Retos y lecciones de diez años de experiencia del sistema de aseguramiento en salud en Colombia
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Retos y lecciones de diez años de experiencia del
sistema de aseguramiento en salud
en Colombia
Amparo Hernández BelloUniversidad Javeriana, Bogotá, Colombia
Presentado al panel Acceso a servicios de calidad y Aseguramiento Universal
III Conferencia Nacional de Salud. Voz y Propuesta, Políticas por el Derecho a la Salud 2006-2011
Lima, julio 11 de 2006.
• Punto de partida (enfoque)
• Características generales del modelo de aseguramiento en salud en Colombia. Contexto y contenido
• Resultados e hipótesis explicativas (obstáculos estructurales)
• Retos derivados
• Lecciones (no aprendidas)
Sistemas de salud públicos, universales y equitativos
Intervención sobre determinantes y garantía de acceso
Máximo nivel de salud y disminución de brechas equidad
• Universalidad (y solidaridad)
Igualdad de condiciones
• Equidad
Igualdad de oportunidades
Reconoce, valora las diferencias
Equidad vertical – equidad horizontal
Universalidad con equidad
• Redefinición de lo público y del papel del Estado– Para garantizar el interés colectivo– Lo público (y social) incluye al Estado y la
sociedad– La sociedad entendida como ciudadanía
activa con poder para transformar– El Estado entendido como:
• garante de derechos• distribución equitativa de medios
(recursos y servicios)• Procesos de decisión basados en
problemas y no en recursos
Privatización Descentralización
Focalización
(mercado, gasto privado, gasto público y pérdida de capacidad de respuesta)
La reforma de salud en Colombia
• En respuesta a prescripciones organismos internacionales
• En un escenario de cambio de las políticas sociales y de reforma del Estado
• En un contexto nacional favorable
• No fue la primera pero sí la más “exitosa”
Características del sistema de aseguramiento en salud
• Modelo mercado regulado (Managed
competition), divide funciones y propicia incorporación sector privado
• Aseguramiento individual• Afiliación obligatoria• Relaciones competitivas entre agentes• Subsidio a oferta subsidio demanda• Divide bienes privados de bienes públicos• Universalidad, eficiencia y solidaridad
Ministerio de Salud
Entidades territoriales
Aseguradores
Superintendencia de Salud
FOSYGA
Prestadores
Población pobre y
vulnerable
Población Empleada
y/o con capacidad de pago
Vinculados
ANTES:
Asistencia Pública
Seguro y Previsión
Social
Asistencia Privada
- Población no afiliada indigente - Población independiente que no puede acudir al sector privado
- Trabajadores del sector privado - Trabajadores del Estado
- Población no asalariada o independiente - Población no trabajadora con capacidad de pago
EL SGSSS HOY SGSSS
RÉGIMEN SUBSIDIADO
NO ASEGURADOS
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
Población identificada en Nivel de Pobreza 1 y 2
-Población identificada en Nivel de Pobreza 3 Población pobre y vulnerable no identificada
Población asalariada o independiente con capacidad de pago
ARSS SUBSIDIO A LA OFERTA
EPS
PÓS-S Patologías No POS-S POS
Balance de diez años de implementación. Posibilidades
• Declaratoria de la salud y la seguridad social como derechos
• Principios: Universalidad, solidaridad, eficiencia, calidad
• Características: Obligatoriedad afiliación, definición paquete de beneficios con “vocación” de igualdad
9.7
8.0 8.3 8.1
6.27.0
7.7
9.410.1 9.9
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12
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Año
% P
IB
GTS GPbS GSSS GPrS
Gasto en salud en Colombia 1993-2002
Fuentes: Ministerio de la Protección Social, PARS, 2005. Cuentas Nacionales de Salud
Fuente: Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones, años 1995 a 2003. Dirección de Gestión de la Demanda y Fisalud, 2004 (Incluye 1.788.069 afiliados mediante subsidios parciales)
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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
años
%
contributivo subsidiado total
Evolución de la cobertura del aseguramiento en el SGSSS 1995-2006
Balance de diez años de implementación. Amenazas
• Lógica de mercado
• Desempeño económico: bajo crecimiento, alto desempleo, pobreza creciente
• Políticas y estrategias que perpetúan y ahondan las desigualdades como la focalización y la descentralización
• Modelo curativo-asistencialista
Limitaciones para la extensión de la cobertura del aseguramiento:
1. Del ciclo económico y del empleo: - Por su dependencia de las contribuciones del
sector formal dependencia del ciclo económico- Por el carácter regresivo de las cotizaciones
2. La focalización de subsidios y su instrumento de selección de beneficiarios– De su lógica anti-universalista y excluyente– Del instrumento de selección de beneficiarios– De los intereses políticos
Comportamiento del empleo en Colombia 1993-2003
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
AÑO
POBLACIÓN EN MILES DE PERSONAS
EMPLEO FORMAL
EMPLEO TEMPORAL
SUBEMPLEO
EMPLEO PERMANENTE
EMPLEO FORMAL 6786 7233 7095 6541 6464 6836
EMPLEO TEMPORAL 1276 1350 1456 1654 1807 2167
SUBEMPLEO 1713 1854 2365 3462 6053 5662
EMPLEO PERMANENTE 5578 5883 5639 4887 4657 3938
1993 1995 1997 1999 2001 2003
Fuente: Cálculos DNP-PDS-GCV, con base en DANE, encuestas de hogares, septiembre 2003. Procesado DESSocial
Fuente: Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Seguridad Económica y Pensiones, años 1995 a 2003. Dirección de Gestión de la Demanda y Fisalud, 2004 (Incluye 1.788.069 afiliados mediante subsidios parciales)
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años
%
contributivo subsidiado total
Evolución de la cobertura del aseguramiento en el SGSSS 1995-2006
Limitaciones para garantizar equidad en el acceso a los beneficios:
• Fragmentación de planes (contenido y costo) por regímenes
• Limitación beneficios que amenaza la integralidad
• Extensión de la cobertura (en régimen subsidiado) en detrimento de los beneficios ofrecidos (POS-parcial)
• Irracionalidad entre el subsidio oferta y beneficios con contenidos en los planes
100.0
56.0
22.3
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POS-C POS-S POSS-p
Diferencias planes de beneficios por regímenes 2005
Fuentes: Contraloría General de la República, 2005
Limitaciones para garantizar equidad en el acceso a los beneficios:
• Viejas y nuevas barreras para acceso y uso de servicios (continuidad, longitudinalidad de la atención)
• Brechas por regímenes, regiones, edades, sexo (y variables agrupadas)
• Satisfacción alta (90%) = calidad ? (Quiénes perciben)
Cobertura de atención del parto por médico y comadrona 1986 - 2000 y razón de mortalidad materna 1990-2001
19,013,1 10,8
8,7
84,680,6
71,086,4
0
20
40
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80
100
1986 1990 1995 2000
Parto comadrona Parto médico o enf.
88 81 78 80
73 64 65
60
100 91
105 99
0
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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Po
r 1
00
.000
N.V
.
Fuente: Tomado y modificado de MinProtección Social, en: Encuentro Nacional Renovando la atención primaria en salud. Bogotá, Secretaría Distrital de Salud, mayo 27 de 2005
Limitaciones en los resultados en salud:
• Énfasis en modelo curativo de atención médica individual
• Bajos incentivos por resultados de salud a los “agentes” del sistema
• Incoherencia en planes• Desmonte de programas verticales,
capacidad de respuesta del Estado (descentralización) y capacidad IVC
Limitaciones en los resultados en salud:
• Descenso en cobertura útiles vacunación• Mortalidad materna elevada y disminución
de descenso mortalidad evitable• Aumento de enfermedades transmitidas
por vectores• Aumento en incidencia de sífilis congénita,
IRA, EDA, TBC• Brechas por regiones, grupos,
aseguramiento, zona rural-urbana
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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2.003 2.004
Años
%
Polio DPT BCG Triple Viral Promedio
Fuente: Ministerio de la Protección Social. Dirección de Salud Pública.
Coberturas de vacunación. Colombia, 1994-2004
Otros asuntos problemáticos:
• Insuficiencia y complejidad flujo de recursos• Interacciones conflictivas aseguradores-
prestadores• Detrimento de red pública hospitalaria• Carencia sistema de información
(inteligencia sanitaria) apropiado• Debilidad funciones de Rectoría• Exclusión participación social
Urge un cambio de rumbo sobre las políticas sociales y de protección social en el país que permitan resolver sus dificultades estructurales para hacer coherente el diseño político, institucional y financiero del sistema, con las características y principios de universalidad, progresividad, igualdad, gratuidad, equidad y accesibilidad del derecho a la salud
Un sistema de cobertura universal garantizando su sostenibilidad financiera con recursos fiscales y parafiscales en un enfoque de tributación progresivo según los ingresos y la riqueza de las personas y de las empresas; sin barreras de acceso a los servicios que deben ser de alta calidad y eficiencia; que responda adecuadamente a las necesidades de salud de la población; sirva de instrumento para apoyar la reducción de las inequidades en salud y propicie la participación ciudadana en sus distintas formas
1. Orientación sanitaria (derecho)
2. Compromiso explícito con la equidad además de universalidad y la solidaridad
3. Seguro – protección social
4. Incompatible con la lógica del mercado
5. De financiamiento progresivo (sostenibilidad fiscal)
No basta con la declaratoria de la salud y la seguridad social como derechos, si las normas y políticas –y los arreglos financieros e institucionales- en que se apoyan no garantizan su realización. Se requiere de un acuerdo político coherente. Un pacto que haga de la salud un espacio de reivindicación social con el que se superen los factores que constriñen el desarrollo de sistemas universales, públicos y equitativos.
Gracias..Gracias..