od 5 do 7 mg (preporučuje se davanje u obliku tableta od 1 ili 2,5 mg). Posle 3 do 4 nedelje lečenja treba pokušati smanjivanje doze za po 0,5 do 1 mg dnevno.d. Intraartikularna primena  kortikosterioda: hidrokortizon  acetat  ili  neki  sličan preparat može biti od pomoći ukoliko glavni izvor tegoba za bolesnika predstavlja oboljenje jednog ili dva zgloba. Sve do povlačenja simptoma u zglob se može davati po 25 do 50 mg hidrokortizona u razmaku koji se određuje na osnovu reagovanja bolesnika na terapiju.3. Hlorokin. Izgleda verovatno  da kod odabranih bolesnika sa lakše izraženim reumatoidnim artritom

hlorokinfosfat i hidroksihlorokinsulfat ispoljavaju  antireumatično dejstvo. Međutim kod 30 do 40% bolesnika tretiranih hlorokinom javljaju se sledeće toksične reakcije: nauzeja, povraćanje, leukopenija, raŠ, dekoloracija kose, okularni poremećaji i toksične psihoze. Prednosti ovih preparata ipak ne mogu da opravdaju njihovu upotrebu u lečenju reumatoidnog artrita.4. Fenilbutazon  (Butazolidin). Kod reumatoidnog artrita primena ovog analgetika je ograničena  (vidi ankilozirajući spondilit).5. Indomethacin (Indocin).  Izgleda  da ovaj nedavno uvedeni preparat u lečenju reumatoidnog artrita nije ništa efikasniji od salicilata, dok  su  njegova  neželjena dejstva znatno opasnija.

Prognoza

Mada su u ranoj fazi bolesti česte spontane remisije, tok reumatoidnog artrita nemoguće je predvideti. Ponekad dolazi do traj, ne spontane remisije sa potpunom restauracijom funkcije obolelog zgloba (ukoliko je do remisije došlo u ranoj fazi i kod blaže forme bolesti) ili sa znatnijim poboljšanjem funkcije, u slučajevima kad je bolest trajala duže. U većini slučajeva, nažalost, bolest je neumoljivo progresivna i dovodi uvek do deformiteta različitog stepena. Posle 10 godina od početka bolesti kod oko 15°/o bolesnika bolest je toliko uznapredovala da su trajno vezaniza postelju, 50% bolesnika sposobno je da se brine o sebi i da upražnjava pređašnju profesionalnu aktivnost, 35% bolesnika su pokretni ali su nesposobni za rad.

Odgovorni autori:Dr Henry Brainerd, profesor medicineDr Marcus A. Krupp, profesor medicineDr Milton J. Chatton, profesor medicineDr Sheldon Margen, profesor medicine

Članak:Dr Ephraim P. EngelmanDr Joseph E. GrainsiracusaDr Milton J. Chatton