5/8/2018 Reumatologie - Lombosciatica - Prof Dr Eugen Popescu - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/reumatologie-lombosciatica-prof-dr-eugen-popescu 1/6

 

Lombosciatica

 

Reprezinta durerea lombara cu debut brutal, cu limitarea severa a miscarii si afectarea

sensibilitatii in dermatomul corespunzator radacinii afectate si/sau deficit motor. Este

modalitatea clasica de prezentare a unei nevralgii a membrelor inferioare.

Lombosciatia este in acelasi timp o problema importanta de sanatate publica in

conditiile in care aproximativ 55% din populatie prezinta in cursul vietii dureri lombare.Aceasta din cauza ca jonctiunea dorso-lombara si segmentul lombar sunt zonele cele mai

expuse unor solicitari mecanice. In plus, datorita procesului de imbatranire se produce

degenerarea discului intervertebral si in aceste conditii la un moment dat solicitariminime ale coloanei (ridicatul greutatilor, rasucirea truchiului) sunt suficiente sa

 provoace durere acuta sau cronica la nivelul coloanei lombare.

 

 Nervul sciatic deriva din radacinile nervilor L5, S1 si S2 in timp ce nervul crural

deriva din radacinile L2, L3, L4. Se discuta in general de lombosciatica deoarece in 80%din cazuri sunt afectate radacinile L5 si S1.

ETIOLOGIE

Cauzele lombosciaticii sunt reprezentate de:

1.) Alterari degenerative ale discului intervertebral cu protruzia sau prolapsul disculuiintervertebral.

2.) Anomalii congenitale lombosacrate - lombalizarea S1 sau sacralizarea L5.

3.) Artroza articulatiilor interapofizare.4.) Stenoza de canal spinal.5.) Fracturi de corpi vertebrali.

6.) Boli inflamatoare ale coloanei (spondilita anchilozanta).

7.) Boli infectioase ale coloanei (discite infectioase).8.) Boli metabolice: osteoporoza, osteomalacia, boala Paget.

9.) Tumori maligne: mielom multiplu, limfoame, metastaze vertebrale.

Cele mai frecvente cauze ale lombosciaticii sunt de ordin mecanic si se produc prin

alterari degenerative ale discului intervertebral.

  Discul intervertebral este o structura avasculara, neinrevata, a carui nutritie se face prin pasaj regional favorizat de miscari. El este constituit dintr-un inel fibros si un nucleu

 pulpos.

Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. Este mai grosanterior si lateral si mai subtire si putin rezistent posterior. In sus si in jos se insera pe

marginile vertebrale. Inainte si lateral este acoperit de ligamentul longitudinal anterior iar 

 posterior de ligamentul posterior mai subtire decat cel anterior. Ligamentul anterior este

5/8/2018 Reumatologie - Lombosciatica - Prof Dr Eugen Popescu - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/reumatologie-lombosciatica-prof-dr-eugen-popescu 2/6

 

 putin sensibil in timp ce ligamentul posterior este foarte bine inervat si extrem de

sensibil.

Nucleul pulpos este gelatinos cu continut crescut de proteoglicani si apa. La nivellombar nucleul pulpos este situat mai posterior.

Degenerescenta discului intervertebral este urmarea fisurarii inelului fibros (in special posterior unde este mai subtire si mai putin rezistent) si fibrozarii nucleului pulpos,

conditie in care presiunea exercitata asupra discului nu se mai repartizeaza uniform.

La eforturi fizice cu flexia importanta a coloanei, ridicatul greutatilor si eventualtorsiune, fisurile inelului fibros se largesc si este posibila migrarea nucleului pulpos la

 periferia discului intervertebral si eventual in canalul medular.

Procesul se desfasoara in doua etape:1. Protruzia nucleului pulpos pana la nivelul fibrelor periferice ale inelului fibros in

contact cu ligamentul posterior bine inervat.2. Hernia discala sau prolapsul discal, nucleul pulpos prolaband in afara inelului fibros

cu ruperea completa a acestuia si iritarea radacinilor nervului sciatic. Hernierea se produce de regula lateral. Cand se produce pe linia mediana apare sindromul de coada de

cal manifestat prin radiculalgii bilaterale si tulburari sfincteriene.

Hernia de disc L4-L5 irita radacina L5, iar cea L5-S1 irita radacina S1.

Printre factorii declansatori ai lombosciaticii prin hernie de disc se numara efortulfizic de ridicare a greutatilor cu coloana flectata, miscari bruste de torsiune, traumatisme,

gesturi neinsemnate (aplecare, stranut), expunere la frig.

5/8/2018 Reumatologie - Lombosciatica - Prof Dr Eugen Popescu - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/reumatologie-lombosciatica-prof-dr-eugen-popescu 3/6

 

TABLOU CLINIC

Tabloul clinic al lombosciaticii de cauza mecanica (hernie de disc) este domincat de

durere, tulburari de sensibilitate si scaderea fortei musculare.

  Durerea din lombosciatica debuteaza brusc, in timpul unui efort sau la cateva ore

dupa efort si iradiaza in membrul inferior pe traiectul nervului sciatic. Ea este agravata deefortul fizic si miscarile din cursul zilei, de tuse, stranut, defecatie si este ameliorata de

repaus.

Topografia durerii permite recunoasterea tipului de radacina afectata. Astfel in

afectarea radacinii:

- S1 – durerea iradiaza la nivelul fesei, fata posterioara a coapsei, gambei, tendonul

lui Achile, marginea externa a piciorului pana la degetul 5 si fata plantara a piciorului.

- L5 – durerea cuprinde fesa, fata posteroexterna a coapsei, anteroexterna a gambei,

regiunea dorsala a piciorului si halucele.

- L4 – durerea iradiaza pe fata externa a soldului, anteroexterna a coapsei,anterioara genunchi, anterointerna gamba pana la glezna.

- L3 – durerea iradiaza in regiunea anteroexterna sold, fata anterioara coapsa,genunchi.

- L2 – durerea intereseaza portiunea superioara a coapsei (anterior, medial, lateral).

5/8/2018 Reumatologie - Lombosciatica - Prof Dr Eugen Popescu - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/reumatologie-lombosciatica-prof-dr-eugen-popescu 4/6

 

  Tulburarile de sensibilitate se exprima ca parestezii, hipoestezie sau chiar anestezie

in dermatomul radacinii afectate. Distributia tulburarilor de sensibilitate difera in functiede radacina afectata astfel:

- L5 – fata externa gamba si dorsala picior 

- S1 – regiunea plantara picior.

  Scaderea fortei musculare si hipotrofie musculara fac in afectarea radacinii:

- L5 – mersul pe calcai dificil- S1 – mersul pe varfuri dificil.

EXAMENUL FIZIC

Examenul fizic al bolnavului evidentiaza:

• Atitudine antalgica, trunchiul fiind inclinat de partea opusa celei dureroase,scolioza concava de partea suferinda, stergerea lordozei, contractura unilaterala amusculaturii paravertebrale.

• Limitarea miscarilor la nivelul coloanei lombare (flexie, inclinari laterale).

• Declansarea durerii prin presiunea sau percutia la 2-3 cm in afara spatiunui

interspinos (semnul soneriei) permite precizarea sediunului conflictuluidiscoradicular.

• Teste de elongatie sciatica pozitive:- manevra Lasegue se executa prin ridicarea membrului inferior deasupra planului

 patului si este pozitiva cand apare o durere vie in coapsa si gamba la diverse

grade(sub 90°) de la planul patului.

- manevra Bragard consta din ridicarea membrului inferior si flexia dorsala a piciorului pana la aparitia durerii.

- testul de elongatie femurala pentru radacinile L2, L3, L4 se executa cu pacientul

in decubit ventral cu genunchiul indoit; ridicarea coapsei de la nivelul patuluideclanseaza durerea coapsei (anterior pentru radacina L2, L3 sau medial pentru

L4).

• Reflexele osteotendinoase sunt modificate in functie de radacina afectata astfel:

- normale in sciatalgia L5

- ROT achilian diminuat sau abolit in afectarea radacinii S1- ROT rotulian diminuat sau abolit in afectarea radacinilor L3, L4.

EXPLORARI PARACLINICE

Explorari paraclinice sugestive pentru diagnostic sunt in special de ordin radiografic.

   Radiografia de coloana lombara fata si profil poate fi normala sau poate evidentia

scolioza concava de partea suferinda, ingustarea asimetrica a spatiului intervertebral.

5/8/2018 Reumatologie - Lombosciatica - Prof Dr Eugen Popescu - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/reumatologie-lombosciatica-prof-dr-eugen-popescu 5/6

 

  Tomografia computerizata evidentiaza dimensiunea canalului spinal si arata protruzia

discala.

   Rezonanta magnetica nucleara identifica cu mare precizie prolapsul discal sau alte

leziuni vertebrale care stau la baza sciaticii, fiind superioara tuturor explorarilor.

Mielografia cu substanta de contrast hidrosolubila precizeaza sediul si felul herniei

discale.

   Discografia consta in introducerea substantei de contrast la nivelul discului afctat.

Testele de inflamatie sunt normale in sciatica prin hernie de disc.

   EMG permite diferentierea afectarii radacinii nervului spinal de afectarea plexurilor.

Asfel cand sunt afectate radacinile nervilor spinal la nivelul muschilor spinali apar semne

de denevare.

FORME CLINICE

I. Lombosciatica prin hernie de disc (are caracterele sciaticii prezentate mai

sus).II. Lombosciatica din stenoza de canal spinal se caracterizeaza prin:

- sciatalgie bilaterala poliradiculara;

- pseudoclaudicatie cu durere in coapsa, gamba, picior care apare la mers si seamelioreaza in repaus in conditiile in care pacientul nu prezinta o insuficienta

vasculara periferica;- sindrom de coada de cal.III. Lombosciatica simptomatica poate fi produsa de tumori maligne primitive,

metastaze vertebrale, mielom multiplu, discite infectioase, spondilartropatii

seronegative.

TRATAMENT

Tratamentul este etiologic in lombosciaticile simptomatice si consta din administrarea

de antibiotice (discite infectioase), citostatice (tumori).In cazurile cele mai frecvente care sunt generate de conflicte mecanice disco-

radiculare se recomanda:

- Repaus la pat; pozitia culcat si cu genunchii putin flectati slabeste presiunea lanivelul coloanei lombare. Daca initial se recomanda un repaus de 2-3 saptamani,

recent s-a renuntat la aceasta indicatie permitandu-i-se pacientului sa se miste atat

cat ii permite durerea. Sunt interzise anumite miscari si pozitii ca flexia fortata si

5/8/2018 Reumatologie - Lombosciatica - Prof Dr Eugen Popescu - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/reumatologie-lombosciatica-prof-dr-eugen-popescu 6/6

 

ridicatul greutatilor, statul prelungit la birou ca si miscarile de torsiune ale

trunchiului;

- Antiinflamatoare nesteroidiene (Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibuprofen) siuneori corticoterapieorala (prednison 30-40 mg/zi timp de 10 zile) sau locala

(Infiltratii paravertebrale sau epidurale) justificata de fenomenele periherniare si

radiculare;- Decontracturante (clorzoxazon);

- Fizioterapie;

- Chimionucleoliza cu injectarea de papaina direct in discul prolabat care vahidroliza proteoglicanii si va dizolva nucleul pulpos;

- Tratament chirurgical (laminectomie, discectomie). Acesta este indicat in:

- sciatica hiperalgica rebela la tratamentul medical intensiv in 2 saptamani

- sciatica prelungita cu recurente frecvente si indelungate- sciatica paralizanta

- sciatica cu tulburari sfincteriene (sindrom de coada de cal).

PROFILAXIA

Preventia suferinte se face prin educatia sanitara, in special in sectoarele de munca

fizica grea, cu mare efort de ridicare. Acest act este cel mai des la originea lombalgiei si

trebuie facut cu coloana dreapta, din genunchi, cu greutatea de ridicat cat mai aproape detrunchi.