Reumatismul Articular Acut

REUMATISMUL ARTICULAR ACUTREUMATISMUL ARTICULAR ACUT

DR. MARIANA IABLONSKI DR. MARIANA IABLONSKI SCOALA SANITARA POSTLICEALA ,,GRIGORE GHICA SCOALA SANITARA POSTLICEALA ,,GRIGORE GHICA

VODA”VODA”


DEFINITIEDEFINITIE Este o boala inflamatorie a tesutului conjunctiv care apare ca o sechela tardiva Este o boala inflamatorie a tesutului conjunctiv care apare ca o sechela tardiva

a infectei a infectei cu Streptococ β hemolitic grup A cu Streptococ β hemolitic grup A Numai infectiile streptococice ale tractului respirator superior determina aparitia Numai infectiile streptococice ale tractului respirator superior determina aparitia

RAA .RAA . Intre infectia streptococica faringiana si atacul de RAA exista o perioada Intre infectia streptococica faringiana si atacul de RAA exista o perioada

latenta, in cursul careia lipsesc semnele sau simptomele de boala.latenta, in cursul careia lipsesc semnele sau simptomele de boala. RAA apare ca o reactie a gazdei la infectia streptococica si nu ca o continuare RAA apare ca o reactie a gazdei la infectia streptococica si nu ca o continuare

a procesului infectios. Un copil care a facut un atac de RAA ramane cu o a procesului infectios. Un copil care a facut un atac de RAA ramane cu o susceptibilitate deosebita pentru repetarea atacurilor in anii urmatori , deoarece susceptibilitate deosebita pentru repetarea atacurilor in anii urmatori , deoarece majoritatea tipurilor serologice M de streptococi din grupa A pot duce la RAA..majoritatea tipurilor serologice M de streptococi din grupa A pot duce la RAA..

Aparitia selectiva a RAA numai la unii indivizi care au facut faringite sau Aparitia selectiva a RAA numai la unii indivizi care au facut faringite sau angine streptococice , constituie un argument pentru importanta factorilor care angine streptococice , constituie un argument pentru importanta factorilor care tin de gazda. tin de gazda.


EpidemiologieEpidemiologie Boala streptococica este mai frecventa intre 5-15 ani , cu un varf de Boala streptococica este mai frecventa intre 5-15 ani , cu un varf de

incidenta intre 6-8 ani (grupa de varsta cu incidenta cea mai mare a incidenta intre 6-8 ani (grupa de varsta cu incidenta cea mai mare a RAA).RAA).

Factorii socio-economici joaca un rol important in aparitia infectiilor Factorii socio-economici joaca un rol important in aparitia infectiilor streptococice si implicit a RAA. :-copii din colectivitatistreptococice si implicit a RAA. :-copii din colectivitati

-familii cu conditii de viata precare .-familii cu conditii de viata precare . Variatiile sezoniere ale infectiilor streptococice se suprapun peste cele Variatiile sezoniere ale infectiilor streptococice se suprapun peste cele

ale atacului de RAA.ale atacului de RAA.


Tablou clinicTablou clinicIntre infectia streptococica si debutul reumatismului acut este o Intre infectia streptococica si debutul reumatismului acut este o perioada de latentaperioada de latenta, , care dureaza intre 1-5 saptamani , in care bolnavii nu au nici un semn de boala care dureaza intre 1-5 saptamani , in care bolnavii nu au nici un semn de boala ( uneori numai examenele de laborator evidentiaza activitatea reumatismala).( uneori numai examenele de laborator evidentiaza activitatea reumatismala).

Debutul Debutul este de obicei brusc( uneori insidios) : este de obicei brusc( uneori insidios) : -febra moderata, uneori subfebrilitate-febra moderata, uneori subfebrilitate

-dureri articulare-dureri articulare -epistaxis, atat la debut cat si in perioada acuta a bolii-epistaxis, atat la debut cat si in perioada acuta a bolii -dureri abdominale , in abdomenul inferior, cu semne de iritatie peritoneala si -dureri abdominale , in abdomenul inferior, cu semne de iritatie peritoneala si

insotite de varsaturi.insotite de varsaturi. Perioada de starePerioada de stare *Artrita*Artrita –este elementul caracteristic-are aspect migrator, inflamatia apare la o –este elementul caracteristic-are aspect migrator, inflamatia apare la o

articulatie ( de obicei articulatiile mari de la membre), si pe masura ce semnele articulatie ( de obicei articulatiile mari de la membre), si pe masura ce semnele aparute la prima articulatie diminua , sunt prinse alte articulatii. Durata afectarii unei aparute la prima articulatie diminua , sunt prinse alte articulatii. Durata afectarii unei articulatii nu depaseste 72 de ore si toata simptomatologia articulara dureaza 2-4 articulatii nu depaseste 72 de ore si toata simptomatologia articulara dureaza 2-4 saptamani.saptamani.Manifestarile articulare pot fi usoare , cu vag disconfort articular, pana la manifestari Manifestarile articulare pot fi usoare , cu vag disconfort articular, pana la manifestari severe.severe.


Cand artrita este severa, apar si modificari locale : roseata tegumentara, Cand artrita este severa, apar si modificari locale : roseata tegumentara, caldura locala, tumefactia articulatiei si de obicei prezenta de lichid in caldura locala, tumefactia articulatiei si de obicei prezenta de lichid in articulatie ; miscarea pasiva sau activa in articulatie este dureroasa .articulatie ; miscarea pasiva sau activa in articulatie este dureroasa .Exista diferente intre tipul de artrita la copilul mic fata de scolar si adolescent :Exista diferente intre tipul de artrita la copilul mic fata de scolar si adolescent :- la copilul mic( intre 4-6 ani) =durere articulara moderata sau dureri vagi - la copilul mic( intre 4-6 ani) =durere articulara moderata sau dureri vagi localizate la extremitati( care in trecut erau interpretate ca dureri de crestere).localizate la extremitati( care in trecut erau interpretate ca dureri de crestere).Exista si forma abarticulara mai frecvent la copiii sub 5 ani.Exista si forma abarticulara mai frecvent la copiii sub 5 ani.

*Cardita-*Cardita- absenta afectarii cardiace la primul atac de reumatism , exclude absenta afectarii cardiace la primul atac de reumatism , exclude aproape aceasta determinare in cursul atacurilor ulterioare.aproape aceasta determinare in cursul atacurilor ulterioare.In general cardita nu are manifestari clinice, fiind descoperita cu ocazia In general cardita nu are manifestari clinice, fiind descoperita cu ocazia examinarii cordului , cand se asculta suflurile carditei.examinarii cordului , cand se asculta suflurile carditei.In absenta suflurilor sau a altor semne , cardita ramane de multe ori In absenta suflurilor sau a altor semne , cardita ramane de multe ori nediagnosticata, ducand la cardita reumatismala cronica.nediagnosticata, ducand la cardita reumatismala cronica.Formele severe de cardita pot duce la deces prin insuficienta cardiaca Formele severe de cardita pot duce la deces prin insuficienta cardiaca ireductibila.ireductibila.


Formele usoare de cardita duc la cicatrici valvulare.Formele usoare de cardita duc la cicatrici valvulare. Criteriile majoreCriteriile majore pentru diagnosticul clinic al carditei in cursul atacului pentru diagnosticul clinic al carditei in cursul atacului

acut de reumatism sunt :acut de reumatism sunt : -suflu cardiac cu caracter organic-suflu cardiac cu caracter organic -frecatura pericardica sau alte semne de pericardita-frecatura pericardica sau alte semne de pericardita -semne de insuficienta cardiaca congestiva-semne de insuficienta cardiaca congestiva *Endocardita reumatismala*Endocardita reumatismala

Poate apare in cursul atacului acut de reumatism si se caracterizeaza Poate apare in cursul atacului acut de reumatism si se caracterizeaza prin :prin :-alterarea zgomotelor cardiace : asurzirea zg. I la mitrala, -alterarea zgomotelor cardiace : asurzirea zg. I la mitrala, -intarzierea zg. I care devine sec si dur-intarzierea zg. I care devine sec si dur-aparitia unor sufluri noi sau schimbarea caracterului unor sufluri -aparitia unor sufluri noi sau schimbarea caracterului unor sufluri preexistente.preexistente.


*Coreea Sydenham*Coreea Sydenham – –apare tardiv in cursul evolutiei bolii, uneori dupa o apare tardiv in cursul evolutiei bolii, uneori dupa o perioada de 6 luni de la infectia streptococica , dar de obicei dupa 2-3 luni.perioada de 6 luni de la infectia streptococica , dar de obicei dupa 2-3 luni.Uneori coreea apare la bolnavi care nu au avut nici un alt semn de boala –au Uneori coreea apare la bolnavi care nu au avut nici un alt semn de boala –au suferit un atac de reumatism care a scapat nediagnosticat.suferit un atac de reumatism care a scapat nediagnosticat.In aproximativ 50% din cazurile de coree pura se evidentiaza cardita In aproximativ 50% din cazurile de coree pura se evidentiaza cardita reumatismala.reumatismala.Debutul coreei este insidios si se manifesta prin stangacii la executarea unor Debutul coreei este insidios si se manifesta prin stangacii la executarea unor gesturi obisnuite : imprastierea mancarii din lingura, scaparea obiectelor din gesturi obisnuite : imprastierea mancarii din lingura, scaparea obiectelor din mana. Pe masura ce boala se agraveaza , miscarile necoordonate se extind mana. Pe masura ce boala se agraveaza , miscarile necoordonate se extind cuprinzand mai multe segmente ale extremitatilor precum si alte zone : limba, cuprinzand mai multe segmente ale extremitatilor precum si alte zone : limba, musculatura fetei-se poate ajunge la o totala incapacitate a controlului, musculatura fetei-se poate ajunge la o totala incapacitate a controlului, necesitand protejarea bolnavului fata de autoraniri ; miscarile coreice dispar in necesitand protejarea bolnavului fata de autoraniri ; miscarile coreice dispar in somn.somn.Copiii cu coree au instabilitate emotionala , tulburari ale somnului.Copiii cu coree au instabilitate emotionala , tulburari ale somnului.

La examenul obiectiv se constata hipotonie musculara generalizata cu reflexe La examenul obiectiv se constata hipotonie musculara generalizata cu reflexe osteo-tendinoase vii.osteo-tendinoase vii.Boala este mai frecventa la fete de 11-15 ani.Boala este mai frecventa la fete de 11-15 ani.


**Nodulii subcutanati AschoffNodulii subcutanati Aschoff -apar pe suprafetele de extensie ale cotului, -apar pe suprafetele de extensie ale cotului, genunchilor, scalpului, etc.genunchilor, scalpului, etc.

Sunt fermi , nedurerosi, mobili , cu diametrul de 1-2 cm.Apar la cateva Sunt fermi , nedurerosi, mobili , cu diametrul de 1-2 cm.Apar la cateva saptamani in evolutia bolii si evolueaza timp de o luna.saptamani in evolutia bolii si evolueaza timp de o luna.

Sunt asociati cu cardita reumatismala severa-zone de concentrare a corpilor Sunt asociati cu cardita reumatismala severa-zone de concentrare a corpilor Aschoff observati in cord.Aschoff observati in cord.

Examene de laboratorExamene de laborator --leucocitoza cu neutrofilieleucocitoza cu neutrofilie -reactanti de faza acuta (proteina C reactiva si VSH crescut )-reactanti de faza acuta (proteina C reactiva si VSH crescut )

-teste de detectie a Ac. antistreptococici : -teste de detectie a Ac. antistreptococici : ••ASLO ( antistreptolizina O)ASLO ( antistreptolizina O)••ADB ( antiAdenaza streptococica B)ADB ( antiAdenaza streptococica B)••AH (antihialuronidaza)AH (antihialuronidaza)••Ac-extracelulariAc-extracelulari

-culturi din exsudatul farigian-culturi din exsudatul farigian -Rx. toracic-evidentiaza cardiomegalie, congestie pulmonara, alte semne de -Rx. toracic-evidentiaza cardiomegalie, congestie pulmonara, alte semne de insuficienta cardiacainsuficienta cardiaca


Diagnosticul de RAADiagnosticul de RAA se pune pe baza criteriilor Jones si anume se pune pe baza criteriilor Jones si anumeManifestari majoreManifestari majore : :

--poliartritapoliartrita -cardita -cardita -coree-coree -noduli subcutanati Aschoff-noduli subcutanati Aschoff -eritem marginat Meyner-eritem marginat Meyner

Manifestari minoreManifestari minore 1.1.CliniceClinice -RAA in antecedente sau boala de cord reumatismala -RAA in antecedente sau boala de cord reumatismala -artralgii -artralgii -febra-febra 2.Laborator2.Laborator -reactanti de faza acuta-reactanti de faza acuta -EKG –prelungirea intervalului P-R-EKG –prelungirea intervalului P-R -dovada infectiei streptococice in antecedente(ASLO crescut sau alti Ac. antistreptococici, -dovada infectiei streptococice in antecedente(ASLO crescut sau alti Ac. antistreptococici,

culturi farigiene pozitive pentru streptococ grup A , scarlatina recenta). culturi farigiene pozitive pentru streptococ grup A , scarlatina recenta). Prezenta a doua manifestari majore sau a unei manifestari majore si doua manifestari Prezenta a doua manifestari majore sau a unei manifestari majore si doua manifestari

minore indica cu mare probabilitate prezenta RAA daca sunt sustinute si de evidentierea infectiei minore indica cu mare probabilitate prezenta RAA daca sunt sustinute si de evidentierea infectiei streptococice.streptococice.


Prezenta a doua manifestari majore sau a unei manifestari majore si doua Prezenta a doua manifestari majore sau a unei manifestari majore si doua manifestari minore indica cu mare probabilitate prezenta RAA daca sunt manifestari minore indica cu mare probabilitate prezenta RAA daca sunt sustinute si de evidentierea infectiei streptococice.sustinute si de evidentierea infectiei streptococice.

Absenta infectiei streptococice poate exclude diagnosticul , cu exceptia Absenta infectiei streptococice poate exclude diagnosticul , cu exceptia situatiei ca RAA este descoperit pentru prima data dupa o lunga perioada de situatiei ca RAA este descoperit pentru prima data dupa o lunga perioada de latenta de la infectia streptococica antecedenta, ca in cazul coreei Sydenham.latenta de la infectia streptococica antecedenta, ca in cazul coreei Sydenham.

Diagnostic diferential al RAADiagnostic diferential al RAA 1. Artrita juvenila 1. Artrita juvenila 2.LES( lupus eritematos sistemic)2.LES( lupus eritematos sistemic)

3.Pericardita idiopatica benigna ( virusul Coxackie)3.Pericardita idiopatica benigna ( virusul Coxackie) 4.Artrita monoarticulara persistenta4.Artrita monoarticulara persistenta


TRATAMENTTRATAMENT Obiective:Obiective: 1.Eradicarea infectiei streptococice1.Eradicarea infectiei streptococice 2.Tratamentul simptomatic al manifestarilor acute2.Tratamentul simptomatic al manifestarilor acute 3.Profilaxia recurentelor3.Profilaxia recurentelor 1.Eradicarea infectiei streptococice-1.Eradicarea infectiei streptococice-se face cu antibiotic, indiferent de prezenta se face cu antibiotic, indiferent de prezenta

sau absenta faringitei in momentul diagnosticarii RAA.sau absenta faringitei in momentul diagnosticarii RAA. Antibiotice utilizate:Antibiotice utilizate: -Penicilina V p.o., 10 zile =250mg x3/zi-Penicilina V p.o., 10 zile =250mg x3/zi -Penicilina G i.m. , 10 zile 2,4 mil.U /24ore ,in 4 prize-Penicilina G i.m. , 10 zile 2,4 mil.U /24ore ,in 4 prize Benzatin Penicilina(Moldamin) doza unica:Benzatin Penicilina(Moldamin) doza unica: -600.000 U < 27 kg.-600.000 U < 27 kg. -1.200. 000 u > 27 kg.-1.200. 000 u > 27 kg.


In caz de alergie la Penicilina: In caz de alergie la Penicilina: -Eritromicina p.o in doza de 40 mg./kg.c/zi , I 4 prize, 10 zile sau: -Eritromicina p.o in doza de 40 mg./kg.c/zi , I 4 prize, 10 zile sau: -Cefalosporine de generatia II sau III.-Cefalosporine de generatia II sau III. 2. Tratament simptomatic2. Tratament simptomatic In formele de RAA fara carditaIn formele de RAA fara cardita: : Aspirina Aspirina =100 mg/kgc/zi timp de 4-6 sapt., apoi se scad doza la 75 mg./kgc/zi =100 mg/kgc/zi timp de 4-6 sapt., apoi se scad doza la 75 mg./kgc/zi

inca 4-6 saptamani pana la normalizarea probelor biologice.inca 4-6 saptamani pana la normalizarea probelor biologice. In formele cu cardita si cardiomegalie:In formele cu cardita si cardiomegalie: Prednison =1-1,5 mg/kgc/zi in 3-4 prize, 2-3 saptamani, pana VSH scade la 30 Prednison =1-1,5 mg/kgc/zi in 3-4 prize, 2-3 saptamani, pana VSH scade la 30

mm/1 h, cu scaderea cprogresiva a dozei; dupa 2 sapatamani se introduce mm/1 h, cu scaderea cprogresiva a dozei; dupa 2 sapatamani se introduce Aspirina in doza de 75 mg/kgc/zi , care se mentine inca 4 sapatamani dupa Aspirina in doza de 75 mg/kgc/zi , care se mentine inca 4 sapatamani dupa oprirea Prednisonului.oprirea Prednisonului.

In formele cu coreeIn formele cu coree: sedative, haloperidol, izolare: sedative, haloperidol, izolare


Tratament igieno-dieteticTratament igieno-dietetic Repausul la pat este obligatoriu si trebuie continuat pana cand sunt stapanite Repausul la pat este obligatoriu si trebuie continuat pana cand sunt stapanite

manifestarile de artrita si cardita.manifestarile de artrita si cardita.a) repaus absolut la pat 2-3 saptamani, prelungit daca este afectare cardiaca severa ;a) repaus absolut la pat 2-3 saptamani, prelungit daca este afectare cardiaca severa ;b) repaus in camera 2-3 saptamani , cu repaus la pat 2-3 ore dimineata si 2-3 ore b) repaus in camera 2-3 saptamani , cu repaus la pat 2-3 ore dimineata si 2-3 ore dupa-amiaza ;dupa-amiaza ;c) reluarea progresiva a activitatii –va merge la scoala dupa 6-8 saptamani in formele c) reluarea progresiva a activitatii –va merge la scoala dupa 6-8 saptamani in formele usoare si dupa 10-12 saptamani in formele cardiace severe.usoare si dupa 10-12 saptamani in formele cardiace severe.

Tratament profilacticTratament profilactic Preventia primara- Preventia primara- depistarea si tratarea infectiilor streptococice depistarea si tratarea infectiilor streptococice Preventia secundaraPreventia secundara se face dupa primul atac de RAA , se face dupa primul atac de RAA , din ziua a -11-a , la sfarsitul antibioterapiei , timp de 5 ani in absenta sechelelor din ziua a -11-a , la sfarsitul antibioterapiei , timp de 5 ani in absenta sechelelor

cardiace (sau pana la 21 ani) si toata viata la cei cu sechele cardiacecardiace (sau pana la 21 ani) si toata viata la cei cu sechele cardiace Profilaxia secundara se face cu Moldamin 600 000 ui /luna la copiii cu greutate Profilaxia secundara se face cu Moldamin 600 000 ui /luna la copiii cu greutate

<40 kg. si 1 200 000ui/la 2-3 saptamani, la copiii cu greutate >40kg., administrat la 4 <40 kg. si 1 200 000ui/la 2-3 saptamani, la copiii cu greutate >40kg., administrat la 4 saptamani ( sau la 3 saptamani la cei cu risc inalt).saptamani ( sau la 3 saptamani la cei cu risc inalt).

La copiii alergici la Penicilina profilaxia se face cu Eritromicina .La copiii alergici la Penicilina profilaxia se face cu Eritromicina .

Reumatismul Articular Acut

Documents

Transcript of Reumatismul Articular Acut