Pilar Calvo PérezR3 Oftalmología Hospital Universitario Miguel

Servet (Zaragoza)

Enfermedad hereditaria.

Pérdida primaria y progresiva de los FR.

Dos formas:

◦Sindrómica◦No sindrómica

Incidencia: 1 de cada 2500-3000 recién nacidos.

50% presenta antecedentes familiares. Patogenia no bien conocida. Genes específicos relacionados con la RP. Disparidad clínica. Incurable.

Ceguera nocturna.

◦Síntoma más precoz.

Disfunción de los conos.

Disfunción de los bastones.

Reducción progresiva del campo visual.

Pérdida de la visión periférica.

Fases avanzadas: visión en cañón de escopeta.

Disminución de la visión.

Alteración de los colores.

Triada clásica:

Pigmentación tipo espículas óseas.

Atenuación arteriolar.

Palidez disco óptico.

Alteración macular. Miopía. Cataratas SP. Queratocono. Glaucoma. Drusas del NO.

Afectación bilateral.

Pérdida visión periférica.

Disminución de los bastones.

Pérdida progresiva de la función de ambos FR.

No es necesario las alteraciones en el FO.

RP SIN PIGMENTO:

Estadío inicial de la forma típica

Mismas alteraciones funcionales, funduscópicas y electrofisiológicas pero sin pigmento en la retina.

RETINITIS PUNCTATA ALBESCENS

RP INVERSA CENTRAL

RP PERICENTRAL

RP SECTORIAL

RP CON PRESERVACIÓN PARAARTERIOLAR

COROIDEREMIA

Anamnesis.

AV y refracción.

Polo anterior.

PIO.

FO.

AGF.

CAMPO VISUAL:

Escotoma anular.

TEST DE COLORES:

Se altera en fases avanzadas.

Alteración sistema dicromático (azul-amarillo).

Adaptación a la oscuridad.

ERG.

EOC.

PEV.

Registro actividad eléctrica de la retina.

Alteración precoz en RP.

ERG mediante flash: prueba más útil alteraciones difusas retina.

Prueba en condiciones diferentes.

Dilatación pupilar.

Adaptación a la oscuridad.

Flash muy tenue: bastones.

Aumento creciente intensidad.

Estímulo global: conos y bastones.

Adaptación a la luz.

Flash con destellos rápidos: conos.

Registro de la respuesta que los estímulos visuales producen en la corteza cerebral.

Electrodos en cuero cabelludo occipital.

Respuesta producida por retina central.

Alteración tardía en RP.

Registro del potencial del epitelio pigmentario.

Mirando luz alternante dcha-izda.

En la RP siempre está alterado en fases tardías.

Menor utilidad.

El modo de herencia se determina a través de la historia familiar o arbol genealógico.

La RP aislada o no sindrómica: 10-40%◦ AD◦ AR◦ Ligada al sexo

RP AUTOSOMICA DOMINANTE 15-25%. Padre o madre afectado. 50% de posibilidades de transmisión. Los no afectados: no transmiten.

RP AUTOSÓMICA RECESIVA Padres portadores heterocigotos obligados 25% de posibilidades de transmisión 75% sanos (2 de cada 3 portadores)

RP ligada al sexo Las mujeres transmiten y los hombres

padecen la RP. 50% hijo varón afecto RP.

RP esporádica 40-50% casos únicos en la familia. Muy difícil determinar la recurrencia.

Origen genético muy complejo.

Heterogenicidad génica: muchos genes pueden provocar la RP.

12 genes RP tipo dominante:◦ RHO (rodopsina), RP1 y RP5: 50% casos RP

16 genes RP recesivo. 6 genes RP ligada al sexo.

Heterogenicidad alélica: diferentes mutaciones en el mismo gen provoca distinto tipo de RP.

Heterogenicidad clínica: familias con la misma mutación pero diversidad signos clínicos.

ENSAYO CLINICO DE IMPLANTE DE CÉLULAS ENCAPSULADAS REALIZADO POR NEUROTECH PARA EL TRATAMIENTO DE DEGENERACIONES RETINIANAS (Dra. Weng Tao)◦ Implante a nivel intravítreo de una cápsula que en

su interior tiene células de epitelio pigmentario retiniano (EPR) productoras de un factor de crecimiento, el factor neurotrófico derivado del cuerpo ciliar o CNTF (droga: NT-501).

Este factor de crecimiento o neurotrofina, el CNTF: enlentecer la degeneración retiniana en modelos animales de RP

Seguridad de su uso.

Las células de EPR del interior de la cápsula son capaces de liberar esta neurotrofina a los fluidos circundantes.

El ensayo se está realizando con dos dosis diferentes de CNTF (una dosis alta y una dosis baja) y el ojo tratado siempre se compara con el ojo contralateral que recibe placebo.

PACIENTES EN ESTADIOS PRECOCES DE RETINOSIS PIGMENTARIA

El ensayo está en fase II/III e incluye 60 enfermos que cumplen los siguientes criterios de inclusión: edad comprendida entre los 18 y 65 años, estar diagnosticados Retinosis Pigmentaria, Síndrome de Usher tipo II ó III o coroidoremia, AV no inferior a 20/63 y que tengan experiencia previa en la realización de al menos 2 campimetrías Humphrey con estrategia completa 30-2, una de ellas en el último año.

Como medida primaria de resultado se utilizan los cambios en la sensibilidad del campo visual con campímetro Humphrey desde el comienzo del estudio al 12º mes.

Se estaba utilizando un sistema de SLO (Scanning Laser Ophthalmoscopy) para obtener imágenes de los conos, en dos pacientes con Retinosis Pigmentaria y en otro afecto de síndrome de Usher tratados con el dispositivo que libera el CNTF (ClinicalTrials.gov,# NCT00447980).

Esta técnica permite obtener imágenes in vivo de los conos con una alta resolución en los 4 grados centrales.

Los pacientes no presentaron cambios significativos en la agudeza visual o en las respuestas electrorretinográficas en los 24 meses, pero los ojos tratados con CNTF presentaron menor pérdida de conos que el ojo control contralateral con una menor distancia entre ellos.

Es preciso realizar más estudios en estos pacientes tratados con CNTF para valorar la estructura de los conos.

ENSAYO CLINICO DE PRÓTESIS EPIRETINIANAS REALIZADO EN EEUU. (Profesor del Doheny Retina Institute de la Universidad de los Angeles, California).

La prótesis retiniana intraocular utilizada en este ensayo se compone de un controlador externo (no implantado) y en un estimulador implantado.

El controlador externo tiene una unidad de procesamiento de video conectada o bien a un ordenador portátil o una cámara de escaso peso montada en unas gafas con una batería externa.

El estimulador implantado consta de una caja electrónica, un dispositivo de estimulación intraocular y un cable conectando ambos componentes. El dispositivo electrónico recibe una señal sin cable de la cámara, y se implanta quirúrgicamente bajo el hueso temporal. Un cable de 16 secciones va desde el dispositivo electrónico a la órbita y atraviesa la esclera hasta la superficie del implante retiniano. El implante transmitirá pulsos de estímulos a la retina a través de una red de electrodos.

Los estudios clínicos para valorar el implante se iniciaron en el 2002. 6 enfermos llevan este tipo de implante de 16 canales con un tiempo de seguimiento de 5 años y con buen resultado tanto en seguridad como eficacia.

Las indicaciones de este tipo de implante son pacientes afectos de Retinosis Pigmentaria en estadios avanzados, mayores de 50 años, con AV igual o inferior a percepción de luz. Los mejores resultados de los implantes se esperan en pacientes con pérdida visuales severas.

Con el uso del implante se ha podido localizar y contar objetos (objetos blancos de tamaño 6x10 cm a 30 cm del individuo), determinar la dirección de una L mayúscula (barras de 30x5 cm a 40 cm de distancia) y diferenciar 4 direcciones de movimiento (barra de 5x30 cm blanca sobre fondo negro a 20 cm de distancia.

El Dr. Humayun describió un nuevo implante de 60 electrodos aprobado por la FDA con el que se espera hacer un ensayo clínico con mayor número de pacientes durante 1 ó 2 años.

El implante utilizado en Alemania consiste en un chip subretiniano con la finalidad de reemplazar la función de los fotorreceptores. El microchip tiene 3 mm2 y 1500 microelectrodos, proporcionando un campo visual de unos 12 grados. El amplificador se coloca debajo de la piel tras el oído. La piel es tunelizada desde allí hasta el fornix ocular superior. Se realiza un ojal escleral y el implante es desplazado por el espacio subretiniano hasta el polo posterior.

Se ha finalizado un estudio piloto de 10 años de duración, iniciado en 1995, durante el cual no se han detectado complicaciones secundarias a la cirugía (no han provocado desprendimientos de retina, ni sangrado ni infecciones). La biocompatibilidad del implante ha sido provada en múltiples animales de experimentación.

Los criterios para su utilización son similares a los de los implantes epirretinianos, es decir, AV de percepción de luz o inferior.

La prótesis ha sido implantada en 7 pacientes con visiones no útiles en los últimos 5 años, por un periodo de 4 semanas. Uno de los enfermos lo ha llevado durante 18 meses. Sólo uno de los enfermos ha tenido que dejar el estudio. 6 de los 7 enfermos han alcanzado visiones de percepción de luz, 2 pacientes diferenciaron líneas verticales de horizontales. Un paciente pudo ver la letra P. Los últimos 3 pacientes en los que se han implantado fueron capaces de localizar objetos y estímulos luminosos, en incluso de percibir estímulos luminosos entre 100-400 micras de spot.

No se observaron falsos positivos.

La ventaja de esta prótesis es la no necesidad de cámara externa.

ENSAYO CLINICO DE USO DE ANTIOXIDANTES EN PACIENTES AFECTOS DE RETINOSIS PIGMENTARIA Dr. Francisco J. Romero, profesor de Fisiología de la Universidad CEU Cardenal Herrera y Fundación Oftalmológica del Mediterraneo.

El objetivo del ensayo es intentar controlar el daño oxidativo que se produce en la Retinosis Pigmentaria mediante la utilización de una asociación de antioxidantes conocida como RetinaComplex.

Los componentes de RetinaComplex son los siguientes: 1/ Luteína (5 mg) y Zeaxantina (2,5 mg), ambos carotenoides presentes normalmente en los segmentos externos de los fotorreceptores. A dosis altas pueden actuar como antioxidantes absorbiendo la luz uv y la luz azul y neutralizando el oxígeno reactivo, 2/ L-glutation (50 mg) también presente en las células retinianas y con capacidad antioxidante; a dosis altas puede reestablecer el equilibrio entre procesos oxidativos y antioxidativos 3/ Ácido alfa lipoico (25 mg) también de acción antioxidante 4/ Polisacáridos de Lycium Barbarum Lynn (150 mg) estimulante del sistema inmune.

El ensayo es un estudio ramdomizado, a doble ciego (incluyendo 50 pacientes tratados y 50 pacientes a los que se les suministra placebo; los distintos tipos de herencia de la enfermedad quedan equitativamente distribuidos en ambos grupos), incluyendo pacientes afectos de Retinosis Pigmentaria de la Comunidad Valenciana con AV igual o superior a 20/100, sensibilidad en las áreas visuales de referencia mayor o igual a 250 dB y que mantengan una amplitud en electrorretinograma en flicker de 30Hz superior a 0.68mV

La evaluación de los pacientes se hace en el momento del reclutamiento, a los 12 y 24 meses incluyendo la AV con el procedimiento del ETDRS adaptado y utilizado en el estudio AREDS.

Se piensa que la acción de la medicación será disminuir el daño oxidativo que se produce a nivel del DNA de la capa nuclear externa, con el consiguiente mantenimiento de los fotorreceptores

Se han incluido 44 pacientes afectos de Retinosis Pigmentaria, y durante 2 años 23 de ellos han recibido RetinaComplex y 21 con placebo (los distintos tipos de herencia de la enfermedad quedan equitativamente distribuidos en ambos grupos). Sólo han finalizado el estudio 16 de los enfermos en tratamiento con RetinaComplex y 11 de los enfermos que recibían placebo. En el grupo de la DMAE se han incluido 53 pacientes, de los cuales 27 han recibido RetinaComplex finalizando el estudio 20, y 26 recibieron placebo, concluyéndolo 21 de ellos. Se evaluó el Fondo de Ojo mediante fundoscopia y OCT macular. Además se realizó ERG multifocal, perimetría automatizada y cuestionarios de evaluación de la salud. Se realizaron medidas del total de la concentración sérica de malondialdehido (MDA) para verificar el efecto de los antioxidantes y la adherencia del paciente al tratamiento. No se encontraron diferencias significativas en el ERG en el inicio y al final del tratamiento en los dos grupos.

En el grupo tratado con RetinaComplex la concentración de MDA estaba significativamente disminuida en comparación con el grupo placebo (0.26 nmol/L y 0.51 nmol/l, p=0,001 test de Wilcoxon). En el grupo de enfermos con Retinosis Pigmentaria la densidad de las respuestas en el ERG multifocal fue en el momento basal de 81 nV/deg2 y después de los 2 años de 59 nV/deg2 (p=0,079 test de Wilcoxon). No hubo diferencias estadísticas entre los dos grupos. En el grupo de la DMAE los valores fueron 113 nV/deg2 y 94 nV/deg2 respectivamente (p=0,073).

En el grupo tratado con placebo las respuestas en los afectos de Retinosis Pigmentaria el ERG multifocal fue en el momento basal de 100 nV/deg2 y después de los 2 años de 44 nV/deg2 (p=0,002). Si lo comparamos con el grupo tratado mostraba diferencias estadísticamente significativas (p=0,002). De igual modo, en el grupo de la DMAE los valores fueron 115 nV/deg2 y 81 nV/deg2 respectivamente (p=0,02). Existía un deterioro significativamente estadístico en los parámetros del ERG multifocal en el grupo tratado con placebo.

En resumen, en los estudios preliminares, hubo una respuesta positiva en los enfermos tratados con RetinaComplex. Aunque parece enlentecer el desarrollo de ambas enfermedades, es necesario un mayor número de pacientes y continuar realizando estudiando sus efectos.

CÉLULAS MADRE RETINIANAS a cargo del Dr. Robin Ali, profesor de Genética Molecular Humana en el Instituto de Oftalmología de Londres.

  El Dr. Ali ha investigado el uso potencial de células madre

estudiado el comportamiento de éstas una vez trasplantadas en retinas patológicas, según los diferentes estadíos de diferenciación de la célula. En el 2006, en la revista Nature, se ha publicado como al trasplantar estas células son capaces de establecer conexiones en retinas de ratones adultos.

El trasplante en ratón de progenitores retinianos en un momento apropiado de diferenciacion consigue integración y establecimiento de conexiones sinápticas. Al trasplantarse en ratón rds de 2 meses de edad las células trasplantadas son capaces de desarrollar segmentos externos y trasplantadas en un modelo knock out de rodopsina, los bastones trasplantados son funcionales.

 

Los resultados sugieren que es posible reparar la retina mediante el trasplante de células aunque es crítico el momento de desarrollo celular en el que se utilizan. Existe una ventana muy estrecha para que los trasplantes sean útiles. Una vez trasplantadas, las células mantienen propiedades similares a las de las células madre, lo que las convertiría en una célula donante ideal ya que sólo están parcialmente orientadas a generar células retinianas. Las células pueden obtenerse del mismo paciente, multiplicarlas e inducir su desarrollo hacia el momento correcto para el trasplante, disminuyendo así la reacción inmunológica.

Lo ideal sería conseguir la diferenciación de células madre in vitro y trasplantarlas en el mejor momento posible de diferenciación. Lo que es evidente es la complejidad del proceso para obtener la recuperación visual. Es por tanto necesario una extensa investigación para identificar los factores y las condiciones requeridas para diferenciar las células madre al estadio apropiado, aunque si se consigue marcará un hito en las estrategias de trasplante celular.

Tratamiento con RNAi en las formas Autosómicas Dominantes de Retinosis Pigmentaria (ADRP) Dr. Paul Kenna, Trinity College, Dublin Irlanda La terapia de las enfermedades con herencias recesivas, como la Amaurosis Congénita de Leber (ACL), son conceptualmente más sencillas que enfermedades de herencia dominante. En las patologías autosómicas recesivas es necesario proporcionar un gene funcionante y con ello se espera una mejora en la función visual. El tratamiento en enfermedades autosómicas dominantes (AD) es menos obvio. El paciente produce un 50% de gen normal pero la presencia del producto del gen mutante es el que plantea el problema. Las enfermedades AD tienden a ser mutaciones heterogéneas, es decir múltiples mutaciones diferentes en el mismo gen pueden originar un mismo fenotipo. Este problema tiene que solucionarse. El tratamiento de la mutación individual no será factible ni desde el punto de vista financiero ni tampoco regulatorio.Genable es una compañía de terapia génica fundada en la unidad de Genética Ocular del Trinity College de Dublín que se dedica, desde hace más de 20 años, a la investigación en la genética de la Retinosis Pigmentaria, especialmente de las formas AD. La estrategia terapéutica de Geneable intenta superar el problema que supone la heterogeneidad genética de las formas AD de la enfermedad ignorando las mutaciones individuales. Las dos copias del gen, en este caso de la Rodopsina, son sustituidas y reemplazadas, para conseguir función y evitar la supresión. Para evitar la supresión se utiliza RNA de interferencia (RNAi). Son fundamentales en este proceso dos tipos de moléculas de RNA pequeño (micro RNA –miRNA-, y el RNA de interferencia pequeño, -siRNA-).

Estos RNAs pueden unirse a otros RNA e incrementar o disminuir su actividad, por ejemplo, evitando que un determinado RNA mensajero produzca una proteína. Geneable ha demostrado in vivo que su RNAi supresor, designado para distinguir una diferencia de 4 bases entre la rodopsina humana y la de ratón, es efectivo en suprimir una rodopsina transgénica humana expresada en un ratón nulo consiguiéndose evidencias histológicas y electrorretinográficas del knockdown. La inyección subretiniana del mismo supresor en ratones transgénicos portadores del transgen de la rodopsina humana con la mutación Pro347Ser además del alelo silvestre de la rodopsina de ratón indujo rescate tanto histológico como en la respuesta en el ERG mediante el silenciamiento del transgen mutante y manteniendo los niveles de expresión del alelo silvestre de la rodopsina de ratón, lo que es indicativo de que dicho tratamiento proporciona una mejora a nivel funcional.

La preparación de una rodopsina para sustituir es un gran reto. La rodopsina es una de las proteínas más expresadas en la retina y no es fácil llegar a unos niveles de expresión normales. Se conocen 1551 mutaciones de esta proteína lo que plantea grandes problemas estratégicos. Se ha designado una rodopsina para reemplazar, conducida por un promotor de rodopsina modificado, que después de ser inyectado en un modelo de ratón Knockout para la rodopsina, consigue restablecer la estructura de los bastones y la señal ERG conducida por los bastones.

Los dos elementos de esta estrategia están desarrollados. Para un trabajo futuro, el Dr. Kenna y sus asociados explorarán el efecto de una construcción combinada, combinando sustitución y supresión, para resolver el fenotipo en el modelo en ratón de Retinosis Pigmentaria AD Pro347Ser.

Terapia tópica con Unoprostone en la Retinosis Pigmentaria. Presentado por el Dr. Shuichi Yamamoto, del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Chiba, Japon. Ensayo clínico randomizado y a doble ciego usando Isopropyl unoprostone (IU), una droga neuroprotectora en colirio, en el tratamiento de enfermos con RP. El IU es un ácido graso docosanoide sintético, previamente probado para el tratamiento del glaucoma y la hipertensión ocular en EEUU y Japón. Los estudios previos muestran que el IU tópico aumenta el flujo vascular coroideo en humanos y que la inyección intravítrea de IU protege a los fotorreceptores en modelos roedores de daño retiniano inducido por luz. Antes de iniciar el ensayo clínico se hizo un estudio piloto con 30 pacientes afectos de Retinosis Pigmentaria. Cada individuo recibió IU tópico durante 6 meses. La AV media disminuyó durante este tiempo. Sin embargo, la sensibilidad macular media aumento significativamente. El 40% de los pacientes tratados presentó un aumento de la sensibilidad superior a 2 dB; en un 23% este aumento fue de más de 4 dB. En la actualidad 6 institutos de oftalmología japoneses están participando en el ensayo clínico.

Se están tratando un total de 112 pacientes con Retinosis Pigmentaria típica, divididos en 3 brazos: placebo, IU tópico con una gota diaria y IU una gota cada 12 horas. El objetivo primario del estudio es valorar los cambios en la sensibilidad retiniana de los 2 grados centrales mediante microperimetría. En sus estudios el Dr. Yamamoto ha encontrado que la sensibilidad retiniana es un parámetro más sensible que la AV como indicador de función macular.

El estudio ha sido completado por 109 enfermos y los datos están siendo analizados. Los resultados finales serán publicados próximamente.

No se han detectado complicaciones con su uso y sólo se ha comunicado enrojecimiento ocular o irritación inmediata. Su seguridad está demostrado durante los años que se ha utilizado como medicación para el glaucoma.

Aproximaciones Optogenéticas para la recuperación de la visión, Dr. Botond Roska, Friedrich Miescher Institute, Basel, Suiza.

Los canales sensibles a la luz y bombas genéticamente codificados (herramientas optogenéticas) pueden hacer cualquier célula fotosensible, y por tanto abren la posibilidad de crear fotorreceptores artificiales. La RP produce una degeneración de los bastones seguida de la pérdida de los conos.

La clave de este nuevo concepto es utilizar la herramienta optogenética adecuada sobre tipos celulares estratégicos en los restos del circuito visual y hacer fotorreceptores artificiales conectados al resto del circuito visual.

Los tipos celulares remanentes, que varían mucho en dependencia del estadio de la enfermedad y del tipo de Retinosis Pigmentaria, pueden ser visualizados en los enfermos mediante OCT. Los tipos celulares claves para tratar son las células ganglionares, las células bipolares y los cuerpos celulares de conos que todavía permanecen.

Ninguna de las herramientas optogenéticas disponibles pueden adaptarse a la luz con lo que se necesitará que el dispositivo de estímulo externo sea independiente de la sensibilidad a la luz de la herramienta. En segundo lugar, la sensibilidad de las herramientas optogenéticas que pueden proporcionar una resolución temporal razonable es todavía muy baja. Se están desarrollando nuevos sensores por diferentes laboratorios para resolver este problema técnico. Un tercer problema es conseguir que el blanco de las herramientas sean los tipos celulares adecuados. Se necesitan promotores específicos para cada tipo celular que sean suficientemente específicos para los vectores adenovíricos asociados. Es fundamental que los mecanismos solo actúen sobre el tipo celular diana. Para trasladar esta tecnología a la clínica el primer paso serán los ensayos clínicos en monos en los cuales se pueden estudiar las reacciones inmunológicas que pueden aparecer. En la actualidad este trabajo está en una etapa inicial de su desarrollo y es fundamental que los test de seguridad en monos se desarrollen con normalidad para plantearse su utilización en la clínica.